F-E-L de Mano y Dedos

Fracturas, esguinces y luxaciones
de la mano y los dedos

D Le Nen
W Hu
F Dubrana
M Prud homme
M Genestet
C Genestet
Resumen. Las fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y de los dedos son producto
de traumatismos muy diversos y son de gran polimorsmo clnico, ya que pueden afectar a
todas las estructuras seas y a todas las articulaciones. Cada etapa del acto mdico es
fundamental, incluso si su aparente benignidad suele hacer pasar por alto dicha actitud:
etapa diagnstica, mediante la exploracin fsica y radiogrca; etapa teraputica, con la
eleccin del tratamiento ms adecuado y asociando, en todos los casos y tan pronto como
sea posible, la movilizacin de las cadenas digitales; control regular con el n de detectar las
posibles complicaciones, en particular un desplazamiento secundario, as como el de
comprobar el correcto desarrollo de la rehabilitacin. En el tratamiento de cualquier lesin
sea o articular no radica siempre el objetivo nal en preservar la anatoma y dar prioridad
a la estabilidad y movilizacin de las cadenas digitales? La posible evolucin hacia secuelas
funci onal es mayores como l a mano dol orosa, i nestabl e o r gi da, con su i nevi tabl e
repercusin socioeconmica, debe ser una preocupacin constante desde el momento en
que se asiste a un traumatismo de la mano y de los dedos.
2004 Elsevier SAS, Par s. Todos los derechos reservados.
Pal abras cl ave: fractura, l uxaci n, esgui nce, mano, dedos, metacarpo, fal ange,
articulacin interfalngica proximal, articulacin metacarpofalngica,
articulacin carpometacarpiana.
Introduccin
Se ha escrito mucho sobre las fracturas, los esguinces y las
luxaciones de la mano y de los dedos. Sin embargo, la
experiencia diaria muestra que el desconocimiento de estos
traumatismos lleva a plantear tratamientos inadecuados que
ocasionan secuelas funcionales con gran repercusin
socioeconmica. Una actitud mdica responsable ante
dichos traumatismos de la mano, benignos en apariencia,
vistos en la mayora de los casos por los mdicos ms
jvenes, y con un seguimiento clnico-radiolgico regular,
garantizan una consolidacin sin graves secuelas que
permite regresar al puesto de trabajo.
Las fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y de los
dedos se deben a traumatismos muy diversos y presentan
un gran polimorsmo clnico. En general, cualquier
deformacin de la mano es el resultado de un traumatismo
tisular que afecta, de forma separada o asociada, a las
estructuras seas y/o articulares, a las estructuras
capsuloligamentosas y a las estructuras musculares o
tendinosas. Indica una rotura del equilibrio en el que las
fuerzas de la mano y de los dedos constantemente en accin,
ya no se neutralizan, de manera que cada estructura
lesionada pasa a estar sometida a la accin, en ocasiones
divergente, de las estructuras sanas, causando
deformaciones que pueden hacerse permanentes (mano en
garra, cuello de cisne). No obstante, numerosos
traumatismos de la mano provocan lesiones mnimas, sin
traduccin clnica importante. La anamnesis y la posterior
exploracin fsica a veces sugieren el diagnstico mediante
la inspeccin (edema, equimosis) y la palpacin (dolor
localizado, laxitud). El estudio radiolgico puede mostrar
imgenes discretas o incluso ser normal.
Establecido el diagnstico, el tratamiento de cualquier lesin
sea o articular tiene siempre como objetivo conservar o
restaurar la anatoma y, de forma esquemtica, privilegiar la
estabilidad de la columna del pulgar y la movilidad de los
dedos largos.
En cuanto al pronstico, se pueden contraponer las fracturas
de los metacarpianos, menos graves para la funcin global
de la mano, a las fracturas de las falanges. Del mismo modo,
se pueden contraponer las lesiones de las articulaciones
metacarpofalngicas (MF), ms graves, a las lesiones de las
articulaciones interfalngicas proximales (IFP) y distales
(IFD). En realidad, cuando existe afeccin distal la funcin
global del dedo no se compromete; adems, la anatoma de
los componentes de la cadena articular de los dedos, en
Dominique Le Nen: Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux.
Weiguo Hu: Professeur associ.
Frdric Dubrana: Chirurgien des Hpitaux.
Marc Prudhomme: Assistant-chef de clinique.
Marie Genestet: Interne des Hpitaux.
Christian Lefvre: Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux.
Service de chirurgie orthopdique, traumatologique et plastique, centre hospitalier universitaire,
hpital de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29200 Brest, France.
E
n
c
i
c
l
o
p
e
d
i
a
M
d
i
c
o
-
Q
u
i
r
u
r
g
i
c
a
1
4
-
7
2
0
E 14-720
especial el tendinoso, se simplica en el extremo distal, y
cabe esperar una recuperacin ms favorable.
Generalidades
ANATOMA DEL ESQUELETO OSTEOARTICULAR
DE LA MANO
La mano, rgano pentadctilo con una arquitectura y
anatoma complejas en extremo, est concebida para
adaptarse y asir cualquier tipo de objeto. Tres nervios
sensitivomotores, 19 huesos, 23 articulaciones, 19 msculos
intrnsecos y 18 tendones permiten una movilidad
excepcional
[16]
.
Esquemticamente, en el plano osteoarticular, la mano est
compuesta por un arco metacarpiano cuyos elementos jos
son el 2. y 3.
er
metacarpianos, que se continan con cinco
radios mviles: los dedos. Las posibilidades de movimiento
en los planos frontal y sagital gracias a las articulaciones
MF, y en el plano sagital a las articulaciones interfalngicas,
(IF) permiten una gama de movimientos casi innita. Las
articulaciones de la mueca, del codo y del hombro
determinan la posicin de la mano en el espacio en funcin
de la accin deseada, ya sea voluntaria o inconsciente.
La cadena digital, unida al metacarpo, est formada por tres
elementos seos (de proximal a distal, las falanges proximal,
media y distal) y por tres articulaciones para cada dedo
largo: la MF, articulacin de tipo enartrosis (rtula), triaxial,
que permite movimientos en todos los planos del espacio, o
de circunduccin; las articulaciones IFP e IFD, articulaciones
trocleares, uniaxiales en silla de montar, que no permiten
ms que movimientos en un solo plano (exin-extensin).
El pulgar se compone de dos elementos seos (falanges
proximal y distal) y de dos articulaciones (la MF, triaxial, y
la IF, troclear). El funcionamiento de todas estas estructuras
seas se consigue gracias a elementos pasivos
estabilizadores (articulares y extraarticulares) y a msculos
que tienen la particularidad de ser, en su mayora,
poliarticulares.
CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LAS
ARTICULACIONES DE LA MANO Y DE LOS DEDOS
Articulaciones carpometacarpianas (CM)
Dedos largos
Por una parte, las bases de los metacarpianos se encuentran
unidas con el carpo mediante ligamentos dorsales y
palmares y, por otra, entre ellas mismas mediante resistentes
ligamentos interseos. Sin embargo, no todos los
metacarpianos tienen la misma conguracin: la 2. y 3.
articulaciones CM estn jas debido a su encastracin sea
y a la escasa longitud de los ligamentos; sin embargo, la
4 articulacin CM posee de 5 a 10 de movilidad
anteroposterior y, sobre todo, la 5. CM tiene una movilidad
del orden de 20 a 30 en ese plano, con lo que contribuye a
la excavacin del arco palmar. Debido a su jacin habitual,
la anquilosis de la 2. y 3. articulaciones CM no tiene
consecuencias funcionales, si bien la movilidad de las dos
ltimas debe estar completamente preservada. La nula o
escasa movilidad siolgica de las articulaciones CM explica
la frecuencia de las fracturas-luxaciones que implican, por
un lado, la dislocacin CM y, por otro, la fractura
segmentaria de la base de los metacarpianos o de un hueso
del carpo
[83]
.
Pulgar
La articulacin trapecio-metacarpiana, articulacin de tipo
encaj e recproco, presenta una gran movilidad,
fundamentalmente el movimiento de oposicin. Su funcin
habitual, adems de una supercie articular perfecta,
tambin requiere una estabilidad que depende de cuatro
ligamentos, sobre todo el ligamento oblicuo postero-interno
(o dorsal oblicuo), que une el extremo palmar del 1.
er
metacarpiano con el ligamento carpiano transverso (g. 1).
En realidad, no existe consenso acerca de la importancia
estabilizadora de cada ligamento. Un traumatismo trapecio-
metacarpiano puede provocar inestabilidad o rigidez
dolorosa durante los movimientos de prensin del pulgar,
con riesgo a largo plazo de rizartrosis.
Articulaciones metacarpofalngicas
Dedos largos
La cabeza convexa del metacarpiano, aplanada en sentido
transversal, se ensancha de atrs adelante y se articula con
la cavidad glenoidea de la base de la falange proximal,
alargada transversalmente y algo cncava. La movilidad MF
es mayor a medida que se avanza hacia el lado cubital
(ndice: 0/90, meique: 0/100).
Por delante, un grueso brocartlago glenoideo o placa
palmar, cuya frgil insercin proximal contrasta con la
slida insercin falngica, limita la hiperextensin de la
articulacin. Lateralmente, se encuentran los ligamentos
colaterales, que presentan dos componentes: el principal o
condilofalngico, que se extiende de la cara lateral de la
cabeza metacarpiana al borde lateral de la base falngica, y,
por delante, el accesorio o condiloglenoideo, que se extiende
de la cabeza metacarpiana al borde lateral del brocartlago
glenoideo. La cpsula dorsal, sobre la que se apoya el
aparato extensor, constituye la estructura menos resistente
(g. 2). En los bordes laterales de la placa palmar se insertan
los ligamentos intermetacarpianos, que unen las cabezas de
los metacarpos entre s. Habida cuenta de la morfologa de
las cabezas metacarpianas y las inserciones ligamentosas, los
ligamentos colaterales principales se distienden en extensin
y se tensan en exin (g. 3). De esta manera, el movimiento
de abduccin-aduccin slo es posible si las MF se hallan
en extensin o en ligera exin, hasta el punto de poder
separar los dedos entre s y girar ligeramente sobre s
mismos, lo que permite adaptar la forma de la mano para
asir objetos esfricos ms o menos voluminosos. Por el
contrario, con la exin, las articulaciones MF se encuentran
estabilizadas, bloqueadas en el plano frontal. Dicha
estabilizacin automtica de los dedos en la posicin con
1
2
1
3
4
APL
APL
1 Anatoma de la articulacin trapeciometacarpiana. Vistas dorsal (iz-
quierda) y palmar (derecha).
1. Ligamento intermetacarpiano; 2. Ligamento colateral radial; 3. Ligamento
dorsal oblicuo; 4. Ligamento palmar oblicuo; ALP: abductor largo del pulgar.
E 14-720 Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos Aparato locomotor
2
puo cerrado permite asir con fuerza. Por tanto, slo existe
la posibilidad de movimientos normales de lateralidad en
extensin, debido a la distensin de los ligamentos
colaterales. Por otra parte, las articulaciones MF se
encuentran estabilizadas por un sistema activo en el plano
frontal, la musculatura intrnseca.
Aplicaciones clnicas:
la rotura de un ligamento colateral de la articulacin MF
se caracteriza por la desaparicin del bloqueo en exin.
Esto se maniesta mediante laxitud clnica en la prueba de
exin de la articulacin MF;
del mismo modo, la inmovilizacin de las articulaciones
MF en extensin, por ejemplo con una frula, distiende los
ligamentos colaterales, y puede provocar retraccin. Por
ello, cualquier inmovilizacin de las MF debe realizarse con
una exin de al menos 60.
Pulgar
A diferencia de las articulaciones MF de los dedos largos, la
del pulgar presenta algunas particularidades:
la placa palmar incluye los huesos sesamoideos, que se
desplazan con ella, cerca de su insercin falngica. Su frgil
insercin proximal contrasta con la solidez de la insercin
falngica;
los ligamentos colaterales presentan tambin dos
fascculos. El principal, cndilo-falngico, al igual que en los
dedos largos, se tensa en exin y se distiende en extensin.
As, este fascculo es responsable de la estabilidad lateral de
la 1. articulacin MF en exin. Por el contrario, el fascculo
accesorio, dividido en cndilo-sesamoideo y en sesamoideo-
falngico, se tensa en extensin y se relaja en exin. Es
responsable de la estabilidad lateral de la articulacin MF
en extensin (g. 4);
la estabilidad activa en el lado cubital se halla asegurada
por el potente msculo aductor del pulgar, que se inserta en
el sesamoideo medial y en la base de la falange proximal.
En el lado radial, el abductor corto del pulgar se inserta en
la base de la falange proximal, mientras que el fascculo
profundo del exor corto lo hace en la placa palmar y el
sesamoideo lateral. Estos msculos son potentes
estabilizadores laterales y, gracias a sus extensiones dorsales,
forman un envoltorio que estabiliza el aparato extensor;
la movilidad siolgica de la articulacin MF del pulgar
se produce, sobre todo, en exin-extensin, y puede variar
de forma considerable de un individuo a otro. En ocasiones
esta movilidad es muy limitada, lo que contrasta con la
movilidad de las MF de los dedos largos. De este modo, la
prdida de movilidad o su limitacin por rigidez tendr
consecuencias funcionales limitadas siempre que la rigidez
se encuentre prxima a la extensin, posicin de funcin
del pulgar.
Articulaciones interfalngicas proximales
La articulacin IFP presenta, adems de las estructuras
articulares comunes a las dems articulaciones de los dedos,
algunas particularidades. El carcter bicondleo de la cabeza
de la falange proximal, articulada con la supercie
bicncava separada por una cresta medial de la base de la
falange media, proporciona una conguracin articular
limitada a un nico grado de libertad, la exin-extensin
(g. 5). Los ligamentos colaterales presentan asimismo dos
fascculos: uno condilofalngico, tenso en extensin y
ligeramente distendido en exin; otro accesorio,
condiloglenoideo, ligeramente distendido en extensin y
tenso en exin (g. 5). Por tanto, la articulacin conserva la
estabilidad frontal en casi todas las posiciones. La placa
1
2
3
4
5 6
2 Vista proximal de la articulacin metacarpofalngica de un dedo largo
que muestra la base de la falange proximal y las estructuras que se insertan
en ella.
1. Tendn extensor; 2. fascculo principal del ligamento colateral; 3. bande-
leta sagital; 4. ligamento intermetacarpiano; 5. interseos; 6. lumbrical
3 Vista lateral de una articulacin metacarpofalngica que muestra el es-
tado de tensin ligamentosa segn la posicin de la articulacin. Arriba: en
extensin, el fascculo accesorio se encuentra tenso; abajo: en exin, el fas-
cculo principal est en tensin.
1
2
3
4
4 Articulacin metacarpofalngica del pulgar.
A. Vista anterior. 1. Fascculo principal del ligamento colateral; 2. fas-
cculo accesorio; 3. aductor del pulgar; 4. exor corto del pulgar
B. Vista lateral que muestra el estado de tensin ligamentosa segn la
posicin de la articulacin. Arriba: en extensin, el fascculo metacar-
posesamoideo se encuentra en tensin; abajo: en exin, el fascculo
principal est en tensin.
*A
*B
Aparato locomotor Fracturas, esguinces y luxaciones de la mano y los dedos E 14-720
3
palmar presenta una insercin proximal especialmente
resistente que impide la hiperextensin. Por ello, el
arrancamiento de la placa palmar se produce casi siempre
en su extremo distal, a diferencia de lo que sucede en las
articulaciones MF. La cpsula dorsal se encuentra reforzada
por la bandeleta medial del tendn extensor, que se inserta
en el borde posterior de la base de F2.
Aplicacin clnica:
con independencia de la posicin de inmovilizacin de
las articulaciones IFP, algunas bras ligamentosas se
encuentran ligeramente distendidas. La posicin correcta de
inmovilizacin de una articulacin IFP es la prxima a la
extensin, ya que resulta menos difcil corregir la rigidez en
esta posicin.
Articulaciones interfalngicas distales
La anatoma articular de la IFD es similar a la de la IFP en
lo que se reere a la morfologa articular, los ligamentos
colaterales y la placa palmar. Se halla reforzada por
elementos activos: por delante el exor profundo, cuya
insercin distal se encuentra ms all del brocartlago; por
detrs, la cpsula y el nal del aparato extensor, que estn
juntos. Dicha articulacin no tiene un papel funcional
importante, salvo en el caso de los dos ltimos radios, por
ejemplo al agarrar objetos cilndricos.
Aplicacin clnica:
las consecuencias de la rigidez en la articulacin IFD en
la prensin son limitadas, cuando est en posicin de
extensin. Por tanto, sta debe ser la posicin de eleccin a
la hora de inmovilizar.
FISIOLOGA DE LA PRENSIN
[16]
La prensin requiere tres fases: aproximar, asir y soltar. Pone
en juego estructuras, especialmente osteoarticulares, que
permiten una movilidad excepcional. Pese a ello, no podra
expresarse sin los elementos de estabilizacin.
