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CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO

Dra. Gloria Molina Rodrguez.
Jefa de Enseanza del CEMEV Dr. Rafael LucioXalapa,Veracruz; Mxico
Directora del Centro del CEEA, Xalapa.
Benidorm . Marzo 2011

Es indispensable conocer los cambios fisiolgicos que en el organismo materno
suceden desde poco despus del inicio de la fecundacin y que continan durante toda
la gestacin. Es de suma importancia recordar la adaptacin de dicho
organismo a los inminentes cambios fisiolgicos, los cuales son complejos y
ligados al aumento progresivo de hormonas, a la formacin de un ser y sus anexos y a
otros factores. Est demostrado que el cuerpo de la mujer durante el embarazo es
escenario de cambios en su fisiologa y que es imprescindible que el anestesilogo los
conozca ya que deber aplicar sus conocimientos anestsicos en este tipo de
pacientes, sin olvidar que se trata de dos seres con necesidades diferentes, hablando de
la madre y el feto .


1. Aparato genital
1.1 tero
El tero crece de manera considerable por hipertrofia celular, el tamao normal es
de 6 cm de largo y 5 cm de ancho; la masa celular aumenta 20 veces en tanto que el
volumen intrauterino lo hace 1000 veces.
1
Su tamao crece de 6 o 9 cm a 33 o 35 cm al
trmino de un embarazo normal y su peso de 70 g aumenta a 1 100 g ,
transformndose de un rgano plvico a un rgano abdominal.
2
Generalmente el
tero crecido tiende a desviarse hacia la derecha, pudiendo ocasionar compresin
ureteral y como consecuencia hidronefrosis , y por otra parte, cerca del trmino del
embarazo, comprime el borde heptico, lo que ocasiona dolor.
3

1.2 Volumen sanguneo uterino
2

El riego sanguneo uterino aumenta considerablemente de 50 ml/min en la no gestante a
600ml al trmino de la gestacin; igualmente hay aumento paulatino en la capacidad
venosa plvica, hasta llegar a 60 veces ms su capacidad al final del embarazo. El
aumento del volumen sanguneo intrauterino y el de los vasos de la pelvis,
representa casi 1000 ml cerca del final; pudindose explicar de alguna manera la molestia
de tipo congestivo que manifiesta la mujer en los cuadrantes inferiores.
1.3 Crvix
El crvix uterino sufre un marcado reblandecimiento, su color se torna violceo,
aumentan las glndulas de la mucosa cervical y no son raras las llamadas erosiones
o ulceraciones que pueden sangrar y ser confundido este dato con un cuadro de
amenaza de aborto o con otras entidades en embarazos ms avanzados; los
cambios son inducidos por las cifras altas de estrgenos.
1.4 Vagina
En la vagina ocurre aumento en la vascularizacin e hiperemia que afecta la piel, vulva y
msculos del perin, dando un color violeta a la mucosa vaginal, (signo de Chadwick o de
Jacquemier).
1.5 Mamas
En las mamas ocurren cambios considerables, inicindose por un aumento del
volumen desde etapas tempranas de la gestacin. El crecimiento del sistema de
conductos se debe sobre todo a los estrgenos y del sistema alveolar a la progesterona;
la hipertrofia alveolar es causa de ndulos palpables. Hay aumento de la sensibilidad,
congestin de venas superficiales (red venosa de Haller), hiperpigmentacin del
pezn y mayor excitabilidad y aparicin en la areola secundaria tubrculos de
Montgomery.
2

2. Sistema Endcrino

2.1 Hipfisis
La hipfisis incrementa su tamao entre un 30-50% , a expensas del lbulo anterior,
esto ltimo debido al incremento entre 10 a 20 veces de la produccin de
prolactina, alcanzndose concentraciones hasta de 150 ng/ml; no considerndose
3

significancia clnica, hay aumento de la somatotrofina a partir del segundo trimestre.
Tambin aumenta su flujo sanguneo, por lo que se ha propuesto sea posiblemente la
causa de que se presente el sndrome de Sheehan en algunas mujeres post parto.
3

2.2 Tiroides
En lo que concierne a la glndula tiroidea, durante el embarazo aumenta de tamao
lo que es frecuente detectar por palpacin; es ocasionado por la hiperplasia del
tejido glandular y el incremento en la vascularizacin; este crecimiento no
corresponde a un bocio, el cual nunca es producido por el embarazo. Aumenta la
depuracin de yodo y la sntesis heptica de TBG( por accin de los estrgenos), la cual
circula unida a protenas en un 99,5% ; se eleva T4 y T3 mantiene la fraccin libre sin
cambios, TSH y TBG no pasan la placenta , sin embargo, T4 y T3 cruzan en minutos.
4
As mismo el metabolismo basal aumenta hasta un 25 a 30 % y las pruebas tiroideas
suelen no modificarse. Si existe hipotiroidismo previo, ste puede acentuarse y ser causa
de abortos, ocasionalmente repetitivos.

