Protocolos de Urgencias y Emergencias Mas Frecuentes en El Adulto

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
Protocolos de

Urgencias y Emergencias
ms Frecuentes
en el Adulto

Servicio Andaluz de Salud

AVALADO POR:

SAMIUC
Sociedad Andaluza
de Medicina Intensiva
y Unidades Coronarias
SEMERGEN
Sociedad Espaola
de Medicina Rural
y Generalista
SEMES
Sociedad Espaola
de Medicina de Emergencias
Seccin Andaluca
SAMFYC
Sociedad Andaluza
de Medicina Familiar
y Comunitaria
SEMG
Sociedad Espaola
de Medicina General
U
y

El Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias, ha reorganizado en los ltimos aos los servicios y
dispositivos sanitarios para la atencin sanitaria urgente, que en Andaluca estn integrados por los
Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias en Hospitales; los Dispositivos de Cuidados Crticos y
Urgencias en Atencin Primaria; la Red de Transporte Urgente y los Equipos de Emergencias-061.

La continuidad de los cuidados al paciente y la integracin interniveles es uno de los mayores desa-
fos a los que se enfrenta cualquier sistema de Urgencias y Emergencias, los programas de forma-
cin comunes, la historia clnica uniforme y los Protocolos de Urgencias y Emergencias, son algu-
nas de las medidas que el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias ha desarrollado orientadas a
lograr la integralidad del sistema.

A la iniciativa del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias han respondido con dedicacin y entu-
siasmo sociedades cientficas y profesionales de todos los niveles asistenciales implicados en la aten-
cin sanitaria urgente.

Se ha pretendido generar guas de fcil uso, que ayuden en el proceso de la toma de decisiones y de
la prestacin de cuidados en cualquiera de los tres niveles antes mencionados utilizando para ello la
informacin disponible, la experiencia profesional y la opinin de los expertos que integran el gru-
po. Los protocolos por tanto van dirigidos a un amplio grupo de profesionales que prestan servicio
en atencin primaria, equipos de emergencia extrahospitalarias y hospital. La combinacin de los
protocolos con actividades de educacin mdica continua, sin duda facilitar su difusin y lo que es
ms importante su aplicacin, llevando los mejores cuidados a nuestros pacientes all donde los nece-
siten.
A

El trabajo de los expertos y sociedades que integran el grupo no ha hecho mas que empezar pues res-
ta incorporar nuevos protocolos y actualizar los ya existentes en una tarea sin fin, pero estoy con-
vencido de que el esfuerzo se ver recompensado por la favorable acogida a los " Protocolos de
Urgencias y Emergencias" concebidos y adaptados a una realidad organizativa y un contexto con-
creto como es Andaluca.

Angel Garijo Galve
Director del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias

1
2

Mtodo para el conocimiento
del estado de Revisin, distribucin
y modificacin de los Protocolos Asistenciales
del P.A.U.E.

Control de los Protocolos

Un protocolo constituye un documento independiente que es preciso controlar.
Debe contener en la cabecera de la primera pgina la siguiente informacin:

1 Nombre o logotipo de la Institucin.
2 Nombre del Protocolo.
3 Nmero o cdigo del documento.
4 Nmero de pgina y n total de pginas (pgina 1 de n).
5 La edicin o nmero de revisin.
6 Fecha de revisin a partir de la cual se aplicar el protocolo.

En cada una de las pginas siguientes a la primera debe aparecer:

-Nombre del Documento.
-Revisin.
-Nmero de pgina/total.

La modificacin de una sola pgina conllevar un cambio de todo el documento,
contabilizndose una nueva revisin.

Cambios y modificaciones de los Protocolos

Al objeto de conseguir y mantener la continuidad y vigencia de estos protocolos,
debern llevarse a cabo las necesarias revisiones y modificaciones de los mismos.

El P.A.U.E. podr sugerir una modificacin de un protocolo, aadiendo si proce-
de la nueva propuesta. El Centro de Formacin e Investigacin EPES distribuir
los nuevos protocolos actualizados a las instituciones y servicios que figuran en
su lista de distribucin y que ser referencia de consulta y distribucin.

La modificacin de un protocolo dar origen a una nueva revisin del mismo.

Se identifica la naturaleza del cambio en el documento siguiendo la sistemtica
descrita en el punto siguiente.

2.1 Sealizacin de las modificaciones

Los cambios introducidos se pueden sealar utilizando marcas (sombreado en el
prrafo), del punto del documento afectado y del texto modificado.

Dichas marcas debern borrarse cuando la introduccin de otros cambios en el
protocolo exijan nuevas marcas, de esta manera se asegurar que las marcas
corresponden siempre a las modificaciones hechas respecto de la revisin o edi-
cin precedente.

Es responsabilidad del destinatario destruir las versiones anteriores.

2.2 Archivo

El Centro de Formacin e Investigacin EPES, archivar un ejemplar de cada edi-
cin obsoleta del documento, as como la Tabla de Revisin que muestren la fecha
y el nmero de edicin vigente en un momento determinado del tiempo. El archi-
vo se deber mantener en condiciones tales que se minimicen los riesgos de dao
o prdida. As se asegurar la trazabilidad de todas las modificaciones efectuadas.


