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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO

CENTRO DE CINCIAS HUMANAS E NATURAIS


PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSICOLOGIA






Brincando no hospital: uma proposta de interveno
psicolgica para crianas hospitalizadas com cncer


ALESSANDRA BRUNORO MOTTA







Vitria, ES
2007





ALESSANDRA BRUNORO MOTTA





Brincando no hospital: uma proposta de interveno
psicolgica para crianas hospitalizadas com cncer



Tese de Doutorado apresentada ao Programa
de Ps-Graduao em Psicologia, para
obteno do ttulo de Doutora em Psicologia,
da Universidade Federal do Esprito Santo,
sob orientao da Professora Doutora Snia
Regina Fiorim Enumo.






Vitria, ES
Setembro, 2007




















DEDICATRIA





















s crianas com cncer que, mesmo
diante da dor e da incerteza, demonstram
vontade de viver e tornam-se grandes
mestres na arte de curtir a vida e ser feliz!



iv
AGRADECIMENTOS

minha orientadora, Professora Doutora Snia Regina Fiorim Enumo, a quem
devo um agradecimento especial pela disponibilidade em compartilhar seu
conhecimento com competncia e afeto. Aprender sob sua orientao sempre
foi uma honra e uma experincia marcante!;

Aos professores do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da UFES,
especialmente, Professora Doutora Maria Margarida Pereira Rodrigues e
Professora Doutora Zeidi Arajo Trindade, pelas importantes contribuies no
Exame de Qualificao;

Aos profissionais da Enfermaria de Oncologia do Hospital Infantil Nossa
Senhora da Glria, especialmente, assistente social Tnia Mara Lopes Bitti
Bortolini, pela amizade, disponibilidade e colaborao durante o
desenvolvimento deste trabalho;

Aos colaboradores da Associao Capixaba contra o Cncer Infantil, pela
dedicao e apoio durante a coleta de dados;

s colegas do Doutorado, especialmente, rika da Silva Ferro, Kely Maria
Pereira de Paula, Mylena Pinto Lima Ribeiro e Tatiane Lebre Dias, pelos
inesquecveis momentos de estudo e lazer compartilhados;

v
s bolsistas do Projeto Integrado de Pesquisa Elissa Orlandi Moraes, Cibele
Marques Coelho de Medeiros Cazelli, Charlene Zanoni Vieira, Kelly Ambrsio
Silveira, Cludia Paresqui Roseiro, Paula Coimbra da Costa Pereira, J onia
Dantas Chiabai, Gizele Pereira de Souza, Camila Carlos Maia e Camila
Gimenez Rodriguez;

Maria Lcia Fajli, secretria do Programa de Ps-Graduao em Psicologia
da UFES, por ter me atendido sempre com competncia e carinho;

Ao CNPq, pelo auxlio financeiro (bolsa de Doutorado) que permitiu a
realizao deste trabalho;

Aos meus pais, pela dedicao e incentivo ao meu crescimento, sempre com
muita confiana, carinho e disponibilidade para ajudar;

Aos meus irmos: Flvia, pela amizade e incentivo, sempre presentes apesar
da distncia; Nando, pelo apoio e disponibilidade para ajudar e; Ludmila, pelo
auxlio na realizao deste trabalho, especialmente, na etapa final;

Ao Daniel, meu marido, pela dedicao, incentivo e compreenso da
importncia desse momento em minha vida e ao meu filho Lucas, que chegou
para renovar minhas energias, trazendo muita alegria para superar os
momentos difceis dessa desafiadora trajetria.


vi
SUMRIO

RESUMO................................................................................................ xix
ABSTRACT............................................................................................ xxi
RSUM................................................................................................ xxiii
1 INTRODUO........................................................................................ 25
1.1 Psicologia da Sade e sua importncia para a
Pediatria..................................................................................................

26
1.2 Cncer infantil: aspectos mdicos e implicaes psicolgicas da
hospitalizao.......................................................................................................

31
1.3 Estratgias de enfrentamento e cncer infantil.............................................. 38
1.4 Intervenes psicolgicas em Oncologia Peditrica..................................... 50
1.5 A proposio do problema.................................................................................... 60
1.6 Objetivos da pesquisa........................................................................................... 61
2 MTODO................................................................................................ 63
2.1 Participantes........................................................................................... 64
2.1.1 Critrios para seleo da amostra.......................................................... 65
2.2 Local de coleta de dados...................................................................................... 67
2.3 Materiais e instrumentos......................................................................... 70
2.3.1 Roteiro para coleta de informaes scio-demogrficas dos
participantes............................................................................................

70
2.3.2 Protocolo de consulta equipe de sade............................................... 71
2.3.3 Lista de Verificao Comportamental para Crianas/adolescentes
(CBCL- 6-18 anos)..................................................................................

71
2.3.4 Instrumento Informatizado de Avaliao do Brincar no Hospital
ABHcomp................................................................................................

73
2.3.5 Instrumento Informatizado de Avaliao do Enfrentamento da
Hospitalizao AEHcomp.....................................................................

74
2.3.6 Roteiro de entrevista com a criana........................................................ 76
2.3.7 Material do Programa de Interveno Psicolgica no Hospital (PIPH).. 76
2.3.8 Protocolo de acompanhamento da sesso de interveno do PIPH..... 79
2.3.9 Inventrio de Satisfao do Consumidor................................................ 79
2.3.10 Protocolo de acompanhamento da rotina de hospitalizao.................. 80
vii
2.4 Procedimento.......................................................................................... 81
2.4.1 Etapa 1 - Caracterizao da amostra e adaptao dos instrumentos.... 81
2.4.2 Etapa 2 - Pr-teste - Aplicao do instrumento para a investigao
das estratgias de enfrentamento da hospitalizao..............................

86
2.4.3 Etapa 3 Interveno............................................................................. 87
2.4.4 Etapa 4 - Ps-teste - Avaliao dos efeitos do Programa de
interveno psicolgica (PIPH)...............................................................

90
2.5 Processamento e anlise de dados........................................................ 91
2.5.1 Anlise descritiva dos dados................................................................... 92
2.5.1.1 Processamento e anlise dos dados da avaliao de problemas de
comportamento prvios hospitalizao, pela Lista de Verificao
Comportamental (CBCL).........................................................................


92
2.5.1.2 Processamento e anlise dos dados do ABHcomp - Avaliao do
brincar no hospital...................................................................................

93
2.5.1.3 Processamento e anlise dos dados do AEHcomp - Avaliao do
enfrentamento da hospitalizao............................................................

94
2.5.1.4 Processamento e anlise dos dados do Programa de Interveno
Psicolgica no Hospital PIPH...............................................................

98
2.5.1.5 Processamento e anlise dos dados do Inventrio de Satisfao do
Consumidor.............................................................................................

100
2.5.2 Anlise estatstica inferencial.................................................................. 100
2.6 Avaliao tica de riscos e benefcios.................................................... 102
3 RESULTADOS....................................................................................... 103
3.1 Resultados da caracterizao geral da amostra..................................... 104
3.1.1 Dados scio-demogrficos dos participantes......................................... 104
3.1.2 Dados da doena e do tratamento.......................................................... 106
3.1.3 Dados da avaliao de problemas de comportamento prvios
hospitalizao.........................................................................................

107
3.1.4 Dados da avaliao das preferncias ldicas no hospital...................... 111
3.1.4.1 Resultados das entrevistas sobre brincar no hospital............................. 111
3.1.4.2 Resultados da avaliao do brincar no hospital...................................... 112
3.2 Resultados da avaliao do enfrentamento da hospitalizao no pr-
teste........................................................................................................

116
viii
3.2.1 Comparao dos comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao dos grupos no pr-teste..................................................

116
3.2.2 Anlise das justificativas aos comportamentos facilitadores e no-
facilitadores da hospitalizao, no pr-teste...........................................

119
3.3 Dados do Programa de Interveno Psicolgica no Hospital (PIPH)..... 122
3.3.1 Dados gerais da interveno.................................................................. 122
3.3.2 Dados referentes aplicao do programa de interveno (PIPH)....... 124
3.3.2.1 Preenchimento do carto de scio-participante...................................... 124
3.3.2.2 Registro de sentimentos das crianas.................................................... 125
3.3.2.3 Aplicao das tcnicas de interveno.................................................. 128
3.3.2.4 Avaliao da satisfao da criana em participar das atividades do
Programa de interveno........................................................................

135
3.4 Resultados do acompanhamento da rotina hospitalar das crianas do
G1 e do G2, durante o intervalo entre o pr-teste e o ps-teste............

136
3.5 Dados do ps-teste................................................................................. 138
3.5.1 Resultados da avaliao do enfrentamento da hospitalizao no ps-
teste........................................................................................................

138
3.5.1.1 Resultados referentes aos comportamentos facilitadores e no-
facilitadores da hospitalizao, no ps-teste..........................................

138
3.5.1.2 Resultados da anlise das justificativas aos comportamentos
facilitadores e no-facilitadores da hospitalizao, no ps-teste............

141
3.6 Resultados comparativos entre o pr-teste e o ps-teste....................... 144
3.6.1 Resultados comparativos da avaliao do enfrentamento da
hospitalizao, com base na identificao de comportamentos
facilitadores e no-facilitadores da hospitalizao..................................


144
3.6.2 Resultados comparativos da avaliao das estratgias de
enfrentamento da hospitalizao............................................................

145
3.7 Resultados comparativos entre a avaliao do enfrentamento, as
preferncias ldicas e a avaliao comportamental...............................

147
3.8 Resumo geral dos Resultados................................................................ 148
3.9 Relatos de caso...................................................................................... 150
3.9.1 Descrio de Caso 1............................................................................... 150
3.9.2 Descrio de Caso 2............................................................................... 159
ix
3.9.3 Descrio de Caso 3............................................................................... 165
3.9.4 Descrio de Caso 4............................................................................... 173
3.9.5 Descrio de Caso 5............................................................................... 180
3.9.6 Descrio de Caso 6............................................................................... 186
4 DISCUSSO........................................................................................... 192
5 REFERNCIAS ..................................................................................... 225
APNDICES .......................................................................................... 242




















x
LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Descrio das atividades do Programa de Interveno Psicolgica
no Hospital PIPH...........................................................................

256
Tabela 2 Resumo dos instrumentos utilizados na pesquisa............................ 81
Tabela 3 Resumo do procedimento e instrumentos da pesquisa.................... 91
Tabela 4 ndices de concordncia entre trs juzes na avaliao das
estratgias de enfrentamento da hospitalizao, no pr-teste e
ps-teste...........................................................................................


284
Tabela 5 Caracterizao geral da amostra sexo, escolaridade, estado civil
dos pais, procedncia e religio.......................................................

105
Tabela 6 Variveis contextuais da doena e do tratamento dos participantes 107
Tabela 7 Freqncia de crianas referidas como clnicas (C) e no-clnicas
(NC) pelo CBCL (6-18 anos)............................................................

108
Tabela 8 Mdia e desvio-padro do T score das escalas de Problemas de
Comportamento do CBCL (6-18 anos).............................................

110
Tabela 9 Freqncia de crianas referidas como clnicas (C) e no-clnicas
(NC) na escala de Competncia Social do CBCL (6-18 anos).........

111
Tabela 10 Mdia e definio dos clusters relativos s preferncias ldicas no
hospital de crianas internadas com cncer (N=12).........................

113
Tabela 11 Freqncia e proporo das justificativas para a escolha e recusa
das brincadeiras por crianas internadas com cncer (N=12).........

115
Tabela 12 Mdia de comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao das crianas hospitalizadas com cncer, no
AEHcomp, no pr-teste.....................................................................


117
Tabela 13 Mdias por tipo de comportamentos facilitadores e no-
facilitadores da hospitalizao apresentados por G1 e G2, no pr-
teste, e comparaes entre os grupos..............................................


118
Tabela 14 Proporo mdia de estratgias de enfrentamento da
hospitalizao, por criana, no AEHcomp, no pr-teste...................

120
Tabela 15 Proporo mdia (M), desvio-padro (SD) e amplitude de variao
(AV) das estratgias de enfrentamento da hospitalizao
apresentadas por G1 e G2, no pr-teste..........................................


121
xi
Tabela 16 Tcnicas para registro de sentimentos e sua freqncia, por
criana, no Programa de Interveno (PIPH) (N =6).......................

125
Tabela 17 Tcnicas para treino de estratgias de enfrentamento usadas no
Programa de Interveno (PIPH) e sua freqncia por criana.......

129
Tabela 18 Participao das crianas em cada tcnica do Programa de
Interveno (PIPH)...........................................................................

134
Tabela 19 Registro das variveis que caracterizaram o contexto de
internao do G1 e G2.....................................................................

137
Tabela 20 Mdia de comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao das crianas hospitalizadas com cncer no
AEHcomp, no ps-teste....................................................................


139
Tabela 21 Mdias por tipo de comportamentos facilitadores e no-
facilitadores da hospitalizao de G1 e G2, no ps-teste, e
comparaes entre os grupos..........................................................


140
Tabela 22 Proporo mdia de estratgias de enfrentamento da
hospitalizao por criana no AEHcomp, no ps-teste....................

142
Tabela 23 Proporo mdia (M), desvio-padro (SD) e amplitude de variao
(AV) das estratgias de enfrentamento da hospitalizao do G1 e
G2, no ps-teste...............................................................................


143
Tabela 24 Comparaes entre G1 e G2 na avaliao de comportamentos
facilitadores e no-facilitadores da hospitalizao pelo AEHcomp..

145
Tabela 25 Comparao das estratgias de enfrentamento da hospitalizao
dos grupos no pr-teste e ps-teste.................................................

146
Tabela 26 Proporo mdia e taxa de ganho dos grupos em relao s
estratgias de enfrentamento da hospitalizao, no pr e ps-
teste..................................................................................................


147
Tabela 27 Comparao das estratgias de enfrentamento da hospitalizao
(AEHcomp) e preferncias ldicas no hospital (ABHcomp) com o
comportamento (CBCL) de G1 e G2 (N=12)....................................


148
Tabela 28 Folha de Registro da caracterizao de C1...................................... 302
Tabela 29 Folha de Registro da descrio do PIPH para C1............................ 303
Tabela 30 Folha de registro de dados pr e ps-teste de C1............................ 304
Tabela 31 Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C1
xii
pelo CBCL (6-18 anos)..................................................................... 151
Tabela 32 Resultados das preferncias ldicas de C1, segundo o ABHcomp.. 151
Tabela 33 Proporo mdia de estratgias de enfrentamento da
hospitalizao de C1, no pr e ps-teste do AEHcomp...................

158
Tabela 34 Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C2
pelo CBCL (6-18 anos).....................................................................

160
Tabela 35 Resultados das preferncias ldicas de C2, segundo o ABHcomp.. 160
Tabela 36 Comparao entre a proporo mdia de estratgias de
enfrentamento da hospitalizao de C2, no pr e no ps-teste do
AEHcomp..........................................................................................


164
Tabela 37 Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C3
pelo CBCL (6-18 anos).....................................................................

166
Tabela 38 Resultados das preferncias ldicas de C3, segundo o ABHcomp.. 167
Tabela 39 Comparao entre a proporo mdia de estratgias de
enfrentamento da hospitalizao de C3, no pr e no ps-teste do
AEHcomp .........................................................................................


172
Tabela 40 Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C4
pelo CBCL (6-18 anos).....................................................................

174
Tabela 41 Resultados das preferncias ldicas de C4, segundo o ABHcomp.. 174
Tabela 42 Comparao entre a proporo mdia de estratgias de
enfrentamento da hospitalizao de C4, no pr e no ps-teste.......

178
Tabela 43 Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C5
pelo CBCL (6-18 anos).....................................................................

180
Tabela 44 Resultados das preferncias ldicas de C5, segundo o ABHcomp.. 181
Tabela 45 Comparao entre a proporo mdia de estratgias de
enfrentamento da hospitalizao de C5, no pr e no ps-teste.......

185
Tabela 46 Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C6
pelo CBCL (6-18 anos).....................................................................

187
Tabela 47 Resultados das preferncias ldicas de C6 segundo o ABHcomp... 187
Tabela 48 Comparao entre a proporo mdia de estratgias de
enfrentamento da hospitalizao de C6, no pr e no ps-teste do
AEHcomp..........................................................................................


191

xiii
LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Exemplo de diagrama com a sistematizao hierrquica das
estratgias de enfrentamento...........................................................

283
Figura 2 Definies do brincar por crianas hospitalizadas com cncer (N =
12)....................................................................................................

112
Figura 3 Freqncia de sentimentos relatados pelas crianas do G1 em
relao hospitalizao (N =6).......................................................

127
Figura 4 Mdias e desvios-padres do Programa de Interveno avaliado
pelo G1.............................................................................................

136
Figura 5 Mdia geral de comportamentos facilitadores e no-facilitadores
da hospitalizao de G1 e G2, no pr e ps-teste............................

144
Figura 6 Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de C1, no pr-
teste do AEHcomp............................................................................

152
Figura 7 Comparao dos comportamentos facilitadores e no-facilitadores
da hospitalizao de C1, no pr e no ps-teste do AEHcomp.........

157
Figura 8 Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de C2, no pr-
teste do AEHcomp............................................................................

161
Figura 9 Comparao dos comportamentos facilitadores e no-facilitadores
da hospitalizao de C2, no pr e no ps-teste do AEHcomp.........

163
Figura 10 Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de C3, no pr-
teste do AEHcomp............................................................................

168
Figura 11 Comparao dos comportamentos facilitadores e no-facilitadores
da hospitalizao de C3, no pr e o ps-teste do AEHcomp...........

171
Figura 12 Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de C4, no pr-
teste do AEHcomp............................................................................

175
Figura 13 Comparao dos comportamentos facilitadores e no-facilitadores
da hospitalizao de C4, no pr-teste e no ps-teste do
AEHcomp..........................................................................................


178
Figura 14 Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de C5, no pr-
teste e no ps-teste do AEHcomp....................................................


182
Figura 15 Comparao dos comportamentos facilitadores e no-facilitadores
xiv
da hospitalizao de C5, no pr-teste e ps-teste do AEHcomp..... 184
Figura 16 Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de C6, no pr-
teste e no ps-teste do AEHcomp....................................................

188
Figura 17 Comparao dos comportamentos facilitadores e no-facilitadores
da hospitalizao de C6, no pr e no ps-teste do AEHcomp.........

190

























xv
LISTA DE APNDICE

APNDICE A Conceituao hierrquica da estrutura das estratgias de
enfrentamento......................................................................

242
APNDICE B Fotografia da Enfermaria de Oncologia do
HINSG..................................................................................

243
APNDICE C Roteiro para a coleta de informaes scio-demogrficas
dos participantes..................................................................

244
APNDICE D Protocolo de consulta equipe de sade............................ 245
APNDICE E CBCL 6-18 anos............................................................... 246
APNDICE F Exemplos de cenas do ABHcomp....................................... 250
APNDICE G Folha de registro das respostas ao Instrumento
Informatizado de Avaliao do Brincar no Hospital
ABHcomp.............................................................................


251
APNDICE H Exemplo de tela do ACAAPSI/AEHcomp............................ 252
APNDICE I Exemplos de Cenas do AEHcomp....................................... 253
APNDICE J Folha de registro das respostas ao Instrumento
Informatizado de Avaliao do Enfrentamento da
Hospitalizao AEHcomp.................................................


254
APNDICE K AEHcomp/ABHcomp Roteiro de entrevista com a
criana.................................................................................

255
APNDICE L Tabela 1. Descrio das atividades do Programa de
Interveno Psicolgica no Hospital PIPH.......................

256
APNDICE M Protocolo de acompanhamento da sesso de interveno. 263
APNDICE N Inventrio de satisfao do consumidor.............................. 264
APNDICE O Protocolo de acompanhamento da rotina de recreao no
hospital.................................................................................

265
APNDICE P Tela de apresentao do AEHcomp verso menino........ 266
APNDICE Q Pranchas alteradas na verso computadorizada do AEH... 267
APNDICE R Cenas includas no ABHcomp............................................. 269
APNDICE S Termo de aprovao do Comit de tica em
Pesquisa/CEP do HINSG...................................................

270
APNDICE T Exemplos de materiais utilizados nas atividades do
xvi
programa de interveno (PIPH)......................................... 271
APNDICE U Categorias de anlise das justificativas ao ABHcomp......... 274
APNDICE V Descrio das categorias de estratgias de enfrentamento
da hospitalizao.................................................................

275
APNDICE W Figura 1. Exemplo de diagrama com a sistematizao
hierrquica das estratgias de enfrentamento....................

283
APNDICE X Tabela 4. ndices de concordncia entre trs juzes na
avaliao das estratgias de enfrentamento da
hospitalizao, no pr-teste e ps-teste..............................


284
APNDICE Y Categorias de anlise do Roteiro de Entrevista com a
Criana.................................................................................

285
APNDICE Z Termo de consentimento para a participao em projeto
de pesquisa..........................................................................

286
APNDICE Aa Termo de Aprovao da Comisso de tica em Pesquisa
da UFES..............................................................................

289
APNDICE Ab Caracterizao geral da amostra variveis scio-
demogrficas e variveis do tratamento mdico.................

290
APNDICE Ac Carto de scio-participante do Programa de Interveno
(PIPH)..................................................................................

291
APNDICE Ad Formulrios para o registro de sentimentos, na tcnica
Carinha de Sentimentos......................................................

292
APNDICE Ae Relatrio da participao das crianas do G2 na pesquisa. 294
APNDICE Af Tabela 28. Folha de Registro da caracterizao de C1...... 302
APNDICE Ag Tabela 29. Folha de registro da descrio do PIPH para
C1........................................................................................

303
APNDICE Ah Tabela 30. Folha de registro de dados pr-teste e ps-
teste de C1...........................................................................

304







xvii
LISTA DE SIGLAS


ABH Instrumento de Avaliao do Brincar no Hospital
ABHcomp Instrumento Informatizado de Avaliao do Brincar no Hospital
ACAAPSI Ambiente de Apoio a Avaliaes Psicolgicas
ACACCI Associao Capixaba contra o cncer infantil
ASO Afastamento social
AV Amplitude de variao
ADM Assessment Data Manager
AEH Instrumento de Avaliao do Enfrentamento da Hospitalizao
AEHcomp Instrumento Informatizado de Avaliao do Enfrentamento da
Hospitalizao
ANPEPP Associao Nacional de Pesquisa e Ps-Graduao em Psicologia
APA American Psychological Association
BIN Busca por informao
BSU Busca por suporte
Cl Clnica
C Criana 1
CBCL Child Behavior Checklist
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
CST Companhia Siderrgica Tubaro
DE Distrbio Externalizante
DEL Delegao
DES Desamparo
DI Distrbio Internalizante
DIS Distrao
DSM Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais
EE Estratgia de enfrentamento
ES Esprito Santo
ESQ Esquiva
F Comportamento facilitador
G Grupo
HINSG Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria
xviii
IC Iniciao Cientfica
LLA Leucemia Linfide Aguda
LMA Leucemia Mielide Aguda
Md Mediana
NC No clnica
NF Comportamento no facilitador
NE No especificada
NEG Negociao
OMS Organizao Mundial de Sade
OPO Oposio
PIPH Programa de Interveno Psicolgica no Hospital
PMI Procedimentos mdicos invasivos
Q Questo
RCO Reestruturao cognitiva
REM Regulao emocional
RUM Ruminao
SD Desvio padro
SEDU Secretaria do Estado da Educao
SESA Secretaria Estadual de Sade
SNC Sistema Nervoso Central
SPR Soluo do problema
SUS Sistema nico de Sade
TAI Therapy Attitude Inventory
UFES Universidade Federal do Esprito Santo








xix
Motta, Alessandra Brunoro (2007). Brincando no hospital: Uma proposta de
interveno psicolgica para crianas hospitalizadas com cncer. Tese de
Doutorado, Programa de Ps-Graduao em Psicologia, Centro de Cincias
Humanas e Naturais da Universidade Federal do Esprito Santo, 305 pp.

RESUMO
A hospitalizao infantil pode acarretar problemas emocionais e
comportamentais. Procurando prevenir possveis prejuzos emocionais em
crianas hospitalizadas, analisaram-se os efeitos de um Programa de
Interveno Psicolgica no Hospital (PIPH) focalizado no enfrentamento da
hospitalizao. Participaram 12 crianas (7 meninos; 7-12 anos) internadas (3-
5 dias) em hospital pblico de Vitria/ES, avaliadas quanto a problemas de
comportamento prvios hospitalizao (CBCL - Lista de Verificao
Comportamental) e preferncias ldicas (ABHcomp - Instrumento Informatizado
de Avaliao do Brincar no Hospital). No pr e ps-teste, avaliaram-se os
comportamentos e as estratgias de enfrentamento (EE) da hospitalizao
(AEHcomp - Instrumento Informatizado de Avaliao de Estratgias de
Enfrentamento da Hospitalizao). Esses dados subsidiaram a elaborao do
PIPH. Dividiu-se a amostra em: G1 aplicao do PIPH, em sesses
individuais (mdia=4,2), com foco nas EE, utilizando recursos ldicos; G2
rotina de recreao. Procedeu-se a anlise estatstica descritiva e inferencial
dos dados. No houve correlaes entre problemas de comportamento,
preferncias ldicas e EE. No pr-teste, o AEHcomp indicou uma mdia de
comportamentos facilitadores da hospitalizao (G1=2,05; G2=2,28) superior
de no-facilitadores (G1=0,87; G2=0,63). No ps-teste, verificou-se uma
xx
reduo significativa de comportamentos no-facilitadores apenas no G1 (pr-
teste=0,87; ps-teste=0,45). A comparao intergrupos, no ps-teste, indicou
diferena significativa na proporo mdia da estratgia soluo do problema
(G1= 0,203 e G2=0,130). Comparaes intragrupo no indicaram diferenas
significativas nas EE; entretanto, ocorreram mudanas clinicamente
significativas principalmente no G1: soluo do problema (+43,97%), busca por
informao (+80,77%), ruminao (-39,38%) e negociao (-76,31%); G2:
negociao (+125%). Esses dados mostram efeitos positivos do PIPH sobre
crianas hospitalizadas, indicando sua adequao para uso do psiclogo no
hospital.

Palavras-chaves: 1) Estratgias de Enfrentamento; 2) Hospitalizao Infantil; 3)
Interveno psicolgica; 4) Psicologia Peditrica.

Financiamento: CNPq (Bolsa de Doutorado).



xxi
Motta, Alessandra Brunoro (2007). Playing in the hospital: a psychological
intervention proposal for hospitalized children with cancer. Doctorate thesis,
Postgraduation Program in Psychology, Human and Natural Science
Department at the Federal University of Espirito Santo, 305 pp.

ABSTRACT
The child hospitalization may lead to emotional and behavioral problems. The
effects of a Psychological Intervention Program at the Hospital (PIPH) focused
on the hospitalization coping were analyzed aiming at the prevention of possible
emotional damages in hospitalized children. Twelve children (7 boys; 7-12
years old) hospitalized (3-5 days) in a public hospital in Vitria/ES were
assessed in relation to behavioral problems previous to hospitalization (CBCL
Child Behavior Checklist) and ludic preferences (ABHcomp Computer
Assessment Instrument of Playing in the Hospital). In the pre and post test,
behaviors and hospitalization coping strategies (CS) were assessed (ABHcomp
Computer Assessment Instrument of Playing in the Hospital). These data
have subsidized the elaboration of PIPH. The sample was divided into: G1-
application of PIPH in individual sessions (average=4.2) focusing on CS using
ludic resources; G2- recreation routine. The statistical descriptive and inferential
analysis of data was carried on. There was no correlation between behavioral
problems, ludic preferences and CS. In the pre-test, the AEHcomp indicated
that an average of facilitator behaviors of hospitalization (G1=2.05; G2=2.28)
superior to the non-facilitator (G1= 2.05; G2= 2.28). In the post test, a
significant reduction of non-facilitator behaviors was just observed in the G1
(pre-test=0.87; post test=0.45). In the post test, inter group comparisons have
xxii
indicated a significant difference in the average proportion of problem solving
(G1=0,203 e G2=0,130). Intra group comparisons did not indicate significant
differences in CS; however, there were some clinically significant changes
especially in G1: problem solving (+43.97%), information seeking (+80.77%),
rumination (-39.38%) and negotiation (-76.31%); G2: negotiation (+125%).
These data have shown positive effects of PIPH on hospitalized children,
indicating its adequacy for the psychological use in the hospital.

Key-words: 1) Coping strategies; 2) Child hospitalization; 3) Psychological
intervention; 4) Pediatric Psychology.


































xxiii
Motta, Alessandra Brunoro (2007). Jouant dans l'Hpital: Une proposition
d'intervention psychologique pour les enfants hospitaliss avec du cancer.
Thse de Doctorat, Programme de Post-Graduation en Psychologie, Centre de
Sciences Humaines et Naturels de l'Universit Fdrale de l'Esprito Santo, 305
pp.

RSUM
L'hospitalisation des enfants peut produire des problmes motionnels et de
comportement. En vue de prvenir les probables consquences motionnelles
ngatives aux enfants hospitaliss, il a t mis en uvre l'analyse des effets
d'un Programme d'Intervention Psychologique dans l'Hpital (PIPH) en ce qui
concerne la faon que l'hospitalisation est affront. Le travail a compt avec la
participation de 12 enfants (7 garon; 7 12 ans) hospitaliss (3-5 jours) dans
un hpital publique de Vitria/ES, lesquels ont t values quant des
problmes de comportement avant l'hospitalisation (CBCL Child Behavior
Checklist) et aux prfrences ludiques (ABHcomp Instrument Informatique
d'Evaluation des jeux l'Hpital). A partir des tests avant et aprs l'intervention
(pr-test et post-test), on a valu les comportements et les stratgies de
coping (SC) de l'hospitalisation (AEHcomp Instrument Informatique
d'valuation des Stratgies de Coping de l'Hospitalisation). Ces informations
ont donnes de subsides pour l'laboration du PIPH. L'chantillon a t divis
en: G1 application du PIPH, dans des sessions individuelles (moyenne =4,2),
orient dans les SC, en utilisant les ressources ludiques; G2 routine de
rcration. On a procd encore l'analyse statistique descriptive et d'infrence
des donnes. Il n'a pas eu des corrlations entre ls problmes de
xxiv
comportement, des prfrences ludiques et de SC. Dans l pr-test, le
AEHcomp a indiqu une moyenne des comportements favorables
l'hospitalisation (G1= 2,05; G2= 2,28) suprieur des comportements non
favorables l'hospitalisation (G1= 0,87; G2= 0,63). Dans le post-test, on a
vrifi une rduction significative des comportements non favorables
uniquement pour G1 (pr-test = 0,87; post-test = 0,45). La comparaison
intergroupes, dans le post test, a indiqu une diffrence significative de la
moyenne dans la stratgie solution du problme (G1= 0,203 e G20,130). Les
comparaisons intragroupes n'ont pas indiqu des diffrences significatives dans
les SC. Cependant, des changements cliniques significatifs sont arrivs surtout
dans le G1: solution du problme (+43,97%), recherche d'information
(+80,77%), rumination (-39,38%) et ngociation (-76,31%); et dans le G2:
ngociation (+125%). Ces donnes montrent les effets positifs du PIPH sur les
enfants hospitaliss, en indiquant son adquation pour tre utilis par le
psychologue de l'hpital.

Mot cls: 1) Stratgies de coping; 2) Hospitalisation infantile; 3) Intervention
psychologique; 4) Psychologie Pdiatrique.









25
1 INTRODUO
A Psicologia da Sade, em especial a Psicologia Peditrica, h tempos
vm incitando questionamentos que motivam a busca por conhecimento
especializado relacionados s estratgias utilizadas por crianas para o
enfrentamento da hospitalizao, importncia do brincar no hospital e s
possibilidades de atuao do psiclogo em contextos de sade peditrica.
Particularmente, algumas dessas questes puderam ser abordadas
durante meu curso de Mestrado, quando elaborei uma proposta para avaliao do
enfrentamento da hospitalizao e das preferncias ldicas de crianas
hospitalizadas, resultando no Instrumento de Avaliao do Enfrentamento da
Hospitalizao (AEH) e no Instrumento de Avaliao do Brincar no Hospital (ABH)
(Motta, 2001a). Essa pesquisa mostrou as possibilidades de avaliar as estratgias
facilitadoras e no-facilitadoras do enfrentamento da hospitalizao em crianas
com cncer, alm de constatar que o brincar pode se constituir em uma estratgia
de enfrentamento da hospitalizao (Motta, 2001a; Motta & Enumo, 2002, 2004a,
2004b, 2005; Motta, Enumo & Ferro, 2006).
Esse estudo trouxe tona uma outra questo: como o psiclogo poderia
atuar no contexto de sade e como o brincar poderia ser tomado como um
recurso teraputico eficaz na promoo das estratgias de enfrentamento da
hospitalizao?
Neste caso, seria preciso associar explorao das estratgias de
enfrentamento e das preferncias ldicas, o uso de tcnicas de interveno junto
s crianas hospitalizadas. Implicaria tambm ultrapassar o plano terico para
verificar, na prtica, a aplicao dos conhecimentos da Psicologia no contexto da

26
sade peditrica. Assim, fazer uma pesquisa com carter de interveno
apresentava-se como um grande e motivador desafio.
Foi no Doutorado, ento, que se vislumbrou a possibilidade de enfrentar
esse desafio. Para tanto, o primeiro passo foi atualizar o conhecimento na rea,
por meio de uma ampla reviso da literatura nacional e internacional, a qual se
encontra descrita, a seguir, sobre temas relativos Psicologia da Sade e
Peditrica, ao cncer e hospitalizao infantil, s estratgias de enfrentamento e
interveno psicolgica com crianas.

1.1 Psicologia da Sade e sua importncia para a Pediatria
O modelo biopsicossocial de concepo de sade adotado pela
Organizao Mundial de Sade (OMS, 1978), bem como os avanos tecnolgicos
da Medicina, contriburam para a insero de diversos profissionais no-mdicos
nas instituies de sade. Entre esses profissionais, encontra-se o psiclogo, cuja
atuao viu-se ampliada para alm da ateno sade mental, passando a
abranger a rea de Sade em geral. Coerente com esse posicionamento, a
Medicina tem direcionado a ateno para os determinantes e conseqncias
psicolgicas da doena para o indivduo, com vistas a melhorar sua qualidade de
vida (Tovian, Rozensky & Sweet, 2003).
Em reviso sobre a insero da Psicologia Clnica em contextos de sade
na dcada de 1990, Tovian et al. (2003) destacaram, entre os progressos na rea,
o reconhecimento da Psicologia como uma profisso da rea de Cuidados em
Sade pela American Psychological Association (APA). Esse reconhecimento veio
acompanhado de avanos alcanados na ltima dcada, os quais incluem: (a) a

27
identificao de melhores oportunidades de desenvolvimento profissional; (b) a
constatao do papel da Psicologia na eliminao ou reduo do distress
1
de
indivduos que passam por doenas; (c) a ampliao de oportunidades de
educao, treinamento e pesquisa na rea e (d) o desenvolvimento de programas
em contextos de sade.
De outro lado, novos desafios se impem Psicologia da Sade, entre
eles, o desenvolvimento de aes que visam integrao entre a cincia e a
prtica, o que criar ainda mais oportunidades para a atuao clnica do psiclogo
na sade, segundo esses autores.
Uma rea com a qual o modelo de assistncia psicolgica em sade pode
contribuir a Pediatria, em que aspectos do desenvolvimento fsico e mental da
criana e do adolescente, relacionados ao processo de sade e doena, so
algumas das preocupaes da rea (Miyazaki, 2001).
Insere-se aqui a rea equivalente, na Psicologia a Psicologia Peditrica -,
definida como uma rea interdisciplinar, que engloba questes relacionadas ao
desenvolvimento fsico e mental, sade e doena que afetam crianas,
adolescentes e suas famlias (Roberts, LaGrecca & Harper, 1988).
Rorberts et al. (1988) afirmam que a rea da Psicologia Peditrica abrange:
[...] uma variedade de temas que exploram a relao entre o bem-estar
fsico e emocional de crianas e adolescentes, incluindo: [...] a
compreenso, avaliao e interveno de transtornos do desenvolvimento;
a avaliao e tratamento de problemas comportamentais e emocionais

1
Distress: reao ao stress com conotao emocional (Lazarus, citado por Pretzlik & Sylva, 1999).
Nesta pesquisa, ser mantido o uso do termo em ingls por no haver uma traduo
correspondente em portugus.

28
concomitantes doena; o papel da psicologia na pediatria; a promoo da
sade e do desenvolvimento; e a preveno de doenas e ferimentos entre
crianas e jovens (p. 2).
Verifica-se nesse trecho citado que uma das tarefas da Psicologia
Peditrica a avaliao psicolgica em ambientes mdicos. Para Dias, Baptista e
Baptista (2003), esta tarefa caracteriza-se por ser um dos pontos crticos da rea,
e sua importncia est relacionada com a possibilidade de reduo do tempo e
nmero de internaes, bem como dos custos dos tratamentos mdicos. A
Psicologia deve, ento, recorrer a propostas de avaliao j existentes, cujas
metodologias de investigao abrangem entrevista clnica, observao, aplicao
de testes psicolgicos e outros instrumentos que se adaptem ao ambiente mdico
(Rozensky, Sweet & Tovian, 1997).
Com esse propsito, Motta e Enumo (2004b) elaboraram o Instrumento de
Avaliao do Enfrentamento da Hospitalizao (AEH), associando as informaes
contidas em instrumentos disponveis sobre stress, qualidade de vida e ansiedade
a observaes informais do cotidiano hospitalar. Alm do formato manual do
instrumento, foi desenvolvida por Leal (2005) e Soprani (2005) uma verso
computadorizada (AEHcomp), com o objetivo de facilitar a aplicao e o
processamento dos dados para o psiclogo, bem como favorecer a adeso e a
motivao da criana, tendo como base a carncia de produtos informatizados
ainda existente nessa rea (Joly, Martins, Abreu, Souza & Cozza, 2004; Prado,
2005).
Retomando a abordagem da Psicologia Peditrica, verifica-se, no Brasil,
que a dcada de 1970 marcou a incluso do psiclogo na rea de Sade

29
Peditrica, cuja atuao tem se caracterizado pela assistncia psicolgica
criana e ao adolescente hospitalizado por doenas crnicas ou agudas, e sua
famlia, em equipe multiprofissional (Crepaldi, Rabuske & Gabarra, 2006). Essa
insero da Psicologia na Pediatria foi acompanhada pela preocupao com o
desenvolvimento cientfico da rea, o que culminou, no ano 2000, na criao de
um Grupo de Trabalho de Pesquisas em Psicologia Peditrica, na Associao
Nacional de Pesquisa e Ps-Graduao em Psicologia (ANPEPP), no qual os
pesquisadores procuram integrar o conhecimento cientificamente produzido na
rea (Crepaldi, Linhares & Perosa, 2006).
Acompanhando os desafios da ampla rea da Psicologia da Sade, na
Psicologia Peditrica tambm tem se considerado fundamental que a pesquisa
seja agregada prtica a fim de que tcnicas e procedimentos de interveno
possam ter sua eficcia avaliada (Dias et al, 2003). Para Drotar e Lemanek
(2001), crescente o nmero de estudos que discutem a eficcia da interveno
psicolgica com crianas. Entretanto, esses autores alertam para a necessidade
de preencher a lacuna que permanece entre os tratamentos empiricamente
comprovados em Psicologia Peditrica e sua aplicao prtica. Sugerem, ento,
estratgias que visam a aumentar a relevncia clnica da pesquisa-interveno,
como:
1. testar a generalidade de intervenes empiricamente baseadas com
amostras clnicas;
2. implantar avaliaes de programas e tratamentos em contextos
peditricos;

30
3. testar intervenes desenvolvidas a partir da experincia clnica em
estudos controlados;
4. utilizar estudos de caso para avaliar o impacto da interveno;
5. avaliar a significncia clnica da pesquisa-interveno;
6. sintetizar e criticar os achados relativos aos efeitos da interveno;
7. conduzir estudos multicntricos relacionados interveno em contextos
da prtica;
8. implantar programas que integram interveno e pesquisa clnica;
9. desenvolver mtodos de treinamento e modelos para pesquisa-
interveno;
10. promover polticas baseadas nos resultados obtidos a partir da
pesquisa-interveno (Drotar & Lemanek, 2001, p. 387).
Em direo ao progresso da rea, a reviso da literatura nacional de
Psicologia e Pediatria mostra a relevncia de trabalhos relativos avaliao e
interveno psicolgica com crianas e adolescentes portadores de doenas
crnicas, especialmente, asma, cncer, diabetes e febre reumtica, com nfase
em aspectos como a adeso ao tratamento, estratgias de enfrentamento,
manejo de procedimentos mdicos invasivos, qualidade de vida, apoio ao
cuidador, entre outros (Arruda & Zannon, 2003; Costa Jr., 1999; Ferreira, 2006;
Miyazaki, 2001; Motta & Enumo, 2002; Santos, 2000; Soares, 2003; Zannon,
1999).
Em nvel internacional, as investigaes tambm abrangem essa
diversidade de problemas de sade, com intervenes voltadas, principalmente,
para a minimizao do distress diante da exposio a procedimentos mdicos

31
invasivos (Blount, Sturges & Powers, 1990; Chen, Zeltzer, Craske & Katz, 1999;
Claar, Walker & Smith, 2002; Cohen, 2002; Cohen, Bernard, Greco & McCellan,
2002; Cohen, Cohen, Blount & Zaff, 1999; Klosky et al., 2004; MacLaren & Cohen,
2005; Manne, Redd, Jacobsen, Gorfinkle & Schorr, Rapkin, 1990; Peterson,
Sherman & Zink, 1994; Slifer, Tucker & Dahlquist, 2002; Tak & Van Bon, 2006;
Williamson, Walters & Shaffer, 2002).
Considerando dados epidemiolgicos sobre ser o cncer a terceira causa
de morte em crianas e adolescentes brasileiros com idade entre um e 14 anos
(Brasil/INCA, 1997; Rodrigues & Camargo, 2003), parece coerente que as
variveis psicolgicas relacionadas a essa doena e seu tratamento sejam mais
freqentemente estudadas. Segue-se, assim, uma breve apresentao das
particularidades do cncer infantil, bem como suas implicaes psicolgicas.
1.2 Cncer infantil: aspectos mdicos e implicaes psicolgicas da
hospitalizao
Quando se trata do cncer infantil, a estimativa de cura, gerada pelo
avano mdico na rea, tem ampliado a sobrevida de pacientes e, no Brasil,
verifica-se que os ndices tm alcanado valores prximos de pases
desenvolvidos, chegando at 70% nos casos em que o diagnstico precoce e o
tratamento especializado (Brasil/INCA, 1997). Estima-se que, em 2010, um em
cada 250 adultos seja um sobrevivente de cncer na infncia (Rodrigues &
Camargo, 2003).
Entre os tipos de cncer que mais frequentemente acometem a populao
infanto-juvenil, esto as leucemias (15 a 45%), seguida dos linfomas (5 a 25%) e

32
dos tumores do sistema nervoso central, que representam 5 a 22% dos tumores
peditricos (Reis, Santos & Thuler, 2007).
Atualmente, os recursos utilizados para o tratamento mdico do cncer
abrangem a manipulao de quimioterapia, radioterapia e, quando indicado, o
transplante de medula ssea. Ambos os tipos de tratamento seguem protocolos
teraputicos obtidos a partir de estudos e pesquisas especficas (Valle &
Franoso, 1999). Em alguns casos, a cirurgia tambm indicada, colocando-se
como a mais importante ou a nica forma de tratamento para o cncer, e em
outros casos usualmente combinada com quimioterapia e/ou radioterapia, para
a obteno de melhores resultados (Brown, Duckett et al., 1995).
A criana em tratamento quimioterpico recebe, ento, altas doses de
medicao, com o objetivo de destruir as clulas doentes. Da mesma maneira
que atinge essas clulas, a quimioterapia atinge tambm aquelas que mantm
seu crescimento normal, tendo como conseqncia efeitos colaterais importantes,
que vo acompanhar a criana durante grande parte do tratamento, segundo
Yamaguchi (1994). Esse autor destaca, entre os efeitos colaterais da
quimioterapia, as reaes de nusea, vmito, diminuio do apetite, fadiga,
alopecia (queda de cabelo) e diminuio do nmero de leuccitos, com
conseqente diminuio das defesas do organismo. Neste caso, a criana fica
vulnervel infeco e hemorragia.
No caso das leucemias, a preveno da recada da doena no Sistema
Nervoso Central (SNC) levou ao uso combinado de quimioterapia e radioterapia,
permitindo a destruio das clulas doentes (Peckham, 1993). Esse procedimento
teraputico, entretanto, traz efeitos tardios relacionados a: dificuldades de

33
aprendizagem, baixo desempenho escolar, declnio intelectual, dficits cognitivos
de ateno e memria, entre outros, segundo reviso de Nucci (2002) sobre
estudos relacionando a criana com leucemia e a escola. O baixo desempenho
escolar, dificuldades de aprendizagem e baixa freqncia s aulas, justificam a
necessidade de uma interveno cujo objetivo a preveno primria desses
problemas. Valle (1990) identificou razes para o atraso escolar em crianas com
cncer, que incluem o excesso de faltas, levando repetncia e demora no
ingresso escola, quando a doena descoberta no perodo em que a criana
deveria comear os estudos. Aspectos, como as freqentes internaes,
comportamentos e atitudes decorrentes da doena, sintomas da doena, a
aparncia fsica e doenas paralelas ao cncer podem desencadear o excesso de
faltas escolares. No entanto, considera-se que o problema das faltas no
justificaria todos os casos de dificuldades escolares. Por um lado, existem
crianas que j apresentavam dificuldades escolares antes da doena e, de outro,
crianas que se sentem inibidas intelectualmente, recusando-se a aprender,
especialmente quando o que se pode saber ameaador.
Buscando facilitar a compreenso da experincia vivida pelo paciente com
cncer e sua famlia, Katz, Dolgin e Varni (1990) propuseram dez fases possveis:
diagnstico, incio do tratamento, remisso, trmino do tratamento mdico,
sobrevida, cura, recidiva, fase terminal, morte e ajustamento familiar aps a morte
do paciente. Cada uma dessas fases caracterizada por estressores, entre os
quais se inclui a hospitalizao. Esta, por sua vez, abrange uma srie de outros
estressores e implica em conseqncias sobre o desenvolvimento normal da
criana.

34
Os conhecidos efeitos da hospitalizao infantil devem ser retomados
nesta pesquisa, diante da importncia que tm para o desenvolvimento global da
criana. Uma anlise das pesquisas relacionadas permite indicar, como
conseqncias da hospitalizao, as dificuldades e obstculos na vida social e
familiar, como, por exemplo, a restrio do convvio social, as ausncias
escolares freqentes e o aumento da angstia e tenso familiares (Eiser, 1992;
Peterson, Farmer, Harbeck & Chaney, 1990; Siegel & Hudson, 1992). Soma-se a
esse quadro situaes que no faziam parte da vida da criana, como a
necessidade de se adaptar aos novos horrios, receber injees e outros tipos de
medicao, ter que permanecer em um quarto, e ser privada de brincar.
No cncer infantil, as freqentes hospitalizaes so motivadas por: (a)
realizao do diagnstico, quando a criana internada para ser submetida a
exames que vo definir o diagnstico inicial e, em outros casos, o diagnstico de
recidiva da doena; (b) necessidade de administrao da medicao, em casos
que o protocolo teraputico indica esta conduta; (c) intercorrncias
2
do
tratamento, quando existe a necessidade, por exemplo, de reverter um quadro
infeccioso, que se manifesta devido ao estado de leucopenia; e (d) gravidade da
doena, geralmente quando ela se encontra na fase terminal.
Assim, desde o perodo do diagnstico, em que a criana submetida a
exames dolorosos, como a bipsia de medula, o mielograma e o hemograma (que
se torna rotina durante o tratamento), h possibilidades de hospitalizaes
freqentes, cujas conseqncias aversivas so discutidas em trabalhos na rea
de Sade. Nesses casos, verifica-se a necessidade de mobilizao de recursos
internos e externos da criana, para que ela possa se adaptar nova situao,

2
Intercorrncias: complicaes decorrentes do tratamento mdico.

35
como mostram estudos na rea (Lhr, 1998; Motta & Enumo, 2002; Nucci, 2002;
Valle, 1997).
Levando-se em conta que a experincia vivida por uma criana com
doena crnica tem implicaes importantes sobre o seu desenvolvimento,
Rowland (1990) relata que, durante a idade escolar, existe uma grande
valorizao das conquistas pessoais e da aceitao social. Assim, as freqentes e
prolongadas separaes de seus pares, da escola e da rotina e de membros
familiares, exigidas pelo tratamento do cncer, podem afetar significativamente o
desenvolvimento da auto-estima da criana. Alm disso, aspectos como a
sensao de inabilidade para enfrentar a doena, reforada por comportamentos
familiares de superproteo, e as alteraes na aparncia fsica (perda do cabelo,
alteraes de peso e amputao) tambm podem contribuir para a diminuio da
auto-estima.
Todo esse contexto psicolgico que envolve o cncer infantil tem motivado
investigaes na rea, tanto em nvel nacional (Bernardes-da-Rosa, 2002; Costa
Jr., 1999; Lhr, 1998; Motta & Enumo, 2002), quanto internacional (Katz et al.,
1990; Kupst, 1994; McCaffrey, 2006; Rowland, 1990; Tucker, Slifer & Dahlquist,
2001; Weisz, McCabe & Dennig, 1994). Esses autores abordam temticas
diversas, que incluem as estratgias de enfrentamento, a comunicao mdico-
paciente, a adeso ao tratamento, avaliao e interveno na dor, cuidados
paliativos e sobrevida, entre outros. Alm disso, a preocupao com os aspectos
psicossociais do tratamento do cncer infantil tem recebido nfase nos estudos da
rea, principalmente pela constatao do aumento da sobrevida e da

36
possibilidade de cura, o que abre espao para a ateno das necessidades
globais da criana (Patenaude & Kupst, 2005).
Segundo Kupst (1994), alguns enfoques tm guiado as pesquisas na rea
do cncer infantil, enfatizando a doena e seus riscos ou o enfrentamento dessa
nova condio, variando-se tambm o sujeito-alvo das pesquisas. Algumas
pesquisas enfatizam a populao de crianas com cncer e suas famlias,
buscando conhecer quem so essas crianas. Para esse autor, as pesquisas
guiadas pelo modelo orientado pela patologia, vem a criana com cncer como
um indivduo em risco para o desenvolvimento de problemas psicolgicos. De
outro lado, quando guiados pelo modelo baseado na normalidade, a criana
vista como um indivduo normal que precisa lidar com situaes estressantes
(Kellerman, 1980, citado por Kupst, 1994).
Sobre os participantes que mais comumente tm sido fonte de investigao
em pesquisas sobre o cncer infantil, Kupst (1994) revela que os estudos iniciais
centralizam-se nas mes dessas crianas. Atualmente, ampliou-se para alm das
prprias crianas, enfocando seus pais e irmos nas investigaes. Para
exemplificar essa vertente da pesquisa, h estudos que estabelecem mltiplas
medidas sobre um mesmo aspecto, comparando as informaes da prpria
criana, com as de seus pais e dos profissionais de sade (McCaffrey, 2006;
Tucker et al., 2001; Weisz et al., 1994).
Ao se considerar que a realidade vivida pela criana submetida ao
tratamento de cncer altera tambm e, principalmente, a dinmica familiar,
procura-se estudar como a famlia busca recursos para se adaptar realidade de
ter um membro doente. Assim, esses estudos focalizam as alteraes cotidianas

37
relacionadas manuteno da ordem e rotina; responsabilidade por cuidados ao
doente e aos membros que no se encontram doentes; crenas sobre o cncer;
sentimentos de medo e desesperana; enfim, uma nova dinmica acaba sendo
instaurada. Verifica-se assim uma realidade particular, que passa a caracterizar a
vida da famlia e da criana, e que merece tambm ser investigada (Powers,
Vannatta, Noll, Cool & Stehbens, 1995; Rowland, 1990; Van Dongen-Melman &
Sanders-Woudstra, 1986).
Uma outra questo diz respeito importncia da escolha de uma
determinada situao ou momento, dentro do contexto da doena, como, por
exemplo, o momento do diagnstico, o incio do tratamento, a sobrevida, a fase
terminal da doena, a morte, como foco do estudo, uma vez que esta uma
varivel que pode influenciar as estratgias de enfrentamento da criana com
cncer (Kupst, 1994). Verifica-se que a fase que se refere sobrevida da criana,
por exemplo, tem ganhado representao na literatura, na medida em que os
ndices de cura tm se ampliado (Patenaude & Kupst, 2005).
Um outro foco de investigao, em termos de situao caracterstica da
doena, a exposio aos procedimentos mdicos invasivos PMI - presentes
em cada uma das amplas situaes do progresso da doena (diagnstico,
recidiva, fase terminal, por exemplo) e do tratamento (quimioterapia, radioterapia,
cirurgia e transplante de medula ssea) (Bernardes-da-Rosa, 2002, Chen, Zeltzer,
Craske & Katz, 2000; Costa Jr., 1999; McCaffrey, 2006; Tucker et al., 2001; Weisz
et al., 1994).
Os demais enfoques indicados por Kupst (1994) como norteadores da
pesquisa dessa rea referem-se basicamente questo das estratgias de

38
enfrentamento (coping), a saber: (a) o processo do enfrentamento, com estudos
que o compreendem como sendo esttico, e outros que tratam o enfrentamento
como um processo dinmico; (b) as associaes entre o enfrentamento e o
processo de adaptao e ajustamento; (c) a definio de enfrentamento, que
ainda permanece sem consenso na literatura.
Dada a complexidade do construto das estratgias de enfrentamento, bem
como a sua relevncia como objeto de investigao no contexto do cncer infantil,
esta temtica ser abordada a seguir.
1.3 Estratgias de enfrentamento e cncer infantil
Para discutir a temtica das estratgias de enfrentamento - termo traduzido
do ingls coping
3
-, sero abordados seus aspectos terico-metodolgicos, uma
vez que o posicionamento que se toma em relao ao enfrentamento determina
suas formas de medi-lo e compreend-lo (Kupst, 1994). O conceito considera
todas as formas, adequadas ou no, de se lidar com problemas, a exemplo do
seu correspondente em ingls.
Historicamente, na dcada de 1980, os principais pesquisadores na rea
do enfrentamento alertavam para a complexidade desse construto, destacando
existir pouca coerncia entre teoria, pesquisa e compreenso do fenmeno, com
a conseqente falta de consenso entre o que significa enfrentamento e como ele
funciona dentro do processo de adaptao (Lazarus & Folkman, 1984).
Atualmente, embora seja visvel a vasta produo cientfica sobre o tema
em diversas reas de conhecimento, como as Cincias Sociais e do
Comportamento, Medicina, Sade Pblica e Enfermagem, ainda so

3
Neste trabalho, os termos estratgias de enfrentamento, enfrentamento e coping sero
utilizados de modo intercambivel.

39
consideradas desafios da rea as questes relativas medida do enfrentamento,
nomenclatura utilizada para designar as estratgias de enfrentamento e sua
efetividade (Folkman & Moskowitz, 2004).
Em reviso crtica sobre a estrutura de coping, Skinner, Edge, Altman e
Sherwood (2003) estabeleceram como consenso na rea o fato de que o estudo
sobre o enfrentamento fundamental para a compreenso sobre como o stress
4

afeta a vida das pessoas, tanto positiva quanto negativamente. De outro lado, a
questo sobre como definir ou medir o enfrentamento ainda carece de consenso
entre os pesquisadores (Cerqueira, 2000; Skinner et al., 2003).
Essa situao se repete quando se trata do estudo sobre o enfrentamento
em crianas e adolescentes, cujas investigaes iniciais se baseavam no modelo
de enfrentamento descrito para adultos, deixando uma lacuna no que se refere
questo do desenvolvimento (Compas, Connor-Smith, Saltzman, Thomsen &
Wadsworth, 2001). Analisando as pesquisas sobre coping em crianas,
Antoniazzi, DellAglio e Bandeira (1998), por sua vez, alertam para o pequeno
nmero de pesquisadores que se dedicam a essa rea, indicando a necessidade
de elaborao e adequao de instrumentos dirigidos a crianas e a adolescentes
em condio de stress.
Mesmo considerando esse contexto complexo e pouco consensual em que
se insere o enfrentamento, ao longo dos anos, muitos estudos focalizaram o
desenvolvimento de medidas para sua avaliao em diferentes situaes de
stress. Tais estudos tm permitido um novo direcionamento das investigaes na

4
Stress: entendido aqui como o conjunto de reaes do organismo a agresses de origens
diversas, capazes de perturbar-lhe o equilbrio interno (Mini Dicionrio Aurlio da Lngua
Portuguesa, RJ: Nova Fronteira, 1993, p. 233). Nesta pesquisa, foi adotado o termo stress, em
lngua inglesa, por uma opo pessoal.


