Ab. RICARDO SATELER A. (1), Ab. GIAN CARLO LORENZINI R. (1)
1. Abogado. Sateler y Ca. Abogados. Email: rsateler@sateler.cl RESUMEN El presente artculo intenta abordar de una manera inteligible para el lector no jurista la nueva realidad de la actividad mdica en relacin a la responsabilidad del mdico por sus actos evitando los tecnicismos legales y sacricando la precisin legal en benecio de la mejor comprensin del texto. Analizaremos la responsabilidad mdica en base a las normas y principios que inspiran nuestra legislacin, y la aplicacin de los mismos que efectan nuestros tribunales de justicia. Especial atencin se otorga al consentimiento informado y a la condencialidad mdica, temas a los que se les dedica un acpite especial. Asimismo, analizaremos en un acpite especial otro tema ntimamente relacionado con la responsabilidad del mdico, como es el seguro de responsabilidad civil existente en el mercado y que protege patrimonialmente al mdico frente a reclamaciones de terceros, tema muchas veces desconocido, pero que hoy se vuelve indispensable frente a la nueva realidad de la actividad mdica. SUMMARY The present article intends to give an approach in an intelligible way for the non-jurist reader concerning the new reality in the medical activity, in relation to procedures avoiding legal technicalities and to sacrifice legal precision so as to gain a better understanding of the text. We will analyze the medical responsibility on the basis of the rules and principles which inspire our legislation and their application that our judicial courts apply. A special attention is given to the informed consent and the medicals confidence, themes that will be given a special treatment. Likewise, a special analysis will be made to another intimately paragraph in relation to the medical responsibility, such as the civilian insurance responsibility present in the market, which protects the doctor in a patrimonial way compared with another ones claiming, many times this topic unknown but now indispensable compared with the medicals activity reality. RESPONSABILIDAD MDICA MEDICAL RESPONSABILITY Artculo recibido: 07-10-10 Artculo aprobado para publicacin: 05-12-10 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(1) 127 - 137] 128 INTRODUCCIN NUEVA REALIDAD DEL EJERCICIO MDICO Hasta hace algunos aos el mdico ejerca la medicina utilizando lo que l estimaba como ms conveniente, muchas veces sencilla- mente informando o muchas veces prescindiendo del todo de la voluntad del paciente. El paciente a su vez no cuestionaba ni con- tradeca las indicaciones del mdico aceptando los tratamientos e indicaciones, entregndose por entero al mdico tratante. Esa vi- sn paternalista del ejercicio de la medicina se puede reducir en el axioma todo por el paciente, pero sin el paciente. La asimetra de la informacin favoreca una litigiosidad escasa, los pacientes asuman con resignacin los efectos adversos de los procedimientos mdicos sin analizar mayormente si estaba frente a una negligencia mdica o a un riesgo inherente del tratamiento. Muy pocos fueron los casos que resolvieron nuestros tribunales en materia de negligencia mdica, anecdtico es el caso del Dr. Lucas Sierra, prcer de la ciruga de tiempos pretritos, quien confundi un embarazo con un tumor uterino. El tribunal consider el error ex- cusable y no fue condenado, concluyendo que era una "desgracia mdica." Hoy en da un caso similar podra ser considerado como una negligencia grave equiparable al dolo; sin embargo con la tecno- loga, conocimientos e instrumentos existentes en 1870-1880 poca en que ocurrieron los hechos, el error de diagnstico no pudo sino ser entendido como un error excusable y una desgracia mdica. Los tiempos han cambiado y la realidad indica que hoy el centro de la atencin se encuentra en el paciente y salvo casos excepcionales, el mdico poco o nada puede hacer por su salud sin el consenti- miento del mismo. Ante los avances de la medicina, el mayor acceso a la informacin y el enfoque en general de nuestra sociedad al mdico prcticamente se le exige la infalibilidad, el paciente espera resultados y el restablecimiento de su salud teniendo escasa tole- rabilidad a soportar los fracasos y la adversidad. La asimetra de la informacin ya no es la misma de antao: el paciente por diversos medios puede acceder artculos mdicos, en que se detalla la forma de efectuar el diagnstico, el tratamiento y la prognosis de su en- fermedad. Con esto el paciente puede entender mejor su situacin o puede creer que la entiende mejor. El paciente no cuenta normal- mente con el conocimiento necesario para entender la informacin mdica para especialistas y no est en la mejor posicin para dis- cernir si la informacin que obtiene (generalmente en Internet) es conable y si se aplica a su caso concreto. En estas circunstancias es fcil advertir que la relacin mdico paciente y las expectativas de este ltimo pueden verse afectadas negativamente. Pero eso no es todo, progresivamente nuestros tribunales otorgan indemnizaciones por montos ms altos crendose una verdadera industria alrededor de los litigios de responsabilidad civil, la cual en nuestro pas an no se encuentra madura pero que ha evolucio- nado en los ltimos aos, evolucin que tambin se vincula con el crecimiento del seguro de responsabilidad civil lo que hace an ms atractivo accionar contra los mdicos que, con el seguro, pasan a ser solventes a los ojos de quienes los demandan. Los avances en las ciencias y tecnologas mdicas han potenciado las expectativas de los pacientes que hoy muchas veces pretenden se le garanticen los resultados de los tratamientos y procedimientos mdicos. El paciente est cada vez ms reticente a tolerar sobre s mismos los efectos adversos de un tratamiento, sin importarle si el mismo deriva o no de una negligencia mdica o del mdico tratante, el paciente aspirar, con o sin razn, a un resarcimiento ya sea del mdico o del centro mdico hospitalario. Esta es la nueva realidad de la medicina y que presenta un desafo al mdico que cada vez debe ser ms meticuloso no slo en el ejercicio propiamente tal de su profesin, sino que adems en sus obligaciones conexas como llevar un registro detallado y completo de la historia del paciente, el informarle detallada y comprensiblemente de las po- sibilidades de tratamientos, sus consecuencia y otras opciones tera- puticas, registrar su consentimiento o rechazo a un tratamiento, etc. CUNDO UN MDICO ES CIVILMENTE RESPONSABLE? Para la existencia de una responsabilidad mdica, no basta com- probar la posible existencia de un simple error en el diagnstico o en la prescripcin de una