Gastroenterologia 21 03 14

DIARREA:
La diarrea un disturbo della defecazione caratterizzato da un aumento dell'emissione giornaliera di feci,
che sono in quantit superiore ai 200 gr con diminuzione della loro consistenza, e da un aumento della
frequenza di scarica dell'alvo intestinale.
Come si pu verificare questa condizione
clinica?
Intanto bisogna pensare alla gestione e
allintroito giornaliero di liquidi nellorganismo:
il sistema gastrointestinale introduce in genere
ogni giorno 2 litri di bibite e il sistema stesso
produce circa 7 litri di liquidi. La parte da leone
nellassorbimento la fa il digiuno, poi lileo,
mentre il colon assorbe circa 1 litro e mezzo.

Se al colon, a causa di disturbi a monte, arrivano 4,5 litri di sostanza e supponendo anche che il colon sia
sano, questo non riesce ad assorbire pi del litro e mezzo.
A questo punto abbiamo che compare la diarrea.
Possiamo classificare le diarree in base a diversi criteri: uno di questi quello eziopatogenetico [che
secondo me per, almeno da quanto detto in infettive un criterio di carattere TEMPORALE].

Distinguiamo a questo proposito diarree:
ACUTE
Queste sono forme che hanno una durata in genere inferiore a 2 settimane e sono ascrivibili per la
maggior parte a cause di carattere infettivo (70%), come infezioni batteriche, virali, parassitarie e
micotiche.
Il restante 30% ha eziologia non infettiva e pu dipendere da:
o intossicazioni alimentari (ingestione di cibi che hanno un alterata conservazione o contenenti
sostanze tossiche)
o allergie (diarree IgE mediate)
o farmaci (ad esempio lassativi, il cui abuso si verifica anche nei disturbi del comportamento
alimentare: il soggetto affetto da bulimia nervosa cerca di mantenere il proprio peso corporeo
attraverso lauto induzione del vomito e labuso di lassativi)
o radiazioni (che possono essere sia accidentali che terapeutiche)
o fenomeni ischemici del tratto gastroenterico: a livello della circolazione arteriosa intestinale ci sono
delle anastomosi che dovrebbero garantire il mantenimento della perfusione (vedi arcata di
Riolano, ma anche anastomosi tra le arterie duodenali), tuttavia ci sono delle situazioni in cui
lostruzione del circolo arterioso o venoso pu rendere insufficienti questi bypass.

CRONICHE
Vengono indicate come diarree croniche quelle di durata superiore alle 2 o 4 settimane (quelle
superiori a 2 settimane in realt sono le diarree persistenti).
Distinguiamo in questa categoria, sempre su base eziopatogenetica, diarree:
o INFIAMMATORIA da M.I.C.I. (RCU e morbo di Crohn), oltre che dalla celiachia non trattata
o NON INFIAMMATORIA
Cause di tali forme diarroiche possono essere:
sindrome da colon irritabile (che pu anche non dare solo diarrea ma anche stipsi), disturbo
che pu essere di carattere sia organico, che funzionale.
deficit enzimatici (lattasi)
endocrinopatie (abbiamo visto come nellipertiroidismo uno dei primi sintomi pu essere la
diarrea. Altra situazione pu essere quella della terapia tiroidea sostitutiva a dosaggi
inappropriatamente elevati)
tumori gastroenteropancreatici (VIPomi, causa in genere di diarree acquose, oltre a
gastrinomi)
malassorbimento o maldigestione (queste condizioni, a causa del ristagno di materiale poco
assorbito nel tratto GI, determinano unazione osmotica di tale materiale)
pancreatite cronica (abbiamo deficit di enzimi pancreatici, con alterazioni dellassorbimento)

CAUSE INFETTIVE:
Un esempio classico di diarrea su base infettiva la diarrea del
viaggiatore, che compare prevalentemente a causa di
infezioni da E. coli, Giardia, Cryptosporidio, ma anche
Salmonelle e Shigelle.
La modalit di trasmissione di questi agenti eziologici consiste
nellassunzione di cibi o acqua contaminata: ovviamente ci
sono zone pi a rischio, ma possiamo contrarre queste
patologie anche senza allontanarci troppo da casa.