Tabla de Revisiones

NOMBRE DEL PROTOCOLO REVISION FECHA

1. Atencin Inicial al Paciente Politraumatizado

2. Manejo Urgente del Paciente Inconsciente

3. Manejo del Infarto Agudo de Miocardio

4. Manejo del Dolor Torcico Agudo

5. Manejo del Dolor Abdominal Agudo

6. Manejo de la Crisis Hipertensiva

7. Manejo del Sndrome Febril

8. Manejo del Clico Renoureteral

9. Manejo de la Disnea Aguda

10. Manejo de la Agudizacin del Asma

11. Manejo del Paciente con ACV

12. Manejo de la Crisis Convulsiva

13. Manejo del Paciente con Shock

14. Manejo del Paciente con EPOC Agudizada

15. Manejo del Tromboembolismo Pulmonar

16. Manejo del Edema Agudo de Pulmn

17. Manejo de las Complicaciones Urgentes de un
Paciente Diabtico: Cetoacidosis, Coma Hiperos-
molar e Hipoglucemia
Rev. 0

Rev. 0

Rev. 0

Rev. 0

Rev. 0

Rev. 0

Rev. 0

Rev. 0

Rev. 0

Rev. 0

Rev. 0

Rev. 0

Rev. 0

Rev. 0

Rev. 0

Rev. 0

Rev. 0
Febrero-99

Febrero-99

Febrero-99

Febrero-99

Febrero-99

Febrero-99

Febrero-99

Febrero-99

Febrero-99

Febrero-99

Febrero-99

Febrero-99

Febrero-99

Febrero-99

Febrero-99

Febrero-99

Febrero-99

Relacin de Participantes en la
elaboracin de protocolos

Comisin redactora y editora

lvarez Rueda, Jos Mara
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Barrera vila, Jos Mara
Hospital Valme
Buch Tom, Pedro
Caballero Oliver, Antonio
Hospital U. Virgen del Roco. Seccin de Urgencias
Caldern de la Barca Gzquez, Jos M.
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Fernndez de la Fuente, Nicols
Hospital U. Virgen Macarena. Seccin de Urgencias
Garca Criado, Emilio Ildefonso
Servicio Especial de Urgencias. Crdoba
Gmez Barreno, Jos Luis
Guzmn Valencia, Toms
Hospital U. Virgen Macarena. UCI
Jimnez Murillo, Luis
Montero Prez, Francisco Javier
Montero Romero, Emilio
Moya Santana, Rafael
Centro de Salud de Lebrija. Sevilla
Navarro Mora, Armando
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Olivn Martnez, Eloy
Prez Rielo, Antonio
Hospital Costa del Sol
Prez Torres, Ignacio
Subdirector del P.A.U.E.
Rabadn Asensio, Andrs
Ramrez del Ro, Juan Antonio
Surez Alemn, Gonzalo

Autores

Agustn Varas, Antonio
lvarez Rueda, Jos Mara
Artacho Aguilar, Alfredo
Barbudo Merino, Juan
Barrera vila, Jos Mara
Hospital Valme
Bentez Laguna, Ana
Blanca Morgado, Teresa Pilar
Bentabol Manzanares, Gonzalo
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias
Berlango Jimnez, Antonio
Brun Lpez-Abisab, Silvia Beatriz
Hospital Puerta del Mar. Seccin de Urgencias
Buch Tom, Pedro
Burgos Marn, Jos
Caballero Garca, Francisco
Hospital Juan Ramn Jimnez
Caballero Oliver, Antonio
Cabrera Franquelo, Francisco
Caldern de la Barca Gzquez, Jos Manuel
Camacho Bayano, Carlos
Zona Bsica de Salud de Torremolinos. Mlaga
Cantero Hinojosa, Jess
Hospital Clnico de Granada. Seccin de Urgencias
Cantalejo Santos, Inmaculada
Instituto Social de la Marina. Urgencias
Caro Lpez, Carmen
Castillo Arjona, Pedro
Castro Gimnez, Juan Antonio
Clemente Milln, Mara Jos
Corchado Albalat, Yolanda
Centro de Salud de Camas. Sevilla

Cruz Caldern, Mara Victoria de la
Distrito Sanitario A.P.S. Baha -Vejer
Cueva Montesinos, Antonio de la
Chaves Vinagre, Juan
Daz Hernndez, Enrique
Hospital Clnico de Granada. Seccin de Urgencias
Daz Muoz, Adolfo
Domnguez Picn, Francisco
Domnguez Villaln, Esteban
Durn Serantes, Manuel
Fernndez Cubero, Jos Mara
Fernndez de la Fuente, Nicols
Fernndez Glvez, Juan de la Cruz
Hospital de San Agustn. Seccin de Urgencias
Fuentes Vzquez, Fernando
Galn Snchez, Bernab
Zona Bsica de Salud Fuente Palmera
Galindo Pelayo, Jos
Hospital del Poniente
Garca Criado, Emilio Ildefonso
Servicio Especial de Urgencias. Crdoba
Garca del guila, Javier
Garca de Vinuesa, Leonor
Garca Escudero, Guillermo
Garca Luque, Roco
Garca Rodrguez, Jos Nicols
Centro de Salud de la Fuensanta. Crdoba
Garca Snchez, Melania
Garca Vzquez, Mara ngeles
Gaviln Trivio, Juan
Gmez Barreno, Jos Luis

Gmez Parra, Susana
Gonzlez Barranco, Juana Mara
Gonzlez Palacios, Francisco
Gonzlez Rodrguez-Villasonte, Pedro
Guzmn Valencia, Toms
Hospital U. Virgen Macarena. UCI
Hermoso Sabio, Antonio
Hospital Ruiz de Alda Virgen de las Nieves - Urgencias
Jimnez Basallote, Sergio
Zona Bsica de Salud Ciudad Jardn. Mlaga
Jimnez Murillo, Luis
Lpez Cuervo Derqui, Ramn
Lpez Jimnez, Jos
Lpez Vargas, Carlos
Lubin Lpez, Manuel
Hospital Puerta del Mar. Seccin de Urgencias
Martnez Acebedo, Encarnacin
Martnez Flores, Antonio
Zona Bsica de Salud Torredonjimeno. Jan
Martn Rodrguez, Miguel ngel
Servicio de Urgencias de Dos Hermanas. Sevilla
Mndez Martnez, Carmen
Mrida Ramrez, Francisco
Montero Prez, Francisco Javier
Montero Romero, Emilio
Moreno Moreno, Jess
Moya Santana, Rafael
Centro de Salud de Lebrija. Sevilla
Muoz vila, Jos Andrs
Muoz Maldonado, Hctor
Navarro Mora, Armando

