Curso de Pregrado Metodologa de Investigacin Cientfica

IDENTIFICACION DEL PROYECTO DE INVESTIGACION

Titulo: Espectro de Cardiopatas congnitas en pacientes con Sndrome de Down del
Instituto Nacional de Salud del Nio; caractersticas clnicas, tratamiento y pronstico: 10
aos de observacin.

Alumnos:
Inchastegui Castro, Christian
Madrid Jaramillo, Arnold

Asesores:
GaraycocheaCannon, Virginia
Rodriguez Hurtado, Diana


JUSTIFICACIN:

Relevante o pertinente: En nuestro pas se estima que la prevalencia del Sndrome de
Down es de alrededor del 0.1% (segn estimacin de la Directora de la Sociedad Peruana
de Sndrome de Down en Setiembre del 2013) por lo que se trata de una patologa comn y
segn estudios extranjeros alrededor de la mitad de estos pacientes poseen algn tipo de
cardiopata congnita, cuya frecuencia en el Per an no ha sido estudiada. As mismo el
tratamiento de estas patologas en su mayora es quirrgico, en tal medida ubica a esta
como una patologa de importancia y que necesita conocerse su frecuencia, caractersticas
clnicas, tratamiento realizado y pronstico en nuestro pas.

tico: Dado que se utilizara solo informacin ya recopilada en las historias clnicas del
INSN, no se necesita el intervenir o exponer a los pacientes a ningn riesgo.

Nueva u original: Actualmente, no hay literatura peruana actualizada respecto al tema de
cardiopatas congnitas en nios con Sndrome de Down. Existe informacin al respecto en
pases vecinos, pero no hay datos epidemiolgicos actuales para nuestra poblacin.

Factible: El Estudio si es factible porque el hospital cuenta con los recursos necesarios, y
los datos ya se encuentrandisponibles en el servicio de cardiologa peditrica del hospital.



PREGUNTA DE INVESTIGACIN:

Cul es la frecuencia, caractersticas clnicas, tratamiento y pronstico de
cardiopatas congnitas en los pacientes con Sndrome de Down del Instituto Nacional
de Salud del Nio en el periodo de 2003 a 2013?


OBJETIVOS:

Objetivo General:

Determinar el espectro de cardiopatas congnitas en los pacientes con sndrome de
Down en el Instituto Nacional de Salud del Nio en el periodo 2003 2013.

Objetivos Especficos:

Determinar la frecuencia de cardiopatas congnitas cianticas y acianticasen los
pacientes con sndrome de Down en el Instituto Nacional de Salud del Nio en el
periodo 2003 2013.
Identificar los principales hallazgos clnicos directamente relacionados, as como los
no relacionados, a las cardiopatas congnitas en los pacientes con sndrome de
Down en el Instituto Nacional de Salud del Nio en el periodo 2003 2013.
Enumerar los principales tratamientos mdicos y quirrgicos utilizados en el manejo
del paciente con cardiopatas congnitas y sndrome de Down en el Instituto
Nacional de Salud del Nio en el periodo 2003 2013.
Calcular el tiempo promedio entre el diagnstico de la cardiopata congnita y el
tratamiento quirrgico de esta en los pacientes con sndrome de Down en el
Instituto Nacional de Salud del Nio en el periodo 2003 2013.

HIPTESIS:

NO SE PLANTEA HIPTESIS: los estudios observacionales/descriptivos tienen el
objetivo de conocer el funcionamiento y/o comportamiento de un fenmeno, por
esta razn este tipo de estudios generan hiptesis a partir de estos mismos. Los
estudios donde se plantea una hiptesis con la finalidad de comprobar su grado de
validez o verdad son los estudios analticos (caso control, cohorte, experimental,
etc).


RESUMEN:

Este estudio observacional retrospectivo, pretende determinar la frecuencia de cardiopatas
congnitas en los pacientes con sndrome de Down (SD) del Instituto Nacional de Salud
del Nio (INSN) de la ciudad de Lima Per en un periodo de 10 aos (2003-2013),
determinar si nuestros resultados son comparables a estudios anteriores hechos en otras
latitudes, y de existir diferencias plantearnos una posible causa que influya en los
resultados en Per para poder ser resueltas con otro tipo de estudios. Se incluirn las
caractersticas clnicas, tratamiento realizado y pronstico en el estudio. La poblacin
incluye a los pacientes con Sndrome de Down confirmado con estudio gentico y
existencia de cardiopata congnita por ecocardiografa en las historias clnicas del INSN.
Con los datos propios de frecuencia en nuestro pas nos abrira paso a otros estudios sobre
cardiopatas congnitas en SD adecuado a nuestra realidad de salud.


