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PARTE XXXI

Perinatologia e Neonatologia
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1670
324
ASPECTOS DA MEDICINA
PERINATAL
Ricardo Jorge Fonseca
Conceito de Medicina Perinatal
O termo medicina perinatal, como conceito lato de
interaco estreita entre a obstetrcia e a pediatria
neonatal (neonatologia) envolvendo as vertentes
de investigao bsica e clnica, foi introduzido
pela primeira vez em 1967 por Erich Saling. No
sentido mais especfico, o conceito implica igual-
mente a cooperao de mltiplos profissionais,
tcnicos e especialistas pertencentes a reas diver-
sificadas tais como subespecialidades peditricas,
neurodesenvolvimento, psicologia, gentica, bio-
logia molecular, fisiologia, engenharias gentica e
biomdica, anatomia patolgica, cirurgia fetal,
endoscopia, etc..
Como resultado da referida interaco, nos
ltimos 40 anos surgiram avanos extraordinrios
do conhecimento mdico dizendo respeito rela-
o sequencial do ciclo da vida entre mulher/
mulher grvida embrio feto/parto recm
nascido criana adolescente adulto.
Tais avanos no referido perodo, considerados
justamente por muitos como mudanas acumu-
lando conhecimentos nunca anteriormente alcan-
adas em toda a Histria da Humanidade, tm-se
traduzido, nomeadamente, em reduo drstica
das taxas de mortalidade e morbilidade materna,
fetal, neonatal e infantil, com repercusso bvia na
melhoria da qualidade de vida e sobrevivncia
dos cidados em geral.
Diagnstico pr-natal e importncia
do problema
O mbito da perinatologia abrange a rea da chama-
da medicina materno-fetal que se debrua sobre o feto
como um paciente; com efeito, este cada vez mais
acessvel atravs de tcnicas diversas (invasivas e
tendencialmente cada vez mais no invasivas) que
dizem respeito, nomeadamente, a exames de ima-
gem, anlise do lquido amnitico, do sangue de
vasos do cordo e doutros vasos; indirectamente,
atravs do sangue materno, tambm hoje possvel
obter dados fundamentais sobre o paciente feto.
Aacessibilidade do feto leva, assim, ao concei-
to de diagnstico pr-natal (DPN) como um conjun-
to de procedimentos que permitem identificar ou
excluir anomalias estruturais, funcionais, ou mor-
folgicas de um feto em desenvolvimento; ou seja,
atravs do mesmo, possvel objectivar mltiplas
situaes de patologia fetal (ou exclu-las com ele-
vado grau de especificidade), estabelecer eventual
indicao de tratamento in utero, tratamento neo-
natal precoce, o que poder contribuir para a me-
lhoria do prognstico. Nesta perspectiva, suben-
tende-se que o DPN deve ser encarado como uma
das valncias avanadas da vigilncia pr-natal, o
que pressupe o cumprimento de etapas prvias
bsicas da mesma.
Nos ltimos quarenta anos, sobretudo nos
pases industrializados (e designadamente em
Portugal) tem-se assistido a uma diminuio signi-
ficativa das taxas da mortalidade materna e neona-
tal, merc de programas integrados de vigilncia
da grvida. Hoje em dia, para alm da melhoria
dos referidos indicadores, um dos grandes desafios
o combate prematuridade (Captulo 16).
Nos referidos pases o parto prematuro espon-
tneo (antes das trinta e sete semanas de gestao)
ocorre em 6-11% de todas as gravidezes, e antes
das trinta e quatro semanas em cerca de 3-5% das
mesmas. Neste ltimo perodo, a prematuridade
comparticipa em cerca de 80% a mortalidade neo-
natal, contribuindo igualmente para a morbilida-
de, sobretudo em termos de doenas do neurode-
senvolvimento.
Assim, facilmente se compreender que a me-
lhoria dos indicadores de sade perinatal, nomea-
damente da mortalidade neonatal, depende fun-
damentalmente da vigilncia pr-natal correcta
Feto e recm-nascido
CAPTULO 324 Aspectos da medicina perinatal 1671
(incluindo o diagnstico pr-natal em perodo
precoce da gravidez, sempre que indicado) e da
actuao ao nvel dos factores responsveis pela
prematuridade.
O objectivo deste captulo sintetizar aspectos
relacionados com a consulta pr-concepcional,
vigilncia da grvida e semiologia fetal, na pers-
pectiva de melhor compreenso da problemtica
do DPN no primeiro trimestre da gravidez. De
referir que, apesar dos progressos realizados, per-
sistem ainda muitos dilemas e controvrsias.
Consultas pr-concepcional e pr-natal
Idealmente, e numa perspectiva extraordinaria-
mente importante de preveno, antes da gravi-
dez dever processar-se a chamada consulta pr-
concepcional. Nesta consulta avaliado o estado
geral da pr-grvida, ponderando a eventual
repercusso de antecedentes pessoais e familiares,
quer da prpria grvida, quer do parceiro, sobre a
gravidez e produto de concepo.
Aspectos especficos desta consulta podem ser
sintetizados do seguinte modo:
1 ponderao de risco gentico susceptvel de
originar manifestaes na futura criana;
2 avaliao somatomtrica (peso, altura, etc.)
e dos seguintes parmetros: presso arterial, Hb,
Ht, regime alimentar, estado nutricional, tipo de
actividade fsica habitual, etc.;
3 orientaes e aconselhamento sobre: vanta-
gens do aleitamento materno, exerccio fsico,
regime alimentar e factores de risco, etc.;
Aconsulta pr-natal tem como objectivos funda-
mentais:
1 avaliar o bem estar fetal e materno atra-
vs de parmetros clnicos e de exames comple-
mentares;
2 detectar factores de risco que possam com-
prometer a evoluo da gravidez e o bem - estar
fetal, orientando correctamente cada situao;
3 promover a educao para a sade, inte-
grando o aconselhamento e o apoio psicossocial
ao longo de toda a gravidez.
No existindo consenso sobre o nmero ideal
de consultas pr-natais, de acordo com a Direco
Geral da Sade recomendado seguinte esquema:
consultas mensais at 32 semana;
consultas quinzenais entre 33 e 37 semanas;
consultas semanais a partir da 38 semana.
Considera-se esquema reduzido o nmero de
6 consultas (s 12, 20, 28, 32, 36 e 40 semanas).
Dos aspectos fundamentais da consulta pr-
natal fazem parte:
anamnese incidindo fundamentalmente
sobre a deteco de factores de risco;
exame fsico incluindo determinao do peso
(actual e incremento desde o incio da gravidez),
da altura, da presso arterial, auscultao cardaca
e pulmonar, deteco de edema, varizes, hemorri-
das, outra patologia; e exame ginecolgico (toque
vaginal para apreciao do colo uterino e do est-
dio de apresentao depois das 34 semanas);.
aspectos indirectos relacionados com a
semiologia fetal clnica convencional: determina-
o da altura do fundo uterino(distncia entre sn-
fise pbica e fundo uterino), avaliao dos movi-
mentos fetais, auscultao fetal (sendo que os bati-
mentos cardacos so audveis com o estetoscpio
de Pinard a partir das 19 semanas e a partir das 10
semanas com aparelhos do tipo Doptone), e avalia-
o da apresentao fetal no 3 trimestre;
exames laboratoriais (grupo sanguneo (AB 0) e
factor Rh (assim como factor Rh do marido se a gr-
vida tiver grupo Rh negativo), Hb e Ht, VDRL (a
repetir obrigatoriamente em cada trimestre), serolo-
gia do grupo TORCHS e anlise sumria de urina;
em casos especiais: uricmia, creatininmia, prova de
Coombs indirecta se for Rh- e parceiro Rh+, glicmia
em jejum e ps-prandial, uricmia e urocultura;
exames de imagem (ecografia fetal), a partir
das 11-12 semanas;
eventuais prescries e reviso do regime ali-
mentar.
Relativamente avaliao do grau de risco
(entendido como probabilidade de doena grave
ou morte para a grvida e/ou feto/RN), exemplifi-
ca-se com o ndice de Goodwinn. (Quadro 1)
Em situaes de risco mdio ou alto (pontua-
o igual ou superior a 3), a grvida dever ser
encaminhada para centro especializado, sendo
que a consulta neste ltimo envolve necessaria-
mente especialistas para alm do especialista em
medicina materno-fetal; o objectivo avaliar a
histria natural da doena, estabelecer no feto o
diagnstico e o prognstico, explicando aos pais e
famlia aspectos psicossociais, assim como as pos-
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1672
QUADRO 1 Avaliao do risco pr-natal de Goodwinn
I. Histria reprodutiva
Idade Paridade
17 e 40 = 3 0 = 1
18 - 29 = 0 1 - 4 = 0
30 - 39 = 1 5 = 3
Histria obsttrica anterior
Aborto habitual ( 3 consecutivos) = 1
Infertilidade = 1
Hemorragia ps-parto/dequitadura manual = 1
R. N. 4000 gramas = 1
Pr-eclmpsia/eclmpsia = 1
Cesariana anterior = 2
Feto morto/morte neonatal = 3
Trabalho de parto prolongado ou difcil = 1
ndice ________ +
II. Patologia associada
Cirurgia ginecolgica anterior = 1
Doena renal crnica = 2
Diabetes gestacional = 1
Diabetes mellitus = 3
Doena cardaca = 3
Outros problemas mdicos
(Bronquite crnica, lpus, etc.)
ndice de acordo com a gravidade (1 a 3) =
ndice ________ +
III. Gravidez actual
Hemorragias 1 Exame 36 Semana
20 semanas = 1
> 20 semanas = 3
Anemia (Hb 10 g/dL) = 1
Gravidez prolongada
( 42 semanas) = 1
Hipertenso = 2
Rotura prematura
das membranas = 2
Hidrmnio = 2
RCIU (Restrio
de crescimento = 3
intra-uterino)
Gravidez mltipla
Apresentao plvica = 3
M apresentao
Isoimunizao Rh = 3
ndice ________ ________
Total ............ ________ ________
BAIXO RISCO = 0-2
MDIO RISCO = 3-6
ALTO RISCO = 7
e 22 semanas; -3) entre as 26 e 28 semanas; -
4) entre as 32 e 36 semanas.
As limitaes da tcnica esto relacionadas
essencialmente com a posio do feto e a experincia
do ecografista. Em funo da experincia do ecogra-
fista e do grau de diferenciao do centro e capaci-
dade tcnica da aparelhagem onde realizada a eco-
grafia, so considerados classicamente trs nveis:
a) ecografia bsica (nvel I) realizada em ambu-
latrio por imagiologistas, tcnicos ou obstetras;
b) ecografia diferenciada (nvel II) realizada
por obstetras com diferenciao especializada
nesta rea ou por imagiologistas;
c) ecografia altamente diferenciada em centros
altamente especializados onde se pode proceder
igualmente a terapia fetal (nvel III), realizada por
especialistas em medicina fetal.
A ecografia fetal possui muitas potenciali-
dades; entre outras so destacadas as seguintes:
sibilidades teraputicas, incluindo, benefcios e
riscos (aconselhamento).
Nota importante: Tendo sido sintetizados os
aspectos fundamentais das consultas pr-concep-
cional e pr-natal, salienta-se que, no mbito da
assistncia pr-natal, as normas de orientao cl-
nica podero variar de centro para centro.
Semiologia fetal
1. Ecografia fetal convencional
A ecografia fetal um exame imagiolgico no
invasivo, a ser realizado por via transvaginal no
primeiro trimestre da gestao, ou por via trans-
abdominal em fases ulteriores.
De acordo com a experincia de vrios centros
considera-se como esquema ideal a realizao de
quatro ecografias durante a gestao:
1) entre as 11 e 14 semanas; 2) entre as 20
CAPTULO 324 Aspectos da medicina perinatal 1673
avaliao da idade gestacional possibilitando me-
lhor vigilncia da evoluo da gravidez, deteco
de gravidez gemelar, deteco de restrio de cresci-
mento intra-uterino, deteco de anomalias congni-
tas com sensibilidade e especificidade de cerca de
95%, auxiliar para a realizao de tcnicas invasivas,
avaliao do bem-estar fetal e medio da chamada
translucncia da nuca (TN).
A TN (imagem ecogrfica hipoecognica cor-
respondente a lquido acumulado entre a pele e o
tecido celular subcutneo no tringulo posterior
do pescoo do concepto entre as 11 e 13 semanas)
constitui um mtodo de rastreio de vrias anoma-
lias congnitas, incluindo anomalias cromossmi-
cas e gnicas; nalguns estudos sobre deteco pr-
natal de trissomias 21, 13 e 18 verificou-se sensibi-
lidade ~ 86% e especificidade ~ 95% .
O valor considerado normal inferior a 2,5
mm; ou seja, a translucncia considera-se aumen-
tada quando evidenciar valor superior ao percen-
til 95 para a idade de gestao, o que obrigar a
orientao da grvida para centro de medicina
materno-fetal diferenciado.
Quando da medio da TN pelas 11-13 sema-
nas, o ecografista dever estudar em paralelo a
anatomia fetal, sendo que o uso de sonda transva-
ginal aumenta o sucesso do referido estudo, desi-
gnadamente quanto visualizao da face, rins, e
bexiga. Tal sucesso depende tambm da distncia
crnio-caudal, do ndice da massa corporal da
me, tempo despendido para o exame (idealmen-
te nunca inferior a 25 minutos).
2. Ecografia tridimensional
Esta nova tcnica, que no dispensa a ecografia
convencional, permite a visualizao do feto em
trs dimenses.
Como nota adicional refere-se que o extraor-
dinrio desenvolvimento da ecografia destronou
uma tcnica invasiva envolvendo elevadas taxas
de morbilidade e mortalidade que hoje pode ser
considerada histrica embrioscopia (visualiza-
o do feto por endoscopia intramnitica).
3. Ressonncia magntica nuclear (RMN)
A principal indicao deste exame imagiolgico
(ainda no exequvel em todos os centros perina-
tais) a deteco de anomalias congnitas do
SNC. (Captulo 8)
4. Ecocardiografia fetal com ou sem doppler
A ecografia fetal, com ou sem doppler, est indi-
cada em situaes de risco gravdico elevado,
designadamente perante suspeita de defeito
cardaco. realizada por cardiologista peditrico
com experincia nesta rea, integrado na equipa
multidisciplinar perinatal.
No Quadro 2 so resumidas algumas indica-
es deste exame complementar fetal.
5. Amniocentese
A amniocentese (tcnica de colheita de lquido
amnitico por via abdominal para estudos vrios-
no mbito da citogentica, bioqumica, infecciolo-
gia, doenas metablicas, etc.) tradicionalmente
realizada sob controlo ecogrfico, entre as 16 e 18
semanas; em circunstncias especiais pode ser rea-
lizada entre as 12 e 15 semanas.
Tal tcnica, realizada por equipas experientes,
propicia resultados conclusivos em cerca de 95%
dos casos. As principais indicaes deste procedi-
mento constam do Quadro 3 que relaciona o tipo
de exame a efectuar com a situao a esclarecer.
6. Cordocentese
A cordocentese um procedimento em que se
obtm amostra de sangue do cordo in utero por
via percutnea com apoio imagiolgico (ecogfi-
co), em geral realizado aps as 19 semanas.
As principais indicaes da cordocentese so:
1 anlise citogentica em caso de suspeita de
anomalia congnita, doseamento de factor VIII,
QUADRO 2 Indicaes da ecocardiografia fetal
Antecedentes familiares de cardiopatia congnita
Antecedentes familiares de morte perinatal de causa
no esclarecida
Gravidez actual:
Arritmia cardaca fetal
Hydrops fetalis de causa no imune
Anomalias fetais identificadas
Gemelaridade
Restrio do crescimento intra-uterino
Infeco do grupo TORCHS
Idade materna >35 anos
Outros factores de risco (diabetes, HTA, alcoolismo, fr-
macos, exposio a poluentes com risco de RCIU, etc.)
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1674
determinao da Hb em caso de iso-imunizao
fetal; e
2 determinao de imunoglobulima M (IgM),
PCR (reaco da polimerase em cadeia) e anlise
de ADN para identificao microbiana, havendo
suspeita de infeco.
7. Bipsia das vilosidades corinicas
Trata-se duma tcnica em que se procede ao estudo
histolgico da camada citotrofoblstica das vilosi-
dades da placenta em desenvolvimento, entre as 8
e 11 semanas de gestao contadas a partir do pri-
meiro dia da ltima menstruao (mais frequente-
mente entre as 9 e 10 semanas); de acordo com a
posio da placenta, utilizam-se as vias vaginal ou
transabdominal, sob visualizao ecogrfica.
A bipsia das vilosidades corinicas (que pro-
porciona resultados rpidos e em fase precoce da
gestao) realiza-se para estudo citogentico ao
nvel das clulas em mitose activa; podem tam-
bm ser tiradas concluses sobre o material gen-
tico do embrio a partir de cultura de clulas de
fragmentos das vilosidades.
O grau de preciso dos resultados semelhan-
te ao obtido com a amniocentese; os riscos, no
entanto, so ligeiramente superiores em compara-
o com esta ltima tcnica.
8. Puno-bipsia e anlise de clulas fetais
Em situaes seleccionadas e muito especficas
possvel, com o auxlio da ecografia, realizar pun-
o ao nvel de diversos rgos (pele, fgado). Por
outro lado, no sangue materno possvel detectar
clulas fetais circulantes, pesquisando, designada-
mente, o respectivo DNA.
9. Ossos do nariz
Diversos estudos demonstraram, por mtodo
imagiolgico, anomalias nos ossos do nariz em
fetos com sndroma Down, detectveis j no pri-
meiro trimestre (taxa de deteco de 73% para 5%
de falsos positivos). A combinao deste parme-
tro com outros critrios permite aumentar para
95% o nmero de casos detectados.
10. Alteraes hemodinmicas no ductus veno-
sus (DV)
Como se sabe, o ductus venosus um vaso sangu-
neo que, na vida intra-uterina funciona como deri-
vao reguladora (shunt) do fluxo venoso entre a
circulao umbilical e o corao.
Atravs de ecografia doppler transvaginal ou
transabdominal, o estudo das alteraes da forma
das ondas de fluxo no sistema venoso fetal poder
dar informaes importantes sobre a circulao
central em fase precoce da gravidez (primeiro tri-
mestre) devido s caractersticas do sistema veno-
so (baixa presso, baixa velocidade e grande dis-
tensibilidade da parede vascular).
Ou seja, tal avaliao permitir identificar pre-
cocemente na gravidez sinais fetais de compro-
misso miocrdico e alteraes do fluxo durante a
contraco auricular. Assim, possvel identificar
fetos em risco de anomalia cromossmica, aneu-
ploidia e/ou de insuficincia cardaca.
Em estudos efectuados em fetos com aneuploi-
dia verificou-se associao a dados anmalos do
fluxo do DV, varivel entre 59 a 95% dos casos;
comparativamente com fetos evidenciando cari-
tipo normal, foram encontrados sinais de fluxo
anmalo em percentagens variando entre 3 e 21%.
Trata-se, no entanto, de um exame difcil,
requerendo muita experincia para evitar erros de
QUADRO 3 Indicaes da amniocentese
Defeito do tubo neural
Doseamento da alfafetoprotena (AFP), acetilcolineste-
rase e pesquisa de clulas do sistema nervoso
Fibrose qustica
Fosfatase alcalina, aminopeptidase, dissacaridase
Maturidade pulmonar
Relao lecitina/esfingomielina, fosfatidilglicerol
Infeces fetais
Pesquisa de germe microbiano atravs do mtodo PCR
(reaco da polimerase em cadeia)
Doenas genticas
Anlise do ADN
Doena hemoltica (iso-imunizao)
Bilirrubina por espectrofotometria
Doenas metablicas
Doseamentos enzimticos, identificao de metablitos,
estudo do fentipo HLA, estudo molecular
Anomalias do tubo digestivo
Doseamento de cidos biliares, bilirrubina
Anomalias cromossmicas
Estudo do caritipo, sexo fetal, etc.
CAPTULO 324 Aspectos da medicina perinatal 1675
interpretao. Salienta-se, a propsito, que entre
as dez e catorze semanas de gestao o DV tem
um calibre de cerca de 2 mm.
11. Avaliao do bem-estar fetal
Para a avaliao do chamado bem-estar fetal ou
estado vital do feto podem ser utilizados vrios
mtodos:
Cardiotocografia (CTG)
Trata-se duma tcnica sensvel, mas pouco
especfica, para deteco de hipxia fetal, habi-
tualmente aplicada a partir das 28 semanas de
gestao. Com o desenvolvimento da informtica,
existe hoje aparelhagem sofisticada que permite a
interpretao automtica dos dados obtidos. De
salientar que sua utilizao foi suplantada pela
fluxometria/doppler.
Fundamentalmente, cabe referir que a CTG
integra um conjunto de parmetros tais como: fre-
quncia cardaca fetal (FCF) basal, a sua variabili-
dade, a relao entre acelerao da FCF e movi-
mentos fetais, e a relao entre desacelerao ou
diminuio da FCF, com ausncia ou presena de
contraces uterinas.
Tcnica STAN
Com esta tcnica procede-se anlise automati-
zada do segmento ST do ECG fetal. Atravs da expe-
rincia de especialistas possvel, em funo dos
resultados observados (diversos perfis) avaliar o
estado de oxigenao fetal e tomar decises no
decurso do parto susceptveis de, por exemplo,
reduzir a a taxa de cesarianas e de encefalopatia
hipxico-isqumica.
Fluxometria
Trata-se duma tcnica utilizada hoje em todos
os centros de medicina perinatal, a qual tem como
principal indicao a suspeita de restrio de cres-
cimento intra-uterino.
O fundamento da mesma medir, pelo mtodo
doppler, a resistncia vascular / onda pulstil do
sangue circulante nas artrias [uterinas (comparti-
mento materno), umbilicais (compartimento pla-
centar), ou cerebral mdia (compartimento fetal)],
para avaliar o estado circulatrio feto-materno.
Admite-se que uma diminuio do dbito ou fluxo
sanguneo (por exemplo por disfuno placentar
progressiva) traduza aumento da resistncia ao
mesmo fluxo. Tal aumento da resistncia eviden-
ciado por diminuio do fluxo diastlico, e eventual
ausncia ou inverso do fluxo durante a distole.
Actualmente d-se importncia prognstica ao
padro de onda pulstil ao nvel do ductus venosus,
designadamente nas situaes associadas a restri-
o de crescimento intra-uterino (ver adiante).
Perfil biofsico
O chamado perfil biofsico integra um conjunto
de parmetros com o objectivo de avaliar o bem-
estar fetal e, consequentemente, identificar situaes
de estresse ou de sofrimento fetal. Como instrumen-
tos de avaliao so utilizados o CTG e a ecografia.
Os parmetros avaliados so os seguintes: res-
pirao fetal, movimentos fetais, tono muscular,
frequncia cardaca fetal (FCF), e volume de lqui-
do amnitico (Quadro 4). situao de normalida-
de dada a pontuao de dois (2); situao anor-
mal dada a pontuao de zero (0). Os parmetros
so avaliados em perodos de 30 minutos.
Uma pontuao total de 8-10 pode significar
com elevado grau de confiana bem-estar fetal;
pontuao de 6 duvidosa, o que obrigar a repeti-
o dentro de 12-24 horas; pontuao de 4 ou menos
corresponde a alto risco, obrigando a reavaliao
imediata e, provavelmente, a desencadear o parto.
12. Parmetros laboratoriais no soro materno
consensual que dever ser disponibilizado a
todas as grvidas um programa de rastreio de ano-
malias fetais e de patologia associada gravidez,
o qual pode ser sintetizado do seguinte modo:
Rastreio bioqumico de cromossomopatias
Entre as 11 e 13 semanas de gestao pode pro-
ceder-se ao doseamento da PAPP-A (sigla de pre-
gnancy-associated plasma protein A protena A do
plasma associada gravidez) e da alfa-fetoprotena
no soro da grvida.
*O valor da PAPP-Aaumenta em condies de
normalidade com a idade de gestao. Na trisso-
mia 21 os nveis so mais baixos, sendo que, de
acordo com dados da literatura, a percentagem de
casos falsos positivos cerca de 5%. Tal determi-
nao poder detectar ~40% dos casos de trisso-
mia.
*O valor da alfa-fetoprotena est elevado em
situaes de gemelaridade e de defeitos do tubo
neural (em ~ 100% dos casos de anencefalia, e em
~70% dos casos de spina bifida ou de defeitos de
encerramento da parede abdominal). Nas trisso-
mias e nas aneuploidias, o valor est reduzido.
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1676
Rastreio bioqumico das cromossomopatias e de
defeitos do tubo neural
Entre as 15 e 18 semanas pode proceder-se ao
doseamento da alfa-fetoprotena e da gonadotrofi-
na corinica (-hCG ou human chorionic gona-
dotropin) livre.
*No soro materno o valor da gonadotrofina
corinica humana livre, diminui em condies de
normalidade a partir das 10 semanas. Na trisso-
mia 21 os respectivos valores esto aumentados.
Isoladamente utilizada, a hCG livre poder
detectar cerca de 35% dos casos de trissomia 21,
com 5% de de casos falsos positivos. Associando a
hCG livre idade materna, possvel a deteco
de cerca de 45% de trissomias. De referir que, no
1 trimestre, o doseamento da hCG total menos
discriminatrio do que a hCG livre*.
Neste tipo de rastreio aplica-se o que foi referi-
do antes relativamente alfa-fetoprotena.
Diagnstico pr-natal
no primeiro trimestre
Os avanos tecnolgicos relacionados com o dia-
gnstico de patologia diversa e aplicveis dade
materno-fetal, tm contribudo para o rpido pro-
gresso do chamado DPN. Estes avanos , cada vez
mais seguros e sensveis, e aplicados a populaes
de baixo risco, tiveram como resultado a sua
expanso.
Assim, exames j antes referidos, como a eco-
grafia de alta definio, tcnicas de anlise citoge-
ntica e molecular tm permitido que os procedi-
mentos que integram o DPN sejam bem aceites,
no s pela populao em geral, mas tambm
pelos profissionais de sade.
No mbito do Servio Nacional de Sade impor-
taria escolher um modelo de rastreio sistemtico e
universal, adequado para determinada populao,
com boa relao custo/benefcio. A realizao do
DPN no primeiro trimestre tem vantagens relacio-
nadas, designadamente, com: 1 possibilidade de
conhecer o resultado mais cedo, o que corresponde
a um perodo menor de incerteza; 2 a gestao no
ainda conhecida pelo agregado familiar, o que
torna mais simples decidir pelo abortamento em
funo de um resultado desfavorvel.
Nesta perspectiva, para que determinados pro-
cedimentos invasivos de DPN possam ser aplica-
dos, devero, partida, estar satisfeitos os critrios
de exequibilidade tcnica, fiabilidade, e utilidade (trata-
mento ou interrupo), necessidade, segurana
(benefcio superior ao risco) e consentimento infor-
mado e esclarecido. Relativamente s indicaes
do DPN, sugere-se a consulta do Captulo 17.
De acordo com a experincia do autor, o
modelo de DPN no primeiro trimestre, aparente-
*De salientar que a sub unidade beta da gonadotrofina corinica cons-
titui um marcador biolgico para diagnstico da gravidez; em situao
de normalidade, valor < 10 mUI/mL exclui estado de gravidez. Por ex,
valores de referncia entre 37.000 e 50.000 mUI/mL correspondem a
gravidez de 8-11 semanas, sendo que os valores variam em funo do
nmero de semanas decorridas.
QUADRO 4 Critrios utilizados na avaliao
do perfil biofsico
CTG
Pelo menos 2 episdios de acelerao da FCF de 15 ou
mais batimentos/minuto, com durao de, pelo
menos, 15 segundos, associados a movimentos fetais,
durante perodo de 30 minutos = (2)
Menos de 2 episdios de acelerao da FCF, ou acele-
rao < 15 batimentos/minuto, durante perodo de 30
minutos = (0)
Volume do lquido amnitico
Pelo menos 1 bolsa de LA com, pelo menos, 2 cm em
2 planos perpendiculares = (2)
Ausncia de bolsa de LAou 1 bolsa com < 2 cm = (0)
Tono fetal
Pelo menos 1 episdio de extenso activa com retorno
posio de flexo do, ou do(s) membro(s) fetal(ais);
abrir e fechar a mo considerado tono normal = (2)
Ou extenso lenta com retorno flexo parcial, ou
movimento do membro em extenso completa, ou
ausncia de movimento fetal com a mo em deflexo
completa ou parcial = (0)
Movimentos de expanso e retraco do trax (MER)
Pelo menos 1 episdio durando pelo menos 30 segun-
dos no perodo de observao de 30 minutos = (2)
Ausncia de MER ou nenhum episdio durando pelo
menos 30 segundos no perodo de observao de 30
minutos = (0)
Movimentos fetais (do corpo ou membros)
Pelo menos 3 movimentos discretos em 30 minutos
(episdios de movimentos contnuos so considera-
dos 1 s movimento) = (2)
2 ou menos episdios em 30 minutos = (0)
(Adaptado de Creasy RK & Resnik R, 1994)
CAPTULO 325 Introduo neonatologia 1677
mente mais adequado e com melhor relao custo-
benefcio, integra o rastreio conjugado de dois
parmetros bioqumicos (doseamento de PAPP-A
+ hCG livre) e de um parmetro imagiolgico
(medio da translucncia da nuca), a realizar
pelas doze semanas de gestao.
Segundo a Fetal Medicine Foundation, combinan-
do, num modelo matemtico, a idade materna, TN,
bhCG livre e PAPP-A, marcadores independentes
entre si, possvel identificar anomalias em 87%
dos casos rastreados, com 5% de falsos positivos.
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325
INTRODUO
NEONATOLOGIA
Joo M. Videira Amaral
Objectivos da Neonatologia
O termo Neonatologia abrange o conjunto de
conhecimentos necessrios para a prestao de
cuidados ao RN saudvel ou doente. O desenvol-
vimento deste ramo da Pediatria implica coopera-
o ntima com a Medicina Materno-Fetal; com
efeito, estas duas reas da Medicina so devotadas
ao mesmo produto de concepo em fases dife-
rentes do desenvolvimento (intra-uterina/feto
extra-uterina-RN) com o papel activo de pediatras
neonatologistas, obstetras, especialistas em
medicina materno fetal, pediatras gerais, mdi-
cos de famlia, profissionais de enfermagem e
outros profissionais e tcnicos de sade.
De facto, o clnico responsvel pelos cuidados
a prestar ao RN pode deparar com um largo
espectro de situaes clnicas no ps parto ime-
diato (muitas delas previstas no pressuposto de se
ter verificado vigilncia pr-natal): desde o RN
saudvel sem factores de risco, junto da me que
amamenta, em enfermaria de purperas e com
alta precoce para o domiclio cerca de 90%), ao
RN exigindo cuidados especiais, ou em situao
crtica exigindo terapia intensiva mdico-cirrgica
e a colaborao de equipas multiprofissionais
altamente especializadas (cerca de 7-10%).
Cabe referir que, em qualquer dos cenrios, os
cuidados a prestar ao RN devero ser globais,
incorporando as vertentes biolgica e psicossocial,
em obedincia aos princpios do reconhecimento da
criana recm-nascida como pessoa, e do papel fun-
damental da Famlia no chamado acto mdico. Hoje
em dia nenhum servio poder merecer a qualifica-
o de excelente se desconhecer o RN como pessoa.
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1678
Nasce, assim, o conceito de Neonatologia centra-
da na Famlia como um processo de facilitar o
encontro pais-filho RN, incluindo a convivncia
da Famlia nos servios assistenciais; tal equivale
a dizer que a mesma tambm faz parte da equipa,
englobando neste conceito os cuidados domicili-
rios com o apoio indispensvel de equipas assis-
tenciais ligadas instituio de sade onde a
criana nasceu ou foi assistida no ps-parto.
Em suma, podem ser delineados dois grandes
objectivos da Neonatologia na perspectiva de respei-
to pelos direitos e superiores interesses da criana,
com o fim ltimo de melhor qualidade de vida:
1. prestao de cuidados aos RN saudveis e
doentes, englobando a deteco precoce de ano-
malias congnitas;
2. reduo da mortalidade, e da morbilidade
no grupo dos chamados RN de alto risco (englo-
bando, designadamente, sequelas ligadas pato-
logia do feto e RN).
H que admitir que dilemas e controvrsias
persistem apesar dos progressos realizados.
Definies
Para que as estatsticas de mortalidade e morbilida-
de possam ser comparadas, quer na mesma institui-
o, quer noutras instituies nacionais ou interna-
cionais, torna-se necessrio uniformizar a termino-
logia a utilizar. Efectivamente, s deste modo se
poder planear e avaliar com rigor a poltica de
sade perinatal. Dito doutro modo, pode afirmar-se
que a utilizao de terminologia no uniformizada
limita seriamente a interpretao exacta dos estudos
epidemiolgicos, especialmente quando se trata de
comparar amostras ou populaes de crianas nas-
cidas prematuramente ou concebidas segundo tec-
nologia de reproduo assistida.
Seguidamente so revistas e comentadas algu-
mas definies correntes em Neonatologia.
Idade gestacional
o tempo decorrido entre o primeiro dia da ltima
menstruao e o dia do parto. O primeiro dia do
ltimo perodo menstrual ocorre aproximadamen-
te duas semanas antes da ovulao e trs semanas
antes da implantao do blastocisto. Uma vez que
a maioria das mulheres sabe quando teve incio o
ltimo perodo, mas no quando ocorreu a ovula-
o, este critrio relativamente fidedigno tem sido
utilizado para fazer uma estimativa sobre a data
prevista do parto. Podero verificar-se imprecises
irrelevantes (variaes de 4-6 dias) quanto data
do parto, relacionadas, sobretudo, com variabilida-
de quanto fertilizao do ovo e implantao do
blastocisto. Imprecises mais relevantes (variaes
da ordem de semanas) podero ocorrer nos casos
de mulheres com menstruaes com frequncia e
durao muito irregulares, ou nos casos de hemor-
ragias surgindo em dias prximos concepo.
Notas importantes:
1 a idade gestacional pode ser expressa em
semanas ou dias completos; contudo, cabe referir
exemplos para garantir o rigor do registo: por
exemplo, um feto com 25 semanas + 5 dias, ou
com 25 semanas + 3 dias, considerado um feto
de 25 semanas; ou seja, de acordo com as normas
vigentes, no correcto proceder ao arredonda-
mento para 26 semanas. Contudo, correcto
(tomando como exemplo o caso de feto com 25
semanas) acrescentar o nmero de dias da sema-
na no completada, ainda a decorrer, em super-
script, precedido do sinal +: 25 semanas
+5
ou 25
semanas
+3
;
2 o primeiro dia do ltimo perodo menstrual
o dia zero(0) e no o dia um(1);
3 a 40 semana da gravidez actual, a decorrer
(ou perodo entre o 280 dia e o 286 dia) significa
semana 39 completa.
Idade cronolgica (ou idade ps-natal)
o tempo decorrido aps o nascimento o qual pode
ser expresso em dias, semanas, meses e/ou anos.
Idade ps-menstrual
Este termo, expresso em semanas, compreende o
somatrio dos dois termos anteriores: idade gesta-
cional + idade cronolgica .
Idade corrigida (ou idade ajustada)
Este termo, expresso em semanas ou meses, cor-
responde idade cronolgica subtrada do nme-
ro de semanas que antecederam o nascimento
antes das 40 semanas. Este termo dever ser usado
apenas em crianas at aos 3 anos de idade, com
antecedentes de prematuridade.
Nota: Deve dar-se preferncia ao termo idade
ps-menstrual nos casos referentes ao perodo
CAPTULO 325 Introduo neonatologia 1679
entre as 28 semanas de gestao e o 7 dia de vida
ps-natal (168 horas); e ao termo idade corrigida
nos casos avaliados aps o 7 dia de vida ps-natal.
Perodo perinatal
Perodo que se inicia a partir de 22 semanas comple-
tas de gestao (154 dias) data a que corresponde
habitualmente peso fetal ~500 gramas e termina
uma vez completados 7 dias aps o nascimento.
Perodo neonatal
Perodo que se inicia na data de nascimento e termina
aps 28 dias completos de idade ps-natal. subdivi-
dido em: precoce (primeiros sete dias completos ou
168 horas completas) e tardio (aps stimo dia ou 168
horas completas, at 28 dias completos ou 672 horas).
Nascimento vivo
a expulso ou extraco completa do corpo da
me, independentemente da durao da gravidez,
de um produto de concepo (nado-vivo) que, de-
pois da separao (independentemente de o cordo
ter sido ou no laqueado e a placenta ter sido ou no
retirada), respire ou evidencie qualquer outro dos
sinais de vida, tais como batimentos cardacos, pul-
sao do cordo umbilical, e movimentos efectivos
dos msculos de contraco voluntria.
Peso de nascimento
Constitui a primeira medida de peso a efectuar no
produto de concepo aps o nascimento (quer se
trate de nado-vivo, quer de nado-morto).
Este parmetro deve ser determinado durante
a primeira hora de vida e antes de se iniciar a
perda de peso fisiolgica ps-natal.
Recm-nascido de baixo peso (RNBP)
ou microssomtico
RN com peso de nascimento <2.500 gramas (at
2.499 gramas inclusive).
Recm-nascido de muito baixo peso (RNMBP)
RN com peso de nascimento < 1.500 gramas (at
1.499 gramas inclusive).
Recm-nascido de muito baixo peso extremo
(RNMBPE)
RN com peso de nascimento < 1.000 gramas (at
999 gramas inclusive).
Recm-nascido normossomtico
RN com peso de nascimento compreendido entre
2.500 e 4.000 gramas.
Recm-nascido macrossomtico
RN com peso de nascimento > 4.000 gramas
RN pr-termo
Recm-nascido cuja idade gestacional inferior a
37 semanas completas (<259 dias).
RN de termo
Recm-nascido com idade gestacional compreen-
dida entre 37 semanas e 41 semanas e 6 dias (259-
293 dias).
RN ps-termo
Recm-nascido com idade gestacional de 42 sema-
nas completas ou mais (294 dias ou mais).
Antropometria e valores de referncia
1 De acordo com a OMS (1995), os valores da
antropometria podem ser expressos em curvas de
percentis ou, quando as medidas tm uma distri-
buio normal, em mdias e desvios-padro(DP).
Em qualquer circunstncia, so estabelecidos
limiares de diagnstico ou valores de corte(cut off)
que reflectem melhor o equilbrio possvel entre a
sensibilidade e a especificidade, demodo a identi-
ficar o que "no normal". A mediana correspon-
de ao percentil 50 e, por aproximao, -1DP ao
percentil 5, +1DP ao 95, -2DP ao 3 e +2DP ao 97.
2 Os valores de referncia da antropometria
ao nascer reflectem o crescimento intrauterino e
no devem ser confundidos com as curvas de
crescimento intrauterino construdas a partir das
medies ecogrficas fetais seriadas.
Recentemente foram publicados valores de
referncia de crescimento intrauterino a partir do
registo da antropometria ao nascer com base
numa amostra multi-racial de 257.855 RN de gra-
videz nica, nos EUA. Abrangendo o perodo das
22 s 42 semanas de gestao, so especficos para
o gnero e incluem curvas de percentis (3 a 97),
assim como mdias e desvios-padro para o peso,
o comprimento e o permetro ceflico. So as cha-
madas curvas de Olsen que devero substituir as
clssicas, mas obsoletas curvas de Lubchenco. Os
valores do peso permitem classificar os RN em
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1680
FIG. 1
Curvas de crescimento intra-uterino de Olsen para ambos os sexos: A+B <> sexo feminino; C+D<> sexo masculino. (consultar o
texto).
Adaptado de Olsen, 2010, com permisso)
Peso, gramas
Comprimento
Permetro cef lico
Permetro cef lico
Comprimento
C
e
n
t

m
e
t
r
o
s
C
e
n
t

m
e
t
r
o
s
Idade gestacional, semanas
Peso, gramas
Idade gestacional, semanas
ndice Ponderal=
Peso em gramas x 100
(comprimento em cm)
3
CAPTULO 325 Introduo neonatologia 1681
leves (< percentil 3), adequados (percentil 3 a 97),
ou grandes (> percentil 97) para a idade de gesta-
o (Figura 1).
O ndice ponderal calcula-se pelo quociente ->
(peso em gramas X 100) / (comprimento em cm
elevado ao cubo). (Captulo 330)
Relativamente avaliao antropomtrica no
lactente e criana em trs situaes diversas: 1)-
nas primeiras semanas ps-parto(avaliao do
crescimento durante a hospitalizao); 2) a curto
prazo, (semanas aps a alta hospitalar); 3) e a
longo prazo(meses/anos), sugere-se ao leitor a
consulta das seguintes referncias bibliogrficas,
respectivamente: 1) Ehrenkranz RA, et al-
>Pediatrics 1999; 104:280-289; 2) Fenton TR->
BMC Pediatr 2003;3:13; 3) Guo SS, et al-> Arch
Pediatr Adolesc Med 1966; e Guo SS, et al -> Early
Hum Dev 1997. (ver Captulo 331)
Nota importante: De acordo com a literatura
recente, no existe consenso relativamente aos
valores de referncia para avaliao do crescimen-
to de crianas nascidas pr-termo.
Morte fetal
o bito de um produto de concepo (feto-morto)
antes da expulso ou extraco completa do corpo
da me, independentemente da durao da gravi-
dez. Um vez separado do corpo da me, o produ-
to de concepo no evidencia movimentos respi-
ratrios nem outros sinais de vida como batimen-
tos cardacos, pulsao do cordo umbilical ou
movimentos efectivos dos msculos de contrac-
o voluntria (nado-morto).
Morte neonatal
o bito ocorrido no perodo neonatal; conside-
rando as subdivises do perodo neonatal (preco-
ce e tardio), as mortes neonatais podem ser subdi-
vididas, respectivamente, em precoces e tardias.
Nota: A data de morte ocorrida durante o pri-
meiro dia de vida (dia zero) deve ser registada em
minutos completos ou horas completas de vida. A
partir do segundo dia de vida, e at 28 dias com-
pletos de vida, a idade de morte deve ser regista-
da em dias.
Gravidez e recm-nascido de alto risco
Sucintamente, alto risco na gravidez, ou no recm-
nascido significa possibilidade de doena ou de
morte em relao com a presena de determina-
dos factores, respectivamente para a dade grvi-
da-feto, e recm-nascido (Captulo 324).
Factores de risco na gravidez
Um dos objectivos dos exames de sade/consul-
tas pr-natais , precisamente, detectar precoce-
mente factores de risco na perspectiva de tomada
de medidas atempadamente (por exemplo, enca-
minhamento da grvida para centro especializa-
do, tratamento farmacolgico, repouso, hospitali-
zao, etc.) com a finalidade de reduzir ao mni-
mo, compensar ou anular situaes adversas, quer
na grvida, quer no feto. De referir que cerca de
2/3 dos factores de risco na gravidez podem ser
identificados nos primeiros meses, e os restantes
no final ou durante o parto.
A deciso de considerar a gravidez de alto
risco cabe ao mdico. Tal no impede, no entanto,
a colaborao da equipa de enfermagem no que
respeita colheita de dados, e ao apoio do clnico
no respeitante tomada de deciso.
Seguidamente so mencionadas listas de fac-
tores de risco na gravidez (por vezes associados)
que servem de orientao para se proceder
anamnese nas consultas pr-concepcional e pr-
natal .
Factores scio-econmicos
*Casal com graves dificuldades financeiras
*Habitao precria
*Problemas sociais do casal (pai ausente,confli-
tos conjugais, etc.)
*Me solteira, em especial se adolescente
*Nutrio deficiente da futura me, antes ou
durante a gravidez
*Idade da me <16 anos ou >35 anos
*Estatura da me inferior a 152 cm
*Me fumadora (sobretudo se fumar > 10 ci-
garros por dia)
*Antecedentes familiares de doenas heredit-
rias
*Antecedentes obsttricos de: ausncia de vigi-
lncia pr-natal anterior, infertilidade, abortos
repetidos, gravidezes seguidas (intervalo inferior
a 2 anos), multiparidade, RN pr-termo anterior,
parto prolongado, RN de baixo peso, RN macros-
somticos, nado-mortos ou mortes neonatais ante-
riores, filhos anteriores com doena motora cere-
bral ou doena neurolgica, filho anterior com
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1682
defeitos congnitos, mola hidatiforme, coriocarci-
noma, sndroma antifosfolpido,etc..
Doenas maternas
*Incompetncia cervical
*Nefropatia gravdica
*Doena renal crnica, infeces urinrias
repetidas, albuminria persistente
*Diabetes mellitus e pr-diabetes
*Tromboflebite, embolia
*Doena cardaca
*Doenas endcrinas (suprarrenal, tiroideia,
hipfise, etc.)
*Doena pulmonar grave incluindo tuberculo-
se
*Doena sexualmente transmissvel ou outras
doenas infecciosas
*Anemia crnica (ferripriva, megaloblstica,
hemoglobinopatias, etc.)
*Subnutrio
*Obesidade
*Doena neoplsica
*Interveno cirrgica durante a gravidez
*Anomalias congnitas importantes do apare-
lho locomotor
*Epilepsia, atraso mental, etc.
*Alcoolismo crnico ou dependncia de drogas
Factores materno-fetais
*Incompatibilidade sangunea (Rh, ABO, Kell,
outros)
*Administrao de frmacos durante o pero-
do da organognese
*Infeces do grupo TORCHS
*Irradiao
*Alterao do crescimento fetal (restrio ou
macrossomia)
Factores placentares e amniticos
*Hemorragia vaginal
*Hemorragia retroplacentar
*Disfuno placentar primria
*Placenta prvia ou abruptio placenta, outras
alteraes,etc.
*Ruptura prematura das membranas ovulares
*Poli-hidrmnio ou oligo-mnio
Nota: Para quantificar de modo objectivo o
risco pr-natal esto descritas na literatura mdica
diversas escalas estruturadas atribuindo pontua-
o parcelar a cada parmetro considerado, o que
permite uma pontuao final e, por exemplo,
deciso de transferir, ou no a grvida para centro
especializado. Um exemplo de tais escalas j foi
referido no Captulo 324.
Factores de risco no RN (RN de alto risco)
Alista seguinte integra um conjunto de situaes,
por vezes associadas, que comportam risco de
grau varivel no RN.
Factores perinatais
*Incio prematuro de contraces uterinas
*Parto ps-termo
*Durao do parto
na primigesta: > 24 horas
na multigesta: > 12 horas
segundo perodo: > 2 horas
*Ruptura prolongada de membranas: > 24
horas
*Apresentao anormal
*Desproporo cfalo-plvica
*Prolapso do cordo umbilical
*Parto com frceps alto
*Cesariana
*Parto plvico
Factores neonatais
*Peso de nascimento < 2.500 gramas ou > 4.000
gramas
*Parto mltiplo (gemelaridade)
*Lquido amnitico meconial
*ndice de Apgar < 5 ao 1 minuto
*Resultados anmalos de exames para deter-
minao do bem-estar fetal
*Sofrimento fetal agudo, subagudo ou crnico
*Manobras de reanimao
*Dificuldade respiratria
*Depresso do SNC por medicamentos admi-
nistrados me
*Sinais de leso traumtica relacionada com o
nascimento
*Anomalias congnitas
Critrios de gravidade
Est hoje demonstrado que o prognstico da
doena neonatal no depende apenas das condi-
es inerentes ao prprio organismo susceptveis
CAPTULO 325 Introduo neonatologia 1683
de criarem maior vulnerabilidade (tais como grau
de imaturidade), mas igualmente da gravidade do
processo mrbido. Ou seja, quando se trata de
comparar estudos epidemiolgicos sobre morbili-
dade e mortalidade neonatais no mbito das mais
diversas instituies, os bons ou maus resultados
obtidos no podem ser relacionados apenas com o
peso e/ou idade gestacional, (exemplificando to
somente com parmetros de avaliao muito fre-
quentemente considerados), mas igualmente com
a gravidade da doena ou doenas de base.
Da a necessidade de entrar em conta com cri-
trios representativos da gravidade da doena,
questo que, ao longo da evoluo da Neonato-
logia moderna tem levado grupos de investiga-
dores a testarem vrios parmetros combinados
de modo estruturado e quantificado (escalas de
avaliao de gravidade), procedendo sua ulte-
rior validao.
O objectivo fundamental de tais escalas ten-
tar aperfeioar os indicadores de desempenho das
unidades de tal forma que seja possvel realizar
comparaes mais rigorosas entre unidades,
regies e, principalmente, nas prprias em dife-
rentes perodos, tendo em vista a melhoria gra-
dual dos cuidados a prestar aos RN. o conceito
de auditoria.
H que reconhecer as limitaes do mtodo, o
qual dever ser entendido como instrumento de
orientao complementar para a equipa mdica
que, recebendo informao atravs da escala, pres-
ta cuidado a um doente especfico; referida equi-
pa so, pois, exigidos bom senso clnico e ponde-
rao no que respeita a decises de vria ordem.
Existem diversos modelos de escalas de gravi-
dade baseados em medidas fisiolgicas, teraputi-
cas, diagnsticas, factores de risco, etc., sendo que
a cada parmetro atribuda determinada pontua-
o, obtendo-se uma pontuao final ou ndice.
Seguidamente so apresentados alguns dos
critrios mais frequentemente utilizados em uni-
dades neonatais, os quais so designados habi-
tualmente pelas respectivas abreviaturas do ttu-
lo em lngua inglesa.
CRIB (Clinical Risk Index for Babies)
O mtodo CRIB (Quadro 1), a utilizar nas primei-
ras 12 horas de vida, simples e pode ser aplicado
a RN com peso de nascimento <1.500 gramas, e ou
idade gestacional <31 semanas. Como limitao
refere-se a dificuldade de aplicao a RN transfe-
ridos doutra unidade neonatal.
De acordo com estudos disponveis, este crit-
rio no preditivo da morbilidade nos sobrevi-
ventes.
Poder obter-se um valor ou ndice final entre
0 e 23, directamente proporcional gravidade.
SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology)
e SNAP-PE (Perinatal Extension)
Este mtodo, na modalidade inicial (SNAP) inte-
grando 34 parmetros relacionados com sinais
vitais e resultados de exames complementares
(pontuao atribuda respectivamente a cada
QUADRO 1 Parmetros do ndice
de gravidade CRIB
Parmetro Pontuao
Peso de nascimento (gramas)
> 1350 0
851-1350 1
701-850 4
700 7
I dade gestacional (semanas)
> 24 0
24 1
Anomalias congnitas
Ausentes 0
Sem risco de vida 1
Com risco de vida 3
Dfice de base mximo
(mmol/L)-1s 12 horas
< 7,0 0
7,0 a 9,9 1
10,0 a 14,9 2
15,0 3
FiO2 mnima adequada* nas 1s 12 horas
0,40 0
0,41 - 0,60 2
0,61 - 0,90 3
0,91- 1,00 4
FiO2 mxima adequada* nas 1s 12 horas
0,40 0
0,41- 0,80 1
0,81 0,90 3
0,91 1,00 5
* Para manter PaO2 de 50-80 mmHg e saturao de O2-Hb de 88-95%
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1684
QUADRO 2 Parmetros do ndice SNAP
Parmetro Pontuao
1 3 5
Presso arterial mdia, mmHg
Alta 66-80 81-100 > 100
Baixa 30-35 20-29 < 20
Frequncia cardaca
Alta 180-200 201-250 > 250
Baixa 80-90 40-79 < 40
Frequncia respiratria 60-100 > 100 _
Temperatura C 35-35,5 33,3-34,9 < 33,3
PO2 mmHg 50-65 30-50 < 30
Relao PO2/FIO2 2,5-3,5 0,3-2,49 < 0,3
PCO2 mmHg 50-65 66-90 > 90
ndice de oxigenao 0,07-0,20 0,21-0,40 > 0,40
Hematcrito %
Alto 66-70 > 70
Baixo 30-35 20-29 < 20
Contagem de leuccitos (x 1.000)/mmc 2-5 < 2
Relao imaturos/totais > 0,20
Nmero absoluto de neutrfilos totais/mmc 500-999 < 500
Nmero de plaquetas (x 1.000)/mmc 30-100 0-29
Ureia, mg/dL 40-80 > 80
Creatinina, mg/dL 1,2-2,4 2,5-4 > 4
Dbito urinrio, mL/kg/hora 0,5-0,9 0,1-0,49 < 0,1
Bilirrubina indirecta (por peso de nascimento)
> 2 kg: mg/dL 15-20 > 20
2 kg: mg/dL 5-10 > 10
Bilirrubina directa, mg/dL 2,0
Sdio, mEq/L
Alto 150-160 161-180 > 180
Baixo 120-130 < 120
Potssio, mEq/L
Alto 6,6-7,5 7,6-9 > 9
Baixo 2,0-2,9 < 2,0
Clcio ionizado, mg/dL
Alto 1,4
Baixo 0,8-1 < 0,8
Clcio total, mg/dL
Alto 12
Baixo 5,0-6,9 < 5,0
Glicmia, mg/dL
Alta 150-250 > 250
Baixa 30-40 < 30
Bicarbonato srico, mEq/L
Alto 33
Baixo 11-15 10
PH srico 7,20-7,3 7,10-7,19 < 7,10
Convulso nica Mltipla
Apneia Resposta estimulao No resposta estimulao Completa
Sangue oculto nas fezes Positivo
CAPTULO 325 Introduo neonatologia 1685
parmetro: 1, 3, 5), pode ser utilizado em RN com
qualquer peso de nascimento; com esta escala pre-
tende-se quantificar o grau de instabilidade
fisiolgica. (Quadro 2)
Posteriormente esta escala foi de modo pro-
gressivo simplificada para SNAP-II, e SNAP-PE-II
(Quadros 3 e 4).
Salienta-se, a propsito da escala SNAP-PE-
II(que integra um parmetro dizendo respeito ao
percentil do peso) a necessidade de utilizar as
curvas de Olsen de 2010 atrs mencionadas/
valores de referncia.
De acordo com estudos realizados, est indica-
do proceder-se a primeira avaliao aps
admisso do RN na unidade, e a segunda avalia-
o 12 horas depois para determinar a resposta ao
tratamento, com implicaes na previso do
tempo de internamento. Os ndices com valores
crescentes nas primeiras 24 horas aps admisso
do RN comportam mau prognstico.
NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention
Scoring System)
Atravs desta escala, a aplicar nas primeiras 24
horas a partir do momento da admisso ou em
qualquer outro perodo ulterior de 24 horas,
obtida informao de 63 variveis relacionadas
com interveno teraputica diversa, sendo que a
pontuao final variando entre 0 e 100, directa-
mente proporcional ao nmero das referidas inter-
venes (Quadro 5 pgina seguinte).
Notas importantes:
1 A utilizao dos referidos ndices para
decises de carcter tico no recomendada.
2 Doentes com quadros clnicos semelhantes
podero evidenciar diversidade quanto evolu-
o.
3 A informao fornecida pelos ndices de
gravidade dever ser considerada um comple-
mento da avaliao global pelo clnico respons-
vel por determinado doente.
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QUADRO 3 Parmetros do ndice no SNAP-II
Parmetro Pontuao
Presso arterial mdia: 20 a 29 mmHg 9
Presso arterial mdia: < 20 mmHg 19
Menor temperatura: 35-35,5 C 8
Menor temperatura: < 35 C 15
Relao PO2/FiO2: 1,0-2,49 5
Relao PO2/FiO2: 0,3-0,99 16
Relao PO2/FiO2 < 0,3 28
Menor pH srico: 7,10-7,19 7
Menor pH srico: < 7,10 16
Convulso mltipla 19
Dbito urinrio: 0,1 a 0,9mL/kg/h 5
Dbito urinrio: < 0,1mL/kg/h 18
QUADRO 4 Parmetros do ndice
no SNAPPE-II
Parmetro Pontuao
Presso arterial mdia: 20 a 29 mmHg 9
Presso arterial mdia: < 20 mmHg 19
Menor temperatura: 35-35,5 C 8
Menor temperatura: < 35 C 15
Relao PO2/FiO2: 1,0-2,49 5
Relao PO2/FiO2: 0,3-0,99 16
Relao PO2/FiO2 < 0,3 28
Menor pH srico: 7,10-7,19 7
Menor pH srico: < 7,10 16
Convulso mltipla 19
Dbito urinrio: 0,1a 0,9mL/kg/h 5
Dbito urinrio: < 0,1mL/kg/h 18
Peso de nascimento: 750-999g 10
Peso de nascimento: < 750g 17
LIG (percentil 3 do Quadro 5) 12
Apgar < 7 aos 5 minutos 18
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1686
QUADRO 5 NTISS a aplicar nas 1
as
24 horas aps admisso
()
Respiratrio
O2 Suplementar 1
CPAP 2
Ventilao mecnica (VM) 3
VM com relaxantes musculares 4
Ventilao de alta frequncia 4
Cuidados de traqueostomia 1
Administrao de surfactante 1
Entubao endotraqueal 2
ECMO 4
Subtotal
Cardiovascular
Expanso de volume ( 15 ml/Kg) 1
Expanso de volume (> 15 ml/Kg) 3
Vassopressores (1 agente) 2
Vasopressores (>1 agente) 3
Indometacina 1
Pacemaker iminente 3
Pacemaker usado 4
Ressuscitao cardiopulmonar 4
Subtotal
Teraputica farmacolgica
Antibiticos ( 2 agentes) 1
Antibiticos (> 2 agentes) 2
Diurticos (via entrica) 1
Diurticos (via parentrica) 2
Corticides (ps-natal) 1
Anticonvulsantes 1
Aminofilina 1
Outros 1
Tratamento de acidose metablica 3
Resina permutadora de potssio 3
Subtotal
Metablico/nutrio
Alimentao por tubo gstrico 1
Lpidos iv 1
Aminocidos iv 1
Fototerapia 1
Administrao de insulina 2
Infuso de potssio 3
Subtotal
Para idntica designao, escolher a mais pontuada (por ex.flebotamia, flebotomia)
() ou perodo definido de internamento de 24 horas
Monitorizao
Flebotomia (5-10 colheitas) 1
Flebotomia (>10 colheitas) 2
Sinais vitais frequentemente 1
Monitorizao CR 1
Ambiente trmico regulado 1
Monitorizao de O2 no invasiva 1
Monitorizao de PA 1
Monitorizao de PVC 1
Algaliao 1
Balano hdrico 1
Subtotal
Transfuso
Transfuso de concentrado eritrocitrio
( 15 ml/Kg) 2
Transfuso de concentrado eritrocitrio
(> 15 ml/Kg) 3
Gamaglobulina iv 1
Transfuso permuta parcial 2
Transfuso de plaquetas 3
Transfuso de leuccitos 3
Exsanguino-transfuso 3
Subtotal
Procedimentos
Um dreno torcico 2
Vrios drenos torcicos 3
Toracocentese 3
Pequena cirurgia 2
Grande cirurgia 4
Pericardiocentese 4
Dreno pericrdico 4
Dilise 4
Transporte de doente 2
Subtotal
Acessos vascularres
Linha venosa perifrica 1
Linha arterial 2
Linha venosa central 2
CAPTULO 326 Adaptao fetal vida extra-uterina 1687
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326
ADAPTAO FETAL VIDA
EXTRA-UTERINA
Joo M. Videira Amaral
Definio e importncia do problema
O conceito de adaptao fetal vida extra-uterina
engloba o conjunto de modificaes de ordem
anatomofisiolgica (metablicas/bioqumicas,
imunolgicas, hormonais, etc.) na transio da
vida fetal (que decorre em meio lquido/lquido
amnitico), para a vida extra-uterina, (em meio
envolvente areo), de cuja perturbao podero
resultar determinados problemas clnicos no RN
com possvel repercusso futura.
O processo de tal adaptao, sobretudo intra-
parto (estresse do nascimento) comparticipado de
modo muito importante pelos sistemas simptico-
suprarrenal (tendo papel importante adrenalina e
a nor-adrenalina, quimiorreceptores, barorrecep-
tores), e parassimptico, o que testemunhado
pelos nveis elevados de catecolaminas, angioten-
sina e vasopressina no ps-parto. No entanto, no
conceito de adaptao esto tambm englobados
certos eventos fisiolgicos no imediatos que
se processam nas semanas e meses seguintes, no
sendo possvel determinar, com preciso, quando
termina tal adaptao.
Durante o perodo mdio de durao da gravi-
dez de termo (40 semanas), a placenta tem como
funes primordiais as da respirao, da termor-
regulao, da nutrio, da excreo de catablitos,
endcrinas, etc.. No embrio, primeiramente, (4
12 semanas precedidas pela fase pr-embrion-
ria no perodo compreendido entre a 1 e 3 sema-
nas), e no feto, depois (13 40 semanas), ocorrem
processos complexos de crescimento e de matura-
o at ser vivel a autonomia do produto de
concepo aps o nascimento.
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1688
Na realidade, o processo de mudana mais
espectacular e relativamente mais rpido na tran-
sio da vida aqutica para a vida gasosa o
que diz respeito ao aparecimento da respirao e
ao concomitante incremento da perfuso pulmo-
nar (adaptao respiratria e cardiocirculatria
envolvendo processos interligados); de uma PaO2
fetal ~ 25 mmHg passa-se, em situao de norma-
lidade, para uma PaO2 neonatal ~ 60 mmHg ao
cabo de 30 minutos de vida com movimentos res-
piratrios, inspirando ar cuja FiO2 ~ 21%.
Ora, o RN (ex-feto) para sobreviver em ambien-
te rico em oxignio necessita que os sistemas de
defesa antioxidante defesa contra radicais livres
de oxignio (intracelulares: dismutases do super-
xido, peroxidase da glutationa, catalase; extrace-
lulares: ascorbato, etc.) estejam desenvolvidos
ao nascer. Acontece que tal desenvolvimento se
completa somente no termo da gestao, (sobretu-
do os sistemas de defesa intracelular), o que equi-
vale a dizer que a probabilidade de leso oxidan-
te de rgos por radicais livres maior nos RN
pr-termo. Curiosamente, o desenvolvimento de
tais sistemas de defesa processa-se paralelamente
maturao do sistema enzimtico responsvel
pela desenvolvimento do surfactante pulmonar
(Captulos 331 e 346).
Adaptao respiratria
1. Lquido pulmonar fetal (LPF)
Durante o perodo fetal as trocas gasosas so asse-
guradas atravs da membrana placentar. Desde
a concepo, o sistema respiratrio evolui em 5
perodos cuja nomenclatura no coincide preci-
samente com os perodos atrs considerados e
chamados:
embrionrio com vias areas proximais (0-
7 semanas),
pseudoglandular com vias condutoras (8-
16 semanas),
canalicular com formao dos cinos (17-
27 semanas),
sacular com reas para trocas gasosos (28-
35 semanas),
alveolar com expanso da rea para as tro-
cas gasosas (das 36 semanas ao termo da gra-
videz).
Concomitantemente desenvolvem-se as estru-
turas da microcirculao; e, a partir da 26-28 sema-
na, existe superfcie de troca suficiente para assegu-
rar as trocas gasosas aps o nascimento.
Durante a vida fetal os pulmes esto preen-
chidos pelo chamado lquido pulmonar fetal (LPF,
de caractersticas diferentes do lquido amnitico
com o qual contacta ao nvel da hipofaringe)
segregado pelo epitlio respiratrio (pneumatci-
tos do tipo I); o referido PPF aumenta progressi-
vamente, sobretudo aps a 18 semana, ao ritmo
de 2- 4 mL/kg/hora, atingindo o volume de cerca
de 20 mL/kg pelas 36 semanas, semelhante ao
valor da capacidade residual funcional (CRF); isto
, o pulmo durante a vida intra-uterina macio.
A secreo de tal LPF para o interior das vias
areas (exercendo presso de distenso contnua e
garantindo como molde o crescimento/ expan-
so do pulmo, e o desenvolvimento epitelial da
via respiratria) predomina sobre a absoro,
dependendo de um gradiente osmtico entre a cir-
culao e o espao areo virtual; neste fluxo circu-
lao alvolo entram em aco um sistema de
bomba sdio-potssio/ATP-ase localizado no
plo basal do pneumatcito I junto ao capilar.
O LPF contm quantidade significativa de
cloro (> 150 mEq/L) e baixa de bicarbonato (~2,8
mEq/L), e de protenas (< 0,3 mg/mL) sendo o
pH ~6,27. Apresso do LPF, superior do lquido
amnitico (em cerca de 2 mmHg), permite que cir-
cule segundo trajecto vias distais traqueia: a
maioria deglutida pelo feto e uma pequena por-
o eliminada para a cavidade amnitica.
Tal movimento igualmente facilitado pelas
foras de elastncia do pulmo (ou de tendncia
para a retraco).
A partir da 11 semana surgem, com carcter
intermitente, movimentos de expanso e retraco
do trax (movimentos pseudo respiratrios)
irregulares, baixa amplitude e ao ritmo de 60-
90/minuto, cuja regulao poder estar relaciona-
da com o estmulo de receptores perifricos
(Captulo 324). Associados ao sono REM, a fre-
quncia de aparecimento, a frequncia por minu-
to e a amplitude so influenciados por estmulos
como acidose e hipercrbia (aumento), ou hipxia,
hipoglicmia, sedativos, etc. (diminuio).
Durante os perodos de movimentos de
expanso-retraco fica facilitado o movimento do
LPF no sentido vias distais traqueia atrs refe-
CAPTULO 326 Adaptao fetal vida extra-uterina 1689
rido. Concomitantemente com os perodos de
movimentos torcicos verifica-se dilatao da
glote; pelo contrrio, nos perodos sem movimen-
tos/apneia verifica-se constrio da glote com
aumento da resistncia sada do LPF.
importante acentuar que a diminuio do
ritmo e frequncia dos movimentos de expanso-
retraco do trax fetal compromete o crescimen-
to do pulmo.
Na parte final da gravidez, cerca de dois dias
antes do incio do trabalho de parto espontneo,
comea a verificar-se: diminuio da secreo do
LPF; fluxo deste no sentido alvolo capilar
microcirculao linfticos; e a aumentar a absor-
o ou fluxo no sentido inverso, preparando o
pulmo para receber ar no ps-parto. Ou seja, a
partir desta data e no perodo ps-natal passa a
predominar a absoro sobre a secreo: a adrena-
lina e nor-adrenalina libertadas pelo sistema
simptico-suprarrenal, assim como a vasopressina,
actuando sobre receptores no plo basal do pneu-
matcito I, vo estimular o AMP-cclico e promo-
ver a abertura de canais de sdio no plo apical do
mesmo pneumatcito, facilitando tal fluxo e pro-
gressivo esvaziamento do alvolo em LPF.
Calcula-se que durante o trabalho de parto e
durante as primeiras horas de vida seja absorvido,
cerca de 90% do LPF. Durante a passagem do feto
pelo tracto genital inferior a compresso do trax
tambm contribui para a expulso do LPF pela
boca e nariz, sendo que este mecanismo apenas
contribui para a expulso de cerca de 10% do total
de LPF. Este fenmeno fica comprometido se se
verificar extraco do feto por cesariana electiva
(antes do incio do trabalho de parto) determinan-
do que o volume do LPF no ser extra-uterino (RN)
seja, em tais circunstncias, praticamente igual ao
que existe na vida fetal, o que poder dificultar a
entrada de ar na via respiratria. (Captulo 347)
2. Os primeiros movimentos respiratrios
A primeira inspirao sobrevm aproximadamente
dentro dos primeiros 15 segundos de vida extra-
uterina; desencadeada pelo frio, estmulos noci-
ceptivos e variaes das PA(alveolares) de O2 e de
CO2 secundrias laqueao do cordo umbilical.
Entre o feto e o RN existe diferena significati-
va quanto sensibilidade dos quimiorreceptores .
Aresposta do RN de termo ao CO2 semelhante
do adulto; no RN pr-termo tal resposta mais
fraca, aumenta com a idade gestacional, podendo
ficar comprometida se existir hipxia associada.
A primeira inspirao caracterizada pela
abertura da glote e aumento do tono da muscula-
tura respiratria; durante cerca de 0,5 a 1 segundo
exerce-se uma presso negativa de abertura atin-
gindo ( 40) a ( 80) cm H2O, que permite opor-se
resistncia viscosa do LPF existente na via res-
piratria e s foras de tenso superficial e resis-
tncias teciduais, e facilitar a entrada de 50-60 mL
de ar na via area. De salientar que a abertura
alveolar pulmonar no uniforme dada a rarida-
de dos poros de Kohn no RN, o que constitui um
factor predisponente de pneumotrax (Captulo
349).
A primeira expirao efectua-se com a glote
semi-encerrada: corresponde ao primeiro choro. A
presso pleural mantm-se positiva (~20-30 cm
H2O);por outro lado, nem todo o ar inspirado
expirado, sendo de referir que cerca de 20-30 mL
(ar residual) fica localizado nos alvolos que man-
tm distenso residual estvel desde que exista
surfactante funcionante.
O estabelecimento de movimentos respirat-
rios rtmicos est essencialmente na dependncia
de quimiorreceptores carotdeos. Durante os pri-
meiros dias que se seguem ao nascimento, dois
reflexos com ponto de partida pulmonar desem-
penham igualmente papel importante:
o reflexo de Hering-Breuer, no existindo no
adulto, mas sim no RN de termo e pr-termo: a
insuflao pulmonar determina cessao do esfor-
o respiratrio;
o reflexo paradoxal de Head: inspirao acti-
va como resposta a insuflao pulmonar.
O reflexo de Head, muito mais importante no
RN do que em qualquer outra fase da vida, res-
ponsvel por frequentes suspiros observados
no perodo neonatal, com utilidade no sentido de
manter arejamento pleno dos pulmes.
Os primeiros movimentos respiratrios, irregu-
lares e bastante amplos, so entrecortados por
esforos expiratrios. medida que se verifica a
manuteno dos movimentos respiratrios, sucessi-
vamente mais alvolos vo sendo recrutados ou
preenchidos, com aumento progressivo da capaci-
dade residual funcional (CRF), a qual atinge o valor
~30 mL/kg ao 30 minuto de vida extra-uterina.
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1690
Em sucessivas inspiraes cada vez menos ar
mobilizado, sendo que o volume corrente diminui
e estabiliza no valor ~ 6 mL/kg.
Quanto distensibilidade (compliance) pulmo-
nar, dependente da secreo de surfactante pul-
monar a partir da 20 semana de gestao pelos
pneumatcitos do tipo II (Captulos 345 e 346), os
valores so, progressivamente: 2 mL/cmH2O aos 3
minutos, e 5mL/cm H2O aos 7 dias de vida (no
adulto:~170 mL/cm H2O).
O dfice de surfactante, levando ao colapso
alveolar, compromete a manuteno do ar resi-
dual e, por isso, a adaptao respiratria.
3. Relao entre ventilao e perfuso
A distenso alveolar acompanha-se de abertura
do leito vascular pulmonar; a superfcie alveolo-
capilar torna-se, assim, a zona de trocas gasosas,
sendo que a relao ventilao/perfuso no
considerada ptima no RN. A abertura alveolar
no homognea, havendo certas zonas perfundi-
das no ventiladas criando-se um curto-circuito
direito-esquerdo intrapulmonar (15-30% no RN
contra 5% no adulto).
4. Hemoglobina F e hemoglobina A
Muito progressivamente, no decurso do 3 tri-
mestre da vida extra-uterina a Hb F (fetal) d lugar
Hb A(do tipo adulto), tendo esta ltima menor
afinidade para o oxignio (Captulos 135 e 136).
5. Condies bsicas para a adaptao
respiratria
Aps descrio sucinta dos passos mais impor-
tantes da adaptao respiratria (indissocivel da
adaptao cardiocirculatria) ser mais fcil
deduzir as condies bsicas para a manuteno
do automatismo e funo respiratrios, assim
como os problemas clnicos abordados noutros
captulos que decorrem de perturbaes das
referidas condies. (Quadro 1)
Adaptao cardiocirculatria
In utero a circulao fetal fundamentalmente
caracterizada pela importncia do dbito placen-
tar e pelo escasso dbito pulmonar (inferior a 10%
do dbito ventricular).
Com o nascimento verificam-se transforma-
es radicais: supresso da circulao placentar
com a laqueao do cordo, e aumento macio da
perfuso pulmonar coincidindo com o arejamento
das vias respiratrias.
A adaptao cardiocirculatria corresponde,
afinal, ao somatrio de modificaes anatmicas e
fisiolgicas sob a dependncia de factores mecni-
cos e bioqumicos.
1. Circulao fetoplacentar
O esboo embrionrio do corao funciona como
bomba efectiva pela 8 semana de gestao,
sendo que a estrutura do corao est completa-
mente formada cerca da 10 semana.
A circulao fetoplacentar relativamente
verificada aps o nascimento difere fundamental-
mente:
1 pela existncia da placenta como rgo
interposto entre o feto e a grvida (hemodinami-
camente uma regio de baixa resistncia);
2 pela existncia do foramen ovale (ou buraco
de Botal) que permite a passagem de sangue da
aurcula direita para a aurcula esquerda;
3 pela existncia do ductus arteriosus ou canal
arterial que tambm determina um curto circuito
direito-esquerdo pela comunicao que estabelece
entre a artria pulmonar e aorta.
O sangue que circula no feto bombeado pela
circulao fetal atravs das duas artrias umbili-
cais em direco placenta. Na placenta fazem-se
as trocas gasosas (transferncia de CO2 para a cir-
culao materna e aquisio de O2 e nutrientes
para a circulao fetal). O sangue oxigenado volta
ao feto atravs da veia umbilical que d origem a
dois importantes ramos antes de alcanar o fga-
do: um ramo para o lobo esquerdo do fgado; e
QUADRO 1 Funo respiratria Condies
bsicas
Centros respiratrios activos e receptivos
Vias de conduo nervosa intactas
Suprimento adequado de O2
Msculos respiratrios eficientes
Vias areas livres
Alvolos estveis [pneumatcitos tipo II (surfactante)]
Rede arterial pulmonar com muscularizao adequada
Difuso alveolocapilar adequada (pneumatcitos tipo I)
CAPTULO 326 Adaptao fetal vida extra-uterina 1691
outro ramo (ductus venosus) que se liga veia cava
inferior, o que determina mistura de sangue mais
oxigenado (proveniente da placenta) com sangue
no oxigenado (proveniente dos membros infe-
riores e rgos infradiafragmticos).
Determinadas particularidades anatmicas no
local em que a veia cava inferior se liga aurcu-
la direita fazem com que:
1 o sangue no oxigenado proveniente dos
membros inferiores e rgos infradiafragmticos
se dirija para o ventrculo direito atravs da vl-
vula tricspide; este sangue mistura-se, por sua
vez, com o sangue, tambm no oxigenado, que
provm da cabea e membros superiores. A gran-
de parcela do dbito do ventrculo direito dirige-
se para a circulao sistmica atravs do curto cir-
cuito ductus arteriosus ligando a artria pulmo-
nar aorta descendente;
2 o sangue mais oxigenado atingindo a aurcu-
la direita (parcela superior do sangue no oxige-
nado) dirige-se preferencialmente da aurcula
direita para a aurcula esquerda atravs do fora-
men ovale e, a seguir, para o ventrculo esquerdo.
Consequentemente, no feto, considerando o
volume de sangue que atinge a aurcula direita,
somente cerca de 10% do mesmo irriga o territrio
pulmonar, sendo o restante desviado para a cir-
culao sistmica por meio do foramen ovale e duc-
tus arteriosus.
O facto de o ductus arteriosus (conduzindo
sangue menos oxigenado) desembocar na aorta a
jusante da emergncia das artrias que contri-
buem para a irrigao do miocrdio e encfalo
(recebendo sangue mais oxigenado atravs do cir-
cuito foramen ovale aurcula esquerda ventrcu-
lo esquerdo), faz com que estes territrios (encfalo e
miocrdio) recebam sangue mais oxigenado.
Os dois ventrculos trabalham em paralelo,
sendo a frequncia cardaca elevada (130-
150/minuto) e o dbito importante: entre a 10 e
30 semanas o somatrio dos dbitos direito e
esquerdo totaliza cerca de 200 mL/kg/minuto.
A circulao pulmonar caracterizada por
resistncia vascular elevada (cerca de cinco vezes
superior resistncia sistmica. As arterolas so
submetidas, sobretudo a partir da 28 semana de
gestao, a uma modificao anatmica e estrutu-
ral: aumento global do peso do pulmo (cerca de 4
vezes), aumento progressivo da espessura da mus-
culatura da mdia em relao espessura da nti-
ma, aumento do nmero de pequenos vasos (cerca
de 40 vezes), aumento do nmero de vasos por
unidade de volume da ordem de 10 vezes at ao
termo da gestao; tais alteraes podem ser inter-
pretadas como preparao do pulmo para receber
na vida extra-uterina um volume de sangue 10
vezes superior ao que se verifica in utero.
O tono vascular pulmonar sensvel a media-
dores endoteliais vasoactivos (vasodilatadores ou
vasoconstritores), por ex. pH, PO2, PCO2, NO,
endotelina, etc.; in utero predomina a aco de fac-
tores que promovem vasoconstrio.
Caber referir, a propsito, que no feto, tal
como a resistncia vascular placentar, a resistncia
vascular perifrica e a presso arterial sistmica
tm valores baixos.
2. Circulao neonatal de transio
Asupresso brusca da circulao placentar coincide
com o incio da ventilao pulmonar que conduz a:
elevao do nvel de oxigenao alveolar e
arterial;
dilatao rpida dos vasos pulmonares que
promovem incremento do dbito sanguneo pul-
monar na ordem de 10 vezes (em cerca de 24
horas).
O aumento significativo do dbito sanguneo
pulmonar conduz a maior volume sanguneo de
retorno aurcula esquerda aumentando a respec-
tiva presso e determinando o encerramento fun-
cional do foramen ovale, o que contribui para dimi-
nuir o curto-circuito direito-esquerdo a este nvel.
O aumento do dbito sanguneo pulmonar coinci-
de com diminuio da presso na artria pulmo-
nar e no ventrculo direito.
Por sua vez, a reduo do gradiente de presso
entre artria pulmonar e aorta, associada
constrio progressiva (primeiramente funcional,
e depois anatmica) do ductus arteriosus (DA)
determinada pela elevao do nvel de oxigenao
tecidual, leva diminuio e eliminao progres-
siva do curto circuito direito-esquerdo, atravs
daquele (DA).
Alaqueao do cordo umbilical, eliminando a
circulao placentar regio de baixa resistncia
vai contribuir para elevar a presso arterial sist-
mica, sendo que a presso artica se torna supe-
rior presso na artria pulmonar.
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1692
AFigura 1 representa de modo esquemtico a
circulao fetal e neonatal.
2.1 Fases de diminuio da resistncia vascular
pulmonar ex-utero
A diminuio da presso na artria pulmonar
processa-se em trs fases:
*Primeira fase (0-1 minuto)
Logo aps os primeiros movimentos respirat-
rios, com a substituio do LPF por ar e a forma-
o de interface lquido/ar ao nvel da superfcie
alveolar, so criadas imediatamente foras de
tenso superficial que, diminuindo a presso no
interstcio do parnquima pulmonar, permite dila-
tao dos vasos e aumento do dbito pulmonar.
*Segunda fase (at 12-24 horas)
Nesta fase, ao longo de 12 a 24 horas a RVP
diminui por aco de mediadores com aco
vasoactiva produzidos no endotlio (exemplificam-
se como mais importantes o NO e a prostaciclina).
*Terceira fase (entre as 12-24 horas e cerca de 10
dias)
Nesta fase continua, de modo mais lento, a
diminuio da RVP, sobretudo custa da diminui-
o da espessura da camada muscular e achata-
mento das respectivas clulas endoteliais, o que
contribui para aumentar, mais ainda, o calibre das
artrias pulmonares de menor calibre.
2.2 Encerramento do foramen ovale
O encerramento do foramen ovale inicia-se ao
cabo de algumas horas. Nos primeiros dias
poder ocorrer curto circuito bidireccional por
hiperpresso ocasional na aurcula direita (por ex.
com choro) originando cianose transitria. O
encerramento torna-se mais efectivo ao cabo de 8-
10 dias, sendo que o encerramento anatmico
mais tardio (Captulos 201 e 202).
2.3 Encerramento do ductus arteriosus
O canal arterial uma estrutura muito particu-
lar: camada muscular lisa interposta entre duas
camadas elsticas, com orientao longitudinal e
circular das respectivas fibras.
Como estmulos que podem gerar constrio
citam-se designadamente o incremento da PaO2 e
de prostaglandinas no sangue circulante do canal, e
da respectiva artria nutritiva (ramo da aorta des-
cendente ou duma coronria). Situaes como
SDR/hipxia e prematuridade podero levar a atra-
so de encerramento.
O encerramento funcional verifica-se em 80-
90% dos casos entre as 10 e 18 horas de vida; e o
encerramento anatmico, na maioria dos casos,
cerca das 8 semanas; por conseguinte , neste pero-
do poder haver curto-circuito bidireccional e
hipxia transitrios. Apermeabilidade permanen-
te estimada em cerca de 0,04% dos RN de termo,
e em 20-40% de RN pr-termo com peso de nasci-
mento < 1.000 gramas (Captulos 201 e 202).
AFigura 2 sintetiza os principais fenmenos da
adaptao cardiocirculatria vida extra-uterina.
3. Circulao de tipo adulto
A circulao neonatal definitiva caracterizada
pelo funcionamento em srie dos dois ventrcu-
los. O ventrculo esquerdo torna-se progressiva-
mente preponderante e as presses sistmicas
aumentam tambm progressivamente.
4. Condies bsicas para a adaptao
cardiocirculatria
Aps descrio sucinta dos passos mais impor-
tantes da adaptao cardiocirculatria (indissoci-
vel da adaptao respiratria) ser mais fcil dedu-
zir as condies bsicas para a manuteno da fun-
FIG. 1
Representao esquemtica dos circuitos da circulao fetal e
neonatal (consultar texto). Vasos de cor branca <> sangue
oxigenado; vasos de cor preta <> sangue no oxigenado; vasos
com ponteado em diversas tonalidades <> sangue de mistura
(mais oxigenado com menos oxigenado, em graus variveis)
Circulao Fetal
D
A

