UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
CURSO D GRADUAO E ENFERMAGEM
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL APLICADA



CRISTIANE SOARES
VANESSA DELFES JACQUES VARELA





ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPRIO EM UNIDADE DE
ATENO BSICA: INCENTIVANDO O AUTOCUIDADO














Florianpolis, SC
2007

CRISTIANE SOARES
VANESSA DELFES JACQUES VARELA








ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPRIO EM UNIDADE DE
ATENO BSICA: INCENTIVANDO O AUTOCUIDADO



Relatrio da Prtica Assistencial referente ao Trabalho
de Concluso de Curso elaborado para a Disciplina de
Enfermagem Assistencial Aplicada, da 8 unidade
curricular do Curso de Graduao de Enfermagem, da
Universidade Federal de Santa Catarina, para obteno
do ttulo de Enfermeiro.



Professora responsvel pela disciplina:
Profa. Dra. EDILZA MARIA RIBEIRO


Orientadora:
Profa. Dra. ELZA BERGER SALEMA COELHO


Supervisora
Enfa. ADRIANA DSANDRI SUTIL



Florianpolis, SC
2007





Florianpolis, 11 de Julho de 2007
RESUMO

Este trabalho um relato da prtica assistencial desenvolvida como requisito da disciplina
Enfermagem Assistencial Aplicada, da 8UC do Curso de Graduao em Enfermagem, da
Universidade federal de Santa Catarina, que integraliza o referido Curso. Foi elaborado por
Cristiane Soares e Vanessa Jacques Varela no Ncleo de Ateno Mulher Balnerio
Cambori/SC de 16/04/07 a 20/06/07. A escolha e interesse pelo tema, surgiram durante a
realizao de um dos estgios curriculares do Curso no qual acompanhamos mulheres no
puerprio imediato, onde observamos que muitas purperas demonstravam pouco
conhecimento sobre os benefcios da amamentao para si e at mesmo para o seu beb,
insegurana e muitas dvidas, as quais podem ser minimizadas ou esclarecidas atravs de uma
assistncia adequada no puerprio. Teve como objetivo geral prestar assistncia de
enfermagem s mulheres no perodo puerperal, usurias dos servios de sade do Ncleo de
Ateno Mulher, fundamentada na teoria de Dorothea E. Orem, visando a promoo do
autocuidado. Como aspectos mais importantes da Pratica Assistencial desenvolvida destaca-se
a consulta puerperal, a identificao de dficits para o autocuidado e a interveno de
enfermagem. Desta experincia conclumos que para prestar assistncia adequada e efetiva
necessria a busca contnua pela atualizao do conhecimento, contribuindo imensamente
para a nossa formao profissional j que entendemos que o autocuidado algo aprendido e
que o Enfermeiro pode ser um agente de formao e transformao em sua atuao
profissional.

Palavras-chave: mulher; puerprio; autocuidado;


SUMRIO


1. APRESENTAO....................................................................................................07
2. OBJETIVOS ..............................................................................................................09
2.1 OBJETIVO GERAL.........................................................................................09
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS...........................................................................09
3. MARCO CONCEITUAL .........................................................................................10
3.1 A TERICA.......................................................................................................10
3.2 TEORIA GERAL DE OREM..........................................................................11
3.2.1 TEORIA DO AUTOCUIDADO...........................................................11
3.2.2 TEORIA DOS DFICITS DE AUTOCUIDADO..............................12
3.2.3 TEORIA DOS SISTEMAS DE ENFERMAGEM..............................13
4. PRESSUPOSTOS TERICO-FILOSFICOS .....................................................14
4.1 PRESSUPOSTOS DE OREM..........................................................................14
5. INTERRELAO DOS CONCEITOS ..................................................................15
6. CONCEITOS ESPECFICOS DA TEORIA DE OREM......................................18
7. REVISO DA LITERATURA ................................................................................21
7.1 PROGRAMA DE SADE DA MULHER......................................................21
7.2 PUERPRIO......................................................................................................22
7.2.1 FENMENOS PUERPERAIS.............................................................23
7.2.2 MODIFICAES LOCAIS.................................................................25
7.2.3 MODIFICAES GERAIS.................................................................25
7.2.4 ASPECTOS EMOCIONAIS DO PUERPRIO.................................27
7.2.5 ALIMENTAO NO PUERPRIO...................................................29

7.2.6 CONSULTA PUERPERAL DE ENFERMAGEM............................29
7.2.7 ALEITAMENTO MATERNO.............................................................30
7.2.8 PLANEJAMENTO FAMILIAR..........................................................33
8. METODOLOGIA......................................................................................................38
8.1 CARACTERSTICAS DO CAMPO DE ESTGIO......................................38
8.1.1 LOCAL DE ESTGIO.........................................................................38
8.1.2 POPULAO ALVO...........................................................................39
8.2 PLANO DE AO............................................................................................40
8.2.1 IMPLEMENTAO DOS OBJETIVOS...........................................40
9. DESENVOLVIMENO DO PLANO DE AO.....................................................43
9.1 IMPLEMENTANDO OS OBJETIVOS.................................................43
10. CONSIDERAES FINAIS..................................................................................57
REFERNCIAS ............................................................................................................59
APNDICES..................................................................................................................65
ANEXOS ........................................................................................................................79

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1. APRESENTAO

Este trabalho consiste no relatrio da Prtica Assistencial, desenvolvido durante
estgio curricular obrigatrio, sendo parte integrante da disciplina de Enfermagem
Assistencial Aplicada da 8 Unidade Curricular do Curso de Graduao de Enfermagem da
UFSC.
A prtica assistencial foi desenvolvida com mulheres que utilizam o servio de
sade do Ncleo de Ateno Mulher para atendimento de aes relacionadas ao puerprio,
com o objetivo de promover o autocuidado das mesmas.
Nosso interesse pelo tema, surgiu no momento em que realizamos o estgio
curricular acompanhando mulheres no puerprio imediato, onde percebemos, ao prestar a
assistncia de enfermagem, que muitas purperas no haviam realizado o Pr-natal ou
compareceram em metade das consultas preconizadas, demonstrando pouco conhecimento
sobre os benefcios da amamentao para si e at mesmo para o seu beb, insegurana e
muitas dvidas, as quais podem ser minimizadas ou esclarecidas atravs de uma assistncia
adequada no puerprio.
A Poltica Nacional de Polticas para as Mulheres prev que a mortalidade
associada ao ciclo gravdico-puerperal, incluindo o aborto, mesmo no aparecendo entre as
dez primeiras causas de bito feminino, representa um grave problema, que pode ser
evidenciado quando chamada a ateno para o fato de que a gravidez, incluindo todos os
perodos perinatais, um evento relacionado vivncia da sexualidade, portanto no
doena, e que, em 92% dos casos as mortes maternas so evitveis (BRASIL, 2004, p. 26).
Perodo puerperal compreendido como o perodo que se inicia logo aps o
parto e termina quando as modificaes locais e gerais determinadas pela gestao no
organismo materno retornam s condies normais (SANTOS, 2002, p. 117). Neste perodo
ocorrem adaptaes fisiolgicas e comportamentais complexas nas mulheres caracterizadas
pelos fenmenos involutivos, pelo estabelecimento da lactao, pela adaptao psicolgica da
me e pelo estabelecimento da relao me-filho e familiares. Ao considerar tais modificaes
e adaptaes vivenciadas pela mulher no puerprio, acredita-se na importncia de prestar uma
ateno bastante peculiar e especfica a este perodo, reconhecendo a individualidade e
visando assim um atendimento humanizado concordando com o que preconiza o Ministrio
da Sade que a mulher neste momento, como em todos os outros, deve ser vista como um ser
integral, no excluindo seu componente psquico (BRASIL, 2001, p. 175).
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Segundo dados do Ministrio da Sade (2005) a principal preocupao da mulher,
como tambm dos profissionais de sade, no perodo ps-parto est relacionada com o recm-
nascido, sua avaliao e a vacinao. Isso pode indicar que as mulheres no esto
suficientemente informadas para compreenderem a importncia da consulta puerperal
(BRASIL, 2005, p. 5). De acordo com esta situao, percebe-se que h a necessidade de
esforo coletivo, para a melhoria da qualidade tanto da ateno pr-natal e como da puerperal
de modo geral em todo o Pas.
Segundo Mendes (2003) a mulher o centro das atenes do estado gestacional ao
parto, estando ela em estado de plenitude e poder. No entanto, no ps-parto, o foco da ateno
voltado para a criana, ficando a mulher num segundo plano.
No ps-parto, especialmente nos primeiros dias, a purpera vive um perodo de
transio, estando vulnervel a qualquer tipo de problema, sente-se ansiosa ao ter que assumir
maiores responsabilidades relacionadas ao filho e a casa, contando assim com uma rede de
cuidadores, compreendida pela sua famlia e os servios de sade, atravs de seus
profissionais. Este perodo tambm envolvido de cuidados com aspectos culturais que
implicam em mitos e tabus (ALMEIDA, 2000).
Para conduzir a assistncia a ser prestada, optamos por utilizar a teoria do
Autocuidado de Dorothea E. Orem. De acordo com Orem (apud George, 1993) o autocuidado
diz respeito a condutas de carter social, afetivo e psicolgico, que promovem a satisfao das
necessidades bsicas do ser humano, significando uma estratgia de promoo da sade e
preveno de futuro. O profissional de enfermagem funciona no autocuidado como um
regulador, faz pelo indivduo o que ele no pode fazer, ensina, orienta e promove o
desenvolvimento das capacidades do mesmo para que ele possa tornar-se independente da
assistncia de enfermagem, assumindo o autocuidado.
Os servios de sade, por meio de seus profissionais, influenciam, gerando novas
prticas de sade, ainda que as mulheres/purperas mantenham condutas decorrentes de sua
cultura especfica. Estimular o autocuidado para essas mulheres lhes possibilitar poder
discernir suas aes no contexto puerperal com o intuito de prevenir danos sua sade fsica e
promover a sua sade psicossocial (MENDES, 2003 p. 109).
Ao desenvolver esta atividade, pretendemos colaborar com o trabalho que vem
sendo realizado pela equipe multidisciplinar, especialmente a Enfermagem, evitando que seja
acarretado algum nus a esta instituio de sade.
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2. OBJETIVOS


2.1 OBJETIVO GERAL

Prestar assistncia de enfermagem s mulheres no perodo puerperal, usurias dos
servios de sade do Ncleo de Ateno Mulher, fundamentada na teoria de Dorothea E.
Orem, visando a promoo do autocuidado.


2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

- Integrar-se equipe multiprofissional do Ncleo de Ateno Mulher NAM, para
juntos desenvolver aes relacionadas ao puerprio.
- Realizar consultas de enfermagem, com foco na consulta puerperal, promovendo o
autocuidado.
- Identificar e prestar assistncia de enfermagem relacionada aos dficits de
competncia para o autocuidado apresentados pelas mulheres no puerprio.
- Ampliar conhecimentos tericos e prticos relativos ao puerprio, consultas de
enfermagem e outros assuntos especficos que se fizerem necessrio prestao da
assistncia.
- Apoiar o aleitamento materno.
- Acompanhar e estimular interao da me com o recm-nascido.
- Desenvolver atividades sobre o planejamento familiar no puerprio.

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3. MARCO CONCEITUAL


Marco de referncia um conjunto de conceitos e pressuposies derivadas de uma
ou mais teorias ou modelos conceituais de enfermagem ou de outras reas de
conhecimento, ou at mesmo originado das prprias crenas e valores daqueles que
o concebem, para a utilizao na sua prtica com indivduos, famlias, grupos ou
comunidades, atendendo as situaes gerais ou especficas na rea de assistncia,
administrao ou ensino de enfermagem. Marco conceitual, modelo ou sistema
conceitual o conjunto de conceitos e proposies abstratas e gerais, intimamente
inter-relacionadas. Muito mais abrangentes que a teoria (SILVA; ARRUDA, 1993,
p. 85).

O marco conceitual de grande importncia para a fundamentao da atuao
profissional, ajudando a alcanar mais precisa e rapidamente aos objetivos propostos,
permitindo auxlio na anlise e concluso de todo e qualquer dado levantado sem desviar do
ponto inicial de referncia (SILVA; ARRUDA, 1993).
Nesta prtica assistencial foi optado por um marco conceitual fundamentado na
Teoria do Autocuidado de Dorothea E. Orem, com a finalidade assistir ao ser mulher em
perodo puerperal. Para tanto, segue uma breve apresentao e descrio da terica e sua
teoria.


3.1 A TERICA

Dorothea Elizabeth Orem, considerada uma das mais destacadas tericas de
enfermagem norte-americana, nasceu em Baltimore, Maryland, em 1914 estando portanto
hoje com 92 anos de idade.
Iniciou seus estudos de enfermagem na Escola de Enfermagem do Providence
Hospital, em Washington, DC. Concluiu a graduao em enfermagem em 1930 e em 1939 o
bacharelado em Cincias da Educao para a Enfermagem. No ano de 1945, obtm o ttulo de
mestre em enfermagem na rea de docncia pela Catholic University of Amrica, USA.
Durante sua carreira profissional atuou em hospitais pblicos e privados,
docncia, foi Diretora da Escola de Enfermagem do hospital da Providncia e do Servio de
Enfermagem do Hospital de Detroit (1940 - 1949), ocupou cargos pblicos, participou de
projetos de treinamento em Enfermagem e desenvolvimento de currculo de Enfermagem. Foi
assessora de Servios Institucionais do Conselho de Sade do Estado de Indiana (1949 -
1957). Juntamente com outras enfermeiras fundou o Comit Modelo de Enfermagem (1965);
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participou do Grupo de Conferncias para o desenvolvimento da Enfermagem NDCG
(1968). A partir de 1970 dedica-se a sua firma de consultoria, Orem & Shilds.
Em 1971 Orem publicou suas idias sobre o seu modelo geral de enfermagem,
propondo trs teorias articuladas: a teoria dos dficits de autocuidado, a teoria do autocuidado
e a teoria dos sistemas de enfermagem (MARTINS, LEOPARDI E WOSNY, 1999). E em
1985 inclui em sua teoria as unidades multipessoais formada por trs construtos tericos:
autocuidado, dficit de autocuidado e sistemas de enfermagem.
Em 1991 publica um novo livro que traz uma preocupao com a definio das
caractersticas concretas da prtica de enfermagem (FOSTER E JANSSENS, 1993).


3.2 TEORIA GERAL DE OREM

De acordo com Orem, citada por Foster e Janssens

a enfermagem tem como especial preocupao a necessidade de aes de
autocuidado do indivduo, e o oferecimento e controle disso, numa base contnua
para sustentar a vida e a sade, recuperar-se de doena ou ferimento e
compatibilizar-se com seus efeitos (2000, p. 91).



3.2.1 TEORIA DO AUTOCUIDADO

Esta teoria engloba o autocuidado, a atividade de autocuidado, a exigncia
teraputica de autocuidado e tambm requisitos para o autocuidado.

Autocuidado o desempenho ou a prtica de atividades que os indivduos realizam
em seu benefcio para manter a vida, a sade e o bem-estar. Quando o autocuidado
efetivamente realizado, ajuda a manter a integridade estrutural e o funcionamento
humano, contribuindo para o desenvolvimento humano (OREM apud GEORGE,
1993, p.84).

