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1. Definicin
Las Salmonelosis constituyen un grupo de infecciones producidas por bacterias del gnero Salmonella,
adquiridas por la ingestin de alimentos o bebidas contaminados. Tambin denominadas salmonelosis no
tifoideas, infecciones producida por salmonellas distintas a la S. typhi.
El cuadro clnico ms frecuente relacionado con estas salmonellas es la gastroenteritis aguda, diarrea y dolores
abdominales, moderados o severos, siendo tambin responsables de casos de bacteriemias y de infecciones
focales extradigestivas en algunas ocasiones.
2. Etiologa

El gnero Salmonella pertenece a la familia Enterobacteriaceae, son bacilos gramnegativos, no formadores de
esporas, anaerobios facultativos, provistos de flagelos y mviles. Crecen bien en los medios de cultivo
habituales. De acuerdo con la presencia de los antgenos O (lipopolisacrido), Vi (polisacrido capsular) y H
(flagelar) pueden actualmente serotiparse en ms de 2.300 serovariedades.
El gnero Salmonella est constituido por numerosas especies cuya clasificacin y taxonoma ha sido objeto de
varias modificaciones y cambios. Hasta hace pocos aos la ms utilizada fue la basada en la serotipificacin de
Kauffmann y White, que tena en cuenta los antgenos flagelares H y los antgenos O (polisacridos de los
lipopolisacridos) e inclua ms de 2.440 serotipos.
Recientemente se ha propuesto una clasificacin ms simple, en 2 especies: Salmonella bongori y Salmonella
enterica, sta ltima a su vez dividida en varios subgrupos o subespecies (I, II, III, etc.), cada uno de ellos con
numerosas serotipos. La S. enterica subgrupo I, rene todas las salmonellas aisladas de seres humanos y
animales de sangre caliente, incluida la Salmonella typhi. Los otros subgrupos renen los serotipos de
animales de sangre fra o del medio ambiente.
Los grmenes anteriormente designados como S. arizona, ahora pertenecen a la S. entrica subgrupo III. La S.
bongori parece ser la predecesora de la S. entrica pero le faltan en el genoma los SPI. Mientras se dispone de
una clasificacin definitiva y estable nos acogeremos a la de Kauffmman-White.

En general, los diferentes sndromes han sido asociados a determinados serotipos as:
Tabla 1. Serotipos y sndromes asociados








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3. Epidemiologa

Aunque puede ser muy variado el nmero de salmonellas implicadas en la patologa humana y haber
diferencias segn las reas geogrficas, las ms frecuentes son la S. typhimurium, la S. enteritidis y la S.
virchow.
Su reservorio habitual es el tubo digestivo de las aves, cerdos, bvidos y muchos otros animales salvajes o de
compaa, siendo con diferencia los productos del pollo y gallina (carne y huevos) el origen de la mayora de
los casos. Las personas portadoras crnicas son tambin fuente de infeccin.
El mecanismo de transmisin es el consumo de agua o alimentos contaminados. Durante las pocas de calor,
al aumentar en el verano el consumo de la ingesta de productos poco cocidos o elaborados con huevo
(helados, mayonesas, etc.) aumenta la incidencia de esta patologa, que en ocasiones se presenta en brotes
de grupos ms o menos amplios de personas cuando el producto infectado forma parte de la comida
consumida en celebraciones o de una cadena de elaboracin de productos alimenticios.

La disminucin de los casos o la erradicacin de la infeccin estn directamente relacionadas con el
saneamiento ambiental y con el adecuado tratamiento del agua.
Como las salmonellas se encuentran en diversos hospederos animales, incluidos los insectos, reptiles, anfibios,
pjaros y mamferos, la infeccin es una zoonosis que puede ser adquirida por el contacto directo con
animales.
Las infecciones por salmonella continan siendo una causa importante de enfermedad, especialmente en
nios.