GIARDIA:
C uno studio del 2005 che ha condotto una vasta inchiesta
epidemiologica e ha messo in evidenza quali siano i Paesi a
maggior rischio di giardiasi a livello mondiale: basta anche
solo andare nei paesi dellEst (in India ad esempio) per
rendersi conto della diffusione di queste patologie.

Ad esempio vediamo nellimmagine la Giardia come trofozoita (forma replicativa) o come cisti (forma
infettante), a seconda della fase del suo ciclo vitale.

Questo un protozoo flagellato, dotato di un suo sistema di protezione: il meccanismo di invasione della
mucosa del tratto gastroenterico si basa sulla sua capacit di infilarsi nelle pieghe (immagino i villi)
dellintestino.
Una volta che si sia instaurata linfezione, questo micro organismo d origine a una sintomatologia che pu
essere:
o Acuta - dominata da crampi, gonfiore e flatulenza, feci grasse (steatorrea) e maleodoranti, diarrea
senza sangue, vomito, ma senza condizione di iperpiressia.
o Cronica dolore addominale, astenia, intolleranza al lattosio, per deficit di disaccaridasi, tale da indurre
a volte malassorbimento.
La trasmissione avviene attraverso lassunzione di acqua e alimenti contaminati.
Il protozoo visibile nelle feci, dove posso ricercarne anche gli antigeni, o nella biopsia duodenale.
La terapia il metronidazolo 250mg 3 volte al d, per 5 giorni.

Ciclo della giardia (vedi immagine):
Si infila nei villi e il sistema immunitario reagisce: i villi diventano edematosi e assorbono cosmeno
liquidi.

CRYPTOSPORIDIO:

Il cryptosporidio un
altro patogeno in grado
di dare diarrea infettiva.
Nelle immagini vediamo
il ciclo vitale e al
microscopio anche la
presenza di oocisti del
microorganismo in una sezione istologica.

La modalit di trasmissione analoga a quella della Giardia.
I sintomi sono dati da diarrea cronica con dolore addominale.
Anche in questo caso si pu usare la terapia con
metronidazolo, ma in genere il patogeno si auto elimina.





SALMONELLA:
Anche la Salmonella causa di diarrea infettiva, ma la sintomatologia assume carattere particolare per la
caratteristica presenza di feci di colore verdastro (affezione della colecisti), ma anche, almeno per quanto
riguarda la S. typhi, di uno stato febbrile con temperatura elevata a tal punto da dare uno stato tifoideo,
stuporoso.


COLITE PSEUDO MEMBRANOSA da CLOSTRIDIUM DIFFICILE.
Questa una colite di natura infiammatoria: il Clostridio produce
delle tossine.
un microbo che infetta tipicamente soggetti immuno defedati o in
terapia antibiotica prolungata, in ambienti di terapia intensiva.
Linfiammazione si caratterizza per la formazione di
pseudomembrane (con lesioni a vulcano), costituite di materiale
ialino. Abbiamo anche lemissione di veri e propri frammenti delle
membrane.
Il nome di tale micro organismo deriva dalla difficolt di
identificazione.
Come faccio diagnosi?
Ricerco le tossine a livello fecale.

Caratteristiche fisiopatologiche delle diarree infettive:
SECRETORIA:

In questo caso, la mucosa stessa (del piccolo intestino) che produce acqua. Perch?
Cause ESOGENE
Sono rappresentate da tossine batteriche (il vibrione del colera produce una specifica tossina
osmoticamente attiva, che determina secrezione), farmaci, intossicazioni alimentari, allergeni
alimentari.
Cause ENDOGENE
Rappresentate per la maggiore da assunzione di acidi grassi a catena lunga, ormoni prodotti in sede
oppure in altri organi, tumori (VIPomi, che provocano perdite analoghe a quelle che si vedono nella
malattia colerica, e gastrinomi, ma anche tumori polipoidi).
Altre cause possono essere neuropeptidi, prostaglandine, 5 idrossitriptamina, acetilcolina (determinano
lemissione di Cl da parte della cellula, che si porta dietro lacqua e fa perdere il potassio),
ipertiroidismo, m. di Addison, diabete mellito.

