Tipo de Tarjeta

Concubino(a)
Datos Personales del Solicitante
Primer nombre
Cargo que ocupa
Tipo de cuenta Nmero de cuenta
Clsica
Platinum
Titular
Titular

Otros ingresos

Banco

Monto (Bs.)

Monto (Bs.) Concepto

Alquiler o hipoteca
Crdito automotriz
Tarjeta de crdito

Otros egresos
Total egresos Total ingresos
Otros ingresos
Alquileres
Antigedad
Dorada Signature Black
Black
Tipo de tarjeta aprobada
Signature
Dorada Signature
Adicional
Titular Adicional
Titular Adicional Platinum
Signature

Clsica
Clsica
Dorada
Dorada
Cantidad de tarjetas
SI
NO
Condicin
Adicional Platinum
Lmite (Bs.)

Black
Black
Platinum
Banco emisor
Clsica
Referencias de otras Tarjetas de Crdito
Nombres Apellidos Nmero de telfono fijo Nmero de telfono celular

Nombres Apellidos Nmero de telfono fijo Nmero de telfono celular
Ciudad Estado

Correo electrnico
Nombre de la empresa Fecha de ingreso

Nmero de telfono 1
N de piso / apartamento / casa
Fecha de egreso

Nmero de telfono fijo

Ingresos principales
Empresa propia registrada
Empleado
Parroquia Municipio
Antigedad
NO SI NO
Independiente
Nmero de telfono 2 / Fax
Otra actividad econmica
Empresa donde trabaja Empresa donde trabaja

RIF Libre ejercicio

Alquilada De un familiar Otra ________________
Relacin Laboral
SI NO Especifique ___________________________________ SI
Dependiente
Referencias Personales

Administracin privada Administracin pblica

Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta
Zona postal

Cuota mensual o alquiler Acreedor hipotecario o arrendador
Soltero(a)
Aos en esta direccin
Municipio Ciudad Estado
Segundo apellido o de casada Primer apellido Segundo nombre
Nmero de hijos Cargas familiares Estado civil
V
E
Tiempo en el pas
Cdula de Identidad / pasaporte Sexo
F
M
Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a)
Si es naturalizado, N Cdula anterior Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Nacionalidad
Nmero de telfono celular
Apellidos
Actividad u oficio
Grado de instruccin Correo electrnico
Universitario Tcnico superior Estudiante No profesional
Profesin
Datos del Cnyuge
Nombres Cdula de Identidad / pasaporte Nmero de telfono fijo
V
E
Zona postal Nmero de telfono fijo
Urbanizacin
Empresa donde trabaja Nmero de telfono oficina Trabaja

Actividad u oficio Ingreso mensual (Bs.)

Domicilio del Solicitante
Parroquia Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N. de piso / apartamento / casa
Referencias Bancarias
Relacin de Ingreso y Egreso Mensuales
Libre ejercicio
Sueldo
Concepto

Tipo de vivienda
Actividad Econmica del Solicitante
Direccin de la Oficina
Datos del Empleo Anterior
Hipotecada Propia
Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante
Vivir Bien Estudiantil Autoconstruccin Respaldada
Solicitud de Tarjeta de Crdito - Persona Natural
Nmero de telfono celular
VPCE-FO-016-4/05-13
Correo electrnico Apartado postal _____________________________
Compromiso del Fiador
Quien(es) suscribe(n) declara(n) que se constituye(n) en fiador(es) solidario(s) y principal(es) pagador(es) a favor de Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., de todas y cada una de las obligaciones a cargo del solicitante
previstas en las citadas condiciones generales, derivadas del uso de tarjeta de crdito a que se refiere el presente formulario, las cuales declara(n) conocer y aceptar, y que expresamente renuncia(n) a los beneficios contenidos
en los artculos 1812, 1815, 1819, 1833, 1834 y 1836 del Cdigo Civil Venezolano. Por ltimo, autoriza(n) a Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A. a cargar a su vencimiento, el monto de las obligaciones pendientes de pago y
de sus intereses no cancelados, cualquier depsito exigible o cuenta que tenga(n) en esa institucin bancaria.
Firma Fiador 2 Firma Fiador 1
V
E
F
M
Cdula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad Lmite de crdito que recomienda afianzar
Lmite de crdito que recomienda afianzar
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada
Datos del Fiador 2 (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Estudiantil)
Al: / /
Autorizacin para Bloqueo de Fondos (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Respaldada)
Autorizo a mantener bloqueado el monto que respalda la tarjeta de crdito
Monto Bs. Lmite de crdito
F
M
Cdula de Identidad / pasaporte Edad Parentesco Sexo
Tipo de cuenta
Primer apellido Segundo apellido o de casada
V
E
F
M
Nmero de cuenta
Firma y Sello Fecha
Signature Mastercard Visa Dorada
Franquicia
Total
Firma y Sello
Para uso de la Agencia o Unidad Especializada
Cliente captado por
Oficina Oficina
Ahorro
Observaciones
Mnimo
Clsica
Cargo Cdula de Identidad / Pasaporte Cargo
V
E
Lmite (Bs.)
Para uso de la Vicepresidencia de Canales Electrnicos
Casa Casa
Fecha
V
E
Firma del solicitante
Cdula de Identidad / Pasaporte
Firma de adicional N 2 Firma de adicional N 1
Fecha
Saldo a cargar
Cdula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad
Nombre de adicional N 2
V
E
V
E
Apellidos de adicional N 1
Sexo
Apellidos de adicional N 2
F
M
Parentesco Edad
Nombre de adicional N 1
Recomendado por
Nombres Apellidos
Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin
Nombre de la Agencia / Unidad Captado en
Agencia
Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro
conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de crdito de Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., se rige por las estipulaciones contenidas en los
documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito
bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los identificados documentos. Asimismo,
manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo
como deudor, as como, mi capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio,
informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como
en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta
Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)
Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito
Datos del Fiador 1 (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Estudiantil)
Cdula de Identidad / pasaporte
Enviar Tarjeta a
5. Total activos (1+2+3+4)
7. Tarjetas de crdito
8. Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)
9. Total pasivos (6+7+8)
11. Total pasivo y patrimonio (9+10)
10. Total patrimonio (5-9)
2. Cuentas por cobrar
3. Activos fijo
4. Otros activos
Activos Monto
1. Bancos
Pasivo y patrimonio Monto (Bs.)
6. Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)
Apellidos
Promocin Especial Evento
Balance Personal
Decisin
Negada Aprobada
Cargo Firma
Tipo de tarjeta aprobada
Platinum Black
Fecha
Ahorro Corriente
Autorizado por
Nombres
Corriente
Nmero de Agencia
Nmero de cuenta
Enviar Estados de Cuenta a
Primer nombre Segundo nombre
VPCE-FO-016-4/05-13