La organizacin mundial de la salud (OMS) defini al aborto espontneo como un
feto o embrin que pesa menos de 500 g correspondiendo a 20 semanas de gestacin La definicin de aborto recurrente !ar"a #lsicamente$ el punto de corte fue tres o ms abortos espontneos %or lo que se denomina aborto recurrente a cualquier pare&a que 'a e(perimentado ) ms abortos espontneos consecuti!os antes de las 20 semanas de gestacin$ utilizndose el t*rmino de abortadora recurrente primaria si la pare&a no 'a tenido embarazos !iables entre s"$ + abortadora secundaria$ si 'a e(istido al menos uno !iable pre!io Sin embargo$ algunos in!estigadores consideran que con dos abortos se puede considerar una abortadora 'abitual + merece un estudio ms e('austi!o Actualmente se aplica a aquella situacin en la que se ha producido al menos dos abortos consecutivos o ms de dos alternos. ,l aborto espontneo es sin duda la complicacin ms frecuente de cualquier embarazo$ estimndose que un -5. de las gestaciones reconocidas (embarazos cl"nicos) terminan en aborto$ + que apro(imadamente el 25. de las mu&eres e(perimentarn un aborto cl"nico a lo largo de su !ida reproducti!a ,sta cifra aparece sub!alorada si consideramos que entre un )0 + 50. de embarazos se detienen precozmente en su desarrollo$ los llamados embarazos bioqu"micos o subcl"nicos$ que en su ma+or"a$ la mu&er no alcanza a reconocer por presentar escaso o ning/n atraso menstrual 0ic'os abortos obedecen principalmente a un desorden cromosmico espordico de esa gestacin en particular + no constitu+en un factor de riesgo para embarazos futuros 1fortunadamente$ slo el 5. de las pare&as en edad reproducti!a e(perimenta 2 abortos espontneos cl"nicos consecuti!os$ + entre -2). sufren ) o ms abortos La p*rdida de un embarazo genera un trastorno emoti!o mu+ importante para la paciente + su familia$ a lo que se agrega la incertidumbre por el desconocimiento de la causa + la cada !ez ms probable recurrencia del episodio ,l presente art"culo intenta acercar informacin acerca de las causas del aborto recurrente + del aporte que brinda el laboratorio para el diagnstico Si bien e(iste un porcenta&e considerable de aborto recurrente cu+a causa es desconocida$ es posible llegar al diagnstico en un ele!ado n/mero de pare&as + consecuentemente instaurar tratamientos eficaces 31#4O5,S 1SO#610OS ,(isten factores generales que aumentan el riesgo de aborto en cualquier gestacin + al menos 5 grupos de factores espec"ficos asociados a aborto recurrente ,l peso porcentual de cada uno de ellos en el uni!erso de abortos 1 recurrentes es dif"cil de establecer con precisin dado el sesgo que representan las distintas l"neas de in!estigacin de las e(periencias publicadas 0entro de los factores generales destacan la e(posicin a tabaco + otros t(icos ambientales$ la obesidad materna$ la edad materna$ el pasado reproducti!o + la edad gestacional La e(posicin a tabaco ele!a el riesgo de aborto en -7 a -8 !eces e inclu+e a las fumadoras pasi!as$ que !en su riesgo aumentado en -52 a 2-8 !eces %or otro lado$ el consumo de ms de un trago de alco'ol al d"a o la ingesta de ms de )95 mg diarios de cafe"na$ equi!alentes a ) tazas de caf*$ se asocia a riesgos a&ustados de aborto de 787 (289 2 8-:) + 22- (-5) 2 )-8)$ respecti!amente ;na clara asociacin 'an descrito di!ersos autores entre obesidad