Per quanto riguarda lazione della tossina colerica, importante sottolineare limportanza
dellalterazione indotta sullequilibrio del potassio: una riduzione di questo ione nel sangue (3,5 5,5
mEq) determina infatti la fuoriuscita del potassio dalle cellule per compensarne la perdita e questo
configura quadri di extra sistoli ed altre modifiche di polarizzazione e contrattilit, anche fino allarresto
cardiaco.
Consideriamo inoltre che la perdita di bicarbonati d luogo ad una condizione di acidosi metabolica (cui
sono sensibili anche molti organi tra cui il cuore), senza contare il critico stato di disidratazione del
paziente che andasse incontro a tale patologia.

OSMOTICA:

Il meccanismo osmotico: normalmente nel
sangue losmolarit di 290mOsmol, mentre nel
lume questo valore pi basso.
Il gradiente in questo modo fa s che lacqua venga
assorbita. Quando nel lume losmolarit aumenta
perch vi sono delle sostanze troppo concentrate,
il gradiente si inverte e c richiamo di liquidi nel
lume intestinale, causando la diarrea.




Causa ENDOGENA
Possiamo avere delle forme acquisite (ad esempio a causa di resezioni chirurgiche, ma anche per azione
di parassiti o ancora per condizione di alterazione della flora batterica intestinale. Inoltre ci sono
enteropatie da malassorbimento, come la celiachia, o da maldigestione) o congenite (deficit di
disaccaridasi, lattasi per cause infettive o meno, o deficit di assorbimento del glucosio, ma anche
pancreatite cronica, oltre alla fibrosi cistica del pancreas)
Causa ESOGENA
Uso di lassativi ad azione osmotica come Sali di magnesio, che venivano usati un tempo, o
polietilenglicole (questi sono usati anche per eseguire delle indagini strumentali, come radiografie ed
endoscopie, oltre che per ovviare alla stipsi in alcuni casi. Nel caso della preparazione alla colonscopia
abbiamo limpiego dellultima sostanza insieme allassunzione di 4 litri di liquidi in due fasi, per favorire
lazione di svuotamento intestinale).

INFIAMMATORIA:
La mucosa intestinale si infiamma a causa di agenti di varia natura e ci provoca la diarrea.
Cause ESOGENE
Sono tipicamente infettive: a matrice batterica abbiamo E.coli, Stafilococco, Salmonella, Clostridium
difficile; virale, comprende adenovirus e rotavirus; parassitaria come la giardiasi.
Anche i farmaci possono essere causa di diarrea infiammatoria, in particolare antibiotici, citostatici,
metilDOPA, PPI e FANS.
Ci sono infine sostanze tossiche come la cocaina, che possono essere causa di tali patologie e anche
radiazioni.
Cause ENDOGENE
Queste sono caratterizzate da meccanismi di natura immunitaria, come MICI, colite ischemica, colite
collagena (forma autoimmune rara), ma anche enterite eosinofila (su base allergica, possono
coinvolgere tutto il tubo) e morbo celiaco.

Nellambito della patologia infiammatoria pu succedere che ci sia una sofferenza cellulare, nello
specifico dei villi e della regione colica. Posso avere in sede un tentativo di riparazione con iperplasia e
aumento della secrezione, con perdita di Sali, ioni
Nelle malattie croniche (RCU) abbiamo che la continua sollecitazione della zona interessata spesso
causa della comparsa di muco e sangue nelle feci.

Se volessimo fare un riassunto di quanto detto, osserveremmo che le diarree secretorie sono forse le forme
pi gravi di diarrea, dove posso perdere litri di acqua.
Delle tre tipologie, abbiamo che la diarrea secretoria ha pH alto, perch abbiamo perdita dei bicarbonati,
mentre nelle diarree infiammatorie possiamo avere pH acido e alcalosi metabolica.
Il grado di disidratazione non molto importante nelle diarree osmotiche e infiammatorie.