2.3 Paratiroides
Las glndulas paratiroides disminuyen de manera progresiva las concentraciones de
calcio total, hay disminucin leve de fsforo y magnesio, disminucin de calcio inico,
aumento de PTH en un 30 a 50% y aumento de la calcitonina .
2

2.4 Suprarrenales
En las glndulas suprarrenales, sobre todo en los inicios de la gestacin, hay baja
secrecin de hormona adrenocortical , debido a hipofuncin. Para algunos autores
esta disminucin en la funcin, es responsable de la astenia, adinamia, nusea,
vmitos , somnolencia, anorexia, poco aumento de peso, hipotensin y cloasma; datos
que en conjunto recuerdan a la enfermedad de Addison, por lo que a este
estado se le ha llamado Addisonismo Gravdico; estos datos frecuentemente aparecen
en etapas iniciales del embarazo y desaparecen espontneamente hacia la semana 18
de gestacin, poca en que las suprarrenales del feto ya producen una cantidad
considerable de hormona por lo que la tasa circulante se eleva. Adems, las
glndulas suprarrenales aumentan la secrecin de glucocorticoides (zona fasciculada),
4

de CRH, estimulan produccin CRH placentaria, aumentan ACTH durante II y III trimestre
por secrecin placentaria, el cortisol triplica su valor y la aldosterona tambin.
2

2.5 Relaxina
La hormona producida por el cuerpo lteo llamada relaxina, produce un
reblandecimiento de los ligamentos articulares y periarticulares de la pelvis, en especial
de la snfisis pbica y articulaciones sacro ilacas, lo que conduce a una real
amplitud de la pelvis, y puede alcanzar hasta medio centmetro de incremento. Este
reblandecimiento puede provocar vasculacin y es causa de dolor sacro lumbar que
frecuentemente se irradia a miembros inferiores. La secrecin de relaxina contina
durante todo el embarazo y podra estar relacionada con la maduracin del crvix.
2.6 Colinesterasa plasmtica
El anestesilogo deber considerar que tambin ocurre disminucin de la colinesterasa
plasmtica hasta un 24% de la concentracin basal, antes del parto; y, despus del
parto, la disminucin alcanza el 33%, esto es, que se encuentra alrededor de un 70%
con relacin al rango normal, debiendo transcurrir cuando menos dos semanas para que
los valores regresen al estado previo al embarazo
5
, sin embargo estas
modificaciones no afectan la duracin de la accin de la succinilcolina.
1,6

3. Modificaciones Metablicas
3.1 Peso Corporal
Durante el embarazo hay aumento de peso y ste va a depender en mucho del estado
nutricional preconcepcional. En mujeres de bajo peso el incremento va de 12 a 15
kg. La mayor parte del acrecentamiento de peso es debido principalmente al tero y a
su contenido, a las mamas, y a la elevacin del volumen de sangre circulante y de lquido
intersticial. Las mujeres obesas tienen una mejor evolucin del embarazo, si su
incremento va de 7.5 a 10 kg y se ha observado que aumentan menos que las
delgadas, en el s egundo trimestre, ya que tienen un volumen vascular
substancialmente acrecentado, as como una reserva calrica adecuada. En trminos
generales se puede decir que el peso de una embarazada se incrementa
5

progresivamente, sin embargo , generalmente, una semana antes del parto este
incremento se detiene, e incluso la futura madre puede hasta perder un poco de peso. La
elevacin de peso total en condiciones normales, es de 10 a 12 kg en promedio y es
diferente, segn las semanas de gestacin;
4
as en los tres primeros meses se sube de
1 a 2 kg; en el segundo de 3 a 4 kg y en el tercero de 5 a 6 kg. Lo normal es que se
aumente de 1000 a 1100 g por mes, es decir de 225 a 250 g por semana.
3