materna + el riesgo de aborto tanto espordico (-2< -0-2-7:) como recurrente ()5< -0)2 -20-) ,sto se respalda a su !ez en la conocida ma+or probabilidad de aborto que tienen las mu&eres portadoras de s"ndrome de o!ario poliqu"stico$ sobre todo aquellas con sobrepeso e insulino resistencia La edad materna es sin duda el factor de riesgo de ma+or peso para aborto 'asta a'ora conocido ,(iste una fuerte relacin entre ma+or edad + deterioro de la calidad o!ocitaria$ lo que determina una ma+or predisposicin al establecimiento de gestaciones aneuploides que e!olucionan$ las ms de las !eces$ 'acia el aborto espontneo 1 modo de e&emplo$ se describen tasas de aborto cl"nico de =2 -5. en mu&eres menores de )5 a>os + de 5-295. en las ma+ores de 70 a>os Si se inclu+en los abortos subcl"nicos$ las tasas son a/n superiores$ fluctuando entre 22. + 59. para el grupo etreo menor a )5 a>os ,l pasado reproducti!o tambi*n debe ser tomado en consideracin al momento de estudiar + tratar a una pare&a que consulta por aborto recurrente 1quellas mu&eres que presentan abortos pre!ios poseen un ma+or riesgo en el embarazo siguiente$ respecto a las primogr!idas (5$: .) La probabilidad de aborto sobre el embarazo en curso resulta significati!amente aumentada seg/n los antecedentes de la paciente? un aborto (--5 .)$ dos (2=7 .) + tres ():7 .) 1 medida que aumenta el n/mero de abortos pre!ios$ ma+or es la probabilidad de presentar un nue!o aborto$ no obstante$ el 'aber tenido uno o ms 'i&os !i!os disminu+e dic'o riesgo en pacientes con 2 o ms abortos ,46OLO@61 0,L 1AO54O 5,#;55,B4, (15) Muc'as dificultades e(isten en el estudio de los factores etiolgicos del aborto recurrente? 0efinir protocolos de traba&o consensuados 3alta de controles normales 4iempo limitado por el periodo del embarazo$ para realizar los estudios ,mbarazos que no son reconocidos cl"nicamente como p*rdidas fetales precoces inmediatamente despu*s de la implantacin 2 4odo ello 'a contribuido que el diagnstico + mane&o de las pare&as con aborto recurrente contin/e siendo cr"tico Las causas de 15 pueden ser di!ididas para su estudio en siete grandes grupos$ seg/n se obser!a en la tabla &unto a las frecuencias relati!as de aparicin? 31#4O5 #1;S1L 0, 1AO54O 5,#;55,B4, 35,#;,B#61 (.) - 1natmico -02-5 2 @en*tico )25 ) ,ndocrinolgico 202)0 7 6nfeccioso -2) 5 6nmunolgico21loinmune BC0 : 6nmunolgico21utoinmune -02-5 9 0esconocido )5270 #abe destacar que de modo relati!amente frecuente suelen coparticipar ms de una causa en el 15 1pro(imadamente el -5 . de los casos presentan dos causas asociadas 1dems e(iste un porcenta&e ele!ado$ entre )5 a 70 . de los casos$ en el que no es posible llegar al diagnstico Factores Anatmicos 0ebido a que el diagnstico de las patolog"as aqu" mencionadas son realizadas mediante prcticas m*dicas$ nos limitaremos a la enumeracin de dic'as t*cnicas ,(iste gran contro!ersia respecto a su clasificacin$ pero dentro de ella se destacan? 