Infeccion Vias Aereas Evr Cenetec

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Manejo de
la Infeccin Aguda de Vas
Areas Superiores en Pacientes Mayores
de 3 meses hasta 18 aos de Edad

Evidencias y Recomendaciones

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-062-08.

2

Diagnstico y Manejo de la Infeccin Aguda de Vas Areas Superiores en Pacientes Mayores de 3 meses hasta 18 aos de Edad

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Diagnstico y Manejo de La Infeccin Aguda de Vas Areas Superiores en Pacientes Mayores de
3 Meses Hasta 18 Aos de Edad. Mxico: Secretaria de Salud; 2009.

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN : 978-607-7790-99-0

3


J02 Faringitis Aguda
J03 Amigdalitis Aguda

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico Manejo de la Infeccin Aguda de Vas Areas
Superiores en Pacientes Mayores de 3 Meses
Hasta 18 Aos de Edad

Autores:
Dr. Humberto Daz Ponce

Mdico Pediatra
Infectlogo

Instituto Mexicano Del
Seguro Social
Jefe de la Divisin de Pediatra de la UMAE Hospital
de Pediatra CMN SSXI/Mxico, D.F.

Lic. Francisco Garca Gmez.

Biblioteclogo Instituto Mexicano Del
Seguro Social
Coordinador del Centro Nacional de Investigacin
Documental en Salud
Dra. Sonia Patricia De Santillana
Hernndez.

Mdico Familiar

Seguro Social

Mdico Adscrito a la Consulta Externa/ UMF No.
20/Delegacin
Dra. Silvia Snchez Ambriz.

Mdico Familiar

Seguro Social
Mdico Adscrito a la Consulta Externa /UMF No.
5/Delegacin Norte. Mxico D.F.
Norte. Mxico D.F.
Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Mdica Pediatra

Seguro Social
Coordinadora de Programas Mdicos/ Coordinacin
de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica. Mxico
D.F.

Dr. Jess Arturo Zavala Arenas Mdico Pediatra Instituto Mexicano Del
Seguro Social
Profesor del Centro de Investigacin Educativa y
Formacin Docente del CMN SXXI.
Validacin Interna :
Dra. Alma Luisa Lagunas Espinosa.

Mdica Familiar Instituto Mexicano Del
Seguro Social

Mdico Adscrito a la Consulta Externa/UMF
52/Edo. de Mxico Oriente.
Dra. Ma. del Roco Rbago
Rodrguez.

Mdica Pediatra Instituto Mexicano Del
Seguro Social
Medico Adscrito al Servicio de Pediatra/HGZ 1 A
Jos Ma. Vertiz/Delegacin Sur. Mxico D.F.
Validacin Externa:
Dr. Antonio Soda Merhy Otorrinolaringlogo Academia Nacional de Medicina de Mexico

4


ndice:

1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta gua ...................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 8
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 8
3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 9
3.3 Definicin ...................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 10
4.1 Prevencin Primaria ........................................................................................................................ 11
4.2 Signos de Alarma ............................................................................................................................. 13
4.3 Diagnstico Clnico ......................................................................................................................... 14
4.4 Pruebas Diagnsticas ...................................................................................................................... 16
4.5 Tratamiento .................................................................................................................................... 19
4.5.1 Tratamiento no Farmacolgico ............................................................................................. 19
4.5.2 Tratamiento Farmacolgico .................................................................................................. 20
4.5.3 Tratamiento Antimicrobiano de Faringitis estreptoccica (Algoritmo 2. Anexo 4) ........ 23
4.6 Criterios de referencia y Contrarreferencia .................................................................................. 27
4.6.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia ............................................................................... 27
4.7 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 28
Algoritmos ................................................................................................................................................... 29
5. Definiciones Operativas ......................................................................................................................... 31
6. Anexos .................................................................................................................................................... 33
6.1 Protocolo de Bsqueda ................................................................................................................... 33
6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin ............................... 34
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ...................................................................................... 36
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 40
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 41
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 42
10. Directorio ............................................................................................................................................. 43
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ........................................................................................ 44

5


1. Clasificacin

Registro: IMSS-062-08.
PROFESIONALES DE LA
SALUD que participa en
la atencin (Consultar
anexo IX Metodologa)
Mdico Pediatra Infectlogo, Mdico Familiar, Mdica Pediatra
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
J00 Rinofaringitis Aguda [Resfriado Comn]
J02 Faringitis Aguda
J03 Amigdalitis Aguda
CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Primer y segundo nivel de atencin
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS
POTENCIALES
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Personal de salud en formacin y servicio social, Mdico General, Mdico Familiar, Mdico de Urgencias Medico-Quirrgicas, Mdico
Pediatra Infectlogo, Mdica Pediatra
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica/Mxico D.F.
Delegacin Norte/ UMF No. 20/Mxico D.F.
Delegacin Norte/ UMF No. 5/ Mxico D.F.
Delegacin Sur/ HGZ 1 A Jos Ma. Vertiz/Mxico D.F.Instituto Mexicano del Seguro Social
POBLACIN BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Pacientes mayores de 3 meses hasta 18 aos de edad, de cualquier gnero, con infeccin aguda de vas areas superiores, sin enfermedad
previa.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica/Mxico D.F.
Delegacin Norte/ UMF No. 20/Mxico D.F.
Delegacin Norte/ UMF No. 5/ Mxico D.F.
Delegacin Sur/ HGZ 1 A Jos Ma. Vertiz/Mxico D.F.Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Diagnstico clnico
Pruebas para deteccin rpida de Streptococcus pyogenes
Cultivo de exudado farngeo con antibiograma
Diagnstico clnico diferencial
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento no farmacolgico
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
Diagnstico oportuno y Deteccin oportuna de sntomas de alarma
Prescripcin apropiada de antibitico.
Referencia oportuna y efectiva
Disminucin de complicaciones y secuelas
Satisfaccin con la atencin
METODOLOGA

Definicin del enfoque de la GPC
Respuesta de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 5
Guas seleccionadas:4 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *

6


MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin Externa: Academia Nacional de Medicina de Mexico
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO IMSS-062-08. Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

7


2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son los signos y sntomas de infeccin aguda de vas respiratorias superiores en
pacientes mayores de tres meses de edad hasta 18 aos?

2. Cul es la informacin que debe recibir el paciente o sus familiares para que se sienta
confortable y seguro con el manejo sugerido para Infeccin aguda de vas respiratorias
superiores?

3. Cules son los signos de alarma en Infeccin aguda de vas respiratorias superiores en
pacientes mayores de tres meses de edad hasta 18 aos, que el mdico y personal de salud
o sus familiares deben reconocer para que con base en ello se tomen las mejores decisiones?

4. Cules son las medidas no farmacolgicas eficaces para el manejo de Infeccin aguda de
vas respiratorias superiores en pacientes mayores de tres meses de edad hasta 18 aos?

5. Cules son los signos y sntomas de mayor utilidad para el diagnstico de faringitis
estreptoccica en pacientes peditricos?

6. Cules de las infecciones agudas de las vas respiratorias superiores en pacientes mayores
de 3 meses de edad hasta 18 aos se benefician con el uso de antibiticos?