terapia, sino que habr de acreditarse la existencia de un caso de culpa, es decir, de una negligencia, de una falta de prudencia imputable; de un alejamiento de la lex artis. La medicina, pese a un ejercicio correcto de la misma, muchas veces no puede evitar las complicaciones o resultados lesivos o daosos. El profesional puede poner lo mejor de su ciencia pero ya entrados en el siglo XXI an es mucha la incertidumbre que rodea las decisio- nes mdicas. En tal sentido el Dr. Alejandro Goic en uno de sus ms celebrados libros lo destacaba en los siguientes trminos, Examinadas algunas especicidades del acto mdico, es conve- niente referirse a una caracterstica peculiar del ejercicio profesional del mdico y que tiene que ver con la propia naturaleza de la medi- cina: la incertidumbre de las decisiones que adopta. A diferencia de lo que ocurre en profesiones fundadas en las cien- cias exactas o aquellas de carcter normativo, el ejercicio de la me- dicina se da en un cuadro donde, en general, no existen certezas. Esta opinin, vertida por quien fuera tres veces decano de la Fa- cultad de Medicina de la Universidad de Chile ha sido recogida por nuestra jurisprudencia al sealar como requisitos para que concurra la responsabilidad mdica: a) Imputabilidad, que parte del supuesto que el causante del dao sea legalmente mdico. b) Existencia de una falta, esto es, que el hecho se haya ejecutado [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(1) 127 - 137] 129 intencionalmente o con imprudencia o negligencia, es decir, con in- fraccin a la llamada Lex Artis, que es el conjunto de procedimientos, de tcnicas y reglas generales de su profesin, acudiendo a los ex- menes y anlisis para nes de diagnstico y a los medios teraputicos en uso, cuya infraccin puede consistir en la impericia, denominada tambin ignorancia inexcusable e indica insuciencia de aquellos co- nocimientos que se suponen en una persona que ha efectuado estu- dios especiales en el mbito de la medicina, o bien, falta de prctica o experiencia, a pesar de tener los conocimientos necesarios; en la imprudencia, que consiste en no obrar con las debidas precauciones que la ciencia mdica haga aconsejables, para evitar riesgos a que pueden llevar los actos profesionales ejecutados sin mayor reexin, es decir, en la omisin de las precauciones debidas; o en la negligen- cia, que se traduce en el incumplimiento de un deber, en una falta de precaucin, una omisin de atencin y de la diligencia debida. c) Dao, debindose precisar, al respecto, que no todo menoscabo debe presumirse causado por el hecho mdico, lo que se imputa al facultativo es un dao agregado, esto es, una agravacin, manteni- miento en la enfermedad, lesiones, muerte; y nalmente, d) Relacin de causalidad, es decir, que entre el hecho mdico y el dao sufrido por la vctima, se precisa una relacin de causa a efecto; que el dao se haya producido u ocasionado, por el hecho ilcito de esa persona. El primer requisito parece una obviedad pero para que nos encon- tremos frente a un caso de responsabilidad mdica, quien causa el supuesto dao debe ser un mdico y el dao debe ser causado en el ejercicio de la profesin. Negligencia La negligencia mdica va ntimamente aparejada al concepto de lex artis, de ese modo nuestro tribunales para determinar si un mdico en el caso concreto debe responder por los daos que ha ocasio- nado al paciente intenta determinar si ha existido infraccin a la lex artis por parte del mdico, es decir si el mdico actu como lo habra hecho cualquiera de sus pares en la misma situacin, si- guiendo los principios y protocolos generalmente aceptados. As se ha sealado por nuestros tribunales de justicia que: La legis artis ha emergido como el referente o mdulo de compara- cin para determinar la existencia de la vinculacin normativa, tipici- dad u obligacin a la cual debe responder el mdico al desempear su profesin. Con la nocin de lex artis, se consideran los distintos aspectos que llevan a determinar la naturaleza de la culpa, que lleva a estimar concurrente este elemento y, de estar establecidos los dems elementos, se genera la responsabilidad del agente ca- licado: el mdico. Especcamente se consideran las nociones de negligencia, impericia, imprudencia e inobservancia de las regla- mentaciones. En efecto, entre los componentes de la lex artis se ha dicho est la comunicacin de los riesgos del tratamiento al paciente, aspecto que no se cumpli en el caso de autos, circunstancia que no tiene ese solo objetivo, sino que explicitar los conocimientos del facultati- vo, previniendo su ignorancia, la cual luego ser difcil de establecer. Es as como se ha dicho que todo riesgo razonable de una accin mdica debe ser informado al paciente. Tanto es as que Mario Ga- rrido Montt resume de la siguiente manera lo anterior en materia penal: "Si el tratamiento curativo no cumple con la lex artis, o no se dio la informacin necesaria o se efectu sin el consentimiento del afectado, podr constituir una actividad tpica, y para determinar si constituye o no un delito corresponder analizar su posible antijuri- cidad y culpabilidad; la ltima puede quedar excluida por un estado de necesidad excusable". Ese mismo fallo dene la lex artis como un catlogo de principios, prcticas y conocimientos tcnicos no escritos que integran un c- digo de conducta derivadas de la experiencia, exigida a quienes despliegan una conducta profesional que crea riesgo. En denitiva al mdico, como a cualquier otra persona, no se le puede exigir la infalibilidad. Slo se puede exigir que la conducta se ajuste a un estndar promedio aceptable; nada por debajo ni por encima de ese estndar. Dao El dao, para generar responsabilidad, debe ser una consecuencia inmediata y necesaria del hecho generador del mismo. Sin dao sencillamente no podr haber normalmente responsabilidad de ninguna especie. As por ejemplo un mdico que administra sue- ro salino equivocadamente por no corroborar su identidad a un paciente, sin provocarle ningn perjuicio no podra ser declarado responsable por esa equivocacin, precisamente por que la misma es inocua. El concepto de dao es amplio y no est limitado al dao corporal propiamente tal. Violentar la autonoma, el honor, la dignidad y la integridad psicolgica de una persona califica como dao y su comisin puede comprometer la responsabilidad del m- dico. Un ejemplo sera la prctica de un procedimiento beneficioso para el paciente pero sin obtener su consentimiento informado o la divulgacin no autorizada de su informacin mdica. Es evidente que en estos ejemplos puede haber un dao y si lo hay puede ser indemnizable. Causalidad La jurisprudencia y