Você está na página 1de 19

A ORIGEM DA ENFERMAGEM PROFISSIONAL NO BRASIL: DETERMINANTES

HISTRICOS E CONJUNTURAIS


Maria Lucia Frizon Rizzotto


Introduo

Neste texto analisamos o perodo da emergncia da enfermagem profissional no Brasil,
desvelando os aspectos histricos e conjunturais que definiram a sua vinculao original ao
espao hospitalar, diferentemente da interpretao consagrada e cristalizada pela historiografia
da enfermagem que vinculava o nascimento dessa profisso ao campo da sade pblica. Os
determinantes econmicos, polticos e sociais, assim como os projetos de sade pblica em
disputa naquele perodo, foram condicionantes do surgimento da enfermagem moderna
brasileira alicerada na assistncia hospitalar. O tema foi abordado no contexto histrico-social,
delimitado s trs primeiras dcadas do sculo XX, perodo em que surgiu a Escola de
Enfermeiras do Departamento Nacional de Sade Pblica, hoje denominada de Escola de
Enfermagem Anna Nery. A partir da criao desta escola, e da formao das primeiras
enfermeiras diplomadas efetivamente se inicia a profissionalizao desta prtica social no
Brasil.
Este trabalho tem como objetivo central rever o pressuposto da vinculao original da
enfermagem profissional brasileira com a sade pblica, atravs da identificao do papel
efetivamente desempenhado por ela nos diferentes projetos polticos e de sade em disputa
naquele perodo, e da anlise da prtica implementada, marcada pelo predomnio do
direcionamento da ateno sade para o campo hospitalar, conforme o definido pela medicina
clnica e expresso nos programas de ensino e modelos que ento se impuseram e se
cristalizaram nas escolas de enfermagem a partir deste momento.
A produo historiogrfica brasileira no mbito da Enfermagem, tende a apontar como
determinao bsica da constituio da enfermagem moderna, as grandes epidemias e a
necessidade de trabalhadores especializados para o combate s doenas infecto-contagiosas,
que estariam ameaando o comrcio do Brasil com os pases importadores nas primeiras
dcadas do sculo XX. Nessa perspectiva, sua atuao visava predominantemente o mbito da
2
sade pblica, compreendida como as prticas de sade preventivas e de ateno primria,
realizadas fora do campo hospitalar e promovidas por rgos estatais.
Apesar de essa interpretao ter sido consagrada pelos historiadores da Enfermagem,
outras possibilidades de leitura surgem na medida em que se aprofundam os estudos sobre a
origem e o desenvolvimento da enfermagem profissional no Brasil. Um mergulho nesse
processo se faz necessrio, quando se compreende que muitos dos problemas vividos hoje pela
enfermagem se produziram no passado e se reproduzem no presente; da a importncia da
investigao histrica para o seu desvendamento e superao. Se as interpretaes que a esto
no do conta ou ocultam a realidade, devem ser questionadas, lembrando que a maneira que
escolhemos para interrogar tambm a maneira pela qual obtemos as respostas.
A tese de que o combate s epidemias e o saneamento dos portos foram os principais
motivos para a institucionalizao da enfermagem moderna no Brasil, carece de base histrica
de sustentao. Primeiro porque as doenas infecto-contagiosas, que tinham sido uma constante
em nossa histria desde o sculo XVI, estavam praticamente erradicadas quando da criao da
Escola de Enfermeiras do Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP) em 1922.
Segundo, porque a situao da sade pblica, nas cidades porturias, no representava um real
empecilho s relaes econmicas do Brasil com os pases importadores, uma vez que a prpria
poltica de saneamento urbano constitua oportunidade de investimentos para o capital
estrangeiro, como se observa na reforma urbana realizada no Rio de Janeiro no incio do sculo
por Pereira Passos, prefeito da capital e Oswaldo Cruz, diretor da Diretoria Geral de Sade
Pblica - DGSP.
Os registros histricos da Escola de Enfermeira do DNSP, hoje denominada de Escola
de Enfermagem Anna Nery, reforam a interpretao de que a enfermagem brasileira no
priorizou a sade pblica, ao contrrio do que as verses histricas predominantes nos fizeram
crer. Os seus primeiros programas confirmam que a formao das enfermeiras, desde a sua
origem, esteve centrada no espao hospitalar e no estudo sistemtico de doenas. As
enfermeiras no eram, portanto, preparadas para atuarem no campo da sade pblica, na
ateno primria e na preveno, mas, para serem coadjuvantes da prtica mdica hospitalar
que privilegiava uma ao curativa.
2
3
O contexto histrico da constituio da enfermagem profissional no Brasil