7. Qu antibiticos son ms eficaces y seguros en el tratamiento de faringitis estreptoccica
en pacientes peditricos?

8


3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

La infeccin aguda de vas areas superiores (IAVAS) es la primera causa de enfermedad en Mxico;
igualmente es el primer motivo por el cual se busca atencin mdica. La enfermedad se presenta en
todos los grupos etarios; sin embargo, dos terceras partes de los casos observados en la poblacin
general ocurren en pacientes peditricos; aproximadamente una tercera parte suceden en menores
de 4 aos de edad.

La etiologa de la IAVAS es viral en el 99.5% de los casos, de acuerdo a la informacin
epidemiolgica de nuestro pas. Solo 0.5% son reportados como de etiologa estreptoccica.

Por lo anterior es posible afirmar que la mayora de los pacientes con IAVAS solo requieren de
tratamiento sintomtico. El uso de antibiticos esta justificado en casos especficos de infeccin
estreptoccica. Empero, adems de las medidas generales, los clnicos deben ensear a los familiares
a reconocer los signos de alarma en pacientes con IAVAS, que permiten identificar oportunamente a
los pacientes que requieren reevaluacin mdica o tratamiento hospitalario.

En el IMSS la infeccin respiratoria aguda es el principal motivo de demanda de atencin mdica en
la poblacin peditrica en primer nivel de atencin as como en los servicios de urgencias, por esta
razn el equipo responsable de la bsqueda y adaptacin de la GPC incluy especialistas en
medicina familiar, pediatra e infectologa. La mayora de los casos con IAVAS no requerirn del uso
de antibiticos para su tratamiento, de tal manera que esta gua de prctica clnica permitir
disminuir la variabilidad diagnstica-teraputica en la atencin de los nios mayores de 3 meses de
edad hasta la adolescencia.

Con el objetivo fundamental de esta GPC de ofrecer al mdico y pacientes los recursos de
diagnstico y tratamiento de IAVAS, con fundamento cientfico. Con impacto en el empleo excesivo
de antibiticos mediante el uso de un sistema basado en el cuadro clnico en los pacientes con
faringitis; favoreciendo la solicitud de consulta mdica debido a infeccin respiratoria aguda de las
vas areas superiores sea en el momento apropiado y justificado; fomentando en pacientes y
mdicos el conocimiento con respecto al manejo efectivo en casa de la sintomatologa del resfriado
comn (catarro) y eliminar el uso inapropiado de antibiticos en estos pacientes. Esta gua de
diagnstico y tratamiento de infeccin aguda de vas areas superiores en poblacin peditrica es
una adaptacin a partir de la gua original Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)
Diagnosis and treatment of respiratory illness in children and adults publicada en Enero del 2007,
la cual rene criterios de calidad metodolgica

9


3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Manejo de la Infeccin Aguda de Vas Areas Superiores en
Pacientes Mayores de 3 Meses Hasta 18 Aos de Edad Forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de
Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin
que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal de primer y segundo niveles de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:

Deteccin, diagnstico, manejo farmacolgico y no farmacolgico de las infecciones de vas
respiratorias altas
Asistir a los pacientes y familiares, por medio de intervenciones informativas y educativas, a
sentirse seguros y confortables con el manejo ambulatorio de la infeccin respiratoria aguda
de vas areas superiores.
Orientar al personal mdico a diferenciar infeccin respiratoria aguda de vas areas
superiores versus enfermedades de mayor gravedad.
Mejorar el uso apropiado de antibiticos en infeccin respiratoria aguda de vas areas
superiores.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

El trmino Infeccin aguda de las vas respiratorias superiores se refiere a la enfermedad infecciosa,
que afecta al aparato respiratorio hasta antes de la epiglotis, durante un periodo menor a 15 das,
frecuentemente ocasionado por virus y ocasionalmente por bacterias.

10


4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:


E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

11


Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Prevencin Primaria


Estudios que evalan la efectividad de
educacin a pacientes/familiares en caso de
enfermedades en general y especficamente
en el resfriado comn, encontraron reduccin
en el tratamiento mdico innecesario y en los
costos de la atencin de la enfermedad.
III, IV
ICSI 2007

Se recomienda proporcionar informacin
prctica acerca de las medidas generales de
cuidado y prevencin de las IAVAS a
familiares y pacientes.
C, D
ICSI 2007

El resfriado comn es una enfermedad
respiratoria, su contagio es a travs de las
manos y el contacto estrecho con las
personas enfermas.
III, IV
ICSI 2007
E
R
E
E
R
Evidencia
Recomendacin
Buena prctica
/R

12


Las medidas que se recomiendan para
prevenir y disminuir el contagio de IAVAS
son:
Lavado frecuente de manos con agua
y jabn.
Evitar que los nios con resfriado
comn compartan con otros juguetes
o chupones y lavarlos con agua y
jabn cuantas veces sea posible.
Invitar a todos los visitantes a que se
laven las manos antes de cargar a los
nios.
Evitar el contacto con personas que
estn cursando con enfermedades
respiratorias agudas.
C, D
ICSI 2007

La asistencia a guarderas incrementa la
frecuencia, gravedad y duracin del resfriado
comn e incrementa el riesgo de infecciones
respiratorias secundarias (altas o bajas)
III, IV
ICSI 2007

Enfermedades como otitis, sinusitis,
neumona y bronquiolitis son ms frecuentes
en los nios que asisten a la guardera.
III, IV
ICSI 2007

Se recomienda que los nios con IAVAS no
asistan a la guardera hasta que se hayan
recuperado de la enfermedad.

C, D
ICSI 2007

El promover y reforzar que los nios
continen la alimentacin con leche materna
puede ofrecer proteccin contra otitis
recurrente y duracin prolongada del resfriado
comn.
III, IV
ICSI 2007

Se recomienda promover la lactancia materna
exclusiva durante los primeros seis meses de
edad y continuar con la leche materna hasta
los 12 meses de edad.
C, D
ICSI 2007
C, D
Gua de Prctica Clnica Control y
Seguimiento de la Nutricin,
el Crecimiento y Desarrollo
del Nio Menor de 5 aos
IMSS, 2008

R
E
R
E
E
R

13


4.2 Signos de Alarma


Los sntomas respiratorios que indican
enfermedad grave son:
Cianosis
Estridor.
Respiracin superficial
Dificultad respiratoria
III, IV
ICSI 2007

La presencia de sntomas neurolgicos en un
nio con enfermedad respiratoria, indican que
se requiere atencin inmediata.
III, IV
ICSI 2007

En un paciente con IAVAS los siguientes
signos son indicativos de enfermedad grave:
Vmito persistente
Oliguria
Exantema petequial o purprico.
III, IV
ICSI 2007

Los pacientes con IAVAS deben recibir
atencin inmediata en el servicio de urgencias
del segundo nivel de atencin mdica si
presentan:
Sntomas neurolgicos.
Sntomas de obstruccin de va area
superior
Sntomas de obstruccin de va area
inferior
Alteracin en el volumen urinario
Vomito persistente
Exantema petequial o purprico
(Anexo 3. Cuadro III)

C, D
ICSI 2007

Se recomienda informar a los padres acerca de
los datos de alarma de las enfermedades
respiratorias para que el paciente reciba, de
nueva cuenta, atencin mdica inmediata.