la doctrina han sostenido que la causalidad exi- ge que entre el hecho negligente y el dao exista una relacin nece- saria y directa. Recurriremos a un ejemplo para explicar el concepto de causalidad: un mdico que comete una equivocacin de lado al operar y cuyo paciente fallece pero por una complicacin anestsica. En este caso, y pese al error en que incurri el mdico, no debiera ser declarado responsable por la muerte del paciente ya que el error de lado no tiene relacin causal con de muerte del paciente la cual le es completamente ajena, y que probablemente habra ocurrido [RESPONSABILIDAD MDICA - AB. RICARDO SATELER A. Y COL.] 130 aun cuando se hubiese realizado la operacin en el lado correcto. Visto lo anterior podemos concluir que el mdico se obliga a poner sus buenos ocios y conocimientos a favor de la recuperacin del paciente, pero no se obligan por regla general a obtener un resul- tado ya que los mismos no dependen enteramente de l. Es decir estamos frente a una obligacin de medios (en oposicin a una obligacin de resultado como la del vendedor de entregar la cosa vendida). A la misma conclusin ha llegado la doctrina y la jurispru- dencia mayoritariamente, as por ejemplo se ha sealado: "El acreedor (paciente en el caso), espera el resultado y podr obte- nerlo, pero no exigirlo, aunque s exigir que la atencin mdica sea prestada con pericia y diligencia. En la obligacin de medios, como el deudor no puede prometer un resultado, slo ser responsable cuando obr sin la diligencia y el cuidado que la naturaleza de la obligacin exige tener". El mdico en su actuar ser juzgado de acuerdo a cmo habran actuado sus pares en el caso concreto y en las circunstancias en que se encontraba, por lo tanto an cuando el resultado no sea el esperado o esperable el mdico no ser responsable en la medida en que se haya adecuado a la lex artis. Para concluir con el presente acpite reproducimos las consideraciones de un fallo reciente de la Corte de Apelacin de Rancagua que estimamos especialmente claro sobre el particular: La medicina no es una ciencia exacta y resulta perfectamente posi- ble que un paciente fallezca pese a que se presten debidamente los cuidados prescritos. Tampoco un error en un diagnstico constituye per se una infraccin a la lex artis y por ende una falta de servicio del rgano pblico en que el facultativo labore. Existen enferme- dades insidiosas, sntomas confusos y cuadros atpicos que pueden legtimamente orientar el diagnstico en direccin equivocada y ello no constituir una deciencia del servicio sino un riesgo insalvable de la medicina. Y tampoco congura necesariamente falta a la lex artis la omisin de exmenes o procedimientos, pues ello ocurrir slo si esos exmenes o procedimientos omitidos estn indicados para el caso conforme a los sntomas que se presenten, y no slo no sabemos si esa era la situacin de autos, sino que conforme a la prueba parece no haberlo sido. Objetivizacin de la Responsabilidad Brevemente debemos sealar que hay doctrinas que apartndose del espritu y los principios que inspiran nuestra legislacin tienden a una objetivizacin de la responsabilidad, es decir producido un dao al paciente el mdico responde sin importar si existe negli- gencia o no. El centro de gravedad de la obligacin de responder se desplaza desde la negligencia al dao, dao que se estima no debe ser soportado por el paciente. En nuestra jurisprudencia esa doctrina se ha visto aisladamente re- cogida en algunos casos de Infecciones Intrahospitalarias, las cua- les an cuando se tengan los mejores sistemas de prevencin, los equipos ms modernos y los mejores profesionales son imposible de evitar en todo y cada uno de los casos. Pues bien como sealba- mos nuestros tribunales aisladamente han trasladado dicho riesgo inherente al procedimiento al centro asistencial as se ha fallado: Que, como puede apreciarse, todas las condiciones o circunstan- cias slo pueden ser evitadas por el operador. As producida una infeccin lo normal es que sea consecuencia de una falla de ste. Es decir, no se trata de un caso fortuito, pues la infeccin es previsible y evitable. De esta manera, corresponda a la demandada probar que el absceso fue causado por negligencia de la actora y como no se rindi prueba al respecto, cabe concluir que el resultado producido se debe a falta de cuidado del encargado por quien responde la demandada . El fallo es un reejo de esas doctrinas, presentada la infeccin corresponde al centro de salud o a los profesionales que intervi- nieron el probar que la infeccin fue provocada por un descuido de la paciente de lo contrario, de lo contrario se presume que la infeccin fue provocada por un incumplimiento en la prestacin de los servicios mdicos especialmente en lo relativo a la obligacin de mantener la asepsia en sus instalaciones y equipos. SISTEMA PROCESAL PENAL CHILENO Brevemente explicaremos el sistema procesal penal chileno el cual fue objeto de un proceso de modernizacin hace algunos aos y que en parte se vincula directamente con el quehacer mdico. Los mdicos en el ejercicio de su profesin pueden cometer delitos, particularmente delitos culposos, que se encuentran tipicados en nuestro Cdigo Penal. Existe un tipo genrico destinado a sancio- nar al mdico que cause dao en el ejercicio de la profesin, nos referimos al artculo 491 del Cdigo Penal que dispone: Art. 491. El mdico, cirujano, farmacutico, ebotomiano o matro- na que causare mal a las personas por negligencia culpable en el desempeo de su profesin, incurrir respectivamente en las penas del artculo anterior. La investigacin recae en el Ministerio Pblico, institucin que luego de un anlisis de los hechos y de estimar que ellos pueden eventual- mente congurar un delito, asigna un Fiscal a la causa. El Fiscal tiene la obligacin de investigar la existencia o inexistencia de un eventual delito o cuasidelito. Para ello generalmente dispone diligencias preliminares que en los casos de responsabilidad mdica consisten normalmente en solicitar la cha o antecedentes mdicos del paciente, solicitar la declaracin de los mdicos y personal in- volucrado, asimismo generalmente se solicita una pericia al Servicio [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(1) 127 - 137] 131 Mdico Legal para que determine si el mdico se ajust a la lex artis.
