Anestesia Regional : Que es lo que un Asistente de Anestesia

debe Saber.
Dr. J. Flores R.
Introduccin.
El proceso mediante el cual un estimulo doloroso perifrico se !ace conciente se denomina
nocicepcin" este a su #e$ es un secuencia de e#entos electroqu%micos entre el lugar en que se
origina el est%mulo & el lugar en el que se percibe como tal. Figura '
El depsito de una solucin anestsica en diferentes concentraciones es capa$ de bloquear la
transmisin de la no(a desde puntos perifricos !acia centros mas especiali$ados.
)a anestesia regional #aria de acuerdo al lugar de in&eccin & la regin que se #e afectada por
esta" este efecto se consigue mediante la administracin de anestsicos locales con o sin
coad&u#antes en la cercan%a de estructuras ner#iosas logrando de esta manera bloquear el
impulso ner#ioso sensiti#o o motor de una rea o segmento en el que se #a a inter#enir.
El trmino anestesia regional in#olucra una serie de procedimientos " desde la administracin
neuroa(ial en todas sus #ariantes pasando por el bloqueo selecti#o de e(tremidades mediante la
anestesia de ple(os ner#iosos !asta la anestesia de peque*os segmentos en cu&o caso se
denomina anestesia troncular.
Figura' : Esquema que muestra la transmisin desde que se produce el estimulo
doloroso el proceso de transduccin que se transmite a tra#s de las +bras aferentes !asta el
!asta dorsal de la medula espinal donde mediante la modulacin llega a la corte$a cerebral a
tra#s de ases especiali$ados & lograr la percepcin de la no(a inicial.
,b-eti#os.
.onocer los conceptos anatmicos b/sicos de las anestesias regionales.
.onocer conceptos b/sicos de la transmisin de est%mulos ner#iosos.
Re#isar la farmacolog%a b/sica de los anestsicos locales & el tratamiento de las complicaciones
sistmicas inducidas por la administracin intra#ascular de anestsicos locales.
Re#isar tcnicas de anestesia neuroa(ial" de ple(o " troncular & local.
Re#isar indicaciones & contraindicaciones de cada tcnica.
Re#isar conceptos de seguridad antes" durante & despus de reali$ar una anestesia regional.
Anatom%a 0/sica:
)as neuronas sensoriales tiene #arias prolongaciones cortas que se pro&ectan !acia la medula
espinal & una larga que se e(tiende !acia la periferia. 1 Figura 23 El a(n sensorial termina en la
piel" las articulaciones" m4sculos" #%sceras o te-ido conecti#o" con#ierten los est%mulos1 trmicos"
mec/nicos" qu%micos3 en impulsos elctricos que #uel#en por +bras que tienen diferentes
#elocidades de transmisin !acia centros mas centrales para !acer unin con otras neuronas que
se llaman de segundo orden.
)os ner#ios perifricos contienen en su interior a(ones que lle#an se*ales desde el sistema
ner#ioso central & se llaman eferentes . )os a(ones que lle#an se*ales desde la periferie !acia el
sistema ner#ioso se llaman aferentes. dependiendo de la funcin que cumplan los ner#ios est/n
rodeados de una #aina de mielina & rodeado de te-ido conecti#o" depender/ de la ubicacin de
cada a(n & de la posicin que ocupen 1 super+cial o profundo 3 pare ser mas o menos
susceptibles de bloqueo al entrar en contacto con un anestsico local.
)a 5dula espinal se encuentra dentro del canal medular " rodeada de membranas que la
protegen & le dan sostn" estas son las llamadas meninges" en la parte inferior los ner#ios forman
la cauda equina " la medula espinal mide apro(imadamente 67 cent%metros & esta rodeada de
liquido cfalo raqu%deo" las meninges forman una estructura que se llama saco dural que se
prolonga !asta apro(imadamente la altura de S2 1 segunda #rtebra sacra3.
En el recin nacido la medula termina a ni#el de )8 & en el adulto el cono medular termina a ni#el
de )'9)2. Figura 8

.uando se reali$an tcnicas anestsicas a ni#el de la columna #ertebral se domina anestesia
neuroa(ial" una #e$ que las ra%ces ner#iosas salen de los agu-eros de con-uncin forman los
ple(os ner#iosos " as% a ni#el cer#ical -unto a la primera ra%$ dorsal forma el ple(o braquial" mas
aba-o forman el ple(o lumbar " cuando los anestsicos locales se depositan a estos ni#eles se
logra las anestesia de ple(o. Figura 6 1 ple(os braquial & lumbar3.
5as a la periferia los ner#ios mantienen su estructura & funcin" cuando estos se bloquean en un
lugar espec%+co se puede lograr el bloqueo de ner#io perifrico o el bloqueo troncular si este se
reali$a para bloquear un territorio circunscrito " a!ora bien si se quiere lograr la anestesia de un
campo que reciba la inner#acin de mas de un ner#io sensiti#o se opta por la in+ltracin de
campo anestesia local.
Fisiolog%a 0/sica: :ransmisin de impulsos ;er#iosos.
)os impulsos ner#iosos se denominan potenciales de accin & se distribu&en a lo largo de un
a(n" este impulso ner#ioso se facilita por la concentracin de iones de < 1 potasio3 & ;a 1 sodio 3
que se despla$an de un lado al a otro a tra#s de las membranas celulares & canales espec%+cos"
es aqu% donde +nalmente act4an los anestsicos locales" bloqueando las bombas de ;A & <
in!ibiendo la transmisin o e#itando que se produ$ca un nue#o est%mulo. Fig 7 .1 potencial de
accin 3.
Al producirse un estimulo doloroso" este produce una liberacin de muc!as sustancias que
responden a esta agresin" el impulso tiene que llegar a centros mas especiali$ados a menos que
sea bloqueado en su origen 1 anestesia local = troncular 3si esto no sucede se
transmitir/ siguiendo +bras que recogen la informacin 1 aferentes3 si no se
bloquean a un ni#el mas Superior 1 anestesia de ple(o o neuroa(ial 3 entonces entraran a la
medula espinal & de a!% se !ace conciente en $onas mas especiali$adas 1 t/lamo & corte$a
cerebral3.
Farmacolog%a 0/sica de los Anestsicos )ocales.
.oncepto:
Son f/rmacos que se unen en forma re#ersible a los canales de sodio bloqueando as% la
propagacin del impulso elctrico.