Buena Prctica
E
E
E
R
/R

14

Se recomienda informar a los padres de
pacientes con IAVAS que deben acudir a
nueva valoracin mdica si el nio presenta
alguna de las siguientes condiciones:
Persistencia de la fiebre durante ms
de 3 das.
Exacerbacin de la sintomatologa
inicial o aparicin de nuevos sntomas
despus de 3 a 5 das de evolucin de
la enfermedad.
Falta de mejora despus de 7 a 10
das de iniciada la enfermedad.

Buena Prctica

4.3 Diagnstico Clnico


Los signos y sntomas asociados a faringitis
por Streptococcus pyogenes (grupo A beta
hemoltico) incluyen :
Inicio sbito del dolor farngeo
Exudado en amgdalas
Adenopata cervical anterior dolorosa
Fiebre
Cefalea
Ausencia de rinorrea, tos y disfona.
IV
[E: Shekelle]
Alberta Clinical Practice Guideline 2008
III, IV
ICSI 2007

Los criterios propuestos por Centor para el
diagnstico de faringitis estreptoccica son:
fiebre
exudado amigdalino, inflamacin
amigdalina faringe hiperemica
adenopata anterior dolorosa o
linfadenitis
ausencia de tos
Poseen 75% de sensibilidad y especificidad
comparado con el cultivo de exudado
farngeo. Sin embargo su aplicacin puede
llevar a un 50% de tratamiento antibitico
inapropiado.
III
[E: Shekelle]
UMHS Acute Pharyngitis in Children. Guideline
2006
III
[E: Shekelle]
Flores, 2003

La faringitis por Streptococcus pyogenes es
infrecuente en nios menores a tres aos de
edad y rara en menores a 18 meses de edad.
III, IV
ICSI 2007
E
E
E
/R

15


Es recomendable realizar diagnstico de
faringoamigdalitis estreptoccica, en la
poblacin mayor de 3 aos de edad que
presente criterios clnicos arriba mencionados.
Si la sospecha es alta y no existe la
disponibilidad para la realizacin de prueba
rpida de deteccin de antgeno de
Streptococcus pyogenes y cultivo de exudado
farngeo la obtencin de resultados no es
en forma expedita se sugiere iniciar
tratamiento emprico.
(Anexo 3. Cuadro I)

D
[E: Shekelle]
C, D
ICSI 2007
C
[E: Shekelle]
UMSH Pharyngitis Guideline 2006
C
[E: Shekelle]
Flores, 2003

La presencia de tos, disfonia, congestin
nasal, dolor farngeo de ms de 5 das de
duracin, vesculas o aftas en orofaringe
orientan a faringitis de etiologa viral
III, IV
ICSI 2007

La rinitis alrgica se caracteriza por sntomas
como congestin nasal, rinorrea, estornudos y
prurito nasal asociados frecuentemente a
cambios estacinales
III, IV
ICSI 2007

Son sntomas sugestivos de sinusitis:
Cuadro clnico de vas respiratorias
superiores que persiste por ms de
siete das.
Dolor facial que se intensifica con los
cambios de posicin y dolor en
puntos de los senos paranasales
Congestin nasal
III, IV
ICSI 2007

En los lactantes el diagnstico de sinusitis
puede basarse ante un cuadro de rinofaringitis
con tos de ms de 7 das de evolucin

IIb y III
[E: Shekelle]
Flores, 2003
R
E
E
E
E

16


El resfriado comn es una enfermedad que se
autolimita, tpicamente dura de 5 a 14 das y
se caracteriza por alguna combinacin de los
siguientes signos y sntomas:
Congestin nasal.
Fiebre.
Odinofagia.
Tos.
Disfona.
Irritabilidad.
Congestin conjuntival.

III, IV
ICSI 2007

Es esencial reconocer los signos y sntomas de
las diferentes IAVAS para realizar un
diagnstico oportuno y ofrecer el
tratamiento adecuado.
(Algoritmo 1, Cuadro II )

Buena Prctica

4.4 Pruebas Diagnsticas


La sensibilidad de las pruebas de deteccin
rpida para Streptococcus pyogenes es del 80
al 90% (o incluso menor) y la especificidad
del 95% comparadas con el cultivo de
exudado farngeo en medio de agar sangre.

II
Bisno 2002

El cultivo de exudado farngeo se considera el
estndar de oro para el aislamiento de
Streptococcus pyogenes del grupo A y con
cuadro clnico sugestivo confirma el
diagnstico clnico de faringitis estreptoccica
aguda.

II
Bisno 2002

El cultivo de exudado farngeo (en medio de
agar sangre), tiene una sensibilidad del 90 al
95% sin reportar especificidad para la
identificacin de Streptococcus pyogenes del
grupo A.
II
Bisno 2002
E
/R
E
E
E

17


El diagnstico de faringitis estreptoccica
aguda se basa en datos clnicos,
epidemiolgicos y se sustenta en pruebas de
laboratorio. Un resultado positivo de la
prueba de deteccin rpida y/ del cultivo de
faringe proporcionan confirmacin adecuada
de la presencia de estreptococo beta
hemoltico en faringe. Sin embargo, en los
nios y adolescentes una prueba de deteccin
rpida negativa debe ser confirmada con un
cultivo de exudado farngeo. Ver ventajas y
desventajas del tratamiento de acuerdo a
cultivo.
(CUADRO IV y V)

II
Bisno, 2002

Se recomienda que en todo paciente mayor
de 3 aos de edad que cumplan con los
criterios clnicos de faringitis estreptoccica
aguda, se realicen pruebas de deteccin rpida
para Streptococcus pyogenes y cultivo de
exudado farngeo. Considerar que si la prueba
de deteccin rpida resulta negativa es
recomendable realizar cultivo de exudado
farngeo para descartar la enfermedad

A
Bisno, 2002

No se requiere de cultivo de exudado faringeo
en los contactos asintomticos de pacientes
con faringitis estreptoccica del grupo A,
excepto en aquellos que tienen un riesgo
elevado para presentar infecciones frecuentes
o secuelas no supurativas.

III
Bisno, 2002

No es necesario realizar seguimiento con
cultivo de control de exudado farngeo en
pacientes asintomticos que recibieron curso
completo de tratamiento antimicrobiano para
faringitis estreptoccica aguda.

