Cncer de mama

Es el cncer que comienza en el tejido mamario, existe un crecimiento exagerado

de las clulas que conllevan a una neoplasia maligna, la cual puede llegar a
diseminarse a otros tejidos de la economa y existen dos tipos principales:
El carcinoma ductal que comienza en los conductos que llevan leche desde
la mama hasta el pezn. La mayora de los cnceres de mama son de este
tipo.
El carcinoma lobulillar comienza en partes de las mamas, llamadas
lobulillos, que producen leche.
En raras ocasiones, el cncer de mama puede comenzar en otras reas de la
mama.
El cncer de mama puede ser o no invasivo. Esto significa que se ha propagado
desde el conducto galactforo o lobulillo a otros tejidos en la mama. No invasivo
significa que an no ha invadido otro tejido mamario. El cncer de mama no
invasivo se denomina in situ.
El carcinoma ductal in situ (CDIS), o carcinoma intraductal, es un cncer de
mama en el revestimiento de los conductos galactforos que todava no ha
invadido tejidos cercanos. Sin tratamiento, puede progresar a cncer
invasivo.

El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) es un marcador del aumento del riesgo

de cncer invasivo en la misma o ambas mamas.
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Para comprender el cncer de mama, comenzaremos revisando anatoma de la
misma.
ANATOMA DE LA GLNDULA MAMARIA.

Las mamas son dos formaciones que se encuentran situadas en la parte anterior
de cada hemitrax entre el borde lateral del esternn y la lnea axilar anterior en la
mujer joven, las mamas se extienden de la 3 a la 7 costilla; representan una
caracterstica sexual secundaria del sexo femenino y sirven para proporcionar
nutricin al recin nacido.
1

La forma media es la de una semiesfera terminada en vrtice por una saliente, la
papila mamaria. En posicin de pie la mama es ms saliente hacia la base que
hacia la parte superior y su lmite inferior forma con la pared torcica subyacente
un surco: el surco submamario, que la separa de la regin inframamaria.

Las dimensiones son variables y no guardan relacin con la talla general de la
persona, la mama mide, en la mujer adulta, de 10 a 11 cm de altura, 12 a 13 cm
de ancho y 5 a 6 cm de espesor, pero existen mltiples variaciones como por
ejemplo: la hipertrofia glandular que ocurre durante la menstruacin.

Las glndulas mamarias existen tambin en el hombre, en el cual tienen el mismo
origen embriolgico que en la mujer. Igualmente se transforman en la pubertad
pero esta transformacin se detiene y la glndula queda rudimentaria, la mama en
el varn tiene los mismos elementos que en la mujer slo que menos
desarrollados. Slo la papila mamaria (pezn) y la areola son comparables
morfolgicamente a los de la mujer.


ESTRUCTURA

Revestimiento cutneo

La mayor parte de la mama est cubierta por una piel fina y mvil que se contina
en la periferia con la piel del trax. El vrtice de la mama est constituido por una
zona redondeada y pigmentada, la areola, en el centro de la cual se encuentra la
papila mamaria.
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Areola mamaria

Es una zona cutnea circular de 15 a 25 mm de dimetro; su coloracin vara:
rosada en la mujer joven, y adquiere un color amarronado en el embarazo. Su
superficie est en ciertos puntos levantada formando pequeas elevaciones
denominadas glndulas areolares glndulas de Morgagny, en nmero de 10 a
15, estas protrusiones suaves estn determinadas por la presencia de glndulas
sebceas voluminosas. Durante el embarazo estas glndulas sebceas se hacen
ms aparentes y voluminosas como consecuencia de su hipertrofia, formando los
tubrculos areolares.


Papila mamaria (pezn o mameln)

La papila mamaria se encuentra en el centro de la areola, es cilndrica o cnica,
saliente y mide 10 a 12 mm, a veces es aplanada y en otras ocasiones est
situada en el interior de una depresin excavada en la glndula subyacente, la
papila mamaria umbilicada.
La piel de la areola est tapizada en profundidad por una capa de fibras
musculares lisas, las que se insertan en la cara profunda de la dermis; por la
contraccin de estas fibras musculares bajo el efecto de excitaciones diversas
(roces, fro, emociones), la piel de la areola se contrae y proyecta la papila
mamaria hacia adelante, es el fenmeno denominado ereccin del pezn
(telotismo).

Entre las fibras musculares lisas de la areola se encuentran las glndulas anexas
a la piel, sudorparas y sebceas, siempre de gran volumen. Las fibras musculares
de la papila mamaria son atravesadas por los conductos galactforos o lactferos
(cuyo dimetro es de 1,7 a 2,3 mm) que vienen a desembocar en su vrtice, en un
nmero de 15 a 20, dndole a la superficie de la papila mamaria un aspecto
rugoso.





Tejido subcutneo

La capa adiposa del tejido subcutneo se extiende por toda la cara profunda de la
piel de la mama, excepto a nivel de la areola y de la papila mamaria. El tejido
subcutneo est tabicado por hojas conectivas fibrosas que se extienden desde la
cara profunda de la dermis hasta la fascia pectoral separando a los lbulos de la
glndula mamaria; estas condensaciones fibrosas suelen estar ms desarrolladas
en la parte superior de la mama, contribuyendo al soporte del tejido mamario, y se
denominan ligamentos suspensorios de la mama (de Cooper) o retinculo cutneo
de la mama, estos ligamentos limitan, entre piel y glndula, celdas ocupadas por
tejido adiposo; de esta forma, no existe una capa de tejido adiposo continuo, ni un
plano de separacin entre la piel y la glndula mamaria.
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Glndula mamaria