.lasi+cacin:
Se pueden clasi+car de dos formas por su estructura qu%micas en steres & am%das & por su
duracin de accin 1 corta" intermedia & larga3.
.orta : >roca%na & .loroproca%na.
Intermedia: >riloca%na" lidoca%na & mepi#aca%na.
)arga : tetraca%na" bupi#aca%na" le#obupi#aca%na & ropi#aca%na..
Que considerar al elegir un anestsico local.
)a eleccin de un anestsico local considera :
Duracin de la .irug%a.
:cnica de anestesia regional . 1 espinal" epidural" de ple(o 3
Requerimientos quir4rgicos. 1 rela-acin muscular o analgesia post operatoria3
Riesgo de to(icidad local & sistmica" in&ecciones intra articulares o sitios de in&eccin 3.
Reacciones Alrgicas a los Anestsico locales.
)a ma&or%a de las reacciones alrgicas reportadas por los pacientes suelen ser interpretaciones
personales en relacin a ciertos procedimientos 1 odontolgicos3 & son etiquetados por ellos
como alergia .
)as reacciones #erdaderas son e(tremadamente raras menores al ?.7@ & en general se atribu&en
a los esteres" mas que a los anestsicos que pertenecen al grupo amida.
)as reacciones alrgicas se deben a preser#antes que se adicionan a los anestsicos locales
1 sul+tos & metilparaben3" los esteres est/n implicados en reacciones alrgicas se#eras debido a el
acido paraaminoben$oico 1>A0A3 .
En general" los s%ntomas atribuidos por los pacientes como reacciones alrgicas 1 taquicardia"
!ipertensin3 se deben aditi#os ocupados en in+ltraciones locales 1epinefrina3 & no los que se
consideran manifestaciones reales de ana+la(ia 1 broncoespasmo" urticaria" !ipotensin3.
:o(icidad por Anestsicos locales.
)os anestsicos locales se indican en muc!os procedimientos loco regionales" con una seguridad
cl%nica reproducible a dosis establecidas" como todo f/rmaco la posibilidad de to(icidad e(iste &
guarda relacin b/sicamente con dos aspectos" el primero por efecto directo de estos sobre los
ner#ios de manera local produciendo neuroto(icidad & el segundo efecto se debe a la absorcin
de una masa de f/rmaco administrada sin considerar las dosis to(icas o que simplemente
sobrepasan las recomendaciones de su administracin " uno de los puntos a considerar es el
lugar de in+ltracin en relaciona la #elocidad de absorcin as%" la in+ltracin de anestsicos
locales bloqueando ner#ios intercostales se absorbe mas r/pido que una in+ltracin del mismo
anestsico en la pared abdominal.
)a to(icidad sistmica tambin se logra por una in&eccin desapercibida accidental dentro un
#aso sangu%neo" en este caso" los efectos ser/n proporcionales a la masa & lugar de in&eccin" as%"
dos mililitros administrados en un #aso durante un bloqueo odontolgico puede producir las
mismas con#ulsiones que la in&eccin intra#ascular del mismo f/rmaco en una anestesia de ple(o
en el que se ocupa en promedio 6? mililitros de solucin.
;euroto(icidad:
Se producen por efecto directo sobre las ra%ces ner#iosas como en el caso de la lidoca%na
intratecal por efecto de los preser#antes que #ienen formuladas en las ampollas de anestsico.
.omparado con lidoca%na la bupi#aca%na a demostrado ser menos neurot(ico dentro el espacio
intratecal en donde se !a descrito s%ndromes con s%ntomas neurolgicos transitorios cuestionando
el uso de lidoca%na espinal" !o& al parecer este efecto tiene mas relacin con la dosis
administrada mas que con la concentracin.
Es importante diferenciar el da*o neural inducido por anestsicos locales de la producida por
trauma directo al ner#io por lesin de una agu-a o por #icios de posicin.
:o(icidad sistmica.
Efecto sobre el Sistema ;er#ioso central:
Dependiendo de lugar de in&eccin la to(icidad sistmica puede presentarse inmediatamente o
un tiempo despus" en el caso de bloqueos regionales en cirug%a m/(ilo facial la in&eccin
intrarterial de dosis peque*as de lidoca%na o bupi#aca%na producen con#ulsiones " aunque es mas
com4n que estas se produ$can despus de la absorcin de grandes #ol4menes de anestsico en
tcnicas de anestesia de ple(o cuando un catter epidural queda dentro un #aso de manera
inad#ertida.
)os s%ntomas e#olucionan de acuerdo a la concentracin plasm/tica del agente despus de la
in&eccin " desde tinnitus" !ormigueo perioral como manifestaciones de una fase e(citatoria del
sistema ner#ioso & conforme aumenta la concentracin plasm/tica se produce una depresin.
Figura. )a forma de disminuir el riesgo aunque no del todo es respetar las dosis m/(imas
recomendadas. :abla '.
Dosis m/(imas de anestsicos locales recomendadas.
Anestsico )ocal 1A)3 A) sin epinefrina
A) con epinefrina.
)idoca%na 897 mgrs=Ag
B mgrs=Ag
0upi#aca%na 2.7 C 8 mgrs=Ag
7 mgrs=Ag
)e#obupi#aca%na 2.7 C 8 mgrs=Ag
7 mgrs=Ag

Es importante considerar que los pacientes mu& sedados no mani+estan estos signos iniciales
e(citatorios & solo nos damos cuenta cuando est/n con#ulsionando " lo que puede ser mu&
complicado sobre todo en un paciente sometido a cirug%a de urgencia con estomago lleno
1 fractura e(puesta de mu*eca & anestesia de ple(o braquial3.
5ane-o de las .on#ulsiones:
>rimero" conocer las dosis to(icas del anestsico local a in+ltrar" e#itar in&ecciones
intra#asculares" reali$ar in&ecciones fraccionadas" aspirar antes de in&ectar una #e$ por cada 7
ml de solucin" !ablar con el paciente en busca de signos precoces de to(icidad" si ocurre una
con#ulsin es prioridad mantener la o(igenacin" la #entilacin & tratar de terminar con la
con#ulsin administrando dosis intra#enosas de dia$epam" porpofol o tiopental sdico" aunque"
los que !emos tenido esta complicacin sabemos que muc!as #eces no es su+ciente & es
necesario adem/s asegurar la #%a area con un tubo endotraqueal lo que indica que !a& que
disponer de elementos de resucitacin a mano & una maquina de anestesia disponible o al menos
la posibilidad de administrar o(igeno al '??@.