INTRODUCCIN:

El Sndrome de Down (SD) es un trastorno cromosmico producido por una trisoma del
cromosoma 21 (1), en 1866 John Langdon Down describi las caractersticas clnicas del
sndrome y en 1959 Jerome Lejeune hizo el diagnstico de la trisoma 21. SD sigue siendo
hasta ahora la anomala cromosmica ms comn(2)(3)(4) que junto con la trisoma 18 y 13
son las tres principales trisomas autosmicas. Su incidencia es de 1/600-800
nacimientos(1). Se caracteriza por una gran variedad de rasgos dismrficos,
malformaciones congnitas y problemas de salud que no necesariamente tienen que
encontrarse presentes en todos los individuos con esta aberracin cromosmica(5). Entre
las manifestaciones clnicas podemos apreciar: hipotona, cara plana, fisuras palpebrales y
pliegues epicnticos orientados hacia arriba e inclinados, as como grados muy variables de
retraso mental y del crecimiento ponderal(1).

Se reporta que el 40-50% de los pacientes con SD poseen algn tipo de cardiopata
congnita (5-9). Considerando que esta cifra es estable a lo largo de mltiples regiones (5 -
9),se puede extrapolar que tenemos en Per una cantidad considerable de este tipo de
pacientes. Al encontrarse que no existe un estudio de prevalencia de cardiopata congnita
reciente en el Per, los datos utilizados en la actualidad por servicios de salud peditricos
son de datos epidemiolgicos de otros pases.

Dicho lo anterior es primordial conocer nuestra situacin para realizar estudios posteriores,
aportando al conocimiento cientfico del pas.


MARCO TERICO:

Actualmente, se postula que las alteraciones fenotpicas ocurren debido a que al traducirse
ciertas regiones clave del cromosoma 21 adicional (llamadas Down
SyndromeCriticalRegions, DSCR) se genera excesiva cantidad de diversas protenas que
interfieren con el funcionamiento normal de varios sistemas. Hay dos genes candidatos con
fuerte asociacin con fenotipo de cardiopata congnita en SD: el DSCR1 y el DSCAM
(Down SyndromeCellAdhesionMolecule), ambos siendo los nicos genes de la regin
DSCR1 que se expresan con alta densidad en tejido cardiaco fetal. DSCR1 codifica un
protena que reduce la expresin de genes regulados por NFAT (Nuclear Factor of
Activated T cells); mientras que la DSCAM podra modular la adhesin y el arreglo espacial
de las clulas cardiacas en el corazn fetal. (6)

En 1998 el proyecto de Sndrome de Down en Atlanta (ADSP por sus siglas en ingls)
report que 41% de los nacimientos con Sndrome de Down tenan uno o ms de los
principales defectos cardiacos. De estos 47% tenan comunicacin Atrioventricular (CAV),
37% comunicacin interauricular (CAV), 44% comunicacin interventricular (CIV) y 7%
presentaban tetraloga de Fallot (TF); todas estas como defecto nico o presentes junto a
otro tipo de cardiopata congnita(7), otros estudios de la misma poca hechos en Francia y
Suecia en 1993 y 1996 tambin presentaron como cardiopata congnita ms comn a la
comunicacin atrioventricular con frecuencias de 43% en Francia y 42% en Suecia en el
estudio del 93; as como 43% en el estudio de 1996 (8)

El ltimo estudio estadounidense llamado (National Down Syndrome Project) publicado en
el 2007, con una muestra de 1459 pacientes con SD de 6 estados de diversas zonas de EU,
encontr una prevalencia de cardiopatas congnita del 44% y de ests el CIV 43%, CIA
42%, CAV 39%(8)