Se presenta como una masa oval, su espesor es mximo en el centro y decrece
hacia la periferia, su cara posterior es regularmente plana. La circunferencia de la
glndula mamaria es muy irregular debido a que emite prolongaciones, entre estas
prolongaciones de la glndula, la ms constante es el proceso axilar, que se dirige
hacia arriba y lateralmente, rodeando el borde inferior del pectoral mayor; y otra
inferomedial o abdominal, hacia la vaina del msculo recto del abdomen.
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La glndula mamaria est constituida por 15 a 20 lbulos glandulares de forma
cnica; cada lbulo de la glndula mamaria est formado por la unin de lobulillos
donde se encuentran los acinos o alvolos, cada uno de estos lbulos posee un
conducto excretor: el conducto galactforo. Los conductos galactforos son
flexuosos, contorneados y se dirigen hacia la papila mamaria; antes de llegar a l,
presentan una dilatacin fusiforme de 1.2 a 1.5 (hasta 8) mm de ancho, los senos
(ampollas) galactforos o lactferos donde se almacena la secrecin lctea en el
intervalo de cada lactada y cada conducto galactforo atraviesa la papila mamaria
segn un trayecto rectilneo para ir a abrirse en su vrtice por los poros
galactforos.
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Capa adiposa retromamaria

En la cara posterior de la glndula existe una capa de tejido adiposo mucho ms
delgada que la capa premamaria.

Detrs de la capa retromamaria se encuentra la capa membranosa del tejido
subcutneo; la capa membranosa est separada de la fascia del msculo pectoral
mayor por tejido adiposo laxo que desempea la funcin de plano de
deslizamiento; de su calidad depende el sostn de la mama contra el trax y
tambin la facilidad de separacin entre la mama y la capa muscular del pectoral
mayor.
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VASCULARIZACIN DE LA MAMA

Arterias

Las arterias proceden de 3 fuentes
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:

a) la arteria axilar y sus ramas
b) la arteria torcica interna
c) las arterias intercostales

Arteria axilar: varias arterias pueden llegar a la glndula mamaria procedentes
directamente de la arteria axilar o de una de sus ramas: las ramas pectorales de la
arteria toracoacromial, la arteria torcica superior, la arteria subescapular y sobre
todo las ramas laterales de la arteria torcica lateral.

Arteria torcica interna: enva ramas perforantes que atraviesan los primeros 6
espacios intercostales, de stas se desprenden las ramas mamarias mediales que
son ramos perforantes gruesos que se dirigen hacia la mama. Adems la arteria
torcica interna origina ramas intercostales anteriores que se dirigen hacia la cara
profunda de la mama perforando los msculos pectorales.

Arterias intercostales: accesoriamente la mama recibe ramas provenientes de las
arterias intercostales posteriores por intermedio de su rama cutnea lateral: son
las ramas mamarias laterales.

La mayor parte de estas arterias siguen la cara superficial de la glndula y forman
una red supramamaria, de esta red parten arteriolas hacia la piel y sobre todo
ramas glandulares que se reparten en los tabiques conectivos entre los lbulos y
los lobulillos para terminar en una red capilar alrededor de los cinos.


Venas

La mayor parte de las vnulas originadas de esta red capilar siguen en la glndula
un trayecto comparable al de las arterias y llegan as a la superficie de la glndula
para formar una red subcutnea, de esta red emergen venas que se dirigen hacia
la vena axilar y a la vena torcica interna; otras menos voluminosas desembocan
en la vena yugular externa, en la vena ceflica o en las venas superficiales del
abdomen; ms accesoriamente, venas profundas de la mama emergen por la cara
posterior, atraviesan los planos musculares de los pectorales y llegan
directamente a las venas intercostales y el sistema cigos.
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Linfticos

Los vasos que drenan la linfa de la piel convergen hacia la cara profunda de la piel
de la areola, formando el plexo subareolar. Los vasos linfticos glandulares se
originan en la periferia de cada lbulo y tienen una direccin perpendicular a la
masa general de la glndula, es decir yendo desde la papila mamaria a la cara
profunda o inversamente y van a desembocar en el plexo subareolar desde donde
parten vasos eferentes en varias direcciones.

Se pueden distinguir troncos colectores formados por una va principal y vas
accesorias.

La va principal: est formada por 2 a 4 troncos superficiales voluminosos y un
tronco profundo. Estos troncos despus de haber contorneado el borde
inferolateral del msculo pectoral mayor llegan a un grupo de nodos linfticos
situados contra la arteria torcica lateral: los nodos axilares pectorales (anteriores)
que reciben el 75% de la linfa, especialmente de los cuadrantes laterales de la
mama. Algunos de ellos son ms superficiales, situados contra el borde
inferolateral del msculo pectoral mayor: los nodos linfticos paramamarios.
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La parte remanente de la linfa, en especial la que drena de los cuadrantes
mediales de la mama, drenan a los nodos linfticos paraesternales o a la mama
contralateral; la linfa de los cuadrantes inferiores puede profundizarse hacia nodos
linfticos subdiafragmticos: los nodos linfticos frnicos inferiores.

En la fosa axilar los troncos colectores linfticos se encuentran ampliamente
anastomosados con los otros linfticos axilares: subescapular (posterior), humeral
(lateral) y central. Desde estos nodos, la linfa llega a los nodos axilares apicales y
desde aqu los del lado izquierdo desaguan como tronco subclavio en el conducto
torcico o en la vena subclavia, mientras que los nodos del lado derecho drenan
directamente en la vena o confluyendo con el tronco yugular.

A veces un tronco linftico desemboca directamente en los nodos axilares
pectorales (anteriores) o en los nodos supraclaviculares, pasando por delante o
detrs de la clavcula sin pasar por el grupo apical.