Estabilidad
El carpo, y en especial su segunda la de huesos,
estabilizado mediante el retinculo exor, forma un slido
arco transversal que sirve de cimiento para las bases de los
metacarpianos. La disposicin en abanico de los
metacarpianos largos sobre el carpo genera dos arcos: uno
transversal, o en forma de esptula, y otro longitudinal, o
en forma de columna, que refuerza la estabilidad. Por su
disposicin central y su jacin, la 2. y 3.
era
articulaciones
CM constituyen la clave de este sistema.
Movilidad de los dedos largos
Longitudinal: la exin-extensin de los dedos
En exin y en contacto pulpejo-palmar, los dedos
convergen hacia un mismo punto: clsicamente el tubrculo
del escafoides
[39]
(g. 6). La morfologa de la cabeza del
metacarpiano provoca una rotacin automtica de las
cadenas de los dedos en exin. En realidad, esto slo se
comprueba cuando se considera la exin independiente de
los dedos largos. Por el contrario, durante la exin global
de todos los dedos convergen hacia la eminencia tenar. De
igual forma, para el pulgar, la exin de la MF se acompaa
de una rotacin automtica que le hace converger hacia los
dems dedos. Esta rotacin automtica en pronacin
completa tiene lugar en la articulacin trapecio-
metacarpiana durante la oposicin. El trayecto recorrido por
el pulpejo de los dedos largos describe una curva cuyo radio
disminuye progresivamente y traza una espiral equiangular
(g. 7). La articulacin MF es responsable de tres cuartas
partes del recorrido, lo que demuestra su importancia
funcional.
En extensin, la divergencia es automtica. De esta forma,
los cuatro ejes digitales se juntan en la base de la palma,
alrededor del 3.
er
radio. Los extremos de los dedos describen
una circunferencia cuyo centro es la cabeza del 3.
er
metacarpiano
[52]
. La extensin activa de las articulaciones
MF, que depende de los tendones extensores extrnsecos, se
realiza habitualmente con una amplitud media de 20 a 40,
lo que conere a los dedos una autntica reserva de
extensin.
Aplicaciones clnicas:
durante la exin, los dedos suelen converger hacia el
tubrculo escafoideo. La superposicin durante la maniobra
3
5 Articulacin interfalngica proximal (IFP).
A. Vista axial de la articulacin IFP, quitando la falange
proximal. 1. Ligamento colateral principal; 2. ligamento cola-
teral accesorio; 3. placa palmar.
B. Vista lateral de una articulacin IFP. Arriba: en exin;
abajo: en extensin. En trazo continuo: ligamento colateral
principal. En discontinuo: ligamento colateral accesorio.
*A
*B
6 Convergencia de los dedos lar-
gos hacia el tubrculo escafoideo del
carpo en exin.
4
de exin implica un problema de rotacin o una
angulacin excesiva del dedo traumatizado;
la artrodesis MF de un dedo largo suprime un importante
grado de movilidad, por lo que siempre debe evitarse;
un callo vicioso en el cuello del 5. metacarpiano durante
la exin, sin problemas de rotacin, es relativamente bien
tolerado, ya que la MF tiene una gran reserva de extensin.
Transversal: concavidad de la palma
La articulacin en silla de montar modicada del
complejo ganchoso-metacarpiano permite aumentar la
concavidad del arco transversal metacarpiano, pues se
moviliza a nivel de la 4. y 5. articulacin CM. Esta ltima,
por su orientacin ms oblicua y la posibilidad de algunos
grados de rotacin, produce un movimiento de oposicin
en el origen del 5 radio hacia el tubrculo escafoideo. La
concavidad palmar tambin implica la movilizacin
trapeciometacarpiana.
Aplicacin clnica:
la movilidad de la 4. y 5. articulaciones CM implica en
caso de luxacin o de fractura-luxacin una reduccin lo
ms precisa posible a n de conservar esos grados de
movilidad, importantes en el agarre con fuerza de los dos
ltimos radios.
Lateral: separacin y aproximacin de los dedos
Cada articulacin MF permite, con diferentes amplitudes, la
abduccin, gracias a la accin de los msculos interseos
dorsales, y la aduccin, mediante los interseos palmares.
Aunque en la prctica la separacin y la aproximacin se
realizan a ambos lados del eje del 3.
er
radio, hay que sealar
que la inclinacin y la propensin a la desviacin cubital de
los dedos son naturales y anatmicas.
Movilidad del pulgar
La gran movilidad del pulgar se explica por su implantacin
externa y desviada hacia delante respecto al carpo (que deja
un gran espacio para su desplazamiento), la articulacin
trapecio-metacarpiana (permite los movimientos en tres
ejes) y los numerosos y potentes msculos de la eminencia
tenar. De esta manera, toda la columna del pulgar puede
desplazarse en anteposicin, retroposicin, abduccin o
aduccin.
La oposicin, que sita frente a frente el pulpejo del pulgar
y los de los dedos largos, es propia de la mano humana.
Resulta de la combinacin compleja de anteposicin,
aduccin y rotacin longitudinal con pronacin automtica.
De los cuatro arcos oblicuos de oposicin descritos por
Kapandji
[39]
, hay que destacar el do pulgar-ndice,
utilizado para la sujecin na, y el do pulgar-meique, que
permite estabilizar las tomas con fuerza que utilizan toda la
palma y pone en funcionamiento los dos msculos
oponentes o arco de Littler
[52]
. La existencia de arcos
oblicuos (Kapandji) muestra la importancia del pulgar, as
como su movilidad y estabilidad.
Principios diagnsticos
y teraputicos
DIAGNSTICO CLNICO
[51]
El cuadro clnico de una fractura, esguince o luxacin de la
mano o de los dedos puede presentar distintos aspectos.
En caso de fractura no desplazada, no existe deformacin
evidente de la mano o de los dedos. En ese caso, el dolor
resultante tras el traumatismo induce a realizar una
valoracin radiolgica sistemtica que permite poner de
maniesto la lesin sea u osteoarticular. Esta forma de
presentacin, a menudo engaosa, muestra el inters que
tiene la valoracin radiolgica sistemtica cuando el
paciente consulta por un traumatismo de la mano.
Por otro lado, y segn la etiologa, la deformacin puede
ser global (mano hinchada) o solamente localizada en un
dedo (dedo hinchado). Una mano lesionada de gravedad
se edematiza muy rpido, ya sea por fractura de los
metacarpianos, por compresin, etc. Este edema se acumula
en los espacios libres del dorso de la mano y crea una
deformacin con la mueca en exin, las MF en extensin,
las IFP en exin y el pulgar en aduccin. En ausencia de
una accin rpida y adecuada, esta mano hinchada en
garra corre el riesgo de jarse: los ligamentos colaterales
de las articulaciones MF se retraen y j an dichas
articulaciones en extensin, las estructuras palmares de las
articulaciones IFP se retraen y jan las articulaciones en
exin (g. 8). Si esta posicin se mantiene, es fuente de
graves secuelas funcionales aunque la lesin subyacente se
trate del modo adecuado.
Por ltimo, puede tratarse de una mano hinchada abierta
que presente mltiples heridas, imposible de describir, y con
un complejo tratamiento debido a las lesiones asociadas, a
menudo relevantes.
8 5 3 2
7 Espiral equiangular (segn Littler). El trayecto recorrido por el pulpejo
de los dedos largos sigue una curva cuyo radio disminuye progresivamente y
dibuja una espiral equiangular.
8 Mano traumtica.
A. Representacin esquemtica de la posicin en reposo de la mano no
traumtica (segn Littler).
B. Mano traumtica con hiperextensin metacarpofalngica y essum
de la interfalngica proximal (segn Littler).
*A
*B
5
Cualquiera que sea el diagnstico, hay que insistir en la
importancia de la exploracin fsica inicial, sistemtica y
comparativa.
DIAGNSTICO RADIOLGICO
Es absolutamente imprescindible disponer de radiografas
interpretables cuya dicultad de obtencin en la urgencia
puede provocar graves secuelas funcionales por
desconocimiento del diagnstico. Sin embargo, la
valoracin, habitual en traumatologa, es sencilla: una
radiografa de frente y una buena radiografa lateral estricta
centrada en la regin traumatizada, y, en ocasiones,
proyecciones oblicuas, que permiten establecer el
diagnstico de fracturas, luxaciones y subluxaciones (g. 9).
A veces se solicitan proyecciones especcas. Raramente se
precisa la tomografa computarizada de urgencia. Sin
embargo, es til en el preoperatorio de algunos tipos de
fractura (CM, etc.) o cuando la interpretacin de las
radiografas resulta complicada, en particular ante una
fractura compleja de un metacarpiano que se extiende al
carpo.
La ecografa, la artrografa asociada o no a la tomografa
computarizada y la resonancia magntica (RM) tienen un
inters limitado en la traumatologa habitual de la mano, si
bien resultan tiles en indicaciones puntuales.
TRATAMIENTO
[29, 48, 51, 82, 84]
Las tcnicas son numerosas y su eleccin depende de cada
escuela y de la experiencia. Es fundamental recordar
algunos principios teraputicos.
Excepto en las fracturas inestables, que requieren de entrada
tratamiento quirrgico, es preferible plantear una terapia
ortopdica que quirrgica inadecuada (resultado quirrgico
imperfecto, inmovilizacin estricta en el postoperatorio ante
una reconstruccin precaria, fuente de rigidez): es el caso,
por ejemplo, de las fracturas de la falange proximal, de las
fracturas del borde posterior de la falange distal, de las
fracturas diasarias de gran longitud, etc. Sin embargo, la
realizacin de un tratamiento ortopdico no es menos
exigente que el quirrgico. Concretamente, requiere un
seguimiento regular con control radiolgico y sobre todo
rehabilitacin lo ms precoz posible, en funcin del
protocolo de inmovilizacin y mantenida durante mucho
tiempo.
En el tratamiento ortopdico no es necesaria en absoluto la
reduccin milimtrica. Slo las fracturas articulares
presentan mayor exigencia en su reduccin.
Cuando se plantea el tratamiento quirrgico, ste debe
realizarse en tres etapas, sin la omisin de ninguna de ellas:
reduccin, contencin, rehabilitacin. Para los autores de
este artculo, las posibilidades de osteosntesis se encuentran
en el atornillado, la placa atornillada o las agujas
[48, 84]
(g. 10). El jador externo slo est indicado, de forma
excepcional, en la mano, ello debido a la adherencia de
planos que provoca, al riesgo de infeccin y de rigidez, y a
su aparatosidad y falta de estabilidad (g. 11).
En las fracturas, cualquiera que sea el tratamiento, el
contrato teraputico incluye el seguimiento clnico y
radiolgico riguroso durante el perodo de consolidacin
9 Para visualizar el desplazamiento sagital de las fracturas de los meta-
carpianos as como de las falanges proximales, son indispensables las radio-
grafas oblicuas, pues la proyeccin de todas las estructuras seas diculta la
interpretacin radiolgica en la proyeccin lateral (segn Tubiana).
10 Tipos de osteosntesis
A. Osteosntesis mediante tornillo, en las fracturas oblicuas largas, en
espiral o con un fragmento articular (segn Tubiana).
*A
*B
*C
B. Osteosntesis mediante placas para las fracturas transversales (segn Tu-
biana).
C. Osteosntesis mediante agujas.
6
(3 a 4 semanas) hasta la estabilizacin funcional. No sirve
de nada realizar radiografas simples hasta la desaparicin
del trazo de fractura, que a menudo contina siendo visible
mucho despus de la consolidacin. Transcurridos entre
45 das y 2 meses, slo hay que realizar seguimiento clnico.
La posicin de contencin de la mano obedece a las reglas
comunes a la mayora de las fracturas digitales
[77]
, que para
los dedos largos adopta una posicin de exin MF de 70 a
90 y una exin de 0 a 20 como mximo para las IFP, ello
debido a las razones que ya se han comentado y que se
recuerdan de forma esquemtica: esta posicin tensa los
ligamentos colaterales, sobre todo para los MF; asimismo es
la posicin que suprime el factor de desplazamiento en el
plano sagital provocado por los msculos intrnsecos en las
fracturas de la falange proximal
[19]
(g. 12).
Tambin forma parte del tratamiento la lucha contra el
edema, ya que impide la movilizacin de los segmentos de
los dedos. A ms largo plazo, el edema, que inltra todos
los tejidos, incluidas las estructuras capsuloligamentosas,
favorece la esclerosis y las adherencias periarticulares y
tendinosas. El tratamiento se basa en la elevacin y la
movilizacin precoz. Se ha de ensear al paciente a
mantener la mano sobre el hombro contralateral, con un
cabestrillo cuando est de pie y con cojines cuando se
encuentra tumbado, siempre por encima del corazn. Cada
hora, debe realizar movimientos de exin-extensin de los
dedos
[19]
.
La rehabilitacin es indisociable de cualquier tratamiento en
la patologa traumtica de la mano. Sin embargo, a menudo
resulta insuciente, y numerosos casos de rigidez se deben
tan slo a la falta, o incluso ausencia total, de rehabilitacin.
Fracturas extraarticulares de los
metacarpianos y de las falanges
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
En la mayora de los casos afectan slo a un metacarpiano y
se deben a un golpe directo. Son menos graves que las
fracturas falngicas debido, por un lado, a un entorno local
ms favorable (esencialmente muscular: los interseos, los
msculos tenares e hipotenares; aunque tambin tendinoso:
los extensores, cuya anatoma es sencilla), lo que
disminuye en gran medida el riesgo de adherencias; por
otro lado, a causa del bajo grado de desplazamiento de estas
fracturas, ya que la unin entre los metacarpianos,
encastrados en su base y con la presencia de los ligamentos
intermetacarpianos, impide, con excepcin del primer radio,
una gran deformacin del metacarpiano fracturado.
Fracturas de la base de los metacarpianos
Lo ms importante en este tipo de fracturas es no pasar por
alto una luxacin CM asociada, cuyo desplazamiento exige
estabilizacin quirrgica mediante agujas tras reduccin
anatmica. Los signos que se han de buscar son edema,
hematoma e incluso deformacin evidente en las formas
desplazadas. El estudio radiogrco de frente y lateral
estricto es muy importante en estos casos, en los que se
descarta el desplazamiento o la luxacin asociada. En el caso
del 2. y 5. metacarpianos, las radiografas laterales con 30
de pronacin y 30 de supinacin respectivamente permiten
reconocer mejor el desplazamiento de la fractura. Pero en la
mayora de las ocasiones estas fracturas se hallan poco o
nada desplazadas, siendo secundarias a un traumatismo por
impacto. Se tratan con inmovilizacin simple antlgica o
mediante guante enyesado de 3 a 4 semanas, con la mueca
en ligera exin dorsal. Merece la pena sealar dos
localizaciones:
las fracturas de la base del pulgar, cuyo desplazamiento
en el plano sagital, que oblitera la 1. comisura interdigital
por la accin de los potentes msculos interseos, debe ser
descartado y corregido (g. 13). El riesgo radica en la falta
de abertura de la 1. comisura interdigital, con sus nefastas
consecuencias para la prensin, ya sea por un callo vicioso,
o ms excepcionalmente por una contusin traumtica de
los msculos de la 1. comisura interdigital, que puede
provocar retraccin. Por tanto, es indispensable que la
reduccin asociada a osteosntesis trate de mantener la
abertura de la comisura durante la consolidacin
[20]
. El
estudio radiolgico de frente puede resultar engaoso.
3 2 1
5
6
11 Osteosntesis mediante jador.
A. Esquema de un dispositivo clsico
B. Esquema de la colocacin de las piezas de con-
tencin del jador (echas) para evitar atravesar
el aparato extensor a nivel del dedo. 1. Flexor; 2.
nervio colateral; 3. arteria colateral; 4, 5. aparato
extensor; 6. falange.
*A
*B
12 Posicin de funcin (segn Tubiana).
7
Tambin debe realizarse, de forma sistemtica, una
radiografa lateral estricta que muestre perfectamente el
desplazamiento. El trazo de fractura es transversal o un
poco oblicuo, localizado en la unin entre la disis y la
epsis. En el nio suelen corresponder a desprendimientos
episarios de tipo Salter II. La maniobra de reduccin
combina una traccin en el eje del pulgar y una abduccin,
mientras el mdico ejerce, con la misma mano, una presin
directa sobre la base del metacarpiano para reducir la
deformacin. La osteosntesis requiere placas atornilladas
con foco abierto o, ms a menudo, tcnicas mediante agujas
de las cuales dos tienen utilidad prctica: las agujas
transversas intermetacarpianas, segn Iselin (cf infra), o
sobre todo las agujas centromedulares, segn Kapandji
[40]
(g. 14). Sea cual sea la tcnica empleada, debe asociarse
una inmovilizacin protectora con guante enyesado en
posicin de abertura de la primera comisura interdigital
durante 4 semanas;
las fracturas de la base del 5. metacarpiano, cuyo
desplazamiento hacia dorsal se debe a la traccin sobre el
fragmento proximal del extensor cubital del carpo. Si el
desplazamiento, claramente demostrado en la radiografa
lateral estricta lo justica, se intenta la reduccin, que se
mantiene mediante una aguja entre el 5. metacarpiano y el
hueso ganchoso o mediante un simple guante enyesado en
ligera exin dorsal de la mueca (para distender el
extensor cubital del carpo que se inserta en la base del
5. metacarpiano) durante 3 o 4 semanas.