Santos (1991) citando Orem diz que fatores como a idade, experincia de vida,
orientao scio-cultural, sade e recursos disponveis condicionam as capacidades dos
indivduos para as atividades do autocuidado, devendo estas serem levadas com grande
considerao, sustenta ainda que a totalidade das aes de autocuidado que devem ser
executadas durante um tempo para atender a exigncia teraputica do autocuidado
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constituem-se por meio do uso de mtodos vlidos e conjuntos de aes e operaes. De
acordo com a Teoria de Orem, o autocuidado efetivamente executado contribui com a
integridade, o funcionamento e desenvolvimento de ser humano.
Orem apresenta trs categorias que constituem requisitos do autocuidado que
classifica em: universais, desenvolvimentais e de desvio de sade. Os requisitos universais
so aqueles que constituem as atividades do cotidiano, so comuns a todos os seres humanos,
porm no necessariamente em qualidade e quantidade iguais. Esto associados aos processos
da vida e da integridade humana, como por exemplo, alimentar-se ou vestir-se (SANTOS,
1991).
Os requisitos desenvolvimentais ou de desenvolvimento, so as demandas que
ocorrem durante as adaptaes relacionadas s situaes normais ou crises durante o ciclo
vital, como as fases de infncia, adolescncia, adulta e velhice, situaes de casamento,
divrcio e/ou mudana do curso de vida (SANTOS, 1991).
Os requisitos de autocuidado nos desvios de sade so exigidos em condies
como de doena e ferimento. Quando as pessoas no reagem diante de eventos de perda de
capacidade, ou no controlam suas funes e potenciais de autocuidado. Exemplos disso: na
busca de assistncia mdica adequada; compreenso de diagnstico mdico e execuo da
teraputica; aceitao de si mesmo como estando em um estado particular de sade e
necessitando de formas especficas de autocuidado sade (SANTOS, 1991).
O atendimento dos requisitos para o auto cuidado universal, de desenvolvimento e
de desvios de sade depende da competncia do indivduo para o autocuidado.


3.2.2 TEORIA DOS DFICITS DE AUTOCUIDADO

De acordo com Foster e Janssens (1993), a teoria dos dficits de autocuidado
constitui a essncia da teoria geral de enfermagem de Orem, uma vez que delimita quando h
necessidade de alguma interveno da enfermagem. Considerando que a enfermagem passa a
ser uma exigncia quando uma pessoa acha-se incapacitada ou limitada para promover seu
autocuidado continuamente e de forma eficaz. Orem identifica cinco mtodos de ajuda, com
os quais o enfermeiro pode ajudar o individuo, utilizando-se de qualquer um ou de todos, de
modo a oferecer assistncia com autocuidado:
1. Agir ou fazer para o outro.
2. Guiar o outro.
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3. Apoiar o outro (fsica ou psicologicamente).
4. Proporcionar um ambiente que promova o desenvolvimento pessoal, quanto a tornar-
se capaz de satisfazer demandas futuras ou atuais de ao.
5. Ensinar o outro.


3.2.3 TEORIA DOS SISTEMAS DE ENFERMAGEM

O planejamento pelo profissional de um sistema de enfermagem baseado nos
requisitos de autocuidado e nas capacidades do indivduo para a execuo de atividades de
autocuidado. Orem identifica e classifica os sistemas de enfermagem em:
Sistema de enfermagem totalmente compensatrio: o indivduo incapaz de
empenhar-se nas aes de autocuidado. O enfermeiro ajuda ou faz por ele; j que estes
clientes so socialmente dependentes de outros para continuar sua vida e seu bem
estar.
Sistema de enfermagem parcialmente compensatrio: quando o indivduo apresenta
algum dficit de competncia para atender seus requisitos de autocuidado. Ento, tanto
o paciente como o enfermeiro pode exercer o papel principal na execuo de medidas
de cuidados.
Sistema de suporte educativo: quando o indivduo requer a interveno da
enfermagem para adquirir habilidade, poder decisrio e comportamento de controle
em relao aos seus requisitos de autocuidado. A pessoa executa ou deve aprender a
executar autocuidado teraputico embora no consiga realizar tal medida sem auxlio.
O papel da (o) enfermeira (o) de promover o indivduo a tornar-se um agente do
autocuidado.

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4. PRESSUPOSTOS TERICO-FILOSFICOS


4.1 PRESSUPOSTOS DE OREM

Para o desenvolvimento da prtica assistencial selecionamos alguns dos
pressupostos de Orem apud Santos (1991) de acordo com nossas crenas e valores. So eles:
Autocuidado uma necessidade universal dos seres humanos.
Autocuidado uma ao deliberada que possui propsito padro e seqncia, que
busca metas e resultados.
As atividades de autocuidado so aprendidas de acordo com as crenas, hbitos e
prticas que caracterizam o estilo de vida cultural do grupo ao qual o indivduo
pertence.
As maneiras de encontrar as necessidades de autocuidado (processos, tecnologia e
prticas de autocuidado) so elementos culturais e variam com os indivduos e grupos
sociais maiores.
Os fatores individualizados de sade, idade, estgio de desenvolvimento,
conhecimento e habilidades, valores e metas, motivao e o padro estabelecido para
responder a estmulos internos e externos, influenciam as decises e aes ao
autocuidado.
Fatores como ambiente, hereditariedade, conhecimento sobre sade, valores,
atividades, crenas e comportamentos, influem na sade do indivduo.
A enfermagem um servio de ajuda.


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5. INTERRELAO DOS CONCEITOS

Ser humano
De acordo com a concepo de Orem, ser humano uma unidade funcionando
biologicamente, simbolicamente e socialmente. O funcionamento do ser humano est ligado
ao seu ambiente, e juntos, ser humano e ambiente, formam um todo integrado ou sistema
(OREM apud SANTOS, 1991, p. 98). Esta autora, segundo Santos (1991) acredita que o ser
humano um ser que tem necessidade de autocuidado e que o mesmo responsvel e possui
habilidades para cuidar de si prprio assim como de seus dependentes.
Em relao a sua natureza, Orem acrescenta que o ser humano se diferencia de
outros seres vivos por ser capaz de refletir sobre si mesmo e o mundo que o cerca, assim
como de simbolizar suas experincias e de usar criaes simblicas por meio do pensamento
da comunicao e da ao, tanto em seu prprio benefcio como no de outrem (SANTOS,
1991).
Em nosso estudo/ prtica assistencial, os seres humanos a serem considerados so
mulheres que procuram um servio de Ateno Bsica Especializado no atendimento
mulher, sendo que estas tm suas prprias crenas, valores, expectativas, conhecimentos
prprios, necessidades, dficits para o autocuidado, ou seja, cada qual com sua histria de
vida.
Foster e Janssens (2000, p. 96), citando Orem, afirmam que o conceito de ser
humano da mesma inclui ainda aspectos fsicos, psicolgicos, interpessoais e sociais. Todos
estes fatores, bem como a individualidade de cada ser humano, devem ser criteriosamente
observados e identificados sendo dado a eles a devida considerao pelos profissionais
enfermeiros.

Meio ambiente
Para Orem, em sua proposta terica o conceito de meio ambiente por si s,
isolado, tem sido considerado relativamente insignificante. J que no conceito de ser humano,
Orem entende que o ser humano e o meio ambiente esto intimamente ligados de modo a
formar um sistema integrado tendo estreita relao com o autocuidado. Sendo ainda que

dentro desta teoria meio ambiente e ser humano so identificados como uma unidade
caracterizada por trocas humanas-ambientais e pelo impacto de que uma exerce
sobre a outra. As alteraes ou influencias em qualquer um dos componentes do
sistema (ser humano/meio ambiente), podem afetar o funcionamento do indivduo
no desempenho das atividades de autocuidado. O meio ambiente controlado pelo
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ser humanoatravs da utilizao de tecnologias, a fim de satisfazer suas
necessidades. Cabe ao ser humano, portanto, escolher o curso de ao que ele julga
ser bemsfico para seu prprio funcionamento e promover a integrao com o meio
ambiente (OREM apud SANTOS, 1991, p. 100).

De acordo com o que diz Santos (1991) o meio ambiente refere-se ao conjunto de
elementos que constituem o meio fsico, geogrfico e o contexto scio-cultural onde se est
inserido.

Sade / Doena
Ao definir sade Orem apia a definio da Organizao Mundial de Sade
(OMS) como sendo o bem estar fsico, mental e social e no simplesmente a ausncia de
enfermidade ou doena, diz ainda que os aspectos fsicos, psicolgicos, interpessoais e
sociais da sade so indispensveis no indivduo (Foster e Janssens, 1993, p.96).

O conceito de sade implica tambm na integridade estrutural e funcional do ser
humano dirigindo-se a nveis cada vez mais altos de integrao entre mecanismos
biolgicos, psicolgicos, interpessoais e sociais. Sade, portanto, consiste na
capacidade do ser humano de viver seu potencial mximo (OREM apud SANTOS
1991, p. 120).

Orem no define explicitamente um conceito de doena, segundo Santos (1991), a
mesma considera que qualquer alterao da estrutura normal ou funcionamento constitui-se
em ausncia de sade no sentido de totalidade ou integridade do ser humano.
Segundo George (1993), Orem apresenta a sade com base no conceito de
cuidado preventivo de sade. Esse cuidado inclui a promoo e a manuteno da sade
(preveno primria), o tratamento da doena ou leso (preveno secundria) e a preveno
de complicaes (preveno terciria).
Sendo o conceito sade-doena relativo e variante para cada indivduo, neste
estudo considera-se como uma "sensao" de bem estar fsico, mental e social, independente
da real condio clnica de cada ser humano, sendo cada indivduo procura/busca obter de
alguma forma.

Enfermagem
Citada por Santos (1991), na viso de Orem, a enfermagem "servio, arte e
tecnologia". Enfermagem como servio no sentido de auxiliar os seres humanos por meio de
aes previamente determinadas e selecionadas desenvolvida por profissionais enfermeiros
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com objetivos de ajudar indivduos e/ou grupos sob seus cuidados visando manter ou mudar
as condies em si mesmos ou em seus meios.
Enfermagem como arte, na habilidade e assistir outros no planejamento, proviso
e gerncia dos sistemas de autocuidado para desenvolver ou manter o funcionamento humano
num certo nvel de efetividade (Orem apud Santos, 1991, p. 114). Implicando a arte em
qualidade, cabe aos profissionais enfermeiros atuar ainda de forma criativa diante das
situaes encontradas, visando alcanar objetivos definidos dentro de um sistema de
assistncia a indivduos e/ou grupos.
A enfermagem como tecnologia conforme Orem apud Santos (1991, p.114-115)
refere-se ao conjunto de informaes sistematizadas sobre o processo ou mtodo para a
obteno de resultados desejados atravs de um empenho prtico deliberado com ou sem o
uso de materiais e instrumentos.
Segundo Orem apud Foster e Janssens (1993, p. 97), enfermagem definida
como: Servio humano [...] um modo de auxiliar homens, mulheres e crianas e no um
produto que pode ser tocado. Enfermagem ao voluntria... uma funo da inteligncia
prtica dos enfermeiros,... de causar condies humanamente desejveis nas pessoas e seus
ambientes... A enfermagem difere de outros servios humanos [...] pela maneira como
focaliza os seres humanos. As habilidades especializadas que capacitam [enfermeiros] a
prover cuidados [de enfermagem] a indivduos ou unidades multipessoais, quando
conceitualizadas como uma unidade, denominam-se atividade de enfermagem.
Orem apud Santos

a condio que justifica a existncia da enfermagem para o indivduo adulto a
ausncia da capacidade de manter continuamente aquela quantidade e qualidade de
autocuidado que teraputica na manuteno de vida e da sade, na recuperao da
doena ou dano ou na maneira de enfrentar seus efeitos. Para a criana a condio
[...] decorre da inabilidade dos pais e responsveis em manter continuamente para a
criana aquela quantidade e qualidade de cuidado que teraputica (1991, p. 113-
114).

Em concordncia com a viso de Orem que a enfermagem , servio, arte e
tecnologia, a definio de enfermagem neste estudo uma profisso (servio) que intervm
nos dficits de autocuidado do ser humano mulher, promovendo/ desenvolvendo sua
capacidade de auto-cuidar-se em favor da promoo, manuteno, preveno e recuperao
do estado de bem estar.
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6. CONCEITOS ESPECFICOS DA TEORIA DE OREM

A seguir so descritos alguns conceitos especficos adotados pela terica na
construo de sua teoria.

Autocuidado

A prtica das aes que os indivduos iniciam e executam por si mesmos para
manter a vida, a sade e o bem estar. Consiste no cuidado desempenhado pela
prpria pessoa para si mesma, quando ela atinge um estado de maturidade que a
torna capaz de realizar uma ao propositada, consistente, controlada e eficaz
(OREM apud SANTOS, 1991, p.103).

Trs so os tipos de requisitos de autocuidado identificados pela terica e
adaptados por Santos (1991):
Requisitos de autocuidado universais: comuns a todos os seres humanos durante
os estgios do ciclo vital, ajustados idade, estado de desenvolvimento, fatores ambientais e
outros fatores.
Requisitos de autocuidado relativos ao desenvolvimento dos indivduos:
associados com processos desenvolvimentais humanos e com condies e eventos que
ocorram durante vrios estgios do ciclo vital e eventos que possam afetar adversamente o
desenvolvimento.
Requisitos de autocuidado relativos aos desvios de sade: associados com
defeitos genticos, constitucionais e desvios estruturais e funcionais humanos, com os seus
efeitos e com medidas de diagnstico e tratamento mdico.

Demanda teraputica do autocuidado
A demanda teraputica do autocuidado consiste na totalidade das aes de
autocuidado requeridas pelo indivduo em determinado perodo de modo a satisfazer estes
requisitos de autocuidado. A demanda teraputica constitui-se na prescrio de aes
contnuas de autocuidado, atravs do qual os requisitos de autocuidado podem ser satisfeitos
dentro de um certo grau de efetividade (OREM apud SANTOS, 1991, p. 105-106).

Competncia do indivduo para o autocuidado
Para Orem apud Santos (1991, 108) competncia ou potencial do indivduo para o
autocuidado um smbolo para uma caracterstica humana, uma capacidade para uma forma
19

de ao que comea a se desenvolver na infncia, atinge um grau de perfeio como adulto e
declina com o avanar da idade. A mesma usada no sentido um meio, para exercer poder,
habilidade.
A competncia do indivduo para o autocuidado como ao deliberada tem as
seguintes capacidades ou habilidades: a) incorporar ou excluir coisas especficas a partir da
compreenso do significado do autocuidado; b) compreender a necessidades de mudar ou
regular sua situao atual; c) adquirir conhecimento sobre o curso de ao a ser seguido par
esta regulao; d) decidir o que fazer; e) agir para alcanar a mudana ou regulao (OREM
apud MAIA, 1991, p.14).
Segundo Santos (1991), a capacidade do indivduo de autocuidar-se
representada por um conjunto de componentes fsicos, cognitivos, motivacionais (afetivos) e
ambientais, que embora se apresentem em categorias diferenciadas, se articulam de forma
dinmica, interdependente e inter-relacionada.