II
Bisno, 2002

Se recomienda realizar seguimiento con
cultivos de control de exudado farngeo en
pacientes asintomticos en los siguientes
casos:
Pacientes con antecedente de fiebre
reumtica.
Pacientes con faringitis aguda en un
brote de fiebre reumtica
Pacientes con faringitis aguda
B
Bisno, 2002
E
R
E
E
R

18

durante un brote de glomrulo
nefritis aguda post estreptoccica o
de faringitis por estreptococo del
grupo A en comunidades cerradas o
parcialmente cerradas.
Contagio intrafamiliar de tipo ping-
pong .de Estreptococo del grupo A

No se recomienda realizar de primera
intencin seguimiento con cultivo de
exudado farngeo en:
Pacientes asintomticos con
tratamiento completo para faringitis
estreptoccica aguda.
Contactos asintomticos de
pacientes con faringitis
estreptoccica del grupo A, excepto
aquellos con riesgo elevado para
infecciones frecuentes o secuelas no
supurativas.
A, B
Bisno, 2002

Los pacientes con diagnstico de faringitis
estreptoccica con falla al tratamiento deben
contar con cultivo de exudado farngeo.
IV
[E: Shekelle]

Se recomienda realizar cultivo de exudado
farngeo a los pacientes con faringoamigdalitis
estreptoccica que presentan falla al
tratamiento. Su realizacin depender de la
disposicin del recurso: primer segundo
nivel de atencin.

D
[E: Shekelle]

Los ttulos de anticuerpos antiestreptococicos
reflejan eventos inmunolgicos pasados y no
actuales, no agregan valor diagnstico en la
faringitis aguda. Por lo que su utilidad
consiste en confirmar infecciones previas por
estreptococo en pacientes con sospecha de
fiebre reumtica o glomrulo nefritis post
estreptoccica.
III
Bisno, 2002

No se recomienda realizar determinacin de
antiestreptolisinas en nios con
faringoamigdalitis estreptoccica aguda.
C
Bisno, 2002

E
R
E
R
R

19


4.5 Tratamiento
4.5.1 Tratamiento no Farmacolgico


Medidas como elevacin de la cabecera de la
cama y aspiracin de secrecin nasal con una
perilla pueden promover bienestar en el nio
con enfermedad respiratoria aguda
III, IV
ICSI 2007

El reposo que necesita el paciente depende
directamente de cuan enfermo se siente; no
hay contraindicacin para la actividad fsica
normal si el paciente est afebril y con buen
estado de nimo.
III, IV
ICSI 2007

Se recomienda indicar las siguientes medidas
de bienestar para los pacientes que presentan
enfermedades respiratorias:
1. Elevar la cabecera de la cama y aspirar
gentilmente la secrecin nasal con
una perilla.
2. Reposo de acuerdo a las necesidades
de cada paciente.
C, D
ICSI 2007

Para algunas personas, la inhalacin de vapor
funciona como una medida efectiva de
bienestar. Sin embargo existe riesgo potencial
de quemaduras y de crecimiento de
microorganismos en los vaporizadores.
III, IV
ICSI 2007

Los humidificadores suministran vapor, evitan
el riesgo de quemaduras; sin embargo con el
riesgo de crecimiento de microorganismos en
el equipo.
III, IV
ICSI 2007

Los resultados de un meta-anlisis sobre el
uso de vapor de agua caliente en pacientes
con resfriado comn o voluntarios con
induccin experimental del resfriado comn
no son concluyentes en relacin a la mejora
de los sntomas.
Ia
[E: Shekelle]
Singh, 2008

Para el acumulo de secrecin en narinas, se
recomienda la inhalacin de vapor como una
medida de bienestar, es recomendable que se
realice en el bao mientras se tiene abierta la
llave del agua caliente.
C, D
ICSI 2007

E
E
R
E
E
E
R

20


Los gargarismos con solucin salina producen
alivio del dolor farngeo.

III, IV
ICSI 2007

Comer alimentos suaves, ingerir lquidos en
abundancia y tomar bebidas calientes son
medidas especialmente confortantes para la
garganta irritada.
III, IV
ICSI 2007

Estudios observacionales comparativos no
demostraron beneficio del aporte extra de
lquidos en pacientes con IAVAS

Ia
[E: Shekelle]
Guppy 2008
A pesar que no existe evidencia que sustente
beneficio con la ingesta extra de lquidos en
pacientes con IAVAS, se recomienda
mantener la dieta habitual del paciente con
incremento del aporte (volumen y
frecuencia) sobretodo en caso de fiebre y con
mal manejo de secreciones

Buena Prctica

Es recomendable sugerir medidas no
farmacolgicas que disminuyan la odinofagia
en los pacientes con IAVAS.
C, D
ICSI 2007

4.5.2 Tratamiento Farmacolgico


Los antibiticos slo son efectivos para el
tratamiento de las enfermedades causadas
por bacterias. La etiologa del resfriado comn
es viral y los antibiticos no modifican su
evolucin natural.
III, IV
ICSI 2007

Ensayos clnicos aleatorizados sealan que los
antibiticos tienen eficacia limitada en el
tratamiento de nios con faringoamigdalitis
aguda estreptoccica, sinusitis y otitis media
aguda bilateral en nios menores de 2 aos o
con otorrea .
Ia
[E: Shekelle]
NICE, 2008

E
E
R
E
/R
E
E

21


Los resultados de Meta-anlisis sobre el uso
de antimicrobianos en el resfriado comn no
han demostrado beneficio en la evolucin de
la enfermedad.
Ia
[E: Shekelle]
NICE, 2008

No se recomienda el uso de antimicrobianos
en los pacientes con resfriado comn, el
tratamiento de esta enfermedad debe ser
conservador.
C, D
ICSI 2007
A
[E: Shekelle]
NICE, 2008

Si el paciente rene criterios de resfriado
comn y se encuentra en tratamiento
antimicrobiano se recomienda suspenderlo

Buena Prctica

Diversos estudios compararon nios con otitis
media aguda sin riesgo de complicaciones con
tratamiento antimicrobiano inmediato contra
los pacientes que lo recibieron posterior al
diagnstico, sin reportar diferencias
significativas
Ia
[E: Shekelle]
NICE, 2008

No existe evidencia de la efectividad del
tratamiento antimicrobiano inmediato al
diagnstico de la sinusitis aguda
Ia
[E: Shekelle]
NICE, 2008

Se demostr beneficio en los resultados de
pacientes con faringitis estreptoccica que
reciben tratamiento antimicrobiano
inmediato.
Ia
[E: Shekelle]
NICE, 2008

De acuerdo a la evaluacin clnica y de la
gravedad de la enfermedad los pacientes de
los siguientes subgrupos se consideran para
ofrecer una estrategia de tratamiento
antimicrobiano inmediato:
faringoamigdalitis aguda
estreptoccica.
Otitis media aguda bilateral en nios
menores de 2 aos.
Otitis media aguda en nios con
otorrea.
A
[E: Shekelle]
NICE, 2008

R
E
/R
E
E
E
R

22


Diversos estudios han concluido que no existe
buena evidencia acerca de la efectividad de
los medicamentos antitsigenos en pacientes
con resfriado comn
M
Schroeder, 2007

No se ha demostrado que el empleo de
descongestionantes acorte la duracin o
disminuya los sntomas del resfriado comn.
III, IV
ICSI 2007

Estudios en nios y adultos no han
demostrado mejora con la monoterapia con
los antihistamnicos en:
congestin nasal
rinorrea
estornudo
Se consider que las combinaciones de
antihistamnicos con descongestionantes no
son efectivas en los nios pequeos.
En nios mayores y adultos existen ensayos
clnicos que consideran un efecto benfico
sobre el estado general y los sntomas nasales.
Sin embargo, estos resultados no son
concluyentes.