Fracturas de las disis metacarpianas
Aspectos
Ya sea diasaria pura o irradiado a la metsis o a la
epsis, el trazo puede presentar todos los aspectos
anatomorradiolgicos de las fracturas en general
(transversal, oblicua corta o larga, en espiral, etc). El
desplazamiento de estas fracturas, que puede ser
importante, incluye algunos componentes, ms o menos
asociados, que afectan en grados variables a la funcin
global de la mano: acortamiento, angulacin y alteracin de
la rotacin.
El acortamiento, por lo general moderado, se maniesta por
un retroceso de la cabeza del metacarpiano que puede
calcularse con una radiografa de frente comparativa,
midiendo la longitud del metacarpiano afectado con
respecto al contralateral. En el plano sagital, el
desplazamiento del foco de fractura produce un aumento
de la curvatura siolgica, sobre todo en las fracturas
transversales y mucho menos en las en espiral u oblicuas
largas. La angulacin del metacarpiano, abierta por delante,
se acenta por la potente actuacin de los exores y de los
interseos, que provocan una exin palmar del fragmento
seo distal mientras que el fragmento proximal, mantenido
por su jacin carpiana, permanece jo. La angulacin se
pone de maniesto mediante las radiografas siempre que
se disponga de una lateral estricta o de una oblicua.
Hay que descartar un trastorno de rotacin del
metacarpiano, ya que es el desplazamiento que deja ms
secuelas funcionales. Se produce por la accin de los
msculos interseos que inducen una rotacin axial del
fragmento distal. El 2. y 3.
er
metacarpianos tienden a girar
en pronacin mientras que el 4. y 5. giran en supinacin.
Puede aparecer en todos los tipos anatmicos de fractura,
pero sobre todo en las fracturas en espiral. Estas
deformaciones, que no tienen ninguna traduccin
radiolgica, pueden pasar totalmente desapercibidas con los
dedos en extensin. De hecho, deben ser buscadas con los
dedos en exin: en caso de anomala rotacional, el dedo
afectado se superpone al dedo adyacente, que pierde as su
paralelismo siolgico en exin (g. 15). Por el contrario,
la anomala de rotacin no puede ser demostrada en una
articulacin MF en extensin. Aunque inconstante, resulta
primordial detectar el trastorno rotacional, debido a sus
repercusiones teraputicas: su constatacin es una
indicacin formal de tratamiento quirrgico.
Tratamiento
Las fracturas metacarpianas poco o nada desplazadas
necesitan tratamiento ortopdico. Hay que conseguir la
inmovilizacin mediante un brazalete metacarpiano
moldeado en resina, dejando libre la mueca y las
articulaciones MF (fracturas sin desplazamiento), si bien es
preferible una ortesis o una resina moldeada que mantenga
la mueca en posicin funcional (25 a 35 de extensin)
durante 3 o 4 semanas, hasta que el foco de la fractura
parezca clnicamente estable e indoloro. La articulacin MF
del radio afectado se sita en franca exin, posicin que
permite distender los interseos y que, por el contrario,
tensa los ligamentos colaterales, previniendo su retraccin.
Las articulaciones IF son inmovilizadas en extensin con
una frula moldeada en resina o, mejor an, se dejan libres
desde el principio o, por prudencia, tras jar el foco de
13 Fractura extraarticular de la base de M1 del pulgar. Hay que sealar el
desplazamiento en la direccin de cierre de la 1. comisura interdigital.
a b
c d
14 Tcnica de colocacin de aguja ascendente en M1, segn Kapandji.
8
fractura, ya que la movilizacin inmediata evita la rigidez y
las adherencias tendinosas. Resulta prudente unir el radio
afectado con un dedo adyacente mediante sindactilizacin,
y ello a n de prevenir el riesgo de trastorno de la rotacin
durante la movilizacin de los dedos.
En general, el tratamiento no deja secuelas: el ligero
acortamiento y/o angulacin que aparece tras algunas
fracturas oblicuas cortas o en espiral no tiene consecuencias
funcionales. Slo la alteracin rotacional puede ser
funcionalmente molesta.
Las fracturas metacarpianas desplazadas requieren, por el
contrario, una reduccin que debe completarse siempre con
osteosntesis. Se pueden nombrar, por su potencial
inestabilidad, las fracturas multimetacarpianas o las del 2.
y 5. metacarpianos, ms expuestos que los radios centrales
a los desplazamientos y a la inestabilidad tras reduccin.
Cuando la deformacin es completa, la reduccin debe
incluir: traccin axial, para corregir el acortamiento y la
angulacin; presin directa sobre el vrtice del foco de
fractura, para corregir la angulacin; exin MF, para
distender los msculos intrnsecos (necesario para conseguir
la estabilidad de la reduccin) y para asegurar o recomponer
de la forma adecuada la convergencia normal de los dedos
hacia el tubrculo escafoideo durante el movimiento de
exin.
La osteosntesis puede consistir en atornillado a cielo abierto
para las fracturas oblicuas largas, en agujas centromedulares
en las fracturas transversales, en miniplacas atornilladas
cuando se trata de fracturas que no pueden ser simplemente
atornilladas (oblicuas cortas o en espiral con 3.
er
fragmento,
fracturas multifragmentarias), permitiendo la estabilidad y
movilizacin inmediatas, y en aguj as percutneas
transversales a ambos lados del foco de fractura, con apoyo
sobre el metacarpiano adyacente sano, til sobre todo en las
fracturas transversales, oblicuas cortas y conminutas, pues
mantiene la longitud del metacarpiano fracturado (g. 16).
En las fracturas multimetacarpianas conminutas cerradas, a
menudo secundarias a un traumatismo violento
(especialmente por aplastamiento), no existe la estabilidad
anatmica que limita el desplazamiento de las fracturas
unimetacarpianas. La osteosntesis, imprescindible, permite
restaurar la anatoma y la arquitectura de los arcos
metacarpianos.
No son raras las secuelas de estas fracturas: una angulacin
persistente produce una prominencia palmar de la cabeza
metacarpiana, que puede ser molesta y crea un desequilibrio
muscular con tendencia a la hiperextensin MF y un essum
IFP por defecto de extensin (g. 17). De igual modo, se
tolera mal una anomala de la rotacin y puede necesitar
correccin quirrgica adecuada.
Fracturas del cuello de los metacarpianos
Descripcin
Suelen ser secundarias a un traumatismo directo sobre la
cabeza del 5 metacarpiano, con el puo cerrado. Estas
fracturas, muy frecuentes, afectan sobre todo al 5. radio y
se desplazan con la exin palmar del fragmento ceflico
(g. 18). La deformacin con seno anterior produce una
prominencia de la articulacin MF a nivel del pliegue
palmar distal. Esta deformacin suele ser localizada. Las
fracturas muy desplazadas se acompaan de dcit de
extensin de la articulacin MF y de rigidez dolorosa del
dedo. El estudio radiogrco permite establecer el
diagnstico, si bien el grado de basculacin se evala mejor
con las radiografas oblicuas, separando bien el
metacarpiano afectado. Pueden describirse mltiples tipos
anatomorradiolgicos de fracturas: fracturas cervicales
autnticas, con impacto o no, con trazo transversal u
15 Alteracin rotacional.
A. Vista esquemtica de una alteracin rotacional del anular.
B. La alteracin rotacional en un meique no es evidente en extensin; sin embargo, la ua del meique no se encuentra en el mismo plano que las dems.
C. En exin, la alteracin rotacional resulta ms maniesta; el 5. dedo se superpone al 4..
*A
*B *C
16 Tratamiento de una fractura oblicua corta del
5. metacarpiano mediante aguja transversal inter-
metacarpiana.
17 La angulacin con seno anterior de las fracturas diasarias de los me-
tacarpianos crea, si no se trata, un desequilibrio muscular con hiperextensin
metacarpofalngica y essum de la interfalngica proximal (segn Tu-
biana).
9
oblicuo, simples o conminutas; fracturas cervicoceflicas,
fracturas cervicodiasarias y, por ltimo, desprendimientos
episarios. El riesgo de estas fracturas radica en dejar un
dcit de extensin de la articulacin MF por encima de 30
a 40 de essum en el foco de fractura o un trastorno de
rotacin, como se acaba de explicar para las fracturas
diasarias. Con respecto al essum, un grado importante
de hiperextensin siolgica (30 a 40) de la articulacin MF,
sobre todo del 4. y 5. dedos, permite compensar un cierto
grado de basculacin residual.
Tratamiento
La inmovilizacin de las fracturas poco o nada desplazadas
(basculacin inferior a 30 40) se realiza, al igual que en el
caso de las fracturas diasarias, manteniendo la articulacin
MF en marcada exin, dejando las IF en extensin con una
frula o, mejor an, libres. La sindactilizacin provisional
entre el 4. y 5. radios previene la alteracin de la rotacin.
Puede emplearse un tratamiento funcional asociando
sindactilia entre el 4. y 5. dedos con movilizacin
inmediata en exin-extensin durante 6 semanas, lo cual
evita el desplazamiento en rotacin
[65]
.
Cuando la fractura es inestable o la angulacin importante
(superior a 30 40), o cuando se produce un
desplazamiento secundario, el tratamiento asocia reduccin
y osteosntesis. La reduccin de la angulacin se consigue
mediante la maniobra clsica de Jahss (g. 19): las
articulaciones MF e IFP se mantienen en exin; se realiza
presin sobre y en el eje de la falange proximal asociada a
un contrafuerte en la cara dorsal del metacarpiano afectado.
As se consigue reducir la deformacin. La estabilizacin se
logra mediante diferentes mtodos con agujas: las agujas
centromedulares, propuestas por Foucher
[29]
, realizado con
foco de fractura cerrado tras reduccin ortopdica a partir
de una trepanacin proximal en la base del 5. metacarpiano;
la aguj a transversal, con dos aguj as en la cabeza
metacarpiana, segn Lamb
[43]
; las agujas perpendiculares,
que asocia una estabilizacin axial mediante una aguja
centromedular y transversal mediante una aguja ceflica (sin
embargo, se emplea ms en la correccin de callos
viciosos
[42]
) (g. 20). El atornillado o la placa atornillada no
tienen prcticamente inters en este tipo de fracturas. Tras
la reduccin y la estabilizacin se permite la movilizacin
activa de la cadena digital con proteccin mediante
sindactilia. Las agujas se retiran a las 6 semanas.
Al tratar estas fracturas es importante no pasar por alto una
anomala de la rotacin, que parece aumentar con el grado
de basculacin en exin. Salvo el trastorno rotacional
(indicacin formal de tratamiento quirrgico), en los dems
casos se puede intentar al mximo el tratamiento
ortopdico, incluso con basculaciones de 40 a 45, y sobre
todo en pacientes recidivantes acionados a dar
puetazos.
2. metacarpiano
Las fracturas del cuello del 2. metacarpiano representan la
segunda localizacin segn la frecuencia, aunque son ms
raras. Se aplican los mismos principios teraputicos, si bien
la osteosntesis debe ser ms fcil, ya que la ausencia de
movilidad compensadora de la 2. articulacin CM hace que
una basculacin residual resulte peor tolerada que en el
5. metacarpiano.
El principal riesgo de estas fracturas lo constituye el callo
vicioso en rotacin o en exin, que puede requerir una
correccin quirrgica con osteotoma y estabilizacin
mediante agujas
[42]
.
FRACTURAS DE LAS DOS PRIMERAS FALANGES
Fracturas diasarias
Descripcin
Estas fracturas provocan edema y deformacin localizadas.
Presentan un desplazamiento caracterstico segn el nivel
de la fractura, que tras un mecanismo de aplastamiento
18 Radiografa oblicua de una mano que muestra basculacin palmar de
una fractura del cuello del 5. metacarpiano.
19 Maniobra de reduccin de una fractura del
cuello del 5. metacarpiano con desplazamiento
(Jahss).
20 Tcnicas de osteosntesis de las fracturas del cuello metacarpiano.
A. Agujas centromedulares.
B. Colocacin transversal de aguja con dos agujas en la cabeza meta-
carpiana.
C. Colocacin perpendicular de agujas, asociando estabilizacin axial
mediante aguja centromedular y transversal mediante aguja ceflica.
*A
*B
*C
10
puede ser transversa, oblicua corta o larga, en espiral o
incluso conminuta. Su desplazamiento ilustra la rotura del
equilibrio descrito en la introduccin. Se pueden observar
tres tipos fundamentales de deformacin, ms o menos
asociados segn el grado de desplazamiento, el tipo y la
localizacin de la fractura: el acortamiento, que aparece
siempre que hay angulacin, la angulacin frontal y, sobre
todo, sagital, y la alteracin rotacional. Las dos primeras
deformaciones son perfectamente visibles en el estudio
radiolgico, pero la anomala rotacional resulta menos clara
y slo se detecta clnicamente, como suceda con las
fracturas metacarpianas.
El desplazamiento de las fracturas diasarias de F1 en el
plano sagital es bastante tpico (g. 21): bajo la accin de los
msculos interseos, que se insertan en la base de la falange
proximal, el fragmento proximal se desplaza en exin,
mientras que el fragmento distal se sita en extensin bajo
la accin de las bandeletas laterales del aparato extensor. Se
produce as una deformacin en recurvatum con seno
dorsal. El diagnstico se establece con la radiografa lateral,
mientras que la radiografa de frente puede mostrar una
angulacin en el plano frontal. La interpretacin del estudio
radiolgico llega ser complicada debido a la superposicin
de todas las estructuras seas en la proyeccin lateral, sobre
todo en el nio con fracturas muy proximales de F1. Dejar
este desplazamiento provoca, sobre todo, un essum de la
articulacin IFP que puede afectar gravemente, segn su
importancia, a la funcin del dedo
[82]
.
En cuanto al desplazamiento sagital de las fracturas de F2,
vara segn el nivel de fractura. Cuando sta se encuentra
proximal a la insercin del tendn exor supercial, el
fragmento proximal es traccionado en extensin por la
bandeleta medial del extensor, y el fragmento distal es
exionado por dicho tendn exor. De esta manera, se crea
una deformacin en essum con seno palmar. Por el
contrario, una fractura ms all de la insercin del exor
supercial crea un recurvatum en el foco de fractura; el
fragmento proximal es desplazado en exin por este
tendn y el fragmento distal en extensin por el tendn
extensor (g. 22)
[82]
.
Con respecto a los dems componentes de la deformacin:
en el plano frontal, la angulacin depende del tipo de
fractura y, en el plano axial, la anomala de rotacin slo
puede valorarse con la exin de los dedos.
Tratamiento
Fracturas no desplazadas
En la mayora de los casos requieren tratamiento ortopdico
con frula de Thomine, que contina siendo vlido, si bien
requiere una buena realizacin y seguimiento
[19, 79]
(g. 23).
Este dispositivo funcional combina una marcada exin de
las MF, que asegura y mantiene la reduccin del
desplazamiento sagital, una sindactilizacin del radio
fracturado con un radio adyacente, lo que garantiza a su
vez la contencin frontal y la contencin axial, y la
colocacin de la mueca en extensin, que evita que las MF
se escapen en extensin, sabiendo, sin embargo, que si la
porcin metacarpiana est bien moldeada y las MF en franca
exin, puede dejarse libre la mueca. La sindactilizacin
permite la movilizacin precoz de las IFP gracias a la fuerza
muscular de los dedos sanos. Este aparato incluye una pieza
palmar y una pieza dorsal de resina o de un material
termoplstico; la pieza palmar se coloca cogiendo el
antebrazo y la mueca, pero sin sobrepasar, de ningn
modo, el pliegue palmar medio a n de no estorbar la
exin mxima de las MF, y moldeando el arco
metacarpiano. La pieza dorsal se extiende hasta la cara
dorsal de los cuellos de F1, incluso ms all si no limita la
extensin completa de las cadenas digitales, moldeando
tambin el arco metacarpiano. La sindactilizacin se realiza
mediante una banda de plstico termoplstica o con tiras
adhesivas, cogiendo la 2., e incluso la 3. falange; por su
estabilidad, proporciona un efecto de atraccin hacia los
dedos sanos. El procedimiento de sindactilizacin, sea cual
sea, no debe contactar con la pieza palmar. La movilizacin
es inmediata, manteniendo la frula 4, o incluso 5 semanas,
para las fracturas diasarias de F1 (que son la mejor
indicacin).