Competncia ou poder da enfermagem para agenciar o autocuidado
A competncia ou poder da enfermagem para agenciar o autocuidado refere-se
capacidade ou potencial que a enfermagem tem para desempenhar aes de autocuidado para,
pelo e com o indivduo. A competncia de enfermagem desenvolvida e exercida para o
benefcio e bem-estar de outros e a competncia do indivduo para o autocuidado
desenvolvida e exercida para o benefcio e bem-estar da prpria pessoa (OREM apud
SANTOS, 1991, p.117).
Conforme Orem apud Maia (1991, p.26-27) A atuao da enfermagem junto ao
cliente justifica-se na medida em que o enfermeiro seja capaz de determinar os dficits de
competncia dos indivduos na execuo das medidas de autocuidado necessrias
manuteno da sade e bem estar.
O profissional de enfermagem juntamente com o cliente, deve identificar dficits
da capacidade para o atendimento de suas necessidades individuais de autocuidado,
procurando desenvolver nestes indivduos os potncias j existentes para prtica do
autocuidado. O profissional de enfermagem atua no autocuidado como elemento regulador do
sistema.
Os sistemas de enfermagem totalmente compensatrio, parcialmente
compensatrio e de suporte educativo, so os trs tipos de sistemas estabelecidos por Orem j
citados anteriormente. A determinao dos sistemas de assistncia de enfermagem
20

relacionados ao autocuidado, indica que espcie de mtodo o profissional de enfermagem
deve utilizar para instituir e manter a assistncia ao cliente (SANTOS, 1991, p.118).

21

7. REVISO DA LITERATURA

Para a elaborao do projeto e desenvolvimento da prtica, recorremos reviso
na literatura de alguns temas que se fizeram essenciais ao prestar assistncia de enfermagem
adequada e de qualidade populao alvo com a qual nos propusemos trabalhar.
Os temas revisados foram: Programa de Sade da Mulher; puerprio e fenmenos
puerperais, modificaes locais, aspectos emocionais do puerprio, alimentao no puerprio,
consulta puerperal de enfermagem, aleitamento materno, planejamento familiar.


7.1 PROGRAMA DE SADE DA MULHER

Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM)
O Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) foi elaborado
pelo Ministrio da Sade em 1984, sendo marco, principalmente, de uma ruptura conceitual
com os princpios norteadores da poltica de sade das mulheres e os critrios para eleio de
prioridades neste campo. Esse novo programa para a sade da mulher inclua aes
educativas, preventivas, de diagnstico, tratamento e recuperao, englobando a assistncia
mulher em clnica ginecolgica, no pr-natal, parto e puerprio, no climatrio, em
planejamento familiar, DST, cncer de colo de tero e de mama, alm de outras necessidades
identificadas a partir do perfil populacional das mulheres (BRASIL, 1984).
O PAISM incorporou como princpios e diretrizes as propostas de
descentralizao, hierarquizao e regionalizao dos servios, bem como a integralidade e a
eqidade da ateno, paralelamente, quando se concebia a base conceitual para a formulao
do Sistema nico de Sade (SUS). Dessa forma o processo de construo do SUS tem grande
influncia sobre a implementao do PAISM (BRASIL, 2004).

Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher Princpios e
Diretrizes
Considerando que a sade da mulher uma prioridade, o Ministrio da Sade
juntamente com outras parcerias, elaborou o documento Poltica Nacional de Ateno
Integral Sade da Mulher Princpios e Diretrizes para o perodo de 2004 a 2007. Este
documento tem como princpios norteadores a integralidade e a promoo da sade com
enfoque no gnero e busca consolidar os avanos no campo dos direitos sexuais e
22

reprodutivos, com nfase na melhoria da ateno obsttrica, no planejamento familiar, na
ateno ao abortamento inseguro e no combate violncia domstica e sexual, a preveno e
o tratamento de mulheres vivendo com HIV/aids e as portadoras de doenas crnicas no
transmissveis e de cncer ginecolgico.
Algumas diretrizes da PNASM relevantes para este estudo (BRASIL, 2004, p.63 e
64):

A Poltica de Ateno Sade da Mulher dever atingir as mulheres em todos os
ciclos de vida, resguardadas as especificidades das diferentes faixas etrias e dos
distintos grupos populacionais (mulheres negras, indgenas, residentes em reas
urbanas e rurais, residentes em locais de difcil acesso, em situao de risco,
presidirias, de orientao homossexual, com deficincia, dentre outras).
A ateno integral sade da mulher refere-se ao conjunto de aes de promoo,
proteo, assistncia e recuperao da sade, executadas nos diferentes nveis de
ateno sade (da bsica alta complexidade).
A ateno integral sade da mulher compreende o atendimento mulher a partir
de uma percepo ampliada de seu contexto de vida, do momento em que apresenta
determinada demanda, assim como de sua singularidade e de suas condies
enquanto sujeito capaz e responsvel por suas escolhas.



7.2 PUERPRIO

Perodo puerperal compreendido como o perodo que se inicia logo aps o
parto e termina quando as modificaes locais e gerais determinados pela gestao no
organismo materno retornam s condies normais (SANTOS, 2002, p. 117). Neste perodo
ocorrem adaptaes fisiolgicas e comportamentais complexas nas mulheres caracterizadas
pelos fenmenos involutivos, pelo estabelecimento da lactao, pela adaptao psicolgica da
me e pelo estabelecimento da relao me-filho e familiares.
Sendo dividido o puerprio em trs fases: imediato, tardio e remoto. A primeira
fase corresponde ao perodo compreendido do 1 ao 10 dia ps-parto, durante o qual se
desenrolam todas as modificaes necessrias ao retorno do funcionamento do organismo da
mulher ao estado anterior gravidez; o tardio que vai do 11 ao 25, onde se desenrolam todas
as manifestaes involutivas de recuperao e regenerao da genitlia materna, e seguido do
remoto, com trmino impreciso, na dependncia da lactao, normalmente em torno de 6
semanas, permeados por processos fsicos, sociais e psicolgicos, inerentes maternidade
(REZENDE, 1995).
23

Ao considerar tais modificaes e adaptaes vivenciadas pela mulher no
puerprio, acredita-se na importncia de prestar uma ateno bastante peculiar e especfica a
este perodo, reconhecendo a individualidade e visando assim um atendimento humanizado
concordando com o que preconiza o Ministrio da Sade que a mulher neste momento, como
em todos os outros, deve ser vista como um ser integral, no excluindo seu componente
psquico (BRASIL, 2001, p. 175).
Canella e Maldonado apud Mendes (2003), afirmam que o puerprio traz consigo
vnculos muito peculiares que necessitam ser abordados com ateno. Da mesma forma como
na gestao a funo do profissional de sade no deve estar restrita aos procedimentos para
avaliao fsica; na consulta puerperal a ao do profissional no deve consistir apenas em na
realizao de exame fsico, como examinar a inciso da episiotomia, ou da cesrea e receitar
remdios. Tambm tem como funo prestar assistncia adequada s necessidades
emocionais da mulher, perguntando: como est, ao invs de perguntar com a afirmativa
tudo bem com voc, no ? (p. 39). Este tipo de atuao necessrio para que se
possibilite um clima de liberdade, onde a mulher sinta-se vontade, podendo dessa forma
expressar o que de fato sente, o que vivencia neste perodo.
A mulher, vivenciando o puerprio, tem necessidade tanto de ateno fsica, como
psicossocial, no devendo a concentrao das atenes estar apenas no beb, pois h o risco
de que isso seja interpretado pela purpera como descaso s suas necessidade; o foco da
ateno, nesse momento, deve ser a mulher. Ao prestar cuidados purpera, deve-se estar
atento e disponvel para perceber a necessidade de cada mulher em ser ouvida (MENDES,
2003).
Em nossa prtica assistencial atenderemos as purperas na primeira consulta ps-
parto e o retorno para consulta at 42 dias ps-parto, de acordo com o que recomenda o
Ministrio da sade, conforme demanda da unidade.


7.2.1 FENMENOS PUERPERAIS

a) Involuo uterina
Aps a expulso da placenta, a manuteno da contractilidade uterina promover
a involuo do tero, bem como a hemstase do stio de insero placentria, tornando-se
endurecido e globoso (globo de segurana de Pinard), que ser sucedido pela trombose local
dos vasos (fase de trombotamponagem) (REZENDE, 1995; SANTOS, 2002).
24

Em algumas horas o tero alcana a cicatriz umbilical e permanece por 24 a 48
horas, apresentando-se de consistncia firme. A altura do fundo uterino diminui em mdia 0,7
a 1,5 cm por dia, de modo que no l0 dia do puerprio no palpvel acima da snfise pbica,
retomando a sua posio original (cavidade plvica) e seu peso que inicialmente era de
aproximadamente 1.000g estar reduzido a menos da metade, sendo que o processo de
involuo continuar por cerca de cinco a seis semanas (SANTOS, 2002).
A cavidade uterina por sua vez sofre um processo de necrose e eliminao da
decdua parietal, passando a regenerar-se pela proliferao do epitlio glandular, por ao
estrognica, aps duas a trs semanas. O stio de insero placentria ser regenerado
progressivamente a partir do endomtrio vizinho por um perodo que se prolonga at o
puerprio remoto (SANTOS, 2002).
A causa principal da involuo uterina a queda repentina dos nveis de
estrognio e progesterona. A velocidade desse processo involutivo varia de acordo com
determinadas condies, podendo ser mais lento em situaes como: grandes distenses
durante a gestao, ps-cesrea, purperas no lactantes e em casos de infeces puerperais
(MELLO e NEME, 1995). Sendo mais rpida a involuo uterina nas purperas lactantes,
pela ao da ocitocina liberada pelo estmulo da glndula mamria, acionando as contraes
uterinas, manifestadas por clicas nas purperas (SANTOS, 2002).

b) Loquiao
O fluxo genital decorrente da drenagem uterina puerperal denomina-se lquios.
So secrees que resultam da produo de exsudatos e transudatos misturados com
elementos celulares de descamao e sangue, precedentes da ferida placentria, do colo
uterino e da vagina (SANTOS, 2002).
De incio o fluxo sangneo (lochia rubra) de volume varivel, normalmente no
ultrapassando o de um fluxo menstrual, j a partir do 5 dia de puerprio tornam-se
acastanhados (lochia fusca), tornando-se, gradativamente serossangneos (lochia flava) por
volta do 10 dia, e finalmente tornam-se apenas serosos (lochia alva). O odor caracterstico e
depende da flora vaginal da mulher, podendo tornar-se ftido quando da ocorrncia de
infeco (MARTINS, 1982).




25

7.2.2 MODIFICAES LOCAIS

a) Colo uterino
Logo aps o parto o colo apresenta-se com bordos edemaciados, limites
imprecisos e com pequenas laceraes que tero resoluo espontnea. A regresso do
dimetro cervical progressiva, e por volta do 10 dia j se apresenta imprvio, com orifcio
em fenda na maioria das mulheres que tiveram parto vaginal (SANTOS, 2002)

b) Vagina
No ps-parto imediato a vagina encontra-se edemaciada, congesta, e com grande
relaxamento das paredes vaginais, algumas alteraes que regridem aps os dois primeiros
dias, a partir de trs semanas comea.a reassumir a aparncia do estado anterior gestao
Ocorre nas primparas, laceraes do hmen, que aps cicatrizado, constituiro as carnculas
mirtiformes.. Ocorre a atrofia da mucosa vaginal resultante do hipoestrogenismo, a crise
vaginal, que inicia sua recuperao por volta do 15 dia, fato comum s que tiveram parto
vaginal ou cesreo (REZENDE, 1995,: SANTOS, 2002).

c) Vulva
Logo aps o parto apresenta-se edemaciada com apagamento dos pequenos lbios,
retornando normalidade rapidamente, laceraes pequenas so freqentes e cicatrizam
espontaneamente (REZENDE, 1995).


7.2.3 MODIFICAES GERAIS

Nos primeiros dias ps-parto, conforme o tipo de parto (fcil ou difcil, vaginal ou
cesrea) entre outros fatores individuais, a purpera poder passar por alguns desconfortos
fsicos e emocionais.

Sistema Hematopoitico
Segundo Santos (2002, p.125-126), ocorrem importantes alteraes sanguneas e
plasmticas aps o parto no organismo materno, destacando:

26

declinao do volume sanguneo em funo de sangramento provocado pela
dequitao, retornando ao normal com cerca de seis semanas;
diminuio do nmero de hemceas nos primeiros dias para se normalizar
progressivamente;
observao de leucocitose (15.000-20.000 mm), retornando ao normal durante a
primeira semana ps-parto;
elevao das plaquetas nos trs primeiros dias, retornando logo ao normal;
queda da taxa de hemoglobina, que prossegue declinando;
diminuio do hematcrito logo aps o parto, retornando ao normal aps o quinto
dia;
elevao da hemossedimentao nos primeiros dias de puerprio, normalizando
dentro de trs a cinco semanas;
aumento da atividade fibrinoltica devido ao estressa da parturiente;
aumento nas primeiras semanas aps o parto, dos fatores de coagulao j
presentes na gestao, o que predispe tromboflebite e embolia.


Sistema Digestivo
Com o retorno progressivo das vsceras abdominais ao seu stio anatmico de
origem, favorecendo o esvaziamento gstrico torna-se mais rpido e tambm tende a
normalizarem-se as funes gastrintestinais. No entanto, neste perodo, a obstipao intestinal
freqente e causada principalmente devido: ao relaxamento da musculatura abdominal e
perineal; a episiotomia e hemorridas; morosidade intestinal estabelecida durante a gestao;
repouso relativo e dieta da purpera (SANTOS, 2002)

Sistema Urinrio
Nos primeiros dias de puerprio a bexiga puerperal fica com a capacidade
aumentada e pode reter grandes volumes de urina, por conta do edema e leses traumticas do
trgono vesical e da uretra. Incontinncia urinria, no muito freqente, devido a leses
traumticas ou atonia esfincteriana pode ocorrer nos primeiros dias de puerprio e raramente
perpetuar-se. A maior capacidade vesical, a reteno urinria e a cateterizao vesical
predispem ocorrncia de infeco nesse perodo. A dilatao ureteral e sua posio
anatmica tendem normalidade num perodo de seis a doze semanas (SANTOS, 2002;
REZENDE 1995).

Sistema Tegumentar
Os fenmenos de hiperpigmentao da face, das mamas e do abdome tendem a
regredir rapidamente, podendo ser de durao mais longa ou deixar alteraes definitivas na
colorao da pele. As estrias avermelhadas tornam-se brancas e diminuem seu tamanho. Com
freqncia ocorre em purperas, queda acentuada de cabelo, sudorese e unhas quebradias.
27


Sistema Endcrino
No puerprio ocorre a queda dos nveis plasmticos de estrognio e progesterona.
A diminuio de estradiol e de progesterona permite a ao lactognica da prolactina e
ocitocina. Nas mulheres no lactantes o restabelecimentos dos ciclos menstruais se d por
volta de seis semanas aps o parto, nas lactantes este perodo varivel, vai depender da
freqncia e da durao do estmulo da suco ou ordenha manual (SANTOS, 2002; MELLO
e NEME, 1995)


7.2.4 ASPECTOS EMOCIONAIS DO PUERPRIO

A assistncia no deve ser baseada somente nos aspectos fsicos, necessita e pode
ser potencializada especialmente pela compreenso dos processos psicolgicos que envolvem
o perodo puerperal (BRASIL 2006).
Nesse sentido, e considerando a assistncia integral Sade da Mulher, torna-se
necessrio que o profissional de sade, ao prestar assistncia purpera tambm leve em
considerao a sua histria de vida, os seus sentimentos e o ambiente em que vive
estabelecendo uma relao de confiana e que valorize a individualidade de cada mulher.
O manual tcnico Pr-natal e Puerprio do Ministrio da Sade coloca que

muitos dos sintomas fsicos manifestos mascaram problemticas subjacentes. Por
isso, em vez de fazer uma srie de rpidas perguntas, especficas e fechadas,
importante encorajar a mulher a falar de si. Essa abordagem chamada de
entrevista centrada na pessoa. Saber ouvir to importante quanto saber o que
dizer, pois essa habilidade pode ser crucial para a elaborao de um diagnstico
correto (BRASIL 2006, p. 35).