Otros parten del plexo retromamario, son los linfticos transpectorales. Este ltimo
distingue tres vas:

Va transpectoral: atraviesa al msculo pectoral mayor y al menor y llega a
la altura del tercer o cuarto espacio intercostal y sigue a los vasos torcicos
superiores hacia la axila, terminando en el grupo pectoral o en los nodos
apicales.
Va interpectoral que presenta el mismo trayecto de origen que el
precedente, pudiendo llegar a un nodo intrapectoral mayor, ubicado entre
las ramas vasculares que se distribuyen por el msculo. Cuando existe,
sigue a los vasos toracoacromiales drenando en una serie de pequeos
nodos interpectorales (entre los msculos pectoral mayor y menor) y de
aqu a los nodos apicales.
Va pectoroaxilar es inconstante, atraviesa el msculo pectoral mayor, se
dirige hacia arriba y lateralmente, perfora la fascia axilar con el ligamento
suspensorio de la axila sobre el borde inferior del msculo pectoral menor y
termina en los nodos pectorales.

Los vasos linfticos procedentes de la glndula mamaria pueden perforar los
espacios intercostales a nivel de la lnea esternal y llegar a los nodos
paraesternales, que acompaan a los vasos torcicos internos; s perforan a los
espacios intercostales a nivel de la lnea axilar anterior pueden llegar a la red
linftica subpleural; y por ltimo, se pueden encontrar linfticos superficiales que
atraviesan la lnea media por delante del esternn y llegar a la axila del lado
opuesto o se dirigen a los colectores de la pared abdominal.
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Inervacin

Proviene de los ramos supraclaviculares del plexo cervical y de los ramos
perforantes del 2 al 6 nervios intercostales, estos nervios aportan a la glndula
filetes sensitivos, pero tambin vasomotores y secretorios.

EPIDEMIOLOGIA
En Mxico, el cncer de mama ocupa en la actualidad el primer lugar en incidencia
de las neoplasias malignas en las mujeres, representa 11.34% de todos los casos
de cncer, hay un incremento global de aproximadamente 1.5% anual, sin
embargo en los pases de economa emergente este incremento es alrededor de
5%. El grupo de edad ms afectado se encuentra entre los 40 y los 59 aos de
edad.
La mortalidad por cncer mamario se ha incrementado en 10.9% relativo en los
ltimos aos de 13.06 en 1990 a 14.49 en el ao 2000. La tasa de mortalidad por
cncer de mama ha mostrado aumento constante: de 6.4 por 100 mil mujeres de
15 aos y ms para 1979; 13.16 por 100 mil mujeres de 25 aos y ms para 1990;
y 17.7 por 100 mil para el ao 2002.
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Las mayores tasas de mortalidad se presentaron en Baja California Sur (19.5 por
100 mil mujeres), Coahuila, Chihuahua y Distrito Federal (tasa similar de 14.4 por
100 mil mujeres).Se ha estimado que de cada 100 egresos hospitalarios
femeninos, 33 se deben a tumores malignos de mama.

En 2002, slo en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se registraron 13
800 egresos hospitalarios por esta causa. La distribucin de los casos nuevos por
grupos etarios revela que el comportamiento del cncer mamario se ha modificado
y que la edad de aparicin de nuevos casos es ms temprana, ya que desde los
35 aos se aprecia aumento significativo: 45.5 % del total de casos nuevos de
cncer ocurri en mujeres menores de 50 aos, con mediana de 51 aos, igual
que en Venezuela y Japn, una dcada antes en comparacin con las mujeres
euro peas o blancas norteamericanas.
En las mujeres de 15 a 44 aos, la morbilidad es de 11 %, con 2757 casos, cifra
que casi se duplica en el grupo de 45 a 64 aos (4369 casos, 68 %) volviendo a
descender en las mujeres de 65 aos o ms (1839 casos, 71.7 %)
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En Mxico, la magnitud del problema se puede explicar cuando se conoce, por un
lado, que para el ao 2020 el nmero de mujeres de 25 aos o ms (edad de
riesgo para presentar cncer de mama) alcanzar los 29.7 millones; y, por otro
lado, que el porcentaje de mujeres en quienes se hace el diagnstico oportuno no
supera 10 % y la utilizacin de los servicios de deteccin oportuna de cncer
mamario no sobrepasa 55 %.





















FACTORES DE RIESGO

Hasta el momento no existe una causa especfica para desarrollar cncer de
mama; sin embargo, se conocen varios factores de riesgo involucrados y
relacionados directa o indirectamente con las hormonas reproductivas, en
particular con la exposicin prolongada a los estrgenos y progesterona.

Se ha comprobado que el riesgo para desarrollar cncer de mama se incrementa
con la edad a partir de la cuarta dcada de la vida.

La probabilidad de desarrollar cncer invasor en los siguientes 10 aos es de
0.4% para las mujeres entre 30 y 39 aos; 1.5 % para las mujeres entre 40 y 49;
2.8 % para mujeres entre 50 y 59; 3.6 % para las mujeres entre 60 y 69.5 aos.

Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado tambin asociacin entre el
cncer de mama y la menarqua temprana (antes de los 12 aos), nuliparidad o
paridad a edades tardas (despus de los 35 aos), menopausia tarda, alta
densidad del seno en la mastografa, terapias hormonales de reemplazo, uso
reciente de contraceptivos orales. Un metaanlisis de 51 estudios epidemiolgicos
que involucra 52 705 mujeres con cncer de mama y 108 411 mujeres sin la
enfermedad, revel que la terapia hormonal de reemplazo por periodo prolongado
es responsable del exceso de casos de cncer de mama, ms de lo esperado
normalmente en las mujeres entre 50 y 70 aos no usuarias de la terapia
hormonal.
Otro metaanlisis de 54 estudios epidemiolgicos ha reportado incremento de
24% en el riesgo para desarrollar cncer de mama en mujeres usuarias de
anticonceptivos combinados, independientemente de la dosis, edad de inicio,
duracin del uso o antecedente familiar de la enfermedad.