Ia
[E. Shekelle]
De Sutter, 2008

El costo beneficio del empleo de spray nasal
de bromuro de ipratropio no representa
mayor beneficio clnico por lo que no se
justifica su uso en pacientes con resfriado
comn

III, IV
ICSI 2007

No hay consistencia en la evidencia publicada
en relacin a la utilidad de la vitamina C en
altas dosis para acortar la evolucin del
resfriado comn.

III, IV
ICSI 2007

Los estudios que evalan la utilidad del
gluconato de zinc para acortar la duracin y
gravedad de los sntomas del resfriado comn,
no son concluyentes.

III, IV
ICSI 2007
E
E
E
E
E
E

23


No se recomienda utilizar los siguientes
medicamentos en el manejo del resfriado
comn:
Antitsigenos.
Descongestionantes.
Spray nasal de bromuro de ipratropio.
Vitamina C.
Gluconato de zinc

M
Schroeder, 2007
C, D
ICSI 2007

Estudios clnicos que han comparado los
efectos de antipirticos en voluntarios
infectados con virus del resfriado comn
concluyeron que se debe evitar el uso de
ibuprofeno y de cido acetilsaliclico en los
siguientes casos:
Antecedente de enfermedad cido-
pptica, asma o insuficiencia renal.
Nios con sndrome de Reye.

III, IV
ICSI 2007

Se recomienda el uso de paracetamol como
medicamento de eleccin para el manejo de la
fiebre en los pacientes con resfriado comn.
C, D
ICSI 2007

4.5.3 Tratamiento Antimicrobiano de Faringitis estreptoccica (Algoritmo 2. Anexo 4)


La faringitis/amigdalitis por Streptococcus
pyogenes requiere de tratamiento
antimicrobiano apropiado para prevenir casos
de fiebre reumtica, complicaciones
supurativas y minimizar el riesgo de casos
secundarias.
IV
[E: Shekelle]
Alberta Clinical Practice Guideline, 2008

El antimicrobiano que ha demostrado que
previene los ataques iniciales de fiebre
reumtica es la bencilpenicilina procanica con
bencilpenicilina cristalina (penicilina G
procanica) administrada por va
intramuscular.
I
Bisno, 2002
E
E
R
E
R

24


Existe evidencia de la utilidad de penicilina
benzatinica en disminuir la ocurrencia de
casos de fiebre reumtica durante epidemias
estreptoccicas en campos militares y en
pacientes que han tenido un episodio previo
de fiebre reumtica.
I
Bisno, 2002

En Mxico, se ha detectado que ms del 16%
de cepas de Streptococcus pyogenes son
resistentes a macrlidos, por lo cual se
recomienda utilizarlos con reserva y tener en
cuenta la posibilidad de falla teraputica por
cepas resistentes a macrlidos.
III
[E: Shekelle]
Rodrguez, 2000

El tratamiento antimicrobiano que se
recomienda para la faringitis estreptoccica
es:
Nios < de 20 kg:
Penicilina G benzatnica: 600,000UI IM
dosis nica.
Nios > de 20kg:
Penicilina G benzatinica: 1,200,000UI IM
dosis nica:
como alternativa
bencilpenicilina procanica con
bencilpenicilina cristalina (Penicilina
procanica) por 3 dosis (una cada
24h) ms una dosis de penicilina
benzatinica de la siguiente manera:
1. En nios < de 20kg:
procanica) 400,000UI intramuscular
cada 24 horas por 3 das, ms una dosis
de penicilina benzatinica 600,000UI
Intramuscular el cuarto da de
tratamiento.
2. En nios > de 20kg:
procanica) 800,000UI intramuscular
cada 24horas por 3 das ms una dosis de
penicilina benzatinica 1,200,000UI
Intramuscular el cuarto da de
tratamiento
como alternativa no disponible en la
institucin:
Penicilina VK: 40mg/Kg./da va oral
dividida en 2 o 3 dosis durante 10
das.

A
Bisno, 2002
D
[E: Shekelle]
C
Rodrguez, 2000
E
E
R

25

Cabe mencionar que esta presentacin no
esta incluida en el cuadro bsico
interinstitucional.

El manejo alternativo que se recomienda para
pacientes alrgicos a la penicilina es:
Eritromicina 30-40 MG/Kg./da va
oral, dividido en tres dosis durante 10
das
Clindamicina 10-20 MG /Kg./da va
oral dividido en 4 dosis durante 10
das
D
[E: Shekelle]
A
Bisno, 2002

Las causas posibles de falla al tratamiento de
la faringitis estreptoccica incluyen falta de
apego al tratamiento, exposicin repetida a
los agentes, resistencia a antibiticos y
existencia de copatgenos.

III, IV
ICSI 2007

En los pacientes con faringoamigdalitis
estreptoccica que presentan falla al
tratamiento antibitico, se debe dirigir el
manejo para la erradicacin del Streptococcus
Digenes y bacterias productoras de beta
lactamasa.

IV
[E: Shekelle]

El manejo antimicrobiano que se recomienda
para los casos de faringoamigdalitis
estreptoccica con falla al tratamiento es el
siguiente:

Amoxicilina-cido clavulnico:
20 a 40 MG/Kg./da va oral, divididos cada
8hs, por 10 das.
o
Clindamicina:
10 a 20 MG/kg/dia via oral, dividida en 4
dosis, por 10 dias

C, D
ICSI 2007
D
[E: Shekelle]

Los pacientes crnicamente colonizados por
Streptococcus pyogenes tienen bajo riesgo de
complicarse con enfermedad supurativa o no
supurativa y es poco probable que ocurra
diseminacin a contactos cercanos; no
obstante existen indicaciones precisas para
ofrecer tratamiento antimicrobiano a
portadores asintomticos del germen
(CUADRO VI):

III
Bisno 2002
E
E
R
E
R

26


Para los pacientes portadores asintomticos
de Streptococcus pyogenes que requieren
tratamiento de erradicacin se recomiendan
los siguientes antimicrobianos:
Clindamicina:
10-20 MG /Kg /da dividido en 4 dosis por
10 das. Va oral.
8hs, por 10 das.
No disponible en la institucin la Penicilina
VK 40mg/Kg./da va oral dividida en 2 o 3
dosis en 24 horas, ms rifampicina
10mg/Kg./dosis (mximo 300mg/dosis)
dividida en 2 dosis, por 10 das.