Atualmente, os aspectos emocionais da gravidez, do parto e do puerprio so
amplamente reconhecidos, havendo uma convergncia da maioria dos estudos para a idia de
que esse perodo um tempo de grandes transformaes psquicas. Faisal-Cury e Menezes
(2006, p.172) destacam que o puerprio parece ser perodo de maior risco para o surgimento
ou piora de distrbios ansiosos, que nesta fase apresentam caractersticas particulares e
causam problemas especficos, como por exemplo, efeito negativo sobre a galactopoese e
sobre a qualidade do vnculo me-beb devido ansiedade materna.
28

A seguir so citados alguns desses aspectos emocionais listados pelo Ministrio
da Sade referentes ao puerprio para os quais se deve estar atentos durante a consulta:

estado de alterao emocional essencial, provisrio, em que existe maior
vulnerabilidade psquica, tal como no beb, e que, por certo grau de identificao,
permite s mes ligarem-se intensamente ao recm-nascido, adaptando-se ao contato
com ele e atendendo s suas necessidades bsicas. A purpera adolescente mais
vulnervel ainda, portanto necessita de ateno especial nessa etapa.
A relao inicial entre me e beb , ainda, pouco estruturada, com o predomnio
de uma comunicao no-verbal e, por isso, intensamente emocional e mobilizadora.
A chegada do beb desperta muitas ansiedades, e os sintomas depressivos so
comuns.
O beb deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser real e
diferente da me.
As necessidades prprias da mulher so postergadas em funo das necessidades
do beb.
A mulher continua a precisar de amparo e proteo, assim como ao longo da
gravidez.
As alteraes emocionais no puerprio manifestam-se basicamente das seguintes
formas:
materno ou baby blues: mais freqente, acometendo de 50 a 70% das purperas.
definido como estado depressivo mais brando, transitrio, que aparece em geral no
terceiro dia do psparto e tem durao aproximada de duas semanas. Caracteriza-se
por fragilidade, hiperemotividade, alteraes do humor, falta de confiana em si
prpria, sentimentos de incapacidade;
depresso: menos freqente, manifestando-se em 10 a 15% das purperas, e os
sintomas associados incluem perturbao do apetite, do sono, decrscimo de energia,
sentimento de desvalia ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes de morte e
ideao suicida, sentimento de inadequao e rejeio ao beb;
lutos vividos na transio entre a gravidez e a maternidade;
perda do corpo gravdico e no retorno imediato do corpo original;
separao entre me e beb.
Amamentao:
medo de ficar eternamente ligada ao beb;
preocupao com a esttica das mamas;
e se no conseguir atender s suas necessidades?;
o meu leite ser bom e suficiente?;
dificuldades iniciais sentidas como incapacitao.
Puerprio do companheiro: ele pode se sentir participante ativo ou completamente
excludo. A ajuda mtua e a compreenso desses estados podem ser fonte de
reintegrao e reorganizao para o casal.
Se o casal j tem outros filhos: bem possvel que aparea o cime, a sensao de
traio e o medo do abandono, que se traduz em comportamentos agressivos por
parte das outras crianas. H a necessidade de rearranjos na relao familiar.
No campo da sexualidade, as alteraes so significativas, pois h necessidade de
reorganizao e redirecionamento do desejo sexual, levando-se em conta as
exigncias do beb, as mudanas fsicas decorrentes do parto e da amamentao
(BRASIL 2006 p.38-39).

O Ministrio da Sade prev ainda que importante que o profissional de sade:

esteja atento a sintomas que se configurem como mais desestruturantes e que fujam
da adaptao normal caracterstica do puerprio;
leve em conta a importncia do acompanhamento no ps-parto imediato e no
puerprio, prestando o apoio necessrio mulher no seu processo de reorganizao
29

psquica quanto ao vnculo com o seu beb, nas mudanas corporais e na retomada
do planejamento familiar (BRASIL 2006 p.39).



7.2.5 ALIMENTAO NO PUERPRIO

Tanto na gestao como no puerprio e lactao, h mudanas que interferem na
vida da mulher, modificaes relacionadas ao corpo, sua fisiologia e metabolismo. So fases
de vulnerabilidade e que requerem prioridade na assistncia.
BAIO & DESLANDES (2006, p.246) afirmam que no Brasil estudos realizados
em diferentes regies revelam que as prticas alimentares de mulheres, mesmo em estados
fisiolgicos de grande importncia, sob o ponto de vista nutricional, tais como gestao,
puerprio e lactao, so permeadas por crenas, prescries e proibies. Com isso, alguns
alimentos de grande valor nutricional so suprimidos e excludos da dieta alimentar por serem
considerados fortes e perigosos para a sade da me e da criana.
No que se relaciona com a alimentao da purpera, levando-se em considerao a
amamentao, no h segredos ou alteraes, deve-se comer alimentos da dieta habitual,
atentando para que seja uma dieta balanceada e tomar muito lquido.
No existe alimento proibido na amamentao. A me precisa comer frutas,
verduras, carnes, midos, legumes, feijo e arroz, que possuem os nutrientes e vitaminas de
que ela precisa. A me deve beber bastante lquido: chs, gua, sucos ou leite. Isso ajuda a
produzir leite. A me no deve consumir lcool, fumo e outras drogas, nem tomar
medicamentos sem receita mdica (UNICEF).


7.2.6 CONSULTA PUERPERAL DE ENFERMAGEM

O Ministrio da Sade preconiza que o retorno da mulher e do recm-nascido ao
servio de sade, deve ser entre 7 a 10 dias aps o parto, devendo ser incentivado j durante o
pr-natal, na maternidade e pelos agentes comunitrios de sade na visita domiciliar
(BRASIL, 2006). A consulta de puerprio tambm est inserida dentro do SisPreNatal.
Seguindo o preconizado pelo Ministrio da Sade, a purpera deve ser bem
acolhida, isso inclui apresentar-se e cham-la pelo nome, atendendo com respeito e gentileza.
30

Durante a consulta, escutar o que a mulher tem a dizer, incluindo possveis queixas,
estimulando-a a fazer perguntas; informar sobre os passos da consulta e esclarecer dvidas.
Os objetivos da consulta puerperal visam (BRASIL, 2006; ALMEIDA, 2004):
avaliao do estado de sade da mulher (e do recm-nascido) e retorno s condies
pr-gravdicas;
orientao e apoio amamentao;
avaliao da interao da me com o recm-nascido;
identificao de situaes de risco ou intercorrncias e conduzi-las;
orientao sobre o planejamento familiar;
complementao ou realizao de aes no executadas no pr-natal;
e ainda, orientao sobre os cuidados bsicos com o recm-nascido.
A consulta puerperal segue algumas etapas, ou seja, aes com relao purpera
realizadas durante o atendimento. No apndice A segue a descrio das aes relacionadas
purpera contidas no manual tcnico Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e
humanizada do Ministrio da Sade.
A consulta de at 42 dias do ps-parto deve ser agenda na 1 consulta puerperal, o
apndice B contm aes relacionadas a esta consulta descritas no manual tcnico do
Ministrio da Sade.


7.2.7 ALEITAMENTO MATERNO

O tema aleitamento materno at pouco tempo no era foco de pesquisas de
estudiosos e clnicos. Era considerado de pouca importncia, apesar de ser sinnimo de
sobrevivncia para neonato e direito inato (ICHISATO & SHIMO,2002).
Hoje existe uma grande quantidade de informaes e dados a respeito do
aleitamento materno graas ao avano tecnolgico e cientfico das ltimas dcadas no campo
da sade, inclusive sade da mulher. Tal avano foi estimulado pela necessidade de melhorar
a qualidade de vida do mundo, principalmente dos paises em desenvolvimento. Diversos
conhecimentos sobre a prtica do aleitamento natural e seus benefcios tm sido amplamente
descritos por vrios autores (SANTOS, 2002).
Tem-se observado uma maior conscincia sobre a superioridade e importncia
nutricional, bioqumica e imunolgica do leite humano. Os conhecimentos relacionados
31

prtica do aleitamento natural vm se difundindo pela humanidade, alm de inmeras
vantagens que tm sido descritas por vrios estudiosos sobre o assunto, em especial os estudos
sobre os benefcios maternos do aleitamento (SANTOS, 2002).
Mesmo assim, com todo o conhecimento em relao s vantagens do aleitamento
materno para me e beb, a incidncia do desmame precoce em nosso meio, ainda muito
elevada, dentre as mltiplas causas para esse comportamento destaca-se a desinformao
sobre a funo biopsicolgica do ato de amamentar, tanto da populao em geral como dos
profissionais da rea da sade (SANTOS, 2002).
Maldonado apud Zampieri, (2005) afirma que a amamentao no deve ser
considerada apenas como um processo fisiolgico, pois envolve um padro mais amplo de
comunicao, entre a me e o beb, de comunicao psicossocial.
Para a purpera, o sucesso de suas funes como me, a torna capaz de manter e
fazer aumentar, a cada dia, o vnculo afetivo que nasce por meio da interao me e filho
mediante o aleitamento. (SANTOS, 2002).

Vantagens do aleitamento materno
Alm das vantagens do aleitamento materno conhecidas para o recm-nascido, h
tambm e de mesma relevncia, inmeros benefcios especficos para a mulher que utiliza o
mtodo natural de amamentao.
Os fenmenos regressivos do puerprio como a loqueao e a involuo uterina,
por exemplo, ocorrem mais rapidamente devido a ao da ocitocina, hormnio reponsvel
pela contrao uterina e que liberado durante as mamadas para ajudar na ejeo do leite da
mama. Uma vez que h ocitocina circulante nos vasos sanguneos, tambm h a preveno da
atonia uterina e de hemorragias no ps-parto imediato (SANTOS, 2002).
O fato de a mulher amamentar reduz os riscos de contrair cncer de mama e de
ovrio, anemia, osteoporose, artrite reumatide, esclerose mltipla na pr-menopausa, alm de
auxiliar na recuperao de peso pr-gestacional (REA, 2004; NEWCOMB. apud SANTOS,
2002).
Outro benefcio purpera que amamenta exclusivamente ao peito, com
freqncia e enquanto permanecer amenorreica, a garantia de um de preveno contra uma
nova gestao nos primeiros seis meses aps o parto (ALDRIGHI, 2004; BRASIL, 2002;
SANTOS, 2002;).
32

A perda de peso pode chegar at a 500g por semana entre o primeiro e o terceiro
ms aps o parto, o que no diminui a qualidade do leite e tambm no prejudica o
crescimento dos bebs (REA, 2004; SANTOS, 2002).
Do ponto de vista econmico, o leite materno praticamente livre de custos, est
disponvel na temperatura e composio adequadas para o beb, evitando, dessa forma, gastos
com: energia eltrica, gs de cozinha, gua, acar, leites artificiais ou de animais,
mamadeiras e outros utenslios. O corte de gastos permite a compra de melhores alimentos
para a me e a famlia.
Alm de tudo isso, h economia de tempo e esforo, o aleitamento materno
dispensa gastos de energia com o preparo das mamadeiras e higienizao das mesmas,
estando sempre pronto para ser consumido, em qualquer hora ou local, nunca estraga e , sem
dvida, extremamente conveniente para mamadas noturnas e viagens.

Outras consideraes
Percebe-se que a fcil disponibilizao das novas informaes sobre o tema
aleitamento materno populao reflete uma expansiva tomada de conscincia da populao
e dos profissionais da sade sobre a importncia dos benefcios bioqumicos, nutricionais e
imunolgicos do leite humano. Porm, mesmo com o reconhecimento das vantagens obtidas
com a prtica do aleitamento materno e da qualidade do leite humano para a nutrio dos
lactentes, a durao e a prevalncia da amamentao continua distante do ideal preconizado
pela OMS (SANTOS, 2002).
Tendo em vista a necessidade de estimular o aleitamento materno, o Ministrio da
Sade implantou programas para incentivar a prtica de aleitamento materno. A Iniciativa
Hospital Amigo da Criana (IHAC) nas unidades de sade, foi uma delas.
Trata-se de uma importante campanha mundial, criada pela OMS e a UNICEF
em1989 e lanada em 1990. Desde sua implantao, este programa desenvolvido tanto em
pases desenvolvidos como em desenvolvimento visando proteger, promover e apoiar o
aleitamento materno. O programa consiste em um meio de incentivo s instituies que
ofeream servios obsttricos e cuidados a recm-nascidos de colocar em prtica dez
mandamentos preconizados pelas instituies criadoras. Esses mandamentos so rotinas
hospitalares que devem ser tomadas para o melhor atendimento purpera e recm-nascido
pelos profissionais da sade atuantes na rea quanto aos cuidados necessrios para o sucesso
do aleitamento materno. (SANTOS, 2002)
33

A enfermagem, alm de outros profissionais da equipe interdisciplinar, tem
funo relevante quanto ao manejo e apoio clnico ao aleitamento materno nas diferentes fases
do puerprio. Inmeras so as atitudes que o profissional enfermeiro pode tomar para auxiliar
na lactao da purpera. Porm, se requer deste profissional o preparo e o conhecimento
prvio sobre aspectos fisiolgicos e anatmicos; preventivos e curativos de complicaes no
perodo de lactao; e importncia do seu papel na educao da purpera (SANTOS, 1991).
Os profissionais devem estar preparados para orientar tambm quanto aos
aspectos com a tcnica de amamentao, tcnica de extrao manual do leite e tcnica correta
de armazenamento de leite. Devem estar ao lado da me, orientando-a no incio do
aleitamento materno e ajudando-a na busca de solues para suas dvidas quanto ao
aleitamento materno (ALMEIDA, 2004).


7.2.8 PLANEJAMENTO FAMILIAR

O direito ao planejamento familiar est consagrado no 7 do Art. 226 da
Constituio Federal de 1988. No entanto, sua aprovao se deu pela Lei n 9263 de 12 de
janeiro de 1996, que declara: "entende-se Planejamento Familiar como o conjunto de aes de
regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da
prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal". Esta mesma lei assegura ainda que para o
exerccio do direito ao Planejamento Familiar, sero oferecidos todos os mtodos de
concepo e contracepo aceitos e que no coloquem em risco a vida e a sade das pessoas,
garantida a liberdade de opo". Considerando isto, Coelho coloca que

o planejamento familiar trata da opo livre e consciente da mulher ou do casal em
relao ao nmero de filhos, quando t-los e a escolha do melhor mtodo, enquanto
um conjunto de aes de regulao da fecundidade, que garanta direitos iguais de
constituio, limitao ou aumento da prole, pela mulher, pelo homem ou pelo casal,
como, ainda ter acesso aos mtodos de concepo e contracepo aceitos, que no
coloquem em risco a vida e a sade das pessoas (2000, p.53).

Pinto, ao falar sobre o planejamento familiar e suas finalidades afirma,

do ponto de vista mdico-social o planejamento familiar ao permitir a limitao do
nmero de filhos e/ou um maior espaamento entre as gestaes, contribui para uma
substancial melhoria da sade do grupo materno-infantil; reduz enormemente a
incidncia de gestaes indesejadas e, com conseqncia, reduz tambm a
ocorrncia do aborto provocado. Proporciona, ainda, sensvel reduo na incidncia
da gravidez de risco, em especial a que ocorre nos extremos da vida reprodutiva.
34

Finalmente, numa viso microssocial, permite que cada famlia possa compatibilizar
o nmero de seus filhos com suas reais perspectivas de proporcionar-lher
alimentao, educao e cuidados de sade adequados (PINTO, 1993, p. 627).