40
rea, que passa a ser representada, tambm, por estudos de reviso da literatura,
cujos objetivos visam a elucidar as questes terico-metodolgicas que
permanecem controversas na rea, tais como a definio e as formas de medir o
fenmeno (Compas, Connor-Smith et al., 2001; Folkman & Moskowitz, 2004;
Rudolph, Dennig & Weisz, 1995; Skinner et al., 2003).
No geral, o termo enfrentamento inclui todas as respostas emitidas pelo
indivduo diante de situaes estressantes (Compas, 1987). Entretanto, essa
definio foi considerada muito ampla por carecer de diferenciaes entre as
respostas intencionais e no-intencionais, e entre as funes do enfrentamento
mais tpicas do enfrentamento centrado no problema ou centrado na emoo,
propostas originalmente por Folkman e Lazarus. Por fim, existe a necessidade de
diferenciao entre quais recursos que o indivduo tem disposio para o
enfrentamento, seu estilo de enfrentamento e o que representa, de fato, suas
respostas de enfrentamento a um episdio de stress (Compas, 1987).
Outra diferenciao que precisa ser realizada, na tentativa de melhor
compreender o construto do enfrentamento, diz respeito confuso que existe
entre as estratgias de enfrentamento e os resultados do enfrentamento (Rudolph
et al., 1995). Se, conceitualmente, esta uma diferenciao possvel, por
considerar o enfrentamento como um mediador entre o estressor e o resultado da
exposio a esse estressor, na prtica, esses conceitos tm se mostrado inter-
relacionados ou intercambiveis. Para Rudolph et al. (1995), fazer essa
diferenciao um desafio, pois, aquilo que considerado enfrentamento, em um
estudo, tido como resultado em outro.

41
Tomando como ponto de partida a definio de Lazarus e Folkman (1984),
que conceituam o enfrentamento como (...) esforos cognitivos e
comportamentais empregados para lidar com demandas especficas externas
e/ou internas, que so avaliadas como excedendo os recursos do indivduo (p.
141), os pesquisadores tm desenvolvido suas concepes sobre o tema e
traado metodologias para a sua investigao.
Para exemplificar essa situao, reporta-se discusso sobre os
problemas e progressos da rea, quando Compas, Connor-Smith et al. (2001)
apresentam quatro definies sobre o enfrentamento, que tm como ponto em
comum o fato de caracterizar o enfrentamento como um processo de regulao, a
partir do qual o indivduo lida com as situaes de stress, a saber:
1. a maneira pela qual o indivduo regula seu comportamento, sua emoo
e sua orientao sob condies de stress psicolgico (Skinner & Welborn, 1994,
p. 112, citados por Compas, Connor-Smith et al., 2001);
2. um subgrupo de amplas categorias de auto-regulao (Eisenberg, Fabes
& Guthrie, 1997, citados por Compas, Connor-Smith et al.,2001);
3. esforos dirigidos para a manuteno, aumento ou alterao do controle
sobre o ambiente e o self (Band & Weisz, 1988); e
4. a definio de Compas, Connor-Smith et al. (2001), em que o
enfrentamento refere-se a [...] esforos conscientes e intencionais para regular a
emoo, a cognio, o comportamento, as reaes fisiolgicas e o ambiente, em
resposta s circunstncias ou eventos estressantes (p. 89).
Em um amplo trabalho de reviso da literatura na rea do enfrentamento
ao longo de 20 anos, Skinner et al. (2003) analisaram cem estudos, buscando

42
identificar os sistemas de categorias que classificam o modo como as pessoas
enfrentam situaes de stress. Em termos metodolgicos, a anlise levou em
conta os seguintes aspectos: (a) a populao estudada, identificando pesquisas
com adultos, crianas e adolescentes; (b) a abordagem do enfrentamento,
verificando se tratava de um domnio geral ou especfico, como uma situao de
doena, por exemplo; e (c) os tipos de medida, classificando os estudos que
utilizavam questionrio, entrevista ou observao.
Para corroborar a falta de consenso na definio das categorias de
enfrentamento e nas propostas de avaliao do mesmo, Skinner et al. (2003)
encontraram cerca de quatrocentas categorias diferentes. A essa diversidade no
consenso entre as categorias pode ser atribudo o lento progresso da rea do
enfrentamento.
Considerando que o enfrentamento no um comportamento especfico,
que pode ser observado, nem mesmo uma crena pessoal, que possa ser
relatada, Skinner et al. (2003) reforam a caracterstica multidimensional do
enfrentamento. Propem uma viso hierrquica desse construto que permita
sistematizar o processo de enfrentamento e preencher a lacuna entre o que
denominam de instncias de enfrentamento e o processo adaptativo (ver
APNDICE A - Conceituao hierrquica da estrutura de enfrentamento).
Em termos operacionais, na base da estrutura do enfrentamento, para
esses autores, esto as instncias de enfrentamento, que se referem s inmeras
respostas que os indivduos apresentam em situaes de stress. Estas, sim,
podem ser acessadas pela observao da situao de confronto e pelos auto-
relatos sobre o enfrentamento atual. Mais objetivamente, em um questionrio de

43
avaliao do enfrentamento, por exemplo, as instncias de enfrentamento seriam
os itens do mesmo.
No topo da estrutura do enfrentamento, est o processo adaptativo, que
intervm entre o stress e seus resultados fisiolgicos, sociais e psicolgicos.
O ponto crtico dessa estrutura parece estar no espao intermedirio entre
esses componentes, dentro do qual se faz necessria a definio de categorias
coerentes e suficientes para [...] organizar respostas altamente pessoais s
inumerveis situaes especficas, com relao as suas funes em mediar os
efeitos do stress (Skinner et al., 2003, p. 217).
Com o objetivo de preencher esse espao intermedirio, Skinner et al.
(2003) indicam a necessidade de que sejam includos, no mnimo, dois nveis
entre as instncias de enfrentamento e o processo adaptativo. Nesse espao, no
nvel mais bsico, estariam os modos ou estratgias de enfrentamento, referidas
como categorias de nvel inferior, dentro das quais poderiam ser classificadas as
instncias de enfrentamento. Em um nvel acima, estariam as famlias de
enfrentamento, referidas como categorias de nvel superior; dentro das quais
seriam classificadas as categorias de nvel inferior, levando em considerao
suas funes adaptativas.
Delineada essa estrutura hierarquizada para a compreenso do
enfrentamento, Skinner et al. (2003) propuseram um grupo de categorias de nvel
superior denominadas de famlias de enfrentamento principais, as quais foram
consideradas como ponto de partida satisfatrio para estudos futuros sobre a
estrutura do enfrentamento, e com as quais, avaliaram os cem estudos revisados.

44
Assim, foram identificadas 13 categorias, avaliadas como apresentando
definies claras, mutuamente exclusivas e relativamente exaustivas:
1. resoluo do problema - definida pelas categorias de nvel inferior, que
abrangem a ao instrumental voltada soluo do problema, com o
estabelecimento de estratgias, planejamento, anlise lgica, esforo,
persistncia e determinao;
2. busca por suporte - caracterizada pela busca de apoio junto aos pais,
profissionais, Deus, amigos, entre outras fontes de suporte, com o objetivo de
conselho, conforto e contato;
3. esquiva - inclui esforos para manter-se distante da situao
estressante;
4. distrao - inclui o envolvimento em atividades prazerosas, como forma
de lidar com a situao estressante;
5. reestruturao cognitiva - tentativa de ver o lado positivo da situao
estressante, por meio de mudanas de pensamento;
6. ruminao - refere-se ao foco passivo e repetido nos aspectos negativos
da situao estressante;
7. desamparo - inclui passividade, confuso, interferncia ou exausto
cognitiva, desnimo e pessimismo;
8. afastamento social - aes cujo objetivo manter-se afastado das
pessoas ou prevenir que as pessoas tomem conhecimento sobre a situao
estressante e seus efeitos psicolgicos;
9. regulao da emoo - esforos para influenciar e expressar as
emoes de modo apropriado, em termos de momento e local;

45
10. busca por informao - esforos para aprender mais sobre a situao
estressante;
11. negociao - tentativas ativas de fazer um acordo entre suas
necessidades e as restries impostas pela situao estressante;
12. oposio - definida em termos das categorias de nvel inferior que
abrange os comportamentos de projeo, agresso, reao de raiva, descarga e
atribuio de culpa as outras pessoas; e
13. delegao - definida pelas categorias de nvel inferior relativas
dependncia, busca mal-adaptativa por ajuda, reclamaes e queixas, resmungos
e autopiedade.
Aplicando esse sistema de categorias nos 47 instrumentos especficos para
crianas e adolescentes, incluindo protocolos de entrevista, medidas
observacionais e escalas, Skinner et al. (2003) encontraram todas essas
estratgias de enfrentamento. Alguns desses instrumentos para essa faixa etria
abordavam o contexto de doenas ou procedimentos aversivos ou dolorosos,
como o enfrentamento de tratamento odontolgico e cirurgias (Altshuler, Genevro,
Ruble & Bornstein, 1995; Brown, OKeeffe, Sanders & Baker, 1986; Curry & Russ,
1985; Gil, Williams, Thompson & Kinney, 1991; Manne, Bakeman, Jacobsen &
Redd, 1993; Spirito, Stark & Williams, 1988; Varni et al., 1996; Walker, Smith,
Garber & van Slyke, 1997; Weiz et al., 1994).
Avanando na compreenso do enfrentamento, fundamental a
identificao das variveis que afetam o modo como o indivduo enfrenta
situaes de stress, mais especificamente, a criana no contexto mdico.

46
Em estudo sobre como as crianas enfrentam situaes estressantes
caractersticas de ambientes mdicos, Rudolph et al. (1995) identificaram as
variveis moderadoras do enfrentamento, ou seja, aquelas variveis pr-
existentes capazes de influenciar o enfrentamento e seu resultado, porm, sem
serem afetadas pela natureza do estressor ou pela resposta de enfrentamento.
Entre os moderadores, podem ser listados: (a) variveis relativas s
caractersticas da criana, como idade, gnero, experincia anterior e o
temperamento; (b) variveis especficas da situao estressante, que inclui o tipo
de estressor, com ateno para a freqncia em que a criana exposta
situao de stress, a durao dessa exposio, bem como a severidade da
situao; e, tambm, o nvel em que o estressor passvel de ser controlado; e
(c) variveis interativas, que combinam as caractersticas da criana e do
ambiente, em uma relao dinmica e mutuamente influencivel (Rudolph et al.,
1995).
Alm dos moderadores, so descritos tambm as variveis mediadoras,
responsveis por explicar as relaes entre os diferentes componentes do
episdio de enfrentamento, ou seja, as relaes entre o estressor, as estratgias
de enfrentamento e o ajustamento. Entre os mediadores, destaca-se o papel que
a avaliao cognitiva da criana sobre o estressor (suas crenas a respeito dele)
tem na seleo das estratgias de enfrentamento empregadas na situao de
confronto e, conseqentemente, no ajustamento ao mesmo (Rudolph et al., 1995).
A respeito das variveis estudadas juntamente com o enfrentamento,
destacam-se as reaes de distress (Blount et al., 1990; Manne, Bakeman et al.,
1993) e problemas de comportamento (Compas et al., 1988), ambas tomadas

47
como variveis dependentes, passveis de serem influenciadas pelas respostas
de enfrentamento das crianas (varivel independente). Utilizando o Child
Behavior Checklist (CBCL), Compas et al. (1988) no encontraram associaes
entre os resultados da escala total de problemas de comportamento e o
enfrentamento. Entretanto, quando comparados os dados das escalas individuais
do CBCL, esses autores constataram correlaes entre distrbio internalizante
5
e
distrbio externalizante
6
e o enfrentamento, concluindo que o enfrentamento pode
atuar como fator de risco ou de proteo para problemas emocionais e
comportamentais em crianas com idade entre 10 e 14 anos (Compas, Malcarne,
& Fondacaro, 1988). Nessas duas associaes, o delineamento da pesquisa
considerou o comportamento como uma varivel dependente, sendo o
enfrentamento a varivel independente.
Tomando o enfrentamento como a varivel dependente, Weisz et al. (1994)
encontraram associaes positivas entre o ajustamento comportamental e o
emprego de estratgias de controle secundrio em crianas com leucemia. Assim,
embora o CBCL tenha considervel penetrao na literatura internacional
(Achenbach, 1991/2003), foram escassos os estudos com uma populao de
crianas com cncer (Bernades-da-Rosa, 2002; Weisz et al., 1994; Worchel,
Nolam, Willson, Purser, Copeland e Pfefferbaum, 1988).
Ainda a respeito das variveis presentes em estudos sobre o
enfrentamento em ambientes mdicos, preciso que os pesquisadores estejam

5
Distrbios internalizantes: diz respeito queles comportamentos problemticos (...) que no se
exercem diretamente sobre o ambiente, restringindo-se ao mbito privado da criana (Silvares,
2000, p. 159).
6
Distrbios externalizantes: (...) diz respeito queles comportamentos problemticos que se
expressam diretamente sobre o ambiente, como brigar e gritar, entre outros (Silvares, 2000, p.
158).

48
atentos s variveis ditas extrnsecas que, caso no sejam controladas, podem
representar vieses na pesquisa (Meltzoff, 2001). Estas variveis no
correspondem diretamente a nenhuma das hipteses que esto sob investigao,
mas, podem alterar os resultados, justificando seu controle.
Para o progresso na rea do enfrentamento em crianas, a identificao
dessas variveis uma questo metodolgica fundamental, motivando estudos
que buscam a correlao entre uma ou mais variveis. Incluem-se aqui casos de
desordens prvias hospitalizao, levantando-se a hiptese de que
caractersticas comportamentais das crianas poderiam ter influncia sobre o
enfrentamento.
Avanando um pouco mais nessa discusso sobre o enfrentamento, tem-
se os estudos voltados avaliao das estratgias de enfrentamento em
crianas, em situaes relacionadas:
(a) problemas de sade (Altshuler et al., 1995; Blount et al., 1990; Brown,
OKeeffe et al., 1986; Cohen, Blount, Cohen & Johnson, 2004; Costa Jr., 2001;
Curry & Russ, 1985; Gil et al., 1991; Manne, Bakeman et al., 1993; McCaffrey,
2006; McCellan, Cohen & Joseph, 2003; Moraes, Possobon, Costa Jr., Fonseca,
Silva & Rolim, 2006; Motta & Enumo, 2004b; Peterson, 1989; Spirito et al., 1988;
Tucker et al., 2001; Varni et al., 1996; Walker et al., 1997; Weisz et al., 1994); e
(b) avaliao de estressores da vida cotidiana, previamente definidos ou
auto-relatados (Ayres, Sandler, West & Roosa, 1996; Band & Weisz, 1988;
Brodzinsky, Elias, Steiger, Simon, Gill & Hitt, 1992; Brown, OKeeffe et al., 1986;
Causey & Dubow, 1992; Compas, Malcarne et al., 1988; Dise-Lewis, 1988; Lima,
Lemos & Guerra, 2002; Rossman, 1992).

49
Quando se considera a investigao sobre o enfrentamento em contextos
de sade, rea de interesse da presente pesquisa, verifica-se, na literatura, a
predominncia de estudos sobre o enfrentamento da dor e do distress
decorrentes da exposio a procedimentos mdicos invasivos como vacina
(Cohen, Blount et al., 2004; McCellan et al., 2003), hospitalizao para cirurgia
eletiva (Altshuler et al., 1995), tratamento mdico da anemia (Gil et al., 1991) e
tratamento odontolgico (Brown, OKeeffe et al., 1985; Curry & Russ, 1985;
Moraes et al., 2006). O enfrentamento da dor decorrente de doenas
reumatolgicas (Varni et al., 1996), gastrointestinais, no caso, a dor abdominal
(Walker et al., 1997) e oncolgicas (Blount et al., 1990; Costa Jr., 1999; Manne,
Bakeman et al., 1993; McCaffrey, 2006; Motta & Enumo, 2004b; Tucker et al.,
2001; Weisz et al., 1994) tambm tm caracterizado os estudos sobre avaliao
do enfrentamento em crianas.
No cncer infantil, verificam-se metodologias de avaliao do
enfrentamento que incluem entrevistas semi-estruturadas (McCaffrey, 2006) e
estruturadas (Weisz et al., 1994), alm de escalas de observao (Blount et al.,
1990; Costa Jr., 1999; Manne, Bakeman et al., 1993; Tucker et al., 2001) e de
auto-relato (Motta & Enumo, 2004b), especialmente elaboradas para a
identificao das estratgias de enfrentamento. Desses estudos, dois
apresentavam carter mais metodolgico, visando elaborao de um
instrumento para a medida do enfrentamento, sendo que ambos encontraram
resultados favorveis adequao do instrumento proposto (Motta & Enumo,
2004b; Tucker et al., 2001). O estudo exploratrio de McCaffrey (2006) identificou
a distrao, caracterizada por comportamentos de assistir TV e ouvir msica, por

50
exemplo, como sendo a estratgia mais freqentemente relatada por crianas
submetidas quimioterapia. Os demais trabalhos se diferenciavam por buscar
associaes entre o enfrentamento e problemas de ajustamento (Weisz et al.,
1994), e reaes de distress (Blount et al., 1990; Manne, Bakeman, Jacobsen &
Redd, 1993).
Acredita-se que esses estudos dirigidos avaliao do enfrentamento
podem gerar demandas de interveno em contextos de sade. Isso posto,
refora-se a necessidade das investigaes em Psicologia da Sade e, mais
precisamente, na Psicologia Peditrica associarem a pesquisa com a prtica do
psiclogo, em estudos do tipo pesquisa-interveno (Drotar & Lemanek, 2001;
Roberts & McNeal, 1995).
Considerando haver diferentes caractersticas nas intervenes
psicolgicas realizadas com crianas hospitalizadas, sero discutidas parte, a
seguir.

1.4 Intervenes psicolgicas em Oncologia Peditrica
Precedendo descrio de intervenes psicolgicas especficas na rea
de Oncologia Peditrica, optou-se por situar a atuao da Psicologia em Pediatria
a partir de um contexto mais amplo, possibilitando compreender os
direcionamentos dados na especificidade da Oncologia.
Considerando que a atuao do psiclogo em Pediatria deve estar
direcionada ao uso de recursos que propiciem a continuidade do desenvolvimento
psicolgico da criana, Zannon (1981) afirma que a hospitalizao no
necessariamente se caracteriza como traumatizante, podendo contribuir para o
enriquecimento do repertrio comportamental da criana e de seus familiares em

51
vrias reas. Ao apresentar tal enfoque, essa autora discute os modelos
tradicionais de interveno psicolgica em hospitais, modelos que se
caracterizam principalmente pela teraputica clnica e pelo psicodiagnstico.
Adotando um ponto de vista psicobiolgico, Zannon (1981) refora a
importncia da interveno ambiental que permita:
[...] a oferta de experincias naturais, cotidianas, de interao organismo-
ambiente, com a ampliao e compensao de oportunidades, dado o
estado de fragilidade bio-psico-social, a histria e o momento de restries
organsmicas e situacionais experimentadas pela criana hospitalizada (p.
131).
Corroborando os efeitos negativos da hospitalizao j descritos
anteriormente, Chiattone (1984) prope a utilizao de medidas humanizadoras,
que visam a amenizar o sofrimento das crianas hospitalizadas. Tais medidas
incluiriam o adequado apoio da equipe de sade e da famlia criana, a
adequao do espao fsico, que deve ser alegre e estimulante, a oferta de
recreao, entre outros. Ainda segundo Chiattone (1984), o brinquedo abre o
caminho para a interveno psicolgica e atua incentivando atividades produtivas
e expressivas. Permite tambm identificar problemas, preparar a criana para a
hospitalizao, cirurgias e amenizar sentimentos inerentes hospitalizao,
como, por exemplo, a sensao de abandono.
Em outros tipos de interveno psicolgica, a exemplo das tcnicas de
Modificao de Comportamento, que utilizam estratgias para reduo do stress
induzido pela hospitalizao, possvel identificar componentes ldicos, como
estmulos para uma adaptao positiva. O ensaio comportamental uma dessas

52
estratgias e consiste na oferta de materiais hospitalares de brinquedo para que a
criana possa, ao manipular o brinquedo, expressar seus temores e ansiedades
frente aos instrumentos que sero utilizados com ela (Mndez, Ortigosa &
Pedroche, 1996). O carter ldico pode estar presente tambm nas tcnicas de
imaginao/distrao, quando a criana solicitada a imaginar e fantasiar uma
histria com um heri que ela admire, para que este possa ajud-la a enfrentar
com segurana a ansiedade provocada pela situao de hospitalizao.
No caso de intervenes psicolgicas direcionadas hospitalizao de
crianas com cncer, a reviso da literatura identificou trabalhos sobre o tema, no
nvel nacional (Bernardes-da-Rosa, 2002; Costa Jr., 1999; Lhr, 1998; Moreira &
Valle, 1999; Oliveira, Dias & Roazzi, 2003; Santos, 2000; Valle & Franoso, 1999)
e internacional (Adams-Greenly, 1990; Chen, Zeltzer, Craske & Katz, 1999;
Dahlquist, Pendley, Landthrip, Jones & Steuber, 2002; Klosky et al., 2004; Manne,
Bakeman, Jacobsen, Gorfinkle & Redd, 1994; Manne et al., 1990; Morrow &
Dobkin, 1988; Powers et al., 1995; Redd, 1990; Walco & Varni, 1991).
Esses trabalhos realizados com crianas tm objetivado [...] aproxim-las
de sua doena, dando-lhes espao para a elaborao, para exposio de seus
questionamentos, dvidas, medos e incertezas relacionados doena e ao
tratamento (Moreira & Valle, 1999, p. 31). No trabalho descrito por Valle e
Franoso (1999), por exemplo, crianas com cncer foram solicitadas a interagir
livremente com material grfico e ldico, entre eles: lpis de cor, giz de cera,
bonecos, carros, massa de modelar, com o objetivo de permitir a expresso de
sentimentos.

53
Em estudos sobre enfrentamento do cncer infantil e manejo de
procedimentos invasivos no cncer peditrico, Costa Jr. (1999) destacou a
necessidade do desenvolvimento de intervenes ambientais capazes de
promover condies adequadas reabilitao comportamental de crianas
submetidas a condies aversivas, como, por exemplo, as medidas invasivas.
Nessa perspectiva, o ambiente hospitalar deveria ser planejado de forma a
facilitar a preparao psicolgica para os procedimentos mdicos.
Tcnicas de relaxamento, distrao e imaginao foram descritas por
Morrow e Dobkin (1988), sendo recomendadas principalmente quando h
respostas de nusea e vmito antecipatrios condicionados pela quimioterapia.
Essas intervenes tambm foram indicadas por Redd (1990) e representam um
grande avano na rea de Psiconcologia, sendo eficazes na reduo da
ansiedade e do distress, contribuindo para o aumento da confiana do paciente.
Santos (2000) ressaltou os efeitos positivos de conquista de autocontrole,
aumento da auto-estima e sentimento de autovalorizao vividos pela criana,
quando esta encontra suporte para enfrentar seus medos e averses ao
tratamento. Essa autora indica tcnicas de interveno, como o ensaio
comportamental, o uso de histrias e brinquedos referentes ao contexto mdico, o
treino de habilidades de resoluo de problemas e o desenvolvimento de
programas educativos, todos considerados como recursos importantes para a
preparao para procedimentos invasivos. Referenda tambm a eliminao de
crenas que prejudiquem a adeso ao tratamento; a modelagem de
comportamentos especficos ao manejo da doena e o auxlio no retorno escola,
entre outros.

54
A reviso da literatura internacional permitiu apreender o que tem se
priorizado nas intervenes psicolgicas em contextos peditricos. A exposio
freqente a procedimentos mdicos invasivos e/ou aversivos e a eminente
possibilidade de desencadear na criana reaes de distress mostram a
necessidade do desenvolvimento de mtodos de avaliao e de estratgias de
interveno que contribuam para a reduo dessa reao, prevenindo as reaes
de dor e ansiedade em procedimentos subseqentes (Dahlquist et al., 2002;
Klosky et al., 2004; Manne, Bakeman, Jacobsen, Gorfinkle et al., 1994; Manne et
al., 1990).
Esses estudos tiveram como objetivo principal examinar a eficcia de
intervenes psicolgicas junto a crianas expostas a procedimentos mdicos
invasivos mdicos aversivos (puno venosa para quimioterapia, exames de
sangue, puno lombar e radioterapia), visando reduo do distress. Todas as
pesquisas tiveram um delineamento experimental, a maioria com dois grupos - um
de interveno e/ou de tratamento e outro como controle (Dahlquist et al., 2002;
Klosky et al., 2004; Manne et al., 1990).
Todos os estudos utilizaram instrumentos de observao e escalas de
auto-relatos junto s crianas, pais e enfermeiras, sendo que um incluiu tambm
medidas fisiolgicas da criana, como o batimento cardaco (Klosky et al., 2004).
O tamanho da amostra variou entre 23 e 79 crianas, de ambos os sexos,
com concentrao de estudos com crianas com idade at nove anos (Dahlquist
et al., 2002; Klosky et al., 2004; Manne et al., 1990; Manne, Bakeman, Jacobsen,
Gorfinkle et al., 1994).

55
Em relao s tcnicas de interveno psicolgica investigadas, verificou-
se a unanimidade da distrao, tanto isolada (Dahlquist et al., 2002; Manne,
Bakeman, Jacobsen, Gorfinkle et al., 1994), como combinada com tcnicas de
reforamento positivo e treinamento de pais (Manne et al., 1990) e com modelo
filmado (Klosly et al., 2004). Entre os recursos para a distrao, estavam as
tcnicas com bolas de soprar (Manne et al., 1990; Manne, Bakeman, Jacobsen,
Gorfinkle et al., 1994), vdeo interativo com o personagem Barney (Klosky et al.,
2004) e brinquedo eletrnico (Dahlquist et al., 2002).
Todos os estudos foram submetidos a tratamento estatstico, buscando
estabelecer relaes entre a interveno psicolgica e a presena de sentimentos
de distress, adotando-se medidas diversas.
Os resultados apresentados foram relevantes, demonstrando os efeitos
positivos da incluso de tcnicas de interveno psicolgica no contexto de
exposio a procedimentos mdicos invasivos. Essa homogeneidade verificada
nos resultados parece estar relacionada semelhana tambm observada no
mtodo. O predomnio do uso de estratgias de distrao indica a relevncia
dessa ferramenta no contexto dos procedimentos mdicos invasivos. Embora
nem todas as medidas utilizadas tenham mostrado significncia, as tcnicas de
interveno comportamental empregadas mostraram-se eficazes na reduo de
comportamentos de distress (Dahlquist et al., 2002, Klosky, et al., 2004; Manne,
Bakeman, Jacobsen, Gorfinkle et al., 1994; Manne et al., 1990), em crianas
submetidas a procedimentos mdicos invasivos e/ou aversivos.
No uso da maior parte dessas tcnicas de interveno, existe a
caracterstica ldica, em que o brinquedo tem sua funo de diverso estendida

56
possibilidade de elaborao de sentimentos e aprendizagem de novos
comportamentos.
Um estudo realizado por Motta e Enumo (2002) sobre o enfrentamento da
hospitalizao em crianas com cncer permitiu verificar a presena de respostas
de enfrentamento mais facilitadoras (brincar, ler gibi, conversar, rezar) do que
no-facilitadoras (esconder-se, chorar, ficar triste, sentir medo) em seu repertrio
comportamental. Considerando que as respostas no-facilitadoras so
desencadeadas, principalmente, pelos procedimentos mdicos invasivos, essas
autoras ressaltaram a importncia do investimento em tcnicas que visem a
alterar tais estratgias ou, ento, a associ-las a outras mais facilitadoras, usando
como recurso o brincar. Este recurso foi proposto porque a criana busca o
brinquedo, mesmo na condio restrita da internao. Ela reconhece no brincar a
possibilidade de passar o tempo, distrair-se e, principalmente, se divertir.
Em reviso de literatura sobre o brincar no hospital, Golden (1983)
identificou benefcios da implantao de programas que incluem o brincar na
rotina da criana hospitalizada, entre eles, a reduo da ansiedade associada
doena e hospitalizao, uma maior cooperao da criana com os exames e
procedimentos mdicos, alm de tranqilizar a famlia e estimular a segurana
para o uso de estratgias de enfrentamento. Esse estudo enfatizou a importncia
do brincar para o crescimento e desenvolvimento da infncia, influenciando o
desenvolvimento social, motor, cognitivo e emocional. Disponibilizar o brincar no
hospital torna-se, assim, imprescindvel.
O valor teraputico do brincar foi destacado por Brown (2001), que assim
descreveu os benefcios de brincar:

57
1. um modo natural de auto-expresso para a criana;
2. permite criana exercer algum controle de modo a ajud-la a
contrabalanar sentimentos de desamparo;
3. pode ser usado para promover uma relao teraputica e de ajuda entre
a criana e o adulto;
4. pode aumentar a auto-estima;
5. prov uma maneira de manter um aspecto da vida normal, por meio de
atividades da infncia;
6. pode prover a distrao do medo, preocupao ou stress;
7. revigora e prov a liberao de energia;
8. permite e encoraja o uso da fantasia;
9. permite criana ser o professor;
10. oferece oportunidades para o envolvimento e a interao familiar, que
inclui os pais, irmos e parentes;
11. oferece suporte para a aprendizagem e o desenvolvimento (p. 259-
260).
Por essas razes, o brincar pode ter efeitos positivos para crianas que
vivenciam situaes de stress, medo e ansiedade associadas a doenas (Brown,
2001); sendo freqente o uso de programas de interveno em hospitais que
incluem o brincar como recurso para o enfrentamento dos efeitos traumticos do
tratamento mdico (Knell, 1993).
Entre os tipos de brinquedos recomendados para a criana no hospital,
Brown (2001) sugere aqueles que representam a vida cotidiana, brinquedos para
dramatizao, materiais para expresso artstica, brinquedos de construo e

58
jogos; alertando para a importncia de que sejam seguros, acessveis e
funcionais. Continuando, a autora destaca o uso do videogame, por sua
caracterstica de incentivar a participao da criana, evitando seu isolamento e
favorecendo a sensao de realizao e, tambm, o uso de objetos que
reproduzem o cotidiano mdico, como estetoscpio, seringas, mscara de
oxignio, gaze, luva cirrgica, entre outros.
Mais especificamente, a brincadeira com objetos mdico-hospitalares
permite criana uma aproximao do estmulo ameaador, favorece a busca por
informao a respeito dos mesmos e permite recriar situaes, por meio de
tcnicas de dramatizao; para os profissionais de sade, este tipo de atividade
permite observar o modo como a criana enfrenta a situao estressante e
processa a informao sobre o contexto mdico (Brown, 2001).
Revisando a literatura sobre a brincadeira de faz de conta no hospital,
Moore & Russ (2006) indicaram os efeitos positivos deste tipo de interveno
ldica na reduo e preveno de reaes de ansiedade e distress, bem como os
benefcios sobre o manejo da dor, comportamentos externalizantes e adaptao
doena crnica. Entretanto, alerta para o fato de que questes metodolgicas,
relativas ao tipo de medida, fidedignidade do tratamento dos dados, delineamento
da pesquisa, procedimentos estatsticos e variveis intervenientes, tem limitado
as concluses sobre o impacto desse tipo de brincadeira no hospital.
Corroborando com essas informaes, j sugeridas pelo trabalho indito do
mdico Patch Adams (1998)
7
, Matsunaga (1998) afirma que, por meio do brincar,
deve-se incentivar que os sentimentos sejam compartilhados, possibilitando

7
Pach Adams- O amor contagioso, de Tom Shadyac, Universal Pictures, 1998.


59
criana reconhec-los, aceit-los e express-los. Entre as formas de interveno
psicolgica com crianas hospitalizadas, por meio do brincar, tem-se atividades,
como: contar histrias, desenho livre, pintura livre e de modelos prontos, que
enfoquem situaes de doena, manuais sobre a doena e a hospitalizao,
modelagem, histrias coletivas, completar sentenas, dramatizao, fantoches,
entre outras.
A partir da proposta original de Adams (1998), vrias tcnicas de distrao
tm sido tradicionalmente utilizadas nos hospitais do pas, a exemplo dos
Doutores da Alegria (Duarte & Nogueira, 2001; Masetti, 2000).
Diante do exposto, importante que sejam agregadas ao tratamento
mdico medidas de interveno psicolgica e psicossocial, para amenizar os
riscos ao desenvolvimento global da criana, permitindo que esta e sua famlia
mobilizem recursos adequados a um enfrentamento que contribua tambm com o
tratamento mdico. Essa interveno deve ser precedida de uma avaliao
psicolgica adequada, como reforou Lhr (1998) ao reafirmar o alerta sobre o
perigo de considerar que toda pessoa precise de psicoterapia.
A avaliao dos aspectos emocionais das crianas com cncer em
tratamento, assim como a proposta de interveno so coerentes com o modelo
Biopsicossocial em Sade, no qual se inclui a Medicina Comportamental (Enumo,
2003; Kerbauy, 2002). Pretende-se aqui utilizar mtodos mais relacionados
Medicina Comportamental que tiveram uma influncia mais marcante da teoria
da aprendizagem social de Bandura (1977). Essa teoria prope que os processos
cognitivos desempenham um papel relevante na aquisio de novos padres
comportamentais. Corroborando com esta perspectiva, Reinecke, Dattilio e

60
Freeman (1999) defendem uma abordagem da terapia cognitivo-comportamental
que enfatize os efeitos da cognio - vista como um [...] conjunto de
conhecimentos ou crenas e um conjunto de estratgias que utilizam estas
informaes de forma adaptativa (p. 19) -, sobre as emoes e os
comportamentos. Dessa forma, quando os comportamentos e emoes de uma
criana so disfuncionais, supe-se que esta apresenta um dficit de habilidades
comportamentais adequadas ou que suas crenas estejam distorcidas, assim
como sua capacidade de resoluo de problemas. A partir da identificao dessas
crenas e dficits, podem ser aplicados mtodos e tcnicas cognitivo-
comportamentais, segundo esses autores. Tais mtodos tm se mostrado teis
na modificao do comportamento, por meio de tcnicas como o treinamento do
relaxamento, o automonitoramento, a auto-regulao comportamental, a terapia
cognitiva, entre outras, caracterizando intervenes psicoeducacionais e
psicoteraputicas (Beck, 1997; Enumo, 2003; Kerbauy, 2003; Stallard, 2004;
Friedberg & McClure, 2004).
1.5 A proposio do problema
Tomando como base as temticas abordadas anteriormente nesta seo,
considera-se relevante a proposio de uma interveno psicolgica para o
enfrentamento da hospitalizao de crianas com cncer. Levanta-se aqui a
hiptese de que uma interveno com as seguintes caractersticas: (a) ser
focalizada no problema do enfrentamento da hospitalizao e da doena; (b) que
utilize atividades ldicas, com contedo especfico; (c) que seja individualizada, se
possvel; e (d) apoiada em avaliao prvia das estratgias de enfrentamento da
hospitalizao, seria mais eficaz que a proposta tradicionalmente utilizada na

61
rea. Esta ltima se apia na funo da distrao, a exemplo das brincadeiras -
dirigidas por leigos e outros profissionais ou livres -, desenvolvidas no ambiente
hospitalar.
Para testar esta hiptese, foram propostas duas situaes de investigao.
A primeira caracterizada por uma interveno focalizada nas estratgias de
enfrentamento e utilizando recursos ldicos, baseada em avaliao prvia das
dificuldades de enfrentamento da hospitalizao das crianas e de suas
preferncias de brincadeiras no contexto hospitalar, intervenes estas que
exigem a atuao de psiclogo hospitalar. A segunda situao investigada foi a
rotina de recreao no hospital, realizada por voluntrios leigos que atuam como
recreadores, procurando-se, assim, identificar se seria suficiente inserir a criana
no contexto de brincadeiras livres ou dirigidas, sem contedo especfico doena
ou hospitalizao, para se obter mudanas relativas ao modo de enfrentamento
da hospitalizao. Seria possvel, assim, identificar o tipo de interveno mais
eficaz - atividades com foco no enfrentamento da hospitalizao, ou a brincadeira
livre.
Uma vez que problemas de comportamento podem se caracterizar como
variveis moderadoras do enfrentamento, outra hiptese foi investigada: a
influncia de problemas de comportamento anteriores hospitalizao sobre as
estratgias utilizadas pelas crianas com cncer para enfrentar a hospitalizao e
sobre suas preferncias ldicas.
1.6 Objetivos da pesquisa
Embasando-se nos dados sobre os efeitos negativos da situao de
hospitalizao e no impacto que lidar com uma doena como o cncer tm sobre

62
o desenvolvimento infantil, especialmente nas reas cognitivas e emocionais, esta
pesquisa avaliou a eficcia de uma proposta de interveno psicolgica junto a
crianas hospitalizadas com cncer, apoiada no uso do brincar como recurso
teraputico para o desenvolvimento de estratgias de enfrentamento da
hospitalizao e da doena, comparando-a com o uso do brincar livre, com fins de
distrao, tal como tem sido tradicionalmente realizado nos hospitais.
Mais especificamente, pretendeu-se tambm:
1. avaliar as estratgias para o enfrentamento da hospitalizao em
crianas com cncer;
2. avaliar as preferncias ldicas de crianas hospitalizadas; e
3. avaliar o comportamento anterior doena de crianas com cncer.
Esperava-se, assim, prevenir possveis prejuzos emocionais em crianas
com cncer, o tratamento oncolgico e freqentes hospitalizaes, possibilitando
tambm a expresso de sentimentos a respeito da doena e do tratamento.

63
2 MTODO
O principal objetivo desta pesquisa foi identificar se uma interveno
focalizada no problema do enfrentamento da hospitalizao e da doena, que
utilizasse atividades ldicas, com contedo especfico, se possvel individualizado,
e apoiado em avaliao prvia das estratgias de enfrentamento da
hospitalizao, seria mais eficaz para alterar as estratgias de enfrentamento da
hospitalizao do que a proposta tradicionalmente utilizada na rea, centrada na
funo da distrao, a exemplo das brincadeiras dirigidas ou livres, desenvolvidas
no ambiente hospitalar, por leigos e outros profissionais fora da Psicologia.
Para testar esta hiptese, foi feito um delineamento experimental, com dois
grupos: Grupo 1 (G1) e Grupo 2 (G2), sendo G1 submetido a uma situao de
interveno psicolgica centrada no problema, com contedo (atividades ldicas)
baseado em avaliao prvia das dificuldades de enfrentamento da hospitalizao
das crianas e de suas preferncias de brincadeiras no contexto hospitalar,
interveno esta que exige a atuao de psiclogo hospitalar.
Os participantes do G2 foram submetidos rotina diria de recreao da
Enfermaria de Oncologia promovida por voluntrios da Associao Capixaba
contra o Cncer Infantil (ACACCI
8
) ou por voluntrios que visitam o hospital
normalmente. Esta rotina caracterizava-se por brincadeira livre, incluindo
atividades de desenho e pintura, jogos (memria, domin, baralho, para citar
alguns exemplos), bingo, minigame, teatro de fantoches e contar histrias.

8
ACACCI: Entidade filantrpica, de Utilidade Pblica Estadual e Municipal, sem fins lucrativos,
dirigida por voluntrios, e que desenvolve suas atividades junto ao Servio de Oncologia do
HINSG.


64
Uma vez que a brincadeira livre fazia parte da rotina das crianas
hospitalizadas nessa Enfermaria, era invivel, tanto em termos ticos quanto
operacionais, privar o acesso das crianas do G1 a esse tipo de atividade, de
modo que os participantes do G1 foram expostos ao brincar livre e tambm
interveno psicolgica.
2.1 Participantes
A amostra foi de convenincia, pois o Servio de Onco-Hematologia do
Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria (HINSG) o nico no Estado
responsvel pelo tratamento oncolgico de pacientes infanto-juvenis do Sistema
nico de Sade (SUS), justificando a composio da amostra a partir de crianas
cadastradas somente nesse hospital.
Inicialmente composta por 17 crianas, a amostra foi reduzida a 12 ao
longo do perodo de coleta de dados - fevereiro a julho de 2005 -, devido a fatores
ligados dinmica da hospitalizao, caracterizada por variveis de difcil
controle, tais como efeitos da medicao sobre o estado fsico e psicolgico das
crianas para a participao na pesquisa, antecipao da alta hospitalar, bito,
entre outras. Dessas 17 crianas, 5 participaram da avaliao pr-interveno;
mas, 4 delas tiveram a alta hospitalar antecipada e a outra criana desistiu por
falta de interesse, durante a aplicao do instrumento de avaliao do brincar no
hospital.
Assim, participaram desta pesquisa 12 crianas (7 meninos e 5 meninas),
com idade entre 7 e 12 anos (mdia: 9,8 anos; Md: 10 anos) , internadas na
Enfermaria de Oncologia do HINSG, em Vitria, capital do Esprito Santo (ES),

65
vinculado ao Sistema nico de Sade (SUS) da Regio Metropolitana da Grande
Vitria, no perodo de fevereiro a julho de 2005.
Aps a distribuio em dois grupos, a amostra ficou assim constituda: G1,
composto por 6 crianas, sendo 3 meninos e 3 meninas, com idade entre 7 e 12
anos (mdia: 9,3 anos; Md: 9,5 anos); e G2, composto por 6 crianas, sendo 4
meninos e 2 meninas, de 7 a 12 anos (mdia: 10,3 anos; Md: 11 anos).
2.1.1 Critrios para seleo da amostra
Para a composio da amostra, foram estabelecidos como critrios de
incluso:
(a) crianas que haviam recebido o diagnstico de cncer, considerando
que pacientes com cncer passam por um tratamento prolongado, no qual so
expostos a procedimentos mdicos invasivos e dolorosos, alm de ser freqente
o nmero de hospitalizaes. Vale ressaltar que caracterstica da equipe de
sade do servio de Oncologia desse hospital a disponibilidade e interesse em
produzir um conhecimento capaz de trazer benefcios para a sua clientela;
(b) crianas que se encontravam internadas na Enfermaria de Oncologia do
HINSG;
(c) crianas com idade entre 7 a 12 anos, considerando a necessidade da
pesquisa de que a criana tivesse compreenso e linguagem suficientemente
desenvolvidas para participar das entrevistas e do programa de interveno, e s
normas de aplicao do instrumento de avaliao do comportamento, relativas
faixa etria, que foi utilizado. Pela mesma razo, foram excludas crianas
menores de 7 anos. J as crianas maiores de 12 anos, neste caso,

66
adolescentes, foram excludas pela inadequao dos procedimentos a esta faixa
etria; e
(d) crianas com previso de permanncia no hospital por, pelo menos, 5
dias .
Uma vez estabelecidos esses critrios, a incluso das crianas no estudo
era feita segundo a ordem de chegada na enfermaria, de modo que a primeira
criana foi dirigida ao G1, a segunda ao G2, e assim sucessivamente. Este critrio
precisou ser adaptado nos casos em que a criana no se encontrava em
condies clnicas favorveis participao no estudo, por exemplo, crianas
internadas por intercorrncia, cujo estado de sade apresentava-se bastante
debilitado. Aguardava-se, ento, o incio da medicao e conseqente
recuperao para que fosse includa na pesquisa. Outra particularidade
considerada no momento da incluso era o fato de ser a primeira internao na
histria de vida da criana. Nestes casos, aguardava-se um tempo mnimo de 5
dias de internao para que o trabalho com a criana fosse iniciado e/ou
considerava-se a orientao da equipe de sade mental. A determinao de 5
dias baseou-se nos dados de Dias et al., (2003), que indicaram ser este o tempo
suficiente para que possveis prejuzos psicolgicos sejam instalados, trazendo
riscos ao desenvolvimento da criana. Somente uma criana iniciou suas
atividades na pesquisa no primeiro dia de internao. Neste caso, em uma
internao anterior, ocorrida cerca de 10 dias antes, a pesquisadora j havia
convidado a criana a participar da pesquisa, de modo que, no momento da
internao, ela foi abordada, juntamente com a sua me e questionada sobre a
manuteno do interesse em participar do estudo.

67
2.2 Local de Coleta de Dados
O Servio de Onco-hematologia do Hospital Infantil Nossa Senhora da
Glria (HINSG), em Vitria, ES, foi criado em 1986, atendendo pacientes de todo
o Estado do ES, do sul da Bahia e do leste de Minas Gerais. considerado
referncia, no ES, para o tratamento das doenas neoplsicas e hematolgicas
infantis.
Em 2005, perodo em que foi realizada a coleta de dados, o Servio
contava com cerca de 500 pacientes em tratamento, registrando 21.879
atendimentos ao final do ano. Esses atendimentos incluram consultas,
quimioterapias, punes lombares com e sem medicao, mielogramas, bipsias
de medula ssea e citopunes (HINSG, 2005). A cada ms, em mdia, so
admitidos 10 novos pacientes nesse Servio. Dados da ltima atualizao do
Setor de Registros de Cncer do hospital, ainda do perodo de 2000, referentes
aos tipos de cncer mais freqentes indicam: 31% de leucemia, 20% de linfomas,
11% de tumores do sistema nervoso central, 7% de sarcomas, 2% de tumores
sseos e 13% com outro tipo de neoplasia (HINSG, 2000).
Visando a caracterizar melhor o campo da pesquisa, ser descrito o
contexto em que a pesquisa foi realizada.
A Enfermaria de Oncologia composta, basicamente, por cinco ambientes,
a saber: (1) a Enfermaria Geral, destinada internao de pacientes,
preferencialmente crianas com at 12 anos de idade, com capacidade para 9
leitos e banheiro para o paciente, (2) o boxe individual, destinado internao de
adolescentes e, tambm, daqueles pacientes cuja condio clnica seja avaliada
como mais grave, (3) a sala de prescrio mdica, (4) o posto de enfermagem e,

68
ainda, (5) a sala de apoio da equipe tcnica. Compondo um ambiente mais
humanizado, destinado recreao infantil, existe, na Enfermaria, uma mesa
central e um armrio com brinquedos, alguns disponveis e outros oferecidos na
presena de voluntrios da Associao Capixaba contra o Cncer Infantil
(ACACCI). Nessa mesa central, tambm so realizadas as refeies para aquelas
crianas que fazem essa opo ou tenham condies clnicas de sarem do leito
para se alimentarem. Alm disso, para os pacientes internados, esto disponveis
duas televises de 20 e uma televiso de 14 em cada um dos boxes individuais.
Durante a internao, a criana deve ser obrigatoriamente acompanhada por um
adulto responsvel, para o qual destinada uma cadeira, ao lado do leito, para o
descanso e um escaninho para guardar objetos pessoais. Por tratar-se de uma
enfermaria destinada a pacientes com cncer, cujo tratamento tem como uma das
conseqncias a baixa imunidade, as crianas ficam mais suscetveis infeco,
sendo esta uma das razes para a no existncia de horrio de visita, mas,
somente troca de acompanhante. Esta norma flexvel para casos em que a
condio clnica da criana apresenta um prognstico bastante desfavorvel.
(APNDICE B Fotografia da Enfermaria de Oncologia do HINSG).
Para todas as crianas internadas h um pronturio mdico, onde so
devidamente registrados o motivo da internao, os procedimentos e as
intervenes mdicas, da Enfermagem, da Assistncia Social e da Sade Mental.
Em mdia, as crianas ficam internadas por 15 dias. Este nmero est associado,
na maioria das vezes, ao motivo da internao, o qual pode ser para diagnstico
inicial, administrao de quimioterapia, cirurgia, tratamento de infeces, entre
outros, exigindo um tempo de internao varivel.