A tentativa de desenvolver um estudo de natureza histrica coloca, como primeira
questo, a necessidade de se localizar no tempo o objeto da anlise, no caso o nascimento da
enfermagem profissional no Brasil. Parece haver consenso na historiografia da Enfermagem,
que coloca o ano de 1922 como o marco inicial da enfermagem moderna brasileira, ano em que
foi criada a Escola de enfermagem Anna Nery. Nesse perodo, a sociedade brasileira passava
por profundas transformaes, em que alguns acontecimentos contriburam particularmente
para isso. No campo poltico destacamos a proclamao da repblica em 1889, a primeira
guerra mundial (1914-1918) e a chamada revoluo de 1930; no campo econmico, a crise do
ciclo cafeeiro e a acelerao do processo industrial; no campo social, a urbanizao, a
imigrao e os movimentos sociais e, no campo cultural, a semana da arte moderna em 1922.
Emerson Merhy (1992) afirma que a Sade Pblica tambm teve a sua semana da arte
moderna na dcada de 20, que marcaria as dcadas seguintes pelas questes herdadas desse
perodo.
No campo da sade, outra ordem de presso foi se constituindo no decorrer da primeira
repblica. A formao de cidades com outra caracterstica que no a simples extenso da vida
rural; o processo de industrializao/imigrao e a conseqente aglomerao de pessoas em
precrias condies de vida, eram fatores que facilitavam a proliferao de doenas infecto-
contagiosas, agravando o pssimo quadro de sade j existente. As epidemias, que no eram
novidade, mas que nessa conjuntura ganhavam outra dimenso, impunham medidas urgentes
por parte do Estado. Isso contribuiu para que, nos primrdios da repblica, a sade pblica
aparecesse como preocupao do governo, no s para reverter a pssima imagem que o Brasil
estava produzindo no exterior, em decorrncia de problemas dessa natureza, mas porque a
nova ordem republicana, balizada nos princpios liberais, embora politicamente excludente,
defendia a universalizao de certos servios pblicos como a sade e a educao.
Na tentativa de resolver os problemas de sade, agravados no incio do perodo
republicano, dentre outras medidas o governo criou o Conselho de Sade Pblica (1890);
regulamentou o Laboratrio de Bacteriologia (1892); criou o Instituto Sanitrio Federal (1894);
3
4
a Diretoria Geral de Sade Pblica (1897); o Instituto Soroterpico Municipal (1900); a
notificao compulsria das doenas consideradas transmissveis (1902) e instituiu a
obrigatoriedade da vacina contra a varola (1904). (COSTA, 1986, p. 45/46).
Essas medidas, no entanto, no tiveram o efeito esperado. Somente a partir de 1903,
quando Oswaldo Cruz assumiu a Direo Geral de Sade Pblica, algumas prticas eficazes
foram implementadas. Durante esse perodo (1903-1908), praticamente erradicou-se a febre
amarela, que s voltou a ter novo surto em 1928; diminuiu a mortalidade pela peste e acabou a
epidemia da varola; atravs do controle sanitrio, da realizao de campanhas de vacinao e
do mtodo de controle de vetores, caractersticos do modelo campanhista/policial, que se
baseava na concepo ontolgica e unicausal das doenas. (COSTA, 1986, p. 46).
A compreenso, de que as doenas contagiosas e parasitrias tinham como nica causa
o meio fsico, levava os sanitaristas a pensarem que bastaria o extermnio dos focos e vetores
para se ter o controle das mesmas. As prticas sanitrias realizadas pelos servios pblicos se
concentravam, por conseqncia, na reduo da desordem urbana, no combate s doenas
epidmicas, na limitao do desregramento moral, na higiene e no controle dos hbitos da
sociedade.
No Brasil, o modelo campanhista/policial vigorou at a segunda dcada do sculo XX,
quando outras experincias comearam a surgir, cuja nfase no era unicamente nas campanhas
e no saneamento, mas em servios ambulatoriais permanentes de combate a determinadas
doenas. Essa tentativa de mudana na implementao de determinadas prticas sanitrias foi a
resposta dada pelos sanitaristas brasileiros, assessorados por entidades norte-americanas, como
a Fundao Rockfeller, crise sanitria do incio dos anos vinte. Essa crise no tinha como
causa principal as epidemias, mas o processo de pauperizao da populao urbana e rural,
acentuada pelas oscilaes na economia cafeeira e pelo conflito mundial de 1914 a 1918.
Essa situao, associada mudana na postura do Estado, at ento marcadamente
liberal e de no interveno nas reas sociais e de trabalho, pem em discusso a chamada
questo social. Expresso inevitvel do processo de urbanizao acelerado, das pssimas
condies de trabalho e dos baixos salrios, que impunham aos trabalhadores e suas famlias
condies sub-humanas de vida.
4
5
As epidemias, a falta de segurana no trabalho, as pssimas condies de vida e a falta
de assistncia sade acabaram levando os trabalhadores mais organizados a explicitarem com
mais clareza os antagonismos da relao capital/trabalho. Determinadas bandeiras liberais, que
tinham sido assumidas no discurso pelos republicanos, foram reivindicadas como direitos de
cidadania pelos trabalhadores, estimulando as lutas sociais que assumiram papel relevante no
perodo de 1910/1920.
nesse contexto que o Estado brasileiro, tal como os estados burgueses em geral, entra
como mediador oferecendo determinados servios de sade, de educao entre outros, com o
objetivo de atenuar e/ou desviar a ateno dos conflitos gerados pelo prprio modo de
produo. Negava-se a cidadania pelo assistencialismo. Dessa forma, tais servios, ao mesmo
tempo em que atendiam determinadas necessidades dos trabalhadores, atuavam como
instrumentos de controle social e ideolgico.