=

d
u
c
t
u
s

a
r
t
e
r
i
o
s
u
s
Circulao Neonatal
CAPTULO 326 Adaptao fetal vida extra-uterina 1693
o cardiocirculatria, assim como os problemas cl-
nicos abordados noutros captulos que decorrem
de anomalias das referidas condies. (Quadro 2)
Adaptao trmica
1. Termorregulao durante a vida fetal
Os mecanismos fundamentais de produo e de
perda de calor (regulao trmica) so regulados
pelo centro termorregulador, no hipotlamo. O
referido centro recebe informaes de receptores
trmicos, quer superficiais (pele), quer profundos
(msculos esquelticos, abdmen, espinhal medu-
la, mucosa respiratria, etc.).
In utero, o metabolismo fetal determina uma
temperatura fetal que superior, em cerca de
0.5C, temperatura da me, criando-se um gra-
diente que permite perda de calor no sentido feto
me, sobretudo atravs da circulao umbilical
e placenta; isto , na ausncia de placenta, a tem-
peratura fetal elevar-se-ia na ordem de 3C por
hora.
2. Termorregulao aps o nascimento
No momento do nascimento a temperatura rectal
do RN cerca de 37,6C 37,8C, e a do ambiente
do bloco de partos, em geral, 23C. Aps o nasci-
mento a situao inverte-se completamente, pois o
RN confrontado numa luta contra o frio, estabele-
cendo-se um importante gradiente trmico.
Por um lado, a pele do RN est molhada com
Incio da Respirao
Expanso pulmonar
FIG. 2
Adaptao cardiocirculatria vida extra-uterina.
Abreviatura: DA Ductus arteriosus
FO Foramen ovale
Encerramento
do DA
PaO
2
Resistncia vascular
pulmonar
Dbito sanguneo
pulmonar
Presso da artria
pulmonar
Presso da aurcula
direita
Presso da aurcula
esquerda
PaCO
2
Reabsoro do
lquido pulmonar
Encerramento
do FO
Interrupo da
circulao umbilical
Adaptado de Bancalari & Eisler, 1995
QUADRO 2 Funo cardiocirculatria
Condies bsicas
Funcionamento da circulao neonatal definitiva de
tipo adulto
Sistema cardiovascular sem anomalias morfolgicas
Rede capilar suficientemente desenvolvida
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1694
resto do lquido amnitico; por outro, o mesmo
RN tem panculo adiposo escasso e pele no que-
ratinizada (caractersticas mais acentuadas no RN
pr-termo), e a relao superfcie corporal/volu-
me corporal muito superior do adulto (sobre-
tudo nos RN pr-termo de peso <1500 gramas).
Criam-se, assim, condies para uma perda
trmica importante no sentido interior corporal
superfcie corporal ar ambiente, de quatro
modos:
Evaporao
(RN molhado lquido amnitico aderente
pele ou gua do banho superfcie da pele);
Conduo
(perda de calor por contacto directo com
uma superfcie de temperatura inferior da pele,
por ex. colcho frio, prato da balana frio, etc.);
Radiao
(perda de calor distncia para superfcies
no em contacto com a pele por ex. parede da
sala ou da incubadora);
Conveco
(perda de calor tendo como veculo ar em
movimento/corrente de ar).
Na ausncia de cuidados, no RN deixado
temperatura ambiente, molhado, no vestido, no
colocado sob fonte de calor, a temperatura cutnea
pode baixar rapidamente (0,3C/minuto), assim
como a temperatura rectal, de modo mais lento.
As possibilidades de adaptao ou de respos-
ta do RN ao ambiente exterior frio so de dois
tipos:
Diminuio da perda de calor
O RN submetido ao frio responde com vaso-
constrio perifrica por libertao de adrenalina e
nor-adrenalina, levando a: 1) vasoconstrio pul-
monar; 2) aumento do dbito cardaco; 3) incre-
mento do metabolismo anaerbio (elevao do
glucagom, diminuio de insulina; glicogenlise e
elevao da glicmia numa primeira fase, seguidas
de esgotamento das reservas de glicognio e hipo-
glicmia ulterior); e 4) acidose metablica.
Produo de calor (termognese)
A termognese no RN limitada e, por isso,
diferente da do adulto: 1) o fenmeno de calafrio
(contraco muscular) praticamente no existe,
embora o choro e a agitao contribuam para
aumentar a actividade muscular; 2) a maior fonte
de produo de calor no RN constituda pela
chamada gordura castanha, mais abundante no RN
do que no adulto, mas insuficiente nos primeiros
dias de vida, sobretudo nos RN pr-termo ou de
baixo peso, o que constitui uma limitao.
Os depsitos de gordura castanha, muito vas-
cularizados e com inervao simptica, localizam-
-se na regio subescapular, trajecto dos grandes
vasos, goteiras paravertebrais, mediastino, e
regies perirrenais e perisuparrenais.
Como resultado da exposio ao frio, a liberta-
o de adrenalina e nor-adrenalina desencadeia
liplise ao nvel da gordura castanha: hidrlise de
triglicridos com libertao de glicerol e cidos gor-
dos livres, e consequente produo de energia sob a
forma de calor que, por conduo, se vai transmitir
aos vasos e sangue circulante nos tecidos contguos.
Relativamente s possibilidades de resposta
do RN ao ambiente exterior quente (situaes
relacionadas, por ex. com falta de precauo:
tempo quente e excesso de roupa, hiperaqueci-
mento inadvertido, etc.), h que salientar que exis-
tem limitaes no que respeita ao mecanismo de
compensao de perda de calor normalmente
funcionante em crianas de mais idade e adultos
atravs da sudorese. Com efeito, face imaturida-
de do RN e lactente, as glndulas sudorparas tm
capacidade limitada de secreo, o que aumenta a
probabilidade de hipertermia face a temperatura
exterior elevada.
Em suma, os mecanismos de termorregulao
nos RN tm limitaes, havendo maior risco com-
parativamente a crianas de maior idade, quer de
elevao anormal da temperatura se colocados em
ambiente quente, quer de diminuio anormal da
temperatura se colocados em ambiente frio
(Captulo 328).
Adaptao digestiva
1. Nutrio e crescimento fetais
Durante a vida fetal a nutrio de tipo hemato-
gnico, assegurada pela via transplacentar. De
salientar que o crescimento pr-natal est depen-
dente sobretudo de factores de crescimento mater-
nos e placentares (e fetais em menor escala) tais
como insulina e factores de crescimento seme-
lhantes a insulina (IGF 1 e 2), leptina, etc., enquan-
to o crescimento ps-natal depende fundamental-
mente de hormonas hipofisrias e doutras.
CAPTULO 326 Adaptao fetal vida extra-uterina 1695
No 1 trimestre verifica-se aumento do nme-
ro de clulas; no 2 trimestre verifica-se, quer
aumento do nmero, quer do volume das mesmas
clulas, sendo o incremento de gordura cerca de
50 gramas e o peso atingido do feto cerca de 1/3
do peso de nascimento.
No 3 trimestre o perodo de verdadeira pre-
parao para a vida extra-uterina continua o
aumento do volume das clulas j formadas, o que
se traduz num incremento de 500 gramas de gor-
dura branca e castanha (10 vezes mais do que nos
trimestres anteriores), e da maior parte das reser-
vas de minerais, glicognio, e oligoelementos;
neste trimestre verifica-se incremento de peso cor-
respondente a 2/3 do peso de nascimento.
As principais fontes energticas para o feto so
os hidratos de carbono representados pela glucose:
por difuso, verifica-se um suprimento do referi-
do nutriente no sentido me feto, da ordem de
4-6 mg/kg/minuto durante o 2 trimestre da gra-
videz, perodo em que j possvel a glucogne-
se. A neoglucognese processa-se no terceiro tri-
mestre (ver adiante).
O suprimento em azoto para a sntese proteica
levado a cabo atravs da transferncia directa activa
de aminocidos me feto, sendo que tambm se
verifica sntese dos mesmos no citosol da placenta.
No que respeita aos lpidos, cabe referir que a
lipognese se processa no feto a partir das 12
semanas, sendo estimulada pela insulina e inibida
pelo glucagom e AMPc. As fontes de lpidos para
o feto so constitudas: por cidos gordos livres
provenientes da me e da sntese na placenta; ou
da liplise de triglicridos, lipoprotenas ou fos-
folpidos, quer da me, quer do prprio feto
(salientando-se o papel da lipoprotena-lipase do
endotlio capilar na hidrlise dos triglicridos).
2. Tubo digestivo fetal
Todas as estruturas do tubo digestivo esto indi-
vidualizadas desde a 12 semana de gestao,
sendo que a maturao anatmica e funcional se
efectua progressivamente das regies proximais
para as regies distais.
Como particularidades essenciais da fisiologia
do tubo digestivo fetal cabe referir:
o feto tem capacidade para a suco e deglu-
tio; no termo da gestao tem possibilidade de
deglutir at 10 mL/hora de lquido amnitico;
o processo de absoro intestinal activa da
glucose existe desde a 12 semana, aumentando
significativamente at 16 semana; de referir que
os elementos contidos no lquido amnitico so
em grande parte absorvidos;
medida que se vai constituindo o mecnio,
este vai-se acumulando no tubo digestivo; somen-
te em caso de sofrimento fetal se verifica emisso
do mesmo para o espao amnitico.
3. Nutrio e alimentao neonatais
Com a laqueao do cordo umbilical a nutrio
hematognica transplacentar bruscamente inter-
rompida. Estando o tubo digestivo desenvolvido
no termo da gestao, a via natural para o supri-
mento alimentar a via digestiva; no caso de ima-
turidade, compreende-se que esta via (natural,
extra-uterina) comporta algumas limitaes.
Como particularidades essenciais da fisiologia do
tubo digestivo do recm-nascido cabe referir:
a suco e a deglutio, j presentes no feto,
esto bem coordenadas no recm-nascido de
termo a partir das 12 horas de vida; no RN pr-
termo, e tanto mais quanto menor a idade gesta-
cional, existe incoordenao da suco-deglutio;
atraso do esvaziamento gstrico nas primei-
ras 12 horas de vida ps-natal, melhorando gra-
dualmente nos primeiros 4 dias;
o trnsito intestinal estabelece-se, na ausn-
cia de anomalias morfolgicas e funcionais desde
o nascimento. O ar penetra no tubo digestivo atin-
gindo o intestino delgado entre as 2 e 12 horas de
vida, e a poro mais distal do clon entre as 18 e
24 horas;
o refluxo gastresofgico de grau varivel por
relaxamento do esfncter esofgico inferior habi-
tual, sobretudo nos primeiros trs dias;
a actividade proteoltica (pancretica e da
pepsina) baixa at cerca de 1 ano, desenvolven-
do-se at aos 3 anos;
a lipase pancretica, com actividade fraca,
compensada pala lipase salivar;
as amilases salivar e pancretica tambm evi-
denciam actividade deficitria nos primeiros
meses de vida;
as dissacaridases (sacarase, lactase, maltase)
atingem a actividade mxima no termo da gravi-
dez aps incremento progressivo durante a gesta-
o; a actividade da lactase diminui progressiva-
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1696
mente com a idade e, designadamente aps o
perodo de alimentao lctea exclusiva.
a primeira refeio estimula a libertao
duma variedade de hormonas entricas incluindo
insulina, hormona de crescimento, gastrina, ente-
roglucagom, e motilina;
a primeira emisso de mecnio que pode
ser desencadeada pela primeira refeio de leite
que estimula a motilidade atravs de hormonas
intestinais sobrevm nas primeiras 24 horas;
situaes em que tal no se verifique at s 48 horas
implicam vigilncia; de salientar que, nos casos de
eliminao de mecnio in utero, se comprovou ele-
vao dos nveis de motilina no sangue do cordo;
o atraso da eliminao de mecnio com
sinais de obstruo intestinal pode observar-se em
diversas situaes como sndroma de rolho de
mecnio e sndroma de microclon esquerdo;
uma vez que cerca de 50% dos casos de atraso de
eliminao de mecnio surgem em RN de me
diabtica, admite-se que a elevao do glucagom
(secundria hipoglicmia) pode diminuir a
motilidade do clon; a diminuio de tal motilida-
de por dfice de libertao de acetilcolina
secundria a hipermagnesimia neonatal pode
tambm verificar-se nos casos de tratamento de
eclmpsia materna com magnsio.
Adaptao metablica
Acomposio do meio interno do feto depende da
concentrao dos diversos elementos do sangue
circulante materno, dos mecanismos de troca veri-
ficados ao nvel da placenta e, em menor grau, da
aquisio progressiva de funes de regulao
(maturao) do prprio feto.
Alaqueao do cordo umbilical interrompen-
do de modo abrupto, quer o suprimento de
nutrientes e doutros compostos provenientes do
organismo materno, quer o processo de depura-
o de catablitos anteriormente a cargo da pla-
centa, cria no RN uma situao de instabilidade
metablica ou de perturbao da homeostasia de
grau e durao variveis em funo da idade ges-
tacional do mesmo.
Dois tipos principais de situaes podem ser
considerados representativos de tal perturbao
da homeostasia no perodo neonatal:
carncia em reservas energticas para satisfa-
zer as necessidades nutricionais, com maior acui-
dade nos RN com antecedentes de gravidez
encurtada (pr-termo), de insuficincia placentar
e/ou com restrio de crescimento intra-uterino;
doenas hereditrias do metabolismo cujos
efeitos in utero so compensados pelos mecanis-
mos homeostticos do organismo materno: sendo
muitas das situaes referidas assintomticas ou
acompanhando-se de perodo assintomtico, o cl-
nico dever proceder ao respectivo rastreio na base
da anamnese perinatal, do exame objectivo, e de
eventuais exames complementares. (Captulo 368)
Nesta alnea dada nfase a aspectos da adap-
tao do metabolismo do clcio e dos hidratos de
carbono.
Metabolismo do clcio
In utero o clcio transportado pela placenta
de modo activo para o feto de modo que, no termo
da gestao, os nveis sricos de clcio srico fetal
sejam superiores aos nveis de clcio materno.
No feto os nveis sricos de PTH (hormona
paratiroideia) e de 1,25(OH)2 vitamina D so
baixos, mas os nveis de calcitonina e de 24, 25
(OH)2 vitamina D so elevados, o que favorece
a deposio de clcio no tecido sseo.
Aps o nascimento, a interrupo brusca de
suprimento de clcio transplacentar determina que
no RN se verifique, no s diminuio da taxa de
deposio de clcio no osso, mas ainda remoo do
mesmo para o sangue como garantia da manuten-
o da homeostase do clcio extracelular at data
em que se inicia a ingesto de leite (que corresponde
ao suprimento de clcio e outros minerais).
Nas primeiras 24 horas verifica-se diminuio
progressiva dos nveis de clcio srico que esti-
mula a libertao de PTH que, por sua vez, esti-
mula a sntese de 1,25(OH)2 vitamina D.
Consequentemente verifica-se elevao do clcio
srico explicada pelos seguintes mecanismos: 1)
reabsoro/ remoo de clcio sseo por aco de
PTH e 1,25 (OH)2 vitamina D; 2) absoro de cl-
cio intestinal por efeito de 1,25(OH)2 vitamina
D; 3) reduo da eliminao renal de clcio por
aco de PTH e 1,25(OH)2 vitamina D; 4) redu-
o gradual do fsforo srico por excreo renal
aumentada, como efeito da PTH.
Em condies de normalidade o clcio srico
estabiliza com valor > 8 mg/dL cerca de 48 horas
CAPTULO 326 Adaptao fetal vida extra-uterina 1697
aps o nascimento, aumentando depois durante a
primeira semana.
Metabolismo dos hidratos de carbono
O feto est dependente do suprimento mater-
no de glucose, sendo que a glicmia fetal corres-
ponde a cerca de 60-70% da glicmia materna.
Aps a laqueao do cordo umbilical verifica-se
descida abrupta da glicmia no RN , sendo atingi-
do o nadir entre 1 e 2 horas de vida ps-natal,
aumentando subsequentemente.
Os nveis de glucose no sangue so inicialmen-
te mantidos atravs da mobilizao e eventual
depleo das reservas de glicognio heptico, o
que facilitado pela elevao das catecolaminas e
glucagom, e diminuio da insulina ps-natal.
Tendo em conta que o suprimento de hidratos
de carbono atravs da alimentao nos primeiros
dias de vida escasso, e que somente cerca de 20-
50% da glucose para as necessidades provm do
leite, o RN fica dependente da neoglucognese a
partir de aminocidos, glicerol e lactato.
Alteraes metablicas diversas, maternas
(diabetes, excessivo suprimento de glucose por
via parentrica intra-parto, tocolticos beta-simpa-
ticomimticos, etc.) ou neonatais (asfixia perina-
tal, hipotermia, restrio de crescimento intra-ute-
rino, hiperinsulinmia, excesso de peso para a
idade gestacional, etc.) podero resultar em per-
turbao do metabolismo da glucose no RN
conduzindo a hipoglicmia.
No RN de termo saudvel alimentado nas pri-
meiras 4 horas de vida verifica-se em geral glic-
mia superior a 40 mg/dL.
Ahiperglicmia rara no RN de termo.
Adaptao renal
1. Funes do rim
O rim tem numerosas funes: regula o volume e a
composio do lquido extracelular, participa na
manuteno do equilbrio cido-base, elimina os
catablitos azotados, activa a vitamina D, segrega a
eritropoietina e sintetiza localmente prostaglandi-
nas, endotelina, bradiquinina, NO e dopamina;
igualmente o alvo de numerosas hormonas extra-
renais: vasopressina, hormona paratiroideia, aldos-
terona, catecolaminas, corticides, etc.. Por interm-
dio do balano do sdio e do sistema renina angio-
tensina-aldosterona contribui para a regulao da
presso arterial. Sob o ponto de vista farmacolgico
o rim constitui a via de eliminao de numerosos
compostos activos ou dos seus catablitos.
2. Rim fetal
No decurso da vida intra-uterina o feto no neces-
sita dos seus rins, pois todas as funes homeost-
ticas so asseguradas pela placenta, a qual consti-
tui um verdadeiro rim artificial.
A formao dos nefrnios processa-se numa
sequncia centrfuga e completa-se pela 35 sema-
na de gestao. O desenvolvimento da filtrao
glomerular e da perfuso renal tm uma evoluo
caracterstica ao longo do ltimo trimestre da gra-
videz. Amaturao funcional muito mais rpida
do que o crescimento morfolgico at 35 sema-
na de gestao; a partir desta data verifica-se
menor ritmo de incremento da filtrao glomeru-
lar que passa a desenvolver-se paralelamente
massa renal.
A formao de urina pelo rim fetal comea
entre a 9 e 12 semana de gestao.
A diurese, estimada por tcnica ecogrfica,
cerca de 10 mL/hora pela 32 semana, atingindo
cerca de 28 mL/hora no termo da gestao; a
urina hipotnica, com uma osmolalidade de
cerca de 200 mOsm/kg H2O.No decurso do 2 tri-
mestre verifica-se j um processo de reabsoro
activa de glucose, cloro e sdio.
Nas situaes de obstculo da uretra o dbito
urinrio pode ser < 2 mL / hora, verificando-se
concomitantemente elevao da concentrao
urinria de sdio (>100 mmol/L) e de cloro (>90
mmol/L), assim como elevao da osmolalidade
urinria (> 200 mOsm/kg/ H2O).
Aindometacina (inibidor da sntese das prosta-
glandinas), que utilizada na grvida como
tocoltico, atravessa a placenta podendo diminuir a
diurese fetal e originar oligomnio. Os inibidores
da enzima de converso da angiotensina utiliza-
dos como agentes anti-hipertenso podem igual-
mente originar oligo-anria fetal e oligomnio.
3. Maturao renal ps-natal
Filtrao glomerular e perfuso renal
Aps o nascimento o rim encarrega-se das fun-
es homeostticas at ento desempenhadas pela
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1698
placenta; em situaes de normalidade a primeira
mico do RN de termo verifica-se em cerca de
97% dos casos at s 24 horas de vida e em 100%
at s 48 horas. A inexistncia de diurese at s 24
horas no RN de termo levanta a suspeita clnica de
patologia subjacente que importa investigar (por
ex. hipxia isqumia, anomalias congnitas, fr-
macos administrados me, etc.).
Afiltrao glomerular e a perfuso renal acele-
ram o ritmo desde as primeiras horas de vida
extra-uterina. A filtrao glomerular, cerca de 20
mL/min x 1,73 m
2
no RN de termo, duplica nas
primeiras duas semanas (num adulto cuja superf-
cie corporal mdia cerca de 1,73 m
2
, a filtrao
glomerular atinge 100-120 mL/min). O desenvol-
vimento do dbito plasmtico renal segue uma
evoluo paralela, sendo que no perodo neonatal
a maturao funcional mais rpida que o cresci-
mento morfolgico.
No RN pr-termo, a filtrao glomerular, par-
tindo dum nvel mais baixo, desenvolve-se de
modo rpido. Esta maturao depende de modi-
ficaes anatmicas e hemodinmicas:
crescimento glomerular;
elevao da presso arterial;
diminuio da resistncia vascular renal, e;
aumento da superfcie de filtrao e da per-
meabilidade capilar.
Est igualmente associada a importantes alte-
raes da concentrao de hormonas vasoactivas:
diminuio da angiotensina II, das prosta-
glandinas, do pptido natriurtico auricular
(PNA ou ANP produzido nos micitos da
aurcula como resposta a hipoxmia ou a dis-
tenso da cavidade auricular), e da;
endotelina.
Amaturao da filtrao glomerular traduz-se
clinicamente por modificaes da creatininmia.
No ps parto, o RN apresenta valores elevados da
creatininmia que reflectem a concentrao mater-
na desta substncia. A creatinina plasmtica do
RN de termo diminui rapidamente e estabiliza por
volta do 5 dia de vida num valor de cerca de 35
mol/L. No RN pr-termo de muito baixo peso
com cerca de 28 semanas de gestao e taxa de fil-
trao glomerular muito mais baixa ( cerca de 10
mL/min x 1,73 m
2
), o tempo necessrio para
excretar a creatinina materna muito mais longo,
podendo atingir 1 ms.
Regulao homeosttica
A capacidade de diluio do RN de termo ou
pr-termo eficaz: a osmolalidade pode atingir
valores at cerca de 40 mOsm/kg H2O. A capaci-
dade de concentrao no RN pr-termo , pelo
contrrio, limitada em comparao com o adulto:
osmolalidade urinria mxima de cerca de 680
mOsm/kg/H2O contra cerca de 1400 mOsm/kg/
/H2O no adulto; no RN pr-termo tal valor < 680
mOsm/kg/H2O.
Tendo em conta a fraca capacidade de concen-
trao, o RN de termo e, ainda mais, o RN pr-
termo, necessitam de um volume mais importante
de gua para a excreo da carga osmtica diria.
Balano do sdio
O rim desempenha papel primordial na regu-
lao do balano de sdio e, por conseguinte, na
manuteno da osmolalidade e volume do lquido
extracelular.
Como particularidades do mecanismo do
balano do sdio cabe referir:
1) Existe equilbrio, quer no RN, quer no adul-
to, entre a filtrao e reabsoro de sdio.
2) A fraco excretada de sdio (FeNa ou per-
centagem de sdio filtrado no reabsorvido e excre-
tado) na data de nascimento est inversamente cor-
relacionada o com a idade gestacional; e, mais
tarde, com a idade ps-natal. Este facto dificulta a
interpretao dos valores de FeNa no RN pr-
termo com suspeita de insuficincia renal aguda.
3) Os RN pr-termo(e em menor grau os RN de
termo) evidenciam incapacidade para excretar
excesso de sdio resultante de suprimento exces-
sivo do mesmo (por menor filtrao glomerular,
actividade aumentada do sistema renina-angio-
tensina-aldosterona, perfuso preferencial dos
glomrulos juxtaglomerulares em detrimento dos
corticais,etc.); tal conduz a balano positivo em
sdio.
4) Os RN pr-termo evidenciam incapacidade
para reter sdio em situaes de carncia do
mesmo (por resistncia parcial do tbulo renal
distal aldosterona, entre outros factores).
5) As perdas de gua transepiderme, muito
elevadas no RNMBP, podero originar hipernatr-
mia mesmo que o suprimento em sdio no seja
excessivo.
6) No RN pr-termo de muito baixo peso
CAPTULO 326 Adaptao fetal vida extra-uterina 1699
relevante considerar o perodo inicial em que
ocorre, paralelamente perda de peso, contraco
do espao extracelular que contm sdio; uma vez
que a referida contraco corresponde a passagem
de sdio do espao extravascular para o vascular,
haver que adoptar prudncia na prescrio de
sdio em tal perodo de adaptao (Captulo 338).
Equilbrio cido-base
A regulao do equilbrio cido-base relati-
vamente eficaz no RN. Este excreta, desde os pri-
meiros dias, os cidos produzidos pela oxidao
dos substratos metablicos e reabsorve os bicarbo-
natos filtrados.
Existe igualmente capacidade para diminuir o
pH urinrio em situao de acidose metablica
(valores mais baixos no RN de termo); os valores
mais baixos so atingidos proporcionalmente a
partir da 2 semana de vida.
Tendo em conta o baixo limiar de excreo
urinria, importante referir as diferenas de
comportamento no RN de termo e no pr-termo;
no primeiro caso a concentrao de bicarbonato
plasmtico cerca de 20-22 mmol/L e, no segun-
do caso, 18-20 mmol/L.
Actividade da renina plasmtica (ARP)
Na data do nascimento a concentrao da RP
no RN de termo cerca de 10-12 ng/mL/hora; tal
concentrao vai diminuindo at cerca de 1
ng/mL/hora pelos seis anos de idade, valor que
se mantm at idade adulta.
Os principais estmulos para a libertao de
renina so mediados pela PG-E2 e PG-I1. Ora, a
excreo urinria destas prostaglandinas relati-
vamente maior nos RN pr-termo, variando de
modo inversamente proporcional idade de ges-
tao.
Carga de soluto renal
A quantidade de gua necessria para a for-
mao da urina depende, no s da funo renal,
mas tambm da chamada carga de soluto renal.
Esta ltima deriva, quer de produtos do catabolis-
mo tecidual quando o suprimento energtico e
proteico so insuficientes, quer do suprimento
exgeno de protenas e electrlitos. Por sua vez,
para o rim excretar a carga de soluto renal atravs
da urina, necessita de gua cujo volume deve osci-
lar entre 40 mL/kg/dia inicialmente, e 60-80
mL/kg dia nas semanas subsequentes.
Adaptao hematolgica
Tendo em considerao que determinados tpicos
relacionados com esta alnea foram analisados nos
Captulos 135-137, dada nfase transfuso pla-
centar e dinmica dos neutrfilos.
1. Transfuso placentar
Aprtica corrente tem sido proceder laqueo entre
os 30 e 60 segundos de vida extra-uterina, conside-
rando que o RN e placenta so colocados no mesmo
plano da vulva (salientando-se que as normas actuais
recomendam tempo no inferior a 1 minuto se no
estiver indicada reanimao-captulo 329).
Recordando que o volume total de sangue (da
placenta + do RN de termo) varia entre 115-120
mL/kg, e que o valor da volmia do RN em idn-
ticas circunstncias varia entre 70-100 mL/kg,
compreende-se que a placenta constitui um reser-
vatrio importante de sangue, podendo influen-
ciar a volmia do RN.
Aposio da placenta cerca de 50 cm acima do
plano do RN favorece a transfuso placenta-feto,
enquanto a posio inversa favorece a transfuso
feto-placenta.
Se a laqueao for precoce (< 30 segundos)
com RN-placenta-vulva no mesmo plano, obtm-
se, na ausncia de anomalias hematolgicas pr-
vias ou de patologia associada, hematcrito ~ 48-
50%; se a laqueao tiver lugar aos 30 segundos,
obtm-se incremento do valor de Hb em + 2g/dL;
se ao cabo de 3 minutos, o valor da transfuso
placento-fetal cerca de 25-50 mL/kg(o que
conduz a incremento da volmia de ~ +50%).
2. Dinmica dos neutrfilos
Entre as 12 e 24 horas aps o nascimento verifica-
se elevao do nmero de neutrfilos, diminuindo
depois at s 72 horas, mantendo-se com nmero
relativamente estvel a partir desta data; a relao
entre nmero absoluto de neutrfilos imaturos e o
nmero absoluto de neutrfilos totais < 0,2. Nas
situaes de estresse perinatal tais como infeco
perinatal, asfixia, eclmpsia, etc., aumenta a pro-
poro de neutrfilos imaturos. (ver Captulo 325-
ndices de gravidade).
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1700
Adaptao neurolgica
e comportamental do RN
No que respeita aos ritmos circadianos, os chama-
dos ritmos diurnos encontram-se no feto desde as
20 semanas, possivelmente relacionados com os
ritmos de melatonina materna.
O comportamento do RN no ps-parto, designa-
damente no que respeita actividade motora e alter-
nncia de sono-viglia, pode ser influenciado por
factores diversos tais como analgesia materna, anes-
tesia intraparto, toxicodependncia materna, etc..
Nos primeiros 120 minutos ps-parto o RN
est alerta, executa movimentos de rotao da
cabea, de flexo e extenso dos membros, movi-
mentos de suco e simile mastigao, evidencian-
do mmica semelhante a caretas, e movimentos
mioclnicos dos globos oculares.
Aps os primeiros 120 minutos comea a veri-
ficar-se alternncia de perodos de actividade com
perodos de sono; o sono activo pode oscilar em
perodos de minutos a cerca de 4 horas; no entan-
to, este processo de ritmo circadiano ps-natal
(alternncia sono-viglia em relao com os nveis
de cortisol e melatonina) poder levar entre 8 a 12
semanas e estabilizar. (Captulo 28)
De salientar que tais fases evolutivas podem
sofrer alterao como resultado de determinadas
situaes como toxicodependncia, diabetes
materna, e restrio do crescimento intra-uterino.
Ahemorragia intracraniana secundria a trau-
matismo do nascimento pode ser considerada
uma anomalia da adaptao fetal vida extra-ute-
rina; tal como a asfixia, poder traduzir-se por
apneia ou convulses nas 48 horas a seguir ao
parto. Apneia e convulses podero tambm ocor-
rer secundariamente a hipoglicmia, hipocalc-
mia, abstinncia de drogas ou policitmia.
(Captulos 363 e 364)
Outras formas de adaptao
1. Resistncia do crebro hipxia perinatal
Durante a vida intra-uterina as necessidades do
encfalo em energia e em oxignio so mais baixas
em relao ao RN, criana maior e ao adulto
(menor idade <> neurnios mais pequenos,
menos ramificados e com menor nmero de
sinapses); contudo tais necessidades aumentam
com a idade gestacional. De salientar que o enc-
falo imaturo, com capacidade glicoltica anaer-
bia, utiliza como alternativa, entre outras fontes
energticas, os corpos cetnicos.
O perodo de transio feto-RN tambm
acompanhado de alteraes neuroqumicas
importantes. Aconcentrao de aminocidos exci-
tatrios tais como o glutamato atingindo a concen-
trao mxima no termo da gestao, poder
contribuir para maior sensibilidade hipxia no
RN de termo em comparao com o pr-termo.
2. Activao de genes
O trabalho de parto interfere no mRNA no que
respeita codificao dum certo nmero de enzi-
mas (tais como hidroxilase da tirosina e a beta-
hidroxilase da dopamina), e de compostos (como
a chamada substncia P). Esta ltima, produzida
no tractus solitarius, evidencia uma concentrao
que aumenta significativamente nos primeiros
dias de vida; admite-se que possa ter papel de
regulao no automatismo respiratrio como
mediador na estimulao de quimiorreceptores
em situaes de hipxia.
ndice de Apgar
O chamado ndice de Apgar, criado em 1953 nos EUA
por Virgnia Apgar , um mtodo de avaliao vital
do RN, traduzindo a adaptao imediata do feto
vida extra-uterina (ao 1 minuto e 5 minutos; e, even-
tualmente, tambm aos 10 minutos e 15 minutos).
De modo estruturado, so avaliados 5 parmetros, a
cada um dos quais atribuda respectivamente a
pontuao de 0 ou 1 ou 2 (Quadro 3).
De acordo com a pontuao verificada, poss-
vel dividir as situaes encontradas em 4 grupos
*0 <> feto morto
*1-3 <> depresso grave
*4-6 <> depresso ligeira a moderada
*7-10 <> boa vitalidade ou boa adaptao
vida extra-uterina.
Se aos 5 minutos de vida o ndice de Apgar for
< 7, deve continuar-se a respectiva avaliao de 5-
5 minutos at aos 20 minutos.
Como notas importantes relativamente a este
critrio de avaliao, cabe acentuar:
1 trata-se dum instrumento que orienta quem
assiste ao parto sobre a eventual necessidade de
CAPTULO 326 Adaptao fetal vida extra-uterina 1701
executar manobras de reanimao (o principal
interesse deste critrio);
2 ndice de Apgar baixo (depresso ou adap-
tao difcil) no traduz necessariamente situao
de asfixia perinatal, nem de probabilidade de
sequelas futuras (Captulo 329);
3 em situaes especficas acompanhadas de
valor baixo persistente (<3) at aos 15 minutos
existe, de facto, probabilidade de sequelas neu-
rolgicas.
N.B. Sobre as limitaes do ndice da Apgar,
designadamente em situaes de prematuridade,
e quanto ao significado do parmetro "cor da
pele", consultar o captulo 329.
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QUADRO 3 ndice de APGAR
0 1 2
Frequncia cardaca ausncia de batimentos <100/min >100/min
Respirao apneia irregular choro forte
Irritabilidade reflexa ausente fraca boa
Cor da pele palidez cianose rosada
Tono muscular hipotonia marcada flexo ligeira das flexo franca
extremidades das extremidades
actividade motora
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1702
327
EXAME CLNICO
DO RECM-NASCIDO
Joo M. Videira Amaral
Objectivos do primeiro exame clnico
do RN
O primeiro exame clnico do RN, com especifici-
dades relativamente ao exame clnico do lactente e
criana em geral, tem como objectivos fundamen-
tais:
1. avaliar a adaptao fetal vida extra-uteri-
na;
2. detectar anomalias congnitas (muitas vezes
identificadas ou suspeitadas por exame imagiol-
gico pr-natal);
3. avaliar a maturidade fsica e neurolgica.
Tal exame implica a realizao de anamnese
perinatal (que, na perspectiva de antecipao de
cuidados, dever ser feita idealmente na fase pr-
natal ou no pr-parto, me grvida) entrando
em conta com os dados obtidos a partir do Boletim
da Grvida; este incluir registos importantes rela-
tivos aos exames clnicos no mbito da vigilncia
pr-natal (designadamente evoluo da altura
uterina, dados ecogrficos, etc.) e a eventuais pro-
cedimentos englobados no conceito de diagnsti-
co pr-natal. (Captulos 16,17 e 324)
Anamnese
Os dados da anamnese a registar no processo cl-
nico so sistematizados do seguinte modo:
Filiao, idades materna e paterna, morada,
dia e hora de nascimento, n do processo clnico;
Antecedentes familiares
Doenas genticas, anomalias congnitas,
doenas endcrinas, doenas metablicas, sfilis,
tuberculose, infeco por VIH, SIDA, etc.;
Antecedentes maternos
Idade, profisso, situao econmico-social
(ndice de Graffar), consanguinidade, grupos san-
guneos (AB0 e Rh), doenas endcrino-metabli-
cas (diabetes, hipo ou hipertiroidismo, outras),
hbitos de tabaco ou lcool, doenas hematolgi-
cas (anemia, prpura, outras), hipertenso, epi-
lepsia, infeces do grupo TORCHS), etc..
Antecedentes paternos
Idade, profisso, situao econmico-social,
estado de sade, grupos sanguneos (designada-
mente se me do grupo 0 ou Rh negativo).
Nota importante: a componente social/ambien-
tal dos progenitores ou tutores pode ser avaliada
atravs da chamada escala de Graffar (Consultar
Anexos /vol. 3).
Antecedentes obsttricos
Gravidezes anteriores (por ex. prematuridade,
disfuno placentar, gemelaridade, iso-imuniza-
o, morte fetal, tipos de parto, aborto, etc.), dro-
gas administradas durante a gravidez e parto, data
do 1 dia da ltima menstruao, patologia da gra-
videz (eclmpsia, sndroma antifosfolpido, hiper-
tenso, lpus eritematoso sistmico, doena renal
crnica, hemorragia do terceiro trimestre, placenta
prvia, ameaa de aborto, hospitalizaes, etc.),
caractersticas do parto (durao do trabalho de
parto, febre intra-parto, via baixa, frceps, cesaria-
na, manobras de verso, tempo de ruptura da
bolsa de guas, lquido amnitico (lmpido, tinto
de mecnio, ftido, quantidade- oligo ou poli-
hidrmnio, etc.), apresentao do RN, peso e
aspecto da placenta (em condies de normalida-
de, cerca de 1/5 a 1/6 do peso do RN, eventuais
zonas de enfarte, etc.), anestesia, analgesia, etc..
I nterpretao dos dados colhidos
Determinados dados colhidos atravs da
anamnese podero ser de grande utilidade no que
respeita deteco antecipada de possveis pro-
blemas:
*Contacto da grvida com determinadas infec-
es possvel infeco no RN
*Hbitos de fumo com tabaco baixo peso de
nascimento
*Abuso de lcool sndroma alcolica fetal
*Gravidez em adolescente baixo peso de
nascimento e/ou prematuridade
*Febre materna ou febre intra-parto possvel
infeco no RN
CAPTULO 327 Exame clnico do recm-nascido 1703
*Progresso ponderal na gravidez: deficiente
baixo peso de nascimento; excessivo dia-
betes materna, macrossomia fetal
*Hipertenso arterial na gravidez restrio
do crescimento intra-uterino
*Oligo-mnio possvel anomalia nefro-
urolgica
*Poli-hidrmnio possvel anomalia do SNC
ou do tubo digestivo.
Exame objectivo
Sendo fundamental recordar a importncia da
preveno das infeces, cabe chamar a ateno
para a obrigatoriedade da lavagem das mos e
antebraos do observador antes da realizao do
exame objectivo (como os cirurgies antes da ope-
rao); em situaes especiais poder estar indicada
a realizao do mesmo com luvas esterilizadas (e,
eventualmente, de barrete, mscara e culos de
proteco).
No bloco de partos, aps o nascimento, conhe-
cendo o ndice de Apgar, (Captulo 326) realiza-
do um primeiro exame objectivo sumrio para avalia-
o do peso, comprimento, permetro ceflico,
comportamento e vitalidade (choro vigoroso,
gemido, etc.), cor da pele (por ex. rosada, plida,
ciantica), actividade motora e postura dos mem-
bros (simetria ou assimetria, sendo que toda e
qualquer assimetria de postura anmala), fre-
quncia cardaca/FC (normal:100-160 batimen-
tos/minuto), frequncia respiratria/FR (normal:
40-50 ciclos/minuto, ndice de Silverman (Ca-
ptulo 345), presso arterial/PA (em casos espe-
ciais), tempo de recolorao capilar da pele detec-
tado por compresso digital na face anterior do
trax (normal at 3 segundos), deteco de ano-
malias congnitas (por ex. imperfurao anal),
verificao dos vasos umbilicais (1 veia e 2 art-
rias), etc..
O exame objectivo mais pormenorizado e estrutu-
rado em alneas que a seguir se discriminam
(exame fsico geral e exame fsico por regies),
poder ser realizado nas 2 a 4 horas a seguir ao
parto, idealmente na presena dos pais; dever
aproveitar-se este acto mdico para explicar os
procedimentos realizados e esclarecer eventuais
dvidas surgidas.
A propsito da descrio dos aspectos
semiolgicos abordada, nalgumas situaes, a
respectiva interpretao etiopatognica.
Inspeco geral
Deve ser realizada antes de se proceder ao exame
objectivo sistematizado por regies. O RN deve
estar sem roupa, numa marquesa prpria, sob
fonte de calor.
*Postura
No RN de termo verifica-se: cabea em rotao
lateral ou na linha mdia (regio occipital assente
no plano do bero); flexo simtrica dos segmen-
tos dos membros superiores (antebrao sobre o
brao e brao sobre o tronco) e semiflexo, tam-
bm simtrica dos segmentos dos membros infe-
riores; dedos flectidos sobre as mos; durante o
choro executa movimentos dos quatro membros e
da regio crvico-ceflica. (Figura 1)
No RN pr-termo, os membros superiores e
inferiores assumem posio em extenso pela
hipotonia compatvel com a imaturidade; (Figura
2) medida que avana a maturidade, a tendncia
para a flexo dos membros verifica-se no sentido
membros inferiores (os primeiros a ficarem flecti-
dos) membros superiores (flexo em idade ges-
tacional mais avanada).
Nos casos de fractura de clavcula ou de leso
ssea por sfilis congnita pode haver hipomobili-
dade do membro do lado afectado (superior na
primeira hiptese, superior ou inferior na segun-
da hiptese).
Na apresentao de ndegas os membros infe-
riores podem evidenciar uma postura assimtrica
FIG. 1
Postura de RN de termo. (URN-HDE)
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1704
(Figura 3); nas apresentaes de face, hiperex-
tenso da cabea; na paralisias do plexo braquial,
extenso, pronao e rotao interna dum mem-
bro superior unilateralmente ou mo pendente
unilateral (exemplos de assimetrias). Ou seja, e
reiterando, toda e qualquer assimetria- esttica ou
de movimento considerada anmala. (Captulo
363)
*Fcies
Deve verificar-se a simetria da face (assimetria
do sulco nasogeniano menos marcado, comissura
labial mais aproximada da linha mdia e plpebra
superior do mesmo lado menos encerrada , suges-
tivos de paralisia facial perifrica), fcies sui gene-
ris como na sndroma de Down,na sndroma de
Edward (Captulo 15), fcies pletrica de lua
cheia como nos RN de me diabtica, fcies com
retrognatismo, como na sndroma de Pierre Robin,
fceis de beb coldio, etc.. (Figura 4)
Um aspecto designado habitualmente por ms-
cara equimtica (cor azulada da fronte e face como
resultado da confluncia de petquias e pequenas
sufuses) resulta de hipertenso no territrio da
veia cava superior, em geral relacionvel com circu-
lar do cordo apertada (Captulo 363); poder tam-
bm ocorrer no contexto de parto precipitado, com
perodo expulsivo rpido com consequente com-
presso e descompresso torcica bruscas originan-
do hipertenso no territrio da veia cava superior.
*Choro
No RN de termo saudvel, o choro vigoro-
so,de tonalidade varivel; a verificao de choro
fraco, acompanhado ou entrecortado de gemido
e/ou de dificuldade respiratria, agudo e mon-
tono (o chamado grito cerebral) traduz situao
anmala de etipatognese diversa. O chamado
choro miado ou smile miar do gato tpico da
sndroma do miar do gato ou cri du chat.
*Pele
No que respeita textura, ela muito varivel
(desde brilhante, lisa, gelatinosa no RN pr-termo
a spera, descamativa no RN ps-termo ou com
FIG. 4
Fcies de ictiose (beb coldio) (URN-HDE).
FIG. 2
Postura de RN pr-termo. (URN-HDE)
FIG. 3
Postura assimtrica dos membros inferiores em RN com
apresentao de ndegas/parto plvico. (URN-HDE)
CAPTULO 327 Exame clnico do recm-nascido 1705
antecedentes de disfuno placentar). Quanto
cor, pode evidenciar palidez (por anemia), cor ver-
melha viva ou aspecto pletrico, tpica das situa-
es de policitmia / hiperviscosidade, ou icter-
cia (seguramente patolgica se evidenciada preco-
cemente-1s 24 horas de vida).
Acianose das extremidades (acrocianose ou peri-
frica), traduzindo instabilidade vasomotora ou
menor velocidade circulatria nas mos e ps pro-
vocada pelo frio, muito frequente (sobretudo
mos membros inferiores); regride geralmente com
o aquecimento. Acianose dita central notria ao
nvel da lngua, leitos ungueais e lobos da orelha.
O aspecto de pele marmoreada pode traduzir hipo-
volmia ou aco do frio.
As equimoses de etiopatognese diversa,
podero traduzir fragilidade capilar, mais fre-
quente no RN pr-termo; a localizao depende
da apresentao fetal.
A vernix caseosa tanto mais abundante quan-
to menor a idade gestacional; nos RN de termo
observada sobretudo nas pregas de flexo.
Trata-se de matria gorda de consistncia
saponcea que cobre parcialmente a pele do feto e
RN; formada por sebo e clulas epiteliais desca-
madas e por pelos da penugem, tem como funes
fundamentais a proteco da pele e o isolamento
trmico.
Apele (assim como faneras e cordo umbilical)
podero estar cobertos por mecnio eliminado
por surtos durante a gestao como resultado de
episdios de hipxia.
Outros achados detectveis simples inspeco:
Hemangioma capilar, angioma plano ou nevus
telangiectsico
Este achado, que regride em geral durante o
primeiro ano de vida, observa-se mais frequente-
mente na fronte, plpebras superiores e nuca.
Averificao de angioma extenso e verrucoso em
segmento ceflico, no territrio do trigmio (hemi-
fronte/face) pode fazer parte da sndroma de
Sturge-Weber; pode verificar-se associao a
angioma das leptomeninges.
Hemangioma cavernoso
Nesta situao o aspecto do angioma uma
massa arredondada, firme, com cor de vinho ou
arroxeada-avermelhada, simile framboesa, de
localizao diversa; em geral regride at aos 2-3
anos no sentido centrfugo.
Na sndroma de Kasabach-Merritt existe asso-
ciao de grande hemangioma a trombocitopnia.
Eritema txico ou txico-alrgico
Consiste em leses eritematopapulosas com
centro mais claro ou amarelo, predominando no
tronco. Detectadas no 2-3 dias de vida, verifica-
se regresso espontnea at aos 7-10 dias.
Milium sebceo
Por aco dos estrognios maternos podero
surgir pequenas granulaes com o tamanho de
cabea de alfinete, esbranquiadas, formadas por
pequenos quistos intra-epidrmicos localizados
predominantemente no nariz e mento. Trata-se
duma situao transitria (semanas) e sem signifi-
cado patolgico, resultante da dilatao dos
canais sudorparos ou dos folculos pilosos.
Mancha monglica
uma mcula de cor azul-esverdeada, mais
frequente e de maior dimenso na raa preta,
desaparecendo at cerca dos 3-5 anos. Localiza-se
mais tipicamente nas regies lombossagrada, gl-
tea, podendo, nalguns casos, atingir a regio dor-
sal. A etiopatognese relaciona-se com imaturida-
de da pele, da migrao dos melancitos e com
factores raciais (Figura 5).
Lanugo
O lanugo uma penugem ou conjunto de
pelos finos que recobrem o corpo, mais frequente-
mente e com maior extenso nos RN pr-termo.
Fenmeno arlequim
Trata-se duma alterao vasomotora transit-
ria (minutos) e curiosa: hemicorpo rosado e hemi-
corpo plido, sendo que existe uma linha recta de
FIG. 5
Mancha monglica de grandes dimenses: ndegas e regio
dorsolombar. (URN-HDE)
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1706
separao notria a meio do tronco, como que tra-
ada a rgua.
Pnfigo palmo-plantar
Corresponde a leses bolhosas cutneas
contendo lquido seroso relacionveis com sfilis
congnita (um dos tipos de leso cutneo-mucosa
de etiologia sifiltica, ou siflide) (Captulo 360).
Pstulas com rubor circundante (foliculite),
frequentemente de etiologia estafiloccica.
Parmetros vitais e somatometria
J nos referimos aos parmetros vitais ao abordar
o exame imediato do RN no bloco de partos.
No que respeita somatometria (parmetros
peso, comprimento e permetro ceflico), cabe
referir:
1) Noes prticas, salientando as seguintes
correspondncias: a cabea+tronco correspondem
a 2/3 do comprimento do RN, enquanto os mem-
bros inferiores, a 1/3 do mesmo comprimento; por
sua vez, o permetro ceflico corresponde ao com-
primento sentado, ou seja ao segmento superior;
2) O peso, comprimento e permetro ceflico
devem ser relacionados com a idade gestacional
atravs da consulta das chamadas curvas de cres-
cimento intra-uterino, precisamente para detectar
eventuais desvios do crescimento fetal, o que tem
implicaes na avaliao do risco do RN
(Captulos 325 e 330). (Figura 6)
Cabea
*Crnio
De acordo com a semiologia clnica clssica,
dever proceder-se inspeco, palpao e per-
cusso do crnio (e eventualmente auscultao
dependendo do contexto clnico).
Em funo do modo de apresentao fetal
poder detectar-se assimetrias transitrias atravs
da simples inspeco, assim como sinais de leses
traumticas.
Atravs da palpao identifica-se:
Fontanela anterior (em losango, com diago-
nais ~ 2,5 x 2 cm) e a fontanela posterior (com <0,5
cm em condies de normalidade); fontanela pro-
cidente e hipertensa sugere hipertenso intracra-
niana; fontanela deprimida detectada em caso
de desidratao; fontanela posterior de dimenses
> 0,5 cm implica investigar possvel hipotiroidis-
mo. De salientar que o exame das fontanelas
dever ser sempre enquadrado na dinmica do
crescimento em geral, e sempre conjugado com o
permetro ceflico, sendo que dimenses muito
reduzidas da fontanela anterior podero sugerir
encerramento precoce das suturas (Captulo 192).
Suturas
Investiga-se, quer cavalgamento, quer distase
ou afastamento, que constituem sinais anmalos.
Tumefaces
As tumefaces podem ser englobadas em
dois tipos:
da linha mdia (devendo ser consideradas
at prova em contrrio como anomalias congni-
tas por defeito de encerramento do tubo neural
(por ex. encefalocele, por vezes de pequenas
dimenses);
no obedecendo a noo de simetria (bossa
serossangunea e cfalo-hematoma).
A chamada bossa serossangunea uma tume-
faco mole que ultrapassa o limite das suturas,
notria no ps parto imediato como resultado do
edema de compresso do couro cabeludo (zona de
apresentao) regredindo nos dias seguintes.
O chamado cfalo-hematoma uma tumefaco
ovide, no necessariamente detectvel no ps
parto imediato, aumentando de dimenses (ao
contrrio da bossa serossangunea) e limitada s
suturas (tambm ao contrrio do que acontece
com a bossa serossangunea); trata-se duma colec-
o hemtica subperistica de consistncia firme
FIG. 6
RN com macrocefalia por hidrocefalia; permetro ceflico >
percentil 90. (URN-HDE)
CAPTULO 327 Exame clnico do recm-nascido 1707
com sensao de flutuao; respeita as suturas,
porque que o peristeo independente de osso
para osso. Sendo coleco hemtica subperistica,
se a mesma surgir atipicamente no ps parto ime-
diato, ela poder constituir um epifenmeno de
fractura ssea no contexto de parto laborioso e
traumtico. Existe tendncia para calcificao-
endurecimento da tumefaco, que se torna
imperceptvel nos meses ou anos seguintes
medida que o crnio cresce. (Figura 7)
Aauscultao do crnio poder detectar sopro,
situao compatvel com fstula arteriovenosa
intracraniana.
*Face
Ao nvel da face a pesquisa de sinais incide
sobre os olhos, nariz, orelhas, boca e regio man-
dibular.
Olhos
Plpebras
As plpebras permancem na maior parte do
tempo encerradas. Na inspeco das plpebras
deve analisar-se a inclinao das respectivas fen-
das (eixo simile-horizontal, mongolide ou em V,
e antimongolide ou em A) assim como os res-
pectivos movimentos (Captulo 15-Figuras 1 e 2);
ptose (em relao com paralisia do 3 par craniano
ou doena mioptica; no encerramento (em rela-
o com paralisia do 7 par),etc.; edema (em rela-
o com a apresentao no parto).
Pupilas
Em situao de normalidade so de dimenses
iguais reagindo luz.
Conjuntivas
As hemorragias subconjuntivais, transitrias e
raras, resultam de hipertenso no territrio da
vaia cava superior durante o parto. (Captulo 254)
Crnea
A verificao de crnea aumentada e opaca
impedindo a visualizao da ris compatvel com
situao de glaucoma congnito. (Captulo 253)
FIG. 7
Tumefaco da cabea: A Bossa serossangunea; B Cfalo-hematoma. (URN-HDE)
A B
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1708
Cristalino
A verificao de opacidade do cristalino (cata-
rata) comprova-se incidindo foco luminoso per-
pendicularmente ris, atravs da pupila (utilizan-
do oftalmoscpio para melhor avaliao): em vez
da visualizao do fundo avermelhado normal,
obtm-se um fundo branco devido ao obstculo
da opacidade do cristalino interposto entre o crista-
lino e o fundo ocular (Captulos 255 e 256). (De
salientar que a noo semiolgica de pupila de cor
branca ou leucocria igualmente traduz patologia
do segmento posterior do olho, nomeadamente
retina, exemplificando-se com o retinoblastoma).
Esclertica
De cor branca no RN de termo, a cor azul no
RN pr-termo e no RN com osteognese imperfei-
ta. (Captulo 259)
Nariz
Ao nvel do nariz deve pesquisar-se essencial-
mente a forma (as anomalias de forma podem
relacionar-se com defeitos intrnsecos do desen-
volvimento, ou com deformaes por presso
extrnseca relacionada com a posio in utero ou o
prprio parto) e a permeabilidade das fossas
nasais e dos coanos.
A obstruo nasal acompanhada de exsudado
mucopurulento ou mucopiossanguinolento unila-
teral ou bilateral pode constituir sinal de sfilis
congnita precoce.
A atrsia uni ou bilateral dos coanos pode sus-
peitar-se em caso de cianose que diminui com o
choro; em tal circunstncia deve introduzir-se uma
sonda de polietileno para confirmao ou excluso.
Orelhas
Os aspectos essenciais a pesquisar dizem
respeito forma, dimenses, implantao, obstru-
o do meato externo, presena de fstulas
retroauriculares e apndices pr-auriculares.
Considera-se implantao baixa se a hlice* se
localizar abaixo duma linha imaginria horizontal
que une as duas comissuras palpebrais externas.
(Figura 8)
As alteraes de forma e posio esto fre-
quentemente associadas a anomalias renais, do
primeiro arco branquial e a cromossomopatias.
Boca e regio mandibular
No exame objectivo da boca deve averiguar-se
sobre os seguintes aspectos: lbios (fenda labial ou
lbio leporino?-Captulo 15-Figura 4 , assimetria
da comissura labial?, por vezes s notria quando
o RN chora, e relacionvel com paralisia do facial),
filtro (longo, na fetopatia alcolica, curto na sn-
droma de Di George), retrognatismo por hipopla-
sia do maxilar inferior (um componente da sn-
droma de Pierre Robin,por ex.) orofaringe, palato
duro e mole (fenda palatina ?, vula bfida ? des-
vio da vula ?) tumefaces da mucosa e gengi-
vas(quistos de reteno gengival ? dente congni-
to? por vezes associado a sndroma de Ellis van
Creveld, implicando extraco pelo risco de aspi-
rao para a via area), lngua (macroglssia suge-
rindo hipotiroidismo, sndroma de Beckwith-
Wiedemann, sndroma de Down, glicogenose do
tipo II (doena de Pompe, etc..).
Apresena de secrees arejadas/saliva abun-
dantes reaparecendo aps aspirao pode levan-
tar a suspeita de atrsia do esfago, designada-
mente havendo antecedentes de poli-hidrmnio e
sinais ecogrficos pr-natais sugerindo obstruo
do tubo digestivo superior.
A presena de exsudado branco semelhante a
leite coagulado sobre as gengivas, face interna
da regio geniana e lngua sugere infeco por
FIG. 8
Implantao das orelhas. Tracejado: implantao normal; a
cheio: implantao baixa (consultar texto).
*Hlice da orelha (em ingls ou francs: helix) prega saliente, em semi-
crculo, que rodeia o pavilho da orelha, desde a concha parte superior
do lbulo.
CAPTULO 327 Exame clnico do recm-nascido 1709
Candida (monilase oral ou sapinhos); trata-se de
situao evidenciada ao cabo de alguns dias aps
o nascimento.
As chamadas prolas de Epstein (alteraes
benignas e irrelevantes) so pequenas tumefac-
es do tamanho de cabea de alfinete (correspon-
dendo a quistos de incluso, com acumulao de
clulas epiteliais), por vezes agrupadas em nme-
ro de 2-3, na linha mdia, tipicamente na transio
do palato duro com o palato mole; regridem em
semanas (Figura 9).
As chamadas aftas de Bednar (evidenciadas
aps a primeira semana de vida) so lceras loca-
lizadas bilateralmente ao nvel do palato mole e
da procidncia das apfises pterigoideias; trata-se
de leses traumticas raras relacionadas possivel-
mente com o fenmeno de suco.
Arnula uma tumefaco qustica sublingual
secundria a obstruo do canal excretor da gln-
dula salivar sublingual (Captulo 306).
Pescoo
Como caracterstica fisiolgica do RN, o pescoo
curto, sendo que, em situaes anmalas como a
sndroma de Klippel-Feil, excessivamente curto,
o que se explica pela fuso de vrtebras cervicais.
Atravs da inspeco pode observa-se o cha-
mado pterygium colli ou prega bilateral do pesco-
o, simtrica, muito saliente, fazendo ponte
entre a apfise mastoideia e os ombros (Captulo
20-Figura 1).
Ao longo do bordo anterior do esternocleidomas-
toideu h que pesquisar tumefaces qusticas e fs-
tulas branquiais. Por vezes detecta-se (somente
aps a 2 - 3 semana) uma tumefaco esferide
dura, com cerca de 1 a 3 cm de dimetro, ao longo
de um dos feixes do referido msculo a qual corres-
ponde a hematoma (surgido no contexto de trauma-
tismo de nascimento); a retraco e encurtamento
consequentes do msculo podero originar torcico-
lo (toro do pescoo com inclinao da cabea).
Na linha mdia deve igualmente pesquisar-se
a presena de quisto ou fstula do canal tiroglosso,
assim como de tiroideia aumentada de volume
(bcio congnito).
Deve proceder-se igualmente auscultao da
base do pescoo.
Trax
Podem ser pesquisados os seguintes aspectos:
forma cilndrica, variaes morfolgicas (em funil,
em quilha, com o apndice xifoideu saliente),
tumores (Figura 10), glndulas mamrias tumefac-
tas no ocorrendo em todos os RN, em geral a
partir do final da 1 semana com regresso ulte-
rior); deve igualmente verificar-se a distncia inter-
mamilar: mamilos muito lateralizados podero
enquadrar-se em sndromas malformativas.
O tipo de respirao abdominal ou traco-
abdominal, sendo frequentes variaes da fre-
quncia e do ritmo respiratrios (e pausas no RN
pr-termo).
Deve proceder-se palpao das clavculas,
sendo que qualquer tumefaco e/ou crepitao
constitui sinal de fractura; nos casos em que estes
FIG. 9
Prolas de Epstein. (URN-HDE)
FIG. 10
Linfangioma qustico da parede do trax e membro superior
esquerdo. (URN-HDE;cortesia do Dr J Azevedo Coutinho)
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1710
sinais no so detectados, poder ser a prpria
me, aps a alta da maternidade, a detectar
pequena tumefaco ovide clavicular traduzindo
calo de fractura anterior. (Captulo 363)
O exame do aparelho respiratrio compreen-
de essencialmente a auscultao: murmrio vesi-
cular audvel simtrica ou assimetricamente, ru-
dos adventcios, etc..
O exame do aparelho cardiovascular com-
preende os seguintes passos:
palpao do choque da ponta (no RN de
termo, no 5 EIE e linha mdio-clavicular; desvios
traduzem situaes anmalas (por ex. dextrocr-
dia, hrnia diafragmtica esquerda,etc.); precrdio
hiperdinmico (procidncia intermitente da regio
precordial coincidindo com a sstole/distole do
miocrdio) ou choque da ponta visvel pode
constituir sinal de ductus arteriosus permevel;
auscultao dos focos cardacos convencio-
nais, base do pescoo e dorso; sopro auscultado no
dorso deve ser considerado anmalo; sopro mais
audvel na base do pescoo compatvel com duc-
tus arteriosus permevel; em RN de termo, sopro
auscultado no 3 ou 4 EIE ao longo do bordo ester-
nal poder ser considerado fisiolgico, se isolado;
a ausncia de sopros no exclui cardiopatia;
palpao de pulsos perifricos em regies
extratorcicas (femoral, umeral, radial, pedioso):
trata-se dum procedimento fundamental que faz
parte do exame cardiovascular; pulsos amplos em
RN pr-termo sugerem ductus arteriosus perme-
vel; pulsos femorais palpveis pouco amplos ou
ausentes, ou diferena, quanto amplitude, dos
pulsos nos membros superiores e inferiores suge-
rem coarctao da aorta; a diminuio generaliza-
da da amplitude dos pulsos sugere hipotenso
arterial ou hipovolmia;
determinao da presso arterial pelo mto-
do de doppler: valores mdios no RN de termo:
sistlica 80 15 mmHg; diastlica 46 15
mmHg; a ausncia ou diminuio da amplitude
dos pulsos femorais implica a necessidade de
determinao da presso arterial, no s nos
membros superiores, mas tambm nos inferiores;
hipertenso arterial (definida como valor de
presso arterial igual ou superior ao do percentil
95 para a idade) poder relacionar-se com doena
nefro-urolgica.
Considera-se HTA no RN de termo a verifica-
o de presso sistlica > 100 mmHg (0-7 dias) e
>104 mmHg (8-28 dias).
Abdmen
Atravs da inspeco pode comprovar-se que o
abdmen globoso expandindo-se em coincidn-
cia com a inspirao de modo sncrono (situao
normal) ou assncrono (situao anormal relaciona-
da com dificuldade respiratria); menos globoso
nos casos de restrio de crescimento intra-uterino.
Adistenso abdominal importante sugere pro-
cessos obstrutivos do tubo digestivo, massas
abdominais, infeco sistmica, hipomagnesi-
mia,etc.. Abdmen escavado ou menos globoso
pode sugerir hrnia diafragmtica de Bochdalek
(Captulos 308 e 315).
Outros aspectos que so evidentes inspeco
da parede abdominal incluem: onfalocele (exterio-
rizao das vsceras cobertas por saco peritoneal),
gastrosquise (exteriorizao das vsceras no
cobertas por saco peritoneal) e o coto umbilical;
relativamente a este ltimo, constitui procedimen-
to sistemtico a contagem dos vasos: duas artrias
e uma veia, sendo que a verificao de artria
umbilical nica poder estar associada a anomalias
cardiovasculares e/ou nefro-urolgicas (associa-
o pouco sensvel e pouco especfica) (Figura 11).
Na observao do RN no decurso da primeira
semana ou mais tarde, h que inspeccionar a base
do cordo (ou a regio umbilical aps o cordo se
ter destacado) para deteco de edema e outros
sinais inflamatrios como exsudado eventualmen-
te purulento (sinais de onfalite); por vezes, aps a
FIG. 11
Coto umbilical evidenciando anomalia: artria nica (vaso de
menor calibre). (URN-HDE)
CAPTULO 327 Exame clnico do recm-nascido 1711
queda, detecta-se ao nvel da cicatriz umbilical
uma pequena massa esferide, do tamanho de
gro de arroz ou de pequena ervilha, de cor ver-
melha brilhante constituda por tecido granulo-
matoso (granuloma).
No que respeita palpao, salienta-se que o
fgado uma estrutura normalmente palpvel
(cerca de 2 cm abaixo do rebordo costal direito);
em condies de normalidade o bao raramente
palpvel; nos RN pr-termo os rins tambm
podem ser palpveis.
Salienta-se que mais de metade das massas
abdominais anmalas no RN tem origem no rim.
Pela inspeco e palpao do hipogastro: a
verificao de procidncia ou distenso localizada
na linha mdia, de superfcie lisa e sob tenso rela-
ciona-se, em geral, com distenso da bexiga (o
chamado globo vesical); no sexo feminino a dis-
tenso pode relacionar-se com hidrometrocolpos
(Captulo 322).
Regio anorrectal
Atravs da inspeco da regio anal deve verifi-
car-se a posio do nus (desvios da linha mdia
ou para diante em relao com possveis leses
tumorais vizinhas),o pregueamento radirio nor-
mal (pregas da mucosa) testemunhando, em
princpio, esfncter anal funcionante; em situaes
de defeitos do tubo neural (spina bifida) pode no
existir tal pregueamento o que poder traduzir
esfncter incontinente.
Aeliminao de mecnio por via rectal traduz,
em princpio, permeabilidade anorrectal; se tal
no for comprovado, dever introduzir-se sonda
rectal para pesquisa da respectiva permeabilidade
(progresso da sonda sem dificuldade, saindo, em
geral, com restos de mecnio aderente).
H que pesquisar igualmente fstulas, atravs
das quais poder ser eliminado mecnio (rectova-
ginal, recto-uretral, rectovestibular, perineal, etc.).
Regio inguinal e rgos genitais externos
Na regio inguinoscrotal h que pesquisar:
Hrnia inguinal: salincia que aumenta de
volume durante o choro, tosse e esforo, reduzin-
do-se quando se exerce sobre ela presso (tume-
faco redutvel); mais comum no sexo masculi-
no e no RN pr-termo; quando se estrangula,
perde estas caractersticas: torna-se imvel, irre-
dutvel, dolorosa acompanhando-se de vmitos
(Captulo 314).
Havendo informao por parte da me sobre
este sinal anmalo no observado pelo examinador
(pressupondo o exame realizado, no no ps
parto, mas no perodo neonatal tardio ou no lacten-
te), torna-se necessrio examinar o canal inguinal:
com o dedo mnimo invagina-se a pele do escroto e
procura-se atingir o anel inguinal interno; se o RN
chorar, sente-se o impulso do saco hernirio na
ponta do dedo. Pode estar associada a hidrocele.
Hidrocele (acumulao de lquido seroso na
tnica vaginal dos testculos ou no tecido que
envolve o cordo espermtico): manifesta-se no
sexo masculino por bolsa escrotal aumentada de
volume e tumefaco no canal inguinal, redonda
ou levemente alongada, dura, irredutvel e imvel,
que se deixa transiluminar (translcida transilu-
minao); a irredutibilidade e indiferena ao choro
e esforo distinguem-na da hrnia inguinal; a
ausncia de dor e vmitos distinguem-na da hrnia
inguinal estrangulada. (No sexo feminino tal ano-
malia corresponde hidrocele do canal de Nuck).
Testculos: no RN de termo os testculos loca-
lizam-se nas bolsas escrotais, sendo que no RN
pr-termo frequente a situao designada por
escroto vazio(a migrao dos testculos no sen-
tido abdmen fundo do escroto completa-
se, em geral, nas 8 semanas que precedem o termo
da gravidez).
Ovrio encarcerado em saco hernirio: no
sexo feminino pode verificar-se tumefaco ingui-
nal de cerca de 1 cm de dimetro, que se move
livremente, sem aderir pele nem aos tecidos pro-
fundos.
No que respeita aos rgos genitais externos
do sexo masculino h que pesquisar:
Pnis: forma e dimenso; no chamado micro-
pnis em geral associado a outras anomalias o
comprimento < 2cm. Afimose (estreitamento do
orifcio do prepcio) fisiolgica.
Posio do orifcio externo da uretra (meato
urinrio) que, em situao de normalidade, est
situado a meio da glande, no alinhamento do eixo
do pnis; se o meato se localizar na face inferior
do pnis, a anomalia designa-se hipospdia; se na
face superior, epispdia (por vezes associada a
extrofia da bexiga). (Captulos 171 e 172)
Jacto urinrio: a emisso de urina em situaes
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1712
de normalidade verifica-se em jacto forte; a
situao de gotejo ou de jacto fraco est invaria-
velmente associada a obstruo da uretra (nesta
idade relacionvel com anomalia congnita que
implica resoluo urgente vlvulas da uretra pos-
terior).
Quanto aos rgos genitais externos no sexo
feminino, h que pesquisar:
Grandes e pequenos lbios: no RN de termo, os
grandes lbios recobrem perfeitamente os peque-
nos lbios; no pr-termo, em grau varivel em
funo da idade gestacional, os pequenos lbios
ficam a descoberto.
Cltoris: verificao de possvel hipertrofia
sugestiva de sndroma adrenogenital. (Captulo
175)
Hmen: verificao de possvel imperfurao
que poder originar acumulao de secrees a
montante na vagina (hidrocolpos), ou no tero
(hidrometrocolpos)
Secreo mucide ou fluxo hemorrgico (rela-
cionvel com influncia dos estrognios mater-
nos).
Nota: por vezes h coexistncia de caracteres
de ambos os sexos (ambiguidade sexual) impli-