3.2 Metabolismo del agua
En relacin al metabolismo del agua es conocida la alteracin fisiolgica de retencin y se
afirma que alcanza al final del embarazo unos 6.5 litros, correspondiendo 3 al contenido
acuoso del feto, placenta y lquido amnitico y 3 ms que se acumulan por el
aumento del volumen sanguneo circulante y el crecimiento de tero y mamas, todo esto
equivale al 35 40% ms . La retencin en forma de edema, observado muy
frecuentemente de la semana 34 a 36 en adelante, especialmente en el tercio
bajo de los miembros inferiores, es provocado por un aumento de la presin venosa
central en la pelvis y las extremidades inferiores y se modifica con las posturas.
Otros factores que influyen en la alteracin del metabolismo acuoso son: la presin
hidrosttica intracapilar, presin osmtica coloidal, permeabilidad capilar aumentada y la
retencin de sodio.
3.3 Volumen plasmtico
El incremento del volumen plasmtico, ocasiona dilucin de las protenas totales,
con mayor decremento de la albmina, por lo que se debe considerar, ya que esto
facilita que exista mayor cantidad de fraccin libre de los frmacos, y como consecuencia
se incrementa el paso al feto.
1


3.4 Electrolitos y minerales
Con respecto al metabolismo de electrolitos y minerales es necesario recordar que se
retienen casi 1000 mEq de sodio y 300 mEq de potasio , con aumento de su filtracin a
travs del glomrulo y mantenimiento de la excrecin debido a que se incrementa la
resorcin tubular, y, por ltimo, la concentracin srica disminuye por expansin del
volumen plasmtico. El calcio srico disminuye tambin.
2
6


3.5 Metabolismo proteico
Tratndose del metabolismo proteico, a la sangre materna se agregan aproximadamente
500 g de protenas en forma de hemoglobina y protenas plasmticas; tomando en
cuenta que el feto y la placenta contienen una cantidad que oscila entre 400 y 500 g.
Por otro lado, la concentracin de albmina baja considerablemente, mientras que el
fibringeno aumenta.
3.6 Metabolismo de carbohidratos
Al metabolismo de los carbohidratos se le ha dedicado una especial atencin, dado
que se ha considerado que el embarazo es un factor diabetgeno en potencia. Durante el
curso del mismo si existe disminucin en la ingesta de alimentos, esto puede
ocasionar astenia y adinamia, que la mujer seala como un marcado agotamiento y
debilidad, demostrndose en estudios al respecto, que las cifras de glucemia suelen
ser entre 10 15% menores que en las no grvidas, y no es debido a una
hiperinsulinemia continua, si no al paso constante de glucosa al feto. Por otra parte
despus de ingerir alimentos, la embarazada tiene hiperglucemia e hiperinsulinemia;
pero casi todas las gestantes responden a estos cambios, produciendo la debida
cantidad de insulina; sin embargo es conocido que de 3 a 6 % de las grvidas no pueden
aumentar en forma apropiada su produccin y presentan diabetes gestacional,
7

tendiendo ms a esta alteracin aquellas con antecedentes familiares y las
obesas. Finalmente, aunque no es frecuente, puede aparecer glucosuria en
embarazadas normales, a consecuencia de un aumento del filtrado glomerular y a que
la absorcin del tbulo renal es menos efectiva durante la gestacin. La glucosuria
debe ser vigilada y valorada, y no significa que exista un cuadro de diabetes.
3.7 Metabolismo de las grasas
En relacin al metabolismo de las grasas, se ha demostrado que los lpidos
sricos, como el colesterol, aumentan considerablemente sobre todo durante la segunda
mitad del embarazo, calculndose en promedio que:

El Colesterol aumenta a 245 10mg/dL

LDL aumenta148 5mg/dL

7

HDL aumenta a 59 3mg/dL

En el postparto estos valores decrecen. Sin embargo, es durante el embarazo donde
ocurre una mayor acumulacin de grasa, depositndose con predileccin en zonas
centrales , estos depsitos disminuyen a medida que se acerca el final del embarazo,
debido al aumento de las necesidades nutritivas del feto.
2


3.8 Temperatura Corporal
La Temperatura Basal Corporal tiene un ascenso trmico de 0,3-0,6 C sobre la
temperatura basal semejante a la ocurrida en la fase preovulatoria , tanto la progesterona
como sus derivados son los responsables de la hipertermia gravdica. Los estrgenos
actan anulando este efecto.
2