A sociedade brasileira e a sade pblica: a formao de agentes educativos

Nos anos de 1920 o movimento sanitrio que defendia um modelo de ateno sade
formado por uma Rede Local Permanente de unidades de sade comeou a ganhar corpo. Os
propositores deste projeto, que tomava como referncia as aes da Fundao Rockfeller e a
experincia americana, defendiam a necessidade de modificar os princpios da sade pblica
brasileira na medida em que propunham uma administrao dos servios de sade pblica
fundamentada cientificamente, colocando a educao sanitria como instrumento bsico das
prticas mdico-sanitrias. (MERHY, 1992)
Esse modelo, que Carlos Chagas, diretor do Departamento Nacional de Sade Pblica,
tentou implantar atravs da primeira reforma sanitria, no perodo de 1920 a 1926, proclamava
a necessidade de unidades de sade locais e permanentes, com a formao de uma equipe de
profissionais que atuassem de forma sistemtica junto populao. Nesse projeto para a sade
pblica, a enfermeira-visitadora teria um papel fundamental a desempenhar como educadora
sanitria, e foi com essa inteno, proclamada na ocasio, que se institucionalizou a
enfermagem moderna no Brasil.
5
6
Numa atitude que poderamos avaliar como idealista, o sanitarista Carlos Chagas criou,
em 1922, a escola de Enfermagem Anna Nery, tendo como modelo o sistema nightingaleano,
que se originara nos hospitais europeus e se desenvolvera nos hospitais americanos. Aqui, no
entanto, era proposto com o objetivo de formar profissionais que deveriam atuar na sade
pblica, como agentes de educao em sade.
A inteno inicial desse sanitarista, de formar profissionais enfermeiros que assumissem
o papel de educadoras em sade, no chegou a se concretizar como uma prtica sistemtica por
uma srie de fatores, que articulados, determinaram o desenvolvimento da enfermagem numa
perspectiva diferente daquela originalmente pensada. O projeto da rede local permanente
acabou no se consolidando enquanto modelo para a sade pblica brasileira. O projeto
sanitarista que se implantou/implementou, no final dos anos vinte, foi o vertical permanente
especializado, que organizava os servios por problemas especficos, verticalmente
administrados, e que atuavam paralelamente utilizando-se de todos os instrumentos das
campanhas e da educao sanitria da Medicina curativa. (MERHY, 1992, p. 29). Tanto
assim, que o nico campo fora dos hospitais, onde a enfermagem teve algum desenvolvimento,
foi nos programas de combate tuberculose, onde a Fundao Rockfeller tinha particular
interesse em que fosse investido recursos e aes de sade.
Esse projeto, o vertical permanente especializado foi beneficiado pelo forte movimento
nacionalista presente naquela dcada, que rechaava qualquer interferncia estrangeira em
assuntos nacionais, principalmente se fosse americana. Como o projeto da rede local
permanente, preconizado por alguns sanitaristas entre os quais Carlos Chagas, tinha como
matriz o modelo americano, no se firmou nessa conjuntura poltica.
Da mesma forma, a tentativa de substituir as brigadas de polcia sanitria, que atuavam
h mais de vinte anos de maneira impositiva e repressora, por profissionais que deveriam
utilizar o convencimento e a educao sanitria como estratgia de mudana, no ocorreria de
forma tranqila. Tanto a populao rejeitou essa nova abordagem, que recomendava
alteraes em seus padres de comportamento, de higiene e moradia, como tambm as prprias
6
7
enfermeiras acabavam rapidamente desistindo de atuar nessa rea, por sentirem que seu
trabalho no levava mudana nos hbitos, nem nas condies de sade da populao.
O sanitarista Fontanelle, em um trabalho realizado sobre a sade pblica naquele
perodo, j reconhecia certa frustrao dos objetivos inicialmente projetados para a
enfermagem, conforme se verifica na citao.

O fato que, em quatro anos de funcionamento, a escola formara 94
enfermeiras, mas no fim de 1929 havia apenas 28 enfermeiras-
visitadoras, pois 70% das diplomadas contratadas para tal funo
haviam desistido de ser missionria de sade, preferindo a posio
menos trabalhosa e mais tranqila de enfermeiras particulares ou de
hospitais ou deixando mesmo a profisso de enfermeira. (citado em
BARREIRA, 1992, p.53).

