GUA DE LOS MDULOS TERICO PRCTICOS EN NEUROLOGA CLNICA 2010
HECTOR ECHEVERRIA RODRIGUEZ
Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | Autor: 2
INTRODUCCION
Para el kinesilogo el conocimiento de la neurologa clnica da base para la formacin profesional en el rea de la neurokinesiologa, rama de la Kinesiologa que a travs de mtodos especiales intenta restablecer la funcionalidad del paciente con enfermedad o secuela neurolgica. Para tales efectos, el kinesilogo deber ser capaz de investigar en el paciente cuales son las alteraciones o elementos que generan el movimiento anormal y por consiguiente la limitacin funcional. A travs de esta gua se pretende asistir en forma pedaggica el proceso por el cual el alumno logre comprender y aplicar el examen neurolgico de base, lo cual sentara las bases del proceso de razonamiento clnico frente a la problemtica del paciente neurolgico. De esta manera se detalla cada una de las actividades practicas durante el curso de la asignatura, de esta manera podrs prepararte con antelacin y aprovechar al mximo la experiencia del practico. Adems se proponen lecturas previas, investigacin sobre terminologa especifica, formatos de ficha clnica y exmenes, entre otras actividades para que complementes tu conocimiento. Te invito entonces a participar de la experiencia de la neurologa clnica a travs del prisma de la neurokinesiologa.
Autor: Klgo. Hctor Echeverra Rodrguez Licenciado en Kinesiologa, Universidad de Antofagasta. Magster en Docencia para la Educacin Superior, UNAB. Terapeuta Bobath Nivel Avanzado, certificado por la IBITA. Diplomado en Geriatra y Gerontologa, Universidad de Chile. Coordinador Magster en Neurorehabilitacin, UNAB, sede Via del Mar. Docente pregrado y postgrado de la Universidad Nacional Andrs Bello. Docente pregrado Universidad del Mar. Kinesilogo Clnico del Hospital Dr. Gustavo Fricke, Via del Mar.
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PLANIFICACIN DEL TRABAJO
FECHA
ACTIVIDAD
16 Agosto Modulo Terico Practico
Presentacin Taller: Reconocimiento de la documentacin clnica 23 Agosto Modulo Terico Practico Lenguaje y Funciones mentales superiores 30 Agosto Modulo Terico Practico Examinacin de pares craneales (parte 1) 6 Septiembre Modulo Terico Practico Examinacin de pares craneales (parte 2) 13 Septiembre
Modulo Terico Prctico. Observacin del movimiento normal y anormal: Anlisis de video filmacin 17 al 20 de septiembre FERIADO DE FIESTAS PATRIAS 27 Septiembre Modulo Terico Prctico. Examinacin y Valoracin del tono muscular (parte I) 4 Octubre Modulo Terico Practico EXAMEN TEORICO PRACTICO LUNES 11 OCTUBRE: FERIADO LEGAL 18 Octubre Modulo Terico Prctico. Examinacin y Valoracin del tono muscular (parte II) 25 Octubre Modulo Terico Prctico. Examen de la sensibilidad superficial y profunda
LUNES 1 NOVIEMBRE: FERIADO LEGAL 8 Noviembre
Modulo Terico Prctico. Examinacin y valoracin de la Fuerza muscular 15 Noviembre
Modulo Terico Prctico. Examinacin del equilibrio y la marcha (parte I) 22 Noviembre Modulo Terico Prctico. Examinacin del equilibrio y la marcha (parte II) 29 Noviembre
Modulo Terico Prctico. Anlisis de caso clnico Integracin
6 de Diciembre Modulo Terico Practico EXAMEN TEORICO PRACTICO II
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ndice de Actividades.
Reconocimiento de la Documentacin Clnica..5
Lenguaje y Funciones mentales superiores..9
Examinacin de pares craneales11
Observacin del movimiento normal y anormal: Anlisis de video filmacin.. 14
Examinacin y valoracin del Tono muscular (Parte I)..16
Examinacin y valoracin del Tono muscular (Parte II)..18
Examinacin y Valoracin de la Sensibilidad20
Examinacin y valoracin de la Fuerza muscular23
Metodologa del examen del equilibrio y la marcha 26
Rubrica de evaluacin practica 33
Anexo: Escala de Evaluacin ASIA para dao espinal.34
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1 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA CLASE TEORICO PRCTICA Reconocimiento de la Documentacin Clnica
A continuacin se presenta extractos de la ficha clnica de caso real de paciente con mielitis transversa el cual estuvo hospitalizado en dos oportunidades. El objetivo de la actividad es que logre identificar los elementos que constituyen la ficha clnica. Para esto se presenta las secciones de la ficha de manera desordenada, su grupo deber ordenar la informacin en una secuencia lgica escribiendo el nombre de la seccin a la cual consideran corresponde sobre los espacios subrayados. Los nombres de las secciones en orden son:
1. Datos generales 2. Anamnesis 3. Visita de neurlogos: examen neurolgico 4. Evolucin y tratamiento 5. 1 epicrisis 6. 2 ingreso a unidad de emergencia 7. 2 epicrisis
Una vez terminada la actividad escriba una lista de conceptos a los cuales UD no logra dar una clara definicin y busque su significado
Seccin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Servicio de Medicina Fecha de egreso: 13/03/04 Anamnesis Ingresa a UEA por Sndrome Febril con probable foco urinario, sedimento de orina sugerente, y se inicia Gentamicina sin urocultivo en UEA , se toman hemocultivos, desbridacin de escara sacra y resecciones de cccix por osteomelitis Evolucin Intrahospitalaria Se aprecia escara sacra de muy mal olor y profunda, cultivos (+) a Acinetobacter Baumani, se indica Sulbamox EV, pero por no haber en farmacia, se trata 9 das con Cefotaxima y Amikacina (grmen sensible); es usuario de sonda fley, adems debido a las caractersticas de la escara, se efecta en pabelln desbridacin y reseccin de cccix por Osteomelitis con una buena resolucin
Diagnstico Bsico de Egreso ITU tratada Escara sacra infectada Osteomelitis del Cccix
Diagnsticos Concomitantes Mielitis Transversa Usuario de Sonda Fley Vejiga Neurognica Indicacin: Reposo relativo, curacin de escaras , Sulbamox oral cada 6 horas por 7 das , sonda fley y Kinesiterapia Motora Causa de Alta: mdica Destino: su casa Condicin al egreso: estable Dra: M P Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | Klgo. Hctor Echeverra Rodrguez 6
25/11/03 Visita Neurolgica: TAC de columna: manifiesta signos compatibles de Miositis Transversa Dr. S
27/11/03 Neurologa Completa tratamiento con Metilpredmisona. Al examen nivel sensitivo de T-10 (antes T-8). Resto no presenta cambios. Se solicita Resonancia Magntica de columna dorsal a familiares. Dres S, V y G 5/12/03 Kinesiterapia Motora Refiere dolor de muelas, se realiza movilizacin pasiva de extremidades inferiores, facilitacin de transferencia al sedente al borde de la cama. Se aprecia equilibrio sedente inestable. Klgo: H E
Seccin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Paciente lcido, lenguaje base estructurado, actualmente con Globo Vesical Sonda Foley, compromiso de Tercer par craneal izquierdo congnito, resto de los pares normales, EESS sin paresias y ROT normales. Paraplejia , hipotona, arreflexia y reflejos plantares mudos. Afeccin sensitiva de T8
Examen Radiogrfico: Aplastamiento cuerpo vertebral de T 7 Hiptesis diagnostica: Mielopata aguda: Compresiva? Mielitis Transversa? Plan: TAC de columna dorsal nivel de T 7 a T 9 Inicio de Metilprednisona Kinesiterapi Dr. S - Dra. Verdugo ____________________________________________________________________________________________
Seccin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nombre Paciente: S M B Edad: 41 aos Fecha de Ingreso: 23/11/03 Sntoma o Signo principal: Plejia de EEII
Seccin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Paciente sin antecedentes mrbidos de importancia, ingresa a la UEA aproximadamente a las 20 hrs, refiriendo dolor en la regin lumbar que se irradia a ambas extremidades inferiores, posterior a esto presenta plejia de ambas EEII junto con disminucin de la sensibilidad