3.9 Coagulacin
Otro apartado importante de tocar son los cambios en los factores de la
coagulacin. Se ha comprobado que en el embarazo existe un estado de
hipercoagulabilidad, por lo que se ha incluido en el grupo de las llamadas trombofilias
adquiridas. En la tendencia trombtica del embarazo intervienen decisivamente
elementos esenciales del mecanismo hemosttico, el sistema de la coagulacin, las
plaquetas y el mecanismo fibrinoltico. Durante la gestacin, se ha observado un
aumento progresivo del fibringeno y los factores I,II,V, VII, VIII, IX y Von Willebrand (
Tabla 1) , complejos solubles de fibrina, complejos trombina-antitrombina y
fragmentos 1+ 2 de la protrombina. Tambin se ha encontrado disminucin de la
protena C y de la protena S, as como un aumento de la agregacin plaquetaria,
reduccin de la capacidad de respuesta a la estimulacin por la prostaciclina y
disminucin de la formacin de AMP
C
. El embarazo ejerce un efecto notable sobre
el sistema fibrinoltico, fundamentalmente por aumento progresivo del inhibidor del
activador del plasmingeno tipo 1 (PAI-1) y el inhibidor del activador del plasmingeno
tipo 2 (PAI-2). Por otro lado, existen protenas reguladoras de la coagulacin, las
cuales tambin se encuentran alteradas.
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Tabla 1. Cambios del mecanismo hemosttico, del Sistema de Coagulacin las plaquetas
durante el embarazo.
ELEMENTOS CAMBIO NIVEL
MODIFICADO
Factores I, II, V, VII,
VIII, IX, X, XII

Aumento
Factores XI, XIII

Disminucin
Plasmingeno

Aumento
Fibringeno

Aumento Casi 50 % :
Promedio: 450
mg/ml
Lmite 300-600
mg/ml

VES

Aumento
Plaquetas Disminucin

Promedio: 213
millones/l

Trombocitopenia:
<116 mil/l

Tromboxano A2 Aumento Progresivamente

8-10
9


Protenas reguladoras de la coagulacin:
Protena C activada disminuye hasta 1.9 U/ml
Protena S disminuye hasta 0.16 U/ml
Antitrombina se mantiene constante
Aumento de dmero-D y del fragmento 1+2 de la protrombina que indican la
presencia de un estado de hipercoagulabilidad.
2


4. Aparato cardiocirculatorio
4.1 Gasto Cardiaco y volumen sanguneo
El gasto cardaco, se eleva del 30 al 50 %; conviene recordar que normalmente es de 4 a
5 litros por minuto y llega en la mujer embarazada a cifras de 6 l/min.
11
Este
aumento del gasto es consumido casi en su totalidad por el tero, riones y piel de la
madre.
12

Otro cambio importante es el aumento del volumen sanguneo, que durante el
embarazo es considerable, el mayor incremento ocurre entre las 9 a 20 semanas,
correspondiendo al primer trimestre ; se eleva con ms celeridad en el segundo trimestre;
aumenta ligeramente en el inicio del tercero y permanece sin modificaciones
durante las ltimas semanas de gestacin. El acrecentamiento del volumen sanguneo
resulta de un aumento del plasma y hemates; razn por la cual se incrementan las
necesidades de hierro, siendo moderada durante la primera mitad del embarazo y en
mayor medida, durante la segunda mitad. El pulso se eleva en 10 a 15 latidos por
minuto.
3, 13


4.2 Presin arterial
En relacin a la presin arterial, ya se ha comentado anteriormente sobre los cambios
tensionales que llevan a un cuadro de hipotensin , generalmente durante la primera
mitad del embarazo; pueden ser secundarios a la hipofuncin adrenocortica, pero
principalmente a un aumento de la sntesis d prostaglandinas de vasodilatacin,
particularmente la prostaciclina (prostaglandina I 2); mejorando la presin arterial
durante el tercer trimestre. En condiciones basales, toda elevacin sistlica de 30 mm Hg
o diastlica de 15 mm Hg indica una alteracin; es decir 140/90 mm Hg o ms, lleva a
pensar en hipertensin inducida por el embarazo.
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Es muy importante para el anestesilogo que atiende y vigila la analgesia obsttrica o la
anestesia a una mujer embarazada, recordar la hipotensin producida con frecuencia
por la compresin del tero grvido sobre la cava, conocida como sndrome hipotensivo
de decbito supino, se produce por la reduccin del volumen sanguneo que llega al
corazn, secundario a la compresin de la vena cava por el tero en la posicin ya
descrita . Como consecuencia de esto, se produce una cada de la PA del 30%, seguida
de taquicardia y disminucin del GC.
14-16

Tambin es importante recordar que el retraso del flujo sanguneo y la
elevacin de la presin venosa en los miembros inferiores, que se presenta
en los ltimos meses del embarazo, contribuyen al edema por declive, as como al
desarrollo de venas varicosas en piernas y vulva. Elevando el riesgo tromboemblico.