DIAGNOSI:
La diagnosi della diarrea si basa per prima cosa sullaccurata raccolta dellanamnesi: dovremo chiedere al
paziente come si sia presentata la sintomatologia, se in modo subdolo o acuto, con quante scariche e
quantit di feci. Devo anche accertarmi di eventuali esperienze alimentari o turistiche pregresse, che
abbiano messo a rischio il paziente: ad esempio la salmonella una malattia i cui animali veicolanti sono i
piccioni, che possono disseminarla attraverso le feci.
Al paziente chiediamo anche se sia presente:
- sintomatologia dolorifica
- iperpiressia e parametri vitali
- caratteristiche delle feci (consistenza, materiali)
- disidratazione (come la valuto? Osservo le mucose ad esempio quella labiale e linguale, ma anche
oculare. Posso poi osservare la consistenza della cute e il grado di secchezza della cute).
In queste condizioni il paziente pu anche assumere carattere soporoso (come avviene nella
salmonellosi)
In tutto questo devo sempre considerare let dellindividuo che potrebbe condizionare la clinica.

A questo punto andremo ad eseguire anche lesame obiettivo (delladdome in particolare):
- Ispezione: pu rilevare addome globoso
- Palpazione: dolore localizzato o diffuso (per interessamento del peritoneo), ma anche positivit del
Blumberg
- Percussione: aumento del timpanismo
- Auscultazione: valutazione della peristalsi (se assente posso avere ileo paralitico: mi verrebbe da
pensare che non ci sia diarrea, invece possibile che vi sia!)

Esame delle feci
o ISPETTIVO
Andr a valutare laspetto delle feci (untuoso? Un tempo i clinici per valutare questa caratteristica
raccoglievano le feci su un pezzo di scottex tipo e vedevano lalone di unto, come le patate fritte
unimmagine pessima lo so), consistenza, colore, sangue, muco, materiale non digerito
o CHIMICO
Si propone di valutare la composizione in amidi, proteine, grassi, gap osmotico e sangue
o MICROSCOPICO (da sciogliere con soluzione fisiologica)
Valuta la presenza di batteri o parassiti ( difficile)
o COLTURALE (pi utile)
Batteri (Salmonelle, Shigelle, Campylobacter ed E. coli enterocolitica)
o RICERCHE PARTICOLARI
Tossine di Clostridium difficile, Rotavirus, tipico del bambino, e virus Norwalk, tipico delladulto, il nome
deriva dalla cittadina in cui fu isolato (individuati con sistemi anticorpali)

Esami ematochimici
o Emocromo (anemia, leucocitosi, che rivelerebbe una forma infiammatoria)
o Elettroliti e rapporto acido / base
o Ricerca di antigeni, virus, batteri, parassiti
o 5OHIA (acido 5OH indolacetico un derivato della 5OH triptamina, che viene eliminato inalterato a
livello urinario, ma cosa centra con la diarrea? Nei tumori neuroendocrini abbiamo una variet che
produce questa sostanza. Nellambito delle diarree secretorie avevamo 5HT, che stimolava le cellule a
secernere sostanze: la 5OH triptamina c sempre in giro, ma quando abbiamo il tumore carcinoide, che
produce questa sostanza, uno dei sintomi la vasodilatazione, con rash cutanei, e diarrea! Vado quindi
a dosare il metabolita della 5OH triptamina, che lacido 5OH indolacetico e la GASTRINA, se penso ad
un gastrinoma).


TERAPIA:
- correzione degli squilibri idro elettrolitici (in genere con Ringer Lattato)
- alimentazione (digiuno, di cui risente in modo particolarmente positivo la diarrea osmotica, e tipo di
dieta)
- farmaci
antiperistaltici, ma attenzione perch sono farmaci che in condizione di alterazione elettrolitica,
possono portare lintestino allileo paralitico: labuso determina alla lunga questa grave condizione
clinica!
Antibiotici (ha parlato di Rifamixina), anche qui con precauzioni: ci sono antibiotici che vengono
assorbiti e antibiotici che non sono assorbiti e sono quelli pi utili per debellare le infezioni
microbiche di superficie. anche importante considerare quei farmaci che sono suggeriti per la
cosiddetta diarrea del viaggiatore, da portare nel kit di emergenza da viaggio!
anti infiammatori (steroidi per IBD)
probiotici o fermenti (per ripristinare la flora, come terapia coadiuvante)