Navarro, Jos Antonio
Centro de Salud Las Lagunas de Mijas - Fuengirola
Navidad Vera, Rafael
Nez Delgado, Yolanda
Hospital del Poniente
Olivn Martnez, Eloy
Ortega Cabezas, Antonio
Zona Bsica de Salud de Arcos de la Frontera
Palomar Alguacil, Vicente
Pardo lvarez, Jess
Centro de Salud el Torrejn. Huelva
Pedregal Garca, Luis
Prez Rielo, Antonio
Prez Tornero, Enrique
Hospital Torrecrdenas. Seccin de Urgencias
Prez Torres, Ignacio
Subdirector del P.A.U.E.
Rabadn Asensio, Andrs
Rabaneda de las Peas, Carmen
Ramrez del Ro, Juan Antonio
Reyes Aguilar, Carlos
Reza Alcal, Manuel
Zona Bsica de Salud de Mollina. Mlaga
Rodrguez Dez, Antonio
Rodrguez Rodrguez, Juan Carlos
Roic Garca, Juan Jos
Rollan Rodrguez, Julin
Roquero Prez, Eduardo
Rosell Ortiz, Fernando
Ruiz Barbosa, Carmen
Salcedo Bulnes, Agustn

Snchez Alarcn, Miguel ngel
Snchez Belmonte, Inmaculada
Snchez Lpez, Eugenio
Snchez Martn, Mara Jos
Snchez Muoz, Miguel ngel
S.N.U. de Huelva
Snchez Vzquez, Esperanza
S.N.U. de Huelva
Santos Rodrguez, Miguel
Seara Valero, Raimundo
Surez Alemn, Gonzalo
Torres Moreno, Joaqun
Torres Murillo, Jos
Trillo Fernndez, Cristbal
Trujillo Rodrguez, Diego
Zona Bsica de Salud de Morn de la Frontera. Sevilla
Vzquez Villegas, Jos
Zona Bsica de Salud de Roquetas de Mar. Almera
Velzquez Benavides, Rafael
S.N.U. de Lebrija. Sevilla
Villagrn Ortiz, Jos Luis
Villalobos, Juan Carlos
Villana Modrego, Jos Luis
Centro de Salud Palma - Palmilla. Mlaga
Zarallo Lpez, Antonio J.
Hospital Puertas de Mar. Seccin de Urgencias

U
y
1

A

Indice

Atencin Inicial al Paciente Politraumatizado.
Valoracin y Resucitacin

I Introduccin 1

II Puerta de Entrada al Protocolo 2

III Examen Inicial 2

IV Examen Secundario 12

V Reevaluacin 15

VI Estrategia Hospitalaria 16

VII Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Politraumatizado 17

2
Manejo del Paciente Inconsciente

I Introduccin 1


III Valoracin Inicial 1

IV Diagnstico Diferencial 3

V Actitud Teraputica 3

VI Criterios de Derivacin Hospitalaria 4

VII Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Inconsciente 4

Anexo 1. Valoracin Neurolgica 6

3

Manejo del Infarto Agudo de Miocardio

I Introduccin 1



IV Actitud Teraputica ante la Sospecha de IAM 3

V Aspectos Bsicos en el Tratamiento del IAM 8

Anexo 1. Prioridades en el Tratamiento Fibrinoltico 8

Anexo 2. Contraindicaciones para Fibrinolisis 9

4
Manejo del Dolor Torcico Agudo

I Introduccin 1



IV Actitud Diagnstica 2

V Criterios de Derivacin Hospitalaria 4

VI Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Torcico Agudo 4

Anexo 1. Diagnstico diferencial de las causas
de mayor gravedad de dolor torcico 5

5
Manejo del Dolor Abdominal Agudo

I Introduccin 1






VII Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Abdominal 6

VIII Criterios de Gravedad en la Exploracin del Dolor Abdominal 6

6
Manejo de la Crisis Hipertensiva

I Introduccin 1


III Diagnstico 1

IV Valoracin Inicial 2



NDICE

7
Manejo de Urgencias del Sndrome Febril

I Introduccin 1



IV Actitud Teraputica 2

V Criterios de Derivacin 3

8
Manejo del Clico Renoureteral

I Puerta de Entrada al Protocolo 1

II Valoracin Inicial 1

III Diagnstico Diferencial 2



VI Criterios de Ingreso Hospitalario 3

9
Valoracin y Manejo de la Disnea Aguda

I Introduccin 1



IV Criterios de Gravedad 4


VI Actitud Teraputica 5

Anexo 1. Causas ms Frecuentes de Disnea 5

10
Manejo de la Agudizacin del Asma

I Introduccin 1





VI Criterios de Intubacin 5


11
Manejo del Paciente con ACV

I Introduccin 1


III Clasificacin Clnico Temporal 1


V Actitud Diagnstica 2

VI Manejo del Enfermo con ACV 3

Anexo 1. Exploracin neurolgica 4

12
Manejo de la Crisis Convulsiva

I Introduccin 1

II Clasificacin 1

III Puerta de Entrada al Protocolo 1


V Diagnstico Diferencial 3


VII Criterios de Derivacin Hospitalaria 5

Anexo 1. Etiologa de las convulsiones 6

Anexo 2. Frmacos de uso ms frecuente en las crisis convulsivas 6

13
Manejo del Paciente con Shock

I Introduccin 1

II Clasificacin 1





Anexo 1. Tipos de Shock 6


NDICE

14
Manejo del Paciente con EPOC Agudizada

I Introduccin 1



IV Criterios de Derivacin Hospitalaria 3


Anexo 1. Causas ms frecuentes de agudizacin de la EPOC 5

15
Manejo del Tromboembolismo Pulmonar

I Introduccin 1






Anexo 1. Frecuencia de Sntomas del TEP 5

Anexo 2. Frecuencia de aparicin de Signos Fsicos del TEP 5

Anexo 3. Signos y Sntomas de presentacin clnica para realizar
un diagnstico diferencial de TEP 6