Debido al trazo de fractura algunas fracturas no desplazadas
son potencialmente inestables. Requieren tratamiento
ortopdico controlado de forma especial e incluso, de
entrada, una osteosntesis. Se trata de las fracturas oblicuas
21 Desplazamiento de una fractura de F1.
A. Representacin esquemtica de una fractura de F1, antes (arriba) y
despus de la reduccin (abajo) (segn Tubiana).
B. En una radiografa oblicua, el desplazamiento es hacia recurvatum.
C. Sobre la radiografa de frente, existe en este caso clinodactilia aso-
ciada (desviacin cubital del fragmento distal).
*A
*B *C
22 Desplazamiento de las fracturas de F2 segn el nivel del trazo de frac-
tura: proximal (arriba), distal (abajo) (segn Tubiana).
11
con bisel largo o las fracturas en espiral, que presentan
riesgo de deslizamiento y, de manera secundaria, de
acortamiento y alteracin de la rotacin, lo que desequilibra
el balance tendinoso (factor que perpeta la deformacin), y
de las fracturas conminutas, conociendo los inconvenientes
del tratamiento quirrgico en caso de que fracase el
tratamiento ortopdico y, en particular, la gran dicultad
para conseguir una osteosntesis estable.
Fracturas desplazadas
Requieren osteosntesis estable tras reduccin, seguida de
movilizacin precoz. sta se consigue mediante
manipulacin directa del foco de fractura y el
restablecimiento de la anatoma normal: dedo alineado, sin
angulacin; ua en el mismo plano que las dems uas en
extensin; ausencia de superposicin de los dedos en
exin. La correccin de la alteracin rotacional se valora,
tras exionar los dedos, mediante la convergencia de stos
hacia la eminencia tenar y la ausencia de superposicin. En
las fracturas de la falange proximal, para restablecer el
desequilibrio musculotendinoso, la reduccin requiere la
distensin del sistema intrnseco que exiona el fragmento
proximal, es decir, hay que colocar la mano en posicin
intrnseca plus: marcada exin MF y extensin IF. La
contencin de la fractura se basa fundamentalmente en el
atornillado, la placa atornillada o las agujas (percutneas o
con foco de fractura abierto), segn el tipo, la localizacin y
la experiencia.
Las fracturas oblicuas largas o en espiral responden a la
osteosntesis transversal con agujas percutneas tras
reduccin ortopdica o, mejor an, al atornillado con
compresin a cielo abierto. Las fracturas conminutas, que
aparecen con mayor frecuencia despus del aplastamiento,
son muy difciles de tratar y tienen gran riesgo de rigidez
digital. Es posible recurrir a las agujas percutneas, aunque
atravesar el tendn extensor, sobre todo en la cara dorsal de
la falange proximal, puede aumentar la rigidez. La
colocacin de agujas a cielo abierto, el atornillado o la placa
atornillada, seguidas de proteccin mediante frula y, en
especial, un programa de rehabilitacin intenso, son las
nicas garantas de un buen resultado funcional.
Otras fracturas
Las indicaciones quirrgicas son ms comunes en las
fracturas diasarias cerradas multidigitales, y ello debido a
la inestabilidad habitual de estas fracturas, sobre todo
cuando afectan a la falange proximal.
En el nio hay que sealar la elevada frecuencia de las
fracturas de la base de la falange proximal o de los
desprendimientos episarios. Ante la superposicin de
todas las falanges proximales en la proyeccin lateral el
diagnstico radiolgico resulta complicado. Una radiografa
ligeramente oblicua y, sobre todo, una valoracin detenida,
son esenciales a la hora de diagnosticar estas fracturas y
cuanticar su desplazamiento. El tratamiento se basa en los
mismos principios, evitando lesionar el cartlago de
crecimiento mediante tcnicas agresivas. La correccin de
las deformaciones es tan importante como en el adulto, ya
que ni la anomala de rotacin ni la clinodactilia (=
desviacin frontal) se corrigen con el crecimiento. Slo las
deformaciones con seno dorsal, si no son muy importantes,
pueden mejorar de forma espontnea.
Sin tratamiento o incorrectamente tratadas las fracturas de
las dos primeras falanges evolucionan hacia un sndrome
adherencial entre los planos seos y tendinosos, o hacia una
consolidacin con callo vicioso y superposicin permanente
de los dedos al plegarlos, en caso de angulacin, o de
alteracin rotacional persistente. La persistencia de una gran
deformacin en el plano sagital repercute en la funcin
articular, ms all de la fractura, sobre todo con alteracin
de la exin y de la extensin del dedo afectado por la
deformacin sea y la distensin del aparato extensor que
ocasiona. La repercusin de estos callos viciosos es siempre
mayor en las fracturas de la falange proximal (que pueden
comprometer las funciones de la IFP y de la IFD) que en las
de la falange media (que puede afectar slo a la IFD).
Fracturas del cuello de las dos primeras falanges
En general se trata de fracturas inestables y de trazo
transversal. Deben estudiarse con detenimiento mediante
radiografas de frente y lateral estricta. El desplazamiento
de estas fracturas es hacia el recurvatum del fragmento
distal. Cuando estn desplazadas, la reduccin raramente
es estable, lo que obliga a realizar una osteosntesis, a
menudo complicada, mediante nas agujas de Kirschner.
Ms tarde, cuando se ha conseguido estabilidad, se coloca
una frula protectora y se realiza movilizacin asistida
mediante sindactilizacin.
En el nio, hay que conocer la posibilidad de giro completo
con recurvatum de 90 del fragmento ceflico en las
fracturas del cuello de F1. Es difcil diagnosticarlo mediante
radiografas, y su tratamiento es obligatoriamente
quirrgico debido a los riesgos de seudoartrosis y de
clinodactilia
[21]
(g. 24).
Fracturas de la falange proximal del pulgar
Estas fracturas no presentan particularidades. La
inmovilizacin se realiza con muy ligera exin MF y
extensin IF. En cuanto a las fracturas del cuello de F1 en el
nio, tambin se puede encontrar en el pulgar un
desplazamiento con basculacin de 90, que debe ser tratado
de la misma manera.
FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL
Estas fracturas resultan menos graves, pues al estar en el
extremo de la cadena digital no comprometen la funcin
global del dedo. El tendn exor comn profundo y la
bandeleta terminal del extensor ya han proporcionado sus
inserciones a la base de la falange: el primero en la epsis y
en la metsis, y el segundo tan slo en la epsis
[4]
. Por el
contrario, pueden dejar, al ser el soporte palmar del
complejo ungueal y el soporte dorsal del pulpejo, grandes
secuelas estticas y dolorosas, incluso si son de apariencia
totalmente benigna.
23 Principio de la frula tipo Tho-
mine.
24 Fractura del cuello de F1 con gran desplazamiento en un nio. La placa
palmar, replegada sobre s misma, se encuentra en la articulacin interfaln-
gica proximal.
12
Suelen aparecer con traumatismos por aplastamiento o
arrancamiento, sobre todo en el contexto de accidentes
laborales o domsticos. A menudo se asocian otras lesiones
(uas, matriz, pulpejo).
Fracturas de la epsis
En el nio puede tratarse de autnticos desprendimientos o
de fracturas-desprendimientos episarios (Salter II). Sin
embargo, Seymour fue el primero en insistir en otro tipo de
fractura: una fractura transversa, extraarticular, de la base
de la falange distal, localizada en la mayora de los casos
proximal al cartlago de conjuncin.
Es usual que las lesiones episarias cerradas puedan
reducirse ortopdicamente, siendo luego inmovilizadas con
una frula dorsal durante 3 semanas. Las lesiones
producidas en exin son estables durante la extensin y
viceversa. La inestabilidad de la fractura puede requerir
tratamiento quirrgico mediante una na aguj a
centromedular, evitando atravesar el cartlago de
conjuncin.
Tambin puede producirse la fractura episaria (Seymour)
en el adolescente y el adulto, justo por debajo de la insercin
del extensor
[5, 72]
. El tratamiento se basa en una frula dorsal
durante 3 semanas o en la colocacin de agujas (una aguja
centromedular o dos agujas paralelas).
Fracturas diasarias
Habitualmente se trata de fracturas por mecanismo de
exin que se presentan sobre todo en el nio (al pillarse el
dedo con una puerta, etc.). Su aspecto es caracterstico, pues
aunque el pulpejo se encuentra casi siempre intacto, existe
luxacin de la ua hacia fuera del pliegue ungueal, as como
desgarro del lecho ungueal. El tratamiento es quirrgico: la
ua debe ser cuidadosamente preservada, porque protege
el lecho ungueal subyacente y porque su recolocacin y su
jacin pueden ser sucientes para estabilizar las fracturas
ms distales
[30]
(g, 25). En las fracturas ms proximales, la
estabilizacin requiere osteosntesis mediante aguja axial o
dos agujas paralelas.
Fracturas de las falangetas
Estas fracturas por aplastamiento se acompaan a menudo
de lesin conminuta de las falangetas. Las fracturas cerradas
son estables y no precisan ms que inmovilizacin antlgica
durante 3 semanas con frula dorsal que incluya la IFD y
deje libre la IFP, ello despus de haber perforado la ua de
manera sistemtica o en presencia de un hematoma
subungueal. En caso de fractura abierta se propone la
realizacin de sutura del pulpejo, sutura ungueal e incluso
una sntesis ungueal, as como antibioterapia, pues no es
raro que aparezcan las complicaciones infecciosas. El
paciente debe ser informado de la lenta evolucin de estas
lesiones, debido a la lentitud de la consolidacin y de las
secuelas dolorosas. Por tanto, debe prolongarse el uso de
una frula protectora.
Traumatismos osteoarticulares
de la mano y de los dedos
Clnicamente, estos traumatismos osteoarticulares no
presentan caractersticas especcas con respecto a las
fracturas de la mano o de los dedos, salvo la luxacin, cuya
deformacin es caracterstica siempre que se reconozca
pronto. Estos traumatismos se suelen presentar como una
articulacin o mano dolorosa, tumefacta y con impotencia
funcional.
Resulta imprescindible la valoracin radiolgica a n de
reconocer estas lesiones de aspectos muy dispares. Hay que
buscar sistemticamente dos signos: la congruencia articular,
presente o ausente en las radiografas estticas o dinmicas,
y un arrancamiento seo, ya que muchas de las lesiones
articulares o yuxtaarticulares corresponden a una avulsin
ligamentosa por arrancamiento de su insercin o a una
avulsin de una insercin tendinosa.
Estos traumatismos son potencialmente graves para la
funcin global de la cadena digital, debido a los riesgos de
evolucionar hacia rigidez o, por el contrario, inestabilidad, e
incluso artrosis.
TRAUMATISMOS DE LAS ARTICULACIONES
CARPOMETACARPIANAS
Dedos largos
Las luxaciones CM, poco frecuentes, se suelen dar ante
traumatismos extremadamente violentos (en especial en
accidentes de motos). El paciente presenta una mano
hinchada dolorosa que a menudo oculta el
desplazamiento
[15]
. El diagnstico, que muchas veces se
desconoce en la urgencia, no se basa en la radiografa de
frente (difcil de interpretar) sino en la radiografa lateral
estricta de la mueca, que puede ser difcil de conseguir en
el contexto de urgencias. Las radiografas oblicuas ayudan a
detectar las lesiones seas asociadas. La realizacin de una
tomografa computarizada procede cuando la interpretacin
resulta especialmente complicada o en un estudio
preoperatorio. El desplazamiento es casi siempre dorsal.
Estas lesiones pueden afectar a cualquier articulacin CM
de manera aislada, con mencin especial para el 5. radio, o
incluso a dos, tres o hasta cuatro radios a la vez. La luxacin
aislada es rara; a menudo se asocia con una fractura
localizada en la base metacarpiana o una avulsin de un
hueso del carpo suprayacente. Una fractura-luxacin
frecuente es la de la base del 5. metacarpiano, que produce
una lesin comparable a la fractura de Bennett del pulgar
(cf. infra). En ella, la traccin del extensor cubital del carpo
mantiene el desplazamiento del fragmento proximal.
Los casos con desplazamiento palmar son mucho ms raros
y obedecen a un traumatismo violento sobre el dorso de la
25 Tratamiento de las fracturas diasarias de la
falange distal.
A. Fractura distal mantenida por jacin
ungueal y frula o mediante sntesis un-
gueal segn Foucher.
B. Fractura proximal tratada mediante colo-
cacin centromedular de agujas con una o
dos agujas paralelas.
*A
*B
13
mano. En estos casos, el riesgo consiste en obviar una
posible complicacin vascular (arco palmar profundo) o
nerviosa (rama motora del nervio cubital)
[66]
.
Una vez diagnosticado, debido al riesgo de irreductibilidad
hay que reducir y estabilizar rpidamente la luxacin. Al
principio se suele conseguir la reduccin ortopdica. En
fases ms tardas slo es posible la reduccin abierta. Dada
la inestabilidad habitual de la reduccin, la contencin
requiere la colocacin provisional de una aguja: bien
carpometacarpiana en posicin de reduccin de la
articulacin luxada (en caso de afectacin de una
articulacin o incluso en luxaciones combinadas), bien
asociada a agujas intermetacarpianas. En caso de fractura-
luxacin puede ser necesaria la osteosntesis con agujas o la
jacin de un fragmento seo (g. 26).
Pulgar
Luxacin trapeciometacarpiana
Es la ms comn de las luxaciones CM, aunque sigue siendo
rara (g. 27). Habitualmente es dorsal, aunque existen
formas palmares. Con frecuencia se diagnostica
secundariamente o en la fase de secuelas, sobre todo si la
reduccin no fue perfecta o si persista la inestabilidad. Sin
embargo, el diagnstico es sencillo: tras un traumatismo,
directo o no, el pulgar aparece acortado y doloroso, con
una deformacin en dorso de tenedor de la base del
pulgar. La exploracin demuestra la curvatura externa del
1.
er
metacarpiano luxado y una tecla de piano evidente.
Pero el edema puede ocultar muy rpido estas
deformaciones. Sin embargo, se puede notar una sensacin
de pistn durante los movimientos de traccin-compresin
de la columna del pulgar. El estudio radiolgico muestra la
luxacin y, en ocasiones, un pequeo arrancamiento seo
de la base del 1.
er
metacarpiano, equivalente a la fractura
de Bennett (cf infra). Kapandji ha descrito las radiografas
especcas para estudiar la articulacin trapecio-
metacarpiana: de frente, lateral y, cuando se busca la
existencia de inestabilidad, radiografas dinmicas (perl en
exin y en extensin, de frente en retroposicin,
antepulsin y oposicin)
[41]
.
El tratamiento de las luxaciones puras asocia la reduccin
por traccin y presin sobre el ej e del pulgar y,
posteriormente, la estabilizacin mediante agujas, seguida
de inmovilizacin en guante enyesado durante 6 semanas.
Cuando la reduccin resulta imposible o incompleta en un
foco cerrado, o de manera sistemtica para otros autores
[27]
,
se plantea el acceso quirrgico con el objetivo doble de
valorar las lesiones y realizar una estabilizacin
ligamentosa. La ligamentoplastia asociada en las lesiones
recientes no parece mej orar los resultados del
tratamiento
[81]
.
Fractura-luxacin
La ms caracterstica fue descrita por Bennett
[9]
, el primero
en hablar de la fractura-luxacin trapeciometacarpiana, que
asocia un fragmento interno de tamao variable unido al
trapecio por el ligamento oblicuo postero-interno (o dorsal-
oblicuo); el 1.
er
metacarpiano se luxa arriba y afuera por la
accin del abductor largo del pulgar y se desplaza en
aduccin por la accin de los msculos tenares internos, en
la direccin de cierre de la 1. comisura interdigital (g. 28).
En realidad, el fragmento puede ser muy pequeo, casi
extraarticular, correspondiente a la insercin del ligamento
dorsal, o de mayor tamao, articular, afectando a un
segmento importante de la supercie articular (g. 29).
Estas fracturas aparecen tras un traumatismo indirecto, por
cada sobre el pulgar en extensin o en abduccin, o bien
por un mecanismo directo sobre la articulacin
trapeciometacarpiana. La exploracin muestra dolor,
impotencia funcional, cierre de la 1. comisura interdigital,
movilidad en tecla de piano del 1.
er
metacarpiano y
prominencia dorsolateral de la base del pulgar, rpidamente
enmascarada oculta por el edema. El estudio radiolgico de
frente y lateral de la columna del pulgar conrma el
diagnstico, evala el tamao del fragmento postero-interno
y el grado de luxacin dorsal y radial.
El conocimiento inadecuado de estas fracturas conduce a la
jacin de las lesiones y de las deformidades con retraccin
26 Fractura-luxacin dorsal carpometacarpiana. Tras la reduccin, la os-
teosntesis se basa en la colocacin de agujas con control uoroscpico.
27 Luxacin trapeciometacarpiana.
28 Desplazamiento de la fractura
de Bennett: elevacin y aduccin del
primer metacarpiano.