69
Quando internada, a rotina da criana pode ser brevemente descrita nos
seguintes termos: pela manh, so realizados os procedimentos de enfermagem,
os exames de rotina e os mdicos fazem a visita aos leitos. Aquelas crianas que
precisam receber quimioterapia se dirigem ao Ambulatrio, devendo, em seguida,
retornar Enfermaria. Em alguns casos, a quimioterapia realizada na prpria
Enfermaria. As atividades recreativas acontecem tarde, pelo perodo de duas
horas, na prpria Enfermaria, sendo promovidas pela ACACCI. Essas atividades
fazem parte do Projeto Recrearte, desenvolvido pela ACACCI, por meio de
voluntrios. Para a realizao dessas atividades, esto disponveis no armrio da
Enfermaria, brinquedos e materiais, como quebra-cabea, jogo da memria,
desenho e pintura, bingo, minigame, bonecas, carrinhos, baralho, livros, lpis de
cor, giz de cera e massa de modelar.
As crianas recebem, ainda, visitas de outros voluntrios do hospital no
vinculados instituio de apoio. Nestes casos, no h uma regularidade nas
visitas, com exceo dos voluntrios do grupo Especialistas do Riso, que fazem
visitas semanais, mais precisamente aos sbados, na Enfermaria.
Ainda em termos de suporte psicossocial, uma parceria entre a ACACCI, a
Secretaria Estadual de Sade (SESA), a Secretaria do Estado da Educao
(SEDU) e a Companhia Siderrgica Tubaro (CST)/Arcelor Brasil mantm o
funcionamento do Projeto Classe Hospitalar Canto do Encanto, que tem suas
atividades desenvolvidas por professoras da rede estadual de educao e por
uma coordenadora pedaggica, nos perodos matutino e vespertino. Tanto as
crianas internadas quanto aquelas que esto no ambulatrio freqentam a
classe hospitalar, com o objetivo de manter o vnculo com suas atividades

70
escolares, minimizando o risco de evaso escolar e repetncia. No caso de
crianas internadas, que se encontram impossibilitadas de deslocamento at a
classe hospitalar, o atendimento oferecido no prprio leito (ACACCI, 2001).
Operacionalmente, a classe hospitalar funciona diariamente, com exceo dos
finais de semana. No perodo da manh, as atividades da classe so
prioritariamente destinadas s crianas do Ambulatrio de Onco-hematologia,
podendo atender crianas de outras enfermarias que esto internadas. O perodo
da tarde atende exclusivamente as crianas internadas na Enfermaria de
Oncologia e demais enfermarias do hospital. A freqncia da criana s
atividades da classe depende do tempo de permanncia da criana no hospital,
para o caso de crianas internadas. As crianas em tratamento ambulatorial
participam das atividades da classe nos dias de atendimento.
2.3 Material e instrumentos
Os instrumentos utilizados na coleta de dados esto apresentados em
tpicos, visando a uma melhor compreenso de suas especificidades.
2.3.1 Roteiro para coleta de informaes scio-demogrficas dos
participantes
Por meio deste formulrio, com 7 questes, foram identificados os dados
referentes composio familiar, moradia, estado civil dos pais, nmero de
irmos, escolaridade, religio, entre outras informaes, procurando conhecer o
contexto familiar da criana. Essas informaes foram obtidas a partir da
entrevista com a me ou o adulto responsvel pela criana e tinham como
objetivo a caracterizao geral da amostra, bem como dar subsdios para a

71
composio de relatos de caso (APNDICE C - Roteiro para a coleta de
informaes scio-demogrficas dos participantes).
2.3.2 Protocolo de consulta equipe de sade
A partir deste instrumento, com 8 questes, foi possvel obter informaes
sobre o diagnstico, tempo e tipo do tratamento, ocorrncia de recidiva da
doena, entre outros dados relevantes para a compreenso do quadro clnico da
criana. Essas informaes foram coletadas em levantamento nos pronturios
mdicos de cada paciente e, tambm, por meio de entrevista com o mdico
responsvel (APNDICE D - Protocolo de consulta equipe de sade).
2.3.3 Lista de Verificao Comportamental para Crianas/adolescentes
(CBCL- 6-18 anos)
A Lista de Verificao Comportamental para Crianas/adolescentes ou
CBCL (Child Behavior Checklist) uma escala de avaliao psicolgica
desenvolvido por Achenbach (1991/2003), composta por 138 itens, sendo 20
relativos avaliao da competncia social e 118 avaliao de problemas de
comportamento em crianas e adolescentes, com idade entre 6 e 18 anos.
Essa escala respondida em entrevista com os pais e/ou responsveis,
que devem emitir suas percepes comparando os comportamentos do filho com
os de outras crianas da mesma idade. A escala pode ser auto-aplicada e, em
ambas as situaes, o informante deve ter como base para as suas respostas, os
ltimos seis meses de vida da criana.
O perfil da criana, na avaliao da competncia social, obtido a partir de
trs escalas individuais: Atividades, Sociabilidade e Escolaridade, cuja soma

72
compreende a Escala Total de Competncia Social (Silvares, Meyer, Santos &
Gerencer, 2006).
Para a avaliao de problemas de comportamento, h oito escalas
individuais: 1) Retraimento; 2) Ansiedade/depresso; 3) Queixas somticas, 4)
Problemas com o contato social; 5) Ateno; 6) Pensamentos; 7) Comportamento
de quebrar regras; e 8) Comportamento Agressivo.
Os dados dessas escalas so agrupados para originar duas outras escalas
gerais: 1) Escala de Distrbio Internalizante, que engloba comportamentos
relativos a aspectos particulares e prprios da criana (retraimento, queixas
somticas e ansiedade/depresso); e 2) Escala de Distrbio Externalizante,
caracterizada pelos comportamentos dirigidos ao ambiente (comportamento de
quebrar regras e comportamento agressivo) (Rocha & Silvares, 2006). Somente
os itens relativos aos problemas de ateno, de pensamento e sociais no foram
includos em nenhum dos dois distrbios. Essas duas escalas se somam para
gerar o perfil da Escala Total de Problemas de Comportamento.
A classificao das respostas envolve trs variveis: item falso ou
comportamento ausente (escore = 0); item parcialmente verdadeiro ou
comportamento s vezes presente (escore = 1); item bastante verdadeiro ou
comportamento frequentemente presente (escore = 2). Assim, a pontuao bruta,
obtida em cada uma das escalas, convertida em escores T, permitindo a
classificao das crianas entre clnicas, no-clnicas e boderline (Achenbach,
1991/2003).
O CBCL utilizado internacionalmente, tendo sido traduzido para mais de
trinta idiomas (Achenbach, 1991/2003). No Brasil, Bordin, Mari e Caeiro (1995)

73
realizaram uma validao da verso brasileira do instrumento, ressaltando seu
rigor metodolgico, o que assinala sua importncia para a pesquisa e a prtica
clnica (APNDICE E CBCL - 6-18 anos).
2.3.4 Instrumento Informatizado de Avaliao do Brincar no Hospital -
ABHcomp
O ABHcomp teve a verso original no papel (ABH Motta & Enumo, 2002,
2004a) implementada no Ambiente de Apoio a Avaliaes Psicolgicas
(ACAAPSI), um software livre, programado para permitir:
[...] a criao e execuo de testes psicolgicos, apoiando a coleta de
dados de forma flexvel e adequada aos propsitos da avaliao e para
apoios s anlises dos profissionais, suportando classificaes de
resultados obtidos e outras formas de apoio tomada de decises,
composio de diagnsticos e sugesto de interveno (Soprani, Leal,
Enumo & Menezes, 2005, p. 2784).
O ABHcomp retrata, em 20 telas, com desenhos coloridos, 20 tipos de
brincadeiras, permitindo investigar, de modo mais especfico, a importncia
atribuda ao brincar pela criana no seu processo de enfrentamento da
hospitalizao (Motta, 2001c). A partir da classificao de brinquedos proposta
por Garon (1996), este conjunto de cenas contempla os cinco tipos de
brincadeiras: 1) jogos de exerccio (jogar bola, tocar instrumentos, boliche e jogo
das pedrinhas); 2) jogos simblicos (fantoches, palhao, desenhar e mdico); 3)
jogos de acoplagem (montagem, modelagem, recorte/colagem e quebra-cabea);
4) jogos de regras (baralho, minigame, domin, bingo); e 5) uma categoria

74
denominada atividades recreativas diversas
9
(assistir TV, ler gibi, ouvir histrias e
cantar e danar) foi adicionada com o objetivo de ampliar as possibilidades de
escolha das atividades ldicas (APNDICE F - Exemplos de cenas do ABHcomp).
Para a aplicao do ABHcomp Instrumento Informatizado de Avaliao
do Brincar no Hospital, primeiramente, era apresentada a cena, pedindo criana
que justificasse sua escolha. A aplicao tem a durao mdia de 25 minutos
(APNDICE G - Folha de registro das respostas ao Instrumento Informatizado de
Avaliao do Brincar no Hospital ABHcomp).
2.3.5 Instrumento Informatizado de Avaliao do Enfrentamento da
Hospitalizao AEHcomp
Para identificar o que as crianas relatavam fazer, pensar e sentir sobre
sua condio de hospitalizao para o tratamento de cncer, avaliando suas
estratgias de enfrentamento da hospitalizao, foi utilizado o instrumento
descrito a seguir. Em aplicao anterior, esse instrumento j se mostrou
adequado para a identificao das emoes e comportamentos usualmente
apresentados por crianas com cncer no hospital (Motta & Enumo, 2002).
Trata-se de um instrumento elaborado especialmente para a avaliao das
estratgias apresentadas por crianas com cncer para o enfrentamento da
hospitalizao AEH (Motta, 2001b). Inicialmente, o AEH foi composto por 21
pranchas de papel (17 cm x 21 cm), ilustradas com desenhos em preto-e-branco,
apresentando 21 cenas sobre temas que retratam possveis estratgias de
enfrentamento da hospitalizao. Posteriormente, este instrumento foi

9
Para evitar confuses terminolgicas, frente definio de alguns autores sobre o termo brincar
e outros afins, como recreao, jogos, brincadeiras e atividade ldicas, ao se falar sobre o brincar
nesta pesquisa, esto includas tanto as brincadeiras espontneas quanto aquelas sujeitas a
regras e usualmente chamadas de jogos.

75
informatizado por uma equipe do Programa de Mestrado em Informtica da
UFES
10
(Leal, 2005; Soprani, 2005), tornando-se o AEHcomp. Com isso, permitiu
facilitar o processamento e anlise de dados, alm de mostrar-se mais atraente
para a criana.
Na verso informatizada, o AEHcomp passou a ser composto por 20 telas
ilustradas com desenhos coloridos, apresentando uma verso para menina e uma
verso para menino (APNDICE H - Exemplo de tela do ACAAPSI/AEHcomp).
Em termos de contedo, o instrumento manteve sua caracterizao inicial, em
que cada uma das telas representa comportamentos classificados previamente
como facilitadores
11
(brincar, assistir TV, cantar e danar, rezar, estudar,
conversar, ouvir msica, ler gibi, tomar remdio e buscar informaes) e no-
facilitadores
12
(chorar, raiva, esconder, ficar triste, desanimar, fazer chantagem,
pensar em fugir, sentir culpa, sentir medo e pensar em milagre) (APNDICE I -
Exemplos de cenas do AEHcomp).
A aplicao do instrumento dura, em mdia, 30 minutos e consiste na
apresentao criana de uma cena por vez. A criana deve descrever a cena,
para, em seguida, responder o quanto cada figura se parece com o que ela tem
feito durante o tempo que passa no hospital. Para registrar a resposta, so
apresentadas criana 5 opes: nunca; um pouco; s vezes; quase sempre ou
sempre. Aps a escolha de cada figura, a criana questionada sobre o motivo
de sua resposta, que gravada e transcrita para uma folha de registro.

10
Sob responsabilidade do Prof. Dr. Credin Silva Menezes (Leal, 2005; Soprani, 2005).
11
Comportamentos facilitadores: referem-se queles comportamentos previamente classificados
como potencialmente favorveis ao enfrentamento da hospitalizao.
12
Comportamentos no-facilitadores: referem-se queles comportamentos previamente
classificados como potencialmente desfavorveis ao enfrentamento da hospitalizao.


76
(APNDICE J - Folha de registro das respostas ao Instrumento Informatizado de
Avaliao do Enfrentamento da Hospitalizao AEHcomp).
Para a aplicao do ABHcomp e do AEHcomp, utilizou-se um notebook
(Compaq Armada 1750, com a configurao Pentium II, 96Mb de RAM, HD 12Mb,
e monitor de 14 polegadas), onde foram instaladas as ferramentas para
implementao e suporte do software: Apache, MySql e PHP, criado o banco e
instalado o ACAAPSI (Leal, 2005; Soprani, 2005).
2.3.6 Roteiro de entrevista com a criana
O Roteiro de Entrevista com a criana contm 6 perguntas feitas ao longo
da aplicao do AEHcomp e do ABHcomp, que visam a conhecer: (a) a
compreenso da criana a respeito da razo de sua hospitalizao; (b) suas
estratgias de enfrentamento da hospitalizao; (c) seus interesses e preferncia
sobre o brincar no hospital; e (d) sua compreenso sobre o brincar. A
investigao da compreenso da criana sobre sua hospitalizao foi includa na
verso original do Roteiro de Entrevista com a Criana, desenvolvido por Motta
(2001a), em estudo anterior sobre a avaliao do brincar como estratgia de
enfrentamento da hospitalizao. As respostas das crianas s perguntas so
gravadas em udio, para anlise posterior (APNDICE K- AEHcomp/ABHcomp -
Roteiro de entrevista com a criana).
2.3.7 Material do Programa de Interveno Psicolgica no Hospital (PIPH)
O Programa de Interveno Psicologia no Hospital (PIPH) aplicado no G1
brincar psicoteraputico foi composto por 24 atividades especialmente
elaboradas, a partir dos tipos de brincadeiras propostas no ABHcomp, a saber:
Completando frases, Tocando sentimentos, Super-pedrinhas, Boliche de

77
sentimentos, Um dia de mdico, Carinhas de sentimentos, Criando meu distintivo
de coragem, Transformando pensamentos lagarta em pensamentos borboleta,
Criando uma mquina para enfrentar a hospitalizao, Quebra-cabea hospitalar,
Aprendendo com a alegria, Domin de Super-heris, Jogando com cartas-
Descobrindo pensamentos bons e pensamentos ruins, Jogando com cartas- Meu
Supertrunfo pessoal, Bingo hospitalar, Minigame, Ouvir e Contar histrias - Que
histria essa?, Ouvir e Contar histrias - Aprendendo sobre a doena com gibis,
Ouvir e contar histrias - Contando a minha histria, Relaxando o corpo e
imaginando coisas boas, Criando bons momentos, Criando minha mscara de
super-heri, Apertando sentimentos, Tornando-se scio do programa de
interveno.
Assim, para cada brincadeira descrita no ABHcomp, foi desenvolvida uma
atividade ldica centrada no problema, de forma a agregar um componente
teraputico s brincadeiras preferidas da criana; exceo foi feita atividade
assistir TV, que no foi utilizada como recurso teraputico para a interveno
psicolgica, uma vez que no existia possibilidade de conexo de algum aparelho
de videocassete ou DVD. Em alguns casos, uma mesma tcnica de interveno
inclua mais de um tipo de recurso ldico (APNDICE L - Tabela 1. Descrio das
atividades do Programa de Interveno Psicolgica no Hospital - PIPH).
No geral, as atividades se dividiram em trs grupos: 1) tcnicas de registro
de sentimentos (Boliche de sentimentos, Carinha de sentimentos e Tocando
sentimentos, por exemplo), 2) tcnicas para o treino de estratgias de
enfrentamento (Um dia de mdico, Quebra-cabea hospitalar e Transformando
pensamentos lagarta em pensamentos borboleta, por exemplo) e 3) tcnica para

78
a incluso e integrao da criana ao programa (Tornando-se scio do Programa
de Interveno). Seus objetivos foram traados em coerncia com as estratgias
de enfrentamento avaliada pelo AEHcomp.
Aplicado individualmente, o programa de interveno visava promoo de
estratgias de enfrentamento favorveis hospitalizao, minimizando aquelas
estratgias passveis de colocar a adaptao e o desenvolvimento da criana em
risco.
Tendo como base o brincar psicoteraputico, mais especificamente, as
atividades envolviam: (a) identificao de sentimentos, por meio de caa-palavras
de sentimentos, pinturas de carinhas de sentimentos, boliche de sentimentos,
expresso de sentimentos a partir de instrumentos musicais; (b) tcnicas de
reestruturao cognitiva, como por exemplo, o exerccio de analogias
transformando pensamento lagarta em pensamento borboleta; (c) tcnicas de
modelagem de comportamentos, por meio da manipulao de objetos e
personagens que retratam o cotidiano mdico; (d) tcnicas de busca de
informao sobre a doena e o tratamento, por meio da leitura de histrias
centradas no problema; (e) tcnicas com foco na distrao cognitiva e
comportamental, incentivando o envolvimento da criana em atividades
prazerosas, como brincar, assistir TV; entre outras. Para a seleo, elaborao
e preparao dessas atividades, foram consultados materiais sobre interveno
psicolgica com crianas (Brown & Davis, 1998; Friedberg & McClure, 2004), a
partir dos quais foram adaptadas as tarefas que compuseram o PIHP.
A execuo do PIPH implicou na utilizao do seguinte material: gravador
porttil, filmadora porttil colorida, fitas de gravao em udio e vdeo, papel

79
sulfite, lpis de cor, giz de cera, canetas hidrogrficas coloridas, tesoura, cola,
massa de modelar colorida, brinquedos (miniaturas de objetos hospitalares e
domsticos, peas para montar, entre outros), bonecos, instrumentos musicais,
jogos (quebra-cabea, jogo da memria, baralho, domin, bingo, entre outros) e
fantoches.
2.3.8 Protocolo de acompanhamento da sesso de interveno do PIPH
Visando padronizao dos registros das sesses de interveno com G1,
foi desenvolvido um protocolo de acompanhamento das sesses, no qual foram
registradas as informaes pertinentes a cada sesso, como: data, durao,
observaes sobre o ambiente da enfermaria, relatos sobre sentimentos, reviso
da rotina hospitalar da criana, descrio das atividades e recursos ldicos
utilizados (APNDICE M - Protocolo de acompanhamento da sesso de
interveno).
2.3.9 Inventrio de Satisfao do Consumidor
Este instrumento visava a avaliao da satisfao da criana em relao ao
Programa de Interveno Psicolgica desenvolvido com ela durante a
hospitalizao. Para utilizao neste estudo, seguiu-se a adaptao realizada por
Soares (2002), em estudo sobre a avaliao de um programa de atividades
preparatrias para o procedimento mdico de inalao em crianas
hospitalizadas. A adaptao desta escala para o contexto da hospitalizao
infantil foi realizada a partir da traduo do Therapy Attitude Invetory (TAI)
(Eyberg, 1993), realizada por Marinho (1999). O TAI uma das medidas de
satisfao do consumidor mais frequentemente utilizada, tendo como objetivo
avaliar a satisfao dos pais em relao terapia familiar (Brestan, Jacobs,

80
Rayfield & Eyberg, 1999). A incluso desse tipo de medida no presente estudo
justifica-se pelo reconhecimento de que a satisfao do consumidor um
componente muito importante na avaliao dos resultados de tratamentos
psicolgicos (Seligman, 1995).
O Inventrio de Satisfao do Consumidor adaptado para o tema desta
pesquisa proposio de um programa de interveno psicolgica para crianas
hospitalizadas com cncer -, composto por 5 perguntas que abrangem o efeito
das atividades ldicas centradas no problema sobre seus conhecimentos em
relao ao hospital, doena e ao tratamento, ao enfrentamento das dificuldades,
adaptao ao hospital e, tambm, sobre seus sentimentos em relao s
mesmas. Para o registro das informaes, o instrumento oferece a opo de
resposta em uma escala que varia da insatisfao satisfao mxima. Na
presente pesquisa, a escala foi respondida pela prpria criana, ao final de cada
sesso (APNDICE N - Inventrio de satisfao do consumidor).
2.3.10 Protocolo de acompanhamento da rotina de hospitalizao
O Protocolo de acompanhamento da rotina de hospitalizao foi
especialmente elaborado com o objetivo de padronizar o registro de informaes
referentes ao brincar no hospital, rotina hospitalar da criana e observaes
sobre o ambiente hospitalar, favorecendo o acompanhamento do perodo entre as
fases pr e ps-interveno do G1 e G2 (APNDICE O - Protocolo de
acompanhamento da rotina de recreao no hospital).
Uma descrio resumida dos instrumentos utilizados nesta pesquisa est
na Tabela 2.

81
Tabela 2. Resumo dos instrumentos utilizados na pesquisa
Instrumento Variveis Fonte de
informao
Roteiro para coleta de
informaes scio-
demogrficas dos
participantes
Sexo, idade, composio familiar, moradia,
estado civil dos pais, nmero de irmos,
escolaridade e religio.
Me e/ou
responsvel.
Protocolo de consulta
equipe de sade
Diagnstico, tempo e tipo do tratamento,
ocorrncia de recidiva da doena, internao
anterior, tempo de internao, acompanhamento
psicolgico e motivo da internao.
Pronturio de
internao;
Mdico
responsvel.
Child Behavior Checklist
CBCL (6-18 anos)
Problemas de comportamento anteriores
internao
Me e/ou
responsvel.
Roteiro de entrevista com a
criana
Estratgias de enfrentamento e preferncias ao
brincar no hospital
Criana (G1 e
G2).
Instrumento Informatizado de
Avaliao do Brincar no
Hospital - ABHcomp
Preferncias ldicas no hospital: jogos de
exerccio, jogos simblicos, jogos de acoplagem,
jogos de regra e atividades recreativas diversas.
Criana (G1 e
G2).
Instrumento informatizado de
Avaliao do Enfrentamento
da Hospitalizao -
AEHcomp
Comportamentos facilitadores da hospitalizao
e comportamentos no-facilitadores e estratgias
de enfrentamento da hospitalizao.
Criana (G1 e
G2).
Protocolo de
acompanhamento da sesso
de interveno (G1)
Data, durao, observaes sobre o ambiente da
enfermaria, relatos sobre sentimentos, reviso
da rotina hospitalar da criana, descrio das
atividades e recursos ldicos utilizados.
Criana (G1)
Inventrio de satisfao do
consumidor
Nvel de satisfao com o programa de
interveno: aprendizagem sobre o hospital, a
doena e o tratamento, enfrentamento das
dificuldades, adaptao ao hospital e sentimento
em relao s atividades.
Criana (G1)
Protocolo de
acompanhamento da rotina
de hospitalizao do G1 e G2
Rotina de hospitalizao: participao em
atividades recreativas e exposio a
procedimentos mdicos.
Criana (G1 e
G2)

2.4 Procedimento
Procurando alcanar o objetivo central desta pesquisa, foram executadas 4
etapas descritas a seguir, no perodo de setembro de 2004 a julho de 2005.
2.4.1 Etapa 1 - Caracterizao da amostra e adaptao dos instrumentos
Nesta primeira etapa, foram realizados cinco passos, descritos a seguir.
Passo 1 - Adequao das pranchas do AEHcomp - Avaliao do
Enfrentamento da Hospitalizao e do ABHcomp Avaliao do Brincar no
Hospital - O AEHcomp foi submetido a uma reformulao em algumas de suas

82
pranchas, o que foi justificado a partir dos dados obtidos no estudo de Motta
(2001a) a respeito da avaliao de sua adequao. A anlise da adequao das
pranchas indicou a necessidade de reviso de algumas pranchas, cujas
descries recebidas no atingiram o percentual mnimo de 80% de adequao
ou necessitaram de ajuda da pesquisadora.
Embora poucas cenas tivessem a exigncia de serem reformuladas, houve
a necessidade de que todas as demais cenas fossem refeitas
13
, uma vez que um
outro profissional foi responsvel pelos desenhos. Sendo assim, foi proposto que
os desenhos fossem coloridos, alm de contarem com duas verses: uma para
menino, em que o personagem principal era do sexo masculino; e outra para
menina, em que o personagem principal era do sexo feminino. Uma nova cena foi
includa em ambas as verses, tendo sido denominada cena de apresentao, na
qual o personagem principal convida a criana a participar da atividade
(APNDICE P - Tela de apresentao do AEHcomp verso menino).
Entre as pranchas alteradas, esto aquelas cujo desenho pretendia
representar os seguintes comportamentos: raiva, desanimar, esconder do mdico,
sentir culpa e rezar (APNDICE Q - Pranchas alteradas na verso
computadorizada do AEHcomp). Embora no tivesse sido indicada para
reformulao em funo da inadequao na compreenso das crianas, a
prancha rezar sofreu uma pequena alterao, que foi a retirada do tero,
smbolo religioso mais diretamente relacionado religio catlica. A cena
dormir foi excluda por este comportamento ser bastante influenciado por
variveis relacionadas dinmica do tratamento, a exemplo da sonolncia ser

13
Agradecemos a Jean Diaz, do estdio Dr. Quem! Estdio Grfico e Digital, pela produo dos
desenhos do AEHcomp e ABHcomp.


83
efeito da medicao ou decorrer da necessidade de chegar cedo ao hospital para
iniciar os procedimentos do tratamento. Com isso, a hiptese de que dormir
pudesse corresponder a uma estratgia de esquiva, ficou restrita.
No ABHcomp, foram includas as pranchas indicativas das brincadeiras de
boliche e pedrinhas, dois tipos de atividades de exerccio, para igualar o nmero
de brincadeiras por tipo de jogo proposto pelo Sistema ESAR (APNDICE R -
Cenas includas no ABHcomp).
Pretendeu-se, assim, melhorar o nvel de adequao, a partir de sugestes
da prpria criana, daquelas pranchas cujos desenhos no se mostraram
coerentes com o tema que se propunha representar ou que suscitaram
intervenes repetidas da pesquisadora.
Passo 2 - Elaborao das atividades do programa de interveno - Com
base nos tipos de brincadeiras apresentados no ABHcomp, foram elaboradas 24
atividades ldicas centradas no problema. A elaborao de tais atividades levou
em considerao alguns critrios: (a) adequao ao objetivo de interveno
psicolgica: as atividades tiveram como caracterstica a interatividade, de forma a
permitir a criana expor suas emoes e comportamentos, para que o
pesquisador pudesse intervir; e (b) capacidade de provocar interesse: era
importante que a criana se sentisse atrada pelas atividades e, para isso, foram
consideradas as escolhas da criana sobre as brincadeiras preferidas no hospital,
registrada por meio do ABHcomp.
Para atender esses critrios, foram tomadas como base, para o programa
de interveno, atividades ldicas sugeridas nos manuais da rea Oncologia
Peditrica (Alves, 1994; Cenamo; 1998; Lee, 1998; Pedrosa, 1998) e nos textos

84
para interveno psicolgica com crianas (Brown & Davis, 1998; Milicic, 1994;
Nucci, 1997; Tillman, 2001).
Em termos tericos, adotou-se o referencial da abordagem cognitivo-
comportamental cujas tcnicas de interveno tm se mostrado adequadas e
eficazes em contextos especficos da Psicologia Peditrica, como o caso do
enfrentamento da dor conseqente aos procedimentos mdicos invasivos e
tambm aos procedimentos gerais (Borges, 1999).
Passo 3 - Identificao dos participantes - A identificao dos participantes,
assim como a caracterizao dos mesmos, em termos de dados mdicos, foi feita
a partir do acompanhamento dos registros de internao e levantamento de
informaes junto aos profissionais de sade. Com base nesse registro, foi
possvel verificar a idade da criana, o motivo da internao, o diagnstico, bem
como a previso de alta, a fim de selecionar aquelas que atendiam aos critrios
de incluso na pesquisa.
Depois de estabelecidos os critrios de participao na pesquisa e, ainda
antes da abordagem aos participantes, foi feito um contato com o profissional
responsvel pelo Servio, para a comunicao sobre o incio da coleta de dados.
A informao sobre o tipo de pesquisa que seria realizada j havia sido passada,
uma vez que o projeto foi avaliado e aprovado tambm pelo Comit de tica em
Pesquisa do hospital (APNDICE S - Termo de aprovao do Comit de tica em
Pesquisa/CEP do HINSG). Considerando o fato de haver uma equipe de Sade
Mental atuando no Servio, foi feito um contato com a psicloga e a psiquiatra
para apresentao dos procedimentos que iriam ser realizados junto s crianas.
Pelo fato da pesquisa envolver interveno psicolgica junto a uma populao

85
que j conta com este tipo de atendimento, houve uma preocupao em no
intervir de modo incompatvel aos procedimentos tcnicos j desenvolvidos pelas
profissionais da rea.
Dado incio coleta de dados, a rotina da pesquisadora
14
consistia na
presena diria na Enfermaria de Oncologia, durante o perodo da tarde. Em um
primeiro momento, era feita uma apresentao aos profissionais responsveis
pela enfermaria (mdicos e equipe de enfermagem). Em seguida, foram
identificadas, entre as crianas internadas, aquelas que tinham interesse em
participar da pesquisa e que atendessem aos critrios estabelecidos para a
incluso das mesmas. Iniciou-se a coleta distribuindo as crianas entre G1 e G2,
alternadamente, de acordo com a entrada no hospital para internao.
Passo 4 - Entrevistas com mes ou responsveis (CBCL) - Na primeira
abordagem, foi feita uma apresentao da pesquisadora criana e sua me e/ou
responsvel, para, em seguida, expor os objetivos da entrevista e solicitar a
autorizao para a participao da criana na pesquisa.
Nesta etapa, tambm foi realizada a avaliao do comportamento da
criana, por meio da aplicao da Lista de Verificao Comportamental para
crianas/adolescentes de 6-18 anos (CBCL). Com isso, pretendeu-se caracterizar
a amostra em termos de comportamentos anteriores hospitalizao que
pudessem afetar seu modo de enfrentamento da hospitalizao. O CBCL foi
aplicado em todos os responsveis pelos participantes, na prpria Enfermaria de
Oncologia, individualmente, pela pesquisadora, com o auxlio de uma aluna da
graduao em Psicologia da UFES e uma bolsista de Iniciao Cientfica (CNPq),
tambm cursando Psicologia na UFES.

14
Psicloga formada pela UFES, em 1997.

86
Passo 5 - Aplicao do ABHcomp - Para a investigao das preferncias
ldicas das crianas, foi aplicado o ABHcomp, juntamente com uma entrevista
sobre o significado do brincar para a criana e a melhor companhia para este tipo
de atividade no hospital. A aplicao deste instrumento foi fundamental para a
escolha das atividades teraputicas centradas no problema que compuseram o
programa de interveno de cada criana, com a incluso de atividades cujos
componentes ldicos haviam sido indicados como preferidos pela criana.
Seguindo o mesmo processo da aplicao do AEHcomp, a avaliao do
brincar no hospital foi realizada pela pesquisadora, por meio do software
ACAAPSI, sendo, portanto, tambm informatizada, com durao mdia de 22,3
minutos. Para o registro das justificativas, foi utilizado gravador de udio.
2.4.2 Etapa 2 - Pr-teste - Aplicao do instrumento para a investigao das
estratgias de enfrentamento da hospitalizao
Entre fevereiro e julho de 2006, foi aplicado individualmente o AEHcomp e
gravada uma entrevista com cada uma das 12 crianas sobre seu conhecimento a
respeito da hospitalizao e sobre seus pensamentos, sentimentos e aes
durante o perodo de internao.
Para iniciar a avaliao, o notebook e o instrumento foram apresentados
criana como um jogo, no qual um personagem iria descrever vrios
comportamentos vivenciados durante a hospitalizao, cabendo criana
identific-los e informar se ela tambm os vivenciava e o porqu de sua resposta.
O uso de um computador para a aplicao demonstrou ter contribudo para o
interesse da criana na participao da pesquisa, uma vez que ela expressava
verbalmente sua satisfao. E, para a maioria das crianas, esta experincia era

87
indita. Por outro lado, o fato de ser o primeiro contato com o notebook, somado
limitao de movimentos com a mo dominante, em alguns casos, trouxe
algumas dificuldades com relao ao manuseio do mouse. Para minimizar esta
dificuldade, foi solicitado s pesquisadoras responsveis pelo software
15
a
ampliao do espao destinado ao registro de cada resposta, diminuindo a
exigncia de motricidade fina. Como no havia um local especfico para a
aplicao do AEHcomp, esta teve que ser realizada no prprio leito da criana.
Antes do incio da aplicao, a criana era questionada sobre seu bem-estar e
disposio para participar da prova.
Na verso informatizada, a aplicao do AEHcomp teve durao mdia de
27,8 minutos e foi realizada pela pesquisadora. Mesmo com o recurso do software
para o registro da resposta da criana, a gravao em udio foi mantida, para
garantir o relato da criana, justificando suas escolhas nas cenas.
2.4.3. Etapa 3 - Interveno
A interveno com G1 foi realizada em 2 passos, descritos a seguir.
Passo 1 - Aplicao do Programa de Interveno Psicolgica no Hospital
(PIPH) - Foi aplicado nas crianas do G1 o Programa de Interveno Psicolgica,
centrada na mudana daqueles comportamentos avaliados como inadequados ao
enfrentamento da hospitalizao pelo AEHcomp.
As atividades com G1 foram realizadas individualmente, sendo o PIPH
personalizado segundo as respostas da criana ao AEHcomp e ao ABHcomp.
Assim, a partir dos comportamentos que a criana relatava apresentar durante a
sua hospitalizao e de suas preferncias sobre o brincar, um conjunto de

15
Ms. Renata Leal e Ms. Luciana Soprani, a quem agradecemos a colaborao.

88
tcnicas psicoterpicas eram selecionadas, de modo a atender o objetivo
estabelecido para cada criana.
A freqncia das sesses era diria, durante, no mnimo, trs dias, com
durao mdia de 51 minutos. O nmero mdio de sesses por criana foi de 4,2
(3 a 5 sesses). Buscava-se totalizar o mnimo de cinco sesses de interveno,
porm este nmero no foi vivel em funo das variveis da rotina do tratamento
- houve dias em que a criana no estava disposta ou que a alta hospitalar j
havia sido programada para um tempo inferior quele necessrio para a
concluso das cinco sesses de interveno.
Em termos de contedo, apesar das sesses de interveno no seguirem
um roteiro totalmente estruturado e fechado, algumas questes relativas ao
enfrentamento da hospitalizao no cncer infantil j esto estabelecidas pela
literatura da rea (Adams-Greenly, 1990; Powers et al., 1995; Rowland, 1990).
Por isso, foram abordados aspectos referentes a momentos especficos desse
processo, como, por exemplo: (a) o conhecimento do diagnstico, em que surgem
dvidas sobre a origem da doena, do seu significado, se contagiosa ou no; (b)
o tratamento que, por sua vez, implica em hospitalizao, exposio a
procedimentos dolorosos, efeitos colaterais, afastamento escolar e familiar, assim
como, todos os sentimentos gerados; e (c) as expectativas de cura, que inclui a
vontade de ir para casa, a insegurana no retorno escola, entre outros. Para o
desenvolvimento dessas sesses, foram utilizadas tcnicas cognitivo-
comportamentais, como, relaxamento, distrao, imaginao positiva e treino em
resoluo de problema, com o apoio de materiais ldico-educativos, como
fantoches representando profissionais de sade, bonecos temticos, kit hospitalar

89
(objetos que permitem simular a rotina hospitalar), jogos, desenhos e histrias. As
sesses foram gravadas em udio e vdeo. Para facilitar a compreenso das
atividades realizadas, em termos de materiais utilizados, o APNDICE T traz
exemplos de materiais utilizados nas atividades do programa de interveno
(APNDICE T - Exemplos de materiais utilizados nas atividades do programa de
interveno - PIPH).
Vale lembrar que, alm da participao nesta pesquisa, essas crianas do
G1 continuavam expostas rotina hospitalar, a qual inclua a promoo do brincar
livre por voluntrios da ACACCI e do hospital, por 2 h/dia.
Com o objetivo de avaliar a satisfao da criana em participar do
programa de atividades, ao final de cada sesso, ela era solicitada a preencher o
Inventrio de Satisfao do Consumidor, contribuindo para o melhor
direcionamento das sesses seguintes e para a avaliao final dos resultados da
interveno. O inventrio era respondido pela prpria criana e suas respostas
eram registradas, pela pesquisadora, no formulrio desse instrumento.
As sesses do PIPH foram registradas, em vdeo e udio, para uma anlise
qualitativa do processo individual de mudana dos comportamentos avaliados
como inadequados e desenvolvimento de estratgias de enfrentamento mais
positivas.
Passo 2 - Acompanhamento da rotina hospitalar das crianas do G2 Na
medida em que as crianas do G2 estariam expostas rotina hospitalar, na qual
no foi includa qualquer interveno da pesquisadora, foi feito apenas o registro
das atividades dirias da criana, como a rotina do tratamento (procedimentos
mdicos, alimentao, sono, entre outros) e atividades extras, como a

90
participao na classe hospitalar e, tambm, o envolvimento em atividades
recreativas. Essas atividades recreativas eram rotineiramente promovidas pela
ACACCI ou por voluntrios do hospital e envolviam, em sua maioria, brincadeiras
do tipo: desenho e pintura, jogos de memria, bingo, minigame, contar histrias,
entre outras.
Para o registro da rotina hospitalar da criana, foram utilizados protocolos
especialmente elaborados, de modo a padronizar as informaes levantadas
sobre as crianas. Neste protocolo, eram registrados tambm os dias que
compunham o intervalo entre a primeira avaliao do enfrentamento e a segunda.
Este intervalo, assim como no G1, foi determinado pela rotina de hospitalizao
de cada criana, considerando o mnimo de 3 dias entre as fases de pr-teste e
ps-teste. A mdia de intervalo para as crianas do G2 foi de 4 dias (3 a 5 dias).
2.4.4 Etapa 4 - Ps-teste - Avaliao dos efeitos do Programa de
interveno psicolgica (PIPH)
Aps a realizao do programa de interveno com cada criana do G1 e,
aps o intervalo de acompanhamento da recreao das crianas do G2, o
AEHcomp foi reaplicado para a investigao de possveis mudanas nas
estratgias de enfrentamento da hospitalizao de crianas com cncer, como
forma de avaliar os efeitos da interveno.
No ps-teste, o tempo mdio de aplicao do AEHcomp foi de 19,6
minutos, e, assim como no pr-teste, as justificativas das crianas foram gravadas
em udio para anlise posterior. A reduo do tempo mdio da aplicao do
AEHcomp pode ser atribuda familiaridade com o instrumento e sua forma de
registro, bem como ao fato de que, na segunda aplicao, no foi necessria a

91
descrio das cenas. A aplicao foi realizada pela pesquisadora, com o auxlio
de 2 bolsistas de IC/UFES.
A reavaliao do brincar no hospital (ABHcomp) no foi necessria, uma
vez que no havia a hiptese de que as preferncias das crianas em relao ao
brincar pudessem ser alteradas em um intervalo reduzido de tempo e, tambm,
porque no era este o objetivo do Programa de Interveno.
As etapas que compuseram o procedimento geral da pesquisa esto
resumidas na Tabela 3, a seguir.
Tabela 3. Resumo do procedimento e instrumentos da pesquisa
Etapa 3
Interveno
(fev.-jul./2005)
Etapa 1
Caracterizao
da amostra e
adequao de
instrumentos
(set./2004-
jul./2005)
Etapa 2
Pr-teste
(fev.-jul./2005)
G1 G2
Etapa 4
Ps-teste
(fev.-
jul./2005)
1) Adequao
das pranchas
do AEHcomp e
do ABHcomp;
2)
Identificao
das crianas;
3) CBCL
(mes);
4) ABHcomp
(G1 e G2)
5) Elaborao
do PIPH
1) AEHcomp
(G1 e G2)
2) Roteiro de
entrevista com
crianas (G1 e
G2)
3) Programao
individualizada
do PIPH
- PIPH
- Recreao
-Inventrio de
Satisfao
- Protocolo de
acompanha-
mento de
sesso
- Atividades da
classe
hospitalar


- Recreao
- Protocolo de
acompanhamento e
interveno
- Atividades de
classe hospitalar
AEHcomp
(G1 e G2)

2.5 Processamento e anlise de dados
Para melhor compreenso desta seo, inicialmente, sero descritos os
procedimentos da anlise descritiva dos dados, incluindo a anlise de contedo
(Bardin, 1977), realizados para cada um dos instrumentos utilizados e, em
seguida, esto descritos os tratamentos estatsticos aplicados.

92
2.5.1 Anlise descritiva dos dados
Os dados relativos s informaes scio-demogrficas e, tambm, clnicas
das crianas, coletados a partir do Roteiro para Coleta de Informaes Scio-
demogrficas e do Protocolo de consulta equipe de sade, foram analisados
descritivamente, de modo a favorecer a caracterizao geral dos participantes,
suficiente para no desconsiderar alguma particularidade relevante para o estudo.
Alm disso, tais informaes foram utilizadas na composio dos relatos de caso
e, tambm, na seleo das atividades do programa de interveno, tendo em
vista que variveis, como a idade, poderiam exigir adaptaes, ainda que
pequenas, na forma como as estratgias de enfrentamento seriam trabalhadas
nas sesses de interveno com G1.
2.5.1.1 Processamento e anlise dos dados da avaliao de problemas de
comportamento prvios hospitalizao, pela Lista de Verificao
Comportamental (CBCL)
Para esta etapa, foi necessrio um treinamento da pesquisadora para a
utilizao do software Assessment Data Manager (ADM), recurso para anlise
computadorizada do instrumento. Este treinamento foi realizado no Instituto de
Psicologia da Universidade de So Paulo
16
.
Aps o processamento das informaes no software, procedeu-se
anlise descritiva dos dados, a partir do clculo das mdias e desvios-padres
das pontuaes de cada escala, a saber: Problema Total, Distrbio internalizante,
Distrbio externalizante, Ansiedade/depresso, Isolamento, Queixas somticas,
Problemas sociais, Problemas de pensamento, Problemas de ateno,

16
Agradecemos equipe da Profa. Dra. Edwiges Ferreira de Mattos Silvares pelo treinamento e
atendimento.

93
Comportamento delinqente e Comportamento agressivo, tanto para a amostra
geral (n= 12) quanto para cada grupo (n= 6).
A classificao das pontuaes tambm foi realizada segundo as escalas
do DSM IV: Transtornos afetivos, Transtornos de ansiedade, Transtornos
somticos, Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade, Transtorno desafiador
e opositor e Transtornos de conduta.
A anlise descritiva incluiu ainda a freqncia de crianas referidas como
clnicas e no-clnicas, tanto na escala de Problemas de Comportamento
quanto na escala que avalia a Competncia Social.
Segundo as normas do instrumento, a pontuao bruta alcanada em cada
uma das escalas convertida em Escores T. Na escala total de Competncia
Social, o escore T varia de 10 a 80, sendo que o ponto de corte para a
classificao clnica compreende os escores T<37 e, para a classificao
boderline, T entre 37 e 40 (Achenbach, 1991/2003). Na escala de Problemas de
Comportamento, o ponto de corte que serve de base para a classificao clnica
60, considerando o intervalo entre 60 e 63 para a classificao boderline.
Neste estudo, as crianas referidas como boderline foram includas no grupo de
crianas clnicas, conforme recomendao de Achenbach (1991, citado por
Santos & Silvares, 2006) para pesquisas com o CBCL.
2.5.1.2 Processamento e anlise dos dados do ABHcomp - Avaliao do
brincar no hospital
Os dados do ABHcomp foram processados de modo semelhante aos do
AEHcomp, atribuindo-se peso s respostas (no = 0; um pouco = 1; s vezes = 2;
quase sempre = 3 e sempre = 4). Esse processamento gerou uma pontuao

94
para cada conjunto de atividades ldicas (jogos de exerccio, jogos simblicos,
jogos de acoplagem, jogos de regra e atividades recreativas diversas), para cada
criana e para cada um dos grupos, calculando-se as mdias das pontuaes do
G1 e G2. Esses dados foram utilizados somente no pr-teste.
As justificativas das crianas s preferncias ldicas indicadas no
ABHcomp, foram submetidas anlise de contedo, adotando-se como
referncia o conjunto de categorias de anlise elaboradas por Motta e Enumo
(2004a), em estudo sobre o brincar no hospital, a saber: Ambiente hospitalar,
Contexto da brincadeira, Contexto familiar, Caractersticas da criana, Aspectos
afetivos e emocionais, conseqncias especficas e repostas no explicativas (ver
descrio dessas categorias no APNDICE U - Categorias de anlise das
justificativas ao ABHcomp).
Tambm foi feita uma anlise de Cluster das mdias referentes
preferncia ldica das crianas da amostra total (n= 12), de modo a identificar
agrupamentos de brincadeiras preferidas, neutras e no-preferidas.
2.5.1.3 Processamento e anlise dos dados do AEHcomp - Avaliao do
enfrentamento da hospitalizao
Os dados do AEHcomp foram processados em 4 passos, descritos a
seguir:
Passo 1 Para cada resposta da criana foi includo o peso (no= 0; um
pouco= 1; s vezes= 2; quase sempre= 3 e sempre= 4), o que permitiu a
obteno de uma pontuao para cada uma das 20 cenas. Calculou-se, ento, a
mdia de comportamentos facilitadores e de comportamentos no-facilitadores
para cada grupo de crianas, nas fases pr e ps-teste. Essas mdias foram

95
analisadas de modo descritivo, comparando-se G1 e G2, e as diferenas entre
pr-teste e ps-teste para cada grupo.
Passo 2 - A partir da escolha das cenas e da anlise das justificativas das
crianas s respostas fornecidas em cada uma das cenas, foram identificadas as
estratgias de enfrentamento utilizadas pelas crianas durante a hospitalizao.
Para essa identificao, foi proposto um nvel maior de classificao, por
meio de uma anlise psicolgica, que permitiu identificar as estratgias de
enfrentamento presentes nos relatos das crianas. Essas estratgias esto
includas nas categorias de coping de nvel superior, considerando-se as 13
estratgias propostas por Skinner et al. (2003), aps ampla reviso das escalas
de enfrentamento, especialmente com crianas: soluo do problema, busca por
suporte, esquiva, distrao, reestruturao cognitiva, ruminao, desamparo,
afastamento social, regulao da emoo, busca por informao, negociao,
oposio e delegao. Essas categorias foram adaptadas ao contexto do
enfrentamento em crianas hospitalizadas com cncer, sem alterar o sentido das
mesmas (ver definies e exemplos das categorias de estratgias de
enfrentamento no APNDICE V - Descrio das categorias de estratgias de
enfrentamento da hospitalizao).
De acordo com a sistematizao proposta por Skinner et al. (2003), as
informaes obtidas pelo AEHcomp foram organizadas estruturalmente,
considerando que os comportamentos facilitadores e no-facilitadores,
representados nas cenas, se referiam s instncias de enfrentamento, os relatos
emitidos pelas crianas, ao justificarem suas escolhas das cenas, foram
analisados e classificados em modos de enfrentamento. Em um nvel superior,

96
instncias (comportamentos) e modos de enfrentamento (relatos) foram includos
nas famlias de enfrentamento e, por fim, a estrutura termina com a associao
dessas dimenses ao processo adaptativo. Nesta pesquisa, para cada cena
representada, foi proposta esta estrutura, uma vez que a representao dos 20
comportamentos em um s diagrama seria invivel para este propsito.
importante ressaltar que, embora as cenas do AEHcomp indicassem
direta ou indiretamente uma determinada categoria de enfrentamento, a anlise
dos dados considerou o sentido do relato, uma vez que este nem sempre estava
associado ao registro da resposta da criana cena. Isto foi possvel porque o
instrumento foi efetivo em sua proposta de facilitar o relato da criana sobre a
situao estressante, neste caso, a hospitalizao e suas variveis. Por exemplo,
ao registrar que no sente medo durante a internao, a criana relatava sua
percepo sobre o hospital, enfatizando aspectos positivos do mesmo: Aqui
bom pr curar a gente. Neste caso, o relato da criana indica sua tentativa de ver
a situao pelo lado positivo, o que provavelmente exigiu uma reestruturao
cognitiva. Assim, a estratgia de enfrentamento indicada foi reestruturao
cognitiva.
Neste ponto, o diagrama proposto a partir do AEHcomp se diferenciou
daquele proposto por Skinner et al. (2003). Para diferenciar as classificaes
geradas a partir de relatos que confirmassem determinado comportamento
daquelas obtidas quando o comportamento negado, o diagrama teve que
apresentar dois sentidos - um, acima do comportamento, indicando as respostas
sim e suas justificativas e, outro, abaixo do comportamento, indicando as
respostas no e suas justificativas. Ambas as direes devem guiar a criana ao

97
processo de adaptao. Para exemplificar essa proposta de sistematizao do
enfrentamento, o APNDICE W apresenta um modelo de diagrama referente ao
comportamento facilitador brincar (APNDICE W - Figura 1. Exemplo de
diagrama com a sistematizao hierrquica do enfrentamento).
Passo 3 - Clculo do ndice de concordncia - Para garantir a fidedignidade
das classificaes das justificativas das crianas ao AEHcomp e identificar as
estratgias de enfrentamento com maior dificuldade de compreenso e registro,
foi calculado o ndice de concordncia entre 3 juzes (25% de chance de
concordncia ou discordncia ao acaso). Os juzes passaram por um treinamento
que incluiu a leitura de textos de reviso sobre coping, instrues sobre o
AEHcomp, orientao para a anlise e treino prtico. Procedeu-se ao clculo de
concordncia, selecionando aleatoriamente 4 crianas, sendo 2 do G1 e 2 do G2
(25% da amostra). Para a comparao entre os registros dos juzes A, B e C,
utilizou-se o procedimento por pares de observadores: AB, BC e AC. Para o
clculo do ndice de concordncia, adotou-se o referencial igual ou superior a
70% indicado por Fagundes
17
(1982), o qual avaliado como suficiente para
atribuir confiabilidade aos registros. A comparao entre pares de juzes indicou
que o clculo do ndice de concordncia entre as classificaes dos relatos das
crianas nas categorias de enfrentamento variou entre 72% e 100%, alcanando
o referencial superior a 70% e comprovando a fidedignidade das classificaes
(APNDICE X - Tabela 4. Resultados dos ndices de concordncia entre trs
juzes na avaliao das estratgias de enfrentamento da hospitalizao, no pr-
teste e ps-teste).

17
ndice de concordncia entre juzes: IC = Concordncia/(Concordncia + Discordncia).

98
Passo 4 - As respostas das crianas ao Roteiro de Entrevista com a
Criana foram submetidas anlise de contedo e, posteriormente, anlise
descritiva, calculando-se a proporo de respostas distribudas nas categorias
descritas para cada uma das seguintes variveis: conceito de brincar e
preferncia por companhia ao brincar. Para esse processamento, adotou-se o
conjunto de categorias proposto por Motta e Enumo (2002), em estudo anterior
sobre a avaliao do enfrentamento da hospitalizao e sobre o brincar no
hospital (ver descrio dessas categorias no APNDICE Y - Categorias de
Anlise do Roteiro de Entrevista com a Criana).
A informao referente ao conhecimento do motivo da hospitalizao foi
associada s informaes clnicas da criana, ambas utilizadas e analisadas na
composio dos Relatos de Caso.
As questes abertas, relativas s estratgias de enfrentamento e s
preferncias ldicas das crianas, no foram processadas, uma vez que no
houve indicao de comportamentos e brincadeiras diferentes daquelas descritas
no AEHcomp e ABHcomp, respectivamente.
2.5.1.4 Processamento e anlise dos dados do Programa de Interveno
Psicolgica no Hospital - PIPH
Em relao interveno, os registros feitos no Protocolo de
Acompanhamento das sesses de interveno do G1 foram organizados de forma
descritiva e as particularidades de cada criana serviram para compor os Relatos
de Casos.
Da mesma maneira, os dados do Protocolo de Acompanhamento da Rotina
Hospitalar do G2 foram analisados descritivamente, servindo para caracterizar a

99
rotina, em termos de exposio aos procedimentos mdicos e recreao, das
crianas do G2 durante o intervalo entre as duas avaliaes do enfrentamento da
hospitalizao pelo AEHcomp.
Ainda como forma de avaliar os efeitos da interveno para as crianas do
G1, foi feito o clculo da significncia clnica
18
. Esta anlise permitiu identificar as
mudanas que foram significativas para a criana ao longo das sesses do
programa de interveno. Desde quando o mtodo de anlise que utiliza o
conceito de significncia clnica foi proposto, uma variedade de alternativas para a
sua aplicao vem sendo proposta (McGlinchey, Atkins & Jacobson, 2002). Neste
estudo, adotou-se o critrio compartilhado por diversos autores (Patterson,
Chamberlain & Reid, 1982; Webster-Stratton, 1994; Webster-Stratton &
Hammond, 1997) para a anlise da significncia clnica dos dados, que sugerem
que os dados sejam avaliados como clinicamente significativos quando se
verifica: (a) uma pontuao classificada como normal em avaliaes padronizadas
e (b) melhora de, no mnimo, 30% em relao s avaliaes da linha-de-base, em
instrumentos que no apresentam padres normativos estabelecidos. No caso do
AEHcomp, este ltimo critrio foi adotado como referncia. Assim, se a partir do
clculo da taxa de ganho
19
, o percentual obtido era superior a 30%, a mudana
era considerada clinicamente significativa.



18
O conceito de significncia clnica refere-se s mudanas que so clinicamente significativas
para o cliente, ao longo do curso de tratamento (McGlinchey, Atkins & Jacobson, 2002).
19
Taxa de ganho = ps-teste x 100 - 100
pr-teste

100
2.5.1.5 Processamento e anlise dos dados do Inventrio de Satisfao do
Consumidor
Realizou-se uma anlise descritiva, por meio do clculo das mdias e
desvio-padro de cada uma das variveis analisadas: conhecimento sobre o
hospital, sobre a doena e o tratamento, enfrentamento das dificuldades,
adaptao ao hospital e sentimento ao participar das sesses. Uma vez que os
itens das respostas estavam distribudos em uma escala, atribuiu-se um peso a
cada um deles, que variou de 0 a 4: nada = 0; um pouco = 1; alguma coisa = 2;
vrias coisas = 3; muitas coisas = 4, para citar um exemplo.
2.5.2 Anlise estatstica inferencial
20
Por meio da anlise estatstica inferencial, buscou-se testar 4 hipteses
centrais:
1) crianas com cncer, referidas por problemas de comportamento
anteriores hospitalizao (CBCL), apresentariam comportamentos no-
facilitadores da hospitalizao em uma proporo maior do que a de
comportamentos facilitadores (AEHcomp);
2) problemas de comportamento anteriores hospitalizao
(CBCL), apresentados por crianas com cncer, afetariam suas preferncias
ldicas no hospital (ABHcomp);
3) crianas do G1, submetidas ao PIPH, apresentariam comportamentos
facilitadores da hospitalizao (AEHcomp) em uma proporo maior do que as
crianas do G2, submetidas somente rotina diria de recreao hospitalar e,

20
Agradecemos ao professor Romildo Rocha pela contribuio no tratamento estatstico dos
dados.

101
inversamente, apresentariam menos comportamentos no-facilitadores da
hospitalizao; e
4) crianas do G1, submetidas ao PIPH, apresentariam estratgias de
enfrentamento mais favorveis hospitalizao (justificativas ao AEHcomp) do
que crianas do G2, submetidas somente rotina diria de recreao hospitalar.
Para verificar possveis correlaes entre a mdia de comportamentos
facilitadores e de comportamentos no-facilitadores, obtidas a partir do AEHcomp,
e as classificaes de problemas de comportamento indicadas pelos escores do
CBCL, foi aplicado o Teste de t. Este teste tambm foi adotado para efetuar
comparaes entre as mdias do ABHcomp e, tambm, os escores do CBCL.
Em relao aos dados obtidos pelo AEHcomp, procedeu-se ainda
aplicao do teste no-paramtrico de Wilcoxon, para comparar as mdias de
comportamentos facilitadores e no-facilitadores, no pr-teste e ps-teste, entre
as crianas do G1 e do G2, analisando-se as diferenas intragrupos.
Para verificar diferenas significativas intergrupos, entre as mdias de
comportamentos facilitadores e no-facilitadores do G1 e G2, em cada aplicao
do AEHcomp, utilizou-se o Teste de Mann-Whitney (anlise estatstica no-
paramtrica). Em ambas as anlise, o ndice de significncia adotado foi de 0,05
(p 0,05).
As estratgias de enfrentamento, identificadas nas justificativas dadas ao
AEHcomp, tambm foram submetidas estatstica no-paramtrica. Neste caso,
as propores mdias de cada categoria de estratgias de enfrentamento do G1 e
do G2 foram comparadas entre si, no pr-teste (Teste de Mann-Whitney) e no
ps-teste (Teste de Wilcoxon), estabelecendo comparaes intergrupos. Para

102
comparaes intragrupos das mdias das estratgias de enfrentamento entre o
pr-teste e o ps-teste, foi utilizado o Teste de Wilcoxon.
2.6 Avaliao tica de riscos e benefcios
Os procedimentos realizados nesta pesquisa no apresentaram riscos para
as crianas participantes. O material utilizado no era txico e foi apresentado de
modo que as crianas se sentissem confortveis e motivadas para fornecer as
respostas. As gravaes em udio e vdeo das respostas e fotos foram utilizadas
apenas como registro para posterior transcrio, no sendo utilizadas para outros
fins, a no ser comunicao cientfica.
A exposio da criana a sesses de interveno psicolgica, nas quais
reaes emocionais poderiam emergir, no se caracterizaram como um risco. De
qualquer forma, as crianas contaram com o Servio de Sade Mental na
Unidade de Onco-hematologia do HINSG, e poderiam ser encaminhadas ao
mesmo diante da identificao de problemas comportamentais e emocionais
importantes.
Esta pesquisa pde trazer benefcios para as crianas que, assim, estavam
recebendo algum tipo de auxlio, e tambm para o hospital e seus profissionais,
contribuindo para as prticas de atendimento e interveno psicossocial
oferecidas criana e sua famlia.
Por fim, aplicao dos instrumentos nas crianas foi individualizada,
gravada (udio e/ou vdeo), s ocorrendo aps autorizao dos responsveis
(APNDICE Z - Termo de Consentimento para a participao em projeto de
pesquisa), do Comit de tica do PPGP/UFES (APNDICE Aa - Termo de
Aprovao da Comisso de tica em Pesquisa da UFES) e do HINSG

103
(APNDICE S - Termo de aprovao do Comit de tica em Pesquisa/CEP do
HINSG), em consonncia com a Norma n. 196/96 da Comisso Nacional de tica
em Pesquisa - CONEP/Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade e da
avaliao do Comit de tica local.
3 RESULTADOS
Para mostrar os efeitos do Programa da interveno psicolgica (PIPH) nas
crianas do G1, em relao s estratgias de enfrentamento da hospitalizao
comparativamente ao G2, que no foi submetido ao PIPH, os resultados sero
apresentados por partes, de acordo com os passos estabelecidos para o alcance
do objetivo principal da pesquisa.
Inicialmente, sero apresentados os resultados da caracterizao geral da
amostra, que contempla os dados scio-demogrficos e aqueles referentes ao
diagnstico, tratamento e condies de internao das crianas. Descrevem,
tambm, os dados da avaliao do comportamento, por meio do CBCL e da
avaliao das preferncias ldicas das crianas, por meio do ABHcomp e do
Roteiro de Entrevista com a criana.
Em continuidade, so apresentados os dados do pr-teste, relativos
avaliao do enfrentamento da hospitalizao, por meio do AEHcomp. Aps a
descrio dos dados individuais do G1 e do G2, sero apresentadas as
comparaes intergrupos no pr-teste.
Os dados da interveno com G1 vem em seguida, com informaes
sobre as tcnicas empregadas, o envolvimento das crianas durante as sesses
e, tambm, a avaliao das mesmas sobre o Programa de interveno (PIPH). Os

104
dados do acompanhamento da hospitalizao das crianas do G2 tambm esto
descritos nesta subseo.
Na seqncia, sero apresentados os resultados do ps-teste, com a
descrio dos dados da avaliao do enfrentamento, por meio do AEHcomp, aps
o PIPH. Assim como feito nos dados do pr-teste, sero apresentadas, tambm,
as comparaes intergrupos no ps-teste.
Dados de correlao entre CBCL, AEHcomp e ABHcomp sero
apresentados em seguida.
Aps, esto os dados comparativos entre G1 e G2 sobre as estratgias de
enfrentamento da hospitalizao.
Por fim, sero apresentados os Relatos de Caso das 6 crianas do G1.
3.1 Resultados da caracterizao geral da amostra
Os dados de caracterizao da amostra foram divididos em dados scio-
demogrficos, dados referentes condio de sade e hospitalizao das
crianas, dados da avaliao de problemas de comportamento antes da
hospitalizao e dados das preferncias ldicas no hospital.
3.1.1 Dados scio-demogrficos dos participantes
As 12 crianas e seus responsveis foram descritos, por grupos e tambm
no geral, quanto ao sexo, escolaridade, estado civil dos pais, procedncia e
orientao religiosa (Tabela 5).