cando a realizao de exames complementares.
Coluna vertebral
Com o RN em decbito ventral deve examinar-se
o dorso e o trajecto da coluna em toda a sua
extenso, pesquisando tumores ou depresses.
Estes achados esto relacionados com neoplasias
ou com defeitos de encerramento do tubo neural
(fenda ou orifcio originando bifidez da espinha
dorsal ou spina bifida).
Muitos defeitos de encerramento do canal
medular no so acompanhados de hrnia das
meninges atravs dos mesmos: esta situao
designada por spina bifida oculta (coberta por pele
e tecidos subjacentes e, por isso, no detectada
inspeco); pode ser suspeitada se existir
depresso da pele a esse nvel.
Sendo a regio sacrococcgea a mais frequente-
mente afectada, cabe ento referir os aspectos a
pesquisar:
Depresso infundibuliforme fosseta sacro-
coccgea - que pode terminar em fundo de saco ou
estender-se, atravs de comunicao estreita ou
seio pilonidal, at ao canal raquidiano.
Tumefaces ou massas ovides, ulceradas
ou no, (da linha mdia) relacionveis com
meningocele (hrnia das meninges atravs de
fenda na coluna vertebral), ou mielomenigocele
(hrnia das meninges e medula-espinhal com ner-
vos e vasos) (Captulo 190).
Ao nvel do dorso e regio sacrococcgea
podero ser tambm detectados tumores:
Teratoma sacrococcgeo: massa qustica mais
ou menos volumosa que pode chegar a exceder as
dimenses da cabea e ultrapassar a regio sacro-
coccgea; a respectiva palpao evidencia zonas de
consistncia diversa (dura, mole, ptrea / calcifi-
cada, etc.).
Outros tumores (hamartoma, ependimoma,
neurofibroma, ganglioneuroma, etc.).
Membros
Os membros do RN so relativamente curtos em
comparao com outras idades, sobretudo os infe-
riores; este aspecto mais marcado no RN pr-
termo. (ver atrs Inspeco geral).
So dados caractersticos: mos curtas e largas,
curvatura tibial fisiolgica, e hiperflexo plantar
dos ps (p talus calcaneus).
Os aspectos a pesquisar so:
Posio simtrica ou assimtrica;
Motilidade espontnea e passiva;
Defeitos congnitos (por ex. sindactilia (fuso
de dedos), polidactilia (dedos supranumerrios),
ectromelia (paragem de desenvolvimento de
membro, etc.); (Figura 12).
Nos membros inferiores, deformaes em
geral ligeiras, redutveis ou no permanentes, e
relacionveis com m posio intra-uterina: meta-
tarsus varus ou antep varo (desvio do primeiro
metatrsico, em aduo, relativamente ao eixo do
p apoio no bordo externo), p talus (apoio no
calcanhar) e p valgus (apoio no bordo interno).
O chamado p boto equinovarus (equino ou
com apoio na ponta do p + varus ou com apoio
no bordo externo), no redutvel, uma situao
de potencial gravidade implicando interveno
cruenta. (A designao boto significa disforme,
deformado) (Captulo 242).
Nos membros superiores podem ser obser-
vadas outras anomalias tais como mo bota com
encurtamento do membro por agensia ou hipo-
plasia do rdio e desvio axial da mo e antebrao.
CAPTULO 327 Exame clnico do recm-nascido 1713
Pesquisa dos movimentos articulares dos
membros: limitada na artrogripose congnita.
Deteco obrigatria de displasia da anca
atravs da manobra de Ortolani descrita no
Captulo 242.
Sistema nervoso
O comportamento do RN fundamentalmente
condicionado pela imaturidade do sistema nervo-
so (mielinizao incompleta das fibras medulares,
sobretudo do feixe piramidal, e incompleta dife-
renciao do crtex cerebral). No existindo moti-
lidade voluntria, mas sim actividade reflexa
como manifestao de automatismo medular, o
RN comporta-se, pois, como ser mesenceflico.
O exame neurolgico sumrio do RN, ideal-
mente, dever ser realizado cerca de 1-2 horas
aps a refeio (tentando evitar o choro excessivo
ou a sonolncia ps-prandial imediata, rudo
ambiental excessivo, luz muito intensa, manipula-
o excessiva, etc.), e aps as 12 a 24 horas de vida
(tendo em conta a possvel interferncia de fac-
tores relacionados com o trauma do nascimento).
O mesmo integra a avaliao dos seguintes
parmetros: atitude; comportamento e activi-
dade motora espontnea; tono e fora muscu-
lares; reflexos; pares cranianos.
Importa, por fim, detectar um conjunto de
sinais que apontam para patologia do sistema ner-
voso obrigando a vigilncia e eventual interveno.
Atitude
No respeitante atitude no RN de termo, veri-
fica-se que: a cabea est apoiada sobre a regio
occipital, mais ou menos rodada; membros super-
iores e inferiores com os respectivos segmentos
flectidos simetricamente (antebraos sobre os bra-
os, e braos sobre o tronco; pernas sobre as coxas,
e coxas sobre o abdmen).
Em decbito ventral mantm-se idntica pos-
tura dos membros em relao ao tronco.
Actividade motora espontnea e comportamento
No RN de termo verifica-se: movimentos de
rotao da cabea; em decbito dorsal, movimen-
tos de flexo e extenso dos membros superiores e
inferiores; em decbito ventral, movimentos atrs
descritos mais frequentes nos membros inferiores;
em ambos os decbitos, actividade do tronco nula.
O comportamento classicamente avaliado
em funo dos estdios alternantes de viglia e
sono, integrando essencialmente os seguintes
parmetros: o choro, os movimentos respiratrios
e a posio das plpebras:
1 Respirao regular, plpebras encerradas,
ausncia de movimentos espontneos;
2 Respirao irregular, plpebras encerradas,
movimentos espontneos escassos;
3 Plpebras abertas, ausncia de movimen-
tos espontneos;
4 Plpebras abertas, movimentos espontneos
frequentes, choro ausente;
5 Plpebras abertas ou fechadas, movimen-
tos espontneos muito frequentes, choro.
De referir que a no alternncia de estdios ao
longo do dia ou persistncia de determinado est-
dio pode constituir sinal anmalo (Captulo 28).
Tono e fora musculares
Estes parmetros avaliam-se das seguintes
manobras:
O tono passivo, responsvel pela postura, pode
avaliar-se pela resistncia aos movimentos passivos
e pelo grau de alongamento muscular mximo.
a) Resistncia aos movimentos passivos
Obtm-se informao sacundindo com a
FIG. 12
Sndroma de bridas amniticas. Amputao intra-uterina do p
direito e constrio no 1/3 inferior da coxa direita. (URN-HDE)
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1714
precauo indispensvel uma extremidade; isto
, provocando movimentos oscilatrios de vai-
vem segurando na extremidade distal do mem-
bro superior (antebrao) ou inferior (perna) e veri-
ficando concomitantemente a amplitude de oscila-
o (balanceio) da mo ou do p (maior amplitu-
de menor tono).
Outro modo de pesquisar a passividade, com o
RN em decbito dorsal, , ao nvel do membro
superior, levantar o membro superior e observar a
velocidade da queda (maior velocidade menor
tono).
b) Alongamento muscular mximo
Trata-se de avaliar o grau de alongamento
mximo que o msculo pode sofrer quando se
afastam os seus pontos de insero. imprimido
lentamente movimento passivo tentando a
extenso dos segmentos dum membro em flexo
at se verificar resistncia (por exemplo extenso
do joelho, determinando o ngulo popliteu com
transferidor; ou extenso do cotovelo, determina-
do o ngulo antebrao- brao ao nvel do sangra-
doiro (menor ngulo maior tono).
O tono activo pode avaliar-se atravs de duas
manobras:
a) Manobra de puxar o tronco para diante e para
trs
Estando o RN em posio de decbito dorsal,
o mesmo pegado pelo observador segurando-
lhe os punhos, e puxado para passar da posio
supina posio de sentado.
No RN de termo em situao de normalidade
do tono verifica-se, uma vez obtida a posio ver-
tical do tronco: alinhamento da cabea com o tron-
co (os msculos flexores do pescoo seguram
com relativa instabilidade a cabea na posio ver-
tical) e flexo dos joelhos e dos cotovelos.
Considerando, na regio cervicoceflica, os
msculos flexores e extensores, se o tronco for
reclinado demasiadamente para a frente, a cabea
por aco da gravidade acabar por acompanhar
o tronco (mais rapidamente se existir hipotonia);
reclinando depois o tronco para trs (manobra
inversa) at 45 em relao ao plano horizontal,
a cabea cair para trs por aco da gravidade
(mais rapidamente se existir hipotonia).
b) Manobra de suspenso ventral
O RN suspenso em decbito ventral com a
mo do observador abarcando o tronco; o objecti-
vo avaliar o tono do pescoo, tronco e extremi-
dades. No RN de termo sem anomalia do tono
verifica-se: a cabea mantm-se no plano horizon-
tal do tronco contra a gravidade com flexo dos
membros superiores e inferiores.
Reflexos
Os reflexos primitivos ou arcaicos podem ser
obtidos a partir das 28-30 semanas, sendo que a
sua expresso depende do tono activo. Os mais
frequentemente pesquisados so:
a) Reflexo de Moro (ou do abrao)
Pode ser obtido com diversos estmulos. Por
exemplo, estando o RN em posio supina e segu-
rado com a mo e antebrao do examinador, e
sendo a cabea suportada pela mo do lado opos-
to, largando esta mo - o que origina queda ou
movimento da cabea para trs e estimulao do
labirinto verifica-se num primeiro tempo
extenso do tronco, extenso dos dedos das mos,
extenso e abduo dos membros superiores,
seguidas, num segundo tempo, de flexo do tron-
co, flexo e aduo dos membros superiores e
flexo dos dedos das mos, como que em acto de
abraar (Figura 13).
Igualmente, estando o RN em decbito supino,
mas sobre um plano horizontal, um estmulo
sonoro forte (bater com as mos) ou luminoso
intenso, origina idntica resposta.
Este reflexo pode manter-se at cerca dos 4
meses.
Por vezes, a resposta no completa nem exu-
berante, o que pode estar em relao com prema-
turidade ou o estdio de sono-viglia. Aassimetria
FIG. 13
Reflexo de Moro. (URN-HDE)
CAPTULO 327 Exame clnico do recm-nascido 1715
de resposta aponta para leso do plexo braquial
ou para fractura da clavcula.
b) Reflexo tnico do pescoo
Obtm-se rodando a cabea; a resposta a este
estmulo origina extenso dos membros do lado
para onde se roda a cabea e flexo dos do lado
oposto, como que em posio de esgrimista.
Este reflexo pode manter-se at cerca dos 4 meses.
c) Reflexo de preenso
Obtm-se tocando com o dedo do observador
(ou caneta, ou similar) na palma da mo: verifica-
se flexo dos dedos prendendo o dedo/objecto
que lhe toca. Ao nvel do p, a estimulao tctil
do sulco metacarpofalngico origina flexo dos
dedos respectivos. Este reflexo pode manter-se at
cerca dos 2 meses (Figura 14).
d) Reflexo dos pontos cardinais
A estimulao mecnica das comissuras e da
parte mdia dos lbios superior e inferior (simile
norte-sul-leste-oeste) com o dedo do observa-
dor, origina desvio da lngua e cabea para o lado
estimulado.
e) Reflexo do encurvamento (ou arqueao) do tronco
A estimulao repetida da pele do dorso entre
a 12 costela e a crista ilaca origina encurvao do
tronco do lado estimulado. Este reflexo, tal como o
reflexo de Moro, dos mais constantes no RN de
termo saudvel.
f) Reflexo da marcha automtica
Com o RN em posio vertical seguro pelas
axilas e com os ps apoiados em superfcie lisa,
promovendo ligeiro impulso para diante, verifica-
se a execuo de passos. Este reflexo desaparece
at s 4 semanas de vida (Figura 15).
Pares cranianos
Classicamente, no RN, o exame dos pares
estruturado de modo diferente relativamente a
outras idades, sendo que muitos sinais referidos a
propsito do comportamento, reflexos, mmica
facial, suco deglutio, posio e mobilidade da
lngua, etc., se relacionam, de facto, com funes ou
disfunes na dependncia dos pares cranianos.
Em sntese, eis alguns exemplos:
A partir das 30 semanas o RN identifica o
odor da me (I par- olfactivo).
O RN de termo fixa um objecto a cerca de 30
cm e reage tambm luz com pestanejo. O reflexo
fotomotor (contraco da pupila como reaco
luz) verifica-se j no RN pr-termo a partir das 29
semanas (II par- ptico).
A motilidade ocular e fixao dum objecto
depende dos nervos oculomotores (III par- motor
ocular comum, IV par-pattico, e VI par- motor
ocular externo).
A verificao de assimetria da mmica facial,
com apagamento do sulco nasogeniano do lado
afectado e aproximao da comissura labial do
lado afectado para o lado so traduz paralisia per-
ifrica do VIIpar-facial que, por inervar o orbicu-
lar da plpebra, origina, tambm, no encerramen-
to da plpebra do lado afectado (Captulo 363).
A resposta ao rudo atravs do VIII par
(auditivo), por ex. para obter resposta reflexa de
Moro, entre outras respostas, possvel a partir da
28 semana de gestao.
A suco e deglutio (s completamente
desenvolvidas a partir do termo da gravidez)
dependem respectivamente dos V (trigmio
motor), VII, XII (grande hipoglosso) pares, e dos
FIG. 14
Reflexo da preenso palmar.
FIG. 15
Reflexo da marcha
automtica. (URN-HDE)
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1716
IX (glossofarngeo) e X (pneumogstrico) pares.
Amobilidade da lngua depende do XII par.
Alterao do XI par (espinhal) inervando o
esternocleidomastoideu, pode explicar alterao
dos movimentos de rotao da cabea.
Asensao gustativa (dependendo dos VII e
IX pares) difcil de avaliar, sobretudo no RN
pr-termo.
Sinais anmalos
Realizado o exame neurolgico do RN, cabe
referir alguns sinais anmalos:
Letargia, correspondendo a persistncia do
estdio 1 de viglia- sono
Coma, correspondendo a persistncia do
estdio 2
Hiperexcitabilidade ou movimentos anma-
los/convulses
Choro persistente e de tonalidade aguda
Hipertonia global
Hipotonia global
Opisttono
Assimetria permanente da postura
Desvio permanente da cabea e olhos
Dificuldade alimentar (suco, deglutio, etc.).
Avaliao da idade gestacional
Um dos objectivos do primeiro exame clnico do
RN determinar a maturidade deste em funo
de determinados achados semiolgicos, confron-
tando-os com a data do 1 dia da ltima mens-
truao, a partir da qual se inicia a contagem do
tempo. Tal avaliao clnica, mesmo para clnicos
experientes habituados a clculo rpido aps
observao global, tem utilidade se houver ante-
cedentes maternos de menstruaes irregulares
dificultando a contagem do tempo, e/ou em situa-
es-limite de RN de baixo peso ou muito baixo
peso em que no esto disponveis outros dados,
tais como resultados de exames ecogrficos pr-
natais. De facto, o rigor a imprimir a tal avaliao
tem implicaes clnicas prticas quanto pre-
viso de problemas e ao prognstico.
Os mtodos clnicos mais frequentemente uti-
lizados (por ex, os de Dubowitz, Amiel-Tison,
QUADRO 1 Avaliao da idade gestacional do recm-nascido (Mtodo de Ballard)
-1 0 1 2 3 4 5
Postura
ngulo
do punho
Ressalto
dos antebraos
ngulo
popliteu
Brao
ombro oposto
Calcanhar-
-orelha
Critrios de maturidade neuromuscular
CAPTULO 327 Exame clnico do recm-nascido 1717
Ballard, etc.) integram de modo estruturado crit-
rios somticos e neurolgicos validados estatisti-
camente, atribuindo a cada um deles determinada
pontuao que, uma vez somada, conduz a uma
pontuao final ou ndice, a que corresponde
determinada idade gestacional.
No Quadro 1 so discriminados os aspectos a
considerar para cada critrio do mtodo de Ballard
(nova verso), opo feita tendo em considerao
a experincia do autor.
Smula
Uma vez realizada a observao do RN, importa sin-
tetizar metodicamente o resultado do exame clnico
global, tentando classificao do caso em funo de
cinco diagnsticos clnicos iniciais a estabelecer:
de vitalidade ou de adaptao
ndice de Apgar entre 7-10 corresponde, em
princpio, a boa adaptao fetal vida extra-uterina;
somtico
Este diagnstico baseia-se no peso indepen-
dentemente da idade gestacional; na ausncia de
factores de risco ou de sinais anmalos associa-
dos, peso entre 2500 e 4000 gramas (normossom-
tico) comporta bom prognstico;
cronolgico e de maturidade
Este diagnstico baseia-se na idade gestacional
de acordo com dados da anamnese perinatal, eco-
grficos pr-natais e resultado da avaliao clnica; o
RN de termo (entre 37 e 41 semanas e 6 dias, isto ,
entre 259 e 293 dias), na ausncia de factores de risco
ou de sinais anmalos, comporta melhor prognsti-
co relativamente a RN pr-termo ou ps-termo;
de crescimento intra-uterino
Este diagnstico, que traduz a dinmica do
crescimento fetal (restrito, adequado ou excessi-
vo), baseia-se na relao entre peso e idade gesta-
cional, e estabelecido utilizando as chamadas
curvas de crescimento intra-uterino.
QUADRO 1 Avaliao da idade gestacional do recm-nascido (Mtodo de Ballard) (cont.)
Critrios de maturidade fsica
-1 0 1 2 3 4 5
Pele
Lanugo
Superfcie
plantar
e sulcos
Regio
Mamria
Olhos/orelha
Genitais
masculinos
Genitais
femininos
Frivel, transpa-
rente, hmida
Ausente
Dedo-calcanhar
40-50mm = -1
<40mm = -2
Imperceptvel
Plpebras
fundidas
Francamente = -1
Fortemente = -2
Bolsa escrotal lisa
no enrugada
Cltoris proemi-
nente, lbios
rasos
Gelatinosa,
vermelha,
translcida
Escasso
Dedo-calca-
nhar 50mm,
sem marcas
Pouco visvel
Fenda palpe-
bral aberta,
pavilho
achatado
Bolsa escrotal
vazia, pouco
enrugada
Cltoris proe-
minente,
pequenos
lbios pouco
proeminentes
Lisa, rosada
veias visveis
Abundante
Ligeira marcas
vermelhas
Arola plana,
glndula no
palpvel
Pavilho par-
cialmente
encurvado,
reposio lenta
posio inicial
Testculo no
canal inguinal,
bolsa escrotal
com raras rugas
Cltoris proemi-
nente,
pequenos lbios
mais proemi-
nentes
Descamao
superficial
e/ou exan-
tema, poucos
veias
Fino
Pregas trans-
versais apenas
na poro ante-
rior
Arola proemi-
nente, glndu-
la de 1 a 2mm
Pavilho bem
encurvado,
mole;
reposio
pronta
Testculos no
canal inguinal,
poucas rugas
Pequenos e
grandes lbios
igualmente
proeminentes
Com sulcos
reas plidas,
raras veias
reas sem
lanugo
Pregas nos 2/3
anteriores
Arola eleva-
da, glndula
de 3 a 4mm
Pavilho for-
mado e firme;
regresso
instantnea
Testculos na
bolsa escrotal
enrugada
Grandes lbios
maiores,
pequenos
lbios menores
Apergaminha-
da: sulcos pro-
fundos, sem
vasos
Maior parte
sem lanugo
Pregas em toda
planta
Arola cheia,
glndula de 5 a
10mm
Cartilagem nos
bordos, pavi-
lho firme
Testculos na
bolsa em pn-
dulo, pregas
profundas
Grandes lbios
recobrem o cl-
toris e os
pequenos
lbios
Grossa, estalada
com sulcos,
enrugada
Pontuao Semanas
-10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44
() Somatrio da
pontuao dos
critrios fsicos
e neuromusculares
()
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1718
Os RN de termo, correspondendo a percentil
entre 3 e 97, sem factores de risco nem sinais an-
malos associados comportam melhor prognstico
relativamente queles de percentil > 97 ou < 3.
sindrmico
O diagnstico sindrmico baseia-se na verifi-
cao de patologia evidente, por ex, dificuldade
respiratria, ictercia, anemia, policitmia, etc..
BIBLIOGRAFIA
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328
CUIDADOS AO
RECM-NASCIDO
APARENTEMENTE SAUDVEL
Cludia Santos, Helena Carreiro e Maria do Cu
Machado
Importncia do problema
Este captulo descreve os cuidados a propiciar ao
RN aparentemente saudvel durante o interna-
mento no hospital-maternidade, o que pressupe
permanncia do mesmo junto da me desde o nas-
cimento at alta para o domiclio promovendo o
vnculo me-filho.
Nesta fase de primordial importncia que a
equipa prestadora de cuidados (mdico pedia-
tra /neonatologista, enfermeira e outros profis-
sionais de sade) exera o seu papel de educao
para a sade junto dos pais, que se estabelea
contacto com o mdico-assistente futuro (mdico
de famlia ou pediatra) e com o centro de sade a
que a famlia est ligada. tambm desejvel
que, antes da alta, a me colabore nos cuidados
ao filho acabado de nascer, o que constitui opor-
tunidade mpar de aprendizagem; de realar o
papel imprescindvel dos profissionais de sade
no que respeita ao esclarecimento de dvidas
surgidas realando a importncia dos Boletins da
Grvida e de Sade Infantil e Juvenil.
Cuidados na sala de partos
Os cuidados a assegurar no ps-parto imediato
so os seguintes:
Admitindo boa adaptao vida extra-uteri-
na e ausncia de necessidade de reanimao, a
laqueao do cordo dever ser diferida at, pelo
menos, 1 minuto.*
CAPTULO 328 Cuidados ao recm-nascido aparentemente saudvel 1719
O RN deve ser imediatamente colocado sob
uma fonte de calor e limpo com cuidado com um
pano estril, seco e aquecido. Asubstncia gorduro-
sa que o cobre (vernix caseosa) tem um efeito protec-
tor da pele, pelo que o banho na sala de partos ape-
nas deve ser dado se houver sinais de amnionite ou
a me for seropositiva para VIH ou portadora de
hepatite B ou C. Embora este captulo diga respeito
ao RN aparentemente saudvel, em geral, de termo,
cabe salientar, a propsito dos cuidados gerais
iniciais, segundo as novas normas de actuao, de
consenso internacional, sob os auspcios do ILCOR
2010, nos RN de idade gestacional < 28 semanas,
mantendo-se o tipo de cuidados referidos, no se
deve proceder secagem da pele.*
Avaliao sistemtica do ndice de Apgar ao
1 e 5 minutos de vida (Captulo 326).
Realizao de exame objectivo sumrio com
o objectivo de rastrear anomalias e avaliar o esta-
do geral e a adaptao fetal vida extra-uterina. O
peso de nascimento deve ser registado, assim
como todos os dados referentes aos antecedentes
pr-concepcionais e da gestao (Captulo 327).
Profilaxia da doena hemorrgica com dose
nica de 1 mg de vitamina K1 por via intramus-
cular.
Profilaxia da conjuntivite neonatal por
Neisseria gonorrhoeae com nitrato de prata.
Colocao de pulseira de identificao, a
qual somente dever ser retirada pelos pais quan-
do o recm-nascido estiver em casa.
O RN vestido deve ser colocado num bero,
sob uma fonte de calor, em decbito dorsal junto
me na enfermaria desta (ou noutra enfermaria
temporariamente se o estado clnico da me no o
permitir) e posto ao peito nas primeiras duas
horas de vida (Captulo 52) .
Cuidados na enfermaria junto da me
Nesta rea dever ser confirmada a prestao
dos cuidados adequados na sala de partos,
nomeadamente: identificao, administrao de
vitamina K1 e profilaxia da conjuntivite.
Deve realizar-se um exame objectivo minu-
cioso, no esquecendo o registo dos parmetros
somatomtricos.
O Boletim de Sade Infantil e Juvenil deve
ser devidamente preenchido.
Devem ser administradas as primeiras vaci-
nas: 1 dose da vacina anti-hepatite B, e BCG
(excepto se a me for VIH+, e tiver tuberculose
pulmonar activa).
Independentemente do tipo de parto, o
recm-nascido no deve ter alta antes das 36 horas
de vida e nunca antes de ter havido comprovao
de mices e de, pelo menos, uma dejeco.
Alimentao
Reiterando a mensagem que foi transmitida
anteriormente sobre alimentao com leite
materno o melhor alimento para o recm-nasci-
do o leite da prpria me , sugere-se ao leitor a
consulta do Captulo 52. (Figura 1)
Higiene do coto umbilical
Adesinfeco do coto umbilical faz-se diariamente
com compressa embebida em lcool a 70 (no
devendo ter aditivos), no esquecendo a zona junto
pele. O coto deve colocar-se fora da fralda, evi-
FIG. 1
RN alimentado ao peito .
* ILCOR, sigla de International Liaison Committee on Resuscitation guide-
lines. Trata-se das novas normas adoptadas internacionalmente, e ela-
boradas por oito grupos de trabalho de diversas sociedades interna-
cionais, tais como a American Heart Association e Resuscitation Council
UK. (http://www. ilcor.org/en/consensus-2010/worksheets-2010)
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1720
tando-se que se molhe com urina. Deve ser obser-
vado diariamente, tentando detectar, nomeadamen-
te, se apresenta mau cheiro, secreo ou hemorra-
gia. Estando seco, o coto do cordo destacar-se-
mais precocemente: tal dever ser explicado me.
Higiene corporal
O banho poder ser propiciado durante a curta
estadia na maternidade, mesmo antes de o cordo
se destacar, desde que haja condies logsticas
(incluindo profissionais de sade suficientes faci-
litando o ensino me) e de higiene bsica na uni-
dade neonatal. Quer em casa, quer na unidade
neonatal, o mesmo (diariamente ou em dias alter-
nados, atendendo sempre a situaes especiais)
dever processar-se a temperatura ambiental ade-
quada (em geral ~24-27C), com gua a 35-36C
para manter a temperatura rectal ~ 37C.
Em alternativa ao banho, pode lavar-se a
criana parcelarmente por zonas, primeiro a cabe-
a, depois o corpo e, por fim, os membros de modo
a evitar que se molhe o umbigo, e o arrefecimento.
No devem ser usados produtos perfumados
na limpeza da pele. O sabonete de glicerina uma
boa opo. A face deve ser lavada apenas com
gua.
O RN deve secar-se com uma toalha turca
sem esfregar, incluindo as orelhas e as pregas, sem
introduzir cotonetes no canal auditivo. As narinas
tambm devem ser limpas suavemente para a
remoo de secrees.
Depois do banho, a criana deve ser vestida:
primeiro a camisa, e depois, a fralda.
Alguns problemas comuns
As fezes do lactente alimentado ao peito so ci-
das e a pele em volta do nus e rgos genitais
pode ficar vermelha, tipo assado. Quando se
procede mudana da fralda, aps a higiene
necessria, pode ser aplicado um creme protector.
Nos primeiros dias a urina pode deixar na fral-
da uma mancha residual cor de tijolo: tal se explica pela
excreo de uratos. Este evento considerado nor-
mal, regredindo espontaneamente.
No final da primeira semana de vida, pode
surgir aumento do volume das glndulas mamrias
(Figura 2) e, nos do sexo feminino, uma pequena
hemorragia vaginal. Trata-se de manifestaes clni-
cas consideradas normais, explicveis pela trans-
ferncia de hormonas da me para o recm-nasci-
do, e regredindo espontaneamente, pelo que no
est indicado qualquer procedimento.
O chamado eritema txico (mculas disper-
sas vermelhas, com um centro mais claro), consti-
tui uma reaco habitual, no necessitando de cui-
dados especiais.
Cuidados no domiclio
Em casa, a criana deve ser recebida num am-
biente calmo.
Todas as pessoas que manuseiam a criana
devem praticar de modo sistemtico hbitos fun-
damentais de higiene, designadamente, lavagem
frequente das mos antes e depois do manusea-
meto da mesma.
No local onde estiver o RN (evitando-se aglo-
merados numerosos), as pessoas no devem
obviamente fumar; apesar de o contexto actual ser
diverso daquele vivido h anos atrs, a insistncia
ter cunho pedaggico.
Nas sadas de casa a criana no dever perma-
necer em locais com grande concentrao de pessoas,
tais como supermercados ou centros comerciais.
aconselhvel a posio de dormir em
decbito dorsal, explicando-se me-famlia a
razo de tal procedimento. (Captulo 42)
O colcho deve ser plano e duro, de modo a
no provocar covas, e ajustado aos bordos do
FIG. 2
Tumefaco mamria em recm-nascido
CAPTULO 328 Cuidados ao recm-nascido aparentemente saudvel 1721
bero. No devem ser utilizados edredo nem
almofada, assim como cordes ou fralda para
segurar a chupeta
Os irmos e todas as pessoas que manuseiam
a criana (nunca exagero repetir) devem lavar
cuidadosamente as mos; dever ser igualmente
providenciada a lavagem da face dos irmos que
frequentam a escola ou infantrio.
As pessoas com doena respiratria devem
usar mscara que cubra a boca e o nariz, sempre
que contactem com o lactente. As mos devem ser
lavadas antes e depois de colocar a mscara e,
sempre, aps o assoar.
Idem para o caso da me a amamentar, a qual
pode continuar a amamentao.
Entre o 4 e o 6 dia de vida o RN deve ser
transportado ao Centro de Sade da rea de resi-
dncia para se proceder colheita de sangue para
diagnstico precoce (teste do pezinho) devendo
marcar-se consulta mdica entre a 1 e a 2 sema-
na de vida. (Captulo 368)
O Boletim de Sade Infantil e Juvenil e o
Boletim Individual de Sade (de Vacinas) devem
sempre acompanhar a criana no mbito de todo e
qualquer acto mdico e ou de enfermagem.
Sinais de perigo
Como complemento do que foi descrito nos
Captulos 326 e 327, estando ou no o RN j em
casa, salienta-se que os pais devem ser esclarecidos
quanto aos sinais considerados de perigo (aspecto
geral de no estar bem podendo indiciar doen-
a grave) os quais implicam observao por mdi-
co. So dados os exemplos mais significantes:
recusa alimentar
secrees oro-nasais contendo abundantes
bolhas de ar
dificuldade respiratria
vmitos biliares repetidos
palidez acentuada
cianose
petquias
choro intenso
ictercia surgida nas primeiras 24 horas de
vida ou, prolongada, para alm de 2 sema-
nas, com especial significado se o lactente
no estiver a ser alimentado ao peito
gemido
irritabilidade, agitao, tremores espont-
neos, convulses
hiporreactividade, hipotonia
hipersudorese quando est a mamar ou a
tomar bibero
perda de peso superior a 10% do peso de nas-
cimento
febre ou hipotermia
alteraes macroscpicas da urina ou fezes
distenso abdominal com vmitos e obstipa-
o, etc..
Nota: a ausncia ou atraso de eliminao de
urina e/ou de mecnio nas primeiras 48 horas
constitui sinal anmalo habitualmente detectado
pelo mdico ou enfermeiro, quando o RN ainda
est internado aps o parto.
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TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1722
329
REANIMAO
DO RECM-NASCIDO
NO BLOCO DE PARTOS
Filomena Pinto, Isabel Santos, Teresa Costa
A. Marques Valido e Joo M. Videira Amaral
Definio e importncia do problema
Na maioria dos casos o feto/recm nascido
(RN) tem uma boa adaptao vida extra-uteri-
na, sem necessidade de qualquer interveno; no
entanto, circunstncias especiais (tais como gravi-
dez ou partos de risco em relao com prematuri-
dade, patologia perinatal diversa, ausncia ou
deficincia de vigilncia pr-natal e perinatal)
esto associadas a adaptao difcil implicando a
necessidade urgente ou emergente de medidas
teraputicas intra-parto ou ps-parto imediato
por equipa treinada. O objectivo de tais medidas
o restabelecimento das funes vitais, ou rea-
nimao; tais medidas, no sendo efectivadas,
podero conduzir a morte ou sequelas, designa-
damente do SNC anomalias adquiridas do
desenvolvimento psicomotor, sensorial e do com-
portamento.
De acordo com dados da OMS, cerca de 6-
10% dos RN necessitam de manobras de reani-
mao de grau varivel no ps-parto imediato
(em geral assistncia ventilatria ligeira), sendo
que em menos de 1% h necessidade de mano-
bras consideradas avanadas. Por outro lado,
sabendo-se que ocorrem em todo o mundo cerca
de cinco milhes de mortes neonatais por ano,
cabe salientar que cerca de 1/5 das mesmas
explicado por adaptao complicada vida
extra-uterina.
Daqui se infere que a reanimao no bloco
de partos (reanimao habitualmente designada
por primria) pode e deve ser prevista, como
estratgia que faz parte dos cuidados perinatais.
Tal implica um esquema organizativo, a existn-
cia de equipa treinada e de condies tcnicas
logsticas (espao fsico e equipamento adequa-
do).
Etiopatognese
Para melhor compreenso dos procedimentos a
realizar (manobras de reanimao ou ressuscita-
o), importa referir algumas noes prticas im-
portantes, as quais esto relacionadas com temti-
cas dos Captulos 326 e 327.
1. Asfixia perinatal
De acordo com a AAP e a ACOG a definio de
asfixia perinatal implica a verificao simultnea
de 4 critrios:
pH <7,00 no sangue arterial umbilical;
persistncia de ndice de Apgar de 0-3
durante > 5 minutos;
sinais neurolgicos no perodo neonatal pre-
coce (0-7 dias);
sinais de disfuno multiorgnica no pero-
do neonatal precoce.
Ou seja, ndice de Apgar baixo no necessa-
riamente sinnimo de asfixia perinatal. Com efei-
to, vrios problemas perinatais podem interferir
no processo de adaptao do feto vida extra-ute-
rina conduzindo eventualmente a um processo de
depresso neonatal, e no de asfixia, no sentido cor-
recto do termo. Eis alguns exemplos:
prematuridade (esta condio determina que o
RN seja hipotnico e hiporreactivo, tenha imaturi-
dade do centro respiratrio dificultando o automa-
tismo respiratrio, entre outras particularidades);
frmacos administrados me e anomalias
congnitas vrias do RN (condies que dificul-
tam o incio de ventilao espontnea).
Contudo, torna-se evidente que em tais cir-
cunstncias, se no forem postas em prtica deter-
minadas manobras, poder instalar-se quadro de
asfixia na sequncia da depresso inicial.
Recm-nascido de alto risco
CAPTULO 329 Reanimao do recm-nascido no bloco de partos 1723
2. Histria natural da transio do feto para a
vida extra-uterina
Durante o trabalho de parto ocorre uma hipoxmia
transitria/fisiolgica provocada pela contraco
uterina, a qual bem tolerada pelo feto dito saud-
vel; salienta-se, contudo, que episdios repetidos
de hipoxmia podero produzir efeito cumulativo
semelhante ao da hipoxmia progressiva.
Se se tratar de hipoxmia transitria/fisiolgi-
ca, aps a paragem inicial da respirao (apneia
primria) verifica-se o incio de um perodo de
movimentos respiratrios lentos de amplitude
varivel mas pouco eficazes (gasping), aps o qual
surgir um perodo de apneia secundria.
No perodo de apneia primria poder haver
retorno respirao espontnea normal aps est-
mulos tcteis mnimos (por ex. estimulao da
planta dos ps ou estimulao pela prpria sonda
nasal para aspirao de secrees (ver adiante).
Pelo contrrio, em situaes de hipoxmia e
hipercpnia acentuadas, com consequente acidose
respiratria, atingindo-se a fase de apneia secun-
dria, verifica-se:
1 depresso do centro respiratrio;
2 vasoconstrio perifrica e diminuio da
oxigenao tecidual perifrica como mecanismo
de compensao para garantir oxigenao de ter-
ritrios mais nobres SNC e miocrdio ( o cha-
mado diving reflex ou reflexo do mergulhador).
Em situao de ausncia ou de dfice de oxi-
genao tecidual:
3 entra em aco a gliclise anaerbia custa
das reservas de glicognio com risco de esgota-
mento;
4 claudica o mecanismo inicial de compen-
sao (vasoconstrio perifrica);
As consequncias so a diminuio da PO2 e a
acidose, comprometendo a contractilidade
miocrdica e contribuindo para agravamento da
diminuio do fluxo sanguneo para o prprio
miocrdio, SNC e outros rgos. Estabelece-se,
pois, um ciclo vicioso que poder conduzir
morte.
Como se pode calcular, na fase de apneia
secundria haver seguramente necessidade dou-
tras medidas para alm da estimulao tctil ante-
riormente referida; tais medidas constituem, de
facto, a verdadeira essncia da reanimao.
3. Evoluo de conceitos
Vrios estudos nos ltimos anos tm questionado
a necessidade de emprego sistemtico de oxignio
(e, designadamente em concentraes elevadas
como FiO2 de 100%) para reanimar RN com
depresso verificada no ps-parto imediato,
demonstrando bons resultados com a utilizao
de ar ambiente em vez de oxignio.
Com efeito, verificou-se que, aps perodos
prolongados de hiperxia, as hipoxantinas se acu-
mulam nos tecidos combinando-se com oxignio
na presena de xantinoxidase, libertando radicais
livres que podem provocar leso tecidual signifi-
cativa; tal leso tecidual que corresponde a pro-
cesso inflamatrio (peroxidao lipdica, essen-
cialmente) resulta de inibio da sntese proteica e
de ADN. De facto, os radicais livres de oxignio
(superxido, perxido de hidrognio e radicais
perxido) tm sido implicados na patognese de
uma srie de quadros clnicos neonatais (sobretu-
do pulmonares e neurolgicos) particularmente
nos RN pr-termo, com limitaes na capacidade
antioxidante (dfice de enzimas antioxidantes:
catalase, superxido-dismutase, glutationa-redu-
tase, etc.).
, pois, possvel utilizar ar ambiente e evitar
FiO2 elevadas o que contribuir para a reduo do
teor de radicais livres produzido e de leses teci-
duais aps reperfuso. (Captulo 365)
Nesta perspectiva, o ILCOR (International
Liaison Committee on Resuscitation) em 2010, e diver-
sos organismos internacionais a nvel mundial des-
tacando a American Heart Association, o European
Resuscitation Council, e a American Academy of
Pediatrics, publicaram novas recomendaes ou
normas de orientao/guidelines, divergindo signi-
ficativamente nalguns pontos-chave relativamente
s de 2005, descritas na 1 edio deste livro.
Eis as principais modificaes consideradas na
generalidade:1) a progresso do algoritmo da rea-
nimao do RN no bloco de partos deve ser guia-
da pela avaliao simultnea da frequncia carda-
ca e dos movimentos respiratrios; 2) a reanima-
o deve iniciar-se com ar (FiO2 ~21%) em vez de
FiO2 de 100%; 3) tendo-se demonstrado que a ava-
liao da cor da pele como parmetro para avaliar
a oxigenao carece de rigor, a eventual adminis-
trao de oxignio suplementar deve ser baseada
na determinao da saturao em O2 atravs da
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1724
colocao no ps-parto imediato de oxmetro
transcutneo no pulso direito ou mo direita (per-
mitindo tambm monitorizar continuamente a
frequncia cardaca); 4) para guiar a FiO2 a admi-
nistrar em funo da saturao em O2, tal impli-
ca a disponibilidade de utilizao de dispositivo
regulador de mistura de ar-O2; 5) os RN pr-termo
com < 28 semanas de gestao no ps-parto ime-
diato, para alm dos cuidados clssicos prestados
a todo e qualquer RN (por ex. sob calor radiante),
devem ser imediatamente cobertos com man-
tas/cobertores de diversas caractersticas (ver
Captulo 328 e adiante), no estando, no entanto,
indicado nos mesmos proceder secagem da pele;
6) no so recomendadas as tentativas de aspira-
o orofarngea e nasofarngea de rotina pelo obs-
tetra, antes da extraco completa, ou seja, na fase
de cabea ainda no perneo, independentemente
de o lquido amnitico ser lmpido ou tinto de
mecnio; 7) os dados disponveis no permitem,
nem recomendar, nem contra-indicar, a aspirao
endotraqueal de rotina nos casos de partos com
lquido amnitico tinto de mecnio, mesmo em
situaes de depresso neonatal; 8) Nos RN que
no requerem reanimao, a clampagem/
laqueao do cordo deve ser diferida at, pelo
menos, 1 minuto; relativamente s situaes
requerendo reanimao no h dados suficientes
para recomendar determinada rotina, devendo
ser avaliado o contexto clnico de cada caso; 9) se
estiver indicada administrao de adrenalina,
recomendada a via IV na dose de 10 - 30 mcg/kg;
utilizando a via traqueal, torna-se necessrio usar
doses superiores para obter o mesmo efeito (pelo
menos, 50 100 mcg/ kg; 10) recomendada a uti-
lizao de capngrafo para deteco do CO2 exa-
lado como complemento da avaliao dos RN
com tubo endotraqueal aplicado, confirmando a
localizao do mesmo; 11) est indicada a hipoter-
mia teraputica nos RN de termo ou quase de
termo com encefalopatia hipxico-isqumica
moderada a grave, o que pressupe condies
logsticas tcnicas e experincia da equipa com
coordenao de um centro regional; 12a) o
Quadro 1 esclarece sobre as saturaes em O2
aceitveis no RN a partir dos 2 minutos de vida
pressupondo a colocao do mesmo imediata-
mente aps o nascimento; 12b) a administrao
suplementar de O2 no necessria se tais limites
da saturao em O2 forem ultrapassados; 12c)
como norma muito genrica, comeando a reani-
mao com ar (FIO2~21%), no havendo resposta
s manobras a descrever adiante, poder-se-
aumentar ligeiramente a FiO2 tendo como guia a
saturao que se vai obtendo, no ultrapassando
os referidos limites considerados aceitveis; 13a)
questiona-se actualmente o ndice de Apgar;
considera-se como mais importante a frequncia
cardaca (FC) sugerindo os investigadores a sua
modificao, designadamente no considerar o
parmetro cor da pele; 13 b) outra varivel a irri-
tabilidade reflexa pela estimulao pode ser testa-
da aspirando as fossas nasais; ora, uma vez que a
manobra de aspirao no actualmente conside-
rada uma manobra de rotina, inclusivamente em
RN deprimidos, a incluso de tal parmetro no
ndice controversa, pois poder levar aspirao
das fossas nasais desnecessria, intempestiva,
com efeito potencialmente nefasto.
Objectivos gerais da reanimao do RN
Os objectivos gerais dos procedimentos realizados
durante a reanimao, implicando conhecimento
da fisiopatologia da transio fetal para a vida
extra-uterina, podem ser assim sintetizados:
actuar em condies de segurana micro-
biolgica (antisspsia e asspsia) evitando a infec-
o do RN; o reanimador dever precaver-se tam-
bm contra os riscos de exposio a sangue e lqui-
dos corporais (aventais impermeveis, bata esteri-
lizada, barrete, mscara, culos de proteco, etc.);
manter a temperatura corporal (ambiente
ideal de termoneutralidade) evitando, quer a
QUADRO 1 Saturaes aceitveis em O2
no RN aps o nascimento
Minutos Saturao aceitvel
ps-nascimento* (oxmetro no pulso
direito ou mo direita)
2 60
3 70
4 80
5 85
10 90
* Limite de tempo a partir do qual possvel ter em funcionamento o
oxmetro para obteno de dados da saturao e da frequncia cardaca.
CAPTULO 329 Reanimao do recm-nascido no bloco de partos 1725
hipertermia, quer a hipotermia (temperatura am-
biente recomendada: ~26C);
aplicar a sigla A B C (descrita no Captulo
265, embora com particularidades)
Atribuies da equipa perinatal
O parto dever ocorrer em instituies em que o
verdadeiro esprito perinatal seja uma realida-
de. Nesta perspectiva, torna-se fundamental aten-
der aos princpios gerais da reanimao:
1. Cooperao de especialistas de medicina
materno fetal / obstetrcia / pediatria neonatal /
equipa de enfermagem.
2. Prever a necessidade de reanimao, conhe-
cendo previamente os eventuais factores de risco
pr- e perinatal, o que contribuir para evitar ges-
tos precipitados e perdas de tempo.
3. Presena duma equipa preparada e dum
responsvel.
4. Existncia dum mnimo de condies tcnicas.
Da equipa perinatal, no mnimo, deve fazer
parte em permanncia um profissional que domi-
ne os aspectos bsicos da reanimao (um enfer-
meiro treinado pode desempenhar papel crucial);
igualmente, dever haver a possibilidade de recur-
so rpido e eficaz a, pelo menos, um segundo ele-
mento, (idealmente neonatologista, ou pediatra
com experincia em neonatologia, ou anestesista-
reanimador) com competncia e experincia em
reanimao neonatal. Cada minuto conta!
Salienta-se que em situaes especiais de alto
risco poder haver necessidade de trs profissio-
nais capacitados; no caso de gestaes mltiplas
dever haver equipa e material para cada RN.
Aeficcia da execuo das manobras de reani-
mao deve ser assegurada regularmente em
sesses de formao terico-prtica. A boa comu-
nicao entre os profissionais da equipa de urgn-
cia garante os cuidados de antecipao assim
como a eficcia, eficincia e efectividade das
manobras de reanimao.
Reala-se igualmente a importncia do vnculo
a estabelecer com os progenitores do RN e famlia
esclarecendo-os, de forma humanizada, sobre o
quadro clnico e procedimentos a realizar ou reali-
zados.
Actuao prtica
O Quadro 2 mostra o material indispensvel (colo-
cado em local de fcil acesso e com conhecimento
de todos os elementos da equipa) para se proceder
a manobras de reanimao no RN; tal material
dever ser verificado e experimentado pelo reani-
mador antes de actuar, diariamente e aps cada uti-
lizao, por responsvel designado pelo director do
servio ou seu representante. Do material deve
fazer igualmente parte um conjunto de pequena cirur-
gia embalado em condies de asspsia, incluindo
QUADRO 2 Material indispensvel para
reanimao do RN no bloco
de partos
Material
Mesa de reanimao com sistema de aquecimento e ilu-
minao
Relgio
Estetoscpio peditrico ou neonatal
Fonte de oxignio
Aspirador de presso negativa regulvel
Sondas de aspirao de calibres : 6; 8; 10
Bolsa ou balo de 500 ou 750 ml, auto-insuflvel tipo
Ambu, ou bolsa tipo anestsica com vlvula de
presso, ou ressuscitador com limite de presso e pea em
T, regulador de FiO2 /dispositivo para mistura de ar/O2
regulvel, e monitor de presso; se possvel, capngrafo
Tubos de Mayo (vrios tamanhos)
Laringoscpio
Lminas rectas de laringoscpio de tamanhos: 00; 0; 1
Tubo endotraqueal (TET) de calibres: 2.5; 3; 3.5; 4
(Quadro 3)
Fio condutor para tubo endotraqueal (TET)
Cateteres umbilicais
Fio de nastro esterilizado
Luvas esterilizadas
Adesivo /tintura de benjoim
Tesoura
Seringas (de 1;3;5;10; 20 ml)
Torneira de 3 vias
Oxmetro de pulso
Peas de adaptao do TET para administrao de sur-
factante
Peas de adaptao do TET para ligao ao dispositivo
de presso controlada e ao aspirador
Frmacos (Quadro 2)
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1726
campos esterilizados, luvas esterilizadas, pinas,
lancetas, agulhas/material de sutura, etc..
No Quadro 3 so discriminados os frmacos
que podem ser utilizados em contextos diversos a
descrever adiante; no mesmo quadro so inclu-
das as doses respectivas a utilizar.
As manobras de reanimao devem ser sequen-
ciais, sem hesitaes nem perdas de tempo, como
sugerido na Figura 1 ; neste processo dinmico
implicando reavaliao do resultado de manobras
anteriores, poder haver necessidade de correco
das mesmas quando a resposta no favorvel.
1. Avaliao inicial e planeamento
Se o RN for de termo, respirar ou chorar no ps-
parto imediato e tiver bom tono muscular (os 3
requisitos, presentes e fundamentais), o mesmo
no necessita de reanimao e no deve ser sepa-
rado da me; devero ser prestados os cuidados
gerais, sendo vigiado nas horas seguintes, nomea-
damente quanto a respirao e actividade motora.
Se, pelo menos um dos 3 requisitos no for
preenchido, o RN dever ser submetido, sequen-
cialmente, a 1 ou mais dos 4 tipos de procedi-
mentos:
A- Estabilizao inicial (aquecimento, permea-
bilizao da via area se necessrio, secagem da
pele, estimulao)
B Ventilao
C Compresso torcica (dita massagem car-
daca)
D Administrao de adrenalina e ou expan-
so da volmia
importante referir que o tempo requerido
para cumprir o passo A, a reavaliao e iniciar a
ventilao no dever ultrapassar 60 segundos (o
chamado Minuto de Ouro) (ver Figura 1).
Adeciso de progredir para alm do passo A
determinada pela avaliao de duas caractersti-
cas vitais: respirao (apneia? ; gasping? ; dificul-
dade respiratria/respirao laboriosa? ;) e fre-
quncia cardaca / FC (> ou < 100 / minuto). Para
alm dos mtodos clssicos de palpao do pr-
crdio ou do cordo umbilical, tendo em vista a
utilizao do oxmetro de pulso (que tambm per-
mite a monitorizao contnua da FC), o mesmo
dever ser aplicado (ver Quadro 1) chamando-se a
ateno para o facto de o incio do seu funciona-
mento poder levar 1-2 minutos, e de a hipoper-
fuso perifrica ou o baixo dbito cardaco pode-
rem comprometer o rigor na leitura dos resultados
digitais. De referir que existe modelo com nova
tecnologia aplicvel a RN no ps-parto.
Uma vez iniciada a ventilao com presso
positiva intermitente e a (eventual) administrao
suplementar de oxignio (Quadro 1), a avaliao
deve basear-se em trs critrios vitais, considera-
dos em simultneo: FC, respirao e estado de oxi-
genao (saturao em O2 de acordo com os dados
fornecidos pelo oxmetro, entretanto aplicado cor-
rectamente e funcionante).
Como nota importante, deve referir-se que o
indicador mais sensvel e rigoroso do sucesso da
actuao o aumento da FC. O incremento de 20
batimentos entre os 60 e 90 segundos de vida
considerado aceitvel.
2. Estabilizao
Temperatura corporal
O primeiro procedimento ao receber o RN no bloco
QUADRO 3 Frmacos e doses a utilizar
em reanimao do RN
Naloxona
0.1 mg / Kg
Qualquer via (endotraqueal, endovenosa ou intramus-
cular) , bolus
Contra-indicao: me toxicodependente
Adrenalina
0.01-0.03 mg/ Kg /dose
Diluir 1ml de adrenalina em 9 ml de soro fisiolgico:
0.1-0.3ml/kg/dose
Via endotraqueal ou endovenosa , bolus
Repetir at mx. de 2ml/kg
Bicarbonato de sdio
Diluir 10 ml de NaHCO3 a 8.4% em 10 ml de gua desti-
lada
1- 2mEq/Kg /dose
Via endovenosa em 2 a 5 minutos
Expansores de volume
Soro fisiolgico
Lactato de Ringer
Sangue ORh(-)
10ml/Kg IV
Glicose a 10%
2ml/Kg em 1 minuto IV; depois glucose a 5% em per-
fuso lenta
CAPTULO 329 Reanimao do recm-nascido no bloco de partos 1727
de partos, logo aps interrupo da circulao umbi-
lical com pina de Kocher/laqueao, manter a
temperatura corporal cobrindo-o com campos est-
reis e aquecidos e colocando-o sob calor radiante. A
secagem da pele (exceptuando os RN com < 28 sema-
nas), evita a perda de calor por evaporao e convec-
o. Nos RN de termo a fonte de calor imediata a uti-
lizar poder ser o calor corporal do trax/abdmen
da me. Devem ser evitadas estimulaes tcteis que
possam provocar pelo estmulo inspiratrio sub-
sequente aspirao, para as vias areas inferiores, de
secrees localizadas nas vias areas superiores.
O RN dever ser envolvido em cobertor ou
saco transparente de polietileno com manusea-
FIG. 1
Fluxograma de actuao na reanimao do recm-nascido (segundo a AHA). Consultar Quadro 1.
NASCIMENTO
30 segundos
60 segundos
SIM, RN com a me
NO
NO
NO
Cuidados de rotina
Aquecimento, permeabilizao
da via area, se necessrio,
secagem, vigilncia
REANIMAO DO RECM-NASCIDO
Gestao de termo?
Respira ou chora?
Bom tono muscular?
Aquecimento, permeabilizao
da via area, secagem, estimulao
Dificuldade respiratria
ou cianose persistente?
NO
SIM
SIM
FC < 100, gasping, apneia?
Permeabilizao da via area,
Sat O2-Hb, Considerar CPAP
Cuidados ps-reanimao
PPV, Sat O2-Hb, monitorizao
FC < 100 ?
FC < 60 ?
Adrenalina IV
FC < 60 ?
SIM
NO
Considerar entubao
Massagem cardaca
Coordenao com PPV Proceder a ventilao
(ver texto)
Entubao se ausncia
de expanso torcica
Considerar
Hipovolmia
Pneumotrax
SIM
SIM
Proceder a ventilao (ver texto)
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1728
mento cuidadoso, no traumatizante; a cabea
dever ficar parcialmente coberta para, por um
lado, evitar a perda de calor e, por outro, permitir
a realizao de manobras. Igualmente, deve evi-
tar-se a hipertermia, a qual poder determinar
depresso respiratria.
Permeabilidade das vias areas
Com lquido amnitico lmpido
Para se estabelecer a permeabilidade das vias
areas, o RN deve ser colocado em decbito dorsal,
com a cabea junto ao reanimador, e em posio
neutra. Verificando-se secrees, muco espesso ou
vernix que originam obstruo e dificuldade respi-
ratria e somente nesta circunstncia, no de rotina
pode utilizar-se no ps-parto imediato a vulgar
pera de borracha, mole, para aspirao daquelas
na boca (aspirao das secrees, mas no das
mucosas...). De modo algum se dever proceder
aspirao vigorosa da poro posterior da faringe,
dado o risco de se desencadear resposta vagal
(espasmo larngeo e bradicrdia). No se dever,
como rotina, proceder aspirao nasal (Figura 2).
Com lquido amnitico tinto de mecnio
Chama-se a ateno para o facto de a aspirao de
lquido amnitico com mecnio antes do parto,
durante o nascimento, ou durante a a reanimao
pode originar sndroma de aspirao meconial
(SAM) grave.
Embora os RN deprimidos, nascidos de mes
com lquido amnitico tinto de mecnio tenham
maior risco de SAM, diversos estudos tm
demonstrado que a aspirao traqueal no est
associada a menor incidncia de SAM ou a maior
mortalidade por esta causa. Contudo, de acordo
com as actuais normas da AAP, e na ausncia de
estudos aleatrios e controlados, no reco-
mendvel que se altere a prtica de aspirao tra-
queal nos casos de RN deprimidos com lquido
amnitico tinto de mecnio; se a tentativa de entu-
bao for prolongada e sem sucesso, deve de ime-
diato proceder-se ventilao com balo e msca-
ra, particularmente se surgir bradicrdia
3. Ventilao
Avaliao da necessidade de administrao de
oxignio
Tendo como base as noes gerais que inte-
gram a alnea Evoluo de conceitos a propsito
da Etiopatognese, assim como o Quadro 1, reite-
ra-se que a cor da pele constitui um fraco indicador
da saturao da oxi-Hb durante o perodo neona-
tal imediato, e que a ausncia de cianose constitui
um fraco indicador de oxigenao tecidual. Da o
interesse e a grande utilidade da oximetria por via
transcutnea (com o vulgarmente chamado oxme-
tro de pulso) para monitorizao do estado de oxi-
genao, avaliando a necessidade de administrar,
ou no, oxignio suplementar em % regulvel
com o dispositivo/misturador O2/ar tentando
evitar, quer a hipxia, quer a hiperxia, respeitan-
do os limites superiores de saturao.
Dispondo de um oxmetro apenas, procede-se
determinao da saturao pr-ductal (sensor no
pulso ou palma da mo direitos, respeitando os
limites mximos da saturao). De acordo com
diversos estudos metanalticos comprovou-se que
a sobrevivncia superior iniciando a reanimao
com ar (FiO2 ~21%) versus com FiO2 ~100%.
Nas instituies em que no possvel dispor
de misturador de O2/ar a fim de gerar FiO2
variando entre 21% e 100% deve optar-se pela rea-
nimao iniciada com ar (FiO2~21%). Se se verifi-
car bradicrdia (FC < 60/min) empiricamente
poder administrar-se oxignio a 100%.
Presso positiva intermitente (PPI/PPV)
Se se verificar apneia, gasping, ou FC < 100 /min
FIG. 2
Aspirao suave das secrees da boca se originarem
obstruo (RN em decbito dorsal, estando j laqueado o
cordo umbilical)
CAPTULO 329 Reanimao do recm-nascido no bloco de partos 1729
aps realizao dos passos anteriormente descritos,
deve ser iniciada ventilao com PPI. Na prtica
deve providenciar-se uma frequncia de ventilao
/ insuflao de 40 a 60/min, monitorizando a FC,
sendo objectivo que atinja, com a ventilao, >
100/min. A presso de insuflao / presso inspi-
ratria deve ser monitorizada; uma presso de 20
cm H2O poder ser efectiva, mas nalguns casos so
necessrios picos de presso mais elevados (~ 30-40
cm H2O), designadamente em RN de termo sem
respirao espontnea. (Figura 3)
Nalguns centros que possuem capngrafo(dis-
positivo detector de CO2 por mtodo colorimtri-
co para detectar obstruo da via area ou, no caso
de entubao traqueal ver adiante para com-
provao de correcta colocao do TET na via res-
piratria). Utilizando mscara, parece no haver
utilidade do capngrafo.
Presso positiva contnua
Muitos especialistas, de acordo com a sua expe-
rincia, recomendam a administrao, no ps-parto
imediato, de presso positiva contnua (CPAP) em
RN pr-termo que respiram espontaneamente,
mas manifestando dificuldade. De acordo com
investigao realizada, tal prtica reduz a taxa de
entubao traqueal, embora seja maior a probabili-
dade de pneumotrax. (ver adiante INSURE)
Embora a associao de PPI/PPV com presso
positiva no fim da expirao / presso de dis-
tenso contnua (PEEP) seja comum em UCIN,
no h dados suficientes que provem a sua van-
tagem no ps-parto imediato, no bloco de partos.
Dispositivos para ventilao
Aventilao efectiva pode ser conseguida empre-
gando vrios dispositivos (ressuscitadores) como
o vulgar balo auto-insuflvel (com capacidade
mxima de 750 mL) tipo Ambu ligado a fonte ven-
tilatria (em geral com dbito de 5 L/min) permi-
tindo variar a concentrao de oxignio atravs de
misturador ar/O2, balo tipo anestsico, ou esta
modaliadade com a chamada pea em T que permite
variar a presso inspiratria. Empregando msca-
ra bucofacial, esta deve ser de tamanho e material
adequados (transparente, almofadada, cobrindo
apenas nariz, boca e regio mentoniana, e aplana-
da para reduzir o espao morto) sendo que o for-
mato anatmico de base triangular ajusta-se me-
lhor ao RN de termo, e o formato arredondado ao
RN pr-termo.
O sistema deve possuir um mecanismo de
segurana (manmetro ou vlvula) de modo a evi-
tar presso inspiratria excessiva (ver atrs).
superior a 40 cm H2O.
Torna-se fundamental que o reanimador (isto , a
equipa) tenha prtica e experincia, verificando desi-
gnadamente, se a mscara est bem ajustada face,
garantindo que a boca fica ligeiramente aberta e pro-
videnciando eventual reaspirao de secrees.
Constitui boa norma aplicar sonda nasogstri-
FIG. 3
Ventilao com balo Ambu no lactente: A Cabea em
extenso. Aplicar bem a mscara face (sobre a boca e nariz)
de modo a no permitir fugas . Evitar traumatizar os globos
oculares. Comprimir o balo entre os dedos. Aliviar a
mscara da face imediata e momentaneamente aps a
insuflao; B A presso de ventilao pode ser regulada
como se demonstra na figura, apertando o balo com um ou
mais dedos (o ideal ser, no entanto, verificar a presso com
dispositivo conectado ao sistema manmetro).
A
B
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1730
ca ao proceder a ventilao com mscara para evi-
tar ou diminuir a distenso gstrica.
As mscaras larngeas (dispositivos que se adap-
tam entrada da laringe e podero ser manipula-
dos por quem no tem experincia em entubao
traqueal e destinados s situaes de abordagem
difcil das vias areas), constituem uma alternati-
va transitria at se conseguir uma soluo mais
estvel para manter a permeabilidade da via
area. Podem ser conectadas a sistema ventilat-
rio; como limitaes ao seu uso, ainda no total-
mente validado em estudos, citam-se a aplicao
em RN com < 2000 gramas ou < 34 semanas, e nos
casos de aspirao amnitico-meconial.
O ressuscitador manual neo-puff um dispositi-
vo incluindo debitmetro, ciclado manualmente, e
permitindo gerar presso inspiratria regulvel e
presso de distenso contnua (PEEP). O mesmo
tem aplicao prtica quando se torna necessrio
o transporte de RN pr-termo sem disponibilida-
de de ventilador convencional.
Entubao traqueal
Aentubao traqueal est indicada nas seguintes
situaes:
Para aspirao endotraqueal de RN deprimi-
dos, verificando-se lquido amnitico tinto
de mecnio
Ventilao com mscara e balo ineficaz e
prolongada
Sempre que se proceda a compresses tor-
cicas/massagem cardaca
Circunstncias especiais como hrnia dia-
fragmtica congnita ou RN de baixo peso
extremo.
Tendo em considerao a sequncia de proce-
dimentos atrs referida, o momento preciso para
entubar o RN poder tambm depender da expe-
rincia e da competncia da equipa de reanima-
dores (Figura 4).
Aps entubao endotraqueal e administrao
de PPI, o melhor indicador de que o tubo se encon-
tra em posio correcta (no interior da via trqueo-
brnquica), providenciando ventilao efectiva, o
rpido incremento da FC. Outros indicadores de
correcta posio do TET so a expanso torcica
simtrica em sincronismo com as insuflaes e a
auscultao de murmrio vesicular bilateralmente.
Tal como foi referido atrs, a comprovao
objectiva de correcta posio do TET a deteco
(positiva) de CO2 exalado atravs do capngrafo.
Caso tal no acontea (deteco negativa), deduz-
se que o tubo foi introduzido no esfago; a mesma
concluso se poder tirar se auscultarmos o epi-
gastro (auscultao de rudo areo a este nvel).
O Quadro 4 mostra o dimetro aconselhado do
TET em funo do peso do RN / idade gestacional
aproximada, sendo prudente que o reanimador
escolha como reserva um TET de dimetro supe-
rior e outro de dimetro inferior ao escolhido em
funo do referido Quadro. No mesmo referido
FIG. 4
Manobras sequenciais de entubao orotraqueal: A A lmina
do laringoscpio aborda o lado direito da boca; B Avanando
para a linha media referencia-se a vula; C Presso sobre a
lngua ao mesmo tempo que a extremidade da lmina deve
progredir em direco epiglote; D Referncia da epiglote;
E Os trs tempos permitindo ultrapassar a epiglote;
F Epiglote ultrapassada (verifica-se facilmente que o esfago
est por baixo da laringe; RN em decbito dorsal).
A B
C D
E F
CAPTULO 329 Reanimao do recm-nascido no bloco de partos 1731
o comprimento a inserir desde o lbio superior
(entubao orotraqueal).
Uma regra matemtica permite calcular, tam-
bm, o comprimento do TET a inserir:
distncia em cm = peso em kg + 6
4. Compresso torcica (massagem cardaca)
A massagem cardaca est indicada se, aps 30
segundos de ventilao com presso positiva, o RN evi-
denciar FC< 60 bpm; salienta-se que, pelo facto de a
massagem cardaca comprometer em certa medi-
da a ventilao, a mesma somente dever ser
iniciada com garantia de ventilao pulmonar efi-
caz garantindo a avaliao dos movimentos respi-
ratrios e da saturao em O2.
A tcnica sempre acompanhada de ventilao com
presso positiva e RN com tubo endotraqueal (TET) apli-
cado consiste em fazer compresso com os dois
polegares (ou indicador e mdio) no tero inferior do
esterno (evitando o apndice xifoideu), sendo classi-
camente recomendado que o grau de compresso
corresponda a cerca de 1/3 do dimetro ntero-pos-
terior do trax. Os dedos no devero deslocar-se da
sua posio nem perder o contacto com a pele do RN
com o objectivo de prevenir traumatismo de rgos
vizinhos e ineficcia da manobra.
A massagem cardaca e a ventilao devem ser
realizadas de forma sincronizada segundo o ritmo
de 3 compresses / 1 insuflao (isto , 90 compresses
/ 30 insuflaes / minuto) salientando-se que o
modo correcto das compresses e insuflaes assim
como a no interrupo do procedimento so mais
importantes do que providenciar o nmero exacto
de manobras por minuto. (Figura 5)
Tal procedimento deve continuar at se verifi-
car FC > 60 bpm durante, pelo menos, 30 segun-
dos. Cabe referir que a bradicrdia neonatal , em
geral, o resultado de expansibilidade pulmonar
insuficiente e/ou de hipoxmia acentuada.
Se a FC < 60 bpm persistir durante mais de 30
segundos (apesar da massagem cardaca e da ven-
tilao), e FiO2 a 100%, deve administrar-se adre-
nalina e ou proceder-se expanso da volmia
(ver alnea seguinte Frmacos).
Perante movimentos respiratrios espontneos e
regulares e FC> 100 bpm, a ventilao tambm
suspensa, passando a administrar-se a assistncia
respiratria com jacto de ar /O2 atravs de cateter
dirigido para a boca e fossas nasais, o qual ser
retirado gradualmente.
5. Frmacos
Em plena fase de reanimao so raras as situa-
es em que necessrio administrar determina-
dos frmacos (Quadro 3).
QUADRO 4 Calibre do TET
TUBO ENDOTRAQUEAL (TET)
Peso (g) Idade gestacional (semanas) Dimetro do tubo (mm) Comprimento a inserir
desde o lbio superior (cm)
<1000 <28 2.5 6.5-7
1000-1999 28-34 3.0 7-8
2000-2999 34-38 3.5 8-9
3000 >38 3.5-4.0 >9
FIG. 5
Massagem cardaca externa e ventilao com mscara.
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1732
Adrenalina
Est indicada, como foi referido, nos casos de
FC<60 bpm para alm de 30 segundos apesar da
massagem cardaca e ventilao (ver alnea ante-
rior).
recomendada a via IV, pelo seu efeito mais
rpido, na dose de 10 - 30 mcg/kg (doses mais ele-
vadas no so recomendadas). Utilizando a via
traqueal, torna-se necessrio usar doses supe-
riores para obter o mesmo efeito (pelo menos, 50
100 mcg/ kg). A concentrao da adrenalina para
qualquer das vias dever ser 1: 10.000 (0,1
mg/mL).
Obtido um efeito de vasoconstrio perifrica,
verifica-se melhoria do suprimento de oxignio ao
SNC e miocrdio.
A ausncia de resposta adrenalina obriga a
considerar a administrao de expansores de
volume e/ou de bicarbonato de sdio.
Expansores de volume
Esto indicados em situao de:
Ausncia de resposta s medidas anterior-
mente descritas;
Choque hipovolmico traduzido por palidez,
m perfuso perifrica/pele marmoreada, hipo-
tenso arterial, pulsos dbeis (situao eventual-
mente relacionada com perda de sangue);
Os expansores indicados so solues cris-
talides isotnicas: soro fisiolgico (NaCl a 0,9%)
ou lactato de Ringer. A dose inicial 10 mL/kg
por via endovenosa perifrica ou umbilical em 5 a
10 minutos; pode repetir-se a administrao.
Em situaes de hemorragia importante pode
ser empregue sangue O Rh(-). (Captulo 155)
6. Cuidados ps-reanimao
Na fase ps-reanimao, seguindo-se recupe-
rao dos sinais vitais, existe risco de deteriorao,
o que implica preparao da equipa para even-
tuais intervenes nas horas subsequentes.
Mesmo que o RN submetido a reanimao no
seja transferido para UCIN, dever ficar sob vigi-
lncia nas horas subsequentes em unidade de
internamento que possibilite manuteno de tem-
peratura corporal adequada, monitorizao biof-
sica (frequncia cardaca, respiratria, presso
arterial, saturao de O2-Hb/ oximetria de pulso,
etc.), e bioqumica.
Aadministrao de naloxona no recomen-
dada como fazendo parte das medidas iniciais no
bloco de partos para combater a depresso respi-
ratria. Alis importante referir que nunca deve
ser utilizada em RN de mes com antecedentes de
toxicodependncia de opiides pelo risco de sur-
gir sndroma de abstinncia neonatal caracteriza-
da por hiperexcitabilidade e convulses.
Outros frmacos tais como bicarbonato ou
vasopressores (por ex dopamina) raramente esto
indicados no contexto de actuao no bloco de
partos.
Tendo em considerao o efeito lesivo da