Este ltimo es otro factor que aumenta significativamente el riesgo. Se ha
estimado que el riesgo relativo para las mujeres con uno, dos, tres o ms
familiares con cncer de mama es de 1.8, 2.9 y 3.9, respectivamente, en
comparacin con las mujeres sin esta condicin.

El antecedente de abultamientos benignos en mama aumenta cinco veces el
riesgo de desarrollar cncer de mama en comparacin con las mujeres sin
cambios benignos en la mama.
Se ha encontrado tambin que la obesidad en la mujer posmenopusica, estatura
alta, exposicin a las radiaciones, consumo excesivo de alcohol, tabaco y falta de
ejercicio fsico, son factores de riesgo para cncer de mama.

Numerosos anlisis epidemiolgicos se han enfocado en los factores que poseen
una actividad protectora contra el cncer de mama. Se ha observado que la edad
temprana en el primer embarazo, paridad alta, lactancia prolongada, dieta
enriquecida con frutas, verduras y grasas polinsaturadas omega-3 y algunos
agentes qumicos (tamoxifeno, inhibidores de COX-2 y de aromatasa) protegen
contra el cncer mamario.

ABORDAJE DIAGNSTICO

El cncer de mama en etapas iniciales se presenta de manera subclnica en la
mayora de los casos, es decir que solamente es detectable por estudios de
imagen (mastografa, ultrasonido y resonancia magntica), en menor proporcin
por clnica (tumores palpables); sin embargo otra forma de presentacin comn es
como un tumor no doloroso que hasta en 30% se asocia a adenopatas axilares.

Los tumores localmente avanzados en nuestro pas representan 70% de las
etapas clnicas al diagnstico, pueden incluir cambios cutneos como edema,
ulceracin, as como afectacin de ganglios como los supra e infra claviculares
homolaterales.
El carcinoma inflamatorio de la mama, un tipo de presentacin poco comn pero
de mal pronstico y que por lo general progresa rpidamente, se caracteriza por
una induracin difusa de la mama con eritema, edema y aumento de la
temperatura local en al menos un tercio de la glndula, en la mayora de los casos
no existe una tumoracin franca palpable. Todava menos frecuente es el
diagnstico de cncer de mama por los sntomas de la metstasis y no por el
tumor primario.
Es de suma importancia tener en cuenta dentro del abordaje diagnostico los
factores de riesgo del paciente, sus condiciones generales y antecedentes heredo-
familiares.

ESTUDIOS DE IMAGEN
La mastografa es hasta ahora el mejor mtodo de deteccin, tiene una
sensibilidad diagnostica de 80 a 95%, aunque 10 a 15% de los tumores puede ser
oculto sobre todo en mujeres con mamas densas (con el uso de mastografa
digital mejora la sensibilidad diagnostica en este grupo de pacientes).

El ultrasonido es en algunos casos una herramienta complementaria para
diferenciar masas qusticas de slidas, para caracterizar lesiones benignas y
malignas y como gua para la realizacin de biopsias de lesiones no palpables.
La imagen por resonancia magntica (IRM) con gadolinio tiene sensibilidad
diagnostica de 94 a 100%, pero baja especificidad (37 a 97%) y valor predictivo
positivo de 44 a 96%.
Las indicaciones actuales de este estudio son:
a) como estudio de deteccin en mujeres con alto riesgo (como aquellas
portadoras de mutaciones BRCA 1 y 2)
b) bsqueda de tumores ocultos mamarios de presentacin axilar
c) mujeres portadoras de implantes o prtesis mamarias
d) evaluacin de la respuesta al tratamiento sistmico neoadyuvante
e) evaluacin complementaria para determinar multicentricidad y bilateralidad.

BIOPSIA
El fundamento del diagnstico del cncer de mama es la confirmacin histolgica
del mismo, para esto se prefiere la realizacin de biopsias de mnima invasin con
la obtencin de material tisular que permite determinar factores pronsticos y
predictivos de suma importancia en el manejo integral de las pacientes, por
ejemplo la determinacin de receptores hormonales y de Her2/neu.

El procedimiento de eleccin es la toma de biopsias con aguja de corte (truco)
tanto en lesiones palpables como en las no palpables; esta forma diagnostica se
asocia con una exactitud del 98.5%. En lesiones no palpables, la biopsia debe ser
realizada bajo la gua de algn mtodo de imagen (ultrasonido, mastografa,
resonancia, etc) (7). Las biopsias quirrgicas previo marcaje (arpn, radiocoloide,
etc.) estn indicadas cuando no es factible el diagnostico mediante un
procedimiento menos invasivo.
En la actualidad la biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) generalmente est
reservada para la confirmacin de metstasis en adenopatas loco- regionales y
tiene poca utilidad como mtodo diagnostico en la lesin primaria.

ESTADIFICACIN
La estatificacin del cncer de mama proporciona informacin respecto al
pronstico y orienta el tratamiento. Los estudios de imagen en la actualidad son un
complemento para evaluar el tamao del tumor, la presencia de los ganglios y las
metstasis.
En el Cuadro 1 se describe el sistema de estatificacin TNM de la AJCC y en el
Cuadro 2, la agrupacin.



ESTADIFICACIN































EVALUACIN PATOLGICA

La evaluacin patolgica del cncer de mama debe incluir de manera
indispensable tipo histolgico, grado, permeacion vascular y linftica, tamao del
tumor, mrgenes, numero de ganglios y tamao de la metstasis ganglionar,
estudios de inmunohistoquimica que evalen la presencia o no de receptores
hormonales para estrgenos y progesterona, Ki67 (>14%), la sobreexpresin del
gen ErbB2 (Her2/neu) o su amplificacin por FISH o CISH, adems de estudios
complementarios como cito queratinas y factores de crecimiento epidrmico, etc.