105
Tabela 5. Caracterizao geral da amostra sexo, escolaridade, estado civil dos
pais, procedncia e religio
Variveis scio-
demogrficas
Grupo 1 (n= 6)
f
Grupo 2 (n= 6)
f
Amostra (n= 12)
f
Sexo
Masculino 3 4 7
Feminino 3 2 5
Escolaridade
1 srie 2 1 3
2 srie 1 1
3 srie 2 2
4 srie 1 1 2
6 srie 4 4
Estado civil dos
pais

Casado 2 5 7
Separado 4 1 5
Procedncia
Grande Vitria 1 1 2
Interior do ES 4 3 7
Interior da BA 1 1 2
Interior de MG 1 1
Religio dos
pais

Catlica 4 3 7
Evanglica 2 3 5

A amostra foi composta por meninos (7) e meninas (5), com idade entre 7 e
12 anos (Md = 10 anos) e escolaridade distribuda entre a 1 e a 6 do Ensino
Fundamental (Md = 3 srie). Somente no G2 havia crianas que estavam na 6
srie, inclusive, estas se caracterizaram como a maioria no grupo (4). Por outro
lado, no G1, as crianas estavam mais homogeneamente distribudas entre a 1 e
a 4 srie. Esses dados esto coerentes com a mdia de idade nos dois grupos
(G1 = 9 anos e 5 meses; G2 = 11 anos).
A maioria de crianas provinha do interior do ES (7) e de outros Estados
prximos (3), corroborando o fato do HINSG ser referncia para o tratamento de

106
cncer nessas regies, o que se caracteriza tambm como um importante
estressor para essas crianas, que o afastamento familiar (Tabela 5). Tambm
em termos scio-demogrficos, verificou-se que 11 crianas (94,1%) viviam com
os pais e irmos, enquanto somente 1 criana residia com a av. Em termos de
condies scio-econmicas, constatou-se que 6 (50%) crianas faziam parte de
famlias beneficiadas pela instituio de apoio ACACCI, por meio de um projeto
de assistncia social, que, aps avaliao social, concedia benefcios do tipo
cesta bsica, transporte, fralda descartvel, medicao de apoio, entre outros,
quelas famlias em situao de vulnerabilidade social (ACACCI, 2005).
3.1.2 Dados da doena e do tratamento
Em relao ao diagnstico da doena, 7 crianas (58,3%) tinham leucemia,
3 (25%) tumor slido e 2 (16,7%) linfoma, com o tempo de tratamento variando
entre 7 dias e 5 anos (Md = 120 dias) (Tabela 6).
Apenas uma criana estava vivenciando sua primeira experincia de
internao. A varivel recidiva da doena caracterizou 5 crianas (41,7%) e, entre
elas, uma estava em tratamento pela terceira vez (Tabela 6).
O motivo da internao atual variou entre: administrao de quimioterapia
(4), diagnstico inicial (3), intercorrncia (3) e diagnstico de recidiva (1); houve
um caso de desnutrio como motivo da internao (Tabela 6).
O tempo de internao, no momento da coleta de dados, variou entre 1 e
11 dias (Md = 4,5 dias) (Tabela 6).





107
Tabela 6. Variveis contextuais da doena e do tratamento dos participantes
Variveis da
doena e do
tratamento
G1 (n = 6)
f
G2 (n = 6)
f
Amostra (n = 12)
f
Diagnstico
Leucemia 2 5 7
Tumor slido 2 1 3
Linfoma 2 2
Recidiva
Sim 3 2 5
No 3 4 7
Internao anterior
Sim 6 5 11
No 1 1
Motivo da internao
Intercorrncia 3 3
Diagnstico inicial 1 2 3
Recidiva da
doena
1 1
Quimioterapia 4 4
Desnutrio 1 1

Para dados descritivos individualizados, ver APNDICE Ab -
Caracterizao geral da amostra - variveis scio-demogrficas e variveis do
tratamento mdico.
3.1.3 Dados da avaliao de problemas de comportamento prvios
hospitalizao
Por meio da anlise dos dados do CBCL (6-18 anos), identificaram-se
quais crianas haviam sido referidas como clnicas e no clnicas, nas escalas
mais amplas, nas escalas de sndromes especficas e, tambm, nas escalas do
DSM-IV, segundo avaliao das mes, com base nos comportamentos da criana
nos ltimos 6 meses (Tabela 7). Entre os respondentes, houve a predominncia
de mes (76,5%), coerente com o fato de que a me quem, na maioria das
vezes, permanece internada com a criana.

108
A maioria das crianas da amostra foi referida como no-clnica na Escala
de Problemas Totais (NC= 8 e Cl= 4). Quando se verificam os dados por grupo,
essa predominncia no se manteve no G1, em que as crianas foram igualmente
referidas como clnicas (3) e no-clnicas (3) (Tabela 7).
Tabela 7. Freqncia de crianas referidas como clnica (Cl) e no-clnica (NC),
pelo CBCL 6-18 anos
G1
f (n = 6)
G2
f (n = 6)
Amostra
f (n = 12)
CBCL (6-18 anos)
Cl NC

Cl

NC

Cl

NC

Amplos grupos de sndromes
Total de problemas 3 3 1 5 4 8
Distrbio internalizante 4 2 4 2 8 4
Distrbio externalizante 2 4 1 5 3 9
Sndromes comportamentais
Ansiedade/Depresso 4 2 3 3 7 5
Retraimento 4 2 3 3 7 5
Queixas somticas 4 2 2 4 5 7
Problemas com o contato social 3 3 6 3 9
Problemas de pensamento 2 4 1 5 3 9
Problemas de ateno 2 4 6 2 10
Comportamento de quebrar regras 3 3 1 5 4 8
Comportamento agressivo 3 3 1 5 4 8
Escalas segundo DSM IV
Transtornos Afetivos 4 2 5 1 9 3
Transtornos de Ansiedade 3 3 2 4 5 7
Transtornos Somticos 2 4 6 2 10
Transtorno de Dficit de
Ateno/Hiperatividade
4 2 1 5 5 7
Transtorno Desafiador e Opositor 2 4 6 2 10
Transtorno de Conduta 3 3 1 5 4 8
Legenda: NC = No-clnica; Cl = Clnica.

A anlise mais detalhada dos distrbios que compem a Escala de
Problemas Totais - internalizante (DI) e externalizante (DE) -, mostrou que, para
essa amostra, os problemas de comportamento se caracterizam, em sua maioria,
por distrbios internalizantes, com maior freqncia de crianas referidas como
clnicas. Coerente com este dado, verificou-se que, entre as sndromes

109
comportamentais referentes aos distrbios internalizantes, houve uma freqncia
maior de crianas referidas como clnicas (ansiedade/depresso: G1 = 7; G2 = 7;
isolamento: G1 = 7; G2 = 7), com exceo da sndrome queixas somticas, que
apresentou uma classificao no-clnica superior. Esses tipos de problemas de
comportamento foram mais freqentes no G1, repetindo os dados verificados
tambm na Escala de problemas totais (Tabela 7).
Nas escalas das Sndromes Comportamentais, as mdias do T score so
maiores que 60 para ansiedade/depresso e isolamento, na amostra e nos grupos
separadamente. No G1, a escala problemas sociais tambm apresentou uma
mdia do T score superior a 60. Alm disso, os desvios-padro foram altos na
maioria das escalas, para a amostra e grupos, alcanando valores de T score
maiores que 60 (Tabela 8).
A descrio das mdias e desvios-padro, por escalas, mostrou valores
mdios do T score atingindo valores clnicos para a Escala distrbios
internalizantes. No G2, esta classificao tambm foi presente na Escala de
problemas totais. Com exceo dos desvios-padro do G2, novamente, houve T
score acima de 60 para a Escala de distrbio internalizante e Problemas totais
(Tabela 8).
Tambm pelo CBCL, foi avaliada a competncia social, considerando o
desempenho nas reas social, escolar e de atividades; mas, no foi possvel obter
a classificao total desta varivel para todas as crianas, pois nem sempre o
respondente era suficientemente informado sobre todos os itens dessas escalas
de competncia social.


110
Tabela 8. Mdia e desvio-padro do T score das escalas de problemas de
comportamento do CBCL (6-18 anos)
CBCL (6-18 anos) G1
(n= 6)
G2
(n= 6)
Amostra
(n=12)
Amplos grupos de sndromes
(%)
Mdia (SD) Mdia (SD) Mdia (SD)
Total de problemas 63,2 (9,2) 54 (6,3) 58,6 (9,1)
Distrbio internalizante 62 (12,2) 60,2 (5,4) 61,1 (9,5)
Distrbio externalizante 59 (6,6) 50 (6,8) 54,5 (8,0)
Escalas de Sndromes
comportamentais (%)

Ansiedade/Depresso 60,7 (7,7) 60,2 (6,7) 60,4 (7,2)
Retraimento 67,3 (11,5) 61 (6,6) 64,2 (9,9)
Queixas somticas 59,8 (6,2) 53,5 (4,2) 56,7 (6,2)
Problemas com o contato social 61,8 (10) 55 (3,6) 58,4 (8,2)
Problemas de pensamento 59,3 (9,9) 52,8 (4,3) 56,1 (8,3)
Problemas de ateno 59,3 (8,0) 51,2 (1,9) 55,3 (7,1)
Comportamento de quebrar
regras
59,5 (6,8) 53,2 (4,5) 53,3 (6,6)
Comportamento agressivo 58,7 (6,4) 53,2 (3,5) 55,9 (5,9)
Escalas segundo DSM IV (%)
Transtornos Afetivos 64,7 (9,4) 60,5 (4,5) 62,6 (7,7)
Transtornos de Ansiedade 60,2 (6,9) 58,3 (7,7) 59,3 (7,4)
Transtornos Somticos 54,8 (6,8) 50 (0,0) 52,4 9 (5,4)
Transtorno de Dficit de
Ateno/Hiperatividade
60,8 (8,1) 52,7 (3,9) 56,8 (7,6)
Transtorno Desafiador e
Opositor
56,7 (4,3) 51,2 (0,9) 53,9 (4,1)
Transtorno de Conduta 60 (6,8) 52,3 (4,8) 56,2 (7,0)

Em relao competncia social, a maioria das crianas foi referida como
no-clnica em todas as escalas. Contudo, no G1, esta predominncia no se
manteve nos itens referentes escala competncia total (3) e escolar (3),
igualando-se tambm freqncia de crianas cuja avaliao no foi especificada
(3) (Tabela 9).




111
Tabela 9. Freqncia de crianas referidas como clnicas (Cl) e no-clnicas (NC),
na escala de Competncia Social do CBCL (6-18 anos)
G1
f (n= 6)
G2
f (n= 6)
Amostra
f (n=12)
CBCL (6-18 anos)
Cl

NC NE

Cl NC

NE Cl NC NE
Escala de competncia social
Competncia total 2 2 2 2 3 1 4 5 3
Social 2 4 6 2 10
Atividades 1 5 3 3 4 8
Escolar 2 2 2 5 1 2 7 3
Legenda: NC = No-clnica; Cl = Clnica; NE = No-especificada.

3.1.4 Dados da avaliao das preferncias ldicas no hospital
Uma vez que o levantamento das preferncias ldicas das crianas do G1
e do G2 pelo ABHcomp tinha como objetivo geral caracterizar a amostra no que
se refere varivel brincar no hospital, no se constituindo uma varivel a ser
medida no pr e ps-teste, os resultados no foram analisados entre os grupos,
mas sim pela amostra de 12 crianas.
3.1.4.1 Resultados das entrevistas sobre brincar no hospital
Para anlise dos dados da entrevista com as crianas, empregou-se o
mtodo de anlise de contedo, tomando-se como base as categorias propostas
por Motta e Enumo (2002, 2004) para os itens do roteiro de entrevista, a saber:
definio do brincar e preferncia de companhia para brincar (APNDICE Y-
Categorias de anlise do roteiro de entrevista com a criana ).
Em relao definio das crianas sobre o brincar, constatou-se que 8
crianas (66,7%) definiram o brincar a partir de sua funo ldica: Se divertir, rir,
ficar alegre (G2, F, 11a) (Figura 2).

112
Figura 2. Definies dadas ao brincar por crianas
hospitalizadas com cncer (N = 12).
0
2
4
6
8
10
Funo ldica Enumera
brincadeiras
Relata experincia
F
r
e
q

n
c
i
a

Outras 3 crianas (25%) definiram o brincar enumerando brincadeiras:
Brincar desenhar, correr, pintar, ler. (Q) Jogar bola. Escrever, ler as histrias
(G1, F, 10a). Somente uma criana definiu o brincar a partir do relato de sua
experincia (8,3%) (Figura 2).
A maioria das crianas disse que gostaria de brincar com profissionais do
hospital (5), como, por exemplo, as enfermeiras e as professoras da Classe
hospitalar: Com as enfermeiras (Q), porque elas so legais de brincar com a
gente (G2, F, 12a) e Voc conhece a tia baixinha? (Q) uma baixinha que dava
aulas aqui de manh cedo (G1, F, 9a), respectivamente. Foram observados
ainda relatos indicando a preferncia pelo brincar entre as crianas (3) e outros
(3). Esta categoria incluiu respostas isoladas, como, por exemplo, a preferncia
por brincar sozinho ou com qualquer pessoa. Apenas uma criana indicou a
preferncia pelo brincar em companhia dos familiares e uma relatou que gostaria
de brincar com a pesquisadora.
3.1.4.2 Resultados da avaliao do brincar no hospital
Com os dados do ABHcomp, investigou-se se havia grupos de brincadeiras
que as crianas indicaram como preferidas para brincar durante a hospitalizao.

113
Para tanto, foi realizada uma anlise de clusters. Assim, pela ANOVA, verificou-se
que, com relao s mdias, a diferena foi significativa para todas as
quantidades de clusters testadas. Considerando que a forma de registro do
ABHcomp baseada em uma escala likert e que esta tem como pressuposto um
ponto central e os posicionamentos abaixo e acima dele, optou-se pelo resultado
com 3 clusters. Antes da anlise de clusters, foi feita uma anlise exploratria dos
dados, que apontou a mdia como representativa para todas as atividades
(Tabela 10).
Tabela 10. Mdia e definio dos clusters relativos s preferncias ldicas no
hospital de crianas internadas com cncer (N=12)
Atividade ldica 3 Clusters Mdia
Jogo das pedrinhas 1 0,92
Boliche 1 1,08
Montagem 1 1,17
Fantoche 1 1,42
Modelagem 1 1,42
Mdico 1 1,50
Domin 1 1,50
Tocar instrumentos 1 1,58
Baralho 1 1,58
Recorte e colagem 1 1,67
Bola 2 2,00
Palhao 2 2,08
Bingo 2 2,08
Ouvir msica 2 2,08
Ouvir histrias 2 2,17
Quebra-cabea 3 2,75
Desenhar 3 2,83
Ler gibi 3 2,83
Assistir TV 3 2,92
Minigame 3 3,25

Assim, possvel afirmar que, dentre as brincadeiras preferidas pelas
crianas, no contexto da pesquisa, esto quebra-cabea, desenhar, ler gibi,
assistir TV e jogar minigame, todas representadas pelo cluster 3, onde ocorreram

114
as maiores mdias. Com preferncia intermediria, ficaram as brincadeiras do
cluster 2 e aquelas com menor preferncia, no cluster 1 (Tabela 10).
Foi possvel, assim, verificar que os agrupamentos gerados no
caracterizam um tipo especfico de atividade ldica, ou seja, dentro de cada
cluster, esto representados os vrios tipos de jogos propostos pelo sistema
ESAR: jogos de exerccio, jogos simblicos, jogos de construo, jogos de regras
e a classificao de atividades recreativas diversas.
Destaca-se ainda, no agrupamento das brincadeiras preferidas, a presena
de atividades que j eram freqentes no hospital, como a televiso, que
permanecia ligada a maior parte do tempo, e das demais brincadeiras (ler gibi,
desenhar e montar quebra-cabeas), que faziam parte do acervo de brinquedos
da enfermaria, sendo oferecidas diariamente s crianas por voluntrios da
instituio de apoio.
Para a anlise das justificativas para a escolha e no-escolha do brincar no
hospital, utilizaram-se as categorias propostas por Motta e Enumo (2002),
resumidamente descritas no APNDICE U (APNDICE U- Categorias de anlise
das justificativas ao ABHcomp).
Aps a classificao dos relatos nas categorias de anlise, procedeu-se ao
clculo da freqncia e proporo em que cada categoria foi utilizada para
justificar a preferncia ou recusa de cada tipo de brincadeira no hospital.
Verificou-se uma concentrao maior de relatos nas categorias aspectos afetivos
e emocionais e contexto da brincadeira (Tabela 11).
No caso da categoria contexto da brincadeira, os relatos indicavam
caractersticas particulares da brincadeira para justificar sua ocorrncia: Porque

115
bom. Quebra-cabea mexe, assim, com a nossa cabea, nossa memria (G1, F,
10a, justificando a escolha da atividade quebra-cabea). Com exceo de tocar
instrumentos, todas as demais brincadeiras receberam, pelo menos um relato
classificado nesta categoria (Tabela 11).
Tabela 11. Freqncia e proporo das justificativas para a escolha e recusa das
brincadeiras por crianas internadas com cncer (N=12)
Justificativas Sim (n= 153)
f (%)
No (n= 94)
f (%)
Ambiente hospitalar 16 (17)
Contexto da brincadeira 58 (37,9) 12 (12,8)
Contexto familiar 7 (4,6)
Caractersticas da criana 3 (1,9) 22 (23,4)
Aspectos afetivo-emocionais 57 (37,2) 9 (9,6)
Conseqncias da brincadeira 18 (11,8) 2 (2,1)
Respostas no-explicativas 10 (6,5) 33 (35,1)

A possibilidade de ter uma experincia prazerosa, capaz de divertir, distrair
e passar o tempo, tambm caracterizou a maior parte das justificativas para as
preferncias ldicas no hospital: Porque assim voc passa o tempo e se diverte
ao mesmo tempo (G2, M, 11a, justificando sua preferncia por assistir TV).
Relatos deste tipo foram includos na categoria aspectos afetivos e emocionais,
que s no recebeu classificao nas atividades montagem e pedrinhas.
Entre as justificativas para a no escolha das brincadeiras, destacam-se as
categorias ambiente hospitalar (17%) e caracterstica da criana (23,4%). No caso
do ambiente hospitalar, so relatos que indicam as limitaes da hospitalizao
para o engajamento em brincadeiras, como, por exemplo, recorte e colagem:
Porque eu acho que tem coisa que no combina de fazer aqui no hospital. E
esse no combina. (Q) Sei l, porque tem crianas menores que, no caso, pode
fazer baguna (G2, F, 11 a). Caractersticas pessoais, crenas e valores da

116
criana tambm justificam a recusa de algumas brincadeiras: Bola coisa de
menino, mais coisa de menino do que de menina" (G1, F, 10 a, sobre a recusa
da brincadeira com bola). Ainda em relao recusa de algumas brincadeiras,
verificou-se um percentual elevado de respostas no explicativas (35,1%),
fornecidas, em sua maioria, por uma mesma criana (Porque no gosto [G1, M,
7a]).
3.2 Resultados da avaliao do enfrentamento da hospitalizao no pr-
teste
Esta seo dos Resultados apresenta a avaliao do enfrentamento da
hospitalizao, por meio do AEHcomp. Inicialmente so apresentados os
comportamentos facilitadores e no-facilitadores, com a descrio das mdias por
criana e, tambm, por grupo. Segue-se com a descrio das mdias obtidas em
cada um dos comportamentos. Para finalizar, so apresentadas as propores
mdias das estratgias de enfrentamento, identificadas a partir das justificativas
dadas pelas crianas s suas escolhas no AEHcomp.
3.2.1 Comparao dos comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao dos grupos no pr-teste
Na avaliao do enfrentamento da hospitalizao feita pelo AEHcomp,
verificou-se uma mdia maior de comportamentos facilitadores, em ambos os
grupos (G1 = 2,05; G2 = 2,28), do que de comportamentos no-facilitadores (G1=
0,87; G2= 0,63) (Tabela 12).




117
Tabela 12. Mdia de comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao das crianas hospitalizadas com cncer, no AEHcomp, no pr-
teste
Pr-teste - Comportamentos (AEHcomp)
Criana
Facilitadores
(Mdia)
Mdia geral

No-facilitadores
(Mdia)
Mdia geral
C1 2,4 1,2
C2 1,4 0,6
C3 2,5 0,5
C4 0,7 1,5
C5 2,5 0,7



G1
C6 2,8


2,05
0,7


0,87
C7 2,7 1,0
C8 2,5 1,1
C9 1,9 0,5
C10 3,4
C11 1,1 0,3



G2
C12 2,1


2,28
0,9


0,63

Analisando os dados por criana, verifica-se que as mdias de
comportamentos facilitadores e no-facilitadores da hospitalizao apresentaram
uma distribuio homognea no G1 e no G2, com exceo de C4 (G1), que teve
uma mdia de comportamentos no-facilitadores (NF = 1,5) superior mdia de
comportamentos facilitadores (F = 0,7). No G2, C10 destacou-se por no
apresentar nenhum comportamento no-facilitador e, de outro lado, ter a maior
mdia de comportamentos facilitadores (F = 3,4) (Tabela 12).
Os comportamentos de buscar informaes, ouvir msica, ler gibi, estudar
e rezar tiveram mdias maiores no G2, no pr-teste. Nos outros cinco
comportamentos facilitadores possveis, a diferena entre as mdias foi favorvel
ao G1 (Tabela 13).
Os comportamentos no-facilitadores da hospitalizao tiveram as mdias
inferiores em relao aos comportamentos facilitadores. Verificou-se que G1

118
apresentou mdias maiores que G2, na maioria dos comportamentos no-
facilitadores: pensar em milagre, fazer chantagem, sentir medo, desanimar, sentir
raiva e chorar. Pensar em fugir apresentou mdias idnticas no G1 e no G2 e o
comportamento de esconder no recebeu nenhuma pontuao (Tabela 13).
Tabela 13. Mdias por tipo de comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao apresentados por G1 e G2, no pr-teste, e comparaes entre os
grupos
Comportamentos (AEHcomp) G1 G2 Comparaes (G1 x G2)
Brincar 3,00 2,17
Assistir TV 3,33 3,17
Cantar 0,83 0,67
Ouvir msica 0,00 0,67
Rezar 2,17 3,33
Estudar 2,17 3,00
Conversar 3,00 2,83
Ler gibi 1,83 3,00
Tomar remdio 3,33 2,83
Facilitadores
Buscar informaes 0,83 1,17





0,424
Chorar 2,00 1,17
Raiva 1,33 0,17
Triste 1,00 1,67
Desanimar 1,17 0,83
Medo 0,83 0,67
Pensar em fugir 0,17 0,17
Chantagem 0,50 0,17
Esconder - -
Culpa 0,17 0,33
No-facilitadores
Milagre 1,50 1,17





0,133
p 0,05; Teste de Mann-Whitney.
Mesmo sem diferenas significativas entre os grupos, poderia ser
levantada a hiptese de que, em termos de estratgias de enfrentamento, as
crianas do G2 teriam maiores chances de uma boa adaptao hospitalizao
do que as crianas do G1, uma vez que suas mdias de comportamentos
facilitadores foram maiores, assim como foram menores as mdias referentes aos
comportamentos no-facilitadores. Assim, apesar da designao aleatria para



119
cada grupo, as crianas do G1 seriam as mais indicadas para participar do
Programa de Interveno proposto pela pesquisa.
3.2.2 Anlise das justificativas aos comportamentos facilitadores e no-
facilitadores da hospitalizao, no pr-teste
Para a anlise das justificativas das crianas a cada uma das categorias de
comportamentos facilitadores e no-facilitadores, foi utilizada uma adaptao do
sistema de categorias de enfrentamento proposto por Skinner et al. (2003) e,
detalhadamente descrito na seo Mtodo.
As estratgias de distrao e soluo do problema foram identificadas em
todas as crianas da amostra, com a maior proporo mdia para distrao em
ambos os grupos, com destaque para C2 (G1) (.444) e C11 (G2) (.500) (Tabela
14).
No G1, destaca-se a identificao da estratgia de ruminao em todas as
crianas, com a segunda maior proporo mdia entre as crianas do G1, com
destaque para C4 (.437). Embora C2 tenha apresentado a maior proporo mdia
entre as crianas do G1, na estratgia de distrao, verifica-se que seu repertrio
de estratgias de enfrentamento foi o mais reduzido, inclusive com uma
quantidade igual de estratgias positivas (distrao e soluo do problema) e
negativas (ruminao e negociao) (Tabela 14).


120

Tabela 14. Proporo mdia de estratgias de enfrentamento da hospitalizao, por criana, no AEHcomp, no pr-teste
G1 G2 Estratgias de
enfrentamento
(AEHcomp)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12

Regulao da
emoo (REM)
.071 .118 .250 .111 .450 .240 .182
Distrao (DIS) .286 .444 .294 .187 .263 .208

.278 .182 .200 .364 .500 .250
Soluo do
problema
(SPR)
.214 .111

.176 .062 .158 .125 .111 .136 .160 .091 .071 .200
Busca por
informao
(BIN)
.059 .053 .042 .045 .040 .091 .050
Busca por
suporte (BSU)
.143 .059 .125 .105 .083 .167 .136 .080 .045 .071 .100
Reestruturao
cognitiva
(RCO)
.176 .062 .158 .125 .167 .045 .160 .227 .286 .200
Ruminao
(RUM)
.286 .333

.118 .437 .210 .167 .167 .318 .120 .071 .200
Negociao
(NEG)
.111 .062 .053 .045
Esquiva (ESQ) .062 .045
121
Quando os dados so organizados por grupos, a anlise descritiva da
proporo mdia de cada uma das estratgias de enfrentamento permitiu
verificar, tambm, que a estratgia distrao foi a mais indicada pelas crianas de
ambos os grupos (Tabela 15). Este fato pode ser justificado pela variedade de
cenas que retratam comportamentos que se caracterizam mais diretamente como
distrao. o caso dos comportamentos de brincar, assistir TV, ler gibi,
cantar/danar e ouvir msica, cujas justificativas para a escolha se referem ao
envolvimento em alguma atividade alternativa prazerosa, como mostra o relato de
uma criana sobre o brincar: Pr passar o tempo. (Q) Pr me divertir, se divertir
mais, no ficar parado (G2, M, 12a).
Tabela 15. Proporo mdia (M), desvio-padro (SD) e amplitude de variao
(AV) das estratgias de enfrentamento da hospitalizao apresentadas por G1 e
G2, no pr-teste
G1 G2 Estratgias de
enfrentamento
da hospitalizao
M SD AV M SD AV
G1 X G2

Regulao da
emoo (REM)
.073 .099 0-.25 .096 .099 0-.24 .740
Distrao (DIS) .281 .091 .19-.44 .296 .119 .18-.50 .873
Soluo do
problema (SPR)
.141 .053 .63-.21 .128 .047 .07-.20 .688
Busca por
informao (BIN)
.026 .028 0-.06 .038 .034 0-.09 .740
Busca por suporte
(BSU)
.086 .052 0-.14 .100 .045 .04-.17 .873
Reestruturao
cognitiva (RCO)
.087 .078 0-.18 .181 .081 .04-.29 .054
Ruminao (RUM) .259 .117 .12-.44 .146 .110 0-.32 .128
Negociao (NEG) .038 .046 0-.11 .008 .019 0-.04 .153
Esquiva (ESQ) .010 .026 0-.06 .008 .019 0-.04 .902
M= Mdia; SD= Desvio-padro; AV= Amplitude de variao; p 0,05; teste de Mann-Whitney.
A estratgia de ruminao tambm apresentou uma proporo mdia
superior s demais, especialmente no G1, indicando o foco nos aspectos

122
negativos e nos danos e perdas da hospitalizao (Tabela 15). Justificativas aos
comportamentos de chorar, ficar triste, sentir raiva, sentir medo e desanimar
contriburam para a classificao dos relatos nesta estratgia: Porque eu fico
muito triste. (Q) Eu tinha saudade da minha me, eu ficava sozinha, no tava me
sentindo bem. Eu ficava muito deitada, no agentava andar, me sentia muito
sozinha (G1, F, 10a, justificando seu comportamento de chorar).
Houve uma proporo mdia superior da estratgia de reestruturao
cognitiva no G2 (Tabela 15). Os relatos indicativos desta estratgia estiveram
presentes, em sua maioria, para justificar respostas negativas aos
comportamentos no-facilitadores: Pr que ficar com raiva? (Q) No tem nada
pr ficar com raiva (...) porque to bom! (Q) Ah, eu gosto muito das brincadeiras
e a clinica aqui no ruim (G2, M, 9a, justificando sua resposta negativa cena
sentir raiva).
Tambm G2 apresentou maiores propores mdias nas estratgias
regulao da emoo, busca por informao e busca por suporte (Tabela 15).
As menores propores mdias, em ambos os grupos, foram
representadas pela estratgia de esquiva, sendo que, no G2, a estratgia de
negociao apresentou uma proporo mdia inferior s demais (Tabela 15).
Contudo, essas diferenas em relao s estratgias de enfrentamento no
foram estatisticamente significativas (Tabela 15).
3.3 Dados do Programa de Interveno Psicolgica no Hospital (PIPH)
3.3.1 Dados gerais da interveno
As sesses de interveno foram elaboradas a partir dos dados AEHcomp,
identificando-se comportamentos facilitadores com baixa freqncia e

123
comportamentos no-facilitadores com proporo elevada. As informaes
obtidas pelo ABHcomp serviram de base para a seleo dos recursos ldicos que
foram associados s tcnicas de interveno.
Com essa base, o Programa de Interveno incluiu a realizao de 25
sesses individualizadas, com uma mdia de 4,2 sesses por criana e durao
mdia de 51 minutos/sesso. As sesses foram realizadas no perodo da tarde,
aps o horrio da recreao hospitalar e antes do horrio do jantar. Em alguns
casos, o programa se iniciava ainda na presena do recreador, de modo que
houvesse tempo suficiente para a realizao das atividades programadas. Neste
caso, garantia-se o consentimento da criana.
Em relao ao ambiente hospitalar, vale ressaltar que, sempre que a
interveno acontecia na Enfermaria, havia uma televiso ligada. Somente
quando o atendimento acontecia no boxe individual, era possvel controlar esta
varivel, uma vez que a televiso ali individual, permitindo deslig-la.
Como a interveno acontecia no perodo anterior ao jantar,
eventualmente, havia uma breve interrupo nas atividades para que a
nutricionista abordasse a criana sobre suas preferncias alimentares.
Interrupes durante o programa aconteciam tambm em funo da necessidade
de medicao, conferncia e troca de soro, regulagem da bomba de infuso,
entre outros procedimentos mdicos realizados pela equipe de enfermagem.
Em relao s tcnicas de interveno utilizadas, vale lembrar que as
mesmas foram elaboradas a partir das brincadeiras do ABHcomp. Entretanto,
para essas crianas, de um total de 24 atividades ldicas adaptadas, 17 foram

124
avaliadas como adequadas para o objetivo do trabalho com cada participante e,
ento, selecionadas para compor o programa de interveno.
3.3.2 Dados referentes aplicao do programa de interveno (PIPH)
Nesta subseo, esto detalhados os resultados das atividades que
contemplaram a aplicao do PIPH, a saber: preenchimento do carto de scio-
participante, registro de sentimentos, aplicao das tcnicas de interveno e
levantamento da satisfao da criana em participar do programa. Esta estrutura
permitiu que a anlise dos dados fornecesse informaes sobre cada um desses
momentos, facilitando a compreenso de todo o processo de interveno.
3.3.2.1 Preenchimento do carto de scio-participante
O envolvimento caracterizou a participao da maioria das crianas (4).
Tambm ocorreram registros de timidez (2), o que pode ser justificado pelo fato
de ter sido a primeira atividade da criana. Somente uma criana recusou-se,
inicialmente, a preencher o carto, alegando que no sabia como faz-lo. Com a
interveno da pesquisadora, incentivando sua capacidade e colocando-se
disposio para ajud-la no momento da escrita, habilidade esta ainda no
aprendida, a criana participou desenhando seu brinquedo preferido. A
interveno direta da pesquisadora foi necessria junto a uma criana cuja
puno venosa estava localizada em sua mo dominante. Neste caso, a criana
ditava suas respostas aos itens do carto, para que a pesquisadora registrasse no
mesmo (APNDICE Ac - Carto de scio-participante do Programa de
Interveno).
Vale lembrar que este carto permitiu ainda o controle das sesses, uma
vez que a cada dia, ela ganhava um adesivo para registrar sua participao.

125
3.3.2.2 Registro de sentimentos das crianas
Antes do incio de cada sesso do Programa de Interveno, a criana era
questionada sobre seu sentimento no dia, a fim de identificar variveis afetivo-
emocionais que pudessem influenciar o envolvimento da criana nas atividades.
Entre as crianas estudadas, houve pouca variao de sentimentos - alegria e
tristeza. O levantamento desta informao era feito a partir de uma atividade, indo
alm do questionamento verbal, como, por exemplo, a atividade Boliche de
sentimentos, em que a criana era solicitada a acertar o pino (no caso, um
boneco) que representasse o seu sentimento naquele dia (APNDICE T -
Exemplos de materiais utilizados nas atividades do programa de interveno).
O nmero de tcnicas utilizadas para o registro de sentimentos de C2 e C4
no est coerente com o nmero de sesses realizadas com essas crianas, pois,
para essas crianas, em algumas sesses, utilizou-se somente o inqurito verbal
sobre o sentimento no dia (Tabela 16).
Tabela 16. Tcnicas para registro de sentimentos e sua freqncia, por criana,
no Programa de Interveno (PIPH) (N = 6)
Tcnica
utilizada
C1
(S= 4)
C2
(S= 4)
C3
(S= 5)
C4
(S= 5)
C5
(S= 4)
C6
(S= 3)
Total
Carinha de
sentimentos
3 1 2 3 2 11
Tocando
sentimentos
1 1 2 1 5
Boliche de
sentimentos
1 1 1 3
Apertando
sentimentos
1 1 2
Total 4 2 5 3 4 3 21
S= nmero de sesses
A freqncia maior do emprego da tcnica Carinha de sentimentos deve-se
ao fato de que esta atividade era composta por trs formulrios de registro,

126
ampliando as possibilidades de uso. Alm disso, a facilidade para realizar o
registro, permitiu o envolvimento de todas as crianas submetidas tcnica
durante a sua execuo (APNDICE Ad - Formulrios para o registro de
sentimentos, na tcnica Carinha de sentimentos).
Usada na maioria das crianas (4), a tcnica Tocando sentimentos gerou
envolvimento, sendo que, para C1 e C2, este envolvimento foi precedido de
timidez em realizar a tarefa, manifestada pela inibio no manejo dos
instrumentos. A preocupao de que esta atividade pudesse perturbar a
enfermaria, no sendo adequada para o ambiente hospitalar, justificou este
comportamento inicial em C1. Para C2, a timidez observada parecia tratar-se
mais de uma caracterstica pessoal, no tendo sido acompanhada de nenhum
relato espontneo que pudesse justific-la.
A tcnica Boliche de Sentimentos gerou envolvimento em todas as
crianas, sendo que, para C6, foi acompanhada de uma demonstrao de
cansao. Analisando o contexto da internao de C6 naquele dia, verificou-se que
ela apresentava a boca bastante ferida, dificultando a sua fala, como efeito
colateral da medicao, tendo sido necessria ainda outra puno de veia para a
infuso de plaquetas. Tais variveis podem ter contribudo para que seu
envolvimento na atividade tivesse sido afetado de modo negativo.
Analisando a freqncia de sentimentos de alegria e tristeza relatados
pelas crianas em relao hospitalizao, antes de iniciar a sesso, durante o
PIPH, a prevalncia da alegria sobre a tristeza (Figura 3).

127
Figura 3. Freqncia de sentimentos relatados pelas crianas do
G1 em relao hospitalizao (N = 6).
0
1
2
3
4
5
6
C1 C2 C3 C4 C5 C6
S
e
s
s

e
s
Alegre
Triste

A anlise particular da internao de cada criana permitiu verificar que o
estado emocional das crianas era afetado pelas circunstncias da
hospitalizao. Por exemplo, C5 foi hospitalizado para tratamento de trombose,
caracterizado pela injeo intramuscular diria da medicao, porm, sem
limitao de movimentos. No incio, aparentava tranqilidade e relatou estar
alegre por imaginar que iria logo para casa; contudo, no terceiro dia de
interveno, disse estar triste e, ao ser indagado sobre o motivo, relatou haver
recebido o diagnstico de recidiva da doena.
A identificao dessas variveis do contexto da internao e do tratamento
relevante, uma vez que, no sendo possvel control-las, inevitvel o efeito
delas sobre o bem-estar da criana e suas estratgias de enfrentamento. Desse
modo, os comportamentos identificados na avaliao do enfrentamento foram
diretamente afetados por elas, exigindo adaptaes de tcnicas de interveno ao
longo das sesses. Demais particularidades esto apresentadas nos Relatos de
Caso, ainda nesta seo Resultados.




128
3.3.2.3 Aplicao das tcnicas de interveno
Para anlise dos dados da aplicao das tcnicas de treino de estratgias
para o enfrentamento da hospitalizao, considerou-se a freqncia de cada uma
delas, bem como a mdia de tcnicas por sesso, para cada criana (Tabela 17).
Analisou-se tambm a participao da criana em cada tcnica, avaliada em
termos de seu envolvimento, caracterizado pelo engajamento da criana na
atividade em si, responsividade s perguntas da pesquisadora e espontaneidade
em fazer perguntas e iniciar conversaes.
A tcnica mais utilizada no Programa de Interveno (PIPH), para a maioria
das crianas (5), foi Um dia de mdico. Visando ao treino de estratgias de busca
por informao, por suporte e reestruturao cognitiva, esta tcnica associava a
utilizao de dois recursos ldicos, uma vez que os fantoches, juntamente com os
bonecos, serviam para representar os papis de mdico, enfermeira, pacientes e
familiares. Os registros sobre a participao das crianas indicaram o
envolvimento das mesmas com a atividade, desempenhando papis, criando
situaes problema e buscando alternativas para solucion-las. Somente C4
alternou seu envolvimento com momentos de desnimo durante a realizao da
tarefa, podendo ser justificado pela sua condio clnica desfavorvel naquele dia:
C4 havia reiniciado o tratamento quimioterpico e, durante toda a sesso esteve
acompanhada por uma vasilha, na qual cuspia em funo do enjo causado pela
medicao.



129
Tabela 17. Tcnicas para treino de estratgias de enfrentamento usadas no Programa de Interveno (PIPH) e sua freqncia
por criana
Tcnicas utilizadas C1
(S= 4)
C2
(S= 4)
C3
(S= 5)
C4
(S= 5)
C5
S= ( 4)
C6
(S= 3)
Total
(S= 25)
Criando bons momentos 2 1 1 3 7
Um dia de mdico 1 2 1 1 1 6
Quebra-cabea hospitalar 1 1 1 1 4
Domin de Super-heris 1 1 1 1 4
Transformando pensamentos lagarta em
pensamentos borboleta
1 1 1 1 4
Aprendendo sobre a doena com gibis 2 1 3
Descobrindo pensamentos bons e pensamentos
ruins
1 1 1 3
Que histria essa? 1 1 2
Meu super-trunfo pessoal 2 2
Contando a minha histria 1 1 2
Criando meu distintivo de coragem 1 1
Criando minha mscara de super-heri 1 1
Minigame 1 1
Total 8
(m= 2)
7
(m= 1,75)
8
(m= 1,6)
7
(m= 1,4)
4
(m= 1)
6
(m= 2)
40
(m= 1,6)
Legenda: S= n de sesses

130
A tcnica Criando bons momentos tambm apresentou uma freqncia
elevada (7), subsidiando o treino da estratgia de regulao da emoo e da
distrao. Para algumas crianas, especialmente C1 e C6, esta tcnica foi
empregada em mais de um momento. Como se tratavam de crianas com pouco
tempo de tratamento (um ms e 20 dias, respectivamente), a atividade mostrou-
se til para a identificao de situaes geradoras de bem-estar que poderiam ser
reproduzidas, por meio do desenho ou da confeco de objetos familiares, no
contexto hospitalar. Ambas as crianas interessaram-se em confeccionar um
porta-retrato com a foto (desenho), de pessoas queridas e das quais estavam
distantes em funo do tratamento.
A atividade proposta na tcnica Quebra-cabea hospitalar inclua tambm a
tarefa de relatar a cena montada ou contar uma histria sobre ela. Uma vez que
as cenas montadas referiam-se temtica da hospitalizao, elas permitiam o
treino de estratgias de reestruturao cognitiva, busca por suporte e resoluo
do problema, alm da possibilidade de distrao, j que a atividade de montar
quebra-cabeas foi avaliada como prazerosa para a maioria das crianas.
Assim, esta atividade esteve includa no programa de interveno de 4
crianas e a observao do comportamento da criana durante a mesma, indicou
o envolvimento na ao. Este envolvimento, nem sempre se manteve quando, ao
final da montagem, acontecia o inqurito sobre a cena. Neste momento, foram
identificados comportamentos de desinteresse (C3), desnimo (C4) e falta de
envolvimento (C5). Por outro lado, para C1, a montagem do quebra-cabea
parece ter contribudo para o maior envolvimento com a atividade, isso porque,
aps montar a cena e descrev-la, passou-se leitura da parte do livro do qual a

131
cena foi extrada. Neste momento, a criana props pesquisadora que fosse lido
o livro inteiro.
A tcnica Domin de Super-heris, adaptada para o treino de estratgias
de distrao, resoluo do problema, busca por suporte e imaginao positiva, foi
aplicada em 4 crianas, tendo gerado envolvimento somente em metade delas.
C1 e C3 demonstraram compreenso da analogia entre super-heris e as
pessoas comuns, participando ativamente da brincadeira. Com C3, por exemplo,
a atividade foi ampliada e associada tcnica Criando minha mscara de super-
heri, exigindo o uso de outros recursos como tesoura, cola, lpis de cor, caneta
hidrocor, giz de cera, cola colorida, o que favoreceu ainda mais o envolvimento da
criana. Para C2 e C4, essa tcnica pareceu ter funcionado mais para o treino da
distrao, e a falta de envolvimento ao longo de toda a atividade, podendo ser
justificada pela no compreenso da analogia proposta.
A atividade Transformando pensamentos lagarta em pensamentos
borboleta, que tinha objetivos de treino da estratgia de reestruturao cognitiva,
por meio da identificao de pensamentos ruins e transformao dos mesmos em
pensamentos bons, foi utilizada com C1, C3, C4 e C6, tendo sido verificado, na
maioria das crianas, o envolvimento. Somente C4 apresentou dificuldades para
se engajar na atividade, especialmente, quando era exigida a expresso verbal de
seus pensamentos, uma vez que sua boca apresentada leses em conseqncia
da medicao.
O uso de histrias tambm foi realizado por meio da tcnica Que histria
essa? Esta foi aplicada somente em C3 e C6, com o objetivo de subsidiar o treino
da estratgia de reestruturao cognitiva. Alm da tarefa de ler e/ou ouvir a

132
histria, esta atividade utilizou ainda recursos ldicos de apoio para a encenao
da histria (rvore, grilo, aranha de plstico e massa de modelar) e para o
exerccio proposto aps a histria (materiais de desenho). Tais recursos e a
maneira como a atividade foi proposta parecem ter contribudo para o
envolvimento das crianas, uma vez que elas participavam da montagem do
cenrio, representando nele os principais momentos da histria.
Ainda em relao utilizao de histrias, porm com tema relacionado ao
tratamento, para C4, que estava reiniciando o tratamento quimioterpico aps o
diagnstico de recidiva de uma leucemia, foi apresentada a histria Conhecendo
Quiminho. Pelo fato da criana j ter se submetido ao tratamento e, por isso,
conhecer todos os efeitos colaterais do mesmo, sua avaliao sobre a
quimioterapia estava caracterizada principalmente pelos aspectos negativos,
gerando medo, raiva e fazendo chorar, conforme indicou seus relatos no
AEHcomp. Neste caso, a proposta da histria do Quiminho tinha como objetivo
fornecer informaes concretas sobre o tratamento, desfazer distores e permitir
uma viso mais positiva do tratamento. Inicialmente demonstrando ateno, C4
no se envolveu na atividade, permanecendo a maior parte do tempo quieta e no
responsiva s colocaes da pesquisadora. Alm disso, observou-se que a
criana distraia-se bastante com o ambiente, o qual estava bastante
movimentado, uma vez que era Pscoa e as crianas haviam ganhado
chocolates.
Para C2, foi necessrio que a atividade proposta tivesse como foco a
estratgia de distrao, no tendo sido necessria adaptar o brinquedo como uma
tcnica de interveno especfica. Somente foi agregada ao brinquedo, a funo



133
tcnica de distrao, para o enfrentamento da situao de exposio a um
procedimento mdico invasivo. Foi o caso da utilizao do minigame, em que foi
feita a simulao de uma puno venosa em dois contextos, um sem o uso da
distrao e, outro, com o deslocamento do foco de ateno do estressor para uma
atividade prazerosa, o minigame. Aps trs tentativas, C2 conseguiu concluir a
simulao do procedimento sem olhar para ele e envolvendo-se com o minigame.
A tcnica Meu super-trunfo pessoal foi aplicada em C5, facilitando a
identificao de seus pontos fortes para o enfrentamento da doena e, tambm,
daqueles avaliados como sendo pontos fracos. Como um desdobramento desta
atividade, foi proposto a C5 que confeccionasse seu prprio jogo de cartas, no
qual estariam descritas estratgias para o enfrentamento da hospitalizao, tais
como: (a) facilitar o trabalho da enfermagem; (b) alimentar-se bem; (c) aderir
medicao; (d) treinar a imaginao positiva e (e) distrair-se com outras crianas.
Em ambos os momentos da utilizao de cartas, C5 demonstrou envolvimento e
compreenso de sua proposta. Por envolver um brinquedo comercialmente
familiar - o Super-trunfo, esta atividade tambm teve a funo de treino da
estratgia de distrao.
No geral, os registros de envolvimento durante o programa de interveno
foram superiores queles indicativos de desinteresse, para as crianas deste
estudo (Tabela 18).


134
Tabela 18. Participao das crianas em cada tcnica do Programa de Interveno (PIPH)
Tcnica C1 C2 C3 C4 C5 C6
Domin de super-heri Envolvimento Sem
envolvimento
Envolvimento Sem envolvimento
Criando bons momentos Envolvimento Envolvimento Sem envolvimento Envolvimento
Transformando
pensamento lagarta em
pensamento borboleta
Envolvimento Envolvimento Envolvimento, porm
com desnimo ao
longo da atividade
Envolvimento
Quebra-cabea hospitalar Envolvimento Envolvimento Envolvimento Envolvimento
Um dia de mdico Envolvimento Envolvimento Envolvimento Envolvimento, porm
com desnimo ao
longo da atividade
Envolvimento
Criando meu distintivo de
coragem
Envolvimento
Descobrindo pensamentos
bons e ruins
Envolvimento Envolvimento Envolvimento
Minigame Envolvimento
Aprendendo sobre a
doena com gibis
Sem
envolvimento
Sem envolvimento
Que histria essa? Envolvimento Envolvimento
Criando minha mscara de
super-heri
Envolvimento
Contando a minha histria Envolvimento Sem
envolvimento

Meu super-trunfo pessoal Envolvimento
Total de envolvimento 7 (7) 3 (5) 8 (8) 4 (7) 2 (3) 4 (4)
135
Se, por um lado, a avaliao da participao das crianas durante as
atividades pode ter sido influenciada pelo tipo de tcnica empregada, por outro,
preciso levar em conta outras variveis, relacionadas s caractersticas pessoais
das crianas, ao contexto da hospitalizao, as quais demonstraram ter um papel
relevante. Em alguns casos, a criana demonstrava interesse em participar,
porm, no conseguia envolver-se na atividade, dada a dor que estava sentindo
ou a limitao fsica devido puno venosa. Alm disso, a ocorrncia de
comportamentos caractersticos de no envolvimento parece no ter afetado de
modo negativo a satisfao da criana em participar do programa de interveno,
conforme pode ser constatado na seo seguinte dos Resultados.
3.3.2.4 Avaliao da satisfao da criana em participar das atividades do
Programa de interveno
Como forma de avaliar o impacto da interveno na criana, utilizou-se a
adaptao do inventrio de satisfao do consumidor. Neste caso, a medida da
satisfao incluiu a anlise das categorias: (a) aprender sobre o hospital; (b)
aprender sobre a doena; (c) enfrentamento das dificuldades; (d) adaptao
hospitalizao e (e) sentimento ao brincar (Figura 4).
Na avaliao geral das crianas, participar das atividades contribuiu em
todos os itens avaliados, especialmente em relao ao enfrentamento das
dificuldades (mdia = 3,569) e adaptao hospitalizao (mdia = 3,561);
sendo tambm alta a mdia de relatos classificando o quanto gostou do PIPH
(mdia = 3,733) (Figura 4).



136
Figura 4. Mdias e desvios-padres dos efeitos do Programa
de Interveno avaliado pelo G1.
0
1
2
3
4
5
Aprender sobre o
hospital
Aprender sobre a
doena
Enf rentamento
das dif iculdades
Adaptao
hospitalizao
Sentimento em
relao ao PIPH








As categorias aprender sobre o hospital (mdia = 2,867) e aprender sobre
a doena e o tratamento (mdia = 2,744), que tambm apresentaram mdias
elevadas, porm inferiores s demais categorias, tratavam de questes mais
especficas. Ao longo do programa de interveno, havia sesses cujo contedo
no abordava diretamente informaes sobre o hospital e a doena, que
pudessem ser avaliadas como aquisio de conhecimento sobre esses assuntos.
3.4 Resultados do acompanhamento da rotina hospitalar das crianas do G1
e do G2, durante o intervalo entre o pr-teste e o ps-teste
Pelo acompanhamento da internao das crianas do G1 e G2 entre duas
aplicaes do AEHcomp, procurou-se conferir a que situaes as crianas do G1
e G2 eram submetidas, especialmente, em termos de recreao hospitalar e
exposio a procedimentos mdicos invasivos. Com isso, pretendia-se garantir
que, de um modo geral, ambos os grupos estavam sob a influncia de variveis
comuns, mesmo que em nveis e tempo diferentes, uma vez que o intervalo entre

137
o pr-teste e o ps-teste variou de 3 a 5 dias (G1: mdia = 4,16; G2: mdia = 4
dias) (Tabela 19).
Tabela 19. Registro das variveis que caracterizaram o contexto de internao do
G1 e G2
G1 G2 Rotina hospitalar
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12
Atividades
Recreao X X X X X X X X X X X X
Classe Hospitalar X X X X X X X
Procedimentos
mdicos invasivos

Punes* X X X X X X X X X X X X
Introduo de
sondas
X
* Inclui os procedimentos de puno subcutnea, intramuscular e intravenosa, coleta de sangue,
administrao de medicao e hidratao.

As crianas de ambos os grupos tiveram acesso ao brincar durante o
perodo de hospitalizao, engajando-se em atividades recreativas: desenho e
pintura, montagem de quebra-cabea, minigame, leitura de gibis, contao de
histrias, dama, televiso e show de mgicas com palhaos, promovidas, em sua
maioria, por voluntrios da ACACCI (Tabela 19).
Com relao s atividades escolares, somente 3 crianas do G1 e 4 do G2
receberam acompanhamento pedaggico no leito, no perodo da coleta de dados.
Fatores relacionados condio clnica desfavorvel da criana, em
conseqncia da quimioterapia, por exemplo, justificaram o no envolvimento em
atividades escolares nas demais crianas.
Os dados relativos rotina mdica se restringiram s informaes sobre a
exposio a procedimentos mdicos invasivos, permitindo verificar que todas as
crianas do G1 e G2 foram submetidas a punes, em sua maioria intravenosa,
para administrao de medicao e coleta de sangue. Somente uma criana (C5)

138
estava sendo submetida a injees subcutneas para tratamento de uma
trombose. No G1, havia uma criana (C3) que estava recebendo medicao e
alimentao por sonda nasogstrica, sendo que este quadro se reverteu ainda
durante a coleta de dados, de modo que a criana passou a ser submetida,
tambm, a punes para medicao (Ver seo 3.6 Relatos de caso para
detalhamento da hospitalizao das crianas do G1 e APNDICE Ae - Relatrio
da participao das crianas do G2 na pesquisa).
3.5 Dados do ps-teste
3.5.1 Resultados da avaliao do enfrentamento da hospitalizao no ps-
teste
Os resultados do AEHcomp no ps-teste sero apresentados em duas
partes, tal como foi feito no pr-teste. Sero descritos os resultados referentes
aos comportamentos facilitadores e no-facilitadores e, em seguida, sero
apresentados os dados das estratgias de enfrentamento identificadas na
amostra aps a interveno junto s crianas do G1.
3.5.1.1 Resultados referentes aos comportamentos facilitadores e no-
facilitadores da hospitalizao, no ps-teste
A mdia geral de comportamentos facilitadores foi maior do que a mdia
geral de comportamentos no-facilitadores no G1 (F = 2,10; NF = 0,45) e G2 (F =
2,50; NF = 0,47); com destaque para C1 e C3, com as maiores mdias de
comportamentos facilitadores. A maior mdia de comportamentos facilitadores foi
apresentada por C7 e C10, ambas do G2 (Tabela 20).