Anexo 4. Contraindicaciones absolutas y relativas para la anticoagulacin 7

16
Manejo del Edema Agudo de Pulmn

I Introduccin 1






Anexo 1. Clasificacin del EAP 6


17

Manejo de las Complicaciones Urgentes
de un Paciente Diabtico: Cetoacidosis,
Coma Hiperosmolar e Hipoglucemia

I Introduccin 1

II Clasificacin 1

III Hipoglucemia 3

IV Cetoacidosis Diabtica o Situacin Cetsica 5

V Coma o Situacin Hiperosmolar 9

Anexo 1. Vida media de los antidiabticos orales y las insulinas 11

Anexo 2. Interacciones de las Sulfonilureas 12

Anexo 3. Frmula para el clculo del dficit de agua libre 13

Anexo 4. Frmula para el clculo del dficit de bicarbonato 13

Anexo 5. Frmula para el clculo de la osmolaridad 13


18
19
17

Manejo de las complicaciones Urgentes

I Introduccin 1

II Clasificacin 1

III Hipoglucemia 3



Anexo 1. Vida media de los antidiabticos orales y las insulinas 11


Anexo 3. Frmula para el clculo del dficit de agua libre 13

Anexo 4. Frmula para el clculo del dficit de bicarbonato 13

Anexo 5. Frmula para el clculo de la osmolaridad 13

Manejo del Paciente con
Arritmia Cardiaca

I Introduccin 1


III Clasificacin 1

IV Valoracin 3



Anexo 1. Valoracin del ECG de 12 Derivaciones 24

Anexo 2. Administracin de Frmacos en el Manejo de la Arritmia 25

Anexo 3. Consideraciones Clnicas para el Diagnstico
Diferencial entre TV y TSV 27

Anexo 4. Criterios de Taquicardia Ventricular 27

Anexo 5. Manejo del Marcapasos Externo 28

Traumatismo Craneoenceflico

I Introduccin 1


III Valoracin 1

20
21
22

NDICE



Anexo 1. Signos de Sospecha de Fractura de Base de Crneo 5

Anexo 2. Hoja Informativa para Control Neurolgico Domiciliario 6

Manejo del Paciente con Traumatismo
en la Columna Vertebral

I Introduccin 1


III Valoracin 1



Anexo 1. Manifestaciones Clnicas de los Sndromes Medulares 5

Anexo 2. Mecanismos de Produccin y Manifestaciones Clnicas de las
Fracturas Vertebrales 5

Manejo de las Infecciones del Tracto Respiratorio
Inferior Extrahospitalarias Agudas

I Introduccin 1





Sndrome Menngeo

I Introduccin 1





Anexo 1. Causas de Sndrome Meningeo Agudo 9

Anexo 2. Contactos a Efectos de Quimioprofilaxis en Meningitis Bacteriana 10

24
25

23
Gua Farmacolgica

I Introduccin 1

II Farmacos 1

Anexo 1. Equipos de Infusin Intravenosa 24

Anexo 2. Ritmo de las Infusiones Intravenosas 24

Transporte Primario Urgente
y del Paciente Crtico

I Introduccin 1


III Fisiopatologa del Transporte Sanitario 3

IV Eleccin del Medio de Transporte y Personal Acompaante 5

V Valoracin y Estabilizacin Previa al Traslado 5

VI Monitorizacin Durante el Traslado 6

VII Transferencia y Disponibilidad 8

Anexo 1. Coordinacin y protocolizacin del transporte sanitario 9

Anexo 2. Seleccin del vehiculo de transporte sanitario segn la distancia a recorrer 10

Anexo 3. Posibilidades de colocacin del paciente para el traslado 10

Hemorragia Digestiva Alta

I Introduccin 1


III Causas de Hemorragia Digestiva Alta 1

IV Valoracin 2



Anexo 1. Grados de Forrest 7

NDICE

26
Manejo del Paciente Quemado

I Introduccin 1

II Clasificacin de las Quemaduras 1





VII Situaciones Especiales 6

Atencin Inicial al Paciente
Politraumatizado

1

Valoracin y Resucitacin 1
U
A

Atencin Inicial
al Paciente Politraumatizado
y
I Introduccin 1

III Examen Inicial 2
A. Va Area y Control de la Columna Cervical
B. Respiracin
C. Circulacin y Control de la Hemorragia
D. Evaluacin Neurolgica. Discapacidad Neurolgica
E. Exposicin / Control Ambiental

IV Examen Secundario 12
A. Historia
B. Examen Fsico
C. Monitorizacin

V Reevaluacin 15

VI Estrategia hospitalaria 16

VII Aspectos Bsicos en el Tratamiento
del Politraumatizado 17

1

Atencin Inicial al
Paciente Politraumatizado

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin
Para cumplimentar este protocolo, el mdico debe adquirir los conocimientos
necesarios sobre cuidados de emergencia a pacientes con mltiples lesiones. Espe-
cialmente el mdico debe ser capaz de:

A. Identificar la correcta secuencia de prioridades que se debe seguir en la valo-
racin del enfermo politraumatizado.

B. Delimitar la evaluacin primaria y secundaria usadas para la valoracin del
paciente politraumatizado.

C. Identificar y pensar en los componentes claves, para la obtencin de la historia
del paciente y la historia del trauma.

D. Desarrollar pautas y tcnicas usadas en la resucitacin inicial.

Objetivos

El politraumatismo constituye hoy da la primera causa de muerte en las cuatro
primeras dcadas de la vida; adems produce un alto nmero de prdidas de horas
de trabajo e incapacidades permanentes. Clsicamente se considera que la muerte
en el politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados.