Durante el embarazo de evolucin normal pueden aparecer algunos sntomas y
signos que aparenten una cardiopata; desde luego conviene sealar que el corazn
se desplaza hacia la izquierda y arriba y gira un poco sobre su eje longitudinal,
desalojando la punta cardaca hacia afuera; esto es debido a que el diafragma,
conforme adelanta el embarazo se eleva en forma progresiva. Ejemplos de sntomas
y signos que parecen anormales y que se presentan por las causas descritas, son
entre otros la disnea, que es ocasionada por disminucin para soportar el ejercicio y por
la reduccin del campo respiratorio; el edema perifrico cuyas causas han sido
sealadas; desplazamiento del choque de la punta hacia afuera y soplo
habitualmente mesocrdico y que es funcional, pues no tiene irradiacin; desdoblamiento
exagerado del primero y segundo ruidos cardacos y un tercer ruido fuerte,
fcilmente audible; murmullo sistlico muy frecuente, aumentado por la inspiracin y
menos frecuente el diastlico. Finalmente cabe sealar que el embarazo normal no altera
el electrocardiograma.

5. Aparato respiratorio
5.1 Frecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria aumenta, por accin de la progesterona que sensibiliza
el centro respiratorio al CO2, aunado a que los requerimientos fetales de oxgeno
se incrementan de manera exponencial durante la gestacin y por lo tanto hay una
11

adicin progresiva del volumen minuto( Tabla 2),la PO2 sube 10 unidades Torr, la
hiperventilacin provoca alcalosis respiratoria, facilitando liberacin de oxgeno al feto.
2


5.2 Volmenes y Capacidades
En la Tabla 2 se describen los cambios en volmenes y capacidades producidos en la
2da mitad del embarazo


Tabla 2. Cambios en Volmenes y Capacidades producidos en la 2da mitad del embarazo
VOLMENES MODIFICACIN CANTIDAD
Volumen Residual Disminuido 300 ml. (VR)
Volumen espiratorio Disminuido 200 ml de reserva (VER)

Volumen Corriente Aumentado 200 ml (VC)

Volumen inspiratorio Aumentado 300 ml de reserva (VIR)


Capacidad Inspiratoria de
reserva (VC + VIR)
Aumentada


500 ml

Capacidad Residual
Funcional (VR + VER)

Disminuida 500 ml
Capacidad Vital (VC
+ VIR + VER)

Aumentada 300 ml
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Capacidad Pulmonar Total

No Alterada



Un nmero importante de mujeres embarazadas se quejan de sensacin de disnea,
debida a que hay una disminucin de PCO2 materna de 10 unidades Torr, pero
al mismo tiempo hay un aumento de la velocidad de ventilacin.
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La PO2 en la mujer
no embarazada es de 100 mmHG, pero al final del embarazo es de 103 mmHg, el HCO3
es de 24 mEq/l sin embarazo, y 20 mEq/L durante el embarazo, el pH se vuelve
ligeramente alcalino.
11
Es de suma importancia hacer mencin que las enfermedades
de las vas respiratorias revisten mayor gravedad durante el embarazo, y que el
anestesilogo deber tomar las medidas necesarias para un manejo ptimo.
El dolor obsttrico no controlado aumenta considerablemente el volumen minuto,
provocando una marcada hipocapnia y alkalemia con pH 7.55 en promedio, hay
curva de disociacin de la Hb desviada a la izquierda, con fuerte captacin del
oxgeno por la Hb materna y por lo tanto con disminucin para el feto.
1,3
6. Aparato urinario
6.1 Filtracin Glomerular
Desde el inicio de la gestacin se incrementa la filtracin glomerular la cual llega hasta
un 50% al inicio del segundo trimestre y persiste hasta el trmino; en cambio, el
flujo plasmtico renal disminuye hasta casi su normalidad durante el tercer trimestre.
Se piensa que el aumento de estas dos funciones es debido a los esfuerzos de la
gestante para eliminar sus residuos metablicos y los del feto.
3