Considerando que esta prtica assistencial est voltada para a mulher no perodo
puerperal concordamos com Melo e Filho (1997) ao afirmarem que os mtodos de
planejamento familiar devem ser discutidos, de modo geral, desde o incio da gestao e
durante o pr-natal, sendo esta a primeira e mais importante oportunidade de faz-lo. O
segundo momento mais apropriado para este aconselhamento e fornecimento dos mtodos
contraceptivos poder ser durante o perodo de internao para o parto. H ainda a terceira
oportunidade, que seria no retorno para a consulta puerperal; onde a mulher deve receber
ateno integrada de: planejamento familiar, orientao sobre amamentao e puericultura, o
que seria ideal, pois facilitaria sua vida.
Lindner (2006) coloca que, a aceitao do mtodo, o grau de confiana que nele
se tem, a motivao para o seu uso e uma correta orientao do profissional de sade (p.
204), so fatores de grande importncia para que haja sucesso do mtodo escolhido.

Uso de mtodo anticoncepcional durante aleitamento
A escolha do mtodo contraceptivo deve ser sempre individualizada. Ao orientar
o uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto, devem-se levar em considerao algumas
questes como: o tempo ps-parto, o padro da amamentao, o retorno ou no da
menstruao, os possveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e o
lactente (BRASIL, 2006).
A seguir uma breve descrio dos mtodos contraceptivos citados pelo Ministrio
da Sade no manual tcnico de ateno pr-natal e puerprio (2006).

Lactao e amenorria LAM
O efeito contraceptivo da lactao e amenorria (LAM) no puerprio tem como
princpios, o estado de amenorria das mulheres e a amamentao exclusiva dos seus filhos
at a idade de seis meses para o beb, sendo, portanto um mtodo temporrio, com a
probabilidade de ocorrer uma nova gravidez nesse perodo menor do que 2%. Este mtodo
contraceptivo uma alternativa a mais de escolha, especialmente quando outros mtodos
anticoncepcionais no so de fcil acesso ou no tm boa aceitao (CECATTI et all, 2004,
ALDRIGHI, 2004).
35

Cecatti afirma ainda que a comprovao da eficcia da LAM como mtodo
anticoncepcional nos primeiros seis meses ps-parto j consenso em todo o mundo (p.160),
sendo universalmente aceito e de baixo custo.
De acordo com o Ministrio da Sade o efeito de contracepo deixa de ser
eficiente quando ocorre o retorno das menstruaes e/ou quando o leite materno deixa de ser o
nico alimento recebido pelo beb, o que ocorrer primeiro (BRASIL, 2006, p. 85).
No entanto, quando o efeito anticoncepcional produzido pelo LAM deixa de ser
eficiente (complementao alimentar ou retorno das menstruaes) ou ento, quando a mulher
deseja utilizar um outro mtodo associado ao LAM, deve-se escolher um mtodo que no
interfira na amamentao. Dessa forma, consideram-se primeiro os mtodos no hormonais:
DIU (dispositivo intra-uterino) e mtodos de barreira (preservativos) (BRASIL, 2006).


Dispositivos intra-uterinos DIU
O DIU uma pequena pea de plstico recoberta com cobre que colocado
dentro do tero. O desempenho do DIU depende essencialmente da insero adequada
(ALDRIGHI, 1993, p. 645).
Este mtodo to eficiente quanto plula e indicado em pacientes que desejam
um anticoncepcional eficaz, prtico, de longa durao e prontamente reversvel, bastando,
para isso, a sua simples retirada (SOUZA, 2004).
Segundo o Ministrio da Sade, no Manual tcnico sobre pr-natal e puerprio
(2006), o DIU pode ser inserido imediatamente aps o parto, ou a partir de quatro semanas
ps-parto, sendo o DIU contra-indicado para os casos que sofreram infeco puerperal, pelo
menos at trs meses aps a cura.

Contracepo oral e amamentao miniplulas
Durante a amamentao se deve dar preferncia s miniplulas, pois os
anticoncepcionais hormonais orais (ACOs) combinados alteram a qualidade e quantidade do
leite e os hormnios so excretados no leite (ROSSI et al, 1999). O seu uso deve ser iniciado
aps 6 semanas do parto (BRASIL, 2006).
A miniplula composta exclusivamente por progestognios, sendo utilizadas
diariamente sem pausa (MELO et al, 2000). Com relao ao mecanismo de ao, baixas doses
de progestognio tm ao predominante nos rgos reprodutivos, sem bloquear a ovulao,
faz com que o mucocervical se torna grosso e impermevel passagem dos espermatozides.
36

O endomtrio, por sua vez, sofre involuo com desenvolvimento irregular das glndulas,
tornando-se hostil implantao do ovo.
O ndice de falha oscila entre 2,1 a 3, 1 gestaes/100 mulheres ano e a incidncia
de gravidez ectpica parece estar aumentada. No puerprio, a segurana do uso e a no
interferncia com a lactao permitem o uso j imediatamente aps o parto (ROSSI et al,
1999).

Anticoncepcional injetvel trimestral
Indicado pelo Ministrio da Sade o anticoncepcional injetvel trimestral (acetato
de medroxiprogesterona 150 mg/ml) pode ser utilizado pela mulher que est amamentando e
seu uso deve ser iniciado aps 6 semanas do parto (BRASIL, 2006).
Tem a vantagem de no inibir a lactao, alm de que h estudos que afirmam
haver maior produo de leite, sem interferncia na sua composio (ALDRIGHI, 1993).

Mtodos de Barreira
Os mtodos de barreira, em especial o condom masculino, oferecem uma alta
proteo anticoncepcional, alm de proteger contra as doenas sexualmente transmissveis. A
eficcia desses mtodos depende de seu uso correto e consistente, portanto o usurio deve
estar consciente da necessidade de utiliz-los em todas as relaes sexuais, respeitando as
instrues sobre seu uso. Os preservativos lubrificados so os mais indicados, j que a
amamentao pode provocar falta de lubrificao vaginal no perodo ps-parto mais precoce.
Os preservativos e os espermaticidas podem ser utilizados em qualquer perodo do ps-parto e
amamentao (MELO e FILHO, 1997).
O uso do diafragma s pode ser iniciado seis semanas de ps-parto j que sua
eficcia depende de uma correta localizao anatmica na vagina, que geralmente s
possvel aps este perodo, quando a anatomia genital da mulher retorna ao seu estado no
gravdico.

Outros mtodos contraceptivos
O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetvel mensal so mtodos
que no devem ser utilizados em lactantes, pois estes interferem na qualidade e quantidade do
leite materno e podem afetar adversamente a sade do beb (BRASIL, 2006).
Os mtodos comportamentais tabelinha, muco cervical, temperatura basal entre
outros so de difcil uso durante o perodo da amamentao, pois so baseados nas
37

mudanas fisiolgicas da mulher durante o ciclo menstrual, sendo que no perodo de
amamentao, estes sinais podem estar ausentes ou pouco perceptveis. Esses mtodos s
podero ser usados aps a regularizao do ciclo menstrual (BRASIL, 2006; MELO e FILHO,
1997).
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8. METODOLOGIA


8.1 CARACTERSTICAS DO CAMPO DE ESTGIO

Aqui so descritas as caractersticas do local onde foi desenvolvida a prtica
assistencial e identificada a populao alvo com a qual se props aplicar o projeto.


8.1.1 LOCAL DE ESTGIO

O Ncleo de Ateno Mulher (NAM), localizado no bairro das Naes no
municpio de Balnerio Cambori, foi inaugurado em 22 de julho de 1997 e oferece ateno a
sade da mulher no mbito biopsicossocial
O NAM faz parte da Rede de Ateno Bsica da Secretaria de Sade do
Municpio de Balnerio Cambori. Voltado essencialmente para a sade da mulher, esta
Unidade de Sade da rede bsica desenvolve aes de assistncia, preveno e educao em
sade com a populao feminina.
So realizadas atividades com base nas diretrizes do Programa Sade da Mulher
do Ministrio da Sade (MS), Programa de Preveno do Cncer de Colo e de Mama,
SisPreNatal - Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanizao no Pr-Natal e
Nascimento (MS), SisCOLO - Sistema de Informao Laboratorial do Programa Nacional de
Combate ao Cncer de Colo Uterino (MS), Programa de Planejamento Familiar da Secretaria
Municipal de Sade entre outros. unidade de referncia para gestao de alto risco,
mastologia e patologia cervical, com atendimento pr-natal, preveno ao cncer,
planejamento familiar e apoio ao climatrio (menopausa) e puerprio (ps-parto).
O NAM conta ainda com as especialidades mdicas de ginecologia, obstetrcia e
mastologia, alm do atendimento de psiclogos, servio de nutrio, onde so agendadas
todas as gestantes e demais mulheres que necessitam de orientao e acompanhamento
nutricional. Funciona tambm nesta unidade um servio de patologia cervical (colposcopia).
A enfermagem realiza papel importante na rea atividade educativa, alm das
consultas de enfermagem. Quinzenalmente acontece reunio com as gestantes incluindo
visitas maternidade.
39

O atendimento no NAM dirio, de 2 a 6 feira das 7:00 as 19:00 horas,
contando com um adequado espao fsico para prestar atendimento comunidade. Atende a
comunidade atravs de demanda espontnea com marcao de consultas, captao pelo PSF e
outros encaminhamentos (Unidades Bsicas de Sade e Central de Sade).
A unidade conta com uma equipe de sade constituda por 04 mdicos, 05
enfermeiras, 02 psiclogos, 04 auxiliares de enfermagem, 02 tcnicos administrativos e 01
auxiliar de servios gerais. Sendo a unidade coordenada por uma das enfermeiras.
A estrutura fsica composta por recepo; farmcia; sala de vacina; sala de pr-
consulta, onde so verificados peso, estatura e presso arterial (de todos na 1 consulta); 04
consultrios, sendo um dele exclusivo para o atendimento de enfermagem e outros trs
comuns para consultas mdicas e de enfermagem; mais 03 consultrios para psicologia,
nutrio e outros profissionais; auditrio com capacidade para at 45 pessoas, equipado com
TV e DVD; sala de esterilizao, estufa; lavanderia, rouparia e cozinha; 02 banheiros.


8.1.2 POPULAO ALVO

O presente projeto foi aplicado as purperas que utilizam os servios do Ncleo de
Ateno Mulher, no Municpio de Balnerio Cambori/SC.
A captao destas mulheres para o acompanhamento do puerprio feito pela marcao de
consulta no final do pr-natal, agendada pela enfermeira para aproximadamente 15 dias aps
o parto.


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8.2 PLANO DE AO

Os objetivos propostos e as estratgias estabelecidas previamente, durante a
elaborao do projeto desta prtica assistencial, esto listados a seguir. Em seguida
descrevemos como se deu o desenvolvimento destes objetivos.


8.2.1 IMPLEMENTAO DOS OBJETIVOS

Objetivo 1: Integrar-se equipe multiprofissional do Ncleo de Ateno
Mulher NAM, para juntos desenvolver aes relacionadas ao puerprio.
Estratgia
- Apresentar a proposta de trabalho equipe de sade da instituio.
- Interagir com os profissionais do NAM, compartilhando experincias e
sugestes para a realizao das aes no puerprio.
- Participar das aes e discusses realizadas pela equipe do NAM referentes ao
puerprio e Sade da Mulher.
Avaliao: este objetivo ser alcanado, se as acadmicas desenvolverem aes
voltadas ao puerprio, integradas equipe de sade, auxiliando na promoo dos servios
prestados.

Objetivo 2: Realizar consultas de enfermagem, com foco na consulta puerperal,
promovendo o autocuidado.
Estratgias
- Interagir com as purperas durante a consulta, compartilhando informaes.
- Orientar as purperas atendidas quanto aos cuidados para a vivncia do perodo
puerperal.
- Acompanhar o retorno s condies pr-gravdicas por meio do exame fsico da
purpera.
Avaliao: o objetivo ser alcanado se for estabelecida uma relao entre as
acadmicas e a mulheres, para que haja interao entre ambas, que possibilite a realizao de
orientaes sobre o autocuidado, e, quando as acadmicas ao realizarem o exame fsico da
purpera e interagirem com a mesma identificarem os fenmenos puerperais.

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Objetivo 3: Identificar e prestar assistncia de enfermagem relacionada aos
dficits de competncia para o autocuidado apresentados pelas mulheres no puerprio.
Estratgias
- Realizar consultas de enfermagem levantando questes especficas do
autocuidado.
- Buscar informaes junto s purperas contextualizando suas vivencias no
perodo.
- Orientar quanto aos dficits identificados na consulta de enfermagem e negociar
solues juntamente com a purpera.
Avaliao: este objetivo ser alcanado se houver interao e troca de
informaes entre as acadmicas e a purpera e se a mulher manifestar entendimento da
orientao dada pelas acadmicas.

Objetivo 4: Ampliar conhecimentos tericos e prticos relativos ao puerprio,
consultas de enfermagem e outros assuntos especficos que se fizerem necessrio
prestao da assistncia.
Estratgias
- Realizar reviso de literatura sobre Sade da Mulher e puerprio, entre outros
temas que se fizerem necessrio.
- Participar de eventos relacionados ao tema, caso ocorra, durante o perodo do
desenvolvimento da disciplina.
Avaliao: o objetivo ser alcanado quando os questionamentos relativos ao
tema forem superados nas consultas bibliogrficas e durante as consultas de puerprio.

Objetivo 5: Apoiar o aleitamento materno.
Estratgia
- Realizar consulta de enfermagem purpera acompanhada de seu beb.
- Observar como se d o processo de amamentao.
- Dar suporte educativo e estimular o aleitamento materno, dando enfoque aos
benefcios do mesmo.
Avaliao: este objetivo ser alcanado se as acadmicas puderem observar como
se d o processo de amamentao, identificando necessidades de interferir no manejo da
mesma e educando a purpera sobre os benefcios do aleitamento materno para me e para o
beb.
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Objetivo 6: Acompanhar e estimular interao da me com o recm-nascido.
Estratgia
- Realizar consulta de enfermagem purpera acompanhada de seu beb.
- Observar como se d e relao me e filho, principalmente ao que relativo
amamentao.
- Estimular o aleitamento materno, j que favorece a interao me-filho.
Avaliao: este objetivo ser alcanado se as acadmicas interagirem com a
purpera observando a amamentao e as atitudes da me em relao ao seu filho.

Objetivo 7: Desenvolver atividades sobre o planejamento familiar no puerprio.
Estratgia
- Desenvolver e realizar atividade educativa, em grupo ou individual, sobre
planejamento familiar e mtodos contraceptivos.
Avaliao: este objetivo ser alcanado com a realizao de atividades educativas
com as purperas sobre planejamento familiar.