Con esos antecedentes el Fiscal podr determinar si efectivamente existe algn delito, y si existen personas involucradas a las cuales se les pudiera atribuir la comisin del mismo. Si el Fiscal adquiere esas convicciones solicitar al Juez de Garanta jar una audiencia de formalizacin a la que citar a los imputados y le har saber for- malmente que estn siendo investigados por su participacin en un determinado delito. A ello se le llama la formalizacin del mdico imputado. La formalizacin tiene algunos efectos prcticos relevantes: Fija el plazo que tendr el Fiscal para investigar y decidir si lleva el caso a juicio oral o se desiste de la investigacin. (Sin perjuicio de que se pueden solicitar prorrogas). A partir de la formalizacin se pueden solicitar medidas cautelares (prisin preventiva, arraigo etc.). Es un requisito para la procedencia de las salidas alternativas de suspensin condicional y acuerdos reparatorios. En la audiencia de formalizacin se jar un plazo al Fiscal para investigar, transcurrido ese plazo el Fiscal, decidir si a) Solicita el sobreseimiento del caso. b) Formula acusacin. c) No persevera en la investigacin. Si el Fiscal, decide formular acusacin, se iniciar la preparacin del juicio oral, procedimiento cuyas reglas escapan al presente do- cumento. Debemos destacar que el diseo del procedimiento penal es similar al de una pirmide, en la base se ubican todas las denuncias y que- rellas que investigan los scales, y en la punta se ubican los casos que efectivamente llegan a la instancia de juicio oral que son un porcentaje mnimo. En una etapa intermedia se encuentra una serie de salidas alter- nativas que permiten poner trmino a la investigacin y al proceso penal. Las negligencias mdicas son precisamente el tipo de ca- sos en los cuales se pueden aplicar estas salidas alternativas. La suspensin condicional y los acuerdos reparatorios son las salidas alternativas de mayor importancia para la materia que nos ocupa. En efecto, ambas salidas permiten poner trmino al procedimien- to criminal si se cumplen ciertas condiciones que examinaremos a continuacin. La suspensin condicional es un acuerdo al que llega el scal y el imputado, en el cual no es necesario el consentimiento de la vcti- ma. Se solicita la suspensin del procedimiento al Juez de Garanta, jando determinadas condiciones (ej.- pago de una suma de dinero a favor de la vctima, jar un domicilio, abstenerse de asistir a de- terminado lugares, concurrir a rmar etc.), si el Juez de Garanta, aprueba la solicitud se suspender el procedimiento por un plazo no menor a un ao y no mayor a tres. Una vez cumplido dicho plazo y si se respetaron las condiciones jadas en el acuerdo, se decretar de ocio o a peticin de parte el sobreseimiento denitivo de la causa y se extinguir la accin penal. La suspensin condicional proceder si a) al delito se le asigna una pena menor a tres aos y b) el imputado no ha sido condenado antes por crimen o simple delito. La suspensin condicional reiteramos es un acuerdo entre el impu- tado (el mdico en nuestro caso) y el scal, es decir la voluntad de la vctima no es considerada, es por ello que pone trmino a la inves- tigacin y al proceso penal pero deja abierta la posibilidad de que la vctima accione en sede civil para obtener una indemnizacin. Por otra parte existe la posibilidad de alcanzar un acuerdo repara- torio. En este caso el imputado y la vctima llegan a un acuerdo el cual someten a la aprobacin del juez de garanta. Este acuerdo ser procedente en aquellos casos en que los hechos investigados que afectaren bienes jurdicos disponibles de carcter patrimonial, consistieren en lesiones menos graves o constituyeren delitos cul- posos. El juez de garanta aprobar el acuerdo reparatorio, luego de comprobar que las partes han consentido libremente al mismo. El scal slo excepcionalmente y por causales legalmente establecidas podr oponerse a ese acuerdo entre las partes, cuestin que rara- mente ocurre. Una vez cumplido el acuerdo reparatorio se decretar el sobreseimiento denitivo de la causa extinguindose la respon- sabilidad penal, asimismo al existir un acuerdo entre el imputado y la vctima en el acuerdo reparatorio generalmente se incluyen clu- sulas que incluyen la renuncia a las acciones civiles y que cierran denitivamente el asunto. CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI) El consentimiento informado es un concepto relativamente nuevo en el mbito del ejercicio de la medicina. Hasta no hace mucho como vimos en la introduccin, la relacin mdico paciente clsica, era extremadamente paternalista y se basada en la premisa que ante el sufrimiento y las dolencias, el paciente no se encontraba capacitado para decidir. La evolucin en el mbito de los derechos humanos, principalmente luego de la II Guerra Mundial, llevan al nacimiento del concepto del consentimiento informado, concepto que posteriormente fue potenciado con el reconocimiento cada da ms vigoroso de la autonoma del paciente. La Declaracin de la AMM sobre los Derechos del Paciente, recogida en el Cdigo de tica del Colegio Mdico, estipula: El paciente tiene derecho a la autodeterminacin y a tomar deci- siones libremente en relacin con su persona. El mdico informa- [RESPONSABILIDAD MDICA - AB. RICARDO SATELER A. Y COL.] 132 r al paciente las consecuencias de su decisin. El paciente adulto mentalmente competente tiene derecho a dar o negar su consen- timiento para cualquier examen, diagnstico o terapia. El paciente tiene derecho a la informacin necesaria para tomar sus decisiones. El paciente debe entender claramente cul es el propsito de todo examen o tratamiento, y cules son las consecuencias de no dar su consentimiento. El consentimiento informado hoy es un derecho del paciente y for- ma parte de un correcto ejercicio de la profesin que en su esencia puede ser entendido como el derecho que tiene el paciente a decidir si acepta o rechaza una indicacin mdica, procedimiento, interven- cin quirrgica etc. habindole sido entregada informacin sucien- te, adecuada, necesaria y oportuna. En nuestro derecho positivo, el CI fue objeto de tratamiento expreso en el artculo 105 del Decreto 42 del ao 1986, Ministerio de Salud que seala: Los profesionales tratantes debern informar, en lo posible y cuan- do proceda, a los pacientes, a sus representantes legales o a los familiares de aquellos, sobre el diagnstico y el pronstico probable de su enfermedad, las medidas teraputicas o mdico-quirrgicas que se les aplicaran y los riesgos que stas o su omisin conllevan, para permitir su decisin informada, as como las acciones preventi- vas que correspondan al paciente o a su grupo familiar. En caso de negativa o rechazo a procedimientos diagnsticos o teraputicos por parte del paciente o sus representantes, debe- r dejarse debida constancia escrita en un documento oficial del Servicio. La oportunidad El CI es fundamento de legitimidad de toda actividad mdica sobre una persona. Por lo tanto, y salvo