hipoglicmia, a determinao da glucose no
sangue deve ser realizada, sendo de considerar no
ps parto imediato, em funo do contexto clnico
de cada caso, a perfuso de glucose IV para pre-
venir aquela situao
Nos casos de RN de termo ou quase de termo
(com 36 semanas ou mais) com encefalopatia
hipxico-isqumica moderada a grave(ver
Captulo 365) devem beneficiar de hipotermia
devidamente controlada (33,5C a 34,5C). Cabe
salientar que, de acordo com estudos aleatrios
ainda em curso, tal procedimento iniciado den-
tro das primeiras 6 horas aps o parto, continuan-
do durante 72 horas, com ulterior reaquecimento.
Actuao prtica em casos especiais
Hrnia diafragmtica congnita (HDC)
O diagnstico de HDC, idealmente, dever ser
realizado antes do nascimento (Captulo 308).
No RN com diagnstico pr-natal de HDC, a
equipa de reanimao, informada do diagnstico,
dever electiva e imediatamente aps o nascimen-
to proceder a; 1) entubao traqueal; 2) ventilao
com presso positiva; 3) colocao de sonda
nasogstrica para evitar hiperdistenso gstrica;
4) restante suporte vital que a situao imponha.
Notas importantes:
Nos RN com sndroma de dificuldade respi-
ratria no ps-parto imediato, abdmen escafi-
de, ventilao assimtrica, e desvio dos sons car-
dacos essencial ponderar este diagnstico e pro-
ceder em conformidade.
Nos casos de HDC, o risco de pneumotrax
durante a reanimao considervel; caso se veri-
CAPTULO 329 Reanimao do recm-nascido no bloco de partos 1733
fique, dever ser feita a descompresso imediata
atravs de puno pleural com agulha com pro-
longamento (butterfly) no 4 espao intercostal
esquerdo (EIE) na linha axilar anterior conectada a
seringa ou a sistema de drenagem subaqutica.
Gastrosquise
A gastrosquise pode ser diagnosticada no mbito
da vigilncia pr-natal pela observao ecogrfica
de vsceras em localizao extra-parede abdomi-
nal, sem saco de revestimento (Captulo 313).
Para alm das manobras atrs descritas de rea-
nimao crdio-respiratria, salientam-se as parti-
cularidades da vertente circulatria da reanima-
o: reposio de lquidos (as perdas so essen-
cialmente de plasma e fluidos intersticiais), com
necessidades de volumes muito superiores s
habituais: 150-300 ml /Kg /dia, istonicos,
colides, soro fisiolgico ou lactato de Ringer.
Obstruo das vias areas superiores
Aobstruo das vias areas superiores, seja intrn-
seca ou extrnseca, pode determinar adaptao
difcil vida extra-uterina (traduzida fundamen-
talmente por esforo respiratrio precoce) deter-
minando dificuldades acrescidas no momento da
reanimao.
No RN com macroglossia ou glossoptose, o
decbito lateral ou ventral pode ajudar a aliviar os
sintomas; se no se verificar alvio pode tentar-se,
com o apoio de anestesista e endoscopista, a colo-
cao de tubo nasofarngeo sob controle fibroen-
doscpico, vigiando a eventual melhoria dos sin-
tomas obstrutivos;
No RN com anomalia congnita do macio
facial pode ser difcil a realizao de entubao
traqueal; se, aps aplicao do laringoscpio a
visualizao das cordas vocais for difcil ou
impossvel, poder tentar-se sem laringoscpio,
usando o mtodo tctil:
1) RN em decbito dorsal com plantas dos ps
frente ao reanimador;
2) Segura-se o TET com a mo direita e, com o
4 dedo da mo esquerda introduzido na boca do
RN avana-se at tocar na ponta da epiglote que
se tenta levantar enquanto se introduz o TET;
Notas importantes sobre evoluo de prticas:
a entubao traqueal guiada por fibroendoscopia
constitui uma alternativa a utilizar em tais doentes.
Surfactante no bloco de partos
Essencialmente existem duas estratgias no que
respeita administrao de surfactante: a profilc-
tica e a de recurso.
Na estratgia profilctica, o surfactante
administrado nos primeiros minutos de vida a
RN com maior probabilidade de desenvolvimento
do problema respiratrio tpico da prematuridade
por dfice de surfactante (doena da membrana
hialina), isto , em situaes associadas a idade
gestacional < 28 semanas, particularmente se no
tiver havido administrao, na grvida, de cor-
ticides.
Na estratgia de recurso, a administrao de
surfactante protelada at verificao dos primei-
ros sinais de dificuldade respiratria relacionvel
com a referida doena.
Muitos estudos publicados tm demonstrado
que ambas as estratgias so seguras e eficazes,
continuando, contudo, a existir controvrsia
quanto seleco de pacientes para tratamento
profilctico, e ao intervalo de tempo mximo reco-
mendado para a administrao de primeira dose.
Salienta-se, contudo, que em regra recomendada
a administrao profilctica aos 10 minutos de
vida aps perodo de ventilao com presso posi-
tiva iniciada no ps-parto imediato.
Tem sido observado um crescente interesse no
uso precoce do mtodo de presso positiva cont-
nua por via nasal (CPAP nasal nasal continuous
positive airway pressure) j a partir do bloco de
partos em RN com idades gestacionais mais
baixas. Alguns estudos tm sugerido que esta
estratgia pode diminuir a necessidade de venti-
lao invasiva, a utilizao de surfactante e a inci-
dncia de doena pulmonar crnica. Tambm a
estratgia designada de INSURE (ou intubation
surfactant extubation) significando entubao
electiva para administrao de surfactante segui-
da de extubao e aplicao de CPAP nasal pode
contribuir para reduzir a necessidade de ventila-
o mecnica e suas complicaes. De facto, a
presso positiva contnua/CPAP, mantendo os
alvolos distendidos, reduz a probabilidade de
leso do surfactante e, por outro lado, estimula a
sua produo.
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1734
Para melhor compreenso das estratgias de
assistncia respiratria no ps-parto imediato em
RN pr-termo, e especialmente em situaes de
prematuridade extrema (< 28 semanas e < 1000
gramas) tendo em vista a preveno de leso
alveolar pulmonar e suas sequelas, ser de utili-
dade a consulta do Captulo 353.
Dilemas ticos
No bloco de partos a equipa de pediatria-neonato-
logia muitas vezes confrontada com situaes
que comportam deciso difcil, designadamente
no que se refere absteno de reanimao ou
sua interrupo.
Cabe referir, a propsito, que se torna imposs-
vel estabelecer consenso absoluto no que respeita
ao tpico reanimao, uma vez que a adopo
de toda e qualquer medida susceptvel de abran-
ger, no s aspectos ticos, mas tambm cientfi-
cos, legais, culturais, religiosos, entre outros; por
conseguinte, as normas estabelecidas podero
variar entre grupos sociais ou culturais. De qual-
quer modo, geralmente admitido que o bloco de
partos no constitui o local mais prprio para
decidir sobre a vida ou a morte.
Tendo em conta tais condicionalismos, no
mbito de cada pas e cada instituio importan-
te elaborar normas de actuao que podero ser
revistas regularmente, e modificadas se necess-
rio. Por outro lado, as decises devero basear-se
no maior nmero de elementos clnicos antena-
tais, sempre que possvel, confirmados no perodo
ps-natal.
As situaes que na maior parte dos casos
podem suscitar dvidas e dilemas dizem respeito
fundamentalmente aos RN com sinais de imaturi-
dade extrema (RN inviveis?), queles que evi-
denciam anomalias congnitas (incompatveis
com a vida?), e aos casos em que o tempo de rea-
nimao se prolonga .
Na fase actual dos conhecimentos, no mbito
da maioria dos centros e sociedades cientficas
perinatais dos pases industrializados foram,
entretanto, obtidos determinados consensos em
situaes de parto pr-termo:
a idade gestacional considerada melhor
marcador de viabilidade do que o peso de nas-
cimento;
inviabilidade quando a idade gestacional
inferior a 23 semanas;
a reanimao deve ser instituda se o dia-
gnstico de maturidade (idade gestacional preci-
sa) no tiver sido previamente estabelecido;
a reanimao no deve ser instituda se a
idade gestacional confirmada for inferior a 23
semanas, ou o peso de nascimento inferior a 400
gramas;
o sinal clnico fuso palpebral habitual-
mente conotado com imaturidade invivel pode
surgir em cerca de 20% dos RN com idades gesta-
cionais compreendidas entre 24 e 27 semanas;
todos os esforos devem ser feitos na assis-
tncia ao parto e na reanimao de RN com idade
gestacional > 27 semanas;
nos RN com idade gestacional compreendida
entre 25 e 27 semanas haver que ponderar deter-
minados factores tais como, por ex. a medicao
na grvida com corticides, parto em centro dife-
renciado com UCIN pressupondo transporte in
utero prvio, problemas associados imediatamente
detectados no ps-parto, etc..
A este propsito cabe referir que, de acordo
com resultados dos estudos da Rede Neonatal
Vermont Oxford, a maioria dos RN com peso de
nascimento <1000 gramas submetidos a massa-
gem cardaca e ou tratamento com adrenalina
sobrevive (50 % sem HIPV).
Quanto aos RN portadores de anomalias
congnitas evidentes, designadamente nos casos
de diagnstico confirmado de trissomia 13 ou tris-
somia 18, considera-se em geral que se dever
tomar a deciso de iniciar a reanimao. Dada a
posssibilidade actual de diagnstico pr-natal das
situaes atrs referidas, considera-se que a
deciso deva ser discutida com os pais sob os pon-
tos de vista cultural, legal, religioso, etc..
Nas situaes de reanimao prolongada, e
aps 15 minutos de ausncia de batimentos
cardacos, apesar da realizao de todos os proce-
dimentos de modo adequado, aquela dever ser
interrompida.
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330
ALTERAES
DO CRESCIMENTO FETAL
Lus Pereira-da-Silva e Joo M. Videira Amaral
Introduo
O crescimento fetal pode estar desviado, por
excesso ou por defeito (restrio). Em qualquer
das circunstncias tal situao pode constituir um
epifenmeno de patologia de etiopatognese
diversa com implicaes diagnsticas e teraputi-
cas especficas, ou apenas representar uma
variante da normalidade.
1. RESTRIO DO CRESCIMENTO
INTRA-UTERINO (RCIU)
Definio
A restrio do crescimento intra-uterino (RCIU)
termo considerado actualmente mais adequado
por muitos autores do que o anterior, de atraso
de crescimento intra-uterino definida no sen-
tido lato como a perda de oportunidade de o feto
atingir o respectivo potencial de crescimento. No
sentido estrito, o critrio de definio mais utiliza-
do baseia-se exclusivamente no peso ao nascer:
recm-nascido (RN) com peso inferior ao que cor-
responde ao percentil 3 ou a dois desvios padro
abaixo da mdia para a respectiva idade de gesta-
o e gnero, isto , leve para a idade de gestao
(LIG) em valores representativos da populao.
Outros autores preferem utilizar o termo pequeno
para a idade gestacional (PIG).
Embora a condio LIG possa constituir um
razovel indicador de RCIU, em rigor, os concei-
tos de LIG e RCIU, no so sinnimos, dado que
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1736
cada situao poder ocorrer na ausncia de
outra. H recm-nascidos (RN) LIG constitucio-
nalmente pequenos, considerados saudveis,
assim como casos de m-nutrio intrauterina
com inflexo da trajectria do crescimento fetal
em que o peso no momento do nascimento se
situa entre o percentil 3 e 97 (RN adequados para
a idade de gestao ou simplesmente AIG)
(Captulo 325). Nesta ltima circunstncia,
essencial recorrer a outros indicadores de m-
nutrio fetal, referidos mais adiante.
Aspectos epidemiolgicos
e diagnstico pr-natal
Aincidncia de RCIU varia, de acordo com diversos
estudos epidemiolgicos, entre 3 e 7% dos RN; trata-
-se dum problema ao qual se associa risco significa-
tivo de mortalidade e morbilidade perinatais, espe-
cialmente na ausncia de diagnstico pr-natal. O
mtodo mais fidedigno para o diagnstico de RCIU
assenta na avaliao de, pelo menos, duas avaliaes
da biometria fetal por ultrassonografia, sendo o per-
metro abdominal a medida mais sensvel. A hemo-
dinmica avaliada por ecografia-Doppler, designa-
damente atravs de medies do fluxo nas artrias
umbilicais, cerebral mdia e uterina, reveste-se de
grande utilidade no diagnstico de insuficincia
tero placentar, a principal causa de RCIU.
Etiopatognese e classificao
Para compreender as diferentes classificaes de
RCIU, importante recordar as trs fases de cresci-
mento fetal. Na primeira, predomina a hiperplasia
celular, caracterizada por rpido aumento do nme-
ro de clulas at s 16 semanas de vida intra-uterina.
Na segunda, entre as 16 e as 32 semanas de gestao,
h um abrandamento da hiperplasia e um progres-
sivo aumento do tamanho das clulas (hipertrofia).
Na terceira, aps as 32 semanas, predomina a hiper-
trofia com rpido aumento da dimenso celular.
Os dois tipos mais usados de classificao de
RCIU so o etiolgico e o clnico.
Pela classificao etiolgica, a RCIU pode ser
de origem fetal, ou explicvel por patologia intrn-
seca do feto, tero-placentar, ou materna (estas
ltimas causas consideradas extrnsecas).
Aclassificao clnica assenta na proporcionali-
dade corporal, que pode ser avaliada com maior
preciso pelo ndice ponderal (IP)de Rohrer: [Peso
(em g) / Comprimento
3
(em cm)]x100. Na RCIU
simtrica, harmoniosa, ou proporcionada, tanto o
peso (no numerador) como o comprimento (no
denominador) esto diminudos, pelo que o valor
do IP se situa acima do percentil mais baixo.
Quando o peso predominantemente afectado, o
IP est diminudo, sendo a RCIU designada assi-
mtrica, desarmoniosa ou desproporcionada. Nas
curvas mais actuais no h disponveis valores de
percentis para o IP. A RCIU , assim, classificada
em funo da simetria ou assimetria dos par-
metros do numerador e denominador da fraco IP.
Esta terminologia, muito utilizada, poder ori-
ginar erroneamente a ideia de que a RCIU simtri-
ca, harmoniosa ou proporcionada representar um
processo mais benigno. De facto assim no .
Tipicamente, a RCIU simtrica est associada a
patologia intrnseca do feto, como infeces
intrauterinas (rubola, citomegalovrus, toxoplas-
mose, sfilis, paludismo, etc.), anomalias cro-
mossmicas, sndromas dismrficas e noxas
maternas actuando no feto tabaco, lcool, coca-
na, herona e certos frmacos como o propranolol
e os corticosterides. Neste tipo de RCIU, a altera-
o do crescimento manifesta-se precocemente na
gravidez, podendo atingir a fase de hiperplasia
celular e organognese e levar a uma reduo do
nmero total de clulas.
A RCIU assimtrica inicia-se tardiamente na
gravidez e est associada a causas maternas e
tero-placentares, como a pr-eclmpsia, hiper-
tenso crnica e anomalias uterinas. Nestas cir-
cunstncias, frequente encontrar enfartes ou
alteraes microvasculares da placenta. A m-
nutrio fetal aguda ocorrendo no ltimo tri-
mestre, em geral apenas atinge a fase de hipertro-
fia celular e associa-se reduo das reservas adi-
posa e de glicognio, com consequente diminui-
o dos tecidos subcutneo, muscular e heptico
(reduo do permetro abdominal). Alm do dfi-
ce de suprimento de nutrientes, na insuficincia
tero-placentar frequentemente coexiste menor
fornecimento de oxignio e consequente hipxia
pr- e perinatal (Quadro 1).
H autores, porm, que questionam a relao
entre a conformao somtica do RN e os factores
CAPTULO 330 Alteraes do crescimento fetal 1737
etiopatognicos referidos. No Quadro 2, comple-
mento do Quadro 1, so discriminados os factores
que mais frequentemente esto associados a RCIU.
Demonstrou-se que a angiognese, processo
fundamental para o crescimento e desenvolvi-
mento, designadamente da placenta, est alterada
em mltiplas situaes acompanhadas de RCIU.
Diversos estudos chamaram a ateno para o
papel do factor de crescimento endotelial vascu-
lar (VEGF ou vascular endothelial growth factor)
como mediador da angiognese, o qual exerce o
seu efeito atravs da cooperao de 2 receptores
aos quais se liga:VEGFR-1 e VEGFR-2, sendo que
o VEGFR-1 constitui um potente inibidor de
VEGF e dum factor de crescimento placentar.
Outros estudos concluram que a concentrao
srica de VEGFR-1 solvel est muito elevada nos
RN com RCIU no 1 dia de vida, o que pode reflec-
tir hipxia intra-uterina e disfuno placentar, tra-
duzindo provavelmente papel importante como
factor de risco de RCIU.
Recentemente tem-se demonstrado a aco
deletria de poluentes a que a grvida est expos-
ta, tais como CO e certos compostos hidrocarbo-
nados aromticos policclicos;os efeitos so diver-
sos: dfice de oxigenao fetal a par de estresse
oxidativo, leso do ADN, etc.
Manifestaes clnicas, complicaes
e avaliao
RCIU associa-se maior risco de mortalidade e
morbilidade neonatais, designadamente na de
tipo simtrico.
Apesar de os RN com RCIU terem maior capa-
cidade termognica, esto mais propensos hipo-
termia pela menor espessura da gordura subcut-
nea. Relativamente conformao corporal, a RCIU
de tipo assimtrico associa-se a maior risco de hipo-
glicmia e asfixia, e a de tipo simtrico, a maior taxa
de prematuridade e complicaes perinatais.
A hipoglicmia constitui a principal complica-
o metablica do RN com RCIU, por diminuio
das reservas fetais de glicognio e compromisso da
neoglicognese e da glicogenlise hepticas. Ahipo-
QUADRO 1 Tipos de restrio do crescimento intrauterino (RCIU)
Assimtrica Simtrica
Biometria (parmetro afectado) Peso Peso, comprimento e permetro ceflico
Causa Extrnseca Intrnseca ou extrnseca
Incidncia 80% 20%
Incio na gravidez Tardio Precoce
Fase da gravidez Hipertrofia celular Hiperplasia celular
Etiopatognese Insuficincia tero-placentar: Diminuio do nmero de clulas
dfice de suprimento de nutrientes de causa diversa
Tecidos e rgos Diminuio do tecido adiposo, Diminuio do volume do
muscular e heptico encfalo
Placenta Alteraes histolgicas Exame histolgico normal (excepto nos
casos de embriopatia infecciosa)
QUADRO 2 Factores frequentemente
associados a RCIU
Fetais
Anomalias cromossmicas, fetopatias infecciosas,
sndromas malformativas, irradiao, gestao
mltipla, hipoplasia pancretica, deficincia de
insulina, mecanismos anti-angiognicos, deficincia de
ILGF do tipo II, VEGFR-1
Placentares
Peso e/ou celularidade deficientes, rea deficiente,
placentite vilosa (bacteriana, vrica, parasitria), enfartes,
tumores (mola hidatiforme, corioangioma), separao
placentar, sndroma de transfuso intergemelar
Maternos
Toxmia e ou hipertenso arterial, hipoxmia (doena
pulmonar, cardiopatia ciantica, altitude elevada), m-
nutrio (carncia em macro e micronutrientes), doena
crnica, drepanocitose, drogas(narcticos, lcool,
tabaquismo, cocana, antimetablitos, poluentes).
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1738
calcmia ocorre essencialmente em RN com RCIU e
sinais de hipotrofia e/ou que sofreram asfixia peri-
natal. A asfixia perinatal est intimamente relacio-
nada com a hipoxia crnica por insuficincia tero-
placentar, a qual por sua vez pode associar-se a sn-
droma de aspirao de mecnio, hipertenso pul-
monar e policitmia por estimulao da eritropoie-
tina fetal (Captulos 135, 339 e 340).
Nos RN com RCIU pode verificar-se diminuio
da absoro entrica de macromolculas, nomeada-
mente de lpidos e de protenas, assim como menor
concentrao srica de lactalbumina.
Determinados sinais clnicos indicam hipxia
pr-natal. A presena de lquido amnitico tinto de
mecnio um sinal de sofrimento fetal agudo,
enquanto o lquido com aspecto de pur de ervilha
sugere um processo mais prolongado de hipxia
intra-uterina. Neste caso, habitual o RN evidenciar
sinais de dismaturidade, apresentando um aspecto
envelhecido, pele enrugada e descamativa e olhar
alerta, no condizentes com o peso deficitrio e o
aspecto emagrecido. Tratando-se de um RN com
RCIU, de termo, o mesmo evidenciar a postura tpi-
ca com membros superiores e inferiores em flexo,
semelhante postura do RN de termo no RCIU, e
diversa da do RN pr-termo cujos segmentos dos
membros esto em extenso. (Figuras 1 e 2)
Na RCIU simtrica deve procurar-se sinais dis-
morfia enquadrados em sndromas polimalforma-
tivas ou que sugiram infeco intra-uterina do
grupo TORCHS. Neste caso necessrio pesquisar
microcefalia, hepatosplenomeglia, exantema e
outros sinais biolgicos (Captulo 360).
Alguns parmetros somatomtricos podem
auxiliar no diagnstico de m-nutrio fetal e pre-
ver o risco metablico precoce. O mais fcil de
avaliar o peso mas, como foi referido, muitos RN
LIG no tm patologia, enquanto outros tm peso
adequado idade de gestao e sofreram m-
nutrio intra-uterina. Um IP baixo pode ser um
bom indicador desta condio, mas a pouca espes-
sura das pregas cutneas e outros ndices podero
ser to bons ou melhores indicadores. Entre estes,
incluem-se os valores baixos da razo permetro
braquial/ permetro ceflico, da razo peso/com-
primento do IP individualizado, e valores baixos
das reas da seco transversal do brao (reas
adiposa e braquial) calculadas a partir da prega
cutnea tricipital e do permetro braquial.
No entanto, vrios autores questionam a
confiabilidade da medio das pregas cutneas no
RN, a validade das reas da seco transversal do
brao e o valor da conformao corporal na pre-
FIG. 2
RN pr-termo com peso de nascimento semelhante ao da
Figura 1: postura dos membros inferiores em extenso, e
hipotonia marcada, compatveis com a idade gestacional.
(URN-HDE)
FIG. 1
RN de termo com RCIU. Aspecto geral desnutrido; postura em
flexo dos membros superiores e inferiores compatvel com a
idade gestacional. (URN-HDE)
A
B
CAPTULO 330 Alteraes do crescimento fetal 1739
viso do risco metablico precoce.
Em comparao com os RN de equivalente
idade de gestao e peso adequado, os pr-termo
com RCIU tm maior risco de complicaes
inerentes prematuridade. Embora haja a ideia de
que o estresse a que submetido o RN com RCIU
induz a maturidade pulmonar, foi demonstrado
que o RN pr-termo com esta condio tem maior
probabilidade de ter doena da membrana hiali-
na. A maior prevalncia de asfixia perinatal e
consequente redistribuio do fluxo sanguneo,
hiperviscosidade por policitmia e a prpria pre-
maturidade, predispem enterocolite necrosan-
te. Outras complicaes da RCIU relacionadas
com a prematuridade so a spsis, a hemorragia
intraventricular e as sequelas neurolgicas
(Captulos 321, 346, 355, 366).
Importncia do problema
e implicaes futuras
Barker especulando sobre os mecanismos que deter-
minam a repercusso a longo prazo da m-nutrio
fetal, deu origem a uma teoria conhecida por hip-
tese de Barker ou hiptese da poupana (thrifty
hypothesis). Segundo esta teoria, o feto responde
m-nutrio com uma srie de mecanismos de adap-
tao, que incluem o armazenamento de gordura,
reduo do metabolismo no essencial, restrio do
crescimento e redistribuio do fluxo sanguneo e
nutrientes para rgos nobres (designadamente,
crebro, corao e suprarrenais) em detrimento dou-
tros nos quais se verificam alteraes de que resul-
tam leses permanentes. A privao nutricional
pode influenciar de modo programado o feto (ou
originar, assim, uma programao ou marca no
mesmo, levando mais tarde a leses estruturais e
metablicas permanentes). Estas alteraes no se
tornam to evidentes se o indivduo, aps o nasci-
mento, continuar a crescer em ambiente nutricional-
mente deficitrio, representando tal ambiente a
continuidade de condies que j se verificavam
antes (in utero) e uma vantagem em termos
metablicos, facilitando os mecanismos de adapta-
o do feto vida extra-uterina (Captulo 45).
No entanto, ao ser exposto a meio nutricional-
mente rico, a programao pr-natal torna-se
inadequada e no indivduo em causa poder desen-
volver-se tardiamente a chamada sndroma metablica
dominada por alteraes da homeostasia da glicose-
insulina. Nesta sndroma, incluem-se a diabetes de
tipo 2 (DT2), a doena coronria, a hipertenso arte-
rial, o perfil lipdico aterognico e a obesidade de
predomnio troncular. Estudos em modelos animais,
permitem explicar alguns mecanismos patognicos
desta sndroma. A exposio a um regime nutricio-
nal intra-uterino pobre em protena, origina no pn-
creas fetal uma diminuio da proliferao das clu-
las- dos ilhus pancreticos e reduo da dimenso
dos mesmos por dfice de vascularizao. Aredistri-
buio de nutrientes tambm pode levar reduo
permanente dos transportadores de glicose no ms-
culo, iniciando o ciclo vicioso: hiperglicmia,
aumento do estmulo para produo da insulina e
exausto e apoptose das clulas- pancreticas e
diminuio da expresso da insulin-like growth factor
II. Relativamente hipertenso e doena cardiovas-
cular, foram observadas: alteraes da angiognese;
exposio do feto a nveis elevados de glucocor-
ticides, aumento da expresso do respectivo recep-
tor, e estmulo para a activao do sistema renina-
angiotensina; mecanismos epigenticos, envolvendo
a metilao do ADN; e doena renal por reduo
fetal do nmero de nefrnios. Entre os mecanismos
favorecendo a futura obesidade, foram descritas no
feto: seleco de clones celulares associados pro-
duo endgena de lpidos; supresso da liplise
induzida pela insulina em adipcitos mal nutridos.
Na espcie humana, foi descrita alterao congnita
do padro do apetite e saciedade resultante das
adaptaes metablicas referidas. Um dos factores
que participam nesta programao pode relacionar-
se com a grelina, pptido orexignico cujos nveis
esto aumentados em indivduos nascidos LIG.
Existem outros efeitos no relacionados com a
futura sndroma metablica, mas tambm resul-
tantes da redistribuio do fluxo sanguneo e de
nutrientes, justificando a hipocelularidade e hipo-
plasia de outros rgos e tecidos, como: eventual
reduo da massa muscular (sarcopnia) e osteo-
pnia; diminuio do desenvolvimento e funo
do timo e tecido linfide; e maior susceptibilidade
a infeces respiratrias e diarreias durante a
infncia, por afeco de componentes do sistema
imunitrio, particularmente sensveis a dfice
nutricional precoce.
Nos primeiros anos de vida, notrio o hipocres-
cimento estaturo-ponderal na RCIU de tipo simtrico
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1740
mas, a mdio e longo prazo, o prognstico parece
melhor. No entanto, cerca de 10 a 15% de indivduos
nascidos com RCIU no recuperam o crescimento
aos 2 anos de idade, esto em maior risco de terem
baixa estatura na idade adulta e podero beneficiar
de tratamento com hormona de crescimento.
Curiosamente, mulheres que nasceram com
RCIU podem ter maior predisposio para gerar
filhos com a mesma condio, estabelecendo-se
assim um efeito transgeracional. Isto verificou-se
no s em mes que sofreram desnutrio aguda,
da coorte de Holandeses sujeitos a fome extrema
durante a segunda guerra mundial (Dutch Famine
Cohort), mas tambm em mes suecas de meio
favorecido. Em parte, o efeito transgeracional
pode dever-se s pequenas dimenses do tero e
ovrios, observado em adolescentes que sofreram
RCIU (Captulo 45).
2. HIPERCRESCIMENTO INTRA-UTERINO
Definio
Considera-se que um RN teve um crescimento
intrauterino excessivo (ou hipercrescimento) quan-
do o peso de nascimento superior ao percentil 97
ou dois desvios padro acima da mdia para a
idade de gestao e gnero numa curva represen-
tativa da populao; tal RN designado grande
(ou pesado) para a idade de gestao (GIG).
Os RN GIG de termo so geralmente macros-
smicos (ou macrossomticos), termos que signifi-
cam peso de nascimento superior a 4000 gramas.
Aspectos epidemiolgicos
e diagnstico pr-natal
Estima-se que 9 a 13% dos RN sejam GIG, condi-
o associada a certo nmero de complicaes no
perodo perinatal.
Frequentemente, a condio de feto macross-
mico (macrossomia) no detectada durante a
gravidez e trabalho de parto, pelo facto de a sen-
sibilidade e especificidade das estimativas ultras-
sonogrficas ficarem aqum do desejado. Um dos
parmetros com maior sensibilidade diagnstica
o permetro abdominal.
Existem classificaes, como as de White e de
Pedersen, com valor prognstico para o feto de
me diabtica.
A macrossomia tpica do RNMD, entidade
clnica descrita no Captulo 332.
Etiopatognese
Um RN GIG pode constituir manifestao de deter-
minada patologia (como RN de me diabtica
RNMD) e determinadas sndromas, enquadrar-se
no contexto de gigantismo de incio pr-natal, ou
corresponder apenas uma situao de RN consti-
tucionalmente grande/pesado, sem patologia sub-
jacente. Mais raramente a condio de GIG pode
associar-se eritroblastose fetal grave, hidropisia
fetal e transposio das grandes artrias.
A classificao do RN GIG, baseada no ndice
ponderal individualizado, veio mudar a perspectiva
etiopatognica: no se consegue determinar a causa
da macrossomia em cerca de 1/3 dos RN GIG, sendo
que os RNMD no representam mais do que 10%
daqueles, ao contrrio do que se julgava.
Manifestaes clnicas e complicaes
Pelas dimenses do feto, o parto por via vaginal
comporta maior risco de distcia de ombros, de
fractura da clavcula e dos membros, e de asfixia
perinatal.
Ao RNMD associam-se intolerncia alimentar,
hipoglicmia, hipocalcmia, policitmia, hiperbi-
lirrubinmia no conjugada e atraso na produo
de surfactante com consequente quadro de SDR
(doena da membrana hialina). Uma vez que a
incidncia de anomalias congnitas significati-
vamente superior nos RNMD, torna-se necessrio
proceder ao respectivo rastreio em tal circunstn-
cia, nomeadamente da cardiomiopatia hipertrfi-
ca (Captulos 339, 340, 355, 363). (Figura 3)
O exame objectivo de um RN macrossmico
obriga deteco de determinadas leses traum-
ticas tais como fractura da clavcula e dos mem-
bros, traumatismo das partes moles, leso do
plexo braquial e cfalo-hematoma, designada-
mente se o parto se tiver realizado por via vaginal.
No RN GIG e/ou macrossmico devem ser
pesquisados determinados sinais classicamente
associados entidade RNMD, nomeadamente
CAPTULO 330 Alteraes do crescimento fetal 1741
se houver antecedentes maternos sugestivos. O
RNMD tem um fentipo caracterstico, com acu-
mulao de gordura na face e tronco. Pode ter
aspecto pletrico, tremor, taquipneia e ictercia. A
antropometria poder ajudar a definir melhor o
referido fentipo. H autores que sugerem que a
acumulao da gordura troncular possa ser mais
bem avaliada pelo ndice de gordura centrpeta
(ainda no validado), baseada na medida das pre-
gas cutneas subescapular (PSE), suprailaca
(PSI), tricipital (PT) e bicipital (PB): (PSE + PSI)/
(PT + PB + PSE + PSI). Outros, sugerem medidas
antropomrficas que podero sugerir se a distcia
de ombros no RNMD foi ou no motivada por
ombros e permetros dos membros desproporcio-
nadamente grandes.
Retomando a noo de IP atrs explicitada, na
prtica este critrio permitir a destrina entre
GIG e verdadeiro macrossmico.
A macrossomia pode tambm enquadrar-se
num gigantismo de incio pr-natal, com aumento
excessivo do comprimento ao nascer e outras
caractersticas sindromticas evidentes desde o
perodo neonatal: a sndroma de Sotos, associando
dificuldades em alimentar, hipotonia, macrocefa-
lia com dolicocefalia e abaulamento do frontal,
palato ogival, extremidades acromegalides e
idade ssea avanada; a sndroma de Beckwith-
Wiedemann, associando hipoglicmia, letargia,
macroglossia, hiperplasia de rgos internos, pre-
gas tpicas nos pavilhes auriculares, onfalocele e
outros defeitos da parede abdominal, e criptorqui-
dia; a sndroma de Weaver, associando anomalias
craniofaciais tpicas, choro rouco e agudo, hiper-
tonia e camptodactilia; a sndroma de Marshall,
associando anteverso das narinas, achatamento
da base do nariz, espaamento dos olhos aparen-
tando macroftalmia, espessamento da parte
superior da calote craniana, calcificaes intracra-
nianas, catarata e anomalias do palato; e a sndro-
ma de Perlman, associando displasia renal, tumor
de Wilms, hiperplasia do pncreas endcrino e
outras anomalias congnitas.
Prognstico e implicaes futuras
s condies GIG e macrossomia natal, independen-
temente de resultarem de diabetes materna, asso-
ciam-se futuro risco de obesidade, de doena
metablica e de doena cardiovascular (Captulo 45).
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331
PREMATURIDADE
Graa Henriques, Fernando Chaves
e Joo M. Videira Amaral
Definies e importncia do problema
definido recm-nascido pr-termo todo aquele
cujo parto se verifica antes das 37 semanas de ges-
tao completas (menos de 259 dias) contadas a
partir do 1 dia da ltima menstruao. Aidade de
gestao pode calcular-se de diversos modos,
entre eles: contando o tempo a partir da data do
primeiro dia da ltima menstruao (mtodo que
comporta probabilidade de erro de +- 1 a 2 sema-
nas); por ecografia fetal (mtodo que comporta
probabilidade de erro de +- 3 a 6 dias); e por mto-
dos clnicos estruturados do exame fsico do pr-
prio RN os quais integram um conjunto de par-
metros morfolgicos e neurolgicos (por ex. mto-
do de Ballard, abordado no Captulo 327).
A noo de RN pr-termo engloba um grupo
muito heterogneo, quer no que respeita grande
variabilidade: a) do peso (< 1000 gramas ou baixo
peso extremo, < 1500g ou muito baixo peso, < 2500
g ou baixo peso) b) da idade gestacional (21/22 a
28 semanas ou prematuridade extrema, e 28 a 37
semanas ou prematuridade no extrema) e c) da
relao peso/idade gestacional que traduz o com-
portamento do crescimento intra-uterino (restrio
do crescimento ou pequeno/ leve para idade, cres-
cimento/peso adequado idade gestacional, e peso
excessivo para a idade/grande ou pesado para a
idade.
Estes conceitos implicam a utilizao de tabe-
las e curvas de crescimento utilizadas na prtica
clnica corrente, s quais se fez referncia no
Captulo 325.
Muitas vezes utiliza-se o termo de prematuro
como sinnimo de pr-termo. De facto, sob o
ponto de vista da lingustica os termos so sinni-
CAPTULO 331 Prematuridade 1743
mos; no entanto, hoje em dia, e por razes histri-
cas, h a tendncia para considerar a designao
de pr-termo como mais correcta uma vez que a
designao-mais antiga, de prematuro, era usada
h cerca de 4 dcadas para definir o que ento se
considerava prematuro (RN com peso de nasci-
mento < 2500 gramas), conceito hoje obsoleto. No
entanto, considera-se correcto utilizar o adjectivo
derivado de prematuro para a designada situao
clnica inerente: prematuridade.
De acordo com dados do INE e do Registo de
RN de Muito Baixo Peso da Seco de
Neonatologia da SPP, a incidncia actual de pre-
maturidade cerca de 6,5%. Dum modo geral, a
referida incidncia por pas tanto maior quanto
menor o desenvolvimento socioeconmico; ou
seja, pases como a ndia e Brasil tm incidncias
~20%. Nos EUA, pas com largas assimetrias
sociais, ronda o valor de 12%.
A estratificao dos RN pr-termo em subgru-
pos de idade gestacional e/ou de peso conduz
necessariamente noo de limite de viabilidade
(definido como a idade gestacional a partir da
qual a criana se poder adaptar vida extra-ute-
rina independentemente da idade de sobrevivn-
cia e do prognstico a mdio e longo prazo). O
limite de viabilidade abordado doutro modo por
alguns neonatologistas e pediatras do desenvolvi-
mento, os quais consideram tal conceito ligado
possibilidade de crescimento e desenvolvimento
normais. Ou seja, trata-se de questo polmica,
com implicaes ticas.
Efectivamente, com o desenvolvimento da
investigao em diversas reas (farmacologia pr
e ps-natal, bioqumica, biofsica, electrnica, etc.)
tem sido possvel, ao longo dos anos, um conheci-
mento cada vez mais profundo da fisiopatologia
da prematuridade, o que tem permitido, ao longo
dos anos, taxas de sobrevivncia cada vez
maiores; isto , sobrevivem cada vez mais crianas
com peso e idade gestacional cada vez mais baixos
(nalguns centros com pesos de nascimento ~380
gramas e idades gestacionais ~ 21/22 semanas), o
que poder ter repercusses pejorativas sobre o
desenvolvimento e qualidade de vida.
Nas ltimas trs dcadas a taxa de sobrevivn-
cia de RN pr-termo de muito baixo peso aumen-
tou muito nos pases industrializados, designada-
mente nos Estados Unidos, Canad, Japo e pases
do Norte da Europa; com efeito, nalguns destes
pases tm sido relatadas taxas de sobrevivncia
de 68% em RN com 23 e 24 semanas gestacionais,
de 80% com 25 semanas, e de 91% com 28 sema-
nas. Em Portugal, onde se registaram progressos
assinalveis na assistncia perinatal sobretudo nos
ltimos vinte anos a que foi feita referncia no
Captulo 1 registaram-se, no ano de 2000, taxas
de sobrevivncia de ~25% em RN de 24 semanas,
de ~80% em RN de 28 semanas, e de ~90% em RN
de 32 semanas. Considerando o parmetro peso,
no mesmo ano, a taxa de sobrevivncia em RN
com peso de nascimento < 1000 gramas foi ~60%.
Estudos epidemiolgicos internacionais rela-
tam, como sequelas de prematuridade, prevaln-
cia de paralisia cerebral oscilando entre 10 e
15%,dificuldade escolar em cerca de 30 a 50% dos
casos, perturbaes associadas a dfice de ateno
e hiperactividade em cerca de 25-30%, e perturba-
es psiquitricas em cerca de 20 a 30%.
No nosso Pas, de acordo com os resultados do
Grupo de Estudo do Recm-Nascido de Muito
Baixo Peso da SNN/SPP, em 3099 sobreviventes
ex-pr-termo aos 4 meses de idade foram apuradas
sequelas de grau varivel em 20% dos casos; os
tipos de sequelas mais frequentemente identifica-
das foram as neurolgicas (~57%), oftalmolgicas
(~31%),respiratrias (~28%) e digestivas (~8%).
Os RN pr-termo evidenciam uma diversidade
de problemas clnicos que exigem diagnstico
atempado e assistncia em unidades de cuidados
especiais ou intensivos, integradas em centros
hospitalares com recursos humanos e tcnicos
(Hospitais de Apoio Perinatal Diferenciado/
HAPD) fazendo parte duma rede de cuidados
regionalizados, englobando os cuidados prim-
rios/unidades de sade familiar/centros de
sade, e os Hospitais de Apoio Perinatal(HAP).
Efectivamente, cabe aos cuidados primrios
uma aco imprescindvel no campo da preveno
da prematuridade: educao para a sade, pro-
gramao da gravidez, apoio a grupos sociais de
risco em que as necessidades de sade no esto
satisfeitas, identificao precoce de factores de
risco (de parto prematuro, designadamente) e
transferncia atempada da grvida em tais condi-
es para os centros com mais recursos, viabili-
zando o parto com maior segurana.
Apesar do desenvolvimento do sistema de
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1744
transporte do RN em ambulncias com equipa
mdica e de enfermagem uma realidade em
Portugal propiciando terapia intensiva em
movimento, os estudos epidemiolgicos tm
demonstrado que a morbilidade e mortalidade
dos RN em risco (neste caso dos RN pr-termo)
muito menor quando o parto ocorre em hospital
com unidade de cuidados intensivos ,demons-
trando como foi referido antes, que a melhor
incubadora de transporte o tero materno
(Captulos 264, 324).
Salienta-se, em suma, que os cuidados a propi-
ciar por uma equipa multidisciplinar ao produto
da concepo devem ter incio antes do nasci-
mento e continuar na fase peri-parto e ps-parto.
Os mdicos que iro prestar cuidados na fase ps-
parto (clnicos gerais/mdicos de famlia, pedia-
tras neonatologistas) assessorados por outros
profissionais, devem participar na avaliao pr-
natal, assim como os obstetras e especialistas em
medicina materno-fetal devem ser informados
sobre a evoluo ps-natal. Cabe referir ainda o
papel dos pais na prestao de cuidados, ainda
durante a hospitalizao em obedincia filosofia
da humanizao cuja abordagem foi feita nos
Captulos 3 e 325.
Factores etiolgicos de prematuridade
Apesar dos progressos realizados em investigao
no mbito da medicina materno-fetal, ainda h
muitas incgnitas quanto aos factores etiolgicos
de prematuridade, sendo que o nascimento de
um RN com peso deficitrio, quer por encurta-
mento da gravidez, quer por restrio do cresci-
mento intra-uterino, traduz, de facto, certo grau
de incapacidade no que respeita previso e pre-
veno de tais situaes.
O Quadro 1 resume os principais factores asso-
ciados a parto pr-termo de acordo com os resul-
tados de estudos acumulados ao longo de dca-
das. De facto, numa perspectiva de preveno e de
estratgias de interveno torna-se fundamental o
seu conhecimento, salientando-se que os mesmos
factores podem ser relacionados: com a situao
de me/grvida com repercusses no feto; com o
sistema de sade (acessibilidade e cuidados pres-
tados, ou no prestados, com implicaes na
deteco, ou no, de factores de risco; e com o
nvel sistema socioeconmico em que os cidados
esto integrados.
As situaes de amnionite implicam admitir,
at prova em contrrio, infeco fetal; por sua vez,
os estudos demonstraram que a verificao de
corioamnionite est associada a risco aumentado
de spsis neonatal, problemas respiratrios (por
pneumonia, por dfice ou destruio de surfac-
tante, por doena pulmonar crnica, etc.) hemor-
ragia intraperiventricular (HIPV), leucomalcia
periventricular, paralisia cerebral, etc..
Como instrumento prtico de deteco de fac-
QUADRO 1 Factores etiolgicos
de parto pr-termo
Factores maternos
Infeco (infeco por Streptococcus do grupo B,
Mycoplasma, Herpes simplex, sfilis, vaginose
bacteriana,VIH, corioamnionite, etc.)
Pr-eclmpsia
Doena crnica (drepanocitose, hipertenso arterial,
cardiopatia ciantica ou outra)
Toxicodependncia
Idade materna (< 16 ou > 35 anos)
Peso e estatura deficientes
Deficiente progresso de peso durante a gravidez
Esforo/trabalho excessivo
Hbitos de tabaco e lcool
Comportamento de risco
Factores uterinos
Anomalias uterinas (por ex. tero bicrnio)
Incompetncia cervical
Anomalias do colo uterino
Placenta
Placenta prvia
Abruptio placentae
Factores fetais
Doena hemoltica
Gravidez mltipla
Anomalias congnitas
Hidropisia no imune
Infeco associada ou no a corioamnionite
Miscelnea
Traumatismo
Interveno cirrgica
Ruptura prematura de membranas
Poli-hidrmnio
Cesariana (iatrogenia)
CAPTULO 331 Prematuridade 1745
tores de risco (designadamente de prematurida-
de) refere-se o critrio de avaliao de risco pr-
natal de Goodwinn modificado, aplicvel no
mbito dos cuidados de sade primrios
(Captulo 324). Assim, o apuramento de pontua-
o 3 implicar o encaminhamento da grvida
para centro com mais recursos (HAP ou HAPD).
Aspectos da fisiologia do RN
pr-termo e implicaes clnicas
O RN pr-termo constitui um exemplo para-
digmtico de RN de risco dependente, sobretudo,
da imaturidade dos rgos e das baixas reservas
energticas.
Como particularidades fisiolgicas do RN
pr-termo que esto na base, afinal, dos proble-
mas clnicos clssicos e das possveis sequelas,
citam-se as principais:
Pulmo imaturo com diminuio da cartila-
gem dos pequenos brnquios e imaturidade
dos sistemas produtores de surfactante pul-
monar condicionando diminuio da capaci-
dade residual funcional
Hipodesenvolvimento muscular com hipo-
tonia
Caixa torcica de consistncia diminuda
por incompleta ossificao das costelas
Maior resistncia da via area ao fluxo areo
(por menor calibre da via area)
Risco aumentado de infeco grave pela
imaturidade do sistema imunolgico em
diversas vertentes
Imaturidade dos mecanismos homeostticos
levando a vulnerabilidade no equilbrio
hidroelectroltico e na termorregulao
Diminuio da actividade reflexa e da coor-
denao motora (suco-deglutio) dificul-
tando a alimentao
Imaturidade de diversos sistemas enzimti-
cos (por ex. antioxidantes, da glicogenlise,
da gluconeognese, etc.) com risco elevado,
nomeadamente de leses teciduais oxidantes
e alteraes metablicas
Imaturidade do sistema nervoso central
(SNC)
Imaturidade da auto-regulao do fluxo san-
guneo cerebral.
Tendo sido abordado anteriormente o conceito
de viabilidade, caber referir, a propsito de
desenvolvimento do SNC, que a partir da 24
semana que se verifica um incremento do processo
de organizao estrutural traduzido pelo desen-
volvimento das sinapses, diferenciao de dendri-
tos e axnios, e apoptose (morte celular programa-
da). O pico de desenvolvimento coincide com
perodo crtico ou de maior vulnerabilidade s
noxas ou factores potencialmente agressivos.
Como exemplo de possveis noxas funda-
mental citar o papel potencialmente lesivo do
ambiente das unidades de cuidados intensivos,
tipificado, por exemplo pelas tcnicas invasivas
que originam dor.
Com efeito, est demonstrado que experin-
cias repetidas de dor originam diversos tipos de
respostas fisiolgicas em vrios rgos; ao nvel
do SNC, um dos efeitos a libertao de neuro-
transmissores excitatrios com efeito neurotxico
actuando nas clulas, alterando a sua estrutura,
isto , lesando-as.
As reas mais vulnerveis do encfalo so o
cerebelo e o lobo frontal (com perodos crticos
cerca da 31-32 semanas), a estrutura designada
por placa subcortical (com perodo crtico entre as
22 e 36 semanas), os gnglios da base, e o hipo-
campo. Como consequncias futuras podero sur-
gir alteraes motoras, problemas cognitivos, de
comportamento e de ateno.
A imaturidade do SNC do RN pr-termo
determina uma diminuio das capacidades
autonmicas e de auto-regulao, traduzida por
maior dificuldade de resposta a situaes de
estresse e a estmulos adversos do meio ambiente
com repercusses na homeostase e, por sua vez,
no prprio desenvolvimento do SNC.
No que respeita imaturidade e desenvolvi-
mento sensoriais, cabe referir algumas especifici-
dades que implicam determinadas intervenes
nas unidades onde os RN pr-termo esto hospi-
talizados, a que adiante se far referncia:
o feto crescendo em ambiente intra-uterino
no est exposto luz, sendo que a maturao do
sistema visual se processa numa fase tardia da ges-
tao; o feto-pr-termo, assumindo a vida extra-
uterina por gravidez encurtada , pois, exposto
luz em condies de maior vulnerabilidade;
o feto, relativamente protegido do rudo exter-
no, escuta predominantemente a voz e os batimen-
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1746
tos cardacos maternos; tem capacidade para
responder activamente aos sons a partir da 25
semana e, a partir da 32 semana tem capacidade de
resposta de ateno ou de alerta; o feto assu-
mindo a vida extra-uterina aps gravidez encurtada,
confrontado de modo abrupto nas unidades onde
hospitalizado com rudo de elevada intensidade.
Principais problemas clnicos
no RN pr-termo
Os principais problemas clnicos surgidos no RN
pr-termo podem ser divididos pela sua gnese
em funo de rgos e sistemas. Procede-se a uma
enumerao sucinta dos mesmos tendo em conta
que a abordagem mais aprofundada de alguns
deles feita noutros captulos.
Respiratrios
Os problemas respiratrios mais tpicos da prema-
turidade so: 1 depresso perinatal no ps-parto
por deficiente adaptao extrauterina (Cap 326); 2
DMH por imaturidade pulmonar (Cap 346); 3
eventual DBP (Cap 353); 4 imaturidade dos
mecanismos de automatismo respiratrio, parti-
cularmente para a apneia decorrente de processo
inflamatrio/infeccioso do corpo carotdeo com
consequente alterao da sensibilidade do mesmo
aos estmulos a que est sujeito. Nesta alnea
dada nfase apneia.
Apneia
A chamada apneia do RN pr-termo uma
situao clnica surgindo em episdios de fre-
quncia varivel, caracterizada por pausas dos
movimentos respiratrios durante mais de 20
segundos, acompanhadas de alteraes fisiolgi-
cas como cianose e bradicrdia (ou durante menos
de 20 segundos associadas s referidas alteraes).
De acordo com a verificao, ou no, de fluxo
de ar nas vias respiratrias a apneia do pr-termo
classifica-se em 3 tipos:
1) apneia central, em que se verifica simultanea-
mente interrupo dos movimentos respiratrios e
do fluxo de ar; pode surgir por ex. por imaturidade
do centro respiratrio ou por leso do SNC;
2) apneia obstrutiva, resultante de obstruo
das vias respiratrias (por ex. por colapso das vias
respiratrias face fraqueza muscular das mes-
mas, por secrees, etc.), o que origina interrupo
do fluxo de ar, continuando a verificar-se movi-
mentos de expanso e retraco torcicos;
3) apneia mista, mais frequente, e surgindo em
cerca de 50-70% dos casos em que, para alm dos
dois mecanismos 1) e 2), outros factores etiolgi-
cos podero estar presentes: anemia, alteraes
metablicas, infeco, etc..
Para o diagnstico diferencial, para alm da
observao clnica cuidadosa e anlise dos factores
possivelmente implicados, torna-se fundamental
observar (idealmente em simultneo, mas nem
sempre possvel, o traado crdio-respirogrfico
(monitorizao da frequncia cardaca e respiratria
concomitantemente com a oximetria de pulso satu-
rao de O2-Hb) e determinao do CO2 exalado
atravs do capngrafo. Amonitorizao respiratria
pode fazer-se com o clssico monitor de movimen-
tos respiratrios, vulgo colcho de apneia.
O tratamento da apneia inclui, para alm do
tratamento da causa, o suporte ventilatrio e o uso
de xantinas. As mais utilizadas so a aminofilina e
a cafena.
aminofilina: a dose de impregnao 5-6
mg/kg IV ou PO; a administrao IV faz-se com
auxlio de bomba de perfuso em tempo > 20
minutos; a dose de manuteno 2 mg/kg/dose
(3-4 doses dirias) IV ou PO; a administrao IV
deve ser efectivada atravs de bomba em tempo >
5 minutos. Deve vigiar-se a FC, interrompendo-se
o frmaco se FC> 180/min. Deve proceder-se a
doseamento srico mantendo nveis ~7-10
mcg/mL. Se o nvel for baixo, deve administrar-se
+1mL/kg para obter incremento de +2 mcg/mL.
Manifestaes de toxicidade, para alm da
taquicrdia, incluem arritmia, convulses e
hemorragias intestinais.
citrato de cafena: a dose de impregnao 20
mg/kg IV ou PO; a dose de manuteno, a iniciar
24 horas aps a dose de impregnao, 5-12
mg/kg IV ou PO, sendo que se deve proceder a
minibolus inicial em > 10 minutos, de 5
mg/kg/dose, aumentando-se de 72 em 72 horas,
+ 1 mg/kg/dia at se atingir mximo de 12
mg/kg/dia;
Dadas as repercusses da hipoxmia e hiper-
cpnia resultantes dos episdios de apneia, entre
outras, existe risco de leso do SNC em funo da
durao e frequncia dos mesmos.
CAPTULO 331 Prematuridade 1747
Uma nota sobre os resultados de estudos
demonstrando o papel benfico da msica nos
padres de sono, na tolerncia alimentar e nos
sinais vitais.
Intestinais e nutricionais
O problema principal a enterocolite necrosante
(ECN), tpico abordado no Captulo 321. Por
outro lado, as especificidades maturativas do apa-
relho digestivo comportam maior risco de proble-
mas nutricionais, aspectos abordados nos Cap-
tulos 326, e 342-344).
Renais
O problema principal diz respeito insuficincia
renal aguda (IRA), descrita no Captulo 341.
Cardiovasculares
Os problemas principais podem ser sistematiza-
dos do seguinte modo:
Persistncia do canal arterial (PCA) ou persis-
tncia do ductus arteriosus (PDA)
No RN pr-termo principalmente no RNMBP
existe risco elevado de PCAsendo que vrios estu-
dos indicam taxas superiores a 50% em RN com
peso de nascimento inferior a 800g. A gravidez
encurtada e a sndroma de dificuldade respirat-
ria constituem os dois factores etiolgicos mais
importantes: nestas situaes existe resistncia
vascular pulmonar aumentada, respectivamente
por hiperplasia da musculatura arterial pulmonar
e por PaO2 reduzida, do que resulta o no encer-
ramento, estabelecendo-se um shunt esquerdo (E)
direito (D). O volume de ejeco do ventrculo
esquerdo aumenta proporcionalmente ao grau do
shunt E D pelo canal arterial, com consequente
dilatao e aumento da presso da aurcula e ven-
trculo esquerdos e, secundariamente, descom-
pensao cardaca e edema pulmonar (Captulo
202, em que foi feita abordagem global, para alm
do perodo neonatal).
Salienta-se a este propsito que: o tono intrn-
seco do ductus no pr-termo em relao ao RN de
termo evidencia dbil capacidade contrctil devi-
do imaturidade das isoformas da miosina do
msculo liso; no processo de maturao do ductus
se verifica a influncia de determinados genes; no
pr-termo as concentraes sricas de prostaglan-
dinas E2 so mais elevadas do que no RN de
termo, contribuindo para manter a permeabilida-
de do ductus naquele aps o nascimento.
As manifestaes clnicas que levantam a sus-
peita de PCAno RN pr-termo so, a partir do 4-
5 dia de vida: pulsos amplos, precrdio hiperacti-
vo, sopro sistlico ou contnuo (subclavicular
esquerdo, por vezes com irradiao para o dorso),
bradicrdia, crises de apneia e aumento das
necessidades ventilatrias. O diagnstico deve ser
confirmado por ecografia cardaca com doppler. O
tratamento consiste na restrio hdrica (supri-
mento hdrico no superior a 120 ml/Kg/dia) e,
caso no haja contra-indicao, ibuprofeno (dose
inicial de 10 mg/kg IV, seguindo-se 5 mg/kg IV 24
e 48 horas aps a dose inicial), evidenciando um
perfil farmacolgico mais seguro que a indometa-
cina (menor probabilidade de disfuno renal e
menor repercusso sobre o dbito sanguneo na
mesentrica e mais eficaz auto-regulao do dbi-
to sanguneo cerebral) permitindo o encerramento
do ductus em > 80% dos casos de ductus patente
no RNMBP. Pode, em alternativa utilizar-se a
indometacina (0,2 mg/Kg/dose de 12-12h no total
de 3 doses; e 0,1 mg/Kg/dose de 24-24h no total
de 6 doses no RN com <1000g); o seu emprego
implica precauo e vigilncia clnica e laborato-
rial, pela possibilidade de disfuno heptica e
renal, assim como de hemorragia digestiva.
Nos casos de PCA hemodinamicamente signi-
ficativa sem resposta s medidas anteriores, h
indicao para o encerramento cirrgico-laquea-
o (Captulo 326).
Aquesto do tratamento cirrgico (laqueao)
versus tratamento conservador hoje matria de
debate entre os especialistas dado que em deter-
minados estudos se demosnstrou a associao de
laqueao do ductus a maior risco de doena pul-
monar crnica, de retinopatia e de alteraes neu-
rossensoriais.
Nos primeiros 5 dias de vida em RN pr-
termo, a determinao srica seriada do BNP
(pptido natriurtico do tipo B) constitui um bio-
marcador til para definir a estratgia teraputica
nas situaes de ductus arteriosus hemodinamica-
mente significativo. Determinados centros utili-
zam os seguintes critrios-"picos" pelas 24-48
horas de vida :~250 pg/mL <> tratamento mdi-
co; ~2.000 pg/mL <> laqueao cirrgica.
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1748
Hipertenso arterial
Para fins prticos considera-se hipertenso
(sistlica/diastlica), respectivamente: >100 /70
mmHg no RN de termo; e > 90 /60 mmHg no RN
pr-termo (0-7 dias). Pode constituir complicao da
utilizao de certos frmacos, de cateterismo umbili-
cal ou de displasia broncopulmonar (Captulo 341).
Hipotenso arterial
Mais frequente do que a hipertenso arterial,
pode ser secundria a hipovolmia, disfuno
cardaca (por vezes associada a PDA), hipoxmia
ou infeco sistmica levando a vasodilatao. Em
geral considera-se como limite inferior de norma-
lidade da presso mdia durante o 1 dia ps-
natal, o valor igual idade gestacional em sema-
nas. Como regra, pelo 3 dia, > 90% dos RN pr-
termo com idade gestacional < 26 semanas tm
uma presso mdia > 30 mmHg.
Neurolgicos
Os problemas neurolgicos hemorragia intraperi-
ventricular/HIPV e leucomalcia periventricu-
lar/LPV) so abordados respectivamente nos
Captulos 366 e 367.
Hematolgicos
Os principais problemas hematolgicos incluem a
anemia e a hiperbilirrubinmia (Captulos 354 e
358).
Oftalmolgicos
O principal problema oftalmolgico associado
prematuridade, retinopatia designadamente a RN
com < 1.500 gramas e < 32 semanas, foi abordado
no Captulo 255.
Regulao trmica
Os RN pr-termo so especialmente susceptveis
hipotermia e hipertermia. Este tpico foi analisa-
do no mbito da adaptao fetal vida extra-ute-
rina, chamando-se a ateno para as particulari-
dades do pr-termo (Captulo 326).
Apropsito da regulao trmica, importan-
te definir o conceito de ambiente trmico neutro (ou
de termoneutralidade): o ambiente com variao de
temperatura tal que a temperatura corporal cen-
tral /interior mantida dentro da normalidade,
com uma taxa metablica mnima (medida pelo
consumo de oxignio).Esta zona de termoneutra-
lidade pode variar com a idade gestacional, a
idade ps-natal, o tamanho corporal e com a cir-
cunstncia de o RN estar ou no vestido.
Cuidados aos RN pr-termo (RNPT)
de muito baixo peso (MBP)
1. Bloco de partos
Na sequncia do que foi descrito a propsito dos
cuidados gerais a prestar ao RN, nesta alnea so
focados aspectos particulares da assistncia ao RN
PT de MBP.
No pressuposto de vigilncia pr-natal ade-
quada desejvel, identificando risco de parto pr-
termo, idealmente o mesmo dever realizar-se
num hospital de apoio perinatal diferenciado
(HAPD), local onde existem condies logsticas
tcnicas e humanas (equipa multidisciplinar espe-
cializada e unidades de cuidados intensivos, quer
neonatais, quer para a purpera). Tal pressupe
transferncia da grvida (reitera-se esta estratgia
de grande importncia) em tempo oportuno para
a referida instituio (transporte in utero).
Os progenitores devero ser informados sobre
a situao clnica materno-fetal e, tambm em
condies ideais desejveis, dever ser-lhes propi-
ciada uma visita prvia ao referido hospital de
acolhimento.
Considerando a elevada probabilidade de mais
difcil adaptao vida extra-uterina e risco eleva-
do de asfixia, o parto implica a assistncia por equi-
pa de neonatologistas treinados executando mano-
bras especificadas no Captulo 329, obedecendo ao
lema de executar manobras cuidadosas e no trau-
matizantes em ambiente de termoneutralidade.
De acordo com estudos recentes, no pr-termo
com < 28 semanas, estando indicados todos os pro-
cedimentos no ps-parto imediato j descritos ante-
riormente com a finalidade de evitar as perdas tr-
micas, os peritos recomendam que em tal circuns-
tncia no se proceda secagem da pele.
No que respeita laqueao do cordo umbili-
cal, prevendo a eventualidade de ulterior catete-
rismo de vasos, dever providenciar-se um coto
mais comprido do que o habitual para laqueo.
De acordo com o captulo atrs referido sobre
reanimao na sala de partos, dado que na maio-
ria das vezes os RN pr-termo no ps-parto ime-
diato no necessitam de reanimao, mas de esta-
CAPTULO 331 Prematuridade 1749
bilizao, os peritos recomendam que nesta cir-
cunstncia tambm seja aplicada a norma quanto
ao tempo de laqueao: no inferior idade de 1
minuto; com efeito, diferindo o tempo da laquea-
o tem tambm outras vantagens como: propi-
ciar maiores reservas de ferro, presso arterial
mais estvel, diminuio da necessidade de utili-
zao de inotrpicos, assim como de transfuses
de sangue. Chama-se entretanto a ateno para o
facto de a clampagem do cordo umbilical antes
do primeiro movimento respiratrio poder origi-
nar bradicrdia e diminuio do dbito cardaco.
Estando a equipa da UCIN previamente avisa-
da, o transporte do RN para a mesma, aps esta-
bilizao clnica, dever ser feito em incubadora
de transporte adequada depois de o mesmo ser
mostrado aos progenitores devidamente informa-
dos sobre a situao.
2. Admisso na UCIN
Aps admisso na UCIN procede-se, sob fonte de
calor, aplicao de elctrodos para monitoriza-
o crdio-respiratria, presso arterial, de oxige-
nao e temperatura cutnea e instalao de
acesso venoso perifrico em diversas modalidades
(cnula, cateter percutneo, etc.) assim como
colocao de saco colector de urina para clculo
da diurese (ou como alternativa fralda cujo peso
se conhece que periodicamente pesada para
deduo do dbito urinrio); em funo do
contexto clnico, poder estar indicada a realiza-
o de cateterismo arterial umbilical (no conside-
rado procedimento urgente, mas aconselhvel
nas primeiras horas de vida).
Os RN com bom estado geral, sem dificuldade
respiratria e com peso de nascimento > 2000 gra-
mas, podero eventualmente ser mantidos em
bero aquecido durante 6-8 horas com monitoriza-
o da frequncia respiratria, cardaca e oximetria
de pulso (evitando saturaes em O2 < 90%)
(Captulo 329).
Nos casos de RN com peso de nascimento <
2000 gramas, com sinais evidentes de doena
(mau estado geral, choque, dificuldade respirat-
ria, etc..) devero ser colocados em incubadora
com temperatura ambiente adaptada ao peso
(Quadro 2), servocontrolada ou no, ou em beros
especiais de cuidados intensivos sob fonte de
calor servocontrolada.
Para monitorizao da temperatura cutnea
do RN, deve ser aplicado sensor sobre a pele do
RN, existindo tambm um sensor para monitori-
zao do micro-ambiente da incubadora. Nas
incubadoras com sistema de temperatura servo-
controlada, em funo da temperatura que se
deseja para a pele do RN, programada previa-
mente, a incubadora produz automaticamente a
temperatura do micro-ambiente necessria.
3. Estadia na UCIN
O processo clnico de todo e qualquer RN (saud-
vel e acompanhando a me ou no, pr-termo ou
no) admitido em qualquer unidade neonatal
engloba sempre as folhas de registo da histria cl-
nica (anamnese, exame objectivo e dirio clnico),
folha de registo de ocorrncias da equipa de enfer-
magem e o Boletim de Sade Infantil que acom-
panhar a criana aps a alta (Captulo 327).
No caso do RN pr-termo admitido em UCIN,
para alm dos registos mencionados, existem outros
mais especficos, destacando-se os seguintes:
Folha de registo de parmetros de cuidados
intensivos pela equipa de enfermagem;
Folha de prescrio mdica
Grfico de curvas crescimento intra-uterino
(Captulo 325)
Grfico de curvas de percentis para vigiln-
cia a longo prazo, com utilidade em RN com
peso de nascimento < 1.000 gramas, para
avaliao do peso, comprimento e permetro
ceflico, em funo da idade ps-concepcio-
nal segundo Fenton (Figura 1)
Grfico de evoluo ponderal para RNMBP,
AIG e LIG, segundo Ehrenkranz (Figura 2)
Folha de assistncia ventilatria
Folha de avaliao da idade gestacional
(mtodo de Ballard) (Captulo 327).
QUADRO 2 Temperatura recomendvel do
micro-ambiente da incubadora
Peso (gramas) Temperatura C
<1000 35-36 C
1000-1499 34-35 C
1500-2499 33-34C
2500-3499 32-33C
= > 3500 31-32C
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1750
4. Especificidades na assistncia
ao RN pr-termo
De facto, apesar dos progressos quanto a diminui-
o relativa de sequelas motoras em crianas ex-
RN pr-termo submetidos a terapia intensiva,
regista-se uma elevada incidncia doutro tipo de
sequelas, nomeadamente de problemas de escola-
ridade, comportamentais e de ateno, relacion-
veis com noxas ambientais durante o perodo neo-
natal.
Considerando determinados aspectos da fisio-
logia do RN pr-termo atrs mencionados,
importante reforar a importncia da modificao
de certas rotinas e a aplicao de certas atitudes
nos cuidados tendo em vista diminuir a agressi-
vidade de algumas intervenes; o objectivo lti-
mo promover o desenvolvimento global e a
organizao neurocomportamental harmnicos.
Eis alguns exemplos:
AUCIN clssica um ambiente muito ilumi-
nado, agradvel como ambiente de trabalho para
os profissionais, mas potencialmente lesivo para o
desenvolvimento adequado do RN pr-termo. Por
isso, recomendvel utilizar uma cobertura de
pano sobre a incubadora para reduzir a intensida-
de luminosa e reduzir a intensidade da luz de
toda a unidade no sentido imitar a alternncia do
ciclo dia-noite a que o RN se ir habituando, sus-
ceptvel de, por exemplo, aumentar o perodo de
sono nocturno e, consequentemente, proporcionar
ganho ponderal mais favorvel.
AUCIN clssica tambm um ambiente com
nveis de rudo muito elevados: para alm do
rudo de fundo, h que ter em conta perodos em
que o mesmo aumenta visitas mdicas, admisso
de doentes, passagem de turno da equipa de enfer-
magem, etc.. Assim, h que reduzir o rudo que
cada componente da equipa produz involunta-
riamente implicando, para alm do esforo de
colaborao por toda a equipa, igualmente sensi-
bilizao e formao, e condies logsticas espe-
ciais (designadamente amplo espao das unidades
e utilizao de material que absorva o rudo).
Aatitude sistemtica de poupar o RN (e espe-
cialmente o RN pr-termo) a estmulos desnecess-
rios e a estresse poder contribuir para um desen-
volvimento mais harmnico (continua actual o afo-
rismo primum non nocere). Tal atitude pode ser
tipificada no programa integrado conhecido pela
FIG. 1
Valores de referncia para as primeiras semanas ps-natais.
(Segundo Ehrenkranz RA, 1999)
FIG. 2
Valores de referncia para curto prazo, aps alta hospitalar.
(Segundo Fenton TR, 2003)
Adaptado de Pediatrics 1999; 104: 280-9
C
e
n
t