1nomal"as uterinas cong*nitas? ,(isten algunas teor"as que e(plican la asociacin ;na de ellas sostiene que el !ol/men luminal se encuentra reducido + una !ez superado el l"mite de e(pansibilidad uterina$ no es posible acomodar a la gesta ;na segunda teor"a sostiene que una !ascularizacin insuficiente$ puede comprometer a la placenta implantada ,l m*todo de eleccin para su diagnstico es la Disterosalpingograf"a (DS@) #omo m*todos complementarios a ellas pueden solicitarse? laparoscop"a$ 'isteroscop"a$ + la 5esonancia Magn*tica Buclear (5MB) 6ncompetencia cer!ical? ,s la imposibilidad del cuello uterino para mantener un embarazo ortotpico 'asta su t*rmino$ por un defecto en el esf"nter del orificio interno 0e esta manera el incremento del peso de una gestacin en progreso$ puede forzar la salida de las membranas amniticas + estas membranas prolapsadas tomar contacto con un medio relati!amente 'ostil como el pD + flora !aginal ,sta causa de p*rdida fetal se da principalmente en el segundo trimestre Bo e(isten criterios uni!ersalmente aceptados para su diagnstico$ por lo que la 'istoria cl"nica permite establecer una ele!ada sospec'a si presenta p*rdidas repetidas en el segundo trimestre$ agudas e indoloras$ sin 'emorragias contracciones uterinas + que ocurren a igual 3 edad gestacional en embarazos sucesi!os %ara pacientes no embarazadas se emplean la inspeccin del cuello uterino$ el pasa&e indolodoro de bu&"a de Degar BE 82-0$ la medicin ecogrfica del canal cer!ical resultando durante el embarazo de gran importancia el grado de dilatacin presentado desde la semana -0 de amenorrea + la 'isterosalpingograf"a 1d'erencias intrauterinas? Muc'as !eces designadas como S"ndrome de 1s'erman Los s"ntomas !ar"an seg/n la magnitud de la lesin$ pero inclu+en 'ipomenorrea$ amenorrea abortos recurrentes que aparecen luego del raspado uterino 5esultan de utilidad la 'isterosalpFngograf"a + la 'isteroscop"a para su diagnstico 3ibromas? Son tumores comunes que ocurren en el 20225 . de las mu&eres ma+ores de )0 a>os La interferencia con el embarazo est en relacin con el n/mero$ ubicacin + tama>o de los fibromas + su diagnstico puede realizarse por palpacin del /tero$ 'isterosalpingograf"a$ ecograf"a e 'isteroscop"a Factores Genticos Da sido ampliamente demostrado que las anomal"as cromosmicas son una de las principales causas de aborto recurrente 1lrededor del :0 . de los abortos espontneos del primer trimestre son cromosmicos anormales + un ) a 5 . de los abortos recurrentes se deben a esta falla Las anomal"as cromosmicas pueden originarse G de no!oG durante la espermatog*nesis u o!og*nesis$ bien$ pro!enir de uno de los progenitores que posea un rearreglo cromosmico estructural balanceado$ dando origen a gametas desbalanceadas$ determinando as" cigotas anormales que pueden ser abortadas espontneamente Las anomal"as cromosmicas ms frecuentemente 'alladas sobre material de aborto espontneo son? 4risom"as 52 . Monosom"a H (75$H) -8 . 4riploid"as -9 . 4etraploid"as : . Otros (4raslocaciones$ etc) 9 . Seg/n lo e(puesto resulta esencial el estudio cromosmico (cariotipo) de la pare&a con el correspondiente asesoramiento gen*tico ,n caso de resultar normal es probable que se corresponda con un error durante la gametog*nesis que puede estudiarse sobre el material de aborto Las mutaciones moleculares pueden ser una causa sustancial de aborto recurrente euploide en teor"a$ pero se desconoce su !erdadera magnitud 4,S4 0, L1AO514O56O %151 ,L 061@BOS46#O 0,L 1AO54O 5,#;55,B4, (15) 31#4O5,S @,BI46#OS #OBS;L41 @,BI46#1 4 1sesoramiento gen*tico a cargo de m*dicos + bioqu"micos especialistas ,S4;06O #64O@,BI46#O 0, L1 %15,J1 Se realiza un estudio citogen*tico con bandeo @ en ambos miembros de la pare&a ,S4;06O #64O@,BI46#O 0,L M14,561L 0, 1AO54O Se requieren c*lulas !iables por lo que es importante un en!"o inmediato al laboratorio Factores Endocrinologicos ,s conocida la asociacin entre aborto recurrente + la disfuncin endcrina 31S, LK4,1 6B10,#;101 (3L6)? 