Outro dado a considerar a origem social das primeiras enfermeiras, que no favorecia
a sua permanncia no trabalho penoso e insalubre de visitadora sanitria. As primeiras
enfermeiras brasileiras foram recrutadas na classe mdia e mdia alta, numa tentativa de
reproduzir aqui o mito de Florence Nightingale, nobre inglesa que fundou e difundiu a chamada
enfermagem moderna. A exigncia de diploma de Escola Normal ou equivalente, para poder
entrar na Escola de Enfermagem Anna Nery, por si s j restringia o acesso a uma determinada
classe. Naquele perodo, era pouco comum as mulheres estudarem alm da alfabetizao, a no
ser aquelas que pertenciam s elites sociais.
Alm disso, a evidncia de que os interesses dominantes se impunham, direcionando a
profissionalizao da enfermagem para o campo hospitalar e no para a sade pblica, j se
expressava bem antes da criao da Escola de Enfermagem Anna Nery. Isso possvel
constatar atravs da criao da Escola Alfredo Pinto, em 1890, vinculada ao hospital
psiquitrico; da Escola de Enfermagem da Cruz Vermelha, em 1916, e dos cursos para a
formao de pessoal de enfermagem nos hospitais militares, regulamentados em 1921. Na
estrutura dos programas de ensino da Escola de Enfermagem Anna Nery, que no discurso
pretendia formar enfermeiras visitadoras para a sade pblica, transparece a necessidade que
7
8
efetivamente se pretendia atender. As disciplinas que faziam parte do seu programa de ensino,
em sua maioria, privilegiavam o conhecimento voltado para a atuao centrada no indivduo e
na prtica curativa no campo hospitalar.

A hegemonia da Medicina no campo da sade: a enfermagem brasileira sob o modelo
hospitalocntrico
As novas experincias no campo da sade pblica, no incio dos anos de 1920, tambm
incorporaram o novo paradigma de compreenso do processo sade/doena, decorrente do
avano da biologia, da fisiologia, da anatomia-patolgica, da microbiologia e da bacteriologia.
Esse paradigma da medicina clnica, ao mesmo tempo em que exigia outro espao para se
desenvolver, o hospital, provocava um abandono progressivo das medidas de carter coletivo,
privilegiando a assistncia individual.
Essa medicina clnica, de carter individualista e curativo, exigia a formao de um
maior nmero de pessoal de enfermagem para compor a equipe de sade hospitalar. A
educao formal ministrada na Escola de Enfermagem Anna Nery, desde o seu incio, em
consonncia com essa tendncia, no preparava profissionais para o trabalho em sade pblica;
a nfase era dada ao ensino organicista e individualista, baseado no modelo biomdico e
centrado no espao hospitalar.
A introduo e consolidao da tica positivista na medicina, como mtodo que
segundo os seus adeptos possibilitava a produo objetiva e neutra do conhecimento,
reforou a posio dominante j exercida por essa especialidade no campo da sade. Sem
dvida, o pensamento positivista promoveu um avano significativo na pesquisa experimental
em sade, como a descoberta do processo de transmissibilidade das doenas e o tratamento e
cura de inmeros estados mrbidos, legitimando a sua posio privilegiada em relao s
demais especialidades pertencentes ao campo. (PIRES, 1989)
Foi a partir do avano das cincias experimentais e da mudana ocorrida na funo do
hospital, no sculo XIX, que tinha deixado de ser um depsito de marginalizados que ali
ficavam at morrer, para se transformar em centro de diagnstico, tratamento, cura e pesquisa
8
9
dos problemas de sade, que surgiu a necessidade da especializao e do trabalho em equipe.
Essa nova realidade passou a exigir uma melhor preparao tcnico/cientfica das pessoas que
prestariam cuidados aos doentes e manipulariam os instrumentos. Tornava-se, por essa via,
imprescindvel a criao de cursos que qualificassem o pessoal que iria compor a equipe de
sade.
A medicina, que havia se apropriado com exclusividade da milenar arte de curar, foi se
legitimando socialmente como a profisso que detinha o saber e o poder dessa cura. Seria
natural que tambm, no novo hospital, essa profisso se firmasse como a verdadeira cincia da
sade, e os mdicos os seus legtimos representantes. As outras profisses, que compem a
equipe de sade, entre elas a enfermagem, se tornariam auxiliares no processo de tratamento e
cura, considerando que os mdicos so por ele responsveis, dominando o saber e tendo o
poder de definir as diretrizes e o trabalho em sade. (PIRES, 1989)
Assim a partir da segunda dcada do sculo XX, no Brasil, as prticas de sade pblica,
inicialmente inspiradas no modelo sanitarista, vo rapidamente se transformando e assumindo
as caractersticas do modelo biomdico. Paradoxalmente isso no se d apenas em
conseqncia de razes intrnsecas ao saber mdico, decorrentes dos avanos das cincias
experimentais que exigiam outro espao para a continuidade de seu desenvolvimento e
aplicao, o hospital. Mas a consolidao do modelo hospitalocntrico ocorre tambm como
resultado de presses exercidas pelos prprios trabalhadores no sentido de terem acesso a um
atendimento individualizado e garantido pelo Estado.
A luta dos trabalhadores pela assistncia hospitalar e individualizada, somando-se
demanda que vinha sendo alimentado pelas novas camadas mdias emergentes, impunha a
necessidade de implementao de servios dessa natureza, ou seja, de carter curativo e
centrado no espao hospitalar.