139
Tabela 20. Mdia de comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao das crianas hospitalizadas com cncer no AEHcomp, no ps-teste
Ps-teste - Comportamentos (AEHcomp)
Criana
Facilitadores
(Mdia)
Mdia geral

No-facilitadores
(Mdia)
Mdia geral
C1 2,8 0,6
C2 1,2
C3 2,8 0,1
C4 1,3 0,5
C5 2,2 0,8
G1
C6 2,2


2,10
0,7


0,45
C7 3,0 0,2
C8 2,6 1,2
C9 1,8 0,2
C10 3,2
C11 2,2 0,9
G2
C12 2,1


2,50
0,3


0,47


Quanto aos comportamentos no-facilitadores, verificou-se, no ps-teste,
que suas mdias foram baixas, sendo que 2 crianas C2 (G1) e C10 (G2) no
apresentaram nenhuma pontuao para esta varivel.
Ao comparar os grupos, verifica-se que G2 apresentou mdias superiores
na maioria dos comportamentos: assistir TV, cantar/danar, ouvir msica, rezar,
estudar, conversar e ler gibi. A mdia do comportamento de tomar remdio foi
igual nos dois grupos. No G1, as mdias foram superiores para os
comportamentos: buscar informaes e brincar (Tabela 21).
No ps-teste, G2 apresentou mdias superiores ao G1 nos
comportamentos no-facilitadores: sentir culpa, fazer chantagem, pensar em fugir,
sentir medo e chorar. O comportamento de esconder no recebeu nenhuma
pontuao em ambos os grupos. Entre as crianas do G1, sentir medo, pensar
em fugir e sentir culpa tambm no ocorreram, enquanto ficar triste, desanimar e

140
pensar em milagre apresentaram as maiores mdias entre os comportamentos
no-facilitadores.
Tabela 21. Mdias por tipo de comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao de G1 e G2, no ps-teste, e comparaes entre os grupos
Comportamentos (AEHcomp) G1 G2 Comparaes (G1 x G2)
Brincar 3,50 2,67
Assistir TV 2,83 3,50
Cantar 0,67 1,50
Ouvir msica 0,00 0,67
Rezar 2,50 3,50
Estudar 1,67 3,00
Conversar 2,50 3,00
Ler gibi 2,00 2,50
Tomar remdio 3,50 3,50
Facilitadores
Buscar informaes 1,83 1,17




0.218


Chorar 0,50 0,67
Raiva 0,33 0,00
Triste 0,83 0,67
Desanimar 1,17 0,83
Medo 0,00 0,67
Pensar em fugir 0,00 0,17
Chantagem 0,17 0,83
Esconder 0,00 0,00
Culpa 0,00 0,67
No-facilitadores
Milagre 1,50 0,17




0.767
p 0,05, Teste de Mann-Whitney
A comparao entre a mdia geral dos comportamentos facilitadores e
no-facilitadores do G1 e G2, pelo teste de Mann-Whitney, mostrou no haver
diferenas significativas intergrupos no ps-teste (Tabela 21).







141
3.5.1.2 Resultados da anlise das justificativas aos comportamentos
facilitadores e no-facilitadores da hospitalizao, no ps-teste
A anlise individualizada por criana das estratgias de enfrentamento da
hospitalizao, no G1, mostrou que, embora C2 tenha apresentado a maior
proporo mdia, na estratgia de distrao (.667), seu repertrio estava reduzido
a 2 estratgias: distrao e soluo do problema. Quando se considera a menor
proporo mdia, tem-se a estratgia de busca por informao (C1).
Diferentemente de C2, C1 apresentou um amplo repertrio de estratgias
de enfrentamento, sendo a maioria delas positivas (Tabela 22).
No G2, C10 e C12 apresentaram as maiores propores mdias, ambas
representadas pela estratgia de distrao. Destacou-se C8, com um repertrio
amplo de estratgias de enfrentamento, apresentando uma distribuio
equivalente de estratgias positivas (distrao, soluo do problema e busca por
suporte) e negativas (ruminao, negociao e esquiva) (Tabela 22).
142
Tabela 22. Proporo mdia de estratgias de enfrentamento da hospitalizao por criana no AEHcomp, no ps-teste
G1 G2 Estratgias de
enfrentamento
(AEHcomp)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12

Regulao da
emoo (REM)
.250 .150 .077 .200 .095 .105 .105 .050
Distrao (DIS) .208 .667 .300 .231 .158 .294 .267 .368 .190 .421 .316 .400
Soluo do
problema
(SPR)
.167 .333 .150 .231 .158 .176 .133 .053 .286 .105 .053 .150
Busca por
informao
(BIN)
.042 .050 .077 .053 .059 .048 .105 .050
Busca por
suporte (BSU)
.167 .100 .077 .105 .118 .067 .158 .095 .053 .105 .050
Reestruturao
cognitiva
(RCO)
.083 .250 .158 .118 .200 .190 .158 .053 .200
Ruminao
(RUM)
.083 .308 .316 .235 .133 .316 .095 .053 .316 .100
Negociao
(NEG)
.053 .053 .053
Esquiva (ESQ) .053



143
Passando o foco de anlise para as estratgias de enfrentamento, por
grupo, confirma-se a estratgia de distrao como sendo a mais frequentemente
identificada nas crianas, sendo a maior proporo mdia apresentada pelo G2.
Assim, embora na anlise individualizada por criana, C1 (G1) tenha apresentado
a maior proporo mdia, quando os dados foram agrupados em G1 e G2,
verificou-se que G2 apresentou uma proporo mdia superior (Tabela 23).
Tabela 23. Proporo mdia (M), desvio-padro (SD) e amplitude de variao
(AV) das estratgias de enfrentamento da hospitalizao do G1 e G2, no ps-
teste
G1 G2 G1
X G2
Estratgias de
enfrentamento
M SD AV M SD AV
Regulao da emoo
(REM)
.079 .103 0-.25 .093 .067 0-.20 0.568
Distrao (DIS) .310 .183 .158-.667 .327 .088 .190-.42 0.337
Soluo do problema
(SPR)
.203 .070 .15-.333 .130 .086 .053-.286 0.045*
Busca por informao
(BIN)
.047 .026 0-.077 .034 .042 0-.105 0.327
Busca por suporte
(BSU)
.094 .055 0-.167 .088 .041 .050-.158 0.470
Reestruturao
cognitiva (RCO)
.101 .096 0-.25 .134 .086 0-.20 0.466
Ruminao (RUM) .157 .147 0-.316 .169 .117 .053-.316 0.518
Negociao (NEG) .009 .021 0-.053 .018 .027 0-.053 0.523
Esquiva (ESQ) .009 .021 0-.053 0.317
M= Mdia; SD= Desvio-padro; AV= Amplitude de variao; *Teste de Wilcoxon,
p<.05.
Destaca-se, na Tabela 23, que a anlise intergrupos das mdias das
estratgias de enfrentamento, no ps-teste, indicou uma diferena
estatisticamente significativa na estratgia soluo do problema (G1= 0,203 e
G2= 0,130). Neste caso, pode-se afirmar que, aps o perodo de interveno, G1
apresentou uma mdia da estratgia de soluo do problema significativamente
superior mdia apresentada pelo G2. O relato Porque, se eu vim pro hospital,

144
pra mim (sic) ficar boa; ento, eu no penso em fugir (G1, C6, F, 10a), um
exemplo da estratgia soluo do problema.
3.6 Resultados comparativos entre o pr-teste e o ps-teste
Nesta subseo, esto descritos os dados correlacionais intragrupos e
intergrupos, no pr e ps-teste, relativos aos comportamentos facilitadores e no-
facilitadores, bem como s estratgias de enfrentamento da hospitalizao.
3.6.1 Resultados comparativos da avaliao do enfrentamento da
hospitalizao, com base na identificao de comportamentos facilitadores
e no-facilitadores da hospitalizao
Os grupos no se diferenciaram no pr e ps-teste em relao mdia de
comportamentos facilitadores e no-facilitadores da hospitalizao, apesar do
aumento nas mdias de comportamentos facilitadores no ps-teste, para os dois
grupos (Figura 5). Esta diferena, porm, no foi significativa, mesmo para G1,
que passou pela interveno (Tabela 24).
Figura 5. Mdia geral de comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao de G1 e G2, no pr e ps-teste.
2,1
2,5
0,45 0,47
2,05
2,28
0,63
0,87
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Pr Ps Pr Ps
G1 G2
M

d
i
a
Comportamentos
facilitadores
Comportamentos no-
facilitadores


145
No caso de comportamentos no-facilitadores, nota-se a reduo das
mdias, no ps-teste, para os dois grupos, as quais alcanaram valores bem
prximos (G1 = 0,45; G2 = 0,47). A anlise intragrupos revelou que esta diferena
foi estatisticamente significativa no G1 (Tabela 24).
possvel afirmar que, aps o perodo de interveno, G1 diminuiu
significativamente a mdia de comportamentos no-facilitadores, entre eles,
chorar, sentir raiva, ficar triste e sentir medo.
Tabela 24. Comparaes entre G1 e G2 na avaliao de comportamentos
facilitadores e no-facilitadores da hospitalizao pelo AEHcomp
G1 G2 Comportamentos
(AEHcomp) Mdia SD Pr X
Ps
Mdia SD Pr X
Ps
Pr 2.05 1.67 2.28 1.54 Facilitadores
Ps 2.10 1.70
.938
2.50 1.41
.408
Pr 0.87 1.08 0.63 1.01 No-facilitadores
Ps 0.45 0.85
.006*
0.47 0.83
.268
(*p<0,05), Teste de Wilcoxon

3.6.2 Resultados comparativos da avaliao das estratgias de
enfrentamento da hospitalizao
Comparando o desempenho dos grupos, no pr-teste e ps-teste, em
relao s estratgias de enfrentamento da hospitalizao, no houve diferenas
significativas para nenhum dos grupos (Tabela 25).






146
Tabela 25. Comparao das estratgias de enfrentamento da hospitalizao dos
grupos no pr-teste e ps-teste
Comparao entre pr e ps-teste* Estratgias de
enfrentamento da
hospitalizao

pr

ps

G1
(p-value)

pr

ps
G2
(p-value)
Regulao da emoo
(REM)
.073 .079 0,715 .096 .093 0,916
Distrao (DIS) .281 .310 0,600 .296 .327 0,600
Soluo do problema
(SPR)
.141 .203 0,225 .128 .130 0,916
Busca por informao
(BIN)
.026 .047 0,144 .038 .034 1,000
Busca por suporte
(BSU)
.086 .094 0,715 .100 .088 0,916
Reestruturao
cognitiva (RCO)
.087 .101 0,465 .181 .134 0,225
Ruminao (RUM) .259 .157 0,116 .146 .169 0,916
Negociao (NEG) .038 .009 0,180 .008 .018 0,180
Esquiva (ESQ) .010 0,317 .008 .009 0,317
(p<0,05), * Teste de Wilcoxon

Fazendo, porm, a anlise de significncia clnica, que considera
significativas as melhoras no nvel de 30%, foi possvel identificar as estratgias
que foram mais sensveis interveno (Tabela 26).
A melhora de G1, aps a interveno, foi clinicamente significativa quando
se analisam as mdias das estratgias de soluo do problema (SPR) e busca
por informao (BIN), cujas taxas de ganho alcanaram valores acima de 30%:
43,97% e 80,77%, respectivamente. Alm disso, aps a interveno, verificou-se
uma diminuio, clinicamente significativa, nas mdias do pr e ps-teste, nas
estratgias de ruminao, negociao e esquiva (Tabela 26).




147
Tabela 26. Proporo mdia e taxa de ganho dos grupos em relao s
estratgias de enfrentamento da hospitalizao, no pr e ps-teste
G1 G2 Estratgias de
enfrentamento da
hospitalizao
Pr Ps Taxa de
ganho* (%)
Pr Ps Taxa de
ganho*(%)
Regulao da emoo
(REM)
.073 .079 8,22 .096 .093 -3,12
Distrao (DIS) .281 .310 10,32 .296 .327 10,47
Soluo do problema
(SPR)
.141 .203 43,97* .128 .130 1,56
Busca por informao
(BIN)
.026 .047 80,77* .038 .034 -10,53
Busca por suporte (BSU) .086 .094 9,30 .100 .088 -12
Ruminao (RUM) .259 .157 - 39,38* .146 .169 15,75
Reestruturao cognitiva
(RCO)
.087 .101 16,09 .181 .134 -25,97
Negociao (NEG) .038 .009 -76,31* .008 .018 125*
Esquiva (ESQ) .010 -100* .008 .009 12,5
*Clinicamente significativo ( 30%)
De outro lado, no G2, somente a estratgia de negociao apresentou uma
alterao clinicamente significativa, caracterizada por um aumento de 125% do
pr-teste para o ps-teste. Embora no significativa clinicamente, destaca-se,
ainda no G2, a reduo na proporo mdia da estratgia de reestruturao
cognitiva (-25,97%).
3.7 Resultados comparativos entre a avaliao do enfrentamento, as
preferncias ldicas e a avaliao comportamental
Aps o registro e pontuao das respostas das crianas no AEHcomp e no
ABHcomp e a anlise dos comportamentos anteriores hospitalizao realizado
por meio da CBCL, buscou-se verificar correlaes entre essas variveis. Esta
anlise visou identificar se crianas referidas como clnicas na CBCL, em relao
ao comportamento e competncia social, apresentavam uma incidncia maior
de comportamentos no-facilitadores hospitalizao (AEHcomp) e baixa

148
freqncia de preferncias ldicas no hospital (ABHcomp), e vice-versa. A anlise
estatstica, pelo Teste de t, mostrou no haver diferena significativa, no nvel de
5% de significncia, entre as mdias comparadas (Tabela 27).
Tabela 27. Comparao entre grupos clnico e no-clnico (CBCL 6-18 anos), em
termos de estratgias de enfrentamento (AEHcomp) e preferncias ldicas no
hospital (ABHcomp) com o comportamento (CBCL) de G1 e G2 (N=12)
AEHcomp e ABHcomp CBCL Mdia SD p-value
Clnica 1.78 .88 Comportamentos
Facilitadores No-clnica 2.36 .68
.230
Clnica .93 .46 Comportamentos
No-facilitadores No-clnica .66 .39
.324
Clnica 1.49 1.39 Preferncias ldicas
No-clnica 2.16 .66
.417
*p 0,05, Teste de t.
3.8 Resumo geral dos Resultados
Resumidamente, os resultados encontrados neste estudo indicam que:
1. em relao a problemas de comportamento anteriores hospitalizao
(CBCL), 4 crianas da amostra foram referidas como clnicas, sendo 3 do G1;
2. no foram encontradas relaes estatisticamente significativas entre
problemas de comportamento anteriores hospitalizao (CBCL),
comportamentos facilitadores e no-faciltiadores do enfrentamento da
hospitalizao (AEHcomp) e preferncias ldicas (ABHcomp);
3. a avaliao das preferncias ldicas (ABHcomp) indicou como preferidas
pelas crianas hospitalizadas as brincadeiras: quebra-cabea, desenhar, ler gibi,
assistir TV e minigame;
4. no pr-teste, a avaliao do enfrentamento da hospitalizao (AEHcomp)
indicou uma pontuao mdia de comportamentos facilitadores (G1 = 2,05; G2 =
2,28) superior de no-facilitadores (G1 = 0,87; G2 = 0,63);

149
5. aps a interveno com o PIPH no G1, verificou-se uma reduo
significativa na pontuao de comportamentos no-facilitadores apenas no G1
(pr-teste = 0,87; ps-teste = 0,45);
6. no pr-teste, em relao s estratgias de enfrentamento identificadas
nas justificativas e escolhas no AEHcomp, a estratgia de distrao teve a maior
proporo mdia para ambos os grupos (G1= 0,281; G2= 0,259); porm, a
estratgia de ruminao tambm teve uma proporo mdia elevada no G1
(0,259);
7. no ps-teste, a distrao continuou sendo a estratgia de enfrentamento
da hospitalizao mais freqente (G1 = 0,310; G2 = 0,327);
8. em relao s estratgias de enfrentamento, a comparao intergrupos,
no ps-teste, indicou uma diferena significativa na proporo mdia da estratgia
soluo do problema (G1 = 0.203 e G2 = 0,130);
9. a comparao intragrupo no indicou mudanas significativas nas
estratgias de enfrentamento da hospitalizao aps a interveno com o PIPH
no G1 e a rotina de atividades ldicas para ambos os grupos;
10. a taxa de ganho entre o pr-teste e o ps-teste indicou aumento
clinicamente significativo apenas no G1, nas estratgias de soluo do problema
(43,97%) e busca por informao (80,77%), e diminuio clinicamente significativa
na estratgia de ruminao (-39,38%) e negociao (-76,31%);
11. no G2, as estratgias de enfrentamento no apresentaram mudanas
clinicamente significativas entre o pr-teste e o ps-teste, com exceo do
aumento da estratgia de negociao (125%).



150
3.9 Relatos de Caso
Dado o pequeno nmero de participantes (N= 6) e ter um carter
experimental a interveno proposta neste estudo, optou-se por apresentar um
relato integrador dos dados de cada criana do G1. Essa descrio de casos
permite tambm mostrar as possibilidades de uso dos instrumentos e do prprio
programa de interveno. A partir dos Relatos de Caso, foi possvel montar um
conjunto de formulrios, como modelo para registros de informaes sobre a
criana submetida ao PIPH. Para demonstrar a viabilidade do registro no modelo,
as folhas foram preenchidas com os dados de C1 (APNDICE Ae- Tabela 28.
Folha de Registro da caracterizao de C1; APNDICE Af- Tabela 29. Folha de
Registro da descrio do PIPH para C1; APNDICE Ag- Tabela 30. Folha de
registro de dados pr e ps-teste de C1).
3.9.1 Descrio de Caso 1
C1 era uma menina, com 10 anos de idade na poca da coleta dos dados,
filha nica de pais separados. Vivia com a me, no interior do ES. No momento do
diagnstico de cncer, C1 estava concluindo a 4 srie do Ensino Fundamental. A
famlia era catlica.
Com o diagnstico de leucemia linfide aguda (LLA), C1 estava em
tratamento havia um ms. No teve recidiva da doena e sua internao na poca
da coleta de dados deveu-se s intercorrncias do tratamento. Quando
questionada sobre o motivo de sua internao, C1 disse que sabia, porm
preferiu no dizer. Tentou responder novamente, pedindo pesquisadora para
perguntar novamente: No quer sair. (Q) Pergunta de novo.

151
C1 foi referida como no-clnica na escala de Problemas Totais e em
todas as demais escalas do CBCL, indicando no ter problemas de
comportamento, segundo relato da me (Tabela 31).
Tabela 31. Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C1 pelo
CBCL (6-18 anos)
Problemas de comportamento Escores T Classificao
Problemas totais 53 No-clnica
Distrbio internalizante 39 No-clnica
Distrbio externalizante 53 No-clnica
Ansiedade/Depresso 50 No-clnica
Retraimento 50 No-clnica
Queixas somticas 50 No-clnica
Problemas com o contato social 52 No-clnica
Problemas de pensamento 51 No-clnica
Problemas de ateno 55 No-clnica
Comportamento de quebrar regras 63 No-clnica
Comportamento agressivo 50 No-clnica

Questionada sobre suas preferncias ldicas no hospital, C1 demonstrou
no diferenciar muito entre os tipos de atividades, destacando-se a pontuao
total apresentada nas atividades recreativas diversas (16); exceo feita
categoria jogos de exerccio, que apresentou a menor pontuao (Tabela 32).
Tabela 32. Resultados das preferncias ldicas de C1, segundo o ABHcomp
ABH Pontuao

Jogos de Exerccios 6
Jogos Simblicos 11
Jogos de Acoplagem 11
Jogos de Regras 12
Atividades recreativas diversas 16
Total 56

Para C1, brincar estava entre suas atividades preferidas no hospital. Seu
relato assinala a possibilidade do brincar como um elo entre o hospital e sua casa:
Porque eu gosto de brincar, de correr. (Q) Porque eu sinto assim mais relaxada,

152
esticada. (Q) Porque l na minha casa eu corri muito, brincava de correr, de
pique-alto, pique-cola, pique se esconde, no demonstrando avaliar a adequao
dessas brincadeiras ao ambiente hospitalar. Segundo C1, brincar desenhar,
correr, pintar, ler, jogar bola, escrever e conversar.
Em termos do enfrentamento da hospitalizao, C1 teve mais
comportamentos facilitadores (F= 24) do que no-facilitadores (NF= 12), no pr-
teste, pelo AEHcomp. Esta informao indica uma adaptao hospitalizao
favorvel, na medida em que os comportamentos facilitadores se sobressaram;
mas, tem que se considerar o fato de que comportamentos no-facilitadores
tambm estavam presentes, podendo trazer dificuldades para o enfrentamento da
hospitalizao. Assim, a anlise das justificativas foi fundamental para traduzir tais
comportamentos do AEHcomp em estratgias de enfrentamento, permitindo um
melhor planejamento da proposta de interveno para a criana. A Figura 6
apresenta as mdias de cada uma das estratgias de enfrentamento identificadas
nos relatos de C1.
Figura 6. Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de
C1, no pr-teste do AEHcomp.
0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3
Ruminao
Distrao
Soluo do problema
Busca por suporte
Regulao da emoo
Proporo mdia das justificativas no AEHcomp


153
Diante desses dados, via-se que C1 tinha um repertrio de estratgias de
enfrentamento capazes de lev-la a uma boa adaptao hospitalizao, na
medida em que C1 se envolvia em atividades prazerosas, caractersticas da
estratgia de distrao, como assistir TV, ler gibi, conversar e cantar. Alm disso,
apresentou comportamentos que a conduziam soluo do problema,
demonstrando adeso ao tratamento ao aceitar a medicao. O relato justificando
o comportamento de no pensar em fugir um exemplo: Porque a gente, quando
a gente t doente, no certo a gente fugir do hospital. (Q) A gente pode ter uma
recada, assim. Embora com apenas um ms de tratamento, C1 j demonstrava
conhecer as possibilidades de evoluo negativa da doena. Comportamentos de
busca de suporte, por meio da f: Pra mim sair daqui logo e ir pra minha casa.
(Q) Melhorar, tambm foram verificados em sua justificativa para o
comportamento de rezar, alm de uma tentativa de regular a emoo, mantendo-
se feliz, por meio do envolvimento em atividades recreativas.
Por outro lado, a presena de estratgias de ruminao, caracterizada
pelos comportamentos de chorar, sentir-se triste, sentir medo e desanimar,
indicava a necessidade de interveno, para que no prejudicassem o processo
de adaptao da criana. Apresentou relatos com foco em aspectos negativos da
hospitalizao, como a saudade de casa, a exposio a procedimentos mdicos
invasivos e, tambm, sobre o medo de morrer: O que eu vou falar aqui, eu acho
meio doido. (Q) De morrer, relatou C1 sobre seu comportamento de sentir medo.
A partir desta anlise, foi possvel identificar o objetivo central da
interveno, promoo de estratgias de enfrentamento mais adequadas ao

154
processo de adaptao, capazes de diminuir a freqncia de estratgias de
ruminao.
O passo seguinte foi delinear o programa de interveno, selecionando
tcnicas adequadas para o alcance dos objetivos levando em considerao as
preferncias ldicas indicadas pela criana pelo ABHcomp. Como C1
demonstrou interesse na maioria das brincadeiras, com exceo do boliche e do
jogo das pedrinhas, a variedade de recursos ldicos que poderiam ser includos
nas tcnicas foi grande. Assim, para C1, foram utilizadas as tcnicas: Um dia de
mdico, Criando meu distintivo de coragem, Transformando pensamentos lagarta
em pensamentos borboleta, Quebra-cabea hospitalar, Domin de super-heris,
Descobrindo pensamentos bons e pensamentos ruins e Criando bons momentos.
O planejamento do programa de interveno para C1 incluiu a
apresentao do mesmo e convite participao da criana. Assim, foi realizado
um total de 4 sesses seguidas, tarde, com mdia de durao de 53,2 minutos
cada sesso.
Durante o perodo da interveno, a enfermaria estava com lotao
mxima e o ambiente contava sempre com a televiso ligada. O leito de C1
estava sempre decorado com um desenho que ela havia pintado durante as
atividades da recreao com voluntrios da ACACCI. Em termos da rotina de
tratamento, neste perodo, C1 foi submetida a procedimentos de puno venosa,
exame de sangue, transfuso de sangue. A cada exame de sangue, havia uma
expectativa na melhora das taxas sanguneas, o que permitiria a alta hospitalar.
As atividades foram iniciadas com a apresentao do programa,
destacando o foco no treino de estratgias de enfrentamento da hospitalizao.

155
Em seguida, foi preenchido o carto de identificao, denominado de Carto de
scio-participante. Inicialmente, demonstrando timidez e solicitando ajuda da
pesquisadora, C1 relatou que sua brincadeira preferida era o quebra-cabea e
desenhou um gatinho para se representar. A cada sesso, era levantado o
sentimento da criana naquele dia, e C1 relatou estar feliz em todos os dias,
atribuindo ao brincar, companhia da tia e, tambm, ao resultado positivo no
exame de sangue a sua alegria. Houve somente um relato de tristeza, este
atribudo ao resultado negativo do exame de sangue.
A participao da criana nas atividades foi avaliada de modo positivo,
tendo sido observado envolvimento em todas as tarefas desenvolvidas. C1 era
responsiva s colocaes da pesquisadora, indo alm do que era proposto, como
no caso da atividade de montar um quebra-cabea hospitalar. Aps a montagem,
C1 era solicitada a descrever a cena para, em seguida, a pesquisadora
apresentar o que estava escrito originalmente no livro do qual foi extrada a cena.
Ao fim da leitura referente figura, C1 pediu que fosse lido todo o livro, alternando
a responsabilidade pela leitura com a pesquisadora.
Em uma atividade com massa de modelar, a tarefa inicial era a modelagem
livre, quando a criana fez uma menina careca e, em seguida, disse que era ela,
ressaltando que era uma menina sem cabelos. Embora a questo da imagem
corporal no fosse diretamente abordada no AEHcomp, ela surgiu no momento da
interveno, exigindo da pesquisadora ateno demanda. A abordagem foi
direcionada ao fornecimento de informaes sobre os efeitos colaterais do
tratamento, inclusive reforando o fato de que a queda de cabelo temporria.

156
Espontaneamente, C1 pegou uma quantidade maior de massa de modelar e refez
a menina, agora com cabelos.
Utilizando a tcnica Transformando pensamentos lagarta em pensamentos
borboleta, foi possvel reformular pensamentos negativos (vou levar um monte
de furada e medo de morrer) a respeito do tratamento, desfazendo distores e
treinando uma visualizao positiva. No ltimo dia de interveno, com a
aplicao da tcnica de modelagem de comportamentos adequados, C1
demonstrou compreenso do que foi ensinado, dramatizando com bonecos,
fantoches e objetos do cotidiano hospitalar a situao vivenciada.
Uma outra questo abordada no trabalho com C1 estava relacionada ao
efeito da manuteno de objetos familiares junto a ela durante a hospitalizao,
com o objetivo de administrar a saudade, um dos estressores identificados pelo
AEHcomp. Uma vez que a criana j estava internada e no havia como
providenciar algum objeto familiar, foi proposto, ento, a confeco de algo para
manter em sua companhia, no caso, um porta-retrato, com o desenho de sua
casa e de sua me.
De um modo geral, C1 mostrou-se bastante interessada e envolvida com
as atividades, demonstrando disposio em aprender a lidar adequadamente com
a situao de doena e hospitalizao. Alguns comportamentos caracterizaram-se
como indicadores deste envolvimento, entre eles, o feedback espontneo para a
pesquisadora, quando a criana pediu que ela trouxesse mais atividades: bom
pr mim e, tambm, quando relatou que as perguntas da pesquisadora eram
muito difceis, embora no se incomodasse com isso.

157
Aps as 4 sesses, o retorno da pesquisadora teve como objetivo a
avaliao das estratgias de enfrentamento, pela reaplicao do AEHcomp. Mais
uma vez, a criana estava interessada e demonstrava alegria. Relatou que havia
previso de alta para o dia seguinte.
A avaliao do enfrentamento da hospitalizao, no ps-teste, indicou que
a pontuao de comportamentos facilitadores (F= 28) manteve-se maior do que a
de no-facilitadores (NF= 6) (Figura 7).
Figura 7. Comparao dos comportamentos facilitadores e no-
facilitadores da hospitalizao de C1, no pr e no ps-teste do AEHcomp .
0
5
10
15
20
25
30
Pr-teste Ps-teste
P
o
n
t
u
a

o

n
o

A
E
H
c
o
m
p
Comportamentos facilitadores
Comportamentos no-
facilitadores

O aumento entre os comportamentos facilitadores no ps-teste foi
acompanhado pela diminuio da pontuao de comportamentos no-
facilitadores para a metade (Figura 7). Esses dados contribuem para indicar o
alcance do objetivo da interveno junto C1; especialmente, quando se
comparam as estratgias identificadas a partir desses comportamentos, no pr e
ps-teste (Tabela 33).
Destaca-se a diminuio clinicamente significativa de comportamentos
caractersticos da estratgia de ruminao. O aumento da proporo mdia de
estratgias de regulao da emoo, somado identificao da estratgia de

158
reestruturao cognitiva e busca por informao, pode ter contribudo para que a
criana apresentasse mdias inferiores da estratgia de ruminao (Tabela 33).
Seu relato sobre a no ocorrncia de medo um exemplo: Ah, porque eu ficava
sentido coisas boas. Parava de pensar em... parei de ter medo depois que voc
comeou a fazer isso aqui comigo. (Q) Diminuiu muito. No tenho mais medo,
mais. (Q) Porque eu sei que vou me curar. E Deus vai me ajudar, vai me
abenoar. Este relato indica os efeitos positivos da interveno para C1, uma vez
que ela mostra-se capaz de reestruturar seu pensamento negativo, instituindo
uma fala interna positiva e buscando o suporte religioso caracterstico de sua f.
Estratgias de distrao, embora com uma mdia inferior, continuaram
freqentes. Neste caso, observou-se que os comportamentos mais caractersticos
de distrao passaram a assumir um papel maior na regulao da emoo,
justificando assim, o aumento da mdia nesta categoria: Porque eu gosto muito
de conversar. Aqui a gente fala um pouco sobre os nossos sentimentos. (Q)
Desabafa um pouquinho. Este relato indica o envolvimento em uma atividade
prazerosa (distrao) com objetivo de desabafo (regulao da emoo).
Tabela 33. Proporo mdia de estratgias de enfrentamento da hospitalizao
de C1, no pr e ps-teste do AEHcomp
Estratgias de enfrentamento da hospitalizao Pr Ps
Taxa de
ganho (%)
Regulao da emoo .071 .25 252.11*
Distrao .286 .208 -27.27
Soluo do problema .214 .167 -21.96
Busca por informao .042 42*
Reestruturao cognitiva .083 83*
Busca por suporte .143 .167 16.78
Ruminao .286 .083 -70.98*
*Clinicamente significativo ( 30%)

159
A anlise dos dados permitiu avaliar como positivo o efeito da implantao
do programa de interveno para C1. Embora deva ser considerado que variveis
do contexto presentes no momento da reaplicao do AEHcomp, como a
possibilidade de alta iminente, tenham contribudo para a apresentao de
comportamentos facilitadores em uma freqncia maior, a anlise dos dados
sugere mudanas de comportamento como efeito da interveno, o que
repercutiu na avaliao das estratgias de enfrentamento de C1. Alm disso,
participar do programa foi avaliado de modo positivo por C1 ao longo das sesses
(Protocolo de satisfao), a qual atribuiu pontuao mxima a todos os itens, em
todos os dias. Para C1, participar das sesses permitiu a aprendizagem de muitas
coisas sobre o hospital e a doena, fazendo com que ela se sentisse muito mais
confiante e contribuindo para a sua adaptao. E, ainda, relatou ter gostado muito
de participar das atividades.
3.9.2 Descrio de Caso 2
Identificao: C2
C2 era um menino de 7 anos, filho de pais separados. Residia no interior
do ES com a me e um irmo mais velho. Freqentava a 1 srie do Ensino
Fundamental. Sua famlia era catlica.
Com o diagnstico de rabdomiossarcoma, C2 estava em tratamento havia
um ano e nove meses. J foi submetido cirurgia e, na poca da coleta de dados,
fazia quimioterapia; h 2 dias estava internado para o tratamento de uma
intercorrncia da medicao.
Na avaliao de problemas de comportamento pelo CBCL, C2 foi referido
como clnico na escala de Problemas Totais, apresentando dificuldades relativas

160
s sndromes que compem os Distrbios internalizantes e externalizantes. Mais
especificamente, segundo o relato da me, C2 apresentava dificuldades nas
sndromes Ansiedade/depresso, Isolamento e Problemas sociais (Tabela 34).
Tabela 34. Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C2 pelo
CBCL (6-18 anos)
Problemas de comportamento Escores T Classificao
Problemas totais 71 Clnica
Distrbio internalizante 71 Clnica
Distrbio externalizante 64 Clnica
Ansiedade/Depresso 64 Clnica
Retraimento 85 Clnica
Queixas somticas 61 No-clnica
Problemas com o contato social 67 Clnica
Problemas de pensamento 58 No-clnica
Problemas de ateno 57 No-clnica
Comportamento de quebrar regras 64 No-clnica
Comportamento agressivo 64 No-clnica

Sobre suas preferncias ldicas no hospital, C2 indicou a preferncia por
somente 2 brincadeiras: minigame e assistir TV (Tabela 35).
Tabela 35. Resultados das preferncias ldicas de C2, segundo o ABHcomp
ABH Pontuao

Jogos de Exerccios
Jogos Simblicos
Jogos de Acoplagem
Jogos de Regras 4
Atividades recreativas diversas 3
Total 7

Alm disso, a anlise de suas justificativas indicou a presena de respostas
no-explicativas para a sua escolha pelo brincar: Porque eu gosto e Porque
no. Para C2, brincar brinquedo, demonstrando preferncia por brincar
sozinho.

161
A identificao desses problemas de comportamento prvios
hospitalizao (CBCL) pode justificar o baixo repertrio de comportamentos
facilitadores (F= 14) e no-facilitadores (NF= 6) no AEHcomp.
A partir da anlise das justificativas, confirmou-se que a baixa pontuao
de comportamentos se traduziu em um repertrio de estratgias de enfrentamento
tambm restrito. Entre as estratgias identificadas, destaca-se a distrao e a
ruminao, apresentando as maiores mdias (Figura 8).
Figura 8. Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de C2,
no pr-teste do AEHcomp .
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5
Distrao
Ruminao
Soluo do Problema
Negao
Proporo mdia das justificativas no AEHcomp

Ainda em relao s justificativas e explicando o baixo nmero de
estratgias identificadas, verificou-se que as respostas de C2 caracterizaram-se,
em sua maioria, por respostas no-explicativas, ou seja, a indicao de um ou
outro comportamento era justificada por relatos do tipo porque sim e porque no
ou porque eu gosto e porque no gosto, exigindo que a pesquisadora insistisse na
apresentao de uma resposta mais elaborada, que contivesse um contedo
suficiente para avaliar a presena de uma estratgia de enfrentamento.
Diante desses dados, elaborou-se uma proposta de interveno que
visasse a um aumento na pontuao de comportamentos facilitadores e
ampliasse o repertrio de estratgias de enfrentamento da criana, porm
reduzindo a mdia da estratgia de ruminao.

162
Foram realizadas 4 sesses, com durao mdia de 45 minutos. Durante a
internao, os sentimentos relatados por C2 foram de alegria, sendo que somente
uma vez explicou sua resposta, associando a alegria com o fato de ter brincado.
Durante o perodo da aplicao do PIPH, a Enfermaria estava com lotao
mxima, sendo que, em duas das sesses com C2, foi registrada a presena de
crianas chorando. Antes das sesses, C2 havia participado das atividades de
recreao com voluntrios da ACACCI. Sobre a rotina mdica, os registros
indicaram que C2 foi submetido a procedimentos mdicos invasivos,
caracterizados, em sua maioria, por punes.
Sobre o comportamento de C2 durante as sesses, verificou-se que o
interesse nas atividades foi alternado com momentos de falta de envolvimento,
exigindo o incentivo da pesquisadora na participao da tcnica que envolvia o
jogo de domin, por exemplo. Comportamentos indicativos de timidez tambm
foram observados, especialmente, em atividades que envolviam a exposio
direta da criana, como a tcnica de registro de sentimento com instrumentos
musicais e a descrio de cenas representativas da hospitalizao.
O programa de interveno elaborado para C2 incluiu as tcnicas para o
treino de estratgias de enfrentamento, a saber: Um dia de mdico, Quebra-
cabea hospitalar, Domin de Super-heris, Minigame e Aprendendo sobre a
doena com gibis. As tcnicas que exigiam a expresso oral da criana foram
evitadas, especialmente, aquelas direcionadas ao treino da estratgia de
reestruturao cognitiva. As escolhas no ABHcomp foram levadas em
considerao, entretanto foi preciso introduzir outras atividades para compor o
programa de interveno.

163
Vale destacar o envolvimento da criana em atividades que envolviam a
representao do cotidiano hospitalar, por meio da tcnica Um dia de mdico.
Nesta atividade, realizada mais de uma vez, C2 demonstrou sua preocupao em
relao possibilidade de amputao de sua perna, o que no se caracterizava
como risco para o seu caso. A convivncia com outras crianas cujo tratamento
exigiu este procedimento, pode ter contribudo para que C2 acreditasse que o
mesmo iria acontecer com ele.
Outro aspecto interessante junto C2, foi a realizao da tcnica de
simulao de um procedimento mdico invasivo (puno venosa) e o treino na
utilizao do recurso da distrao como estratgia de enfrentamento. Durante a
simulao, C2 no conseguiu desviar o olhar do procedimento, mesmo com a
utilizao de um brinquedo. Foi feita uma nova tentativa, porm com o minigame,
at que C2 conseguisse completar o procedimento. A criana conseguiu realizar a
tcnica e verbalizou que sua dor era maior quando a agulha retirada.
Aplicando-se novamente o AEHcomp, verificou-se uma diminuio entre os
comportamentos facilitadores (F= 12); o mesmo observou-se entre os no-
facilitadores, os quais no receberam nenhuma pontuao (Figura 9).
Figura 9. Comparao dos comportamentos facilitadores
e no-facilitadores da hospitalizao de C2, no pr e no
ps-teste do AEHcomp.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Pr-teste Ps-teste
P
o
n
t
u
a

o

n
o

A
E
H
c
o
m
p
Comportamentos
facilitadores
Comportamentos no-
facilitadores


164
Verifica-se que, para C2, a interveno no foi suficiente para evocar
mudanas positivas em relao aos comportamentos facilitadores, os quais
receberam uma pontuao ainda menor. Por outro lado, C2 conseguiu eliminar
aqueles comportamentos no-facilitadores sua adaptao.
Em termos de estratgias de enfrentamento, verificou-se um aumento no
uso da estratgia de distrao e de busca pela resoluo do problema. As
estratgias de ruminao e negociao passaram a no ser mais empregadas por
C2 (Tabela 36).
Tabela 36. Comparao entre a proporo mdia de estratgias de enfrentamento
da hospitalizao de C2, no pr e no ps-teste do AEHcomp
Estratgia de enfrentamento Pr Ps Taxa de ganho (%)
Distrao .444 .667 50.22*
Soluo do problema .111 .333 200*
Ruminao .333 -100*
Negociao .111 -100*
*Clinicamente significativo ( 30%)
Assim, mesmo sem aumentar o nmero de estratgias de enfrentamento
utilizadas, C2 conseguiu apresentar uma melhora na condio anterior, em
termos de adequao no emprego das estratgias.
Os dados apresentados sugerem uma avaliao positiva do efeito da
implantao do programa de interveno para C2. Embora sem ampliar as
estratgias de enfrentamento aps a interveno, verificou-se a eliminao de
estratgias cujo enfoque estava nos comportamentos no-facilitadores. Conta-se,
ainda, que participar do programa foi avaliado de modo positivo ao longo das
sesses, como mostrou a avaliao da satisfao da criana, a qual atribuiu
pontuao mxima aos itens sobre a adaptao ao hospital e o sentimento ao
participar das atividades. Em relao aprendizagem sobre o hospital e a

165
doena, houve um dia em que C2 apresentou baixa satisfao nesses itens. Por
fim, para superar as dificuldades do hospital, C2 relatou estar mais confiante.
3.9.3 Descrio de Caso 3
Identificao: C3
C3 era um menino de 8 anos, que morava com sua me, seu padrasto e
uma irm de 10 anos, em Vitria, capital do ES. Seus pais estavam separados.
Na poca da coleta de dados, no freqentava a escola regular, tendo cursado
at a 1
a
srie do Ensino Fundamental. Nos dias em que estava no hospital,
freqentava a classe hospitalar. A famlia era evanglica.
Com o diagnstico de tumor intra-renal, C3 estava em tratamento desde
dezembro de 2004 (cinco meses), quando foi submetido a uma cirurgia e, em
seguida, quimioterapia, seu tratamento atual. Estava internado havia 6 dias na
Enfermaria de Oncologia, para o tratamento de uma desnutrio. Por esta razo,
estava alimentando-se por uma sonda nasogstrica, via tambm utilizada para a
administrao de medicamentos.
Para C3, o motivo da internao era conhecido: Por qu? Porque eu no
quero comer. (Q) Eu como boto tudo pr fora. (Q) Pr eu comer, seno eu
podia at morrer de fome. (Q) A, se eu fazer terapia (quimioterapia), eu tenho
que ficar um ms assim, se eu passar de um ms, volta tudo de novo, , o tumor,
volta tudo de novo, fica no mermo (sic) lugar. (Q) E, se eu ganhar quilo, eu vou
voltar pr famlia.
Na avaliao de problemas de comportamento pelo CBCL (6-18 anos), C3
foi referido como clnico na escala de Problemas Totais, sendo que as
dificuldades concentram-se nas sndromes que compem os Distrbios de

166
internalizao, entre eles ansiedade/depresso, isolamento e queixas somticas
(Tabela 37).
Verificou-se, que, a partir do relato da me de C3, a criana apresentava
dificuldades em todas as sndromes avaliadas, com exceo daquelas referentes
aos Distrbios externalizantes e Comportamento delinqente (Tabela 37).
Tabela 37. Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C3 pelo
CBCL (6-18 anos)
Problemas de comportamento Escores T Classificao
Problemas totais 73 Clnica
Distrbio internalizante 74 Clnica
Distrbio externalizante 58 No-clnica
Ansiedade/Depresso 72 Clnica
Retraimento 76 Clnica
Queixas somticas 67 Clnica
Problemas com o contato social 70 Clnica
Problemas de pensamento 78 Clnica
Problemas de ateno 67 Clnica
Comportamento de quebrar regras 51 No-clnica
Comportamento agressivo 62 Clnica

Coerente com os dados do CBCL, especialmente, no que se refere s
queixas somticas, C3 apresentava um quadro de dor no pescoo, relatando que
o mesmo estava duro (sic). Inicialmente, esta queixa da criana levou a equipe
investigao de uma possvel recidiva da doena, o que no foi confirmado pelos
exames realizados durante a internao. Levantou-se a possibilidade de tratar-se
de uma reao psicolgica, o que levou a criana a ser medicada pela equipe de
Sade Mental.
Questionado sobre suas preferncias ldicas no hospital, C3 demonstrou
no diferenciar muito entre os tipos de atividades, apresentando uma pontuao
bastante alta no ABHcomp (70), alcanando a pontuao mxima em jogos de

167
acoplagem. A menor pontuao no ABHcomp foi em jogos de exerccio (11)
(Tabela 38).
Para C3, brincar se divertir e seu relato indicou esta atividade como
sendo preferida no hospital, alm de comer, se alimentar bem e sarar.
Tabela 38. Resultados das preferncias ldicas de C3, segundo o ABHcomp
ABH Pontuao

Jogos de Exerccios 11
Jogos Simblicos 14
Jogos de Acoplagem 16
Jogos de Regras 14
Atividades recreativas diversas 15
Total 70

A presena de problemas de comportamento no CBCL no se caracterizou
por problemas no enfrentamento da hospitalizao, pela avaliao do AEHcomp,
tendo sido verificado uma pontuao de comportamentos facilitadores (F= 25)
superior a de comportamentos no-facilitadores (NF= 5). Mesmo com uma
avaliao positiva, indicando uma boa adaptao hospitalizao, a presena de
comportamentos no-facilitadores justificou a manuteno desta criana entre
aquelas que seriam submetidas ao programa de interveno.
Com a anlise das justificativas de C3 s escolhas no AEHcomp,
confirmou-se que a superioridade de comportamentos facilitadores poderia ser
traduzida em uma variedade de estratgias de enfrentamento (Figura 10).

168
Figura 10. Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de
C3, no pr-teste do AEHcomp.
0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35
Distrao
Soluo do problema
Reestruturao cognitiva
Ruminao
Regulao da emoo
Busca por informao
Busca por suporte
Proporo mdia nas justificativas do AEHcomp

Entre as estratgias identificadas no relato de C3, somente a ruminao
poderia se caracterizar como fator de risco para a adaptao hospitalizao. No
caso de C3, esta estratgia estava relacionada com a presena de
comportamentos no-facilitadores: chorar e sentir-se triste, os quais tinham uma
razo bem especfica, que era a dor no pescoo. Esta, por sua vez, demonstrou
gerar insegurana na criana, na medida em que no se sabia o que a estava
causando: Alguma coisa que eu tava sentindo dor, ficava nervoso, ficava
gritando, chorando de nervoso, a, eu fico mesmo, n, mainha? (Q) Num sei. (Q)
A tia tava falando que eu tava sentindo nervoso por alguma coisa, agora eu no
sei por que eu tava sentindo nervoso.
Coerente com os dados do pr-teste, a proposta de interveno com a
criana deveria ser tambm pontual, optando-se por tcnicas dirigidas ao treino
de estratgias de reestruturao cognitiva e regulao da emoo, capazes de
contribuir para a diminuio da proporo mdia da estratgia de ruminao.
Desse modo, durante 5 dias, C3 foi acompanhado pela pesquisadora, em
sesses, com durao mdia de 48,6 minutos cada uma.

169
Sobre o ambiente hospitalar durante a aplicao PIPH, verificou-se que
havia poucas crianas internadas, das quais duas j tinham participado do PIPH
e, por esta razo, ficavam solicitando a ateno da pesquisadora. A televiso
manteve-se ligada durante todas as sesses. Houve recreadores durante o
perodo da interveno; porm, em um dia, C3 no brincou por ter sado do
hospital para fazer um exame. Mesmo internado, deslocava-se de seu leito para
freqentar as aulas da classe hospitalar.
Registros sobre os sentimentos da criana durante a internao indicaram
que a possibilidade de brincar no hospital, o resultado negativo para a recidiva da
doena e o foco no positivo foram os responsveis pela alegria durante o perodo
de hospitalizao. Para exemplificar seu relato de bem-estar, no 4 dia de
interveno, C3 disse nada me derruba, justificando seu sentimento de alegria.
Durante as sesses, C3 mostrou-se interessado, demonstrando bastante
envolvimento. Mostrou desinteresse somente em uma atividade que envolvia
contar uma histria a partir da montagem de um quebra-cabea, tendo como tema
o hospital. At montagem, C3 envolveu-se ativamente; porm, demonstrou
desinteresse quando solicitado a falar sobre a cena montada.
O programa de interveno elaborado para a criana incluiu as tcnicas
para o treino de estratgias de enfrentamento, a saber: Um dia de mdico,
Transformando pensamento lagarta em pensamentos borboleta, Quebra-cabea
hospitalar, Domin de Super-heris, Que histria essa? Contando a minha
histria, Criando bons momentos e Criando minha mscara de super-heri. Tais
tcnicas utilizavam recursos ldicos que haviam sido citados por C3 na

170
investigao sobre as suas preferncias ldicas no ABHcomp (fantoches,
modelagem, quebra-cabea, por exemplo).
Durante o trabalho com C3, chamou a ateno seu otimismo, demonstrado
por relatos positivos sobre a situao de doena e tratamento. Na atividade de
confeco da rvore da alegria, a partir da leitura de uma histria, C3 falou de
amor, tranqilidade e confiana: (...) confiar que eu vou sarar, por que t tudo
bem (...) e continuou demonstrando sua vontade de retornar para a cidade natal
(...) posso viajar pr algum lugar, pode (sic) t com a minha raiz. (Q) Hoje, na
Bahia, eu t com minha raiz, porque eu nasci e cresci l. De fato, desde o incio
do tratamento, a famlia havia se mudado para Vitria, a fim de manter-se prxima
do hospital. Ao final da atividade, C3 expressou sua satisfao em execut-la,
solicitando que deixe o material com ele: Deixa aqui, que eu vou pintar amanh
cedo.
Na atividade Um dia de mdico, C3 falou de seus problemas com a
alimentao. Neste momento, foi introduzido o conceito de pensamentos bons e
ruins, com a tcnica Transformando pensamentos lagarta em pensamentos
borboleta, e C3 demonstrou sua compreenso sobre o que foi ensinado:
Primeiro, s levantar a plaquinha vermelho e construir uma caixinha e depois
abrir a caixinha e j transformou num pensamento bom. Na atividade de
confeccionar uma mscara de super-heri, C3 relatou ter que usar a mente para
enfrentar o hospital: Usar a mente e pensar as coisas, e fazer as coisas tudo
direito, mais uma vez, demonstrando ter conseguido reformular seu pensamento.
Pelo fato de C3 ter apresentado uma linha-de-base alta para os
comportamentos facilitadores e, por outro lado, baixa para os comportamentos

171
no-facilitadores, levantou-se a hiptese de que seria difcil que a interveno, em
um espao de tempo curto, fosse eficaz na alterao desses comportamentos.
Entretanto, no ps-teste do AEHcomp, C3 apresentou um aumento na mdia de
comportamentos facilitadores (F= 28) e uma diminuio nos comportamentos no-
facilitadores (NF= 01) (Figura 11).
Figura 11 . Comparao dos comportamentos facilitadores e no-
facilitadores da hospitalizao de C3, no pr e no ps-teste do
AEHcomp.
0
5
10
15
20
25
30
Pr-teste Ps-teste
P
o
n
t
u
a

o

n
o

A
E
H
c
o
m
p
Comportamentos
facilitadores
Comportamentos
no-facilitadores

Comparando-se a proporo mdia das estratgias de enfrentamento
apresentadas por C3 no pr e ps-teste, verificou-se a manuteno de um
repertrio amplo de estratgias favorveis a uma boa adaptao hospitalizao,
reforada pelo no aparecimento da estratgia de ruminao no ps-teste (Tabela
39).
Os relatos caractersticos de ruminao foram substitudos por tentativas
de controle emocional: Porque eu s fiquei feliz. T anotado a, n? Voc sabe,
n?, disse C3 sobre a no ocorrncia do comportamento de chorar e fazendo
referncia ao registro de sentimentos realizado durante as sesses. Alm disso,
verificou-se a presena da estratgia de reestruturao cognitiva, quando a

172
criana refora ainda mais a viso positiva da hospitalizao: Pr que sentir
raiva, se nosso bem?. Tambm alvo da interveno, o comportamento de
rezar, que no fazia parte do repertrio comportamental de C3 por gerar
vergonha, passou a fazer parte das estratgias de enfrentamento da criana,
caracterizando a busca por suporte espiritual, com aumento de 69,49%.
Tabela 39. Comparao entre a proporo mdia de estratgias de enfrentamento
da hospitalizao de C3, no pr e no ps-teste do AEHcomp
Estratgia de enfrentamento Pr Ps Taxa de ganho (%)
Regulao da emoo .118 .15 27.12
Distrao .294 .3 2.04
Soluo do problema .176 .15 -14.77
Busca por informao .059 .05 -15.25
Busca por suporte .059 .1 69.49*
Reestruturao cognitiva .176 .25 42.04*
Ruminao .118 -100*
*Clinicamente significativo ( 30%)
A anlise dos dados sugere uma avaliao positiva do efeito da
implantao do programa de interveno para C3. De fato, o sucesso da
interveno acompanhou uma evoluo clnica favorvel da hospitalizao da
criana: resposta negativa a uma suspeita de recidiva da doena, alm da
reverso do quadro de desnutrio que motivou a internao. Entretanto, vale
destacar o envolvimento da criana durante toda a pesquisa, demonstrando
vontade de aprender e de aproveitar o momento de bem-estar gerado pelas
sesses de interveno. Alm disso, participar do programa foi avaliado de modo
positivo ao longo das sesses, como mostrou a avaliao da satisfao da
criana, a qual atribuiu pontuao mxima a todos os itens, em todos os dias.
Para C3, participar das sesses permitiu a aprendizagem de muitas coisas sobre
o hospital e a doena, fazendo com que ele se sentisse muito mais confiante e

173
contribuindo para a sua adaptao. E ainda, relatou ter gostado muito de
participar das atividades.
3.9.4 Descrio de Caso 4
Identificao: C4
C4 era uma menina de 9 anos, procedente do norte do ES. Filha de pais
separados, C4 morava com a av materna. Estava na 2 srie do Ensino
Fundamental. Sua famlia era catlica.
Com o diagnstico de LLA, C4 estava em tratamento havia um ano e
quatro meses, e estava internada h 2 dias para reiniciar o tratamento, aps o
diagnstico de recidiva da doena, na poca da coleta de dados. Quando
questionada sobre a internao, demonstrou conhecer o motivo, porm, sem
especificar que estaria reiniciando o tratamento: Por causa da doena. (Q) Pr
fazer remdio.
Na avaliao de problemas de comportamento pelo CBCL (6-18 anos), C4
foi referida como clnica em todas as escalas, com exceo da escala queixas
somticas (Tabela 40).
C4 apresentava problemas de comportamento que abrangiam tanto
aqueles caracterizados por distrbios internalizantes quanto os externalizantes,
segundo o relato de sua av materna (Tabela 40).





