1

Resumo

A polpa dentria, com origem na papila dentria, constituda por
clulas especializadas como os odontoblastos e clulas indiferenciadas. Na
sua constituio fazem parte ainda as fibras, vasos e nervos.
A polpa dentria est sujeita a alteraes patolgicas, de carcter
reversvel ou irreversvel, de acordo com a intensidade e durao do agente
agressor e dependendo das condies biolgicas do prprio tecido pulpar, bem
como do tecido mineralizado que a rodeia.
As bactrias provenientes da crie dentria so os agentes etiolgicos
que mais frequentemente promovem a agresso pulpar. Frente aos agentes
agressores, a resposta pulpar fundamentalmente de ndole inflamatria,
degenerativa ou neoplsica. A maioria das leses pulpares so alteraes
inflamatrias, que visam defender a polpa e reparar os danos provocados.
A polpa apresenta as seguintes funes: formativa, nutritiva, defensiva,
sensitiva e reguladora do aporte sanguneo e da presso intrapulpar.
A dor pulpar uma das principais caractersticas da resposta
inflamatria, sendo por isso crucial no diagnstico da leso pulpar.
Clinicamente podemos distinguir vrios tipos de alteraes inflamatrias
da polpa: hiperemia, leso pulpar reversvel, irreversvel, hiperplsica e
ulcerativa. Com a presena de inflamao h uma alterao dos tecidos duros
com calcificao pulpar e reabsoro interna.






Palavras-Chave
Polpa dentria, biologia da polpa, pulpite dentria, clulas inflamatrias, doena
pulpar

2


Abstract
The dental pulp, with its origin in the dental papilla, is composed by
specialized cells such the odontoblasts and undistinguished cells. In their
constitution we have also the fibres, blood vessels and nerves.
The dental pulp depends on pathological changes, that can be either
reversible or irreversible, according to the intensity and durance of the
aggressor agent and depending on the biological conditions of its own tissue
pulp, as well the mineralized tissue that surrounds it.
The bacterias resulting from the dental caries are the etiologic agents
that promove the pulp agression more often. To facing the agressor agents, the
pulp response is, basically, of inflammatory character, degenerative or
neoplasic. Most of pulpar injuries are inflammatory changes, that its aim is to
defend the pulp and repair instigated damages.
The pulp presents the following functions: formative, nutritive, defensive,
sensitive and blood supply regulator and intrapulpar pression.
The pulp pain is one of the main characteristics of the inflammatory
response, so i tis crucial in the diagnose of the pulp injury.
Clinically, we can distinguish several kinds of inflammatory changes of
the pulp: hyperemia, reversible and irreversible pulp injury, hyperplasia and
ulcerative. Among the presence of the inflamation there is an alteration of the
hard tissues with the pulp calcification and its internal resorption.







Key-words
Dental pulp, biology of the pulp, dental pulpitis, inflammatory cells, pulp disease


3

Introduo

A polpa dentria desenvolve-se a partir de papila dentria e constitui a
estrutura mais nobre do dente, sendo constituda por uma massa de tecido
conjuntivo laxo altamente vascularizada que pode sofrer a agresso de vrios
factores ou agentes que condicionam variados tipos de resposta tecidular
(1)
.
A polpa dentria constituda por tecido conjuntivo, e est localizada no
interior do dente, sendo protegida por tecido mineralizado
(2).
Entre os
componentes estruturais da polpa esto as clulas, fibroblastos, odontoblastos,
clulas mesenquimatosas indiferenciadas, clulas de do sistema imune
(linfcitos, plasmcitos e macrfagos); fibras,colagneas e reticulares von
Korff; substncia fundamental, mucoprotenas, glicoprotenas,
mucopolissacardeos, gua e sais minerais; vasos e nervos
(3)
.
A estrutura pulpar pode ser dividida em duas zonas: zona central e
perifrica
(2)
.
A zona central possui clulas mesenquimatosas indiferenciadas e
fibroblastos, consideradas clulas de reserva. A encontram-se a maioria das
clulas pulpares e os ramos principais dos nervos e vasos sanguneos sendo
esta rea tambm referida como ncleo da polpa. As arterolas e vnulas que
entram e saem da cavidade pulpar, juntamente com os feixes nervosos
constituem o suprimento vascular e nervoso da polpa dentria
(4)
. Na zona
perifrica a camada subodontoblstica apresenta-se pobre em clulas (zona de
Weil)
(5)
. Subjacente predentina h uma camada de odontoblastos dispostos
em palissada
(6)
.
A reaco da polpa aos agentes agressores pode ter carcter inflamatrio,
neoplsico ou degenerativo, sendo fundamentalmente uma reaco
inflamatria.
Os fenmenos inflamatrios da polpa resultam em alteraes vasculares
como vasodilatao e aumento da permeabilidade
(7)
.So os mediadores
qumicos inflamatrios os responsveis pela estimulao dos receptores da

4

dor. A polpa dentria revela uma das mais altas presses internas do
organismo e no decorrer do processo inflamatrio que esse aumento ainda
maior
(2)
.
A dor pulpar consequncia da resposta inflamatria
(8)
. As alteraes
vasculares inflamatrias apresentam caractersticas distintas, vasodilatao,
aumento da permeabilidade e libertao de mediadores qumicos, capazes de
manter a inflamao e estimular a dor. Entre os agentes alggenos destaca-se
a bradicinina, capaz de estimular as fibras C, actuando em conjunto com a
prostaglandina
(9)
. Na presena do estmulo, as fibras nervosas libertam os
neuropptidos (taquicininas, CGRP) e produzem uma reaco inflamatria
neurognica
(9)
. A dor pulpar considerada como dor somtica profunda
visceral
(2)
.
A classificao histopatolgica das doenas pulpares abrange as
caractersticas do exsudado, a inflamao aguda carateriza-se por eventos
vasculares exsudativos e pela presena de leuccitos polimorfonucleares e a
inflamao crnica onde esto presentes processos proliferativos, linfcitos e
plasmcitos.
Em diferentes fases da inflamao pulpar podemos distinguir: hiperemia,
leso pulpar em fase reversvel, irreversvel, hiperplsica ou plipo pulpar e
ulcerativa
(2)
.









5

Regies anatmicas e sua importncia clnica

A polpa dentria tem uma localizao nica confinada entre as paredes
rgidas do dente. Pode ser dividida em polpa coronria e radicular sendo estas
contguas em dentes monorradiculares. A polpa dentria termina onde o
ligamento periodontal se inicia
(10)
.
O dente tem duas principais divises anatmicas, o sistema de canais
radiculares e a coroa dentria que se unem ao nvel da regio cervical. Na
generalidade, a forma e o tamanho da superfcie do dente so determinantes
na forma e no tamanho do espao pulpar
(11)
.
O espao ocupado pela polpa torna-se assimetricamente menor ao longo
do tempo devido constante produo de dentina
(1)
.Excessivas redues no
tamanho do espao da polpa so clinicamente significantes e podem reverter
em dificuldades na localizao da entrada dos canais radiculares
(12)
.
A variao, quer no tamanho quer na localizao, do foramen apical tm
influncia no fluxo sanguneo da polpa, na medida em que este pode ser
comprometido aps um evento traumtico. Nestas ocasies, os dentes jovens
ou aqueles que se encontram ainda parcialmente desenvolvidos apresentam
melhor prognstico de sobrevida comparativamente a dentes com razes
maduras
(11)
.