m
e
t
r
o
s
P
e
s
o

(
k
g
)
C
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n
t

m
e
t
r
o
s
P
e
s
o

(
k
g
)
Data:
Idade gestacional (semanas)
Adaptado de Fenton
TR. BMC Pediatr 2003
Dec 16; 3(1): 13
P
e
rm
e
tro
c
e
f
lic
o
P
e
s
o
C
o
m
p
r
i
m
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P
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s
o

(
g
r
a
m
a
s
)
Idade Ps-natal (Dias)
LIG
AIG
CAPTULO 331 Prematuridade 1751
sigla NIDCAP (Newborn Individualized Developmen-
tal Care Assessment Program) desenvolvido por Als
em 1984. Trata-se de medidas simples de cuidados
individualizados com o objectivo essencial de
reduzir o manuseamento intempestivo e estimular
a participao dos pais nos cuidados.
So descritos, a seguir, de forma necessaria-
mente resumida, alguns dos aspectos genricos
deste programa:
Colaborao dos pais nos cuidados persona-
lizados (nomedamente de higiene e alimentao)
em sintonia com as equipas mdica e de enferma-
gem, as quais se devero manter estveis para
garantia de melhor relacionamento;
Meio ambiente calmo e tranquilo (j referido
atrs);
Contacto pele com pele- me/filho precoce e
prolongado sempre que as circunstncias o permi-
tam, no hospital e aps a alta, com aleitamento
materno exclusivo (procedimento que faz parte do
Mtodo Canguru);
Posio adequada do RN durante o sono, ali-
mentao, banho e procedimentos tendo em vista
rendibilizar as respectivas competncias;
Necessidade de providenciar determinados
apoios em certas circunstncias tais como mudan-
a de posio, tentativa de despertar ou tentar
adormecer, incio ou fim de cuidados ou procedi-
mentos (por ex. providenciar aumento da FiO2,
conteno, suco no nutricional, etc.);
Organizao de procedimentos ao longo das
24 horas tentando preservar os perodos de sono,
evitando multiplicao de procedimentos invasi-
vos (por ex. reduzir, sempre que possvel, o nme-
ro de colheitas de sangue ao longo do dia);
Proceder a intervenes mais agressivas
com o apoio de duas pessoas.
Em suma, os estudos at hoje divulgados sobre
o NIDCAP aplicados ao RNMBP apontam para
resultados positivos no que respeita, nomeadamen-
te, a menor durao da oxigenoterapia, menor inci-
dncia de doena pulmonar crnica, reduo da
estadia hospitalar, e melhores ndices de desenvol-
vimento psicomotor, sensorial e comportamental.
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TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1752
332
RECM-NASCIDOS
DE GESTAO MLTIPLA
Daniel Virella e Ana Dias Alves
Aspectos epidemiolgicos
e importncia do problema
Durante milnios, a gestao mltipla foi quase
sinnimo de bigemelaridade (encarada como uma
excepo frequente) e apenas ocasionalmente
como trigemelaridade (uma raridade). Em contex-
tos de elevadas taxas de fecundidade, natalidade e
mortalidade infantil (particularmente neonatal), a
gestao mltipla era essencialmente um proble-
ma obsttrico, devido sobretudo muito frequen-
te apresentao no ceflica de um ou dois dos
fetos, condicionante de maior morbilidade e/ou
mortalidade perinatal e puerperal.
A reduo da fecundidade e da natalidade na
segunda metade do sculo XX acompanhou-se de
maternidades mais tardias e do desenvolvimento
das tcnicas de reproduo assistida. Adissemina-
o destas tcnicas provocou no final do sculo XX
uma verdadeira epidemia de multigemelarida-
de, condicionando, quer o aumento do nmero
absoluto e relativo de gestaes mltiplas, quer da
magnitude individual da multigemelaridade, sur-
gindo gestaes mltiplas de alto grau (qudru-
plas, quntuplas, mesmo at sptuplas), de morbi-
lidade desconhecida at ento. Este facto, conheci-
do por gemelaridade iatrognica, fez inverter a
tendncia para a reduo do nmero e proporo
de gestaes mltiplas (que acompanha esponta-
neamente a reduo da natalidade).
Em Portugal, desde meados da dcada de
1980, assistiu-se ao aumento da frequncia da ges-
tao mltipla, no apenas em nmero absoluto,
mas sobretudo em nmero relativo. O peso das
gestaes trigemelares, em particular, aumentou
significativamente (Quadro 1). Os ltimos dados
do Instituto Nacional de Estatstica (at 2007)
mostram que o mais acentuado decrscimo da
natalidade se acompanhou da continuao do
aumento do nmero absoluto e da proporo de
recm-nascidos gemelares (Quadro 2).
Na viragem para o sculo XXI, tem havido
uma grande reflexo sobre o problema das gesta-
es mltiplas de alto grau e a sua preveno, no
sentido de evitar a morbilidade e mortalidade
inerentes, e elaborar novos protocolos. Este prop-
sito tem suscitado questes ticas, ainda longe de
estar superadas. Actualmente, parece que este
ciclo epidmico est a chegar ao fim, tendo a
Medicina Reprodutiva aprendido com os proble-
mas do passado recente, muito graas aos estudos
epidemiolgicos e conteno que a legislao
impe implantao de mais de dois embries.
Fisiopatologia e risco fetal
na gestao mltipla
A gestao mltipla espontnea (no devida a
aplicao de tcnicas de concepo assistida)
deve-se a um de dois mecanismos: a fertilizao e
implantao de mais do que um vulo libertado
no mesmo ciclo ovulatrio, ou a duplicao do
embrio resultante da fertilizao de um nico
vulo, ocorrida nos estdios precoces do seu
desenvolvimento (pr ou ps implantao). Do
primeiro processo, resultam gmeos dizigticos (ou
polizigticos); do segundo, gmeos monozigticos.
As gestaes mltiplas induzidas por apoio
mdico para a concepo (ou iatrognicas) corres-
pondem implantao simultnea de mais do que
um embrio, resultantes da fertilizao de mais do
que um vulo, qualquer que seja o mtodo de fer-
tilizao assistida utilizado (induo da ovulao
ou implantao de embries obtidos por fertiliza-
o in vitro). possvel que ocorra a separao
espontnea de embries aps a sua implantao
artificial, mas uma ocorrncia muito rara.
Os gmeos polizigticos possuem quase sempre
placentas independentes, pois cada embrio
implanta-se separadamente no endomtrio. So,
pois, gmeos pluricorinicos. Existem, no entanto,
relatos de fuso da camada externa do trofoblasto
de dois embries dizigticos, levando formao
de uma gestao monocorinica biamnitica.
CAPTULO 332 Recm-nascidos de gestao mltipla 1753
QUADRO 1 Gestaes Mltiplas em Portugal
ano Total Partos Partos Partos Partos qudruplos
de partos simples duplos triplos ou mais
1982 151652 150363 1271 18 0
(9915,0) (83,8) (1,2)
1983 144860 143624 1215 20 1
(9914,7) (83,9) (1,4) (0,1)
1984 143336 142216 1108 11 1
(9921,9) (77,3) (0,8) (0,1)
1985 130915 129844 1056 14 1
(9918,2) (80,7) (1,1) (0,1)
1986 127054 125984 1056 14 0
(9915,8) (83,1) (1,1)
1987 123480 122520 952 8 0
(9922,3) (77,1) (0,6)
1988 122295 121331 950 14 0
(9921,2) (77,7) (1,1)
1989 118641 117583 1042 15 1
(9910,8) (87,8) (1,3) (0,1)
1990 116223 115185 1017 19 2
(9910,7) (87,5) (1,6) (0,2)
1991 116155 115078 1061 15 1
(9907,3) (91,3) (1,3) (0,1)
1992 114770 113751 1000 17 2
(9911,2) (87,1) (1,5) (0,2)
1993 113680 112551 1111 18 0
(9900,7) (97,7) (1,6)
1994 108902 107798 1079 25 0
(9898,6) (99,1) (2,3)
1995 106726 105652 1049 25 0
(9899,4) (98,3) (2,3)
1996 109764 108566 1172 26 0
(9890,9) (106,8) (2,4)
1997 112352 111142 1179 29 2
(9892,3) (104,9) (2,6) (0,2)
1998 112782 111540 1198 42 2
(9889,9) (106,2) (3,7) (0,2)
1999 115227 113826 1362 38 1
(9878,4) (118,2) (3,3) (0,1)
2000 119330 117972 1320 36 2
(9886,2) (110,6) (3,0) (0,2)
2001 112048 110721 1277 48 2
(9881,6) (114,0) (4,3) (0,2)
Evoluo do tipo de parto em Portugal, entre 1982 e 2001, consoante o nmero de recm nascidos (em nmero absoluto e proporo por 104 partos). Aproporo de
partos simples diminuiu consistentemente durante este perodo, enquanto aumentou significativamente a proporo de partos duplos e triplos, particularmente desde
o final da dcada de 1980. (Estatsticas da Sade. Instituto Nacional de Estatstica. Lisboa. 1984 a 2003).
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1754
Os gmeos monozigticos podem partilhar
uma nica placenta ou possuir placentas indivi-
duais, o mesmo acontecendo com os amnion
(sacos amniticos), conforme o momento da sepa-
rao dos dois embries duplicados. Os gmeos
monozigticos podem, portanto, ser mono ou
policorinicos e gmeos monocorinicos podem
ou no partilhar um mesmo saco amnitico. Caso
a separao ocorra at ao 3 dia aps a fertilizao,
tero dois amnion (mesmo que a implantao
muito prxima das placentas no endomtrio
possa sugerir uma nica placenta) e dois corion; as
separaes entre o 4 e o 7 dia levam a gestaes
monocorinicas biamniticas e, aps o 7 dia, a
gemelaridades monocorinicas monoamniticas.
Os gmeos monozigticos em que a separao
dos embries incompleta, por ser ainda mais tar-
dia (aps o 12 dia), so denominados gmeos
siameses; trata-se de gmeos, sempre monocori-
nicos e monoamniticos.
Em suma, e em termos prticos de classifica-
o, a bigemelaridade pode classificar-se sob os
pontos de vista gentico e morfolgico:
1) geneticamente como monozigtica ou
di/polizigtica;
2) morfologicamente, como bicorinica biam-
nitica (2 placentas e 2 sacos, ou fuso pal-
centar e 2 sacos), monocorinica biamniti-
ca (1 placenta e 2 sacos), ou monocorinica
monoamnitica (1 placenta e 1 saco).*
Estas duas classificaes no so totalmente
sobreponveis; isto , embora possa ser quase
certo que gmeos monocorinicos monoamniti-
cos so monozigticos, a multicorionicidade (par-
ticularmente a bicorionicidade) no garantia de
polizigotia (ver adiante corionicidade).
Adivulgao das tcnicas de reproduo assis-
tida no apenas aumentou o nmero absoluto de
gestaes mltiplas e o seu grau, mas tambm
modificou as suas caractersticas genticas, incre-
mentando desproporcionadamente as gestaes
mltiplas heterozigticas. As gestaes mltiplas,
mono ou multizigticas, apresentam diferente
morbilidade, sendo superior nos casos de monozi-
gotia. O aumento da proporo de multizigotias
(de menor risco inerente) veio melhorar alguns
dos indicadores globais de sucesso das gestaes
mltiplas, particularmente as bigemelares, dando
uma melhoria do risco global da multigemelari-
dade.
Os problemas clnicos especficos que a geme-
laridade coloca equipa de perinatologia pren-
dem-se com quatro aspectos fundamentais: 1 a
monocorionicidade; 2 as anomalias congnitas; 3
a prematuridade e; 4 as exigncias logsticas.
Embora todas as gestaes mltiplas sejam poten-
cialmente de maior risco do que as gestaes ni-
cas, as gestaes gemelares monozigticas, parti-
cularmente as monocorinicas, so as que envol-
vem maior risco.
Apartilha da placenta nas gestaes monocori-
nicas um dos principais condicionantes de risco
acrescido para os fetos. O maior destes a trans-
fuso feto-fetal: um dos gmeos recebe mais sangue
da placenta do que o outro, devido a desequilbrio
nas anastomoses entre os vasos da placenta. Esta
complicao parece ocorrer em 5 a 25% das gesta-
es bigemelares monocorinicas (particularmen-
te nas biamniticas), em qualquer fase da gesta-
QUADRO 2 Evoluo do nmero de nado-vivos em Portugal, entre 2001 e 2007, consoante o
nmero de recm nascidos, em nmero absoluto (e proporo por 10
4
partos)
ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Total 120071 112825 114456 112589 109356 109457 105514 102567
Simples 117401 110156 111782 109769 106376 106583 102691 99 784
() 977,76 976,34 977 975 973 974 973 973
Gemelar 2670 2669 2674 2 820 2 980 2874 2 823 2 783
() 22,24 23,66 23,36 25,05 27,25 26,26 26,75 27,13
O acentuado decrscimo da natalidade acompanhou-se do aumento do nmero absoluto (r = 0,605) e da proporo (r = 0,917) de recm-nascidos gemelares, apesar das
restries legais ao nmero de embries implantados. (Estatsticas da Sade. Instituto Nacional de Estatstica. Lisboa. 2001 a 2008).
* Em termos de prevalncia global de gmeos podem ser estabeleci-
dos os seguintes dados: monozigticos ~ 30%; dizigticos ~ 70%;
monocorinicos ~10%; bicorinicos ~ 90%; mesmo gnero 65%; gnero
diferente ~ 35%. Os monocorinicos so do mesmo gnero; os
bicorinicos podem ser do mesmo gnero ou de gneros diferentes.
CAPTULO 332 Recm-nascidos de gestao mltipla 1755
o. Pode haver quadros crnicos ou agudos,
conforme o tempo decorrido entre o incio do
desequilbrio hemodinmico e o fim da gestao.
As consequncias para o feto receptor so poli-
hidrmnio, hipervolmia com policitmia, podendo
surgir insuficincia cardaca congestiva in utero e,
aps o nascimento, fenmenos de hiperviscosidade
e hiperbilirrubinmia. Na fisiopatologia da trans-
fuso feto-fetal participa o sistema renina-angioten-
sina, verificando-se nveis elevados de hBNP (pp-
tido natriurtico cerebral humano) e endotelina-1.
Mediadores vasoactivos produzidos no dador so
desviados para o receptor, do que resultam hiper-
tenso e cardiomiopatia hipertensiva.
Para o gmeo dador, as consequncias so oli-
gomnio, anemia crnica e hipovolmia, causando
restrio de crescimento intra-uterino, sofrimento
fetal crnico e, potencialmente, morte in utero. O
risco de morte na transfuso feto-fetal grave pode
chegar a 80%. O risco de anomalias congnitas por
causas mecnicas maior no gmeo dador, pela
moldagem e compresso condicionada pelo seu
oligomnio.
A morte fetal de um dos gmeos um fenmeno
frequente. Gmeos monoamniticos (1% das ges-
taes gemelares) tm maior risco de morte fetal
(50-60%), devido principalmente ao risco de os
cordes se entrelaarem e sofrerem compresso.
Fenmenos de transfuso feto-fetal graves incre-
mentam, em primeiro lugar, o risco de morte fetal
do gmeo dador, mas, num segundo tempo,
potencialmente tambm do receptor. A morte de
um dos gmeos desencadeia processos biolgicos
que afectam o gmeo com o qual partilha a circu-
lao placentar. Os produtos txicos do metabolis-
mo do cadver entram na circulao do sobrevi-
vente, afectando-o. Fenmenos tromboemblicos
originrios no gmeo falecido podem atingir o
sobrevivente, provocando neste leses isqumi-
cas emblicas, particularmente nos rgos de
maior fluxo sanguneo e circulao terminal, como
o sistema nervoso central. Este risco tanto maior
quanto mais tarde ocorrer a morte fetal.
Tanto nas gestaes mono como nas policori-
nicas, a morte de um dos gmeos aumenta a pro-
babilidade de se desencadear prematuramente o
trabalho de parto. No entanto, o gmeo falecido
em fase embrionria geralmente reabsorvido,
sem consequncias para o(s) sobrevivente(s); na
fase fetal precoce, se no se desencadear o traba-
lho de parto, evolui para o estado chamado feto
papirceo, adquirindo um aspecto mumificado. A
prematuridade , portanto, o outro risco major das
gestaes mltiplas, sendo hoje em dia a sua
importncia cada vez maior, devido ao apareci-
mento de maior nmero de gestaes com riscos
acrescidos.
Na maioria das gestaes gemelares o trabalho
de parto inicia-se espontaneamente mais cedo do
que nas gestaes nicas. Aidade mdia de trmi-
no espontneo das gestaes bigemelares naturais
~ 35 a 37 semanas, sendo de 33 semanas nas ges-
taes trigemelares. As complicaes descritas nas
gestaes monocorinicas podem provocar preco-
cemente o desencadeamento espontneo do parto
ou a sua interrupo mdica, para salvar um ou
todos os gmeos.
A multigemelaridade iatrognica de elevado
grau acompanha-se de uma diminuio despro-
porcionada do tempo de gestao vivel, ocorren-
do o parto tanto mais cedo quanto maior o nme-
ro de fetos. O aumento do nmero de fetos (e suas
placentas) com risco proporcional de complicaes
gravdicas graves (diabetes, hipertenso, eclmp-
sia, sndroma HELLP, descolamento da placenta,
etc.), determina a indicao mdica de abortamen-
to por causa materna, fetal ou combinada.
A fecundao assistida mais frequente em
mulheres de idade mais avanada, as quais pos-
suem por si s um maior risco das patologias
gravdicas referidas. Se a isto associarmos a adop-
o (felizmente j abandonada em muitos pases e
instituies) de tcnicas ou protocolos que levam
implantao de um nmero elevado de
embries (para obviar o risco de insucesso em
mulheres em idade frtil avanada) compreende-
se que se potencie o risco de prematuridade.
As gestaes mltiplas apresentam tambm
um risco acrescido de anomalias congnitas, cro-
mossmicas e genticas, ou secundrias a pertur-
baes vasculares ou mecnicas. Sendo algumas
destas anomalias incompatveis com a vida fetal,
aumenta o risco de morte in utero. O elevado risco
de anomalias congnitas particularmente evi-
dente nas gestaes mltiplas monozigticas,
sendo pouco significativo na multigemelaridade
dizigtica. Neste grupo, parece haver ligeiro
aumento do risco de anomalias congnitas com
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1756
algumas tcnicas de fertilizao assistida, particu-
larmente quando aplicadas em casais em idade
reprodutiva avanada. De facto, sendo a reprodu-
o assistida mais frequente em casais com hist-
ria longa de infertilidade, especialmente em mu-
lheres com risco inerente elevado de conceber
embries com anomalias cromossmicas, no
surpreendente o aumento da sua prevalncia. Por
outro lado, calculando o risco de ocorrncia de
anomalias congnitas em gestaes mltiplas
iatrognicas, se for controlada a varivel idade
materna, o nmero obtido no superior ao das
gestaes nicas.
Algumas anomalias condicionam problemas
clnicos graves, particularmente situaes que
pem em risco a vida fetal ou que, pela sua gravi-
dade ps-natal, constituem premissas para inter-
rupo mdica da gestao. Por outro lado, a
necessidade da correco precoce ex utero da ano-
malia de um dos gmeos leva interrupo da
gestao, podendo o gmeo sem anomalia sofrer
as consequncias da prematuridade iatrognica.
Algumas anomalias congnitas ocorrem apenas
em gestaes gemelares monocorinicas mono-
amniticas, como os gmeos siameses.
No plano logstico, a iminncia do parto prema-
turo de uma gestao mltipla de grau intermdio
ou elevado pressupe um importante problema
para as UCIN, pois exige frequentemente a dispo-
nibilidade de um nmero de vagas de ventilao
igual ao de gmeos. Infelizmente, mesmo no caso
de cesarianas programadas, nem sempre poss-
vel garantir a prestao de cuidados na instituio
na qual ocorre o nascimento, sendo necessria a
transferncia ex utero para outra UCIN, com o
reconhecido aumento de morbilidade e mortalida-
de associado ao transporte (mesmo utilizando o
sistema especial de transporte neonatal com cui-
dados intensivos).
Manifestaes clnicas e diagnstico
Cabe equipa de Perinatologia (obstetra, neona-
tologista, geneticista clnico, etc.) identificar o
mais precocemente possvel as situaes de maior
risco associadas a gestaes mltiplas, de modo a
poder corrigi-las, ou a minorar as suas conse-
quncias: nmero de embries, corionicidade,
anomalias congnitas, perturbaes do crescimen-
to, bem-estar embrionrio ou fetal, e patologia
materna associada.
Verificar o nmero de gmeos relativamente
fcil, atravs da realizao precoce da ecografia
obsttrica. No entanto, ainda actualmente ocor-
rem casos espordicos de diagnstico tardio de
multigemelaridade espontnea.
A determinao da corionicidade (caracteriza-
o da morfologia relativamente aos corion) de
gestaes mltiplas espontneas por vezes dif-
cil, mas deve ser recolhido o maior nmero poss-
vel de elementos para fazer o diagnstico de
mono ou multicorionicidade. Os gmeos mono-
amniticos so, em princpio, monocorinicos; a
dvida pode colocar-se nos casos de gemelarida-
de biamnitica. Ecograficamente, as primeiras
semanas aps a implantao embrionria so as
ideais para determinar, por ecografia, a corionici-
dade da gestao gemelar, pois ento geralmen-
te possvel a visualizao de placentas separadas.
Caso no tenha sido possvel realizar uma ecogra-
fia precoce, ou no tenha havido imagens claras
de placentas independentes ou separadas, a eco-
grafia obsttrica utiliza como critrio a morfologia
da confluncia dos dois sacos amniticos com o
crion. Se na seco ecogrfica desta confluncia
existe um pequeno espao triangular entre o mnio
e o crion (imagem em Y), provavelmente trata-se
duma gestao bicorinica; se a imagem obtida
a de ausncia de qualquer separao entre o mnio
e o crion (imagem em T), trata-se provavelmente
de uma gestao monocorinica. Na data do
termo da gravidez, placentas independentes
podem macroscopicamente parecer uma nica,
pois juntam-se no seu crescimento. No entanto,
possvel identificar histologicamente a indepen-
dncia de placentas aparentemente nicas.
Em qualquer gestao mltipla espontnea em
que no h informao ecogrfica fidedigna acer-
ca da corionicidade e expulsa uma placenta apa-
rentemente nica, deve solicitar-se o exame his-
tolgico da placenta.
O diagnstico da zigotia (intimamente ligado
ao da corionicidade) igualmente importante, a
curto, mdio e longo prazo de tal modo que a
Declarao dos Direitos e Necessidades dos
Gmeos e Mltiplos de Elevado Grau (1995) refe-
re explicitamente, a) o direito dos pais ao registo
exacto da corionicidade e determinao da zigotia
CAPTULO 332 Recm-nascidos de gestao mltipla 1757
dos seus filhos gmeos do mesmo sexo, b) o direi-
to de gmeos mltiplos do mesmo sexo, cuja zigo-
tia no fora determinada nascena, a poderem
test-la mais tarde.
As vantagens da determinao precoce e exac-
ta da zigotia so: 1 determinar os riscos fetais e
ps-natais associados monozigotia e dizigotia;
2 conhecer riscos tardios de doenas genticas; 3
informar quando se trata de gmeos idnticos
ou fraternos; 4 saber se os gmeos sero
potenciais dadores de rgos compatveis; 5
determinar o risco de recorrncia de gestao ml-
tipla e; 6 poder obter dados para estudos de
coortes de gmeos.
O mtodo mais fcil e barato de determinar a
zigotia , de facto, verificar o sexo. Gmeos de sexos
diferentes, no so monozigticos; gmeos do
mesmo sexo, podem ser, ou no, monozigticos.
O diagnstico ecogrfico pr-natal da zigotia
de fetos do mesmo sexo pode ser problemtico,
pois, como foi referido, a determinao da corio-
nicidade falvel, particularmente nos casos de
fetos policorinicos. Recentemente, foi sugerida a
verificao ecogrfica do nmero de corpos lteos ov-
ricos no primeiro trimestre de gestao como
mtodo de elevada exactido para a determinao
da zigotia. A existncia de mais do que um corpo
lteo sugere libertao simultnea de mais do que
um vulo, portanto, elevada probabilidade de
polizigotia. Este mtodo est pendente de valida-
o com o mtodo padro.
No perodo ps-natal, para determinao de
monozigotia outro mtodo fcil, rpido e barato, de
especificidade e valor preditivo positivo elevados,
mas de sensibilidade e valor preditivo negativo de
monozigotia baixos, a fenotipagem (Landsteiner,
Rhesus, Kell e Duffy) dos eritrcitos do sangue, do
cordo ou perifrico, de ambos recm-nascidos.
Antignios eritrocitrios diferentes do certeza de
heterozigotia, mas antignios iguais no do qual-
quer certeza.
Aavaliao das caractersticas fenotpicas pela
observao fsica aps o parto, pode dar informa-
es importantes, tendo-se j desenvolvido tabe-
las que auxiliam esta determinao, se necessrio
atravs de observaes repetidas, em diferentes
fases do desenvolvimento.
O estudo gentico, atravs de anlise PCR mul-
tiplex de sries estabelecidas de genes, permite a
determinao com elevado grau de certeza, em
casos mais difceis, sendo considerado actualmen-
te o gold standard.
O diagnstico pr-natal de transfuso feto-
fetal grave pode ser feito ecograficamente, em ges-
taes monocorinicas, atravs, quer da identifi-
cao de discrepncia de dimenso do saco
amnitico e peso em fetos inicialmente concor-
dantes (em princpio, o feto maior o que tem
hidrmnio), quer de sinais de insuficincia carda-
ca no feto receptor (m funo ventricular, ascite
ou mesmo hydrops foetalis), ou de alterao dos
fluxos arteriais umbilicais, da aorta e/ou artria
cerebral mdia (maiores no feto receptor, menores
no dador). Aprova ps-natal dada pela verifica-
o de discrepncia ponderal de 15 a 25% (discre-
pncias superiores a 25 % so consideradas
graves), e/ou de diferena de concentrao de Hb
> 2,5 a 5 g/dL. Aevidncia de transfuso feto-fetal
tanto mais potente quanto maior a discrepncia
de peso e/ou hemoglobina, mas no existe homo-
geneidade de opinio entre investigadores quanto
ao valor limiar de diagnstico da condio. Apre-
sena de consequncias, como anemia, policit-
mia, insuficincia cardaca, ascite, etc., confirma-
da atravs dos exames complementares adequa-
dos (Captulos 354, 355).
A discrepncia ponderal entre gmeos pode
ser devida, no apenas transfuso feto-fetal (que
ocorre apenas em 5 a 25% das gestaes monoco-
rinicas, que so apenas 10% de todas as gestaes
bigemelares), mas tambm a problemas placen-
tares, ou presena de anomalia congnita num
dos fetos.
Apesquisa de anomalias congnitas deve ser
uma preocupao, pr e ps-natal, em toda gesta-
o mltipla. A ateno deve ser particularmente
maior quando h homozigotia suspeita ou confir-
mada. Na fertilizao in vitro, frequente proce-
der-se excluso de anomalias cromossmicas
antes da implantao dos embries. Todas as ges-
taes mltiplas devem ser submetidas a ecogra-
fia morfolgica e ecocardiografia fetal. Aps o
nascimento, para alm das manobras de rastreio
de anomalias comuns a todo recm-nascido,
devem ser confirmadas eventuais suspeitas pr-
natais, mantendo um nvel de suspeio elevado
nos casos de gestaes mal vigiadas e em relao
s anomalias que se manifestam ao longo do
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1758
perodo neonatal (como a coarctao da aorta).
O diagnstico dos problemas associados
prematuridade no diferente do realizado nos
casos de gestaes nicas (Captulo 333). Apenas
h que ter em conta a possibilidade de ocorrncia
simultnea dos outros problemas para os quais o
risco acrescido na gestao mltipla, que podem
agravar ou simular situaes prprias da prema-
turidade. frequente o(s) gmeo(s) com situao
de estresse intra-uterino ligeiro a moderado apre-
sentar (em) uma maturao funcional superior,
relativamente ao(s) casos associados a bem-estar
fetal. Esta diferena pode reflectir-se no apenas
na menor necessidade de cuidados, mas tambm
em pontuao ligeiramente diferente na avaliao
da idade gestacional observada.
O diagnstico de adequao de crescimento
intra-uterino e ps-natal ainda um assunto no
consensual. Embora se tenham desenvolvido tabe-
las de crescimento adaptadas a gestaes bigeme-
lares (mesmo adaptadas a gestaes de maior
grau), duvidamos da sua utilidade. nossa convic-
o de que a gestao mltipla no uma varivel
do normal, sim um erro da natureza ou uma iatro-
genia, sendo de supor que os embries, fetos e
recm-nascidos, deveriam ter o potencial de desen-
volvimento normal se fossem de gestao nica,
pelo que admitimos que devem ser avaliados atra-
vs das tabelas de crescimento das gestao
simples. Apenas assim ser diagnosticada correcta-
mente a adequao do crescimento dum gmeo.
No desenvolvimento ps-natal dos gmeos
importante acompanhar as potenciais consequn-
cias das patologias associadas monocorionicida-
de, prematuridade e anomalias congnitas. A eco-
grafia cerebral recomendada em gmeos monoco-
rinicos, particularmente naqueles em que ocorre-
ram incidentes, como transfuso feto-fetal grave
ou morte fetal. Deve ser dada ateno especial a
sinais de paralisia cerebral e outras perturbaes
do desenvolvimento psicomotor, cuja frequncia
se verificou ser superior nestas situaes.
Intervenes preventivas
e teraputicas
A preveno dos problemas da gestao mltipla
comea por uma abordagem preventiva da multige-
melaridade iatrognica. importante verificar as
situaes em que est efectivamente indicada a
utilizao de tcnicas de estimulao da ovulao,
sendo imprescindvel, quando indicadas, esclare-
cer o casal acerca dos riscos de ocorrncia de
gemelaridade de alto grau, dos riscos a ela
inerentes e das opes existentes para diminuir
este risco. Casais que no aceitam estes riscos ou
so incapazes de os compreender, no deveriam
ser elegveis para este mtodo. Aeliminao selec-
tiva de embries j implantados no uma opo
de primeira linha, pois levanta problemas ticos e
legais bvios; por isso, uma abordagem preventi-
va ser sempre prefervel.
O desenvolvimento de protocolos que levam a
maior sucesso das gestaes induzidas, permitiu
adoptar polticas de implantao de apenas um ou
dois embries na fertilizao in vitro. Os pases em
que estas abordagens foram efectivadas viram ter-
minar ou reduzir rapidamente a epidemia de mul-
tigemelaridade iatrognica de alto grau.
Um elevado grau de suspeio e um segui-
mento obsttrico rigoroso baseado em normas
estritas o segundo passo para uma eficaz preven-
o dos riscos das gestaes mltiplas: diagnosticar
precocemente a gemelaridade, verificar a corioni-
cidade, proceder ao rastreio de anomalias cong-
nitas, e monitorizar o crescimento e o bem-estar
fetais permitem o diagnstico atempado dos pro-
blemas e a programao em tempo til das inter-
venes que a tecnologia contempornea coloca
disposio.
A boa acessibilidade aos cuidados de sade
grvida, a adequada competncia ecogrfica dos
profissionais envolvidos e uma referenciao
atempada e acertada, so condies fundamentais
para atingir estes objectivos. Cada vez se torna
mais evidente a vantagem da existncia de
Consultas de Gmeos, particularmente pr-natais,
pois , segundo Papiernik e colaboradores, todas
as gestaes gemelares so de alto risco para as
crianas e a me, mesmo que decorram sem pro-
blemas aparentes.
O diagnstico atempado de transfuso feto-fetal
grave em gestaes monocorinicas permite
actualmente optar entre vrias abordagens tera-
puticas pr-natais: a amniorreduo, no feto com
hidrmnio; a septostomia amnitica para igualar
o volume de lquido amnitico nos dois fetos; a
utilizao endoscpica do laser para interromper
CAPTULO 332 Recm-nascidos de gestao mltipla 1759
anastomoses vasculares placentares ou para selar
a ligao dos vasos umbilicais dum feto falecido
placenta; o feticdio selectivo, como forma de evi-
tar a morte dos dois fetos; eventualmente, a inter-
rupo mdica da gestao.
A identificao precoce e exacta de complica-
es da gestao gemelar (como de qualquer
outra) obrigar ao encaminhamento da grvida
para centros perinatais especializados com o
objectivo de garantir melhor vigilncia, assim
como teraputica fetal e neonatal adequada.
No perodo neonatal, a abordagem teraputica
da multigemelaridade a das suas complicaes:
anemia, hiperviscosidade, hiperbilirrubinmia,
insuficincia cardaca e hemodinmica, ascite ou
hidropisia, insuficincia respiratria, complica-
es da prematuridade, etc. (Captulos 333, 354,
355, 358, 345).
Os gmeos e mltiplos depois
do parto
Agestao e o parto dos gmeos ou mltiplos tm
caractersticas prprias, que j foram descritas.
Aps o nascimento, existem outras particulari-
dades dos gmeos relacionadas com riscos de
sade especficos, com o impacte dos gmeos no
sistema familiar, e com a importncia da indivi-
dualidade durante o processo de desenvolvimen-
to. Estas so algumas das caractersticas, prprias
dos gmeos, a analisar seguidamente.
Morbilidade e mortalidade
Sabe-se que o risco de prematuridade e/ou baixo
peso nos mltiplos cerca de 60%, e que tambm
existe um risco acrescido de disfuno psicomoto-
ra e morte perinatal. Da a necessidade de a grvi-
da ser acompanhada em consulta de alto risco e de
o parto ocorrer em centro diferenciado. Depois do
parto, podem ocorrer situaes difceis para os
pais: um dos gmeos poder ter uma anomalia
congnita e o outro no; um dos gmeos poder
evidenciar situao clnica que necessite de inter-
namento em UCIN mantendo-se o outro junto da
me; um dos gmeos ter alta e o outro permanecer
internado durante mais tempo.
O risco de morte de um feto ou recm-nascido
gmeo trs vezes superior ao de um feto ou
recm-nascido nico. Se considerarmos a morte
perinatal, ela cinco vezes superior nos gmeos e
10 vezes superior nos triplos relativamente a um
recm-nascido nico.
Uma questo particular surge quando um dos
gmeos morre e o outro sobrevive. Os pais ficam
divididos entre a alegria do nascimento de um filho
e a perda de outro. Tambm para os profissionais de
sade esta situao difcil, sendo frequente ouvir-
se: Voc ainda tem um beb lindo! ou Como
poderia voc lidar com dois ao mesmo tempo?.
importante no menosprezar a dor dos pais e criar
oportunidades para conversar sobre a criana que
morreu, sempre que os pais assim o expressem.
Impacte no sistema familiar
As famlias com gmeos ou mltiplos, sem assistn-
cia adequada, tm maior risco de divrcio, doena e
abuso infantil. De facto, a chegada dos gmeos ao
ncleo familiar acarreta alteraes estruturais
importantes da dinmica e organizao familiares
que podem prejudicar um ou mais dos seus mem-
bros. Por outro lado, se os pais tiverem acesso a
informao til, tero maior capacidade de anteci-
par dificuldades, o que poder facilitar o processo
de adaptao nova situao. Aconsulta de biblio-
grafia especfica, j existente no nosso Pas, e a fre-
quncia de consultas pr-natais ou grupos de ajuda
com outros pais de gmeos, so formas diferentes,
mas complementares, de se atingir este objectivo.
Por exemplo, se a grvida for informada sobre os
benefcios biolgicos, psicolgicos e financeiros do
aleitamento materno de recm-nascidos (pr-termo
ou de termo), e se lhe forem ensinadas tcnicas de
aleitamento materno em simultneo, a probabilida-
de de iniciar o aleitamento materno aps o nasci-
mento dos gmeos (e mant-lo) ser maior.
A famlia deve preparar a chegada dos
gmeos, no s adquirindo roupa e outros equi-
pamentos, mas tambm procurando obter apoio
adicional para as tarefas domsticas. Pode faz-lo
recorrendo a ajuda de familiares, ou contratando
servios especializados, ou ainda, recorrendo a
instituies de solidariedade social.
Quando existem outros filhos, o nascimento
dos gmeos um momento crtico para eles, pois
tal implica certa separao da me pelas exign-
cias de cuidados a prestar aos RN. Esta situao
pode ser minorada quando os pais encontram for-
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1760
mas de dedicar tempo e ateno aos filhos mais
velhos e tentam envolv-los nalgumas tarefas
relacionadas com os gmeos.
Se a famlia se preparar para a chegada dos
gmeos durante a gravidez, tendo em conta os
cuidados de antecipao referidos, a ansiedade
dos pais, as dificuldades aps o parto, quer com o
aleitamento materno, quer na organizao fami-
liar, sero mais facilmente ultrapassveis.
Aleitamento em simultneo
O aleitamento materno em simultneo de dois, trs
ou mesmo quatro crianas possvel tendo em
conta que a produo de leite resulta da estimula-
o efectuada pelas crianas, a qual tanto maior
quanto maior o seu nmero. O referido aleitamen-
to permite me ganhar algum tempo com uma
tarefa que ocorre vrias vezes por dia, libertando-
a para outras tarefas. Tem, no entanto, a desvanta-
gem de a mesma no poder dar ateno individual
a cada criana. Assim, pode haver vantagem em
amamentar os gmeos em simultneo quando
acordam ao mesmo tempo e choram com fome.
O posicionamento para a amamentao em
simultneo faz-se com a ajuda de vrias almofadas;
as crianas so colocadas de cada lado da me com
o tronco e membros atrs da me, ou apoiadas em
linha cruzada ou em paralelo, frente da me. A
maternidade local ideal para o treino deste posi-
cionamento pois, com o apoio da equipa, a me ter
oportunidade para aprender e experimentar.
Se a me no puder ou no quiser amamentar
os seus filhos, existem tambm tcnicas de aleita-
mento artificial em simultneo. Uma delas consis-
te em colocar as duas crianas sobre o colo,
apoiando-as com um brao, enquanto o outro
segura os dois biberes. Noutra tcnica, as crian-
as so colocadas no colo da me viradas para a
frente e a me envolve cada uma com um membro
superior pegando no bibero com a respectiva
mo. (Captulo 52)
O sono
Os gmeos podem ter mais dificuldade em adqui-
rir um ritmo de sono regular do que a criana
nica, por uma srie de motivos. So frequente-
mente pr-termo pelo que so manipulados com
intervalos curtos e regulares durante o internamen-
to na UCIN, sentindo depois falta desse hbito em
casa. Pela sua prematuridade e/ou baixo peso,
podem necessitar de fazer intervalos das mamadas
de 2 ou 3 horas durante a noite. frequente haver
mais do que uma pessoa a cuidar dos gmeos e,
consequentemente, diferentes formas de dar um
bibero, o que dificulta a entrada numa rotina. Se a
me estiver ansiosa e insegura com o baixo peso ou
a prematuridade, ela vai oferecer necessariamente
mais refeies durante a noite. De qualquer forma,
possvel que os gmeos adquiriram uma rotina de
sono at aos 6 a 9 meses de idade.
Uma questo colocada frequentemente a da
partilha do bero pelos gmeos. Pode ser desej-
vel esta partilha enquanto so pequenos, por ofe-
recer algumas vantagens: o acordarem ao mesmo
tempo permite estabelecer mais cedo uma rotina
de sono e entreterem-se entre si. Existe, porm, o
risco de sobreaquecimento, um dos factores que se
considera associado ao risco de morte sbita do
lactente (Captulo 42) .
Crescimento e desenvolvimento
O crescimento dos gmeos semelhante ao de
qualquer criana de gestao nica. Os gmeos
dizigticos podero apresentar um crescimento
diferente um do outro na adolescncia, pois o
desenvolvimento pubertrio pode ser desfasado,
tanto mais se os gmeos forem de sexos diferentes.
O desenvolvimento dos gmeos de baixo risco
tambm semelhante ao da criana nica, com
excepo da linguagem. A conhecida linguagem
silenciosa dos gmeos, tambm designada por crip-
tofasia, parece envolver cerca de 40% dos gmeos;
mais frequente em gmeos monozigticos e consis-
te na comunicao que se estabelece intra-par,
podendo haver palavras acidentais, apenas recon-
hecidas pelo outro. Esta situao resulta de cada
gmeo ter como modelo o seu irmo gmeo, que
tem uma linguagem to pobre como ele, pelo que a
linguagem de ambos se vai modificando, ao ponto
de se tornar irreconhecvel para os outros e apenas
perceptvel por ambos. Isto no acarreta qualquer
problema, desde que os gmeos desenvolvam em
simultneo uma linguagem adequada sua idade.
Entre os gmeos de maior risco (gestao em
idade materna tardia, concepo assistida por tc-
CAPTULO 332 Recm-nascidos de gestao mltipla 1761
nicas mais invasivas, multigemelaridade de alto
grau, complicaes mdicas da gravidez, monoco-
rionicidade, transfuso feto-fetal, morte fetal de um
dos gmeos, grande prematuridade, gestao de
termo) o risco de paralisia cerebral muito impor-
tante . Aavaliao do risco de paralisia cerebral em
gmeos, em comparao com recm-nascidos de
gestao simples varia, entre 4 vezes e 9 vezes. Este
risco deve ser informado quando procurada uma
tcnica de concepo assistida, diagnosticada uma
gestao gemelar e aps o nascimento de gmeos; o
mesmo dever ser igualmente assumido pelos obs-
tetras, neonatologistas e pediatras.
A educao dos gmeos tem algumas particu-
laridades, devendo a individualidade e a privaci-
dade ser respeitadas, procurando que cada crian-
a tenha uma identidade prpria e saiba funcionar
de forma autnoma. O papel dos pais funda-
mental nesta questo. No nosso Pas existe uma
presso cultural para a semelhana que, associada
ao orgulho e prestgio especial no papel parental,
dificulta o desenvolvimento da identidade. ,
pois, fundamental que os pais entendam que os
gmeos podem ter um desenvolvimento psicomo-
tor diferente, que possuem necessidades dife-
rentes, procurando proporcionar-lhes uma aten-
o individualizada e oportunidades para o
desenvolvimento de cada um.
Uma das questes frequentemente colocadas
pelos pais quando os gmeos entram para a esco-
la se ambos devem ou no ficar na mesma sala
de aula. Por uma questo prtica, os gmeos habi-
tualmente ficam na mesma escola, mas deve evi-
tar-se que sejam colocados na mesma sala de aula.
H, no entanto, situaes especiais, em que os
gmeos no esto preparados para ficar afastados
quando entram para a escola, pelo que necess-
rio que essa separao se faa de modo gradual.
A relao entre os gmeos, que comea com a
partilha e a intimidade do tero materno, conti-
nua no companheirismo e cumplicidade de crian-
as que crescem juntas, no apoio e cooperao.
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TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1762
333
EMBRIOFETOPATIA DIABTICA
MRG Carrapato, S. Tavares, C. Prior e T. Caldeira
Importncia do problema
e aspectos epidemiolgicos
A ocorrncia de diabetes mellitus (DM) durante a
gravidez, nas suas diversas formas diabetes pr-
gestacional (DPG) tipos 1 e 2 e diabetes gestacio-
nal (DG) pode condicionar distrbios de ndole
diversa no feto e no recm-nascido, em dependn-
cia directa do controlo glicmico das grvidas.
Cerca de 0,2 a 0,3% das gestaes ocorrem em
mulheres diabticas (DPG), mais frequentemente
do tipo 1 ou insulinodependente; por sua vez, a
incidncia DG estimada entre 1 a 5% das gesta-
es, de acordo com diversos estudos epidemiol-
gicos, sendo que os valores apurados podero
variar em funo de resultados de rastreio univer-
sal ou de rastreio em gravidezes de risco.
Na nossa experincia, num perodo de 2 anos,
entre Janeiro de 2004 e Dezembro de 2005 identifi-
caram-se 211 mulheres com DG por rastreio uni-
versal numa populao no seleccionada de 5930
mulheres (3,4%). Dos antecedentes obsttricos
salienta-se a histria de DG em 7,2%, de aborta-
mentos em 24%, e de mortes fetais tardias em 4,3%
das mulheres. Na gravidez actual, a idade mdia
de diagnstico ocorreu s 27 semanas de gestao
(SG) e a HbA1C variou entre 3,4% e 5,7%; 20,4%
das mulheres necessitaram de insulinoterapia
para o controlo da sua diabetes.
Reconhecendo estes factos e tendo em conta o
srio problema de Sade Pblica que represen-
tam, j em 1989 a Organizao Mundial de Sade
(OMS) e a Federao Internacional de Diabetes
(FID) propuseram, na Declarao de St. Vincent , o
objectivo, a concretizar em 5 anos, de os resulta-
dos de uma gestao complicada de diabetes
deverem aproximar-se dos da grvida no diab-
tica. No entanto, e apesar de em centros de refe-
rncia se ter observado uma reduo significativa
no nmero de abortamentos, de nado-mortos, de
anomalias congnitas e de mortes no perodo peri-
neonatal relacionados com a diabetes na gravidez,
a situao persiste. Com efeito, mesmo nos pases
desenvolvidos, a incidncia de abortamentos
pode atingir valor de 17%, a taxa de nados-mor-
tos chega a ser 5 vezes superior, a de anomalias
congnitas 4 a 10 vezes maior, a de mortalidade
perinatal 5 vezes superior, a de mortalidade neo-
natal at 15 vezes superior; e a taxa de mortalida-
de infantil poder triplicar a das gestaes sem
diabetes. Questionando estes resultados, importa
reconhecer a etiopatognese da embriofetopatia
diabtica e identificar os aspectos passveis de
interveno, por forma a que os objectivos preco-
nizados pela Declarao de St. Vincent no sejam
apenas uma manifestao de intenes no
concretizadas.
Etiopatognese
Apatognese e todo o espectro da embriofetopatia
diabtica resultam fundamentalmente do excesso
de glicose transferido da me para o feto, induzin-
do hiperglicmia fetal e consequente hipertrofia
dos ilhus pancreticos e hiperplasia das clulas .
(Figura 1) O resultante hiperinsulinismo fetal cr-
nico traduz-se num aumento do metabolismo e
consumo de oxignio, causando hipoxmia fetal
responsvel pela taxa aumentada de mortes fetais,
prematuridade e asfixia neonatal, assim como
num aumento da produo de eritropoietina e
policitmia. O prprio hiperinsulinismo fetal esti-
mula a sntese lipdica e consequente adiposidade,
visceromeglia e macrossomia, e ainda a inibio
ou diminuio da sntese de surfactante pulmonar,
o que explica a maior incidncia de problemas res-
piratrios no RN de me diabtica (RNMD).
Em cerca de 30% dos casos de RNMD verifica-
se cardiomiopatia reversvel com hipertrofia do
septo intraventricular e de uma ou ambas as
paredes ventriculares, originando obstruo. O
mecanismo deste tipo de patologia no est com-
pletamente esclarecido, embora se tenha compro-
vado a comparticipao da abundncia em recep-
tores para a insulina no miocrdio; como conse-
quncia, existe afinidade aumentada do miocrdio
CAPTULO 333 Embriofetopatia diabtica 1763
para a insulina levando a sntese aumentada de
protenas, glicognio e gordura, determinando
hipertrofia e hiperplasia daquele. Na fase ps-
natal, com a diminuio da insulinmia pelo trata-
mento do RN, o nmero de receptores diminui, ate-
nuando-se paralelamente a hipertrofia miocrdica.
No perodo neonatal a hipoglicmia um pro-
blema comum e multifactorial, devido ao hiperin-
sulinismo mantido e ausncia de respostas hor-
monais de contra-regulao conduzindo dimi-
nuio da gluconeognese heptica, da liplise e a
um aumento da captao perifrica de glicose
(Captulos 182 e 184).
A desregulao do metabolismo glucdico
materno justifica, neste modelo terico, todo o
incio e manuteno da cascata da embriofetopa-
tia diabtica. No entanto, possvel que outros
substratos metablicos, para alm da glicose
materna, atravessem a barreira placentar contri-
buindo para alteraes do meio fetal e cujas
consequncias dependem no s do metablito
em si, mas dos estdios crticos do desenvolvi-
mento em que tais alteraes ocorram. Esta hip-
tese corroborada por modelos experimentais
subscrevendo o contributo de outros substratos,
nomeadamente corpos cetnicos e produtos da
peroxidao lipdica na patognese das anoma-
lias congnitas e, simultaneamente, pelas obser-
vaes de que a suplementao de determinados
factores, em especial cido araquidnico e mioi-
nositol, depuradores de radicais livres de oxi-
gnio e antioxidantes, reduzem a taxa de defeitos
Hiperglicmia materna
Hiperglicmia fetal
Hipertrofia dos ilhus pancreticos+
Hiperplasia das clulas

Surfactante pulmonar

Consumo O2
Hipoxmia fetal
Eritropoietina
Captao fetal de substratos
(Sntese de gordura)
FIG. 1
Embriofetopatia diabtica: aspectos da etiopatognese.
Abreviatura: DMNID diabetes mellitus no insulinodependente
SDR sndroma de dificuldade respiratria
Obesidade?
Intolerncia
glicose?
DMNID?
Hipoglicemia
neonatal
Macrossomia + Visceromeglia + Adiposidade
Anomalias
Congnitas
Hiperbilirrubinmia
Trombose da veia renal
Policitmia
SDR
Hiperinsulinismo fetal
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1764
congnitos em filhos de diabticas, em animais de
laboratrio. Qual a utilidade de tais medidas e a
sua aplicao na prtica clnica permanecem
questes em aberto.
Da mesma forma que para as anomalias
congnitas se propem outros teratognicos
metablicos que no apenas os acares, a
macrossomia parece resultar tambm de fenme-
nos multifactoriais interdependentes, nomeada-
mente corpos cetnicos, cidos gordos livres, ami-
nocidos selectivos e possivelmente IGF-1 e -2 a
nvel perifrico. Os anticorpos insulnicos mater-
nos e as hormonas contra-reguladoras da insulina
so outros contributos suspeitos na etiopatogne-
se da macrossomia.
Manifestaes clnicas,
sua interpretao fisiopatolgica
e actuao
1. Diabetes mellitus pr-gestacional (DPG)
As potenciais e mltiplas complicaes eviden-
ciam-se in utero: abortamento, defeitos congnitos,
mortes fetais, restrio do crescimento intra-uteri-
no; e aps o nascimento: macrossomia, restrio
de crescimento intra-uterino (RCIU), sndroma de
dificuldade respiratria (SDR), perturbaes
metablicas e hematolgicas, cardiomiopatia,
insuficincia cardaca, trombose da veia renal, etc..
Embora a maioria destas complicaes se relacio-
ne com o mau controlo metablico da grvida,
outras, no entanto, ocorrem mesmo em diabetes
bem controladas, pondo em causa metodologias e
definies, intervenes e seu cumprimento e,
provavelmente, outros substratos que no apenas
a glicose.
Com toda esta constelao de problemas e
complicaes no surpreendente que o recm-
nascido de me diabtica (RNMD) constitua uma
populao de risco acrescido com taxas de inter-
namento superiores s da populao em geral.
Anomalias congnitas
Apesar de terem sido descritas inmeras ano-
malias congnitas afectando diversos orgos e sis-
temas na DPG, tanto do tipo 1 como do tipo 2, a
associao mais frequente para determinadas
anomalias, nomeadamente do pavilho auricular
e do denominado espectro culo-aurculo-verte-
bral. Sndromas de regresso caudal so tambm
mais frequentes, em particular a agensia do sacro
(risco 200-600 vezes superior ao da populao
controlo), defeitos do tubo neural e defeitos vrios
do SNC, desde anencefalia (risco 3 vezes maior) a
holoprosencefalia (risco 40-400 vezes mais eleva-
do). Entre as cardiopatias, ocorrem com maior fre-
quncia defeitos do septo auricular e ventricular,
transposio dos grandes vasos e manuteno da
permeabilidade do canal arterial (4 a 6 vezes mais
frequente). A nvel nefro-urolgico, anomalias
como agensia renal e duplicao ureteral tm
igualmente prevalncia aumentada na gravidez
diabtica. Importa referir que a generalidade des-
tas anomalias surge na diabetes com mau contro-
lo metablico durante a gravidez, com cuidados
pr-concepcionais sofrveis ou nulos, em aparente
correlao directa com os nveis de HbA1C, sendo
a incidncia de defeitos semelhante da popula-
o de controlo nas grvidas com HbA1C < 6,9%.
Vrios estudos confirmam que cuidados pr-
concepcionais centrados num bom controlo glic-
mico levam a uma reduo significativa do nme-
ro de anomalias congnitas, sendo que um rigo-
roso controlo metablico durante pelo menos os 6
a 12 meses pr-concepo poder diminuir a taxa
de anomalias congnitas para um valor prximo
do da populao geral. Ainda assim, e apesar de
um bom controlo metablico (cuidados pr-
concepcionais e valores adequados de HbA1C), a
taxa corrigida de anomalias relacionadas com a
DPG superior da restante populao, sendo
legtimo questionar se os mtodos utilizados para
definir um bom controlo metablico sero os
mais adequados, se a hiperglicmia ser o nico
agente teratognico, e se existiro outros factores
predisponentes ou adjuvantes podendo contribuir
para a patognese da embriofetopatia diabtica
(Captulos 18, 156, 165, 190, 205).
Macrossomia
A sua frequncia varia entre 17 e 50% nos RN
de me com DPG, consoante as sries. Contudo,
importa diferenciar dois conceitos: RN grande
para a idade gestacional (GIG) e macrossmico.
De facto, apesar de partilharem aspectos comuns,
os verdadeiros macrossmicos evidenciam algu-
mas particularidades decorrentes de uma distri-
buio anormal da sua gordura corporal, nomea-
CAPTULO 333 Embriofetopatia diabtica 1765
damente a nvel da cintura escpulo-umeral. A
questo no meramente acadmica e assume,
desde logo, importncia prtica para o obstetra,
em termos de diagnstico pr-natal e quanto via
do parto. Para o neonatologista a distino tam-
bm importante porque apesar de ambos, GIG e
macrossmicos, apresentarem um risco superior
ao da populao controlo para hipoglicmia, poli-
citmia, hipocalcmia e hiperbilirrubinmia, os
verdadeiros macrossmicos tm ainda um risco
acrescido de asfixia intraparto,e de traumatismo
de nascimento (paralisia do plexo braquial, entre
outras leses) e de cardiomiopatia.
Para definir e identificar macrossomia, em vez
da habitual referncia a um determinado e arbitr-
rio peso, ou relao entre o peso de nascimento
(PN) e a idade gestacional, ser mais correcto
considerar o chamado ndice ponderal (IP) a que se
fez referncia no Captulo 330. Com efeito, de acor-
do com este parmetro, possvel estabelecer a
distino entre GIG e o verdadeiro macrossmico.
Este ponto importante, designadamente pelas
implicaes quanto ao prognstico a longo prazo.
Hipoglicmia
O termo hipoglicmia carece de uniformidade
no que respeita definio por diversos autores.
Desde logo, ao estabelecer-se um valor de glicose
abaixo do qual se considera existir hipoglicmia,
fundamental referir em que produto a determina-
o foi efectuada: sangue venoso, sangue capilar
ou plasma, dado que a concentrao de glicose no
sangue total cerca de 10 a 15% inferior do plas-
ma. Atendendo ao valor geralmente elevado do
hematcrito dos RN de me diabtica, o valor a ter
em conta dever ser o plasmtico e no o srico. A
este propsito, recorda-se o que foi referido no
Captulo 340: a determinao em sangue total
afectada pelo hematcrito (valores de glicmia
sucessivamente decrescentes no sangue arterial-
capilar-venoso).
Porm, outras questes se colocam: que baixo
nvel de glicose nocivo? Ser que para o mesmo
valor de hipoglicmia a repercusso a nvel cere-
bral ser diferente consoante a presena ou no de
sintomatologia? Ser que o RN poder utilizar
outros substratos em alternativa glicose, nomea-
damente lactato, piruvato, corpos cetnicos, etc.,
para o seu metabolismo cerebral? Ainda que, ime-
diatamente aps o nascimento, o RN possa utili-
zar lactato como substrato energtico, o hiperin-
sulinismo mantido, inibindo a liplise, indisponi-
biliza a utilizao de corpos cetnicos e, como tal,
ser prudente manter a glicemia em nveis
2,6mmol/L (~ 48mg/dL), quaisquer que sejam as
idades gestacional e ps-natal do RN. Importa
promover a alimentao entrica precoce e, caso ela
no seja exequvel ou seja contra-indicada, prover
a administrao de glicose por via intravenosa
(IV) ao dbito de 5 6mg/Kg/minuto, suprimen-
to que ser ajustado de acordo com as necessi-
dades, frequentemente at ritmos de 8-
10mg/Kg/min e, raramente, de 12mg/Kg/min.
Perante hipoglicmia sintomtica, em particu-
lar de neuroglicopnia, deve providenciar-se a
administrao de glicose em blus IV na dose de
0,25-0,5g/Kg, seguido de perfuso ao ritmo
necessrio manuteno da euglicmia.
Deve ser iniciada a alimentao entrica com
leite materno ou com frmula logo que possvel,
com reduo gradual da perfuso venosa por
forma a evitar a ocorrncia de hipoglicmia reacti-
va. Raramente, em emergncias ou com hipoglice-
mias refractrias, ser necessrio a administrao
de glucagom (200-300g/kg) para fomentar a glu-
coneognese e promover a oxidao heptica de
cidos gordos.
Hipocalcmia
A homeostasia do clcio conseguida atravs
de um equilbrio entre a sua absoro intestinal e a
sua excreo renal, num processo hormono-depen-
dente. Aparatormona (PTH) mobiliza o io a par-
tir do tecido sseo, aumenta a sua reabsoro tubu-
lar renal e estimula a produo de 1,25-di-hidroxi-
vitamina D. Esta, por sua vez, aumenta a absoro
intestinal de clcio e fosfato, e facilita a sua mobili-
zao ssea induzida pela paratormona. Alm
disso, a hipocalcmia constitui um estmulo para a
libertao de paratormona (Captulo 339).
No sangue, o clcio circula sob duas formas:
ligado a protenas sricas (especialmente albu-
mina) e a ies (por ex. citrato), e sob a forma livre
ou ionizada, esta ltima a forma fisiologicamente
relevante, representando 40-50% do clcio total. O
equilbrio entre a deposio e a mobilizao do
clcio no osso determina, em grande parte, a
concentrao de clcio ionizado no sangue.
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1766
Durante a gestao o clcio transferido da
circulao materna para a circulao fetal atravs
de um gradiente de transporte activo transplacen-
tar regulado pelo pptido relacionado com a
paratormona (PTHrP) (parathyroid hormone-rela-
ted peptide). A paratormona e a vitamina D mater-
nas praticamente no atravessam a placenta.
Desta forma, a concentrao plasmtica fetal de
clcio mantida num nvel superior ao da me
(particularmente no terceiro trimentre, quando a
concentrao de clcio total no RN de cerca de
10-11mg/dL e a do clcio ionizado de 6 mg/dL),
encontrando-se as glndulas paratiroideias fetais
num estado de baixa actividade. Com o nascimen-
to, ocorre uma suspenso sbita da transferncia
materno-fetal de clcio, com subsequente dimi-
nuio da sua concentrao plasmtica para nveis
de 8-9 mg/dL de clcio total e de 4,4- 5,4 mg/dL
da forma ionizada, evidentes pelas 24 horas de
vida. Em resposta, ocorre uma estimulao das
glndulas paratiroideias e, pela segunda semana
de vida, os nveis sricos do io atingem o nvel
considerado normal para crianas e adultos .
A definio de hipocalcmia, em funo do
peso, considera clcio total < 8mg/dL e/ou ioni-
zado < 4,4mg/dL (RN 1500g); e clcio total <
7mg/dL e/ou ionizado < 4,0mg/dL (RN < 1500g)
(Captulo 339).
Salienta-se que a calcmia total est dependen-
te dos nveis sricos de albumina e do pH, sendo
que, por cada variao de 1g/dLda albuminmia,
h variao no mesmo sentido de 0,8mg/dL de
clcio total, e que a acidose eleva os nveis do cl-
cio ionizado, ao contrrio da alcalose.
Em cerca de 50% dos RN de me diabtica
ocorre hipocalcmia, tipicamente entre as 24 e as
72 horas aps o parto, e em geral acompanhada de
hiperfosfatmia e/ou de hipomagnesimia, possi-
velmente por atraso adaptativo das glndulas
paratirides ao ambiente extra-uterino. Decor-
ridas as primeiras 72 horas de vida, as para-
tirides apresentam maior actividade, pelo que
nos RN de me diabtica a hipocalcmia geral-
mente precoce e transitria. Ahipocalcmia corre-
laciona-se com a gravidade e durao da diabetes
materna, sendo sobretudo prevalente em RN com
doena pulmonar e/ou asfixia peri-parto .
Ahipocalcmia neonatal nos RN de me diabti-
ca, embora frequente, na maioria dos casos assin-
tomtica e auto-limitada, pelo que no se justifica a
determinao do clcio srico de modo rotineiro.
A hipocalcmia sintomtica, manifestada por
tremor e irritabilidade, convulses, hipersudore-
se, letargia, apneia, taquipneia e alteraes elec-
trocardiogrficas na fase de repolarizao, com
prolongamento do intervalo QTc (intervalo QT
corrigido para a frequncia cardaca), superior a
0,4 segundos, obriga determinao da calcmia e
sua correco com 1-2mL/kg/dose de glucona-
to de clcio a 10% ( 9-18mg/kg de clcio elemen-
tar), administrao endovenosa lenta em 5 a 10
minutos com monitorizao electrocardiogrfica
pelo risco de bloqueio cardaco, bradicrdia
refractria e hipotenso. Se necessrio, deve man-
ter-se a correco com dose de 2-7mL/kg/dia
(mximo: 200mg/kg em 10 minutos). Ahipocalc-
mia susceptvel de correco em 3 a 4 dias e, at
normalizao dos valores, o clcio srico deve
ser determinado com intervalos regulares, habi-
tualmente cada 12 horas.
Sublinha-se que uma hipocalcmia persistente
pode dever-se coexistncia de hipomagnesi-
mia, a qual deve ser corrigida. A correco da
hiperfosfatmia, quando presente, deve preceder
a correco da hipocalcmia, pois se o produto
[Ca
2+
]x[PO4
-
] for >80, pode ocorrer calcificao dos
tecidos moles (Captulo 339).
Policitmia
Policitmia define-se por verificao de
hematcrito > 65% no sangue venoso em RN com
ou sem sintomas. Asua incidncia varia entre 0,4-
12% em RN saudveis e deve-se ao facto de os eri-
trcitos fetais terem um maior volume globular
mdio e serem menos deformveis que os eritrci-
tos mais maduros, conduzindo a hiperviscosidade
sangunea. No caso dos RN de mes diabticas,
mais de 30% so afectados; a etiopatognese pode
explicar-se do seguinte modo: a menor oxigena-
o fetal e a hipxia tecidual, consequncia do
hiperinsulinismo, estimulam a produo de eri-
tropoietina e conduzem a aumento da eritropoie-
se, do que resulta maior produo de eritrcitos
fetais e maior valor de hemoglobina fetal. As
consequncias da policitmia so mltiplas:
mortes fetais, SDR, insuficincia cardaca, hiper-
tenso pulmonar, sinais neurolgicos (tremor, irri-
tabilidade, convulses, apneia), tromboses, gan-
CAPTULO 333 Embriofetopatia diabtica 1767
grena e acidentes vasculares cerebrais. O trata-
mento padro, abordado com mais pormenor no
Captulo 355, consiste na substituio parcelar do
sangue do doente por sangue com valor de eri-
trcitos mais baixo e viscosidade normal, o que se
consegue com diversas estratgias. A Figura 2
mostra aspecto geral do fentipo de RNMD, res-
saltando: as caractersicas de macrossomia e ple-
tora; e paralisia do plexo braquial, situao
traumtica a abordar no Captulo 363.
Ictercia
A imaturidade heptica presente no perodo
neonatal responsvel pela chamada ictercia
fisiolgica que surge em 60-70% dos RN (valores
de bilirrubinmia em geral < 13 mg/dL); no
entanto, esta ictercia s se torna importante (bilir-
rubinmia total 13 mg/dL) em cerca de 5% dos
casos de RN termo saudveis versus 30% dos
casos de RNMD. deficincia transitria da enzi-
ma glucuronil-transferase, com aumento conse-
quente da circulao entero-heptica, somam-se
outros factores, que justificam mais elevada inci-
dncia em RN filhos de mes diabticas: prematu-
ridade, policitmia, aumento da hemlise e
macrossomia (Captulo 358).
Sndroma de dificuldade respiratria
Mltiplos factores, por vezes associados,
contribuem para o aparecimento de sndroma de
dificuldade respiratria (SDR) no RNMD. O parto
pr-termo, outras condies associadas prpria
diabetes, em especial a policitmia e hiperviscosi-
dade concomitantes, a hipxia e hipertenso pul-
monar, a insuficincia cardaca ocasional, e a alta
taxa de cesarianas electivas condicionando atraso
da reabsoro e eliminao do lquido pulmonar
fetal (sndroma de taquipneia transitria ou
pulmo hmido), so alguns de tais factores. A
prpria doena da membrana hialina (DMH), cau-
sada pela diminuio e ou inibio da produo
de surfactante, face ao hiperinsulinismo fetal,
mais frequente em RN de mes diabticas, em
qualquer idade gestacional . Em gravidezes nor-
mais, com a administrao antenatal de cor-
ticides, tem-se verificado diminuio do risco de
DMH. No entanto, pelo seu efeito hiperglicmico
fetal e materno, o seu uso na diabtica grvida no
consensual, obrigando a sua eventual adminis-
trao a um controlo glicmico rigoroso, aplican-
do vrios esquemas insulnicos, aparentemente
com bons resultados (Captulos 346,347).
2. Diabetes gestacional (DG)
Com o decorrer da gravidez, sobretudo a partir da
segunda metade, o aumento do metabolismo
materno exige maiores necessidades de insulina.
Caso o limiar de metabolizao da glicose seja
ultrapassado, surge hiperglicmia.
Todos as manifestaes clnicas perinatais ante-
riormente descritas a propsito da DPG, so aplic-
veis DG, com a possvel excepo das anomalias
congnitas fetais ainda que determinados estudos
apontem para uma alta taxa de defeitos congnitos
na DG, provavelmente por corresponderem a DPG
somente diagnosticada durante a gravidez.
De acordo com a nossa experincia, os princi-
pais problemas identificados no contexto de DG
so descritos a seguir.
FIG. 2
Fentipo de RNMD com paralisia do plexo braquial
direito*. (URN-HDE)
*Trata-se duma fotografia histrica referente a poca em que eram mais
frequentes as paralisias braquiais e se usava faixa abdominal, hoje
obsoleta.
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1768
Gravidez e parto
As principais complicaes da gravidez consis-
tiram em HTA induzida pela gravidez (8; 3,8%),
trombocitopnia (4; 1,9%), HELLP (3; 1,4%), pr-
eclmpsia (3; 1,4%), placenta prvia (3; 1,4%),
oligo-hidrmnio (2; 0,9%) e RCIU (2; 0,9%).
importante referir que no existiram mortes mater-
nas ou perinatais. O parto ocorreu numa alta per-
centagem de casos por cesariana (43,9% nas mul-
heres com DG vs 36,4% na populao de controlo
mulheres com fetos GIG, no diabticas).
Recm-nascido
Os RN apresentaram s 38 semanas gestacio-
nais um peso mdio ao nascimento de 3.121g (
424g) e um comprimento mdio de 48,55cm (
1,77cm).
Os principais problemas clnicos so discrimi-
nados no Quadro 1 estabelecendo comparao
entre RNMD (englobando DPG e DG) e RN GIG
de mes no diabticas.
Vrios pontos merecem especial considerao.
Se considerarmos a relao PN/IG >P90, a sua taxa
foi extremamente baixa (2,9%); porm, se aplicar-
mos o ndice ponderal (IP) a taxa sobe para 16,1%,
em especial com o avanar da idade gestacional
(22 e 25% s 39 e 40 semanas gestacionais, respec-
tivamente), sugerindo uma populao de lac-
tentes pequenos e obesos, em contraste com a de
RN grandes para a idade gestacional (GIG) da
grvida no diabtica. Como tal, propomos que se
utilize o IP como melhor indicador de macrosso-
mia e no apenas a relao peso/idade gestacional
(Quadro 2). Neste contingente de RN de mes
diabticas registmos 10,3% de RN LIG (leves
para a idade gestacional), valor que, comparado
com o da populao geral (13,64%), sugere um
bom controlo metablico.
Outro aspecto para reflexo refere-se elevada
taxa de cesarianas que, apesar do factor de correc-
o para o IP, no pode ser atribuda macrosso-
mia per se e questiona a rotina de induo electiva
e fracassada, sobretudo quando se verifica que a
grande maioria dos problemas respiratrios
destes neonatos corresponderam a sndromas de
adaptao pulmonar aps cesarianas em RN de
termo (sndroma de taquipneia transitria ou
pulmo hmido). (Captulo 347)
Em resumo, no se tendo registado quaisquer
mortes maternas ou neonatais, resultados que
suplantam muitas das sries publicadas, a morbi-
lidade neonatal da DG, superior da populao
em geral, continua a representar um importante
problema de Sade Pblica.
Prognstico
Se no 1 trimestre de gravidez as principais conse-
quncias se traduzem em anomalias congnitas e
abortamentos, no fim do 2 trimestre, perodo em
QUADRO 1 Morbilidade neonatal dos recm-nascidos de me diabtica (RNMD), e dos grandes para
a idade gestacional (RN GIG) de mes no diabticas
Morbilidade RNMD GIG x
2
(n) (%) (n) (%) (p)
Fractura de clavcula 4 2 9 5,4 0,79
Paralisia do plexo braquial 1 0,5 2 1,2 0,47
Anomalias congnitas 9* 4,3 9** 4,7 0,582
Prematuridade 21 10,2 11 6,6 0,959
Hipoglicmia 6 3,1 4 2,4 0,663
SDR 8 4,1 4 2,4 0,342
Ictercia 63 32,6 28 16,8 <0,001
Policitmia 7 3,6 9 5,4 0,437
Hipocalcmia 9 4,7 2 1,2 0,054
Fonte: Servio de Perinatologia do Hospital So Sebastio-Feira; Perodo: 2 anos (2004 e 2005)
Hipospadia 2, Hidronefrose 2, Hipoplasia da falange distal 1, Doena cardaca 4 (3 DSV; 1 DSA)
** Epispadia 1, Hipospadia 1, Hidronefrose 1, Doena cardaca 5 (2 DSV; 3 DSA); Dismorfia craniofacial 1
Abreviaturas- DSV: defeitos do septo ventricular ; DSA: defeitos do septo auricular
CAPTULO 333 Embriofetopatia diabtica 1769
que se verifica um aumento da diferenciao e
maturao cortical cerebrais, um ambiente intra-
uterino desfavorvel pode resultar em compro-
misso de vrios tipos: cognitivo, psquico e senso-
rial. Factos baseados na evidncia sugerem, de
facto, que estas crianas filhas de diabticas, apre-
sentam dfices psicomotor e psicossocial ligeiros
a moderados, ainda que incidentes ps-natais pos-
sam igualmente contribuir para este prognstico
menos favorvel.
Durante o 3 trimestre, devido proliferao
de adipcitos, clulas musculares e clulas dos
ilhus, as alteraes metablicas ocorridas po-
dero, na idade adulta ter repercusses a longo
prazo, nomeadamente quanto incidncia de obe-
sidade, intolerncia glicose e diabetes no insu-
linodependente, de acordo com a hiptese de
Barker: origem fetal de doenas com manifesta-
es a partir da 4 e 5 dcadas de vida.
O peso relativo da carga gentica, em confron-
to com noxas intra-uterinas no est completa-
mente esclarecido. No entanto, pelo menos em
modelos animais, a preveno da hiperglicmia
na gravidez reduz significativamente a prevaln-
cia de diabetes em futuras geraes.
Actuao possvel
De acordo com estudos de medicina baseada na
evidncia segundo os quais um bom controlo
metablico pode alterar favoravelmente o panora-
ma da diabetes na gravidez, porque que mesmo
em pases desenvolvidos a generalidade dos
resultados deixa tanto a desejar? Em parte, porque
muitos destes resultados reflectem cuidados pr-
concepcionais e gestacionais muito heterogneos e
frequentemente insatisfatrios. Ainda que a carga
gentica possa ser desfavorvel e ainda que outros
substratos metablicos para alm da glicose,
actuando em diferentes fases do desenvolvimen-
to, possam contribuir para a etiopatognese desta
sndroma, de momento, contudo, a prioridade
reside nos cuidados pr-concepcionais intensivos
s mulheres diabticas e na identificao das mu-
lheres com risco de desenvolverem DG; nesta
perspectiva, tais situaes, uma vez diagnostica-
QUADRO 2 Propores corporais dos RN e RN GIG em relao Idade Gestacional
IG RNMD GIG x
2
(semanas) (207/5930) (167/5930) (p)
Peso Comp IP Peso Comp IP
(DP) (DP) (DP) (DP) (DP) (DP)
41 4650 54,8 3,3
(167,19) (1,85) (0,35)
40 3389 49,0 2,9 4328 52,1 3,1 >0,005
(231,90) (1,79) (0,39) (211,08) (1,27) (0,22)
39 3332 49,1 2,8 4208 51,87 3,1 <0,005
(341,51) (1,73) (0,29) (263,40) (1,63) (0,22)
38 3121 48,5 2,7 3989 50,9 3,0
(424,14) (1,77) (0,26) (137,89) (1,57) (0,31) <0,005
37 2900 47,8 2,6 3751 51,0 2,8 <0,005
(337,07) (1,80) (0,21) (204,07) (1,24) (0,21)
36 2645 46,5 2,6 3495 49,8 2,9 >0,005
(220,76) (1,62) (0,22) (111,13) (2,68) (0,47)
35 2343 44,0 2,8 3233 47,0 3,1 >0,005
(82,14) (2,74) (0,45) (101,16) (2,60) (0,49)
TOTAL 3074,3 48,4 2,7 4133,6 51,55 3,0 <0,005
(432,87) (1,94) (0,27) (351,98) (1,81) (0,28)
Fonte: Servio de Perinatologia do Hospital So Sebastio-Feira; Perodo: 2 anos (2004 e 2005)
Comp = comprimento em cm; Peso em gramas
IP = ndice ponderal
DP = devio padro
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1770
das, deveriam beneficiar dum programa de
controlo adequado.
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334
RECM-NASCIDO DE ME
TOXICODEPENDENTE
Joo M. Videira Amaral
Definies e importncia do problema
A utilizao abusiva de drogas e determinadas
substncias, por vezes em associao (marijuana,
morfina, cocana, herona, lcool, metadona, etc.),
atingiu nas ltimas dcadas proporo de verda-
deira epidemia com repercusso na grvida e no
feto futuro RN pela exposio crnica aos refe-
ridos compostos.
Para melhor compreenso do problema,
importar definir fundamentalmente trs concei-
tos interligados:
toxicodependncia ou toxicomania: estado de
intoxicao peridica ou crnica provocado pelo
consumo repetido de uma substncia (natural ou
sinttica) o qual acompanhado por um desejo
invencvel ou pela necessidade de continuar a
consumir a substncia e de a obter por todos os
meios, com tendncia para aumentar as doses e
para dependncia psquica, e frequentemente
tambm fsica, em relao aos efeitos da mesma
substncia; e
sndroma de abstinncia (ou de privao):
conjunto de sinais e sintomas especficos resul-
tantes da suspenso ou reduo do consumo da
substncia que criou dependncia (sensao de a
pessoa no poder passar sem a mesma), sendo
que os referidos sinais e sintomas desaparecem
com a administrao da prpria substncia ou de
um seu sucedneo, como a metadona no caso da
morfina; cabe referir, a propsito, que no contexto
de utilizao abusiva de substncias, as aces
verificadas podem ser o oposto das aces carac-
tersticas das mesmas;
sndroma de abstinncia neonatal (SAN): como
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1772
se poder deduzir, no feto/futuro RN, por efeito
da exposio crnica aos referidos compostos,
poder surgir tambm dependncia/ ulterior qua-
dro de manifestaes clnicas (sndroma de absti-
nncia neonatal) de durao varivel, por privao
brusca do efeito da substncia a partir do momen-
to da laqueao do cordo umbilical; descreve-se
ainda uma sndroma de abstinncia neonatal iatrog-
nica em situaes que requereram sedao para
realizao de procedimentos invasivos ou inter-
venes cirrgicas.
Aadministrao abusiva de substncias e dro-
gas (legais e ilegais ) constitui um verdadeiro pro-
blema de sade pblica; estatsticas dos EUAesti-
mam que entre cerca de 5-7% das grvidas, por
motivos de doena do foro psiquitrico tomam
medicamentos no recomendados no referido
perodo, incluindo as chamadas substncias ilci-
tas. Em Portugal, em diversos estudos epide-
miolgicos realizados em diferentes dcadas
foram apuradas relaes de casos por mil nado-
vivos entre 2,7/1.000 e 10/1.000 (entre 1990 e
2006), testemunhando o aumento da prevalncia
da toxicodependncia na mulher portuguesa em
idade frtil.
Na grvida toxicodependente(TD), sobretudo
nos casos de consumo de herona, podero surgir
episdios de sndroma de abstinncia cujas conse-
quncias podero ser, fundamentalmente, aborto,
morte fetal e parto pr-termo. Uma referncia
especial marijuana cuja utilizao nos EUA em
2006 atingiu a cifra superior 11 milhes de utiliza-
dores entre os 18 e 25 anos e com uma frequncia
nas grvidas- variando conforme as regies- entre
5-35%).
Um dos factores mais pejorativos no grupo de
grvidas toxicodependentes a concomitncia de
determinadas infeces classicamente ligadas a
comportamentos de risco, tais como, VHB,
VHC,HPV, VIH, etc., contribuindo para co-morbi-
lidade com repercusses no feto e RN.
Etiopatognese
Os efeitos de drogas e substncias sobre o
feto/RN dependem de diversos factores:
Idade gestacional em que a subtncia actua;
Durao da exposio fetal substncia;
Concentrao sangunea da substncia.
Os mecanismos pelos quais as substncias
actuam so diversos:
Aco teratognica;
Aco carcinognica;
Interferncia com a diferenciao de tecidos e
rgos;
Depresso ou sedao do feto/RN;
Dependncia e ulterior sndroma de abstinn-
cia (privao brusca do efeito aps laqueao do
cordo umbilical).
Entre 85 a 90% dos RN nestas circunstncias
surgem manifestaes clnicas de grau varivel;
destes, em mais de metade, tais manifestaes
necessitam de tratamento.
As substncias que mais frequentemente so
consumidas pela grvida so sistematizadas no
Quadro 1.
Os opiceos ligam-se aos receptores de opi-
ceos do SNC; algumas das manifestaes clnicas
de privao resultam de hipersensibilidade alfa-2
QUADRO 1 Substncias de consumo
abusivo pela grvida
Analgsicos narcticos (opiceos)
Herona Meperidina
Morfina Propoxifeno
Metadona Pentazocina
Codena
Simpaticomimticos (estimulao do SNC)
Anfetamina Fenmetrazina
Metanfetamina Cocana
Dextroanfetamina
Hipnticos e sedativos (depresso do SNC)
Barbitricos (efeitos de curta ou longa durao)
Glutetimida
Fenotiazinas
Hidrato de cloral
lcool
Sedativos e tranquilizantes menores(diazepam, cloro-
diazepxido,etc.)
Alcalides da beladona (escopolamina, atropina)
Hidrocarbonetos volteis (gasolina, tolueno, etc.)
Alucingenos
Dietilamida do cido lisrgico(LSD)
Mescalina
Marijuana (Cannabis sativa L) por vezes considerada
em grupo parte
Fenilciclidina-hidrocloreto (p de anjos)
CAPTULO 334 Recm-nascido de me toxicodependente 1773
adrenrgica, particularmente ao nvel do locus
ceruleus.
No caso da cocana, tal tipo de manifestaes
pode explicar-se do seguinte modo: a cocana pre-
vine a recaptao de neurotransmissores (epinefri-
na, nor-epinefrina, dopamina e serotonina) nas
terminaes nervosas; de tal, resulta hipersensibi-
lidade ou resposta exagerada aos neurotransmis-
sores ao nvel dos rgos efectores.
Seguidamente so descritos de modo sucinto
os efeitos de algumas das substncias atrs discri-
minadas, reservando para a alnea Manifestaes
clnicas o quadro relacionado com a respectiva
sndroma de abstinncia neonatal.
1. Herona
A herona pode originar restrio de crescimento
intra-uterino e baixo peso de nascimento; um dos
efeitos biolgicos a elevao do magnsio srico
fetal e neonatal.
Um fenmeno no completamente explicado
o aumento do nmero de casos de sndroma de
morte sbita do lactente havendo antecedentes de
me heroinodependente. Curiosamente, pela
induo da glucuronil-transferase e das enzimas
responsveis pela produo de surfactante pul-
monar, verifica-se respectivamente menor inci-
dncia de hiperbilirrubinmia e de DMH.
2. Morfina
O abuso de morfina na gravidez no est associa-
do a anomalias congnitas.
3. Metadona
A metadona um analgsico / opiceo sinttico
com uma semi-vida longa (16 a 25 horas no pero-
do neonatal). A sua indicao mais frequente (no
contexto do tema que se apresenta) a de substi-
tuir outras substncias utilizadas no regime de
abuso pela me durante tempo prolongado, num
processo lento de retirada para evitar sndroma de
abstinncia materna.
Nos fetos submetidos de modo prolongado
aco da metadona no se verifica incidncia
aumentada de anomalias congnitas, sendo que o
respectivo peso de nascimento mdio superior
ao verificado, por exemplo, nos fetos submetidos
aco da herona; no entanto, o permetro cefli-
co mdio (no necessariamente acompanhado de
restrio de crescimento intra-uterino) inferior
ao verificado em fetos no expostos droga. O
mecanismo destas alteraes desconhecido.
De salientar que a metadona administrada
grvida com fins teraputicos de substituio,
poder, por sua vez, originar sndroma de absti-
nncia neonatal se o parto ocorrer ainda durante o
processo de desmame da mesma.
4. Anfetamina
Admite-se que esta substncia no tenha efeitos
teratognicos. Pode verificar-se restrio do cres-
cimento intra-uterino e parto prematuro.
No RN pode surgir sndroma de abstinncia.
5. Cocana
Como resultado do consumo crnico deste com-
posto (inalado, fumado, aspirado, por via IV, etc.),
assim como de um seu derivado designado por
crack, verifica-se maior risco de aborto, hipoper-
fuso placentar com consequente hipoxia crnica,
descolamento da placenta, ruptura prematura das
membranas e parto prematuro, entre outras reper-
cusses.
A mortalidade neonatal mais elevada e rela-
cionvel fundamentalmente com restrio de cres-
cimento intra-uterino, difcil adaptao vida
extra-uterina, anomalias congnitas e morte sbita.
Alguns autores consideram mesmo, pelo seu
efeito teratognico, a individualizao dum qua-
dro de embriofetopatia cocanica. Tendo sido
demonstrado que a actividade da colinesterase -
uma das enzimas de degradao da cocana est
diminuda na grvida e feto, existe, nestes, maior
susceptibilidade referida droga.
6. Fenobarbital
O fenobarbital utilizado frequentemente como
droga de abuso em todas as classes socioeconmi-
cas. Na me poder verificar-se a ocorrncia de
sndromas de abstinncia recorrentes (traduzidas
por convulses), com aco deletria sobre a pr-
pria me e feto.
Este frmaco atravessa a placenta distribuin-
do-se rapidamente por todos os rgos do feto,
com maior concentrao no bao e encfalo. Os
efeitos da exposio in utero traduzem-se essen-
cialmente por fenmenos hemorrgicos e anoma-
lias congnitas menores.
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1774
Os RN de mes dependentes de fenobarbital so
geralmente de termo, sem compromisso do cresci-
mento intra-uterino. A incidncia de sndroma de
abstinncia por fenobarbital no conhecida.
7. lcool
O lcool teratognico, se consumido nas primei-
ras 10-12 semanas aps a concepo, sendo os efei-
tos mais acentuados com a absoro de cerca de
30-50 gramas de lcool absoluto por dia. Um qua-
dro dismorfolgico (embriofetopatia alcolica)
integrando defeitos congnitos, por vezes associa-
dos e de expressividade varivel, pode ser identi-
ficado no RN: defeitos cardacos e nefro-urolgi-
cos, fissura palpebral pequena, ptose palpebral,
estrabismo, prega do epicanto, microftalmia, orel-
has em abano, nariz pequeno, filtro longo, lbio
superior fino, retrognatismo, lbio leporino, fenda
palatina, microcefalia, etc..
No perodo neonatal precoce so notrios sinais
de restrio de crescimento intra-uterino, hipotonia,
e irritabilidade, sendo o prognstico reservado, desi-
gnadamente em termos de neurodesenvolvimento.
Alguns estudos chamaram a ateno para o
papel da associao deletria lcool-nicotina/coti-
nina do fumo do tabaco. A nicotina/cotinina na
gestao est associada a aborto espontneo, pre-
maturidade, restrio de crescimento intra-uterino
e baixo peso de nascimento. Um mao de cigarros
fumado por dia conduz a decrscimo de ~300 gra-
mas do peso de nascimento num RN de termo. Os
efeitos txicos podem ser explicados, quer pelo
CO, quer pelo vasospasmo induzido pela nicotina.
8. Diazepam
Aexposio a este frmaco est associada a restri-
o de crescimento intra-uterino, defeitos carda-
cos e hemangiomas.
No RN duas ordens de problemas neonatais
no ps-parto imediato podero surgir:
1 sndroma relacionada com efeito do pr-
prio frmaco manifestada por hipotonia, letargia e
dificuldade de suco;
2 sndroma de abstinncia: tremores, irritabi-
lidade, hipertonia, diarreia, suco vigorosa, etc..
9. LSD (cido dietilamida lisrgico)
Relativamente ao LSD importa referir a elevada
incidncia de anomalias congnitas associadas,
sobretudo do globo ocular (catarata, microftalmia,
displasia retiniana,etc.. Muito utilizada por ado-
lescentes na dcada de 60, existe hoje nos EUA
tendncia para reincidncia do seu abuso.
10. Marijuana e seus derivados (haxixe)
Amarijuana um extracto da planta Cannabis sati-
va contendo mais de 420 compostos, muitos dos
quais biologicamente activos. Pela sua elevada
lipossolubilidade, atravessa facilmente a placenta
exercendo efeito directo e prolongado nas clulas
fetais tendo em considerao que a sua eliminao
demorada (cerca de 4 semanas) e a semi-vida de
cerca de 1 semana. Admite-se tambm que, pela
elevao do nvel de CO (muito mais elevado do
que acontece com nicotina/cotinina), origina
hipxia fetal crnica. Partilha com a cocana o efei-
to de elevao da presso arterial na grvida e
reduo do leito vascular.
Outros efeitos descritos so: parto prematuro,
maior incidncia de eliminao de mecnio in utero,
baixo peso de nascimento, etc.. Como efeitos a
mdio e longo prazo no RN, lactente e criana
citam-se: alterao do padro do sono, atraso da
maturao do sistema visual, dfice de ateno, etc..
11. Outras substncias
Uma referncia a outras substncias como:
pentazocina, analgsico no narctico que
pode originar restrio de crescimento intra-uteri-
no e sndroma de abstinncia;
substncias inaladas (tolueno ou 1,1,1-triclo-
ro-etano, gs butano, xido nitroso, etc.) que,
durante a gravidez podero levar a restrio de
crescimento intra-uterino, prematuridade e sn-
droma malformativa semelhante fetopatia alco-
lica, designadamente;
ecstasy, com aces similares anfetamina e
mescalina, tem efeitos estimulantes e psicadlicos
durando cerca de 3-6 horas; os estudos dispon-
veis no tm referido incidncia aumentada de
aborto ou de anomalias congnitas.
Manifestaes clnicas de abstinn-
cia (SAN) e diagnstico diferencial
As manifestaes clnicas relacionadas com SAN,
assim como a data do seu aparecimento depen-
dem do tipo de substncia consumida pela me.
CAPTULO 334 Recm-nascido de me toxicodependente 1775
Globalmente, tais manifestaes traduzem
repercusses da privao ao nvel dos sistemas
nervoso central e autnomo, e digestivo, as quais
podem ser assim sintetizadas:
1 hiperexcitabilidade, tremores, hipertonia,
hiperreflexia osteotendinosa, choro de tonalidade
aguda, reflexo de Moro vivo, abalos mioclnicos,
convulses, diminuio do perodo de sono, etc..
2 hipersudorese, instabilidade trmica, febre,
obstruo nasal, crises esternutatrias, taquipneia,
etc..
3 incoordenao suco-deglutio, vmitos,
diarreia, perda de peso excessiva, desidratao,
recusa alimentar, etc..
Nesta perspectiva, pode concluir-se que, para
se estabelecer o diagnstico provisrio de SAN
fundamental a elaborao de anamnese perinatal
e exame objectivo rigorosos, no pressuposto de
elevado ndice de suspeita clnica.
Para o estudo evolutivo durante o internamen-
to hospitalar utiliza-se nalguns centros a chamada
Escala de Finnegan, a aplicar de 4-4 horas.
Tal escala integra um conjunto de parmetros
clnicos aos quais se atribui determinada pontua-
o, sendo que se pode considerar a situao em
vias de melhoria medida que a pontuao final
diminui.(Quadro 2)
Seguidamente so referidas algumas particula-
ridades das manifestaes em funo da substn-
cia em causa.
Opiceos, barbitricos e benzodiazepinas
ASAN ocorre em cerca de 60-90% dos RN expos-
tos, na maioria dos casos cerca dos 2-3 dias de
vida; no entanto o quadro clnico pode verificar-se
desde o ps-parto imediato at 1-2 semanas. No
caso da metadona a SAN poder surgir somente
entre as 2 e 4 semanas de vida (SAN tardia). Sinais
como agitao, tremores, sono entrecortado e into-
lerncia alimentar podero prolongar-se durante
cerca de 3-6 meses. Nos dias e semanas seguintes
podero surgir alteraes neurocomportamentais.
De salientar que as convulses surgem em
cerca de 8% de RN de mes submetidas a trata-
mento com metadona, e em cerca de 2% de RN de
mes abusando de herona.
Cocana
No caso da cocana cabe particularizar os seguintes
sinais (mais de intoxicao do que de SAN): irrita-
bilidade, tremores, choro gritado, hiperreflexia,
problemas de recusa alimentar, obstruo nasal,
QUADRO 2 Escala de Finnegan
Sinais de SAN Pontuao (Registos de
4-4 horas)
Choro gritado
excessivo 2
Choro gritado excessivo
contnuo 3
Sono ps- prandial
1 hora 3
2 horas 2
3 horas 1
Reflexo de Moro hiperactivo 2
Reflexo de Moro marcado 3
Tremor aps estimulao,
ligeiro 1
Tremor aps estimulao,
acentuado 2
Hipertonia ligeira 3
Hipertonia marcada 6
Convulses 8
Sudao 1
Temperatura rectal
37,8C- 38,3C 2
Temperatura rectal
> 38,3C 2
Bocejos > 3-4 vezes por
cada 4 horas 1
Escoriaes
nariz 1
joelhos 1
dedos dos ps 1
Obstruo nasal 1
Espirros 1
Adejo nasal 2
FR> 60 1
Retraco costal 2
Suco frentica 1
Recusa alimentar 1
Regurgitao 1
Vmitos em jacto 1
Fezes moles 2
Fezes lquidas 3
Pontuao final
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1776
taquipneia e alterao dos padres do sono. A
criana pode evidenciar alteraes neurocomporta-
mentais que podem ultrapassar o perodo neonatal.
Marijuana
Os RN dependentes da marijuana evidenciam
geralmente alteraes neurocomportamentais a
curto ou mdio prazo.
O quadro clnico compatvel com SAN, pela sua
inespecificidade, sobretudo quando oligossin-
tomtico, obriga a estabelecer o diagnstico dife-
rencial com determinadas situaes tais como,
infeces, problemas metablicos (hipoglicmia,
hipocalcmia, hipomagnesimia), hipertiroidis-
mo, hemorragia do SNC, EHI e outras.
Exames complementares
De acordo com a histria clnica (salientando-se
que a anamnese realizada me muitas vezes
no concludente), est indicada a realizao de
determinados exames complementares na tentati-
va de esclarecimento da situao.
As amostras biolgicas podem ser obtidas
(com consentimento esclarecido) a partir da me
ou do RN: urina, mecnio, lquido amnitico, ver-
nix caseosa, cabelo, unhas, etc.. De salientar que a
presena da droga, ou de metablitos de certa
droga, no mecnio ou cabelo, permite deduzir
administrao dos mesmos durante o 2 e 3 tri-
mestres, e exposio fetal prolongada.
Em geral so utilizadas, como rastreio, provas
enzimticas ou radioimunoensaios (com baixa taxa
de resultados falsos negativos) dirigidos especifi-
camente para determinadas drogas; tais provas
podem ser completadas com outras mais especfi-
cas e sensveis (por exemplo cromatografia gasosa
ou espectrofotometria de massa) para confirmar
uma prova de rastreio positiva. Aspectos tcnicos
especficos relacionados com a realizao de tais
anlises ultrapassam os objectivos do livro.
Tratamento
O tratamento inclui medidas gerais e farmacolgicas.
Medidas gerais
Estas medidas que devero ser individualizadas
em funo do contexto clnico so: estimulao
sensorial mnima (ambiente calmo, com pouca
luz), posio em flexo, de preferncia, com imo-
bilizao suave e almofadada, preveno do choro
excessivo recorrendo a carcias suaves e chupe-
ta, etc..
Se houver antecedentes maternos de regime
com metadona deve providenciar-se aleitamento
materno; este est contra-indicado se houver ante-
cedentes de seropositividade positiva para VIH,
abuso materno de lcool, anfetaminas, herona, etc..
O regime alimentar dever ser semelhante ao
indicado em condies normais, respeitando o
apetite da criana; caso a progresso ponderal seja
insuficiente dever incrementar-se o suprimento
energtico com frmula.
Quer durante a hospitalizao, quer aps a alta
para o domiclio, das medidas gerais fazem parte
ainda o apoio por equipa multidisciplinar
(incluindo apoio pela famlia e pelo servio social)
e estmulo da interaco me-filho, reconhecendo-
se partida, as dificuldades no seguimento das
crianas filhas de MTD.
Medidas farmacolgicas
As indicaes para tratamento farmacolgico
podem ser assim sistematizadas:
irritabilidade progressiva, dificuldade alimen-
tar e perda de peso significativa; ou
pontuao >7 (critrios de Finnegan) em trs
avaliaes consecutivas.
De salientar, no entanto, que cada caso dever
ser ponderado para deciso final.
Em Portugal os frmacos mais frequentemente
utilizados so:
*Fenobarbital
Est indicado nos casos de SAN por narcti-
cos, sem eficcia sobre os sinais gastrintestinais:
dose inicial de impregnao de 15-20 mg/kg
IM ou PO (para se atingir nvel srico de 15-
40 mcg/mL) seguida de
dose de manuteno de 4 mg/kg/dia (em 1-
2 tomas); regredindo os sinais clnicos dentro
de 1 semana, reduz-se a partir de ento a
dose diria cerca de 10-20%/dia, interrom-
pendo a administrao uma vez atingida a
dose < 2 mg/kg/dia.
*Cloropromazina
eficaz no tratamento das SAN por narcticos
e no narcticos.
CAPTULO 334 Recm-nascido de me toxicodependente 1777
A dose utilizada 0,5- 0,7mg/kg cada 4 a 6
horas (inicialmente IM, depois PO). Dados os efei-
tos colaterais ( hipotermia e hipotenso, discin-
sia, sinais extrapiramidais,etc.), menos utilizada
actualmente.
*Clonidina
Tambm eficaz em SAN por narcticos e no
narcticos, emprega-se na dose de 3-4mcg/kg/
dia, a dividir por 3-6 doses.
*Diazepam
utilizado em geral nas SAN por narcticos;
pode igualmente ser aplicado em SAN por benzo-
diazepinas e cocana. Como desvantagens, so
apontadas bradicrdia e depresso respiratria/
apneia; por outro lado, a preparao por via
parentrica possui benzoato de sdio que compe-
te com bilirrubina nos locais de ligao com a
bilirrubina, o que aumenta o risco de neurotoxici-
dade desta. Adose habitual 0,3-0,5 mg/kg IM ou
PO cada 6-8 horas.
*Metadona
Est indicada nas SAN por narcticos.
Dose inicial: 0,05-0,1 mg/kg cada 6 horas PO; a
dose pode ser incrementada com doses adicionais
de +0,05 mg/kg at regresso dos sinais clnicos;
na fase de manuteno (aps regresso dos sinto-
mas) a dose parcelar dada cada 12 ou 24 horas,
procedendo-se, depois, reduo gradual at se
atingir 0,05 mg/kg/dia; interrompe-se a seguir,
considerando a vida mdia longa.
Notas importantes:
1 A naloxona est contra-indicada em
RNMTD por narcticos; com efeito, pode precipi-
tar SAN de modo agudo.
2 O paregrico (0,4mg/mL de morfina) e a
tintura de pio (10 mg/mL),muito citados na lite-
ratura anglo-saxnica, no so habitualmente uti-
lizados em Portugal.
Prognstico e preveno
O dados que permitem estabelecer o prognstico
dependem da possibilidade de seguimento com-
pleto das crianas de MTD, seguimento que dif-
cil se no existir um programa estruturado de
apoio multidisciplinar domicilirio, incluindo,
claro est, a vertente preventiva.
Tal dificuldade decorre designadamente do
ambiente desorganizado em que vive a me ou
famlia, e tanto mais quanto mais jovem for aque-
la (frequentes faltas s convocatrias, mudanas
frequentes de residncia, institucionalizao das
crianas por deficiente apoio familiar, etc.).
De acordo com os dados disponveis da litera-
tura nacional e internacional (seguimento at aos
6 anos de idade) podem ser sintetizados os
seguintes resultados, os quais permitem delinear
maior probabilidade de aparecimento de determi-
nado tipo de problemas:
hipocrescimento;
dificuldades nas reas de percepo e cogni-
o;
dfice de concentrao, ateno e memria;
alteraes comportamentais;
alteraes neurolgicas (sobretudo do tono
muscular e coordenao), etc..
maior probabilidade de SMSL.
Estes achados so mais prevalentes se houver
antecedentes de TD herona e metadona.
O problema da toxicodependncia, com enor-
me carga social, muito complexo e multifacto-
rial; por isso, a sua preveno dever incidir sobre
mltiplas frentes cuja abordagem, pela sua magni-
tude, ultrapassa o mbito deste captulo.
Considerando como tpico central a dade me-
filho, cabe salientar o papel importante dum siste-
ma eficaz e sistemtico de visitas domicilirias a
cargo de equipa multidisciplinar (envolvendo
fundamentalmente mdicos de famlia, equipas
de enfermagem e tcnicos de aco social, psi-
quiatras comunitrios, etc.) para apoio das fam-
lias em risco na perspectiva proactiva, quer da
preveno primria da toxicodependncia, quer
da desintoxicao em idade pr-concepcional.
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335
DOR NO RECM-NASCIDO
Joo M. Videira Amaral e Lus Pereira da Silva
Definio e importncia do problema
A dor definida como uma experincia sensorial
e emocional desagradvel associada a leso teci-
dual. Trata-se, pois, dum fenmeno subjectivo
demonstrvel no RN, j a partir das 24 semanas de
gestao; efectivamente, os elementos do SNC
necessrios para a transmisso do estmulo dolo-
roso ao crtex cerebral esto presentes desde
aquela idade gestacional, conquanto a maturao
funcional e estrutural do sistema neurossensorial
progrida durante a vida ps-natal.
De acordo com estudos epidemiolgicos, em
mdia, cada RN hospitalizado em UCIN sujeito
a cerca de 8-10 procedimentos dolorosos por dia
nas primeiras semanas de vida; no caso dos
RNMBP tal acontece cerca de 500 ou mais vezes
durante o respectivo internamento. Entre as ml-
tiplas agresses associadas aos cuidados
contam-se estmulos intensos auditivos, visuais,
tcteis/manuseamentos intempestivos, punes,
entubaes, ventilao mecnica e aspirao de
secrees. Acompleta extenso dos membros infe-
riores em recm-nascidos de termo, requerida na
medio do comprimento, pode originar impor-
tante desconforto. Nos doentes do foro cirrgico
assume importncia a dor provocada por mano-
bras cruentas ao nvel de vrios territrios.
Nesta perspectiva, em todas as unidades neo-
natais existe a preocupao de reduzir ao mnimo
a dor, a qual se exprime de modo peculiar no RN.
Cabe referir, a propsito do combate dor
(analgesia ou conjunto de medidas que suprimem
ou atenuam a dor), que por vezes utilizado, em
associao, outro tipo de medida (sedao ou
conjunto de medidas de acalmia); o objectivo final
, minorando o estresse, proporcionar o mximo
CAPTULO 335 Dor no recm-nascido 1779
de bem-estar criana, o que tem repercusses
funcionais positivas ao nvel de diversos rgos e
sistemas.
Etiopatognese
Face a estmulo doloroso o RN apresenta uma
resposta global de estresse traduzida por altera-
es de tipo cardiovascular, respiratrio, imunol-
gico, hormoral, metablico e comportamental.
As alteraes fisiopatolgicas resultantes da
percepo de dor (nocicepo) podem ser sistema-
tizadas do seguinte modo: taquicrdia, elevao
da presso arterial sobretudo custa da presso
sistlica, taquipneia ou bradipneia/apneia, varia-
o da presso intracraniana, hipoxmia, hiper-
cpnia, libertao de mediadores como renina,
endorfinas, catecolaminas, e cortisol ou seus pre-
cursores.Verifica-se igualmente catabolismo pro-
teico, consumo de gorduras e hiperglicmia.
Do ponto de vista de comportamento do RN,
aps estmulo doloroso agudo verifica-se modifi-
cao da mmica facial, resposta motora de retira-
da da regio afectada em relao fonte dolorosa,
choro e alterao do padro de sono-viglia, entre
outras reaces.
O estmulo doloroso prolongado pode ter
consequncias a mdio prazo, tais como hemor-
ragia intracraniana e leucomalcia periventricu-
lar. A longo prazo, demonstrou-se que o referido
estmulo poder ter repercusso sobre a estrutura
do prprio sistema nervoso central, predispondo
a criana, no futuro, a problemas de ordem cogni-
tiva e comportamental.
Avaliao da dor
A avaliao e medio da dor na criana que no
possui linguagem falada coloca problemas com-
plexos pela dificuldade na concepo de instru-
mento sensvel e vlido de fcil aplicao na pr-
tica clnica.
As medidas fisiolgicas de dor mais utilizadas
(objectivas, mas pouco especficas) so: frequn-
cia cardaca(elevao), frequncia respiratria
(maior variabilidade, elevao ou apneia),
presso arterial sistlica(elevao), sudorese pal-
mar (aumento), presso transcutnea ou saturao
transcutnea de O2 (diminuio), e o doseamento
das hormonas de estresse; efectivamente podem
ser obtidas reaces similares como resultado de
estmulos desagradveis (de desconforto), mas
no dolorosos.
Por outro lado, a avaliao da dor no RN pr-
termo e no RN em estado crtico levanta proble-
mas particulares, pois as manifestaes encontra-
das podero corresponder s manifestaes da
prpria doena de base, sendo a dificuldade
maior nos casos de disfuno cerebral.
A avaliao comportamental baseia-se na
modificao de determinadas expresses compor-
tamentais desencadeadas pelo estmulo doloroso;
as que tm sido mais estudadas so: a resposta
motora dor (alteraes do tono e movimentos do
corpo), mmica facial, choro e padro de sono-
viglia. Em comparao com os parmetros
fisiolgicos, os parmetros comportamentais so
mais especficos, embora menos objectivos,
dependendo da interpretao de cada observador.
Na prtica clnica so utilizadas as chamadas
escalas (ou valorizao de modo estruturado de
determinados parmetros fisiolgicos ou compor-
tamentais), atribuindo-se pontuao aos referidos
parmetros; assim, possvel chegar-se a pontu-
o total ou somatrio dos pontos atribudos a
cada parmetro isoladamente.
Tendo como base tal critrio, a avaliao da
dor poder ser feita de modo sistematizado pela
equipa assistencial, designadamente nas seguintes
circunstncias:
Procedimentos cirrgicos;
Manobras invasivas;
RN submetidos a ventilao mecnica:
RN com leses traumticas incluindo trau-
matismos de nascimento;
RN com enterocolite necrosante.
Entre vrias escalas, cabe salientar duas, de
aplicao relativamente fcil:
NFCS (Neonatal Facial Coding Scale) ou escala
de avaliao da mmica facial presena ou
ausncia de 8 parmetros observveis na fronte e
face (Quadro 1); e
NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) ou escala de
avaliao da dor para recm-nascidos
englobando presena ou ausncia de par-
metros comportamentais e fisiolgicos de
dor (Quadro 2).
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1780
Para a avaliao da dor ps-operatria de RN
tem sido utilizada a chamada escala CRIES (sigla
de Crying, Requires O2 for saturation above 90%,
Increased vital signs, Expression, and Sleeplessness)
(Quadro 3).
A escala CRIES integra cinco parmetros; a
cada um atribuda a pontuao de 0 a 2, obten-
do-se a pontuao mxima de 10. Adeterminao
faz-se cada 2 a 4 horas no perodo de 48 horas
aps interveno cirrgica. Se a pontuao for
igual ou superior a 5, est indicada analgesia.
Como limitaes h a referir, por exemplo, a
dificuldade de avaliao do choro e da mmica
facial em doentes submetidos a ventilao mec-
nica.
Actualmente possvel a utilizao de tecnolo-
gia (algesmetro) que permite, de modo objectivo,
medir quantitativamente as alteraes fisiopatol-
gicas resultantes do estmulo doloroso (resposta
nociceptiva atrs referida) com base nas proprie-
dades de condutncia da pele. Em Portugal este
tpico foi investigado por Pereira da Silva e cola-
boradores na UCIN do Hospital Dona Estefnia.
Preveno
A preveno da dor no RN passa pela aplicao
dum conjunto de medidas que promovem o confor-
to e reduzem o estresse, tais como a proteco da luz
intensa (proteco das incubadoras com cobertor,
utilizao de luz com focos de intensidade varivel,
etc.) e manuteno de ciclos de sono dia /noite pre-
servando perodos livres para o contacto com os
pais. Nesta perspectiva, o balanceio e o uso de col-
ches de gua podero contribuir para regular o
estado de alerta e diminuir o estresse.
Outras medidas incluem manipulao mni-
ma, boa gesto dos cuidados concentrando deter-
minados procedimentos para a mesma hora no
sentido de evitar estimulao excessivamente fre-
quente do RN(colheitas de sangue, aspirao tra-
QUADRO 3 CRIES (Escala de avaliao
da dor no ps-operatrio)
Parmetro Pontuao (0), (1), (2)
Choro Ausente (0), Forte (1), Inconsolvel (2)
Fi O2 para sat O2>90% 21% (0), 21-30% (1), > 30% (2)
FC e PANo > FC e PA(0), At >20% FC ou PA(1),
>20% FC ou PA
Mmica facial Relaxada (0), Careta espordica (1),
Contrada (2)
Sono / viglia Normal (0), Intervalos curtos (1),
Ausente (2)
PA = presso arterial; FC = frequncia cardaca
Se pontuao 5 est indicada analgesia
QUADRO 2 NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
Parmetro Pontuao 0 Pontuao 1 Pontuao 2
Estado de alerta Adormir e ou calmo Desconfortvel e ou calmo
Membros superiores Relaxados Flectidos/estendidos
Membros inferiores Relaxados Flectidos/estendidos
Respirao Regular Irregular
Choro Ausente Queixoso Vigoroso
Expresso facial Relaxada Contrada
Se a pontuao for superior a 3 est indicada analgesia
QUADRO 1 NFCS (Neonatal Facial Coding
Scale)
Parmetro Pontuao 0 Pontuao 1
(ausncia) (presena)
Fronte saliente
Plpebras contradas
Sulco nasolabial mais acentuado
Lbios entreabertos
Boca esticada/protuso labial
Lbios franzidos
Lngua tensa
Tremor do mento
Se a pontuao for superior a 3
est indicada analgesia.
CAPTULO 335 Dor no recm-nascido 1781
queal, posio confortvel em flexo sempre que
possvel (utilizao dos chamados ninhos ou len-
is /fraldas enrolados em torno do corpo, etc.).
Tratamento
Para o alvio ou inibio da dor (analgesia), podem
ser utilizadas medidas no farmacolgicas e medi-
das farmacolgicas.
Ador tambm pode ser aliviada ou inibida atra-
vs da diminuio ou extino da sensibilidade
dolorosa em determinada regio do organismo; o
conceito de anestesia local, que se pode considerar
uma forma de analgesia. Os anestsicos tpicos
actuam por bloqueio dos canais de sdio nas ter-
minaes nervosas nociceptivas responsveis pela
conduo do estmulo doloroso medula-espinhal.
1. Medidas analgsicas no farmacolgicas
Contacto pele com pele
Esta medida, preconizada em RN aparentemente
saudveis necessitando de procedimento que provo-
ca dor (como por ex. puno capilar, puno venosa,
injeco IM, etc.) pode ser concretizada pelo contacto
fsico me-filho durante a realizao daquele.
Amamentao
Colocando o lactente ao peito, verifica-se alvio
da dor enquanto se realiza o procedimento.
Estudos interessantes demonstraram, com efeito,
que a amamentao bloqueia impulsos aferentes
ao nvel da medula-espinhal e, ao mesmo tempo,
estimula a libertao de endorfinas.
Suco no nutricional
Em funo do contexto clnico poder utilizar-
se esta medida atravs de colocao de chupeta na
boca; demonstrou-se, com efeito, que durante os
movimentos rtmicos de suco se atenua a dor, a
qual retorna quando h interrupo da suco.
Soluo de sacarose
As solues ligeiramente doces tm efeito
analgsico demonstrado em diversos estudos; na
prtica utiliza-se soluo de sacarose a 24% (24 de
sacarose gramas /100 mL de gua) na dose de 0,05
a 1,5 mL colocada na poro anterior da lngua
cerca de 2 minutos antes do procedimento a reali-
zar (punes, aplicao de linhas IV, etc.).
2. Medidas analgsicas farmacolgicas (gerais)
No mbito das medidas farmacolgicas podem
ser empregues fundamentalmente dois tipos de
frmacos: analgsicos no opiides e analgsicos
opiides. So referidos os mais frequentemente
utilizados em Portugal.
Analgsicos no opiides
*Paracetamol
No perodo neonatal, dentro deste grupo de
frmacos, emprega-se quase invariavelmente o
paracetamol, o analgsico no opide mais investi-
gado e mais seguro.
As doses a utilizar so:
a) no RN de termo 10-15 mg/kg/dose cada
6 ou 8 horas;
b) no RN pr-termo 10 mg/kg/dose cada 8
ou 12 horas, de preferncia, sempre que no haja
contra-indicao, por via oral; poder utilizar-se a
via parentrica IV, tendo em conta que a absoro
rectal irregular (dose rectal: ~15-25 mg/kg cada
8 ou 12 horas) e que h situaes em que est
contraindicada a via entrica.
Alguns centros neonatais empregam a seguinte
posologia nos RN com idade ps-menstrual entre 32
e 44 semanas: dose de impregnao de 20 mg/kg,
seguida por doses de 10 mg/kg de 6-6 horas.
O incio de aco (fraca para processos muito
dolorosos) verifica-se ao cabo de 1 hora. De salien-
tar que a toxicidade heptica menos intensa no
perodo neonatal.
O paracetamol est contra-indicado nos casos
de crianas com dfice enzimtico eritrocitrio de
G-6PD (desidrogenase da glucose -6 fosfato).
Analgsicos opiides
Nos RN submetidos a terapia intensiva so
empregues com maior frequncia estes frmacos, os
quais constituem a mais importante arma de anal-
gesia. O fundamento da sua aco baseia-se no facto
de existirem receptores opiides dispersos no SNC;
tais receptores, uma vez activados, inibem a trans-
misso do estmulo doloroso aos centros superiores.
*Morfina
Amorfina pode ser empregue atravs das vias
IV, SC ou IM. Em bolus a dose a aplicar : 0,05-0,15
mg/kg/dose IV em 5 minutos; ou em alternativa,
a mesma dose por via IM ou SC. Pode ser repeti-
da aps 4 horas.
Em perfuso contnua IV:
RN de termo 5-10 mcg/kg/hora (se dor
moderada) ou 10-20 mcg/kg/hora (se dor
intensa);
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1782
RN pr-termo 2-5 mcg/kg/hora (se dor
moderada) ou 5-10 mcg/kg/hora (se dor
intensa).
Como efeitos colaterais ( habituais em todos os
opiides) citam-se: depresso respiratria, leo
paraltico, nuseas, vmitos, reteno vesical,
hipersudorese, etc..
Tendo em conta a libertao de histamina que
provoca, pode surgir broncospasmo, facto a ter
em considerao nos doentes com DBP.
Pela supresso do tono adrenrgico que origi-
na, poder surgir hipotenso arterial. Para comba-
ter a depresso respiratria emprega-se o antago-
nista naloxona.
Nos casos de tratamento com morfina poder
verificar-se fenmeno de tolerncia e, consequen-
temente, ulterior sndroma de abstinncia aguda
(convulses, hipertenso, alteraes do foro diges-
tivo, entre outras manifestaes). Tal poder evi-
tar-se, em certa medida, procedendo reduo
gradual da dose (diariamente, cerca de 25-50% da
dose previamente instituda).
Caso se comprove tal sndroma, est indicado
o emprego de naloxona como antagonista efectivo
da morfina (embora contra-indicada nos lactentes
de me toxicodependente e nos submetidos a tra-
tamento com morfina durante mais de 6 dias),
salientando-se que o perodo em que poder ser
empregue em segurana para reverso da sndro-
ma de abstinncia curto (apenas dentro do pero-
do < 6 dias de tratamento prvio com morfina).
*Fentanil
Em bolus a dose a aplicar 1-3 mcg/kg/dose
IV, cada 2 a 4 horas.
Em perfuso contnua IV (de preferncia):
RN de termo 0,5-1 mcg/kg/hora (se dor
moderada) ou 1-2 mcg/kg/hora (se dor
intensa);
RN pr-termo 0,5 mcg/kg/hora (se dor
moderada) ou 1 mcg/kg/hora (se dor
intensa).
Pode surgir, tambm com o fentanil, fenmeno
de tolerncia (obrigando eventualmente necessida-
de de emprego de doses crescentes para obter efeito).
Como efeito colateral pode observar-se bra-
dicrdia. Se o tratamento for superior a 3 dias,
dever providenciar-se reduo gradual da dose
para evitar sndroma de abstinncia. Como antagonis-
ta emprega-se tambm a naloxona: dose de 0,01
mg/kg para reverso da depresso respiratria.
Analoxona est contra-indicada no RN de me
toxicodependente.
*Meperidina
No constitui um opiide de eleio no RN
tendo em conta os efeitos cardiovasculares como
depresso da contractilidade do miocrdio,a liber-
tao de histamina, supresso do tono adrenrgi-
co, hiperexcitabilidade, convulses, etc..
*Tramadol
Trata-se dum opiide sobre o qual ainda exis-
tem aspectos no esclarecidos quanto a farmacoci-
ntica, farmacodinmica e segurana. Cabe ape-
nas referir que, de acordo com estudos realizados,
este frmaco evidenciou excelentes propriedades
analgsicas com efeitos irrelevantes em compa-
rao com a morfina no que se refere a obstipa-
o e depresso respiratria.
Em perfuso IV tem sido empregue na dose de
0,10-0,25 mg/kg/hora, sem relato de efeitos
adversos importantes.
3. Medidas analgsicas farmacolgicas (locais)
Considerando os vrios anestsicos locais dis-
ponveis no mercado, a mistura euttica de prilo-
cana (25%) e lidocana (25%) sob penso adesivo,
com a marca registada EMLA