determinadas excepciones, el CI es un requisito previo al inicio de cualquier ciruga, procedimiento o tratamiento mdico y necesario cada vez que la evolucin del trata- miento o su modicacin lo indique como pertinente. La informacin El CI es un acto individual propio de la atencin mdica que en casos de situaciones ms complejas es conveniente formalizarlo en un documento rmado por el paciente o el representante legal de ste. En ciertos casos la escrituracin es obligatoria por mandato legal. El CI debe ser el producto de una dilogo entre el paciente o el representante de ste, y un profesional de la salud competente, normalmente, el responsable de realizar una ciruga, procedimiento o tratamiento mdico. En este dilogo, el profesional mdico tiene la obligacin de informar y explicar al paciente, en un lenguaje com- prensible, de aquellos aspectos relevantes de la intervencin, proce- dimiento o acto a realizar. Por lo tanto ser el profesional mdico el responsable de dejar constancia de la entrega de esta informacin y, en los casos que se exijan, de cumplimentar las formalidades que se exigen para la manifestacin del CI. La informacin debe incluir aspectos relevantes sobre la naturaleza de la enfermedad, la naturaleza del procedimiento o tratamiento propuesto, los potenciales benecios y riesgos, la probabilidad de xito de la intervencin, la posibilidad de efectos no deseados, las alternativas teraputicas y sus benecios y riesgos. La suciencia de la informacin exige tambin explicar las consecuencias de no someterse al procedimiento y resolver las dudas que manieste el paciente. Asimismo, debe informar al paciente o al representante de ste, de cualquier objecin tica para realizar un determinado tratamiento o procedimiento, sealndole la existencia de otros pro- fesionales capacitados para ejecutarlo. La informacin debe ser veraz. Un profesional mdico deber di- vulgar todos los riesgos que sean relevantes para que un paciente razonable y prudente tome una decisin informada. La informacin, adems, debe ser permanente y continua. El pro- fesional mdico debe informar y explicar al paciente o al represen- tante de ste, de la evolucin del tratamiento seguido, del xito o fracaso del mismo, la presencia de efectos no deseados y las modi- caciones teraputicas que sean necesarias implementar. Se debe destacar que el documento escrito en que el paciente o su representante rman, y en el que maniesta formalmente su con- sentimiento, no es necesario que contenga la informacin que el mdico ha proporcionado al paciente o su representante. El dilogo en que el profesional mdico informa al paciente y responde a las inquietudes de ste queda inscrito en la intimidad del acto mdico y en el cual se pueden tomar debidamente en cuenta todas las cir- cunstancias propias de cada caso. El consentimiento Slo una vez recibida la informacin y explicacin mdica, el pacien- te estar en condiciones de manifestar su consentimiento. Esta ma- nifestacin deber ser voluntaria y estar libre de coercin o presin. La manifestacin del consentimiento puede ser tcita, verbal o escri- ta dependiendo ello de la signicacin para la salud del paciente del tratamiento o procedimiento a ejecutar. Adems, en los casos que la legislacin vigente lo exige, el consentimiento deber constar por escrito, velando el profesional mdico por el cumplimiento de los requisitos que en cada caso establece la norma pertinente. En principio un profesional mdico no puede sustituir el juicio de un paciente por el propio con respecto al consentimiento para un tratamiento o procedimiento mdico. Por ende, y sujeto a ciertas excepciones, no se debe realizar una intervencin sin el consenti- miento del paciente o del representante de ste. No obtener el con- sentimiento informado para una intervencin, puede comprometer la responsabilidad del profesional mdico, especialmente en casos de eventos adversos o fracaso del tratamiento o procedimiento m- dico. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(1) 127 - 137] 133 Las excepciones aceptadas para implementar un tratamiento o procedimiento mdico sin el consentimiento del paciente o del re- presentante legal de ste, estn dadas por circunstancias de emer- gencia, imperativos legales y circunstancias extraordinarias como incapacidad del paciente para expresar su voluntad. Evidentemente es recomendable dejar constancia en la cha mdica de esas cir- cunstancias. CI sujeto a formalidades ordenadas por la ley o autoridad pblica Hay ciertos procedimientos para los cuales la legislacin sanitaria exige el cumplimiento de ciertos requisitos especcos para la ob- tencin y manifestacin del CI, principalmente la exigencia legal dice relacin con la escrituracin del mismo. Algunos de estos casos son: Esterilizaciones femeninas y masculinas (Ministerio de Salud, Re- solucin Exenta N 2326 Noviembre 2000); Internacin forzada de personas (Ministerio de Salud Decreto Supremo N 570 de 2000; Ministerio de Salud, Circular B2/ N10 Marzo 2006); Realizacin de examen de VIH (Ley 19.779 de 2001); Donacin de rganos (Ley 19.451 de 1996; Ministerio de Salud Decreto Supremo N 656 de Julio 1996); Examen en pacientes vctimas de delitos sexuales (Art. 197 C- digo Procesal Penal). Titular del consentimiento La situacin de los menores de edad. El principio bsico, consagrado en nuestro tradicional Cdigo Civil, es que el titular es el paciente si ste es mayor de edad. Si es menor de edad sern los padres o sus representantes legales. Son mayores quienes hayan cumplido los 18 aos de edad. En consecuencia, en el caso de pacientes menores de edad, por regla general son sus padres quienes deben manifestar su consentimiento. Sin embargo, las modernas tendencias legislativas, tienden a inspi- rarse en un principio de autonoma progresiva que tiene por efecto reconocer mbitos cada vez ms amplios que se entregan a la esfera de decisin de ciertos menores. La ley chilena ha ido incorporando estas nuevas tendencias y, en nuestra opinin, el instrumento ms importante es la Convencin de las Naciones Unidas sobre los De- rechos del Nio que fue raticada por Chile y que, por tanto, tiene fuerza de Ley en el pas. De acuerdo con esa Convencin, todo nio que est en condiciones de formarse un juicio propio tiene el dere- cho de expresar su opinin y ser odo en todos los asuntos que le afecten, ello en funcin de la edad y madurez del nio. Podra decirse que en Chile -y en el mundo- estamos transitando desde un rgimen legal en que se distingua claramente la situacin de los incapaces por minora de edad de los de los adultos de 18 aos o mayores hacia el de la autonoma progresiva. Ello es ya una realidad al menos en lo que concierne al derecho de los nios a ser odo. Ms all de este derecho, asistimos a una situacin uida. En el plano legislativo actualmente (y desde el ao 2006) se encuentra en el Congreso Nacional, un proyecto de Ley sobre Derechos de los Pacientes, que modica la edad para prestar consentimiento a los actos mdicos otorgando, con ciertas limitaciones, capacidad a los mayores de 14 aos y menores de 18. En el plano de las decisiones de las autoridades respecto de situaciones regulatorias concretas, esta situacin uida se maniesta al enfrentar desafos o contingen- cias tales como la as llamada pldora del da despus, cuya adminis- tracin queda entregada al consentimiento del menor involucrado sin que se requiera el consentimiento -ni informar- a sus padres. En estas circunstancias, a la pregunta de cules son las reglas a las que deben conformarse los mdicos en la atencin de menores, podemos identicar los siguientes principios. 