:o(icidad Sistmica .ardio#ascular.
A4n cuando la lidoca%na se usa como antiarr%tmico" esta -unto a bupi#aca%na & los otros
anestsicos locales usados en la pr/ctica cl%nica tienen un efecto proarr%tmico que #a desde
bloqueos de conduccin simples !asta un bloqueo de conduccin auriculo#entricular completo"
e(tras%stoles #entriculares & +brilacin #entricular.
El mecanismo de estos efectos no esta del todo claro aunque se sabe que tiene que #er con el
bloqueo de los canales de sodio en los sistemas de conduccin intracardiacos " para e(plicarlo de
una manera sencilla la lidoca%na entra f/cil & sale f/cil de estos canales en tanto que bupi#aca%na
entra f/cil & sale lento " lo que e(plica por que se bloquea la conduccin.
.uantitati#amente bupi#aca%na se une a estos canales '??? #eces mas en tiempo que lidoca%na"
lo que e(plica por que es tambin D #eces mas cardiot(ica" le#obupi#aca%na 1 c!irocaina3 es
menos cardiot(ica que bupi#aca%na pero" sigue siendo 6 C 7 #eces mas cardiot(ica que
lidoca%na. A ni#el pulmonar e(iste una prote%na que se une con bupi#aca%na & esta unin sir#e
como efecto protector a los ni#eles plasm/ticos" este sistema es efecti#o !asta que la unin a la
glicoprote%na se satura & los ni#eles de anestsico aumentan " en general con bupi#aca%na la
to(icidad del sistema ner#ioso & el cardiaco se presentan -untos. ,sea puede !aber con#ulsiones
& +brilacin #entricular al mismo tiempo" la preanimacin en este caso es tremendamente dif%cil "
tiene una mortalidad ma&or al B?@.
:ratamiento de la to(icidad cardio#ascular por Anestsicos )ocales.
)a comple-idad de las arritmias & el riesgo de muerte inducida por bupi#aca%na en dosis que
e(ceden las recomendadas producidas de manera accidental o iatrognica obligan a tener
disponible elementos que a&uden en la reanimacin del paciente" adem/s" de los monitores"
elementos de mane-o de #%a area" f/rmacos #asoacti#os" antiarritmicos" o(igeno" des+brilador &
a&uda est/ la posibilidad de administrar una infusin de l%pidos al 2?@. .uando se administra
bupi#aca%na & esta sobrepasa la dosis to(ica se produce un bloqueo prolongado de los canales de
sodio que se mantiene por muc!o tiempo" adem/s al ser una droga mu& liposoluble queda
atrapada en medios acuosos" por otro lado in!ibe la difusin de /cidos grasos dentro la clula
cardiaca lo que disminu&e su acti#idad & energ%a de manera que el resultado +nal es una gran
depresin cardiaca & trastornos gra#es de la conduccin intramioc/rdica. )a administracin de la
solucin de l%pidos lo que !ace es a&udar a captar bupi#aca%na de estos medios !idrosolubles &
los de-a libres para facilitar el despla$amiento de sodio & potasio" por otro lado a&uda en el
transporte de /cidos grasos dentro la clula cardiaca aumentando los depsitos de estos & dando
energ%a a la clula re#irtiendo el efecto to(ico de bupi#aca%na. .uadro '.

Recomendaciones para e#itar la to(icidad por anestsicos locales.
En anestesilogo prudente debe considerar siempre los riesgos e identi+car los factores que
e(ponen a un paciente a ser susceptible de to(icidad.
Indicar la tcnica correcta en el procedimiento & paciente correcto.
Aspirar la -eringa siempre antes de cada in&eccin
In&ectar dosis fraccionadas de anestsico local & siempre estar alerta a signos precoces de
into(icacin.
:ener presente las dosis m/(imas recomendadas" especialmente en aquellas tcnicas en las
que se ocupan grandes masas de f/rmaco & grandes #ol4menes.
Al considerar la adicin de epinefrina a la me$cla de anestsico local la in&eccin intra#ascular
accidental podr%a manifestarse con taquicardia" por otro lado disminu&e la absorcin de
anestsicos locales disminu&endo sus ni#eles plasm/ticos.
.uando se eligen tcnicas en $onas cerca de grandes #asos 1 interescalenico3 & con grandes
posibilidades de absorcin o in&eccin intra#ascular elegir f/rmacos menos cardiot(icos
1 le#obupi#aca%na. )idoca%na3
.ontar siempre con un equipo de reanimacin.
Al sedar a un paciente considerar siempre que se puede enmascarar signos tempranos de
into(icacin.
Anestesia regional" gu%as para una administracin segura" sedacin &
monitoreo
)a practica segura de la anestesia regional e(ige cumplir normas & est/ndares de monitori$acin
as% como disponer de los elementos necesarios para su e-ecucin " a4n cuando la ma&or%a tiene la
percepcin equi#ocada de menor riesgo la anestesia regional demanda el mismo ni#el de
precaucin & seguridad de una anestesia general" esto quiere decir que requiere del monitoreo
indicado durante su e-ecucin.
)a sedacin puede a&udar a disminuir la ansiedad del paciente " pero" a su #e$ requiere de
#igilancia & cuidado por e#entuales depresiones inducidas por !ipnticos" por otro lado el tener
un paciente conciente a&uda a diagnosticar signos de into(icacin preco$.
Fu%as de administracin:
Antes de empe$ar.
Firmar el consentimiento informado.
Identi+car el lugar correcto de la cirug%a.
Anotar lesiones #asculares o neurolgicas pree(istentes .
>reparar bande-a de anestesia con los f/rmacos b/sicos 1atropina" efedrina" rela-ante
muscular e
inductor e#" nalo(ona" Guma$enil3.
>reparar equipo de mane-o de #%a area 1 tubos" laringoscopio c/nulas 3.
>reparar maquina de anestesia & aspiracin.
5onitoreo est/ndar inclu&e : presin arterial" o(imetr%a de pulso & electrocardiograf%a.
Durante la anestesia:
9 5antener comunicacin con el paciente" no solo permite e#aluar efectos t(icos sino que
permite identi+car problemas relacionados con la tcnica 1 parestesias3 .
9 5onitoreo instalado & elementos de resucitacin disponibles & probados.