(sigla de eutectic
mixture local anesthetics) produz analgesia em pele
intacta durante cerca de 60-90 minutos aps a apli-
cao; pode ser usada em RN de termo e pr-
termo com idade gestacional superior a 32 sema-
nas e idade ps-natal superior a 7 dias.
Como resultado da sua aplicao podero sur-
gir eritema, vesculas e petquias. Estudos
recentes demonstraram que a aplicao de EMLA

um mtodo seguro desde que a rea de aplica-


o no ultrapasse 100 cm
2
e sejam evitadas apli-
caes repetidas (risco de metemoglobinmia,
mais marcado se se associar o paracetamol).
Em circunstncias especiais poder utilizar-se
lidocana a 0,5%, sem adrenalina, na dose de
5mg/kg, por via SC.
4. Sedativos
Os sedativos so agentes farmacolgicos (no anal-
gsicos) utilizados como complemento dos anal-
gsicos; aqueles diminuem a actividade, ansieda-
de e agitao do doente, podendo levar amnsia
CAPTULO 335 Dor no recm-nascido 1783
de eventos dolorosos ou no dolorosos.
Tais frmacos tm indicaes muito restritas:
realizao de procedimentos diagnsticos que
implicam certo grau de imobilidade do doente
(por ex.TAC, RMN, ECG, EEG, etc.) em situaes
acompanhadas de dor, tratadas com analgsicos.
Por outras palavras, a utilizao continuada de
sedativos deve ser desencorajada, pois comporta cer-
tos riscos como por ex.: prolongamento do perodo
de ventilao mecnica, HIPV e LPV, entre outros.
Alm disso, cabe ao clnico, antes da sua pres-
crio, excluir outras causas de agitao ou irrita-
bilidade, como hipoxmia, ou a prpria dor.
Os sedativos mais frequentemente utilizados
com os objectivos descritos so:
*Midazolam
Em bolus a dose a aplicar 0,05-0,15 mg/kg/
/dose IV, cada 2 a 4 horas.
Em perfuso contnua IV (de preferncia): 10-60
mcg/kg/hora.
Como nota importante h que realar a neces-
sidade de reajustamento (diminuio) de dose se
usada em associao com morfina ou fentanil.
*Hidrato de cloral
Utiliza-se, em geral, a dose de 25-75 mg/kg,
podendo ser repetida cada 6 ou 8 horas (vias oral
ou rectal).
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574
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1784
336
CUIDADOS PALIATIVOS
AO RECM-NASCIDO
Joo M. Videira Amaral
Definio e importncia do problema
Como introduo ao tema, que corresponde a
uma filosofia ou atitude ultrapassando o perodo
neonatal, cabe definir o conceito de paliao: acto
de atenuar ou suprimir os sintomas sem efeito
directo na doena que os provoca. A partir de
1960, sob os auspcios da OMS, o termo cuidados
paliativos passou a ser usado como um novo para-
digma de assistncia em determinadas condies
de doena: assistncia total e activa ao doente e
famlia por equipa multidisciplinar quando se
verifica uma de trs situaes:
doena incurvel (no previsvel resposta a
qualquer teraputica);
doena avanada (prognstico muito reserva-
do e sobrevivncia previsvel inferior a 6 meses);
doena progressiva (sintomatologia rapida-
mente evolutiva com consequente sofrimento do
doente e famlia).
Inicialmente, tal tipo de cuidados comeou a
ser conotado estritamente com a assistncia a
doentes adultos em fim de vida, (quando a doen-
a j no responde s teraputicas habituais),
incluindo apoio famlia para lidar com a doena
na tentativa de melhorar a qualidade de vida do
doente (Captulo 3).
Trata-se, pois, duma perspectiva de cuidados
especficos (no significando abandono do doen-
te), divergindo de duas outras atitudes em idnti-
co contexto:
a distansia ou obstinao teraputica, envol-
vendo meios extraordinrios e desproporcionados
ao benefcio esperado; e
a eutansia ou procedimento que tende a pr
termo vida em situao desesperada e irrevers-
vel, evitando o sofrimento.
Em Pediatria , incluindo a Pediatria neonatal, o
conceito de cuidados paliativos (prestados no
exclusivamente em condies de "fim de vida")
tem um significado mais lato, relacionando-se
com a atenuao, ou preveno de diversas for-
mas de estresse provocados pela doena fsica ou
psquica, no sentido de melhoria da qualidade de
vida, quer nos doentes, quer na famlia. Nesta
perspectiva, torna-se fcil compreender que, por
exemplo, o tratamento sintomtico per se (por ex.
tratamento da dor neste caso no RN) e a atitude
global de humanizao na prestao dos cuidados
so formas de cuidados paliativos.
O papel da equipa que presta
cuidados
Constitui dever tico da equipa assistencial junto
da famlia chamar a ateno de modo humaniza-
do para certos princpios e realidades que podero
contribuir para a compreenso da atitude atrs
referida de tratamento sintomtico. Tais princ-
pios e realidades podem ser assim sintetizados:
evoluo vida morte como processo natural
e inevitvel
no adiamento nem acelerao da morte
alvio da dor e doutros sintomas numa rela-
o solidria
valorizao da dignidade e da qualidade de
vida da pessoa
actuao da equipa de modo individualiza-
do, gradual e adaptado cultura, religio e cir-
cunstncias psico-afectivas da dade doente -fam-
lia.
Embora em instituies de sade prestando
assistncia a adultos existam unidades de cuida-
dos paliativos com equipa prpria, separadas
doutras enfermarias e unidades, na idade pedi-
trica tal assistncia propiciada em geral em
enfermarias convencionais, embora em rea reser-
vada e com o recato e isolamento que a situao
impe. Tais situaes surgem com maior frequn-
cia em unidades de cuidados intensivos neonatais
e peditricos e em servios de oncologia peditri-
ca.
Qualquer que seja o cenrio para a prestao
de cuidados, reitera-se que os objectivos terapu-
CAPTULO 337 Transporte do recm-nascido 1785
ticos devem ser encarados com clareza e realismo
pelos membros da equipa e devem atender aos
desejos, afectos, cultura e valores manifestados
pelos pais/famlia.
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337
TRANSPORTE
DO RECM-NASCIDO
Joo M. Videira Amaral
Importncia do problema
Como referido no Captulo 1, o desenvolvimen-
to em Portugal dum programa de assistncia peri-
natal levado a cabo nos ltimos trinta anos (englo-
bando, entre outras medidas, a regionalizao de
cuidados e o subsistema de transporte do RN)
contribuiu decisivamente para francos progressos
que se traduziram em melhoria das taxas de mor-
talidade infantil e perinatal.
Cabe referir, a propsito, que do plano de cui-
dados grvida faz parte a avaliao do risco pr-
natal e a transferncia atempada da grvida para
centro especializado proporcionando nvel de cui-
dados mais adequados a eventual situao an-
mala detectada; o conceito de transporte in
tero significando que a melhor incubadora de
transporte o tero materno.
Acontece que em cerca de 10 a 20% de RN sem
antecedentes de risco pr-natal podero surgir
problemas clnicos graves com indicao de trans-
ferncia para instituies com recursos assisten-
ciais mais diferenciados, incluindo terapia intensi-
va. Da a importncia dum sistema de transporte
para recm-nascidos com requisitos de qualidade,
e condies para a prestao de cuidados especiais
e intensivos com acompanhamento de neonatolo-
gista/intensivista e enfermeira especializada. Em
Portugal, o modelo em funcionamento h mais de
duas dcadas tem recebido reconhecimento inter-
nacional face aos resultados obtidos.
Princpios gerais
No mbito do sistema de transporte do RN que
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1786
pressupe organizao, estruturas prprias e
esquema coordenado h que atender a um
conjunto de princpios gerais tendo em vista a
eficcia, eficincia e efectividade dos cuidados a
prestar ao RN enquanto em trnsito:
1 Preferncia do transporte in utero. (j men-
cionado).
2 Comunicao prvia (telefnica ou videote-
lefnica, correio electrnico, etc.) em rede privativa
entre a equipa da instituio que decide sobre a trans-
ferncia, e a equipa receptora que deve ponderar ris-
cos, benefcios, distncias e recursos humanos e
materiais; a deciso de transferncia, comunicada e
explicada aos pais, implica autorizao dos mesmos.
3 Humanizao que implica, entre outras ati-
tudes, promoo do contacto prvio me-filho
RN, sendo que, em condies ideais, a me deve
acompanhar o filho.
4 Estabilizao clnica da situao, antece-
dendo o transporte.
5 Garantia da manuteno dos cuidados em
trnsito, o que pressupe ambulncia adaptada
com equipamento porttil e autnomo permitindo
cuidados intensivos, e equipa competente englo-
bando mdico + enfermeira.
Por sua vez, a manuteno dos cuidados em
trnsito implica um conjunto de requisitos:
manuseamento cuidadoso (com especial
relevncia nos casos de imaturidade) evitan-
do leses traumticas;
temperatura adequada, evitando, quer a hipo-
termia (RN em incubadora de transporte ou
bero aquecido), quer a hipertermia; (Figura 1)
oxigenao adequada, evitando, quer a
hiperxia, quer a hipxia (importncia do
oxmetro de pulso);
suprimento energtico e hidroelectroltico
adequados (fluidos, electrlitos e glicose por
via endovenosa);
asspsia rigorosa tentando evitar a coloniza-
o microbiana e a infeco.
Indicaes
As principais indicaes de transferncia de RN
para unidades com nvel mais diferenciado de cui-
dados so:
1 RN de peso <1.500 gramas e/ou idade ges-
tacional < 32 semanas;
2 RN com dificuldade respiratria e/ou
crises de apneia estando indicada ventilao
mecnica;
3 RN com defeitos congnitos graves estando
indicada interveno cirrgica e terapia intensiva;
4 RN em estado crtico com patologia diver-
sa (metablica, infecciosa, neurolgica, hematol-
gica, etc.).
Organizao
Em Portugal continental utilizada, na grande
maioria das vezes ambulncia por via terrestre (do
INEM Instituto Nacional de Emergncia
Mdica), especialmente adaptada para recm-nas-
cidos, a partir de trs centros de coordenao
dependentes de hospitais centrais, respectivamen-
te: Lisboa (apoio zona sul), Coimbra (apoio
zona centro), e Porto (apoio zona norte). Nas
regies autnomas (Aores e Madeira) e em situa-
es especiais, no continente, utilizada a via
area (helicptero ou avio), sempre que possvel
adaptados para recm-nascidos.
As equipas de mdico-neonatologista/intensi-
vista e enfermeira especializada so recrutadas de
hospitais e maternidades das respectivas zonas
segundo escala pr-determinada, garantindo apoio
permanente 24 horas/dia no respectivo centro de
coordenao, sendo que a deciso sobre a institui-
o receptora depende das vagas existentes nas uni-
dades da regio;o esclarecimento sobre as referidas
vagas pode ser obtido permanentemente atravs de
linha telefnica privativa funcionando em rede
FIG. 1
RN com capuz e envolvido em saco base de estanho
(material isolador) para evitar o arrefecimento.
CAPTULO 337 Transporte do recm-nascido 1787
entre todas as instituies e a equipa da ambulncia
que procede evacuao. Agesto e manuteno de
todo o material da ambulncia, incluindo consum-
veis, assim como a organizao de escalas rotativas
de mdicos e enfermeiros est a cargo do centro de
coordenao do hospital/maternidade.
Trata-se, pois, dum modelo organizativo de
parceria entre o INEM (cedendo ambulncia equi-
pada e motorista) e hospitais centrais do Servio
Nacional de Sade (cedendo servio organizativo
e recursos humanos). Noutros pases existem
outros modelos (por ex. organizao de toda a
logstica a partir duma nica instituio dando
apoio respectiva zona de influncia).
Equipamento
No cabendo no mbito do livro especificaes
tcnicas sobre ambulncias para o transporte de
RN, feita apenas uma resenha do material bsi-
co e dos medicamentos indispensveis.
Material
Estetoscpio e termmetro convencional
Incubadora de transporte com sistema de
aquecimento por conveco, com fonte de luz e
bateria recarregvel; idealmente sistema de regu-
lao de temperatura servocontrolado;
Monitores electrnicos (de temperatura, cr-
dio-respiratrio, de presso arterial, oxmetro de
ambiente/FiO2, oxmetro de pulso, etc.);
Sistema de aspirao de secrees com son-
das de aspirao estreis, de calibres CH 5,6,8,10;
Fonte de oxignio e ar comprimido (cilindros
com capacidade para 1.000 litros);
Balo tipo Ambu para ventilao manual
com IPPB ou balo auto-insuflvel;
Sistema para CPAP nasal;
Mscaras para ventilao, aplicveis a RN
de termo e pr-termo;
Material para entubao traqueal (tubos tra-
queais de diversos dimetros: 2,5 (RN<1.000
gramas); 3(RN com 1.000-1999 gramas):
3,5(RN com 2.000-2999 gramas); 3,5 a 4 (RN >
3.000 gramas), laringoscpio de lmina recta para
RN com pilhas carregadas e sobresselentes;
Material para drenagem torcica;
Ventilador geminado com a incubadora (no
imprescindvel) ciclado por tempo ou por presso;
Material para artrio- e venoclise (cnulas,
conjunto de agulhas tipo borboleta, agulha para
injeco intra-ssea, agulhas 18,19,20,seringas
(tipo insulina de 1 mL, de 5 e 10 mL), material
para cateterismo umbilical (opcional);
Sistemas de torneira de trs vias;
Bomba de perfuso com seringa;
Material de pequena cirurgia;
Fitas reactivas para micromtodos (determi-
naes no sangue capilar e urina, por ex. glicmia
e glicosria).
Frmacos
Soro fisiolgico, glucose em gua a 5% e 10%,
bicarbonato de sdio molar(1 mL<>1 mEq), clore-
to de potssio, cloreto de sdio a 10% e 20%, glu-
conato de clcio a 10%, adrenalina a 1/1.000, dia-
zepam, vitamina K1 (ampolas de 0,5 e 1 mg), feno-
barbital, difenil-hidantona, furosemido, dopami-
na, dobutamina, prostaglandina E1, gentamicina,
ampicilina, lidocana, etc..
Miscelnea
Bata, avental de plstico, culos de proteco,
luvas esterilizadas, sacos colectores de urina, etc..
Procedimentos
1. Antes do transporte
*Aspectos gerais
Ao ser solicitado o transporte, a equipa do hospi-
tal de origem dever transmitir previamente
equipa de transporte todos os dados da histria
clnica (eventualmente por via electrnica), sem
prejuzo da informao clnica convencional que
dever acompanhar sempre o doente.
Os bons resultados do transporte inter-hospi-
talar dependem fundamentalmente das medidas a
tomar antes do incio da viagem com o objectivo
de garantir a estabilizao clnica do doente (cor-
reco prioritria de determinadas situaes) a
cargo da equipa mdica do hospital de origem
(implicando formao bsica em cuidados espe-
ciais e em ventilao mecnica de curta durao),
at chegada da ambulncia com a equipa de
transporte.
As medidas essenciais de estabilizao prvia
dizem respeito a:
Acesso vascular para suprimento de fluidos,
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1788
electrlitos, glucose e frmacos (garantia de nor-
movolmia, normoglicmia, normopresso arte-
rial, equilbrio hidroelectroltico, etc.;
Correco da acidose;
Sedao e analgesia em funo do contexto
clnico;
Manuteno da normotermia corporal
(~36,5C) monitorizando a temperatura cutnea
com sensor electrnico ao nvel do hipocndrio
direito (RN sob fonte de calor, envolvimento do
RN em saco de PVC exceptuando a face, etc.); para
atingir tal temperatura cutnea (~36,5C), dever
providenciar-se ambiente de termoneutralidade
na incubadora (garantindo temperatura interna
do organismo com menor consumo de oxignio)
(consultar Captulos 329 e 331).
Se o RN estiver vestido e/ou no interior de
concentrador de calor (tnel de perspex), por
sua vez dentro da incubadora, a temperatura do
ambiente desta pode ser inferior referida atrs:
peso ~ 1.000 gramas ~32C; peso ~2000 gramas
28C; peso~3.000 gramas 27C.
Administrao de prostaglandinas (medica-
mento armazenado a 4C) a iniciar se houver sus-
peita de cardiopatia ciantica, pressupondo indi-
caes dadas pela equipa de cardiologia peditri-
ca aps contacto prvio, ou experincia do pedia-
tra neonatologista.
Adose de prostaglandina E1 (Prostin

):
dose inicial 0,05-0,1 mcg/kg/minuto IV;
dose de manuteno 0,01-0,05 mcg/kg/
minuto IV.
Devido ao risco de apneia, est indicada nestes
casos a entubao traqueal para incio de ventila-
o mecnica, monitorizando a saturao transcu-
tnea em O2.
Ventilao artificial de apoio (manual ou com
ventilador de fluxo contnuo),utilizando-se em
geral os seguintes parmetros:
PIP: 20 cm H2O
PEEP: 3 cm H2O
Relao I/E : 1/1
FiO2: 50-60%
Tempo inspiratrio: 0,4 segundos
Administrao de surfactante se comprovada
SDR por imaturidade pulmonar (Captulos 329 e
346)
*Situaes do foro cirrgico
1. Onfalocele e gastrosquise
Colocao de sonda orogstrica em drena-
gem livre;
No alimentao per os;
Prescrio de antibioticoterapia nos casos de
gastrosquise e de onfalocelo roto;
Fluidoterapia IV com suprimento duplo ou
triplo correspondente s necessidades de manu-
teno;
Proteco das vsceras expostas (gastrosquise
ou onfalocelo roto) (consultar Captulos 312 e
313);
2. Atrsia do esfago e obstruo intestinal (atrsia
duodenal, atrsia jejuno-ileal, anomalia anorrec-
tal, leo meconial, doena de Hirschprung, entero-
colite necrosante)
Colocao de sonda orogstrica em drena-
gem livre(aspirao contnua com presso negati-
va ~10-20 cm H2O nos casos de atrsia do esfa-
go).
No alimentao per os;
Fluidoterapia IV em todas as situaes. Como
particularidade, nos casos de enterocolite necro-
sante, suprimento duplo ou triplo das necessi-
dades de manuteno, e suporte inotrpico para
incrementar a perfuso mesentrica.
3. Anomalias congnitas das vias areas inferiores
(hrnia diafragmtica de Bochdalek, enfisema lobar
congnito, sequestro pulmonar, anomalia adeno-
matide qustica)
Colocao de sonda orogstrica em drena-
gem livre;
Entubao traqueal para incio de ventilao
mecnica;
Sedao e analgesia;
Deteco de possvel quadro de hipertenso
pulmonar (aplicao de dois oxmetros de pulso
para avaliao da saturao da Hb em O2, respec-
tivamente num dos membros inferiores e no
membro superior direito, respectivamente ps e
pr-ductal.
4. Obstruo das vias areas superiores (atrsia
dos coanos, sequncia de Pierre Robin, etc.)
Na atrsia dos coanos: colocao de tubo de
Guedel (tamanho 0 ou 00)por via oral ,fixando-o;
Na sequncia de Pierre Robin, colocao
doRN em decbito ventral e, eventualmente,
entubao traqueal.
5. Teratoma sacrococcgeo
CAPTULO 337 Transporte do recm-nascido 1789
Manipulao cuidadosa evitando a com-
presso da regio sacrococcgea;
Colocao de sonda orogstrica em drena-
gem livre;
Antibioticoterapia de largo espectro abran-
gendo nomeadamente anaerbios e Gram-negati-
vos;
Decbito ventral ou lateral envolvendo o
tumor em compressas esterilizadas e secas.
6. Defeitos do tubo neural
Proteco da regio afectada colocando o RN
em decbito ventral e imobilizando-o pela regio
axilar e coxas;
No manipulao da rea medular even-
tualmente exposta, humidificando-a e aplicando
gotas de soro fisiolgico frequentemente;
No utilizao de luvas com ltex.
Notas:
Salienta-se a necessidade de garantir manu-
seamento do RN em condies de asspsia.
Outros procedimentos inerentes a situaes
especficas so abordados nos captulos respecti-
vos.
O RN dever ser acompanhado de amostra
de cerca de 10 mL de sangue materno sem anti-
coagulante.
Reitera-se a necessidade de informao clni-
ca (escrita ou enviada por via electrnica).
2. Durante o transporte
O RN somente dever ser colocado na incubadora
de transporte (previamente aquecida e ligada
corrente elctrica do hospital) uma vez verificada
a estabilizao clnica.
Antes de iniciar viagem, a incubadora passar
a estar ligada bateria, e o RN fonte de gases da
ambulncia.
Durante o transporte, com a equipa cabeceira do
doente, dever proceder-se a:
Verificao da permeabilidade das vias
areas, da permeabilidade da venoclise, da
expanso da caixa torcica, do funcionamento da
bomba de perfuso;
Deteco de possvel cianose;
Monitorizao da temperatura, das frequn-
cias respiratria, cardaca, da saturao da Hb-O2,
da presso arterial.
Na eventualidade de intercorrncias durante a
viagem (por ex. paragem cardiorrespiratria, obs-
truo das vias areas, extubao traqueal, pneu-
motrax,etc.) a ambulncia deve efectuar paragem
para facilitar a actuao emergente.
No caso de suspeita de pneumotrax deve proce-
der-se, em condies de assepsia e aps desinfeco
da pele com lcool e iodopovidona a puno dia-
gnstica de emergncia com seringa de 20 mL e
agulha 21G, intercalando torneira de 3 vias; a pun-
o deve fazer-se ao nvel do II espao intercostal na
linha mdio-clavicular do lado afectado, aspirando a
seguir (contendo a seringa soro fisiolgico quando
se efectua a operao pela primeira vez aps pun-
o; havendo ar ectpico na pleura, observa-se o
borbulhar). O ar aspirado esvaziado em opera-
es sucessivas rodando de cada vez a torneira para
as posies de aspirar e esvaziar.
Este procedimento de emergncia implica ulte-
riormente na UCIN a eventual aplicao de dre-
nagem permanente subaqutica com dreno pr-
prio (II-III espao intercostal-linha axilar anterior
ou V-VI na linha axilar posterior) ligado a tubo
de vidro passando atravs de tampa de frasco com
lquido/soro fisiolgico ou gua estreis, colocado
em plano inferior ao doente; o comprimento do
tubo em cm mergulhado abaixo do nvel de gua d
o valor da presso negativa criada, em cm de H2O.
No caso de paragem cardiorrespiratria, h
que proceder a manobras de reanimao neonatal
(como no bloco de partos) implicando eventual
reentubao e ventilao manual com balo Ambu
ou balo auto-insuflvel, massagem cardaca e
administrao de frmacos. (Captulo 329)
3. Admisso na UCIN
Trata-se do momento de passagem de testemu-
nho da equipa de transporte equipa do hospital
receptor, havendo em tal circunstncia oportuni-
dade para transmitir todos os eventos ocorridos e,
eventualmente, para comentar aspectos relatados
no relatrio informativo de transferncia que
acompanha o doente.
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338
BALANO
HIDROELECTROLTICO
NO RECM-NASCIDO
Joo M. Videira Amaral
Importncia do problema
Para uma correcta actuao nos casos em que se
verifica alterao do equilbrio hidroelectroltico
no RN torna-se fundamental compreender a
homeostase da gua corporal e dos electrlitos,
com especial nfase para o sdio e potssio.
Este problema assume particular acuidade em
situaes de patologia grave do RN, especialmente
no RN pr-termo de muito baixo peso e, na fase de
adaptao fetal vida extra-uterina.
Neste captulo so descritas algumas particu-
laridades do balano hidroelectroltico no RN, em
complemento da abordagem global feita no
Captulo 48.
gua corporal, sdio e potssio
Por volta das 15 semanas de gestao a gua corpo-
ral total corresponde a cerca de 95% do peso do
feto. medida que a gestao progride, a gua cor-
poral diminui, sendo que, pelas 24 semanas repre-
senta cerca de 86% do peso e, no termo ~ 75-80%.
Durante o crescimento fetal ocorrem igualmen-
te modificaes quanto relao de gua no espa-
o extracelular e no espao intracelular: entre as 24
e 37 semanas o espao extracelular diminui pas-
Problemas hidroelectrolticos
e metablicos
CAPTULO 338 Balano hidroelectroltico no recm-nascido 1791
sando, respectivamente, de 59% do peso corporal
para 44% do referido peso; pelo contrrio, o espa-
o intracelular no mesmo perodo aumenta de 27%
para 34% do peso corporal. Pode depreender-se
que no RN pr-termo a magnitude do espao
extracelular em termos de percentagem do peso
corporal superior do RN de termo (Figura 1).
Os mecanismos homeostticos que dizem
respeito a estes movimentos da gua e o espao
extracelular so regulados pela interveno dum
conjunto de processos integrando hormonas e
outros componentes de caractersticas hormonais,
os quais tm particularidades e limitaes no RN
e, sobretudo, no RN pr-termo (RN PT).
Rim
Em circunstncias de normalidade o sistema renal
maturo reage ao aumento do volume no espao
extracelular com incremento da filtrao glomeru-
lar e diminuio da reabsoro tubular de sdio e
gua filtrados no glomrulo; ora, esta resposta no
RN PT limitada tendo em conta o nmero redu-
zido de nefrnios.
Com efeito, o nmero de nefrnios vai aumen-
tando com a gestao, sendo que, com a matura-
o dos mesmos, a taxa de filtrao glomerular
continua a aumentar nos 2 anos subsequentes.
Por outro lado, no RN em geral, e no RN PT
em especial, a capacidade de concentrao urin-
ria limitada em relao ao lactente e criana mais
velha, o que compromete a resposta contraco
do espao extracelular.
Corao e vasos
O dbito cardaco directamente proporcional ao
enchimento ventricular e, consequentemente,
perfuso renal (lei de Starling); ora, no RN de
termo em geral, e no RN PT em especial, tal respos-
ta mais limitada tendo em conta a menor massa
de tecido miocrdico contrctil, o que compromete
a resposta expanso do espao extracelular.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Retomando o que foi dito a propsito da lei de
Starling , cabe acrescentar que a menor perfuso
renal - do que resulta menor taxa de filtrao glo-
merular conduz a menor oferta de sdio ao
tbulo distal. As clulas justaglomerulares
respondem a este fenmeno aumentando a pro-
duo de renina com as seguintes consequncias:
1 aumento da produo da angiotensina II; 2
aumento da presso arterial sistmica; 3 aumen-
to da filtrao glomerular; 4 maior secreo de
aldosterona que promove incremento da reabsor-
o de sdio e gua no tbulo distal.
No que respeita a este mecanismo, que est
desenvolvido j no RN PT, a limitao principal
prende-se com as situaes de patologia grave
(insuficincia respiratria, assistncia ventilat-
ria,etc.).
Pptido natriurtico auricular (PNA)
Este pptido segregado na parede auricular
cardaca, a qual possui determinados receptores
sensveis ao aumento do volume sanguneo;
como resultado da distenso da referida parede
e aumento do volume auricular o pptido pro-
duzido aumenta a taxa de filtrao glomerular,
diminui a produo de renina, diminui a secre-
o de aldosterona e reduz a presso arterial
atravs de bloqueio do efeito vasoconstritor da
angiotensina.
Este mecanismo est comprometido em RN PT,
sobretudo com idade gestacional inferior a 28 sema-
nas, e em maior grau se existir insuficincia respi-
ratria (ver Glossrio geral-pptidos natriurticos).
FIG. 1
Modificao gradual dos espaos lquidos do organismo no
decurso da vida fetal e primeiro ano de vida.
100
80
60
40
20
0
2 4 6 8 6 12
LIC = lquido intracelular
LEC = lquido extracelular
N ascim ento
M eses
Peso do corpo (% )
gua
total
LIC
LEC
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1792
Hormona antidiurtica (HAD-sistema
arginina-vasopressina)
Asecreo da HAD, cuja aco aumentar a reab-
soro de gua no tbulo distal renal e especial-
mente no tubo colector, inicia-se por volta das 14
semanas de gestao. A sua concentrao aumen-
ta com a idade gestacional atingindo os nveis
iguais aos do RN de termo por volta das 24 sema-
nas.
A limitao quanto a este mecanismo da
homeostase prende-se tambm com a fraca
resposta tubular renal hormona.
Catecolaminas
A nor-adrenalina limita a filtrao glomerular e
estimula a bomba de sdio-potssio ao nvel do
tbulo renal, reduzindo a excreo de sdio; de
referir que as catecolaminas aumentam aps o
parto. Este mecanismo tambm est limitado no
RN PT.
O sdio (Na) o electrlito com maior concen-
trao no lquido extracelular e plasma, de cuja
composio electroltica fazem parte outros caties
(potssio, clcio e magnsio) e anies (cloreto,
bicarbonato e protenas). A composio electrolti-
ca srica do RN tambm determinada pela idade
gestacional; com efeito, no RN pr-termo existe
maior proporo de sdio e cloro por kg de peso
devido maior proporo do lquido extracelular.
No RN de termo verifica-se um balano de Na
positivo e menor capacidade de excreo renal a
partir das 48 horas de vida.
Nos RN pr-termo (PT), sobretudo nos de peso
< 1.500 gramas (MBP) verifica-se uma fraco
excretada de sdio (Na) urinrio aumentada
(FeNa) da ordem de 4-5%, a qual se mantm at
cerca da 4-6 semana, data em que atingido o
valor que se verifica no RN de termo.
O potssio (K) o catio mais abundante no
lquido intracelular; estima-se que o contedo de
potssio corporal total na data de nascimento seja
da ordem de 40 mEq/L. De salientar que os
valores de K plasmtico so superiores aos verifi-
cados na criana maior, o que explicado pela
menor actividade da ATPase-Na+/K+ (bomba de
sdio potssio) que determina taxa mais elevada
de transferncia do lquido intracelular para o
extracelular).
Em condies fisiolgicas no RN de termo
verifica-se menor capacidade de excreo devido
baixa taxa de filtrao glomerular (TFG) e de
secreo tubular. No RN PT (sobretudo de idade
gestacional inferior a 32 semanas) a limitao
quanto secreo tubular renal ainda mais acen-
tuada.
Equilbrio hidroelectroltico
na transio para a vida
extra-uterina; implicaes clnicas
Tendo em conta a indicao frequente da fluidote-
rapia IV no RN com patologia quer seja ou no
pr-termo e a imaturidade funcional renal,
torna-se fundamental descrever as fases de adap-
tao fetal vida extra-uterina no que respeita
homeostase da gua e electrlitos para com-
preenso das estratgias a adoptar.
Aps o nascimento so descritas trs fases:
1 Pr-diurtica
Nesta fase ps-parto primeiras horas de vida
verifica-se expanso do espao extracelular com
hipervolmia explicvel pelos seguintes factores:
reabsoro do lquido pulmonar fetal (LPF);
fluidoterapia administrada parturiente com
hiponatrmia de diluio;
passagem de gua do espao intracelular
para o extracelular;
baixa TFG do RN com dfice de excreo de
gua e Na; contudo, o resultado final tambm
contribui para a hiponatrmia de diluio que se
pode manter durante a primeira semana;
menor excreo de K com tendncia para
hiperpotassmia no oligrica (isto , no acom-
panhada de disfuno renal).
Nesta fase existe risco de sobrecarga hdrica
em situaes associadas a fluidoterapia; contudo,
se as perdas de gua atravs da pele do sistema
respiratrio forem importantes e no compensa-
das por fluidoterapia, poder surgir elevao do
Na no espao vascular (hipernatrmia).
Nota: Esta fase transitria pode ser mais pro-
longada (dias) em situaes de difcil adaptao
vida extra-uterina (por ex. asfixia perinatal).
2 Diurtica
Segue-se uma fase caracterizada por:
diurese abundante surgida de modo abrupto,
originando perda de gua e retoma da proporo
CAPTULO 338 Balano hidroelectroltico no recm-nascido 1793
do espao extracelular que se verifica cerca das 37
semanas (44% do peso) (ver atrs);
perda de Na paralelamente a ulterior dimi-
nuio do compartimento extracelular a que se
associa perda de Na pela urina; o resultado final
poder levar a hiponatrmia de depleo;
concomitantemente surge aumento progres-
sivo da excreo de K que contribui para diminuir
progressivamente a hiperpotassmia no oligri-
ca da fase pr-diurtica.
Nota: se a perda de gua (relativamente super-
ior perda de sdio) for elevada, torna-se mais
provvel o aparecimento de hipernatrmia associa-
da a dfice de gua (desidratao hipernatrmica).
3 Ps-diurtica
Esta fase caracterizada por diurese varivel
com aumento da secreo tubular de K, estabili-
dade dos respectivos nveis sricos, e excreo
renal de Na estvel; se esta perda renal de Na no
for compensada, poder surgir hiponatrmia.
Perdas e necessidades em fluidos
(manuteno)
Na perspectiva da administrao de gua e elec-
trlitos fluidoterapia) e da garantia de manuten-
o das condies fisiolgicas (homeostase),
torna-se fundamental conhecer as respectivas
necessidades e perdas (habituais ou fisiolgicas, e
anormais). igualmente importante reter as
seguintes noes:
1 o movimento e renovao (turnover) de
gua no organismo (entradas/suprimento e sa-
das/perdas) so, relativamente ao peso, tanto
maiores e mais rpidos quanto menor a idade e
maior a velocidade do crescimento; deduz-se que
esta particularidade cria maior vulnerabilidade e
maior probabilidade de desequilbrio;
2 a gua fundamental para o crescimento;
3 como resultado dos processos metablicos
em geral produz-se gua endgena.
Assim, na prtica, para o clculo do suprimen-
to de fluidos e garantia da manuteno do equil-
brio torna-se fundamental:
1 repor as perdas insensveis (PI) de gua (sada
pela pele e sistema respiratrio);
2 repor as perdas sensveis de gua (sada pelos
sistema renal-urina, digestivo-fezes, e sudao
activa);
3 contabilizar a chamada gua endgena (pro-
duzida no prprio organismo como resultado da
oxidao de protenas, hidratos de carbono e gor-
duras), considerando esta parcela ~ 5-10
mL/kg/dia como suprimento ou entrada (Cap-
tulo 48).
Perdas insensveis (PI)
Na prtica clnica fundamental ter em conta os
factores que interferem nas PI:
Factores de incremento de PI
*Fototerapia + 30-50%
*Hipertermia + 30-50%
*Taquipneia + 20-30%
*Conveco forada +30-50%
*Bero aquecido com aquecimento radiante
superior + 50-100% (no incubadora)
*Prematuridade extrema (peso < 1.000 gramas)
+100-300%
*Leso da pele ou defeitos de encerramento
(por ex. onfalocele, gastrosquise) varivel.
Factores de decrscimo de PI
*Assistncia ventilatria/mistura gasosa
humidificada (tubo endotraqueal) - 20-30%
*Humidificao do ambiente da incubadora
- 50-100%
*Cobertura de plstico ou de estanho (incu-
badora ou bero aquecido) - 30-50%
*Dupla parede da incubadora -30-50%.
Como regras gerais, pode fixar-se que:
as PI oscilam entre 20 e 80 mL/kg/dia;
os clculos das PI devem ser feitos caso a
caso tendo em conta, nomeadamente, o peso e
idade gestacional, a humidade ambiental e a
condio de doena e sua gravidade;
aps a primeira semana de vida as perdas
insensveis no RN pr-termo aproximam-se das
perdas insensveis do RN de termo tendo em
conta o processo relativamente rpido de matura-
o cutnea.
Perdas urinrias
Em complemento do que foi descrito atrs, a
propsito da adaptao renal vida extra-uterina
cabe recordar que a quantidade de gua necess-
ria para a formao da urina depende da funo
renal e da carga de soluto renal.
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1794
Como regras gerais, pode fixar-se que:
as perdas urinrias oscilam entre 25 e 60
mL/kg/dia;
os clculos das perdas urinrias devem ser
feitos caso a caso tendo em conta, nomeadamente,
o peso e idade gestacional, a humidade ambiental,
a condio de doena e sua gravidade, assim
como a eventual administrao de solutos a partir
do nascimento.
Perdas fecais
Aps a primeira semana de vida as referidas per-
das correspondem a cerca de 10 mL/kg/dia
Perdas e necessidades em fluidos (crescimento)
Em fase de estabilizao clnica haver que forne-
cer gua necessria para o crescimento (taxa ~5-20
g/kg/dia), cerca de 12-14 mL/kg/dia no RN de
termo e 15 25 mL/kg/dia no RN pr-termo,
acrescentando esta parcela aos clculos descritos
atrs para a manuteno [-1) + -2) + -3)] (ver atrs-
manuteno).
O Quadro 1 sintetiza de modo global as perdas
e necessidades em fluidos em mL/kg/dia, no RN
de termo e no RN pr-termo de muito baixo peso
(MBP) para a manuteno, assim como para o
crescimento.
Objectivos prticos e monitorizao
Tendo em considerao as noes explanadas, a
estratgia da fluidoterapia hidroelectroltica
consiste fundamentalmente na administrao
inicial de fluidos IV (em regra dextrose em gua a
5% com registo do dbito de glicose em
mg/kg/minuto) aos quais so incorporados, a partir
de determinada fase, Na (NaCl) e K (KCl), proce-
dendo concomitantemente ao registo dos
seguintes parmetros:
Peso dirio (em circunstncias especiais RN
em terapia intensiva registo do peso de 8-8 horas);
perda de peso >20% nos primeiros cinco dias indi-
ca, em princpio, perda insensvel no devidamen-
te contabilizada; perda <2% nos primeiros cinco
dias indica, em princpio, reteno hdrica.
Registo rigoroso da entrada/suprimento de fluidos
IV, ou por via oral/entrica; fundamental tam-
bm contabilizar os lquidos que servem de vecu-
lo administrao de medicamentos ou utilizados
para lavagem de cateteres inseridos em linhas
endovenosas.
Diurese (utilizando saco colector de urina ou,
quando tal for invivel, pesagem da fralda seca
antes e imediatamente aps a mico, acautelando
a eventualidade de evaporao da urina caso se
ultrapasse determinado tempo aps a eliminao
de urina. O objectivo manter diurese entre 1 e 3
mL/kg/hora.
Ionograma srico com especial realce para o
Na e K.O objectivo manter natrmia entre 130 e
150 mEq/L, e a potassmia entre 3,5 e 6 mEq/L.
Osmolalidade srica e urinria. Idealmente a
osmolalidade srica dever manter-se entre 274-
305 mOsm/kg de gua e a osmolalidade urinria
entre 150 e 400 mOsm/kg de gua.
Densidade urinria, utilizada na prtica, com
mais frequncia do que a osmolalidade; a densi-
dade urinria dever ser mantida entre 1.008 e
1.0012, sendo que densidade de 1.012 <> osmola-
lidade entre 280 e 400 mOsm/kg de gua.
Como regra geral pode estabelecer-se que a
adio de electrlitos aos fluidos depende da diu-
rese e da concentrao plasmtica de electrlitos.
Aadministrao de sdio (Na), de potssio (K) e
QUADRO 1 Perdas e necessidades em fludos
Perdas de fludos (mL/Kg/dia)
Perdas insensveis: 20-80
Perdas urinrias: 25-60
Perdas fecais: 2-10
Necessidades em fludos (mL/Kg/dia)
RN de termo D1-D2: 70
(D = dia de vida) D3-D4: 80
D5-D6: 90
(S = semana de vida) S2-3-4: 120 mL/kg/dia
RN pr-termo D1: 60-70
(D = dia de vida) D2: 80-90
D3: 100-110
D4: 120-140
D5-6: 125-150
(S = semana de vida) S2-3-4: 150 -200
Necessidades hdricas adicionais para o crescimento
(mL/kg/dia
RN de termo 12-14; RN pr-termo 15-25
CAPTULO 338 Balano hidroelectroltico no recm-nascido 1795
de cloro (Cl) no RN pr-termo de muito baixo peso
obedece seguintes regras:
Na: incio de administrao sob a forma de
cloreto de sdio (NaCl) somente aps incio da
diurese e aps perda de peso superior a 7% do
peso de nascimento); com efeito, at ento ter-se-
verificado contraco do espao extracelular que
entretanto contribuiu com suprimento endgeno
de Na ao espao vascular.
Em sntese:
Iniciar sdio aps perda > 7 % do peso ao nas-
cer:
RN de termo: 2 - 3 mEq/kg/24h
RN pr-termo de peso entre 1000 -1500 g: at 3
- 5 mEq/kg/24h
RN pr-termo de peso inferior a 1000 g: at 4 -
8 mEq/kg/24h.
Se as necessidades forem superiores, ser de
considerar perfuso independente de soluo de
Na, em torneira de 3 vias.
Se houver perdas anormais h que contabiliz-
las para o suprimento extra.
Conclui-se, pois, que as necessidades em Na
podem ser superiores nos RN PT de muito baixo
peso (em geral com < 32 semanas-34 semanas).
K: incio de administrao somente aps diu-
rese francamente mantida (sob a forma de KCl) na
dose de 2 mEq/kg/dia.
Aps os 10 dias de vida, em geral, dose de 3
mEq/kg/dia suficiente para manter balano
positivo quanto a crescimento em todas as idades
gestacionais.
Integrando os parmetros descritos, o Quadro
2 pode orientar o clnico cabeceira do doente no
sentido de restringir ou liberalizar o suprimento de
lquidos.
Alteraes inicas do sdio e potssio
Como complemento do Captulo 50, so descritas
as alteraes inicas do sdio e potssio, chaman-
do-se a ateno para certas particularidades no RN.
Hiponatrmia
Definio
A hiponatrmia definida como o valor de Na
plasmtico inferior a 130 mEq/L.
Etiopatognese
So descritos classicamente os seguintes meca-
nismos de hiponatrmia:
1) Hiponatrmia de diluio no ps-parto ime-
diato
Nesta situao a hiponatrmia transitria -
perodo ps-parto imediato resultando da
expanso do espao extracelular por suprimento
excessivo de fluidos intra-parto. De recordar que
a esta fase se segue a fase de contraco do referi-
do espao extracelular.
2) Hiponatrmia de diluio na primeira sema-
na de vida (precoce ou tardia)
Verifica-se gua corporal aumentada (hipervo-
lmia) fundamentalmente por:
suprimento excessivo de lquidos;
associada a insuficincia renal aguda (IRA)
intrnseca com oligria, ou a IRA funcional
(Captulo 341);
associada a outras situaes como: insufi-
cincia cardaca congestiva, nefropatia congnita,
etc.;
QUADRO 2 Regras para o reajustamento
da fluidoterapia
1 Restrio do suprimento de lquidos
Diurese > 4 mL/kg/hora
Na srico < 130 mEq/L
Ganho ponderal nos primeiros 3 dias de vida
Edema sem sinais de compromisso hemodinmico
(pele rosada, boa perfuso perifrica, frequncia
cardaca e presso arterial normais)
2 Liberalizao do suprimento de lquidos
Diurese < 0.5 mL/kg/hora
Na srico > 150 mEq/L
Perda de peso ~ 15% do peso de nascimento ou > 2%
/dia.
Sinais de desidratao na fase ps-diurtica e de me-
lhoria da funo pulmonar: deficiente perfuso per-
ifrica/preenchimento capilar perifrico lento,
palidez, perda do turgor da pele, fontanela anterior
deprimida, e hipotenso e choque em situaes
graves.
Nota: O suprimento de nutrientes acompanhando o de
fluidos e electrlitos abordado noutros captulos.
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1796
associada sndroma de secreo inapropria-
da de hormona antidiurtica (SIADH): secreo
aumentada de HAD como resposta a estmulos
osmticos e no osmticos.
3) Hiponatrmia de depleo relacionada com
diversos factores que promovem a excreo renal
de Na: por ex. diurticos de ansa e tiazdicos,
metilxantinas, prostaglandinas, indometacina,
dopamina, variante da sndroma de Bartter (defei-
to de transporte do cloro no ramo ascendente da
ansa de Henle), etc.. A hiponatrmia de depleo
pode ser acompanhada de hipovolmia (diminui-
o da gua corporal) por ex. em casos de diarreia,
vmitos, drenagem de fluidos, etc..
4) Hiponatrmia de depleo tardia
Surge em situaes de normovolmia com
gua corporal normal no contexto de imaturidade
renal (RN pr-termo de idade gestacional inferior
a 34 semanas, entre a 2 e 4 semana ps-natal).
Os factores fundamentais que podem contri-
buir para esta situao so:
excreo aumentada de sdio por imaturida-
de tubular renal (dfice da actividade da Na/K-
ATPase e/ou por dfice de resposta aldosterona);
desvio de sdio plasmtico para os tecidos
com necessidades aumentadas para o crescimen-
to, designadamente o tecido sseo;
suprimento de Na inferior s necessidades.
Manifestaes clnicas e exames complemen-
tares
As manifestaes clnicas, por vezes inexis-
tentes, dependem dos valores sricos: hipotonia e
hiporreactividade nos casos de valores entre 120 e
130 mEq/L, e vmitos, hiperexcitabilidade e
convulses nos casos com valores inferiores a 120
mEq/L.
ASIADH que surge em cerca de 1-2% dos RN
submetidos a terapia intensiva, ocorre tipicamen-
te no contexto de patologia respiratria e do SNC
(meningite, EHI, etc.). Os critrios fundamentais
de diagnstico, para alm da hiponatrmia e da
ausncia de edema e de insuficincia cardaca so:
osmolaridade urinria elevada, osmolaridade
plasmtica diminuda, funo renal e suprarrenal
normais, FeNa aumentada.
A sndroma de Bartter, para alm doutras
manifestaes, cursa com hiponatrmia e natriu-
rese (Captulo 163).
Tratamento
A hiponatrmia de diluio no ps-parto ime-
diato obriga na maior parte das vezes a atitude
expectante vigiando o valor srico do Na.
Na hiponatrmia de diluio assintomtica
correspondendo a valores de natrmia entre 120-
130 mEq/L (incluindo SIADH) est indicada ape-
nas a restrio hdrica; nos casos sintomticos
e/ou se a natrmia for inferior a 120 mEq/L, deve
ser administrado sdio IV durante o perodo entre
1 e 4 horas, para se atingir valor de 130 mEq/L
aplicando a frmula:
Na (mEq/L) a administrar = 0,6 X peso (em kg)
X 130 - Na (em mEq/L) do doente
Na prtica: Utilizando soluto de NaCl a 20%
(15 mL) + gua destilada(85 mL) obtm-se uma
soluo(100 mL) em que 1 mL<>0,5 mEq.
Nos casos de hiponatrmia de depleo aplica-
se a mesma frmula com suprimento de sdio em
cerca de 24 horas.
Hipernatrmia
Definio
A hipernatrmia definida como o valor de Na
plasmtico superior a 150 mEq/L. Detectada com
a frequncia de cerca de 15% em RN submetidos a
terapia intensiva, a sua importncia deriva sobre-
tudo do risco de HIPV em RN pr-termo.
Etiopatognese
So descritos os seguintes mecanismos:
1) Suprimento hdrico deficitrio
2) Suprimento excessivo de sdio (por exemplo
veiculado pelo bicarbonato de sdio e soro fisiol-
gico administrados em diversas circunstncias)
3) Perdas hdricas excessivas: perdas insens-
veis aumentadas podendo conduzir a desidratao
hipernatrmica, diarreia e vmitos, perdas renais
aumentadas em relao com nefropatia, uropatia
obstrutiva, tubulopatia, hipercalcmia, etc..
Manifestaes clnicas
Nas situaes de suprimento hdrico deficitrio
e de perdas hdricas excessivas (correspondendo a
gua corporal diminuda) verifica-se perda de peso,
taquicrdia, hipotenso, acidose metablica e olig-
ria. De salientar que a hipernatrmia nesta circuns-
CAPTULO 338 Balano hidroelectroltico no recm-nascido 1797
tncia no significa excesso de sdio corporal, mas
sim maior concentrao do io por dfice de gua.
Nas situaes de suprimento excessivo de
sdio (acompanhado de gua corporal aumenta-
da) verifica-se aumento de peso (>2% em relao
s 24 horas anteriores), edema, taquicardia, hiper-
tenso e diurese normal.
Tratamento
O tratamento incide essencialmente na causa:
primeiramente, reposio das perdas insensveis
atravs de suprimento hdrico adequado; depois,
restrio do suprimento de sdio (que no dever
ser inferior a 0,5 mEq/kg/hora).
Hipopotassmia (Hipocalimia)
Definio
A hipopotassmia definida como o valor de K
plasmtico inferior a 3,5 mEq/L sendo que se
considera o valor inferior a 2,5 mEq/L como crti-
co.
Etiopatognese
So descritos os seguintes mecanismos causais:
1) Suprimento deficitrio de K
2) Perdas anormais de causas renais, digesti-
vas, metablicas, medicamentosas, etc. (diurticos
tiazdicos, furosemido, aminoglicosdeos, cor-
ticides, tubulopatia com dfice de reabsoro
tubular, uropatia obstrutiva, diarreia, drenagem
gstrica, dilise, hiperglicmia, hipercalcmia,
insuficincia renal polirica, etc.)
3) Captao intracelular incrementada de K
(alcalose metablica, administrao de insulina,
hipotermia,etc.).
Manifestaes clnicas e exames complemen-
tares
As manifestaes mais frequentes de hipopo-
tassmia so: hipoactividade, letargia, bradicr-
dia, arritmia, hiporreflexia, distenso abdominal e
leo paraltico.
O ECG evidencia sinais de intervalo QT pro-
longado, onda T achatada e de depresso do seg-
mento ST.
Tratamento
O tratamento substitutivo, consistindo em aumen-
tar o suprimento de K por via oral ou IV utilizando
cloreto de potssio (que contribui para corrigir tam-
bm a hipoclormia que acompanha quase sempre
a hipopotassmia).
Nas formas ditas ligeiras de RN estvel (potass-
mia entre 3 e 3,5 mEq/L) pode utilizar-se a soluo
de KCl a 6% na dose de 3 mEq/kg/dia 4 vezes por
dia. Deve vigiar-se laboratorialmente a situao para
deciso teraputica ulterior. (De salientar que esta
estratgia utilizada igualmente como preveno
nos casos de utilizao prolongada de diurticos).
A soluo de KCl pode associar-se ao leite na
dose de 2,5-3 mEq/kg/dia.
Nos casos de RN em estado crtico, com sinto-
matologia mais exuberante (arritmia, bradicrdia,
leo paraltico,etc.) e/ou com valores inferiores a 3
mEq/L utiliza-se a via IV administrando K na
dose de 0,3-0,4mEq/kg/hora e utilizando a
concentrao de K de 20-40 mEq/L na soluo
com vigilncia electrocardiogrfica.
Hiperpotassmia
Definio
A hiperpotassmia definida como o valor de K
plasmtico superior a 6 mEq/L, sendo que se
considera o valor superior a 7,5 mEq/Lcomo limi-
te crtico. frequente em RNPT com idade gesta-
cional inferior a 30 semanas, sobretudo entre as 24
e 72 horas de vida
Trata-se duma situao que comporta morbilida-
de e mortalidade significativas, relacionvies sobre-
tudo com o seu efeito sobre a conduo cardaca,
podendo culminar na assistolia e paragem cardaca.
Etiopatognese
So descritos os seguintes mecanismos causais:
1) Libertao excessiva de K intracelular
(hemlise, hematomas, hemorragia intracraniana,
hipercatabolismo celular, asfixia perinatal, etc.)
2) Suprimento excessivo de K.
3) Eliminao renal diminuda (imaturidade
renal, IRA, IRC, uropatia obstrutiva, nefropatia de
refluxo, etc.).
4) Medicamentos (indometacina, captopril,
espironolactona, etc.).
Manifestaes clnicas
O quadro clnico caracteriza-se fundamental-
mente por arritmia e alteraes do ECG as quais,
por ordem de gravidade, incluem: maior amplitu-
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1798
de das ondas T em pico, bloqueio cardaco com
alargamento do complexo QRS, arritmia e para-
gem cardaca.
Tratamento
O tratamento depende essencialmente da situa-
o de base e dos valores do potssio plasmtico
que devem ser monitorizados frequentemente.
Nas hiperpotassmias moderadas (6,0-7,5
mEq/L) sem alteraes do ECG deve suspender-
se o suprimento de potssio e administrar-se glu-
cose IV com ou sem insulina. No esquema prtico
mais habitual procede-se a perfuso de soluo de
glucose a 25% (0,5 mL/kg/hora) associada a insu-
lina(0,15U/kg/hora), esta ltima com durao de
aco entre de cerca de 1 a 4 horas (entrada de K
na clula).
As formas graves (K > 7,5 mEq/L) associadas a
alteraes do ECG constituem uma emergncia
mdica estando indicado o seguinte procedimento:
Gluconato de clcio a 10% IV (1-2 mL/kg em
5 a 10 minutos) cuja aco pode durar at cerca de
4 horas; esta perfuso cujo efeito restaurar a exci-
tabilidade da membrana celular, pode ser repetida.
Bicarbonato de sdio a 3% IV (1-3 mEq/kg
em 10 minutos) cuja aco pode durar 2-4 horas;
esta perfuso promove a entrada do K na clula e
combate a acidose. Recorda-se que o bicarbonato
deve ser administrado por acesso diferente do
gluconato de clcio.
Insulina na dose referida atrs.
Salbutamol (promovendo a deslocao do K
do espao extracelular para o intracelular) na dose
de 4 mcg/kg em 5mL de gua destilada durante
20 minutos; este procedimento pode ser repetido.
Avia inalatria tambm pode ser utilizada.
Nas hiperpotassmias refractrias, para alm
da utilizao simultnea de gluconato de clcio,
bicarbonato de sdio, glicose/insulina e salbuta-
mol, est indicada a associao a medidas que
promovem a eliminao do K [resinas permutado-
ra de ies, diurticos de ansa (furosemido)] e,
eventualmente dilise peritoneal:
Resinas (por ex suspenso de poli-estireno-
sulfonato de sdio <> 15g/60 mL) na dose de 1
g/kg 4 vezes por dia; como aces acessrias
salienta-se o risco de hipercalcmia e calcificao
do tubo digestivo com possibilidade de obstruo.
Furosemido na dose de 2 a 4 mg/kg/dia IV
dividida em 4 vezes ou em perfuso contnua.
Dilise peritoneal com a colaborao da equi-
pa de nefrologia e da UCIN.
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CAPTULO 339 Alteraes do metabolismo do clcio, fsforo e magnsio 1799
339
ALTERAES DO
METABOLISMO DO CLCIO,
FSFORO E MAGNSIO
Maria Joo Lage, Cristina Henriques e Joo M. Videira
Amaral
Etiopatognese e importncia
do problema
Clcio e Fsforo
O clcio (Ca), o mineral mais abundante no corpo
humano, assume grande importncia no recm-
nascido em crescimento pelas funes de forma-
o ssea e participao em processos metablicos
intra e extracelulares . Est igualmente envolvido
na coagulao sangunea, conduo nervosa,
contraco muscular e funo cardaca. Durante a
gravidez o clcio transferido activamente da
me para o feto atravs da placenta, com maior
magnitude no terceiro trimestre.
O fsforo (P) igualmente transferido para a
circulao fetal atravs de transporte activo via
placenta; no primeiro trimestre atinge concentra-
o superior do clcio, decrescendo depois at
ao final da gestao, precisamente no perodo em
que se verifica o maior acrscimo de clcio.
O recm-nascido est dependente da absoro
intestinal de clcio, do tipo de clcio fornecido, e
da forma como este se liga s gorduras ou prote-
nas. A relao adequada entre o suprimento de
clcio e fsforo (Ca/P) tambm determinante
para a sua absoro e reteno. (Captulo 344)
Magnsio
O magnsio (Mg), depois do potssio (K), o
segundo catio intracelular mais abundante: cerca
de 60% do total encontra-se no tecido sseo, 30%
nos msculos, e 10% noutros tecidos. Actuando
como coenzima em mais de 300 processos, a sua
aco mais importante relaciona-se com o blo-
queio da transmisso neuromuscular, diminuio
da excitabilidade do msculo estriado e diminui-
o do tono da musculatura lisa. Tal como o clcio,
transferido para o feto, atinge o maior acrscimo
no terceiro trimestre da gestao. Na data do nas-
cimento os nveis sanguneos de Mg dependem
dos respectivos nveis maternos; na vida ps-natal
a regulao depende da PTH. Baixa concentrao
de Mg incrementa a secreo de PTH, a qual
contribui para mais elevada reabsoro tubular do
mesmo. Pelo contrrio, elevando-se a concentra-
o srica de Mg, estimulada a secreo de calci-
tonina que diminui a reabsoro tubular do catio.
Entre o Ca e o Mg ocorre uma interaco
fisiolgica pois, qualquer alterao de um dos ies
provoca alterao no outro. APTH promove a ele-
vao do teor de ambos, enquanto a calcitonina
leva diminuio. Como implicaes clnicas
importantes desta interaco h que salientar que
a situao de hipocalcmia refractria ao trata-
mento poder constituir um epifenmeno de
hipomagnesimia. (Captulo 51)
1. HIPOCALCMIA
Definio e importncia do problema
A hipocalcmia um problema comum no pero-
do neonatal, dado que o suprimento exgeno de
clcio nos primeiros dias de vida inferior ao que
corresponde transferncia materno-fetal trans-
placentar no ltimo trimestre de gestao (cerca
de 100-150mg/Kg de peso fetal/dia).
Nos RN de termo define-se hipocalcmia como
valor srico de clcio ionizado (Ca
2+
) inferior a 4,40
mg/dL (1,10 mmol/L) e / ou de clcio total infe-
rior a 8,0 mg/dL (2,0 mmol/L). Dado que o Ca
2+