1. En el caso de pacientes menores de edad, por regla general son sus padres quienes deben manifestar su consentimiento. 2. Tratndose de mujeres menores de 12 aos de edad y de varo- nes menores de 14 aos de edad, los impberes, siempre sern sus padres, su adoptante o su representante legal quienes debern ma- nifestar su consentimiento informado para un tratamiento mdico. 3. Los nios (menores de 18 para estos efectos) tienen derecho a ser odos. Concretamente, el nio que est en condiciones de formarse un juicio propio tiene el derecho de expresar su opinin y ser odo en todos los asuntos que le afecten, ello en funcin de la edad y madurez del nio. En el caso de mujeres y varones mayores de 12 y 14 aos de edad respectivamente, pero menores de 18 aos de edad (menores adultos), la legislacin vigente les reconoce un mar- gen de capacidad que debe siempre considerarse especialmente en aquellos casos legalmente determinados. 4. Se presume que cualquiera de los padres est habilitado para expresar su consentimiento informado para el tratamiento mdico de sus hijos menores de edad. Denegacin del consentimiento Si el mdico no tiene consentimiento del paciente para un deter- minado procedimiento, debe abstenerse de actuar, salvo en casos excepcionales que veremos ms adelante. El paciente es libre de negarse a un determinado procedimiento por diversas consideracio- nes, y en principio no puede ser forzado al mismo. En Chile existe un caso que ha sido fuente de abundante jurispru- dencia en casos de negativa a tratamientos de pacientes, dado por casos de personas que por motivos religiosos se niegan a efectuar una transfusin de sangre. Si bien en principio hubo decisiones contradictorias hoy la jurisprudencia se ha inclinado por recono- cer la libertad del paciente adulto de rechazar un determinado tratamiento. [RESPONSABILIDAD MDICA - AB. RICARDO SATELER A. Y COL.] 134 Sin embargo en los casos en que son los familiares los que toman la decisin, ya sea por un menor o por un adulto, las Cortes acogen los recursos de proteccin interpuestos y autorizan proceder sin el consentimiento del paciente. As se ha fallado. -"la libertad de conciencia, la manifestacin de todas las creen- cias y el ejercicio libre de todos los cultos que no se opongan a la moral, a las buenas costumbres o al orden pblico", procede asimismo rechazarla, por cuanto de acuerdo con lo manifestado por los mdicos tratantes, se est frente a un caso mdico debi- damente analizado en que las quemaduras eran de tal riesgo para la vida del nio y estaba expuesto a contraer infecciones, frente a los cuales los padres del menor pierden la autonoma de decidir, y ser el mdico tratante, quien asuma la representacin para hacer el tratamiento clnico que corresponda". Corte de Apelaciones de Iquique, ao 2002. -que, la prctica de convicciones religiosas, de igual modo en el caso anterior, no autorizan para poner en riesgo la vida del que est por nacer.(...)/ corolario de lo que se ha sealado, es que debe ac- cederse a la presente accin constitucional y, conforme a ello, como medida de proteccin, proceder a transfundirla, solo en la medida que la recurrida se encuentre impedida de manifestar su voluntad de persistir en su negativa a tal procedimiento mdico y sea impres- cindible para asegurar su vida o salud fsica, o bien en el caso que el mismo sea igualmente imprescindible para garantizar la vida del hijo que est por nacer, considerando, en todo caso, la posibilidad de tratamientos alternativos idneos para tales nalidades". Corte de Apelaciones de Rancagua, ao 2008. Principales excepciones al CI Las principales excepciones al consentimiento se encuentran bien resumidas en el proyecto de ley de derechos del paciente: a) En caso que la falta de aplicacin de los procedimientos, trata- mientos o intervenciones sealados en el artculo anterior, supon- gan un riesgo para la salud pblica, de conformidad a lo dispuesto en la ley, debiendo dejarse constancia al respecto en la cha clnica de la persona. b) En aquellos casos en las que la condicin de salud o cuadro clni- co de la persona implique riesgo vital y/o secuela funcional grave de no mediar atencin mdica inmediata e impostergable, sta no se encuentre en condiciones de expresar su voluntad, y no sea posible obtener el consentimiento de la persona que subrogue su decisin de acuerdo a lo establecido en el artculo siguiente. c) Cuando la persona se encuentra en incapacidad de manifestar su voluntad y no es posible obtenerla de su representante legal, por no existir o por no ser habido. En estos casos se deber tomar las medidas apropiadas sobre la base de lo que se conoce y de lo que es posible presumir acerca de la voluntad de la persona. CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIN MDICA El principio de la condencialidad de la informacin mdica Este principio encuentra su fundamento en disposiciones fundamen- tales de la Constitucin Poltica de la Repblica que garantizan el derecho de todas las personas al respeto y proteccin a la vida privada (Art. 19, 4 de la Constitucin). La denicin de la vida privada abarca el conjunto de los asuntos, conductas, documentos, comunicaciones, imgenes o recintos que, el titular del bien jurdico protegido, no desea que sean conocidos por terceros sin su consen- timiento previo. No se discute que la informacin mdica queda amparada por la proteccin a la vida privada. En verdad, este principio encuentra fundamentos que incluso estn ms all del texto constitucional pues corresponde a uno de los de- rechos fundamentales de la persona humana garantizados por todos los instrumentos internacionales sobre la materia y que son vincu- lantes para el estado de Chile. La propia