Antecedentes Mrbidos: OH (ocasional) Antecedentes Quirrgicos: Hernia Umbilical y Apendicectoma
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Seccin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
26/02/04 Acude al servicio de UEA Sntoma o signo principal: Fiebre Anamnesis: Consulta por cuadro de 3 das de evolucin de fiebre y calofros, sudoracin profusa y nuseas con vmitos, adems present orina de mal olor y color rojizo
Exmen Fsico Presenta una escara sacra profunda
Exmenes Especiales Cultivo escara profunda Sedimento de orina Recuento Leucocitario
Planes de Estudio Descartar Urocultivo Mantener tratamiento de antibitico Dr Muoz
De la fecha de ingreso a UEA se mantiene tratamiento de antibiticos en sala de Medicina donde no se manifiestan sucesos relevantes
Seccin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fecha egreso:10/12/03
Paciente 41 aos, Estrabismo OI El da de ingreso, al despertar siente dolor intenso desde regin umbilical hasta EEII, evolucionando con disminucin de fuerzas y sensibilidad progresiva hasta ingresar con parapleja con plantares mudos, nivel sensitivo de T9 bilateral y vejiga neurognica. Resonancia Magntica: Miositis Transversal T4- T6 y T8
Evolucin Intrahospitalaria No es posible retirar sonda foley , repite globo vesical y requiri ser evacuado en 2 ocasiones. El nivel sensitivo desciende a T11, sin cambio en lo motor. Presenta foco de infeccin en pieza dentaria nmero 16, que es extrada. Monotest, VHS, VHC, VIH negativa, PI prot 0,6 - gluc 71 - leuco 0
Diagnstico Bsico de Egreso Mielitis Transversa
Causa de Alta :Mdica Destino: su casa Condicin al egreso : estable Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | Klgo. Hctor Echeverra Rodrguez 8
Indicaciones: Prevencin de escaras, rgimen blando, rico en fibras, metoclopramida 10 mg cada 8 horas, nitrofurantona 100 mg cada 8 horas por 3 das, Ibuprofeno 500 mg cada 8 horas por 5 das, cambio de sonda foley en consultorio en 7 das, control Poli de Neurologa en 1 mes, Kinesiterapia Motora Dr: Leonardo Serra
LISTA DE CONCEPTOS DESCONOCIDOS:
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2 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA CLASE TEORICO PRCTICO
Lenguaje y Funciones mentales superiores
Nivel de conciencia: La conciencia es la percepcin de uno mismo y del entorno. Para describir los diferentes niveles de conciencia se emplean varios trminos, trataremos de unificarlos en los siguientes:
Alerta
Conciencia completa, respuesta inmediata y apropiada. El paciente esta orientado con relacin a las personas, el tiempo y el lugar. Confusin
Imposibilidad para pensar con rapidez y claridad. Puede existir falta de atencin, desorientacin en el tiempo y el espacio y trastornos de memoria. El delirio es un estado confesional caracterizado por agitacin psicomotora. Obnubilacin
El paciente se muestra somnoliento e indiferente al entorno, pero responde a los estmulos verbales. Sopor
Paciente parece dormido, sin embargo posee franca disminucin del alerta, sin embargo mediante estmulos externos, mas o menos intensos es posible despertarlo, y dependiendo de la dificultad con que esto se logre ser catalogado de superficial, mediano o profundo. Coma
El paciente no se percibe a si mismo ni al entorno, y no se le puede despertar incluso usando estmulos nociceptivos intensos.
Funciones Mentales superiores.
Los dficits de funciones mentales superiores influirn en el tratamiento kinesico segn su magnitud, porque pueden dificultar e imposibilitar realizar actividades motrices. Su exploracin puede obtenerse a travs de la entrevista con el paciente y de la Historia clnica. A continuacin se presenta el Test mini-mental el cual es una prueba de deteccin selectiva para funciones cognitivas diferentes y se evalan 5 parmetros: orientacin, memoria inmediata, atencin y clculo, memoria tarda y lenguaje.
Test Mini Mental Puntuacin Orientacin. Cules son el ao, la estacin, el mes, el da del mes y el da de la semana en que estamos? 5 (un punto por cada respuesta correcta) Dnde estamos? Pas, regin, ciudad, lugar, piso. 5 (un punto por cada respuesta correcta) Registro. Se nombran 3 objetos: se enuncian lentamente y se pide al paciente que repita esos nombres (debe repetirlos hasta que aprenda los 3)
3 (un punto por cada respuesta correcta) Atencin y clculo. Se le pide que cuente de 7 en 7 hacia atrs (5 saltos) o que deletree la palabra filtro en sentido inverso.
5 (un punto por cada respuesta correcta) Recuerdo. Se le solicita nombrar los 3 objetos mencionados antes, no importa el orden. 3 (un punto por cada respuesta correcta) Lenguaje. Sealar un lpiz y un reloj. Pedir al paciente que los nombre. 2 (un punto por cada respuesta correcta) Pedir al paciente que repita: los peros, los pros y los contras 1 Debe ejecutar una orden de 3 pasos, por ejemplo: Tome una hoja, dblela y pngala en la mesa 3 (un punto por cada accin correcta) Pedir al paciente que lea y realice la siguiente orden: CIERRE LOS OJOS (Escribir Con letras grandes) 1 Pedir al paciente que escriba una oracin sencilla. La frase debe contener un sujeto y un objeto adems de tener sentido. Se ignoran los errores de ortografa. 1 Se le hace copiar pentgonos que se entrecruzan 1
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El Test Mini Mental se usa sobre todo en geriatra. La calificacin total de 30 puntos, una puntuacin superior a 20 es un resultado aceptable. 20 puntos o menos se observa en personas con demencia, delirio, esquizofrenia o trastornos afectivos. La mayora de los pacientes con demencia avanzada califican por debajo de 15 puntos
Tipos de Afasia AFASIA ALTERACION LOCALIZACION Motora (Broca) Expresin verbal 3 Circunvolucin frontal Nominativa Denominacin rea temporoparietal Sensitiva (Wernicke) Comprensin 1 Circunvolucin temporal y rea parietal adyacente Central Expresin y comprensin rea temporoparietal
Tarea
Una de las siguientes preguntas va en prueba de entrada:
1. Como podras explorar en un paciente si su estado de conciencia esta alterado? 2. Cuales son las funciones cerebrales superiores? 3. Nombrar las diferencias entre la Afasia de Wernicke y la Afasia de Broca 4. Como podras diferenciar clnicamente en un paciente si su trastorno en el habla es debido a afonia, disartria o afasia? 5. Qu son las praxias y como se denomina su alteracin? 6. Define y diferencia entre afasia, agrafia y alexia.
Este documento a sido realizado en base a la siguiente bibliografa, la cual puedes revisar para responder las preguntas:
1. Cursos Crash de Mosby: Lo esencial en Neurologa. A. Bahra, K. Cikurel. 2. Apuntes de Neurologa. D. Ezpeleta. http://infodoctor.org/neuro/index.html 3. Examen Neurolgico, Dr. P. Tagle. http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/neurocirugia/protexne.html
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3 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA CLASE TEORICO PRCTICO Examinacin de pares craneales
En el encfalo existen 12 nervios principales: 5 motores (motor ocular comn, pattico, motor ocular externo, espinal e hipogloso), 4 mixtos (trigmino, facial, glosofarngeo y vago) y 3 sensitivos (olfatorio, ptico y auditivo), llamados nervios craneales. Durante un examen neurolgico completo se evala la mayora de estos nervios para comprobar el funcionamiento del encfalo
IMPORTANTE: Para este practico debers traer los siguientes materiales: bajalengua, guante, martillo de reflejos, linterna.
Nervio craneal Funcin Exploracin Signos de Lesin I Olfatorio Olfato
Olores fuertes para cada fosa nasal
Anosmia, disosmia. II Optico Visin
Agudeza Visual, campo visual.