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9. DESENVOLVIMENTO DO PLANO DE AO


Conforme proposto pela disciplina de Enfermagem Assistencial Aplicada foram
desenvolvidas 220 horas/aula de estgio no Ncleo de Ateno Mulher- NAM, localizado
na Rua Mxico S/N do Bairro das Naes em Balnerio Cambori, no perodo de 18 de Abril
a 21 de junho de 2007.
No transcorrer da prtica assistencial, utilizamos algumas estratgias para alcanar
os objetivos propostos estabelecidos na elaborao do projeto e outras que se fizeram
necessrias no decorrer do estgio. As atividades no se desenvolveram de modo
programtico, mas conforme demanda na Unidade de Sade e do pblico alvo.
Este projeto foi colocado em prtica com mulheres no puerprio mediante
consulta de enfermagem em uma Unidade Bsica de Sade, com o objetivo de detectar
dficits no autocuidado e educ-las com relao s prticas de promoo de sade.
A seguir, descrevemos as aes desenvolvidas durante a prtica assistencial de
acordo com os objetivos especficos por ns propostos.


9.1 IMPLEMENTANDO OS OBJETIVOS

Objetivo 1 Integrar-se equipe multiprofissional do Ncleo de Ateno
Mulher NAM, para juntos desenvolver aes relacionadas ao puerprio.

No primeiro dia de estgio a proposta era apresentar o projeto equipe de
profissionais do Ncleo de Ateno Mulher pela supervisora de estgio e coordenadora da
Unidade de Sade, a enfermeira Adriana DSandri Sutil, e medida que ramos apresentadas,
nosso projeto era divulgado a cada funcionrio da instituio. Ao longo da primeira semana,
fomos conhecendo melhor os colaboradores e conversando a respeito da prtica que seria
desenvolvida durante o perodo de estgio. Ficamos disponveis aos funcionrios para
esclarecer suas dvidas e explicar o desenvolvimento de nossa atividade sempre que
necessrio.
Procuramos nos integrar nas atividades realizadas no local, como agendamento de
pacientes, digitao do SISPRENATAL, discusses de casos, coleta de preventivo, consulta
de pr-natal, participao em reunies de gestantes, reunies de planejamento familiar,
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observao de colposcopia. O objetivo de participarmos de tais atividades era o de conseguir
uma maior abertura dos funcionrios, para que pudssemos trocar informaes e experincias.
Aos poucos, nos integramos equipe do NAM, conquistamos nosso espao e
fomos fortemente estimuladas pelos profissionais a dar incio ao trabalho com as purperas da
unidade. Por diversas vezes fomos elogiadas pelo trabalho que nos dispusemos a fazer no
local e solicitadas para que desempenhssemos a funo real de uma enfermeira dentro de
uma Unidade Bsica de Sade, dando explicaes e aconselhamento de enfermagem.
Em nossa percepo, a abertura foi conquistada deve-se tambm devido ao fato de
estudarmos na Universidade Federal de Santa Catarina, ramos sempre encorajadas pelo
grande reconhecimento de nossa universidade. Isso nem sempre acontecia nos locais de
estgio na cidade onde se localiza a UFSC e por isso, nos sentimos com uma responsabilidade
ainda maior de fazer valer a boa reputao da nossa universidade no local de estgio.
Acreditamos que esse objetivo tenha sido alcanado com sucesso mediante ao
tratamento que recebemos por parte de todos da equipe de profissionais no campo de estgio
no perodo em que estivemos no local, fazendo com que fosse possvel desenvolvermos as
aes voltadas ao puerprio integradas equipe de sade da unidade. Acreditamos que esta
prtica tenha auxiliado na promoo dos servios prestados pela unidade. Ficamos satisfeitas
por nossa ao e atividade na unidade que nos proporcionou excelente recepo e valorizou
tanto o projeto quanto as acadmicas. Isso pde ser comprovado no ltimo dia de estgio
quando fomos presenteadas pela equipe da unidade com flores.


Objetivo 2: Realizar consultas de enfermagem, com foco na consulta
puerperal, promovendo o autocuidado.

Durante a primeira semana acompanhamos as consultas puerperais realizadas
pelas enfermeiras da unidade, o que nos forneceu subsdio prtico e segurana para
posteriormente realizarmos as consultas. A partir da segunda semana realizvamos as
consultas em dupla, uma das acadmicas conduzia e a outra dava suporte, dessa forma fomos
adquirindo maior segurana para, a partir da terceira semana cada acadmica realizava as
consultas sozinha.
Iniciamos nossa atividade no Ncleo de Ateno Mulher primeiramente
atendendo a demanda espontnea da unidade que se baseava em consultas agendadas, para as
enfermeiras, para aproximadamente dez dias aps o parto. No decorrer do estgio, com a
45

autorizao da coordenadora da unidade e nossa supervisora, abrimos uma agenda prpria, ou
seja, atendemos pacientes previamente agendadas para nossa agenda.
As consultas foram realizadas com abordagem de diversos aspectos biolgicos,
fisiolgicos, psicolgicos e sociais. Procuramos individualizar cada atendimento, sempre
utilizando de questes abertas para que as mulheres pudessem se expressar e obtermos
informaes confiveis, procurando estabelecer boa interao com as mulheres. O tempo de
cada consulta variava de 30 a 45 minutos, conforme a necessidade de cada situao.
Durante as consultas procuramos promover ambiente acolhedor, mantendo o
ambiente limpo e organizado, nos apresentando a cada encontro e nos disponibilizando a
ouv-las, esclarecer dvida que tivessem, fornecendo orientaes referentes ao perodo
puerperal com nfase para o autocuidado.
Quanto s necessidades biolgicas foram abordados: o tipo de alimentao que a
purpera estava seguindo, ingesta hdrica, eliminaes vesicais e intestinais, tempo e
qualidade do sono, queixa de dor ou desconforto.
Quanto ao exame fsico realizvamos observao da colorao e hidratao de
mucosa ocular; a palpao de gnglios supra-claviculares; observao, palpao e expresso
das mamas; involuo uterina, exame de abdmen, observao de caractersticas da
loquiao, cicatrizao de pontos em parto normal e retirada de pontos em purperas que
realizaram parto cesreo. Por meio do exame fsico acompanhamos o retorno s condies
pr-gravdicas das purperas.
Quanto aos aspectos psicolgicos deixvamos a mulher livre para expressar seus
sentimentos no ps-parto, observvamos o vnculo afetivo do binmio me-beb,
estimulvamos a presena do companheiro e seu auxlio na consulta, investigvamos se a
purpera tinha apoio com as tarefas domiciliares para poder cuidar de si. No incio nossa
percepo com relao ao estado emocional das mulheres era restrita, medida que fomos
tendo experincias durante as consultas, sentimos mais facilidade em conduzir e observar
questes relativas aos aspectos psicolgicos das purperas.
Quanto s questes sociais, os assuntos abordados foram s condies econmicas
da famlia e nvel de instruo da purpera. Esses fatores foram observados para que
fizssemos uma abordagem adequada a cada purpera, dando informaes e orientaes sobre
autocuidado de forma compreensvel a todas as mulheres que chegassem at ns.
Cada mulher atendida possui um pronturio na unidade, no qual a cada consulta
realizada fazamos uma evoluo de enfermagem contendo os dados do parto, informaes
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fornecidas pela paciente de seu estado, dados observados no exame fsico e orientaes dadas
durante a consulta.
Desde o incio de nossa pesquisa para o campo de estgio e em nossas visitas ao
local antes de iniciar a prtica do nosso projeto, fomos informadas de que as purperas eram a
grande maioria das pacientes faltosas do NAM. Para ajudarmos a mudar esse quadro,
trabalhamos arduamente na busca dessas mulheres faltantes por meio de telefonemas para
remarcao de consulta. Dessa forma conseguimos trazer algumas mulheres para a unidade
para realizar a consulta enquanto ainda estava em tempo de acompanhar o retorno das
condies pr-gravdicas e fornecer informaes importantes para o seu autocuidado no
perodo puerperal. Tambm para tentarmos aumentar o nmero de consultas de puerprio, nos
foi proposto pela supervisora de estgio que fossemos diariamente ao Hospital Santa Ins,
onde se realizava a grande maioria dos partos das gestantes do NAM. L, agendvamos a
primeira consulta do ps-parto, dvamos algumas orientaes sobre autocuidado no
puerprio.
Com relao ao nmero de consultas puerperais realizadas durante o perodo de
estgio, procuramos dividir igualmente o nmero de atendimentos entre as acadmicas, de
modo cada uma pode desenvolver pelo menos 20 consultas, considerando que realizamos
algumas consultas em dupla, chegamos ao total de 35 consultas.
As principais orientaes dadas durante as consultas eram: sobre alimentao no
perodo de amamentao, grande parte das mulheres atendidas tinha dvidas com relao a
este tema, que discutiremos com mais detalhes no objetivo 3; cuidados com as mamas e
manejo da amamentao, encontramos muitas mulheres com dficits nesta rea; alguns
cuidados com o beb como vacinas, teste do pezinho, teste da orelhinha, coto umbilical, a
consulta de puericultura, percebemos que para as mulheres era muito importante falar alguma
coisa sobre o seu beb e os primeiros cuidados com o mesmo; alm de orientao sobre
retorno das atividades sexuais; anticoncepo, cuidados com a cicatriz de inciso cirrgica e
de higiene da regio perineal. Alm disso, tambm foram includas nas consultas orientaes
referentes realizao peridica do exame preventivo de Ca de colo uterino, grande parte das
mulheres no estava com este exame em dia.
Consideramos o objetivo alcanado, pois nas consultas conseguimos interagir com
as mulheres e estabelecer uma relao que nos possibilitou a realizao de orientaes sobre o
puerprio e as aes de autocuidado. Alm disso, por meio da realizao do exame fsico em
todas as mulheres atendidas e a interao com as mesmas, foi possvel a identificao dos
fenmenos puerperais.
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Objetivo 3: Identificar e prestar assistncia de enfermagem relacionada aos
dficits de competncia para o autocuidado apresentados pelas mulheres no puerprio.

A consulta de enfermagem no puerprio tem por finalidade identificar situaes
de risco e intercorrncias no perodo ps-parto. Essas situaes encontradas, quando
problemticas devem ser conduzidas a uma soluo pelo profissional de sade. Durante
nossas consultas, por meio da anamnese, exame fsico e observao do comportamento da
purpera no consultrio pudemos identificar alguns dficits no autocuidado.
Baseadas na teoria dos dficits de autocuidado de Orem, que delimita quando h
necessidade de alguma interveno da enfermagem, considerando os casos em que h
limitao para a pessoa prover o seu autocuidado de forma eficaz, utilizamos o mtodo de
ajuda no qual o enfermeiro ensina o outro.
De acordo com o sistema de suporte educativo, levando em considerao que as
purperas requeriam a interveno da enfermagem para adquirir habilidade, poder decisrio e
comportamento de controle em relao aos seus requisitos de autocuidado, assumimos o papel
de promover o indivduo a tornar-se um agente do autocuidado, fornecendo as informaes
necessrias e nos certificando de que houvesse compreenso por parte das mulheres,
solicitando que nos falassem como haviam entendido o que falvamos a elas.
Durante as consultas, no que se relaciona s necessidades biolgicas podemos
destacar que encontramos de forma geral nas purperas atendidas, dficits para o autocuidado
relacionados com a alimentao e informaes sobre os hbitos alimentares durante a
amamentao. A grande maioria das mulheres traz consigo uma bagagem de informaes
cheia de mitos e crenas, com muitas proibies e restries, tendo influncia do meio e das
pessoas com as quais convivem.
Outros dficits encontrados foram os relacionados amamentao, que eram
percebidos por ns por meio das informaes coletadas junto as purperas durante exame
fsico. Muitas mulheres apresentaram mamas engurgitadas e/ou mamilos fissurados. Mediante
a essas situaes abordamos durante as consultas de enfermagem, o cuidado no tratamento
das mamas, principalmente quando apresentavam alteraes.
Ao exame fsico, encontrvamos mamas tensas, trgidas e geralmente dolorosas,
caractersticos de engurgitamento mamrio. Para as mulheres que apresentavam mamas
engurgitadas o foco foi a explicao do conceito do problema apresentado e seu tratamento.
Informando que, o engurgitamento ocorre devido presso exercida nos canalculos pela
congesto venosa ou linftica da mama ou pela estase do leite em qualquer poro do
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parnquima mamrio. Geralmente est associado ao incompleto ou mau esvaziamento das
mamas (SANTOS, 2002).
O tratamento do engurgitamento mamrio o esvaziamento completo do peito,
mesmo aps as mamadas, at que desapaream os pontos dolorosos e, de preferncia com a
ordenha manual do leite. Pode-se tambm aplicar calor com banho de sol ou compressa
quente e massagear a regio mamilo areolar, no caso de difcil ejeo do leite, pois o calor
estimula a vasodilatao dos canais e canalculos, a massagem estimula liberao de
ocitocina, ambos favorecem a melhor ejeo do leite. Orientamos as purperas para diminuir a
ingesta de lquidos at que se estabelecesse o equilbrio entre a produo e consumo do leite,
pois a quantidade de lquidos ingerida pela purpera influencia indiretamente na quantidade
da produo lctea (SANTOS, 2002).
Algumas orientaes para o autocuidado foram dadas no que se refere profilaxia
do engurgitamento mamrio com o intuito de que as mulheres, conhecendo a causa do
problema passassem viessem a evit-las e mudar de atitudes a fim de evitarem um dos
problemas mais comuns em mamas de lactantes, e que pode preceder outras complicaes.
Reforvamos algumas orientaes do aleitamento materno como: a boa pega e posio, que
melhoram a transferncia de leite da mama para a criana (SANTOS, 2002); o uso de suti
adequado que sustentasse a mama aumentada de tamanho por causa da gestao e puerprio,
porm que no provocasse o garroteamento da rede venosa, linftica ou canalicular da mama;
a alternncia das mamas e esvaziamento completo das mamas a cada mamada, essa prtica
favorece grandemente ao no aparecimento do engurgitamento (SANTOS, 2002).
Com relao fissura mamilar, dficit comum as purperas atendidas, orientamos
sobre as principais causas, o que fazer para prevenir e para tratar esse tipo de leso. A fissura
mamilar trata-se da rachadura ou rompimento do tecido epitelial correspondente ao
recobrimento do mamilo e a sua causa pode estar associada a fatores como a pega inadequada
e suco ineficiente. Uma prtica bastante comum na gestao a utilizao de cremes
lubrificantes ou hidratantes na regio da mama para prevenir o surgimento de estrias, porm,
as gestantes e purperas acabam utilizando tais cremes na regio mamilo-areolar e esses
produtos tem a funo de remover clulas da superfcie da arola, o que pode tornar a regio
susceptvel s leses. A higienizao excessiva praticada pela maioria das mes acaba por
fim, removendo a ao da lubrificao natural da pele e a falta de preparo do mamilo no pr-
natal com exerccios para tornar a pele do mamilo mais resistente so alguns fatores que
predispem o aparecimento das fissuras mamilares (SANTOS 2002). Em nossa prtica
49

pudemos verificar com freqncia a associao da fissura mamilar com os fatores acima
descritos.
O engurgitamento mamrio uma causa freqente de fissura mamilar, j que o
mamilo excessivamente distendido favorece a pega incorreta, pois dificulta ao beb abocanhar
uma grande rea na regio mamilo-areolar, fazendo com que ocorra a suco e apreenso
inadequada (SANTOS, 2002).
Dvamos orientaes referentes preveno da fissura mamilar que eram
relacionadas com a excluso dos fatores causais como, no usar lubrificante ou hidratante;
evitar higiene excessiva na regio mamilo-areolar, no lavar os peitos com sabo ou sabonete,
pois favorecem a desidratao da pele; oferecer o peito ao beb com arola macia e no
distendida esvaziando previamente a mama, por meio de extrao manual do leite em caso de
engurgitamento mamrio (SANTOS, 2002).
As orientaes dadas para o tratamento da fissura mamilar foram as seguintes:
corrigir a pega quando necessrio, expor a regio mamilo-areolar ao sol por 15 minutos entre
8 e 10 horas ou usar radiao infravermelha 3x ao dia, por at 15 minutos. Umedecer a regio
mamilar com gotas do prprio leite e aplicar calor seco com secador durante 2 a 3 minutos
aps cada mamada.
Um dficit para o autocuidado muito encontrado entre as mulheres, porm que
no est relacionado diretamente com o perodo puerperal, mas ao qual reservamos ateno
durante as consultas puerperais foi com relao realizao anual do preventivo de cncer de
colo uterino. A grande maioria das mulheres atendidas no estava com o preventivo em dia,
algumas nunca haviam realizado o exame. Nesse sentido as orientvamos com relao
importncia de realiz-lo periodicamente, reforando para retornarem e marcarem na prpria
unidade a coleta do preventivo para 4 meses aps o parto.
O alcance deste objetivo foi possvel atravs da interao e troca de informaes
entre ns acadmicas e as purperas, sendo que em cada orientao dada procurvamos
confirmar o entendimento das informaes por parte da mulher. Fazamos confirmao
atravs de repetio de algumas perguntas, pedindo para que as purperas demonstrassem o
aprendido.