1parece como la principal causa dentro de la disfuncin endcrina ;na inadecuada secrecin de progesterona por el cuerpo l/teo en la segunda mitad del ciclo menstrual + en los primeros estad"os del embarazo 'a sido asociada a mu&eres con aborto recurrente$ con una incidencia que !ar"a del 2) al :0 . 0ado que no e(isten m*todos comparables para diagnosticar la deficiencia de la fase l/tea en las pacientes embarazadas$ el diagnstico se basa en el monitoreo de ciclos no f*rtiles? o Monitoreo de la temperatura basal #arece de sensibilidad + especificidad o 0osa&e de %rogesterona s*rica %osee un !alor predicti!o positi!o para la 3L6 de 9- . comparado con el diagnstico efectuado por biopsia endometral o ,studio anatomopatolgico de biopsia endometral %ermite !isualizar las modificaciones del epitelio durante el ciclo menstrual Se define como 3L6 a la discrepancia de ) mas d"as entre la fec'a del ciclo + la cronolgica$ debiendo obser!arse por lo menos dos ciclos %resenta el incon!eniente de ser un m*todo in!asi!o + su !isualizacin sub&eti!a o Dipersecrecin de LD? La 'ipersecrecin basal de LD ocurre en mu&eres con poliquistosis o!rica (%#O) en la que se obser!a la presencia de por lo menos -0 fol"culos o!ricos con un dimetro ma+or de 2 mm en asociacin con un estroma 'ipertrofiado en ambos o!arios Se denomina s"ndrome de poliquistosis o!rica (%#Os) a este 'allazgo ultrasonogrfico asociado con irregularidades menstruales$ 'irsutismo$ acne$ obesidad$ 'ipersecrecin de LD + aumento de andrgenos libre1pro(imadamente un )0. de los embarazos logrados por induccion de la o!ulacin en mu&eres con %#Os culminan en abortos o 1nomal"as tiroideas? La disfuncin tiroidea es una causa frecuente de abortos espontneos La e!aluacin de la funcin tiroidea forma 5 parte de la rutina de e!aluacin de mu&eres afectadas pero su !alor es dudoso Se 'a sugerido que la presencia de anticuerpos anti2 tiroideos estar"an asociados a un incremento de riesgo de abortos$ aunque esto parece ser secundario a un desorden autoinmune generalizado 4,S4 0, L1AO514O56O %151 ,L 061@BOS46#O 0,L 1AO54O 5,#;55,B4, (15) 31#4O5,S ,B0O#56BOLL@6#OS 31S, L;4,1 6B10,1#;101 (3L6) 2 %rogesterona 2 Aiopsia de endometrio 5,L1#6OB 3SDCLD D6%,51B05O@,B6SMO ,B ,L %#Os 2 72andostenediona 2 S0D,1 2 4estosterona 4otal 2 4estosterona Libre 1BOM1L61S 465O60,1S 2 4) 2 47 2 4SD 2 1nti23raccin Microsomal 2 1nti24iropero(idasa 2 1nti24iroglobulina Infecciones %ara que un microorganismo sea causal de p*rdidas gestacionales repetidas debe persistir en el tracto genital por un largo per"odo de tiempo$ no producir suficiente sintomatolog"a para escapar al diagnstico + tratamiento$ + ganar acceso al compartimiento fetal para causar la p*rdida +a sea por infeccin de te&idos fetales por estimulacin de una respuesta inflamatoria ,l rol + la !erdadera incidencia de la infeccin en el aborto recurrente son mu+ discutidos Se cuestiona si el microorganismo es el !erdadero responsable de la p*rdida$ simplemente infecta de modo oportunista luego de la muerte fetal por otra causa no infecciosa La frecuencia ele!ada de colonizacin en el tracto genital inferior$ 'a dificultado una e!aluacin ob&eti!a$ aunque algunos microorganismos se los responsabiliza como una causa de aborto recurrente ;reaplasma ureal+ticum? Da sido in!olucrado en desrdenes reproducti!os desde abortos espontneos 'asta parto pre2t*rmino ,n un estudio realizado sobre 7) abortadoras recurrentes el 28 . de ellas portaba ;reaplasma ureal+ticum en el endometrio comparado con el 5 . del grupo control M+coplasma 'ominis? 