Ceguera, disminucin de la agudeza visual, hemianopsia homnima bitemporal, etc
III Oculomotor Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la mayora de los movimientos extraoculares
Movimientos oculares, reflejo fotomotor
Ptosis palpebral, midriasis. IV Troclear o Patetico Mirada hacia abajo en direccin nasal
Movimientos oculares
Ojo en reposo desviado hacia arriba y lateral, diplopa vertical (arriba) Ej. Al leer o bajar escalas
VI Ocular Externo o Abducente Desviacin lateral de los ojos
Movimientos oculares
Ojo en reposo desviado hacia adentro V Trigmino Motor: msculos temporales y maseteros (masticacin y movimientos laterales de la mandbula)
Control motor sobre msculos masticatorios.
Atrofia, debilidad o parlisis de msculos masticatorios. Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica, maxilar y mandibular)
Sensibilidad superficial, trmica y dolorosa
Hipoalgesia de territorio correspondiente VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales)
Funcin de la musculatura facial.
Parlisis Facial Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido) VIII Auditivo Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular)
Signo de Romberg, Pruebas de Weber y de Rinne que permiten diferencia una hipoacusia de
conduccin o transmisin de una hipoacusia de percepcin o neural. tendiendo a caer al lado lesionado (Nv. Vestibular) IX Glosofarngeo Motor: faringe
Habitualmente se examinan en conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. Tambin es posible investigar el reflejo farngeo o nauseoso estimulando la pared posterior de la faringe. (Sensibilidad velopalatina)
Si existe debilidad en uno de los lados del velo del paladar, al elevarse el otro, la vula se tiende a desviar hacia el lado sano.
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido), sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del tmpano y del conducto auditivo externo X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe Disfagia, afonia Sensorial: faringe y laringe XI. Accesorio espinal Motor: msculo esternocleidomastodeo y porcin superior del msculo trapecio.
Exploracin funcional de msculos implicados
Debilidad o parlisis de musculatura observable como desviacin del plano vertical de cabeza XII Hipogloso Motor: lengua
Motilidad de la lengua
Hemiatrofia, en reposo con desviacin al lado sano, en actividad con desviacin de la punta al lado de la lesin.
Alteracin de la oculomotilidad segn los diferentes msculos y su inervacin. NERVIO MUSCULO DESVIACION DEL OJO DIPLOPIA III Recto Interno Hacia lateral Hacia medial III Recto Superior Hacia abajo y medial Arriba y lateral III Recto Inferior Hacia arriba y medial Abajo y lateral III Oblicuo Inferior Hacia abajo y lateral Arriba y medial IV Oblicuo Superior Hacia arriba y lateral Abajo y medial VI Recto Externo Hacia medial Hacia lateral
Principales reflejos, sus aferencias, integracin y eferencias. REFLEJO N. AFERENTE INTEGRACION N. EFERENTE Fotomotor II ptico Mesencfalo III Oculomotor Acomodacin II ptico L. Occipital III Oculomotor Corneal V Trigmino Protuberancia VII Facial Maseterino V Trigmino Protuberancia V Trigmino Nasopalpebral VII Facial Protuberancia VII Facial Farngeo X Vago Bulbo IX Glosofaringeo
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Tarea
Una de las siguientes preguntas va en prueba de entrada: 1. Has un dibujo en el cual reproduzcas la ubicacin de los ncleos de cada uno de los pares craneales asi como su origen a nivel del tallo cerebral. 2. Explicar el procedimiento para evaluar el VII par craneal (Facial) y demostrar su componente motor 3. Explicar y demostrar la evaluacin del II par craneal (ptico) 4. Explicar y demostrar la evaluacin del IX par craneal (glosofarngeo) 5. Como puedes diferenciar entre una parlisis perifrica y otra central. 6. Que es el lagoftalmo y el signo de Bell. 7. Indaga sobre las Pruebas de Weber y de Rinne que permiten diferencia una hipoacusia de conduccin o transmisin de una hipoacusia de percepcin o neural.
Este documento a sido realizado en base a la siguiente bibliografa, la cual puedes revisar para responder las preguntas: -Cursos Crash de Mosby: Lo esencial en Neurologa. A. Bahra, K. Cikurel. -Apuntes de Neurologa. D. Ezpeleta. http://infodoctor.org/neuro/index.html -Examen Neurolgico, Dr. P. Tagle. http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/neurocirugia/protexne.html
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4 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA TEORICO PRCTICO Observacin del movimiento normal y anormal: Anlisis de video filmacin
Con solo observar al paciente puedes obtener datos de gran valor en el estudio de las enfermedades neurolgicas, pues en casi todas hay manifestaciones extrnsecas, principalmente en los trastornos del movimiento. Cuando ests frente al paciente analiza su actitud postural, la posicin de descanso y la forma de iniciar un movimiento (por ejemplo pedirle que se ponga de pie) as mismo observa la simetra de los movimientos de sus extremidades y tronco. Podrs descubrir zonas en donde el movimiento esta ausente, disminuido, aumentado o alterado y otras donde este es normal o trata de compensar. El kinesilogo, como terapeuta de los trastornos del movimiento, debe poseer un sentido de la observacin del paciente extremadamente agudo. Sin embargo, aquel que desconoce los mecanismos de produccin del movimiento normal, difcilmente podr estudiar el movimiento anormal del paciente. Es por esto que para poseer un sentido critico de la observacin es necesario integrar los conocimientos de la anatoma del aparato locomotor como tambin la biomecnica, la anatoma y fisiologa del sistema nervioso y la inervacin muscular en sus ramos terminales, nervios, plexos, races, medula, vas y centros cerebro espinales.
Antes de realizar la actividad de observacin considera lo siguiente:
El movimiento del Adulto siempre tiene un claro fin o propsito, por ejemplo, si estoy acostado en posicin fetal sobre el lado izquierdo y deseo girarme al lado derecho activar ciertos grupos musculares y en determinada secuencia para cumplir el propsito. Si luego deseo sentarme al borde de la cama, activar nuevamente cierta sinergia muscular para llegar a la posicin deseada. Luego si deseo ponerme de pie desde el sentado volver a activar una sinergia distinta para cumplir con el propsito de ponerme de pie.
En ciertas condiciones patolgicas, puedo encontrar movimientos del paciente sin un claro propsito. En otras condiciones, por el contrario, el paciente puede tener claro el propsito del movimiento pero algo se lo impide y no es capaz de realizarlo siendo necesario para tales efectos la ayuda de terceros o de elementos de asistencia.
Denominaremos como Habilidad funcional aquellas secuencias de movimientos que permiten realizar ciertas actividades especificas como sentarse desde el decbito supino, ponerse de pie desde el sentado, tomar un vaso para beber agua, etc.
Denominaremos Limitacin funcional toda prdida de la capacidad para realizar una accin deseada en la forma o dentro del rango considerado normal para el ser humano como por ejemplo, necesidad de asistencia para girarse en la cama, transferirse desde el sentado al parado o para caminar, etc.
A continuacin en el prctico observaremos una videofilmacion de un paciente y t tendrs que responder junto a tu grupo las siguientes preguntas:
A. Puedes describir los patrones posturales predominantes del paciente durante el sentado y el de pie?
B. Observe los movimientos del paciente durante el sentado, se mueve el tronco fcilmente en todas direcciones?
C. De no ser as, que movimientos estn limitados (considera los movimientos del rea lumbar y torcica)
D. Cmo reacciona la cabeza y el cuello a los movimientos del tronco en todas direcciones?
E. Cuando el paciente se puso de pie, Cmo realizo este movimiento? Se ve simtrico? Explica. Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | Klgo. Hctor Echeverra Rodrguez 15
F. Posee el paciente movimientos activos en cada articulacin en cada extremidad? Son estos movimientos selectivos o en patrn? Que es lo que hace el paciente con sus extremidades menos comprometidas? G. Ve usted movimientos involuntarios? Cundo ocurren?