50

Objetivo 4: Ampliar conhecimentos tericos e prticos relativos ao puerprio,
consultas de enfermagem e outros assuntos especficos que se fizerem necessrio
prestao da assistncia.

Para alcanarmos este objetivo, recorremos literatura onde procuramos
aprofundar os conhecimentos relativos aos temas propostos. Houve tambm a participao no
19 Curso de Manejo e Promoo do Aleitamento Materno do Hospital Universitrio
HU/UFSC evento ocorrido no decorrer da prtica assistencial, no perodo de 23 e 24 de Maio
de 2007 com carga horria de 18 horas.
Alm dos assuntos especficos relacionados ao puerprio propostos anteriormente,
tambm participamos de outras atividades da unidade que nos forneceram informaes e
conhecimentos importantes relacionados sade da mulher como: a participao das reunies
sobre planejamento familiar, consultas de pr-natal, realizao de coleta de preventivo,
atendimento a mulheres com HPV e aplicao de cido tricloroactico nas leses,
acompanhamento e realizao de reunies de gestantes com temas variados abaixo citados.
As reunies de gestantes so programadas e organizadas pelas enfermeiras e por
uma psicloga, sendo realizadas mensalmente com a participao de profissionais de outras
reas. Nas reunies que acompanhamos foram discutidos temas relacionados aos direitos da
gestante em reunio conduzida por uma advogada; nutrio durante a gestao, palestra com a
nutricionista; a importncia do pr-natal, assunto discutido por enfermeira; ondontopediatria
com a participao de odontloga da rede da prefeitura de Balnerio Cambori. A psicloga
que organiza as reunies procura, distribuir presentes ou fazer sorteio de lembranas para as
gestantes e seus bebs.
Realizamos ainda uma das reunies abordando os temas de parto, puerprio e
puericultura. Para realizar tal atividade tivemos que recorrer literatura de obstetrcia e
neonatologia, visto que na reunio no poderamos deixar de abordar outros assuntos que
precedem o puerprio e o cuidado com o beb. Os detalhes discutidos e apresentados na
reunio foram sinais de trabalho de parto, aleitamento materno e amamentao, cuidados
bsicos com o beb, alimentao no puerprio, vacinas, teste do pezinho e teste da orelhinha.
Utilizamos de recursos audiovisuais para melhorar o entendimento do temas
abordados e para demonstrar a amamentao utilizamos a boneca da unidade. A palestra
ocorreu com a participao das gestantes. As mulheres nos fizeram muitas perguntas
relacionadas ao tema, mesmo todas j terem tido a experincia do parto e puerprio com
51

outros filhos. Aps o encontro foi oferecido um coffee-break para as mulheres que
participaram.
Nossa concluso sobre a reunio de que mesmo com pouca experincia em
obstetrcia, pudemos abordar com confiana os temas da palestra e conseguimos responder a
as perguntas sem auxlio da supervisora. Isso nos deixa muito felizes, pois percebemos que a
atualizao e busca por conhecimentos da rea se fizeram importantes na prtica para nos dar
segurana e que, sem esse conhecimento seria impossvel aconselhar as gestantes
respondendo seus questionamentos.
Consideramos relevante a interao com as enfermeiras da unidade, que se
mostraram disposta e presentes durante grande parte das atividades acima citadas, dividindo
conosco suas experincias. No desenvolvimento desta prtica assistencial compreendemos o
quanto fundamental o aprofundamento terico para a realizao de uma prtica eficiente.
Por muitas vezes recorremos literatura para oferecermos melhor atendimento s purperas
durante as consultas de enfermagem, que nos propiciaram acrscimo de conhecimento para o
desenvolvimento da prtica.
Todas essas atividades foram importantes e ampliaram conhecimentos tericos e
prticos referentes sade da mulher, desta forma consideramos este objetivo alcanado.


Objetivo 5: Apoiar o aleitamento materno.

Apoiar o aleitamento materno foi uma das propostas feitas na qual dedicamos
especial ateno, devido ao fato de que amamentar traz vantagens tanto para a me como para
o beb. O aleitamento materno foi por ns incentivado em todas as consultas realizadas,
especialmente quando a purpera mostrava o seu desinteresse pelo assunto.
Durante as consultas identificamos alguns dficits relacionados ao aleitamento
materno como erros na pega, posio e produo lctea por meio da demonstrao da
amamentao pela purpera e por meio de questes levantadas relativas ao aleitamento.
medida que elas demonstravam a amamentao juntamente com o beb e respondiam as
perguntas de modo incorreto ou apresentando algum dficit na prtica do aleitamento,
prontamente ensinvamos a forma correta de manejar o aleitamento materno e esclarecamos
questes pertinentes amamentao. Por outro lado, algumas vezes o que fizemos foi elogiar
a excelncia na prtica da amamentao de algumas purperas.
52

Antes de iniciar o apoio especfico ao aleitamento, pretendamos estabelecer boa
comunicao e interao com as mes. Nesse aspecto, utilizamos as lies levantadas pelo
Curso de Manejo e Promoo do Aleitamento Materno do Ministrio da Sade onde ressalta a
importncia de sentar no mesmo nvel que a mulher que ser instruda, nos oferecer para
ajud-la durante a mamada, evitar palavras de julgamento, problemas ou dificuldades. E no
que se refere a ajuda s mes na prtica, procuramos seguir as orientaes do mesmo curso,
instruindo-as a aprender a responder s necessidades do beb, ensinando-as a no interromper
e no estabelecer freqncia e durao das mamadas, acordando os bebs quando estavam
sonolentos.
Para entendermos melhor o que se passava no dia a dia das mulheres que
chegavam ao local de estgio, passamos a colocar em prtica a observao das mamadas em
nossas consultas. Essa prtica mostrou-se grande aliada na consulta de enfermagem no
puerprio, visto a importncia da amamentao para a maioria das mulheres atendidas.
Para observar uma mamada foi necessrio estabelecermos os critrios que seriam
observados. Um dos principais enfoques dessa observao foi pega do beb, que freqente
causa de insucesso na amamentao (SANTOS, 2002). A pega correta possibilita a suco do
leite eficiente e, consequentemente, previne contra engurgitamento mamrio, mamilos
doloridos e fissura mamilar (BRASIL, 1993). A boa pega deve apresentar a boca do beb bem
aberta, queixo do beb encostando-se mama da me, os lbios devem estar virados para
fora, a deglutio deve se tornar audvel, o beb deve sugar, pausar e sugar novamente com
suces lentas e fortes, as bochechas do beb devem permanecer arredondadas (BRASIL,
1993).
Defrontamos-nos com o fato de que uma considervel parte das mulheres
apresentava problemas com a suco do beb. Muitas delas nunca ouviram falar da
importncia da boa pega para o estmulo de produo de leite e preveno de problemas com
a mama (BRASIL, 1993). Para melhor entendimento das mes, mediante os problemas de
pega, por vrias vezes interferimos na mamada do beb, corrigindo a posio dos lbios, da
boca e percebendo como se fazia a suco do leite. Para estimular a suco, ensinvamos as
purperas a tocar ao redor da boca do beb, quando a boca estivesse bem aberta ela deveria
levar o beb at o peito e no o peito at a boca do beb, ajudamos a verificar se o beb pegou
grande parte da arola (BRASIL, 1993).
Outro aspecto observado foi posio da me e do beb na hora da mamada. Esse
aspecto era importante ser observado, pois dificuldades na manuteno da amamentao
poderiam surgir devido ao desconforto causado pelo mau posicionamento da me e do beb.
53

Principalmente as primparas apresentaram dificuldades em estabelecer boa posio para
facilitar a amamentao, para essas pacientes utilizamos de recursos como demonstrao de
possveis boas posies. Foram dadas orientaes s purperas quanto a: permanecer
relaxadas em posio confortvel, com a coluna apoiada; corpo do beb totalmente virado
para a barriga da me; cabea do beb alinhada com o restante do corpo; beb no estar
chorando; ao a me auxiliar a colocao do mamilo na boca do beb, no pressionar com os
dedos prximos a regio areolar, evitando bloquear a passagem do leite (BRASIL, 1993).
Muitas dvidas surgiram durante as consultas com relao baixa produo de
leite. A crena de que o leite fraco foi questionada por grande quantidade de mulheres. O
medo das mes ocorre porque as crianas normalmente perdem 10% do peso que nasceram
nos primeiros dias de vida devido perda de fluidos armazenados na vida uterina. Em torno
de duas a trs semanas o beb deve recuperar o peso ao nascer (BRASIL, 1993). Essa
recuperao de peso foi um dos focos analisados na consulta de enfermagem com relao
qualidade do leite produzido, bem como a observao de aspectos que podem alterar a
produo de leite como o fato do beb estar recebendo outros alimentos ou bebidas; a
utilizao de bicos e mamadeiras confundindo a suco o beb; mamadas no freqentes ou
ineficientes, ou seja, a mama no era bem esvaziada e isto fazia com que o leite se acumulasse
nas mamas, o que se torna um fator inibidor da produo lctea; interrupo das mamadas
noturnas precoce, que interrompe o estmulo necessrio para resposta prolactina; o beb
pode no ter estabelecido boa pega; o beb pode estar sendo retirado do peito apressadamente,
no conseguindo receber o leite posterior; a mulher pode estar utilizando anticoncepcionais
combinados, que contm estrgeno e progesterona ou outras drogas que afetam a produo
lctea (BRASIL, 1993).
Avaliados todos esses aspectos acima citados, ainda nos restava interpretao de
que a purpera poderia apresentar baixa auto-estima. Esse foi o fator que por vezes ocorreu
com as purperas. No apresentavam problemas com pega, posio, mamas e mamilos ou
problemas de sade, mas insistiam em acreditar que o leite no estava sendo o suficiente para
alimentar o beb. Nesses casos reforvamos quanto aos inmeros benefcios do leite materno
para o lactente e nutriz, na tentativa de convencer sobre a superioridade do leite humano
comparado a outras formas de nutrio.
Outra prtica bastante relevante em nossas consultas com relao ao apoio ao
aleitamento foi orientao de retirada e armazenamento do leite materno para as nutrizes
que trabalhavam fora de casa. Nenhuma purpera sabia como retirar, armazenar e alimentar o
beb com o leite ordenhado. Nossos esforos nesse sentido se voltaram para a orientao da
54

ordenha manual primeiramente. Orientamos as mulheres como sentar em posio confortvel,
colocar mscara ou pano para evitar a contaminao do leite com gotculas de saliva, lavar as
mos e cortar unhas, prender cabelos ou usar toca, utilizar frasco limpo, fervido e com boca
larga, pressionar a arola para dentro com o dedo indicador (no limite inferior) e polegar (no
limite superior) em forma de pina, apertar os dois dedos um contra o outro por vrias vezes
em torno da arola, desprezando os primeiros jatos de leite. Explicamos que no incio, o leite
demora um pouco a sair ou sai pouca quantidade, com o estmulo da ocitocina ao toque do
mamilo o leite sai facilmente, deve-se congelar imediatamente aps a retirada (BRASIL,
1993).
Realizamos no Ncleo de Ateno Mulher, dia 18 de Junho de 2007, atividade
educativa que abordou o tema manejo do aleitamento materno. O intuito com essa atividade
foi de instruir os agentes comunitrios de sade (ACS), tcnicos de enfermagem e
enfermeiros de uma unidade local de sade prxima ao NAM sobre tcnicas e novidades
relacionadas ao aleitamento, para se tornarem multiplicadores das informaes no
aconselhamento de mulheres na sua rea de abrangncia. Essa necessidade foi levantada a
partir do momento que a equipe de enfermagem desta unidade enviou mulheres lactantes para
que ns e a equipe do NAM ajudssemos a orient-las quanto aos problemas com as mamas.
Percebemos juntamente com a supervisora que devamos fazer algo para orientar os
profissionais e ACS deste local.
Nessa atividade foram abordados aspectos relevantes sobre o leite materno como
propriedades nutricionais, imunolgicas, biolgicas e qumicas, cuidado com as mamas,
preveno de problemas com as mamas, demonstrao de tcnica da amamentao (posio,
pega), ordenha manual, armazenamento do leite retirado. Os participantes se mostraram muito
interessados e fizeram muitos questionamentos. Acreditamos que tenha sido de grande valia
para os participantes e para a comunidade, visto que o objetivo era de esclarecer possveis
dvidas referentes ao aleitamento materno, quebrar mitos que existem sobre o leite materno
e faz-los mais confiantes para passar tais informaes comunidade que atendem.
Referente ao objetivo apoiar o aleitamento materno consideramos que foi
satisfatoriamente alcanado, pois com todas as purperas atendidas o tema foi amplamente
abordado e esclarecemos inmeras dvidas. Realmente apoiamos o aleitamento materno
enfatizando seus benefcios e sempre nos esforando para fazer com que as purperas
atendidas sassem das consultas bem orientadas, demonstrando satisfao por terem
apresentado progresso no manejo do aleitamento materno. Ficamos contentes quando a equipe
de enfermagem da unidade local de sade prxima do local de estgio nos enviou purperas
55

para atendermos, isso significou que o nosso trabalho foi reconhecido tanto pelas purperas
como pelos demais servios da comunidade.


Objetivo 6: Acompanhar e estimular interao da me com o recm-nascido.

Mesmo sendo a me o centro da ateno durante a consulta, impossvel no
remeter a ateno ao beb em algum momento, uma vez que, a consulta puerperal faz parte da
ateno mulher no processo de nascimento. Alm disso, as preocupaes relacionadas ao
beb fazem com que as mulheres esqueam de si e das aes que envolvem o seu
autocuidado.
A boa interao da me com o beb faz com a ela conhea seu beb e aprenda a
responder s suas necessidades de sono, alimentao, eliminaes. A purpera, ao reconhecer
os reclames do beb passa a se sentir mais confiante e consegue dar ateno a outros assuntos.
Nas consultas observamos o vnculo que havia se formado entre mes e bebs,
fazamos tentando focar indiretamente, observando carcias da me no beb, a forma de se
referir a ele, as palavras de carinho ou no, o jeito de segurar no colo, o acompanhamento do
beb na consulta.
Dessas consultas conclumos que de forma inegvel as mulheres tm profunda
preocupao com seus bebs. Elas se tornam totalmente mes ao invs de tentar ser
concomitantemente uma purpera que tambm precisa de cuidados. Durante as consultas
tivemos que reforar a importncia da manuteno da sade delas e da famlia para que o
beb pudesse crescer num ambiente saudvel. Tentvamos orient-las a manter qualidade de
vida, e percebamos que isso as fazia refletir nas suas relaes e conflitos emocionais. Porm,
algumas purperas no compareciam com os bebs.
No que se refere ao acompanhamento da interao da me com o recm-nascido,
este objetivo foi alcanado com as purperas que estavam com os bebs, as demais, no sendo
possvel observao direta de como se dava a relao me-filho, especialmente com a
amamentao. Nestes casos recorremos s informaes dadas pelas mes, incentivando o
aleitamento materno, que favorece a interao me-filho.