Cada vez es ms trascendente la clasificacin molecular del cncer de mama por
la repercusin pronostica y predictiva, esto debe ser evaluado mediante estudios
de microarreglos y RT-PCR [Mamaprint R 70 genes y OncotypeR 21 genes].
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TRATAMIENTO

El tratamiento integral del cncer de mama es multidisciplinario, los manejos
locorregionales son ciruga y radioterapia en cualquiera de sus tres modalidades
(neoadyuvante, adyuvante y paliativa) y el tratamiento sistmico incluye la
quimioterapia, la terapia endocrina y la terapia dirigida a blancos moleculares.

CIRUGA

El tratamiento quirrgico del tumor primario en el cncer de mama ha pasado por
mltiples modificaciones, en la actualidad se divide en ciruga conservadora y
mastectoma con sus mltiples variedades.
El objetivo es lograr el mejor control oncolgico, para esto deben tenerse en
consideracin factores propios del paciente (edad, genero, comorbilidades,
relacin mama-tumor, antecedentes de radioterapia), o factores biolgicos del
tumor (componente intraductal extenso >25%, multicentricidad, tamao tumoral),
as como factores externos como por ejemplo la disponibilidad de equipos de
radioterapia. Parte fundamental en la toma de decisiones es indiscutiblemente la
preferencia del paciente con el fin de ofrecer la mejor opcin teraputica en
conjunto.

Se ha demostrado en varios ensayos clnicos con seguimiento a 20 aos, que la
ciruga conservadora de mama combinada con radioterapia en comparacin con la
mastectoma, ofrecen los mismos porcentajes de supervivencia global. Las
indicaciones para mastectoma incluyen:
1) contraindicacin para recibir radioterapia
2) enfermedad multicentrica
3) dificultad para obtener mrgenes adecuados y resultado cosmtico favorable
despus de un intento de ciruga conservadora.



Existen varios tipos de mastectoma, la mastectoma total extirpa la totalidad del
tejido mamario incluyendo el complejo areola-pezn (CAP), en la mastectoma
total preservadora de piel se realiza una incisin circundante a la areola y se
remueve solo el CAP, la ventaja de esta modalidad es favorecer los resultados
cosmticos de la reconstruccin inmediata, adems, es posible en casos
adecuadamente seleccionados, la preservacin del CAP con mnimo riesgo de
recurrencia local en la piel preservada.

La mastectoma radical modificada es un procedimiento realizado en nuestro pas
debido a los estadios localmente avanzados en los que realizamos el diagnostico
en nuestras pacientes e incluye la reseccin de la totalidad del tejido y piel
mamaria as como la diseccin de los niveles ganglionares I y II, procedimientos
ms extensos como la mastectoma Halsted estn reservados solo en casos
seleccionados.
Otro aspecto fundamental en el tratamiento quirrgico del cncer de mama es el
manejo de los ganglios axilares, esto tiene fines pronsticos para la estatificacin
y teraputicos con el fin de disminuir la recurrencia local. Por muchos aos, la
diseccin de la axila ha sido el estndar de tratamiento, sin embargo, el beneficio
de este procedimiento en pacientes con ganglios clnicamente negativos es muy
bajo y sus complicaciones son relativamente frecuentes.

En la actualidad la diseccin del ganglio centinela es el abordaje quirrgico de
eleccin en los casos en que la axila es clnicamente negativa. La tcnica ideal
para su bsqueda consiste en la tcnica combinada de inyeccin de un colorante
(azul patente) y un material radiactivo (tecnecio 99 1mCi) de forma subdermica
periareolar y en el borde del tumor, y en condiciones ideales la complementacin
con un estudio de linfocentelleografia, aunque puede ser realizado con una sola
tcnica mientras se obtenga una baja tasa de fallas en la identificacin (<5%).

La diseccin ganglionar axilar en nuestros das est justificada cuando no sea
identificado el GC; presencia de metstasis en el ganglio centinela y en aquellos
casos en los que existen adenopatas clnica o citolgicamente confirmadas con
metstasis, dicho procedimiento incluye la extirpacin de los ganglios de los
niveles axilares I y II. El manejo ptimo de micrometastasis y clulas aisladas
requiere mayor informacin de los estudios que se estn realizados.
El carcinoma ductal in situ puede tratarse con ciruga conservadora mientras se
obtengan mrgenes adecuados (>2 mm), la radioterapia adyuvante disminuye la
recada local, la mastectoma total es una opcin de tratamiento en pacientes
seleccionados que tengan un riesgo mayor para recada local (alto grado, <40
aos, multicentrico, >2 cm); es controvertida la utilidad del ganglio centinela (GC)
sin embargo este grupo de pacientes es el que tiene la mayor posibilidad de
enfermedad con invasin por lo que recomendamos su uso.

RECONSTRUCCIN

La reconstruccin puede ser inmediata o tarda dependiendo de las condiciones o
preferencias del paciente o por razones oncolgicas como radioterapia adyuvante
o previa a la ciruga que puede interferir en el resultado cosmtico o incrementar el
ndice de complicaciones.
Las opciones de reconstruccin son: con material protsico y con tejido autologo
pediculado o libre. La eleccin debe estar basada en las caractersticas de la
paciente (edad, peso, forma, volumen) y el tratamiento oncolgico (cantidad de
piel preservada, radioterapia, etc).
La reconstruccin no interfiere con el pronstico o con el seguimiento efectivo para
las pacientes.
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CIRUGA PROFILCTICA

La ciruga profilctica debe tener un abordaje multidisciplinario considerando que
es una ciruga reductora de riesgo de cncer de mama contralateral. Los pacientes
con antecedente de radioterapia (enfermedad de Hodgkin en mediastino),
susceptibilidad gentica, e historia de cncer de mama familiar son los grupo ms
recomendados para este tratamiento