9 0ande-a de f/rmacos preparados" efedrina & fenilefrina son #asopresores que pueden ser
utili$ados para tratar la !ipotensin inducida por alguna tcnica especialmente neuroa(ial. )a
Atropina es un anticolinrgico que esta indicado en tratamiento de bradicardia sintom/tica que
se puede producir durante la puncin al reali$ar una anestesia espinal as% como en las
anestesias de ple(o en las que se opera al paciente sentado. Succinilcolina" es un rela-ante
muscular de accin r/pida & corta duracin " de eleccin ante la e#entualidad de asegurar la #%a
area en forma r/pida. >ropofol & tiopental son inductores intra#enosos que pueden necesitarse
en caso de fracaso de la tcnica & necesidad de con#ersin a anestesia general & en el
tratamiento de efectos t(icos sobre el sistema ner#ioso . .uando se premedica antes de una
tcnica de anestesia regional !abitualmente se indican ben$odia$epinas1 mida$olam3 & opi/ceos
1 fentanilo3" estos a&udan a tranquili$ar al paciente" ofrecen algo de analgesia & con mida$olam
fundamentalmente amnesia anterograda efecto mu& deseable en pacientes inquietosH sin
embargo" el margen de seguridad pede ser mu& peque*o & mas si se administran al mismo
tiempo" en estos caso se debe disponer de los antagonistas espec%+cos: Fluma$enil en el caso de
las ben$odia$epinas & nalo(ona en el de los opi/ceos. Independiente de la tcnica regional
ocupada" se debe administrar al paciente o(igeno suplementario durante todo el procedimiento.
Sedacin durante >rocedimientos de Anestesia Regional.
)a e(periencia dentro un pabelln quir4rgico puede producir muc!a angustia a los pacientes" por
otro lado un ambiente quir4rgico es sinnimo de punciones & mas aun son colocados en
posiciones que comprometen el pudor. .uando se administran f/rmacos antes de una tcnica
regional esta logra ansilisis" amnesia & analgesia esta ultima es un efecto deseable en aquellos
procedimientos que in#olucran mas de una puncin o mo#ili$acin de e(tremidades lesionadas.
El anestesilogo a cargo es capa$ de #igilar & reconocer alg4n efecto no deseado" pero" si este
esta ocupado reali$ando el procedimiento es el au(iliar de anestesia quien debe #igilar los
par/metros de monitoreo & mantener contacto con el paciente" no !a& que ol#idar que las
alarmas de o(imetr%a de pulso puestas el D?@ a#isan cuando la presin parcial de o(igeno !a
ba-ado lo su+ciente para poner en riesgo la o(igenacin .
)a asociacin de f/rmacos 1 ben$odia$epinas & opi/ceos3 puede aumentar el riesgo de depresin
respiratoria & compromete los reGe-os protectores de la #%a area" aspecto a considerar en
pacientes con estomago lleno.
Se pueden asociar mas de un f/rmaco en busca de efectos di#ersos as%" mida$olam produce
amnesia" fentanilo analgesia pero dependiendo de la dosis & el estado preoperatorio puede
aumentar el riesgo de depresin respiratoria" en este caso & si se reali$a un procedimiento
doloroso asociar una dosis ba-a de Aetamina puede ali#iar el dolor & disminuir el efecto depresor
de los otros dos f/rmacos.
Donde se puede reali$ar una anestesia regional en forma seguraI
Depende de las normas de cada institucin" !a& que pensar que muc!os de los procedimientos
requieren tiempo para su e-ecucin & no siempre se puede lle#ar a cabo en pabelln" en muc!os
centros se dispone de una sala en la cual se cuenta con monitores & equipos de reanimacin" el
!ec!o de contar con este espacio da la tranquilidad de disponer recursos" personal & tiempo para
asegurar el (ito de una tcnica regional.
Anestesia ;euroa(ial.
)a anestesia neuroa(ial consiste en al interrupcin re#ersible de la transmisin de impulsos
ner#iosos entre la periferia & el sistema ner#ioso central en los segmentos bloqueados" esta
in!ibicin compromete la transmisin motora" sensiti#a & simp/tica.
)o primero que se e#idencia es la perdida de sensacin trmica" despus de acuerdo a la
concentracin +nal de la solucin anestsica se #a perdiendo la sensibilidad al dolor & la
sensacin al tacto super+cial despus el tacto profundo & +nalmente la funcin motora. A
diferencia de la anestesia intratecal la epidural puede lograr un bloqueo diferencial ma&or & a su
#e$ la espinal produce un ma&or bloqueo motor.
.uando se bloquea mas las ra%ces sensiti#as sin bloquear o !acerlo de manera minima la funcin
motora se logra lo que se denomina 0loqueo Diferencial" esto quiere decir que se requieren
menos masas de droga para bloquear las ra%ces sensiti#as que las motoras" de lo ultimo es f/cil
deducir que el factor mas importante en el grado de bloqueo & su recuperacin es la masa de
anestsico local.
Efectos +siolgicos post anestesia ;euroa(ial.
.ardio#asculares.
)os cambios inducidos son b/sicamente disminucin de la presin arterial media & de la
frecuencia cardiaca este ultimo mas esperado durante la anestesia espinal que la epidural" en
condiciones normales se mantiene un equilibrio entre mecanismos intr%nsecos 1 tono #asomotor"
#olumen intra#ascular3 & mecanismos e(tr%nsecos 1 sistema ner#ioso autnomo3 en base a la
acti#acin de receptores de #olumen" presin etc.
E(isten factores que pueden alterar este equilibrio & afectan de manera directa el impacto
+siolgico:
a9 factores del paciente: Edad" enfermedades pre#ias 1 !ipertensin arterial3 "!ipo#olemia"
anemia se#era.
b9 Frado de tono simp/tico antes del bloqueo 1 ansiedad" :rauma3
c9 Eliminacin del tono simp/tico 1 insu+ciencia suprarrenal" !ipo(ia" acidosis3
d9
El ni#el superior que la anestesia regional produce un bloqueo del sistema ner#ioso
simp/tico que se traduce en:
Disminucin del retorno #enoso al cora$n : El B7 @ de la sangre esta en el lec!o
#enoso" este es el mecanismo principal por el que se produce la !ipotensin durante las
anestesias neuroa(iales" la #asodilatacin del lec!o arterial no tiene ma&or efecto por que a
diferencia del #enoso mantiene un tono muscular & solo cae en un '7 a 2?@ del los #alores
basales.