14
de la comisura interdigital. Existe riesgo de evolucin hacia
artrosis, rpidamente invalidante en un enfermo joven y/o
trabajador manual.
Para minimizar el riesgo de secuelas, la reduccin anatmica
y la estabilizacin quirrgicas son el tratamiento de eleccin.
La reduccin, posible mediante maniobras externas, se
consigue ejerciendo una traccin manual en el eje del pulgar
y en abduccin del 1.
er
metacarpiano mientras que, con la
misma mano, el mdico realiza una presin directa sobre la
base del 1.
er
metacarpiano con el n de reducir la
subluxacin. Ya que se puede conseguir la estabilizacin
mediante enyesado, es necesario realizar una estabilizacin
quirrgica, que presenta diferentes modalidades: la traccin
continua de Thoren
[ 80]
ya no se realiza; las agujas
percutneas transarticulares a travs de la articulacin
trapeciometacarpiana, segn Wagner o Wiggins, tiene pocas
indicaciones
[85, 87]
(g. 30). Bsicamente se emplean dos
mtodos: la colocacin extrafocal de dos agujas entre el 1.
er
y el 2. metacarpiano segn Iselin
[38]
(g. 30), en las fracturas
de Bennett con pequeo fragmento, y el tornillo de traccin
en las fracturas con fragmento grande
[28]
.
Otras fracturas articulares del pulgar
Se pueden clasicar en
[28]
: parciales sin luxacin; totales con
trazo nico, oblicuo o en Y (Rolando)
[69]
; mixtas, intra y
extraarticulares; y por ltimo, conminutas con un
componente frecuente de impactacin (g. 29).
La fractura de Rolando es un tipo de fractura mucho ms
infrecuente que la de Bennett. Esquemticamente, el trazo
de fractura separa la disis de la epsis. Esta ltima
aparece dividida en otros dos fragmentos articulares: uno
dorsal y otro palmar. Es frecuente que se asocie una
impactacin central, que hay que buscar, sobre todo en el
quirfano, mediante radiografas en traccin. El tratamiento
de estas fracturas es complicado: la osteosntesis debe lograr
la reconstruccin de la epsis y de la fractura
episodiasaria. El acceso directo con osteosntesis
mediante placa, ms atrayente por ser ms anatmico, es
difcil de realizar en caso de lesin conminuta (g. 31). Por
tanto, otra opcin factible se halla en la colocacin de agujas
intermetacarpianas segn Iselin (g. 30), tcnica con foco
cerrado ms fcil de realizar en estos casos.
Todos estos traumatismos articulares predisponen, ante un
tratamiento inadecuado, a un defecto de abertura de la
primera comisura interdigital y, sobre todo, a una artrosis
postraumtica. Estas complicaciones tienen una repercusin
muy negativa sobre la funcin de toda la columna del
pulgar y en particular en la oposicin.
a b c d e 29 Tipos anatomorradiolgicos de las fracturas de la base de M1.
a. Fractura de la base extraarticular; b. Rolando; c. Rolando; d. Bennett con pe-
queo fragmento; e. Bennett con gran fragmento.
30 Osteosntesis de las fracturas de Bennett
A. Tcnica de Wiggins.
B. Tcnica de Wagner.
C. Tcnica de Iselin.
*A *B *C
31 Osteosntesis mediante placa atornillada de una fractura de Rolando.
15
Pulgar y dedos largos
Se han comunicado luxaciones de las 5 articulaciones CM,
pero son excepcionales y requieren los mismos principios
teraputicos.
TRAUMATISMOS DE LAS ARTICULACIONES
METACARPOFALNGICAS DE LOS DEDOS
LARGOS
Fracturas de la cabeza metacarpiana
Estas fracturas, particularmente raras, a menudo son
abiertas. Tienen predileccin por el 2. y 5. radios. Son
secundarias, en especial, a traumatismos directos de
gravedad variable. La valoracin radiolgica, no siempre
fcil de interpretar, permite diagnosticar y reconocer las
numerosas formas descritas: fracturas del cuello extendidas
a la cabeza metacarpiana, fracturas por avulsin
ligamentosa, fracturas de la cabeza con trazo frontal, sagital
u horizontal, fracturas osteocondrales, fracturas episarias
o, por ltimo, conminutas
[59]
. Pueden resultar tiles las
radiografas especcas de Brewerton
[45]
, proyeccin
realizada con los dedos extendidos sobre la placa con exin
de 65 de las articulaciones metacarpianas y rayo oblicuo a
15 del lado cubital, o incluso una tomografa
computarizada. Su tratamiento puede ser ortopdico cuando
no existe desplazamiento, ya que se preere el tratamiento
quirrgico cuando la fractura corre el riesgo de desplazarse,
o en caso de fractura abierta, sabiendo que existen
dicultades para realizar la osteosntesis.
Fracturas articulares de la base de F1
Ms frecuentes que las anteriores, son de varios tipos:
las fracturas-avulsiones asociadas a un fragmento
lateropalmar pueden sospecharse ante una mano hinchada
dolorosa, laxitud (si se explora) y, sobre todo, el estudio
radiolgico (g. 32). Justican la realizacin de un
tratamiento quirrgico cuando el fragmento seo es de gran
tamao y est desplazado. Los casos sin desplazamiento
pueden tratarse mediante inmovilizacin con frula, difcil
de realizar y de controlar. Ante la ms mnima sospecha de
desplazamiento se optar por el tratamiento quirrgico. El
acceso quirrgico resulta complicado debido a la presencia
del tendn extensor; la osteosntesis, segn el tamao del
fragmento, se basa en la colocacin de agujas, el atornillado,
la jacin mediante barb-wire o mejor mediante anclajes. En
caso de fragmento conminuto, se discute la realizacin de
tratamiento funcional con movilizacin;
en las fracturas marginales anteriores se desprende un
fragmento con un trazo casi horizontal, de pequeo o gran
tamao, con riesgo en este ltimo caso de luxacin posterior
de la falange proximal. El tratamiento quirrgico mediante
atornillado es indispensable (g. 33);
las fracturas oblicuas diasarias con extensin a la
articulacin, inestables, se tratan mediante atornillado o
colocacin transversa de mltiples agujas;
las fracturas en T, que separan la epsis en dos, necesitan
una reduccin anatmica mediante agujas o atornillado a
cielo abierto;
por ltimo, las fracturas por compresin, mucho ms
raras, son difciles de tratar, pues presentan un componente
de impactacin y/o de conminucin. El tratamiento ideal
consiste en reconstruir la falange y la congruencia articular
mediante osteosntesis estable, a veces asociada a un injerto
seo. En las grandes destrucciones articulares puede
plantearse el tratamiento mediante movilizacin precoz con
el objetivo de asegurar un remodelado a cambio de una
funcin aceptable en el mejor de los casos.
Esguinces graves
Estn provocados por un mecanismo de torsin y
movimiento lateral forzado con el dedo en exin que tensa
el ligamento colateral. La lesin ligamentosa se encuentra
asociada a avulsin de la insercin del ligamento colateral
principal o a rotura de este ligamento, asociada o no a
afectacin del ligamento accesorio (g. 34). Afectan casi
exclusivamente al ligamento colateral radial, ya que en la
prctica es el que ms se pone en tensin. La placa palmar,
distendida con el traumatismo, puede no verse afectada, por
lo que la articulacin resulta estable en el plano sagital.
Clnicamente, la articulacin MF se halla tumefacta y
dolorosa. El diagnstico se establece explorando la
32 Fractura articular por avulsin de la base de F1.
A. En la radiografa, el fragmento se encuentra separado de la
base de F1 y tambin basculado.
B. Vista peroperatoria.
*A
*B
33 Osteosntesis mediante tornillo de una fractura marginal anterior de la
base de la falange proximal.
16
articulacin MF afectada, en exin, lo que permite objetivar
dos signos especcos que indican la rotura ligamentosa: la
laxitud lateral hacia el lado cubital, en el plano frontal, y la
laxitud rotatoria en el plano axial. En realidad, en
condiciones siolgicas existe una laxitud rotatoria
equilibrada entre la supinacin y la pronacin; en caso de
afectacin de un ligamento colateral radial, esta laxitud
aumenta aproximadamente un 100% en pronacin y un 50%
en supinacin
[8]
. En caso de duda diagnstica puede estar
justicada una prueba bajo anestesia. Pero a menudo el
diagnstico se realiza de forma secundaria ante una
inestabilidad dolorosa, por desconocimiento del diagnstico
inicial. La valoracin radiolgica puede mostrar una
avulsin sea, una fractura-aplastamiento de la base de F1
o una fractura osteocondral de la cabeza metacarpiana. En
caso de duda, puede plantearse la realizacin de ecografa,
artrotomografa o incluso RM.
Diagnosticadas inicialmente, estas lesiones pueden
inmovilizarse con 60 de exin durante 4 semanas o
mediante una simple sindactilizacin. Sin embargo, el
tratamiento quirrgico mediante sutura directa o
resinsercin con anclaje ofrece mejores resultados
[8, 71]
. La
ligamentoplastia slo se justicara ante lesiones antiguas
con inestabilidad residual invalidante.
Luxaciones metacarpofalngicas
Son excepcionales y casi siempre dorsales. Afectan sobre
todo al ndice y al meique. Provienen de un traumatismo
en hiperextensin y se caracterizan por rotura de la placa
palmar, clsicamente en su insercin proximal (la ms
frgil). Existen mltiples grados entre la subluxacin, con el
dedo en hiperextensin de la MF y en exin de la IFP (la
rotura de la placa palmar explica la inestabilidad sagital en
la prueba), y la luxacin completa, con interposicin de la
placa palmar avulsionada. La deformacin en bayoneta est
relacionada con la luxacin de F1 sobre la cara dorsal del
metacarpiano. En tal caso, la cabeza del metacarpiano se
sita entre los exores de un lado y los lumbricales del otro
(g. 35). Los ligamentos colaterales pueden estar
conservados o rotos, en especial los situados en el lado
contrario de la desviacin digital. Segn la intensidad del
traumatismo, la luxacin puede ser abierta, con lesin de
las partes blandas como, por ejemplo, la afectacin de los
paquetes colaterales. La valoracin radiolgica permite el
diagnstico: prdida de la congruencia articular, sobre todo
en la radiografa lateral (g. 36); bsqueda de una fractura
osteocondral de la cabeza del metacarpiano; existencia,
cuando est presente en el seno de la placa palmar, de un
sesamoideo interpuesto entre la falange proximal y el
metacarpiano.
En todos los casos de subluxacin se recomienda intentar una
cuidadosa reduccin ortopdica. sta se consigue mediante
34 Rotura del ligamento colateral radial de la articulacin metacarpofaln-
gica del 5 radio.
A. En extensin, posicin de distensin de los ligamentos colaterales, la
laxitud metacarpofalngica siolgica es anormalmente importante.
*A *B
B. En exin, posicin de tensin ligamentosa, existe una laxitud anormal,
mientras que la articulacin metacarpofalngica debera estar bloqueada.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
35 Luxacin metacarpofalngica dorsal de un dedo largo.
A. Vista palmar. 1. Ligamento intermetacarpiano; 2. exores; 3. placa
palmar; 4. metacarpiano; 5. lumbrical.
B. Vista lateral. 1. Falange proximal; 2. tendn extensor; 3. lumbrical;
4. metacarpiano; 5. exores; 6. bras transversas de la aponeurosis pal-
mar media; 7. placa palmar.
*A
*B
36 Luxacin metacarpofalngica dorsal del 5. radio.
17
una presin progresiva sobre la base de la falange proximal
en el sentido de la exin. Hay que tener presente que el paso
de una subluxacin a una luxacin puede deberse a una
maniobra de reduccin inadecuada con exageracin de la
hiperextensin que, de hecho, facilita la incarceracin.
Posteriormente, es importante hacer una prueba de la
articulacin MF para buscar una lesin asociada de un
ligamento colateral. En su ausencia, para permitir la
cicatrizacin de la placa palmar, se realiza una inmovilizacin
de la MF con 60 de exin durante 3 semanas, o incluso
movilizacin protegida con sindactilizacin con MF-stop a
60, seguidas de rehabilitacin. Pero en caso de luxacin
completa, la situacin es ms complicada ya que, durante el
desplazamiento dorsal de la falange proximal, la placa palmar
se interpone entre sta y la cara dorsal del metacarpiano. Al
mismo tiempo, la cabeza del metacarpiano se incarcera entre
el tendn exor y el msculo lumbrical, levantando o
desplazando los pedculos digitales. Esta interposicin e
incarceracin hacen irreducible la luxacin. La MF se presenta,
clnica y radiolgicamente, con una deformacin en bayoneta,
irreducible, entre la falange y el metacarpiano. En ese caso, el
tratamiento es quirrgico, aunque la va de acceso resulta un
tema controvertido: algunos autores deenden la va anterior
mientras que otros apuestan por las vas de acceso dorsal
[10]
,
seguidas de una contencin del mismo tipo.
Por ltimo, hay que conocer la posibilidad excepcional de
luxacin dorsal con lesin y avulsin de la placa palmar de
la falange proximal, sin incarceracin de dicha estructura
[49]
.
En la literatura aparecen casos raros de luxaciones MF
dorsales mltiples
[7, 18, 31]
as como numerosas asociaciones
de luxaciones en la misma cadena digital: IF y MF
[17, 24, 60]
(g. 37), CM y MF
[68]
.
TRAUMATISMOS DE LA ARTICULACIN
INTERFALNGICA PROXIMAL
Particularmente expuestas a los traumatismos, las lesiones
de la IFP representan uno de los motivos ms comunes de
consulta, ya sea por traumatismos cerrados (sobre todo
durante actividades deportivas) o por lesiones abiertas. Se
suelen producir por un mecanismo de hiperextensin. El
paciente se presenta con una IFP hinchada y dolorosa (g.
38). La anamnesis valora el mecanismo lesional y la
existencia de una luxacin reducida de forma espontnea.
La inspeccin analiza, si el dolor lo permite, las
posibilidades de movilizacin activa del dedo y la dinmica
de este movimiento. Una movilidad completa sin
desplazamiento indica una lesin estable con estructuras
capsuloligamentosas sucientes para asegurar una
recuperacin precoz de la movilidad. Una angulacin, una
movilidad anormal o una subluxacin recidivante traducen
la existencia de una lesin ligamentosa mayor.
A continuacin, la exploracin fsica trata de mostrar la
laxitud. Se aplica una fuerza lateral sobre la articulacin en
extensin completa y en ligera exin para comprobar cada
ligamento colateral, y en el plano anteroposterior para
probar la placa palmar. El dolor puede impedir la
realizacin de esta prueba, por lo que sera necesaria la
anestesia local o incluso un bloqueo nervioso en la zona de
la mueca. La estabilidad pasiva se estudia mediante
exploracin comparativa.
El estudio se completa mediante valoracin radiolgica. Hay
que obtener radiografas de frente y lateral estricta, que
permiten analizar la congruencia articular, la existencia de
subluxacin o de fractura. El error ms frecuente consiste
en conformarse con malas radiografas laterales, que en
realidad son oblicuas, y pasar as por alto algunas lesiones
(fracturas de la base de F2, subluxacin de F2, etc.). Por
desgracia, esta situacin se plantea a menudo en la prctica
clnica.
Pueden denirse tres grados de lesin, de gravedad
creciente, de la IFP: articulacin estable sin laxitud (esguince
benigno) (grado I), laxitud articular sin inestabilidad
(grado II) y laxitud articular e inestabilidad (grado III).
Lesin de los ligamentos colaterales
Debidas a un traumatismo lateral, estas lesiones van, en
grado creciente de gravedad, desde el simple esguince a
la luxacin lateral
[12]
. La lesin asienta, con mayor
frecuencia, en el lado radial de la articulacin IFP.
Esguince simple
Existe continuidad ligamentosa y slo se lesionan algunas
bras. Cuando se explora pasivamente, la articulacin es
estable. El estudio radiolgico se muestra normal. Se trata
de lesiones raras que obligan siempre a buscar otra lesin
asociada. No necesitan inmovilizacin; como mucho una
sindactilizacin durante 8 o 10 das.
Lesin completa del ligamento colateral
En este caso existe rotura ligamentosa, que a veces se
extiende hacia delante, hacia la placa palmar. Existe laxitud
lateral en la exploracin pasiva, pero la articulacin contina
37 Asociacin de una luxacin dorsal metacarpofalngica e interfalngica
del pulgar.
38 Articulacin interfalngica proximal hinchada y dolorosa
(meique), de frente (A) y lateral (B).
*A
*B
18
siendo estable durante la movilizacin activa.
Habitualmente, el tratamiento consiste en inmovilizacin,
como mximo durante 15 das, mediante una frula dorsal
corta que incluya slo la IFP en una posicin cercana a la
extensin, seguida de movilizacin con sindactilia a un dedo
adyacente. Se debe advertir al paciente acerca de la duracin
prolongada de las manifestaciones locales (de 6 meses a ms
de un ao) en forma de aumento de tamao de la IFP,
sntomas dolorosos y movilidad limitada durante mucho
tiempo, en ocasiones con prdida de la extensin completa.