1lgunos autores destacan una importante relacin entre este microorganismo + el aborto recurrente #'lam+dia trac'omatis? ,n las mu&eres las infecciones de la uretra + cer!i( son generalmente asintomticas + por lo tanto no detectada$ a lo que se le suma su capacidad para e!adir la respuesta inmune del 'u*sped + persistir por largos per"odos Se obser! que una infeccion por #'lam+dia trac'omatis 6 puede incrementar la suceptibilidad a p*rdidas fetales durante el primer trimestre 4,S4 0, L1AO514O56O %151 ,L 061@BOS46#O 0,L 1AO54O 5,#;55,B4, (15) 6B3,##6OB,S #ulti!o ,ndocer!ical - ;reaplasma ureal+ticum 2 M+coplasma 'ominis ) #'lam+dia trac'omatis 6nmunobeads en sangre - 0B1 (%#5) 2 1nt"geno (,L6S1) ) 1nticuerpos 6g@C6gM (636) Factores Inmunolgicos Aloinmunes La reproduccin in!olucra a progenitores gen*ticamente diferentes de una misma especie$ a dic'as diferencias se las denomina aloinmunes$ por ello el embarazo es un modelo /nico de in&erto natural ,sto determina que el embrin$ el feto + trofoblasto sean blancos inmunolgicos naturales para el sistema inmune materno$ debido a aquellos productos de genes 'eredados del padre + ant"genos espec"ficos de te&ido de diferenciacin Los mecanismos que permiten la tolerancia inmunolgica del feto + garantizan el *(ito del embarazo se desconocen$ aunque e(isten !arias propuestas? 3actores + c*lulas supresoras Dormonas 6nmunosupresoras (%rogesterona) 5estriccin de la e(presin de ant"genos del comple&o ma+or de 'istocompatibilidad (#MD) de clase 6 + 66 por el trofoblasto ,l trofoblasto como barrera f"sica %roduccion de factores bloqueantes? ,sta teor"a sostiene que una inmuno 2 estimulacin paterna$ ms que una inmunosupresin$ ser"a necesaria para la tolerancia del feto ,sta 'iptesis se fundamenta en tres conceptos? Mue e(iste una respuesta inmune celular materna dirigida contra el feto en todos los embarazos + debe ser bloqueada Mue los factores bloqueantes$ presumiblemente anticuerpos$ se desarrollan en todos los embarazos e(itosos$ + que estos e!itar"an el da>o por otros efectores inmunolgicos Mue la ausencia de estos factores bloqueantes se asociar"an con abortos espontneos recurrentes ,stos factores bloqueantes fueron identificados in !itro a tra!*s de #ulti!os Mi(tos Linfocitarios (#ML) + condu&eron al concepto de que la 'eterogeneidad$ es decir 7 que la 'istoincompatibilidad paterna es necesaria para la produccin de factores bloqueantes que garanticen el *(ito del embarazo Las mu&eres con aborto espontneo recurrente que carecen de ni!eles adecuados de anticuerpos bloqueantes e!aluados por el test #ross2Matc' de %are&a por #itometr"a de 3lu&o$ pueden en la actualidad ser e(itosamente detectadas + monitoreadas ,l tratamiento consiste en un plan de inmunizacin con leucocitos paternos$ que permiten al sistema inmune materno el reconocimiento indispensable para que se