6

Fisiologia da polpa dentria
Funes da polpa
A polpa executa essencialmente cinco funes: formativa, nutritiva,
defensiva, sensitiva e reguladora do aporte sanguneo e da presso intrapulpar.
Funo formativa
Na funo formativa, dentinognese, so os odontoblastos que formam
a dentina
(11)
.
A camada subodontoblstica, que expressa intensa actividade de
fosfatade alcalina na membrana celular, originar a primeira matriz orgnica,
que ao sofrer mineralizao, transformar-se- na primeira dentina. As clulas
desta camada formam fibrilas de colagnio que se distribuem ao longo da
periferia da papila dentria, sendo conhecidas como fibras de von korff. Estas
fibrilas, juntamente com a substncia fundamental, constituem a matriz
orgnica da dentina ou predentina. Formada a predentina, ir-se- proceder
sua mineralizao
(4)
.
No que diz respeito aos tipos de crescimento da dentina, as
calcosferitas, so cristais de fosfato de clcio que se agregam de forma
esfrica e que aparecem na proximidade das fibras de colagnio, elas crescem
e fundem-se entre si de forma a formarem a dentina. Quando no ocorre fuso
completa das calcosferitas originam-se zonas lacunares que se denominam de
zonas de dentina interglobular
(4)
.Em contraste, apresentam-se as linhas de von
ebner, traduzidas por um crescimento linear. REF
Os diferentes tipos de dentina podem ser classificados quanto
localizao, cronologia e topografia. Quanto localizao, a dentina do manto,
corresponde poro de dentina mais perifrica, caracterizada por feixes de
fibras de von korff que se organizam paralelamente s ramificaes dos tbulos
dentinrios; a dentina circumpulpar ou dentina de von ebner, uma grande
massa de dentina regular composta por finas fibras perpendiculares aos
tbulos dentinrios. Relativamente cronologia, a dentina primria
(13)

produzida quase at ao acabamento final da forma externa do dente; a dentina

7

secundria
(14)
,em continuidade com a dentina primria, produzida durante
toda a vida enquanto existir vitalidade pulpar; a dentina terciria, a dentina
mais ou menos regular, depositada em locais de dentina primria ou
secundria, e corresponde a reas de irritao externas. Quanto topografia, a
dentina por ser considerada peritubular ou intertubular. A dentina peritubular
a poro mais mineralizada e rodeia o processo odontoblstico, ao passo que,
a dentina intertubular, a menos mineralizada mas constitui a maior parte da
dentina
(4)
.

Funo nutritiva
ao nvel da funo nutritiva que a polpa fornece nutrientes essenciais
formao de dentina e hidratao via tbulos dentinrios
(12)
.

Funo defensiva
Uma vez que a polpa uma formao viva, ela tem a capacidade de
reaco aos estmulos patolgicos. As alteraes do complexo dentinopulpar
frente aos diferentes agentes agressores, determinam graus variados de
respostas. A polpa dentria tenta promover o bloqueio a estas agresses por
meio de repostas como; esclerose dentinria, dentina terciria e inflamao
pulpar
(15)
.
A hipercalcificao tubular, ou formao de dentina esclerosada,
corresponde obliterao dos tbulos dentinrios devido a crie dentria ou
desgaste. Este processo pode ter carcter fisiolgico ou patolgico
(3)
.
Fisiologicamente, ocorre formao contnua de dentina peritubular pelos
prolongamentos dos odontoblastos, enquanto que, patologicamente, verifica-se
calcificao intratubular devido precipitao de sais minerais dentro do tbulo
dentinrio.
A formao de dentina terciria, reparativa, irritativa ou compensadora
(16)

verifica-se por um processo de compensao da dentina que foi destruda por
crie
(17)
. Actua de forma semelhante a uma barreira visto ser mais calcificada e

8

pelo facto de no existir continuidade entre os seus tbulos e os da dentina
normal. Esta dentina formada por clulas da zona rica em clulas que se
deslocam para a zona odontoblstica e se transformam em neo-odontoblastos
aps a morte dos odontoblastos. Verifica-se a formao de um padro de
mineralizao com aspecto diferente do normal, devido forma anormal destes
neo-odontoblastos, com a presena de anis, que no seu conjunto, formam as
linhas calciotraumticas
(6)
.
A inflamao pulpar instala-se desde o incio da agresso mas mantm-
se latente, num estado de cronicidade, na zona correspondente aos tbulos
afectados. Se os processos precedentes no forem suficientes para deter a
agresso, a inflamao pulpar manifesta-se abertamente.
O processo inflamatrio pulpar condicionado pelo facto da polpa estar
encerrada dentro da cavidade pulpar, com paredes rgidas e desta forma
inextensveis
(18)
. No desenrolar do processo inflamatrio, o edema ir produzir
a compresso da polpa, agravando as leses, que na maioria das vezes, se
tornam irreversveis
(7)
.
Atravs da aco dos agentes de agresso pulpar, ocorre atingimento
dos odontoblastos, que morrem e se desintegram, e os produtos desta
desintegrao iro lesar novos odontoblastos e iro afectar o restante tecido
pulpar subjacente, dando incio ao processo inflamatrio. Seguidamente,
interrompe-se a fila contnua, em paliada, que os odontoblastos formavam
periferia da polpa. Verifica-se a fase de vasodilatao do processo agudo, em
que os capilares da zona de Weil se dilatam. A circulao torna-se mais lenta,
ocorre estase, h sada de lquidos dos vasos para os espaos intercelulares
com formao de edema, e ainda se verifica a sada de polimorfonucleares
neutrfilos para fora dos vasos. Como consequncia destes fenmenos, ocorre
morte e desintegrao de mais odontoblastos.

Funo Sensitiva
Ao nvel da funo sensitiva, a polpa transmite estmulos neurais
mediados atravs do esmalte ou da dentina para o centro nervoso. Esta

9

estimulao usualmente expressa como dor embora estudos fisiolgicos e
psico-fisiolgicos indiquem que a polpa pode transmitir sensaes de
temperatura e de toque
(11)
.
A polpa faz o reconhecimento dos agressores atravs de fibras nervosas
sensitivas, nomeadamente A- e C, que se encontram em grande abundncia
no plexo de Raschkow.
A funo sensitiva mediada atravs da dentina e do esmalte
normalmente rpida e severa, sendo transmitida por fibras A-. As fibras C
caracterizam-se por uma velocidade de conduo muito menor e mais difusa,
sendo estimuladas, sobretudo, pelo calor
(11)
.

Funo de regulao do aporte sanguneo e da presso intrapulpar
Esta funo consiste no controlo, por parte da polpa, da expanso e
contraco dos vasos, ou seja, controla e regula o volume e velocidade do
fluxo sanguneo de determinada arterola
(4)
.

Funo de Induo
Ainda segundo alguns autores
(12)(10)
a polpa tem uma funo de induo
caracterizada quando a polpa participa na iniciao e desenvolvimento da
dentina, que, quando formada leva formao de esmalte
(10)
. Estes eventos
so interdependentes na medida que o epitlio do esmalte induz a
diferenciao de odontoblastos, e os odontoblastos e a dentina induzem a
formao de esmalte.A essncia da formao do dente est nesta interaco
do epitlio-mesnquima
(11)
.