174
Tabela 40. Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C4 pelo
CBCL (6-18 anos)
Problemas de comportamento Escores T Classificao
Problemas totais 73 Clnica
Distrbio internalizante 69 Clnica
Distrbio externalizante 71 Clnica
Ansiedade/Depresso 68 Clnica
Retraimento 66 Clnica
Queixas somticas 64 No-clnica
Problemas com o contato social 77 Clnica
Problemas de pensamento 66 Clnica
Problemas de ateno 73 Clnica
Comportamento de quebrar regras 70 Clnica
Comportamento agressivo 68 Clnica

Os resultados de C4 no ABHcomp mostraram suas preferncias ldicas,
sem destaque para um tipo especfico de atividade recreativa, alm disso, sua
pontuao total foi baixa, significando que C4 escolheu poucas atividades para
brincar no hospital (Tabela 41).
Tabela 41. Resultados das preferncias ldicas de C4, segundo o ABHcomp
ABH Pontuao

Jogos de Exerccios 3
Jogos Simblicos 3
Jogos de Acoplagem 3
Jogos de Regras 4
Atividades recreativas diversas 4
Total 17

No roteiro de entrevista indica que gostaria de ficar dormindo no hospital e,
s aps a pergunta direta sobre o brincar que indica esta atividade como uma
possibilidade no hospital: Eu queria uma boneca pr mim (sic) brincar agora.
Para C4, brincar brincar de boneca e de casinha.

175
Devido presena de problemas de comportamento no CBCL, esperava-
se que C4 encontraria dificuldades tambm relativas ao enfrentamento da
hospitalizao. De fato, analisando os resultados do AEHcomp, verificou-se que
C4 apresentou uma pontuao baixa tanto para os comportamentos facilitadores
quanto para os no-facilitadores e, alm disso, os comportamentos no-
facilitadores (NF= 15) estiveram presentes com uma pontuao superior a de
facilitadores (F= 7).
Coerente com esses dados, entre as estratgias de enfrentamento
identificadas, verificou-se que a ruminao apresentou uma proporo mdia
maior (Figura 12).
Figura 12. Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de C4,
no pr-teste do AEHcomp .
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5
Ruminao
Distrao
Busca por suporte
Reestruturao cognitiva
Soluo do problema
Negao
Esquiva
Proporo mdia nas justificativas do AEHcomp

Relatos justificando comportamentos no-facilitadores, como chorar, ficar
triste, sentir medo e desanimar, demonstram a presena de um padro de
ruminao para lidar com a hospitalizao. Eram queixas que abrangem vrios
estressores da hospitalizao: limitao imposta pela bomba de infuso, a
solido, a medicao, a vontade de no estar ali, entre outras, como mostra o
relato Ainda agora, chorei. (Q) Por acusa de um negcio. (Q) Aquele negcio l

176
(C4 aponta a bomba de infuso). (Q) Porque eu no gosto de bomba, de botar
ela. (Q) Porque ela muito ruim. (Q) Ela no deixa a gente andar. Estratgias
mais diretamente relacionadas a um enfrentamento favorvel, como distrao,
busca por suporte, reestruturao cognitiva e soluo do problema tambm foram
verificadas, porm C5 apresentou respostas no-explicativas para justificar a
maioria delas.
A proposta de interveno com a criana foi, ento, dirigida ao treino das
estratgias que j haviam sido apresentadas, especialmente a distrao e a
reestruturao cognitiva e, tambm, daquelas que poderiam ser agregadas ao
seu repertrio: regulao da emoo e busca por informao. Com isso,
esperava-se reduzir a proporo mdia das estratgias de ruminao, negociao
e esquiva. Esperava-se tambm reverter a pontuao de comportamentos
facilitadores, contribuindo para que os mesmos aparecessem com uma pontuao
superior.
Durante 5 dias, foram realizadas sesses de interveno, com mdia de
durao de 58,8 minutos cada. Nesses dias, verificaram-se variaes no
ambiente, uma vez que, inicialmente tranqila (2 dias), a Enfermaria esteve
bastante agitada nos dias seguintes, com lotao mxima e crianas chorando, o
que vrias vezes chamou a ateno de C4. A televiso esteve ligada durante
todos os dias, havendo recreao e comemorao da Pscoa neste perodo.
Entre os sentimentos de C4 durante a internao, identificou-se a presena
de alegria (3) e tristeza (2). Quando solicitada a explicar a razo de seus
sentimentos, C4 demonstrou dificuldade e, em dois momentos, utilizou a
justificativa de que gostaria de ir embora pra casa, para explicar sentimentos

177
opostos. Somente a partir da terceira sesso, conseguiu explicar seu sentimento
de alegria, associando-o com o fato de ter brincado.
Em relao ao comportamento de C4 durante a realizao do programa de
interveno, verificou-se a presena maior de indicadores de falta de
envolvimento nas atividades, caracterizado pela distrao com o ambiente, pouca
interao, mantendo-se sria e pouco comunicativa e falta de interesse pela
atividade. Somente ao executar as tarefas das tcnicas Quebra-cabea hospitalar
e Descobrindo pensamentos bons e ruins, C4 manteve-se envolvida durante todo
o tempo. Sobre esta questo, vale lembrar que C4 estava reiniciando a
quimioterapia e, consequentemente, estava se submetendo a vrias reaes
adversas do tratamento: estomatites, que dificultavam a fala; alteraes
hematolgicas, sendo necessria a infuso de plaquetas e exigindo a puno de
outra veia, de modo que C4 ficou com as duas mos puncionadas; enjo,
permanecendo acompanhada por uma vasilha para cuspir; limitao de
movimentos pela bomba de infuso, entre outros. Tais variveis, de difcil
controle, podem ter contribudo para dificultar o envolvimento da criana nas
atividades propostas.
Entre as tcnicas para o treino de estratgias de enfrentamento da
hospitalizao, foram empregadas: Domin de super-heri, Criando bons
momentos, Transformando pensamento lagarta em pensamento borboleta,
Quebra-cabea hospitalar, Um dia de mdico, Descobrindo pensamentos bons e
ruins e Aprendendo sobre a doena com gibis. Tais tcnicas utilizavam recursos
ldicos que haviam sido citados por C4 na investigao sobre as suas
preferncias ldicas no ABHcomp.

178
Mesmo diante das dificuldades de C4 para se envolver nas atividades do
programa de interveno, a avaliao no ps-teste indicou a reverso do quadro
apresentado no pr-teste, ou seja, a pontuao de comportamentos facilitadores
(pr = 7; ps = 13) foi maior que a de no-facilitadores (pr = 15; ps = 5) (Figura
13).
Figura 13 . Comparao dos comportamentos facilitadores e no-
facilitadores da hospitalizao de C4, no pr e no ps-teste do
AEHcomp .
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Pr-teste Ps-teste
P
o
n
t
u
a

o

n
o

A
E
H
c
o
m
p
Comportamentos
facilitadores
Comportamentos no-
facilitadores

Coerente com a reverso dos resultados de comportamentos facilitadores e
no-facilitadores, verificou-se a presena de mais duas estratgias de
enfrentamento favorveis a uma boa adaptao da criana e, tambm, a
eliminao das estratgias de negociao e esquiva (Tabela 42).
Tabela 42. Comparao entre a proporo mdia de estratgias de enfrentamento
da hospitalizao de C4, no pr e no ps-teste
Estratgia de enfrentamento Pr Ps Taxa de ganho (%)
Regulao da emoo .077 77*
Distrao .187 .231 23.53
Soluo do problema .062 .231 272.58*
Busca por informao .077 77*
Busca por suporte .125 .077 -38.4*
Ruminao .437 .308 -29.52
Reestruturao cognitiva .062 -62*
Negociao .062 -62*
Esquiva .062 -62*
*Clinicamente significativo ( 30%)

179
Destaca-se, na Tabela 42, o aumento clinicamente significativo da
estratgia de soluo do problema: Porque fugir, depois ruim, depois volta por
isso e faz. Este relato mostra que, mesmo diante da aversividade da
quimioterapia, em termos de efeitos colaterais, C4 entendia que o tratamento era
importante para solucionar o problema.
Verificou-se, ainda, a diminuio da proporo mdia da estratgia de
ruminao, apesar de no atingir o nvel de significncia clnica. Embora com um
padro de respostas no-explicativas, do tipo porque sim, C4 apresentou um
aumento da estratgia de distrao e, pela primeira vez, demonstrou regular sua
emoo ao justificar o comportamento de assistir TV: Porque eu fico mais calma,
alm de buscar informao. Por outro lado, deixou de apresentar estratgias
favorveis adaptao ao hospital como a reestruturao cognitiva e a estratgia
de busca por suporte teve uma diminuio clinicamente significativa.
Os dados apresentados sugerem uma avaliao positiva do efeito da
implantao do programa de interveno para C4, uma vez que os objetivos
determinados foram minimamente alcanados. Sobre a satisfao de C4 em
participar do programa de interveno, todas as sesses fizeram com que a
criana se sentisse mais confiante. A aprendizagem sobre o hospital (5) foi muito
pouco favorecida pela participao nas brincadeiras, assim como a aprendizagem
sobre a doena e o tratamento (3). Participar do programa de atividades ajudou
muito (3) a adaptao ao hospital, sendo que em duas sesses C4 relatou que as
brincadeiras atrapalharam sua adaptao (2), o que parece ter afetado seu
sentimento em relao ao programa de interveno nesses dias. Nas demais
sesses, C4 relatou ter gostado muito de participar do PIPH (3).

180
3.6.5 Descrio de Caso 5
Identificao: C5
C5 era um menino de 12 anos, que morava com seus pais, irmos e a av
paterna, na regio central do ES. Embora a famlia fosse catlica, C5 freqentava
uma igreja evanglica com uma tia. Estava na 3 srie do Ensino Fundamental.
Na poca da coleta de dados, havia 10 meses que C5 estava em
tratamento de um Linfoma Hodgkin, tendo apresentado duas recidivas da doena.
Em tratamento quimioterpico, C5 estava internado h 3 dias para tratar uma
trombose: Por causa que apareceu uma trombose na minha perna.
Na avaliao de problemas de comportamento pelo CBCL, C5 foi referida
como no-clnica em todas as escalas (Tabela 43).
Tabela 43. Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C5 pelo
CBCL (6-18 anos)
Problemas de comportamento Escores T Classificao
Problemas totais 54 No-clnica
Distrbio internalizante 53 No-clnica
Distrbio externalizante 55 No-clnica
Ansiedade/Depresso 52 No-clnica
Retraimento 57 No-clnica
Queixas somticas 53 No-clnica
Problemas com o contato social 54 No-clnica
Problemas de pensamento 52 No-clnica
Problemas de ateno 51 No-clnica
Comportamento de quebrar regras 57 No-clnica
Comportamento agressivo 54 No-clnica

Para a avaliao comportamental de C5, a informante do CBCL foi sua
irm, quem acompanhava a criana durante todo o tratamento; inclusive
permanecendo com C5 na casa de apoio, em perodos de hospitalizaes
freqentes.

181
Avaliando as preferncias ldicas de C5, verificou-se que as brincadeiras
includas nas categorias jogos simblicos (fantoches, mdico, palhao e
desenho), regras (baralho, domin, minigame e bingo) e atividades recreativas
diversas (assistir TV, ler gibi, ouvir msica e contar histrias) apresentaram
pontuaes maiores (Tabela 44).
Tabela 44. Resultados das preferncias ldicas de C5, segundo o ABHcomp
ABH Pontuao

Jogos de Exerccios 8
Jogos Simblicos 12
Jogos de Acoplagem 7
Jogos de Regras 11
Atividades recreativas diversas 11
Total 49

Para C5, brincar distrair e, por esta razo gostaria de continuar brincando
no hospital: Pr esquecer. (Q) Esquecer as coisas que eles falam. (Q) Que
eles falam a, negcio de doena.
Em termos de avaliao do enfrentamento da hospitalizao, no pr-teste,
verificou-se uma pontuao de comportamentos facilitadores (F= 25) superior a
de comportamentos no-facilitadores (NF= 7). Ainda que presentes em uma baixa
pontuao, os comportamentos no-facilitadores foram acompanhados da
identificao de estratgias de ruminao e negociao, o que poderia colocar em
risco a adaptao hospitalizao. Por outro lado, verificaram-se tambm
estratgias favorveis ao enfrentamento, tais como distrao, soluo do
problema e reestruturao cognitiva (Figura 14).
A anlise das justificativas de C5 para sua recusa em emitir
comportamentos no-facilitadores, entre eles pensar fugir, esconder e medo,

182
mostrou que o foco das estratgias de enfrentamento estava na resoluo do
problema: Porque ns tamos aqui pr ser curado. Entretanto, verificou-se um
conflito quando foram analisadas as justificativas para os relatos de tristeza, raiva
e desnimo. Neste caso, C5 apresentou a estratgia de ruminao,
permanecendo com o pensamento voltado no desejo de ir embora e na
impossibilidade de concretiz-lo: Porque tem que ficar aqui preso (C5, sobre
sentir-se triste).
Figura 14. Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de C5, no pr-teste
do AEHcomp.
0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3
Distrao
Ruminao
Soluo do problema
Reestruturao cognitiva
Busca por suporte
Busca por informao
Negao
Proporo mdia nas justificativas do AEHcomp

Diante dessas constataes, a proposta de interveno com C5 foi dirigida
ao treino de estratgias de reestruturao cognitiva e distrao, capazes de
contribuir para a diminuio da proporo mdia da estratgia de ruminao.
Durante 4 dias seguidos, pela manh, foram realizadas 4 sesses de
interveno com mdia de 48,5 minutos cada. Durante a coleta de dados, C5
permaneceu internado em boxe individual, o que permitiu maior isolamento das
variveis do ambiente, tais como televiso ligada e crianas chorando. Na ltima
sesso, C5 havia sido transferido para o espao comum da Enfermaria. Neste dia,
havia um beb chorando bastante.

183
Nesse perodo da internao, forma registrados os sentimentos da criana,
os quais se caracterizaram por alegria diante da expectativa de receber alta
hospitalar, porm interrompida pela preocupao em relao ao tamanho do
tumor, aps receber o diagnstico de mais uma recidiva da doena.
No que se refere ao treino de estratgias de enfrentamento da
hospitalizao, as tcnicas empregadas variaram pouco, dando prioridade
quelas direcionadas distrao e reestruturao do pensamento. Nessas
tcnicas, C5 mostrou envolvimento na maioria delas, com exceo do ltimo dia
de interveno, quando a criana mostrou-se menos responsiva. Vale destacar
que, naquele dia, C5 havia sido acordado pela irm para participar das atividades.
Assim, o programa de interveno elaborado para a criana incluiu as
tcnicas para o treino de estratgias de enfrentamento, a saber: Um dia de
mdico, Meu super-trunfo pessoal e Contando a minha histria. Tais tcnicas
utilizavam recursos ldicos que haviam sido citados por C5 na investigao sobre
as suas preferncias ldicas no ABHcomp.
Na atividade Um dia de mdico, C5 verbalizou sua dificuldade em
perguntar sobre sua doena ao mdico. Vale ressaltar que, nesse dia, C5 havia
recebido o diagnstico de recidiva, o que provavelmente estava gerando dvidas
sobre o curso de seu tratamento. Os objetos do cotidiano mdico, bem como os
bonecos e fantoches permitiram o ensaio de tentativas de estabelecer esse tipo
de comunicao com o mdico e C5 pode colocar sua opinio sobre a
importncia de falar com o mdico: melhor para o tratamento.
Mesmo apresentando, ainda no pr-teste, uma avaliao mais favorvel a
um bom enfrentamento da hospitalizao, o fato de C5 ser uma criana referida

184
como no-clnica levantou a hiptese de que, com a interveno, a criana
conseguisse apresentar um desempenho ainda melhor em termos de estratgias
de enfrentamento. Entretanto, a avaliao no ps-teste indicou uma diminuio na
pontuao de comportamentos facilitadores (F= 22) e um aumento, ainda que
discreto de no-facilitadores (NF= 8), mesmo que, no geral, tenha sido mantido
um repertrio de comportamentos facilitadores em uma freqncia maior (Figura
15).
Figura 15. Comparao dos comportamentos
facilitadores e no-facilitadores da hosptializao de C5,
no pr e no ps-teste do AEHcomp.
0
5
10
15
20
25
30
Pr-teste Ps-teste
P
o
n
t
u
a

o

n
o

A
E
H
c
o
m
p
Comportamentos
facilitadores
Comportamentos no-
facilitadores

Comparando-se a proporo mdia das estratgias de enfrentamento
apresentadas por C5 no pr e ps-teste, verificou-se que a maioria das
estratgias permaneceu inalterada. Alm disso, a estratgia de ruminao
aumentou em nvel clinicamente significativo e, por outro lado, a estratgia de
distrao teve uma queda clinicamente significativa (Tabela 45).
Os dados do ps-teste sugerem que o programa de interveno no
alcanou resultados favorveis a um melhor enfrentamento da hospitalizao para
C5. Entretanto, variveis do contexto da doena, que no puderam ser
controladas, podem ter contribudo para que C5 apresentasse poucas alteraes
em seu repertrio de estratgias de enfrentamento.

185
Tabela 45. Comparao entre a proporo mdia de estratgias de enfrentamento
da hospitalizao de C5, no pr e no ps-teste
Estratgia de enfrentamento Pr Ps Taxa de ganho (%)
Distrao .263 .158 -39.92*
Soluo do problema .158 .158
Busca por informao .053 .053
Busca por suporte .105 .105
Reestruturao cognitiva .158 .158
Negociao .053 .053
Ruminao .210 .316 50.48*
*Clinicamente significativo ( 30%)
Resgatando o histrico de internao de C5, verificou-se que sua
internao foi motivada pelo tratamento de uma trombose e que, no decorrer da
hospitalizao, a evoluo clnica da criana e os exames realizados, indicaram
que o cncer havia voltado. Com isso, aps uma internao avaliada como sob
controle, livre de puno venosa e recebendo somente uma injeo
intramuscular para o tratamento da trombose, C5 teve o quadro revertido de modo
negativo, com o diagnstico de uma terceira recidiva da doena, com uma
exposio a um nmero maior de procedimentos invasivos e, ainda, necessidade
de fazer quimioterapia. Seus relatos para justificar a recusa de comportamentos
facilitadores associados estratgia de distrao mostram o quanto tais variveis
afetaram seu enfrentamento: porque eu no tava a fim de brincar, eu tava com a
agulha na coisa; Porque eu tava passando mal. (Q) Por causa da quimioterapia.
(Q) Eu tava dormindo e Porque tava cansado. (Q) A quimioterapia
(justificativas de C5 para a recusa de brincar, estudar e ler gibi, respectivamente).
Por outro lado, a tristeza e o desnimo mantiveram-se presentes: Eles falaram
que eu ia sair e, a, no sai e Porque tava com a agulha no brao.
Mesmo diante desses resultados pouco favorveis ao enfrentamento da
hospitalizao, quando questionado sobre sua satisfao em participar do

186
programa de interveno, ao longo de cada sesso, C5 forneceu uma avaliao
mais positiva. Para C5, participar das 4 sesses permitiu a aprendizagem de
muitas coisas sobre o hospital (3) e a doena (3), fazendo com que ele se
sentisse mais confiante (3) e contribuindo muito para a sua adaptao (2). E
ainda, relatou ter gostado muito de participar das atividades (4).
3.9.6 Descrio de Caso 6
Identificao: C6
C6 era uma menina de 10 anos, que morava com seus pais, no interior da
BA. Freqentava a 3 srie do Ensino Fundamental. Sua famlia era evanglica.
Com o diagnstico de Linfoma de Burkitt, C6 estava em tratamento havia
11 dias, quando se internou para confirmao do diagnstico, na poca da coleta
de dados. Vale destacar que, no momento da internao, a criana apresentava
um edema no olho que alterou visivelmente sua aparncia fsica. Por esta razo,
para C6, o motivo de sua internao enfatizava o problema no olho: Por causa do
meu olho. Eu tinha que operar, mas o mdico no falou mais nada. (Q) Um tumor.
(Q) O mdico no falou mais nada, no. Meu olho murchou. Alm do tumor, C6
tinha problemas cardacos importantes e o dia agendado para a sua cirurgia no
SUS estava se aproximando, tendo que ser desmarcado em funo do novo
diagnstico de cncer.
Na avaliao de problemas de comportamento pelo CBCL, C6 foi referida
como no-clnica na maioria das escalas. Apresentou problemas caractersticos
de Distrbios de internalizao, mais especificamente, na sndrome Isolamento,
quando foi referida como clnica (Tabela 46).


187
Tabela 46. Resultados da avaliao de problemas de comportamento de C6 pelo
CBCL (6-18 anos)
Problemas de comportamento Escores T Classificao
Problemas totais 55 No-clnica
Distrbio internalizante 66 Clnica
Distrbio externalizante 53 No-clnica
Ansiedade/Depresso 60 No-clnica
Retraimento 68 Clnica
Queixas somticas 64 No-clnica
Problemas com o contato social 51 No-clnica
Problemas de pensamento 51 No-clnica
Problemas de ateno 53 No-clnica
Comportamento de quebrar regras 52 No-clnica
Comportamento agressivo 54 No-clnica

Na avaliao das preferncias ldicas, C6 demonstrou maior interesse
pelos jogos simblicos (palhao, mdico e desenho), de acoplagem (modelagem,
recorte/colagem e quebra-cabea) e de regras (baralho, domin, minigame e
bingo) (Tabela 47).
Para C6, brincar diverso e alegria, sendo esta a razo pela qual C6
gostaria de continuar brincando durante a internao: Porque eu fico mais alegre.
Eu esqueo da outras coisas.
Tabela 47. Resultados das preferncias ldicas de C6 segundo o ABHcomp
ABH Pontuao

Jogos de Exerccios 5
Jogos Simblicos 10
Jogos de Acoplagem 10
Jogos de Regras 10
Atividades recreativas diversas 7
Total 42

Na avaliao do enfrentamento da hospitalizao pelo AEHcomp, verificou-
se, no pr-teste, que C6 apresentou uma pontuao de comportamentos
facilitadores (F= 27) bastante superior a de no-facilitadores (NF= 7). Mesmo

188
com uma avaliao positiva, indicando uma boa adaptao hospitalizao, a
presena de comportamentos no-facilitadores justificou a manuteno desta
criana entre aquelas que seriam submetidas ao programa de interveno.
Com a anlise das justificativas, confirmou-se que a superioridade de
comportamentos facilitadores poderia ser traduzida em uma variedade de
estratgias de enfrentamento, sendo a maioria delas favorvel a uma boa
adaptao hospitalizao (Figura 16).
Figura 16 . Estratgias de enfrentamento da hospitalizao de C6,
no pr-teste e no ps-teste do AEHcomp .
0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3
Regulao da emoo
Distrao
Ruminao
Reestruturao cognitiva
Soluo do problema
Busca por suporte
Busca por informao
Proporo mdia nas justificativas do AEHcomp

A Figura 16 mostra que as estratgias de regulao da emoo e distrao
apresentaram a maior proporo mdia. Tais estratgias foram identificadas a
partir dos relatos Eu fico mais alegre, feliz. Me sinto mais forte. Cantar muito
bom, sobre o comportamento de cantar e Porque eu gosto de brincar muito. (Q)
muito legal. Eu gosto. Adoro. Adoro brincar, sobre o comportamento de brincar,
respectivamente. A estratgia de ruminao apareceu associada aos
comportamentos no-facilitadores chorar, desanimar, ficar triste e sentir medo,
como mostra o relato: porque eu pensava que ia ser ruim, que ia colocar
muitas coisas em mim e eu ia ficar com oxignio, essas coisas. Eu pensava que

189
ia colocar muitos aparelhos, que eu ia ficar deitada na cama e no ia poder andar.
Eu fiquei muito assustada, mas depois eu pensei em Deus. Neste mesmo relato,
C6 demonstrou a busca pelo suporte religioso para lidar com pensamentos
negativos repetidos e intensos.
Diante desses dados, a proposta de interveno com C6 foi dirigida ao
treino das estratgias que j haviam sido apresentadas, de modo a reduzir a
proporo mdia das estratgias de ruminao, negociao e esquiva.
Durante 3 dias seguidos, tarde, foram realizadas sesses de interveno
com durao mdia de 58,6 minutos cada. Nesses dias, a Enfermaria esteve
bastante movimentada, com a presena de voluntrios recreadores e a televiso
ligada. Entre os sentimentos de C6 durante a interao, verificou-se a presena
de alegria (2) e tristeza (1). Participar das brincadeiras justificou seu sentimento
de alegria, enquanto as reaes adversas da medicao (estomatites) foram
responsveis pelo sentimento de tristeza.
Mesmo demonstrando sofrer com os efeitos colaterais da medicao,
especialmente, as estomatites que dificultavam sua fala, C6 demonstrou
envolvimento em todas as atividades propostas. Por dois momentos se
emocionou: ao se lembrar da famlia e da dor das feridas.
Entre as tcnicas para o treino de estratgias de enfrentamento da
hospitalizao, foram empregadas: Criando bons momentos, Transformando
pensamento lagarta em pensamento borboleta, Quebra-cabea hospitalar, Um dia
de mdico, Descobrindo pensamentos bons e ruins e Que histria essa?. Tais
tcnicas utilizavam recursos ldicos que haviam sido citados por C6 na
investigao sobre as suas preferncias ldicas no ABHcomp.

190
A avaliao no ps-teste de C6 indicou a manuteno da superioridade de
comportamentos facilitadores (F= 28) em relao aos no-facilitadores (NF= 7).
Estes ltimos mantiveram-se inalterados; j os facilitadores apresentaram uma
reduo (Figura 17).
Figura 17. Comparao dos comportamentos facilitadores e
no-facilitadores da hospitalizao de C6, no pr e no ps-teste
do AEHcomp.
0
5
10
15
20
25
30
Pr-teste Ps-teste
P
o
n
t
u
a

o

n
o

A
E
H
c
o
m
p
Comportamentos
facilitadores
Comportamentos
no-facilitadores

Houve um aumento clinicamente significativo na proporo mdia das
estratgias de distrao, soluo do problema, busca por informao e busca por
suporte. Destaca-se ainda a eliminao da estratgia de regulao da emoo e a
diminuio da estratgia de reestruturao cognitiva (Tabela 48). Alm disso,
ruminao manteve-se presente em uma proporo mdia ainda maior,
clinicamente significativa, como mostra o relato: Porque, assim, eu ficava
alembrando (sic) de casa, ficava com saudade. Eu ficava triste porque eu via as
crianas internando e indo embora daqui. Vi um bucado (sic) internando e indo
embora, internando e indo embora, e eu aqui. A, eu ficava triste.





191
Tabela 48. Comparao entre a proporo mdia de estratgias de enfrentamento
da hospitalizao de C6, no pr e no ps-teste do AEHcomp
Estratgia de enfrentamento Pr Ps Taxa de ganho (%)
Regulao da emoo .25 -100*
Distrao .208 .294 41.35*
Soluo do problema .125 .176 40.8*
Busca por informao .042 .059 40.48*
Busca por suporte .083 .118 42.17*
Reestruturao cognitiva .125 .118 -5.6*
Ruminao .167 .235 40.72*
*Clinicamente significativo (30%)

Os dados apresentados sugerem que, mesmo com o aumento da
proporo mdia da maioria das estratgias de enfrentamento de C6, o programa
de interveno no alcanou o objetivo de reduzir a estratgia de ruminao. No
caso de C6, o histrico do diagnstico havia sido muito difcil com passagem por
mais de um hospital at chegar ao HINSG e o edema no olho - e, ainda, o incio
do tratamento colocando-a pela primeira vez em contato com os estressores da
hospitalizao e efeitos colaterais do tratamento: durante a interveno, C6
estava com feridas na boca causadas pela quimioterapia, que dificultavam sua
comunicao. Mesmo assim, C6 demonstrou ter desenvolvido um afeto positivo
com a pesquisadora e, no ltimo dia da interveno, pediu um papel. No retorno
da pesquisadora para a continuidade da coleta de dados, C6 entregou uma
cartinha, na qual agradecia o que havia sido feito por ela durante a interveno.
Este fato foi coerente com a avaliao da satisfao da criana em participar do
programa de interveno, quando a criana relatou ter gostado muito de participar
das brincadeiras em todas as sesses. Para enfrentar as dificuldades, participar
das brincadeiras nos 3 dias de interveno fez com que a criana se sentisse
muito mais confiante (2), considerando que as brincadeiras ajudaram muito (2) em

192
sua adaptao ao hospital. J em relao aprendizagem sobre o hospital, a
doena e o tratamento, verificou-se uma variao de nada at bom
aproveitamento ao longo das sesses.

4 DISCUSSO
Adotando um delineamento experimental, esta pesquisa se props a
investigar os efeitos de um programa de interveno psicolgica (PIPH) junto a
crianas hospitalizadas com cncer, tendo como foco as estratgias de
enfrentamento da hospitalizao. Junto a este objetivo principal, buscavam-se
respostas para uma srie de questionamentos, a saber: (a) se crianas com
cncer apresentam problemas de comportamento anteriores hospitalizao,
afetando suas estratgias de enfrentamento da hospitalizao; (b) se crianas
referidas por problemas de comportamento apresentam comportamentos no-
facilitadores da hospitalizao em uma proporo maior do que a de
comportamentos facilitadores; (c) como as crianas com cncer enfrentam a
hospitalizao; (d) quais seriam as preferncias ldicas de crianas hospitalizadas
com cncer; (e) e, finalmente, qual seria o impacto da interveno psicolgica,
que utiliza recursos ldicos, nas estratgias de enfrentamento da hospitalizao
de crianas com cncer. Ao abordar tais questes, essa pesquisa mostrou sua
relevncia para a rea de Psicologia Peditrica, permitindo demonstrar e discutir
possibilidades de atuao do psiclogo no ambiente hospitalar.
Os procedimentos empregados para responder tais questes encontraram
resultados que suscitaram discusses terico-metodolgicas acerca,
principalmente, da avaliao do enfrentamento da hospitalizao e da interveno
psicolgica em Sade.

193
Assim, previamente discusso dos dados obtidos, parece lgico discutir
algumas questes metodolgicas e tericas deste estudo. Primeiramente, h os
aspectos do instrumento utilizado para a avaliao do enfrentamento da
hospitalizao, no caso, o AEHcomp. De acordo com Motta et al. (2006), o AEH,
em sua verso inicial (Motta, 2001), mostrou-se adequado para o objetivo de
identificar os comportamentos facilitadores e no-facilitadores hospitalizao.
Entretanto, a avaliao da adequao do instrumento j tinha indicado ser
necessrio rever o desenho de algumas pranchas. O uso do AEH neste estudo
implicou, ento, na reformulao dessas pranchas e, ainda, na implantao do
mesmo em um ambiente computadorizado, o ACAAPSI (Soprani et al., 2005).
Sendo assim, o processo de aperfeioamento do AEH foi desenvolvido de modo a
agregar facilidades e atrativos para a criana, como, por exemplo, formato
computadorizado, telas coloridas, verso menino e verso menina e telas de
impresso para colorir. Agregaram-se tambm facilidades para o pesquisador,
uma vez que se esperava obter, entre outras vantagens, a reduo do tempo de
aplicao e a possibilidade de manter um banco de dados nico para a avaliao
psicolgica.
Apesar das alteraes realizadas, a expectativa de reduo do tempo de
aplicao com a verso computadorizada no se concretizou. Em estudo anterior
sobre a elaborao do AEH, verificou-se uma mdia de 50,33 minutos no formato
manual do AEH (Motta, 2001; Motta et al., 2006) e, na verso informatizada, a
mdia manteve-se em torno de 50 minutos. Durante a coleta de dados,
identificou-se uma varivel que potencialmente parecia interferir no tempo:
tratava-se do espao destinado ao registro da resposta, o qual era bastante

194
limitado. Este fato, somado a pouca familiaridade da criana com o mouse,
fizeram com que fosse gasto um tempo ainda maior nas tentativas de registro da
resposta. Embora a interveno para reverter este problema tenha sido feita ainda
na coleta de dados, somente no ps-teste a mdia de aplicao do instrumento foi
reduzida. Neste caso, contribuiu tambm para essa reduo o fato de que, no
ps-teste, no havia a necessidade de questionar a criana sobre o que
representava cada cena. No somente o tempo de aplicao pareceu ter sido
influenciado por essa varivel, mas, tambm, houve o risco de expor a criana
situao de frustrao e ao cansao, por tentativas fracassadas do registro
adequado. Tais situaes remetem questo da interface entre a Psicologia e os
Sistemas de Informao. A relao entre essas duas reas tem se mostrado
bastante promissora, ainda que recente no campo da avaliao psicolgica (Joly
et al., 2004). Portanto, se, de um lado, a Psicologia visa a uma maior
sistematizao de seus recursos e dados, de outro lado, ela precisa comunicar
com clareza suas necessidades; caso contrrio, h o risco de no se empregar
adequadamente o recurso informatizado disponvel ou desenvolver ferramentas
pouco acessveis ao seu pblico.
Na presente pesquisa e, com relao ao AEH, a reverso do problema s
foi possvel porque existiu uma avaliao regular durante a aplicao na verso
informatizada. Com isso, sobressaram-se os relatos e demonstraes de
satisfao e euforia, por parte das crianas, diante da possibilidade de manipular
o computador.
A realizao de mudanas no AEH se estendeu tambm ao procedimento
de anlise das estratgias de enfrentamento. A proposta de anlise das

195
justificativas das crianas passou da anlise funcional (Motta & Enumo, 2002,
2004b) para a adaptao de um sistema de categorias adequado para classificar
as estratgias de enfrentamento. Esta tomada de deciso teve como base a
reviso da literatura sobre estratgias de enfrentamento, na qual se encontram
estudos de reviso (Compas, 1987; Compas, Connor-Smith et al., 2001; Folkman
& Moskowitz, 2004; Peterson, 1989; Rudolph et al., 1995; Skinner et al., 2003),
que so unnimes em destacar, entre os entraves terico-metodolgicos da rea,
a diversidade das metodologias propostas para a avaliao e anlise desse
construto. Com isso, no se pretendeu invalidar a adequao da anlise funcional
como recurso para compreenso das respostas das crianas ao AEH, como
mostraram Motta e Enumo (2005); mas, sim, uma tentativa de homogeneizar a
investigao das estratgias de enfrentamento, de modo a tornar vivel a
comparao entre resultados de outros estudos, o que contribuiria para o
progresso da rea.
Sendo assim, discute-se aqui a adoo da reviso de literatura sobre o
enfrentamento realizada por Skinner et al. (2003) como referencial terico que
norteou o aperfeioamento metodolgico do AEH. Inicialmente, constatou-se sua
adequao para o levantamento de informaes sobre como as crianas se
comportam quando hospitalizadas, o que foi comprovado pelo estudo de Motta e
Enumo (2002, 2004b). Contudo, a retomada do instrumento para uma nova
utilizao, bem como a atualizao das pesquisas na rea do enfrentamento
levaram a constatao de que o modo como o AEH estava sendo proposto, em
relao aos aspectos tericos e metodolgicos, na forma inicial de anlise dos
dados do enfrentamento, incorria-se nos mesmos problemas j identificados em

196
revises da literatura, a comear por uma questo central, que o conceito de
enfrentamento: no AEH, o que era referido como estratgia de enfrentamento? Se
o contedo da prancha era tomado como estratgia de enfrentamento e se cada
cena retratava um comportamento, ento, estava se partindo de uma viso do
enfrentamento como o comportamento em si mesmo. Contudo, a tentativa de
capturar a estratgia de enfrentamento pela identificao de comportamentos
observados ou relatados no se mostrou adequada, principalmente pelo fato da
reviso de Skinner et al. (2003) alertar que o enfrentamento um construto
organizacional, de carter multidimensional. Neste estudo, isto significa dizer que
a estratgia de enfrentamento no se refere nem ao comportamento representado
nas cenas, nem justificativa para o comportamento escolhido; mas, sim,
relao que se estabelece entre eles, ou seja, entre o comportamento e o
resultado.
Buscando desenvolver uma base terica para o AEHcomp que mantivesse
coerncia com a literatura internacional, verificou-se que o contedo das cenas
poderia ser referido como instncias de enfrentamento, uma vez que estas, sim,
poderiam ser capturadas por auto-relatos de comportamentos atuais ou por
observaes em tempo real (Skinner et al., 2003). Isso posto, adotando-se a viso
hierrquica do enfrentamento sugerida por Skinner et al. (2003), pareceu
adequado considerar que as instncias de estratgias de enfrentamento do
AEHcomp seriam os comportamentos facilitadores e no-facilitadores
representados nas cenas, os quais constituem as categorias de nvel inferior. J
as categorias de nvel superior, constitudas pelas famlias de enfrentamento,
parecem ter sido adequadamente estabelecidas quando, no AEHcomp, foram

197
referidas como sendo o contedo capturado pela anlise das justificativas aos
comportamentos, conforme foi detalhadamente apresentado no Mtodo.
Todo o investimento terico-metodolgico, na aplicao dessa estrutura
hierrquica para melhor compreenso do enfrentamento, mostrou a importncia
de que, quando se trata de um construto to complexo como o enfrentamento,
tentativas isoladas e desarticuladas, embora bem amarradas metodologicamente,
podem comprometer os avanos da rea. Alm disso, tomando como base os
resultados obtidos por este estudo, as categorias de nvel superior, como soluo
do problema, busca por suporte, esquiva, distrao, reestruturao cognitiva,
ruminao, desamparo, afastamento social, regulao da emoo, busca por
informao, negociao, oposio e delegao, mostraram-se adequadas como
ponto de partida para a compreenso e avaliao do enfrentamento, conforme
preconizaram Skinner et al. (2003).
Embora as categorias de anlise tenham sido avaliadas por Skinner et al.
(2003) como atendendo aos critrios de serem conceitualmente claras,
compreensveis e mutuamente exclusivas, a classificao dos relatos nas
categorias apresentou dificuldades, porque no se trata de itens pr-
estabelecidos, os quais poderiam ser previamente relacionados a cada uma das
categorias de estratgias de enfrentamento. Uma vez que a informao gerada
pelo AEHcomp constituda por duas fontes de informao - um comportamento
e a justificativa atribuda a ele -, necessrio que o avaliador alcance um nvel
maior de abstrao, que permita avaliar em qual ou quais categorias de
enfrentamento o relato da criana pode ser classificado. Por esta razo, foi de
fundamental importncia fazer o clculo de fidedignidade das categorias,

198
encontrando-se ndices de concordncia superiores a 70% nas classificaes
feitas por trs juzes.
Ainda em termos metodolgicos, havia a tarefa central de delinear um
programa de interveno para crianas hospitalizadas com cncer. Este objetivo
remetia o foco novamente para o instrumento de avaliao, no caso o AEH, uma
vez que se props o desafio de agregar funo de avaliao do AEHcomp e do
ABHcomp, a finalidade de interveno. Se a varivel que estava sob medida era o
enfrentamento, bem como os comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao, o foco da interveno (varivel independente) deveria ser a
promoo de estratgias de enfrentamento adequadas, com vistas ao processo
adaptativo da criana.
Conhecendo o foco da interveno, o prximo passo foi definir quais as
tcnicas seriam empregadas e, principalmente, como o brinquedo poderia ser
agregado ao trabalho. Por esta razo, tomou-se a iniciativa de selecionar e
adaptar tcnicas psicoterpicas j existentes e, tambm, criar novas tcnicas, que
envolvessem componentes ldicos. Para tanto, o ABHcomp subsidiou a seleo e
o emprego das brincadeiras, de modo a considerar a preferncia ldica da
criana.
De modo geral, a associao da funo de interveno do AEHcomp ao
seu propsito central de avaliao, bem como a articulao entre as informaes
do ABHcomp e a interveno, demonstraram enriquecer os instrumentos em
questo AEHcomp e ABHcomp. Garantiu-se, assim, maior adequao entre o
problema identificado e os recursos para a sua resoluo, bem como ampliou a
possibilidade de resultados satisfatrios ao final do trabalho. Acredita-se que a

199
avaliao essencial para a elaborao de programas de interveno em
Psicologia. Entretanto, cabe ao psiclogo desenvolver metodologias ou fazer uso
daquelas j existentes de modo consciente e coerente com o objetivo que prope
para cada pessoa atendida.
Esse interesse em aperfeioar o AEHcomp, experimentando novas
aplicaes no mesmo contexto o do cncer infantil - e, estendo sua utilidade
para fins de interveno, foi responsvel pelo delineamento, que manteve uma
fonte nica de informao sobre o enfrentamento a prpria criana e uma
metodologia de investigao o auto-relato. Esse delineamento no seguiu a
tendncia de alguns estudos revistos, que utilizam vrias fontes de informao
sobre uma mesma varivel (Dahlquist et al., 2002; Klosky et al., 2004; Manne,
Bakeman, Jacobsen, Gorfinkle et al., 1994; Manne et al., 1990). Neste caso,
envolveria perguntar no s para a criana, mas tambm para seus pais e
profissionais de Sade sobre o enfrentamento e, consequentemente a
combinao de metodologias de observao e de auto-relato. Entretanto, visando
aperfeioar o uso do AEH e do ABH, considera-se como contribuio diferencial
deste estudo o fato de explorar a possibilidade de instrumentalizar o psiclogo
que atua em sade, ao desenvolver um recurso adequado para o diagnstico de
problemas psicolgicos decorrentes da doena e do tratamento e a interveno
psicolgica no contexto hospitalar (Blount et al., 1990; Chen et al., 1999; Cohen,
Bernard et al., 2002; Klosky et al., 2004; MacLaren & Cohen, 2005; Manne et al.,
1990; Williamson et al., 2002).
Devem ser consideradas, ainda, outras contribuies deste estudo para os
avanos da Psicologia da Sade, especialmente a discusso sobre estratgias de

200
enfrentamento, que o ponto central deste estudo. Juntamente com a questo da
adeso ao tratamento e o aumento de comportamentos de autocuidados do
paciente em relao doena, o enfrentamento deve ser foco de interveno de
psiclogos que atuam na rea de sade, especialmente quando se trata de
problemas crnicos (Tovian et al. 2003). Alm disso, a temtica do cncer e das
crianas que necessitam de cuidados especiais em sade est entre as vinte
reas prioritrias nos estudos em sade, que incluem os cuidados tercirios,
segundo o Departamento de Sade e Servios Humanos e o Instituto de Medicina
dos EUA (Adams & Corrigan, 2002, citados por Tovian et al, 2003).
Uma outra contribuio a ser considerada diz respeito tentativa de
relacionar a pesquisa e a prtica, por meio da interveno (Drotar & Lemanek,
2001). Este vazio encontrado nas instituies de sade, que contam com o
profissional de Psicologia, se justifica, na maioria das vezes, pelo quadro reduzido
de psiclogos no hospital. Esta condio inviabiliza uma atuao prtica do
psiclogo que seja mediada por investigaes cientificamente comprovadas sobre
os efeitos de sua interveno. Com exceo das instituies que tm sua atuao
agregada s prticas de ensino e, consequentemente, contam com profissionais
tcnicos, docentes e alunos de Mestrado e Doutorado e aprimorandos, torna-se
difcil associar s prticas de interveno, as formas de avaliao de sua eficcia,
bem como investigaes pertinentes questo da hospitalizao infantil que
poderiam identificar as prioridades da atuao. Em resposta a esta questo, o
presente estudo permitiu testar a eficcia da interveno por meio de medidas pr
e ps-teste, estatisticamente apoiadas e, alm disso, considerou a significncia
clnica da interveno, atendendo ao fato de ser este um tpico negligenciado

201
pela Psicologia Clnica em contextos mdicos (Drotar & Lemanek, 2001). Para
fins de avaliao da interveno, este estudo realizou ainda a investigao da
satisfao da criana em relao ao programa de interveno. A organizao dos
resultados tambm em relatos de caso serviu para ilustrar as particularidades da
interveno, coerente com a indicao de Drotar e Lemanek (2001), como sendo
esta uma das estratgias para aumentar a relevncia clnica da pesquisa-
interveno.
Finalizando a anlise das questes metodolgicas deste estudo, discute-se
a importncia do controle adequado de variveis extrnsecas ao delineamento da
pesquisa, que potencialmente poderiam influenciar os resultados (Meltzoff, 2001).
Embora houvesse o conhecimento de tais variveis, as circunstncias ambientais
que caracterizam a hospitalizao infantil no se mostraram passveis de controle
e, por esta razo, passam a ser discutidas luz dos possveis efeitos sobre a
varivel dependente, neste caso, o enfrentamento da hospitalizao.
Neste caso, est se falando da inexistncia de um espao fsico privado
para a realizao da interveno, no sendo possvel evitar o acesso, tanto de
profissionais, quanto de outras crianas e acompanhantes, s atividades da
pesquisa que estava sendo realizadas. No caso dos profissionais, tentou-se
minimizar essa situao optando pela realizao da coleta de dados durante o
perodo da tarde, quando j haveria acontecido a visita mdica diria. Entretanto,
interrupes para verificao e administrao da medicao pela enfermagem e
visitas da nutricionista foram inevitveis. Nesses casos, a estratgia no foi
controlar a varivel, mas, sim, reverter em favor da interveno, uma vez que era
uma oportunidade para observar as reaes da criana dinmica hospitalar. Em

202
relao s demais crianas, inclusive aquelas que tambm compunham a
amostra como participantes do G2, a questo do espao fsico implicou na
inviabilidade de controle da varivel extrnseca comunicao entre os
participantes (Meltzoff, 2001). Para citar um exemplo, levanta-se a questo sobre
o quanto as respostas ao AEHcomp de C12 (G2, menino, 12 anos), no ps-teste,
foram influenciadas pela interveno realizada antes com C5 (G1, menino, 12
anos). Isso porque, quando se analisam as justificativas de C12 para a escolha de
comportamentos facilitadores e a recusa de comportamentos no-facilitadores,
ficou explcita a mudana, em termos de envolvimento com o brincar e de
regulao de emoes negativas, com a chegada de C5 enfermaria. Acredita-se
que a proximidade entre os leitos e a identificao com os pares, tpica dessa
faixa etria (Rowland, 1990), possam ter contribudo para a afinidade estabelecida
entre os dois e, conseqentemente, para o fato de compartilharem suas vivncias
durante a hospitalizao.
Ainda sobre essa questo, tem-se a interferncia do prprio instrumento de
avaliao do enfrentamento, dadas suas caractersticas ldicas e, tambm, do
instrumento de avaliao do brincar, uma vez que, ao questionar sobre as
preferncias ldicas no hospital, ele sinaliza a viabilidade do brincar naquele
contexto, especialmente, para aquelas crianas que vivenciavam sua primeira
internao naquele hospital. Mais uma vez pode ser tomado como exemplo para
esta discusso, a mudana de comportamento de C12, aps a realizao do pr-
teste. Nos dias seguintes avaliao do enfrentamento da hospitalizao e de
suas preferncias ldicas no hospital, a pesquisadora presenciou a criana

203
jogando um videogame, que C12 havia pedido para que um familiar trouxesse de
casa.
No que tange s questes tericas das estratgias de enfrentamento,
tratar-se- do que foi postulado como estressor na pesquisa, ou seja, a
hospitalizao. Lazarus e Folkman (1984) j haviam indicado a importncia em se
definir o estressor, o que foi levado em considerao por Motta e Enumo (2002)
na elaborao do AEH. Entretanto, parece pertinente retomar a discusso sobre a
definio do que est se entendendo como hospitalizao, uma vez que, neste
estudo, a abordagem s crianas aconteceu durante a internao, diferentemente
do estudo anterior, quando se considerou como sendo hospitalizao tambm a
dinmica de tratamento caracterizada pela rotina de hospital-dia. De fato, mesmo
nesta situao, a criana em tratamento de cncer exposta a procedimentos
invasivos e rotinas estranhas ao seu cotidiano. Contudo, na condio de
hospitalizao, que considera a permanncia durante dia e noite no hospital,
essas variveis parecem desencadear nveis ainda maiores de stress e, neste
estudo, parecem ter originado nuances referentes ao estressor que, at ento,
no haviam sido consideradas, as quais sero discutidas, a seguir.
Assim, quando a condio de doena e hospitalizao tomada como
tema de investigao na rea do enfrentamento, verifica-se, na maioria das
vezes, que o estressor com o qual a criana deve lidar a exposio aos
procedimentos mdicos invasivos (Bernardes-da-Rosa, 2002, Blount et al., 1990,
Chen et al., 1999, 2000, Costa Jr., 1999, 2005, Crepaldi et al., 2006, Dahlquist et
al., 2002, Katz et al., 1990, Klosky et al., 2004, Manne et al., 1990, Manne,

204
Bakeman, Jacobsen & Redd, 1993, Manne, Bakeman, Gorfinkle et al., 1994,
McCaffrey, 2006, Motta & Enumo, 2005; Slifer et al., 2002, Weiz et al., 1994).
De fato, o relato das crianas mostrou a angstia diante da necessidade de
ter a veia puncionada e, dada a alta freqncia com a qual este procedimento
deve ser realizado ao longo do tratamento - so cerca de 300 punes (Jacobsen
et al., 1990) -, preciso que se encontrem estratgias para enfrent-lo.
Contudo, as medidas pr e ps-teste do AEHcomp, bem como o
acompanhamento da criana durante a hospitalizao, durante as sesses de
interveno, alertaram para o fato de que a angstia no termina quando se
conclui o procedimento. Questes recorrentes surgem para a criana, como: Ser
que meu sangue vai estar bom? Ser que terei alta? Ser que a doena voltou?
Estes so questionamentos da criana entre um hemograma e outro, por
exemplo. Esta situao ficou evidente quando se analisam as respostas das
crianas sobre seus sentimentos durante a internao, mostrando que a tristeza e
a preocupao pareciam refletir a angstia da espera de um resultado. Dessa
forma, a interveno no contexto da hospitalizao deve considerar tambm a
diversidade de estressores que a acompanham.
Essas caractersticas citadas anteriormente tornam ainda mais complexa a
questo da controlabilidade do estressor, varivel tambm determinante para o
emprego de estratgias de enfrentamento (Altshuler et al., 1995; Compas, 1987;
Lazarus & Folkman, 1984). Ainda que a criana tenha conhecimento sobre o
motivo de sua internao, bem como sobre a rotina mdica a que ser submetida,
ela no est imune s intercorrncias passveis de acontecerem ainda na
internao, capazes de mudar o curso da doena e do tratamento. Para ilustrar

205
esta situao, discute-se o caso de C5 que, no pr-teste, apresentou uma
avaliao mais positiva sobre o estressor, principalmente dada a percepo de
controle da situao, uma vez que tinha o conhecimento de que sua internao
dava-se pela necessidade de tratar uma trombose, fruto de uma intercorrncia do
tratamento. Assim, embora no desejasse estar ali, o fato de estar livre de puno
venosa contribua para o seu envolvimento em atividades recreativas. Entretanto,
durante a interveno, C5 teve o contexto de sua hospitalizao alterado de forma
bastante significativa, devido ao diagnstico de recidiva da doena, o que
acontecia pela terceira vez. Somada angstia de um novo diagnstico, a criana
deveria ainda lidar com os estressores que o acompanham, como ter a veia
puncionada para a administrao de quimioterapia, fatores estes que no faziam
parte da sua internao at o momento. Com isso, no ps-teste, pouca mudana
foi verificada em termos de comportamentos facilitadores e no-facilitadores da
hospitalizao, sendo que a anlise qualitativa mostrou que a agulha e a
quimioterapia contriburam para a diminuio da freqncia de comportamentos
caractersticos de distrao, como ler gibi e estudar. Assim, mesmo com a
interveno, o curto espao de tempo para a realizao das sesses, bem como o
baixo grau de controlabilidade que o estressor passou a ter devem ter contribudo
para que no fosse alcanada uma melhora em seu enfrentamento.
Essa situao descrita serve tambm para ilustrar a importncia de uma
proposta de interveno flexvel e passvel de adequao s particularidades de
cada caso. Durante a interveno, foi preciso reorganizar os objetivos de modo a
fornecer o suporte necessrio ao enfrentamento do momento que a criana

206
estava vivenciando em termos de doena e tratamento. Esse exemplo no um
caso parte e deve ser destacado por representar a dinmica da hospitalizao.
Assim, quando se pretende realizar pesquisa acoplada interveno, o
que atende s necessidades da rea, deve-se ter o cuidado de propor algo que
seja vivel e que permita a adequao realidade. Por esta razo, o caminho
traado para a proposio do programa de interveno no priorizou um modelo
padronizado, aplicado uniformemente a todas as crianas.
Essa metodologia pareceu, em um primeiro momento, ir contramo do
caminho mais comumente escolhido pelos investigadores da rea. Estes, por sua
vez, selecionam uma determinada tcnica para lidar com um estressor especfico,
na maioria das vezes, os procedimentos mdicos invasivos e testam a sua
eficcia ao medir a magnitude do efeito da interveno (Blount et al., 1990; Chen
et al., 1999; Cohen, Bernard et al., 2002; Klosky et al., 2004; MacLaren & Cohen,
2005; Manne et al., 1990; Soares, 2003; Williamson et al., 2002).
Neste estudo, mesmo que com poucas variaes, as tcnicas empregadas
consideraram as particularidades do enfrentamento de cada criana, suas
preferncias ldicas, bem como o contexto de sua internao. Com isso, mais
uma vez, sobressaiu o interesse em articular a avaliao inicial com a proposta de
interveno, de modo que esta ltima s poderia ser delineada a partir de
respostas particulares emitidas pelas crianas sobre seu enfrentamento da
hospitalizao.
Passando agora discusso relacionada aos resultados obtidos, coloca-se
em questo a ausncia de correlaes estatisticamente significativas entre
problemas de comportamento prvios hospitalizao (CBCL) e a freqncias de