Algunos casos requieren tratamiento quirrgico: cuando la
lesin se acompaa de incarceracin del mun ligamentoso
en la interlnea articular, lo que radiogrcamente se traduce
por subluxacin lateral residual.
Luxacin lateral de la articulacin IFP
Para que exista luxacin, un ligamento (el ms frecuente es
el colateral radial) y las estructuras adyacentes (placa
palmar + +, incluso la cpsula dorsal y el extensor) se
encuentran lesionados
[70]
. En ese caso, la falange bascula
alrededor del ligamento colateral intacto. Si la lesin ya se
ha reducido, la exploracin debe buscar una subluxacin, o
incluso una luxacin en la prueba pasiva o durante la
movilizacin activa (g. 39). Estas graves lesiones pueden
acompaarse de lesiones osteocondrales de la cabeza de F1;
el ligamento colateral puede estar avulsionado con un
fragmento seo o incarcerado. Tras su reduccin, si la IFP
permanece estable y congruente durante la movilizacin
activa tras anestesiar el dedo, puede realizarse tratamiento
ortopdico; ste asocia inmovilizacin con frula dorsal
corta durante 3 semanas como mximo en exin de 20 a
30, seguida de movilizacin en sindactilia durante otras 3
semanas. La reproduccin del desplazamiento lateral
durante los movimientos activos, asociada a una gran
laxitud (superior a 20), implica la necesidad de sutura
ligamentosa quirrgica, sabiendo que por lo general basta
con la reparacin del ligamento colateral.
Lesiones de la placa palmar
Son lesiones muy frecuentes, producidas por mecanismo de
hiperextensin. Al ser la placa palmar la principal estructura
que se opone a la extensin, se lesiona en forma de simple
avulsin de su insercin distal, o incluyendo un fragmento
seo de tamao variable
[11, 22]
.
En el tipo I, las principales inserciones laterales se respetan
(g. 40). El paciente se presenta con una articulacin IFP
dolorosa. El estudio radiolgico es negativo o muestra un
pequeo fragmento seo en la base de F2. Incluso en
presencia de fragmento seo, la exploracin es negativa. El
tratamiento de estas lesiones, muy frecuentes, requiere
inmovilizacin durante 10 das en extensin con una frula
o, mejor, sindactilizacin durante el mismo tiempo, seguida
de rehabilitacin, ya que a menudo estas lesiones
benignas tienden a la rigidez, sobre todo cuando se
mmm
39 Lesin de los ligamentos colaterales de la articulacin interfalngica
proximal.
A. Esguince grave, con desgarro de un ligamento colateral.
*A
*B
*C
B. Luxacin lateral, con laxitud lateral (afectacin de un ligamento
colateral).
C. Subluxacin dorsal (afectacin de la placa palmar).
I
II
III
IV
40 Clasicacin personal (modicada a partir de la de Eaton). I. Arranca-
miento distal de la placa palmar, con o sin pequeo fragmento seo de la base
de F2, sin luxacin; II. arrancamiento de la placa palmar con integridad del
ligamento colateral principal, luxacin interfalngica proximal (IFP); III.
arrancamiento de la placa palmar con fragmento seo que deja todo o parte
del ligamento colateral principal en la falange, luxacin IFP (estable tras re-
duccin en el plano frontal); IV. arrancamiento de la placa palmar con un
fragmento seo que incluye la totalidad del ligamento colateral principal,
luxacin IFP (inestable tras reduccin en el plano frontal).
19
inmovilizan durante demasiado tiempo (essum
permanente por retraccin cicatricial anterior).
Cuando el mecanismo de hiperextensin contina, se aade
una rotura de las inserciones laterales de la placa palmar y
la lesin se extiende entre el fascculo principal y el fascculo
accesorio del ligamento colateral (tipo II). De este modo, la
articulacin puede subluxarse, o incluso luxarse
dorsalmente la 2. falange, sin que estn lesionados los
ligamentos colaterales principales. Raramente existen
formas abiertas, que indican una gran hiperextensin
forzada. En ausencia de avulsin sea es fundamental la
exploracin tras la reduccin, que suele resultar fcil. Si la
articulacin es estable en el plano sagital, al igual que en el
caso anterior, bastar con inmovilizacin corta o sindactilia.
Por el contrario, en caso de inestabilidad, se precisa la
reinsercin quirrgica de la placa palmar, ya que algunas
de estas lesiones no diagnosticadas ni tratadas pueden
evolucionar hacia inestabilidad crnica, o incluso hacia
subluxacin dorsal o autntica deformacin en cuello de
cisne (cf. infra). El traumatismo en hiperextensin puede
provocar tambin avulsin sea, dejando ms o menos
intacto el ligamento colateral principal (tipo III); la lesin se
pone ms fcilmente de maniesto por estudio radiolgico.
El tratamiento consiste en inmovilizacin en ligera exin
mediante frula dorsal durante 3 semanas o en
inmovilizacin inmediata con sindactilia y frula dorsal para
limitar la extensin completa. En ocasiones, el fragmento
seo es de gran tamao y afecta a la insercin del ligamento
colateral principal (tipo IV); en ese caso la reduccin es
inestable en el plano frontal y sagital y el tratamiento debe
ser quirrgico.
Aunque la avulsin de la placa palmar es casi siempre
distal, no hay que olvidar la existencia de avulsiones
proximales de la placa palmar que, al igual que sucede en la
MF, pueden provocar la irreductibilidad de una luxacin
dorsal y, tardamente, una rigidez en exin o incluso un
seudo-ojal de camisa
[58]
. stas afectan sobre todo al 4. y
5. radios con adherencias proximales que pueden lesionar
el ligamento retinacular oblicuo, provocando essum IFP de
aproximadamente 45 e hiperextensin moderada no ja de
la IFD, de forma contraria a las autnticas deformidades en
ojal de camisa. En ocasiones, el estudio radiolgico muestra
calcicaciones palmares. El tratamiento del seudo-ojal de
camisa es complicado, de ah la importancia de la
prevencin, que consiste en inmovilizar la IFP en una
posicin prxima a la extensin.
Fracturas de la cabeza de F1
Mucho menos frecuentes que las de la base de F2, pueden
provocar una deformacin en clinodactilia. Se pueden
clasicar en
[ 29, 53]
: fracturas unicondleas de forma
rectangular (tipo I), de forma oblicua separando un pequeo
fragmento (tipo IIa) o un gran fragmento (tipo IIb) y, por
ltimo, las fracturas bicondleas (tipo III) (g. 41). Esta
clasicacin no tiene en cuenta ms que la forma del trazo
de fractura en el plano frontal. Weiss
[86]
considera los dems
planos y propone una clasicacin en cuatro tipos: tipo I,
trazo oblicuo palmar que desprende un cndilo; tipo II,
trazo longitudinal sagital que desprende un cndilo; tipo III,
trazo frontal y dorsal; tipo IV, trazo frontal y palmar (g.
42).
De forma general, el riesgo de desplazamiento secundario
de estas fracturas hace que el tratamiento conservador
mediante frula corta o movilizacin rpida en sindactilia
resulte incompatible, incluso en las fracturas unicondleas
sin desplazamiento. Por tanto, el tratamiento de eleccin
consiste en la osteosntesis mediante agujas nas o
minitornillos a n de reconstruir la articulacin, tras
reduccin anatmica a cielo abierto. Si estas fracturas o un
desplazamiento secundario no se diagnostican, existe el
riesgo de desviacin en el plano frontal, con un posible
trastorno rotacional. Algunas fracturas bicondleas, por su
conminucin o el tamao de los fragmentos, pueden hacer
que la osteosntesis sea una opcin arriesgada y que el mejor
tratamiento, ms que la movilizacin precoz, sea la
artrodesis o la artroplastia en caso de rigidez dolorosa.
Cualquiera que sea el tipo de fractura, tienen en comn su
potencial gravedad funcional ya que, si pasan
desapercibidas, producen de forma permanente desviacin
en el plano frontal y, sobre todo, incongruencia articular con
riesgo de rigidez y de artrosis
[50]
.
Fracturas de la base de F2
Son raras en ausencia de lesiones ligamentosas asociadas.
La mayora estn relacionadas con una avulsin sea de la
placa palmar o de un ligamento colateral (cf. supra). Incluso
pueden producir una fractura-luxacin. Existen diferentes
tipos (g. 43):
las fracturas de los ngulos laterales corresponden a
arrancamientos ligamentosos y constituyen el equivalente
de un esguince lateral. Dos formas similares son las
fracturas con fragmento anterolateral por un mecanismo de
compresin y las fracturas con fragmento anterolateral por
un mecanismo de avulsin
[32]
;
las fracturas marginales posteriores corresponden a un
arrancamiento seo de la bandeleta medial del aparato
extensor, lo que equivale prcticamente a su rotura; pueden
acompaarse de subluxacin palmar de la base de la
TI TIIa TIIb TIII
41 Tipos anatomorradiogrcos de las fracturas articulares de la cabeza de
la falange proximal. I. Fractura unicondlea de forma rectangular; II. frac-
tura de forma oblicua que separa un pequeo (tipo IIa) o un gran fragmento
(tipo IIb); III. fractura bicondlea.
clase I clase II clase III clase IV
42 Clasicacin de Weiss de las fracturas articulares de la cabeza de la fa-
lange proximal. I. Trazo oblicuo palmar que desprende un cndilo; II. trazo
longitudinal sagital que desprende un cndilo; III. trazo frontal y dorsal; IV.
trazo frontal y palmar.
20
falange, en particular si el fragmento seo es de tamao
considerable. La deteccin de tal subluxacin requiere una
radiografa lateral estricta de modo imperativo so pena de
pasar por alto el diagnstico. Para mantener la correccin
del desplazamiento se precisa la reinsercin quirrgica de
la bandeleta medial. El riesgo de no tratar esta lesin implica
la posibilidad de que el dedo evolucione hacia una
deformacin en ojal de camisa, o incluso provoque una
rigidez dolorosa en caso de subluxacin no tratada;
las fracturas marginales anteriores incluyen un fragmento
variable de la base de F2. Un mnimo arrancamiento
equivale a un esguince grave por hiperextensin; se trata de
la misma forma. Por el contrario, cuando el fragmento
incluye una parte del reborde anterior de la supercie
articular, la fractura se asocia a menudo con subluxacin
dorsal de la IFP visible en las radiografas laterales estrictas,
que se han de realizar de modo imperativo (g. 44). Si no se
identica, existe el riesgo de diagnosticarlo tardamente ante
rigidez dolorosa de la IFP as como de la IFD. Si el
fragmento marginal es de gran tamao se puede jar
mediante aguja o minitornillo; si es conminuto, puede ser
resecado, de manera que se procede a adelantar la placa
palmar y a reinsertarla en el sitio del fragmento
desplazado
[23]
. Cuando el fragmento es de pequeo tamao
se puede utilizar la tcnica de artrorrisis mediante aguja
consola dorsal
[ 78]
. Tambin se puede emplear el
tratamiento ortopdico cuando existe suciente estabilidad
en exin, pero requiere un control semanal riguroso por el
riesgo de reluxacin, adems de rigidez: una frula dorsal
limita la extensin, permitiendo una exin activa en el
sector de estabilidad; ms tarde se libera progresivamente
la extensin modicando la frula. La extensin completa
se retrasa ms all de la 6. semana;
las fracturas conminutas
[77]
, a menudo por impaccin,
requieren sobre todo tratamientos sin acceso directo. La gran
cantidad de tcnicas recogidas en la literatura indican la
dicultad an por resolver para tratar estas fracturas. Estos
procedimientos intentan remodelar la supercie articular
utilizando tcnicas de distraccin esttica
[26]
y, sobre todo,
dinmica
[2, 32, 33, 36, 74]
, mediante dispositivos externos.
Fracturas-luxaciones de la articulacin IFP
Las ms frecuentes son las fracturas articulares anteriores
de la base de F2 con luxacin dorsal (cf supra). Se debe
sealar de nuevo que para diagnosticar estas lesiones resulta
indispensable la radiografa lateral estricta.
Las luxaciones palmares de la IFP son raras y se producen
como resultado de un traumatismo lateral con torsin
asociada. En este tipo de traumatismos siempre existe una
lesin de la placa palmar y de un ligamento colateral
principal. Tambin pueden ser responsables de la rotura de
la bandeleta medial del extensor, a veces con avulsin sea
dorsal de la base de F2, o de la fractura dorsal asociada. En
ocasiones la bandeleta medial est intacta; entonces, la
cabeza de F1 se incarcera en el aparato extensor, entre la
bandeleta medial y una bandeleta lateral, haciendo que la
luxacin sea, a menudo, irreducible.
Si se diagnostica inadecuadamente, el dedo se expone a una
subluxacin palmar o a una deformacin en ojal de
camisa.
El tratamiento incluye la reduccin de la luxacin asociada
a pruebas activas y pasivas. La existencia de una lesin del
aparato extensor, traducida por un dcit en la extensin
activa de 30, requiere la colocacin de una aguja
transarticular o una frula en extensin de la IFP durante
43 Tipos anatomorradiolgicos de las fracturas de la base de la falange me-
dia.
a. Fractura con fragmento anterolateral por avulsin; b. fractura con frag-
mento lateral por avulsin; c. fractura con fragmento anterolateral por com-
presin; d. fractura con fragmento palmar; e. fractura con fragmento dorsal;
f. fractura conminuta.
*A
*B
*C
*D
*E *F
44 Fractura de la base de F2 con subluxacin dorsal de la falange, demos-
trada nicamente en la proyeccin lateral estricta.
21
4 semanas, dejando libre la IFP que debe ser movilizada
desde el principio. En presencia de una forma irreducible,
es necesaria le reduccin quirrgica. Si existe fractura o
avulsin sea de la base de F2, est indicada una
osteosntesis percutnea o a cielo abierto.
IFP hinchada por lesin articular o por
rotura de la bandeleta medial (= dedo en ojal
de camisa)?
En la prctica se trata de un diagnstico diferencial
complicado, ya que el cuadro clnico puede ser idntico,
mientras que el tratamiento es distinto por completo. En la
urgencia debe sugerirse el diagnstico de ojal de camisa
ante toda IFP hinchada pues, si no se diagnostica, conduce
rpidamente a una deformacin de difcil tratamiento. La
prueba de Elson
[25]
, en la actualidad la ms able, permite
diagnosticar esta lesin en urgencias: siolgicamente,
cuando se exiona de forma pasiva la IFP, la tensin de la
bandeleta medial permite distender las bandeletas laterales;
por ello, la extensin activa de la IFD resulta imposible. En
caso de rotura de la bandeleta medial no se produce la
distensin de las bandeletas laterales y se puede realizar
extensin activa de la IFD.
INTERFALNGICA DISTAL
Luxaciones de la articulacin interfalngica
distal
Son excepcionales, al tratarse de una articulacin muy
estable. La mayora de las ocasiones las luxaciones son
dorsales, a veces abiertas debido al no revestimiento
cutneo anterior. No son excepcionales las dobles luxaciones
dorsales de la IFP e IFD.
El diagnstico se conrma por el estudio radiolgico y ante
una IFD deformada y dolorosa. Se consigue reducir
mediante maniobras externas. Debido a su habitual
estabilidad, tras la reduccin, estas luxaciones son
inmovilizadas mediante frula dorsal corta dejando libre la
IFP, en una posicin cercana a la extensin, durante 15 das.
Hay dos situaciones que exigen de entrada un tratamiento
quirrgico: la luxacin irreducible, secundaria a una
incarceracin de la placa palmar, y la luxacin abierta que
requiere su desbridamiento, lavado, cierre e inmovilizacin
con frula durante 15 das como mximo.
Fracturas articulares de la articulacin
interfalngica distal
Fracturas de la cabeza de F2
Presentan los mismos riesgos de desviacin lateral que las
fracturas de la cabeza de F1 y son artrgenas. En cuanto al
tratamiento, si la osteosntesis directa resulta imposible, slo
se muestra til la artrodesis, que es una intervencin
ventajosa en la IFD.
Fracturas articulares de la base de F3
Pueden incluir un fragmento de la cara palmar (avulsin
del exor profundo) o de la cara dorsal (avulsin del
extensor), o incluso excepcionalmente asociar ambos (g.
45).
Fracturas con arrancamiento seo dorsal
Como incluye la insercin distal del aparato extensor, la
articulacin contina siendo congruente y slo presenta un
dcit en la extensin activa. El paciente se presenta con
cada de la falange distal (dedo en martillo). Si el
fragmento es de tamao considerable, el tratamiento
consiste en osteosntesis. En el caso de un pequeo
fragmento, es una excelente posibilidad la colocacin de una
frula en extensin durante 30 a 45 das y el control
radiolgico a n de comprobar la adecuada reduccin. En
realidad sus indicaciones deben ser bastante amplias, ante
la baja morbilidad del tratamiento con frula, a condicin
de que sea bien controlado. En algunos casos, cuando la
fractura incluye un gran fragmento dorsal, existe
subluxacin palmar de la IFD que requiere osteosntesis.