10



Elementos constituintes da polpa dentria
Clulas da polpa
Odontoblastos
Os odontoblastos so as clulas mais diferenciadas da polpa dentria
(15)
.
Eles formam uma camada nica na sua periferia e sintetizam a matriz que
mineralizada e origina a dentina
(19)
.
Tm a sua origem nas clulas mais perifricas da papila dentria, FIG
ORBANsendo provavelmente formados atravs de mecanismos de induo,
produzidos por clulas do epitlio interno do rgo do esmalte. Este
mecanismo de induo origina o alinhamento dos odontoblastos na periferia da
polpa, atravs de uma camada contnua, em paliada, com cerca de seis a oito
clulas de espessura
(20)
. Aps a camada em paliada encontra-se a zona
subodontoblstica, que se apresenta pobre em clulas mas bastante rica em
vasos e nervos
(6)
.
Os odontoblastos possuem um extenso reticulo endoplasmtico, um
aparelho de Golgi proeminente e apresentam uma intensa actividade
enzimtica
(12)
.
Uma das principais particularidades destas clulas o facto de
manterem projeces do seu citoplasma no interior da dentina j formada.FIG
Tais projeces denominam-se fibras de Tomes ou processo
odontoblstico
(19)
,onde cada uma ocupa o interior de um canalculo
dentinrio
(20)
.
So clulas que no incio da sua diferenciao so cubides, mas por
ltimo adquirem aspecto colunar
(10)
. Na parte coronal do espao da polpa, os
odontoblastos so numerosos e relativamente grandes sendo colunares
(cilndricos) quanto forma. Na poro cervical e na poro mdia da raiz, a
sua quantidade menor e quanto forma apresentam-se achatados
(12)
.

11

Geralmente a morfologia das clulas reflecte a sua actividade funcional
onde as grandes clulas tm a capacidade de produo de maior quantidade
de matriz. Os odontoblastos so clulas terminais e como tal no sofrem mais
divises celulares
(1)
. No decorrer do seu perodo de vida, que pode ser igual ao
perodo de vitalidade da polpa, eles percorrem fases funcionais, de transio e
de repouso, sendo todas as fases representadas pela diferena de tamanho
das clulas.

Pr-odontoblastos
Novos odontoblastos podem surgir antes de ocorrer injria que resulta
da perda de vigor dos odontoblastos
(1)
. Estes pr-odontoblastos residem na
zona rica em clulas. Estas clulas precursoras migram e continuam a sua
diferenciao no local de injria. Ate ao momento, as circunstncias exactas de
substituio destas clulas so desconhecidas, contudo certos factores de
crescimento como a protena ssea morfognica (BMP) e a transformao do
factor de crescimento em conjunto com outros componentes tecidulares
consideram-se presentes para iniciar a mudana
(11)
.

Fibroblastos
So o tipo de clulas mais comum do tecido conjuntivo e so visveis em
grande nmero na polpa coronria
(12)
. Eles produzem e mantm o colagnio e
substncia intersticial e alteram a estrutura pulpar na presena de doena
(11)
.
Os fibroblastos tm uma forma varivel, mais ou menos fusiforme, possuindo,
os que esto em actividade, um ncleo arredondado ou oval com pouca
cromatina, e aqules que esto em repouso demonstram-se fusiformes, com
ncleo alongado e com muita cromatina condensada.
Nas polpas jovens encontram-se muitos fibroblastos e poucas fibras,
enquanto que nas polpas idosas diminui o nmero de clulas, sobretudo na
polpa radicular, e verifica-se um aumento do nmero de fibras
(12)
. Como

12

consequncia deste facto as polpas idosas possuem menor capacidade de se
defenderem das agresses
(15)
.
Como nos odontoblastos, a proeminncia dos seus organelos
citoplasmticos varia consoante a sua actividade
(20)
. Ao contrrio destes, estas
clulas sofrem apoptose e so substitudas quando necessrio atravs da
maturao de clulas menos diferenciadas
(11)
.

Clulas indiferenciadas
As clulas indiferenciadas correspondem ao local de onde derivam as
clulas do tecido conjuntivo. Estas clulas precursoras so encontradas na
zona rica em clulas
(15)
, no centro da polpa dentria, em associao com vasos
sanguneos e nervos. Estas clulas so as primeiras a dividirem-se depois de
ocorrida injria, uma vez que, constituem uma reserva, sempre prontas a
diferenciarem-se em qualquer dos elementos celulares da polpa
(odontoblastos, fibroblastos)
(10)
.
As clulas indiferenciadas so reduzidas em nmero (sobretudo nas
polpas idosas) e isso, em conjunto com o aumento da calcificao da polpa e
diminuio do fluxo sanguneo, reduz a capacidade regenerativa da polpa com
a idade
(11)
.
Microscopicamente observamos clulas semelhantes aos fibroblastos,
com citoplasma estrelado, um ncleo oval ou arredondado, grande e com
pouca cromatina.

Clulas do sistema imune
Ainda na polpa esto presentes histicitos, mastcitos, plasmcitos,
neutrfilos, eosinfilos, macrfagos, linfcitos T e clulas dendrticas
(12)
. As
clulas dendrticas e os seus processos so encontrados por toda a camada de
odontoblastos e tm uma associao restrita com os elementos vasculares e
neurais. Estas clulas so parte da vigilncia e da resposta inicial do sistema

13

pulpar. Elas capturam e apresentam os antignios s clulas T residentes e
aos macrfagos
(11)
.

Componentes extracelulares
Fibras
O estroma fibroso do tecido conjuntivo pulpar formado por fibras de
colagnio e fibras reticulares. A diferena entre estas reside na estrutura do
complexo mucopolissacardeo que envolve e cimenta as fibras. REF
O colagnio do tipo I predominante na dentina
(21)
. sintetizado
exclusivamente por odontoblastos e incorporado na matriz da dentina, tendo
em conta que os fibroblastos produzem colagnio de ambos os tipos I e III
incorporados na polpa. Pequenas quantidades de colagnio tipo V
(21)
e fibras
reticulares finas tambm foram encontradas na polpa
(11)
.
Com a idade h um aumento global do contedo de colagnio e um
aumento na organizao de fibras dentro dos feixes de colagnio. Na
generalidade, a poro apical da polpa contem mais colagnio que a poro
coronal
(11)
.Deste modo, visto que as polpas idosas so mais ricas em fibras,
possuem menor capacidade de reaco que as polpas jovens, uma vez que
estas apresentam maior nmero de clulas com capacidade defensiva. REF

Substncia fundamental
Fazem parte da sua constituio os glicosaminoglicanos, glicoprotenas
e gua numa forma de sol-gel que suporta as clulas e actua como um
mediador de transporte de nutrientes e metabolitos
(10)
.Alteraes na
composio da substncia fundamental, devido a idade ou a doenas, podem
interferir com a normal actividade de clulas conduzindo a uma funo celular
deficitria e incorrecta deposio mineral
(11)
.