Un estudio realizado en Brasil en el ao 2009, entrevistaron 47 madres de pacientes con sd
de down, que tienen cariotipo confirmado, ecocardiografa o descripcin quirrgica. En este
se encontr que el 46.8% tena cardiopata congnita, de estos 36.3% presentaron CAV,
36.3% CIA y 27.4% CIV o Persistencia del conducto arterioso (PCA), pero debido al
tamao de la muestra su valor no es muy consistente. El estudio menciona que estos
resultados estn en concordancia con otros estudios brasileros, que reportan que similares
frecuencias. (9)

El Down SyndromeStudyGroup en la VU University Medical Center de Amsterdam,
Holanda, realiz un estudio publicado en el 2010 que incluy a una cohorte 482 pacientes
con SD confirmado con cariotipo, en donde defini la presencia o ausencia de cardiopatas
mediante ecocardiografa, y determin la prevalencia de las mismas en la poblacin con
SD. Se excluy el CIA como cardiopata (los autores mencionan que esto se debi a que es
difcil diferenciar un CIA de un FOP), y se encontr que el 43% de pacientes tenan
cardiopatas congnitas, siendo la CAV la ms frecuente, representando el 54% del total de
cardiopatas (10).

Otro estudio realizado en Qatar en el 2006, que incluy a 146 pacientes Down menores de
5 aos en 3 hospitales a lo largo del pas, en un perodo de 6 aos entre el 2000 y el 31 de
Diciembre del 2005 registr una prevalencia de 51.7% de cardiopatas congnitas en esta
muestra. No se determin el tipo de cardiopata ms comn.(11)

En el Reino Unido, un estudio publicado en el 2011 encontr una prevalencia de 42% de
cardiopatas congnitas en pacientes Down, en una muestra de 821 pacientes reclutados en
el Noreste de Inglaterra, usando datos registrados entre Enero de 1985 y Diciembre de
2006. De todas las cardiopatas, la CAV fue la ms comn, comprendiendo el 37% del total
de cardiopatas.(12)

Finalmente, un estudio llevado a cabo en Singapur, utilizando como muestra a 588
pacientes son SD confirmado con cariotipo nacidos entre 1996 y 2010, y diagnosticando el
tipo de cardiopata mediante ecocardiografa, determin que el defecto ms comn era CIV,
constituyendo este el 39.2% del total de patologa cardiaca estructural congnita. El estudio
menciona que estos resultados estn en concordancia con otros estudios asiticos que
reportan que el CIV es la lesin cardiaca ms comn en pacientes Down.(13)

Se puede apreciar cmo, si bien la prevalencia de cardiopatas pacientes con SD va
mantenindose constante segn regin geogrfica, oscilando entre 40 y 50% a lo largo de
Asia, Europa y Amrica, el defecto ms frecuente es distinto segn el pas observado,
predominando en caucsicos el CAV, en asiticos el CIV y en el estudio brasilero el CIA.
Ya hay evidencia previa de que los defectos podran variar segn etnicidad (5, 6, 7 y 9).

Cabe recalcar que no se ha encontrado bibliografa referente a la epidemiologa de
cardiopatas congnitas en SD en Per, tras revisar las bases de datos PubMed, LIPECS,
Cochrane Latinoamericano y el registro de tesis de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia (UPCH). Dado que la cardiopata ms prevalente tiende a variar segn regin, no
se puede asumir que la epidemiologa peruana sea similar a la de pases vecinos que si
cuentan con dichas cifras. Por tal motivo es de importancia el conocer estos datos pues
permite enfocar subsecuentes estudios de factores de riesgo, manejo y pronstico; insumos
logsticos y dems esfuerzos en las cardiopatas congnitas ms frecuentes.

DEFINICIN DE LA POBLACIN DE ESTUDIO

Caractersticas generales

Criterios de Inclusin: Sern incluidos en el estudio todos los pacientes que tengan
diagnstico gentico de Sndrome de Down (CIE10 Q90) ya sea por trisoma
(Q90.0), Mosaico (Q90.1) o Translocacin (Q90.2) y que a la vez tengan cualquier
cardiopata congnita definida por el CIE10 como: Malformaciones congnitas de
las cmaras cardiacas y sus conexiones (Q20), Malformaciones congnitas de los
tabiques cardiacos (Q21), Malformaciones congnitas de las vlvulas pulmonar y
tricspide (Q22) y Malformaciones congnitas de las vlvulas artica y mitral
(Q23).