El primer pico se produce en los primeros minutos tras la agresin. Aparece fun-
damentalmente debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y cora-
zn y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.

El segundo pico se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la
llamada hora de oro. La muerte ocurre fundamentalmente por hematomas epi-
durales y subdurales, hemoneumotrax, rotura esplnica, laceracin heptica,
fracturas plvicas y otras lesiones mltiples asociadas con una prdida significati-
va de sangre. Es en este momento donde alcanzan su mxima responsabilidad los
primeros intervinientes (Equipos de Emergencias, DCCU, Urgencias Hospitala-
rias), dependiendo de ellos en gran medida la supervivencia de los lesionados.

El tercer pico se produce a los das o semanas despus del trauma, fundamen-
talmente debido a sepsis o fallo multiorgnico.

El tratamiento inicial del traumatizado grave requiere una rpida valoracin de las
lesiones y la instauracin de las medidas adecuadas de soporte vital. Puesto que el

1 de 17


factor tiempo es esencial, es deseable un enfoque sistemtico del problema, que pue-
da ser revisado y practicado. Este proceso es llamado Valoracin Inicial e incluye:

1. Examen Inicial (ABC).

2. Resucitacin.

3. Examen Secundario (cabeza a pies). Este requiere siempre la
estabilizacin previa del paciente.

4. Monitorizacin continua postrresucitacin y reevaluacin.

El examen inicial y el secundario deben repetirse frecuentemente para descubrir
cualquier deterioro del estado del paciente, e instaurar inmediatamente el trata-
miento adecuado.

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

III. Examen
Inicial
Se define como Politraumatizado a todo enfermo con ms de una lesin trau-
mtica, alguna de las cuales comporta, aunque solo sea potencialmente, un riesgo
vital para el accidentado.

Los pacientes son valorados y las prioridades de tratamiento se establecen en base
a sus lesiones, la estabilidad de sus signos vitales y el mecanismo de lesin. En el
paciente traumatizado grave, la secuencia lgica de prioridades de tratamiento
deber establecerse en base a la valoracin global del paciente. Las funciones vita-
les deben ser evaluadas rpida y eficientemente. El manejo del paciente debe con-
sistir en una rpida valoracin inicial ntimamente ligada a la resucitacin de las
funciones vitales, un examen secundario ms detallado, y finalmente, el inicio del
tratamiento definitivo. Este proceso constituye el ABC del tratamiento del pacien-
te traumatizado e identifica las situaciones de riesgo vital.

A. Control de la va area y de la columna cervical.
B. Respiracin.
C. Circulacin con control de la hemorragia

D. Discapacidad: estado neurolgico.
E. Exposicin / Entorno.

Durante el examen inicial, las situaciones de riesgo vital son identificadas y trata-
das simultneamente. Los procedimientos de valoracin y manejo priorizados
revisados en este protocolo se identifican como pasos secuenciales en orden de
importancia y en aras de una mayor claridad. Sin embargo, frecuentemente estos
pasos son realizados simultneamente.

Las prioridades para el tratamiento de pacientes peditricos son bsicamente las
mismas que para los adultos. A pesar de que las cantidades de sangre y de fluidos

2 de 17


ATENCIN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
VALORACIN Y RESUCITACIN Revisin 0

a reponer, las dosis farmacolgicas, el peso y la superficie corporal del nio, gra-
do de prdida de calor, y los patrones lesionales puedan diferir, la valoracin y las
prioridades son las mismas.

A. Va Area y Control de la Columna Cervical

Lo que primero se evala en el examen inicial es la permeabilidad y estabilidad
de la va area. Consideramos que todo paciente inconsciente presenta una mala
oxigenacin hasta que se demuestre lo contrario, e inicialmente deberemos bus-
car la causa en una obstruccin de la va area. De forma aadida, la disminu-
cin del nivel de consciencia provoca inestabilidad de la va area por dos cau-
sas: permitir la cada de la lengua hacia atrs y aumentar el riesgo de broncoas-
piracin. Por ello, en todo paciente inconsciente es prioritario estabilizar la va
area.

Por el contrario, un paciente con respuesta verbal espontnea difcilmente presen-
tar obstruccin de la va area, pudiendo ser esta inestable en caso de sospecha
de quemadura inhalatoria. Adems de valorar el nivel de consciencia, deberemos
buscar signos de obstruccin de la va area como son: la presencia de estridor,
traumatismo maxilofacial severo, traumatismo traqueal, o la presencia a la explo-
racin de cuerpos extraos (Diagrama 1). Las medidas para asegurar una va area
permeable deben proteger la columna cervical; la triple maniobra modificada as
como la traccin del mentn con control cervical se recomienda para la apertura
de la va area. Durante la valoracin y manejo de la va area se ha de extremar
el cuidado en no mover excesivamente la columna cervical. La cabeza y el cuello
del paciente no deben ser hiperextendidas, hiperflexionadas o rotadas para man-
tener la va area.

En todo paciente inconsciente o con signos fsicos de obstruccin de la va area
superior, debemos explorar la orofaringe en busca de cuerpos extraos. Esta
exploracin inicialmente se realizar de forma manual, y si fuera necesario de for-
ma instrumental mediante laringoscopia directa y pinza de Magill. Si el enfermo
permanece inconsciente y no hemos podido solucionar la obstruccin de la va
area procederemos de forma inmediata a la realizacin de una cricotiroidotoma
percutnea (existen actualmente en el mercado kits de cricotiroidotoma). En oca-
siones no se tiene la suficiente experiencia en la realizacin de la cricotiroidoto-
ma, en cuyo caso se puede realizar la puncin cricotiroidea con un catter corto
de puncin venosa de grueso calibre (14 G) e iniciar la insuflacin en Jet de ox-
geno al 100%, recordando siempre que sta es una maniobra temporal que nos
permitir oxigenar al lesionado durante 20 30 minutos, pero no nos permitir
ventilar al enfermo, provocando la consiguiente retencin de CO2, que se con-
vierte en el factor limitante de esta tcnica. Adems esta tcnica est contraindi-
cada en obstrucciones completas de va area superior, ya que se incrementa el
riesgo de barotrauma.