)a frecuencia cardiaca disminu&e por que se comprometen las +bras cardio
aceleradoras" que #an de :' a :6" la bradicardia adem/s se puede producir por acti#acin de
reGe-os locales que respondes a disminucin de presiones de llenado.
0a-o condiciones normales la anestesia neuroa(ial puede disminuir el consumo
mioc/rdico de o(igeno debido a una disminucin de la resistencia #ascular que debe #encer
el #entr%culo i$quierdo para e&ectar la sangre a la circulacin " este efecto -unto con la
disminucin de la frecuencia cardiaca pueden dar cierta proteccin mioc/rdica durante la
agresin quir4rgica " pero" si la presin arterial media disminu&e mas del 8?@ del basal en
pacientes con riesgo de insu+ciencia coronaria este efecto que inicialmente era ben+co se
con#ierte en un factor que predispone a isquemia mioc/rdica intraoperatoria.
)a incidencia Flobal de !ipotensin es cercana al 88@ " factores de riesgo asociados a su
aparicin son: ;i#eles superiores a :7" edad ma&or a 6? a*os" presin arterial sistlica menor
'2? mm!g" asociacin a anestesia general" punciones sobre )8" !ipo#olemia" !ipertensin
arterial.
)a incidencia de 0radicardia es del J@ al '8@ & los factores de riesgo asociados son:
Frecuencia cardiaca basal menor a K? latidos=minuto" #arones -#enes ASA I" uso de beta
bloqueadores" bloqueo superior a :7" bloqueos de conduccin auriculo #entriculares pre#ios.
:ermorregulacin
)a anestesia regional induce !ipotermia por tres mecanismos:
'. Redistribucin del calor central a la periferia mediado por la #asodilatacin" se produce 8? a K?
minutos despus del bloqueo es proporcional a la edad del paciente & la altura del bloqueo se
estima que puede ba-ar ' a 2 grados cent%grados.
2. :olerancia anormal a la !ipotermia" caracteri$ado por un umbral alterado para escalofr%os &
#asoconstriccin compensatoria.
8. >erdida aumentada de calor por #asodilatacin del territorio bloqueado.
Respiratorio.
0a-o condiciones normales un bloqueo neuroa(ial alto produce disminucin de los #ol4menes
espiratorios & una disminucin de la capacidad #ital debido al bloqueo de los m4sculos
intercostales & abdominales lo que se traduce en menos capacidad para toser & mo#ili$ar
secreciones" esto puede no tener ma&or efecto en pacientes con funcin respiratoria normal pero
si en aquellos con disminucin se#era de la reser#a funcional & patolog%a respiratoria en quienes
se logra un ni#el superior a :7.
;i#el de conciencia
)a anestesia neuroa(ial tiene efectos supraespinales directos sobre el ni#el de conciencia & esto
se puede deberse a la difusin rostral & efecto sistmico de los anestsicos locales adem/s de
una disminucin en la acti#idad del sistema reticular acti#ado por bloqueo de est%mulos en las
$onas bloqueadas.
Indicaciones & .ontraindicaciones de la Anestesia ;euroa(ial.
Indicaciones:
:oda cirug%a que pueda !acerse con un ni#el sensiti#o anestsico seguro.
>acientes con riesgo de enfermedad trombo embolica "1 cadera" rodilla" c/ncer de colon" cirug%a
pl#ica3.
En cirug%as en quien se requiera monitori$ar el estado de conciencia 1 urolog%a3.
En grandes cirug%as traco abdominales en quienes se requiera analgesia post operatoria
neuroa(ial.
En pacientes de gran riesgo cardiaco sometidos a cirug%a no cardiaca 1 ces/reas en pacientes
cardipatas3.
.ontraindicaciones:
Absolutas:
Rec!a$o por parte del paciente.
.oagulopat%a comple-a e#idente.
Lipo#olemia se#era.
Estados de S!ocA de cualquier origen.
Infeccin en el sitio de puncin.
Lipertensin intracraneana.
Relati#as:
.oagulopat%a de laboratorio" ingesta de antiagregantes o anticoagulantes.
Lipo#olemia.
,perador ine(perto.
Enfermedad neurolgica pree(istente.
Dolor lumbar crnico.
Anestesia Espinal : Que debe saber un Asistente de AnestesiaI.
Se re+ere a conceptos en relacin a la tcnica" los f/rmacos" factores que afectan el ni#el & las
complicaciones inmediatas.
En relacin a la tcnica se debe considerar:
>reparacin.
,b-eti#o : Disminuir riesgos .
.onocer el diagnostico & el plan quir4rgico.
.omprobar la presencia de e(/menes mdicos en la +c!a cuando corresponde.
Re#isar que el consentimiento informado este +rmado.
Antes de iniciar la anestesia re#isar la maquina de anestesia" equipo de reanimacin" #%a area"
monitores & f/rmacos.
0ande-a con material estril & asepsia de la $ona dorsolumbar.
>osicin:
,b-eti#o : Identi+car la l%nea media" facilitar la e-ecucin de la tcnica.

)a posicin sentada aumenta la incidencia de reacciones #aso #agales. >or eso nunca se debe
colocar en posicin al paciente & menos de-ar sin apo&o en tanto no estn listos los elementos.
En las pacientes obsttricas la posicin sentada puede aumentar la compresin aorto ca#a &
aumenta el riesgo de s%ncope.
)a posicin sentada requiere de un colaborador que sostenga al paciente en todo momento.
)a posicin en dec4bito lateral" permite una me-or sedacin & me-or #igilancia.
El dec4bito lateral es me-or tolerado por los pacientes.
)as tcnicas !ipobaras se pueden !acer con el paciente en dec4bito prono.
)as tcnicas en dec4bito prono tienen que pre#eer los reGe-os #aso #agales & las sedaciones
mu& profundas" personalmente es la 4nica tcnica en la que pre+ero no sedar al paciente & usar
atropina antes de reali$ar el bloqueo.
)os f/rmacos :
En .!ile los f/rmacos disponibles son la bupi#aca%na !iperb/rica al ?.B7@" libre de preser#antes"
algunos anestesilogos ocupan la presentacin isob/rica al ?.7@. Lasta !ace un tiempo el uso
de lidoca%na al 7@ o al 2@ era com4n con ciertas #enta-as frente al inicio de accin comparada a
bupi#aca%na" pero" desde la publicacin de e#idencia en relacin a s%ndromes neurolgicos
transitorios atribuidos al uso de lidoca%na esta !a ca%do en absoluto abandono" sin embargo " el
uso de masas peque*as 12? mgs3 no se !a relacionado a la aparicin de este s%ndrome ra$n por
la cual se puede utili$ar en e(pulsi#os de traba-o de parto o en anestesias espinales !ipobaras
en na#a-a Se#illana para cirug%a proctolgica.