El resultado del anlisis se discutir durante en el practico. Para la prxima sesin indaga sobre el significado de los siguientes conceptos: Contractura, espasmo muscular, retraccin muscular, espasticidad, Movimiento compensatorio, Sinergia muscular, Movimiento involuntario, movimientos selectivos, movimientos en patrn, reaccin asociada, movimiento asociado
(Recuerda que estos conceptos pueden ser preguntados como prueba de entrada al prctico. Te recomiendo buscar en el glosario del libro Experiencias con el Concepto Bobath de B. Paeth)
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TEORICO PRCTICO Examinacin y valoracin del Tono muscular (Parte I)
La examinacin del tono muscular comprende tres partes:
1. Inspeccin. Cuando existe aumento del tono, los miembros toman actitudes especiales, que pueden ser la flexin o extensin, y las masa musculares ofrecen marcado relieve. En la hipotona la masa muscular se pueden observar atrofiadas y los segmentos permanecen a favor de la gravedad.
2. Palpacin. La palpacin de las masas musculares permite distinguir su grado de consistencia, duras en los estados de hipertona, incluso puede llevar a contracturas de los msculos implicados; blandas en los estados de hipotona o flacidez e incluso al movilizar las articulaciones de las extremidades es posible constatar grados extras en sus rangos de movimiento.
3. Observacin de los patrones de movimiento. Es necesario comprender que tono y movimiento son inseparables y que se pueden examinar mejor simultneamente. Una persona con un sistema nervioso central normal, es decir, en condiciones de coordinacin y tono normales, seguir y apoyara cualquier movimiento que se imprima especialmente cuando se la movilice en contra de la gravedad. Sus msculos se adaptaran activa y automticamente a cualquier cambio de postura o a cualquier movimiento. Esa persona no se resistir al movimiento pasivo (a menos que lo haga voluntariamente) ni se relajar a menos que sienta estar apoyada completamente sobre una superficie que le brinde estabilidad. Esta adaptacin automtica de la postura brinda proteccin contra cadas frente a la perdida del equilibrio. La capacidad para reaccionar normalmente al ser movilizado pasivamente es una precondicin para los movimientos voluntarios normales. Esto evidencia la presencia de un mecanismo reflejo postural normal con su tono y coordinacin normales. No obstante, el paciente con coordinacin y tono anormales no se adapta a los cambios de postura, es decir, a ser movilizado. En presencia de espasticidad existe una resistencia excesiva a ser movilizado en contra de los patrones de espsticos, y una asistencia excesiva cuando es movilizado a favor de los patrones espsticos. Como se afirmo antes el tono y el movimiento interactan y, por lo tanto, no deben ser examinados y tratados por separado. Si bien no podemos ver el tono, podemos sentir los cambios de tono. No obstante, vemos y evaluamos los movimientos y su calidad, por lo tanto, examina simultneamente el tono y los patrones de movimiento. Esto lo hacemos sintiendo los cambios del tono mientras al mismo tiempo observamos los movimientos del paciente.
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Gradacin de la hipotona e hipertonia. Bettina Paeth presenta esta forma de evaluacin cualitativa del tono postural tomando como referencia las reacciones asociadas. La gradacin puede representar el desarrollo de una fuerte hipotona hasta una fuerte hipertona. Las distintas fases, sin embargo no aparecen una despus de otra, sino a veces de forma simultanea
Gradacin de la hipotona Gradacin de la hipertonia (- - -) Hipotona severa: tono posturales claramente reducido. El aumento del tono, que significara el reclutamiento de unidades motora, no es posible ni con estmulos globales especficos ni con no especficos. La cabeza el tronco y las extremidades se sienten muy pesados; el paciente no es capaz de moverlos. (+) hipertonia leve (espasticidad): Reacciones asociadas que aparecen en estados de estrs. Desaparecen rpidamente una vez concluido el factor de estrs, dejando, sin embargo, un aumento de tono y una mayor disposicin para la aparicin de otras reacciones asociadas. (- -) Hipotona moderada: El tono postural es reducido. El aumento del tono, o sea, el reclutamiento de unidades motoras, es posible mediante estmulos globales, no especficos y estmulos adicionales especficos. Las respuestas motoras son patrones totales, que para poder efectuar movimientos selectivos slo se sitan bajo control inhibitorio con dificultad. (+ +) hipertonia moderada (espasticidad): Las reacciones asociadas aparecen incluso en la preparacin de una tarea difcil y aumenta a lo largo de la ejecucin. Aparecen slo con lentitud, eventualmente mediante una ayuda global (ofreciendo una base de sustentacin) o incluso slo con ayuda especfica (ejecucin de movimientos inhibitorios), y a veces no desaparecen del todo. Dejan un claro aumento del tono y una mayor predisposicin para otras reacciones asociadas. (-) Hipotona leve: El tono postural es reducido. El aumento del tono es posible con pocos estmulos globales no especficos. La respuesta motora es en patrones totales que, sin embargo, se pueden modificar mediante estmulos especficos hacia movimientos selectivos, lo que indica la presencia de un control inhibitorio. (+ + +) hipertonia severa (espasticidad): Aparecen reacciones asociadas incluso en estado de reposo (patrones espsticos establecidos). Ni la ayuda global ni la ayuda especfica consiguen disminuir el tono postural a un nivel normal o ms normalizado.
No trates de aprender de memoria este cuadro, solo lee comprensivamente. Lo usaremos para clasificar el tipo de tono en la paciente que observaremos en video filmacin
Tarea
Una de las siguientes preguntas va en prueba de entrada:
1. Que son las reacciones asociadas? 2. Como es posible distinguir al paciente con actitud hipertnica y con actitud hipotnica? 3. Investiga acerca de los siguientes patrones espsticos: mano en garra, patrn en tijeras de EEII, opistotono, Reflejo tnico cervical asimtrico (RTCA), reflejo tnico cervical simtrico (RTCS), rigidez por descerebracin. 4. Como se observa el tono y el movimiento en un paciente con ataxia 5. Investiga si existen diferencias entre los conceptos de rigidez, espasticidad, hipertonia, espasticidad.
Documento realizado en base a la siguiente bibliografa: Evaluacin y tratamiento de la Hemipleja del adulto. Berta Bobath Experiencias con el concepto Bobath. Bettina Paeth
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6 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA TEORICO PRCTICO Examinacin y valoracin del Tono muscular (Parte II)
Valoracin de la hipertona Es posible cuantificar el grado de hipertona muscular a travs de la movilizacin pasiva de las extremidades y sentir el grado de resistencia a dicha movilizacin. La resistencia encontrada es posible de valorarla utilizando la escala de Ashworth. Es muy importante que cuando Ud. realice la maniobra de movilizacin pasiva le diga al paciente que se relaje completamente y este le permita a Ud. movilizarlo. La resistencia al movimiento pasivo aparece as de manera involuntaria. Este examen puede ser complementado con la valoracin de los reflejos osteotendinosos.
Escala de Ashworth modificada
( 1 ) Ligero aumento de tono muscular manifestado por un enganche y liberacin con mnima resistencia al final del rango de movimiento, cuando la parte afectada es desplazada en flexin o extensin. ( 1 + ) Ligero aumento del tono muscular manifestado por un ligero enganche seguido por una misma resistencia a travs del restante (menos de la mitad) rango de movimiento ( 2 ) Aumento mas marcado del tono muscular, a travs de la mayora del rango de movimiento, pero la (s) parte (s) afectada (s) aun es posible de movilizar fcilmente. ( 3 ) Considerablemente aumento del tono muscular, dificultad para realizar el movimiento pasivo. ( 4 ) Parte (s) afectada(s) rgida(s) en flexin o en extensin.
Escala de reflejos osteotendinosos
La evaluacin de los reflejos osteotendinosos (ROT) complementa el examen del tono. El objetivo de esta escala es cuantificar la presencia y aumento de los reflejos osteotendinosos y en caso de existir clonus (o clono) cuantificar su mantencin en el tiempo.