Factores Predisponentes a las Infecciones por Salmonella
I. Gastrointestinales

a) Aclorhidria
b) Uso previo de antibiticos
c) Medicamentos que disminuyen la motilidad

II. Sistmicos
a. SIDA.
b. Linfomas.
c. Anemias hemolticas (sobrecarga de hierro).
d. Lupus eritematoso sistmico.
e. Uso de corticoides.
f. Trasplante de rganos.
g. Deficiencias congnitas de interfern y de interleuquina 12 sus receptores.
h. Schistozomiasis.
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4. Fisiopatologa

Las salmonellas son bacterias invasoras que penetran por la va oral, deben superar varias barreras o lneas de
defensa naturales para finalmente localizarse en el leon terminal y el colon proximal. La primera barrera es la
acidez gstrica; sin embargo, las salmonellas tienen capacidad de adaptarse a sta y pueden sobrevivir a pH
de 4,0. Adems, deben evitar la lisis por las sales biliares, desplazarse a lo largo del intestino, competir con la
flora endgena e invadir las clulas epiteliales intestinales.
Son ms susceptibles los individuos con aclorhidria y quienes ingieren anticidos.
Despus de pasar el estmago las salmonellas llegan al intestino delgado donde interactan con las clulas de
la pared intestinal. Los pptidos catinicos antibacterianos, secretados por las clulas de Paneth del intestino
delgado podran representar una importante segunda lnea de defensa contra salmonella y otros patgenos.
Un pequeo porcentaje de pacientes desarrolla colitis, la cual es indistinguible clnica y radiolgicamente de la
colitis ulcerativa, pero patolgicamente distinta. Si las defensas del husped no controlan la infeccin, la
salmonella se disemina a los ganglios linfticos mesentricos y luego al hgado y bazo.
Para evadir con xito todas estas barreras, las salmonellas han desarrollado mecanismos especficos.
La capacidad de la Salmonella para sobrevivir dentro de los macrfagos probablemente es esencial en la
patogenia de la fiebre tifoidea y en la diseminacin de los grmenes a la circulacin sistmica a travs del
conducto torcico. Finalmente los grmenes son captados por los macrfagos tisulares en la medula sea, el
bazo y las placas de Peyer.
Los mecanismos por los cuales las salmonellas no-tiphy producen la gastroenteritis permanecen oscuros a
pesar de los extensos estudios sobre la patogenia de las infecciones por salmonella, pero al igual que en la
fiebre tifoidea depende del inculo, virulencia del microorganismo, acidez gstrica, peristaltismo, flora saprofita
intestinal y situacin inmunolgica del paciente.

5. Manifestaciones clnicas
Se pueden agrupar en cuatro grandes sndromes clnicos:

1. Gastroenteritis.
2. Bacteremia.
3. Infecciones localizadas.

5.1 GASTROENTERITIS
Es la ms comn de las infecciones por salmonella. Clnicamente es indistinguible de las gastroenteritis
producidas por otros patgenos gastrointestinales. Casi todos los serotipos de salmonella del grupo 1 pueden
producir la gastroenteritis.
Los ms frecuentemente aislados son S. typhimurium, S. enteritidis y S. newport.
Aproximadamente 48 horas despus de la ingestin del alimento o el agua contaminados, se inicia un cuadro
de dolor abdominal, acompaado de vmito y diarrea que pueden variar en intensidad y volumen, usualmente
en cantidad moderada y acompaada de sangre o moco y de tenesmo rectal. En la mayora de los casos hay
fiebre entre 38 y 39C. Pueden aparecer otros sntomas generales como cefalea y mialgias. En individuos
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inmunocompetentes, la gastroenteritis usualmente se autolimita al cabo de 4-8 das. Ocasionalmente requiere
rehidratacin parenteral y hospitalizacin.
Los pacientes con otras condiciones patolgicas concomitantes, como inmunosupresin por SIDA, enfermedad
inflamatoria del intestino, cncer, trasplantes o desnutricin pueden desarrollar cuadros severos de
gastroenteritis acompaados de bacteriemia. Tambin el cuadro es ms severo en los nios y los ancianos.
Despus de la resolucin de la gastroenteritis el promedio de duracin como portador de la Salmonella no-typhi
en las heces es de 4-5 semanas. Esto sin embargo, depende de las especies. En los neonatos se ha
observado la tendencia a ser portadores por tiempos prolongados, hasta 6 meses.