Factores que afectan en ni#el superior en una anestesia espinal.
A ma&or masa de anestsico local ma&or el ni#el alcan$ado.
)a baricidad de la solucin en relacin a la del liquido cfalo raqu%deo.
A ma&or edad ma&or altura del bloqueo.
)a talla es menos importante pero en personas mas peque*as se puede lograr ma&or ni#el de
bloqueo.
El sitio de in&eccin" se logra ma&ores ni#eles cuando las in&ecciones son sobre )8.
)os ma&ores determinantes son la masa de anestsico" la relacin posicin baricidad & el sitio de
in&eccin.
.omplicaciones Inmediatas de la Anestesia Espinal.
>ueden ser producidas por la puncin deri#adas del bloqueo mismo.
>or la >uncin:
>arestesia o lesin ner#iosa" es la mas frecuente" se produce por lesin directa del trocar & se
caracteri$a por compromiso radicular intenso que persiste como una disestesia mas que dolor"
no se recomienda in&ectar en tanto no desapare$ca la parestesia o se reposicione la agu-a.
>uncin #ascular" es com4n en accesos paramedianos" muc!as #eces !a& que reposicionar la
agu-a.
9 >uncin dif%cil. Es mas frecuente en ancianos" en pacientes obesos o en aquellos con
deformidades de la columna #ertebral.
9
>or efecto del 0loqueo:
9 Lipotensin.
9 0radicardia.
S%ndrome de ba-o debito" que si no se corrige la !ipoperfusin de centros superiores puede lle#ar
a la !ipo#entilacin" !ipercapnia & deri#ar en un paro cariorespiratorio" esta es la ra$n por la
que la que sedar un paciente durante la anestesia neuroa(ial puede ser contraproducente.
.olapso cardio circulatorio s4bito. 5u& raro pero cuando se presenta en general se asocia a
!ipotensin" !ipo#olemia" asociacin a sedacin profunda" bradicardia" predominio de la
acti#idad parasimp/tica & acti#acin de reGe-os de sobredistencin auricular.
0loqueo espinal Alto. 5enos frecuente con bupi#aca%na que con lidoca%na" pero se produce
cuando se emplean dosis e(cesi#as" lugares de puncin altos con #ol4menes & #elocidades de
in&eccin poco cuidadosas. )a manifestacin mas frecuente es la !ipotensin arterial & la
bradicardia" la anestesia espinal total es menos frecuente aun pero si se presenta se debe
asistir la #entilacin " me-orar la perfusin asegurar la #%a area & esperar a que pase el efecto
en K? a D? minutos apro(imadamente.
Anestesia Epidural :MQue es lo que un asistente de anestesia debe saber I
En relacin a la tcnica & la preparacin no di+ere de la anestesia espinal" si es importante
considerar los materiales a ocupar" los efectos de la in&eccin " los factores que afectan el
bloqueo & la complicaciones inmediatas de la tcnica.
Insumos:
A diferencia de la anestesia espinal se ocupan trocares de di/metro ma&or son los llamados
:ou!& que pueden #ariar entre F'J" F'K & F2? en el caso de epidurales para pacientes
pedi/tricos.
.atteres que #ar%an en di/metro de acuerdo al trocar elegido.
)a tcnica de perdida de resistencia es la mas ocupada para identi+car el espacio epidural"
estas se !acen mediante -eringas de pl/stico o de #idrio que est/n dise*adas especialmente
para ofrecer ba-a resistencia al momento de llegar al espacio epidural.
Efectos de la in&eccin epidural:
El espacio epidural es un espacio #irtual que se !ace real cuando se in&ecta un #olumen
de solucin anestsica en su interior" esta produce un aumento transitorio de la presin
dentro del canal espinal lo que muc!as #eces se traduce en bradicardias por in&eccin
r/pida de grandes #ol4menes & puede producir dolor de cabe$a transitorios" la solucin
difunde en ambas direcciones 1 !acia cef/lico & !acia caudal3 distribu&ndose de manera
uniforme & al cabo de unos minutos de+nir el ni#el +nal de bloqueo.
El espacio epidural esta lleno de #asos sangu%neos & redes #asculares que pueden ser
cateteri$adas de manera inad#ertida & si se administra anestsico en estas
circunstancias se produce una into(icacin aguda por anestsico local.
Ena parte del #olumen in&ectado se puede distribuir a tra#s de los agu-eros de
con-uncin & perderse fuera del espacio epidural & otro poco difundir directamente al
liquido cefalo raqu%deo a tra#s de los manguitos durales.
Debido a la alta dosis que se ocupa en las in&ecciones epidurales " se debe !acer una
dosis test de peque*os #ol4menes & anestsico local de accin r/pida para diagnosticar
la posicin +nal del catter" es decir intra#ascular" intratecal o subdural.
Factores que afectan la anestesia epidural:
El sitio de in&eccin & el tama*o de las ra%ces a bloquear. El bloqueo es mas intenso en las ra%ces
cercanas & se demora mas cuanto ma&or sea el di/metro de los ner#ios.
El #olumen de la solucin es el ma&or determinante de la e(tensin del bloqueo.
)a masa & concentracin del f/rmaco de+nen el ma&or o menor grado de bloqueo motor.
El aumento de presin intraabdominal puede disminuir los requerimientos de solucin cuando
se compara con pacientes normales.
)a posicin & la #elocidad de in&eccin inGu&en poco en la e(tensin del bloqueo.
.omplicaciones inmediatas:
Deri#adas de la puncin:
Fracaso" anestesia insu+ciente o incompleta. )a anestesia epidural e(ige ma&or e(pertise de
manera que el (ito es operador dependiente.
>uncin dural" esta puede ser inad#ertida en cu&o caso la administracin de solucin anestsica
puede producir una anestesia espinal total o por lo menos una anestesia segmentaria similar a
la espinal" la ma&or%a de las #eces es una puncin accidental en este caso se recomienda no
retirar el trocar & de-ar un catter a tra#s de el en el espacio subaracnoideo & continuar como
una anestesia espinal continua" este catter debe permanecer por lo menso 6J !oras para
disminuir la incidencia de cefalea post puncin.