C, D
ICSI 2007
D
[E: Shekelle]

Antimicrobianos como clindamicina,
penicilina, amoxicilina-cido clavulnico y
rifampicina han mostrado tener altos rangos
de erradicacin farngea de estreptococo bajo
ciertas circunstancias particulares. (Cuadro
VII)

II
Bisno 2002

El tratamiento que se recomienda para
personas con faringitis estreptoccica
recurrente probada por pruebas de deteccin
rpida de estreptococo o por cultivo farngeo
son:
Clindamicina:
20 a 30mg/Kg./da, va oral, dividido en 3
dosis durante 10 das
o
8hs, por 10 das.
o
Penicilina benzatnica: 1, 200,000 U.I. dosis
nica, va intramuscular.
o
Penicilina benzatnica : 1,200,000 U.I. dosis
nica, va intramuscular ms rifampicina
20mg/kg/da, va oral, dividida en 2 dosis,
durante 4 das
A
Bisno 2002

R
E
R

27


4.6 Criterios de referencia y Contrarreferencia
4.6.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia


Se recomienda enviar a la consulta externa de
pediatra del segundo nivel de atencin a
pacientes con:
Faringitis estreptoccica y falla al
tratamiento; en los casos en que no
sea posible realizar cultivo farngeo en
el primer nivel de atencin

Buena Prctica

Se recomienda enviar al servicio de urgencias
del segundo nivel de atencin a pacientes
con:
IAVAS sin comorbilidad y con datos
de alarma

Buena Prctica

Los pacientes con IAVAS y comorbilidad
tienen mayor probabilidad de
descompensacin cardiopulmonar; por lo que
deben recibir atencin mdica y consultar con
un especialista de acuerdo a cada caso.
III, IV
ICSI 2007

Los pacientes con antecedentes de
cardiopata congnita, displasia bronco
pulmonar y fibrosis quistica tienen mayor
riesgo de presentar dificultad respiratoria e
insuficiencia cardiaca cuando cursan con
IAVAS
IIb
Medrano (a), 2007
III
Medrano (b), 2007
IIb
Broughton, 2006
IIb
Bhandari, 2006
Se recomienda que los pacientes con IAVAS y
comorbilidad (cardiopata congnita, fibrosis
quistica, displasia broncopulmonar,
inmunosupresin, diabetes mellitus) sean
referidos al servicio de urgencias de la unidad
en donde se encuentre su servicio tratante
cuando:
Presenten descompensacin de su
patologa de base.
Manifiesten datos de alarma.
B
Medrano, 2007
C
Medrano, 2007
B
Broughton, 2006
B
Bhandari, 2006

Buena Prctica Clnica
/R
/R
E
E
/R

28


4.7 Vigilancia y Seguimiento


Se recomienda al mdico que ante la
persistencia de dolor faringeo o fiebre por ms
de 48 a 72 horas de iniciado el tratamiento
considere la posibilidad de mononucleosis
infecciosa y otras causas virales de faringitis o
falla al tratamiento
C, D
ICSI 2007

Se recomienda informar a los padres de
pacientes con IAVAS que deben acudir a
nueva valoracin mdica cuando:
La fiebre persista durante ms de tres das
Empeoren los sntomas o aparezcan nuevos
despus de 3 a 5 das de evolucin.
No presente mejora de los sntomas
despus de 7 a 10 das.
C, D
ICSI 2007

R
R

29


Algoritmos

30

Interrogatorio/
Examen fsico
4 o ms signos sugestivos de
faringitis estreptoccica
Son sugestivas de etiologa
virral presencia de:
Vesculas
Aftas
Pseudomembranas
Dolor faringeo > 5 das de
evolucin
Tratamiento
Mejora en 48-72 h
Educacin del
paciente
Cuidados en casa
Signos de alarma
Completar tratamiento
SI NO
Re-evaluar y considerar la
posibilidad de Mononucleosis
SI
Sintomas sugestivos de
faringitis

31


5. Definiciones Operativas

Antibitico a la sustancia qumica que impide el desarrollo o multiplicacin de ciertos microbios o
los destruye.

Atencin integrada al conjunto de acciones que se proporcionan al menor de cinco aos en la
unidad de salud, independientemente del motivo de la consulta e incluyen: vigilancia de la
vacunacin, vigilancia de la nutricin, atencin motivo de la consulta, capacitacin de la madre y
atencin a la salud de la madre.

Cianosis a la coloracin azul de piel y mucosas.

Comorbilidad: La existencia o la presencia de cualquier entidad distinta adicional durante el curso
clnico de un paciente que tiene una enfermedad indexada bajo estudio.

Comunicacin a la accin de informar la presencia de padecimientos o eventos, por parte de
fuentes que pertenecen al Sistema Nacional de Salud.

Educacin para la salud al proceso de enseanza-aprendizaje que permite mediante el intercambio
y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propsito de inducir
comportamiento para cuidar la salud individual, familiar y colectiva.

Estado de portador: Pacientes crnicamente colonizados por Streptococcus pyogenes.

Estrategia al mtodo para resolver o controlar un problema.

Estridor al ruido spero, de predominio inspiratorio, que ocurre cuando se estrecha la laringe.

Falla al tratamiento se define como la recurrencia de los sntomas dentro de los siete das de
completar el tratamiento con antibiticos

Faringitis estreptoccica recurrente se define a toda faringitis cuya causa ha sido probada por
cultivo es debida a Streptococcus pyogenes y recurre entre 7 a 30 das despus de haber terminado
el tratamiento especfico

Fiebre a la elevacin anormal de la temperatura corporal, por encima de los lmites normales citados,
arriba de 38.0C.

Lactancia materna exclusiva a la alimentacin de los nios con leche materna, como nico
alimento, durante los primeros cuatro meses de vida.

Lquidos caseros recomendados a las aguas preparadas de frutas, sopas, ts, atoles, y agua de coco
verde.

32


Otalgia al dolor de odo.

Otitis media aguda a la inflamacin del odo medio que incluye la cavidad del odo medio, la trompa
de Eustaquio limitando la movilidad de la membrana timpnica. Su presentacin puede ser muy
diversa con sintomatologa inespecfica, incluyendo otalgia, fiebre, sensacin de odo ocupado,
hipoacusia y otorrea.

Otorrea a la supuracin en el odo, salida de lquido, o pus, por el conducto auditivo externo.

Taquipnea o respiracin rpida al aumento de la frecuencia respiratoria arriba de 60 por minuto, en
nios menores de 2 meses de edad; arriba de 50 por minuto, en nios de 2 a 11 meses, y arriba de
40 por minuto, en nios de uno a cuatro aos.

Promocin de la salud al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes
de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por
estilos de vida saludables, facilitando el logro y conservacin de un adecuado estado de salud
individual, familiar y colectivo mediante actividades de participacin social, comunicacin educativa
y educacin para la salud.

Sibilancia a los ruidos respiratorios silbantes, de predominio espiratorio.

Somnolencia a la dificultad para mantener la vigilia.

Tiro o tiraje al hundimiento del hueco supraesternal, de los espacios intercostales y del hueco
epigstrico, durante la inspiracin, como consecuencia de la obstruccin de las vas respiratorias,
que, en su expresin de mayor gravedad, se manifiesta como disociacin torcico-abdominal.

Smbolos y abreviaturas
C: grado Celsius.
cm.: centmetro.
IRA: Infeccin respiratoria aguda.
Kg: kilogramo.
mLl: mililitro.
MG: miligramo.
U.l.: unidades internacionales.