Evaluacin actividad refleja Reflejos osteotendinosos Izq Der ESCALA: 0...Arreflexia 1...Hiporreflexia 2...Normal 3...Hiperreflexia leve 4...Clonus ( 3 a 4 sacudidas) 5...Clonus ( ms de 4 sacudidas) Bicipital (C5) Estiloradial (C6) Tricipital (C7) Rotuliano (L 3) Aquileano (S1)
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Principales reflejos, sus aferencias, integracin y eferencias. REFLEJO N. AFERENTE INTEGRACION N. EFERENTE Bicipital Musculocutneo C5-C6 Musculocutneo Tricipital Radial C6-C7 Radial Estiloradial Radial C6-C7-C8 Radial Rotuliano Femoral L2-L3-L4 Femoral Aquiliano Tibial S1-S2 Tibial Plantar Tibial S1-S2 Tibial
Tarea
Una de las siguientes preguntas va en prueba de entrada:
1. Realiza un paralelo entre signos de lesin de primera y segunda motoneurona e indica el posible lugar de la lesin en cada tipo. 2. Que indica la presencia del signo de Babinski en el adulto 3. Cuales son las diferencias entre la hipertona de tipo piramidal y la de tipo extrapiramidal 4. Cundo y porqu los reflejos osteotendinosos pueden estar: - Abolidos - Exaltados.
Documento realizado en base a la siguiente bibliografa: Semiologa del sistema nervioso. Fustinoni
Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | Examen de la propiocepcin 20
7 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA TEORICO PRCTICO Examinacin y Valoracin de la Sensibilidad
Es importante evaluar la sensibilidad para descubrir que parte del dficit motor del paciente (sea prdida de los patrones de movimiento o debilidad de los msculos) pueda deberse al dficit sensitivo. Tambin es importante evaluarla en el transcurso del tratamiento para descubrir si la estimulacin sensitiva brindada ha producido algn cambio. Se puede observar una gran variedad y grado de dficit sensitivo lo cual puede ir desde un dficit sensitivo leve hasta la agnosia completa de los miembros afectados. El paciente puede presentar alteracin de la propiocepcin y ser incapaz de apreciar los movimientos pasivos. Puede ser que no reconozca objetos que sostiene con su mano afectada, o su tamao, forma o textura. A veces no puede localizar tacto, presin o dolor y, aunque esta consciente de la diferencia entre calor y fro, no puede diferenciar entre los grados de calor y fro. Los trastornos sensitivos, sensoriales y perceptivos asociados en pacientes con lesin enceflica, aumentan considerablemente la magnitud de las secuelas, constituyendo una desventaja grave para el tratamiento efectivo, teniendo influencia negativa sobre las posibilidades de recuperacin y pronstico funcional. El examen de la sensibilidad pose dos dimensiones a evaluar: la sensibilidad superficial o exteroceptiva y la sensibilidad profunda o propioceptiva.
Examen sensorial exteroceptivo
Comprende la evaluacin del dolor (pinchazo con aguja), temperatura (fro, calor) y tacto ligero (roce con un algodn). Se inicia el examen por las porciones distales de las extremidades comparando cada extremidad y luego con los segmentos proximales. El paciente debe estar con los ojos cerrados al momento del examen. Para un mejor orden en la examinacin es til recordar los dermatomas (en casos de lesin medular o bien de races nerviosas) y los territorios sensitivos perifricos (en caso de lesin de nervios perifricos). Como los sitios dermatmicos son muy amplios la ASIA estandariz la evaluacin sensitiva y determino las zonas claves representativas de los diversos dermatomas del cuerpo. Esto por supuesto que facilita mucho la tarea (ver tabla 1)
Examen de la propiocepcin
El examen sensitivo que el kinesilogo debe manejar en estos casos consiste en realizar:
Pruebas para el sentido de posicin y la apreciacin del movimiento.
Se debe examinar el sentido de posicin y la apreciacin del movimiento porque el paciente puede ser capaz de apreciar un movimiento pero no de apreciar la posicin luego de que el terapeuta lo ha movido y dejado en esa posicin durante un periodo prolongado. Las pruebas se pueden realizar en decbito dorsal o sentado, y a menudo proporcionan mejores resultados con el paciente sentado. El terapeuta mueve el brazo afectado, deteniendo el movimiento en distintas etapas. En primer lugar, el brazo afectado ser movilizado desde el hombro manteniendo el codo en extensin, luego se agregan movimientos del codo, mueca y dedos para realizar pasivamente distintos patrones de movimiento. Se solicita al paciente que imite los movimientos con su extremidad indemne para que tanto el examinador como el paciente pueda comparar lo que esta haciendo. Despus se le solicita que cierre los ojos y posicione y mueva su extremidad indemne en la misma posicin y sentido del movimiento en que el examinar moviliza la extremidad afectada basndose por completo en lo que siente. Luego de cada movimiento efectuado con el brazo afectado se le destapan los ojos y se le pide que mire y compare la posicin final del brazo indemne para ver si estn iguales. De esta forma se combinan examen y entrenamiento. Se realizan las mismas pruebas con las piernas y los pies. Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | Examen de la propiocepcin 21
Pruebas para estereognosia
Esta prueba sirve para evaluar la capacidad de reconocimiento de los objetos utilizando solo el tacto. Para realizarla se necesita que el paciente con los ojos cubiertos manipule un objeto (llave, alfiler, lpiz, etc.) que se le da para reconocerlo. Si el paciente no puede manipular por dficit motor se le puede ayudar movilizando el objeto alrededor de su mano. Si el paciente no puede reconocerlo puede decir si es duro o blando, largo o corto, liso o spero, si es redondeado o tiene bordes.
Tabla 1: Zonas de representatividad dermatmica segn ASIA aplicable al estudio de pacientes con lesin medular.
(Ver tambin esquema en hoja de evaluacin oficial de la ASIA)
Izq rea Sensitiva Representativa Der
C2: Protuberancia Occipital
C3: Fosa Supraclavicular
C4: Borde Superior Articulacin Acromio-clavicular
C5: Borde Lateral fosa anterocubital
C6: Dedo Pulgar
C7: Dedo Medio
C8: Dedo Meique
T1: Borde ulnar fosa anterocubital
T2: pex de la axila
T3: Tercer espacio intercostal (EIC)
T4: Cuarto EIC (pezones)
T5: Quinto EIC (entre T4 y T6)
T6: Sexto EIC (xifoesternn)
T7: Contorno 7 EIC hacia lnea media (1/2 btw T6 y T8)
T8: Contorno 8 EIC hacia lnea media (1/2 btw T6 y T10)
T9: Contorno 9 EIC hacia lnea media (1/2 btw T8 y T10)
T10: Contorno 10 EIC hacia lnea media (ombligo)
T11: Contorno 11 EIC hacia lnea media (1/2 btw T10 y T12)
T12: Ligamento inguinal en regin de la art. Femoral
L1: Tercio distancia entre T12 y L2
L2: Tercio medio anterior del muslo
L3: Cndilo femoral medial
L4: Malolo medial
L5: Dorso pie a nivel de 3 articulacin MTTF
S1: Borde externo del taln
S2: Lnea media fosa popltea
S3: Tuberosidad isquitica
S4-5: rea perineal (se toma slo un nivel)
Normal (N); Parestesia (P); Hipostesia (H); Anestesia (A); (N/E) No Evaluado. Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | Examen de la propiocepcin 22
Tarea.
1. Por que los trastornos sensitivos, sensoriales y perceptivos pueden alterar la accin motora y la recuperacin funcional.
2. Busque el significado de cada uno de estos conceptos relacionados a anomalas sensoriales: Parestesia Disestesia Hiperestesia Hiperalgesia -Hipoestesia Hipoalgesia Anestesia
3. Describa la diferencia topogrfica entre el dficit sensitivo por lesin enceflica, por lesin medular, de raz nerviosa y por lesin de nervio perifrico.
Recuerde que estas preguntas pueden incluirse en pruebas chicas.
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8 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA TEORICO PRCTICO Examinacin y valoracin de la Fuerza muscular
La debilidad muscular es un signo frecuente en los pacientes neurolgicos y es motivo de consulta frecuente dependiendo de la limitacin funcional que esta produzca. En Kinesiterapia la evaluacin de la fuerza muscular es una prctica comn a todo paciente con lesin del aparato locomotor. Cuando nos referimos a la evaluacin de la fuerza muscular en el paciente neurolgico deberemos hacer algunas consideraciones si la lesin es enceflica, medular o perifrica.