a nica forma fisiologicamente activa do clcio,


este doseamento o considerado prefervel para
estabelecer o diagnstico.
Nos RN pr-termo, define-se hipocalcmia
como valor de clcio srico total inferior a 7,0
mg/dL (1,75 mmol/L). Salienta-se que a hipoal-
buminmia pode levar falsa sugesto de hipo-
calcmia porque em tal circunstncia o valor sri-
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1800
co de Ca total est diminudo, embora o Ca ioni-
zado(Ca
2+
) esteja normal. Por isso, em situaes
suspeitas de hipo- ou hipercalcmia, prefervel a
determinao do Ca ionizado.
Este problema ocorre em cerca de 1 a 2% dos
RN aparentemente saudveis. A frequncia
superior nos RNMD (cerca de 50%) em relao
directa com a gravidade da diabetes materna e
associado habitualmente a hipomagnesimia e a
secreo diminuda de hormona paratiroideia
(PTH).
Globalmente, nos RN pr-termo surge, como
mdia, em 30% dos casos.
Ao contrrio da hipoglicmia, no origina
leses estruturais no SNC.
Etiopatognese e factores de risco
Anormocalcmia depende da interaco de vrios
factores, nomeadamente do equilbrio com outros
ies, do equilbrio cido-base do organismo, e de
respostas hormonais reguladas pela hormona
paratiroideia (PTH), calcitonina e 1,25-(OH)2 vita-
mina D.
Os efeitos da PTH (no transferida atravs da
placenta) so: elevao das concentraes sricas
de Ca e Mg e diminuio das de P; tal resulta fun-
damentalmente da aco ao nvel do osso(liberta-
o de Ca,P,Mg com diminuio dos respectivos
depsitos), rim(aumento da reabsoro de Ca e
Mg, diminuio da reabsoro de P, e aumento da
produo de 1,25-(OH)2 vitamina D).
Os efeitos da calcitonina (no transferida atravs
da placenta) so: diminuio das concentraes
sricas de Ca, Mg e de P; tal resulta fundamental-
mente da aco ao nvel do osso (aumento de
depsitos por diminuio da libertao de Ca e P),
e do rim (aumento da excreo de Ca, P, e Mg).
Os efeitos do metabolito di-hidroxilado da vitamina
D[1,25-(OH)2 vitamina D], transferido atravs da
placenta, so: elevao das concentraes sricas
de Ca e P; tal resulta fundamentalmente da aco
ao nvel do intestino (aumento da absoro de Ca
e P), osso (aumento da libertao de Ca e P), e rim
(aumento da reabsoro de Ca e P) (Captulo 59-
Figura 1).
So descritas duas formas clnicas de hipocal-
cmia em funo da data de aparecimento:
precoce (incio antes das 48 e 72 horas de vida
e relacionada com eventos intra-uterinos ou peri-
natais); e
tardia ( iniciada em geral a partir da primeira
semana de vida e relacionada com eventos iatro-
gnicos ou com defeitos congnitos). Estas formas
clnicas integram grupos de risco diversos.
Hipocalcmia precoce
Aps o parto existem factores predisponentes de
hipocalcmia precoce; com efeito, aps laqueao
do cordo umbilical interrompido o suprimento
de clcio proveniente da me e verifica-se uma
sobrecarga endgena de fosfato (P) devido ao
consumo das reservas de glicognio com liberta-
o concomitante de P para o espao extracelular.
Diminuindo fisiologicamente os nveis de cl-
cio (Ca), a glndula paratiroideia estimulada,
do que resulta elevao dos nveis de PTH com o
objectivo de elevao do referido clcio srico.
Esta resposta PTH em termos de elevao do cl-
cio srico (traduzindo-se por mobilizao do cl-
cio sseo) faz-se em cooperao com o 1,25-di-
hidroxi-colecalciferol (traduzindo-se por reabsor-
o tubular renal de clcio e fosfatria).
Ora, este mecanismo, em determinados grupos
de RN de risco, limitado:
RN pr-termo (RNPT)
RN de me diabtica (RNMD)
RN com antecedentes asfixia perinatal
RN de me epilptica
Nos primiros trs grupos de RN, em conjunto,
o mecanismo geral descrito como resposta ao decl-
nio do Ca srico est retardado, verificando-se
quadro de hipoparatiroidismo transitrio, dimi-
nuio transitria dos nveis do metabolito di-
hidroxilado da vitamina D (ou 1,25-di-hidroxi-
colecalciferol) e aumento dos nveis de calcitonina
(cujo significado no est completamente esclare-
cido). Como mecanismos especficos, descritos
respectivamente em cada grupo de risco, citam-se:
No RNPT, a taxa de natriurese intensifica as
perdas de Ca urinrio.
No RNMD, a menor actividade da PTH assim
como a hipomagnesimia materna e fetal explicam
a maior incidncia e maior durao da hipocalc-
mia.
Na asfixia perinatal a hipoxmia e acidose,
levando a catabolismo tecidual, originam liberta-
CAPTULO 339 Alteraes do metabolismo do clcio, fsforo e magnsio 1801
o importante de P com consequente hiperfosfa-
tmia e repercusso na paratiroideia (resistncia
relativa PTH).
O tratamento materno com frmacos anticon-
vulsantes, como o fenobarbital e a difenil-hidanto-
na pode incrementar o catabolismo heptico da
vitamina D com consequente hipocalcmia na me
e no feto.
Hipocalcmia tardia
Esta forma tipificada pelas seguintes situaes:
Hipoparatiroidismo
So descritas as seguintes formas de apresen-
tao:
Hipoparatiroidismo congnito
ligado ao cromossoma X;
forma autossmica dominante, em relao
com genes localizados no cromossoma 16 ou 18;
forma integrando a sndroma de DiGeorge
(anomalias dos 3 e 4 arcos branquiais determi-
nando,entre outras anomalias, ausncia de timo e
paratiroideias).
Hipoparatiroidismo secundrio a hiperparati-
roidismo materno, procedimentos cirrgicos
tiroidectomia, paratiroidectomia , doena auto-
imune, e a carncia de vitamina D (Captulo 59)
Pseudo-hipoparatiroidismo (insensibilidade pe-
rifrica PTH)
So descritas trs formas (todas com hipocal-
cmia e hiperfosfatmia), distintas pelas variantes
quanto a anomalias duma protena de ligao
Gs-alfa do receptor da PTH e da produo de
adenilato-ciclase.
Furosemido e bicarbonato de sdio
Estes frmacos originam alcalose com conse-
quente diminuio do clcio ionizado; por outro
lado, o furosemido origina igualmente calciria
importante.
Nutrio parentrica
Atravs da administrao de lpidos a elevao
de cidos gordos livres pode formar complexos
insolveis com o Ca.
Dfice de suprimento ou de absoro de Ca
As situaes mais tpicas de dfice de absoro
de Ca so a doena celaca e a sndroma do intes-
tino curto.
Excesso de suprimento de P
O excesso de fosfato (por ex. relacionado com
a ingesto de frmulas lcteas com elevado teor
de P), para alm de inibir a resposta da PTH, exer-
ce efeito semelhante calcitonina.
Alteraes do equilbrio cido-base
A alcalose como consequncia da administra-
o de solutos alcalinizantes ou de hiperventila-
o (por ex. em situaes de displasia broncopul-
monar) pode precipitar hipocalcmia atravs da
diminuio da concentrao de Ca ionizado (teta-
nia ps-acidtica) (Captulo 50).
Manifestaes clnicas e diagnstico
A hipocalcmia no perodo neonatal pode ser
assintomtica, sobretudo na forma precoce.
As formas sintomticas surgindo apenas em
cerca de 0,2% dos casos [irritabilidade muscular,
hipertonia em extenso (um quadro tpico o cha-
mado espasmo carpo-pedal ), laringospasmo, tre-
mores, convulses generalizadas ou focais] podem
ser desencadeadas pela coexistncia doutras altera-
es inicas, como hipomagnesimia, hipercalimia
e alcalose metablica. Pode haver repercusso
cardaca traduzida por taquicrdia, sinais electro-
cardiogrficos (prolongamento do intervalo Q-T no
electrocardiograma, por vezes associado a arritmia).
Dado que os sinais clnicos e electrocardiogr-
ficos de hipocalcmia so inespecficos e no pato-
gnomnicos desta situao, o diagnstico definiti-
vo s poder ser feito atravs do doseamento sri-
co do clcio, de preferncia-como foi referido da
sua fraco ionizada; na mesma amostra de
sangue aconselhvel proceder ao doseamento
simultneo do P e do Mg por serem frequente-
mente coexistentes alteraes destes ltimos com
manifestaes semelhantes.
Outros doseamentos sricos (PTH, calcitonina,
vitamina D ou seus metablitos) devem ser reser-
vados para situaes de hipocalcmia prolongada,
refractria ou recorrente.
Como nota prtica importa reter que a hipo-
calcmia prolongada deve orientar o clnico para a
deteco de situaes como hipoparatiroidismo
congnito ou sndroma de DiGeorge.
Tratamento
O objectivo do tratamento da hipocalcmia
repor o nvel srico do Ca atravs da administra-
o de sais de clcio.
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1802
Nos casos de hipocalcmia assintomtica preco-
ce, recomenda-se uma atitude expectante, tendo
em considerao que muitas destas situaes so
auto-limitadas. Ahipocalcmia, no entanto, mesmo
assintomtica, deve ser tratada sempre no RN pr-
termo, e tambm sempre que sejam verificados
nveis sricos de clcio total inferiores a 6,0 mg/dL.
So adoptados os seguintes procedimentos:
1) Hipocalcmia assintomtica ou sintomtica na
ausncia de convulses, tetania ou apneia
Administrao de perfuso contnua de glu-
conato de clcio a 10% na dose de 5-8 mL/kg/dia;
na ausncia de contra-indicao e de boa tolern-
cia oral, a mesma dose poder ser dividida em trs
a quatro tomas por dia (sendo que a soluo de
gluconato de clcio a 10% <> 9,4 mg de Ca ele-
mento/mL ou 102 mg de gluconato de clcio/mL);
2) Hipocalcmia acompanhada de convulses, teta-
nia ou apneia
Bolus de gluconato de clcio a 10% 1-2
mL/kg em 10 minutos, eventualmente a repetir
mais 3-4 vezes ao longo de 24 horas caso se man-
tenha a sintomatologia; aps bolus eficaz: perfuso
IV contnua de gluconato de clcio a 10% na dose
de 5-8 mL/kg/24 horas. Aadministrao deve ser
interrompida aps normalizao da calcmia e
desaparecimento dos sinais clnicos. Torna-se
fundamental corrigir outros desequilbrios asso-
ciados e contabilizar eventual teraputica hipocal-
cemiante em curso.
3) Hipocalcmia tardia
Para alm de tratamentos especficos em funo
dos factores etiolgicos, fundamental: diminuir o
suprimento de P (utilizando frmulas lcteas com
baixa concentrao de P); aumentar o suprimento
de Ca (suplemento); e aumentar a relao Ca/P.
Notas importantes:
Deve ser sempre garantida concomitante-
mente a administrao, tanto por via oral como
por via intravenosa, da dose diria de Ca reco-
mendada em situaes habituais de normalidade.
Uma vez que a administrao de clcio intra-
venoso poder originar complicaes graves,
sempre que possvel e no exista contra-indicao,
deve ser preferida a via oral.
So complicaes possveis da administrao
intravenosa de clcio o extravasamento da solu-
o com deposio de clcio nos tecidos moles cir-
cundantes e necrose tecidual ou mesmo deposio
subcutnea em diversos rgos; bradicrdia ou
mesmo paragem cardaca; litase renal; e possivel-
mente tambm calcificaes cerebrais nos RN em
estado crtico.
O Ca no deve ser administrado: 1) por via
intra-arterial (risco de leso vascular); 2) por via
IM (risco de necrose tecidual); 3)atravs de cateter
venoso umbilical com cateter localizado intra-
heptico ou perto do corao.
No est recomendada a preveno de hipo-
calcmia nos RN de risco, devendo estes ser vigia-
dos clinicamente e medicados com dose basal ade-
quada de clcio; constitui excepo o caso do RN
com peso de nascimento < 1.000 gramas.
Prognstico
Quando diagnosticada e corrigida precocemente,
a hipocalcmia tem bom prognstico. No entanto,
a verificao de convulses pode comportar risco
imediato de vida.
2. HIPERCALCMIA
Definio e importncia do problema
Define-se hipercalcmia neonatal como valor sri-
co de Ca total superior a 10,8 mg/dL, ou de Ca
ionizado superior a 5,6 mg/dL. De referir que a
hiperproteinmia pode originar elevao da Ca
total, mas no do Ca ionizado. Trata-se dum pro-
blema clnico raro no RN, em geral iatrognico ou
secundrio a situaes de hipofosfatmia grave
(<0,5mmol/L ou < 2 mg/dL).
Etiopatognese
e manifestaes clnicas
Os factores etiolgicos da hipercalcmia podem
ser sistematizados do seguinte modo:
Hiperparatiroidismo primrio (forma autoss-
mica recessiva)
Nalgumas destas formas raras de hiperparati-
roidismo a produo excessiva de PTH, por insen-
sibilidade dos receptores da paratiroideia ao Ca
ionizado, pode originar hipercalcmia elevada
com hipotonia, dismineralizao ssea e fracturas.
CAPTULO 339 Alteraes do metabolismo do clcio, fsforo e magnsio 1803
Hiperparatiroidismo secundrio
Esta forma pode resultar de adenoma ou de
hipoparatiroidismo materno do qual resulta
hiperplasia paratiroideia, sendo que as alteraes
bioqumicas so transitrias ao contrrio do que
acontece na forma primria.
Outras doenas da paratiroideia
Incluem a hipercalcmia hipocalcirica familiar
benigna (forma autossmica dominante cujas
manifestaes so dominadas pela obstipao e
hipotonia) e a hipercalcmia infantil idioptica, pro-
vavelmente relacionada com secreo anormal de
calcitonina e resposta aumentada vitamina D.
Hipercalcmia de causa nutricional
So exemplos:
Hipofosfatmia
Verifica-se mobilizao de Ca a partir do osso,
sendo que este evento, por no haver deposio
ssea do mesmo, poder levar a nefrocalcinose
(Captulo 344).
Intoxicao pela vitamina D (aumento da
absoro intestinal de Ca).
Intoxicao pela vitamina A (aumento da
mobilizao do Ca sseo).
Necrose gorda subcutnea
Admite-se que se trata de anomalias do meta-
bolismo das gorduras (com libertao de Ca a par-
tir dos tecidos) associada a sensibilidade anmala
vitamina D. Ocorre sobretudo em RN macros-
somticos sujeitos a hipotermia, asfixia perinatal e
parto traumtico. Precedendo a hipercalcmia
surgem placas bem demarcadas ao nvel das proe-
minncias sseas, ndegas, regies genianas, etc..
Doenas da tiroideia
Quer o hipotiroidismo (originando provavel-
mente absoro aumentada do Ca), quer o hiper-
tiroidismo (originando mobilizao de Ca a partir
do ossso) podem levar a hipercalcmia.
Situaes iatrognicas
As mais frequentes so: hipertratamento da
hipocalcmia; excesso de administrao de Ca no
decurso de exsanguinotransfuso para preveno
da hipocalcmia; tratamento com tiazidas que
promovem excreo urinria aumentada de Ca.
Tratamento
Nas formas assintomticas pode adoptar-se atitude
expectante at valores sricos de Ca ~ 12,5 mg/dL.
As medidas teraputicas incluem:
furosemido como agente calciurtico admi-
nistrado na dose de 1 mg/kg/dose cada 2 a 4
horas durante 1 a 2 dias.
Corticides (por ex. prednisolona na dose de
1 mg/kg/dia durante 3-4 dias).
Outros frmacos podero ser utilizados: fos-
fatos, inibidores da sintetase das prostaglandinas,
etc..
3. HIPOFOSFATMIA
Os valores de referncia para o P srico no RN,
situam-se entre 4,8-8 mg/dL.
A hipofosfatmia, potencial causadora de
hipercalcmia (ver atrs) pode surgir em RNMBP
submetidos a nutrio parentrica ou em lactentes
alimentados com frmulas lcteas com baixo teor
de fosfatos (dfice de suprimento). Outras causas no
RN podem ser assim sistematizadas:
Desvios transcelulares
Glucose IV, administrao de insulina;
Perda renal
Hiperparatiroidismo, raquitismo hipofosfa-
tmico ligado ao X, idem autossmico dominante,
diurticos, expanso de volume em fluidoterapia,
glucocorticides,etc.;
Multifactorial
Spsis, dilise.
Carncia de vitamina D, raquitismo vitamina
D dependente (em lactentes).
Se os valores sricos forem inferiores a
0,8mmol/L (2.5 mg/dL), ser necessrio perfun-
dir uma soluo endovenosa de fosfato e inter-
romper temporariamente a nutrio parentrica
(Captulo 344).
4. HIPERFOSFATMIA
A causa mais frequente de hiperfosfatmia (> 8
mg/dL) a insuficincia renal, sendo a sua magni-
tude proporcional ao grau de disfuno renal
(Captulo 341).
Outras causas no RN podem ser assim siste-
matizadas:
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1804
Desvios transcelulares
Hemlise aguda, sndroma de lise tumoral,
rabdomilise, acidose lctica.
Suprimento aumentado
Iatrognica [tratamento da hipofosfatmia,
enemas, laxantes, intoxicao pela vitamina D (em
lactentes)].
Excreo diminuda
Insuficincia renal;
Calcinose tumoral familiar (doena rara, AR,
manifestada noutras idades).
Reabsoro aumentada no tbulo proximal
Hipoparatiroidismo e pseudo-hipoparatiroi-
dismo.
Em situaes de hiperfosfatmia deve dosear-se
a creatinina e a ureia no sangue pela probabilidade
de estar em causa quadro de insuficincia renal. Em
presena de hiperfosfatmia ligeira e hipocalcmia
acentuada deve proceder-se ao doseamento de
PTH, o que poder levar a distinguir hipoparatiroi-
dismo de pseudo-hipoparatiroidismo.
O tratamento da hiperfosfatmia aguda depen-
de da gravidade e etiologia da mesma. Nas formas
ligeiras, e perante funo renal mantida, existe
probabilidade de resoluo espontnea com restri-
o do suprimento de P (consultar Captulo 341).
5. HIPOMAGNESIMIA
Definio e etiopatognese
Define-se hipomagnesimia como a verificao de
valor srico de Mg inferior a 1,6 mg/dL (0,66
mmol/L). Habitualmente, s surgem manifesta-
es clnicas quando o valor inferior a 1,2
mg/dL (0,49 mmol/L).
Os factores etiolgicos da hipomagnesimia
podem ser sistematizados do seguinte modo:
Dfice de suprimento de Mg
Sndroma de intestino curto em que se verifi-
ca dfice de absoro (Captulo 115).
RN de me diabtica (RNMD) no qual so
descritos os seguintes mecanismos: 1 dfice de
resposta da PTH a valor srico baixo de Mg; 2
hipomagnesimia fetal causada pela perda urinria
materna de Mg decorrente da poliria durante a
gravidez; tal dfice fetal continua na vida ps-natal.
RN com restrio de crescimento intra-uteri-
no (RCIU) associado a dfice de transferncia
transplacentar materno-fetal de Mg.
Excesso de perda de Mg
Tal poder acontecer nos casos de exsanguino-
transfuso com sangue citratado: o citrato forma
complexos com o Mg, diminuindo a sua concen-
trao na forma livre.
Alteraes da homeostase do Mg
Como exemplos citam-se o hipoparatiroidismo
neonatal e a hiperfosfatmia.
Manifestaes clnicas
As manifestaes clnicas da hipomagnesimia so
semelhantes s da hipocalcmia: sinais de hiperex-
citabilidade neuromuscular, convulses tnicas, cl-
nicas, focais ou generalizadas, etc.. A repercusso
cardaca pode traduzir-se em alteraes do ECG:
inverso da onda T e depresso do segmento ST.
Nota importante: a hipomagnesimia pode indi-
ciar hipocalcmia refractria teraputica; com
efeito, administrao de Mg constitui um coadju-
vante do tratamento da hipocalcmia.
Tratamento
O tratamento da hipomagnesimia aguda tem
como objectivo essencial a reposio do Mg (sul-
fato de magnsio) identificando e corrigindo a sua
etiologia. Em geral utiliza-se o sulfato de Mg a
50% na dose de 0,1-0,2 mL/kg por via IM ou IV
lenta durante 1 hora.
O sal com esta concentrao contm 49.3 mg de
Mg- elemento por mL ou 500 mg de sulfato de Mg por
mL. A administrao de sulfato de Mg IV ou IM
que pode ser repetida cada 12 ou 24 horas obriga
monitorizao cardaca do RN, pelo risco de arrit-
mias e alteraes da conduo auriculoventricular.
Havendo tolerncia oral, uma vez calculada a
dose diria de Mg, pode utilizar-se PO de 8-8 ou
de 12-12 horas na condio de se utilizar concen-
trao do sulfato de Mg a 5 ou 10%; tal implica
diluio prvia do sulfato de Mg a 50%.
O tratamento implica determinao srica di-
ria do Mg e vigilncia clnica no sentido de evitar
a hipermagnesimia.
Quando diagnosticada e tratada adequadamen-
te, a recuperao da hipomagnesimia completa.
CAPTULO 339 Alteraes do metabolismo do clcio, fsforo e magnsio 1805
Nota: Aadministrao de clcio ou vitamina D
em situao de hipomagnesimia no tratada,
pode agravar o dfice de Mg.
6. HIPERMAGNESIMIA
Definio e etiopatognese
Define-se hipermagnesimia como a verificao
de valor srico de Mg superior a 3 mg/dL. No RN
a causa mais frequente desta alterao a admi-
nistrao de Mg me em relao com eclmpsia
materna ou parto pr-termo; a coexistncia de
asfixia perinatal e de prematuridade constituem
factores agravantes, na medida em que se verifica
em tais condies dfice de excreo urinria de
Mg.
Manifestaes clnicas
As principais manifestaes clnicas (em geral sur-
gindo somente a partir de valores de Mg > 6
mg/dL) incluem depresso respiratria e neuro-
muscular; a durao de tais sinais depende mais
da durao do tratamento com Mg institudo
me do que do nvel de hipermagnesimia.
Tratamento
Deve adoptar-se atitude expectante a qual inclui,
para alm da interrupo de medicaes contendo
Mg, eventual suporte respiratrio em funo do
contexto clnico.
Pode utilizar-se furosemido (1 mg/kg/dose
cada 2 ou 4 horas) associado a fluidoterapia IV no
sentido de promover a excreo urinria de Mg.
Nos casos de toxicidade neuromuscular est
indicada a administrao de gluconato de clcio a
10% ( 0,1-0,3 mL/kg/dose) IV lento.
Em casos extremos e refractrios podero estar
indicadas a exsanguinotransfuso ou a dilise.
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TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1806
340
ALTERAES DO
METABOLISMO DA GLUCOSE
Maria Joo Lage, Cristina Henriques
e Joo M. Videira Amaral
Etiopatognese e importncia
do problema
A glicose constitui a principal fonte energtica
para o metabolismo fetal e, designadamente, para
a funo do encfalo. Toda a glucose utilizada no
feto transportada atravs de gradiente de
difuso facilitada, sendo que a concentrao de
glucose no sangue fetal cerca de 70% da concen-
trao no sangue materno.
Para a compreenso das alteraes do metabo-
lismo da glicose no perodo neonatal imediato
fundamental reter as seguintes noes:
1) As reservas de glicognio (a forma de dep-
sito da glucose em vrios rgos, principalmente
fgado e msculo estriado) no feto/RN de termo e
de peso adequado para a idade gestacional so
escassas; e a escassez das mesmas mais acentua-
da no RN pr-termo de baixo peso e ou no RN
com restrio de crescimento intra-uterino.
2) No existe produo significativa de gluco-
se pelo prprio feto apesar de as enzimas da neo-
glucognese e da glicogenlise estarem relativa-
mente funcionantes no termo da gestao
(excluindo as situaes de doenas hereditrias do
metabolismo).
3) Na vida fetal o teor em glucose proveniente
da me cifra-se em cerca de 4-6 mg/kg/minuto.
Aps o nascimento, verificando-se uma inter-
rupo brusca da glicose fornecida por via umbi-
lical coincidindo com a laqueao do cordo, a
concentrao de glicose sangunea (glicmia) no
RN desce rapidamente para nveis inferiores aos
da vida fetal, estimando-se ento as necessidades
em glicose da ordem de 5-8 mg/kg/minuto,
superiores s do feto, e cerca de 3 a 4 vezes supe-
riores s do adulto.
Para que a glicmia se mantenha em nveis
normais, necessria uma interaco complexa de
vrios mecanismos hormonais, entre os quais a
elevao do glucagom e das catecolaminas esti-
mulando a glicogenlise heptica, a elevao do
cortisol e da hormona de crescimento estimulando
a neoglucognese, e a diminuio da secreo de
insulina.
Aglicogenlise contribui para a espoliao das
reservas de glicognio, o que, por sua vez, activa a
neoglucognese.
Como alternativa ao substrato energtico glu-
cose existem outros substratos (lactato, aminoci-
dos-sobretudo alanina-, cidos gordos livres, cor-
pos cetnicos), salientando-se que o RN sobretu-
do o pr-termo e o de baixo peso evidencia
resposta limitada utilizao de tais compostos
(Captulo 184).
Em suma: 1) Este processo de adaptao fetal
endcrino-metablica vida extra-uterina mais
limitado no RN pr-termo e no RN de baixo peso
com restrio de crescimento intra-uterino tendo
em conta, nomeadamente, a imaturidade das
enzimas da glicogenlise e da neoglicognese,
assim como a escassez mais acentuada das reser-
vas de glicognio e de msculo(fonte de amino-
cidos); 2) A concentrao da glicose no sangue do
RN depende da integridade e maturidade dos
mecanismos reguladores referidos; 3) Aimportn-
cia deste problema decorre sobretudo da possibi-
lidade de leso neuronal e de sequelas neurolgi-
cas, atribuveis diminuio da glicmia abaixo
de determinados valores (hipoglicmia), associa-
da por vezes a alteraes da microcirculao e a
factores como hipxia ou infeco. Por outro lado,
valores elevados (hiperglicmia) podem ter igual-
mente efeitos deletrios no SNC e de diurese
osmtica, entre outros.
A alimentao precoce com colostro e leite
materno contribui para evitar a tendncia do RN
para a diminuio da glicmia, e at elevando-a,
pelas seguintes razes: estimulao dos precur-
sores neoglucognicos como o aminocido alani-
na, estimulao de enzimas necessrias cetog-
nese como a lactase, e diminuio da secreo de
insulina. Pelo contrrio a prtica habitual de
CAPTULO 340 Alteraes do metabolismo da glucose 1807
administrao de soro glucosado a 5% ou 10% ,de
sabor doce que deve ser desencorajada para
alm de desmotivar o RN para a suco de colos-
tro de sabor salgado diminui a secreo de
glucagom e a neoglicognese, sem garantir glic-
mia dentro da normalidade e estvel.
Neste captulo so abordados dois problemas
clnicos relacionados com alterao do metabolis-
mo da glicose (hipoglicmia e hiperglicmia) no
RN.
1. HIPOGLICMIA
Definio e importncia do problema
A definio de hipoglicmia (no totalmente
consensual entre os vrios grupos de investiga-
o) biolgica: depende dos valores laboratoriais
obtidos de amostras de sangue ou plasma, uma
vez que nem sempre sintomtica; conceptual-
mente , considera-se baixo o valor plasmtico de
glicose a que corresponde elevada probabilidade
de leso funcional.
No recm-nascido saudvel, o valor limite de
normalidade mais consensual em amostra de plas-
ma 40 mg/dL (2,2 mmol/L) aps as 12 horas de
vida, com valores fisiologicamente mais baixos na
primeiras 3 horas de vida, sendo que se atinge o
mnimo cerca das 1-2 horas (1,5 mmol/L, 27 mg/dl)
com recuperao espontnea pelas 3 horas de vida.
Este limite tem sido definido em funo de
determinados parmetros: epidemiolgico (dois
desvios padro abaixo da mdia), clnico (nvel
para o qual surge sintomatologia), metablico
(valor para o qual surge contra-regulao metab-
lica) ou neurofisiolgico (valor para o qual sur-
gem alteraes do fluxo cerebral).
Nesta perspectiva, a definio mais til a dita
operacional, ou seja, a que corresponde ao limiar
que obrigue a interveno teraputica, de acordo
com a situao clnica do recm-nascido e a pre-
sena de factores de risco.
Assim, considera-se valor limite inferior de nor-
malidade da glicmia (determinada em amostra de
plasma) justificando interveno teraputica:
no RN saudvel com mais de 3h de vida: <2
mmol/L (36mg/dl);
no RN sintomtico: <2,5 mmol/L (45
mg/dL);
no RN com hiperinsulinismo: <3,5 mmol/L
(64 mg/dL)
Adeterminao da glicmia deve ser feita utili-
zando um mtodo rpido, sensvel e barato, exe-
quvel cabeceira do doente, e com pequena quan-
tidade de sangue capilar (na prtica, para rastreio,
utiliza-se micromtodo com tiras-reagente pelo
mtodo da glucose-oxidase Dextrostix

, BMtest

,
etc.); de salientar que , com sangue total, o valor
obtido cerca de 10-15% inferior ao do plasma.
Considera-se actualmente que a determinao
plasmtica a mais correcta, j que a determina-
o em sangue total afectada pelo hematcrito
(valores de glicmia sucessivamente decrescentes
no sangue arterial capilar venoso).
So salientadas as seguintes regras prticas:
valores alterados baixos de glicmia, deter-
minados por micromtodo, obrigam sempre a
confirmao em amostras de plasma;
a verificao de glicmia <20-25 mg/dL em
todo e qualquer RN obrigar administrao de
glucose IV com o objectivo de ser atingido o nvel
plasmtico de glucose > 45 mg/dL;
com base em estudos anatomoclnicos,
metablicos, e de imagiolgicos (RMN), para
garantir a homeostase e evitar leso do SNC,
mesmo na ausncia de sintomatologia, crucial
que se mantenha o valor da glicemia > 45 mg/dL
no 1 dia de vida, e > 50 mg/dL, a partir das 24
horas de vida.
Aspectos epidemiolgicos
A hipoglicmia constitui o problema metablico
mais frequente no RN.
De acordo com diversos estudos epidemiolgi-
cos estima-se incidncia entre 2 a 3/1.000 nado-
vivos. Tendo em conta as particularidades fisiopa-
tolgicas da prematuridade e da restrio do cres-
cimento intra-uterino, no de estranhar que em
tais grupos de RN se verifiquem incidncias
maiores (5-10%).
Etiopatognese e classificao
A hipoglicmia pode surgir de forma transitria
no recm-nascido por diversos mecanismos em
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1808
que predominam: diminuio da oferta de glicose;
ou consumo excessivo de glucose.
1. Diminuio da oferta de glicose
Como grupos de risco ou de grande probabili-
dade de hipoglicmia em que prevalece este
mecanismo, citam-se:
Prematuridade (gravidez encurtada)
No RNPT a probabilidade de hipoglicmia
explica-se sobretudo pelo dfice de reservas de
glicognio (fonte de glicose) e de gordura cujo
acrscimo se verifica sobretudo no terceiro tri-
mestre.
So tambm determinantes a imaturidade da
neoglucognese (sobretudo por dfice da activida-
de da fosfoenolpiruvatoquinase) e de vrias enzi-
mas implicadas no metabolismo da glucose.
Verifica-se igualmente imaturidade da cetognese;
Restrio de crescimento intra-uterino (RCIU)
Nos RN com RCIU os mecanismos so seme-
lhantes aos descritos no RNPT, tendo menor rele-
vncia a imaturidade enzimtica caso no exista
prematuridade concomitante. Verifica-se o papel
preponderante das reservas diminudas de glico-
gnio e de gordura, e do dfice de neoglucogne-
se. De salientar que frequentemente existem situa-
es associadas susceptveis de aumentarem o
consumo pr- e ps-parto como a asfixia perinatal.
Uma das particularidades da hipoglicmia na
RCIU a tendncia para se prolongar por cerca de
48-72 horas.
Asfixia perinatal
Nesta circunstncia a hipxia e a acidose,
incrementando a actividade e a libertao de cate-
colaminas, levam a glicogenlise e aumento de
consumo da glicose por gliclise anaerbia,
baixando, por isso, a glucose no sangue. Tal acon-
tece por necessidade de suprimento energtico
clula cerebral face ao dfice de oxigenao.
Este mecanismo , na generalidade, comum a
outras situaes como infeco perinatal, hipotermia
e RN com cardiopatia congnita ciantica (neste lti-
mo caso em situaes acompanhadas de dfice de
fluxo sanguneo heptico dificultando a glico-
genlise e a sada de glicose para o sangue).
2. Consumo excessivo de glucose
Como grupos de risco ou de grande probabili-
dade de hipoglicmia em que prevalece este
mecanismo, citam-se:
RN de me diabtica
O exemplo paradigmtico deste mecanismo
o hiperinsulinismo fetal/neonatal por hiperplasia
das clulas dos ilhus de Langerhans face
hiperglicmia materna no contexto de diabetes; o
efeito no RN quanto a valor glicmico verifica-se
aps a laqueao do cordo umbilical (hipoglic-
mia nas primeiras horas e tanto mais acentuada e
mais duradoira quanto mais elevada a hiperglic-
mia materna).
Outros efeitos do hiperinsulinismo so: incre-
mento da sntese de protenas e de glicognio
heptico causando macrossomia, cardiomiopatia
com hipertrofia do septo e parede ventricular, e
hematopoiese extramedular (Captulos 184 e 332).
(Nota: A sndroma de policitmia/hipervisco-
sidade, muitas vezes associada, ou isoladamente,
constitui tambm exemplo de consumo incremen-
tado de glucose pela maior massa eritrocitria).
Outras situaes acompanhadas de hiperinsuli-
nismo
Cabe referir fundamentalmente: 1) a utilizao
de medicamentos administrados me grvida
estimulando a produo de insulina e a libertao
de catecolaminas (por ex. corticides, beta-simpa-
ticomimticos, propranolol, tiazidas,etc.); 2) a uti-
lizao de perfuso de dextrose intra-parto com
suprimento de glucose superior a 8-10
gramas/hora originando estimulao das clulas
dos ilhus pancreticos; 3) certas formas clnicas
de doena hemoltica por incompatibilidade Rh
em que se admite que a hemlise macia, origi-
nando incremento da glutationa reduzida, pro-
voque estimulao das referidas clulas e hiper-
produo transitria de insulina; 4) nutrio
parentrica com cateter central, empregando solu-
es com elevada concentrao de glucose, poder
estimular a secreo de insulina com consequente
hipoglicmia; nos casos de cateter arterial umbili-
cal (com soluo de dextrose para manuteno da
permeabilidade do mesmo) em posio incorrecta
(entre D11 e L1), dirigido para o tronco celaco que
irriga directamente o pncreas, poder verificar-se
igualmente estimulao da secreo de insulina
com idnticas consequncias; 5) exsanguinotrans-
fuso com sangue hiperglicmico contendo citra-
to-fosfato-dextrose.
3. Outros mecanismos
A hipoglicmia pode surgir tambm de forma
persistente ou recorrente por diversos mecanis-
CAPTULO 340 Alteraes do metabolismo da glucose 1809
mos tais como: doenas hereditrias da neoglucogne-
se, da cetognese, da glicogenlise, alteraes endcri-
nas (hipopituitarismo, insuficincia adrenocortical,
dfice de hormona de crescimento, hiperinsulinismo
congnito, certas formas da chamada sndroma de
Beckwith Wiedemann, etc.)
O hiperinsulinismo congnito (anteriormente
designado nesidioblastose), constituindo a causa
mais comum de hipoglicmia persistente no recm-
nascido, deve ser destacado. Asua base etiopatog-
nica engloba vrias entidades clnicas a que corres-
pondem outros tantos mecanismos: alterao na
regulao da secreo de insulina, defeitos dos
canais de potssio regulados pelo ATP, formas
autossmicas recessivas e dominantes (em relao
com mutaes de genes no cromossoma 11), dfice
da activao da glucoquinase, dfice da activao
desidrogenase do glutamato, dfice da isomerase da
fosfomanose, etc..
A sndroma de Beckwith-Wiedemann tam-
bm merece ser destacada por cursar em 50% dos
casos com hipoglicmia hiperinsulinmica por
hiperplasia das clulas beta dos ilhus; caracteri-
za-se fundamentalmente por visceromegalia,
onfalocele, macroglssia, gigantismo e microcefa-
lia. O gigantismo relacionado com mutaes no
cromossoma 11p15.5 em regio prxima dos
genes da insulina e do IGF -2. Por outro lado, asso-
cia-se a tendncia para certas neoplasias como
tumor de Wilms, hepatoblastoma, carcinoma da
suprarrenal, rabdomiossarcoma, etc..
Como ser fcil depreender, as formas persis-
tentes e recorrentes de hipoglicmia, esto habi-
tualmente associadas a manifestaes clnicas
mais graves e a maior probabilidade de sequelas
neurolgicas.
Os Quadros 1 e 2 sintetizam as principais
situaes clnicas com risco elevado de hipoglic-
mia neonatal especificando-se, nalgumas delas, a
respectiva etiopatognese.
[Nota referente terminologia de hiperinsulinis-
mo: Embora no RNMD exista hiperinsulinismo
fetal, o mesmo no considerado de causa gentica
(permanente), mas adquirido in utero (transitrio)].
Manifestaes clnicas
Na maioria dos casos a hipoglicmia assintom-
tica, no se verificando sequelas. Tal poder expli-
car-se pelas circunstncias de aquela no persistir
para alm de 2-3 horas, e de se verificar a utiliza-
QUADRO 1 Hipoglicmia neonatal
(formas transitrias)
Problemas maternos (*)
Diabetes (pr-gestacional e gestacional)
Drogas (beta bloqueantes, hipoglicemiantes orais,
tiazidas, etc.)
Administrao de glicose intra parto
(>8-10 gramas/hora)
Problemas neonatais (*)
Prematuridade (RNPT)
RN de me diabtica
Restrio do crescimento intra-uterino (RCIU) ou
macrossomia
Asfixia perinatal
Hipotermia
Infeco sistmica
Policitmia
Nutrio parentrica
(*) Consultar texto sobre a etiopatognese e Captulo 333
QUADRO 2 Hipoglicmia neonatal
(formas persistentes)
Causas endcrinas e erros inatos do metabolismo
Hiperinsulinismo
Hiperinsulinismo congnito
Sndroma de Beckwith Wiedmann
Dfice de regulao hormonal
Hipopituitarismo
Dfice de hormona de crescimento
Alteraes adreno-corticais
Dfice de oxidao dos cidos gordos
Dfice de oxidao dos cidos gordos de cadeia
mdia e longa
Doenas por erros da neoglucognese
Dfice de frutose 1,6-difosfatase
Glicogenoses
Dfice de glucose-6-fosfatase
Dfice de glicognio sintetase
Outras
Galactosmia
Leucinose
Acidmia propinica
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1810
o de lactato e corpos cetnicos como substratos
metablicos alternativos.
As manifestaes clnicas de hipoglicmia que
so inespecficas globalmente constituem um epi-
fenmeno da libertao de catecolaminas (por ex.
taquicrdia e sudao), e do dfice de glicose cere-
bral (por ex. tremores, hiperexcitabilidade, letargia,
convulses, coma, etc.). Outros sinais associados
incluem: apneia, cianose, dificuldade respiratria,
recusa alimentar, hipotenso, mioclonias, etc..
Diagnstico
Uma vez que, como foi referido, a hipoglicmia
nem sempre sintomtica, torna-se imprescind-
vel proceder ao rastreio atravs de fitas reagentes-
Dextrostix