6.2 Tamao del rin y urteres.
El tamao del rin se incrementa durante el embarazo normal , existiendo
componentes mecnicos y hormonales responsables de estos cambios,
explicndose por la influencia del lactgeno placentario (HPL) , por elevacin del
volumen vascular renal y del espacio intersticial. Desde el punto de vista anatmico el
cambio ms aparente en las vas urinarias, son la dilatacin de los clices, pelvis renal y
urteres y estas modificaciones se presentan desde etapas tempranas de la gestacin, 10
13

a 12 semanas, siendo ms acentuadas en el ltimo trimestre. Esta dilatacin sobre
todo de los ureteros, es atribuida a causas hormonales, en particular a la
progesterona y a factores obstructivos, ocasionados por el aumento del tero, los
ligamentos infundbulo plvicos y la vena ovrica notablemente ensanchada; esta
dilatacin de ureteros, es ms considerable en el derecho, debido por una parte a
que el tero normalmente se desva hacia la derecha y lo comprime a nivel de la
cresta iliaca y por otra a la vena ovrica dilatada y situada oblicuamente por encima de
l. Se est de acuerdo que el izquierdo, slo se dilata por el factor hormonal citado y
no hay factor compresivo debido a que el colon sigmoides le
proporciona una especie de almohadillado. La compresin produce cierto grado de
hidrourter e hidronefrosis.
18

El anestesilogo debe tener en cuenta estos cambios, pues pueden ser
condicionantes de infecciones urinarias durante el embarazo . Las vas urinarias altas,
cuando cursan con un proceso infeccioso, generalmente puede ser severo y con
repercusiones importantes en la funcin renal materna.

6.3 Eliminacin de glucosa, ac. rico, protenas y sodio.
La eliminacin urinaria de glucosa, por la mayor filtracin glomerular, cuyos valores van
de 1 a 10 gr al da, aumenta en un buen nmero de embarazadas, pero esta glucosuria
es moderada y debe ser interpretada prudentemente, ya que es una alteracin
fisiolgica y por lo tanto no confiable como para establecer un diagnstico de diabetes.
Tambin aumenta la excrecin de cido rico, aumenta el aclaramiento endgeno de
creatinina, hay aumento del filtrado glomerular ( FG) en un 50% y flujo plasmtico renal
(FPR) en 200-250 mL/min., esto puede explicarse por el aumento del volumen
extracelular. El cortisol contribuye al aumento de la funcin renal.
2
En algunas pacientes sanas, se detecta proteinuria ortosttica , que oscila entre 150 y
400 mg en 24 horas, secundaria al mismo aumento del filtrado glomerular
En relacin al sodio, durante el embarazo normal hay una retencin gradual, acumulativa
de 500 a 900 mEq , repartido entre el producto, sus anexos y el volumen
extracelular materno; esta acumulacin alcanza su mximo durante el ltimo
trimestre y es totalmente normal, pues sus receptores de volumen perciben los cambios
en el mismo.
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7. Aparato digestivo
7.1Reflujo gstrico y motilidad intestinal.
Con el progreso del embarazo, el tero siendo rgano plvico, pronto se hace
abdominal y desplaza los intestinos y estmago, lo que puede alterar datos
semiolgicos de ciertas enfermedades y tornar difcil el diagnstico, como en el caso de la
apendicitis.
Sin duda casi todas las modificaciones fisiolgicas del aparato digestivo durante la
gestacin, son producidas por la relajacin del msculo liso y el desplazamiento de las
vsceras.
Dato importante es el decremento del tono del esfnter del cardias , que puede disminuir
hasta en un 80% el cambio de posicin del estmago y la disminucin de la
motilidad ,esta ltima por disminucin de la hormona motilina, lo que permite el reflujo de
secreciones cidas hacia la parte inferior del esfago, ocasionando pirosis y alargamiento
de los tiempos de vaciamiento gstrico, para lo que contribuyen tambin la elevacin
de los niveles de estrgenos y progesterona;
1
la situacin ya comentada resulta muy
importante si el anestesilogo debe manejar a la paciente con anestesia general, ya que
esta condicin facilita la regurgitacin y broncoaspiracin en el momento de la
intubacin.
12,19

El hgado permanece sin ninguna modificacin, con frecuencia se ha observado estasis
biliar as como hipoactividad de la vescula biliar ,se ha demostrado que hay disminucin
de colecistoquinina por influencia de la progesterona, esta hipoactividad puede
favorecer la formacin de clculos biliares y cuadros de colecistitis aguda, pudiendo
ser necesario realizar ciruga durante el embarazo.
1,2,20

