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1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre: ______________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/____
Edad: _________________________
Ocupacin: _________________________
Fecha de evaluacin: ____/____/____
2. EVALUACIN DE LA RESPIRACIN
a. Tipo:
costodiafragmtico ________
nasal ________
oral ________
normal ________
alterada ________
b. Modo:
c. CFR:
torcica ________
mixto ________
3. EVALUACIN DE LA EMISIN
a. Tono:
adecuado _____
agravado_____
agudizado_____
bitonal _____
dbil _____
inestable _____
fuerte _____
oscuro _____
intermedio _____
claro _____
oral _____
nasal _____
hiponasal _____
d. Resonancia:
farngea _____
Laringo-farngea
hipernasal _____
ausente _____
g. Temblor de voz:
ausente _____
presente _____
meldica _____
tensa _____
soplada _____
spera _____
normal _____
disminuida _____
exagerada _____
b. Velocidad:
normal _____
disminuida _____
aumentada _____
c. Prosodia:
normal _____
montona _____
exagerada _____
d. Inteligibilidad:
normal _____
alterada _____
e. Dislalias
ausente _____
presente ________________________
5. AUTOEVALUACIN
Nota que el paciente le atribuye a su voz (del 1 al 7): ________
6. ESCALA de RASATI
0 _____
1 _____
2 _____
3 _____
0 _____
1 _____
2 _____
3 _____
0 _____
1 _____
2 _____
3 _____
0 _____
1 _____
2 _____
3 _____
(T)Grado de Tensin:
0 _____
1 _____
2 _____
3 _____
0 _____
1 _____
2 _____
3 _____
7. Postura:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8. DIAGNSTICO FONOAUDIOLGICO
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9. OBSERVACIONES
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
CUESTIONARIO AUTOADMINISTRADO
COMPORTAMIENTO VOCAL EN DOCENTES
Nombre y Apellido: _______________________ Edad: _____
Curso a cargo: ____________
Cantidad de horas semanales que trabaja: ___________
Horario que utiliza ms su voz dentro del aula (rango): ________
A continuacin se presentan variados factores que influyen en la vida diaria EN LA VOZ. Por
favor, marque con una equis (x), el recuadro que usted crea, que est ms acorde a su
percepcin.
FACTORES
Positivo
No influye
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Estar feliz
Estar con sobrepeso
Toser
Beber alcohol
Estar relajado
Cantar en voz alta
Chupar dulces de fruta o
masticar chicle
8.
Comer comidas tibias
9.
Fumar
10.
Tomar caf, t o bebida
11. Nadar
12. Susurrar
13. Gritar
14. Descansar mi voz cansada
15. Calentar mi voz antes de hablar
16. Usar amplificador o micrfono
17. Caminar
18. Aclarar la garganta
19. Inhalar vapor
20. Tomar sopas tibias
21. No hablar si mi voz est irritada
22. Chupar pastillas para la garganta
23. Un ambiente ruidoso
24. Hablar de manera gentil
25. Respirar por mi nariz
26. Plantas en la oficina/casa
27. Buena postura
28. Comer chocolate
Negativo
Alrgicas
Bucales
Otolgicas (odos)
Pulmonares
Uso de medicamentos
Digestivas
Hormonales
Neurolgicas
Psiquitricas
Intervenciones quirrgicas
Ha recibido terapia fonoaudiolgica? MENCIONAR CAL:
Ha visitado un mdico ORL? MENCIONAR EXMEN
A CONTINUACION SE PRESENTAN PREGUNTAS RELACIONADAS CON SU VOZ Y LOS
HNITOS QUE USTED TIENE, MARQUE CON UNA EQUIS (X) LA OPCIN QUE DESEE, Y
AGREGUE EN LA LNEA LO SOLICITADO, REFERENCIAS:
N: NUNCA O:OCACIONALMENTE G: GENERALMENTE S:SIEMPRE
N O G S
Disfona (cambios en su voz)
Afona (prdida total de la voz)
Fonalgia (dolor al hablar)
Sensacin de constriccin de cuello
Sensacin de cuerpo extrao
Fonastenia (cansancio al hablar)
Odinofagia (dolor al tragar)
Tensin cervical
Cuntos diarios?____________
Fuma
Tipo _________________________
Consume
bebidas alcohlicas
Consume lquidos muy fros
Consume lquidos muy calientes
Consume alimentos muy condimentados
Cuntas?____________
Horas
de sueo
X X X X
Se expone a aire acondicionado
Permanece en ambientes contaminados
Permanece en ambientes con poca ventilacin
Trabaja en ambientes ruidosos
Usa ropa muy ajustada
Usa zapatos altos
Se relaciona con personas sordas
Marcela Martnez
Ximena Daz
Carolina Salinas
Daniela Rojas
Carlos Rodrguez
Claudia Montenegro
Eliana Cabrera
Astrid Rosas
Carola Carrasco
Nicols Fretz
Paulina Garrott