14

Calcificaes
Os clculos pulpares ou dentculos so estruturas mineralizadas no
interior do tecido pulpar
(14)
.
Na polpa ocorrem fundamentalmente dois tipos distintos de
calcificaes. Os mais comuns so encontrados na regio coronal, sendo
conhecidos como clculos pulpares ou dentculos; ao passo que, os outros,
predominam na polpa radicular e geralmente esto sob a forma de depsitos
difusos ou lineares
(6)
.
Os clculos pulpares ou dentculos j foram classificados como
verdadeiros ou falsos dependendo da presena ou ausncia de estrutura
tubular
(10)
. Os clculos pulpares tambm foram classificados de acordo com a
localizao. Foram descritas trs tipos: dentculos livres, que so rodeadas de
tecido pulpar; dentculos inseridos, que esto em continuidade com a dentina; e
dentculos includos, que esto inteiramente rodeadas por dentina,
principalmente do tipo tercirio
(12)
.
Os clculos pulpares podem ser vistos em pacientes jovens e idosos e
podem ocorrer em um ou vrios dentes
(6)
. Eles ocorrem numa polpa normal
bem como numa polpa com inflamao crnica. No so responsveis por dor,
independentemente do tamanho
(3)
.
Os clculos pulpares volumosos podem revestir-se de significado clnico,
na medida em que eles podem modificar a anatomia interna ou bloquear o
acesso aos canais durante o tratamento destes
(6)
.Dependendo da forma,
tamanho e localizao, as calcificaes pulpares podem ou no ser detectadas
no raio X dentrio
(22)
.

Vasos sanguneos
A polpa dentria apresenta uma intensa vascularizao que se deve
maioritariamente intensa actividade metablica que possui
(23)
.Isto permite
manter a homeostasia e preservar a integridade do tecido
(19)
.

15

Os vasos pulpares so muito finos, com paredes delgadas e ausncia de
limitante elstica interna.
O padro em rede pode ser examinado atravs de vrias tcnicas
nomeadamente com recurso perfuso por tinta da china, scanning
microscpico de electres e micrografia
(10)
.
Vasos sanguneos aferentes (arterolas)
Um ou mais vasos aferentes entram no canal atravs do foramen
apical
(1)
.Estes vasos so ramos da artria alveolar inferior, da artria alveolar
postero-superior, ou da artria infra-orbital que se ramifica se artria maxialr
interna
(10)
.
Como as arterolas cursam na direco da polpa coronal, elas originam
pequenos ramos por toda a polpa
(12)
. Estas ramificaes terminam numa rede
capilar densa que particularmente predominante na regio odontoblstica e
subodontoblstica
(1)
.Normalmente os capilares da camada subodontoblstica
no funcionam ao mesmo tempo. Caso seja necessrio, os capilares e
arterolas no funcionais, podem ser rapidamente preenchidos, e uma
hiperemia local ou geral, pode estabelecer-se nesta regio
(4)
.
Pode ainda ser constituda uma circulao colateral atravs de outros vasos
que podem atingir a polpa por meio de canais secundrios
(7)
.

Vasos sanguneos eferentes (vnulas)
Aps sarem pelo foramen apical, as vnulas coalescem e drenam,
posteriormente, para a veia maxilar atravs do plexo pterigoide ou
anteriormente na veia facial
(10)
.

Vasos linfticos
Os vasos linfticos, juntamente com as veias, colaboram nas funes de
drenagem e so factores de regulao hdrica tecidular.

16

O sistema linftico pulpar inicia-se por uma rede de capilares na zona
subodontoblstica e da confluem em direco zona central da polpa, deixam
o dente pelo foramen apical e drenam para os linfticos regionais
(1)
.

Inervao
O suprimento nervoso, abundante na polpa, segue a distribuio dos vasos
sanguneos
(12)
.
A segunda e terceira divises do nervo trigeminal fornece a inervao sensorial
da polpa dos dentes maxilares e mandibulares, respectivamente. Os pr-
molares mandibulares tambm podem receber ramos sensoriais do nervo
milohioideu que sobretudo um nervo motor. Os molares mandibulares
ocasionalmente recebem inervao sensorial do segundo e terceiro nervo
espinhal cervical (C
2
e C
3
)
(11)
.

Neuroanatomia
Nervos da polpa e da dentina
Na presena de um dente completamente formado, os feixes nervosos
penetram na polpa atravs do foramen apical e percorrem grandes troncos
vasculares em direco polpa coronria
(21)
.
Os nervos sensoriais que suprem a polpa dentria correspondem a um
conjunto de nervos que contm axnios mielinizados e amielinizados
(10)
.Os
axnios mielinizados so classificados de acordo com o dimetro e a
velocidade de conduo
(2)
.Entre estes, os axnios A, que so os nervos
mielnicos de elevada conduo, apresentam-se como os mais numerosos e
perifricos, podendo penetrar entre os odontoblastos. Uma pequena
percentagem de axnios mielnicos so condutores rpidos de axnios A, que
se encontram no centro da polpa e apresentam sensibilidade quanto ao toque e
presso
(24)
. Os nervos sensoriais mielnicos desprendem um aumento quanto
ao nmero de ramos quando ascendem coronalmente. Em ltima instncia eles

17

perdem a sua bainha de mielina e terminam como um pequeno ramo amielnico
quer abaixo ou volta dos odontoblastos, ou ao lado do processo
odontoblstico nos tbulos de dentina. Nesse local eles formam um sinccio de
nervos denominado plexo subodontoblstico de Raschkow
(1)
.Este plexo
apresenta elevado nmero de fibras A e C
(12)
. A estimulao destas fibras
origina uma dor rpida e aguda e que por sinal relativamente bem
localizada
(21)
.Este plexo melhor visualizado histologicamente atravs do uso
de mtodos de colorao especial.
Os axnios nociceptivos no mielinizados, ou as fibras C so os mais
numerosos
(21)
e so encontrados principalmente no ncleo pulpar
(1)
.A sua
velocidade de conduo mais baixa que as fibras A, e a estimulao destas
fibras produz um dor inicialmente lenta, de natureza difusa e com resposta a
estmulo trmico (calor)
(2)
.
O tipo e o nmero de nervos depende do estado de maturao do dente. Os
nervos mielinizados entram na polpa ao mesmo tempo que os nervos
amielinizados mas na maioria dos casos, no formam o plexo
subodontoblstico at algum tempo depois da erupo dentria ocorrer. A
resposta normal s vrias modalidades de testes pulpares depende do plexo
subodontoblstico completamente desenvolvido e funcional, o que explica
variaes significativas na resposta aos testes pulpares em dentes
parcialmente desenvolvidos
(11)
.
A totalidade dos nervos da polpa diminuem com o envelhecimento fisiolgico e
cronolgico
(3)
.

Meios de transmisso da polpa para o SNC
Estimulaes mecnicas, trmicas e qumicas iniciam e impulsionam a sua
viagem atravs dos axnios da polpa pelos ramos maxilares ou mandibulares
do gnglio do nervo trigeminal que contem corpos celulares de neurnios. As
dendrites do gnglio em seguida passam centralmente e fazem sinapse com
um segundo nvel de neurnios no complexo do ncleo trigeminal localizado na
base da medula e na extremidade superior da medula espinal. A maior parte da

18

dor estimulada originada na polpa dentria conduzida pelos axnios que
fazem sinapse com neurnios da poro espinal do complexo mais notvel, o
subncleo caudal
(10)
.
Outras estimulaes viajam pelos axnios e fazem sinapse com neurnios
localizados noutros ncleos espinais, orais e intraorais, e no principal ncleo
sensorial localizado na base do crebro.