8.Cambios hematolgicos
Las concentraciones de eritrocitos, hemoglobina y las cifras del hematocrito, sufren
variaciones durante el embarazo normal. El volumen sanguneo se incrementa en
forma considerable; esta hipervolemia se relaciona con el crecimiento del tero, vasos
aumentados y placenta; as como la necesidad de proteger a la gestante y a su
producto contra las acciones indeseables que se producen por el retorno venoso,
ocasionado por los cambios bruscos de posicin supina a erecta y viceversa y algo
15

muy trascendente para estabilizar la prdida de sangre asociada al parto.
El aumento de volumen sanguneo est causado por el incremento de plasma y
elementos figurados de la sangre, especialmente glbulos rojos y por la elevacin de
stos, que alcanza del 15 al 20%, ya que se debe cumplir con las demandas de
oxgeno, que a su vez promueven la produccin de eritrocitos.
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El aumento del volumen sanguneo circulante, consecutivo a la elevacin del plasma
hace que la concentracin de eritrocitos sea menor en relacin a este, y en
consecuencia las cifras de hemoglobina y hematocrito se reducen, lo que puede hacer
sospechar anemia. Cifras por abajo de 12g/dl en la hemoglobina y un hematocrito
menor a 35 , deben considerarse anormales. Durante el embarazo, adems del
incremento del plasma que condiciona la disminucin en la concentracin de eritrocitos,
tambin se puede presentar anemia ferropriva, debida a la transferencia de hierro al feto
a travs de la placenta y al aumento del volumen eritroctico que requiere mayor
cantidad de hierro.
Los glbulos blancos se incrementan, considerndose normales cifras de hasta 11 a 12
000 mm
3
.
Los factores de coagulacin aumentan, el fibringeno se eleva hasta un 50 %, sobre todo
al final del embarazo, informndose cifras entre 400 y 600 mg/dl.
19


9. Sistema msculo esqueltico
Durante el embarazo y conforme progresa, la columna vertebral no se ajusta a los
caracteres normales anatmicos y fisiolgicos, lo que se agudizar si coexisten
anormalidades previas en la misma. El aumento de la lordosis durante la gestacin,
llamada de compensacin, se asocia con una mayor curvatura hacia adelante de la
pelvis, lo que lleva a que se presenten variaciones en la posicin. El objetivo de la
citada lordosis es la de realinear la curvatura espinal que produce la lordosis cervical y
lumbar y la cifosis dorsal, desplazando el centro de gravedad hacia atrs sobre las
extremidades inferiores. Por esta alteracin de orden mecnico, vara la postura
acostumbrada su actitud durante la bipedestacin y la marcha y cuanto ms avanza
el embarazo, mayor es la alteracin, pues lleva sus hombros hacia atrs y separa
los pies, los abre y se balancea, semejando la marcha de un palmpedo; todos
16

estos cambios ocasionados por el crecimiento uterino, tienen su razn de ser, y son
determinantes en la presentacin de la frecuente lumbalgia; tambin hay una mayor
movilidad de las articulaciones de la pelvis, condicionada por factores hormonales,
como la relaxina. Esta inestabilidad especialmente de las articulaciones sacroiliacas y
pbica son causa tambin de dolor dorsolumbar y pbico, especialmente por encima de la
semana 34 cuando la presentacin ceflica, la ms frecuente, inicia en forma acentuada
su presin sobre el estrecho superior de la pelvis.
10. Cambios dermatolgicos
Casi todos los cambios fisiolgicos que se manifiestan en la superficie cutnea
durante la gestacin, son atribuibles a los cambios hormonales.
Hay aumento generalizado de la masa de tejidos blandos, siendo ms notable en
prpados, cara, manos y pies, en donde tambin influye la retencin de lquidos. Hay
cambios vasculares que se manifiestan en la piel, especialmente bajo la epidermis y que
son conocidos como nevos arcneos, angiomas formados por una arteriola nica, que se
ramifica en muchos vasos finos. El eritema palmar, las varicosidades en
extremidades inferiores, vulvares y vaginales, son frecuentes.

Las encas se edematizan y adquieren un aspecto moteado, originando la llamada
gingivitis del embarazo. Adems del edema, tambin se aprecian hipermicas y
ablandadas, por lo que es fcil que sangren y que se pierda una pieza dental ante la
realizacin de laringoscopia.