5.2 BACTEREMIA E INFECCIN VASCULAR
Entre un 1-4% de los pacientes inmunocompetentes con gastroenteritis aguda por salmonella pueden presentar
hemocultivos positivos, siendo aun mayor este porcentaje en pacientes ancianos, con patologa de base y en
personas infectadas por el VIH. La bacteriemia, sobre todo si es persistente, nos debe hacer sospechar la
existencia de una infeccin endovascular (placas aterosclerticas, aneurismas, prtesis endovasculares) u otra
focalidad.
La mayora de los serotipos de Salmonella del subgrupo I pueden producir bacteremias primarias (hemocultivos
positivos en ausencia de diarrea) e infecciones extraintestinales. Slo unas pocas se consideran altamente
invasoras; dentro de ellas estn la S. choleraesuis y la S. dublin. Muy prximas estn todas las especies de S.
typhimurium y S. enteritidis.
Mientras la S. choleraesuis puede producir bacteremias en huspedes previamente sanos, las otras
salmonellas requieren o estn asociadas a estados de inmunosupresin o anemias hemolticas.
Es importante saber si la bacteremia es sostenida y de alto grado (ms de 50% de hemocultivos positivos),
porque estas bacteremias sugieren infeccin vascular. La salmonella parece tener especial afinidad por los
tejidos endoteliales.

5.3 FORMAS LOCALIZADAS
Se pueden encontrar en el 5-10% de los pacientes con bacteriemia. Las cepas que ms frecuentemente se
aslan son S. typhimurium, S. enteritidis y S. cholerasuis. Los sntomas dependern de la localizacin y pueden
aparecer en fases tardas.
Las localizaciones extraintestinales ms frecuentes son: endocarditis, arteritis, afectacin del sistema nervioso
central, neumona, infecciones osteoarticulares, del tracto urinario y tejidos blandos.
Las meningitis por Salmonella se presentan en nios menores de un ao.

5.4 SALMONELOSIS Y SIDA
Los pacientes con SIDA tienen incidencia de bacteremia por salmonellas no-typhi mayor que quienes no tienen
la infeccin. Se calcula que el riesgo en los portadores del VIH aumenta entre 20 y 100 veces, con ms
posibilidades que en las personas normales de causar infeccin invasora muy grave, como diarrea fulminante,
enterocolitis aguda, ulceracin rectal, bacteremia recurrente e incluso la muerte a pesar de la terapia. Por
razones no conocidas, el SIDA no aumenta el riesgo de infeccin por Salmonella typhi. Los CDC (Atlanta)
incluyeron la salmonelosis recurrente dentro de los criterios diagnsticos del SIDA. Sin embargo, las
salmonelosis no-typhi ha disminuido en los ltimos aos debido al uso de la zidovudina en el tratamiento
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antiretroviral y al de sulfametoxazol trimetoprim en la prevencin de la neumona por el P. carinii. La zidovudina
a concentraciones teraputicas tiene actividad contra la salmonella.

6. Portadores crnicos
Son aquellos individuos en quienes despus de la enfermedad clnica, persiste por meses e inclusive por aos
la eliminacin de salmonellas en las heces. Epidemiolgicamente son de particular importancia en la
transmisin de la enfermedad. Solo un pequeo porcentaje (0,2-0,6%) de los pacientes con salmonella que se
notifica pasa a portadores crnicos. El diagnstico se hace por coprocultivos seriados o por cultivo de bilis
obtenida del duodeno. La condicin de portador crnico ocurre ms frecuentemente en mujeres y en personas
que tienen alteraciones de las vas biliares, especialmente presencia de clculos.

7. Mtodos de Diagnstico

Dadas las diversas manifestaciones clnicas, la confirmacin del diagnstico requiere mtodos microbiolgicos
que permitan el aislamiento e identificacin del microorganismo, as como pruebas serolgicas que permitan la
tipificacin de los mismos o el reconocimiento de anticuerpos especficos en el suero de los pacientes.