Cuando se puede solucionar la obstruccin de la va area pero persiste la
inconsciencia se procede a intubacin traqueal previa ventilacin manual con
mascarilla (bolsa de resucitacin) optimizando la va area con cnula de
Guedel.

3 de 17


Si nos encontramos con un lesionado consciente y sospechamos obstruccin de la
va area, siendo imposible la extraccin del cuerpo extrao, se adoptar inicial-
mente una actitud conservadora, garantizando el correcto aporte de oxgeno
mediante mascarilla de efecto Venturi, pero teniendo siempre en cuenta que ante
un deterioro brusco del nivel de consciencia se deber realizar una cricotiroidoto-
ma percutnea sin demora.

En los enfermos con trauma maxilofacial severo, desviacin traqueal (sospecha de
fractura traqueal) o con sospecha de quemadura inhalatoria deberemos aislar la
va area mediante intubacin traqueal, siempre que no exista una obstruccin de
la misma que no se pueda solucionar mediante extraccin manual o instrumental,
en cuyo caso ser necesario realizar una cricotiroidotoma sin demora.

Se puede sospechar lesin cervical en base a la historia y mecanismo de produc-
cin del trauma. Debe realizarse inmovilizacin del cuello del paciente con colla-
rn cervical. Si se ha de quitar temporalmente el collarn, la cabeza y el cuello han
de estabilizarse mediante inmovilizacin manual por un miembro del equipo. Los
sistemas de inmovilizacin se dejarn hasta que quede excluida la lesin espinal.

B. Respiracin

La va area permeable por s sola no asegura una adecuada respiracin. Se
requiere una adecuada ventilacin y un adecuado aporte de oxgeno para optimi-
zar la transferencia de oxgeno y la eliminacin de dixido de carbono. Una ade-
cuada ventilacin estar garantizada por una va area permeable, un adecuado
control central de los movimientos respiratorios y una pared torcica ntegra. Al
igual que en el apartado anterior, toda disminucin del nivel de consciencia, una
vez descartada la obstruccin de la va area, debe ser achacado a un dficit de
oxigenacin cerebral. Deberemos buscar la causa en un trastorno de la ventilacin,
siendo estos enfermos candidatos a intubacin traqueal y ventilacin mecnica
desde el primer momento. De igual modo, los enfermos con frecuencia respirato-
ria >35 <10 r.p.m. presentan un trastorno respiratorio severo, por lo que se debe-
r adoptar la actitud del caso anterior.

Las lesiones que pueden comprometer severamente la ventilacin son el neumot-
rax a tensin, el neumotrax abierto y el trax inestable con contusin pulmonar.

La inspeccin visual y la palpacin pueden revelar lesiones de la pared torcica que
pueden comprometer la ventilacin. El trax del paciente debe estar descubierto
para valorar la frecuencia respiratoria (si es >35 < 10 r.p.m. implica un trastorno
de la respiracin severo), la simetra de los movimientos respiratorios, la presencia
de heridas penetrantes soplantes y la presencia de crepitacin subcutnea.

En general, podemos decir que los trastornos de la respiracin comprometen la
vida del politraumatizado, pero que afortunadamente se resuelven con maniobras
teraputicas tan simples como el aislamiento de la va area, un correcto aporte de
oxgeno, una adecuada ventilacin mecnica, el drenaje torcico (en caso de neu-
motrax a tensin efectuaremos de forma inmediata puncin con un catter de
grueso calibre en 2 espacio intercostal lnea medio clavicular del hemitorax

4 de 17


Parada
Cardiorespiratoria

Va area permeable?

SI

- Oxigeno
- Valor Intubacin


correspondiente, aadiendo un sistema valvular que permita la salida pero no la
entrada de aire) y el sellado de heridas soplantes. Recordar siempre que tanto el
neumotrax a tensin como la herida soplante son de diagnstico clnico y no
radiogrfico. Para la monitorizacin de la respiracin nos serviremos de parme-
tros clnicos y de la pulsioximetra.

TABLA 1 CRITERIOS DE INTUBACION

- Apnea.
- Frecuencia respiratoria >35 <10 r.p.m.
- Glasgow <8 deterioro brusco del mismo.
- Trauma maxilofacial severo. Hemorragia
masiva en cavidad oral.
- Traumatismo traqueal importante.
- Sospecha de quemadura inhalatoria.
- Shock.

DIAGRAMA 1 A+B. VIA AEREA+OPTIMIZACION DE LA
VENTILACION+INMOVILIZACION CERVICAL

Valor Nivel de Consciencia

Alineacin de la columna cervical
y fijacin manual

Incosciente Consciente

NO

SI NO
- Traumatismo facila
- Quemadura Inhalatoria
- Cuerpo Extrao

Protocolo
de RCP
- Apertura Va Aerea (Triple maniobra modificada).
- Cnula Orofarngea (si tolera)
- Valorar Intubacin (si Glasgoy <8 o existe dificulta
respiratoria)
- Oxigeno
- Inmovilizacin cervical (Collarn)
Compromiso
Respiratorio/Hipoxia

SI NO

Cuerpo Extrao Persistente
Continuar
con pasos C, D, E

Puncin cricotiroidea o
cricotiroidotoma
Descartar siempre:
- Herida penentrante
- Neumotrax a tensin

5 de 17


C. Circulacin y Control de la Hemorragia

Si no existe latido se iniciarn inmediatamente maniobras de RCP. La hemorragia
es la causa principal de muerte tras un traumatismo, que puede ser tratada de
manera efectiva y rpida. La hipotensin tras un traumatismo debe ser considera-
da por hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario. La valoracin rpida y
acertada de la situacin del paciente es, por lo tanto, esencial. Cuatro elementos
de observacin dan informacin clave en segundos: nivel de consciencia, colora-
cin de la piel, pulso y la presencia de hemorragia externa.