Hay tendencia al hirsutismo moderado, especialmente en el labio superior, mentn,
mejillas, brazos, piernas y espalda. Las uas se ven alteradas en su
crecimiento ungueal y en algunos casos, muestran surcos transversos y se tornan
blandas y quebradizas. Las glndulas sudorparas tienden a aumentar su
actividad. Glndulas sebceas y areolares como las de Montgomery crecen y son
consideradas un signo temprano de embarazo. Las estras en el abdomen,
mamas y frecuentemente en la piel de los muslos se deben a la distensin, a la
elevacin hormonal y a la deficiente elasticidad de los tegumentos.

17

La hiperpigmentacin se presenta con una frecuencia que rebasa el 90 % y no respeta
color o tipo de piel. Su localizacin ms frecuente es la cara (cloasma gravdico), areolas,
lnea media inferior del abdomen (lnea morena del embarazo), cara interna de los
muslos, del perin y labios mayores; todo lo citado debido al estmulo de melanocitos.
11. Cambios oculares
Como la hipfisis aumenta de volumen, puede presentarse hemianopsia
bitemporal. Por el incremento de lquido extracelular moderado y un ligero edema
corneal, las mujeres que usan lentes de contacto refieren que no es fcil su ajuste. Es
comn que las gestantes con miopa, vean su problema acrecentarse, pero no en forma
preocupante
12. Cambios otorrinolaringolgicos
Las modificaciones estn ligadas a la hiperemia de la mucosa producida por los
cambios hormonales y es ms patente en la bucofaringe, tambin se aprecia con
frecuencia, edema de laringe, lo que puede ser un obstculo para la
intubacin.
21
El Mallampati empeora
progresivamente a medida que avanza la edad gestacional, alcanzando su grado mximo
durante
el parto y el puerperio inmediato. Por lo general aumenta en uno o dos grados,
especialmente en pacientes con preeclampsia, HELLP o politransfusin por hemorragia
obsttrica. Este aumento en el Mallampati se debe principalmente a edema, pero en
ocasiones tambin contribuye el aumento de grasa del embarazo.
6
Es frecuente la
epistaxis y la congestin nasal. En el odo, debido a la hiperemia y el aumento de lquido
extracelular, se puede producir trastornos en el conducto de Eustaquio que puede
manifestarse en forma sintomtica en los cambios de altitud, as como tambin en los
conductos semicirculares, lo que explica los mareos que describen las embarazadas a los
cambios repentinos de posicin. Se ha sealado decremento de la audicin, se juzga que
es debido a que en el embarazo hay una acumulacin mayor de cerumen en el conducto
auditivo externo.

13. Cambios neurolgicos
Son frecuentes trastornos vagotnicos como bradicardia, arritmias respiratorias,
hipotensin leve,
18

diarreas, constipacin etc. Que pueden ser causa de los desvanecimientos frecuentes en
la mujer gestante.
Por la retencin de lquido extracelular y por relajamiento de articulaciones y
ligamentos, producidos por el alto nivel hormonal, se presentan algias en zonas
correspondientes a inervacin perifrica. Sin embargo, debido al incremento plasmtico
de progesterona y endorfinas
22
, aumenta la neurosensibilidad a los frmacos, incluyendo
la disminucin del CAM de los gases anestsicos.
23
Por lo que se propone disminuir un
30% los requerimientos tanto de inductores anestsicos como de los gases ya
mencionados.
1


Las contracciones musculares o calambres son frecuentes, sobre todo en el ltimo
trimestre, especialmente en los msculos de las piernas; su causa no est bien
determinada, pero hay tendencia a relacionarlos con deplecin de sales.
14.Cambios psicolgicos
Las modificaciones psicoemocionales de la grvida revisten aspectos muy variados, que
van desde las que presentan un leve problema, hasta las que en verdad sus alteraciones
son alarmantes; un ejemplo de lo antes expresado es la emesis e hiperemesis gravdica,
que generalmente tiene un fondo psicosomtico.

En general las modificaciones estn muy ligadas a factores como: embarazo muy o no
deseado, nuliparidad, multiparidad, infertilidad, medio socioeconmico, estabilidad
matrimonial, temor a concebir un nio anormal y otras causas bien conocidas; pero sin
descartar como factores tambin importantes, los intensos cambios hormonales
citados.
12
Hay estado de nimo cambiante, depresiones transitorias, tendencia al llanto
y a la melancola, irritabilidad, somnolencia, astenia y adinamia; datos que pueden
permanecer durante todo el embarazo, pero que en general desaparecen la mayora
al final de la primera mitad.



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