Teorias da hipersensibilidade da dentina
A dor obtida por raspagem, corte de dentina, aplicao de frio, ou de solues
hipertnicas demonstra a possvel existncia de um nervo do sistema nervoso
central para a juno esmalte-dentina. Contudo, nenhum caminho directo foi
identificado, a aplicao de dor leva produo de substncias como a
histamina, acetilcolina, cloreto de potssio para a superfcie da dentina no
produzindo dor. Alm do mais, quando existe dor, a aplicao de anestesia
local no produz nenhum alvio na dentina
(11)
.
Devido variao de respostas da dentina a uma estimulao sensorial
normal, o mecanismo responsvel por esta sensibilidade desconhecido.
Desta forma, foram consideradas trs teorias, designadamente a inervao
directa da dentina, os odontoblastos como receptores e a teoria hidrodinmica.
Inervao directa da dentina
Os nervos esto presentes na dentina. Contudo estes nervos esto apenas
presentes na predentina e no interior da dentina terciria mineralizada. Eles
no esto presentes nas reas de maior sensibilidade. Contrariamente
inervao de outros locais, quando h produo de dor e alvio desta, as
substncias aplicadas na dentina no conseguem obter uma resposta nervosa.
Portanto, embora os nervos trigeminais sejam encontrados na dentina, a
estimulao directa desses nervos distante de ser o principal mecanismo da
sensibilidade da dentina
(25)
.
Os odontoblastos como receptores

19

Os processos odontoblsticos estendem-se apenas em parte atravs da
dentina e o potencial de membrana dos odontoblastos demasiado baixo para
permitir a transduo. Em alguns dentes o processo estende-se por toda a
dentina e as suas gap junctions existem entre os odontoblastos e
possivelmente entre os odontoblastos e os nervos
(11)
.
Teoria hidrodinmica
Esta teoria satisfaz a maioria dos dados experimentais e morfolgicos
associados com a sensibilidade da dentina. O rpido movimento de fluidos nos
tbulos de dentina resultam numa distoro das terminaes nervosas
(21)
nos
nervos do plexo subodontoblstico que gera um impulso neural e uma
sensao de dor
(24)
.Quando a dentina cortada, ou quando solues
hipertnicas so colocadas numa superfcie cortada de dentina, os fluidos
movem-se para o exterior e a dor tem incio. Os procedimentos que bloqueiam
os tbulos fazem a interrupo do fluido e reduzem a sensibilidade
(10)
.
Em dentes intactos a aplicao de estmulos quentes e frios, na superfcie do
dente, produzem diferentes taxas de contraco na dentina e no fluido
dentinrio, isto resulta em movimento de fluido e no incio da dor
(24)
.Esta
resposta exacerbada quando a dentina est exposta
(11)
.




Alteraes pulpares inflamatrias
Inflamao pulpar
1. Factores etiolgicos
Irritantes microbianos
Os microorganismos presentes na crie dentria so a principal fonte de
irritao da polpa dentria e tecidos perirradiculares
(26)
.A dentina e o esmalte

20

cariado possuem numerosas espcies bacterianas como o Streptococcus
mutans, Lactobacilos sp e Actinomyces sp
(2)
, que invadindo a polpa, originam
danos quase sempre irreparveis
(13)
.Na cavidade de crie, os microorganismos
produzem toxinas
(27)
.que penetram na polpa atravs dos tbulos
(28)
. Como
resultado da presena de microorganismos e dos seus subprodutos na dentina,
a polpa infiltrada localmente principalmente por clulas de inflamao crnica
como macrfagos, linfcitos e plasmcitos. Com a progresso da crie em
redor da polpa, a intensidade e as caractersticas do infiltrado mudam
(11)
.
Quando ocorre exposio, os tecidos pulpares so infiltrados localmente por
leuccitos polimorfonucleares (PMN) no intuito de formarem uma rea de
necrose de liquefaco no local da exposio. Depois da polpa exposta, as
bactrias colonizam e persistem no local de necrose; os tecidos pulpares
podem ficar inflamados por um longo perodo de tempo e podem sofrer uma
eventual necrose ou tornarem-se necrosados rapidamente
(29)
.Isto depende de
vrios factores como a virulncia de bactrias, a capacidade de libertao de
fluidos inflamatrios para evitar uma acentuada presso intrapulpar, fluxo
sanguneo, drenagem linftica
(10)
e condies orgnicas do indivduo
(2)
.
A polpa normalmente no consegue eliminar estes agentes irritantes.
Temporariamente pode abrandar ou at mesmo parar a infeco e a destruio
de tecido. O dano tornar-se- extenso e ocorrer propagao atravs da polpa.
Em seguida, as bactrias ou os seus sub-produtos e outros irritantes da
necrose pulpar vo-se difundir a partir do canal periapical, resultando no
desenvolvimento de vrias leses inflamatrias
(11)
.
As bactrias apresentam um papel fundamental no decorrer do processo
patognico quer da polpa quer dos tecido perirradiculares sugerindo alguns
autores
(27)(14)
que tal no se desenvolveria sem a presena de contaminao
bacteriana.
Irritantes Fsicos
Cavidades profundas, remoo da estrutura do dente sem refrigerao,
traumatismo, trauma oclusal, curetagem periodontal profunda e movimentos
ortodnticos so os principais irritantes mecnicos e trmicos dos tecidos

21

pulpares
(5)
.Se no forem tomadas as devidas precaues vai haver danos dos
odontoblastos. O nmero de tbulos por unidade de rea de superfcie e o seu
dimetro aumenta na proximidade da polpa
(10)
.Como resultado de tal, a
permeabilidade da dentina maior junto da polpa do que na proximidade da
juno dentino-esmalte ou cemento-dentina. Portanto, o potencial de irritao
da polpa aumenta quanto maior quantidade de dentina for removida.
Irritantes qumicos
Incluem os agentes antibacterianos como nitrato de prata, fenol e eugenol cuja
utilizao visa a tentativa de esterilizao da dentina depois de uma
preparao cavitria. Contudo, a sua citotoxicidade causa alteraes
inflamatrias na polpa dentria subjacente
(2)
.Outros agentes irritantes incluem
agentes de limpeza de cavidades como o lcool, clorofrmio, perxido de
hidrognio e vrios cidos, qumicos presentes em vrios dessensibilizantes,
forros e bases cavitrias assim como materiais de preenchimento temporrios
ou definitivos
(10)
.

TABELA
Factores etiolgicos das alteraes pulpares inflamatrias
Factores etiolgicos
1. Microbianos Toxinas e enzimas de microorganismos associados crie
2. Fsicos Mecnicos Traumticos Fracturas acidentais
Iatrognicos Preparo de cavidades
Patolgicos Atrio, eroso, abraso
Trmicos Procedimentos clnicos, materiais obturadores,
mudanas trmicas
3. Qumicos Primers, resinas compostas, substncias qumicas irrigadoras,
ataque cido da dentina