TRATAMIENTO ADYUVANTE

QUIMIOTERAPIA

El objetivo de la quimioterapia adyuvante es eliminar la enfermedad
micrometastasica antes del desarrollo de clonas resistentes, pues se ha
demostrado que la recurrencia sistmica es la principal causa de muerte en estas
pacientes.
La quimioterapia basada en antraciclinas disminuye 33% las recadas y 27% la
mortalidad en mujeres menores de 50 aos. A 15 aos de seguimiento, la
mortalidad en nmeros absolutos disminuyo 7% (78% vs 71%) en pacientes con
ganglios negativos y 11% (53 vs 42%) en pacientes con ganglios positivos. En
mujeres de 50 a 69 aos de edad el beneficio fue de 2% (69 vs 67%) en ganglios
negativos y 3% (49 vs 46%) en ganglios positivos.

El beneficio de la quimioterapia es independiente del estado ganglionar,
menopasico, expresin de los receptores hormonales u otras terapias
adyuvantes.
Se ha demostrado que la adicin de taxanos a la quimioterapia adyuvante, ya sea
de forma secuencial o concomitante a los antraciclenos mejora la supervivencia
libre de enfermedad (SVLE), sin embargo, no todos los estudios han demostrado
beneficio en supervivencia global (SVG). Un metaanlisis del empleo de taxanos
adyuvantes en cncer de mama, concluye un beneficio a cinco aos en periodo
libre de enfermedad de 5% y de la supervivencia global de 3%.

En el momento actual consideramos que iniciar con taxanos seguido de
antraciclinas permite una mayor intensidad de dosis lo cual ha incrementado el
SVLE aunque est pendiente evaluar su impacto en supervivencia.
En situaciones particulares como el subtipo triple negativo no existe en la
actualidad un esquema recomendado ya que no existe un blanco teraputico
especifico.




TERAPIAS BIOLGICAS

Aproximadamente 15 a 25% de los canceres de mama tendr sobreexpresin del
gen HER2/neu (ErbB2).
El Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido en contra de la
protena HER2. Diversos estudios han evaluado el beneficio de trastuzumab
concomitante o secuencial con quimioterapia de forma adyuvante, los resultados
combinados demuestran disminucin relativa del riesgo de recurrencia o muerte
por cualquier causa de 38%

TERAPIA ENDOCRINA

Entre 50 y 70% de los pacientes con cncer de mama, el tumor ser
hormonosensible por lo que se podrn beneficiar de una de las siguientes
modalidades de manejo. La decisin depender de las condiciones de la paciente,
comorbilidades, biologa tumoral y perfil de seguridad de cada tratamiento. Con
cualquiera de estas modalidades teraputicas no est recomendada la
quimioterapia concomitante, y en la actualidad se pueden combinar con terapia
biolgica.

Tamoxifn
En el terreno adyuvante, la administracin de tamoxifen durante cinco aos ha
demostrado una disminucin en el riesgo a recurrencia de 40% y en riesgo de
muerte de 35%, as como reduccin en el desarrollo de otro cncer de mama, lo
que se traduce en un beneficio absoluto a 15 aos de 12% y de muerte de 9%.

Los beneficios de tamoxifen son similares en mujeres premenopausicas que en
posmenopausicas.
Es importante considerar que el uso de tamoxifen est relacionado con eventos
adversos mayores tales como cncer endometrial en 1% y enfermedad
tromboembolica en 2%.

Inhibidores de aromatasa
Estos frmacos representan otra opcin teraputica en el tratamiento adyuvante
exclusivo de mujeres posmenopausicas, administrados de forma inicial o
secuencial, han demostrado mejorar la supervivencia libre de enfermedad, no as
en la supervivencia global.
La decisin del tipo de inhibidor se relaciona con el perfil de toxicidad y
caractersticas de riesgo en cada paciente. La duracin ptima recomendada es
de cinco aos. El beneficio absoluto es de 3% de disminucin de la recurrencia.

Los mayores efectos secundarios de estos frmacos son osteoporosis y fracturas
secundarias aunque dichos efectos son reversibles al suspender el tratamiento y
se pueden disminuir con el uso de bisfosfonatos; por lo anterior es muy importante
la vigilancia de la densidad sea.


ABLACIN O SUPRESIN OVRICA
En mujeres premenopausicas, la ablacin ovrica se ha asociado con disminucin
en recada y en mortalidad, los beneficios son similares en magnitud a los
obtenidos con quimioterapia en pacientes con receptores hormonales positivos.

La ablacin o la supresin ovrica pueden conseguirse con irradiacin, ciruga o
agonistas de la hormona liberadora-gonadotrofina (GnRH) o antagonistas de la
hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH).

Esta opcin de tratamiento se recomienda para pacientes que rechazan o que
tienen alguna contraindicacin para la quimioterapia o para tamoxifen.

Los efectos secundarios de esta opcin son los propios de la ablacin/supresin
ovrica, es decir, sntomas menopasicos.
En la actualidad la supresin ovrica no ha demostrado un beneficio para
preservar fertilidad en pacientes que recibirn quimioterapia.

RADIOTERAPIA

El tratamiento con radioterapia est indicado en todos los pacientes que hayan
sido sometidos a ciruga conservadora. El boost o sobreimpresin se considera
estndar, y se administra usando electrones. La irradiacin parcial de la mama es
una modalidad empleada en tumores pequeos como parte integral del
tratamiento conservador, puede administrarse en forma de
1) braquiterapia intersticial con implante de tasa alta
2) braquiterapia intracavitaria (catete o baln)
3) radioterapia intraoperatoria (orto-voltaje)
4) radioterapia externa conformacional.