O Modelo Biomdico e suas implicaes nas prticas de sade

Refletir sobre o modelo biomdico, predominado na rea da sade desde o incio do
sculo XX, tem dupla inteno. Primeiro, contribuir para a discusso presente nos meios
9
10
acadmicos e sanitrios, que vem questionando esse modelo, ao mesmo tempo em que tem
ensaiado a construo de novos paradigmas para a assistncia a sade no Brasil. Segundo,
tentar mostrar que a enfermagem profissional brasileira, desde o seu nascedouro, esteve calcada
nos princpios desse modelo, reforando a tese de sua vinculao original com a assistncia
hospitalar. A crtica a esse modelo, no entanto, no significa a sua rejeio pura e simples, mas
supe a necessidade de conhecer profundamente seus fundamentos e limites, super-los para
construir novas e mais adequadas possibilidades de atuao na rea.
Segundo Mendes (1984), a consolidao efetiva do modelo biomdico, que ser
incorporado como paradigma para as profisses da sade, ocorreu a partir do relatrio de
Flexner, realizado pela Fundao Carnegie em 1910, nos Estados Unidos da Amrica. Esse
relatrio, alm de revelar a situao catica em que se encontravam o ensino e o exerccio da
medicina nos EUA, elaborou propostas elitizantes de organizao da educao e da prtica
mdica. Dentre elas, destacamos a durao mnima de quatro anos para os cursos; a introduo
do ensino em laboratrio, a expanso do ensino clnico em hospitais; a nfase na pesquisa
biolgica, como forma de superar a era emprica do ensino mdico; o estmulo especializao
mdica e o controle do exerccio profissional, pela categoria organizada. Os elementos
estruturais dessa Medicina Flexneriana, denominada de cientfica, so o mecanicismo; o
biologicismo; a especializao; o individualismo; a excluso de prticas alternativas; a
tecnificao do ato mdico; a nfase na Medicina curativa e a concentrao de recursos no
espao urbano/hospitalar.

O mecanicismo cartesiano

A partir da demonstrao da distino entre corpo e alma por Descartes, no sculo
XVII, e da produo da forma de compreender o corpo como uma mquina composta por
partes (rgos, sistemas e aparelhos), que funcionam numa engrenagem perfeita, definida por
leis inquestionveis, estava definitivamente aberto o caminho para a consolidao da viso
dualstica e fragmentada do homem.
10
11
A concepo mecanicista da vida possibilitou um enorme avano no conhecimento das
estruturas do corpo, tanto no que se refere forma (anatomia), quanto ao seu funcionamento
(fisiologia). Esse reducionismo, no entanto, no se limitaria compreenso dos seres vivos,
mas expandiu-se e acabou sendo assimilado como viso de mundo.

O biologicismo e o pensamento positivista

Comte quis atribuir aos princpios positivistas um alcance universal, afirmando que os
fenmenos da sociedade tambm poderiam ser tratados na mesma perspectiva. Ao equiparar o
organismo social a um organismo vivo, Comte acreditava que poderia utilizar os mesmos
fundamentos para tratar dos dois fenmenos. Se nos seres vivos as doenas correspondiam a
uma falta ou excesso de excitao nos tecidos, na sociedade, as alteraes tambm poderiam
ser tratadas como distrbios do padro normal. O ponto de partida utilizado, para ambos os
fenmenos, seria o do patolgico e do normal; neste caso, acreditava-se que, conhecendo os
estados alterados, se chegariam s leis que regem o padro normal.
Essa relao intrincada entre a biologia, o pensamento comtiano e o mtodo positivista
influenciou de maneira radical o desenvolvimento da medicina e das demais profisses da rea
da sade, na compreenso do que seja o normal e o patolgico, e na forma de estudar e tratar o
processo sade/doena.
A medicina e as demais profisses da rea da sade, ao incorporarem essa viso
biologicista, o fizeram sob o ponto de vista da quantidade e no da qualidade; reduzindo a sua
interveno ao combate dos sintomas e de suas causas, sem se preocuparem com os outros
fatores que pudessem provocar alteraes no processo sade/doena. Nessa viso, os
determinantes emocionais, psicolgicos e sociais que interferem no estado de sade das pessoas
so desconsiderados. O modelo biologicista, pelo sucesso obtido no tratamento de muitos
estados mrbidos, acabou por ratificar e consolidar a maneira fragmentada de tratar e de cuidar
dos problemas de sade.
Parece lgico que, uma vez assimilados os princpios mecanicista e biologicista, o
desenvolvimento subseqente, na rea da sade, fosse nfase na especializao. Com a
11
12
necessidade de se conhecer detalhadamente cada sistema, cada rgo, cada membro do corpo, e
considerando que no possvel ser expert em tantas partes, tornava-se imperativo aos
profissionais a especializao em uma delas, mesmo que isso inviabilizasse a compreenso do
todo, mesmo quando essa totalidade fosse o prprio homem.
Seguindo a tendncia da medicina e do desenvolvimento tecnolgico ocorrido na rea, a
enfermagem foi progressivamente inclinando-se para a especializao. Nesse caso, contudo,
como no era interessante que o profissional enfermeiro se tornasse oneroso ao sistema, o que
ocorreria se a especializao se desse em nvel de ps-graduao, a presso se fez sentir no
processo de formao em nvel de graduao, na medida em que estes contemplassem um
mnimo de formao em determinadas reas de ponta, como em UTI, hemodilise,
quimioterapia, radioterapia, etc.
Essa meia-especializao, ao mesmo tempo que no qualifica o enfermeiro para um
trabalho especializado, inviabiliza a sua formao geral na graduao. A opo pela formao
geral do enfermeiro no se constitui numa simples oposio especializao precoce, mas
numa possibilidade de construo de uma viso totalizante do processo de trabalho em sade e
de transformao do enfermeiro num agente que intervm efetivamente no processo
sade/doena e na transformao da realidade de sade das populaes.
Nesse mesmo processo, possvel perceber ainda, como princpio constitutivo da
medicina moderna, o individualismo, princpio liberal que coloca os direitos individuais como
prioritrios e preponderantes sobre os da coletividade. Esse princpio aparece assimilado pela
medicina cientfica em dois momentos: quando escolhe o indivduo como objeto central do seu
saber e de sua prtica, e quando aceita o adoecer como responsabilidade individual,
desconsiderando os outros determinantes do processo sade/doena.
O contraponto dessa abordagem individualista, que responsabiliza unicamente a pessoa
pelo seu estado de sade, deve ter como argumento bsico a comprovao da existncia de
inmeros outros determinantes nos processos patolgicos, que independem da vontade,
aceitao ou responsabilidade dos indivduos. Determinantes que podem ser de ordem social,
econmica e/ou cultural e que s podem ser resolvidos por meio de aes polticas e
compromissos sociais de carter coletivo.
12
13