56

Objetivo 7: Desenvolver atividades sobre o planejamento familiar no
puerprio.

O planejamento familiar foi abordado com cada mulher individualmente durante
as consultas de enfermagem. Procurvamos perguntar a cada uma delas sobre o interesse de
nova gestao. A partir deste questionamento, todas as mulheres no tinham interesse de nova
gestao, as orientamos sobre os mtodos contraceptivos que poderiam ser utilizados para as
purperas que estavam amamentando ou no. Ao final da consulta era marcado consulta com
ginecologista da unidade, quando iriam optar pelo mtodo a ser utilizado.
Para a proposta de trabalhar em grupo, nos inserimos nas atividades da unidade,
pois se desenvolve um programa da Prefeitura Municipal de Balnerio Cambori para a
realizao de vasectomias e laqueaduras, do qual faz parte orientao sobre planejamento
familiar e mtodos anticoncepcionais, e deste acompanhamos algumas consultas individuais
de esclarecimentos e aconselhamento e atividades de grupo. Alm disso, so realizadas
quinzenalmente na unidade, reunies para orientao sobre mtodos contraceptivos, da qual
as mulheres que fazem o preventivo na unidade devem participar antes de marcarem a coleta.
Como j citamos anteriormente, acompanhamos reunies que faziam parte do
cronograma de atividades da unidade, na qual o planejamento familiar era abordado. Essas
reunies eram realizadas pelas enfermeiras da unidade conforme agenda.
Consideramos este objetivo alcanado, uma vez que as mulheres atendidas nas
consultas puerperais receberam orientaes e esclarecimentos sobre o tema.

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10. CONSIDERAES FINAIS


O desenvolvimento do projeto assistencial possibilitou maior aprofundamento dos
conhecimentos terico-prticos a cerca da sade da mulher, mais especificamente no
puerprio e promoo do autocuidado, nos proporcionando crescimento profissional.
Trabalhar com purperas na Ateno Bsica, foi uma boa e nova experincia, de
modo que em nossa percepo, a prtica desenvolvida foi grande relevncia para as mulheres
atendidas e para a equipe da unidade de sade.
Houve receptividade e participao dos profissionais do Ncleo de Ateno
Mulher nas aes relacionadas ao puerprio, compartilhando conhecimentos e experincias,
falicitando a nossa atuao ao desenvolver o projeto no local.
Com base na teoria do autocuidado desenvolvemos a prtica assistencial, atuando
na promoo da sade da mulher identificando dficits de autocuidado, auxiliando as
purperas desenvolverem o seu potencial para autocuidarem-se. Evidenciamos os conceitos e
pressupostos de Orem a respeito da influncia de fatores individuais como crenas, valores,
conhecimentos e contexto scio-econmico-cultural sobre a capacidade das mulheres
relaizarem aes para o autocuidado.
Alm disso, contribuiu imensamente para a nossa formao profissional j que
entendemos que o autocuidado algo aprendido e que o Enfermeiro possui responsabilidades
em cuidar e atender os requisitos para o autocuidado teraputico da populao a qual presta
assistncia, sendo o mesmo, um agente de formao e transformao da sociedade.
Constatamos nas consultas de enfermagem de retorno do ps-parto que as
purperas apresentam dficits de autocuidado, principalmente com relao ao conhecimento
referente ao perodo vivenciado, necessitando de especial ateno e suporte educativo para
potencializar o autocuidado.
Acreditamos que o principal objetivo deste projeto, de prestar assistncia de
enfermagem s mulheres no perodo puerperal, usurias dos servios de sade do Ncleo de
Ateno Mulher, fundamentada na teoria de Dorothea E. Orem, visando a promoo do
autocuidado, tenha sido plenamente alcanado.
Ao desenvolver a prtica assistencial da VIII Unidade Curricular do Curso de
Graduao em Enfermagem, acreditamos ter alcanado com xito objetivos propostos pela
disciplina de aprofundar conhecimentos e desenvolver habilidades, aplicar os conhecimentos
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terico-prticos ao prestar assistncia assegurando a qualidade da mesma, executando todas as
aes com atitudes ticas.
Afirmamos ainda, que samos desta experincia com evidente crescimento pessoal
e profissional, o que nos proporciona maior segurana e maturidade para a prxima etapa a
ser vivenciada por ns, enfim, enfermeiras!
59

REFERNCIAS

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63

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de sade: textos fundamentais. Florianpolis: UFSC/NFR/SPB. 2005. Cap. 12. p. 243-267.
64


65













APNDICES
66

APNDICE A

CONSULTA PUERPERAL

AES EM RELAO PURPERA

Anamnese

Verificar o carto da gestante ou perguntar mulher sobre:
condies da gestao;
condies do atendimento ao parto e ao recm-nascido;
dados do parto (data; tipo de parto; se cesrea, qual a indicao);
se houve alguma intercorrncia na gestao, no parto ou no ps-parto (febre,
hemorragia, hipertenso, diabetes, convulses, sensibilizao Rh);
se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sfilis ou HIV durante a gestao
e/ou parto;
uso de medicamentos (ferro, cido flico, vitamina A, outros).

Perguntar como se sente e indagar sobre:
aleitamento (freqncia das mamadas dia e noite , dificuldades na amamentao,
satisfao do RN com as mamadas, condies das mamas);
alimentao, sono, atividades;
dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinrias, febre;
planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar mtodo contraceptivo,
mtodos j utilizados, mtodo de preferncia);
condies psicoemocionais (estado de humor, preocupaes, desnimo, fadiga,
outros);
condies sociais (pessoas de apoio, enxoval do beb, condies para atendimento de
necessidades bsicas).

Avaliao clnico-ginecolgica:
verificar dados vitais;
avaliar o estado psquico da mulher;
observar estado geral: pele, mucosas, presena de edema, cicatriz (parto normal com
episiotomia ou lacerao/cesrea) e membros inferiores;
examinar mamas, verificando a presena de ingurgitamento, sinais inflamatrios,
infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentao;
examinar abdmen, verificando a condio do tero e se h dor palpao;
examinar perneo e genitais externos (verificar sinais de infeco, presena e
caractersticas de lquios);
67

verificar possveis intercorrncias: alteraes emocionais, hipertenso, febre, dor em
baixo-ventre ou nas mamas, presena de corrimento com odor ftido, sangramentos
intensos. No caso de deteco de alguma dessas alteraes, solicitar avaliao mdica
imediata, caso o atendimento esteja sendo feito por outro profissional da equipe;
observar formao do vnculo entre me e filho;
observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da
arola. O posicionamento errado do beb, alm de dificultar a suco, comprometendo
a quantidade de leite ingerido, uma das causas mais freqentes de problemas nos
mamilos. Em caso de ingurgitamento mamrio, mais comum entre o terceiro e o
quinto dia ps-parto, orientar quanto ordenha manual, armazenamento e doao do
leite excedente a um Banco de Leite Humano (caso haja na regio);
identificar problemas/necessidades da mulher e do recm-nascido, com base na
avaliao realizada.

Condutas
Orientar sobre:
higiene, alimentao, atividades fsicas;
atividade sexual, informando sobre preveno de DST/Aids;
cuidado com as mamas, reforando a orientao sobre o aleitamento (considerando
a situao das mulheres que no puderem amamentar);
cuidados com o recm-nascido;
direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
Orientar sobre planejamento familiar e ativao de mtodo contraceptivo, se for o
caso:
informao geral sobre os mtodos que podem ser utilizados no psparto;
explicao de como funciona o mtodo da LAM (amenorria da lactao);
se a mulher no deseja, ou no pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro
mtodo;
disponibilizao do mtodo escolhido pela mulher com instrues para o uso, o
que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos e instrues para o seguimento.
Aplicar vacinas, dupla tipo adulto e trplice viral, se necessrio.
Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pr e ps-teste, para as
purperas no aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto.
Prescrever suplementao de ferro: 40 mg/dia de ferro elementar, at trs meses aps
o parto, para mulheres sem anemia diagnosticada.
Tratar possveis intercorrncias.
Registrar informaes em pronturio.
Agendar consulta de puerprio at 42 dias aps o parto.

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas
Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada
manual tcnico. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. p. 81-83.
68

APNDICE B

CONSULTA PUERPERAL (AT 42 DIAS)

Atividades
Caso a mulher e o recm-nascido j tenham comparecido para as aes da primeira
semana de sade integral, realizar avaliao das condies de sade da mulher e do
recm-nascido; registro das alteraes; investigao e registro da amamentao; retorno
da menstruao e atividade sexual; realizao das aes educativas e conduo das
possveis intercorrncias.

Passos para a consulta
Escutar a mulher, verificando como se sente, suas possveis queixas e esclarecendo
dvidas.
Realizar avaliao clnico-ginecolgica, incluindo exame das mamas.
Avaliar o aleitamento.
Orientar sobre:
higiene, alimentao, atividades fsicas;
atividade sexual, informando sobre preveno de DST/Aids;
cuidado com as mamas, reforando a orientao sobre o aleitamento (considerando
a situao das mulheres que no puderem amamentar);
cuidados com o recm-nascido;
direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
Orientar sobre planejamento familiar e ativao de mtodo contraceptivo se for o caso:
informao geral sobre os mtodos que podem ser utilizados no ps-parto;
explicao de como funciona o mtodo da LAM (amenorria da lactao);
se a mulher no deseja, ou no pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro
mtodo;
disponibilizao do mtodo escolhido pela mulher com instrues para o uso, o
que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos, e instrues para o
seguimento.
Tratar de possveis intercorrncias.
Caso a mulher no tenha comparecido para consulta na primeira semana aps o parto,
realizar as aes previstas para a Primeira Semana de Sade Integral. Idem ANEXO I.


Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas
Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada
manual tcnico. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. p. 84-85.
69

APNDICE C

APRESENTAO UTILIZADA NA REUNIO DE GESTANTES



01

02

03

04

05

06



70







07

08

09

10

11

12



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15

16

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18



72

APNDICE D

FOLFER 1 - ELABORADO PARA A REUNIO DE GESTANTES




Aqui vo algumas dicas para voc que ainda no sabe de
todos os benefcios do aleitamento materno para a mame
e sua famlia

A amamentao exclusiva ao peito e sem
interrupes noturnas previne contra gravidez em
99%, por seis meses, se a mame permanecer sem
menstruar; mas como no tem como garantir que a
ovulao realmente no ir ocorrer deve-se
utilizar mtodos de barreira como camisinha,
diafragma e outros.
O hormnio liberado durante a suco do leite pelo
beb auxilia na involuo uterina (tero contrai
para voltar localizao e tamanho anterior
gravidez);
A amamentao por tempo prolongado pode prevenir
contra o aparecimento de cncer de mama,
osteoporose, anemia, esclerose mltipla na pr-
menopausa;
O leite materno no necessita gastos com gs de
cozinha, gua, acar, mamadeiras, leites
artificias ou de animais industrializados, entre
outros;

E no esquea.... comparea sempre s consultas
agendadas, elas so muito importantes para a manuteno
da sade de toda a famlia!!!


Acadmicas de Enfermagem da Universidade Federal de Santa
Catarina
Vanessa Jacques Varela
Cristiane Soares


73

APNDICE F

FOLFER 2 - ELABORADO PARA A REUNIO DE GESTANTES

Voc ocho que jo sobe fudo sobre omomenfoo77 Se sim,
provoveImenfe voc esfo engonodolll
A vo os novidodes do sode sobre o ofo de omomenfor, como prevenir
e corrigir probIemos reIocionodos omomenfoo...

Mo use sobonefes, oIcooI, oguo boricodo no momiIo (bico) e no
oreoIo (porfe escuro oo redor do bico do momo), isso pode deixor
seu momiIo ressecodo em demosio e oumenfor o risco de fissuros
(bico rochodo).
Evife o uso de cremes e bicos profefores de momiIo. EIes deixom
suo peIe mois sensveI e o gosfo do creme pode fo;er com que o
beb no oceife o momo no horo do momodo.
Tome bonho de soI nos momos dioriomenfe fonfo poro prevenir
quonfo poro cicofri;or o fissuro momiIor enfre 8h e I0h, por no
moximo Ib minufos.
Anfes de inicior o momodo, confiro se seu momiIo esfo moIinho e
fIexveI, o bico mocio previne confro o dor e o fissuro momiIor.
Se o momiIo no esfiver fIexveI fenfe firor um pouco do Ieife
inicioI do momodo e Iogo percebero o difereno, opos esse
exerccio seu momiIo esfo pronfo poro que o beb oboconhe o
oreoIo e o bico de suo momo correfomenfe,
Se seu momiIo jo esfiver "rochodo", confinue firondo seu Ieife
monuoImenfe e dondo oo beb por meio de copinhos ou seringo....e
opIique coIor seco no IocoI com um secodor de cobeIos por Z o 3
minufos opos codo momodo.
Sempre esvo;ie o momo ofe o fim em codo momodo.



Acodmicos de enfermogem do Universidode FederoI de Sonfo Coforino Vonesso
Jocques VoreIo
Crisfione Soores
e Equipe de Enfermogem do McIeo de Afeno MuIher


74

APNDICE G

FOLFER 3 - ELABORADO PARA A REUNIO DE GESTANTES




A grande maIorIa dos casos de Insucesso na
amamentao e o aparecImento de probIemas com as
mamas esta na pega do bebe, ou seja, a Iorma como o
bebe esta mamando. Ento, quaI a Iorma correta de
amamentarZ Ns no nascemos sabendoZ


Quanto ao bebe...
perceba se a boca do bebe esta bem aberta,
tentando pegar ao maxImo a areoIa da sua
mama;
Iaa com que eIe encoste o queIxo na sua
mama, e vIre os IabIos do bebe para Iora
(boca de peIxInho);
sInta, utIIIzando seu dedInho, se eIe utIIIza a
IIngua para sugar o IeIte, o bebe no deve
mastIgar a mama para mamar!!
TODO o corpo do bebe deve estar encostado
no corpo da me e deve estar de Irente para
eIa, barrIga com barrIga, Independente da
posIo sentada, deItada ou em pe;

75

Quanto a mame...
vIsta roupas aproprIadas e de IacII acesso
as mamas;
IIque em posIo conIortaveI para
conseguIr observar as IIes cItadas
acIma;
Lave muIto bem as mos antes das
mamadas.


AcademIcas de EnIermagem da UnIversIdade FederaI
de SC
Vanessa ]acques VareIa e CrIstIane soares


76

APNDICE H

APRESENTAO UTILIZADA NA ATIVIDADE EDUCATIVA SOBRE MANEJO DO
ALEITAMENTO MATERNO


01

02

03

04

05

06

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07

08

09

10

11

12



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13

14

15

16

17

18



79







19

20






80



















ANEXOS


81

ANEXO A