La radioterapia pos mastectoma reduce el riesgo de recurrencia local en
aproximadamente dos tercios; y aumenta la supervivencia global en 10%.

Est indicada en los pacientes con cuatro o ms ganglios positivos, y/o con
mrgenes quirrgicos cercanos y/o con tumor 5 cm de dimetro.
La radioterapia en el cncer de mama localmente avanzado se indica como parte
del tratamiento multimodal. En nuestra Institucin, la decisin para cada caso en
particular se toma en una sesin multidisciplinaria.

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE

TRATAMIENTO SISTMICO
Esta modalidad teraputica se ha utilizado desde hace muchos aos y se
considera el estndar en los tumores localmente avanzados. Se recomienda un
esquema basado en taxanos y antraciclenos durante seis a ocho ciclos. El objetivo
principal es facilitar las diferentes modalidades quirrgicas.
En tumores operables la quimioterapia neoadyuvante tiene como objetivo
identificar a los pacientes respondedores, con base en la expresin de receptores
hormonales, proliferacin celular (Ki67) y grado nuclear.

El xito de la quimioterapia est basado en la obtencin de una respuesta
patolgica completa.
En los pacientes con sobreexpresin de HER2 est indicada la adicin de
trastuzumab a la quimioterapia. En caso de presentarse tumores
hormonosensibles con baja tasa de proliferacin y bajo grado nuclear se
recomienda terapia endocrina neoadyuvante, la duracin optima de este
tratamiento es de seis meses o hasta obtener la mxima respuesta. Se prefieren
los inhibidores de la aromatasa.

ENFERMEDAD METASTSICA

En trminos generales, la enfermedad metastasica puede clasificarse como
visceral (pulmn, hgado y sistema nervioso central) y no visceral (incluye hueso,
tejidos blandos y derrame pleural), con supervivencia global para el primer grupo
de 12 meses y para el segundo de tres a cinco aos.

Se recomienda la confirmacin histolgica de la metstasis as como el perfil
molecular, siempre considerando riesgos y beneficios del procedimiento
confirmatorio. La enfermedad metastasica se clasifica en bajo y alto riesgo. Se
define bajo riesgo a los casos que presentan receptores hormonales positivos,
HER2 negativo, periodo libre de enfermedad >1 ano, enfermedad metastasica
limitada a tejidos blandos y hueso. En estos casos el tratamiento de primera
eleccin es el hormonal.
Se define alto riesgo los casos que presentan receptores hormonales negativos,
HER2 positivo, intervalo libre de enfermedad <1 ano, enfermedad metastasica
extensa o afectacin visceral. El tratamiento de eleccin es con quimioterapia,
terapias endocrinas y/o biolgicas.

La eleccin del tratamiento depende del grupo de riesgo en el que se encuentre el
paciente y sus condiciones generales as como el tratamiento previo.
Actualmente existen mltiples frmacos activos en el tratamiento del cncer de
mama metastasico, se debe elegir la combinacin ms activa y menos toxica
buscando el mayor tiempo libre de progresin y mejorar la calidad de vida.


TERAPIAS BIOLGICAS
En los casos de tumores con sobreexpresin de HER2 el tratamiento de eleccin
es trastuzumab. Algunos casos que presenten falla al manejo con trastuzumab
pueden recibir lapatinib o la combinacin de ambos frmacos.
Bevacizumab combinado con quimioterapia, ya sea en primera o en segunda lnea
de tratamiento, incrementa la supervivencia libre de progresin



TERAPIA ENDOCRINA
Se recomienda en mujeres de bajo riesgo. En premenopausicas las opciones de
tratamiento incluyen tamoxifen y ablacin ovrica.
En mujeres posmenopausicas, las opciones de tratamiento incluyen tamoxifen e
inhibidores de aromatasa de tercera generacin. Recientemente se ha aprobado
en segunda lnea de tratamiento endocrino la utilizacin de fulvestran como opcin
en pacientes hormonosensibles.

TRATAMIENTO DE SOPORTE
Se recomienda complementar con rehabilitacin y psicoterapia. Los cuidados
paliativos en enfermedad metastasica se deben utilizar como complemento o
como terapia nica cuando se han agotado los beneficios del tratamiento
oncolgico y sus efectos txicos son mayores. Esta modalidad de tratamiento
mejora la calidad de vida.

TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO
El tratamiento local (quirrgico o con radioterapia) del tumor primario en la
enfermedad metastasica ha sido controvertido sin embargo estudios retrospectivos
consideran que cuando el tumor primario se reseca con mrgenes negativos
existe una mejora en periodo libre de progresin sistmica (37).

TRATAMIENTO DE LAS METSTASIS
La ciruga tiene dos grandes rubros: el primero es la metastasectomia en tumor
primario controlado o estable y el segundo es el manejo sintomtico. La
radioterapia est indicada en el manejo paliativo de metstasis. La decisin de
indicar cualquiera de estas modalidades se debe individualizar.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LOCAL RECURRENTE

RECADA LOCAL POSMASTECTOMA
Ochenta por ciento de las recadas locales ocurre dentro de los primeros cinco
aos de tratamiento. La decisin de manejo depende de la extensin de la
enfermedad, de los tratamientos previos y de las condiciones del paciente.

RECADA LOCAL POSTERIOR A CIRUGA CONSERVADORA
La mayora de las recadas ocurren en o cerca de la cicatriz dejada por la
reseccin del tumor primario, la mayora ocurre entre dos y siete aos desde el
tratamiento. El tratamiento ms utilizado es la mastectoma; la supervivencia libre
de enfermedad a cinco aos es de 60 a 75%.