A excluso das prticas alternativas e a tecnificao do ato mdico

A cincia moderna emprica, se por um lado proporcionou um efetivo avano e eficcia
no tratamento de muitas doenas, excluiu a possibilidade de desenvolvimento de formas
teraputicas alternativas, realizando um combate duro s prticas que se distanciavam dos
princpios cientficos e, garantindo o predomnio do modelo biomdico. Para se manter como
saber absoluto, no campo da sade, a medicina cientfica desqualificou toda a sabedoria
popular que no pudesse ser comprovada cientificamente. A medicalizao da sociedade
reduziu e restringiu a autonomia das pessoas de se auto-cuidarem a tal ponto que praticamente
qualquer ousadia em tratar os problemas de sade, sem a orientao mdica, passou a ser
condenada.
As prticas de medicina tradicional, ou das terapias alternativas, como a homeopatia, a
fitoterapia, a acupuntura, etc., passaram a encontrar muita resistncia, no mundo ocidental. O
modelo da medicina ocidental, que se desenvolveu junto com a sociedade industrial, ao mesmo
tempo em que excluiu os rituais das prticas tradicionais, criou novas formas para realizar a sua
prpria prtica, a tecnificao da assistncia, obtida por meio de um conjunto de procedimentos
racionais e encadeados, para se alcanar os resultados esperados. Essa forma racional de
atendimento, fundamentada na cincia moderna aplicada, ao converter em prtica os
conhecimentos terico-cientficos, foi incorporada de maneira singular rea da sade.
Na Enfermagem, cujo trabalho realizado por uma equipe com diferentes graus de
formao, mas com atribuies semelhantes no que se refere ao cuidado do paciente ou usurio,
a verso dessa tecnificao deu-se na elaborao de procedimentos, normas e rotinas que
buscam assegurar certa homogeneidade na assistncia de enfermagem, mesmo sendo
desempenhado por pessoas com qualificaes diferenciadas. Isso se materializou de tal forma
no trabalho de enfermagem que, por mais esforo que se faa para distinguir as diversas
categorias que compem a equipe de enfermagem, a sociedade de um modo geral no parece
perceber essa diferena. Em outras palavras, alm das pessoas no saberem que existe uma
13
14
hierarquia dentro da equipe de enfermagem, no conseguem perceber diferenas significativas,
quando so atendidas pelos distintos membros da equipe.
Alm desses princpios, prprios do modelo biomdico, pode-se acrescentar, no caso
especfico da enfermagem, o pragmatismo. Parece que existe certa resistncia, por parte da
maioria dos enfermeiros, em discutir questes tericas que no tenham utilidade prtica
imediata. Dificilmente discutem-se concepes, conceitos, princpios e diretrizes que
fundamentam ou deveriam fundamentar a prtica profissional. Parte-se do pressuposto de que
essas discusses no so relevantes para o exerccio da profisso e, freqentemente, o exerccio
profissional reduz-se a um voluntarismo e um ativismo que compensam ou camuflam as
frustraes dos resultados inicialmente esperados para qualquer projeto profissional. Essa
resistncia no constitui uma opo consciente dos enfermeiros pela viso pragmtica, mas
parece ser o resultado da ausncia do exerccio de reflexo terica durante a sua formao e que
se perpetua durante sua vida profissional. As excees so produtos de determinados acasos,
construdos normalmente fora do campo de discusses especficas da enfermagem, mas que
tem contribudo muito para o crescimento da profisso nas ltimas dcadas.
Esse conjunto de princpios terico-metodolgicos e ideolgicos, que foram importados
das escolas de enfermagem americanas, cristalizou-se na maioria das escolas brasileiras, apesar
dos esforos empreendidos no sentido da construo de outros referenciais para a educao e
para a prtica dessa profisso, em nosso pas.