Escala de valoracin de la fuerza muscular. Esta deber ser evaluada en cada uno de los grupos principales de msculos y se cuantificar su accionar de acuerdo a su capacidad para vencer la gravedad y la resistencia manual del examinador. Esta es una prueba aplicable todo tipo de paciente con afeccin de origen traumatolgica. En esta se le solicita al paciente el accionar del grupo muscular en estudio y de acuerdo a su respuesta se valorar como se muestra a continuacin:
ESCALA DE OXFORD, FUERZA MUSCULAR
M0 0 Ausencia de contraccin Parlisis completa
M 1 1 Trazas de contraccin Contraccin solo palpable o visible
M 2 2 Pobre Movilidad activa eliminando la gravedad (G)
M 3 3 Regular Movilidad activa contra G
M 4 4 Buena Movilidad activa contra G + mnima resistencia manual M 5 5 Normal Movilidad activa contra G + mxima resistencia manual
Valoracin de msculos claves segn nivel medular.
Para estandarizar la evaluacin del nivel motor en casos de pacientes con lesin medular se han identificado los msculos claves representativos de los segmentos medulares. Es asi que la ASIA (American Spinal Injury Association) ha difundido la siguiente forma evaluativa
MOTOR INDEX SCORE Izq Segmento Muscular Clave Der C5: Flexores de codo C6: Extensores de mueca C7: Extensores de codo C8: Flexor profundo de los dedos T1: Abductor del dedo meique L2: Flexores de cadera L3: Extensores de rodilla L4: Dorsiflexores de tobillo L5: Extensor del dedo gordo S1: Flexores plantares del tobillo Total: / 100 Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | Total: / 100 24
Valoracin de msculos especiales segn nivel medular
Diafragma (C3-C5) E ES SC CA AL LA A D DI IA AF FR RA AG GM MA A: : 0 0 Movimiento ausente. 1 1 A Alterado: movimiento menor a 2 Espacios Intercostales (EIC). 2 2 Normal (2 o + EIC). ------------------------------ ( (P P) ) Presente ( (A A) ) Ausente ( (N N/ /E E) ) No Evaluado Abdominales (signo Beevor: T10)
Control de esfnteres (S2-S4)
Valoracin de la fuerza en pacientes con lesin enceflica
Es necesario aclarar que la valoracin de la fuerza muscular en pacientes con lesin enceflica (Ej. AVE secuelado con hemipleja) es controvertida y poco confiable debido a las siguientes razones:
1. La debilidad de un grupo muscular puede no ser real, sino relativa a la oposicin de los grupos musculares antagonistas espsticos...
2. La inervacin reciproca en los trastornos espsticos no es igual que en los pacientes con un SNC normal: La contraccin de un grupo muscular no produce la relajacin de su grupo muscular opuesto (antagonistas). Por el contrario se produce una cocontraccin exagerada de los grupos musculares opuestos...
3. La debilidad de los msculos puede deberse a dficit sensorial, ya sea tctil, propioceptivo o ambos. Con una estimulacin sensorial adecuada y fuerte se puede hacer contraer eficazmente a los msculos aparentemente dbiles.
4. Podemos concluir que el problema principal de los msculos dbiles en la hemipleja y otras secuelas de enfermedades del sistema nervioso central es la coordinacin anormal para el control postural y el movimiento
Extrado de Hemipleja del adulto, Evaluacin y tratamiento de Berta Bobath.
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Tarea.
1. Aprndete de memoria la nemotecnia para recordar los segmentos claves medulares segn la ASIA 2. Investigue la forma de evaluar los msculos trceps braquial, bceps braquial, extensores y flexores de mueca, Psoas Iliaco, Cuadriceps, dorsiflexores y flexores plantares.
Puede utilizar para tales efectos las pruebas musculares descritas en el libro Pruebas funcionales musculares de Daniels o Kendal o bien otros
3. Describe el significado clnico de: M3 a nivel de C7 M5 a nivel de L3 4. Explica una causa de por que es controversial la valoracin de fuerza muscular en pacientes con lesion enceflica. 5. De acuerdo a la siguiente tabla determina el nivel motor de la lesin
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9 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA TEORICO PRCTICO Metodologa del examen del equilibrio y la marcha
El equilibrio postural es un componente integral de la funcin necesario para el desarrollo de cualquier tarea especfica en directa relacin al medio en donde esta se realiza. Actividades como mantenerse sentado, alcanzar un libro desde un estante, levantar un objeto desde el suelo, etc. requieren complejos ajustes tnico posturales de los cuales el responsable es el sistema de control de balance. De esta manera es posible comprender que el equilibrio postural es la base para todas las destrezas motoras voluntarias. La evaluacin del equilibrio en neurologa clnica regularmente tiene la intencin de analizar la integracin sensorial dada por la informacin visual, vestibular y sensorial (Sensibilidad superficial y profunda). En este sentido los test valoran esta integracin en base a la regulacin de la respuesta motora frente al desequilibrio postural. En los pacientes neurolgicos que asisten a kinesiterapia evaluamos y valoramos el equilibrio postural como indicador de control postural, aspecto importante a la hora de evaluar la eficacia de la intervencin kinesica. En kinesiologa tambin evaluamos el equilibrio corporal o balance para detectar el riesgo de cadas sobre todo en adultos mayores frgiles y con inestabilidad postural
Test de Equilibrio.
Romberg.
Se le pide al paciente que permanezca de pie con los pies juntos y ojos cerrados por 30 seg. Se observa su estabilidad general. En necesario considerar que los pacientes con lesiones cerebelosas o vestibulares suelen evidenciar inestabilidad postural de pie incluso con los ojos abiertos, y al cerrar los ojos su ataxia empeora. Los pacientes con alteraciones de la sensibilidad propioceptiva en esta prueba podran presentar o no una leve inestabilidad postural con los ojos abiertos, pero si cierran los ojos se observa gran inestabilidad teniendo riesgo incluso de caer. De tal forma, si la inestabilidad es mayor con los ojos cerrados que con ellos abiertos, se considera Romberg positiva lo que indica ataxia sensorial con alteracin de la sensibilidad propioceptiva.
Estacin Unipodal
Se pide al paciente mantenerse de pie con vista fija en un punto, las ES cruzadas en el pecho tocando hombros. Luego se ordena mantener el equilibrio en un pie sin que las piernas se toquen entre si. La extremidad levantada debe mantenerse en flexin de cadera y rodilla en 90. Se debe cronometrar el tiempo en que logra mantenerse en estacin unipodal. Los criterios para detener el test son que las piernas se tocan entre si, que los pies se muevan de su posicin, que un pie toque el suelo, o que los brazos se mueven de su posicin. Se registrara la prueba como normal siempre que el primer intento sea 5 seg. De modo contrario se registrara el mejor tiempo de 3 intentos.
Get Up and go
Este instrumento es un buen predictor de cadas. Para realizarlo el paciente debe estar sentado con apoyo de su espalda (lnea de partida). Se le pide que se levante y recorra 3 metros de distancia (debe estar previamente sealizada esta distancia) El paciente se para y camina normalmente hasta lnea de llegada y se devuelve hasta sentarse nuevamente. Se debe tomar el tiempo entre la orden de partida hasta que se apoya nuevamente en la silla. Este test cuantifica el equilibrio dinmico y sus indicadores son los siguientes: -Normal si el tiempo total es menor de 10 seg. -Riesgo leve de cada si el tiempo es entre 10 a 20 seg. -Alto riesgo de cadas si el tiempo es mayor a 20 seg.
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Evaluacin de la marcha.