Fracturas con arrancamiento seo palmar
Son ms raras y pueden corresponder a una avulsin de la
insercin distal del tendn exor profundo, que debe ser
buscada y reparada sistemticamente. Esta lesin, rara y
grave en el aspecto funcional, afecta de forma selectiva al
4. dedo, y se denomina grasping jersey nger o rugby nger.
El diagnstico es sencillo: existe prdida de la exin activa
de la IFD. Mansat
[55]
ha separado estas lesiones y las
clasica en tres tipos:
en el tipo I, el extremo proximal no se retrae antes del
cruce, y la vascularizacin est conservada. Es el tipo ms
frecuente en las formas recientes;
en el tipo II, el extremo proximal puede retraerse hasta la
palma de la mano. El vnculo largo se rompe y el tendn
est parcialmente desvascularizado. Se encuentra sobre todo
en las formas antiguas;
en el tipo III, un gran fragmento de F3 se halla
desprendido, produciendo una fractura articular con
subluxacin dorsal de F3. Este fragmento impide cualquier
retraccin importante.
La osteosntesis es posible si el tamao del fragmento lo
permite.
a
b
c
d
e
45 Tipos anatomorradiolgicos de
las fracturas articulares de la base de
la falange distal.
a. Fractura con fragmento dorsal; b.
la misma fractura con subluxacin
palmar de la falange; c. fractura con
fragmento palmar; d. la misma frac-
tura con subluxacin dorsal de la fa-
lange; e. fractura bimarginal.
22
Stamos y Leddy
[73]
propusieron en el ao 2000 una
clasicacin en cuatro estadios, recientemente modicada
por Al-Qattan
[6]
en una ms completa con cinco estadios:
tipo 1: avulsin sin fractura, con retraccin tendinosa en
la palma y rotura de los dos vnculos;
tipo 2: avulsin con pequeo fragmento seo y retraccin
moderada a nivel de la IFP; el vnculo largo est intacto;
tipo 3: avulsin con gran fragmento seo que impide una
retraccin ms all de la polea A4;
tipo 4: asociacin de una avulsin tendinosa con
retraccin en la palma y de un pequeo fragmento seo a
nivel de la base de F3;
tipo 5: avulsin con fragmento seo que se integra en el
contexto de una fractura ms o menos conminuta de la base
de F3.
METACARPOFALNGICA DEL PULGAR
Esguinces de la articulacin metacarpofalngica
Descrito en los aos cincuenta por Campbell con el trmino
de gamekeepers thumb para designar una lesin crnica, el
esguince de la MF es muy frecuente en la prctica deportiva
(esqu, ciclismo, etc.)
[13]
. Ante la frecuencia de estas lesiones
en los accidentes de esqu se ha utilizado el trmino skiers
thumb (pulgar del esquiador). El ligamento colateral cubital
est afectado en casi 9 de cada 10 casos. Los esguinces
mediales aparecen ante una abduccin forzada de la 1.
falange que rompe el ligamento colateral cubital.
El diagnstico de la lesin ligamentosa es sencillo: se trata
de una MF hinchada, con un punto doloroso a la palpacin
del ligamento. Pero resulta ms difcil determinar la
gravedad. Una laxitud superior al 25-30% con respecto al
lado contralateral en la exploracin comparativa sistemtica
indica esguince grave. La bsqueda de esta laxitud se realiza
con MF en extensin (lesin del fascculo accesorio) y, sobre
todo, en semi-exin (lesin del fascculo principal) (g. 46).
De hecho, hay que tener en cuenta el estado del ligamento
colateral accesorio que, cuando se halla intacto, impide junto
con la placa palmar la laxitud lateral en extensin, lo que
puede llevar al error de diagnosticar esguince benigno.
Primero se lesiona el fascculo principal, y el fascculo
accesorio se rompe si contina el mecanismo de abduccin.
Con frecuencia existen lesiones de la cpsula dorsal, entre el
40 y el 70% de los casos
[14, 57]
, responsables en ocasiones de
subluxacin palmar. La localizacin ms comn de la rotura
es la insercin distal en la falange proximal, con fractura de
la base de la falange en casi uno de cada tres casos
[57, 64]
correspondiente a un arrancamiento del ligamento. La
evaluacin clnica de la laxitud resulta ms able que su
bsqueda radiolgica debido a la dicultad de realizar
radiografas de esfuerzo que asocian a la vez proyeccin de
frente estricta, ligera exin y abduccin forzada (g. 47). El
diagnstico de esguince grave puede ser difcil, incluso con
exploracin comparativa, una posicin espontnea en valgo
o en supinacin, el carcter indoloro de la prueba de
esfuerzo estn a su favor. Otros dos signos tienen un gran
valor diagnstico
[62]
: la sensacin blanda al nal del
movimiento forzado, que orienta hacia una lesin grave del
ligamento; la existencia de un hematoma numular en la cara
dorsal de la IF del pulgar, que indica la rotura
capsuloligamentosa y la difusin del hemartros a lo largo
del extensor del pulgar.
Sea como fuere, el estudio radiogrco sistemtico, centrado
en la MF, busca: una subluxacin anterior de la falange
proximal, caracterstica, secundaria a la rotacin de esta
falange alrededor del ligamento sano que indica una rotura
extensa; un arrancamiento seo, equivalente al
arrancamiento ligamentoso. Se ha descrito la asociacin de
rotura ligamentosa distal y de fractura de la base de la
falange proximal
[35]
; el diagnstico de esta lesin puede
realizarse mediante un esfuerzo suave y progresivo en la
valoracin de una fractura sin desplazamiento.
Es fundamental determinar la gravedad, ya que la existencia
habitual de una lesin de Stener
[75]
(paso de la extremidad
proximal del ligamento arrancado o roto por encima de la
expansin del aductor al extensor largo del pulgar, que
causa una ausencia de contacto entre los dos extremos del
ligamento) impide la cicatrizacin del ligamento (g. 48). Sin
embargo, esta lesin de Stener parece ser menos frecuente
que en las descripciones del autor
[54]
. Para algunos autores
es posible diagnosticar la lesin de Stener mediante una
exploracin minuciosa, buscando una tumefaccin rme,
limitada y palpable bajo la piel
[1, 34]
. Algunas pruebas logran
detectar la lesin de Stener, especialmente la RM y la
ecografa, pero en la prctica se utilizan poco.
El tratamiento de estos esguinces del pulgar depende de la
gravedad. Los esguinces benignos, sin movimientos
anormales laterales, se tratan mediante inmovilizacin
simple durante 4 semanas, manteniendo la articulacin MF
ligeramente exionada para distender los ligamentos
laterales. El esguince grave con rotura completa necesita de
forma sistemtica una reparacin quirrgica debido a la
frecuencia de la lesin de Stener, aunque la tendencia actual
para algunos autores, en vista de los buenos resultados
aportados
[44]
, es la reparacin quirrgica de las lesiones de
Stener y tratamiento ortopdico de los dems esguinces
graves. En caso de fragmento seo no desplazado se
justicara un tratamiento con inmovilizacin enyesada
durante 4 semanas, ello siempre que se conrme la ausencia
de desplazamiento secundario mediante vigilancia estrecha.
Por el contrario, la existencia de un fragmento seo
avulsionado y desplazado, sobre todo si es de gran tamao,
representa una indicacin quirrgica.
46 Laxitud clnica de un esguince grave del pulgar (coleccin del profesor
Courtois).
47 Radiografa de esfuerzo en un esguince grave del pulgar que muestra
una autntica luxacin lateral de F1.
23
Tras la reparacin quirrgica, cualquiera que sea la tcnica,
por prudencia se debe proteger la articulacin MF mediante
inmovilizacin de 4 semanas seguida de proteccin con
ortesis para limitar las tensiones en la abduccin. Despus
se ha de realizar una sencilla autorrehabilitacin.
En cuanto a los esguinces radiales, son raros y slo
representan el 10% de los esguinces MF. Presentan algunas
diferencias caractersticas con respecto a los esguinces
mediales: la lesin ligamentosa asienta tanto en la insercin
metacarpiana como falngica, las lesiones de la cpsula
dorsal son ms frecuentes y, sobre todo, evolutivas (desgarro
de la parte dorsal de los interseos, desinsercin del tendn
extensor corto, etc.). La subluxacin palmar es la ms
comn, y la lesin de Stener no parece existir. Este ltimo
argumento favorecera el tratamiento ortopdico, pero la
frecuencia de lesiones dorsales asociadas, con el riesgo de
degeneracin articular, estn a favor del tratamiento
quirrgico. Tambin sera candidata al tratamiento
quirrgico la fractura con desplazamiento.
Estos esguinces graves, en el mejor de los casos, se
diagnostican en la urgencia, si bien numerosos casos pasan
desapercibidos, lo cual hace ms difcil el tratamiento
secundario. Cuando la inestabilidad crnica es mal tolerada
se puede realizar ligamentoplastia, de la cual existen
diferentes modalidades, siempre y cuando el estado de las
supercies articulares sea bueno y la movilidad de la MF
evaluada del lado sano amplia
[63]
. En caso contrario, la
artrodesis (intervencin ventajosa) se revela como la nica
solucin, combinando una ligera abduccin, pronacin y
exin.
Por ltimo, hay que recordar dos ideas fundamentales: la
urgencia quirrgica que supone el esguince grave (de ah la
importancia del diagnstico precoz, antes del 8. da); la
prevencin de la inestabilidad crnica, realizando la
exploracin sistemtica en busca de laxitud.
Luxaciones de la articulacin metacarpofalngica
Son ms raras que los esguinces; las luxaciones MF del
pulgar pueden ser dorsales o palmares.
Las luxaciones dorsales, descritas por Farabeuf en 1876, son
un diagnstico evidente en la forma clnica ms comn, la
luxacin simple completa: aspecto en Z de un pulgar
hinchado doloroso postraumtico (MF en hiperextensin,
IF en exin)
[37]
(g. 49). Se producen por un movimiento
forzado en hiperextensin de la MF, o durante una cada,
cuando el pulgar se da la vuelta (accidente deportivo o
laboral). En cuanto a la anatoma, la placa palmar y los
sesamoideos siguen a la 1. falange hasta la parte dorsal del
cuello y de la cabeza del metacarpiano, indicando una
rotura proximal de la placa palmar. Esta ltima se sita
palmarmente, entre el tendn exor y el aductor, por un
lado, y el exor corto por el otro (g. 50). El riesgo radica en
la incarceracin de los sesamoideos, de ah algunas
precauciones que habr que tomar durante las maniobras
de reduccin de esta luxacin (cf. infra). Por el contrario, los
sesamoideos pueden estar en posicin palmar, en cuyo caso
la rotura se localiza en la insercin distal de la placa palmar;
en tal caso el riesgo sera una inestabilidad en extensin a
largo plazo. Los ligamentos colaterales raramente se
lesionan; sin embargo, tras reduccin, la exploracin debe
comprobar su integridad. La radiografa conrma el
diagnstico (g. 51) y precisa la posicin de los sesamoideos.
Se debe buscar la existencia de lesiones seas asociadas
antes y despus de la reduccin.
Para prevenir la incarceracin de los sesamoideos la
reduccin de estas luxaciones se consigue mediante la
maniobra clsica de Farabeuf: por un lado, asociacin de
una ligera traccin en el eje de la primera falange y, por
otro, una pulsin directa sobre la cara dorsal de su base,
posicionando la falange en ngulo recto con respecto al
48 Efecto Stener: antes (arriba) y despus de la abertura de la parte dorsal
del aductor (abajo). 1. Extremo proximal del ligamento roto; 2. aponeurosis
del aductor.
49 Luxaciones metacarpofalngicas dorsales del pulgar segn Farabeuf (en
[37])
. A. Luxacin simple incompleta; B. luxacin simple completa; C. luxacin
compleja.
*A
*B
*C
50 Luxacin metacarpofalngica dorsal del pulgar. La cabeza metacar-
piana sobresale en palmar, entre el tendn exor y el aductor por un lado, y
el exor corto por el otro.
24
metacarpiano a n de llevarla en exin. Si la exploracin
no muestra inestabilidad en el plano frontal, una
inmovilizacin en ligera exin durante 4 semanas permite
la cicatrizacin de la placa palmar.
Las raras luxaciones irreducibles por incarceracin de la
placa palmar, que tambin pueden afectar a los sesamoideos
(llamadas luxaciones complejas) en ocasiones requieren una
reduccin a cielo abierto para resolver la interposicin.
Las luxaciones palmares son ms raras y aparecen tras un
golpe directo sobre una MF exionada. El pulgar pierde su
eje, se acorta y presenta una deformacin en bayoneta
bastante discreta
[3]
.
Fracturas de la base de F1 del pulgar
No presenta particularidades con respecto a las fracturas de
la falange proximal de los dedos largos. Aparte de las
fracturas por avulsin de un fragmento lateral, que
corresponden a un mecanismo de esguince, pueden
observarse todos los tipos de fractura. Las fracturas
conminutas son exclusivas de los aplastamientos y requieren
una osteosntesis estable que permita la movilizacin
precoz. Salvo este caso, se propone la osteosntesis con
agujas, tornillos, e incluso, de forma excepcional, con jador
externo.
INTERFALNGICA DEL PULGAR
Las luxaciones dorsales son las menos raras. La delgadez
del plano cutneo anterior explica algunas formas abiertas.
El exor del pulgar se encuentra intacto, pero la abertura
articular aade el riesgo de artritis sptica.
Traumatismos seos y
osteoarticulares abiertos
En el contexto de las lesiones que pueden afectar a todas las
estructuras esenciales de la mano, la estabilizacin
esqueltica es un imperativo previo indispensable para
cualquier intervencin futura, ya sean tendinosas,
vasculares, nerviosas o cutneas. La tcnica de osteosntesis
evitar provocar nuevas lesiones suplementarias, en
particular cutneas. El atornillado o, sobre todo, la
colocacin mltiple de agujas en ausencia de prdida de
sustancia sea el mtodo de eleccin. En caso de prdida de
sustancia sea en uno o varios metacarpianos, la
conservacin de la arquitectura global de la paleta
metacarpiana es imperativa, y puede conseguirse mediante
estabilizacin axial y/o transversa con aguj as de
Kirschner
[67]
.
Una prdida de sustancia cutnea en el dorso de la mano
puede recubrirse, tras haber resuelto el problema seo,
mediante alguno de los mltiples colgajos a distancia de los
que se disponen en la actualidad, entre los cuales destaca el
colgajo interseo posterior
[46, 56, 61, 82]
. El pronstico de estas
lesiones, a parte de los daos seos, se encuentra muy
ligado al estado de las partes blandas del dorso de la mano.
Por ltimo, en caso de prdida de sustancia el tratamiento
del aparato extensor se realiza mejor secundariamente, en
un medio favorable, asptico, mediante tcnicas de injerto
en uno o dos tiempos, segn las adherencias locales y la
trocidad de los tejidos de recubrimiento
[76]
. Sin embargo,
hay que saber que en ausencia de extensores, la brosis
cicatricial y el efecto de tenodesis pueden asegurar cierto
grado de extensin en los dedos, y evitar un injerto
tendinoso.
En los dedos, cuando las lesiones de las partes blandas son
graves, la estabilizacin esqueltica asociada a una
reparacin tendinosa y a una buena cobertura cutnea
mediante colgajo local o regional, permiten la movilizacin
precoz y son las nicas garantas para un buen resultado
funcional. La osteosntesis puede basarse en la colocacin
de mltiples agujas, tornillos, placas atornilladas y, de forma
excepcional, jador externo
[29, 48, 61, 84]
. Ante destrucciones
articulares, las indicaciones varan segn el grado lesional:
artrodesis, implante, distraccin dinmica, transferencia
articular vascularizada de IFP a partir de un dedo del pie,
pueden plantearse para las MF e IFP, y artrodesis para la
IFD
[47]
.
Pero no hay olvidar que, en ocasiones, ante fracturas
abiertas que ponen gravemente en peligro la funcin de un
dedo, la amputacin puede plantearse de entrada.
Conclusin
El diagnstico posterior a un traumatismo de la mano y de los
dedos no siempre resulta evidente. Las causas son numerosas, pero
la anamnesis, una exploracin fsica precisa as como la realizacin
sistemtica de radiografas bien centradas permiten reconocer la
mayora de las lesiones. De pasar desapercibidas, algunas de ellas
tienen el riesgo de evolucionar hacia secuelas funcionales
importantes de tipo mano dolorosa, inestable o rgida. En el dedo,
al ser una cadena articular, el desequilibrio de alguno de sus
eslabones puede repercutir en la cadena entera. De ah el inters
reiterado por una valoracin completa y por un plan teraputico
inicial que sea responsable, adaptado y rpido, y de un seguimiento
estricto, cualquiera que sea la tcnica empleada.