Os primeiros programas de ensino da Escola de Enfermagem Anna Nery

Com relao ao primeiro programa de ensino oficial da Escola de Enfermagem Anna
Nery, observa-se que ele no se diferenciava fundamentalmente do Standart Curriculum for
Schools of Nursing em vigor nos EUA desde 1917, evidenciando claramente a concordncia
com o modelo de formao centrado nos hospitais, que tinha se institudo, naquele pas, h
mais de meio sculo.
14
15
Embora a Escola Anna Nery tivesse um programa de ensino estabelecido por decreto do
governo brasileiro, em 1923, as disciplinas ministradas assumiram praticamente os mesmos
nomes e compunham a mesma diviso do currculo americano. As poucas alteraes que
tinham sido feitas, na prtica no foram seguidas.
O conjunto das disciplinas, que compunham o ensino terico, ao qual correspondia uma
carga horria prtica, indica o direcionamento na formao das enfermeiras para o campo
hospitalar. Das trinta e cinco disciplinas que constavam do programa terico, apenas quatro
(11%), pode-se dizer que eram voltadas para a sade pblica, as demais se concentravam no
estudo das doenas e na forma de tratamento vinculada assistncia de nvel tercirio que se
desenvolvia dentro dos hospitais.
Os contedos ministrados, por sua vez, baseavam-se em bibliografia mdica e em
produes tericas americanas, consequentemente, com uma viso do modelo biomdico e
sustentadas na realidade daquele pas. Isso confirmado pela primeira diretora da Escola Anna
Nery, Louise Kilninger (1979, p. 01) ao relatar que: No existiam livros de enfermagem e
todos tiveram que ser traduzidos.
Outro aspecto a considerar, no que se refere opo pela formao centrada no espao
hospitalar, a relao entre a carga horria terico/prtica e a distribuio nos campos de
estgio. Para um total de 562 horas/aula tericas, correspondiam mais de 6.000 horas/aula de
estgio, estabelecendo uma relao superior de um para 10. Dos trinta meses de estgio, vinte e
oito meses eram realizados em enfermarias e ambulatrios hospitalares, e somente dois meses
eram cursados na sade pblica, portanto, mais de 90% do ensino prtico ocorria dentro dos
hospitais.
Se de um lado, essa formao, voltada predominantemente para o conhecimento das
doenas e realizada no interior dos hospitais, era justificada pelas enfermeiras da poca como
uma necessidade para o trabalho na sade pblica, por outro lado, contraditoriamente, o ensino
orientado pelo modelo biomdico era reconhecido como um ponto fraco das alunas, que
iniciavam o servio na zona prtica, correspondia ao campo de prtica em sade pblica.

Outro (ponto fraco) o que se relaciona com o ponto de vista das
alunas nas duas primeiras semanas de trabalho, na zona pratica: a ida
15
16
curativa e no preventiva, isto , doena e no sade. Durante o curso
hospitalar, elas esto em contato com os doentes isolados nas
enfermarias, e o seu trabalho de trata-los, medica-los, dar-lhes
conforto, de sorte que, ao enfrentarem o doente, no seu prprio meio,
no seio da famlia, elas tendem logo para o doente e a doena em si,
esquecendo-se completamente da vigilncia aos comunicantes e da
educao da famlia sobre higiene e profilaxia, isto : do trabalho
preventivo. (sic!) (ALVES, 1932, p. 32).

importante considerar que essa ida curativa e no preventiva, (sic!), ou seja, de
preocupao com doena e no com a sade, incorporada durante toda a formao profissional,
provavelmente no iria desaparecer em duas semanas de estgio, mas continuaria nuclear na
concepo de trabalho das enfermeiras e de suas opes por determinado campo de atividade.
Entretanto, a pequena adeso ao trabalho na sade pblica no decorria apenas de uma
escolha pessoal das enfermeiras, mas era conseqncia das precrias condies de trabalho das
visitadoras e da prpria poltica de sade do pas, que gradativamente reduzia o oramento da
Diviso de Enfermagem do Departamento Nacional de Sade Pblica, obrigando a uma
diminuio no nmero das enfermeiras contratadas.

Consideraes Finais

Acredito que a realizao de estudos histricos relevante, principalmente quando se
constata que o processo educacional, vigente ainda hoje na grande maioria das escolas de
enfermagem, pouco se afastou do modelo de formao iniciado com a Escola de Enfermagem
Anna Nery. Contudo, a nfase que ainda se d ao aspecto curativo/hospitalar, na formao
acadmica dos enfermeiros, est sendo questionada por profissionais da rea que discutem a
necessidade de mudar o ensino e a prtica de enfermagem, particularmente em face do processo
de construo de um sistema de sade, pautado em princpios e diretrizes que exige outro tipo
de profissional.
Nas propostas encaminhadas pela Associao Brasileira de Enfermagem - ABEn, desde
o incio da dcada de 1990, como subsdio para a mudana do currculo mnimo, denuncia-se
enfaticamente a preponderncia do modelo mdico/hospitalar no ensino da graduao.