El anlisis de la marcha proporciona informacin valiosa sobre la cintica y cinemtica del movimiento. Para el kinesilogo es de suma importancia el conocimiento de la biomecnica relacionada con la marcha normal antes de conocer la marcha patolgica, sobre todo si pensamos en definir estrategias de entrenamiento para recuperar dicha funcin en el paciente neurolgico. As tambin es importante conocer instrumentos de evaluacin que permitan objetivar nuestro anlisis de marcha. A continuacin se presenta dos formas clnicas de objetivar y valorar aspectos cualitativos de la marcha
Evaluacin de Tinetti para equilibrio y marcha
I Equilibrio. Instrucciones: se sienta el sujeto en una silla dura, sin brazos. Se miden las siguientes maniobras: 1.- Equilibrio al sentarse
Se inclina o desliza en la silla = (0) Firme, seguro = (1)
6.- Empuje (sujeto con pies juntos, examinador lo empuja suavemente 3 veces por la espalda con la palma de las manos ) Empieza a caer = (0) Tambalea, se afirma = (1) Se mantiene firme = (2) 2.- Incorporacin
Incapaz sin ayuda = (0) Capaz pero usa los brazos como ayuda = (1) Capaz sin usar brazos = (2)
7.- Ojos Cerrados (en la posicin antes descrita) Inseguro = (0) Firme = (1) 3.- Intentos de incorporacin
Incapaz sin ayuda = (0) Capaz pero requiere ms de un intento = (0) Capaz al primer intento = (2) 8.- Giro en 360 Pasos discontinuos = (0) Continuo = (1) Inseguro (se agarra, tambalea): (0) Seguro = (1) 4.- Equilibrio inmediato en pie
Inseguro (se tambalea, mueve los pies, inclinacin tronco)=(0) Firme, pero usa bastn = (1) Firme sin bastn u otra ayuda = (2) 9.- En posicin sentado
Inseguro (calcula mal la distancia, cae en la silla : (o) Usa los brazos o se mueve bruscamente : (1) Seguro, movimientos suaves: (2)
5.- Equilibrio en Bipedestacin
Inseguro =(0) Firme pero con amplitud de braseo usa bastn u otro apoyo = (1) Leve separacin de los pies sin apoyo =(2)
Puntaje de Equilibrio:
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II.- Marcha Instrucciones: De pi el sujeto y el examinador, caminan por la pieza, primero con paso usual, luego en forma rpida pero segura (con la ayuda habitual de bastn o andador). 10.- Inicio de Marcha: Con vacilacin o mltiples intentos para empezar = (0) Sin vacilacin = (1)
11.- Longitud y Altura del paso
a) Oscilacin pi derecho No sobrepasa pi izquierdo = (0) Sobrepasa pi izquierdo = (1) Pi derecho no se levanta completamente del suelo al caminar = (0) Pi derecho se levanta completamente del suelo al caminar = (1)
b) Oscilacin pi izquierdo No sobrepasa el pi derecho = (0) Sobrepasa el pi derecho = (1) Pi izquierdo no se levanta completamente del suelo al caminar = (0) Pi izquierdo se levanta completamente del suelo al caminar(1)
12.- Simetra del Paso Longitud de paso derecho e Izq. Desigual = (0) Paso derecho e Izq. parecen iguales = (1) 13.- Continuidad del Paso Detencin o discontinuidad entre pasos = (0) Pasos continuos = (1) 14.- Trayectoria (estimada en relacin a baldosas, observe la trayectoria de uno de los pies en una distancia de 3 mts de recorrido). Marcada desviacin = (0) Desviacin moderada o usa ayuda al caminar = (1) Recta sin ayuda = (2)
15.- Tronco
Marcado balanceo o usa ayuda = (0) Sin balanceo pero rodillas o espalda flectada o brazos abiertos al caminar = (1) Sin balanceo, ni flexin, ni uso de brazos o ayuda = (2) 16.- Separacin de Tobillos al caminar Tobillos separados = (0) Tobillos casi tocndose = (1) Puntaje Marcha Puntaje de las dos fases
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Escala de Balance de Berg modificada
1- SENTADO SIN APOYO DE ESPALDA, PERO CON LOS PIES APOYADOS EN EL PISO O EN UN TABURETE. Instrucciones: Por favor, sintese con los brazos cruzados por 2 minutos.
4 Es capaz de permanecer sentado en forma segura por 2 minutos. 3 Es capaz de permanecer sentado por 2 minutos bajo supervisin. 2 Es capaz de permanecer sentado por 30 segundos. 1 Es capaz de permanecer sentado por 10 segundos. 0 Incapaz d permanecer sentado sin apoyo por 10 segundos.
2- SEDENTE A DE PIE Instrucciones: Por favor pngase de pie. Trate de no usar sus manos para apoyarse.
4 Es capaz de ponerse de pie sin usar las manos y se estabiliza independientemente. 3 Es capaz de ponerse de pie usando las manos. 2 Es capaz de ponerse de pie usando las manos, luego de varios intentos. 1 Necesita una mnima ayuda para ponerse de pie o estabilizase. 0 Necesita una moderada o mxima ayuda para ponerse de pie.
3- DE PIE SIN APOYO Instrucciones: Por favor mantngase de pie por dos minutos sin afirmarse.
4 Es capaz de mantenerse de pie en forma segura por 2 minutos. 3 Es capaz de mantenerse de pie por 2 minutos bajo supervisin. 2 Es capaz de mantenerse de pie por 30 segundos sin apoyo. 1 Necesita varios intentos para permanecer 30 segundos de pie sin apoyo. 0 Incapaz de permanecer 30 segundos de pie sin ayuda.
4- DE PIE A SEDENTE. Instrucciones: Por favor sintese.
4 Se sienta en forma segura con mnimo uso de las manos. 3 Controla el descenso con las manos. 2 Usa la parte posterior de las piernas contra la silla para controlar el descenso. 1 Se sienta de forma independiente, pero no tiene control en el descenso. 0 Necesita ayuda para sentarse.
5- PARADO SIN APOYO CON LOS PIES JUNTOS. Instrucciones: Coloque sus pies juntos y permanezca de pie sin afirmarse.
4 Es capaz de colocar los pies juntos independientemente y permanece de pie 1 minuto en forma segura. 3 Es capaz de colocar los pies juntos independientemente y permanece de pie 1 minuto bajo supervisin. 2 Es capaz de colocar los pies juntos independientemente y se mantiene por 30 segundos. 1 Necesita ayuda para lograr la posicin pero es capaz de permanecer de pie por 15 segundos con los pies juntos. 0 Necesita ayuda para lograr la posicin y es incapaz de mantenerse por 15 segundos.
Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | II.- Marcha 30
6- DE PIE CON LOS OJOS CERRADOS. Instrucciones: Por favor, cierre los ojos y qudese quieto por 10 segundos.
4 Es capaz de permanecer de pie en forma segura por 10 segundos. 3 Es capaz de permanecer de pie por 10 segundos bajo supervisin. 2 Es capaz de permanecer de pie por 3 segundos. 1 Incapaz de mantener los ojos cerrados por 3 segundos, pero se mantiene firme. 0 Necesita ayuda para evitar que se caiga.
7- TRANSFERENCIAS. Instrucciones: Acomode la(s) silla(s) para una transferencia de piezote. Pida a la persona que haga una transferencia en un sentido a un asiento con respaldo de brazos y en un sentido a un asiento sin respaldo de brazos. Usted podra usar dos sillas, una sin respaldo y una con respaldo de brazos( o una cama y una silla). 4 Es capaz de hacer una transferencia en forma segura con mnimo uso de manos. 3 Es capaz de hacer una transferencia segura con necesidad de uso de las manos. 2 Es capaz de hacer una transferencia con gua verbal y/o supervisin. 1 Necesita una persona para ayudarla. 0 Necesita dos personas para ayudarla o supervisar que este segura.
8- ALCANCE ANTERIOR CON LOS BRAZOS EXTENDIDOS MIENTRAS PERMANECE DE PIE. Instrucciones: Levante los brazos hasta un ngulo de 90. Extienda sus dedos u trate de alcanzar lo ms que pueda hacia delante.( El examinador ubica una regla en la punta de los dedos cuando el brazo est en 90. Los dedos no deben tocar la regla cuando se alcance hacia delante. La medicin registrada es la distancia hacia delante que logra el dedo cuando el sujeto est en la posicin de mayor inclinacin anterior. Cuando sea posible, pida a la persona que use ambos brazos cuando efectu el alcance para evitar la rotacin del tronco). 4 Puede alcanzar hacia delante holgadamente mayor de 25 cm. 3 Puede alcanzar hacia delante mayor a 12,5 cm. de forma segura. 2 Puede alcanzar hacia delante mayor a 5 cm. de forma segura. 1 Alcanza hacia delante pero necesita supervisin. 0 Pierde el equilibrio cuando lo intenta/ necesita de apoyo externo.