Processo inflamatrio

22

A irritao da polpa dentria resulta na activao de uma variedade de
sistemas biolgicos como o caso das reaces inflamatrias no especficas
mediadas por histamina, bradicinina, serotonina, interleucina (IL) e metabolitos
do cido araquidnico
(30)
.Tambm so libertados polimorfonucleares neutrfilos
(eslastina, catepsina G, lactoferrina), proteases inibitrias como antitripsina, e
peptdeo relacionado ao gene da calcitonina ( CGRP) e a substncia P (SP)
(11)
.
Na inflamao pulpar esto presentes os mastcitos
(17)
que contm histamina,
leucotrienos e factores de activao plaquetria. Uma injria fsica aos
mastcitos ou uma ponte de duas molculas IgE resulta na libertao de
histamina e outras substncias bioactivas presentes nos grnulos de
mastcitos
(10)
.
As cininas, que produzem vrios sinais e sintomas na inflamao aguda so
produzidas quando o plasma contacta com cininognios
(27)
. Bradicinina, SP, e
neurocinina A foram identificados
(9)
no tecido pulpar dentrio usando a
cromatografia
(11)
.Como resultado de um dano celular, a fosfolipase A
2
causa
libertao do cido araquidnico da membrana das clulas
(2)
. O seu
metabolismo resulta na formao de vrias prostaglandinas, tromboxanos e
leucotrienos. Diversos metabolitos do cido araquidnico foram encontrados
experimentalmente a induzir leses pulpares, o que indica que estes
metabolitos participam na reaco inflamatria da polpa dentria
(27)
.
A polpa dentria densamente inervada com fibras sensoriais
(30)
contendo
neuropeptidos imunomodelatrios como SP e CGRP
(2)
.Os nervos da polpa so
protectores em condies normais e que podem estar envolvidas no
recrutamento de clulas inflamatrias/ imunocompetentes quando ocorre injria
pulpar
(11)
.
Uma injria considerada leve ou moderada resulta num aumento de CGRP
imunoreactivo, ao passo que numa injria severa h a reduo ou eliminao
do CGRP imunoreactivo e do SP. As investigaes indicam que neuropeptidos
da polpa sofrem mudanas dinmicas depois de ocorrida a injria.
Demonstrou-se que a estimulao da polpa dentria por crie resulta na
formao de varias interleucinas e h o recrutamento de clulas inflamatrias
para o local de injria
(11)
.

23


Resposta imunolgica
Na decorrncia de uma reaco inflamatria no especfica, a resposta imune
pode iniciar e perpetuar uma leso pulpar
(30)
.Os potenciais antignios incluindo
bactrias e os seus sub-produtos presentes na crie dentria podem iniciar
diferentes tipos de reaco
(3)
. Estudos demonstraram que a polpa normal ou
no inflamada contem clulas imunocompetentes como linfocitos T e B,
macrfagos e um nmero substancial de molculas classe II que expressam
clulas dendrticas similares morfologicamente ao macrfagos e indicam
reaco de hipersensibilidade nos tecidos. Nveis elevados de vrias
imunoglobulinas na polpa inflamada demonstram que estes factores participam
no mecanismo de defesa envolvido na proteco deste tecido. As reaces
imunes podem resultar na formao de pequenos focos necrticos ou
eventualmente na total necrose da polpa
(10)
.

Progresso da leso
Injrias leves podem no resultar em alteraes significativas. Contudo, leses
moderadas ou graves resultam em inflamao localizada e libertam uma alta
concentrao de mediadores inflamatrios
(10)
. Como consequncia da
libertao de elevadas quantidades de mediadores inflamatrios, aumenta a
permeabilidade vascular, estase vascular e migrao de leuccitos para o local
onde ocorreu injria. Os neuropptidos sensoriais CGRP so responsveis por
um aumento de fluxo sanguneo durante a inflamao pulpar
(11)
.
A presso elevada dos capilares e o aumento da permeabilidade capilar move
os fluidos dos vasos sanguneos para os tecidos circundantes
(31)
. Se a remoo
dos fluidos pelas vnulas e linfticos no corresponder filtrao dos fluidos
pelos capilares, forma-se um exsudado. A polpa est encerrada em paredes
rgidas
(4)
, portanto um pequeno aumento na presso dos tecidos causa uma
compresso passiva e at um completo colapso das vnulas no local de injria
tecidular.


24

A dor muitas vezes causada por diferentes factores. A libertao de
mediadores inflamatrios causa dor directamente pela reduo do limite dos
nervos sensoriais. Estas substncias tambm causam dor indirectamente pelo
aumento da vasodilatao nas arterolas e vnulas resultando em edema e na
elevao da presso tecidular. Esta presso age directamente nos receptores
dos nervos sensoriais.
O aumento da presso, a incapacidade da polpa se expandir e a falta de
circulao colateral pode resultar em necrose
(11)
.


Classificao das leses pulpares
Devido pequena ou ausncia de correlao entre os achados histolgicos da
patologia pulpar e sintomas, o diagnostico e a classificao das doenas
pulpares so baseadas em sinais clnicos e sintomas em vez de achados
histopatolgicos
(3)
. As condies pulpares podem ser classificadas em
hiperemia, leso pulpar reversvel ou irreversvel, hiperplsica, ulcerativa e
necrose. A resposta dos tecidos duros inclui calcificaes e reabsores
(11)
.
A modificao da resposta inflamatria verifica-se com a presena de factores
anatmicos como seja a presena de cavidade aberta ou fechada, rizognese
completa ou incompleta (radiograficamente), estes influenciam alteraes a
nvel do fluxo sanguneo, modificando a presso interna pulpar.
A injria da polpa resulta em clulas mortas, inflamao e morte celular. O grau
de inflamao proporcional intensidade e severidade do dano tecidular.
Dependendo da severidade e durao da irritao e da quantidade de reposta,
a polpa pode responder intervaladamente numa inflamao transitria (leso
inflamatria reversvel) ou leso inflamatria irreversvel e por fim total necrose.
Estas mudanas, normalmente, ocorrem sem presena de dor
(11)
.

Hiperemia

25

O primeiro sinal da inflamao a hiperemia. Frente agresso tecidual
constata-se vasoconstrio, e em poucos segundos o fluxo vascular
restabelece-se e surge a vasodilatao. A intensidade da agresso
responsvel pela possvel reversibilidade do processo, em grau superior ao
agente responsvel pela agresso
(2)
. Com a vasodilatao e o aumento da
permeabilidade
(1)
, caminha-se para eventos vasculares como a exsudao
plasmtica e a transmigrao celular
(2)
. O aumento da permeabilidade e a
activao dos polimorfonucleares so directamente influenciados por algumas
substncias qumicas libertadas ou formadas enzimaticamente no local da
leso, que actuam como mediadores qumicos inflamatrios, responsveis pela
progresso ordenada dos eventos. Estes mediadores qumicos formados no
local da leso esto em forma de precursores inactivos no plasma ou
encontram-se no interior da clula
(3)
.Posterior leso tecidular, observa-se
perda da integridade das clulas endoteliais, ocorre sada de plasma,
plaquetas, hemcias e leuccitos de dentro dos vasos para o espao
extravascular
(2)
.
A permeabilidade vascular pode ser caracterizada pela fase imediata
(2)
, na fase
inicial no relacionada com nenhum mediador qumico ou mediada pela
histamina, e a fase tardia que assegura a permeabilidade vascular por longo
tempo, sendo influenciada por diferentes mediadores qumicos responsveis
pela quimiotaxia e transmigrao celular. este plasma extravasado
juntamente com o tecido conjuntivo alterado bioquimicamente que despoletam
o mecanismo inflamatrio.
Na hiperemia, a dor sempre provocada, sendo desencadeada por
substncias cidas, salinas, aucaradas e por estmulos trmicos
(16)
.