7.1. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
El estudio microscpico de las heces muestra leucocitos polimorfonucleares (enteritis invasiva) y el aislamiento
de la salmonella en el coprocultivo nos dar el diagnstico de certeza y la identificacin del tipo de salmonella.
Los hemocultivos indicarn la presencia de bacteriemia y los cultivos de otras muestras y el estudio de imagen
harn el diagnstico de infecciones localizadas.

a. Hemocultivo:
Se utilizan medios selectivos. Son el procedimiento de eleccin para el diagnstico de la fiebre tifoidea, de la
bacteremias y de algunas formas extraintestinales.

b. Mielocultivo:
El cultivo del aspirado de mdula sea se considera como el mejor mtodo para el aislamiento de Salmonella.
Aunque el procedimiento produce molestia transitoria, en general es bien tolerado y los cultivos son
rpidamente positivos. Debe ser practicado por personal con experiencia.

c. Coprocultivo:
Es el mtodo indicado para el diagnstico de la gastroenteritis. Es particularmente til para el control post-
tratamiento de los pacientes y para detectar los portadores crnicos.

d. Cultivo de bilis duodenal:
Obtenida por aspiracin o utilizando un dispositivo en cpsulas de gelatina string test. No es superior al
hemocultivo y con certeza no supera la asociacin del hemocultivo con el coprocultivo.

e. Urocultivo:
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Su valor diagnstico es muy limitado. La salmonella tambin puede ser aislada de otros productos como las
manchas rosadas, la secrecin bronquial, el lquido articular, etc.

7.2. DIAGNSTICO SEROLGICO

a. Reaccin de seroaglutinacin (Widal):
Es de poco valor como prueba diagnstica. En la infeccin no tratada slo cerca de 50% de los pacientes
pueden tener un aumento significativo de las aglutininas contra el antgeno O.
Las aglutininas H no tienen valor diagnstico aunque puedan observarse ttulos elevados de ellas.

b. Otros
En estudios epidemiolgicos se utilizan las pruebas de fagotipificacin de susceptibilidad contra los
antimicrobianos y el perfil plasmdico, las cuales han demostrado ser tiles y complementarias para el estudio
de cepas aisladas de alimentos o de aguas contaminadas y en brotes de salmonelosis en las cuales se
requiere establecer una fuente comn de infeccin.

8. Tratamiento
La gastroenteritis aguda por salmonella es un cuadro autolimitado que no precisa de tratamiento antibitico,
slo de medidas de sostn con reposicin de lquidos y electrolitos
No se recomienda el uso de inhibidores de la motilidad intestinal, ya que predisponen a la aparicin de
bacteriemia. En la teraputica de fiebres entricas y las salmonelosis no tficas, se deben considerar los
siguientes aspectos:

a. Tratamiento sintomtico o medidas de soporte.
b. Tratamiento especfico con antimicrobianos.
c. Tratamiento de las complicaciones.
d. Tratamiento de los portadores crnicos.
e. Tratamiento de los pacientes con SIDA.

8.1. TRATAMIENTO SINTOMTICO O MEDIDAS DE SOPORTE

En pacientes o huspedes normales la gastroenteritis, que en la mayora de los casos es una condicin
autolimitada, no requiere administracin de antibiticos pero s de lquidos y electrolitos. El promedio de
duracin de la diarrea es de 7,2 a 8,8 das y no se modifica por la teraputica.

8.2. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Las quinolonas o fluoroquinolonas constituyen en la actualidad la medicacin de primera eleccin en el
tratamiento, administradas por va oral o por va parenteral, han demostrado ser muy activas contra la mayora
de las Salmonellas, incluida la S.typhi.

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Ciprofloxacina. 500 mg 2 veces al da, oral, durante 10 das, puede ser una buena alternativa. Debe,
sin embargo, tenerse en consideracin, la aparicin de algunas cepas resistentes a este grupo de
antibiticos.

El sulfametoxazol-trimetoprim puede ser utilizado para el tratamiento de la fiebres entrica; sin
embargo, sus resultados son variables. Dosis: 5 mg/kg/da, cada 6 horas, por 10-14 das.

El cloranfenicol, anteriormente considerado como el tratamiento de eleccin, actualmente slo se
considera como una alternativa para el tratamiento de cepas sensibles; tiene buena difusin tisular y
bajo costo. El inconveniente del cloranfenicol es su toxicidad hematolgica, caracterizada por
depresin medular relacionada con la dosis. Ms rara y de mayor gravedad es la pancitopenia o
aplasia medular idiosincrsica.

Los pacientes con gastroenteritis que estn en alto riesgo de complicaciones o tienen diarrea sanguinolenta y
fiebre deben ser tratados con una fluoroquinolona por 5 das. Tambin se recomienda tratar a los pacientes
mayores de 65 aos debido a la alta mortalidad en estas personas.