Agradecimiento. Agradecemos a la editorial. Sauramps Mdical la autorizacio n
de reproducir las gs. 13, 15, 18, 21, 27, 32, 34, 38, 39, 46, 47 del libro. Smiologie
de la main et du poignet, 2001.
Cualquier referencia a este art culo debe incluir la mencion del art culo original: Le Nen D, Hu W, Dubrana F, Prudhomme M, Genestet M et Genestet C. Fracturas, Fractures, entorses et luxations de la
main et des doigts . Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Appareil locomoteur, 14-047-C-10, 2003, 27 p
51 Luxacin metacarpofalngica dorsal del pulgar. En este caso se asocia
una fractura articular de la base de M1.
25
Bibliograf a
[1] Abrahamson SO, Sollerman C, Lundborg G,
Larsson J, Egund N. Diagnosis of displaced ulnar
collateral ligament of the MCP. J Hand Surg 1990 ;
15A : 457-460
[2] Agee JM. Unstable fracture dislocations of the
proximal interphalangeal joint : treatment withthe
force couple splint. Clin Orthop 1987 ; 214 : 101
[3] AliotoRJ, Pellegrini JR. Complexpalmar dislocation
of the thumb metacarpophalangeal joint. A case
report demonstrating paradoxal function of the
extensor pollicis longus. Clin Orthop 1993 ; 296 :
118-121
[4] Al-QattanMM. Anunusual Salter type2fractureof
the distal phalanx. J Hand Surg 1998 ; 23B :
283-284
[5] Al-QattanMM. Extra-articular transverse fractures
of the distal phalanx (Seymours fracture) in chil-
dren and adults. J Hand Surg 2001 ; 26B : 201-206
[6] Al-Qattan MM. Type 5 avulsion of the insertion of
the exor digitorum profundus tendon. J Hand
Surg 2001 ; 26B : 427-431
[7] Araki S, Ohtani T, Tanaka T. Open dorsal metacar-
pophalangeal dislocations of the index, long and
ring ngers. J Hand Surg 1987 ; 12A : 458-460
[8] Bellemre P, Chaise F, Friol JP, Gaisne E. Les entor-
ses graves du ligament latral radial de la
mtacarpo-phalangienne des doigts longs.
propos de 10 cas oprs. XXIII
e
Congrs de la
Socit franaise de chirurgie de la main, Paris,
1997
[9] Bennett EH. Fractures of metacarpal bone of the
thumb. Br Med J 1886 ; 2 : 12-15
[10] Bousselmame N, Galuia F, Jaafar A, Lazrak K,
Taobane H, Moulay I. Les luxations mtacarpo-
phalangiennes de lindex. propos de sept cas
oprs. Ann Chir Main 1998 ; 17 : 338-347
[11] Bowers WH. The proximal interphalangeal joint
volar plate. II. A clinical study of hyperextension
injury. J Hand Surg 1980 ; 6 : 77-81
[12] Bowers WH, Wolf JW, Nehil JL, Bittinger S. The
proximal interphalangeal joint volar plate. I. An
anatomical and biomechanical study. J Hand Surg
1980 ; 5 : 79-88
[13] Campbell CS. Gamekeepers thumb. J Bone Joint
Surg 1955 ; 37B : 148-149
[14] Cantero J, Cruz M, Perrenoud L. Les lsions liga-
mentaires rcentes delamtacarpophalangienne.
Ann Chir 1980 ; 34 : 655-662
[15] Chardel P. Luxations et fractures-luxations des arti-
culations carpo-mtacarpiennes des doigts longs.
In : Merle M, Dautel G eds. La main traumatique.
Lurgence. Paris : Masson, 1997 : 52-65
[16] Chardel P. Les prhensions. In : Le Nen D, Laulan J
eds. Smiologie de la main et du poignet. Mont-
pellier : Sauramps Mdical, 2001 : 109-118
[17] Cleak DK. Simultaneous dislocation of the inter-
phalangeal and metacarpo-phalangeal joints in a
thumb. Hand 1981 ; 13 : 167-168
[18] CohenE, LiebermanN, Atar D. Multiple dorsal dis-
locations of the metacarpophalangeal joints: a
casereport andreviewof theliterature. AmJ Orthop
1998 ; 27 : 313-314
[19] Comtet JJ. Place du traitement non chirurgical des
fractures de la main. Cahier denseignement de la
Socit franaise de chirurgie de la main. Paris :
Expansion scientique franaise, 1994
[20] Corcella D. Les fractures rcentes de la base du
premier mtacarpien. Cahier denseignement de
la Socit franaise de chirurgie de la main. Paris :
Elsevier, 2001
[21] Dixon GL, Moon NF. Rotational supracondylar
fractures of the proximal phalanx in children. Clin
Orthop 1972 ; 83 : 151
[22] Eaton RG. Joint injuries of the hand. Springeld :
Charles CThomas, 1971
[23] Eaton RG. Volar plate arthroplasty of the proximal
interphalangeal joint: a review of ten years expe-
rience. J Hand Surg 1980 ; 5A : 260-268
[24] Eglseder WA, Gens DR, Burgess AR. Multipleipsila-
teral dorsal metacarpophalangeal and proximal
interphalangeal joint dislocations: a case report. J
Trauma 1995 ; 38 : 955-957
[25] ElsonRA. Ruptureof thecentral slipof theextensor
hood of the nger. J Bone Joint Surg 1986 ; 68B :
229-231
[26] Fahmy NRM, Kenny N, Kehoe N. Chronic fracture
dislocations of the proximal interphalangeal joint.
Treatment by the }S} Quattro. J Hand Surg 1994 ;
19B : 783-787
[27] Fontes D. Intrt dune ligamentoplastie prcoce
dans les entorses graves de larticulation trapzo-
mtacarpienne. propos de 10 cas. Acta Orthop
Belg 1992 ; 58 : 48-59
[28] Foucher G. Les traumatismes de larticulation
trapzo-mtacarpienne. Ann Chir Main 1982 ; 1 :
168-179
[29] Foucher G. Lostosynthse des fractures des pha-
langes et des mtacarpiens. Cahiers
denseignement de la Socit franaise de chirur-
gie orthopdique et traumatologique. Paris :
Expansion scientique franaise, 1988
[30] Foucher G, MerleM, VanGenechtenF, Denuit P. La
synthse unguale. Ann Chir Main 1984 ; 3 :
168-169
[31] Guiral J, Irisarri C, Diaz-Otero JM. Luxation dorsale
simultane des articulations mtacarpophalan-
giennes des quatre doigts longs. Rev Chir Orthop
1996 ; 82 : 561-563
[32] Hastings H, Carroll C. Treatment of closedarticular
fractures of the metacarpophalangeal and proxi-
mal interphalangeal joints. Hand Clin 1988 ; 4 :
503-527
[33] Hastings H, Ernst JMJ. Dynamic external xation
for fractures of the proximal interphalangeal joint.
Hand Clinics1993 ; 9 : 659-674
[34] HelmR. Hand function after injuries to the collate-
ral ligaments of the metacarpophalangeal joint of
the thumb. J Hand Surg 1987 ; 12B : 252-255
[35] Hintermann B, Holzach PJ, Schtz M, Matter P.
Skiers thumb. The signicance of bone injury. Am
J Sports Medicine 1993 ; 21 : 800-804
[36] Inanami H, Ninomiya S, OkutsuI, Tarui T, Fujiwara
N. Dynamic external nger xator for fracture dis-
location of the proximal interphalangeal joint. J
Hand Surg 1993 ; 18A : 160-164
[37] Iselin M. Chirurgie de la main, livre du praticien.
Paris : Masson, 1938
[38] Iselin M. Fractures de la base du premier mtacar-
pien. MmAcad Chir 1956 ; 82 : 771-774
[39] Kapandji IA. Physiologie articulaire. Fascicule 1.
Paris : Maloine, 1980
[40] Kapandji IA. Ostosynthse foyer ferm des frac-
tures proximales nonarticulaires dupremier mta-
carpien: double embrochage ascendant. AnnChir
Main 1983 ; 2 : 179-185
[41] Kapandji IA. Radiographie spcique de
larticulationtrapzo-mtacarpienne. In: Tubiana
R ed.Trait de chirurgie de la main. Paris : Masson,
1984 ; 1 : 497-505
[42] Kapandji IA. Osteosynthesis using perpendicular
pins inthetreatment of fractures andmalunions of
theneckof the5thmetacarpal bone. AnnChir Main
Memb Sup 1993 ; 12 : 45-55
[43] Lamb WL, Abernethy PA, Raine PA. Unstable frac-
ture of the metacarpals: a new method of treat-
ment by transverse wire xationtointact metacar-
pals. Hand1973 ; 1 : 43-48
[44] Landsman JC, Seitz WH, Froimson AL, Leb RB,
Bachner E. Splint immobilization of gamekeepers
thumb. Orthopedics 1995 ; 18 : 1161-1165
[45] LaneCS. Detectingoccult fractures of themetacar-
pal head: theBrewertonview. J HandSurg1977; 2:
131-133
[46] LeNen D. Traitement des pertes de substance
cutane de la main. Cahiers denseignement de la
Socit franaise de chirurgie orthopdique et
traumatologique. Paris : Expansion scientique
franaise, 1998
[47] Le Nen D, Hu W, Guyot X, Lefvre C, Dartoy C.
Plaies de la main. Encycl Md Chir (ditions Scienti-
ques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Appareil
locomoteur, 14-062-A-10, 1999 : 1-9
[48] Le Nen D, Hu W, Prudhomme M, Dubrana F,
Genestet M, Hanouz N, Lefvre C. Ostosynthse
stable dans le traitement des mains complexes par
le brochage divergent multiple . In : Dubrana F,
Prudhomme M eds. Trucs et astuces en
orthopdie-traumatologie. Montpellier : Sau-
ramps Mdical, 2002 : 353-359
[49] LeNen D, Laulan J. Smiologie de la main et du
poignet. Montpellier : Sauramps Mdical, 2001
[50] Le NenD, Mahmoudi H, Dubrana F, HuW, Lefvre
C. Traitement chirurgical des fractures articulaires
fermes rcentes de lIPP. J Chir 1997 ; 134 :
390-400
[51] Lister G. TheHand: diagnosis andindications. New
York : Churchill Livingstone, 1993
[52] Littler JW. Les principes architecturaux et fonctio-
nnels de lanatomie de la main. Rev Chir Orthop
1960 ; 46 : 131-138
[53] London PS. Sprains and fractures involving the
interphalangeal joints. Hand 1971 ; 3 : 155-158
[54] Lopez A, Alzaga J, Molina J. Acute collateral liga-
ment injuries of the thumbMCP joint. Acta Orthop
Belg 1998 ; 64 : 378-384
[55] Mansat M, Bonnevialle P. Rupture traumatique du
chisseur commun profond de lannulaire. In :
Pathologie tendineuse de la main.Paris, Masson,
1989 : 27-34
[56] Masquelet AC, Penteado CV. Le lambeau interos-
seux postrieur. Ann Chir Main 1987 ; 6 : 131-139
[57] Massard P, Bzes H. Lentorse grave MCP au cours
des accidents de ski. Ann Chir Main 1984 ; 3 :
101-112
[58] McCue FC, Honner R, Johnson MC, Gieck JH. Ath-
letic injuries of the proximal interphalangeal joint
requiring surgical treatment. J Bone Joint Surg
1970 ; 52A : 937-956
[59] McElfresh EC, Dobyns JH. Intra-articular metacar-
pal headfractures. J HandSurg1993; 8A: 383-393
[60] MeriauxJL, Leviet D, DjermagY, VilainR. Uncas de
luxationsimultanedelamtacarpophalangienne
et de linterphalangienne du pouce. Rev Chir
Orthop 1983 ; 69 : 481-482
[61] Merle M, Dautel G. La main traumatique.
Lurgence. Paris : Masson, 1992
[62] Moutet F. Les lsions articulaires de la colonne du
pouce. Cahiers denseignement de la Socit
franaise de chirurgie de la main. Paris : Expansion
scientique franaise, 1989 ; 1 : 9-20
[63] Moutet F, Bellon-Champel P, GuinardD, GerardP.
Ligamentoplastie synthtique de la MCP. Ann Chir
Main 1993 ; 12 : 196-199
[64] Newland C. Gamekeepers thumb.Orthop Clin
North Am1992 ; 23 : 41-48
[65] Oberlin C. Manuel de chirurgie du membre sup-
rieur. Paris : Elsevier, 2000
[66] ORourkePJ, QuinlanW. Fracturedislocationof the
fth metacarpal resulting in compression of the
deepbranchof the ulnar artery. J Hand Surg 1993;
18B : 190-191
[67] Peimer CA, Smith RJ, Leffert RD. Distraction-
xation in the primary treatment of metacarpal
bone loss. J Hand Surg Am1981 ; 6 : 111-124
[68] Ribeyre D, Pascal-Moussellard H, Cariou L,
Catonne Y. Luxation bipolaire du 5
e
mtacarpien.
propos duncas et revuedelalittrature. Rev Chir
Orthop 2000 ; 86 : 89-93
[69] RolandoS. Fracturedelabasedupremier mtacar-
pien et principalement sur une varit non encore
dcrite. Presse Md 1910 ; 33 : 303
[70] SchernbergF, ElzeinF, Gillier P, GrardY. Les luxa-
tions des articulations interphalangiennes proxi-
males des doigts longs : tude anatomo-clinique
et dduction thrapeutique. Ann Chir Main 1982 ;
1 : 18-28
26
[71] Schubiner JM, Mass DP. Operation for collateral
ligament ruptureof themetacapophalangeal joint
of thengers. J BoneJoint Surg1989; 71B: 338-339
[72] Seymour N. Juxta-epiphyseal fractureof thetermi-
nal phalanx of the nger. J Bone Joint Surg 1966 ;
48B : 347-349
[73] Stamos BD, Leddy JP. Closedexor tendondisrup-
tion in athletes. Hand Clin 2000 ; 16 : 359-365
[74] Stassen LP, Logghe R, Van Riet YEA, Van DerWer-
ken C. Dynamic circle traction for severly commi-
nuted intra-articular nger fractures. Injury 1994 ;
25 : 159-163
[75] Stener B. Displacement of the ruptured ulnar col-
lateral ligament of the metacarpophalangeal joint
of the thumb. A clinical and anatomical study. J
Bone Joint Surg 1962 ; 44 B : 869-879
[76] Stern PJ, Amin AK, Neale HW. Early joint and
tendonreconstructionfor adeglovinginjurytothe
dorsumof the hand. Plast Reconstr Surg 1983; 72:
391-396
[77] Stern PJ, Roman RJ, Kiefhaber TR. Pilon fracture of
the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg
1991 ; 16A : 844-850
[78] Sugawa I, Otani K, Kobayashi A. Treatment of frac-
ture dislocationof the PIP joint by extension-block
K-wire. Cent Jpn J Orthop Trauma 1979 ; 22 :
1409-1412
[79] Thomine JM, Gibon Y, Bendjeddou MS, Biga N.
Lappareillage fonctionnel dans le traitement des
fractures diaphysaires des phalanges proximales
des 4 derniers doigts. Ann Chir Main 1983 ; 2 :
298-305
[80] ThorenL. Anewmethodof extensiontreatment in
Bennetts fracture. Acta Orthop Scand 1955 ; 110 :
485-493
[81] Toupin JM, Milliez PY, Thomine JM. Luxation
trapzo-mtacarpienne post-traumatique
rcente. propos de 8 cas. Rev Chir Orthop 1995 ;
81 : 28-35
[82] Tubiana R. Trait de chirurgie de la main, tome II.
Paris : Masson, 1984
[83] Vichard P. Les luxations et fractures-luxations
carpo-mtacarpiennes des doigts. Cahiers
denseignement de la Socit franaise de chirur-
gie de la main. Paris : Expansion scientique
franaise, 1998 ; 10 : 47-54
[84] Voche P. Ostosynthse des chanes digitales.
Approchebiomcaniqueet applications cliniques.
Cahiers denseignement de la Socit franaise de
chirurgie de la main. Paris : Expansion scientique
franaise, 1995 ; 7 : 93-106
[85] Wagner CJ. Methodof treatment of Bennetts frac-
ture dislocation. AmJ Surg 1950 ; 80 : 230-232
[86] Weiss A, PC, Hastings H. Distal unicondylar fractu-
res of the proximal phalanx. J Hand Surg 1993 ; 18
A : 594-599
[87] Wiggins E, Bundens D. A method of treatment of
fracture-dislocations of therst metacarpal bone. J
Bone Joint Surg 1954 ; 36A : 810-819
27

F-E-L de Mano y Dedos

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

F-E-L de Mano y Dedos

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Fracturas, esguinces y luxaciones

de la mano y los dedos

Você também pode gostar