Nivel de Consciencia

Cuando el volumen circulante de sangre disminuye, la perfusin cerebral puede
alterarse de manera severa, apareciendo alteracin del nivel de consciencia. Sin
embargo, un paciente consciente puede tambin haber perdido una importante
cantidad de sangre. Todo trastorno del nivel de consciencia se le supone debido al
shock mientras esta situacin no se remonte.

Coloracin de la Piel

La coloracin de la piel puede ser til para valorar al paciente hipovolmico. Un
paciente con una piel sonrrosada, especialmente en cara y extremidades, rara vez
estar crticamente hipovolmico. Por el contrario, el color grisceo, ceniciento
del rostro y la palidez de extremidades son signos evidentes de hipovolemia. Estos
signos usualmente indican una prdida de volumen sanguneo de al menos un
30%, si la hipovolemia es la causa.

Pulso

Los pulsos, usualmente un pulso central fcilmente accesible, deben valorarse
bilateralmente en calidad, frecuencia y regularidad. Un pulso perifrico lleno, len-
to y regular es signo, usualmente, de relativa normovolemia. Un pulso rpido,
superficial, es el signo ms precoz de hipovolemia, pero puede tener otras causas.
Un pulso irregular es generalmente signo de alteracin cardaca. Pulsos centrales
ausentes, no atribuible a causas locales, indican la necesidad inmediata de manio-
bras de resucitacin para restaurar el volumen y el gasto cardaco efectivo para
evitar la muerte. Si hay latido cardaco, como referencia aproximada, tener en
cuenta que si existe pulso femoral la T.A.S. es > de 70 mmHg. Si existe pulso
radial la T.A.S. es > de 80 mmHg.

Hemorragia

La hemorragia externa severa es identificada y controlada en el examen inicial.

Una prdida externa rpida se controla con compresin manual directa sobre la
herida. Las frulas neumticas tambin ayudan en el control de la hemorragia.
Estas han de ser transparentes para controlar la hemorragia subyacente. Los tor-
niquetes no deben usarse porque aplastan los tejidos y causan isquemia distal. El
uso de hemostatos consume tiempo y las estructuras circundantes, como nervios
y venas, pueden resultar daados. Las hemorragias abdominales y torcicas, en los
msculos alrededor de una fractura o como resultado de herida penetrante pueden
causar hemorragias ocultas importantes.

6 de 17



En todo paciente con inestabilidad de su circulacin canalizar 2 vas venosas perif-
ricas de grueso calibre, realice una extraccin de analtica sangunea completa, prac-
tique una infusin en carga de 10002000 ml de cristaloide o 20 ml/Kg en nios, esta-
bilice las fracturas de pelvis y fmur, monitorice ECG y tome la tensin arterial.

Cuando no obtenga ninguna respuesta a la carga inicial de 2000 ml de cristaloides,
plantese la posibilidad de una prdida persistente de sangre, la presencia de shock
neurognico (se asocia con piel sonrrosada) o la presencia de taponamiento carda-
co (triada de Beck: ingurgitacin yugular, hipotensin y tonos cardacos apagados).

Acceso Venoso

El obtener una va venosa debe ser una maniobra a realizar rpidamente. Es de elec-
cin en los politraumatizados la canalizacin de dos vas perifricas con catteres
cortos y de grueso calibre que faciliten el aporte de grandes volmenes en poco
tiempo (14 G y de no poder ser, 16 G) y en caso de dificultad se considerar la cana-
lizacin de un gran vaso a ser posible con un introductor del calibre 8,5 Fr. (utili-
zando la tcnica de Seldinger) para infundir lquidos lo ms deprisa posible. Nunca
interponga cualquier mecanismo que disminuya el flujo de lquido, del tipo dosifi-
cadores de flujo (Dial-a-flo) a lo largo del sistema de infusin.

Las mejores vas de acceso venoso perifrico en el adulto son:

1. Vena antecubital.

2. Otras venas del antebrazo.

3. Vena femoral.

4. Venoclisis de la safena interna.

Las vas de eleccin en acceso venoso central son:

1. Subclavia.

2. Yugular interna.

En todo caso, deber elegirse aquella en cuya tcnica se tenga ms experiencia,
siendo preferible la canalizacin de la subclavia por la sospecha de lesin cervi-
cal que debe existir en todo politraumatizado, debindose elegir la subclavia del
hemitrax lesionado en caso de traumatismo torcico. En nios menores de seis
aos la puncin intrasea es de eleccin ante la canalizacin de una va central.

Fluidoterapia

El objetivo de la administracin de lquidos ser normalizar el gasto cardaco as
como mejorar la perfusin tisular. La cantidad y el ritmo de perfusin ir en fun-
cin del estado hemodinmico del paciente as como de la colocacin de los cat-
teres.

Para que se produzca una hipotensin significativa debe perderse casi un 40% del
volumen intravascular, por lo que la cantidad administrada inicialmente sera de
2.000 ml de cristaloides (1.500 ml de Ringer Lactato equivale a la accin expan-

7 de 17


sora de 500 ml de un coloide), y de 20 ml/Kgr en el paciente peditrico. Es muy
til la llamada regla del 3 por 1 para el aporte de cristaloides que consiste en la
administracin de 3 ml de cristaloides por cada ml de sangre perdida. Tambin es
orientativo saber que una fractura de tibia o hmero puede provocar una prdida de
unos 750 ml mientras que una prdida por encima de 1.500 ml suele asociarse a
una fractura de fmur e incluso algunos litros de sangre se pueden acumular a un
hematoma retroperitoneal asociado a una fractura de pelvis (Tabla 2, Diagrama 2).