207
comportamentos facilitadores e no-facilitadores da hospitalizao (AEHcomp).
Embora o CBCL tenha considervel penetrao na literatura internacional
(Achenbach, 1991/2003), so poucos os estudos com crianas com cncer
(Bernardes-da-Rosa, 2002; Weisz et al., 1994). No estudo de Weisz et al. (1994),
estratgias de enfrentamento de controle secundrio foram positivamente
associadas com ajustamento comportamental avaliado pela CBCL. De outro lado,
investigando o enfrentamento de situaes cotidianas em crianas e
adolescentes, com idade entre 10 e 14 anos, Compas et al. (1988) encontraram
resultados semelhantes aos do presente estudo, quando usou o escore T da
Escala Total de Problemas de Comportamento como varivel dependente,
tambm no encontrando interaes significativas com as estratgias de
enfrentamento. Entretanto, quando a comparao considerou os escores T das
escalas Distrbio Internalizante e Distrbio Externalizante, houve correlaes
entre o enfrentamento e o ajustamento comportamental, levando concluso de
que o enfrentamento pode atuar como fator de risco ou de proteo para
problemas emocionais e comportamentais em crianas dessa faixa etria
(Compas et al., 1988).
A respeito da avaliao do enfrentamento, discute-se a maior mdia de
comportamentos facilitadores (G1: pr = 2,05; ps = 2,1; G2: pr = 2,28; ps =
2,5) sobre os comportamentos no-facilitadores (G1: pr = 0,87; ps = 0,45; G2:
pr = 0,63; ps = 0,47), apresentados pelo G1 e pelo G2, tanto no pr-teste
quanto no ps-teste. Este dado pode ser entendido quando se considera a prtica
de humanizao caracterstica do Servio de Onco-hematologia do HINSG, que
se apia nas aes de uma organizao no-governamental, as quais facilitam o

208
acesso ao brincar e ao estudo. Esta condio parece determinante para que as
crianas se envolvam em atividades recreativas, as quais se relacionam aos
comportamentos facilitadores da hospitalizao.
Desse modo, quando se discute a questo sobre como as crianas
enfrentam a hospitalizao, parece coerente que a estratgia mais identificada
nos relatos de G1 (pr = 0,281; ps = 0,310) e de G2 (pr = 0,296; ps = 0,327)
tenha sido a distrao. A este respeito, os achados deste estudo so semelhantes
aos encontrados por Altshuler et al. (1995) em que a distrao comportamental,
representada pelos comportamentos de brincar, assistir TV, ler e fazer algo
divertido, foi a estratgia mais frequentemente pelas crianas, quando elas
precisam lidar com a hospitalizao.
Ainda sobre esse aspecto, questiona-se se essa mdia maior na pontuao
de comportamentos facilitadores poderia ser traduzida em uma boa adaptao
hospitalizao e, por esta razo, no haveria indicao de interveno.
Entretanto, considera-se que a presena de comportamentos no-facilitadores,
mesmo com proporo inferior, justifica, no mnimo, uma investigao mais
aprofundada sobre o tipo de estratgia de enfrentamento que est subjacente a
esses comportamentos no-facilitadores. Neste caso, por exemplo, identificou-se
a estratgia de ruminao, especialmente no G1, com uma proporo mdia de
0,259. Ao se caracterizar por pensamentos negativos, pela catastrofizao,
amplificao da ansiedade, autoculpa e medo (Skinner et al., 2003), a ruminao
seria suficiente para expor a criana ao risco de transtornos psicolgicos,
especialmente quando a hospitalizao ultrapassa o perodo de cinco dias (Dias,
Baptista & Baptista, 2003). A esse respeito, Gil, Williams, Thompson Jr. e Kinney

209
(1991), em estudo sobre a relao entre as estratgias de enfrentamento da dor
relatadas por crianas e seus pais e o ajustamento da criana, mostraram que
crianas que apresentam pensamentos negativos em uma alta proporo eram
menos ativas, exigiam mais cuidados de sade e apresentavam nveis de distress
maior durante episdios de dor; por estas razes, parece pertinente realizar a
interveno psicolgica. Alm disso, crianas com tendncia a apresentar
catastrofizao, em uma variedade de situaes, seriam, provavelmente, mais
ansiosas que seus pares (Brown, OKeeffe et al., 1986).
Ao abordar as perspectivas tericas e de pesquisa no enfrentamento no
cncer infantil, Kupst (1994) destaca uma srie de afirmaes bsicas que tem
guiado as pesquisas na rea. Entre elas, considera que se deve direcionar a
investigao para uma situao particular do contexto do tratamento do cncer
infantil, o que significa estabelecer como foco do estudo o momento do
diagnstico, o incio do tratamento, a recidiva da doena ou a fase terminal.
Acredita-se que a particularidade de cada um desses momentos seja uma
varivel determinante do tipo de estratgia de enfrentamento a ser empregada
pela criana com cncer (Kupst, 1994).
No presente estudo, porm, ao selecionar a hospitalizao como estressor
principal, optou-se por no estabelecer o controle da varivel situao ou fase do
tratamento, de modo que a amostra caracterizou-se pela heterogeneidade relativa
a este aspecto - tanto G1 quanto G2 foram compostos por crianas que estavam
em momentos distintos do tratamento.
Pode-se considerar que no existem diferenas marcantes no que diz
respeito caracterizao da rotina de hospitalizao de cada uma dessas

210
situaes, ou seja, em todas elas existe a exposio aos procedimentos mdicos
invasivos, a restrio de movimentos, o afastamento familiar e demais
estressores. Contudo, ainda deve-se considerar o potencial efeito do momento da
doena sobre o enfrentamento, dada a avaliao que a criana faz sobre seu
impacto fsico e emocional. Essa situao ficou evidente na anlise das respostas
das crianas ao AEHcomp, ainda no pr-teste, quando relatos de crianas em
situao de diagnstico inicial, por exemplo, enfatizavam o afastamento familiar e
o sofrimento psicolgico por no saber o que poderia acontecer. No relato de C6
sobre o incio da internao, por exemplo, marcante a avaliao negativa da
criana sobre a internao, quando diz ter imaginado o quanto iria ser ruim, que
ficaria presa a aparelhos, precisando de oxignio e sem poder andar.
Este um exemplo tpico, que, segundo o modelo da avaliao cognitiva,
poderia ser entendido como a avaliao primria emitida pela criana diante do
estressor. Neste caso, comum que a criana avalie a situao como sendo
estressora a hospitalizao - uma vez que ela se caracteriza por eventos
desconhecidos, dor e desconforto (Claar et al., 2002). Continuando seu relato, C6
afirma ter pensado em Deus e, por isso, no sentiu tanto medo. De acordo com
Claar et al. (2002), a criana direciona sua avaliao secundria para os
recursos disponveis para o enfrentamento da situao busca por suporte -,
regulando, ento, seu medo.
Uma outra situao adequada para exemplificar essa discusso diz
respeito a um dos maiores estressores do tratamento para cncer, que a
recidiva da doena (McCaffrey, 2006). Neste caso, possvel que, durante o
tratamento para cncer, a criana relate bem-estar e entusiasmo diante das

211
atividades cotidianas. Entretanto, quando algo avaliado como negativo acontece
neste percurso, verifica-se, tanto na criana quanto na famlia, um abalo
emocional importante (McCaffrey, 2006). Este foi o caso de C5, que, uma vez
internado para o tratamento de trombose, condio esta passvel de controle e
menos aversiva, recebeu o diagnstico de uma terceira recidiva da doena. Este
fato parece ter afetado de modo negativo sua avaliao a respeito da situao,
colocando em risco seu adequado enfrentamento da hospitalizao. Para
explicitar esta situao, verificou-se que C5 apresentou uma reduo na
pontuao de comportamentos facilitadores (pr = 25; ps = 22) e um aumento na
pontuao de comportamentos no-facilitadores (pr = 5; ps = 6), no ps-teste,
mesmo aps a interveno. Alm disso, a reduo na proporo mdia da
estratgia de distrao (39,92%) foi clinicamente significativa, assim como o
aumento da estratgia de ruminao (-50,48%). Esses dados atestam a influncia
do grau de controlabilidade do estressor no enfrentamento da hospitalizao, bem
como o impacto de variveis situacionais no confronto com o estressor.
Spirito et al. (1988) tambm alertaram para o fato de que o enfrentamento
era afetado por variveis individuais e situacionais presentes no momento da
medida. Esta caracterstica do enfrentamento refora seu carter de estado, no
devendo ser referido a este construto um trao da personalidade da criana.
Nesta pesquisa, por exemplo, houve casos (C5 e C6) em que, mesmo aps a
interveno ter sido avaliada positivamente pela criana, bem como suas
respostas nas sesses terem demonstrado compreenso sobre o emprego de
estratgias de enfrentamento mais positivas, no ps-teste, a avaliao do

212
enfrentamento no indicou uma melhora em termos de comportamentos
facilitadores e no-facilitadores e, tambm, de estratgias de enfrentamento.
A questo que se coloca a seguinte: o que justifica a no alterao ou
mesmo a piora do enfrentamento em algumas crianas do G1? Seriam
inadequaes no programa de interveno proposto ou a presena de variveis
intervenientes, como a piora do quadro clnico ou os efeitos colaterais da
medicao? Certamente, o programa de interveno passvel de apresentar
inadequaes; entretanto, essa caracterstica situacional do enfrentamento
parece ter um efeito de magnitude ainda maior sobre as respostas das crianas.
O estudo realizado por Cohen, Bernard et al. (2002) mostrou que, quando
submetidas a um treinamento para o emprego de estratgias de enfrentamento,
as crianas demonstram compreenso sobre o que deve ser feito; porm, no
aplicam no momento do confronto com o estressor. Ainda a respeito da
interveno, Slifer et al. (2002) mostraram a eficcia da distrao na reduo do
distress diante da exposio aos procedimentos mdicos invasivos; entretanto, tal
reduo mostrou ser temporria, no tendo sido confirmado seus efeitos em longo
prazo.
Assim, de um lado, variveis situacionais parecem ter contribudo para a
apresentao de respostas de enfrentamento mais negativas entre as crianas do
G1 mesmo aps a interveno. De outro lado, quando a evoluo do quadro
clnico da criana era favorvel, permitindo que ela vislumbrasse a possibilidade
de alta hospitalar, por exemplo, pode-se considerar que este fator tenha
contribudo para uma viso mais positiva sobre suas estratgias de enfrentamento
da hospitalizao. como se a interveno fosse acompanhada por uma

213
evoluo positiva do quadro clnico. Assim, questiona-se o quanto essa
interveno pode ter contribudo para a recuperao da criana, questes
discutidas a seguir.
O ponto central deste estudo refere-se aos efeitos da interveno
psicolgica junto a crianas com cncer, com foco no treino de estratgias para o
enfrentamento da hospitalizao e utilizando recursos ldicos associados a
tcnicas de interveno pr-existentes. A esse respeito, a anlise estatstica
intragrupo identificou uma diminuio significativa da pontuao de
comportamentos no-facilitadores entre as crianas do G1 (pr = 0,87; ps =
0,45), submetidas interveno. Como essa diminuio no foi verificada entre
as crianas do G2, poderia se confirmar a hiptese de que crianas submetidas
ao PIPH (G1) foram mais beneficiadas no seu repertrio comportamental durante
a hospitalizao do que as crianas submetidas exclusivamente recreao
hospitalar (G2). Alm disso, possvel sugerir relaes positivas com o bem-
estar psicolgico da criana, quando se considera a afirmao de Kupst (1994)
sobre o fato de que a diminuio de comportamentos inadequados em situaes
de enfrentamento do cncer infantil pode ser tomada como indicador favorvel ao
processo adaptativo da criana.
Considerando que os comportamentos avaliados pelo AEHcomp referem-
se a categorias de nvel inferior, segundo o sistema de categorias postulado por
Skinner et al. (2003) e, levando-se em conta essa diminuio significativa dos
comportamentos no-facilitadores entre as crianas do G1, havia a expectativa da
repercusso desse resultado nas estratgias de enfrentamento relatadas pelas
crianas. Neste caso, a hiptese era a de que haveria uma diminuio tambm

214
estatisticamente significativa da proporo mdia das estratgias de ruminao,
negociao e esquiva, por elas representarem categorias de enfrentamento de
nvel superior mais diretamente relacionadas aos comportamentos no-
facilitadores.
Embora a anlise pela via da estatstica inferencial no tenha encontrado
diferenas significativas a esse respeito, pelo mtodo que considera as mudanas
clinicamente significativas, foi possvel confirmar a hiptese de que o PIPH,
aplicado s crianas do G1, havia sido eficaz na reduo das estratgias de
ruminao (-39,38%), esquiva (-100%) e negociao (-76,31%).
De outro lado, no G2, a proporo da estratgia negociao (+125%), por
exemplo, foi ainda maior, gerando a hiptese de que, mesmo considerando os
efeitos positivos da recreao hospitalar em termos de promoo de bem-estar,
esta atividade isolada no demonstrou ser suficiente para promover mudanas de
comportamentos e/ou manter comportamentos mais adaptativos hospitalizao.
Quando associados, esses dados podem sugerir novamente um impacto positivo
da realizao do PIPH junto a crianas hospitalizadas com cncer.
Sobre os comportamentos facilitadores da hospitalizao, discute-se a
manuteno de uma pontuao elevada entre as crianas do G1 e do G2, com
um discreto aumento no ps-teste. Uma vez que o aumento aconteceu em ambos
os grupos, no possvel sugerir um efeito, mesmo que sutil, exclusivo do PIPH.
mais coerente que, a esse respeito, sejam tomados como base para a
discusso, os estudos que mostram a importncia do brincar para a criana
hospitalizada (Brown, 2001; Golden, 1983; Moore & Russ, 2006; Motta & Enumo,
2004a). O brincar proposto com fins exclusivos de recreao no se mostrou

215
capaz de alterar em um nvel estatisticamente significativo as reaes de medo,
tristeza, desnimo e raiva, para citar alguns exemplos. Contudo, teve um papel
fundamental na manuteno do envolvimento da criana em atividades
prazerosas, como assistir TV, ler gibi, estudar e conversar, as quais, por sua vez,
caracterizam os comportamentos facilitadores. Especialmente no caso do hospital
estudado, que oferece regularmente a recreao, as atividades subjacentes a ela,
como o brincar, estiveram disponveis desde o incio da coleta de dados, para
ambos os grupos, podendo justificar a alta pontuao dos comportamentos
facilitadores j no pr-teste.
Assim como os comportamentos no-facilitadores da hospitalizao esto
mais diretamente associados a determinadas estratgias de enfrentamento, o
mesmo se verifica com relao aos comportamentos facilitadores. Neste caso,
categorias de nvel inferior, representadas por comportamentos como brincar,
assistir TV, buscar informao e conversar, por exemplo, esto mais diretamente
relacionadas s estratgias de distrao, soluo do problema, regulao da
emoo, reestruturao cognitiva, entre outras, denominadas categorias de nvel
superior (Skinner et al., 2003). A esse respeito, verificou-se, entre as crianas do
G1, um aumento clinicamente significativo na proporo mdia das estratgias de
soluo do problema e busca por informao.
De modo geral, os efeitos do PIPH podem ter influenciado mais os
comportamentos no-facilitadores do que os comportamentos facilitadores. A
esse respeito, a literatura especializada tem sugerido mais frequentemente
propostas de interveno adequadas para a diminuio de reaes de distress
frente aos procedimentos mdicos invasivos (Cohen, Bernard et al., 2002; Klosky

216
et al., 2004; MacLaren & Cohen, 2005; Manne et al., 1990). Nesses estudos,
empregou-se um delineamento diferenciado, considerando como estressor a
exposio aos procedimentos mdicos invasivos, sendo a interveno
caracterizada pela seleo e teste de uma tcnica especfica. Mesmo assim, os
resultados alcanados mostram os efeitos sobre os comportamentos
inadequados. No presente estudo, esses comportamentos seriam os no-
facilitadores, como chorar, ficar triste, desanimar, sentir raiva, fazer chantagem,
pensar em fugir, esconder e sentir medo. Desse modo, coerente que o PIPH
tenha promovido mudanas estatstica e clinicamente significativas quando se
avaliam os comportamentos no-facilitadores.
Nos estudos que visam minimizar os efeitos negativos da exposio aos
procedimentos mdicos invasivos e a dor conseqente ao mesmo, verifica-se que
a estratgia mais frequentemente empregada a distrao, com a utilizao de
vrios recursos, entre eles, o videogame, a televiso e a bola de soprar (Cohen,
Bernard et al., 2002; Klosky et al., 2004; MacLaren & Cohen, 2005; Manne et al.,
1990). MacLaren e Cohen (2005), em estudo sobre o uso da distrao no
momento da exposio aos procedimentos mdicos invasivos, testaram duas
tcnicas - uma passiva e outra interativa. Embora j tenha sido afirmada a
importncia do envolvimento ativo da criana em atividades de distrao, como
forma de reduzir reaes de stress e sofrimento, esses autores constataram que a
distrao passiva foi responsvel por resultados melhores do que a distrao que
exigia a interao da criana.
Estabelecendo um paralelo desses dados de MacLaren e Cohen (2005)
com os achados do presente estudo, a atividade de assistir TV foi a mais

217
indicada, em ambos os grupos, como comportamento apresentado durante a
hospitalizao. Mesmo sem ter fins teraputicos, sendo disponvel para a criana
internada, a TV permite a distrao, ajudando passar o tempo e a se divertir. E,
alm disso, uma vez que a criana encontra-se com restries fsicas de
locomoo, clinicamente enfraquecida pelos efeitos da medicao ou pela prpria
evoluo da doena, parece pouco provvel que, espontaneamente, ela consiga
empregar esforos na reformulao de seu pensamento sobre a doena ou ainda
envolver-se em atividades recreativas mais dinmicas. Nesse ponto, o acesso
TV parece desempenhar um papel importante na promoo de seu bem-estar
durante a hospitalizao. Faltam, ento, estudos sobre o contedo televisivo mais
adequado a esse contexto e faixa etria.
Continuando a discusso sobre o PIPH, importante destacar que a
proposta de preenchimento do carto de scio-participante do programa de
interveno mostrou ter um efeito positivo para o estabelecimento do vnculo da
criana com a pesquisadora, na medida em que a criana sentia-se escolhida e
includa em um grupo, cuja proposta envolvia o brincar e o aprendizado sobre
estratgias que ajudassem a criana durante a hospitalizao. Em um ambiente
onde o que se sobressai so os questionamentos sobre a doena e o tratamento,
como, por exemplo, o local mais adequado puno venosa, o funcionamento
fisiolgico atual e as reaes medicao, aspectos estes pertinentes rotina da
hospitalizao, o preenchimento do carto conseguiu diferenciar a abordagem
que estava sendo proposta e ser referncia para a criana participante.
Para a atividade diria de registrar os sentimentos da criana antes do
incio da sesso, ter a disposio uma variedade de tcnicas de registro do humor

218
foi fundamental. Friedberg e McClure (2004) j haviam sugerido a utilizao de
formas alternativas para o relato de sentimentos, atendendo s particularidades
de cada criana e coerente com a constatao, na prtica, do envolvimento da
criana nesse tipo de interveno. Assim, como uma alternativa resposta para a
pergunta sobre como a criana estava se sentindo, havia a possibilidade da
criana desenhar carinhas que expressassem sentimentos, derrubar um boliche
de sentimentos ou tocar instrumentos em ritmos correspondentes ao seu
sentimento. Especialmente para C2 e C4, que apresentavam pouca fluncia
verbal, o emprego dessas tcnicas alternativas foi efetivo na obteno da
informao sobre seus sentimentos.
A associao do recurso ldico s tcnicas de interveno do PIPH
tambm encontrou suporte terico em Knell (1993), que ressaltou o uso do
brinquedo com o objetivo de mudana de comportamentos, pensamentos e
sentimentos, em uma abordagem recreativa da terapia cognitivo-comportamental.
De fato, o uso dos fantoches associados s miniaturas representativas do
contexto hospitalar, por exemplo, na atividade Um dia de mdico foi bem recebida
pelas crianas. Entre 5 crianas submetidas tcnica, todas demonstraram
envolvimento, embora, em uma delas, observou-se tambm comportamentos
indicativos de desnimo. Foi o caso da primeira sesso de C4, quando foram
oferecidos criana vrios objetos, bonecos e fantoches relativos ao ambiente
hospitalar. Inicialmente, C4 manipulava o material e quando identificava algum
objeto que no conhecesse, pedia explicaes pesquisadora. Entretanto, ao
longo da atividade, C4 foi mostrando-se mais calada, diminuindo seu
envolvimento na tarefa. Isso posto, discute-se as variveis passveis de terem

219
contribudo para esta mudana de comportamento, entre elas, o tempo
prolongado da sesso que ultrapassou 60 minutos, aumentando a probabilidade
de que a criana estivesse cansada. Somados questo da durao da sesso,
foi importante resgatar o histrico de sua internao, quando se verificou que a
criana estava recebendo quimioterapia e, mesmo relatando bem-estar fsico
antes do incio da sesso, permaneceu acompanhada por uma vasilha para cuspir
durante toda a sesso, uma vez que estava sentindo enjo. Alm disso, para
agravar a situao, toda essa rotina de tratamento representava o reincio do
tratamento, j que C4 havia internado para a confirmao do diagnstico de
recidiva da doena.
De outro lado, essa mesma atividade foi realizada com envolvimento por
C2, que utilizou os recursos para expressar seus medos relativos doena e ao
tratamento, que iam desde o medo de puncionar a veia para medicao at a
preocupao com o risco ter que amputar a perna para ficar curado. Por meio da
atividade, foi possvel desfazer distores acerca do tratamento e estimular
procedimentos auto-instrutivos, promovendo a aquisio de estratgias de
enfrentamento positivas, conforme sugerem Friedberg e McClure (2004), entre
outros autores.
Colocando-se em questo a satisfao da criana em relao ao PIPH,
atribui-se mdia elevada nas categorias enfrentamento das dificuldades e
adaptao ao hospital o fato de que as sesses tinham como contedo principal
o treino de estratgias de enfrentamento, que visassem promoo do bem-estar
psicolgico da criana hospitalizada. Isso significa que, tomando-se como base a
avaliao da maioria das crianas, as tcnicas propostas foram eficazes no

220
alcance de seus objetivos. J a categoria que investigava os sentimentos da
criana ao participar das tcnicas, que alcanou a maior mdia, confirma o
interesse da criana pelo brincar no contexto hospitalar, bem como a sua
disponibilidade em us-lo em prol de uma vivncia mais positiva da
hospitalizao.
Para a discusso das preferncias ldicas das crianas no hospital,
consideraram-se os achados de Motta e Enumo (2004a). Mesmo adotando uma
anlise diferenciada daquela realizada por essas autoras, uma vez que esse
estudo priorizou a investigao de agrupamentos de brincadeiras preferidas das
crianas, por meio da anlise de cluster, ambos os trabalhos detectaram que as
escolhas das crianas pelas brincadeiras propostas no ABHcomp no
caracterizam um tipo especfico de atividade ldica. Mais especificamente neste
estudo, dentro de cada cluster, esto representados os vrios tipos de jogos
propostos pelo sistema ESAR: jogos de exerccio, jogos simblicos, jogos de
construo, jogos de regras e a classificao de atividades recreativas diversas.
Com exceo do cluster que representa as brincadeiras preferidas quebra-
cabea, desenhar, ler gibi, assistir TV e minigame, o qual no houve
representao de brincadeiras do tipo jogos de exerccio. Considerando a base
psicolgica da classificao pelo sistema ESAR, que ressalta a importncia de
conhecimentos sobre o desenvolvimento infantil (Fonseca, 2003), provvel que
jogos de exerccio no tenham sido includos entre as brincadeiras preferidas por
apresentarem caractersticas que atendem mais adequadamente s
necessidades ldicas de crianas menores, embora este tipo de atividade se
prolongue at a vida adulta (Garon, 1996). De outro lado, pode ser levantada a

221
hiptese de que as crianas deste estudo no preferiram este tipo de brincadeira
por considerarem inadequada para o hospital, uma vez que, implica em
movimento, emisso de sons, exige espao e vigor fsico, como o caso da bola,
tocar instrumentos e boliche.
Destaca-se, no agrupamento das brincadeiras preferidas, a presena de
atividades que j so freqentes no hospital, como o caso da televiso, que
permanece ligada a maior parte do tempo, e das demais brincadeiras (ler gibi,
desenhar e montar quebra-cabeas) que fazem parte do acervo de brinquedos da
enfermaria e que so oferecidas diariamente s crianas por voluntrios da
instituio de apoio. Com isso, possvel reforar a contribuio que a pesquisa
traz para direcionar as aes institucionais que visam a humanizao do
tratamento e o bem-estar da criana hospitalizada (Motta & Enumo, 2004a).
Nesse caso, parece haver coerncia entre o que oferecido na Enfermaria de
Oncologia, em termos recreativos, e a preferncia ldica das crianas.
Investigando a importncia do brincar como estratgia de enfrentamento da
hospitalizao, Motta e Enumo (2004a) diferenciaram sua funo tcnica e
teraputica. Definindo como teraputica toda ao com fins de promoo do bem-
estar da criana, essas autoras destacaram o efeito positivo que o brincar livre
pode ter para a criana hospitalizada. Esta constatao alcanada a partir do
prprio relato da criana, o qual enfatiza sua funo ldica. Para dar suporte a
esta anlise, podem ser consideradas as justificativas atribudas s preferncias
ldicas, as quais se caracterizaram por relatos classificados na categoria
aspectos afetivos e emocionais. Como esta categoria abrange relatos do tipo

222
porque eu fico alegre, por exemplo, pode ser confirmada neste estudo a funo
teraputica do brincar.
Sobre a funo tcnica do brincar, Motta e Enumo (2004a) se referiram a
utilizao do brincar como recurso para interveno psicolgica no hospital. Foi
atendendo a essa sugesto que este estudo desenvolveu um programa de
interveno psicolgica, o PIPH, junto a crianas hospitalizadas, que levou em
considerao suas preferncias ldicas.
De fato, a aplicao recreativa das tcnicas de interveno mostrou-se
vivel, sendo a maioria delas capaz de gerar o envolvimento da criana. Ela
permitiu abordar situaes de sofrimento que caracterizam a hospitalizao, por
meio de um recurso familiar criana o brinquedo, o qual ela sabe manipular e
conhece suas possibilidades. A familiaridade com o recurso teraputico visa
retomada, mesmo que parcial ou temporria, do controle da situao, to
importante para o desenvolvimento da criana em idade escolar e em situao de
desamparo (Rowland, 1990).
Ainda em relao interveno, o emprego de mltiplas tcnicas, em um
programa personalizado, encontrou suporte na discusso de Peterson et al.
(1994) sobre intervenes dirigidas reduo do distress em procedimentos
mdicos invasivos, especialmente, naqueles aplicados para a obteno do
diagnstico em Oncologia Peditrica. Segundo esses autores, quando a criana
submetida a uma interveno caracterizada por diferentes componentes, ela pode
selecionar suas tcnicas de enfrentamento preferidas, alm disso, o programa de
interveno individualizado pode concentrar-se nas habilidades e necessidades
particulares de cada criana.

223
Para finalizar, discute-se a questo de como se d a relao entre o
emprego das estratgias de enfrentamento e o processo adaptativo. Para Skinner
et al. (2003), a importncia do estudo sobre o enfrentamento est na sua funo
de ajudar o indivduo a lidar com o estressor, o que caracterizaria seu papel em
curto prazo e, tambm, na sua contribuio para o desenvolvimento normal, neste
caso, abordando seus efeitos em longo prazo. Neste estudo, o delineamento
empregado, bem como os resultados alcanados podem ser considerados
suficientes para sugerir os efeitos positivos do programa de interveno na
maneira como a criana lida com a hospitalizao, na medida em que foi possvel
obter uma reduo significativa dos comportamentos no-facilitadores. Se essa
reduo poder ser mantida no longo prazo, caracterizando sua importncia para
o ajustamento global da criana, uma questo que no passvel de ser
respondida por este estudo. Neste caso, seria necessrio que o delineamento da
pesquisa inclusse um monitoramento de futuras situaes de hospitalizao da
criana, a fim de verificar a manuteno do ganho obtido aps a interveno, em
termos de comportamentos e estratgias de enfrentamento. Alm disso, o
aumento da sobrevida de crianas submetidas ao tratamento contra o cncer
permite a realizao de estudos longitudinais com essa populao (Patenaude &
Kupst, 2005).
Concluindo, os achados deste estudo sugerem a contribuio do PIPH
para que comportamentos no-facilitadores fossem substitudos por respostas de
enfrentamento mais adaptativas. De fato, tais comportamentos foram focos
diretos das tcnicas de interveno, na medida em que se tentava alterar e/ou
remover, quando possvel, o estressor que desencadeava este comportamento.

224
Nesse sentido, atuou-se no sentido de contribuir para que a criana lidasse de
modo mais favorvel com a hospitalizao, mostrando um impacto positivo do
PIPH sobre as crianas com cncer que participaram deste estudo e, tambm,
indicando um caminho possvel para a atuao do psiclogo no hospital.






















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Weisz, J.R., McCabe, M.A., & Dennig, M.D. (1994). Primary and secondary control
among children undergoing medical procedures: Adjustment as a function of
coping style. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62(2), 324-332.
Williamson, G.M., Walters, A.S., & Shaffer, D.R. (2002). Caregiver models of self
and others, coping, and depression: Predictors of depression in children with
chronic pain. Health Psychology, 21(4), 405-410.
Worchel, F., Nolam, B., Willson, V., Purser, J., Copeland, D., & Pfefferbaum, B.
(1988). Assessment of depression in children with cancer. Journal of
Pediatric Psychology, 13, 101-112.
Yamaguchi, N.H. (1994). O cncer na viso da Oncologia. In M.M.M.J. Carvalho
(Org.), Introduo Psiconcologia (pp. 21-32). Campinas: Editorial Psy.
Zannon, C.M.L.C. (1981). Desenvolvimento psicolgico da criana: Questes
bsicas relevantes interveno comportamental no ambiente hospitalar.
Teoria e Pesquisa, 7(2), 119-136.
Zannon, C.M.L.C. (1999). Psicologia aplicada Pediatria: Questes
metodolgicas atuais. In R.R. Kerbauy (Org.), Comportamento e sade:
Explorando alternativas (pp. 46-58). Santo Andr, SP: Arbytes Editora.











242

APNDICE

APNDICE A - Conceituao hierrquica da estrutura de enfrentamento
21






















21
Skinner, E. A., Edge, K., Altaman, J., & Sherwood, H. (2003). Searching for the structure of
coping: A review and critique of category systems for classifying ways of coping. Pychological
Bulletin, 129(2), 216-269.


243
APNDICE B Fotografia da Enfermaria de Oncologia do HINSG
22



























22
Fonte: Associao Capixaba contra o Cncer Infantil (ACACCI).

244
APNDICE C - Roteiro para coleta de informaes scio-demogrficas dos
participantes



1. Identificao

1. Nome do paciente: _______________________________________________

2. Nascimento: ___/___/_____ Idade no dia da entrevista: ______________
Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.

3. Escolaridade: _________________________
Est freqentando a escola? ( ) Sim ( ) No

4. Estado civil dos pais: __________________________
N de pessoas que residem na casa: ___

5. Religio da Famlia: _______________________________________________

6. Moradia (Bairro/Cidade/Estado): _____________________________________




2. Dados do Ncleo Familiar
Nome Parentesco com
a criana
Idade Escolaridade Profisso
























245
APNDICE D - Protocolo de consulta equipe de sade


PROTOCOLO DE CONSULTA EQUIPE DE SADE

Data: ___/___/______.
Nome da criana: _________________________________ Idade: ____________
Data da internao: ____/____/________.

1- Diagnstico:
( ) Leucemia Linfide Aguda
(LLA)
( ) Linfoma no Hodgkin ( ) Neuroblastoma
( ) Leucemia Mielide Aguda
(LMA)
( ) Linfoma de Burkitt ( ) Tumor de Wilms
( ) Leucemia Mielide
Crnica (LMC)
( )Tumor sseo ( ) Outro. Qual?
___________________
( ) Linfoma Hodgkin ( ) Rabdomiossarcoma

2- Recidiva: ( ) Sim. Quantas? ___ ( ) No

3- Tipo de tratamento: ( ) quimioterapia ( ) radioterapia ( )
cirurgia
( ) outro. Qual? _________________

4- Motivo da internao: ( ) Diagnstico inicial ( ) Intercorrncia
( ) Medicao ( ) Cirurgia ( ) Outro. Qual? ______________

5- Previso de alta: __________________________

6- Acompanhamento psicolgico na internao? ( ) Sim ( ) No

7- Acompanhamento psicolgico ambulatorial? ( ) Sim ( ) No

8- Responsvel pelas informaes (nome e especialidade)
_______________________________________________________________


246
APNDICE E - CBCL 6-18 anos
LISTA DE VERIFICAO COMPORTAMENTAL PARA CRIANAS/ ADOLESCENTES
DE 6 - 18 ANOS (C.B.C.L)
ID:
NOME DA CRIANA:

Idade
______ anos
Sexo
masculino feminino
Raa TIPO DE TRABALHO DOS PAIS, mesmo que no esteja trabalhando no
momento. (Especifique, por favor - por exemplo: mecnico de automveis,
professora de ensino secundrio, domstica, operrio,vendedor, vigilante)
Escolaridade

_____ srie








No freqenta a escola

Data de hoje:

Dia_____Ms________Ano_______

Data de Nascimento:

Dia_____Ms________Ano_______
_____________________________________
Por favor responda a este formulrio de acordo com
o modo como voc v o comportamento da criana
mesmo que outras pessoas possamno concordar.
Esteja a vontade para escrever quaisquer
comentrios adicionais abaixo de cada questo e no
espao livre da pagina 2.

Tipo de trabalho do pai:
________________________________________
Tipo de trabalho da me: _______________________________________
Formulrio preenchido por: (nome completo)
___________________________________________________________
Seu sexo: masculino feminino
Sua relao coma criana:
me/pai biolgico padrasto/madrasta av/av
me/pai adotivo cuidador outro (especifique)
I Por favor enumere os esportes que seu
filho mais gosta de praticar. Por exemplo:
natao, futebol, patinao, skate, andar de
bicicleta, etc.
Em comparao com outras crianas da mesma idade,
quanto tempo aproximadamente pratica cada um?
Emcomparao comoutras crianas da mesma
idade, emque grau consegue se sair bemem
cada um?

nenhum
No sei Menos que a
mdia
Dentro da
mdia
Mais que a
mdia
No
sei
Abaixo da
mdia
Dentro da
mdia
Acima
da
mdia
a)_______________________
b)_______________________
c)_______________________


























II. Por favor enumere os passatempos,
atividades e jogos favoritos do seu filho que
no sejam esportes. Por exemplo: selos,
bonecas, livros, trabalhos manuais, cantar,
etc. (no inclua ouvir rdio, ou ver
televiso)
Em comparao com outras crianas da mesma idade,
quanto tempo aproximadamente pratica cada um?
Emcomparao comoutras crianas da mesma
idade, emque grau consegue se sair bemem
cada um?

nenhum
No sei Menos que a
mdia
Dentro da mdia Mais que a
mdia
No sei Abaixo da
mdia
Dentro da
mdia
Acim
a da
mdia
a)_______________________
b)_______________________
c) _______________________

























III. Por favor enumere quaisquer
organizaes, clubes, equipes ou grupos a que
seu filho(a) pertena
Emcomparao comoutras crianas da mesma idade, em
que grau ativo(a) emcada um?

nenhum No sei Menos ativo Mdio Mais ativo
a)_______________________________
b)_______________________________
c)_______________________________













IV Por favor enumere quaisquer empregos ou
tarefas de seu filho (a). Por exemplo: lavar a
loua, tomar conta das crianas, fazer a cama,
etc. (inclui tanto trabalhos pagos como no
pagos)
Emcomparao comoutras crianas da mesma idade,
emque grau consegue desempenh-las bem?
nenhum

No sei Abaixo da
mdia
Dentro da
mdia
Acima da
mdia
a)______________________________
b)_______________________________
c)_______________________________













Copyright, 2001 T. M. Achenbach, U. of Vermont - Proibida reproduo no autorizada - Verso revisada por Mrcia H. da S. Melo.

247

V. 1. O seu filho(a) temaproximadamente quantos (as) amigos (as) ntimos (as)? nenhum 1 2 ou 3 4 ou mais
(no inclua irmos e irms)

2. O seu filho (a) tematividade comos amigos (as) fora das horas de aula aproximadamente quantas vezes por semana?
(no inclua irmos e irms) Menos que 1 1 ou 2 3 ou mais


VI Emcomparao comoutras crianas da mesma idade, at que ponto:

Pior Prximo (a) da mdia Melhor
a) Consegue relacionar-se adequadamente comos seus/suas irmos ou
irms?
no tem
irmos
ou irms

b) Consegue se relacionar-se adequadamente comos outras crianas?


c) Consegue comportar-se adequadamente emrelao aos pais?

d) Consegue divertir-se e trabalhar sozinho(a)


VII. 1. Desempenho emdisciplinas escolares: No freqenta a escola pois_____________________________

___________________________________________________

Maus
resultados
Abaixo da mdia Dentro da
mdia
Acima da mdia
a) Portugus
b) Matemtica
c) Histria ou Estudos Sociais
d) Cincias


Outras matrias - por
exemplo: computao,
e)______________________________


lngua estrangeira. No
inclua educao fsica
f)______________________________
educao no trnsito, etc. g ______________________________




2. O seu filho (a) freqenta algumestabelecimento ou classe de ensino especial? No Sim- que tipo de escola ou classe?


3. O seu filho (a) repetiu algumano? No Sim- qual e porque?


4. O seu filho (a) teve algumproblema na escola, de aprendizagemou outro? No Sim- Descreva-o, por favor:


Quando comearamesses problemas?___________________________

Os problemas mencionados j acabaram? No Sim- quando?

O seu filho (a) tem alguma doena, deficincia fsica ou deficincia mental? No Sim- Descreva-a, por favor:

Qual a sua maior preocupao emrelao ao seu filho ou filha?


Por favor, descreva os aspectos mais positivos do seu filho ou filha.







248
Logo abaixo, voc encontrar uma lista de afirmaes que descrevem as crianas. Para cada afirmao que descreva seu/sua filho(a)
NESTE MOMENTO ou NOS LTIMOS SEIS MESES, trace umcirculo volta do 2 se a afirmao MUITO VERDADEIRA OU
FREQUENTEMENTE VERDADEIRA emrelao ao seu filho (a). Trace umcirculo volta do 1 se a afirmao ALGUMAS VEZES
VERDADEIRA emrelao ao seu filho. Se a afirmao NO VERDADEIRA emrelao ao seu filho (a), trace umcirculo volta do
0. Por favor responda a todas as afirmaes o melhor que possa, mesmo que algumas no pareamaplicar-se ao seu filho.



0 = NO VERDADEIRA (tanto quanto
sabe)
1 = ALGUMAS VEZES VERDADEIRA 2 = FREQUENTEMENTE VERDADEIRA


0 1 2 1. Age de maneira muito infantil para a sua
idade
0 1 2 31. Temmedo de pensar ou fazer alguma coisa m
0 1 2 2. Ingere bebida alcolica sema aprovao dos
pais(descreva)____________________
0 1 2 32. Acha que deve ser perfeito(a)
0 1 2 3. Discute muito 0 1 2 33. Sente ou queixa-se de que ningumgosta dele(a)
0 1 2 4. No termina o que comeou 0 1 2 34. Acha que os outros o perseguem
0 1 2 5. H poucas coisas que gosta 0 1 2 35. Sente-se pior que os outros
0 1 2 6. Faz suas necessidades fora do banheiro 0 1 2 36. Temtendncia a cair muito
0 1 2 7. vaidoso(a) 0 1 2 37. Mete-se emmuitas brigas
0 1 2 8. No consegue concentrar-se, no consegue
ficar atento (a) muito tempo
0 1 2 38. As pessoas riemdele
0 1 2 9. No consegue tirar certos pensamentos da
cabea; obsesses (descreva-as)
__________________________
0 1 2 39. Anda comcrianas que se metemembrigas
0 1 2 10. No consegue ficar sentado (a), irrequieto
(a) ou hiperativo (a)
0 1 2 40. Ouve sons ou vozes que no esto presentes (descreva-os)
________________________________
0 1 2 11. Agarra-se aos adultos ou muito dependente 0 1 2 41. impulsivo, ou age sempensar
0 1 2 12. Reclama de estar muito sozinho (a) 0 1 2 42. Gosta de estar sozinho (a)
0 1 2 13. Fica confuso (a) ou parece ficar semsaber
onde est
0 1 2 43. Mente
0 1 2 14. Chora muito 0 1 2 44. Ri as unhas
0 1 2 15. cruel comos animais 0 1 2 45. nervoso (a) , muito excitado (a) ou tenso (a)
0 1 2 16. Manifesta crueldade, intimidao ou
maldade para comos outros
0 1 2 46. Tem movimentos nervosos/tiques (descreva-
os)______________________
0 1 2 17. Sonha acordado (a) ou perde-se em seus
pensamentos
0 1 2 47. Tempesadelos
0 1 2 18. J tentou se suicidar 0 1 2 48. As outras crianas no gostamdele(a)
0 1 2 19. Requer muita ateno 0 1 2 49. Tempriso de ventre
0 1 2 20. Destri as suas prprias coisas 0 1 2 50. Temmedo de tudo
0 1 2 21. Destri objetos da sua famlia ou de outras
crianas
0 1 2 51. Sente tonturas
0 1 2 22. desobediente emcasa 0 1 2 52. Sente-se muito culpado
0 1 2 23. desobediente na escola 0 1 2 53. Come muito
0 1 2 24. No come bem 0 1 2 54. Cansa-se muito
0 1 2 25. No se d bemcomoutras crianas 0 1 2 55. Tempeso excessivo
0 1 2 26. No parece sentir-se culpado(a) depois de se
comportar mal
56. Temproblemas fsicos semcausa conhecida do ponto de vista
mdico:
0 1 2 27. Sente cime comfacilidade 0 1 2 a) Sofrimentos ou dores
0 1 2 28. Quebra as regras emcasa, na escola ou em
outros lugares
_________________________________
0 1 2 b) Dores de cabea
0 1 2 29. Tem medo de determinados animais,
situaes ou lugares, sem incluir a escola
(descreva-os)
___________________________
0 1 2 c) Enjo
0 1 2 30. Temmedo de ir escola 0 1 2 d) Problemas comos olhos (descreva-os)
________________________________
0 1 2 e) Problemas de pele
0 1 2 f) Dores de estmago ou clicas
0 1 2 g) Vmitos
0 1 2 h) Outros (descreva-os): _____________________________
________________________________







249



0 = NO VERDADEIRA (tanto quanto
sabe)
1 = ALGUMAS VEZES VERDADEIRA 2 = FREQUENTEMENTE VERDADEIRA

0 1 2 57. Ataca fisicamente outras pessoas 0 1 2 84. Temcomportamentos estranhos (descreva-os)
_________________________________
0 1 2 58. Tira coisas do nariz, da pele ou de outras
partes do corpo (descreva-as)
________________________________
0 1 2 85. Temidias estranhas (descreva-as)
_________________________________
0 1 2 59. Brinca comseus rgos sexuais empblico 0 1 2 86. teimoso (a), mal humorado (a) ou irritado
0 1 2 60. Brinca muito comseus rgos sexuais 0 1 2 87. Muda de humor repentinamente (alegre/triste)
0 1 2 61. Os seus trabalhos escolares so fracos 0 1 2 88. Se aborrece comfacilidade
0 1 2 62. desastrado (a) ou temfalta de coordenao 0 1 2 89. desconfiado (a)
0 1 2 63. Prefere brincar comcrianas mais velhas 0 1 2 90. Fala palavres
0 1 2 64. Prefere brincar comcrianas mais novas 0 1 2 91. Fala emmatar-se
0 1 2 65. Recusa-se a falar 0 1 2 92. Fala ou caminha quando est dormindo (descreva)
________________________________
0 1 2 66. Repete vrias vezes as mesmas aes,
compulses (descreva-as)
________________________________
0 1 2 93. Fala muito
0 1 2 67. Foge de casa 0 1 2 94. Perturba os outros frequentemente
0 1 2 68. Grita muito 0 1 2 95. Temcrises de raiva/temperamento exaltado
0 1 2 69. reservado (a) e guarda as coisas para si
mesmo (a)
0 1 2 96. Pensa muito emsexo
0 1 2 70. V coisas que no esto presentes (descreva-
as)
________________________________
0 1 2 97. Ameaa as pessoas
0 1 2 71. Mostra-se pouco vontade ou facilmente
embaraado (a)
0 1 2 98. Chupa o dedo
0 1 2 72. Provoca incndios 0 1 2 99. Fuma, mastiga ou cheira tabaco
0 1 2 73. Tem problemas sexuais (descreva-
os)______________________________
0 1 2 100. Temproblemas para dormir (descreva-os)
________________________________
0 1 2 74. Gosta de se exibir, fazer palhaadas 0 1 2 101. Falta escola semnecessidade (mata aula)
0 1 2 75. tmido (a), ou envergonhado (a) 0 1 2 102. pouco ativo (a), move-se comlentido, temfalta de
energia
0 1 2 76. Dorme menos que a maioria das crianas 0 1 2 103. infeliz, triste ou deprimido (a)
0 1 2 77. Dorme mais que a maioria das crianas
durante o dia e/ou durante a noite (descreva)
________________________________
0 1 2 104. Fala alto muito
0 1 2 78. Desatento ou distrai-se facilmente 0 1 2 105. Usa lcool ou drogas sem ser para fins medicinais
(descreva-as)
________________________________
0 1 2 79. Temproblemas de linguagemou dificuldades
de articulao (descreva-os)
_________________________________
0 1 2 106. Comete atos de vandalismo
0 1 2 80. Fica de olhar parado 0 1 2 107. Urina-se durante o dia
0 1 2 81. Rouba coisas emcasa 0 1 2 108. Urina na cama
0 1 2 82. Rouba coisas fora de casa 0 1 2 109. Anda sempre a choramingar
0 1 2 83. Acumula coisas que no precisa (descreva-as)
_________________________________
0 1 2 110. Deseja ser do sexo oposto
0 1 2 111. Isola-se , no cria relaes afetivas comos outros
0 1 2 112. Preocupa-se muito
113. Por favor escreva quaisquer problemas do seu filho ou
filha que no tenhamsido mencionados na lista acima:
0 1 2 ________________________________________________
0 1 2 ________________________________________________
0 1 2 ________________________________________________


POR FAVOR, CERTIFIQUE-SE QUE RESPONDEU TODAS AS QUESTES.


250
APNDICE F - Exemplo de cenas do ABHcomp


A) Verso menina do jogo de
exerccio tocar instrumentos
B) Verso menina do jogo
simblico fantoches
















C) Verso menino do jogo de
acoplagem quebra-cabea
D) Verso menino do jogo de
regra domin




















E) Verso menino de atividades
recreativas diversas














251
APNDICE G - Folha de registro das respostas ao Instrumento Informatizado
de Avaliao do Brincar no Hospital - ABHcomp

Nome:__________________________________________________________
Data da aplicao: ___/___/______.
Incio: ___h ___ min. Trmino: ___h ___ min.
Gravao: ( ) udio Durao: ___h ___ min.
( ) vdeo
Grupo: ( ) Experimental ( ) Controle
Fase: ( ) Pr ( ) Ps
Conjunto de Pranchas B
Do que voc gostaria de brincar?
Respostas Itens
No Um pouco s vezes Quase sempre Sempre
01- Assistir TV
02- Bola
03- Montar
04- Ler gibi
05- Fantoches
06- Baralho
07- Palhao
08- Desenhar
09- Ouvir histrias
10- Minigame
11- Mdico
12- Tocar
13- Domin
14- Pedrinhas
15- Bingo
16- Modelagem
17- Boliche
18- Recorte/colagem
19- Ouvir msica
20- Quebra-cabea

Observaes:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________

________________________
Pesquisador

252

APNDICE H Exemplo de tela do ACCAPSI/AEHcomp































253
APNDICE I - Exemplos de cenas do AEHcomp

A) Verso menina do comportamento facilitador buscar informaes e do
comportamento no-facilitador ficar triste








B) Verso menino do comportamento facilitador brincar e do comportamento
no-facilitador chorar

























254
APNDICE J - Folha de registro das respostas ao Instrumento Informatizado
de Avaliao do Enfrentamento da Hospitalizao - AEHcomp

Nome:__________________________________________________________
Data da aplicao: ___/___/______.
Incio: ___h ___ min. Trmino: ___h ___ min.
Gravao: ( ) udio Durao: ___h ___ min.
( ) vdeo
Grupo: ( ) Experimental ( ) Controle
Fase: ( ) Pr ( ) Ps

O que voc tem feito, pensado ou sentido durante o tempo em que voc fica no
hospital?
Respostas Itens
No Um pouco s vezes Quase
sempre
Sempre
01- Brincar
02- Chorar
03- Raiva
04- Assistir TV
05- Esconder
06- Triste
07- Cantar e danar
08- Rezar
09- Desanimar
10- Estudar
11- Chantagem
12- Pensar em fugir
13- Conversar
14- Ouvir msica
15- Culpa
16- Medo
17- Ler gibi
18- Tomar remdio
19- Pensar em milagre
20- Buscar informaes

Observaes:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________

________________________
Pesquisador



255
APNDICE K AEHcomp/ABHcomp Roteiro de entrevista com a criana


AEH/ABH - Roteiro de entrevista com a criana

1. Voc sabe por que est aqui no hospital? Se sim: Qual o motivo?
2. O que voc tem feito, pensado ou sentido durante o tempo em que voc
fica no hospital?
Agora, eu vou mostrar a voc desenhos com uma criana fazendo,
pensando ou sentindo vrias coisas. Voc vai me falar o quanto cada
desenho representa o que voc tem feito, pensado ou sentido
durante o tempo em que voc fica no hospital.
Pedir para que a criana descreva o desenho.
Dar as instrues e pedir para que a criana marque sua resposta.
Pedir justificativa da resposta.
Existe mais alguma coisa que voc tem feito, pensado ou sentido
aqui, no hospital?
3. O que voc gostaria de fazer durante o tempo em que fica no hospital?
4. O que brincar para voc?
5. Agora, eu vou mostrar a voc desenhos com vrios tipos de
brincadeiras. Voc vai me falar o quanto cada desenho representa o tipo
de brincadeira que voc gostaria de brincar durante o tempo em que
voc fica no hospital.
Apresentar o desenho.
Pedir para que a criana descreva o desenho.
Dar as instrues e pedir para que a criana marque sua resposta.
Pedir justificativa da resposta.
6. Com quem voc gostaria de brincar no hospital?






256
APNDICE L- Tabela 1. Descrio das atividades do Programa de Interveno Psicolgica no Hospital PIPH
Tcnica Objetivos Materiais Descrio Cena do ABH comp
1) Completando frases a) Conhecer o repertrio
de informaes que a
criana tem sobre o
hospital;
b) Favorecer a
aprendizagem da
estratgia de busca por
informao.
Uma bola macia,
emborrachada e colorida;
Lista de frases para
completar.
P apresenta uma frase incompleta,
como: O que tem no hospital.... e
joga a bola em direo a uma
criana, que dever completar a
frase e passar a bola para outra
criana ou devolver
pesquisadora, no caso de um
trabalho individual. A atividade
continua de acordo com o interesse
da criana e o repertrio de
informaes relacionadas frase.
Jogar bola
2) Tocando
sentimentos

a) Identificar
sentimentos, permitindo
o conhecimento de que
os mesmos nos levam a
comportar-se de
maneira variada.
Instrumentos musicais
diversos: tambor, pandeiro,
violo, maracas, entre outros.
C solicitada a expressar seu
sentimento por meio do toque de
um instrumento. P diz Como voc
tocaria esse tambor (por exemplo)
se estivesse triste... alegre... com
raiva... com medo... tranqilo.
Tocar instrumentos
3) Super-pedrinhas a) Facilitar a integrao
e o conhecimento entre
os participantes;
b) Facilitar o treino de
tcnicas de Soluo do
problema e imaginao
positiva.
Jogo do tipo Trs Marias, ba
com personagens do tipo
Super-heris.
Ao brincar com as pedrinhas, C
deve responder a uma pergunta do
tipo: Se a pedrinha fosse uma
brincadeira que eu gosto, ela
seria...., entre outras frases. As
frases iniciais se referem a eventos
simples, que vo evoluindo at uma
pergunta sobre um super-heri. Ao
final, um ba com personagens
apresentado e C solicitada a
pegar um daqueles que falou. Em
seguida, C questionada sobre
como o personagem resolveria ou
enfrentaria o medo que ela indicou.


Jogo das pedrinhas

257
Tcnica Objetivos Materiais Descrio Cena do ABH comp
4) Boliche de
sentimentos
a) Identificar
sentimentos, permitindo
o conhecimento de que
os mesmos nos levam a
comportar-se de
maneira variada.
Jogo Boliche de Sentimentos C apresentada ao boliche de
sentimentos, devendo identificar
cada um que est representado
nos pinos. Em seguida, C deve
acertar (derrubar) o pino referente
ao seu sentimento atual.
Boliche
5) Um dia de mdico a) Treino das estratgias
de busca de informao,
reestruturao cognitiva,
busca por suporte,
estimulando
procedimentos auto-
instrutivos;
b) Experimentar formas
mais adequadas de
pensar, sentir e fazer em
relao hospitalizao.
Bonecos, fantoches
representando mdico e
enfermeira, objetos que
reproduzem o cotidiano
hospitalar: estetoscpio,
seringa, caixinhas de remdio,
microscpio, tesoura, entre
outras.
Durante uma situao de brincar
livre com esses materiais, P
convida C a reproduzir situaes de
enfrentamento vividas no cotidiano
hospitalar.

Fantoche
Brincar de mdico
6) Carinhas de
sentimentos
a) Identificar
sentimentos, permitindo
o conhecimento de que
os mesmos nos levam a
comportar-se de
maneira variada.
Lpis de cor, giz de cera,
caneta hidrocor e papel com
carinhas para desenhar
expresses.
C solicitada a desenhar em uma
das carinhas da folha a expresso
facial que melhor representa seu
sentimento atual. Em outras
aplicaes, C somente pinta a
carinha que melhor representa seu
sentimento atual, uma vez que a
mesma j vem previamente
desenhada.