, BMtest

, etc. (colheita de sangue


capilar na regio calcaneana) a partir das 3
horas de vida e nas primeiras 24-72 horas, nos
RN considerados de risco elevado, com priorida-
de para: RN PT e/ou de MBP, RN com RCIU,
RNMD, RN macrossomticos (>4.000 gramas),
RN grandes ou de peso excessivo para a idade
gestacional (percentil de peso > 90 para qualquer
idade gestacional utilizando as curvas de
Lubchenco). Por outro lado, tal determinao
obrigatria sempre que exista qualquer sinal sus-
peito.
Chama-se a ateno para a necessidade de a
tcnica de colheita de sangue capilar ser realizada
correctamente (cuidados de asspsia e aquecimen-
to prvio do p com o objectivo de promover
vasodilatao e facilitar o fluxo de sangue).
No RN sem factores de risco, uma determina-
o confirmada de glicmia plasmtica muito
baixa deve levantar a suspeita de hipoglicmia de
causa metablica ou endcrina.
Determinadas situaes obrigaro a esclareci-
mento etiolgico mais complexo (investigao
alargada incluindo outros exames laboratoriais),
nomeadamente: hipoglicmia sintomtica no
recm-nascido de termo, alteraes da conscincia
ou convulses, hipoglicmia persistente ou recor-
rente, necessidade de perfuso endovenosa de gli-
cmia com valores superiores a 10mg/kg/minuto
(ver adiante), sndroma malformativa associada a
hiperinsulinismo, e histria familiar de morte
sbita ou de sndroma de Reye.
O Quadro 3 resume os exames complemen-
tares e parmetros laboratoriais a investigar nos
casos de hipoglicmia persistente ou recorrente
(suspeita de doena endcrina ou hereditria do
metabolismo) (Captulo 368).
Constituem principais critrios de diagnstico
de hiperinsulinismo perante glicose no sangue <
50 mg/dL: 1) insulina no plasma < 2 U/mL; 2)
cidos gordos no plasma < 1,5 mmol/L; 3) beta-
hidroxibutirato < 2,0 mmol/L.
A elevao da glucose em 40 mg/dL ou mais
aps administrao de glucagom (50 mcg/kg at
mximo de 1 mg IV ou IM), coincidindo com
hipoglicmia, sugere estado hiperinsulinmico
com reservas de glicognio adequadas e enzimas
da glicogenlise intactas.
Se a amonimia estiver elevada atingindo 100
200 M, h que admitir mutao nos genes
implicados na activao da desidrogenase do glu-
tamato /deficincia desta enzima (ver atrs).
Tratamento
O objectivo primordial do tratamento da hipogli-
cmia neonatal manter o nvel de glucose
plasmtica superior a 45 mg/dL.
QUADRO 3 Investigao em casos de suspei-
ta de doena endcrina ou erro
inato do metabolismo (hipogli-
cmia persistente ou recorrente)
Sangue
Metablitos intermedirios (glicose, lactato, piruvato,
alanina, cidos gordos livres e corpos cetnicos)
Electrlitos, funo heptica, pH e gases no sangue
Amnia
Aminocidos
Carnitina total e livre
Perfil de acilcarnitinas
Insulina e pptido C, hormona de crescimento, corti-
sol e hormonas tiroideias
Urina
Corpos cetnicos
cidos orgnicos
Substncias redutoras
Outros
Exame oftalmolgico
Ecografia transfontanelar ou TAC
CAPTULO 340 Alteraes do metabolismo da glucose 1811
I Hipoglicmia sintomtica
Uma vez diagnosticada, e independentemente do
factor etiolgico, utilizado o seguinte procedi-
mento:
Administrao de glucose IV em bolus:
200mg/kg (2ml/kg de soro glicosado a 10%) em
cerca de 2 a 3 minutos;
O referido bolus deve ser sempre seguido de
administrao contnua de glicose IV na dose de ~
8 mg/kg/minuto durante cerca de 1 hora, ao fim
da qual se deve proceder determinao da glic-
mia com fita reagente.
*Se o valor da glicmia for >45 mg/dL, a dose de
glucose deve ser reduzida para 6 mg/kg/minuto
durante trs horas; se o valor da glicmia se man-
tiver > 45 mg/dL, deve reduzir-se progressiva-
mente o suprimento de glucose em 1
mg/kg/minuto cada 12 horas (verificando a glic-
mia com tira reagente cerca de 1 hora aps reduo
da dose) at se atingir a dose de glucose IV de 4
mg/kg/minuto, a manter durante mais cerca de
24 horas com determinaes da glicmia de 8-8
horas; se durante a administrao IV da soluo de
glucose neste perodo os valores da glicmia forem
> 45 mg/dL, suspende-se a perfuso de glucose
com ulteriores determinaes da glicmia, trs a 4
vezes por dia em funo do contexto clnico.
*Se o valor da glicemia se mantiver <45 mg/dL
aps bolus inicial e incio de perfuso de glucose
na dose de 8 mg/kg/minuto, deve repetir-se o
bolus e aumentar a dose de glucose progressiva-
mente, no ultrapassando 12 mg/kg/minuto.
No RN com hiperinsulinismo persistente (de-
monstrao de nveis excessivos de insulina para
as concentraes sricas simultneas de glicose)
adopta-se o seguinte procedimento:
Deve manter-se a glicmia > 64 mg/dL (>
3,5mmol/L), o que poder obrigar necessidade
de suprimento de glucose da ordem de 15 a 20
mg/kg/min e de solues glucosadas com
concentrao superior a 10%. Deve igualmente
manter-se o suprimento alimentar por via entrica
sempre que possvel (preferncia para o leite
materno, se necessrio com a utilizao de sonda
orogstrica) assegurando acesso venoso perma-
nente.
Regras prticas importantes:
1) A alimentao entrica (preferncia para o
leite materno) pode ser iniciada em ritmo cont-
nuo por sonda gstrica, acompanhada de reduo
lenta do volume de soluo de glicose IV conco-
mitantemente administrada;
2) Durante a correco da hipoglicmia deve
atender-se a:
regras do suprimento hdrico recomendado
em funo do peso de nascimento, dias de vida,
situao clnica, etc.;
limites mximos de concentrao do soluto
de glucose IV: at 12,5% se aplicado em veia per-
ifrica, e at 20% se aplicado em veia central.
3) Como medida inicial de emergncia, se o
acesso venoso for difcil, pode ser administrado
glucagom intramuscular (100mcg/kg em bolus),
que promove a glicogenlise heptica, a neoglico-
gnese e a cetognese; no entanto, esta medida
deve ser evitada em RN com RCIU cujas reservas
de glicognio (substrato para a aco do gluca-
gom) so deficitrias.
4) Nas hipoglicmias refractrias em geral
(apesar do suprimento aumentado de glicose(o
hiperinsulinismo, j referido, um dos exemplos)
est indicada a administrao de frmacos hiper-
glicemiantes:
Corticosterides (frmacos de primeira
escolha aumentando a neoglicognese): hidrocor-
tisona IV(10 mg/kg/dia, em duas doses) ou pred-
nisolona por via oral (1-2 mg/kg/dia em 3 doses)
no ultrapassando 5 dias; nos casos de hiperinsu-
linismo poder haver necessidade de tratamento
mais prolongado.
Glucagom IM ou IV na dose inicial de 300
mcg/kg e na dose de manuteno podendo variar
entre 100 e 200 mcg/kg de 12-12 horas.
Outros frmacos implicando precaues
especiais e experincia da equipa assistencial:
diazxido IV: 10-15 mg/kg/dia (com efeitos cola-
terais importantes, por ex. trombocitopnia, hipo-
tenso,etc.), anlogo de somatostatina (octreoti-
do), etc..
Nos doentes com hipoglicmia refractria
glucose IV + diazxido (at 20 mg/kg/dia) e a
anlogos da somatostatina, ou com adenoma do
pncreas, est indicada a pancreatectomia.
II Hipoglicmia assintomtica
No caso de glicmia inferior a 36 mg/dL (< 2
mmol/L) tratando-se de RN de termo, assintom-
tico, de peso adequado para a idade gestacional e
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1812
sem factores de risco, com idade superior a 3
horas de vida, o RN deve ser alimentado - de pre-
ferncia com leite materno determinando-se a
glicmia ao cabo de 2-3 horas aps a refeio. No
caso de glicmia mantida < 36 mg/dL, ao mesmo
tempo que providenciada a alimentao entrica
(por via oral ou por sonda em funo do contexto
clnico) deve ser iniciada administrao de soluto
de glucose IV na dose de 6 mg/kg/minuto, pro-
cedendo-se depois de modo idntico ao descrito
atrs para o tratamento da hipoglicmia sintom-
tica.
Preveno
As medidas de preveno da hipoglicmia neona-
tal tm em vista facilitar a adaptao metablica
do feto vida extra-uterina na perspectiva dos
eventos descritos a propsito da etiopatognese.
1 No RN saudvel sem factores de risco: promo-
o do aleitamento materno colocando aquele ao
peito da me j no bloco de partos para estmulo
da secreo do colostro e lctea; com efeito, o leite
materno diminui o consumo de glicose, fomen-
tando a cetognese.
2 RN com RCIU e RNPT com idade gestacio-
nal inferior a 32 semanas: suprimento de glicose
endovenosa a 10% em dose semelhante produ-
o heptica endgena (> 6mg/kg/minuto) e in-
cio precoce da alimentao com leite materno.
No RNPT em que no haja contra-indicao de
alimentao entrica, a administrao de triglic-
ridos de cadeia mdia promove a elevao da gli-
cose no sangue; por outro lado, deve ser evitado o
suplemento de polmeros de glicose pelo risco de
intolerncia alimentar e pelos riscos associados
hiperosmolaridade (por ex. enterocolite necrosan-
te).
3 RN de me diabtica (RNMD): o nadir espe-
rado da hipoglicmia verifica-se em geral cerca
das 4-6 horas de vida, podendo manter-se at s
48 horas, particularmente nos casos de glicmia
materna pr-intraparto > 8 mmol/L(> 144
mg/dL).
O procedimento preventivo inclui incio preco-
ce da alimentao e determinao da glicmia
imediatamente antes da mamada esperando
obter-se valores estveis e boa adaptao ao peito
ou bibero.
Prognstico
A probabilidade de sequelas neurolgicas depen-
de fundamentalmente da gravidade da hipoglic-
mia, da sua durao sem tratamento correctivo, e
especialmente da eventualidade de surgimento de
convulses.
As sequelas neurolgicas descritas em estudos
epidemiolgicos dizem respeito a alteraes do
desenvolvimento cognitivo, a anomalias motoras
e a convulses recorrentes.
2. HIPERGLICMIA
Definio e importncia do problema
O diagnstico de hiperglicmia neonatal biolgi-
co: define-se pela verificao de glicose plasmti-
ca em concentrao > 125 mg/dL no RN de termo
e > 150 mg/dL (> 8,2 mmol/L) no RNPT.
Trata-se duma alterao metablica neonatal
menos frequente que a hipoglicmia, embora ocor-
ra com elevada prevalncia nos RNPT submetidos
a terapia intensiva, especialmente nos de peso infe-
rior a 1.250 gramas (cerca de 30-40%). Nalguns
estudos tem-se verificado elevao da mortalidade
e da durao do internamento quando os valores
da glicmia ultrapassam 150mg/dL nas primeiras
24 horas de internamento.
A importncia deste problema clnico, com
implicaes prognsticas, decorre fundamental-
mente das repercusses na osmolaridade do soro(o
incremento de 18 mg/dL de glicmia provoca ele-
vao de 1 mOsm/L) com consequncias em
vrios territrios, nomeadamente SNC (probabili-
dade de hemorragia intraperiventricular-HIPV).
Etiopatognese
O suprimento excessivo de glicose endovenosa um
factor causal frequente de hiperglicmia, sobretu-
do no RNPT, em relao inversa com o peso de
nascimento; a frequncia atinge o acme nos de
peso inferior a 1.000gramas. Com efeito, nestes
recm-nascidos a neoglucognese no totalmen-
te inibida pela presena de glicose, poder haver
insuficincia de insulina, certo grau de resistncia
CAPTULO 340 Alteraes do metabolismo da glucose 1813
perifrica sua aco, assim como elevao dos
nveis circulatrios de catecolaminas e cortisol.
A administrao parentrica de lpidos constitui
outro factor etiolgico: aumenta a neoglucognese
fundamentalmente atravs do aumento da oxida-
o de cidos gordos.
Determinados frmacos tais como a dexameta-
sona, aminofilina e cafena podero originar
hiperglicmia transitria atravs do estmulo de
enzimas da neoglicognese; no caso da cafena
verifica-se concomitantemente estimulao de
enzimas da glicogenlise heptica.
Nas infeces sistmicas (em que existe igual-
mente probabilidade de hipoglicmia) o mecanis-
mo desta relaciona-se com anomalias da resposta
da insulina elevao da glicose sangunea, da
neoglicognese e da glicogenlise por aco de
mediadores inflamatrios.
No mbito de procedimentos cirrgicos, a hiper-
glicmia explica-se pela dor e estresse que origi-
nam libertao de catecolaminas, glucagom e cor-
tisol favorecendo a glicogenlise heptica. Noutras
situaes acompanhadas de estresse (asfixia peri-
natal, SDR, etc.) verifica-se idntico mecanismo.
A hiperglicmia pode igualmente constituir
um epifenmeno duma entidade clnica rara desi-
gnada por diabetes mellitus transitria neonatal
(englobando outras alteraes para alm da hiper-
glicmia: desidratao, acidose metablica e ceto-
nmia), associada em cerca de 30% dos casos a
antecedentes familiares de diabetes mellitus; mais fre-
quente nos RN com RCIU, o mecanismo relacio-
na-se com atraso na maturao dos mecanismos
libertadores de insulina das clulas beta dos
ilhus pancreticos e com sensibilidade extrema
insulina exgena. Habitualmente verifica-se re-
gresso completa do quadro clnico ao cabo de 1-3
meses de vida extra-uterina (Captulo 182).
Em suma, no Quadro 4 so discriminados os
factores etiolgicos mais comuns da hiperglicmia
neonatal
Manifestaes clnicas e diagnstico
diferencial
Em geral a hiperglicmia no se acompanha de
manifestaes clnicas especficas. A glicosria
secundria a hiperglicmia pode levar a poliria.
Nos casos de diabetes mellitus transitria,
como foi descrito, pode verificar-se perda de peso,
desidratao, e acidose metablica.
No mbito da vigilncia laboratorial da urina
para pesquisa de glicosria, h que reter uma
noo prtica importante: algumas tiras reagentes
de diagnstico rpido detectam acares em
geral, os quais podero englobar outros para alm
da glicose (como por ex. a galactose, o que indica-
ria a presena de galactosmia).
Tratamento
A actuao no caso da hiperglicmia deve ser
sobretudo preventiva, ponderando o possvel efei-
to dos factores etiolgicos descritos eventualmente
presentes. Como norma geral, deve providenciar-
se nutrio adequada, mantendo a glicmia no
intervalo de valores que no originem diurese
osmtica ou necessidade de interveno agressiva
(glicmia entre 150-180 mg/dL). Com a utilizao
de bombas de perfuso permitindo doses e ritmos
de administrao e concentraes de glicose bem
controlados, monitorizando a glicose plasmtica e
urinria, no ser necessria a utilizao de insuli-
na. Se, apesar dos referidos procedimentos, a glic-
mia persistir > 300mg/dL, mesmo reduzindo a gli-
cose administrada, deve ser utilizada insulina cris-
talina numa dose nica de 0,1 a 0,5 Unidades/kg
IV ou em perfuso (0,1 Unidades /kg /hora, com
monitorizao rigorosa da glicmia.
Nos casos comprovados de diabetes mellitus
transitria neonatal pode utilizar-se insulina crista-
QUADRO 4 Factores etiolgicos mais comuns
de hiperglicmia neonatal
Administrao endovenosa
Glicose
Lpidos
Frmacos
Cafena, aminofilina
Dexametasona
Estresse, dor
Asfixia
Dificuldade respiratria (SDR)
Hemorragia intraperiventricular (HIPV)
Infeco sistmica
Procedimentos cirrgicos com anestesia
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1814
lina IV ou SC: em regra 0,1-0,5 U/kg/dose IV ou
SC de 6-6 ou 8-8 horas, ou de modo contnuo na
dose de 0,1 U/kg/hora.
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341
INSUFICINCIA RENAL AGUDA
NO RECM-NASCIDO
Joo M. Videira Amaral
Definies e importncia do problema
Define-se insuficincia renal aguda (IRA) como a
diminuio abrupta e grave da taxa de filtrao
glomerular renal (FGR) acompanhada de altera-
o da funo tubular. O termo aplica-se tambm
a RN com anomalias congnitas nefro-urolgicas
em que se demonstre processo crnico in utero.
Com efeito, a placenta desempenha a maior parte
das funes homeostticas que so desempenha-
das pelo rim; por outro lado, nas situaes de
insuficincia renal materna, os RN evidenciam
valores elevados de creatinina que no indicam
IRA do RN, mas to somente incapacidade de a
placenta reduzir os valores da creatinina abaixo
dos valores maternos.
De acordo com os resultados de diversos estu-
dos epidemiolgicos realizados em UCIN, a inci-
dncia global de IRA (considerando todos os fac-
tores etiolgicos em conjunto) estimada em cerca
de 23% de todas as admisses.
Aoligria (definida como diurese < 1mL/kg/
hora no RN de termo e < 0,7mL/kg/hora nos RN
pr-termo aps as primeiras 24 horas de vida e
durante perodo de 8 a 12 horas ) um achado cl-
nico frequente e relevante (70%). No entanto, a
IRA pode cursar com diurese normal ou elevada
(~30%), o que acontece especialmente nos
RNMBP ou MBP extremo (<1.000 gramas).
Deve admitir-se o diagnstico de IRA nas
seguintes situaes:
creatinina srica > 1 mg/dL no RN de termo;
ou
incremento dirio de >0,3 mg/dia no RN de
termo ou pr-termo; ou
CAPTULO 341 Insuficincia renal aguda no recm-nascido 1815
no verificao de valor de creatinina srica
inferior ao da me a partir do 5 dia de vida (o
valor no RN diminui at atingir ~0,4 mg/dL).
Nas formas de IRAno oligrica estes critrios
so considerados vlidos em presena de diurese
superior a 1 mL/kg/hora, sendo que o diagnsti-
co de tal forma pode passar despercebido se, pe-
rante tal suspeita, no se proceder determinao
da creatinina srica.
Etiopatognese e classificao
AIRApode ser classificada nos seguintes tipos:
1) Pr-renal, relacionada com hipoperfuso
renal ou hipovolmia (70-75%);
2) Renal ou intrnseca, relacionada com leso
parenquimatosa renal (3-8%);
3) Ps-renal ou obstrutiva, relacionada com
obstruo mecnica da rvore excretora renal (20-
25%).
Quer a IRA pr-renal, quer a ps-renal podem
originar leso renal ulterior se a patologia de base
se mantiver durante tempo prolongado (Quadro 1).
A IRA de causa renal compreende trs fases
designadas respectivamente por:
1) inicial, correspondendo agresso e eventos
associados que originam leso celular tubular;
2) de manuteno, em que se verifica diminui-
o mantida da FGR e elevao da ureia no
sangue; a durao desta fase reflecte, em parte, a
gravidade e durao da agresso inicial;
3) de recuperao, em que a FGR e a funo
tubular so restauradas gradualmente.
Os factores hemodinmicos renais, especial-
mente a vasoconstrio renal, desempenham
papel importante por intermdio do sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona. O aparelho justaglo-
merular estimulado no sentido de activao
daquele sistema, contribuindo para diminuir o
dbito sanguneo renal, iniciando-se um ciclo
vicioso, o que leva a ulterior isqumia renal e
leso tubular; admite-se que determinados com-
postos vasoactivos como prostaglandinas e ade-
nosina desempenham papel importante na vaso-
constrio renal.
Os mesmos factores hemodinmicos renais
so particularmente importantes durante as fases
inicial e de recuperao. Com efeito, se se conse-
guir reverter o dfice de perfuso renal na fase
inicial, quer atravs de vasodilatadores, quer atra-
vs de expanso da volmia, poder-se- reduzir a
gravidade da leso renal. Durante a fase de recu-
perao, a perfuso dever ser mantida para evi-
tar prolongamento da IRA.
A IRA pode ser tambm gerada por compro-
misso da taxa de filtrao glomerular capilar
resultante de alterao da permeabilidade ou da
respectiva rea , e ou por obstruo do lume tubu-
lar.
As clulas epiteliais tubulares, uma vez lesa-
das, separam-se da membrana basal, como que se
descamando, ocupando o lume do tbulo e obs-
truindo-o. Gera-se, assim, aumento da presso
tubular a montante da zona de obstruo que,
sendo superior presso de filtrao glomerular,
contribui para diminuir a taxa de filtrao glome-
rular.
Outra consequncia da leso e necrose tubu-
lares a possibilidade de o filtrado glomerular
QUADRO 1 Causas principais de IRA no RN
1) Pr-Renal
Hipovolmia (hemorragia fetal/neonatal, choque
sptico,enterocolite necrosante, desidratao),
hipoperfuso renal(asfixia perinatal,insuficincia
cardaca, sndroma de dificuldade respiratria,
interveno cirrgica cardaca, aco de frmacos:
tolazolina, captopril, indometacina).
2) Renal ou Intrnseca
Necrose tubular aguda, anomalias congnitas (agensia
bilateral, displasia renal, doena renal poliqustica,
restrio de maturao glomerular), infeco
(congnita, pielonefrite), vascular renal (trombose
arterial ou venosa renal, coagulao intravascular
disseminada), nefrotoxinas (aminoglicosdeos,
indometacina, anfotericina B, meios de contraste),
obstruo intra-renal (nefropatia pelo cido rico,
mioglobinria, hemoglobinria).
3) Ps-Renal ou Obstrutiva
Anomalias congnitas (prepcio imperfurado, estenose
da uretra, vlvulas da uretra posterior, divertculo da
uretra, refluxo vsico-ureteral primrio, ureterocele,
megaurter, sndroma de Eagle-Barrett, obstruo da
juno ureteroplvica), compresso extrnseca(teratoma
sacrococcgeo,hematocolpos), obstruo intrnseca
(clculos renais, obstruo fngica),bexiga neurognica.
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1816
(englobando catablitos, creatinina, etc.) ser reab-
sorvido para a circulao atravs das fissuras cria-
das na parede tubular pela leso das respectivas
clulas, o que leva a persistncia de valores eleva-
dos de creatininmia e de urmia. Os factores
tubulares so, assim, muito importantes na fase de
manuteno da IRA, sendo que a FGR no melho-
ra enquanto os resduos tubulares no forem
removidos e a funo tubular restaurada.
Outro aspecto a ter em conta a possibilidade
de produo de radicais livres de oxignio na fase
de reperfuso renal ps-isqumica levando a leso
renal por peroxidao lipdica ao nvel das mito-
cndrias do crtex renal. Aentrada de clcio extra-
celular para o espao intracelular, assim como a
redistribuio intracelular do clcio, podem ter
papel importante no mecanismo de leso da clu-
la tubular renal atravs da entrada do mesmo nas
mitocndrias, activando as fosfolipases e promo-
vendo a degradao de fosfolpidos.
Manifestaes clnicas
O diagnstico de IRA baseia-se em determinadas
manifestaes clnicas e em resultados de exames
complementares. Uma vez que a IRA frequente
em RN necessitando de terapia intensiva, h que
identificar:
1) por um lado, as situaes consideradas de
risco, as quais so dedutveis da classificao
etiolgica atrs descrita;
2) por outro, os sinais que podero alertar para
disfuno renal como: RN sem sinais de desidra-
tao em que se verifique diminuio da diurese
nas primeiras 24 horas de vida, incremento pon-
deral excessivo e sinais de sobrecarga hdrica
(edema, insuficincia cardaca), hipertenso arte-
rial (HTA), bradicrdia, taquicrdia, arritmia,
sinais neurolgicos e coma.
De salientar que valores de PA sistlica >
90/65 mmHg em RN de termo e > 80/45mmHg
em RN pr-termo podem estar associados a sobre-
carga da volmia e expanso do volume extrace-
lular, excessiva secreo de renina e a produo de
angiotensina II.
Para fins prticos considera-se hipertenso
(sistlica/diastlica), respectivamente: >100/70
mmHg no RN de termo; e > 90/60 mmHg no RN
pr-termo.
Exames complementares
Os resultados de determinados exames comple-
mentares laboratoriais obtidos do sangue permi-
tem o diagnstico de IRA: elevao da creatinina,
ureia, fsforo, magnsio e potssio; diminuio do
sdio e clcio; e acidose metablica.
Creatinina (ver Definies)
Apropsito da creatinina, cabe salientar:
a creatinina srica no RN pr-termo depende
do peso e da massa muscular;
determinados frmacos como as cefalospori-
nas e sulfametoxazol podem interferir no resulta-
do; a cimetidina pode elevar o nvel srico por
diminuir a secreo tubular.
Capacidade de depurao da creatinina (clearance)
Trata-se dum parmetro mais preciso do que a
creatinina considerada isoladamente, e representa-
tivo da FGR no RN de termo e pr-termo; como limi-
tao referida a dificuldade de colheita de urina
durante tempo prolongado.
Recorda-se a frmula (de Schwartz) que permi-
te determinar a FGR FGR (filtrao glomerular
renal)= kL/PCr em que:
k = constante: 0.45 no RN de termo e 0.33 no
RN pr-termo;
L = comprimento em cm;
PCr = concentrao da creatinina no plasma
em mg/dL.
Esta frmula dever ser utilizada com precau-
o nos RN com restrio de crescimento intra-
uterino.
O Quadro 2 resume a evoluo ps-natal dos
valores de FGR em diversas idades gestacionais.
Ureia
Na IRA verifica-se elevao progressiva da
ureia no sangue (> 40 mg/dL no RN de termo e >
30 mg/dL no pr-termo) e incremento dirio
~5mg/dL.
Notas: situaes acompanhadas de catabolismo
como infeco sistmica, corticoterapia e supri-
mento proteico excessivo podem influenciar os
valores obtidos.
Electrlitos, pH e gases
A IRA acompanha-se de potssio srico > 6
CAPTULO 341 Insuficincia renal aguda no recm-nascido 1817
mEq/L, sdio <130 mEq/L, clcio total < 8
mg/dL, alm de hiperfosfatmia (> 8 mg/dL) e
hipermagnesimia (>2,6 mg/dL).
A acidose metablica, ligeira a moderada, tra-
duz-se em geral por pH<7,30 e bicarbonato < 18 e
20 mEq/L, respectivamente no RN pr-termo e de
termo.
Diagnstico diferencial entre IRA pr-renal e
renal ou intrnseca
Para o diagnstico diferencial entre estas duas
situaes utiliza-se a chamada prova de sobrecarga
de lquidos no pressuposto de:
no existir insuficincia cardaca congestiva;
no existir obstruo urinria.
A referida prova consiste em administrar por
via IV soluto fisiolgico (NaCl a 0,9%) na dose de
20 mL/kg em 2 horas; se a oligria se mantiver,
dever ser administrado furosemido IV na dose de
2 mg/kg.
Se no se verificar dbito urinrio > 1
mL/kg/hora nas duas horas subsequentes, e se o
RN evidenciar sinais de euvolmia, dever sus-
peitar-se de IRA e proceder-se a restrio de flui-
dos.
Se a prova de sobrecarga de lquidos no tiver
xito, revertendo IRA oligrica (efeito teraputi-
co), ou perante IRAno oligrica, esto indicados
os seguintes exames complementares no sangue:
hemograma incluindo contagem de plaquetas, e
determinao de natrmia, bicarbonato, cloro,
creatinina, cido rico, clcio, fsforo, glucose,
pH, PaCO2 e Pa O2.
Se for possvel obter amostra de urina, deve
proceder-se a anlise sumria, urocultura e dosea-
mentos de sdio, creatinina, e osmolaridade.
Para o diagnstico diferencial entre IRA pr-
renal e renal ou intrnseca podem ser utilizados
outros critrios [determinao da osmolalidade
urinria, ndice de falncia renal/IFR e determina-
o da fraco excretada de Na urinrio (FeNa)]
de acordo com frmulas a seguir espificadas
(Quadro 3):
Na urinrio/ Na srico
FeNa = x 100
Cr urinria/ Cr srica
Na urinrio
IFR =
Cr urinria/ Cr srica
Creatinina (Cr) urinria (U) / Creatinina (Cr)
plasmtica (P)
Osmolaridade U / Osmolaridade P
Estes ndices tm elevada sensibilidade para a
identificao de IRA nos RN de termo, mas baixa
especificidade nos RN pr-termo de muito baixo
peso. Outras limitaes dizem respeito:
dificuldade de interpretao nos casos em
que tenha havido administrao prvia de furose-
mido; nesta circunstncia o melhor ndice a ser
utilizado ser a relao Cr U / Cr P que testemu-
QUADRO 2 FGR no RN(mL/min/1,73 m2 /Capacidade de depurao da creatinina
Idade gestacional (semanas) S 1 S 2 S 3
25-28 5,5-16,5 9,3-21,5 26-69
29-37 9,7-21 15-42,5 33-70
38-42 26-55 41-91 74-117
S= semanas de vida ps-natal
QUADRO 3 ndices Urinrios na IRA no RN
de termo
Pr-Renal Renal
Intrnseca
Osmolaridade urinria (U) >400 <400
(mOsm/L)
Osmolaridade U/Osmol. P >1,3 <1,0
FeNa (%) <3 >3
IFR <3 >3
Cr U / Cr P >30 <30
Abreviatura: Osmol. = Osmolaridade
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1818
nha a reabsoro ao longo do nefrnio e a integri-
dade tubular;
circunstncia de os RN pr-termo eviden-
ciarem habitualmente, como particularidade da
condio de prematuridade, valor de FeNa > 5%
na ausncia de IRAintrnseca.
Outros aspectos a valorizar
Na IRA intrnseca pode verificar-se hematria
em cerca de 15 a 20% dos casos; igualmente
podero surgir proteinria, cilindrria (cilindros
grosseiros e hemticos) assim como restos de clu-
las tubulares.
Na IRA funcional a proteinria mnima ou
ausente podendo ser detectados cilindros granu-
losos finos e hialinos.
Nos RN MBP em que habitual verificar-se
IRAno oligrica ou polirica, os valores de pots-
sio tambm variam (elevados, baixos ou dentro da
normalidade); nestas situaes, havendo suspeita
clnica e laboratorial, valoriza-se a relao
Osmolaridade U/Osmolaridade P > 1,0 como
sugestiva de IRA, o que dever ser confirmado
atravs da demonstrao de diminuio da FGR.
Tratamento
O tratamento da IRA funcional implica a necessi-
dade de promover adequada perfuso renal res-
taurando a volmia (a propsito do diagnstico
diferencial IRA funcional-IRA intrnseca este
aspecto j foi abordado ao descrever a prova de
sobrecarga de lquidos).
No caso de o baixo dbito renal se relacionar
com a persistncia de canal arterial persistente,
haver que ter em conta que a expanso da vol-
mia poder comportar risco de insuficincia
cardaca ou de agravamento da mesma se j esti-
ver instalada; por consequncia, prefervel pro-
ceder laqueao cirrgica do mesmo, associada
a utilizao de diurtico.
Na IRAintrnseca, em funo da etiopatognese e
da gravidade, o tratamento engloba duas vertentes:
tratamento de suporte e tratamento substitutivo.
Tratamento de suporte
1. Administrao de fluidos
Na IRAde causa renal ou intrnseca est indicada
a administrao de volume de fluidos correspon-
dente soma da diurese com as perdas insensveis
e outras perdas (perdas fecais, perdas pelos vmi-
tos, perdas de lquidos de drenagem, sondas, etc..).
Em situaes de anria no se administra
sdio nem potssio; havendo oligria, o supri-
mento em sdio dever ser equivalente perda
urinria.
Na IRA polirica, o volume do suprimento
deve ser igual ao das perdas, sendo que o supri-
mento em potssio e sdio dever tambm ser
igual ao das respectivas perdas urinrias.
2. Precaues na administrao de frmacos
Tendo em conta que certos frmacos ou os res-
pectivos metablitos activos so eliminados pelo
rim, h necessidade de certas precaues na admi-
nistrao dos mesmos em situao de IRA, reajus-
tando as doses para evitar toxicidade.
Por outro lado, estando o RN submetido a di-
lise e sendo alguns frmacos removidos como
resultado da tcnica, os mesmos podero requerer
a prescrio de dose suplementar.
Como regra geral fcil de reter, as cefalospori-
nas e as penicilinas tm grande margem de segu-
rana. Pelo contrrio os aminoglicosdeos e a van-
comicina, pela fraca margem de segurana obrigam
a doseamento srico; a vancomicina no removi-
da por hemodilise nem por hemofiltrao enquan-
to a gentamicina (aminoglocosdeo) eficientemen-
te removida por hemodilise e parcialmente por
dilise peritoneal. (ver adiante Tratamento)
Nesta perspectiva podem ser esboados os
seguintes procedimentos de ordem geral e prtica
tendo sempre em considerao as especificidades
de cada caso e a farmacocintica do frmaco.
2.1 Hiptese de frmaco administrado em per-
fuso contnua:
dever reduzir-se o ritmo de administrao
do frmaco
2.2 Hiptese de frmaco administrado de modo
intermitente:
poder diminuir-se a dose parcelar manten-
do-se o intervalo entre doses (sendo que deste
modo se obtm menor diferena entre o acme e o
nadir da concentrao srica); ou,
poder manter-se a dose parcelar aumentan-
do o intervalo entre doses; ou ainda,
utilizar as duas estratgias descritas em con-
junto.
CAPTULO 341 Insuficincia renal aguda no recm-nascido 1819
3. Hiperpotassmia e hiponatrmia (ver Cap-
tulo 338)
4. Hipocalcmia e hiperfosfatmia
Habitualmente verifica-se diminuio do cl-
cio total, e diminuio ou normalidade do clcio
ionizado.
Nos casos sintomticos utiliza-se gluconato de
clcio a 10%: 2-3 mL/kg (18-27 mg/kg de clcio-
elemento) 4 vezes por dia em perfuso IV ao ritmo
de 0,5 mL/kg/minuto at normalizao da calc-
mia; a normalizao da calcmia pode contribuir
para a normalizao do fsforo.
Nos casos de fsfatmia > 7 mg/dL , estando os
RN submetidos a alimentao entrica, est indica-
do o emprego de frmulas com baixo teor em fs-
foro. Aps normalizao do fsforo est indicada a
administrao de metablito di-hidroxilado de
vitamina D -1,25 (OH)2D3 na dose de 0,125 mcg por
via oral ou IV diria ou em dias alternados, com
vigilncia laboratorial de calcmia e fosfatmia.
Na hipocalcmia e hiperfosfatmia refractrias
est indicada a dilise.
5. Acidose metablica
Para a correco da acidose metablica no
contexto de IRA (pH<7,2 e /ou HCO3 < 12
mEq/L) emprega-se o bicarbonato de sdio
(NaHCO3), garantindo ventilao adequada do
doente, segundo a frmula:
HCO3(mEq) a administrar = (HCO3 desejado -
HCO3 actual) x peso em kg x 0,3
Em funo da gravidade da acidose metabli-
ca pode considerar-se o valor desejado entre 15 e
20 mEq/L.
6. Plano nutricional
A nutrio adequada contribui para reduzir o
catabolismo tecidual e, consequentemente, a pro-
duo de metablitos nitrogenados.
Protenas
Nas formas com poliria e na ausncia de esta-
do catablico o suprimento de aminocidos deve
ser da ordem de 0,8-1,0 gramas /kg/24 horas. Nas
formas acompanhadas de estado catablico (por
ex. infeces sistmicas) o suprimento de aminoci-
dos deve ser da ordem de 1,5 gramas/kg/ 24 horas.
Nos RN submetidos a nutrio parentrica, se
se verificar estado no catablico , em geral, pre-
conizado o emprego de aminocidos essenciais na
dose 0,8 gramas /kg/24 horas; se estado catabli-
co: mistura de aminocidos essenciais e no essen-
ciais na dose de 1,5 gramas/kg/24 horas.
Hidratos de carbono
O suprimento de hidratos de carbono, adapta-
do caso a caso (em geral 55-65% do valor energ-
tico total), realizado tendo como base a glicose
(perfuso de 10-20 gramas/kg/24 horas e dbito
~7 13 mg/kg/minuto); torna-se necessria a
monitorizao rigorosa da glicmia a qual dever
ser mantida entre 40 e 125 mg/dL.
Lpidos
Em regra preconiza-se o suprimento de
emulses de gordura a 20% (com teor inferior de
fosfolpidos em relao s emulses a 10%) na
dose de 1-1,2 gramas/kg/24 horas, o que corres-
ponde a cerca de 30% do valor energtico total.
Energia
recomendado um suprimento mnimo de 100
kcal/kg/dia que poder ser incrementado at 120
a 150 kcal/kg/dia nos estados hipercatablicos
Vitaminas
Na IRA no est indicada a administrao de
vitaminas lipossolveis pelo risco de acumulao.
No que respeita s vitaminas hidrossolveis, as
respectivas necessidades esto aumentadas,
havendo que ter precauo ao administrar vitami-
na C: sendo precursora de cido oxlico, poder
provocar secundariamente estado de oxalose.
7. Hipertenso arterial
A elevao da presso arterial geralmente
ligeira e secundria sobrecarga de fluidos. Nos
casos de IRAsecundrios a doenas renais espec-
ficas, tais como doena renal poliqustica e trom-
bose da veia renal, a hipertenso poder ter evo-
luo mais abrupta e mais grave.
O Quadro 4 resume os frmacos mais frequen-
temente utilizados para tratamento da HTA em
situao de IRAdo RN.
No tratamento da HTA(IRAdo RN) os frma-
cos a utilizar prioritariamente so a hidralazina e
a nifedipina. Nas crises hipertensivas utiliza-se o
nitroprussiato de sdio.
Estando indicado diurtico, o furosemido
constitui o frmaco de eleio;de referir que a
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1820
espironolactona e os tiazdicos no devero ser
utilizados se se comprovar diminuio da FGR.
No caso de se provar comparticipao do
SRAAest indicado o captopril (Captulo 162).
Tratamento especfico
O tratamento dito especfico compreende diversas
tcnicas de depurao extra-renal ou de dilise.
1. Indicaes de dilise
Dilise , afinal, o processo utilizado para
separar diferentes substncias dissolvidas e que
consiste em faz-las passar atravs duma mem-
brana; os cristalides atravessam facilmente a
membrana, ao passo que os colides no a atra-
vessam ou o fazem muito lentamente.
O Quadro 5 sintetiza as principais indicaes
de dilise.
Salienta-se que a dilise dever ser precoce,
idealmente iniciada antes da verificao dos efei-
tos das alteraes metablicas e hidroelectrolticas
descritas.
2. Tipos de dilise
Podem ser utilizadas os seguintes tipos de di-
lise:
2.1 Dilise peritoneal (DP)
A dilise peritoneal um mtodo de depura-
o extra-renal por irrigao contnua e prolonga-
da da cavidade peritoneal, com uma soluo ligei-
ramente hipertnica em relao ao plasma, que
permite remover de modo parcelar (volumes par-
celares de troca: entrada/sada) as substncias
txicas/catablitos acumulados no sangue (em
particular a ureia) e que passam por difuso atra-
vs do peritoneu para o lquido irrigado.
Embora deva ser realizada em UCIN, uma
tcnica simples que no exige equipamento sofis-
ticado.
Utiliza-se um cateter supra-umbilical inserido
em direco fossa ilaca esquerda. A soluo de
DP a utilizar contm dextrose (existem solues
com diversas concentraes de dextrose), sdio,
clcio, magnsio, cloro, lactato (no contendo
potssio nem bicarbonato).
Em regra so utilizados volumes iniciais de
troca de 10-20 mL/kg, que podem ser incrementa-
dos at 40 mL/kg, vigiando a eventual distenso
abdominal e a funo respiratria; as trocas so
feitas entre cada 15 ou 30 minutos (i.e. de acordo
com a sequncia: entrada de soluto 15 ou 30
minutos de pausa sada de soluto, e assim
sucessivamente).
Como principais contra-indicaes da DP
citam-se: interveno cirrgica abdominal recente
(< 48 horas), ECN, discrasia sangunea, derivao
ventriculoperitoneal prvia, defeitos congnitos
da parede abdominal,etc..
2.2 Hemodilise
Esta tcnica (necessitando de acesso vascular,
anticoagulao sistmica, monitorizao rigorosa e
QUADRO 5 Indicaes de dilise
Hipercalimia persistente (> 7mEq/L) associada a
alteraes do ECG
Insuficincia cardaca com hipervolmia (anasarca,
edema pulmonar, etc.)
Acidose refractria (HCO3 < 12 mEq/L)
Hipertenso arterial refractria
Sinais neurolgicos associados a hiperazotmia
Pericardite associada a hiperazotmia
Hiperfosfatmia
Hipocalcmia sintomtica
Hipercalcmia na fase polirica
Hiponatrmia sintomtica
Hipernatrmia grave
Hiperazotmia e hipercreatininmia rapidamente
progressivas
QUADRO 4 Tratamento Farmacolgico
da HTA na IRA do RN
Frmaco Dose
Furosemido 0,5-3 mg/kg/dose IV (at 4 doses/dia)
Captopril 0,05-0,5 mg/kg PO (at 4 doses/dia)
Hidralazina 0,2 mg/kg/dose IV
0,75-5 mg/kg/d PO
Propranolol 0,05-0,15 mg/kg/dose IV
0,5-2 mg/kg/d PO
Nifedipina 0,25-0,5 mg/kg PO (at 6 doses/dia)
Enalapril 0,005-0,05 mg/kg IV
Metildopa 5-10 mg/kg PO (at 4 doses/dia)
Nitroprussiato
de sdio 0,5-5 mcg/kg/minuto IV
CAPTULO 341 Insuficincia renal aguda no recm-nascido 1821
equipamento muito especializado) no utilizada no
perodo neonatal devido possibilidade de reper-
cusses hemodinmicas indesejveis que determina.
2.3 Hemofiltrao e hemodiafiltrao
Trata-se de tcnicas de depurao extracorpo-
ral contnua; so utilizadas, para alm da IRA,
igualmente em situaes de infeco sistmica
com o objectivo de remoo de toxinas microbia-
nas e de citocinas. Como contra-indicaes citam-
se as coagulopatias, hipotenso e dificuldade de
acesso venoso.
No cabendo nos objectivos do livro pormeno-
rizao destas tcnicas, salienta-se que as mesmas
implicam, entre outros requisitos, a necessidade
de acesso arteriovenoso ou venovenoso, heparini-
zao e respectivo controlo laboratorial, hemofil-
tros com membranas de caractersticas diversas,
solues de dilise para troca, etc..
Como vias de acesso vascular na hemofiltrao
podem ser utilizadas a artria e veia umbilical, a
veia femoral e a veia subclvia, sendo que os cate-
teres indicados podero ser os convencionais para
a veia ou artria umbilical, e cateteres especiais de
lume nico ou duplo.
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TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1822
342
NUTRIO ENTRICA NO
RECM-NASCIDO PR-TERMO
Joo M. Videira Amaral
Importncia do problema
A nutrio do RN pr-termo (RN PT) pode consi-
derar-se uma urgncia nutricional tendo em consi-
derao a escassez de reservas de nutrientes acu-
muladas durante a gestao. Pode deduzir-se que
quanto menor a idade gestacional e o peso de nas-
cimento, menor a quantidade de reservas; este
aspecto tem, pois, maior acuidade nos RN de
muito baixo peso (RN MBP) inferior a 1500 gra-
mas, pois o perodo de maior acumulao de
reservas de nutrientes e de energia corresponde ao
terceiro trimestre da gestao.
Com efeito, no perodo compreendido entre
a 26 e 36 semanas ps-concepcionais que se veri-
ficam maior velocidade de ganho de peso e de
crescimento longitudinal por hiperplasia e hiper-
trofia celulares (maior que em qualquer outro
momento da vida humana incluindo o perodo da
puberdade). Contudo, a esta fase corresponde
tambm grande vulnerabilidade (trata-se do
conceito de perodo crtico) pela maior possibilida-
de de efeitos adversos caso surjam carncia ou
inadequao de suprimento em energia e nu-
trientes, com repercusses futuras; este aspecto
tem maior relevncia ao nvel do sistema nervoso
pela possibilidade de alteraes irreversveis no
campo da cognio e comportamento.
No RN com antecedentes de gravidez encurta-
da (isto , nascido prematuramente) esta fase a
que corresponde grande velocidade de crescimen-
to in utero ocorre em ambiente extra-uterino. Por
isso, o suprimento nutricional adequado ao RNPT
constitui um verdadeiro desafio para os pediatras-
neonatologistas tendo em conta diversos factores
tais como as particularidades ou limitaes anato-
mofisiolgicas inerentes, designadamente no que
respeita imaturidade do tubo digestivo (Captu-
los 326 e 331).
Neste captulo so abordados aspectos funda-
mentais e algumas especificidades da alimentao
no RN pr-termo, em complemento do que foi
referido nos Captulos 51- 53. Salienta-se que este
tpico corresponde a uma rea do conhecimento
cientfico em que existem controvrsias e dvidas
pela falta de estudos aleatrios e controlados.
Objectivo da nutrio do RNPT
A Academia Americana de Pediatria (AAP) reco-
menda que o regime nutricional considerado
ideal para os RNPT proporcione taxas de cresci-
mento e desenvolvimento semelhantes s obser-
vadas no perodo pr-natal sem, no entanto,
conduzir a sobrecarga das funes metablica e
excretora ainda imaturas, com vista ao desenvol-
vimento neurolgico normal.
Diversos estudos recentes tm chamado a
ateno para os riscos inerentes a uma estratgia
nutricional dita mais generosa mas agressiva
que, embora produzindo melhores taxas de cresci-
mento a curto prazo, podem conduzir a proble-
mas metablicos e cardiovasculares tardios; o
chamado dilema nutricional que colocado ao
neonatologista (Captulo 45).
Na prtica, o crescimento considerado ade-
quado para um lactente com antecedentes de pre-
maturidade dever ser semelhante ao crescimen-
to que teria in utero, o que corresponde ao incre-
mento de cerca de 10-15 gramas/kg/dia. Todavia
tal nem sempre possvel tendo em conta a mul-
tiplicidade de problemas clnicos associados
prematuridade, que comprometem as possibili-
dades de suprimento de nutrientes; de tal situa-
o podero resultar dfices nutricionais impon-
do eventualmente necessidades suplementares, o
que dever ser tido em conta na fase de recupera-
o.
Alimentao e nutrio
no recm-nascido de alto risco
CAPTULO 342 Nutrio entrica no recm-nascido pr-termo 1823
Mtodos de alimentao
O suprimento de nutrientes e energia pode reali-
zar-se de dois modos: por via entrica e por via
parentrica.
No sentido lato, a chamada alimentao entrica
(AE) um mtodo em que utilizada a via fisiol-
gica a digestiva para suprimento alimentar
incluindo a alimentao natural ao peito(leite
materno), por bibero contendo frmula ou alimen-
tos especiais, ou por sonda gstrica; no sentido
restrito ela diz respeito administrao de leite
materno, de frmula, ou de alimentos especiais sub-
stitutivos, por sonda gstrica (consultar Glossrio).
A chamada nutrio parentrica (NP) um
mtodo em que os nutrientes e energia so admi-
nistrados por via IV nos casos em que a situao
clnica do RN no permite a utilizao da via
digestiva; pode ser total (administrao exclusiva)
ou parcial (associada alimentao por via diges-
tiva). Embora seja dada nfase neste captulo
nutrio do RNPT, cabe referir que, em funo do
estado clnico do RN, a alimentao entrica por
sonda gstrica e a nutrio parentrica tambm
so utilizadas em RN de termo. ANP no RN ,quer
seja ou no PT, abordada no Captulo 343.
Necessidades nutricionais
Fluidos
As necessidades em fluidos do RN variam em
funo da idade gestacional, peso de nascimento,
idade ps-natal e respectiva situao clnica e
ambiental. Como complemento do que foi expla-
nado no Quadro 1 do Captulo 51, sugere-se a
consulta do Captulo 343.
Salienta-se que os RN em incubadora bero
aquecido com aquecimento radiante superior
requerem maior suprimento em lquidos do que
os RN em incubadora em ambiente de humidade
controlada. Os RN com peso < 1.000 gramas nas
primeiras 24 horas de vida podero necessitar de
> 100-150 mL/kg/dia, obrigando a vigilncia
rigorosa da diurese, peso e doseamento de elec-
trlitos no sangue.
Como valores mdios no RN pr-termo em
geral, oscilando em funo das perdas, idade ges-
tacional e idade ps-natal, so estabelecidas as
necessidades em fluidos da ordem de 140-160
mL/kg/dia (em situaes especficas, podendo
ultrapassar 160 mL/kg/dia).
Energia
De acordo com a ESPGHAN e AAP tem sido reco-
mendado para RNPT em alimentao entrica, a
partir da primeira semana de vida, o suprimento
energtico, respectivamente, de 110-150 kcal/kg/
dia, e de 120 kcal/kg/dia. Suprimentos superiores
a 150 kcal/kg/dia esto indicados se o crescimen-
to no for satisfatrio.
Quer se trate de AE, quer de NP, os macronu-
trientes so distribudos do seguinte modo em ter-
mos de percentagem (%) relativa do valor calrico
total (VCT):
Protenas: ~15% VCT <> 3,5 g/kg/dia;
Hidratos de carbono: ~55-65% VCT<> 16
g/kg/dia;
Gorduras: ~35-50% VCT<> 7 g/kg/dia.
O Quadro 1 discrimina a energia consumida
que justifica tais necessidades no RNMBP.
Salienta-se que no RN submetido a nutrio
parentrica as necessidades energticas so
menores uma vez que no consumida energia
com a digesto e absoro intestinais, nem se veri-
fica perda energtica pelas fezes. Com efeito, veri-
ficam-se incremento ponderal e taxas de reteno
de azoto com suprimento energtico da ordem de
80-100 kcal/kg/dia.
Pelo contrrio, as necessidades em energia
podem ser superiores em RN com actividade
aumentada, hipotermia, SDR, infeco, situaes
submetidas a interveno cirrgica, RCIU, etc..
QUADRO 1 Necessidades energticas (kcal/
/kg/dia) em funo do consumo
Energia para a manuteno 40-70
Dispndio metablico em repouso 40-60
Dispndio com a actividade 0-5
Dispndio com a termorregulao 0-5
Energia para o crescimento 35-55
Dispndio com a sntese 15-20
Energia proveniente das reservas 20-35
Energia para digesto/absoro
e perdida nas fezes 15
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1824
Protenas e aminocidos
No RN PT as necessidades de protenas e amino-
cidos devem ser individualizadas em funo da
idade gestacional, idade ps-natal e condio cl-
nica tendo em vista garantir a sua utilizao. Por
outro lado, deve haver uma relao adequada
entre suprimento de protenas e aminocidos e
suprimento energtico. Suprimento excessivo
pode levar alteraes metablicas com efeito dele-
trio ao nvel do SNC, enquanto suprimento defi-
citrio poder conduzir a dfice de mielinizao e
de crescimento dos rgos.
Recorda-se que para alm dos aminocidos
essenciais clssicos para o adulto da espcie
humana e tambm para a criana, acrescentam-se
para o RNPT: arginina, cistina, taurina, glicina e
tirosina.
Uma limitao no RN PT a imaturidade
enzimtica (por ex. das vias de degradao, das
vias do ciclo da ureia, da fenilalanina-hidroxilase,
etc.) sendo que o suprimento excessivo de ami-
nocidos poder dar origem a alteraes metab-
licas tais como hiperamonimia, urmia, hiperti-
rosinmia, com riscos vrios incluindo o de toxici-
dade neurolgica.
Para evitar o catabolismo torna-se necessrio o
suprimento mnimo de 1,2 a 2 gramas/kg/dia (para
a alimentao entrica) e 1 a 1,5 gramas/kg/dia
(para a nutrio parentrica, no pressuposto de
suprimento energtico de 30 kcal/kg/dia).
Um aspecto importante a reter o seguinte: o
suprimento de aminocidos, mesmo com baixo
suprimento energtico, poupa as protenas end-
genas por aumentar a sntese proteica.
Hidratos de carbono
Os hidratos de carbono constituem uma fonte
energtica de rpida utilizao, o que contribui
para evitar o catabolismo tecidual. Em condies
de estabilidade clnica, e em obedincia %VCT,
foi estabelecida a necessidade de suprimento
mdio ~ 16 gramas/kg/dia. O principal hidrato
de carbono como fonte energtica a glicose
armazenada sob a forma de glicognio cujo acrs-
cimo (tal como as gorduras) se verifica sobretudo
no terceiro trimestre.
Gorduras
As gorduras so nutrientes importantes para o
crescimento e desenvolvimento do SNC, salien-
tando-se o seu papel fundamental na sinaptog-
nese, mielinizao, assim como no desenvolvi-
mento da retina e da membrana celular; da com-
posio estrutural desta ltima cabe salientar os
cidos gordos poli-insaturados de longa cadeia
(LCPUFA): o cido docosa-hexanico (DHA) e o
cido araquidnico (ARA). Uma vez que somente
a partir do terceiro trimestre da gestao se verifi-
ca o maior acrscimo dos referidos nutrientes,
torna-se fcil compreender a especial vulnerabili-
dade do RNPT ao dfice de suprimento daqueles,
sendo que a incorporao de LCPUFA nas mem-
branas neurais depende da transferncia transpla-
centar dos referidos cidos gordos e do suprimen-
to ps-natal.
Tratando-se de AE, o suprimento de gorduras,
deve corresponder a 7 gramas/kg/dia; para evitar
a deficincia em cidos gordos essenciais (desi-
gnadamente cido linoleico e linolnico) torna-se
necessrio o suprimento mnimo de 0,5-1
grama/kg/dia (~2-4% do VCT); as gorduras na
totalidade no devero ultrapassar 50% do VCT.
Minerais, oligoelementos e vitaminas
As necessidades em minerais, oligoelementos e
vitaminas, abordadas de modo genrico no
Captulo 51, so especificadas para o RN no
Captulo 343.
Esquemas de alimentao entrica (AE)
Vias de administrao
Nos RN com idade gestacional igual ou superior a
34 semanas e/ou suco-deglutio estabelecida,
a administrao de leite deve ser iniciada por via
oral e ao peito da me (por conseguinte, em condi-
es ideais, com leite materno); caso tal no seja
possvel, poder administrar-se leite de frmula
adequado condio clnica do RN PT atravs de
bibero/tetina.
Nos RN com idade gestacional inferior a 34
semanas, ou naqueles em que a situao clnica
no permite a suco, a alimentao entrica
propiciada atravs de tcnicas utilizando, dum
modo geral, sondas:
nasogstrica (de mais fcil fixao do que a
orogstrica, mas aumentando a resistncia da via
area);
CAPTULO 342 Nutrio entrica no recm-nascido pr-termo 1825
orogstrica (preferida nos casos de SDR e/ou
com risco de apneia);
transpilrica (com uma oliva de tungstnio
na extremidade, mais pesada, para facilitar a
passagem desta para o duodeno enquanto se veri-
fica peristaltismo); est indicada nos casos de
refluxo gastresofgico importante ou intolerncia
gstrica; com tal sonda no possivel beneficiar
das enzimas gstricas que promovem a digesto
das gorduras).
Em situaes especficas o leite ou alimento
lquido pode ser administrado atravs de acessos
cirrgicos (gastrostomia ou jejunostomia).
As sondas convencionais, fabricadas com
polietileno ou cloreto de polivinil, devem ser sub-
stitudas cada 3-4 dias. Actualmente so utilizadas
sondas de poliuretano ou silicone, mais flexveis,
de maior dimetro interno, e menos susceptveis
de originarem leso traumtica da mucosa.
Tcnicas
O objectivo principal da alimentao no RN PT
(aps perodo fisiolgico inicial de perda e de recupera-
o do peso de nascimento) propiciar um cresci-
mento aproximado ao verificado in utero para
idntica idade gestacional (~10-25 gramas/kg/
/dia). Menor acrscimo de peso indicar, em
princpio, suprimento energtico deficitrio,
enquanto acrscimo superior poder estar relacio-
nado com sobrecarga de fluidos. Na prtica, tal
objectivo em geral conseguido com suprimento
de volume de leite entre 150-160 mL/Kg/dia.
Tratando-se de alimentao com frmula,
poder haver, de facto, variao do volume dentro
de pequenos limites tendo em conta a concentra-
o calrica utilizada(por ex. 80 kcal/100 mL ou
70 kcal/100 mL).
1. Nos RN alimentados por via oral (excluindo
RN com aleitamento materno exclusivo) pode ser
utilizada a seguinte estratgia:
RN com peso de nascimento entre 1.500-
2.000 gramas: 3-4 mL cada 3 horas com incremen-
tos dirios por refeio de 3-4 mL;
RN com peso de nascimento superior a 2.000
gramas: 5 mL cada 3 horas com incrementos di-
rios por refeio de 5 mL .
2. Nos RN alimentados por sonda gstrica
duas tcnicas podem ser utilizadas: intermitente
(com seringa, injectando o leite em bolus, ou com
seringa vertical sem mbolo-mtodo gravitacio-
nal), contnua empregando bomba de perfuso,
ou combinao das duas:
2.1 I ntermitente
A administrao do leite materno ou frmula
pela via gstrica intermitente (cada 2 ou 3 horas)
considerada mais fisiolgica relativamente
contnua pelo facto de favorecer o processo cclico
de secreo das hormonas intestinais e do sistema
biliar, propiciando melhor tolerncia; por outro
lado, no exige o emprego de bombas de perfuso
e comporta menor risco de precipitao dos
nutrientes no sistema de administrao.
Utiliza-se em geral o seguinte esquema (vers-
til em funo da tolerncia), considerando
volumes por refeio de 2-2 ou de 3-3 horas):
RN de peso < 1000 gramas:
volume inicial: 10-20 mL/kg/dia; incremento
de + 10 mL/kg/dia nos RN com peso < 750 gra-
mas, e de + 20 mL/kg/dia nos RN com peso entre
750-999 gramas
RN de peso 1000-1499 gramas:
volume inicial: 20-30 ml/kg/dia; incremento
de + 20 mL/kg/dia
RN de peso 1500-2499 gramas:
volume inicial: 30-40 ml/kg/dia; incremento
de + 30-40 mL/kg/dia
RN de peso igual ou superior a 2500 gramas:
volume inicial: 50 ml/kg/dia; incremento de +
50 mL/kg/dia
O objectivo desta progresso em volume (que
deve ser individualizado em funo do estado clni-
co) atingir 140-160 ml/kg/dia, salientando-se que
este esquema no se aplica aos RN alimentados PO.
2.2 Contnua
Aplicam-se neste caso as regras respeitantes
aos volumes a administrar atrs mencionadas.
A alimentao gstrica contnua est especial-
mente indicada nos casos de prematuridade extre-
ma (RN de peso inferior a 1000 gramas), SDR, e
intolerncia tcnica intermitente.
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1826
3. I ntermitente/contnua
Trata-se duma variante que combina as tcni-
cas de administrao intermitente e contnua: por
ex. alimentao contnua durante uma hora segui-
da de pausa de 2-3 horas.
Alimentao entrica mnima ou trfica
Est provado que o jejum prolongado, originando
atrofia da mucosa intestinal, compromete a inte-
gridade anatomofisiolgica da mesma e facilita,
entre outros efeitos adversos, a passagem de bac-
trias para a corrente sangunea. Por outro lado,
demonstrou-se que a utilizao de pequeno volu-
me de leite (idealmente materno) sem objectivos
de cumprimento das necessidades nutricionais,
constitui importante estmulo para garantir a refe-
rida integridade anatomofisiolgica e imunolgi-
ca do tracto intestinal, uma vez que o mesmo
conduz libertao de factores de crescimento, de
secrees excrinas vrias (pancreticas, biliares,
etc.), secreo de hormonas intestinais com efei-
tos trfico, maturativo, e de estmulo da motilida-
de intestinal, etc.. Os resultados a curto e mdio
prazo so, fundamentalmente, menor incidncia
de intolerncia alimentar e de colestase, menor
tempo de NP, mais fcil transio para a AE
plena, etc..
Na prtica, a partir da fase de estabilizao hemo-
dinmica, e desde o 1 dia, administra-se leite (0,5-
10 mL/kg/dia, sendo o volume total dividido em
vrias parcelas nas 24 horas, cada 3, 4, 6 ou 8 horas,
por ex. em funo do contexto clnico e tolerncia);
a chamada alimentao entrica no nutricional
ou trfica. O volume de leite deve ser incrementa-
do em funo da situao clnica do RNPT, poden-
do eventualmente haver necessidade de o reduzir
se se verificar intolerncia.
Por outro lado, a chamada suco no nutri-
cional ou no acompanhada de suprimento de
leite, deve ser estimulada nos RN PT o mais pre-
cocemente possvel (inicialmente com chupeta,
dedo com luva esterilizada, e, se houver condi-
es clnicas, com o mamilo-arola da me
mesmo antes da chamada subida do leite), no
s como habituao para a fase de autonomia
de suco/deglutio de leite, mas igualmente
pela razo de a referida suco constituir um
estmulo para a secreo lctea e da lipase sali-
var.
Preparados de reforo nutricional
do leite materno
Est provado que o leite da prpria me do RN
pr-termo (leite materno pr-termo) o preferido
para o mesmo, especialmente se se tratar de
RNMBP. Tal se explica pela maior biodisponibili-
dade de nutrientes, propriedades imunolgicas,
presena de enzimas, hormonas e factores de cres-
cimento.
Relativamente ao leite humano de termo
(maturo), o de pr-termo possui maior carga cal-
rica, e maior concentrao de protenas, sdio, e
cloro; por outro lado, possui mais baixa concen-
trao de lactose do que o leite humano maturo.
Estas diferenas em composio, que persistem
durante o 1 ms de lactao, so consideradas
benficas para o RN pr-termo.
Apesar destas diferenas, diversos estudos
sugerem que o leite humano pr-termo no satis-
faz as necessidades para o crescimento de RN pr-
termo quanto a protenas, clcio, fsforo, sdio,
ferro, cobre, zinco e algumas vitaminas. Nesta
perspectiva, tem sido recomendada a suplementa-
o ou enriquecimento do leite materno a admi-
nistrar a RN pr-termo com preparados em p
(comercializados em pacotes) reforando o
contedo do mesmo em energia, protenas, hidra-
tos de carbono, clcio e fosfato. No Quadro 2 mos-
tra-se o incremento obtido com a referida suple-
mentao.
A adjuno do reforo ao leite humano nas
circunstncias referidas iniciada a partir do
suprimento 100 mL/dia.
Noutros tipos de suplementao podem ser
utilizados polmeros de glucose (3,8 kcal/grama
de p), ou triglicridos de mdia cadeia, [reque-
QUADRO 2 Incremento nutricional do leite
materno aps suplementao
(por 100 mL de leite materno)
Energia (kcal): 10 14
Protenas (g): 0,6 1g
Hidratos de carbono (g): 2 2,4
Gordura (g): vestigial
Sdio (mmol): 0,3 0,9
Clcio (mmol):1 2,2
Fsforo (mmol): 0,7 1,2
CAPTULO 342 Nutrio entrica no recm-nascido pr-termo 1827
rendo mnima digesto por serem absorvidos
directamente para o sistema porta (7,7 kcal/mL)].
Frmulas para pr-termo
Na ausncia de leite humano, as frmulas para
pr-termo constituem o substituto mais apropria-
do. Em comparao com as frmulas para bebs
de termo, aquelas possuem mais elevada concen-
trao de protenas (2,5 g/100 mLcontra 1,8 g/100
mL), maior carga calrica (75 kcal/100 mL contra
90 kcal/100 mL), e mais elevada concentrao de
minerais, vitaminas e oligoelementos.
Regras prticas da AE
1. O resduo gstrico a verificar antes de cada
refeio no dever exceder o volume de 2-4
mL/kg; caso tal se verifique, o referido volume
residual deve ser reintroduzido (com o objectivo
de manter o balano electroltico); ou seja, o volu-
me da refeio prxima deve ser subtrado do
volume correspondente ao referido resduo.
2. A alimentao entrica deve ser suspensa
por perodo varivel em funo do contexto clni-
co nos casos de distenso abdominal, vmitos
ou dificuldade respiratria.
3. A presena de resduo gstrico > 10 mL/kg
poder dever-se a alterao funcional da motilida-
de em relao com a prematuridade, ou a patolo-
gia oclusiva diversa: ECN, esquema alimentar
inadequado, alteraes metablicas, infeco sis-
tmica, hipotermia, hipoxmia, etc..
4. Aps a refeio o RN (monitorizado) deve
ser colocado em decbito ventral com a cabea e
tronco elevados.
5. As crianas necessitando de AE prolongada
durante vrios meses podero ser candidatas
gastrostomia.
Transio da via entrica para a via oral
Dum modo geral esta transio deve ser gradual
e ter incio quando a situao clnica o permitir:
coordenao da suco deglutio, estabilida-
de clnica, idade corrigida superior a 34 sema-
nas e peso superior a 1500 gramas. No caso de
crianas com antecedentes de gastrostomia, tal
transio poder ser mais difcil implicando
eventualmente a necessidade de colaborao da
equipa de fisiatria tendo em vista a estimulao
motora.
Nalguns centros utiliza-se em situaes selec-
cionadas de intolerncia alimentar, a eritromicina
(doses de 3-5 mg/kg/dia), tendo em conta o seu
efeito procintico (por se tratar de um agonista da
motilina). Tal estratgia implica ateno possibi-
lidade de efeitos adversos. O efeito procintico
explicado pelo estmulo: da libertao de motili-
na endgena; e dos nervos colinrgicos do trac-
to gastrintestinal com consequente libertao de
clcio e contraco da musculatura intestinal.
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TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1828
343
NUTRIO PARENTRICA
NO RECM-NASCIDO
Lus Pereira-da-Silva
Definio e importncia do problema
Mesmo que as estratgias ventilatria e antimi-
crobiana praticadas numa unidade de cuida-
dos intensivos neonatais sejam de excelncia, a
qualidade assistencial praticada nestas pode
considerar-se deficitria se no for dada aten-
o ao suporte nutricional do RN em estado
crtico.
Recm-nascidos (RN) total ou parcialmente
impossibilitados de alimentao por via entrica,
requerem, tal como foi referido no Captulo 342, a
chamada nutrio parentrica (PN). Trata-se de
um mtodo em que os nutrientes so administra-
dos por via IV nos casos em que a situao clnica
no permite a utilizao da via digestiva; pode ser
total (administrao exclusiva) ou parcial (associa-
da alimentao por via digestiva).
Apesar de haver, desde h muito, programas
informatizados que auxiliam a prescrio de NP
neonatal, as premissas em que assentam os res-
pectivos protocolos no so muitas vezes consen-
suais e esto em contnua mudana.
Neste captulo feita uma abordagem do
tpico em epgrafe com base na experincia do
autor, e nos Consensos Nacionais sobre Nu-
trio Parentrica no Recm-Nascido, sob os
auspcios da Seco de Neonatologia da Socie-
dade Portuguesa de Pediatria, revistos e publi-
cados em 2008 na Acta Peditrica Portuguesa
(2008;39: 125-134) por L. Pereira-da-Siva, et al,
sugerindo ao leitor a consulta da Bibliografia e
doutros Captulos relacionados (48, 50, 338-340,
342).
Indicaes
A NP neonatal est indicada nas seguintes situa-
es:
Prematuridade, nomeadamente a prematuri-
dade extrema (RN com idade gestacional < 28
semanas e/ou de peso inferior a 1.000 gramas)
com problemas associados tais como insuficincia
respiratria.
Restrio de crescimento intrauterino (RCIU)
associada a alteraes graves da fluxometria da
artria umbilical ou, aps o nascimento, a alteraes
da fluxometria na artria mesentrica superior.
Anomalias congnitas do aparelho digestivo
requerendo intervenes de grande cirurgia (por
ex. atrsia do esfago, atrsia intestinal, gastros-
quise,etc.).
Doenas do tubo digestivo, como a enteroco-
lite necrosante e a sndroma do intestino curto.
Asfixia perinatal grave,etc..
Contra-indicaes
ANP no deve ser iniciada, ou deve ser interrom-
pida ou reduzida, em presena de uma das
seguintes situaes: desidratao, fase aguda de
infeco, importantes desequilbrios inicos, da
glicmia e da calcmia, acidose metablica, insufi-
cincia renal aguda e insuficincia heptica aguda.
Caractersticas gerais e preparao
dos componentes
Alguns autores tm proposto preparados de NP
neonatal prontos a usar, de constituio fixa, com
vantagens econmicas ao evitar o consumo de
tempo e recursos na preparao dos componentes
de modo personalizado, doente a doente.
Outros autores tm alertado para o facto de
determinada composio fixa ou padronizada de
nutrientes ser inadequada na primeira semana de
vida, e para o risco de degradao de certas vita-
minas hidrossolveis em solues prontas a usar.
Tambm, por motivos econmicos, alguns autores
propem a administrao conjunta de todos os
nutrientes numa s bolsa, incluindo os lpidos, ao
contrrio do modo clssico em que se utiliza uma
bolsa para soluto de glucose, aminocidos e elec-
trlitos, e outra para os lpidos. A estratgia em
CAPTULO 343 Nutrio parentrica no recm-nascido 1829
que utilizada uma bolsa tem o inconveniente de
os lpidos poderem conduzir precipitao de cl-
cio e fsforo e de, ao tornarem a soluo ligeira-
mente opalescente, dificultarem a deteco
macroscpica de microcristais de fosfato de clcio.
No Hospital Dona Estefnia a preparao dos
solutos e emulses feita pela equipa de farma-
cuticos e tcnicos de farmcia no respectivo ser-
vio hospitalar em condies de assepsia rigoro-
sa(rea isolada, em cmara de fluxo laminar, utili-
zao de luvas e batas esterilizadas, etc.) median-
te prescrio mdica diria; utilizam-se duas bol-
sas como foi referido atrs.
Vigilncia clnico laboratorial
A administrao de NP de modo correcto e segu-
ro implica vigilncia clnica e laboratorial na pers-
pectiva de deteco de possveis complicaes e
de indispensveis reajustamentos.
O exame clnico deve ser rigoroso para avalia-
o constante do estado de hidratao e deteco
de sinais sugestivos de infeco ou de problemas
metablicos, e do estado de nutrio e crescimen-
to atravs da medio de parmetros antropom-
tricos (peso, comprimento e permetro ceflico).
O peso (a avaliar diariamente), pelo facto de
oferecer maior rigor e reprodutibilidade, o mais
utilizado. O comprimento (a avaliar semanalmen-
te), considerado um indicador global da massa
magra, reflecte o crescimento esqueltico. O incre-
mento do permetro ceflico (a avaliar semanal-
mente) reflecte o crescimento do encfalo.
Os permetros corporais, nomeadamente os
dos membros, so difceis de interpretar, pois
incluem estruturas diversas (pele e tecido subcu-
tneo, msculo, osso, vasos e nervos).
A vigilncia laboratorial um procedimento
obrigatrio, a realizar com maior frequncia nos
primeiros dias:
Primeira semana
Avaliao diria de: glicmia (Dx ou BMT) (3
vezes por dia), densidade urinria e pesquisa de
glicosria (Multistix) (3 vezes por dia), gases no
sangue, ionograma srico (Na, Cl, K, Ca, P, Mg) ,
sendo que a maioria dos aparelhos de gasometria
j permite estas determinaes.
Avaliao de 2-2 ou de 3-3 dias de: hemogra-
ma, fosformia, magnesimia, ureia no sangue e
creatininmia.
Aps a primeira semana
Dum modo geral, e sem prejuzo de situaes
pontuais, est indicada avaliao semanal dos
seguintes parmetros, para alm dos j descritos
em relao 1 semana:
Transaminases (ALT e AST), fosfatase alcalina,
bilirrubinas total e conjugada, gama-glutamil trans-
peptidase (-GT), trigliceridmia, albuminmia e
amonimia. Com os micromtodos actualmente
disponveis, no necessrio proceder a colheitas
de sangue de volume superior a 1 a 2 ml de sangue.
Modo e vias de administrao
De um modo geral, a NP total (NPT) adminis-
trada empregando dois recipientes ou bolsas inde-
pendentes, respectivamente com duas tubagens
ou linhas de perfuso prprias, ligadas a uma
conexo em Y colocada na parte terminal das mes-
mas, o mais proximamente possvel ao local de
venoclise (com ou sem cateter central).
Uma bolsa contm uma soluo hidroelectrol-
tica de glicose, aminocidos, electrlitos, minerais
e vitaminas hidrossolveis; a outra bolsa contm
uma emulso lipdica e vitaminas lipossolveis.
Existem actualmente comercializadas bolsas ni-
cas incluindo os lpidos (all-in-one).
Todas as solues da NP devem ser armazena-
das entre 2 e 8 C e protegidas da luz solar directa
e da fototerapia, tanto durante o armazenamento
como durante a administrao.
Aopo de administrar a NP por via perifrica
ou central depende de vrios factores, nomeada-
mente a durao prevista, a osmolalidade da mis-
tura obtida e a existncia de complicaes.
Via perifrica
Indicaes: previso de NP durante perodo
inferior a 2 semanas, bons acessos venosos perif-
ricos e recm-nascido (RN) com bom estado nutri-
cional prvio.
Limitaes: manuseamento do RN e veno-
punes frequentes, indicao de suprimento
energtico empregando solues hiperosmolares
(> 900 mOsm/Kg) e/ou ou com concentrao
final de glicose > 12,5 mg/dL (12,5%), desaconse-
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1830
lhadas por comportarem riscos, atravs de via
perifrica.
Via central
Indicaes: previso de NP durante perodo
prolongado (> 2 semanas), como por ex.: aps
interveno de grande cirurgia do aparelho gas-
trintestinal ou no contexto de disfuno gastrin-
testinal prolongada, intolerncia de alimentao
entrica aps a primeira semana de vida e neces-
sidade de suprimento energtico mais elevado em
menor volume.
Limitaes: impedimento de colocao de
cateter na fase aguda de infeco; perfuso de
soluo com concentrao final de glicose > 25
mg/dL(25%) ou com osmolalidade > 1300
mOsm/Kg.
Tipos de cateter: 1) Venoso central, de inser-
o percutnea perifrica (epicutneo-cava) ou de
insero percutnea central (por ex., na veia sub-
clvia): se previso de NP < 2 semanas; 2) Venoso
central, com tnel (tipo Broviac

) se previso de
NP > 2 semanas; 3) Vasos umbilicais: a) na veia (a
extremidade do cateter deve ficar localizada
acima do diafragma): especialmente no RN de
extremo baixo peso (EBP) (< 1000 g), se utilizao
por curto prazo e via perifrica no disponvel; b)
na artria: somente em casos muito excepcionais e
em regime de utilizao muito temporria.
Aos preparados administrados por cateter cen-
tral deve ser adicionada heparina na dose de 0,5-1
UI/mL.
Fluidos e energia
Suprimento de fluidos
O Quadro 1 sintetiza o clculo do volume de flui-
dos a administrar em funo do peso e da idade
ps-natal.
Os parmetros orientadores da prescrio
so os seguintes:
Densidade urinria
recomendado manter este parmetro entre
1005 e 1010, ou a osmolalidade urinria entre 75 e
300 mOsm/Kg.
Natrmia
Nas primeiras horas de vida e antes da admi-
nistrao de Na, a natrmia indica essencialmente
o estado de hidratao.
Evoluo ponderal
Para avaliar a evoluo ponderal torna-se fun-
damental a comparao do peso do RN com os
valores de curvas apropriadas.
Dever proceder-se a aumento do suprimen-
to de fluidos perante polipneia, se se utilizar incu-
badora aberta, ou fototerapia. Nestas circunstn-
cias deve adicionar-se ao clculo basal o volume
correspondente a cerca de 20% das perdas insens-
veis. Em RN submetidos a intervenes de grande
cirurgia, dever proceder-se compensao das
perdas pelo aspirado gstrico e enterostomia.
Dever proceder-se a restrio do suprimen-
to de fluidos perante sinais compatveis com canal
arterial patente ou risco da sua abertura, displasia
broncopulmonar, ou insuficincia renal.
O incremento de fluidos deve ser progressi-
vo e muito cauteloso, no se devendo ultrapassar
150 mL/kg/dia, especialmente at ao 7 dia de
vida e nos casos de RN com peso < 1.000 gramas,
pelo risco de abertura do canal arterial e de dis-
plasia broncopulmonar;
Nos RN mais imaturos (< 31 semanas) e nos
primeiros 3 dias de vida, para reduzir as perdas
transepidrmicas, h que providenciar ambiente
da incubadora com humidade da ordem de 70-
80%, cobertor de plstico e gorro. Salienta-se que
a humidade constitui um risco de infeco e que
as referidas perdas diminuem ao longo da primei-
ra semana com a queratinizao da pele.
Energia e nutrientes
Energia
O suprimento energtico estar naturalmente
subordinado ao suprimento possvel de macronu-
QUADRO 1 Clculo do volume de fluidos em
funo do peso e idade ps-natal
Peso (g) 1-2 dias 3- 5 dia > 6-7 dia
(ml/Kg/24h) (ml/Kg/24h) (ml/Kg/24h)
< 750 80-120 150 160-200
750-1000 80-110 140 150-190
1001-1250 100 130 150-180
1251-1500 90 120 150-170
1501-2500 80 110 150-160
>2500 70 110 150-160
CAPTULO 343 Nutrio parentrica no recm-nascido 1831
trientes: glicose, aminocidos (AA) e lpidos.
Notas importantes:
O suprimento em glucose deve contribuir
com maior valor calrico/energia do que os lpi-
dos;
desesjvel administrar-se um mnimo de 25
kcal no proteicas por 1 grama de aminocidos;
ou seja, a relao numrica calorias no protei-
cas/calorias proteicas entre > 6 e < 10;
Se o RN estiver submetido a NP exclusiva, o
suprimento energtico total no deve exceder 120
kcal/kg/24 horas.
Glicose
aconselhado o ritmo inicial de perfuso IV de
glucose no RN de termo de 3-5 mg/kg/minuto, e
de 4-8 mg/kg/minuto no RN PT, com incremento
progressivo at se atingir a glicmia de 80-120
mg/dL. No dever ser ultrapassado o ritmo de 13
mg/kg/minuto(~18 g/kg/dia) (Quadro 2).A
administrao de glucose por via parentrica impli-
ca vigilncia da glicmia e deteco de eventual gli-
cosria como base orientadora da prescrio.
Notas importantes:
Em caso de hiperglicmia (> 150 mg/dl),
especialmente se associada a glicosria, devero
ser ponderadas a reduo de glicose e/ou de lpi-
dos (pelo seu efeito hiperglicemiante) e o incre-
mento da administrao de aminocidos (por pro-
moverem a secreo de insulina). Em situaes em
que se torna prioritrio manter o suprimento ener-
gtico (como por ex. no RN< 1.000 gramas) e a
manuteno da dose de glicose, est indicada a
administrao de insulina na dose de 0,05-0,1
U/kg/hora, em linha endovenosa independente
da NP, vigiando a glicmia e atendendo aos seus
efeitos adversos (hipoglicmia, acidose lctica).
Aglicosria deve ser detectada e monitoriza-
da (em geral e em funo do contexto clnico:
inicialmente de 6-6 horas e, aps a 1 semana de
NP de 12-12 ou de 24-24 horas).
Suprimento de glucose em dose superior a 13
mg/kg/min (18 g/kg/24horas) comporta o risco
de ultrapassar o seu limite de oxidao (converso
em lpidos custa de grande consumo energtico
com risco elevado de hiperproduo de CO2 e
hipercrbia).
A necessidade de utilizao de solutos de
glucose em concentrao superior a 12,5% obriga
utilizao de cateter venoso central.
A hiperglicmia mantida associa-se a retino-
patia da prematuridade (nos RN< 1.500 gramas), e
a hemorragia intraperiventricular e morte (nos
RN < 1.000 gramas).
Aminocidos
As fontes de azoto incorporadas nas solues de
nutrio parentrica (NP) (solues cristalinas de
aminocidos) tm sofrido aperfeioamentos
desde o incio da sua utilizao: modificaes com
vista a conterem, para alm da tirosina, cistina e
taurina, menos glicina, e mais aspartato e gluta-
mato.
Com efeito, vem a propsito referir que no RN
PT a capacidade de sntese de alguns aminocidos
(cistena, tirosina, taurina, arginina, glicina e histi-
dina) limitada; por isso, so considerados essen-
ciais em tal circunstncia.
Na prtica, as solues de aminocidos crista-
linos utilizadas em NP contm os seguintes ami-
nocidos: leucina, isoleucina, valina, metionina,
fenilalanina, triptofano, treonina, lisina, histidina,
cistena, tirosina e taurina (este ltimo no presen-
te em todas as referidas solues).
Aadministrao de aminocidos(AA) deve ser
precoce (desde o 1 dia) para evitar balano azota-
do negativo. Em geral inicia-se com a dose de 2,5-
3 gramas/kg/dia e incremento dirio de 0,5-1
grama/kg at suprimento mximo de 2,8 3,8
gramas/kg/dia(valores mais elevados no RNPT, e
menores no RN de termo). (Quadro 3)
Aps intervenes de grande cirurgia, nos RN
de peso inferior a 1.000 gramas, assim como nos
RN com RCIU submetidos a NP de durao
superior a 1 semana, poder aumentar-se de
modo controlado o suprimento de aminocidos
at 3,5-4 gramas/kg/dia; pelo contrrio, nos casos
QUADRO 2 Ritmo de perfuso da glucose
Glicose
Ritmo de perfuso IV de glicose:
RN de termo: 3 - 5 mg/kg/minuto;
RN pr-termo: 4 - 8 mg/kg/minuto
O suprimento deve ser aumentado at se atingir
glicmia de 80 120 mg/dl.
Nota: No exceder 13 mg/kg/min (18 g/kg/24h)
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1832
de insuficincia heptica dever reduzir-se.
Na prtica, pode estabelecer-se a seguinte cor-
respondncia: para a administrao de 2 3 gra-
mas de aminocidos/kg/dia torna-se necessrio,
respectivamente, o suprimento de energia na
ordem de 50 60 kcal/kg/dia. Tal energia pode
ser obtida com suprimento de glucose ao ritmo de
~10 mg/kg/minuto.
Notas importantes:
A administrao de aminocidos por via
parentrica implica vigilncia de determinados
parmetros laboratoriais como base orientadora
da prescrio:
*Ureia no sangue
O valor entre 5,5 e 22 mg/dL indica, em princ-
pio, que as necessidades proteicas foram atingidas
na ausncia de factores que poderiam incrementar
o referido parmetro (por ex. infeco sistmica,
desidratao, insuficincia renal, energia proteica
insuficiente, tratamento com corticides, etc.).
Salienta-se que ureia elevada no indicia necessa-
riamente intolerncia aos aminocidos.
*Amonimia
Este parmetro pode ser avaliado por micro-
mtodo no incio da NP e quando se atinge a dose
mxima de aminocidos. Se o valor ultrapassar
255 mcg/dL dever reduzir-se o suprimento de
aminocidos.
*Bilirrubinmia conjugada e GGT
Estes parmetros so indicadores sensveis de
colestase relacionvel com administrao prolon-
gada e excessiva de aminocidos e fitosteris de
emulses lipdicas.
*Transaminases sricas (ALT e AST)
Estes parmetros so indicadores de citlise, a
qual poder ser provocada pela aco de certos
nutrientes (ver adiante).
No RN submetido a grande cirurgia obri-
gatrio o suprimento de aminocidos na ordem
de > 2,3 g/kg/24h.
Dose superior a 4 g/kg/24h pode aumentar
a reteno azotada sem benefcio no crescimento,
e associar-se a risco de elevao srica de AA
potencialmente neurotxicos, por imaturidade
metablica (no RN pr-termo).
No RN com insuficincia heptica e insufi-
cincia renal, deve adaptar-se a dose de AA em
funo do grau de insuficincia.
Lpidos
Os lpidos por via IV so administrados na forma
de emulso na dose inicial de 1 grama/kg/dia,
com incrementos de 0,5-1 g/kg/dia at se atingir
o mximo de 3 g/kg/dia (Quadro 4).
Notas importantes:
recomendado habitualmente que a adminis-
trao IV de emulso de lpidos seja contnua.
A administrao de lpidos por via IV impli-
ca a necessidade de monitorizao de determina-
dos parmetros laboratoriais:
*Trigliceridmia
O objectivo manter valores inferiores a 250
mg/dL. Aps centrifugao do sangue a analisar
a verificao da lactescncia do plasma sobrena-
dante sugestiva de trigliceridmia > 150 mg/dL.
*Glicmia
O objectivo manter a glicmia entre 40 e 125
mg/dL; tal cuidado justifica-se tendo em conta o
efeito hiperglicemiante da emulso lipdica.
As emulses lipdicas constituem uma exce-
lente fonte isosmolar de calorias e de cidos gor-
dos essenciais, cujo dfice se poder tornar evi-
dente aps cerca de 3 dias de ausncia de proviso
exgena.
Acarnitina, facilitadora do transporte de ci-
QUADRO 4 Administrao de lpidos
Lpidos
Incio no 1 ou 2 dia de NP com 1 g/kg/24h.
Incremento dirio de 0,5-1 g/kg/24h at mximo de 3
g/Kg/24h
Os lpidos devem fornecer 25-40% do suprimento
energtico no proteico.
Ritmo de perfuso constante nas 24h, no excedendo
125 mg/kg/h
QUADRO 3 Administrao de aminocidos
Aminocidos
Incio: 2,5-3 g/kg/d, no 1 dia de vida.
Incremento dirio de 0,5-1 g/kg/d at ao mximo de:
3,8 g/kg/d(RN de 24-25 semanas); e de
2,8-3 g/kg/d(RN 37 semanas);
NB: desejvel a relao calorias no proteicas / calo-
rias proteicas > 6 e <10
CAPTULO 343 Nutrio parentrica no recm-nascido 1833
dos gordos atravs das membranas mitocondriais,
est deficitria no RN pr-termo. Metanlises rea-
lizadas no tm demonstrado que a sua suple-
mentao seja vantajosa, mas esta poder ser
considerada, na dose de 8-16 mg/kg/24h, se a
NPT exclusiva for > 4 semanas em RN pr-termo.
So preferidas as emulses a 20% relativa-
mente s emulses a 10%, pelo menor risco de
hiperfosfolipidmia e hipercolesterolmia. A
emulso constituda pela mistura de TCL e de
TCM pode considerar-se vantajosa pelo facto de
estes ltimos no requerem carnitina para serem
metabolizados. Misturas contendo cido oleico
parecem reduzir o risco de peroxidao e leso
celular. Recentemente foi referida a melhoria da
colestase induzida pela NP, pela utilizao de
emulses contendo cidos gordos poli-insatura-
dos de cadeia longa (LCPUFA) -3.
A administrao de heparina em baixa dose
(0,5/mL em via perifrica, e 1 UI/mL em via cen-
tral) estimula a libertao da lipoprotena lipase
endotelial, deficitria no RN pr-termo, sendo que
no est provado que aquela melhore a utilizao
dos lpidos.
Autilizao endovenosa de lpidos associa-se
a maior risco de spsis por Staphylococcus coagula-
se negativo e por Candida, mas no a de displasia
broncopulmonar.
Nos casos de hiperbilirrubinmia no conju-
gada, SDR, sndroma de hipertenso pulmonar e
infeco sistmica, dever ser ponderada a redu-
o da dose inicialmente calculada (ver adiante).
Sdio (Na)
A administrao de sdio (Na) deve ser iniciada
aps perda de >7% do peso de acordo com o
esquema que consta do Quadro 5.
Notas importantes:
A adminstrao de solues contendo sdio
implica a necessidade de monitorizao de deter-
minados parmetros laboratoriais:
*Natrmia
Nas primeiras horas de vida e antes da admi-
nistrao de Na, a natrmia indica essencialmente
o estado de hidratao; aps a sua administrao,
pode reflectir o estado hidratao e/ou a reserva
de Na. A natrmia deve ser mantida entre 135 e
145 mEq/L.
Na: 1 mmol <> 23 mg <> 1 mEq.
No RN de peso < 1.000 gramas , nos primei-
ros 3 a 5 dias h maior risco de hipernatrmia pelo
facto de a perda insensvel de gua poder exceder
a perda relativa de Na.
Se as necessidades de sdio forem superiores
s habitualmente recomendadas para NP, deve
proceder-se respectiva suplementao com per-
fuso IV independente em sistema com torneira
de 3 vias (por ex. NaCl a 20%: 1 mL <> 3,4 mEq).
Cloro (Cl)
O suprimento de cloro (Cl) obedece ao esquema
descrito no Quadro 6.
Notas importantes:
Como parmetros laboratoriais orientadores
da prescrio so salientados:
*Clormia
Dever ser mantida entre 97-110 mEq/L
*Gasometria
A alcalose metablica pode indicar dfice de
suprimento de Cl.
Cl: 1 mmol <> 35,5 mg <> 1 mEq.
No deve exceder-se a dose de 6 mEq/kg/ 24h
pelo risco de acidose metablica hiperclormica.
Potssio (K)
De acordo com o esquema do Quadro 7 (com base
no peso de nascimento e maturidade), deve pro-
QUADRO 5 Administrao de sdio (Na)
Sdio
Incio da administrao de sdio aps perda > 7 % do
peso de nascimento:
RN de termo: 2 - 5 mEq/kg/24h
RN pr-termo de peso > 1.500 g: 3 - 5 mEq/kg/24h
RN pr-termo de peso < 1.500 g: 2 -5 mEq/kg/24h.
Se as necessidades forem superiores, haver que con-
siderar perfuso suplementar independente de soluo
contendo Na, em torneira de 3 vias.
QUADRO 6 Administrao de cloro (Cl)
Cloro
RN de termo: 2 - 3 mEq/kg/24h
RN pr-termo de peso > 1.500 g : 3 - 5 mEq/kg/24h
RN pr-termo de peso < 1.500 g : 2- 5 mEq/kg/24 h
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1834
ceder-se ao incio de administrao (sob a forma
de KCl), somente aps o 2 dia de vida e perante
comprovao de diurese franca ( 1 mL/kg/h).
Aps os 10 dias de vida, em geral, dose de 3
mEq/kg/dia suficiente para manter balano
positivo quanto a crescimento em todas as idades
gestacionais.
Notas importantes:
Como parmetros laboratoriais orientadores
da prescrio so salientados:
*Calimia
Se ocorrer hipercalimia (> 6,5 mEq/L), no se
deve iniciar, ou deve-se suspender a administra-
o de K.
Diurese
Se < 0,5 mL/kg/h, no se deve iniciar ou deve-
se suspender administrao de K.
K: 1 mmol <> 39 mg <> 1 mEq.
Aelevada incidncia de hipercalimia em RN
< 28 semanas tem diminudo desde a utilizao de
corticides pr-natais.
Adose de K dever ser ajustada em casos de
teraputica diurtica susceptvel de incrementar
as respectivas perdas.
Se as necessidades de potssio forem super-
iores s habitualmente recomendadas para NP,
deve proceder-se respectiva suplementao com
perfuso IV independente em sistema com tornei-
ra de 3 vias (por ex. KCl a 7,5%: 1 mL <> 3,4 mEq).
Clcio e Fsforo (Ca e P)
O suprimento indicado em Ca e P e respectiva
relao so sintetizados no Quadro 8.
Notas importantes:
Como parmetros laboratoriais orientadores
da prescrio so salientados:
*Calcmia
Acalcmia dever ser mantida entre 8,3 e 10,8
mg/dL (clcio total) ou entre 4,4 e 5,6 mg/dL(cl-
cio ionizado); contudo, salienta-se que a calcmia
no um indicador seguro, nem de osteopnia,
nem de suprimento de Ca e P.
*Fosformia
A fosformia deve ser mantida entre 4,7 e 8,5
mg/dL. A hipofosformia (< 4 mg/dL) um dos
indicadores precoces de osteopnia da prematuri-
dade e de dfice de suprimento de Ca e P.
*Fosfatase alcalina
Em condies ideais de normalidade, o nvel
srico da fosfatase alcalina dever ser < 250 UI. A
sua elevao para nveis sricos > 800 UI um
indicador pouco especfico de dfice de suprimen-
to de Ca e P, uma vez que ~ 80% <> origem ssea
e ~20% <> origem intestinal e heptica.
Ca: 1 mmol <>40 mg <> 2 mEq; P: 1 mmol
<>31 mg. A valncia do P varia conforme se trate
de fosfato monobsico ou dibsico.
As doses de Ca e P recomendadas para NP
no so consensuais, nomeadamente no RN pr-
termo. Utilizando as novas formulaes de fosfato
orgnico (mais compatveis que as inorgnicas)
possvel providenciar maior suprimento de Ca e P.
Ao optar pela administrao de P nos pri-
meiros dias de vida, fundamental considerar
que a maioria dos fosfatos contm quantidade
aprecivel de Na (por ex.: 2 mEq Na/ ml de glice-
rofosfato Na ou de fosfato monossdico a 27,5%).
Concentraes elevadas de Ca devem ser
administradas por via central pelo risco de irrita-
o directa ao nvel do territrio venoso perifrico.
Tambm no existe consenso quanto rela-
o Ca/P ideal nas solues de NP. A Academia
Americana de Pediatria inicialmente recomenda-
va a relao Ca/P de 1,3/1 (mg/mg) ou 1/1
(molar); recentemente passou a ser preferida em
mg/mg a relao de 1,7/1 induzindo provavel-
mente melhor reteno mineral no RN pr-termo.
Magnsio (Mg)
O suprimento indicado em Mg sintetizado no
QUADRO 8 Administrao de clcio (Ca)
e fsforo (P)
Ca, P e relao Ca/P
Termo Pr-termo
Ca (mg/kg/24h) 40 - 50 50 - 120
P (mg/ kg/24h) 25 - 30 30 - 70
Relao Ca / P (mg/mg) 1,7 / 1 1,7 / 1
(molar) 1,3 - 1,7/1 3 - 1,7/1
QUADRO 7 Administrao de potssio (K)
Potssio
Incio 2 dia, se diurese 1 mL/kg/h
RN de termo e pr-termo: 1-3 mEq/kg/24 h
CAPTULO 343 Nutrio parentrica no recm-nascido 1835
Quadro 9.
Notas importantes:
Como parmetro laboratorial orientador da
prescrio salienta-se que a magnesimia dever
ser mantida entre 1,2 e 2,5 mg/dL
Mg: 1 mmol <> 24,2 mg <> 2 mEq.
Oligoelementos
Na perspectiva da NP cabe uma referncia espe-
cial aos oligoelementos estabelecendo compara-
o entre as necessidades no RN de termo (RNT) e
no RNPT(Quadro 10). De referir que o Fe no
adicionado s solues de NP devido posssibili-
dade de efeitos adversos.
Na prtica utiliza-se em NP um preparado
comercial padronizado de oligoelementos (Pedi-
trace

). recomendada a dose de 1 mL/kg/dia nos


casos de NP exclusiva com durao superior a 2
semanas; at s 2 semanas de NP utiliza-se em geral
suplemento de gluconato de Zn (zinco) a 0,1% (0,25
mL/kg/dia no RN de termo e 0,4 mL/kg/dia no
RN pr-termo). Tal se refere no Quadro 11.
Notas importantes:
Peditrace

(Fresenius Kabi) no contm ferro,


crmio, nem molibdnio, sendo que propicia a
dose recomendada dos restantes oligoelementos.
Na situao de insuficincia renal deve ree-
quacionar-se a administrao de oligoelementos
(selnio excretado por via renal).
Na situao de colestase deve reequacionar-
se a administrao de oligoelementos tendo em
conta que a eliminao de zinco e de cobre se veri-
fica por via heptica.
Vitaminas hidrossolveis
Utilizando NP, para cumprimento das doses reco-
mendadas de vitaminas hidrossolveis adminis-
trado o preparado comercial (Soluvit N infantil

),
adicionando-as ao frasco/bolsa na dose de 1
mL/kg/dia (Quadro 12).
Notas importantes:
O preparado comercial Soluvit N

fornece
apenas cerca de 30% da dose de vitamina C reco-
mendada.
Uma vez que as vitaminas hidrossolveis,
especialmente a vitamina B2 ou riboflavina,
sofrem degradao quando expostas luz, o fras-
co com soluto a perfundir deve estar protegido
com saco de plstico preto opaco.
Para garantir a eficcia, soluo dever ser
utilizada at perodo mximo de 12 horas.
Vitaminas lipossolveis
Para cumprimento das doses recomendadas, as
vitaminas lipossolveis (A, D2, E, K1 ) so admi-
nistradas sob a forma de preparado comercial
(Vitalipid N infantil

) na dose de 4 mL/kg/dia;
cabe referir, a propsito, que o Intralipid

a 20%
contm j vitamina E: 4 mg/21 mL). (Quadro 13)
QUADRO 9 Administrao de magnsio (Mg)
Magnsio
RN de termo e pr-termo: 0,3 - 0,5 mEq/ kg/24h.
QUADRO 10 Necessidades em oligoelementos
(mcg/kg/dia) no RN
RN T RN PT
Cobre 20 20
Selnio 2 2
Zinco 250 400
Crmio 0,2 0,2
Mangans 1 1
Iodo 1 1
Molibdnio 0,25 0,25
RN T = RN de termo ; RN PT = RN pr-termo
QUADRO 12 Vitaminas lipossolveis
Vitaminas hidrossolveis
Soluvit N

(Fresenius Kabi): 1 ml/kg/24h


QUADRO 11 Administrao
de oligoelementos
Oligoelementos
< 2 semanas de NP: Gluconato de Zn a 0,1%
RN de termo: 0,25 ml/kg/24h(250 mcg/kg/24 h);
RN pr-termo: 0,4 ml/kg/24h(400 mcg/kg/24 h)
> 2 semanas de NP exclusiva: Peditrace

(Fresenius
Kabi): 1 ml/kg/24h, acrescentando-se gluconato de Zn
se RN pr-termo: 150 mcg/kg/24 h (0,15 ml/kg/24 h)
TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1836
Nota importante:
Para evitar a fotodegradao dos vrios compo-
nentes da emulso, tambm o respectivo frasco deve
ficar protegido com saco preto de plstico opaco.
Clculo da osmolaridade
Prescrevendo as doses de nutrientes actualmente
recomendadas, a osmolalidade das solues de
NP neonatal rapidamente atinge cerca de 750
mOsm/Kg. Dado que a perfuso perifrica de
solues de NP com > 800-900 mOsm/Kg pode
associar-se a flebite, importante estimar a sua
osmolaridade (mOsm/L). Este clculo possvel
por uma equao simples, validada para solues
de NP neonatal (Pereira-da-Silva et al., 2004), que
inclui as concentraes de glicose e AA expressas
em g/L, a de P em mg/L e a de Na em mEq/L:
Osmolaridade (mOsm/L) =
(AA x 8) + (glicose x 7) + (Na x 2) + (P x 0,2) 50
Ao ser memorizada numa calculadora de bolso
ou em folha de clculo Excel do computador pes-
soal ou do local de trabalho, esta equao permite
o clculo rpido da osmolaridade e a escolha indi-
vidual, mais objectiva, da via e ritmo de adminis-
trao. (Consultar anexo a seguir Bibliografia).
Complicaes
As complicaes da NP mais frequentemente des-
critas relacionam-se com problemas do cateter,
infecciosos e metablicos.
As relacionadas com o cateter englobam fen-
menos tromboemblicos, m posio da extremi-
dade susceptvel de rupturas e difuso do fluido
perfundido em diversas estruturas como tecido
celular subcutneo, miocrdio, pleura, ou outros
locais, com consequncias diversas.
No mbito das infeces tm sido mais frequen-
temente isolados do sangue os germes microbia-
nos S aureus e S epidermidis originando quadros cl-
nicos diversos tais como septicmia, ou a chamada
spsis do cateter. As infeces por fungos surgem
em geral relacionadas com a utilizao de emulso
de lpidos e com antibioticoterapia frequente.
No que respeita s complicaes metablicas
salientam-se:
1. hiperglicmia e hipoglicmia;
2. alteraes do potssio e sdio sricos;
3. acidose hiperclormica (em relao com a
administrao de aminocidos);
4. alcalose metablica secundria ao dfice de
suprimento de cloro;
5. sndroma colesttica (de etiopatognese no
completamente esclarecida); e
6. osteopnia da prematuridade.
Interrupo da NP
Em funo do contexto clnico, em geral procede-
se interrupo da NP quando o suprimento
energtico da mesma corresponde a cerca de 25%
do valor calrico total (VCT) ou a nutrio entri-
ca permite o suprimento da totalidade de
nutrientes (100% do VCT).
Situaes particulares
Colestase
O RN pr-termo est particularmente predisposto
colestase quando submetido a NP prolongada e,
especialmente, quando concorrem outros factores
associados, como spsis e privao prolongada de
alimentao por via entrica. Admite-se que fitos-
teris contidos nas emulses lipdicas e doses
excessivas de AA(metionina, triptofana, glicina) e
glicose possam estar implicadas na disfuno
heptica. Foi recentemente descrito o efeito hepa-
toprotector conferido pela utilizao cidos gor-
dos poli-insaturados de cadeia longa -3 (LC-
PUFA) como fonte endovenosa de lpidos.
Actuao: Em caso de colestase, ponderar:1)
reduzir a dose de AApara cerca de 2 g/kg/24h; 2)
no exceder em 15 g/kg/24h a dose de glicose; 3)
preferir emulses lipdicas contendo cidos gordos
-3; 4) reduzir a administrao de oligoelementos,
uma vez que a eliminao de Cu e Zn heptica; 5)
vigiar a colestase atravs de indicadores sricos
considerados sensveis bilirrubina conjugada e
QUADRO 13 Vitaminas lipossolveis
Vitaminas lipossolveis
Vitalipid N Infantil

(Fresenius Kabi): 4 ml/Kg/d, at


ao mximo de 10 ml/24h adicionado ao frasco
contendo emulso de lpidos
CAPTULO 343 Nutrio parentrica no recm-nascido 1837
gama - GT; 6) iniciar o mais rapidamente possvel a
nutrio entrica e ponderar o uso do cido ursode-
soxiclico, dado o seu efeito colertico e colagogo.
Infeco sistmica
Nos casos de infeco sistmica (spsis) podero
ocorrer:
hiperglicmia por aumento da resistncia
insulina; e
hipertrigliceridmia por reduo da activi-
dade da lipoproteina lipase. Em qualquer circuns-
tncia, a perfuso de lpidos por si s no interfe-
re com a funo imunitria.
Na fase aguda da spsis no est provado que
haja necessidades acrescidas de protenas, nem
intolerncia s mesmas, sendo prudente:
reduzir o ritmo de perfuso de glicose de
forma a manter a euglicmia; e
diminuir o ritmo de perfuso de lpidos para
<1-2 g/kg/24h, monitorizando a trigliceridmia.
Hiperbilirrubinmia no conjugada
Os lpidos administrados por via endovenosa
libertam cidos gordos livres os quais, competin-
do com o processo de ligao da bilirrubina
albumina, podem aumentar a fraco livre de
bilirrubina a nveis neurotxicos, com especial
relevncia no RN pr-termo.
Actuao: Em caso de hiperbilirrubinmia no
conjugada no RN pr-termo (RN PT), prudente
suspender ou reduzir o ritmo de perfuso de lpi-
dos. No entanto, h autores que preconizam, em
tais casos administrar a dose de 1-2 g/kg/24h no
RN pr-termo, mesmo que a bilirrubinmia no
conjugada atinja 1012 mg/dL, desde que se
garanta uma albuminmia adequada ( 2,5 g/dL).
(Captulo 358).
Hipertenso pulmonar
De acordo com investigaes realizadas, foi des-
crito que a perfuso endovenosa de lpidos no RN
pr-termo com dificuldade respiratria se pode
associar a incremento da resistncia vascular pul-
monar, com efeito dependente da dose e do tempo
de perfuso.
Actuao: Na hipertenso pulmonar, dever
ponderar-se a diminuio ou suspenso do supri-
mento endovenoso de lpidos.
Comentrio final
Ainda no existe unanimidade, quer entre clni-
cos, quer entre investigadores, quanto forma de
nutrir por via parentrica RN com diversos graus
de imaturidade e diferentes tipos de patologia.
Em suma, a prtica de prescrio da NP dever
orientar-se em recomendaes e critrios baseados
na evidncia, sempre no pressuposto de adapta-
o s circunstncias individuais de cada pacien-
te.
Tratando-se de tpico que objecto de intensa
e contnua investigao, natural que a mdio
prazo, a matria descrita merea actualizao.
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TRATADO DE CLNICA PEDITRICA 1838