Declaracin Universal de Derechos Humanos de las Naciones Unidas seala que Nadie ser objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, disposicin que se encuentra reproducida en los tratados internacionales sobre de- rechos humanos. A ttulo de ejemplo, citamos el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos que garantiza que Nadie ser objeto de injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada. Se puede observar en estos instrumentos dos elementos: primero una interdic- cin de injerencias en la vida privada y, segundo, una calicacin de la interdiccin cuando se seala que la injerencia prohibida es la arbitraria. Esta ltima calicacin indica que existen excepciones legtimas -no arbitrarias- a la condencialidad. En los prrafos que siguen examinaremos cmo la ley chilena consagra el principio de la condencialidad y, ms adelante, las excepciones admitidas. La Ley Chilena protege la condencialidad El ordenamiento jurdico chileno contiene disposiciones de diversa naturaleza (penal, civil, administrativa), diverso rango (constitucional, legal y reglamentario) y diversos destinatarios (profesionales, admi- nistracin, prestadores e incluso scales y tribunales) destinados a proteger la condencialidad de la informacin mdica. Sin el nimo de ser exhaustivos, a continuacin se enumeran las disposiciones de mayor relevancia para los mdicos y su quehacer profesional: 1. El titular de la informacin mdica es la persona natural a la que se reeren los datos de carcter personal y siempre tendr derecho a solicitar entrega de informacin (Ley 19.628 sobre Proteccin de la Vida Privada, Art 2. Reglamento de Hospitales y Clnicas Privadas, DS 161, Art. 17). Sobre este particular, la jurisprudencia de la Corte Suprema ha sido clara: ...sin lugar a dudas es el paciente el titular por excelencia de la informacin que se resguarda en cuanto es el llamado por la ley a renunciarla o no segn su voluntad, lo que guarda una total cohe- rencia con la institucin del secreto profesional que lo que resguar- da en esencia es la intimidad de las personas. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(1) 127 - 137] 135 ...si la regla general contenida en el inciso primero del artculo 22 que sujeta la informacin a las disposiciones relativas al secreto profesional contempla abiertamente la posibilidad de renunciar por parte del paciente a esta reserva, se est indicando, por una parte, que la reserva aludida est establecida en su nico y total benecio y, por otra, que sin lugar a dudas es el paciente el titular por exce- lencia de la informacin que se resguarda en cuanto es el llamado por la ley a renunciarla o no segn su voluntad.... 2. El mdico que revele la informacin mdica condencial que se le hubiere conado comete un delito sancionado con reclusin por el Cdigo Penal (Art. 247). 3. Los scales, por mandato legal estn empoderados para investigar posibles delitos, estn autorizados para realizar todas las diligencias de investigacin que consideraren conducentes al esclarecimiento de los hechos y pueden exigir informacin de toda persona. Con todos, no pueden si autorizacin judicial solicitar informacin condencial a los mdicos (Nuevo Cdigo Procesal Penal, Artculo 9). 4. Los mdicos no estn obligados a declarar como testigos respec- to de la informacin mdica condencial en los procesos penales (Nuevo Cdigo Procesal Penal, Artculo 303). 5. La informacin mdica condencial, los registros, libros, chas clnicas y documentos en poder de clnicas y hospitales tienen el carcter de reservados y estn sujetas a las disposiciones relativas al secreto profesional. (Reglamento de Hospitales y Clnicas Privadas, DS 161, Art. 22 y 134). 6. Las recetas mdicas y anlisis o exmenes de laboratorios cl- nicos y servicios relacionados con la salud son reservados (Cdigo Sanitario, Art. 127). De acuerdo con la Ley Proteccin de la Vida Privada, la informacin mdica corresponde a la categora de los datos sensibles que go- zan de la mayor proteccin. Excepciones a la condencialidad La obligacin del mdico de guardar reserva es una obligacin rela- tiva y no absoluta. Hay casos en que el mdico tiene incluso la obli- gacin de revelar informacin mdica. A continuacin se enumeran las principales excepciones que contempla el ordenamiento jurdico chilena a la condencialidad de la informacin mdica: 1. Consentimiento del titular de los datos: Slo con autorizacin legal o del titular de los datos el mdico o el Director Mdico puede comu- nicar a terceros ajenos a la relacin clnica los datos personales sen- sibles de los pacientes. Si el titular es incapaz o menor de edad, sern sus representantes legales quienes debern autorizar la revelacin de la informacin. La autorizacin puede ser revocada, aunque sin efecto retroactivo. El receptor de los datos puede emplearlos nicamente para los nes solicitados y que debieron ser informados al titular (Ley 19.628 sobre Proteccin de la Vida Privada Art. 4, 5, 8). 2. Orden de un Tribunal: Como ya se seal, los scales, por manda- to legal estn empoderados para investigar posibles delitos, estn autorizados para realizar todas las diligencias de investigacin que consideraren conducentes al esclarecimiento de los hechos y pue- den exigir informacin de toda persona. Con todos, no pueden sin autorizacin judicial solicitar informacin condencial a los mdicos (Nuevo Cdigo Procesal Penal, Artculo 9). 3. Crmenes o simples delitos: Los mdicos y jefes de hospitales o clnicas que notaren en una persona o en un cadver seales de en- venenamiento o de otro delito estn obligados a efectuar la corres- pondiente denuncia a la autoridad pblica (Nuevo Cdigo Procesal Penal, Artculo 175). 4. Informe de lesiones: El mdico o la persona a cargo del hospital o clnica, debe dar cuenta al scal de la entrada de cualquier lesio- nado de signicacin (Nuevo Cdigo Procesal Penal: Artculo 200). 5. Enfermedades Transmisibles: Los mdicos que asistan a personas que padezca de una enfermedad transmisible sujeta a declaracin obligatoria, estn obligados a informar a la autoridad sanitaria (C- digo Sanitario; Art. 20. Reglamento sobre Noticacin de Enferme- dades Transmisibles de Declaracin Obligatoria; DTO. N 158/04; Publicado en el Diario Ocial de 10.05.05). Igual obligacin existe respecto de los enfermos venreos contagiosos que se nieguen a seguir el tratamiento necesario (Cdigo Sanitario; Art. 39) y de los enfermos venreos (Cdigo Sanitario; Art. 40, Reglamento sobre en- fermedades de transmisin sexual; DTO. 362, de 1983, modicado por Dto. N 294/84, Minsal, D.OF. 10.11.84). 6. Intoxicaciones con Pesticidas (Dto. N 88, de 2004, Publicado en el Diario Ocial de 05 de 10 de 2004). 