SEGUIMIENTO
Consiste en valoracin clnica peridica (trimestral los primeros dos aos, del ao
3 al ao 5 es semestral, y posteriormente, anual), los objetivos son: detectar
recada local, regional o sistmica y la presencia de un segundo primario. Se debe
realizar una mastografa y tele de trax anuales as como densitometra sea
semestral (en posmenopausicas o tratadas con inhibidores de aromatasa) (39).
El abordaje clnico debe ser completo con nfasis en sitios probables de recada o
complicaciones de tratamiento previo, segn los hallazgos se realizan estudios de
laboratorio y gabinete intencionados.
Es importante recomendar a la paciente realizar ejercicio aerbico, evitar
sobrepeso as como medidas de proteccin para linfaedema ya que esto puede
afectar su calidad de vida. Se debe proveer informacin y soporte psicosocial al
paciente y familiares.

Autoexploracin Mamaria
La autoexploracin mamaria es una tcnica basada en
la propia observacin y palpacin que la mujer hace de
sus mamas. Sirve para poder detectar la aparicin de
alguna alteracin en los pechos y poder tratarla
precozmente.
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Es conveniente que la realicen todas las mujeres,
empezando desde jvenes, para que esta prctica se
vaya convirtiendo en un hbito durante toda la vida.

La tcnica es muy sencilla, su realizacin ayudara a
conocer mejor el cuerpo y a saberlo cuidar. As se
aprendern todas las caractersticas normales de las
mamas como forma, tamao, y consistencia, as ser ms fcil apreciar si aparece
algn cambio en ellas.
Hay que realizar la autoexploracin todos los meses, en la semana posterior a la
menstruacin (5to y 6to da despus de la menstruacin), porque durante la regla
o en los das anteriores las mamas pueden estar ms hinchadas o adoloridas, las
mujeres posmenopusicas o con histerectoma pueden realizar el primer da de
cada mes o un da fijo elegido por la persona.
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Pero tambin hay que mencionarle a las que existen algunos cambios en las
mamas que son normales:
En el periodo premenstrual, suelen estar endurecidas y dolorosas. En el periodo
menstrual, se siente congestionadas por los estmulos hormonales. En la
menopausia, son menos firmes y ms suaves
Primero hay que observar los pechos delante del espejo y despus se realiza la
palpacin.
1.- Colocarse delante del espejo con los brazos a ambos lados del cuerpo, sobre
la cintura. Observar si ambas mamas si tienen la misma forma y tamao, si la piel
est lisa, sin arrugas ni asperezas, y si el borde inferior es liso y regular.
2.- Despus se levantan los brazos colocndolos sobre la nuca. Con los brazos en
esa posicin, se comprueba si hay alguna diferencia entre un pecho y otro, o entre
una axila y otra.

3.- Unir las manos a la altura del cuello con los
brazos en horizontal. Se realiza fuerza hacia afuera,
porque as se tensan los msculos del trax y se
puede ver mejor si hay alguna anomala.


4.- Con los brazos a ambos lados del cuerpo,
observar el pezn despus hay que apretarlo
ligeramente para ver si sale alguna secrecin (gotitas o lquido ms abundante).
Examinar tambin si la areola tiene el mismo
tamao y forma, si las rugosidades normales
han cambiado de aspecto o si hay alguna mancha o coloracin anormal.
Para hacer la palpacin, se tiene que dividir imaginariamente la mama en cuatro
partes o cuadrantes que se unen en el pezn. Con la mano plana y los dedos
estirados, se presiona lentamente la mama hacia adentro, explorando cada uno de
los cuadrantes tal y como se explica a continuacin.

Mama Izquierda:
Posicionarse en decbito dorsal, colocar una
toalla o almohada debajo del hombro y se
tiene que levantar el brazo izquierdo
flexionado debajo de la cabeza.
Ahora con los dedos de la mano derecha
juntos y estirados se va palpando cada
cuadrante sin dejar ninguna zona. Una vez
que se termine, sin cambiar de postura,
explorar la axila izquierda.
Mama Derecha
Se cambia la almohada al hombro derecho y se pone este brazo debajo de la
cabeza. Con la mano izquierda se
realiza la palpacin igual que se
hizo con la otra mama.

Al igual que antes se palpa la axila derecha.
RECORDAR:
Acudir cuanto antes al mdico, si hay alguna anomala
como:
1.- Una de las mama tiene un tamao o una
consistencia distinta a la otra, o en todo caso en las
dos.
2.- Puntitos parecidos a la piel de naranja o cualquier otro tipo de mancha, arruga
o pliegue.
3.- Si hay alguna secrecin anormal que sale del pezn.
4.- Si el pezn esta retrado o tiene llagas.
5.- Aparece algn bulto en el pecho o en la axila.
Bibliografa

1.- Pr, Eduardo Adrin., Anatoma Clnica, Buenos Aires, Medica
Panamericana. 1 edicin, 2012. Pg. 237

2.- p. Cit. Pg. 240

3.- p. Cit. Pg. 240

4.- p. Cit. Pg. 242

5.- p. Cit. Pg. 247

6.- p. Cit. Pg. 247

7.- p. Cit. Pg. 251

8.- p. Cit. Pg. 251

9.- p. Cit. Pg. 252

10.-Cncer de mama | University of Maryland Medical Center
http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/cancer-de-
mama#ixzz2k0Uk4QW8

11Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud, Centro Mdico
Nacional Siglo XX, Instituto Mexicano del Seguro Social Distrito Federal

12.-Artculo de revisin, Oncologa, Cncer de mama, actualizado en abril del
2011, Instituto Nacional de Cancerologa.

13.-American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, Ga:
American Cancer Society; 2013.

14.- Castilla Eduardo, "Programa de deteccin precoz de cncer de mama" Mexico
DF, autoexploracin mamaria, 2010

15.- Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado,
"Gua de la prctica clnica, Edo de Mxico, Diagnstico y tratamiento de la
patologa mamaria benigna, en el primer y segundo nivel de atencin, 2009.