9- GIRAR PARA MIRAR ATRS POR SOBRE LOS HOMBROS IZQUIERDO Y DERECHO MIENTRAS PERMANECE DE PIE. Instrucciones: Gire para mirar directamente detrs de usted hacia su hombro izquierdo. Repita lo mismo para el derecho. El examinador podra sostener un objeto para mirarlo directamente detrs de la persona para estimularla o que haga un mejor giro. 4 Mira hacia atrs desde los dos lados y hace buenas descargas de peso. 3 Mira atrs solo en un lado, solo el otro lado muestra menos descargas de peso. 2 Solo gira hacia los lados, pero mantiene el equilibrio. 1 Necesita supervisin cuando gira. 0 Necesita Ayuda para evitar que pierda el equilibrio o se caiga.
10- RECOGER UN OBJETO DEL SUELO DESDE UNA POSICION DE PIE. Instrucciones: Recoja el zapato/ pantufla que esta ubicada en frete de su pie. 4 Es capaz de recoger el zapato de forma fcil y segura. 3 Es capaz de recoger el zapato pero necesita supervisin. 2 Incapaz de coger el objeto, pero se queda a una distancia de 2-5 cm. del zapato y mantiene el equilibrio independientemente. 1 Incapaz de coger el objeto y necesita supervisin mientras lo intenta. 0 Incapaz de intentarlo/ necesita ayuda para evitar que pierda el equilibrio o se caiga.
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11- GIRAR 360. Instrucciones: Gire por completo, en circulo de 360. Pausa, luego gire en circulo de 360 en la otra direccin.
4 Es capaz de girar 360 de forma segura en 4 segundos o menos. 3 Es capaz de girar 360 de forma segura slo en un lado en 4 segundos o menos. 2 Es capaz de girar 360 de forma segura, pero lentamente. 1 Necesita supervisin cuando gira. 0 Necesita ayuda cuando gira.
12-PARA CON UN PIE DELANTE Instrucciones: (Demostrar a la persona). Coloque un pie directamente en frente del otro. Si siente que no puede colocar el pie directamente en frente del otro, trate de colocarse con los pies lo suficientemente separados de modo que el taln del pie que est delante quede ms all de los ortejos del otro pie. (Para un puntaje 3, la longitud del paso debera ser mayor a la longitud del otro pie, y el ancho de la misma posicin debera aproximarse al ancho del paso, la zancada normal de la persona).
4 Es capaz de colocar los pies en forma independiente y mantenerse por 30 segundos. 3 Es capaz de colocar el pie delante del otro en forma independiente y mantenerse por 30 segundos. 2 Es capaz de dar un pequeo paso de forma independiente y mantenerse por 30 segundos. 1 Necesita ayuda para dar el paso, pero puede mantenerse por 15 segundos. 0 Pierde el equilibrio mientras da el paso o permanece de pie.
12- COLOCAR LOS PIES DE FORMA ALTERNANTE EN UN PISO O UN TABURETE MIENTRAS PERMANECE DE PIE SIN APOYO. Instrucciones: Coloque cada pie de forma alternante en el piso/taburete. Prosiga hasta que cada pie haya tocado el piso/taburete 4 veces.
4 Es capaz de permanecer de pie de forma independiente y segura, completar 8 pasos en 20 segundos. 3 Es capaz de permanecer de pie de forma independiente completar 8 pasos en ms de 20 segundos. 2 Es capaz de completar 4 pasos sin ayuda, bajo supervisin. 1 Es capaz de completar mas de 2 pasos con mnima ayuda requerida. 0 Necesita ayuda para evitar que se caiga/ incapaz de intentarlo.
14- PARADO EN UNA PIERNA. Instrucciones: Parece en una pierna tanto tiempo como pueda sin afirmarse.
4 Es capaz de levantar la pierna en forma independiente y mantenerse por ms de 10 seg. 3 Es capaz de levantar la pierna en forma independiente y mantenerse por 5-10 seg. 2 Es capaz de levantar la pierna en forma independiente y mantenerse igual o mas de 3 seg. 1 Intenta levantar la pierna, incapaz de mantenerse por 3 seg. pero permanece de pie de manera independiente. 0 Incapaz de intentarlo o necesita ayuda para evitar cada.
Posibles preguntas de prueba chica
1. Indica por qu evaluamos el equilibrio postural. 2. Establece la diferencia que hay entre la ataxia sensitiva y la cerebelosa y describe como se presentara la prueba del Romberg en cada una de ellas. 3. Cual es la diferencia entre el equilibrio dinmico y el equilibrio esttico. 4. Investigue sobre las fases de la marcha normal. 5. Resuma algunos tipos de trastornos de la marcha Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | II.- Marcha 32
6. Identifique la importancia de los siguientes msculos en la cinemtica de la marcha: Tibiales y peroneos largos, trceps sural, cuadriceps, glteos mayor y medio, Psoasiliaco, Aductores de cadera, cuadrado de los lomos, abdominales.
Documento realizado en base a la siguiente bibliografa:
Cursos Crash de Mosby: Lo esencial en Neurologia. A. Bahra, K. Cikurel. Theorical considerations in blance assessment Frances E. Huxham, Patricia A Goldie and Aftab E Patla, Australian Journal of Physiotherapy, 2001 Vol. 47
Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | II.- Marcha 33
EXAMEN PRACTICO EN NEUROLOGIA CLINICA
Nombre del alumno: Actividad: Fecha:
COMPETENCIAS
Cumple con lo solicitado
4 - 5 puntos Cumple regularmente con lo solicitado 2 - 3 puntos No cumple con lo solicitado
0 - 1 puntos
Estratgicas Puntaje Criterio en la seleccin de tcnicas de evaluacin y manejo
Es capaz de seleccionar tcnicas de evaluacin y manejo coherentes. La tcnica elegida para la evaluacin y/o manejo no es la mas precisa ni coherente. La tcnica elegida no es coherente y por lo tanto, no ayudar a evaluar o manejar la situacin problema.
Procedimental Demuestra destreza de la tcnica en cuanto a posicin de paciente y terapeuta en relacin a la evaluacin y manejo Ubicacin de paciente y terapeuta permite realizar evaluacin y manejo confiable y precisa. Ubicacin de paciente y/o terapeuta dificulta realizar una evaluacin y manejo confiable y precisa. Disposicin aleatoria de paciente y terapeuta, sin relacin con la tcnica a aplicar.
Demuestra destreza manual en la aplicacin de tcnicas de evaluacin y/o manejo. Es capaz de demostrar habilidad (secuencia lgica, orden, optimizacin del tiempo) al ejecutar procedimientos de evaluacin y manejo.
Ejecuta tcnica basada en procedimiento, considera el orden pero hay lentitud en la aplicacin.
La ejecucin de la tcnica esta levemente o nada ajustada al procedimiento indicado.
Declarativas Cumple con lo solicitado 3 Puntos Cumple regularmente con lo solicitado 2 Puntos No cumple con lo solicitado 1 Punto
Integracin de conocimientos Aplica, integra y profundiza contenidos tericos detallados y completos, relacionados con la evaluacin, el manejo y otros aspectos de la teora. Aplica, integra y profundiza contenidos tericos en forma incompleta, relacionados con la evaluacin, el manejo u otros aspectos de la teora. No aplica ni integra los contenidos tericos. Contesta con error preguntas relacionadas al manejo u otro aspecto de la teora.
Actitudinal
Comunicacin efectiva Da instrucciones claras y precisas. Utiliza un lenguaje tcnico. Da instrucciones pero no suficientes. Generalmente utiliza un lenguaje tcnico. Da instrucciones confusas e insuficientes. Utiliza un lenguaje coloquial, no tcnico.