16
17
No tronco profissional comum a capacitao do enfermeiro para
interveno em sade pblica se resume a uma abordagem preliminar e
insuficiente. Privilegia tambm na parte profissional comum o enfoque
tecnicista, funcionalista e da assistncia ao indivduo hospitalizado.
Nesse sentido, o currculo favorece a compreenso dicotomizada de
sade/doena, preveno/cura, assistncia hospitalar/sade pblica,
unidade de internao/ambulatrio. (CONSELHO FEDERAL DE
EDUCAO, 1994, p.5/6)

Essa distoro, como se pode verificar, no ocorreu no processo recente de
desenvolvimento da profisso, mas vem desde a sua institucionalizao. Toda legislao sobre
o ensino de enfermagem, desde a criao da Escola de Enfermagem Anna Nery,
compreendendo os programas de ensino de 1923, de 1949 e os currculos mnimos de 1962 e
1972, revela que a formao do enfermeiro sempre esteve centrada no plo
indivduo/doena/cura e na assistncia hospitalar, instituio eleita at agora como espao
privilegiado para o ensino prtico dos alunos de enfermagem e, consequentemente, local de
escolha para atuao dos profissionais formados.
O mesmo Parecer, reconhece que os currculos atuais mantiveram, ... entre outros
equvocos a fragmentao do eixo da formao (...). As habilitaes no tiveram nenhum
impacto na consolidao de um modelo de assistncia de enfermagem diferenciado do que
prevalecia desde a dcada de 20. (CONSELHO FEDERAL DE EDUCAO, 194, p. 05).
O prprio desenvolvimento capitalista tem mostrado a necessidade de mudanas na
formao dos enfermeiros, tornando obsoleto o padro que vem sendo utilizado h mais de
setenta anos. Essas mudanas, no entanto, no devem se restringir apenas a alteraes na
legislao, mas devem voltar concretamente formao do enfermeiro para o atendimento das
necessidades de toda a sociedade e no apenas s de uma elite. Para tanto, indispensvel uma
tomada de conscincia e um comprometimento efetivo da categoria na busca de solues para
os seus problemas, tendo em vista questes mais amplas, como a da sade coletiva.
O compromisso a ser assumido pelas instituies de formao, pelos rgos
representativos e pelos profissionais da rea deve ser o de esclarecimento das conscincias, da
busca de um maior grau de autonomia e do exerccio profissional comprometido com a
coletividade. Nessa proposta, a opo pelo coletivo dever pesar mais do que a preocupao em
17
18
garantir uma boa colocao no mercado de trabalho; o conhecimento das doenas e das formas
de tratamentos individuais no dever assumir preponderncia em relao aos mtodos
epidemiolgicos de abordagem dos problemas coletivos de sade; e a sofisticao tecnolgica
da medicina hospitalar no dever prevalecer e anular a necessidade de medidas de carter
preventivo.
Penso que as anlises realizadas no mbito deste trabalho podem alimentar a discusso
sobre a construo de um novo projeto para a enfermagem brasileira, que necessariamente
considere as questes relativas a todas as dimenses do processo de adoecer humano. Com isso
no se deseja defender a priorizao de um determinado nvel de assistncia em detrimento de
outros, mas defender a proposta de que todos os campos de ateno sade precisam ser
contemplados pela enfermagem brasileira, tanto no que se refere ao ensino, quanto ao trabalho
profissional.





























18
19
REFERNCIAS

ALVES, C. P. Conferncia realizada na Escola de Enfermagem Anna Nery em 19 de agosto de
1930 In: Annaes de Enfermagem. Vol. I (N. I), Rio de Janeiro, 1932.

BARREIRA, I. de A. A enfermeira ananri no pas do futuroU:U a aventura da luta contra a
tuberculose. Rio de Janeiro: UFRJ, 1992. (Tese de Doutorado).

CONSELHO FEDERAL DE EDUCAO, Parecer N. 314/94U.U Braslia, mar 1994.

COSTA, N. do R. Lutas urbanas e controle sanitrioU:U origens das polticas de sade no
Brasil. 2. ed. Petrpolis, Vozes, Rio de Janeiro: Associao Brasileira de Ps-Graduao em
Sade Coletiva, 1986.

KILNINGER, L. C. Memrias de Clara Louise Kilninger. Trad. Rule, G. UFRJ, 1979.
(reproduo interna).

MENDES, E. V. A evoluo histrica da prtica mdica: suas implicaes no ensino e na
tecnologia mdicas. Belo Horizonte: PUC-MG/FINEP, 1984.

MERHY, E. E. A sade pblica como poltica: um estudo de formuladores de polticas. So
Paulo: Hucitec, 1992.

PIRES, D. Hegemonia mdica na sade e a enfermagem: Brasil 1500 a 1930. So Paulo:
Cortez, 1989.


19