.efalea post puncin dural" aun cuando esta complicacin suele aparecer por lo general #arias
!oras despus de la puncin " se puede manifestar preco$mente.
In&eccin o cateteri$acin accidental o inad#ertida de un #aso sangu%neo" cuando ocurre !a& que
tener cuidado en no in&ectar la solucin anestsica por las complicaciones conocidas.
5uc!as #eces la introduccin del catter dentro el espacio no es f/cil" este puede producir
parestesia & !asta neuropra(ias.
>or efecto de la in&eccin:
Lipotensin" bradicardia &a discutidos en anestesia espinal.
Dolor lumbar o de cabe$a durante la in&eccin.
0loqueo subdural" es mu& diferente al subaracnoideo1 espinal3 " se caracteri$a por bloqueo
asimtrico" falta de bloqueo de ra%ces sacras e instalacin r/pida.
Anestesia espinal total" por puncin inad#ertida e in&eccin de la solucin preparada en el
espacio subaracnoideo.
In&eccin intra#ascular de anestsicos locales" que dependiendo de la masa in&ectada se
esperan manifestaciones neurolgicas o cardio#asculares.
Anestesia .ombinada Epidural Espinal.
)a anestesia combinada consiste en apro#ec!ar las #enta-as de ambas tcnicas" epidural &
espinal" se puede in&ectar ba-as dosis a concentraciones su+cientes para lograr una anestesia
quir4rgica con buen bloqueo motor en un tiempo menor al tiempo de de-ar un catter en el
espacio epidural en caso de requerir mas anestesia para cirug%as prolongadas o para ser utili$ado
en la administracin post operatoria de anestsicos locales en ba-as concentraciones & solo
lograr bloqueo sensiti#o.
)a tcnica recomendad es la de agu-a sobre agu-a" #ale decir que una #e$ identi+cado el espacio
epidural se introduce a tra#s de ella un trocar espinal mas largo & depositar anestsico local
intratecal" luego de retirar el trocar espinal se introduce un catter epidural & queda +-o por el
tiempo que el operador considere optimo.
Anestesia Regional >erifrica.
Se de+ne como a todas aquellas tcnicas que no in#olucran el neuroe-e. Estas pueden
diferenciarse en grupos " as%"
)a anestesia de ple(os" que a su #es puede ser de e(tremidad superior 1ple(o braquial3o inferior 1
lumbar 3.
)a anestesia de grandes ner#ios1 ci/tico" femoral 3 & la anestesia de ner#ios menores o
perifricos. :odas e(igen un conocimiento & e(periencia por parte del operador" en general se
ocupan agu-as diferentes 1 neuroestimulacin3 " dispositi#os de reconocimiento 1estimuladores de
ner#io perifrico " ultrasonograf%a3 " grandes masas & #ol4menes de anestsicos locales por lo que
la posibilidad de to(icidad es ma&or que en las tcnicas de bloqueo neuroa(ial.
)os grandes ple(os & ner#ios perifricos est/n en estrec!a relacin con #asos sangu%neos
importantes " de a!% que la posibilidad de in&ecciones intra#asculares de anestsicos es una
posibilidad constante.
Que es lo que el asistente de anestesia debe conocer de la anestesia regional
perifricaI
A diferencia de las anestesias del neuroe-e" los bloqueos perifricos son muc!os & de diferente
aborda-e por lo que !a& que conocerlas & clasi+carlas de acuerdo a su comple-idad" sta
determina los cuidados & los insumos a utili$ar.
Adem/s de conocer las #enta-as & contraindicaciones de estas tcnicas se debe considerar el
disconfort que producen para indicar o no sedacin & analgesia antes de reali$arlas.
Nenta-as de las anestesias regionales perifricas.
Junto a anestesia generales disminu&en los requerimientos de !ipnticos & opi/ceos en el
intraoperatorio.
>rolonga la analgesia en el post operatorio inmediato & mediato" lo que me-ora o disminu&e las
complicaciones del dolor post quir4rgico.
>ueden ser reali$adas con tcnicas de in&eccin simple o continua.
Son tcnicas e+caces & reproducibles en manos e(perimentadas.
>ermiten mo#ili$aciones precoses & re!abilitaciones e+cientes.
>ueden ser utili$adas en pacientes con contraindicaciones relati#as a anestesias de neuroe-e.
>ueden ser utili$adas en pacientes ambulatorios .
Se puede !acer ba-o gu%a ultrasonogr/+ca en pacientes dormidos 1 pediatr%a3.
.ontraindicaciones de )as anestesias regionales perifricas.
Rec!a$o del paciente.
Infeccin en el sitio de puncin.
>atolog%as neurolgicas perifricas pre#ias.
Fracturas con riesgo de s%ndrome compartimental.
:raumatismos en quienes se desee preser#ar & controlar la conduccin de est%mulos en post
operatorio.
)esiones por estiramiento de e(tremidades.
Alergia a anestsicos locales.
.oagulopat%a o uso de anticoagulantes en aquellos bloqueos en donde no se puede !acer
compresin.
.lasi+cacin de acuerdo a comple-idad.

:cnicas de Anestesia E(tremidad Superior
E(tremidad Inferior.
0/sicas 0loqueo de 5u*eca
0loqueo de ;er#io Femoral
0loqueo ner#io mediano 0loqueo
de tobillo.
0loqueo cubital
0loqueo interdigital
5edias 0loqueo a(ilar
0loqueo ner#io ci/tico
Anestesia regional IN
0loqueo popl%teo
A#an$adas 0loqueo interescalenico 0loqueo
para#ertebral lumbar
0loqueo supracla#icular
0loqueo infracla#icular.
Que !ace distinta la tcnica en una anestesia regional perifrica I
El conocimiento de la neuroanatom%a.
)as tcnicas #ar%an de acuerdo al operador" desde la marcacin de reparos anatmicos !asta
utili$ar el ultrasonido para #isuali$ar las estructuras ner#iosas.
>ara locali$ar el ner#io inicialmente se utili$ la tcnica de b4squeda de parestesias" actualmente
se usan agu-as ateGonadas que a&udan a locali$ar -unto a un aparato de neuroestimulacin el
ner#io a bloquear mediante la respuesta motora " en tanto que si se complementa con el
ultrasonido adem/s podemos #isuali$ar el ner#io a bloquear & las estructuras que la rodean.