33


6. Anexos

6.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y manejo de la infeccin aguda de vas areas
superiores en pacientes mayores de 3 meses hasta 18 aos de edad.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y manejo de la infeccin aguda de vas
areas superiores en pacientes mayores de 3 meses hasta 18 aos de edad en las siguientes bases de
datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, Guideline Clearinghouse, New
Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 5 guas:
1. Alberta Clinical Practice Guidelines: Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute
Pharyngitis. 2006
2. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL and Schwartz RH. Practice Guidelines for the
Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Clin Infect Dis 2002;
35:11325
3. Institute for Clinical System Improvement (ICSI): Diagnosis and Treatment of Respiratory
Illnes in Children and Adults. 2007.
4. NICE clinical guideline. Respiratory tract infections-antibiotic prescribing. 2008; 1-113.
5. University of Michigan Health System (UMHS). Michigan Quality Improvement
Consortium. Acute Pharyngitis in Children. Guideline for clinical Practice 2006.

De estas guas se tomaron parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en
la gua de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus
utilizando los trminos y palabras claves:acute respiratory infectious diseases, common cold,
pharingytis, tonsillitis.

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en
idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

34


En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada
u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la
Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996.
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching
the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425)

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Cuadro 1. Clasificacin del Nivel de Evidencia Cientfica Utilizada por ICSI
A. Fuentes primarias de informacin
CLASE A Ensayo clnico controlado aleatorizado.
CLASE B Estudio de cohorte.

CLASE C -Ensayo clnico no aleatorizado con controles
histricos o concurrentes.

35

-Estudio de caso y control.
-Estudio sobre prueba diagnstica.
CLASE D -Estudio transversal
-Serie de casos
-Reporte de casos
B. Fuentes secundarias de la Informacin
CLASE M -Meta-anlisis
-Revisin sistemtica
-Anlisis de decisin
-Anlisis de costo-efectividad
CLASE R -Consenso de expertos
-Revisiones narrativas

CLASE X -Opinin de experto

Tomado de: Institute for Clinical System Improvement (ICSI) Diagnosis and Treatment of Respiratory Illnes in Children
and Adults. 2007

Cuadro 2. Sistema de Gradacin de Evidencias y Recomendaciones
Infectious Diseases Society of AmericaUnited States Public Health Service

Categora, grado Definicin
Fuerza de la Recomendacin
A Buena evidencia que soporta la recomendacin
para su uso
B Moderada evidencia que soporta la
recomendacin para su uso
C Mala evidencia que soporta la recomendacin
para su uso
D Moderada evidencia para desaconsejar su uso
E Buena evidencia para desaconsejar su uso
Calidad de la evidencia
I Evidencia de 1 ensayo controlado aleatorizado
II Evidencia de 1 ensayo clnico bien diseado, sin
aleatorizacin; de cohorte o estudios analticos
de casos y controles preferentemente de ms de
un centro; o de experimentos no controlados
III

Evidencia procedente de opinin de autoridades,
basados sobre la experiencia clnica, estudios
descriptivos o reportes de comit de expertos
Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL and Schwartz RH. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management
of Group A Streptococcal Pharyngitis. Clin Infect Dis 2002; 35:11325

36

Cuadro 3. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
A. Directamente basada en evidencia
categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoriedad
B. Directamente basada en evidencia
categora II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia
categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines.
BMJ 1999; 3:18:593-59

6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

Cuadro I. Tratamiento con base en Datos Clnicos de Faringitis Estreptoccica
Ventajas Desventajas
Reducir el tiempo del inicio de la terapia
definitiva
Sobretratamiento ya la precisin diagnstica es
de 50-75% con los mejores sistemas clnicos de
puntuacin
No se realizan pruebas diagnosticas
redundantes.
Debido a sobretratamiento, efectos secundarios:
intolerancia, alergia hasta choque anafilctico.
Alta satisfaccin del paciente por el inicio pronto
de tratamiento previo a los resultados de la
prueba.
Refuerza falsas creencias acerca de la faringitis
estreptoccica.
and Adults. 2007

37


Cuadro II. Enfermedades que deben ser diferenciadas con Resfriado Comn
Diagnstico Sntomas
Otitis media

Otalgia
Otorrea
Hipoacusia
Abombamiento de membrana timpnica.
Mareo
Faringitis por Streptococcus
pyogenes (grupo A beta
hemoltico)
Inicio sbito del dolor farngeo
Exudado en amgdalas
Adenopata cervical anterior dolorosa
Fiebre
Cefalea
Dolor abdominal
Ausencia de rinorrea, tos y disfona.
Vmito
Astenia
Anorexia
Exantema o urticaria.
Faringitis viral
Tos, disfonia, congestin nasal y dolor farngeo con duracin mayor de 5 das.
Presencia de vesculas, aftas, lceras y pseudo membranas en orofaringe
Rinitis alrgica
Antecedentes personales y familiares de atopia
Prurito ocular, nasal, en paladar y odos,
Rinorrea acuosa,
Estornudos,
Congestin nasal,
Escurrimiento nasal posterior
Sensibilidad a alergenos especficos como son caros, caspa de animales, polvo, polen y
hongos filamentosos.
Sinusitis

Antecedente de sinusitis previa (probada).
Cuadro clnico de vas respiratorias superiores que persisten por ms de siete das.
Dos o ms de los siguientes sntomas presentes por ms de siete das despus del inicio de la
sintomatologa:
- Tos
- Sensacin de aumento de presin en odos
- Dolor facial que se intensifica con los cambios de posicin o maniobra de Valsaba y a la
exploracin dolor en puntos de los senos paranasales
- Fatiga
- Fiebre
- Hiposmia /anosmia
- Bloqueo nasal conocido
Congestin nasal
Escurrimiento nasal anterior y/ posterior
Dolor dental
Pobre respuesta a descongestionantes
Epiglotitis
Disfonia
Odinofagia severa
Estridor
Sialorrea
Modificado de Institute for Clinical System Improvement (ICSI) Diagnosis and Treatment of Respiratory Illnes in
Children and Adults. 2007.

38


Cuadro III. Signos y Sntomas de Enfermedad Grave
Menores de 3 meses 3 meses a < de 4 aos 4 aos hasta adolescencia
Dificultad respiratoria

Quejido
Tiros
CIanosis
Estridor con sntomas de
laringotraqueitis que no mejoran
con medidas conservadoras.
Taquipnea:> 60 por minuto

Tiros
Cianosis
Disnea ostensible
Taquipnea :> 50 por minuto en
nios de 3 a 11 meses
> 40 por minuto en nios de 1 a
5 aos
Dificultad para deglutir
Sibilancias a distancia
estridor con sntomas de
laringotraqueitis que no mejoran
con medidas conservadoras
Tiros
Cianosis
Disnea moderada a severa
Taquipnea (> 40 por
minuto en nios de 1 a 5
aos)
dificultad para deglutir
Sibilancias a distancia
Sialorrea
Disfona
Sensacin de que se est
cerrando la garganta.
Respuesta a estmulos y
actividad

Flcido
letrgico
No puede despertar o
mantenerse despierto
Llanto dbil o succin dbil
Inconsolable
Rechazo al alimento

No reactivo
Estado de alerta disminuido
Actividad ostensiblemente
disminuida
Muy letrgico
Somnolencia excesiva
Inconsolable
Llanto dbil o succin dbil (si
es lactante)
Rechazo al alimento
Confuso
Estado de alerta disminuido
Actividad ostensiblemente
disminuida
Rechaza comer
Muy letrgico
Somnolencia excesiva
No reactivo