Leso pulpar reversvel
Caracteriza-se por uma leve alterao inflamatria da polpa, em fase inicial, em
que a reparao tecidular advm uma vez removido o agente desencadeador
do processo
(6)
. Se os irritantes persitem ou aumentam, a inflamao pulpar

26

torna-se de intensidade moderada a severa, o que caracteriza a leso pulpar
irreversvel, com posterior necrose pulpar
(32)
.
Caractersticas fisiopatolgicas
Em resposta a uma leso cariosa profunda, que ainda no causou exposio,
vasos sanguneos pulpares tornam-se dilatados, produzindo um quadro
conhecido histologicamente como hiperemia
(13)
. A vasodilatao prolongada
predispe ao edema, como resultado da elevao da presso capilar e do
aumento de permeabilidade vascular. A resposta hipermica numa rea
localizada da polpa pode ser acompanhada por um infiltrado de clulas
inflamatrias de leve a moderado. A polpa encontra-se normalmente
organizada
(32)
.
Diagnstico - Sinais e sintomas
A pulpite reversvel geralmente assintomtica. Contudo, o paciente pode
acusar dor aguda, rpida, localizada e fugaz, em resposta a estmulos que
normalmente no provocam dor
(11)
. A dor cede logo ou segundos aps a
remoo do estmulo. A dor ao frio a queixa mais comum
(13)
.
A formao de edema exuberante nas fases iniciais da resposta inflamatria
aguda, exercendo uma presso sublimiar sobre fibras nervosas A-,
responsveis pela inervao e dor dentinria. Desta forma, no h dor
espontnea. Contudo, o aumento da presso diminui o limiar de excitabilidade
destas fibras, fazendo com que a dentina fique em estado de
hipersensibilidade.
A dor oriunda da estimulao de fibras A- resultado da hidrodinmica do
fluido dentinrio. possvel que mediadores qumicos endgenos da
inflamao, como prostaglandinas e serotonina tambm promovam a reduo
do limiar de fibras A-. Produtos bacterianos, como amnia, indol e
determinadas enzimas, podem tornar as fibras A- mais excitveis.
Inspeco
Detecta-se uma restaurao ou leso de crie extensa onde ainda no h
exposio pulpar
(33)
.

27


Testes pulpares
Trmico
Calor: dentes acometidos de pulpite reversvel podem responder com dor tardia
aplicao inicial do estmulo. Em outras ocasies o paciente pode relatar uma
dor aguda e imediata, que passa logo aps a remoo do estmulo
(26)
. Este tipo
de dor caracterstico das fibras nervosas do tipo A- cujas terminaes
encontram-se na poro pulpar da dentina.
Frio: evoca uma dor aguda, rpida, localizada, que passa logo ou poucos
segundos aps a remoo da fonte estimuladora. Esta reposta bastante
similar de uma polpa normal. Com a manuteno da aplicao do estmulo, a
dor diminui, at desaparecer
(3)
.
Elctrico: a intensidade de corrente elctrica necessria para o paciente acusar
um formigueiro ou sensao de queimao geralmente igual ou levemente
inferior a de um dente normal, usado como controle
(32)
.
Cavidade: a estimulao dentinria por meio de brocas ou sonda exploradora
evoca dor, indicando presena de vitalidade pulpar. Efectua-se sobretudo em
dentes com restauraes extensas, que podem no reagir aos demais testes.
Salienta-se que todos os testes so sujeitos a falso-positivos, ou seja, resposta
positiva de uma polpa necrosada e falso-negativo, resposta negativa de uma
polpa vital
Testes perirradiculares
Percusso e palpao: apresentam resultado negativo
(3)
, uma vez que no h
envolvimento dos tecidos perirradiculares
Achados radiogrficos: verifica-se a presena de leses cariosas ou
restauraes extensas, prximas cmara pulpar



28

Leso pulpar irreversvel
Quando a polpa exposta, uma rea de contacto directo desta com
microorganismos da crie estabelecida. D-se incio a uma etapa que visa a
eliminao do agente agressor. Contudo, devido s caractersticas particulares
da polpa, esta sofre alteraes irreversveis com inflamao severa
(34)
. A
remoo dos agentes irritantes no suficiente para reverter o quadro,
surgindo a necessidade de uma interveno directamente na polpa. Na
presena de inflamao de carcter irreversvel, a polpa, caminha para
necrose, a qual pode surgir lenta ou rapidamente
(6)
. A necrose pulpar pode ser
retardada se o exsudado inflamatrio for absorvido ou drenado pela rea de
exposio. importante frisar que, em alguns casos, a leso pulpar irreversvel
pode se instalar mesmo sem haver exposio da polpa cavidade oral.
Caractersticas fisiopatolgicas
As bactrias podem causar dano directo, atravs dos seus factores de
virulncia, e indirecto, por evocar uma resposta inflamatria e/ou imunolgica
no tecido pulpar que, quando exacerbada, critica para a sobrevivncia da
polpa. Peptideos N-formilados libertados por bactrias, componentes do
sistema complemento e mediadores qumicos da inflamao so quimiotticos
para neutrfilos polimorfonucleares, atraindo-os para o local da agresso. A
libertao de enzimas proteolticas e radicais oxigenados por estas clulas
inflamatrias promove a destruio tecidular, na maioria das vezes
caracterizada por microabcessos
(13)
.
Com o aumento de permabilidade vascular prolongado e acentuado h uma
significativa elevao da presso hidrosttica tecidular
(18)
. A presso gerada
pode exceder o limiar de excitabilidade das fibras nervosas amielnicas do tipo
C
(21)
. Gera-se a dor pulstil, excruciante, fastidiosa, lancinante e espontnea,
caracterstica da leso pulpar irreversvel. Em estgios mais avanados de
aumento da presso, o fluxo sanguneo torna-se reduzido, o que faz com que
as fibras A-, oxignio-dependentes, parem de responder e degenerem.
Mediadores qumicos como bradicinina e histamina podem causar dor por
aco directa sobre fibras do tipo C
(24)
. As prostaglandinas, em elevado nmero

29

na polpa inflamada
(35)
, reduzem o limiar destas fibras, tornando-as mais
susceptveis aos efeitos estimulatrios da bradicinina e da histamina
(2)
. Estes
mediadores parecem no causar dor de forma directa sobre fibras A-, embora
possam reduzir o seu limiar de excitabilidade
(21)
. O principal responsvel pela
dor de origem pulpar o aumento da presso tecidular.
No entanto, a dor em leso pulpar irreversvel nem sempre esta presente.. Na
leso pulpar assintomtica h muitas vezes a drenagem de exsudado
inflamatrio para a cavidade oral, via exposio pulpar
(3)
o que ajudaria a
impedir o estabelecimento de sintomatologia oriunda da compresso de fibras
nervosas pelo edema, podendo tambm retardar a necrose pulpar. Alm disso,
embora a maioria dos mediadores qumicos libertados durante a inflamao
possam activar ou sensibilizar os neurnios perifricos, alguns mediadores
libertados na polpa aps a injria, incluindo endorfinas e somatostatina,
parecem ser inibitrios. O facto de que a endorfina e a somatostatina reduzem
a actividade nervosa pulpar, a despeito da presena de outros mediadores
estimuladores, pode ser uma das principais justificativas para que as leses
pulpares sejam usualmente assintomticas.
A presena de edema gera um aumento de volume tecidular, que pode
comprometer a sobrevivncia da polpa
(29)
. O aumento da presso exerce
efeitos maiores sobre as vnulas e vasos com paredes finas que, uma vez
comprimidas provocam um aumento da resistncia venular, o que impede a
drenagem sangunea da regio, provocando um reduo do fluxo sanguneo
(1)
ocorrendo

hipoxia tecidular, aumento da concentrao de produtos txicos
oriundos do metabolismo celular e a queda de pH. Desta forma, a rea limitada
da polpa que contacta directamente a agresso torna-se necrosada.