establezcan los mecanismos protectores del embarazo 4,S4 0, L1AO514O56O %151 ,L 061@BOS46#O 0,L 1AO54O 5,#;55,B4, (15) 31#4O5,S 6BM;BOLO@6#OS 1LO6BM;B,S #5OSS2M14#D 0, %15,J1 (#itometr"a de 3lu&o) Se determina la respuesta de anticuerpos maternos 'acia ant"genos de linfocitos 4 + A paternos 0ebe realizarse al comienzo para decidir el plan de inmunizacin + como monitoreo de la respuesta obtenida %L1B 0, 6BM;B6N1#6OB Se establece el plan de inmunizacin adecuado seg/n los 'aplotipos de la pare&a a partir de las c*lulas mononucleares paternas ( bien de di!ersos donantes si los 'aplotipos son similares) Se deben realizar pre!iamente @rupo Sangu"neo + marcadores serolgicos de D6O$ anti DAc + D#O a ambos miembros DL1 0M (%#5) de la %15,J1 Se detectan los alelos 0M1- + 0MA- que permiten establecer el grado de 'istocompatibilidad de la pare&a #05: (BP) (#itometr"a de 3lu&o) Se e!al/an los ni!eles de c*lulas BP que ser"an responsables de ser efectoras en el momento de la agresin sobre el feto ,n caso de resultar ele!ado$ se recomienda la administracin de 6g endo!enosa Factores Inmunolgicos Autoimunes ,l S"ndrome 1ntifosfolip"dico es una entidad asociada con trombosis$ trombocitopenia + p*rdidas fetales recurrentes Los anticuerpos antifosfolip"dicos$ presentes en dic'o S"ndrome$ son un grupo 'eterog*neo de anticuerpos que inclu+en al anticoagulante l/pico (1L)$ anticuerpos anticardiolipinas (a#L) + anticuerpos contra otros fosfol"pidos aninicos tales como fosfatidilserina$ fosfatidilinositol + cido fosfat"dico ,l 1L interfiere con los test coagulom*tricos dependientes de fosfol"pidos (e&? 1%44)$ sin inbibir especificamente ning/n factor de la coagulacin Los a#L + a3L se detectan por inmunoensa+os en fase slida 0ado que el S"ndrome 1ntifosfol"pidico puede manifestarse por la presencia de 1L con sin a#L +C a3L un correcto diagnstico requiere la b/squeda de todos estos anticuerpos Las mu&eres embarazadas portadoras del 1L u otro anticuerpo a3L tienen un riesgo aumentado de abortos recurrentes + muertes intrauterinas ,stas 8 complicaciones pueden asociarse no con trombosis arteriales !enosas Se 'a demostrado la e(istencia de infarto placentario en pacientes con aborto espontneo p*rdida fetal que pose"an anticuerpos antifosfolipidicos (1L$ a#L + C a3L) La pre!alencia de anticuerpos anti2fosfolip"dicos entre abortadoras recurrentes es del -0 al -5.$mientras que la incidencia en la poblacin obst*trica en general es de apro(imadamente un 2 . ,s mu+ importante identificar a las mu&eres con complicaciones obst*tricas relacionadas con la presencia de anticuerpos a3L$ +a que e(isten terap*uticas (tratamientos con aspirina 'eparinas) que disminu+en la incidencia de las mismas Dan sido descriptas entidades de origen autoinmune rgano espec"ficas asociadas con p*rdidas fetales tales como 4iroiditis de Das'imoto$ 'epatitis autoinmune$ artritis post2inmunizacin por rub*ola$ etc 4,S4 0, L1AO514O56O %151 ,L 061@BOS46#O 0,L 1AO54O 5,#;55,B4, (15) 31#4O5,S 6BM;BOLL@6#OS 1;4O6BM;B,S 1B46#O1@;L1B4, LK%6#O #ompuesto de? 2 4iempo de MuicQ 2 4iempo de 4rombina 2 1%44 ( con 2 reacti!os sensibles) 2 drR4 2 %ruebas de Beutralizacin con %laquetas (%B%21%44 + %B%2 drR4) 1B46#;,5%OS 1B46 #1506OL6%6B1S ( 6g@ e 6gM) 1B46#;,5%OS 1B4623OS3OL6%606#OS (6g@ e 6gM) #ompuesto de? 2 3osfatidil2Serina (6g@ e 6gM) 2 3osfatidil26nositol (ig@ e 6gM) 2 1cido 3osfat"dico (6g@ e 6gM) 1B46#;,5%OS 1B462B;#L,15,S 31B (636) Se emplea como test inicial para e!aluar la presencia de un desorden de tipo autoinmune (e&? lupus$ artritis reumatoidea) ;n test de 31B con ba&o t"tulo (alrededor de -C70 ) + patrn de marcacin moteado$ es lo que mas com/nmente se encuentra en pacientes con abortos recurrentes ,n pacientes 31B posit!o se debe determinar o 1nti 2 ,B1 o 1nti 2 SS1CSSA o 3actor reumatoideo (35) o 1nticuerpos anti 2 0B1 de doble cadena o 1nticuerpos anti 2 0B1 de simple cadena ,S4;06OS S;@,560OS 9 a) Si es abortadora primaria$ solicitar? 2 #ariotipo de ambos miembros de la pare&a 2 Disterosalpingograf"a 2 ,studio de ciclo con biopsia endometrial o progesterona en fase l/tea media 2 %rolactina$ 4SD 2 1nticuerpos antcardiolipinas + anticoagulante l/pico 2 Domocisteina 2 ,spermiograma b) Si es abortadora secundaria$ solicitar? 2 Disterosalpingograf"a slo si 'a e(istido parto prematuro pre!io o traumatismos endometriales (legrados$ cirug"as) 2 #ariotipo slo si 'a e(istido un ni>o malformado o portador de anomal"as cromosmicas 2 Los otros estudios de abortadora primaria aplican por igual c) ,n casos especiales por su cl"nica$ solicitar? 2 ,studio de trombofilia (prote"na #$ factor O Leiden$ 1ntitrombina 666) 2 1nti S2@%- 6g@ e 6gM 2 ,studio de insulino resistencia en el conte(to de o!ario poliqu"stico d) 6dealmente en cada aborto realizar estudio de cariotipo de los restos o!ulares 1%OTO ,MO#6OB1L De de&ado a propsito para el final un aspecto que debe tenerse siempre en consideracin$ + es el 'ec'o de que estas pare&as estn !i!iendo una situacin e(tremadamente estresante #ada embarazo representa una nue!a esperanza$ una nue!a posibilidad de cumplir sus sue>os$ pero por sobre todo$ un enorme temor a !ol!er a fracasar Los abortos son !i!idos como un duelo$ que no podemos minimizar$ pues no e(iste proporcionalidad entre la edad gestacional de la p*rdida + la magnitud del dolor 'umano %or otro lado$ es frecuente que se sub!alore el sufrimiento del otro miembro de la pare&a$ quien suele adoptar la posicin de fuerte para sostener al que est aparentemente ms afectado ;n apo+o emocional brindado por especialistas en el tema (psiclogos$ terapeutas familiares) es altamente recomendable para ambos ,l m*dico tratante debe tener presente todos estos aspectos para desarrollar una relacin emptica con la pare&a$ facilitndoles a!anzar en el estudio de los factores asociados$ brindndoles confianza para a!enturarse en otro embarazo$ o en casos de mal pronstico$ a+udndolos a desistir de la idea como una decisin madura ,s importante reforzarle a las pare&as que el tiempo empleado no 'a sido en !ano$ como tampoco la e(periencia !i!ida$ por dura que parezca$ que el futuro es 10 promisorio en la ma+or"a de los casos$ + que probablemente 'abr contribuido en su aprendiza&e como padres A6AL6O@51361 2 U5e! Med #lin #ondes 2 20-0< 2-()) 7-: 2 72)V 2 @u"a de prctica cl"nica @in2-8 1borto 5ecurrente 200=$ re!?0$ pag? -2-: 2 @onzlez 3abbrizzi ,< 1borto recurrente o 'abitual$ Auenos 1ires W 1rgentina 3erti1sist$ 'ttp?CCXXXfertiasistcomCaborto2recurrentep'p$ U#onsulta 08 de septiembre de 20-7V 11
Desarrollo de Una Metodología Analítica para Determinación Simultánea de Vincristina y Doxorrubicina en Preparaciones Farmacéuticas para Oncología Por HPLC