LAPORAN KASUS 2.

1 Identitas pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Tanggal MRS : IGMS : 50
tahun : Perempuan : Jln Kesambi Baru Graha II/4 : 27 Juni 2011

Tanggal Pemeriksaan : 12 Juli 2011

2.2

Anamnesis (12 Juli 2011) Keluhan Utama Sesak Nafas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien Mengeluh
sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Sesak terkadang dirasakan lebih berat saat malam hari pukul
22.00 kemudian berangsur angsur membaik sampai pagi hari. Sesak Nafas tidak terpengaruh oleh
perubahan posisi. Sesak nafas pada awalnya tidak terlalu berat, kemudian 2 hari SMRS tiba tiba
memberat sehingga dibawa ke RSUP Sanglah. Saat ini sesak nafas sudah membaik dan tidak
dikeluhkan lagi. Pasien juga mengeluh sakit di bagian perut sejak 1 minggu SMRS. Sakit dirasakan di
bagian tengah dari perut. Sakit terasa seperti ditusuk tusuk. Sakit bertambah parah dengan konsumsi
makanan. Pasien mengaku susah tidur di malam hari karena sakit perutnya ini. Pasien juga sempat
muntah tetapi tidak setiap hari muncul gejala muntah. Muntah kira kira sebanyak 120 cc dan berisi
makanan dan air. Muntah sebanyak 3 kali sehari. Adanya darah disangkal oleh pasien. Saat ini
keluhan sakit perut sudah membaik dan tidak dikeluhkan lagi

1

Demam dirasakan oleh pasien sejak 2 minggu SMRS. Suhu tubuh tidak diukur oleh pasien. Demam
sempat membaik setelah pemberian obat, tetapi kembali lagi setelahnya. Pasien juga dikatakan
menggigil saat demam berlangsung. Saat ini pasien sudah tidak demam lagi Pasien mengeluh perih
di daerah saluran kencing setiap pasien BAK. Keluhan berlangsung sejak 2 tahun yang lalu dan
berlanjut hingga saat pasien masuk rumah sakit. Perih serasa seperti ditusuk jarum. Sejak 2 minggu
yang lalu, pasien juga mengutarakan bahwa volume tiap kali pasien BAK sedikit sedikit (sekitar 50 cc
@ BAK) , tetapi pasien sering kencing (10 x/ hari). Pasien mengaku tidak pernah berusaha untuk
berobat demi keluhan BAK ini. Keluhan mereda saat pasien dirawat di RSUP Sanglah. Pasien
mengeluh kencing berwarna merah setelah pasien menjalani hemodialisis ke 3 di RSUP sanglah,
padahal seusai HD pertama dan kedua, keluahan kencing merah tidak pernah muncul.

Riwayat Pengobatan Pasien sempat diobati dokter umum untuk keluhannya yaitu sakit perut, tetapi
sakitnya tidak berkurang. Pasien lupa nama obat yang diberikan oleh dokter umum tersebut.
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat hipertensi, kencing manis,
penyakit paruparu, penyakit ginjal, ataupun penyakit jantung sebelumnya. Gejala sesak dan sakit
perutnya adalah gejala yang pertama kali dirasakan. Pasien juga mengaku tidak pernah mengalami
bengkak di ekstremitas maupun tranfusi darah sebelumnya. Gejala gejala hipertensi seperti
pandangan kabur, sakit kepala, sakit dada disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga Di keluarga pasien dikatakan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit hipertensi,
DM, ginjal, maupun jantung, pasien juga mengaku tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
seperti yang dialami oleh pasien.

2

Riwayat sosial Pasien bekerja di rumah untuk mengurus rumah serta cucu dari pasien. Pasien
mengaku suka minum kopi dan selalu minum kopi tiap hari. Pasien juga suka makan makanan yang
asin asin. Riwayat minum alkohol maupun merokok disangkal oleh pasien.

3

2.3

Pemeriksaan Fisik (12 juli 2011) Status Present Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu aksila Berat badan
Tinggi badan BMI Status General Mata THT Leher Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak
nampak : Ictus Cordis teraba pada ICS 5, 2cm ke kiri dari MCL Sinistra : Batas Jantung Atas ICS 3 MCL
Sinistra. Kanan ICS 4 Parasternal line dextra. Kiri 3 cm ke kiri dari Ictus Cordis Auskultasi Pulmo
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris +, Retraksi (-) : Focal Fremistus (Normal/Normal) :
Sonor/Sonor : suara nafas vesikuler +/+, Rhonki +/+ basah halus terdengar pada : S1 S2 tunggal,
regular, murmur (-) : anemia +/+, ikterus -/- , odem palpebra -/- . refleks pupil +/+ isokor : Sekret (-) ,
Faring Hiperemi (-) : JVP PR + 3 cm H2O : 150/80 mmHg : 84 x/mnt reguler isi cukup : 20 x/mnt : 36.5
C : 50 kg : 149 cm : 22, 52 kg/m2

Thorax: simetris (+)

basal paru saat pasien menarik nafas sekuat-kuatnya, Wheezing -/-

4

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Ekstremitas : Distensi (-) : Bising Usus (+) Normal :
timpani, shifting dullnes (-), Nyeri Ketok CVA (+) : Nyeri tekan (-) Hepar/Lien/Ginjal : ttb, Turgor
kembali < 2 detik. : akral hangat ++/++, edema --/--

Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap
PARAMETER WBC Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW
PLT 27/6/2011 21,40 20,20 0,4 0,9 0,0 0,1 2,3 7,2 20,9 90,9 31,0 34,0 16,7 773,0 5/7/2011 5,8 3,7 0,8
0,9 0,2 0,1 2,61 8 24,1 92,4 30,6 33,1 15,2 455,0 NILAI RUJUKAN 4,1-10,9 2,5-7,5 1,0 - 4,0 0,1 - 1,2
0,00 - 0,5 0,00 - 0,1 4,5 - 5,2 12 16 36 46 80 100 26 34 31 36 11,6 - 14,8 140 440 SATUAN
.103/l .103/l .103/l .103/l .103/l .103/l .106/l g/dL % Fl Pg g/dL % .103/l

Kimia Darah 5

PARAMETER BUN Kreatinin Natrium Kalium Asam Urat Fe

27/6/2011 163,10 12,37

30/6/2011 102,9 8,533

10/7/1011 35 6,11 135 4,01

11,7 74,3

NILAI RUJUKAN 10,0 - 23,0 0,5 - 1,2 136 145 3.5 5.1 2,00-5,00 50 - 170

SATUAN mg/dl mg/dl mmol/l mmol/dl Mg/dl Ug/dl

Analisa Gas Darah
PARAMETER pH PCO2 PO2 HCO3BE Natrium Kalium 27/6/2011 7,13 13,00 131,09 4,30 -22,8 132,0
4,6 27/6/2011 7,55 16 142,00 15,7 -4,7 130 2,7 NILAI RUJUKAN 7,35 7,45 35,00 45,00 80 100 22
26 -2 - 2 136 145 3.5 5.1 SATUAN Mmhg Mmhg mmol/dl mmol/dl mmol/dl mmol/dl

Urinalisis
PARAMETER pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Spesific Gravity
Clarity Colour Sedimen urine Leukosit Eritrosit Sel epitel Silinder Kristal Lain-lain 27/6/2011 6,0 500
(+3) Neg 75 (+2) Normal Negatif Normal 250 (+5) Negative 1,015 p. Yellow Banyak 9 10 Gepeng 3
4 Granula + bakteri + 30/6/2011 6,0 500 (+3) Neg 75 (+2) Normal Negatif Normal 250 (+5) Negative
1,015 p. Yellow Penuh Banyak Gepeng 2 3 Granula + bakteri +++ NILAI RUJUKAN 58 Negative
Negative Negative Normal Negative 1 Negative Negative 1,005 - 1,020 Jernih p.yellow - yellow < 6/lp
< 3/lp SATUAN leu/ul mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl ery/ul /lp /lp /lp /lp /lp /lp

6

EKG : ; ; ; ; Axis: Normal LVH (+) (Rv5 + Sv1 > 35) ST change (-) Conclusion: Left Ventricular
Hypertrophy

Foto Thorax ; ; ; ; ; ; USG ; ; ; Hepar Gallbladder Ginjal Kanan : Besar Normal, parenkim normal
homogen, tepi rata sudut tajam, : Tidak membesar dinding tidak menebal, sludge batu polip (-) :
Besar normal, echocortex meningkat, batas sinus cortex tidak sistem bilier dan vaskuler tidak tampak
melebar, nodul abses (-) Cor Pulmo : Tampak membesar dengan CTR 60% : tak tampak infiltrat
/fibrosis, tampak chepalisasi

Sinus pleura kanan dan kiri tajam Hemidiapraghma kanan dan kiri tampak normal Tulang tulan : tak
tampak kelainan Cardiomegaly dan Edema Paru

jelas, sistem pelvicocalyceal tampak dilatasi ringan, tampak batu multipel di poleatas dan tengah
dengan ukuran terbesar 1.8 cm, massa kista (-) ; Ginjal Kiri : Besar normal, echocortex meningkat,
batas sinus cortex tidak jelas sistem pelvicocalyceal tidak melebar, tampak batu multiple di pole
bawah dengan ukuran terbesar 3 cm. Massa/kista (-) ; ; VU : Tidak terisi Urine, tidak dapat dinilai
Tidak nampak cairan bebas intraabdominal

Batu Multiple Pole atas dan tengah ginjal kanan dengan hidroneprosis grade 1 Batu Multiple pole
bawah ginjal kiri Hepar, GB, Pancreas, Lien tak tampak kelainan Urine Culture 7

Organism

: Escheria Coli (10.000 koloni/mL)

2.5 Diagnosis Diagnosa saat Baru MRS -ACKD suspect Prerenal dd/Postrenal on CKD et causa Suspect
PNC dd NO ; ; ; ; Anemia Sedang Normokromik Normositer on CKD Asidosis Metabolik Uremic Lung
Batu Staghorn D/S -Complicated UTI (Membaik) -Obs Cardiomegaly ec suspect HHD dd
Cardiomyopathi Uremicum ; ; Diagnosa Saat ini -CKD ec susp PNC dd NO ; Anemia Sedang
Normokromik Normositer on CKD Hipertensi Stage I Batu Staghorn D/S

-Complicated UTI -Obs Cardiomegaly ec suspect HHD dd Cardiomyopathi Uremicum ; Hipertensi
stage I

GFR = 8,694

2.6

Penatalaksanaan Penatalaksanaan saat ini IVFD NaCl 0,9% 8 tpm Diet 35 kkal/kgbb/hari + 0,8 gram
protein/kgbb/hari CaCO3 3 x 1 Asam Folat 2 x II Captopril 2 x 25 mg Ciprofloxacin Stop Allopurinol 1
x 100

Penatalaksanaan saat MRS HD Cito + Tranfusi 2 kolf PRC on HD sampai dengan Hb > 8 g/dl Bolus
Natrium Bikarbonat 50 mg 100 mg dalam 250 ml Normal saline (12 tetes/ menit) Captopril 2 x 25
Ciprofloxacin 2 x 400 mg IV Asam Folat 2 x II CaCO3 3 x I

8

P/dx

: (-)

Mx

:

-CM-CK -Keluhan -vital sign

9