Diagnstico - Sinais e sintomas
Na pulpite irreversvel normalmente no h queixa de dor. Tal deve-se porque
a inflamao da polpa geralmente torna-se crnica, resultante da exposio
pulpar que permite a drenagem do exsudado inflamatrio.

30

Pacientes com inflamao pulpar aguda podem no se queixar de dor, outros
porm, podem apresentar uma dor provocada, aguda, localizada e
persistente
(10)
por um longo perodo de tempo aps a remoo do estmulo
(26)
.

Em casos mais avanados de inflamao aguda da polpa, a dor pode ser
pulstil, excruciante, fastidiosa, lancinante, contnua e espontnea
(11)
, o recurso
a analgsicos no apresenta eficcia na eliminao dos sintomas.


Inspeco
Atravs do exame clnico observa-se a presena de cries ou restauraes
extensas
(26)
,

que ao serem removidas revelam a presena de exposio pulpar
o que permite o estabelecimento do diagnstico de leso pulpar irreversvel
(33)
.

Contudo, se a exposio pulpar tiver causa de origem microbiana devido a
crie, constata-se que a polpa est inflamada irreversivelmente sendo
necessrio o recurso a um tratamento invasivo, representado pela pulpotomia
ou pelo tratamento endodntico
(20)
.

De outra forma, mesmo que no se observe
inflamao pulpar mas o paciente refere dor lancinante, espontnea, pulstil e
contnua, h fortes indcios de que o tecido pulpar est inflamado
irreversivelmente.

Testes pulpares
Trmico
Calor: o resultado do teste positivo e a dor exacerbada com este, devido
vasodilatao que potencia a presso tecidular
(20)
.
Frio: em estgios iniciais pode haver resposta positiva. Nos estgios mais
avanados geralmente no h resposta positiva. Nos casos com
sintomatologia, o frio pode causar alvio da dor
(3)


devido ao efeito
vasoconstritor
(10)
.
Elctrico: a polpa apenas responde a altas correntes do teste elctrico

31

Cavidade: a resposta geralmente positiva

Testes perirradiculares
Percusso: normalmente negativo
(11)
.

Pode haver sensibilidade percusso
quando a inflamao pulpar se estende para o ligamento periodontal
(36)
.
Palpao: reposta negativa da palpao da mucosa ao nvel do pice
(10)
.

Achados radiogrficos
Podem ser detectadas leses cariosas e/ou restauraes extensas, geralmente
sugestivas de exposio pulpar. O espao do ligamento periodontal encontra-
se normal ou por vezes ligeiramente espessado
(20)
.


Leso pulpar hiperplsica
A leso pulpar hiperplsica, ou plipo pulpar
(3)


uma forma de leso pulpar
irreversvel
(10)
que se caracteriza pela proliferao de tecido granulomatoso
(3)
que protrui pela cmara pulpar, o que se verifica na inflamao crnica de uma
polpa jovem
(11)
.

A formao da leso pulpar hiperplsica est associada com a
ampla vascularizao de polpas jovens, a exposio adequada para a
drenagem e a proliferao de tecidos
(10)
.
Caractersticas fisiopatolgicas
. O exame histolgico da leso pulpar hiperplsica mostra uma superfcie de
epitlio ao qual esta subjacente tecido conjuntivo inflamado. As clulas do
epitlio oral esto implantadas e crescem sobre a superfcie exposta para
formarem uma camada epitelial.
Diagnstico sinais e sintomas

32

A leso pulpar hiperplasica vulgarmente assintomtica
(10)
.
Inspeco
Ela aparece como uma couve-flor de aspecto avermelhado
(29)
que cresce em
demasia entre o tecido conjuntivo
(6)
devido a cries que resultaram numa vasta
exposio oclusal.
Testes pulpares
ocasionalmente associada com sinais clnicos de leso pulpar irreversvel
como a presena de dor espontnea assim como a dor prolongada a estmulos
de frio e de calor
(10)
.

A estimulao elctrica resulta num estimulao similar
encontrada em polpas normais.
Testes perirradiculares
O dente responde com limites normais aquando da palpao e percusso
(11)
.
Leso pulpar ulcerativa
Quando a crie no tratada, surge exposio pulpar havendo necrose com
formao de uma lcera. O aparecimento de exposio pulpar alivia a
sintomatologia dolorosa preexistente
(13)
.
Diagnstico - Sinais e sintomas
Dores em moedeira por empacotamento alimentar e dores violentas ao toque.
O limiar doloroso est aumentado, e como tal para obter resposta aos testes
necessrio mais calor e mais corrente elctrica.

Alterao dos tecidos duros devido inflamao pulpar
Como resultado da irritao, ocorrem duas alteraes distintas nos tecidos
duros como a calcificao e a reabsoro
(11)
.
Calcificao pulpar

33

Calcificaes extensas ocorrem como resposta a trauma, cries, doena
periodontal ou outros irritantes. Os trombos nos vasos sanguneos e as bainhas
de colagnio em redor das paredes dos vasos so possivelmente responsveis
por estas calcificaes
(10)
.
Outro tipo de calcificao caracteriza-se pela formao exuberante de tecidos
duros na parede da dentina, muitas vezes em resposta irritao ou morte e
substituio dos odontoblastos. Este processo designa-se de metamorfose
calcificada
(6)
.

Quando a irritao aumenta, a calcificao pode tambm
aumentar, sendo a responsvel pela obliterao radiogrfica, total ou parcial da
cmara pulpar e do sistema de canais. Uma descolorao amarelada da coroa
de certa forma uma manifestao da metamorfose calcificada. O limiar da dor
na estimulao trmica e elctrica usualmente aumenta, ou muitas vezes, os
dentes no fornecem resposta. Respostas palpao e percusso esto
normalmente em valores limites normais. Em contraste, com as doenas dos
tecidos moles da polpa, que no tm sinais e sintomas radiogrficos, a
calcificao dos tecidos da polpa associada a obliterao pulpar. Uma
reduo no espao para a polpa coronal acompanhada de um estreitamento do
sistema de canais o primeiro sinal de uma metamorfose calcificada. Esta
condio em si no uma condio patolgica e como tal, no necessita de
tratamento
(11)
.
Reabsoro interna
A inflamao na polpa pode iniciar reabsoro dos tecidos duros adjacentes. A
polpa transformada em tecido inflamatrio vascularizado com actividade
dentinoclstica
(13)
, havendo reabsoro das paredes de dentina, que avana do
centro at periferia
(10)
. A maioria dos casos de reabsoro intracanal
assintomtica. A avanada reabsoro interna envolve a cmara pulpar e
muitas vezes associada a manchas cor de rosa na coroa do dente
(29)
.

Os
dentes com leses de reabsoro intracanal usualmente respondem aos testes
pulpares e periapicias com valores nos limites considerados normais.
Radiograficamente, revela-se uma radiolucncia com um irregular alargamento
dos compartimentos do canal radicular. recomendada a remoo imediata
dos tecidos inflamados e a instituio de tratamento dos canais radiculares,

34

uma vez que esta leso tende a ser progressiva e eventualmente perfura
lateralmente o periodonto. Quando isto ocorre, segue-se a necrose pulpar, o
que seguramente origina maiores problemas nas opes teraputicas
(11)
.

Concluso




















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Bibliografia