Deshidratacin y vmito

Escaso nmero de paales
hmedos en un periodo mayor a
8 horas

Sin miccin en un periodo de 6
a 8 h ( en < de 1 ao de edad)
Sin miccin en un periodo de
12 ( en > de 1 ao de edad)
Anuria por > 12 h

Signos menngeos

Rigidez de nuca
Vmito persistente

Rigidez de nuca
Vmito persistente
Cefalea intensa
Otros



Poliuria y baja ingesta de
lquidos
Exantema petequial o
purprico
and Adults. 2007

Cuadro IV. Prueba de Deteccin Rpida de STREPTOCOCCUS PYOGENES
Especificidad cercana al 100%. Costos elevados de auxiliares de diagnstico.
La rapidez en la obtencin del resultado reduce
tratamientos cortos innecesarios y la complejidad
de estrategias en el tratamiento
Con las pruebas actuales, ante un resultado negativo siempre se
requiere de un cultivo de exudado farngeo de respaldo. (Gerber,
1997; Schlager, 1996).
Potencialmente reduce la necesidad de otras
consultas.

Los resultados de estudios recientes con PCR de tiempo real,
estn a favor de su utilidad como reemplazo de las pruebas de
deteccin rpida y cultivo de Strep. pyogenes (Uhl, 2003). Es
improbable que esta prueba pueda ser empleada como una prueba
rpida en la que el paciente espera para la toma de decisiones.
Permite el inicio del tratamiento de manera
oportuna, reduciendo la morbilidad aguda y casos
secundarios.
1. Requiere personal capacitado para el desarrollo de la
pruebas.

39

puede ser costo-efectiva por medio de la
reduccin de trabajo extra y un periodo breve de
tiempo en la atencin (Lieu, 1990).

2. El costo de la prueba
1. Alta satisfaccin de los pacientes 2. Esta prueba no est incluida en el cuadro bsico
3. Se necesita asignar a personal especifico para el
desarrollo de las pruebas y rediseo de consultorios
4. Pueden detectarse falsos positivos an en pacientes
que han recibido 14 das de tratamiento antibitico
apropiado.
5. No diferencia entre enfermedad y estado de
portador.

Cuadro V. Cultivo de Exudado Farngeo
A pesar que no es una prueba perfecta se
considera el estndar de oro
El tiempo de incubacin retrasa el inicio de tratamiento
definitivo, reduciendo la satisfaccin del paciente
Menor costo que las pruebas rpidas No diferencia entre enfermedad y portadores
La sensibilidad depende de la tcnica y experiencia tcnica.

Cuadro VI Erradicacin del Estado de Portador de STREPTOCOCCUS PYOGENES
SITUACIONES EN LAS QUE SE RECOMIENDA ERRADICACIN DEL Streptococcus
pyogenes DE PORTADORES ASINTOMTCOS
Antecedente de fiebre reumtica o glomerulonefritis post estreptoccica en algn miembro de la familia.
Brotes de fiebre reumtica.
Diseminacin intrafamiliar repetida de Streptococcus pyogenes
Brotes de faringitis estreptoccica en grupos cerrados o semicerrados
Mltiples episodios de faringitis estreptoccica ( 3 aos) confirmados por cultivo.
Alberta Clinical Practice Guidelines: Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute Pharyngitis. 2006

Cuadro VII. Faringitis Recurrente por STREPTOCOCCUS PYOGENES.
SITUACIONES EN LAS QUE SE DEBE PENSAR EN FARINGITIS RECURRENTE POR
Streptococcus pyogenes
Hallazgos clnicos compatibles con faringitis estreptoccica.
Datos epidemiolgicos sugerentes de Streptococcus pyogenes como posible etiologa (grupo de edad:
5-15 aos, invierno/primavera),
Estrecha relacin entre tratamiento y curacin.
Cultivos farngeos negativos entre los episodios de faringitis.
Respuesta a antgenos extracelulares de Streptococcus pyogenes (antiestreptolisinas) en caso de ser
medidos.
Institute for Clinical System Improvement (ICSI) Diagnosis and Treatment of Respiratory Illnes in Children and Adults.
2007

40


7. Bibliografa

1. Alberta Clinical Practice Guidelines: Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute Pharyngitis. 2006

2. Bhandari A, Panitch HB. Pulmonary outcomes in bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol 2006; 30:219-26

3. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan and Schwartz RH. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Group A Streptococcal Pharyngitis. Clin Infect Dis 2002; 35:11325

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morbidity in prematurely born infants. Arch Dis Child. 2006; 91:26-30.

5. De Sutter AIM, Lemiengre M, Campbell H, Mackinnon HF. Antihistamnicos para el resfriado comn (Revisin Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

6. Flores HS, Trejo y Prez JA, Reyes MH, Prez CR y Guiscafr GH. Gua clnica para el diagnstico, tratamiento y prevencin
de las infecciones respiratorias agudas. Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S3-S14

7. Gua de Prctica Clnica Control y Seguimiento de la Nutricin, el Crecimiento y Desarrollo del Nio Menor de 5 aos
IMSS, 2008

8. Guppy MPB, Mickan SM, Del Mar CB. Asesoramiento a pacientes para aumentar la ingesta de lquidos en el tratamiento de
las infecciones respiratorias agudas (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008.
Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,
Issue. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

9. Institute for Clinical System Improvement (ICSI) Diagnosis and Treatment of Respiratory Illnes in Children and Adults.
2007

10. Medrano Lpez C (a), Garca-Guereta Silva L. Respiratory infections and congenital heart disease: two seasons of the
CIVIC study. An Pediatr (Barc) 2007; 67:329-36.

11. Medrano C (b), Garca-Guereta L, Grueso J, Insa B, Ballesteros F, Casaldaliga J, Cuenca V, Escudero F, de la Calzada LG,
Luis M, Luque M, Mendoza A, Prada F, del Mar Rodrguez M, Surez P, Quero C, Guilera M. Respiratory infection in
congenital cardiac disease. Hospitalizations in young children in Spain during 2004 and 2005: the CIVIC Epidemiologic
Study. Cardiol Young 2007; 17:360-71.

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Cochrane Library 2007, Issue 4.

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Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

16. University of Michigan Health System (UMHS). Michigan Quality Improvement Consortium. Acute Pharyngitis in
children. Guideline for clinical Practice 2006.

41


8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por
contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su
solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Hermilo de la Cruz Yaez

Director
UMAE Hospital de Pediatra
Centro Mdico Nacional Siglo XXI
Dr. Fortino Solorzano Santos Director mdico
Lic. Francisco Garca Licenciado e Bibliotecologa adscrito al CENAIDS.
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)

Lic. Uri Ivan Chaparro Snchez Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)

42


9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadores de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

43


10. Directorio

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Francisco Javier Mndez Bueno
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad

Dr. Hermilo de la Cruz Yaez.
Director

Dr. Fortino Solorzano Santos
Director mdico

44


11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y suplente del
presidente
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Titular 2008-2009
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Titular 2008-2009
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2008-2009
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Secretario Tcnico

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