El estimulador de ner#io perifrico a&uda a identi+car el ob-eti#o mediante la obtencin de la
respuesta motora del grupo muscular iner#ado" este instrumento permite buscar el ner#io o ple(o
con bastante e(actitud & seguridad" basado en que de acuerdo a m/rgenes de estimulacin 1mili
amperes mA 3 este se encuentra a una distancia prudente pera no da*ar la estructura & lo
su+cientemente cercana para asegurar la anestesia.
Despus de la adecuada preparacin de la piel la eleccin de agu-a se !ace en relacin a la
profundidad & lugar del bloqueo" esta se conecta al neuroestimulador programado a 'mA con una
frecuencia de 2Lert$ & una duracin de ?.' segundo por estimulo" una #e$ encontrada la respuesta
buscada se empie$a aba-ar la intensidad del estimulo siendo ?.6 a ?"7 5A la que asegura una
distancia segura para anestesiar mas del D? de los ob-eti#os" la in&eccin con ampera-es menores
como ?"2mA podr%a indicar una in&eccin intraneural" para disminuir este riesgo se debe prestar
atencin a la resistencia durante la administracin de la solucin" as%" muc!a resistencia & dolor a la
in&eccin pueden deberse a in&ecciones intraneurales.A diferencia de la anestesia neuroa(ial" se
requiere de mas colaboracin & conocimiento en relaciona los tiempos de e-ecucin " o& con el
ad#enimiento de la ecograf%a en la anestesia regional es el asistente quien debe conocer como
funciona el neuroestimulador & !acer las in&ecciones "en tanto el operador se preocupa de la
locali$acin & el estado de los monitores.
)a dilucin de los anestsicos locales & coad&u#antes debe reali$arse con e(trema precaucin"
asegur/ndose de leer las ampollas e identi+cando correctamente las -eringas con el anestsico
llenado & su concentracin +nal.
Es fundamental saber que se ocupan tres anestsicos locales : lidoca%na" 0upi#aca%na &
le#obupi#aca%na" las concentraciones +nales dependen del ob-eti#o del bloqueo 1 analgsica o
quir4rgica3" una regla de oro es respetar las dosis to(icas :
)idoca%na 8 a 7 miligramos = Ag=peso & con epinefrina !asta B mgs=Ag=peso.
0upi#aca%na & )e#obupi#aca%na 8 mgrs=Ag= peso con epinefrina !asta 7 mgs=Ag=peso.
)os grandes troncos ner#iosos o ple(os est/n siempre mu& cerca de #asos importantes de a!% que
se debe tener especial cuidado" durante las anestesias de ple(o se ocupan soluciones con
#ol4menes que pueden llegar a los 6? ml de una masa de anestsico local grande su+ciente para
producir to(icidad si se in&ecta de manera accidental o inad#ertida en alg4n #aso" por eso se
recomienda aspirar la -eringa cada 7 ml durante la administracin.
.omplicaciones de la anestesia regional perifrica.
)a incidencia real de las complicaciones #aria de acuerdo a la e(periencia del operador & del
centro en donde se reali$an los procedimientos" las complicaciones en bloqueos de e(tremidad
superior pueden ser ma&ores que en las e(tremidad inferior pero b/sicamente por que las
anestesias neuroa(iales toda#%a se indican mas que los bloqueos de ple(o o de ner#io perifrico.
.omplicaciones relacionadas con las soluciones ocupadas.
.uando se ocupan grandes masas de anestsico local & se asocia mas de uno 1 )idoca%na O
0upi#aca%na3 la to(icidad no es independiente sino que se suman.
)a concentracin plasm/tica m/(ima despus de una in&eccin se logra entre 2? a K? minutos
despus del bloqueo" de manera que la #igilancia se debe prolongar !asta despus de ese
periodo" ra$n por la que todo bloqueo de ner#io en los que se !a&an ocupado grandes masas
de f/rmaco debe permanecer en recuperacin por o menos una !ora desde que se !i$o la
in&eccin.
Dependiendo de la dosis absorbida o administrada IN se manifestara la into(icacin con signos
neurolgicos o cardio#asculares" tener en consideracin siempre la administracin de )I>ID,S al
2?@.
)a in&eccin intrarticular de bupi#aca%na para analgesia post operatoria puede producir
condrol%sis.
)a in&eccin intramuscular de anestsicos locales mas esteroides puede producir mioto(icidad
que se puede manifestar por necrosis.
.omplicaciones Asociadas con la :cnica.
Da*o ner#ioso por trauma directo o neropra(ia por catteres" son mas comunes en e(tremidad
superior se mani+estan desde 26 !oras post bloqueo & pueden durar !asta K meses.
Da*o Nascular" en las tcnicas a ciegas se puede producir lesione #asculares " !ematomas"
secciones" aneurismas" disecciones arteriales.
>ar/lisis diafragm/ticas. Se presenta en el '??@ de los bloqueos interescalenicos" no tiene
ma&or rele#ancia cl%nica en pacientes normales" si es un factor a considerar en enfermedades
respiratorias restricti#as se#eras.
;eumotra(. Se produce con mas frecuencia en las tcnicas interescalenicas & supracla#iculares"
pero b/sicamente cuando no se respetan las recomendaciones de la tcnica o !a& alteraciones
anatmicas" de todas maneras esta es una complicacin que si se produce" aparece de manera
tard%a" !asta '2 !oras despus de la puncin" ra$n por la cual no es recomendable la cirug%a
ambulatoria en estos pacientes" este argumento !a ido ca&endo en descrdito con el
ad#enimiento de la ultrasonograf%a por que una de las #enta-as es -ustamente #er la pleura en
tanto se !ae el bloqueo.
In&eccin subaracnoidea o epidural. .uando se !ace un bloqueo interescalenico buscando como
reparo la K #rtebra cer#ical o buscando el bloqueo del ple(o cer#ical profundo se puede !acer
de manera accidental una anestesia neuroa(ial" esa no es tan temible si se toma la precaucin
de mantener la #%a area & la !emodinamia" lo peligroso e introducir la agu-a mas all/ de lo
permitido & !acer una in&eccin intramedular con la isquemia correspondiente.
El bloqueo del lar%ngeo superior puede producirse en las tcnicas de anestesia por sobre la
cla#%cula.
El bloqueo del ple(o cer#ical profundo" es una complicacin frecuente & la mas inocua de todas"
de !ec!o muc!os anestesilogos la buscan para a+rmar el (ito del bloqueo.




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