7. El mdico est facultado para utilizar la informacin mdica en la medida en que ello se justique por necesidad de consultar a otros mdicos cuando la formulacin de su diagnstico, el tipo de enferme- dad o tratamiento lo requieran (Cdigo de tica del Colegio Mdico de Chile Artculo 44), para defenderse de una acusacin por parte de su cliente siempre que diga relacin directa con su defensa (Cdigo de tica del Colegio Mdico de Chile Artculo 11), para informa a su abogado bajo secreto profesional (Cdigo Penal, Art. 231). SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL MDICA Tal como sealamos en la introduccin del presente texto el au- mento de las reclamaciones por mal praxis ha crecido en forma exponencial en los ltimos aos, poniendo en riesgo no slo el prestigio del profesional involucrado sino que tambin su patrimo- nio, el cual se puede ver afectado incluso en aquellos casos en que [RESPONSABILIDAD MDICA - AB. RICARDO SATELER A. Y COL.] 136 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(1) 127 - 137] REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Guerrero Z. Jose, Las reclamaciones por la defectuosa asistencia sanitaria: doctrina, jurisprudencia, legislacin y formularios. Editorial Lex Nova S.A. 5 Edicin; 224. 2. Szanth P Gyorgy, Definiciones respecto al error en medicina, Rev. md. Chile vol.129 n.12 Santiago Dec. 2001. 3. Goic, Alejandro. El Fin de la Medicina, Pg. 140. 4. Corte Suprema, 1 de octubre de 1998. 5. Corte Suprema, 30 de marzo de 2009. 6. Achval, Alfredo. Responsabilidad Civil del Mdico, pg. 25. 7. Corte Apelaciones de Rancagua, 6 julio de 2009. 8. Corte de Apelaciones de Concepcin, 27 de Enero de 2003. 9. Existen tambin tipos especiales en donde la intervencin del mdico se encuentra expresamente sancionada como en el delito de aborto contemplado en el artculo 345 Cdigo Penal. 10. Artculo 229 del Cdigo Procesal Penal La formalizacin de la investigacin es la comunicacin que el fiscal efecta al imputado, en presencia del juez de garanta, de que desarrolla actualmente una investigacin en su contra respecto de uno o ms delitos determinados. 11. Artculo 247 Cdigo Procesal Penal 12. Aprueba Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud 13. El nuevo Cdigo de tica del Colegio Mdico de Chile, seala: Artculo 25. Toda atencin mdica deber contar con el consentimiento del paciente. En caso de procedimientos diagnsticos o teraputicos que entraen un riesgo significativo para el paciente, el mdico le proporcionar informacin adicional de los beneficios y riesgos del mismo, con el fin de obtener su consentimiento especfico, imprescindible para practicarlos. Artculo 26. Es recomendable que el facultativo consigne siempre el consentimiento del paciente por escrito, debiendo proceder necesariamente de esta forma cuando dicho consentimiento sea exigido por la ley. 14. Mensaje N 223-35 julio 26 de 2006: Proyecto de Ley que regula los derechos y deberes que las personas tienen en relacin con acciones vinculadas a su atencin en salud. Artculo 15. 15. Cea Jos Luis, Derecho Constitucional Chileno, pgina 178. 16. Naturalmente, la confidencialidad de la informacin mdica tiene una dimensin tica que es abordada por Nuevo Cdigo de tica del Colegio Mdico de Chile: Artculo 29. El secreto profesional es un deber inherente al ejercicio de la profesin mdica y se funda en el respeto a la intimidad del paciente, quien devela informacin personal, en la medida que sta es til para el tratamiento de su enfermedad. Artculo 30. En la relacin entre mdico y paciente es condicin indispensable asegurar la confidencialidad de toda informacin que surja en la atencin profesional, siendo el mdico responsable de su cautela. Este deber se extiende a todos aquellos documentos en que se registren datos clnicos, diagnsticos, teraputicos y pronsticos. Esta informacin confidencial puede ser entregada cuando es solicitada por el paciente o cuando l lo autorice. Cuando se requiera la asistencia de otros profesionales, deber solicitarse al paciente su consentimiento para transmitir esta informacin. Artculo 31. El mdico debe guardar confidencialidad de toda informacin relativa a su paciente, ya sea que la obtenga de un relato verbal de aqul, o en virtud de los exmenes o intervenciones sea absuelto ya que slo los costos de defensa judicial pueden ser considerables. Una forma de resguardar el patrimonio del mdico es mediante la contratacin de seguros de responsabilidad civil existentes en el mercado. El seguro de responsabilidad civil es aquel en que el ase- gurador se obliga a proteger el patrimonio del asegurado toda vez que ste sea amenazado por un tercero que reclama una indemni- zacin. La pliza no se limita a proteger al asegurado de las indem- nizaciones, sino que adems otorga defensa judicial al asegurado. En el caso especco de la pliza de responsabilidad mdica la cobertu- ra se extiende a la responsabilidad civil incurrida por el asegurado, en caso de error, negligencia o equivocacin en la prestacin de los servi- cios propios de la profesin, durante el perodo de vigencia de la pliza. Para que proceda la indemnizacin la accin u omisin negligente debe traducirse en daos corporales o patrimoniales para terceros. La pliza tambin seala los casos que no encuentran cobertura, las principales exclusiones son: 1. No se cubren los actos cometidos con dolo. Es decir cuando intencionadamente se causa un dao. La pliza no ampara la res- ponsabilidad que deriva de hechos de terceros dependientes o empleados. 2. Hechos que no digan relacin con el actuar profesional del m- dico. 3. Servicios profesionales prestados bajo la inuencia del alcohol o las drogas. 4. La pliza excluye los daos y perjuicios causados por productos elaborados por rmas ajenas al asegurado, aunque hayan sido en- tregados por ste a los clientes o parientes. 137 Los autores declaran no tener conictos de inters, en relacin a este artculo. quirrgicas que le practique. El secreto profesional incluye, adems, el nombre del paciente y constituye para el mdico una obligacin que debe respetar, incluso, despus de concluidos sus servicios profesionales, o una vez fallecido el paciente. Artculo 32. El facultativo deber siempre adoptar todas aquellas medidas que sean necesarias para cautelar la confidencialidad de la informacin recibida, debiendo procurar que sus colaboradores mantengan discrecin y guarden la misma confidencialidad. 17. Corte Suprema. Libro de Registro de Sentencias de Proteccin, Libro III, Noviembre, 1997. 18. Corte. Suprema. Libro de Registro de Sentencias de Proteccin, Libro III, Noviembre, 1997. [RESPONSABILIDAD MDICA - AB. RICARDO SATELER A. Y COL.]