8.3. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Enterorragia: se puede observar en 3-10% de los pacientes; segn el volumen perdido, se trata con
transfusin de glbulos rojos y lquidos parenterales.

Perforacin: es la ms grave de las complicaciones; usualmente aparece alrededor de la tercera o
cuarta semanas, se puede observar en 3% de los casos. Requiere administracin de otros antibiticos
como los aminoglucsidos, las cefalosporinas antipseudomonas, el metronidazol y medidas
interdisciplinarias para el control del choque sptico.

Abscesos: cuando aparecen es necesario drenarlos quirrgicamente. El tratamiento de las formas
extraintestinales focales frecuentemente requiere tratamiento quirrgico y antibiticos. Las infecciones
extraintestinales ms frecuentes son las infecciones endoteliales y la meningitis. Los aneurismas
micticos, la mayora de las veces se localizan en la aorta infrarrenal, pero pueden observarse tambin
en la aorta torcica o en otras de las grandes arterias.
Los aneurismas micticos deben ser resecados; de otra forma la bacteriemia recurrir y el aneurisma puede
romperse. La teraputica mdica sola tiene mortalidad elevada, pero puede ser la nica alternativa cuando est
comprometido el arco artico.
Las meningitis se trataban con cloranfenicol hasta que aparecieron las cefalosporinas de tercera generacin,
como la ceftriaxona. Aunque no se dispone de estudios controlados, estas cefalosporinas tienen CIM
(Concentracin Inhibitoria Mnima) muy bajas que permiten niveles adecuados en el LCR. El tiempo de
tratamiento recomendado es de 4-6 semanas, salvo cuando son producidas por bacterias resistentes.

8.4. TRATAMIENTO DE LOS PORTADORES
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Se utilizan varios antibiticos, entre ellos las quinolonas, la ampicilina, el sulfametoxazol trimetoprim.
Adicionalmente es necesario practicar la colecistectoma.

8.5. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON SIDA

Los pacientes con SIDA, que presenten un primer episodio de bacteriemia debern recibir tratamiento
parenteral IV durante una o dos semanas y luego continuarlo por va oral con una quinolona, como
ciprofloxacina, para erradicar la salmonella y disminuir el riesgo de bacteremia recurrente.
Las quinolonas y la zidovudina tienen efecto sinergstico contra la Salmonella. La asociacin de los dos
medicamentos podra reducir en forma significativa la infeccin recurrente por este microorganismo.

9. Prevencin
Las medidas bsicas para proteccin contra las salmonelosis, incluida la gastroenteritis, son evitar el consumo
de alimentos o bebidas con riesgo de estar contaminados y en el caso particular de la tifoidea, la vacunacin a
quienes viajan a regiones endmicas.

Vacunacin: Se recomienda para viajeros que van a regiones donde es endmica. Hay dos tipos de
vacunas, una oral y otra para administracin parenteral, que deben ser administradas entre 1-2
semanas antes del viaje. La vacuna oral requiere refuerzo cada 5 aos y la parenteral cada 2 aos.

10. Atencin prehospitalaria y criterios de referencia

El objetivo debe ser mantener al paciente en reposo con hidratacin y equilibrio hidroelectroltico adecuados, lo
cual puede hacerse por va oral. No debe administrarse aspirina por el riesgo de producir hipotermia profunda o
hipotensin. Para el control de la fiebre se aconseja utilizar el acetaminofn.
El uso de antidiarreicos debe hacerse con cautela, pues la falta de motilidad intestinal puede llevar a
perforacin intestinal. Se debe evitar la administracin de laxantes y enemas.

El paciente con formas no complicadas de salmonelosis, puede ser tratado en forma ambulatoria, controlando
las manifestaciones diarreicas y evitando la deshidratacin.
Cuando en las gastroenteritis aparezcan signos de compromiso sistmico o deshidratacin avanzada, el
paciente se debe enviar a un servicio de urgencias con el objetivo de mantener hidratacin y equilibrio
electrolticos adecuados, evitar otras complicaciones y realizar exmenes de laboratorio complementarios.

Tabla 1. reas de aplicacin y ejemplos de productos obtenidos por microorganismos.