Desenhar

258
Tcnica Objetivos Materiais Descrio Cena do ABH comp
7) Criando meu
distintivo de coragem
a) Favorecer a
identificao e
aprendizagem de
situaes que
desencadeiam o medo,
aprendendo a lidar com
elas;
b) Subsidiar o treino de
estratgias de soluo
do problema e
reestruturao cognitiva,
estimulando
procedimentos auto-
instrutivos.
Carto Meu distintivo de
coragem (Friedberg &
McClure, 2004), lpis de cor,
giz de cera, caneta hidrocor,
adesivos.
C recebe um papel em branco,
onde deve confeccionar um
distintivo de coragem. Nele,
devero ser respondidas 4
perguntas sobre um medo
enfrentado ou qualquer outra
situao difcil, que j tenha sido
trabalhada ou no. Fora a
obrigao de responder as
perguntas, C pode enfeitar o seu
distintivo da maneira que quiser,
utilizando os recursos disponveis.
Desenhar
8) Transformando
pensamentos lagarta
em pensamentos
borboleta

a) Treino de estratgias
de reestruturao
cognitiva.


Massa de modelar, folha
Registro de pensamentos de
borboleta.
C incentivada a brincar com
massa de modelar, fazendo o que
quiser. Em seguida, P introduz a
adaptao da tcnica Meus
pensamentos de borboleta,
utilizando a analogia da borboleta
para exemplificar o conceito de
mudana.


Modelagem
9) Criando uma
mquina para enfrentar
a hospitalizao
a) Treino de estratgias
de resoluo de
problemas, busca por
suporte e busca por
informao;
b) Desenvolver o
conceito de cooperao
e de pertencimento a um
grupo comum.


Peas de encaixar do tipo
Lego.
Adequada para o trabalho em
grupo, nesta atividade, C
convidada a construir uma
mquina para enfrentar a
hospitalizao.

Montagem

259
Tcnica Objetivos Materiais Descrio Cena do ABH comp
10) Quebra-cabea
hospitalar
a) Treino de estratgias
de resoluo do
problema,
reestruturao cognitiva
e busca por suporte.

Jogo quebra-cabea com
tema relacionado doena e
hospitalizao, especialmente
elaborado.
C recebe um quebra-cabea
temtico Cenas do cotidiano
hospitalar (McGrath, 2004;
Zoehfel, 1999), devendo mont-lo
para, em seguida, contar uma
histria a partir da cena montada.
Quebra-cabea
11) Aprendendo com a
alegria
a) Treino de estratgias
de distrao, regulao
da emoo,
reestruturao cognitiva
e busca por suporte.

Livro O livro dos segundos
socorros (Duarte & Nogueira,
2001).
Atividades recreativas, do tipo, o
que , o que ?, jogo do mico,
palhaadas, piadas, entre outras,
apresentadas no livro, so
propostas para C.
Palhao
12) Domin de Super-
heris
a) Treino de estratgias
de distrao, resoluo
do problema, busca por
suporte e de imaginao
positiva.

Domin de Super-heris,
especialmente elaborado.
Aps a partida de domin, jogado
em seu formato original, A
diferena est no final do jogo,
quando C solicitada a indicar seu
Super-heri preferido, fazendo
analogia entre os poderes do
Super-heris e os seus prprios
recursos para enfrentar suas
dificuldades.
Domin
13) Jogando com
cartas
- Descobrindo
pensamentos bons e
pensamentos ruins
a) Treino de estratgias
de reestruturao
cognitiva, resoluo do
problema e parada de
pensamento.

Cartas com pensamentos
bons e ruins relacionados ao
hospital, adesivos, placas
indicativas das funes: pare
(vermelha) e siga (verde).

C solicitada a avaliar os
pensamentos descritos nas cartas,
levantando a placa mais adequada
para o mesmo (pensamentos bons,
placa verde e pensamentos ruins,
placa vermelha). Ao indicar a placa
correta, recebe um adesivo para
ser colado na carta e, nos casos de
pensamento ruins, solicitado a
transform-lo em pensamento bom.




Baralho

260
Tcnica Objetivos Materiais Descrio Cena do ABH comp
14) Jogando com
cartas
- Meu Super trunfo
pessoal
a) Treino de estratgias
de distrao, resoluo
do problema, busca por
suporte e de imaginao
positiva.

Jogo Super-trunfo, cartas com
contedo semelhante ao do
jogo Super-Trunfo.
Aps uma partida de Super-trunfo
comum, C recebe cartas em branco
para a confeco de seu super-
trunfo pessoal, com indicaes
sobre suas potencialidades e
caractersticas gerais.
Baralho
15) Bingo hospitalar a) Treino de estratgias
de busca por informao
e reestruturao
cognitiva.

Jogo Bingo, com letras
diversas especialmente
elaborado para a pesquisa.

Ao jogar o bingo, C deve formar
palavras relacionadas ao contexto
hospitalar.
Bingo
16) Minigame a) Treino de estratgias
de distrao e
reestruturao cognitiva.

Minigame C convidada a jogar minigame
livremente e, em seguida, P
introduz o conceito de distrao e
prope a simulao de uma
situao do cotidiano hospitalar, em
que o minigame usado para a
distrao.
Minigame
17) Ouvir e Contar
histrias
- Que histria essa?
a) Treino de estratgias
de reestruturao
cognitiva.

Livro de histria: A rvore e a
aranha (Alves, 1999), folha
com o desenho de uma
rvore, miniaturas de rvore,
aranha e grilo, massa de
modelar.
C convidada a montar o cenrio
da histria e, ao longo da leitura,
incentivada a dramatizar as cenas.
Aps o final da histria, so
trabalhados os conceitos de
imaginao positiva. C convidada
a montar sua rvore da alegria.
Ouvir histrias
18) Ouvir e Contar
histrias
- Aprendendo sobre a
doena com gibis
a) Treino de estratgias
de busca por informao
e reestruturao
cognitiva.

Livro de histria: A operao
de Lili (Alves, 1999);
Gibis com tema relacionado
doena e hospitalizao: No
tem choro (Alves, 1994) e
Conhecendo Quiminho (Melo,
2003).
A partir da leitura de histrias
temticas, C solicitada a falar
sobre o que aprendeu com a
histria e o que gostaria de
aprender mais. P encoraja C a
esclarecer suas dvidas com a
equipe de sade.



Ouvir histrias

261
Tcnica Objetivos Materiais Descrio Cena do ABH comp
19) Ouvir e contar
histrias
- Contando a minha
histria
a) Treino de estratgias
de reestruturao
cognitiva.
Papel sulfite, lpis preto, giz
de cera, lpis de cor, cola
colorida, caneta hidrocor e
demais materiais de desenho.
C solicitada a contar a sua
histria no hospital, sendo
incentivada a incluir nela a
participao no programa de
interveno.
Ouvir histrias
20) Relaxando o corpo
e imaginando coisas
boas
a) Treino de estratgias
de regulao da emoo
e distrao.

Aparelho de som, CD com
msica de relaxamento.
Ao som de uma msica, P fornece
imagens capazes de gerar
sentimentos e emoes positivas
em C.
Ouvir msica
21) Criando bons
momentos
a) Treino de estratgias
de regulao da emoo
e distrao.
Papel sulfite, giz de cera, lpis
de cor, cola colorida, caneta
hidrocor e demais materiais de
desenho.
C incentivada a desenhar
situaes de bem-estar ou objetos
responsveis por trazer boas
emoes.
Desenhar
22) Criando minha
mscara de super-
heri
a) Treino de estratgias
de distrao, resoluo
do problema, busca por
suporte e de imaginao
positiva.

Cartolina branca, cola,
tesoura, giz de cera, lpis de
cor, cola colorida, caneta
hidrocor e demais materiais de
desenho.
C incentivada a confeccionar uma
mscara de super-heri
personalizada e P desenvolve o
conceito de analogia entre os
poderes dos super-heris e as
potencialidades da criana.
Desenhar
Recorte e colagem
23) Apertando
sentimentos
a) Identificar
sentimentos, permitindo
o conhecimento de que
os mesmos nos levam a
comportar-se de
maneira variada.
Corao ou bola de borracha. C orientada a apertar o
corao/bola de borracha, ao
mesmo tempo que vai identificando
seu sentimento atual.
Jogar bola
24) Tornando-se scio
do programa de
interveno
a) Favorecer a
integrao da criana ao
programa de
interveno.
b) Funcionar como
recompensa aos
esforos da criana em
participar das atividades.
Carto de scio-participante e
caneta hidrocor.
C apresentada ao programa de
interveno e orientada a
preencher o carto de participante
com informaes pessoais e, ao
final de cada sesso, deve colar um
adesivo para o registro de sua
participao.
Desenhar
Legenda: P = Pesquisadora; C = Criana.


262
Referncias
Alves, R. (1999). A rvore e a aranha. So Paulo: Paulus. (Coleo Estrias para pequenos e grandes).
Alves, R. (1999). A operao de Lili. So Paulo: Paulus. (Coleo Estrias para pequenos e grandes).
Alves, J.H.C. (1994). No tem choro! Curitiba: Associao Paranaense de Apoio Criana com Neoplasia.
Duarte, M., & Nogueira, W. (2001). O livro dos segundos socorros. So Paulo: Editora Panda.
Friedberg, R.D., & McClure, J.M. (2004). A prtica clnica de Terapia Cognitiva com crianas e adolescentes (C. Monteiro, Trad.).
Porto Alegre: Artmed. (Obra original publicada em 2001).
McGrath, T. (2004). Quando voc est doente ou internado: Um guia para curar crianas (E. F. Durval, Trad.). So Paulo: Paulus;
Melo, A.G. (2003). Conhecendo Quiminho. Salvador: Grupo de Apoio Criana com Cncer.
Zoehfeld, K.W. (1999). Pooh vai ao mdico (L. Lee, Trad.) So Paulo: Companhia das Letrinhas.













263
APNDICE M - Protocolo de acompanhamento da sesso de interveno


Registro do Programa Personalizado de Atividades

Nome: _______________________________________________ Idade: _____________

Sesso Data Atividades realizadas Recursos ldicos Registro de
sentimento
Observaes
(rotina da internao)
1





2





3





4





5






_____________________
Pesquisador



264
APNDICE N - Inventrio de Satisfao do Consumidor


Inventrio de satisfao do consumidor

Criana


Data:
Nome:
Idade:
Sexo: (F) (M)

(Por favor, circule a resposta para cada questo que melhor expresse como voc
realmente se sente.)

I. Quando participei das brincadeiras, acho que aprendi sobre o hospital:

1. nada 2. muito pouco 3. alguma coisa 4. vrias coisas 5. muitas coisas


II. Quando participei das brincadeiras, acho que eu aprendi sobre minha
doena e seu tratamento:

1. nada 2. muito pouco
aproveitamento
3. razovel
aproveitamento
4. bom
aproveitamento
5. muito bom



III. Para enfrentar as dificuldades do hospital, sinto que estou agora:

1. muito
inseguro
2. um pouco
inseguro
3. o mesmo 4. mais confiante 5. muito mais
confiante

IV. Em relao minha adaptao ao hospital, a participao nas brincadeiras:

1. atrapalhou
muito mais
que ajudou
2. atrapalhou
ligeiramente
3. nem ajudou nem
atrapalhou
4. ajudou um
pouco
5. ajudou muito

V. Meu sentimento sobre participar das brincadeiras:

1. eu detestei
muito
2. eu detestei um
pouco
3. eu me sinto
neutro (a)
4. eu gostei um
pouco
5. eu gostei muito












265
APNDICE O - Protocolo de acompanhamento da rotina de recreao



Protocolo de registro das atividades recreativas durante a internao


Nome: ____________________________________________________ Idade: ______________________

Dia de
internao
Data Presena de recreador
(sim/no; sexo; instituio)
Atividades realizadas Observaes































_____________________
Pesquisador
266
APNDICE P - Tela de apresentao do AEHcomp verso menino






























267
APNDICE Q - Pranchas alteradas na verso computadorizada do AEH
1) Raiva







AEHcomp - verso atual

AEH - verso original
2) Desanimar







3) Esconder
AEH - verso original AEHcomp - verso atual

3) Esconder

AEH - verso original







AEH - verso original AEHcomp - verso atual


268
4) Sentir culpa








AEH - verso original AEHcomp - verso atual

5) Rezar









AEH - verso original AEHcomp- verso atual











269
APNDICE R - Cenas includas no ABHcomp

1) Boliche exemplo na verso menina








2) Pedrinhas exemplo na verso menino





















270
APNDICE S - Termo de aprovao do Comit de tica em Pesquisa/CEP do
HINSG




271
APNDICE T - Exemplos de materiais utilizados nas atividades do programa
de interveno


1) Materiais para atividades de Registro de sentimentos
Instrumentos musicais












Boliche














272
2) Materiais para atividades de treino de estratgias de enfrentamento
Domin de Super-heris
onecos, fantoches e objetos que representam o cotidiano hospitalar












B
















273
Quebra-cabea com tema relacionado ao hospital



eitura do livro de histrias A rvore e a aranha











L


















274
APNDICE U - Categorias de anlise das justificativas ao ABHcomp
23

Respostas explicativas

1) : quando a criana procurava se justificar por meio de
idas com a brincadeira representada. A partir
a) ambiente hospitalar
exemplos ou experincias viv
desta categoria, foram elaboradas 6 subcategorias:
: experincias vividas no hospital e caractersticas
do ambient
adeira
e hospitalar;
b) contexto da brinc : caractersticas particulares ao contexto da
brincadeira (brinquedos, aes, exemplos de brincadeiras);
c) contexto familiar: a criana recorda suas experincias com a
brincadeira;
d) caractersticas da criana: caractersticas pessoais, crenas, valores e
regras da criana;
e) aspectos afetivos e emocionais: a criana justifica a escolha ou a
recusa da brincadeira, relatando s
negativas;
entimentos e sensaes positivas e/ou
f) conseqncias especficas: a criana relata conseqncias positivas
e/ou negat
as
ivas especficas de determinada prancha para justificar seja a
escolha ou a recusa.
2) Respostas no-explicativ : geralmente caracterizadas por: bom/ ruim;

eu gosto/eu no gosto; legal/ chato.






23
Motta, A.B., & Enumo, S.R.F. (2004). Brincar no hospital: Estratgia de enfrentamento da
hospitalizao infantil. Psicologia em Estudo, 9(1) , 19-28.


275
APNDICE V Descrio das categorias de estratgias de enfrentamento
Categorias de anlise das estratgias de enfrentamento da hospitalizao,

1) Soluo do problema
da hospitalizao

adaptadas do estudo de Skinner, Edge, Altman e Sherwood (2003)
24
(SPR) - compreende os relatos indicativos de
aes dirigidas para a resoluo do problema. So exemplos dessa categoria
soluo do problema
procedimentos mdicos); (b) quando a criana indica uma ao dirigida
sendo mais adequados para a realizao dos procedimentos e administrao
indicao do foco no tratamento e na cura da doena, apesar dos efeitos da
que eliciaram mais diretamente esta estratgia, tem-se tomar remdio: pr
apresentados para justificar a no escolha dos comportamentos de pensar em
soluo do problema: Porque, se eu vim pro hospital, pr mim ficar boa;

de : (a) os comportamentos de adeso ao tratamento
(ingesto dos remdios prescritos, submisso a exames e outros
minimizao da situao estressante, sugerindo meios avaliados por ela como
da medicao; (c) quando a criana relata no se esconder do mdico, uma
vez que reconhece que a sua melhora depende da atuao do mesmo; (d)
medicao e das restries impostas pela hospitalizao. Entre as pranchas
desmanchar a trombose (G1, C5, M, 12a, justificativa para o comportamento
de sempre tomar o remdio). Mais indiretamente, verificou-se que relatos
fugir e esconder-se tambm permitiram identificar a estratgia dirigida

24
Skinner, E.A., Edge, K., Altaman, J., & Sherwood, H. (2003). Searching for the structure of
coping: A review and critique of category systems for classifying ways of coping. Pychological
Bulletin, 129(2), 216-269.


276
ento, eu no penso em fugir, se eu fugir, ai que eu no fico boa (G1, C6, F,
10a, justificativa para o comportamento de no pensar em fugir).
2) Busca por suporte (BSU) - compreende relatos indicativos de uma
ao da criana em direo ao alvo de suporte (familiar, profissional da equipe
hospitalar, voluntrio, outra criana, pesquisador e Deus), assim como relatos
que demonstravam a aceitao do suporte social disponvel. Este suporte
podia caracterizar-se por busca de ajuda instrumental, conselho, conforto e
contato com as pessoas. Entre as cenas que eliciaram mais diretamente esta
estratgia, esto: rezar e pensar em milagre: Pedindo a Deus, n, pr que
ele me d a cura rpido. Pr que ns samos daqui logo (G2, C8, F, 12a,
justificativa para o comportamento de sempre rezar). Mais indiretamente,
verificou-se que as cenas conversar, brincar e buscar informao tambm
permitiram identificar a estratgia de busca por suporte: Eu converso com ela
(me) pr no me sentir muito, muito sozinho (G2, C7, M, 12 a, justificativa
para o comportamento de sempre conversar com a me).
3) Esquiva (ESQ) - compreende os relatos indicativos de tentativas para
um no-envolvimento com a situao estressante, mantendo-se distante dela.
Inclui ainda relatos de fuga cognitiva, como no pensar no problema, e relatos
de negao e de aes diretas de evitao. Mesmo no sendo muito freqente
a indicao desta estratgia, duas pranchas do AEH permitem a identificao
direta de esquiva: pensar em fugir e esconder: Porque eu quero sair daqui,
eu no quero mais ficar aqui (G2, C8, F, 12 a, justificativa para o
comportamento de pensar um pouco em fugir do hospital).
4) Distrao (DIS) - compreende os relatos das crianas indicativos do
engajamento em atividades alternativas prazerosas e possveis no ambiente

277
hospitalar, como forma de tentar lidar com a situao estressante. como se,
mesmo no contexto pouco favorecedor de situaes agradveis, como o
hospital, a criana conseguisse aderir a atividades alternativas, tais como
brincadeiras, exerccios, assistir TV, estudar ou ler. Esta estratgia foi
registrada mesmo quando o relato da criana no era explicativo, isso porque
as cenas relacionadas a esta estratgia representavam diretamente uma
atividade prazerosa, entre elas brincar, assistir TV, cantar, ouvir msica e
ler gibi: Porque eu gosto, acho divertido, me distraio (G1, C1, F, 10a,
justificativa para o comportamento de sempre brincar). Em alguns casos, a
cena conversar permitia a identificao dessa estratgia de distrao: Me
distrai (G2, C10, M, 9a, justificativa para o comportamento de sempre
conversar).
5) Reestruturao cognitiva (RCO) - compreende os relatos que
representavam tentativas ativas da criana para mudar sua percepo sobre a
situao estressante, no sentido de v-la de uma maneira mais positiva. Esta
estratgia foi registrada quando o relato da criana enfatizava a qualidade do
atendimento prestado pela equipe de sade, os recursos materiais disponveis,
a segurana do hospital, alm de falas que denotavam a crena de que vai dar
tudo certo, que a equipe sabe o que faz, entre outros. Em alguns casos,
verificaram-se nos relatos esforos para minimizar o prprio sofrimento ou as
conseqncias negativas da hospitalizao, como nos casos em que a criana
questionava a necessidade de apresentar emoes negativas. Entre as cenas
que eliciaram esta estratgia, verificou-se que relatos apresentados para
justificar a no escolha dos comportamentos de chorar, sentir-se triste,
desanimar e sentir medo permitiram identificar tentativas de reestruturao

278
cognitiva: Porque no tem porque chorar (...) Se a gente ficar chorando, na
hora que for dar injeozinha no brao, ficar chorando, tremendo, a que piora
(G2, C9, M, 7a, justificativa para o comportamento de no chorar) e Aqui tem
brincadeira, tem tudo que deixa a gente alegre, tem palhao (G1, C3, M, 8a,
justificativa para o comportamento de no se sentir triste).
6) Ruminao (RUM) - compreende relatos indicativos de um foco
passivo e repetitivo nos aspectos negativos da situao, com nfase nos danos
e perdas da situao estressante, tais como a exposio a procedimentos
mdicos invasivos, o afastamento familiar, a quimioterapia, a restrio de
movimentos na enfermaria, entre outros. Foram includos ainda relatos que
denotam a presena de: (a) catastrofizao, quando o relato da criana indicar
uma supervalorizao dos aspectos negativos (dor, efeitos colaterais da
medicao, gravidade) caractersticos da situao estressante e ainda, quando
a criana demonstra acreditar que o pior pode acontecer; (b) autoculpa, quando
o relato da criana indicar a presena do sentimento de culpa pela instalao
da doena e dos efeitos colaterais do tratamento e, tambm, por no conseguir
lidar adequadamente com a situao estressante; e (c) medo. Entre as cenas
que eliciaram mais diretamente esta estratgia, esto: chorar, sentir-se
triste, desanimar sentir medo e sentir culpa: Um monte de coisa. (Q) Eu
s fico dormindo, como que eu vou te contar? (Q) Ainda agora, chorei. (Q)
Por causa de um negcio. (Q) Aquele negcio l (bomba de infuso). (Q)
Porque eu no gosto de bomba, de botar ela. (Q) Porque ela muito ruim. (Q)
Ela no deixa a gente andar (G1, C4, F, 8a, justificativa para o comportamento
de sempre chorar). Mais indiretamente, verificou-se que relatos apresentados
para justificar a no escolha dos comportamentos de brincar e outros

279
representativos da distrao, tambm permitiram identificar a estratgia de
ruminao: Porque tava cansado. (Q) A quimioterapia (G1, C5, M, 12a,
justificativa para o comportamento de no ler gibi).
7) Desamparo (DES) - compreende relatos indicativos de passividade,
confuso, interferncia ou exausto cognitiva, desnimo e pessimismo.
Segundo Straub (2005), o desamparo aprendido :
[...] um comportamento passivo aprendido em ciclo vicioso: a exposio
a eventos adversos incontrolveis ou o fracasso continuado levam a
uma postura passiva e resignada em que os indivduos um dia param de
lutar pelo sucesso. Pessoas expostas a eventos adversos crnicos que
parecem incontrolveis, como doenas crnicas, podem desenvolver
sintomas de desamparo. Quando seus esforos para melhorar a sade
no so recompensados com sucesso, algumas desistem e acabam
desenvolvendo depresso, passividade e m sade (p. 566).
Entre as cenas que poderiam mais diretamente eliciar esta estratgia,
esto: chorar, sentir-se triste, desanimar e sentir medo. Nesta pesquisa,
nenhum relato para justificar a escolha ou recusa de um comportamento no
AEHcomp foi classificado nesta categoria.
8) Afastamento social (ASO) - compreende relatos indicativos de aes
dirigidas a manter-se distante das outras pessoas ou de impedi-las de saber
sobre a situao estressante ou seus efeitos emocionais. Foram includos
ainda os relatos indicativos de isolamento social, evitao das pessoas e
isolamento emocional. Embora nenhuma cena do AEHcomp tenha relao
direta com a estratgia de afastamento social, verificou-se que relatos
apresentados para justificar a no escolha dos comportamentos de conversar

280
e outros representativos da distrao poderiam permitir a identificao dessa
estratgia de afastamento social. Nesta pesquisa, nenhum relato para justificar
a escolha ou recusa de um comportamento no AEHcomp foi classificado nesta
categoria.
9) Regulao da emoo (REM) - compreende relatos indicativos de
esforos da criana para influenciar seu sofrimento emocional e expressar suas
emoes construtivamente no momento e lugar apropriados, fazendo com que
ela se sinta melhor. Foram includos ainda relatos indicativos de: (a) auto-
encorajamento, quando o relato da criana caracterizar tentativas de incentivo,
indicando uma viso positiva do manejo da situao estressante; (b) controle
emocional, quando o relato da criana indicar uma tentativa ou a prpria
capacidade de modular seus pensamentos, emoes e comportamentos, de
modo a lidar melhor com a situao estressante; e (c) expresso emocional,
quando o relato da criana indicar uma tentativa de expressar emoes
positivas diante da situao estressante. Entre as cenas que eliciaram mais
diretamente esta estratgia, esto aquelas que representam atividades
prazerosas, tais como brincar, assistir TV, ler gibi, cantar e ouvir
msica: Porque eu fico alegre, cantando (G1, C3, M, 8a, justificativa para o
comportamento de cantar). Neste caso, o envolvimento em atividades
primeiramente classificadas como de distrao, assumem para algumas
crianas outra funo, a de regulao da emoo. Mais indiretamente,
verificou-se que relatos apresentados para justificar a no escolha dos
comportamentos de desanimar, chorar, sentir-se triste e sentir raiva,
tambm permitiram identificar a estratgia de regulao da emoo: Porque
no muito bom a gente t num lugar desse e ficar nervoso. (Q) Porque eu

281
acho que a gente fica pior (G2, C7, M, 12a, justificativa para o comportamento
de no sentir raiva).
10) Busca por informao (BIN) - compreende relatos indicativos de
tentativas de aprender mais sobre a situao estressante, tanto por meio de
perguntas diretas quanto por meio da observao dos acontecimentos. Neste
caso, a busca por informaes sobre o diagnstico de cncer, o tratamento, o
prognstico, bem como sobre as estratgias para o manejo da situao foram
mais diretamente eliciados pela cena buscar informaes: Porque eu quero
saber como a minha doena. (Q) E eu sei como a minha doena toda. (Q)
cncer no sangue (G2, C10, M, 9a, justificativa para o comportamento de
buscar informao).
11) Negociao (NEG) - compreende relatos das crianas indicativos de
tentativas ativas de fazer um acordo entre suas necessidades e as restries
impostas pelo contexto da hospitalizao. Um exemplo ocorre quando a
criana relata uma tentativa de obter um alimento preferido, diferente daquele
disponibilizado pelo hospital, fazendo um acordo ou propondo um trato com a
me, no qual garante a manuteno de um comportamento adequado, como a
ingesto sem oposio da medicao. A cena que eliciou mais diretamente
esta estratgia foi a cena chantagem: dengo, nem t doendo e fico com
frescura para levantar (G2, C8, F, 12a, justificativa para o comportamento de
fazer chantagem).
12) Oposio (OPO) - compreende relatos das crianas indicativos de
comportamentos de projeo, agresso, reao de raiva, descarga e atribuio
de culpa s outras pessoas. Embora sendo pouco freqente, esta resposta de
enfrentamento estava diretamente relacionada cena raiva; porm, nesta



282
pesquisa, nenhum relato para justificar a escolha ou recusa de um
comportamento no AEHcomp foi classificado nesta categoria.
13) Delegao (DEL) - compreende os relatos indicativos de
comportamentos de dependncia, busca por ajuda mal adaptativa,
reclamaes, queixas e autopiedade. Nesta pesquisa, nenhum relato para
justificar a escolha ou recusa de um comportamento no AEHcomp foi
classificado nesta categoria.









283
Distrao (DIS)
Ocupar o
tempo, distrair
Regulao da
emoo (REM)
Busca por
suporte (BSU)
Relaxar Controle
emocional
Pensamento
positivo
Aceita
suporte
BRINCAR
Tristeza Indisposio pela
medicao
Limitaes decorrentes da hospitalizao
Atividade
prazerosa
Ruminao (RUM)
APNDICE W - Figura 1. Exemplo de diagrama com a sistematizao hierrquica das estratgias de enfrentamento.



284
APNDICE X - Tabela 4. Resultados dos ndices de concordncia entre trs
juzes
Tabela 4. Resultados dos ndices de concordncia entre trs juzes (A, B, C) na
avaliao das estratgias de enfrentamento da hospitalizao, no pr-teste e
ps-teste
Pr-teste Ps-teste Criana
1 (AB) 2 (BC) 3 (AC) 1 (AB) 2 (BC) 3 (AC)
1 85,7 100 85,7 72 88 77,3
2 89,6 96,5 86,2 78,3 95,4 73,9
3 88,9 91,7 84,6 72,7 80,9 72,7
4 86,4 100 86,4 87,5 95,4 83,3




































285
APNDICE Y - Categorias de anlise do Roteiro de Entrevista com a criana
25


1) Enumera brincadeira: quando a criana define brincar, listando tipos de
brincadeiras como, por exemplo, brincar brincar de boneca.
2) Relata experincia: ao definir o brincar, a criana retoma uma experincia
particular dizendo, por exemplo, que brincar quando ela brincou com uma
colega em casa.
3) Funo ldica: relatos que a destacam a diverso, o prazer, a alegria e a
felicidade por brincar como, por exemplo, dizer que brincar se divertir.
4) Funo educativa: respostas que remetiam possibilidade de aprendizagem
a partir do brincar com o relato de que brincar , por exemplo, aprender uma
brincadeira nova.
5) Sem resposta: quando a criana no define o que brincar.








25
Motta, A.B. (2001a). Brincar no hospital: Cncer infantil e avaliao do enfrentamento da
hospitalizao. Dissertao de Mestrado no publicada, Universidade Federal do Esprito
Santo, Vitria, ES.


286
APNDICE Z - Termo de Consentimento para a participao em projeto de
pesquisa
Concordo com a participao da criana __________________________ no
projeto de pesquisa abaixo discriminado, nos seguintes termos:
Projeto: Brincando de contar histrias: Uma proposta de interveno
psicolgica para crianas com cncer.
Orientadora: Prof Dr Snia Regina Fiorim Enumo
Pesquisadora: Alessandra Brunoro Motta (doutoranda)
Inscrio no Conselho Regional de Psicologia: 14540
Co-orientao institucional: Tnia Mara Lopes Bitti Bortolini (Assistente Social
de Unidade de Onco-Hematologia do Hospital Infantil Nossa Senhora da
Glria)
Instituio: Universidade Federal do Esprito Santo UFES Programa de
Ps-Graduao em Psicologia

Somos pesquisadoras da Universidade Federal do Esprito Santo/UFES
e estamos solicitando sua colaborao para participar de uma pesquisa que
tem o objetivo de ajudar a criana com cncer a enfrentar melhor a doena e o
tratamento, oferecendo a ela atividades com brinquedos e histrias
relacionadas ao tratamento. Vamos comparar essas atividades com as
brincadeiras livres que as crianas participam junto aos voluntrios, para ver
qual delas melhor contribui para a sua adaptao hospitalizao e ao
tratamento de sua doena.
Para participar, basta permitir que a criana participe de uma entrevista
individual e de atividades com brincadeiras em grupo. Na entrevista individual,
ser perguntado sobre o que a criana faz, pensa e sente durante o perodo
em que est no hospital e sobre os tipos de brincadeiras que ela mais gosta de
brincar no hospital. No grupo, a criana participar de brincadeiras, como, por

287
exemplo, desenho, histrias, modelagem, quebra-cabeas, fantoches, baralho,
entre outras. Essas brincadeiras tero o objetivo de auxiliar a criana no
enfrentamento da doena e hospitalizao.
A participao da criana nas brincadeiras ser gravada em udio e
vdeo, e algumas situaes podero ser fotografadas. As entrevistas devero
ser realizadas no HINSG, em horrios que no atrapalhem a rotina da criana
no hospital.
Esta pesquisa poder trazer benefcios para a criana e tambm para o
hospital e seus profissionais, contribuindo para o atendimento psicolgico
oferecido criana e sua famlia. Ao final, ser escrito um trabalho sobre as
estratgias utilizadas por crianas com cncer para enfrentar a hospitalizao e
o tratamento, destacando os efeitos da interveno psicolgica realizada (jogos
e brincadeiras relacionados ao tratamento). Ns temos o compromisso de
mostrar os resultados deste trabalho para voc.
As atividades a serem realizadas nesta pesquisa no apresentam riscos
para as crianas participantes. O material que ser utilizado no prejudicial, e
dever ser apresentado de modo que as crianas se sintam confortveis e com
vontade de participar. As gravaes em udio e vdeo das respostas e fotos
sero utilizadas apenas para ajudar a analisar as informaes, no devendo
ser utilizada para outros fins, alm de trabalhos cientficos. Alm disso, as
informaes obtidas sero confidenciais e a identificao do paciente e de seus
responsveis no ser exposta nas concluses ou publicaes do trabalho. Os
vdeos no podero permitir a identificao da criana.
Se, durante a participao da criana na pesquisa, forem identificadas
situaes difceis para ela, com sentimentos de tristeza e reaes de stress e

288
ansiedade, a criana ser orientada a conversar com a psicloga da Unidade
de Onco-Hematologia, que ir acompanh-la durante o tratamento.
Em qualquer momento do andamento do projeto, os responsveis tero
direito a quaisquer esclarecimentos em relao ao projeto e podero se
desligar da pesquisa, sem prejuzo para a criana nos demais atendimentos
que esteja recebendo junto ao HINSG.
Quaisquer recursos ou reclamaes podero ser encaminhados a
pesquisadora pelo telefone (27) XXX ou (27) XXX.
Agradecemos desde j por sua confiana e colaborao.
Identificao do responsvel:
Nome: _________________________________________________________
Prova documental de responsabilidade: _________R.G. n.: ______________

Identificao do paciente:
Nome: _______________________________________________________
Idade: _______________________________________________________
Filiao: ________________________________________________________


Estando assim de acordo, assinam o presente Termo de Compromisso
em duas vias.
_____________________________ ______________________________
Representante Legal Alessandra Brunoro Motta

_____________________________
Profa. Dra. Snia Regina Fiorim Enumo




289



APNDICE Aa - Termo de Aprovao da Comisso de tica em Pesquisa da
UFES
290

Dados scio-demogrficos Dados da doena e do tratamento
C Sexo Idade Escolari-
dade
Religio Estado ci vil
dos pais
Moradia Diagnstico* Tempo de
tratamento
Tempo de
internao
Recidi va Internao
anterior
Moti vo
C1 F 10 a 11
m
4 srie Catlica Separado Interior/ES Leucemia linfide
aguda
30 dias 7 dias No Sim Intercorrncia
C2 M 7 a 2 m 1 srie Catlica Separado Interior/ES Rabdomios-
Sarcoma
1 ano e 9
meses
2 dias 1 Sim Intercorrncia
C3 M 8 a 5 m 1 srie Evanglica Separado Grande
Vitria
Tumor Intra Renal 5 meses 6 dias No Sim Desnutrio
C4 F 9 a 6 m 2 srie Catlica Separado Interior/ES Leucemia linfide
aguda
1 ano e 4
meses
2 dias 1 Sim Recidiva
C5 M 12 a 6
m
3 srie Catlica Casado Interior/ES Linfoma de Hodgkin 10 meses 3 dias 2 Sim Intercorrncia
C6 F 10 a 5
m
3 srie Evanglica Casado Interior/BA Linfoma de Burkit 20 dias 11 dias No Sim Diagnstico
C7 M 12 a 10
m
6 srie Evanglica Casado Interior/ES Leucemia
linfide aguda
2 anos e 3
meses
4 dias 1 Sim Medicao
C8 F 11 a 8
m
6 srie Catlica Separado Interior/MG Leucemia linfide
aguda
6 dias 6 dias No Sim Diagnstico
C9 M 7 a 10
m
1 srie Catlica Casado Interior/BA Leucemia linfide
aguda
5 anos 5 dias 1 Sim Medicao
C10 M 9 a 10
m
4 srie Evanglica Casado Interior/ES Leucemia mielide
aguda
03 meses 1 dia No Sim Medicao
C11 F 12 a 7
m
6 srie Evanglica Casado Interior/ES Carcinoma de faringe 1 ms 2 dias No Sim Medicao
C12 M 11 a 8
m
6 srie Catlica Casado Grande
Vitria
Leucemia mielide
aguda
7 dias 7 dias No No Diagnstico
APNDICE Ab - Caracterizao geral da amostra- variveis scio-demogrficas e variveis do tratamento mdico
Legenda: C = Criana; F = Feminino; M = Masculino
*Carcinoma de faringe: tipo de tumor slido, com origem no tecido epitelial, que afeta a regio do nariz e da faringe.
Leucemia linfide aguda (LLA): tipo de cncer infantil mais comum que afeta os linfcitos, um tipo de clula sangunea.
Leucemia mielide aguda (LMA): tipo de leucemia que afeta vrias clulas sanguneas brancas, incluindo os granulcitos, moncitos e plaquetas.
Linfoma: tipo de cncer que afeta o sistema linftico.
Rabdomiossarcoma: tipo de tumor slido, agressivo, com origem nos tecidos moles, que pode afetar qualquer parte do corpo.
Tumor renal: tipo de tumor slido que afeta os rins.

Referncia
St. Jude Childrens Research Hospital. (2004, Dezembro). Disease information. Recuperado em 8 de Julho, 2007, de http://www.stjude.org/disease_summaries

291
APNDICE Ac - Carto de scio-participante do Programa de Interveno (PIPH)


Carteirinha de Scio-participante do
Programa de Atividades

Nome:

Como gosto de ser chamado:

Idade:

Minha brincadeira preferida:

Data de incluso:

Freqncia:
























292
APNDICE Ad - Formulrios para o registro de sentimentos, na tcnica Carinha
de sentimentos

Formulrio 1

Nome: ____________________________________ Idade: ______________
Data: ____/____/_______.


O Caa-palavras do Descobridor de Sentimentos
26


Voc pode ajudar o descobridor de sentimentos a descobrir como voc est se
sentindo hoje?

Alegre Enraivecido Amedrontado Temeroso
Irritadio Tenso Ansioso Infeliz
Preocupado Magoado Triste Excitado
Deprimido Calmo Choroso Inseguro
Relaxado Culpado Envergonhado Confuso
Apavorado Nervoso Ferido
Aborrecido Furioso

Y A B O R R E C I D O F G H L R F
H L N G U S U A C P P K K S L E
T E N S O Q J L T C O N F U S O R
R G E U D R D M D H W I Z C Z X I
I R R M A P E O M B M R I S S W D
S E V P T B P L C N A R A E O R O
T F O Y I Q R T A Y G I F F A T F
E D S G C L I B Q X O T P R E E A
E A O H X V M L N P A A C P N M M
D I N F E L I Z T E D D H W R E E
F F N R X W D Q K O I O S A R D
C U L P A D O Y V B X R Q I O R
H R P R E O C U P A D O O E V S O
J I N S E G U R O R P L S K E O N
K O U A N S I O S O E O M C E T
M S P W O J D P V L P T I N A
N O E N V E R G O N H A D O D E D
R G D D C Q A P A V O R A D O D O



26
Stallard, P. (2004). Bons pensamentos bons sentimentos: Manual de terapia cognitivo-
comportamental para crianas e adolescentes (C.A.S.N. Soares, Trad.). Porto Alegre: Artmed.

293

Formulrio 2

Nome: ____________________________________ Idade: ______________
Data: ____/____/_______.


REGISTRO DE SENTIMENTO



Desenhe a expresso que melhor descreva o seu sentimento
27
.


Alegre Triste Com
medo
Nervoso _______ _______


















27
Adaptao do Exerccio Hoje eu me sinto....
Sousa, C.R., & Baptista, C.P. (2001). Terapia cognitivo-comportamental com crianas. In B. Range
(Ed.), Psicoterapias cognitivo-comportamentais: Um dilogo com a Psiquiatria (pp. 523-534). Porto
Alegre: Artmed.

294
APNDICE Ae - Relatrio da participao das crianas do G2 na pesquisa

Identificao: Criana 7 (C7)
Menino, 12 anos e 10 meses, filho mais velho de uma famlia de 2 filhos. O
irmo de C7 tinha somente um ano e 11 meses e, segundo o relato da me, seu
nascimento foi motivado pela possibilidade de ser doador compatvel com C7, o
que no aconteceu. Procedente do interior do ES, C7 cursava a 6 srie do
Ensino Fundamental e sua famlia era de religio evanglica.
Em tratamento para Leucemia Linfide Aguda (LLA) havia dois anos e trs
meses, C7 internou para tomar uma medicao de 12 dias consecutivos,
seguindo um protocolo de recidiva, j que a doena havia retornado.
Ainda no incio da internao, foi feito um contato com C7, perguntando
sobre a sua disponibilidade em participar da pesquisa. Como a sua internao
tinha previso de ser prolongada (no mnimo, 12 dias) iniciou-se a coleta no
quarto dia de internao. A aplicao do AEHcomp foi tranqila.
No perodo entre os dias 19 e 23/03, C7 foi abordado, diariamente, para
comunicar sobre seu envolvimento na recreao e na classe hospitalar, bem
como sobre a rotina de tratamento. Durante todos esses dias, a enfermaria contou
com a presena de recreadores da ACACCI, alm da visita de palhaos e de
adolescentes de uma igreja evanglica.
Segundo relato de C7, suas atividades estiveram mais relacionadas
leitura de gibis e assistir TV. Somente em um dia, jogou dama e, na visita dos
adolescentes, ouviu suas msicas e histrias. Nos dois ltimos dias, teve aula de
matemtica no prprio leito.

295
Sua rotina de tratamento teve poucas alteraes, sem queixas
relacionadas quimioterapia. Houve troca de puno de veia.
Com alta prevista para o dia 28/03, C7 foi reavaliado, por meio do
AEHcomp. A aplicao foi tranqila, sem interrupes. No mesmo perodo em que
participava dessa pesquisa, C7 participou tambm de outro estudo, em que se
investigava a depresso em pacientes internados.
Identificao: Criana 8 (C8)
Menina, 11 anos e 8 meses, procedente do interior de MG. Tinha um irmo
mais novo e morava com a me; seus pais eram separados. Famlia catlica.
Cursava a 6 srie do Ensino Fundamental.
H 5 dias, recebeu o diagnstico de Leucemia Linfide Aguda (LLA) e,
desde ento, estava internada para o tratamento quimioterpico. Tinha previso
de alta para 28 dias.
No contato inicial, C8 demonstrou interesse em participar da pesquisa e foi
combinado o incio para o dia seguinte. Durante a aplicao do AEHcomp, C8 no
apresentou dificuldades com o computador. Quis ler a fala da personagem
Aninha, para comear a responder o instrumento. Logo que foi iniciado o trabalho,
interrompeu para pedir a me para desligar a TV. Houve uma outra interrupo
para o atendimento da nutricionista que foi perguntar sobre o que ela gostaria de
comer e distrai-se durante a passagem da enfermeira para verificar a veia
puncionada. Relatava dor de garganta durante a aplicao do ABHcomp, dor esta
que j havia queixado-se com a mdica.
No perodo entre os dias 22 e 26/05, foram feitas as visitas para
acompanhamento da rotina hospitalar de C8. No primeiro dia, no houve

296
recreador, mas C8 relatou ter lido gibi, jogado minigame (trazido pelo pai) e jogos
de celular. Recebeu a visita de tios, primos e madrinha. Estava somente em
medicao. No segundo dia, com a presena de recreadora, C8 montou quebra-
cabea, leu gibi e jogou minigame. Relatou que o pai viria dormir com ela. Em
quimioterapia, relatou ter recebido injeo intramuscular.
No terceiro dia, alm da recreadora, com a qual montou quebra-cabea, C8
teve aula de matemtica com a professora da Classe Hospitalar. Logo que
cheguei na enfermaria, C8 disse: Morreu uma criana aqui hoje. De fato, uma
criana havia acabado de falecer e seu corpo ainda estava na enfermaria
aguardando remoo. A me do boxe de C8 e fechou a cortina, tentando poupar
a filha de ver a sada do corpo. C8 interrompeu a me e pediu para que deixasse
a cortina do boxe aberta para ver o corpo de criana passar e justificou: Sou
curiosa, quero ver passar. E concluiu a conversa dizendo que outra criana havia
morrido na segunda-feira.
No quarto dia, relatou ter feito dever durante a manh. No perodo da tarde,
mesmo com a presena da recreadora, relatou no ter brincado, por ter dormido o
dia inteiro em funo da quimioterapia. Fez exame de sangue e teve troca de
puno.
J no quinto dia, voltou a ler histrias, mas no brincou, mesmo com
recreadora. Relatou que estava zonza e com preguia. Fez quimioterapia.
A reaplicao do AEHcomp foi tranqila, C8 demonstrou interesse e
sugeriu que a personagem despedisse ao final das cenas e, alm disso, que
algumas cenas apresentassem sugestes de preveno da doena e de
brincadeiras.

297
Identificao: Criana 9 (C9)
Menino, 7 anos e 10 meses, filho de uma famlia catlica, tinha uma irm
de 3 anos. Procedente do litoral da Bahia. Cursava a 1 srie.
Com o diagnstico de Leucemia Linfide Aguda (LLA), C9 apresentou uma
recidiva tardia e voltou a internar para fazer quimioterapia. Embora a
programao da medicao fosse de 48 horas, no existia previso de alta.
O primeiro contato foi retardado j que a me tinha informado a curta
durao de quimioterapia; porm, a conduta mdica manteve a criana internada
por mais tempo para observao. No contato inicial, C9 estava brincando com a
recreadora e, diante da abordagem, mostrou-se interessado em participar.
Durante a aplicao do AEHcomp, C9 demonstrou certa dificuldade em manusear
o mouse, demorando um pouco no registro da resposta. Houve somente uma
interrupo para que C9 fosse ao banheiro.
No intervalo de 3 dias (11, 12 e 13 de maro), C9 participou das atividades
recreativas promovidas por voluntrios da ACACCI e palhaos. Entre as
brincadeiras, montou quebra-cabea, pintou e jogou minigame, sempre
demonstrando interesse. Alm de se divertir com as mgicas dos palhaos.
A reavaliao de C9 aconteceu no dia em que teria alta hospitalar, e no
houve interrupo. Em termos de evoluo, sabia-se que C9 no vinha
respondendo bem medicao, o que tornava seu prognstico ruim.
Identificao: Criana 10 (C10)
Menino, 9 anos e 10 meses, filho nico de uma famlia luterana, procedente
do interior do ES, cursando a 4 srie.

298
Diagnosticado h 3 meses com uma Leucemia Mielide Aguda (LMA),
estava em fase inicial do tratamento quimioterpico. Internado h um dia para
medicao, sendo que j houve internaes anteriores no tratamento. Durante a
internao, C10 ficava acompanhado pela me ou pelo pai.
Para convidar C10 para participar da pesquisa, foi feito um contato inicial
na internao anterior, cerca de 20 dias antes. Na ocasio, C10 demonstrou
interesse. Gostava de ler gibis, tendo solicitado novas revistinhas na enfermaria.
Quando internou novamente, dia 14/05/2005, foi feito um novo contato para que
ele pudesse participar da pesquisa. Antes da aplicao, C10 foi informado de que
a sua participao aconteceria na aplicao do AEHcomp e no acompanhamento
de sua internao, a qual teve alta prevista para o dia 18/03. A aplicao do
AEHcomp foi tranqila, somente com uma interrupo de cerca de 4 minutos para
a criana urinar. C10 no teve problemas em manusear o mouse e demonstrou
envolvimento na aplicao, sempre muito educado e sorridente.
No perodo entre os dias 15 e 17/03, a enfermaria contou com a presena
de voluntrios recreadores da ACACCI em dois dias (15 e 16/03) e, no terceiro
dia, estava tendo uma festa da Pscoa fora do hospital; por isso, os voluntrios s
foram at a enfermaria no final do dia para entregar lembranas de Pscoa.
Mesmo com a presena de recreadores, C10 relatou ter brincado somente no dia
15, quando jogou minigame. Questionado sobre o pouco envolvimento em
brincadeiras, C10 disse ter dormido a maior parte do tempo por causa da
quimioterapia. Alm disso, com a mo dominante puncionada, no pode
desenhar.

299
No quinto dia de internao, 18/03, foi feita a reavaliao da criana por
meio do AEHcomp. Um pouco mais animado com a possibilidade de ter alta no
dia seguinte, quando terminaria a quimioterapia, C10 mostrou-se disposto a
concluir sua participao na pesquisa, respondendo ao AEHcomp.
Identificao: Criana 11 (C11)
Menina, 12 anos e 7 meses, quinta filha de uma famlia de 7 filhos. Famlia
evanglica, procedente do interior do ES, onde viviam em um assentamento.
Cursava a 6 srie.
Com o diagnstico recente (um ms) de um carcinoma de faringe, C11
estava em tratamento quimioterpico e sua internao foi para a administrao do
remdio. O primeiro contato com C11 ocorreu na primeira internao para
diagnstico, a qual foi prolongada, e esteve acompanhada a maior parte do tempo
pelo pai. Quando precisava ir ao banheiro, C11 era acompanhada pelas
acompanhantes de outras crianas. No primeiro contato, C11 falava pouco e
relatava sentir dores.
Ainda nesta internao, C11 foi convidada a participar da pesquisa, tendo
sido autorizada pela me, que j estava acompanhando a filha. Foi feita a
aplicao do AEHcomp; porm, a criana teve alta.
Em uma segunda internao, aps 25 dias, somente para uma medicao
de 6 dias, foi feito novo contato com C11, que aceitou refazer o teste. Assim, no
segundo dia da internao, foi aplicado o AEHcomp sem interrupes. C11 estava
mais tranqila do que a primeira vez, relatando maior conforto estando na
presena da me. C11 foi informada sobre o procedimento seguinte, em que eu

300
estaria na enfermaria diariamente, durante sua internao, at que fosse feita a
reaplicao do AEHcomp.
Assim, no perodo entre os dias 28 e 30/04, C11 relatou ter assistido TV e
participado das aulas de matemtica durante a manh, no prprio leito. No dia
28/04, no houve recreador e, no dia 29/04, C11 passou a tarde na sala de
quimioterapia, no Ambulatrio de Onco-hematologia e, por isso, no brincou. No
dia 30/04, alm de ter montado quebra-cabeas com as recreadoras da ACACCI,
C11 se divertiu com palhaos que faziam mgicas. De modo geral, C11 relatou ter
se ocupado com atividades recreativas e escolares durante esta internao;
entretanto, relatou enjo em todos os dias, justificado pela quimioterapia, a qual
estava dificultando tambm seu apetite. Alm disso, estava presa bomba de
infuso.
J no sexto dia de internao, na reavaliao do AEHcomp, C11 estava
mais animada - era o ltimo dia de quimioterapia e a alta estava prevista para o
dia seguinte.
Identificao: Criana 12 (C12)
Menino, 11 anos e 8 meses, cursando a 6 srie, residente na Grande
Vitria. Tinha dois irmos, ambos do sexo masculino, sendo um mais velho e
outro mais novo. A famlia era catlica.
Havia recebido o diagnstico de Leucemia Mielide Aguda (LMA) 6 dias
antes e, desde ento, estava internado para o tratamento. Era sua primeira
internao.
Mesmo com previso de alta para dois dias (caso no apresentasse
intercorrncias), C12 foi convidado a participar da pesquisa. C12 no teve

301
dificuldades em manipular o mouse, e emocionou-se ao falar da vontade de estar
em casa e do momento que estava vivendo. Diante da prancha relativa ao
baralho, no ABHcomp, C12 se emocionou ao lembrar das vezes que jogou
baralho com o pai. Durante a aplicao, houve duas interrupes para reiniciar o
computador (complicaes tcnicas).
No perodo entre os dias 12 e 16/04, foram feitas visitas dirias a C12 para
acompanhar seu envolvimento em atividades recreativas. Durante este perodo da
internao, a enfermaria contou com recreadores da ACACCI. Nos dois primeiros
dias, somente assistiu TV, preferindo ficar deitado. Recebeu uma visita do pai,
irmo e amigos, alm de ter participado das atividades da Classe hospitalar. A
partir do terceiro dia, pode contar com o videogame que a me havia trazido de
casa. Somente um dia, no jogou, pois havia recebido transfuso de sangue.
Em termos de rotina hospitalar, esse perodo foi marcado por punes de
veia repetidas, para transfuso de sangue e exames. Nos momentos livres de
puno, jogava videogame e contava com a companhia de outra criana, tambm
internada no boxe da Enfermaria, que jogava videogame com ele.
Aps cinco dias, foi feita a reavaliao de C12, o qual ainda se emocionava
quando falava de seus sentimentos sobre a hospitalizao. A aplicao teve
interrupes para reincio do programa e, tambm, para que C12 atendesse ao
telefonema do av.


302
APNDICE Af - Tabela 28. Folha de Registro da caracterizao de C1

Tabela 28. Folha de Registro da caracterizao de C1
Dados da criana
Sexo Feminino
Idade 10 anos
Escolaridade 4 srie
Religio da famlia Catlica
Moradia Interior do ES
Dados da doena
Diagnstico LLA
Tempo de tratamento 1 ms
Recidiva No
Motivo da internao Intercorrncia (leucopenia)
Problemas de comportamento (CBCL)
Problemas totais 53 No-clnica
Distrbio internalizante 39 No-clnica
Distrbio externalizante 53 No-clnica
Ansiedade/depresso 50 No-clnica
Retraimento 50 No-clnica
Queixas somticas 50 No-clnica
Problemas com o contato social 52 No-clnica
Problemas de pensamento 51 No-clnica
Problemas de ateno 55 No-clnica
Comportamento de quebrar regras 63 No-clnica
Comportamento agressivo 50 No-clnica
Preferncias ldicas
Jogos de exerccio 6
Jogos simblicos 11
Jogos de acoplagem 11
Jogos de regras 12
Atividades recreativas diversas 16






303
APNDICE Ag - Tabela 29. Folha de Registro da descrio do PIPH para C1

Tabela 29. Folha de Registro da descrio do PIPH para C1
Caractersticas do PIPH
N de sesses 04
Durao 53,2 minutos/sesso
Objetivos Promoo de estratgias de
enfrentamento e diminuio
de estratgias como
ruminao
Tcnicas Um dia de mdico
Criando meu distintivo de
coragem
Transformando
pensamentos lagarta em
pensamentos borboleta
Quebra-cabea hospitalar
Domin de super-heris
Descobrindo pensamentos
bons e pensamentos ruins
Criando bons momentos
Ambiente Enfermaria com lotao
mxima
Televiso ligada
Procedimentos mdicos Puno venosa
Exame de sangue
Transfuso de sangue
Sesso 1 Alegre
Sesso 2 Alegre
Sesso 3 Alegre / triste
Sentimentos
Sesso 4 Alegre
Participao Envolvimento



304
APNDICE Ah - Tabela 30. Folha de registro de dados do pr e ps-teste de C1

Tabela 30. Folha de registro de dados do pr e ps-teste de C1
AEH Pr-teste Ps-teste Diferena
F 24 28 +4
NF 12 6 -6
Estratgias de enfrentamento Proporo Proporo Taxa de ganho
Regulao da emoo (REM) 0,071 0,25 252,11
Distrao (DIS) 0,286 0,208 -27,27
Soluo do problema (SPR) 0,214 0,167 -21,96
Reestruturao cognitiva (RCO) 0 0,083 83
Busca por informao (BIN) 0 0,042 42
Busca por suporte (BSU) 0,143 0,167 16,78
Ruminao (RUM) 0,286 0,083 -70,98

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