Criterios de Exclusin: Se excluirn del estudio aquellos pacientes con fenotipo
Down que carezcan de confirmacin por cariotipo y aquellos que no hayan sido
sometidos a evaluacin cardiaca. Se excluirn tambin aquellos pacientes que
tengan evidencia de haber sufrido o sufrir alguna enfermedad distinta a Trisomia 21
que pueda generar cardiopatas congnitas: (TORCH, otras Trisomias, Hijo de
Madre Diabtica, Sndrome Alcohlico Fetal, etc.)

Ubicacin en el tiempo y espacio

Todos los pacientes que cumplan con los criterios de Inclusin y Exclusin del
Instituto Nacional de Salud del Nio LIMA PERU y que su fecha de ingreso a la
institucin se encuentre entre el 1ero de Enero de 2003 hasta el 31 de Diciembre de
2012.

DISEO ESTADSTICO DEL MUESTREO

Existe la dificultad de obtener una prevalencia a partir de esta poblacin debido a la falta de
validez externa que presenta esta misma, puesto que el centro de salud de donde se extraer
la muestra solo representa a las regiones del Norte del Per y el distrito de Brea y distritos
aledaso; se ha visto conveniente el estudio de toda la poblacin ya que no supera los
recursos humanos y financieros disponibles.

DESCRIPCIN DE VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICION





Variable Tipo Escala de Medicin
Edad Cuant. De razon
Sexo Cuali. Nominal
Tipo de T21 Cuali. Nominal
Tipo de CC. Cuali. Nominal
Grado de EC Cuali. Ordinal
Hallazgos C. Cuali. Nominal
Tipo de Tto. Cuali. Nominal
Demora en el Dx. Cuant. De razon

PROCESO DE CAPTACIN DE DATOS

Los datos sern recogidos de las historias clnicas del Instituto Nacional de Salud del Nio,
la numeracin de estas mismas se hallan en la unidad de estadstica con su respectivo
CIE10 que se defini en los criterios de Inclusin para la poblacin.

Referencias Bibliogrficas

1. Kliegman RM, Jenson HB, Schor NF, Stanton BMD, Geme JS, Behrman RE. Nelson.
Tratado de pediatra. 18th ed. Elsevier Health Sciences; 2009. book p.
2. Tennant PWG, Pearce MS, Bythell M, Rankin J. 20-year survival of children born
with congenital anomalies: a population-based study. Lancet. 2010 Feb
20;375(9715):64956.
3. Ferencz C, Neill CA, Boughman JA, Rubin JD, Brenner JI, Perry LW. Congenital
cardiovascular malformations associated with chromosome abnormalities: an
epidemiologic study. J Pediatr. 1989 Jan;114(1):7986.
4. Granzotti JA, Paneto IL, Amaral FT, Nunes MA. [Incidence of heart defects in Down
syndrome]. J Pediatr (Rio J). 1995 Feb;71(1):2830.
5. Chandra N, Cyril C, Lakshminarayana P, Nallasivam P, Ramesh A. Cytogenetic
evaluation of Down syndrome: A review of 1020 referral cases. Int J Hum Genet.
2010;10:87.
6. Fuster V, Walsh R, Harrington R. Hursts the Heart, 13th Edition: Two Volume Set.
13 edition. New York: McGraw-Hill Professional; 2011. 2500 p.
7. Freeman SB, Taft LF, Dooley KJ, Allran K, Sherman SL, Hassold TJ, et al.
Population-based study of congenital heart defects in Down syndrome. Am J Med
Genet. 1998 Nov 16;80(3):2137.
8. Freeman SB, Bean LH, Allen EG, Tinker SW, Locke AE, Druschel C, et al. Ethnicity,
sex, and the incidence of congenital heart defects: a report from the National Down
Syndrome Project. Genet Med Off J Am Coll Med Genet. 2008 Mar;10(3):17380.
9. Vilas Boas LT, Albernaz EP, Costa RG. Prevalence of congenital heart defects in
patients with Down syndrome in the municipality of Pelotas, Brazil. J Pediatr (Rio J).
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10. Weijerman ME, van Furth AM, van der Mooren MD, van Weissenbruch MM,
Rammeloo L, Broers CJM, et al. Prevalence of congenital heart defects and persistent
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12. Irving CA, Chaudhari MP. Cardiovascular abnormalities in Downs syndrome:
spectrum, management and survival over 22 years. Arch Dis Child. 2012
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