Ci sono anche dei prodotti che rassodano le feci e che contengono argilla: sono utili perch non
agiscono sulla peristalsi
STIPSI
Per stipsi intendiamo un sintomo caratterizzato da:
- difficolt
- insoddisfazione
- ridotta frequenza delle evacuazioni (meno di 3 a settimana)
oppure 2 dei seguenti disturbi:
- sforzo evacuativo
- feci dure e/o caprine (per chi non avesse mai visto una capra fare la cacca, questa a pallini!)
- sensazione di evacuazione incompleta
- sensazione di blocco o occlusione retto anale
- necessit di manovre manuali (??)
Dal punto di vista epidemiologico abbiamo che la stipsi colpisce dall8 al 28% della popolazione e dipende
anche da et e sesso (le donne, soprattutto se multipare, sono maggiormente colpite con rapporto di 4:1,
ma anche gli anziani sono frequentemente interessati da tale disturbo).
FATTORI FAVORENTI possono essere:
- dieta (poche scorie o fibre)
- attivit lavorativa
- sedentariet
- fattori psicologici (stress, depressione)
- farmaci
- infanzia (il controllo della defecazione usato dai bambini per attrarre lattenzione dei genitori!)

Dal punto di vista anatomico, la defecazione si basa sulla regolazione mediata dagli sfinteri anale interno ed
esterno, oltre che sullazione contenitiva svolta da muscoli del pavimento pelvico:
o rilassamento del muscolo pubo rettale, con abbassamento del pavimento pelvico
o riduzione dellangolo anorettale
o rilassamento dello sfintere anale interno (involontario, da stiramento) e poi di quello esterno
(volontario)

Possiamo distinguere su base eziopatogenetica anche due tipologie di STIPSI:
PRIMARIA o IDIOPATICA o FUNZIONALE
- Alterazioni di funzione motoria colica o anorettale
- Tempo di transito maggiore di 96 ore (da rallentato transito o alterazione della fase espulsiva)
SECONDARIA (le cause secondarie sono una marea quindi ve le metto con le slides la prossima volta)
Menzioniamo tra questi in particolare:
- cancro
- prolassi
- uso di certi farmaci
- malattie neurologiche
- alterazioni ormonali (ipotiroidismo, ma anche DM, per alterazione di funzione motoria)
- gravidanza, specie nellultimo trimestre.

Oltre al rallentato transito, altri fattori predisponenti della
patologia stitica sono:
- rettocele (cedimento della muscolatura intestinale, che ha
trattamento tipicamente chirurgico)
- alterazione della tonicit del pavimento pelvico
- dissinergia addominale

Teniamo sempre presente nellanamnesi del paziente, che
cambiamenti repentini dellalvo non sono MAI un buon
segno.





DIAGNOSI:
Anche in questo caso, oltre allanamnesi (anche familiare in caso di sospetto di patologia tumorale),
fondamentale lesame obiettivo: abbiamo sempre la necessit di valutare laspetto delle feci ( stato
elaborato il Bristol Stool Chart)

Ad esempio, feci a tagliatella, nastriformi (magari anche con strisci di sangue), sono indicative di neoplasia.

Esami di laboratorio:
o Emocromo (anemia, leucocitosi)
o Calcemia (iperparatiroidismo: lipercalcemia pu dare riduzione della motilit)
o Ormoni tiroidei (TSH, FT3 e FT4), per valutare ipotiroidismo
o Glicemia (DM II con neuropatia autonomica)
o Sangue nelle feci (screening del cancro del colon retto)

Esami strumentali:
o RX diretta addome (specialmente se sospetto occlusione)
o Test transito (somministro al paziente 20 pilloline radio opache e ne studio il transito nei giorni a
seguire)
o Clisma opaco abbandonato
o Colonscopia (screening oncologico)
o CT colonografia
o Defecografia (studio dinamico della defecazione)
o Manografia (vedo se ci sia ipertono muscolare dello sfintere rettale, tipico del bambino: )


TERAPIA:

Importante per la gestione terapeutica della stipsi lassunzione delle fibre adeguate a correggere il
difetto: abbiamo fibre solubili (utili per ammorbidire le feci) o insolubili (formano anche volume, quindi
aiutano per il rallentamento del transito).
Anche lassunzione di certi alimenti ha la sua importanza in termini di contenuto di liquidi.