Fluidos de eleccin

Los Cristaloides (Ringer Lactato o Salino Fisiolgico) son los fluidos de eleccin
fundamentalmente por ser atxicos. En casos puntuales puede asociarse en el tra-
tamiento inicial los coloides (Hemoce). En TCE se recomienda el empleo de sue-
ro fisiolgico, y parece que las soluciones hipertnicas (salino hipertnico) estn
ofreciendo buenos resultados.

TABLA 2 ESTIMACIN DE SANGRE PERDIDA BASADO EN EL EXAMEN
INICIAL DEL PACIENTE. Para un hombre de 70 Kg.

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Prdida de Sangre (ml)

<750

7501500

15002000

>2000
% de Sangre Perdida <15% 1530% 3040% > 40%
Frecuencia cardiaca (l.p.m.) <100 >100 >120 >140
Tensin Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presin del Pulso Normal Disminuida Disminuida Disminuida

o Aumentada

Frecuencia Respiratoria (r.p.m.) 1420 2030 3040 >40
Estado Mental Ansioso Ansioso Ansioso Confuso

Confuso Letrgico
Fluidos a Reemplazar Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides

y Sangre y Sangre

D. Evaluacin Neurolgica. Discapacidad Neurolgica

Ante un paciente politraumatizado es fundamental el poder despistar la presen-
cia de TCE y/o lesin cerebral. Aunque en un principio no es prioritario el diag-
nstico exacto de las diferentes lesiones intracraneales, s lo es una deteccin pre-
coz de la Hipertensin Intracraneal (HIC) y su tratamiento agresivo, quedando
para fases posteriores el diagnstico especfico y su posible tratamiento neuro-
quirrgico una vez superados los problemas que amenazan la vida del paciente.

Al final de la exploracin inicial, procederemos a realizar una rpida valoracin
neurolgica. Para ello, nos es suficiente con valorar el nivel de consciencia
mediante la Escala de Glasgow (EG) y la respuesta pupilar a la luz. No obstante,
el manejo de la va area, respiracin y control circulatorio, deben ser prioritarios.

El examen neurolgico inicial deber ser realizado a todo paciente con TCE, ya
que ste ser la referencia con qu comparar repetidos exmenes neurolgicos, y
as poder determinar el empeoramiento o mejora del paciente.

8 de 17


Signos de inestabilidad hemodinmica.

Existen Lesiones que
potencialmente
produzcan hipovolemia?

Hemodinamicamente estable?

Existe Ingurgitacin
Yugular


DIAGRAMA 2 VALORACIN DE LA CIRCULACIN

C. Circulacin

Hemorragia Externa

SI NO

Hemostasia Externa
por Presin Directa
Valorar alteraciones a nivel de:
Nivel de Consciencia.
Piel: Coloracin, Temperatura, Humedad y Relleno Capilar.
Pulso: Frecuencia, Localizacin, Llenado.
Frecuencia Respiratoria.

Canalice 2 vas venosas perifricas con catteres cortos de
grueso calibre. Intntelo inicialmente en la antecubital,
posteriormente en el antebrazo y por ltimo en la femoral.
Si no se consigue perifrica ser necesario una central.
Extraccin de Analtica Sangunea Completa.
SI NO

Infusin de carga de 1.000-2.000 ml de cristaloide 20
ml/Kg en nios.
Estabilizar Fracturas de pelvis y fmur.
Monitorizacin ECG.

Toma de Tensin Arterial.
SI

NO

SI NO
Asegure al menos una va venosa.
Extraccin de Analtica Sangunea.
Monitorizacin ECG.
Toma de Tensin Arterial

Reevaluar
Peridicamente

Reevale ABC.
Nueva infusin de carga.

Reevale
Peridicamente

NO SI

Valorar:
Hemorragia persistente.
Shock espinal.
Valorar Taponamiento
Cardiaco o Neumotrax
a Tensin

Cuando el mecanismo lesional sugiera hemorragia intraabdominal y/o intratorcica y/o lesiones de grandes vasos,
comunicar al hospital la situacin del enfermo y las medidas diagnsticas y teraputicas de extrema urgencia. Evacuar
rpidamente al hospital.

9 de 17


Examen Neurolgico

1. Valorar la existencia de traumatismo craneal, facial o cervical.
2. Respuesta pupilar y movimientos oculares.
Las pupilas son evaluadas por su igualdad de tamao y respuesta a la luz. Una
diferencia de dimetro mayor de 1 mm, es anormal. Aunque exista dao ocu-
lar, la lesin intracraneal no puede ser excluida. La reactividad a la luz debe ser
evaluada por la rapidez de respuesta; no obstante, una respuesta ms perezosa
que otra puede indicar lesin pupilar.
3. Nivel de consciencia. Escala de Glasgow (EG).

La EG sirve para medir cuantitativamente el nivel de consciencia del paciente,
evaluando el posible dao cerebral. Valora la apertura ocular, respuesta verbal y
mejor respuesta motora.

ESCALA DE GLASGOW

Apertura ocular:

Espontanea

4

Orden verbal 3

Estmulo doloroso 2

Ninguna 1

Respuesta verbal:

Orientado

5

Confuso 4

Palabras inapropiadas 3

Palabras incomprensibles 2

Sin respuesta 1

Respuesta motora:

Obedece a rdenes

6

Localiza el dolor 5

Retirada al dolor 4

Flexin al dolor 3

Extensin al dolor 2

Sin respuesta 1
Mx. 15 puntos
Min. 3 puntos

Tratamiento Inicial de la Hipertensin Intracraneal

Este tratamiento ha de comenzar lo ms precozmente posible, incluso a nivel
extrahospitalario, siendo prioritario detectarla precozmente. Solo as se podr sal-
var la vida del paciente con TCE y lesin intracraneal. Hemos de diferenciar dos
manejos diferentes en el paciente con TCE, basndonos en la escala de Glasgow.

Paciente con E. de Glasgow >8 sin signos de herniacin cerebral

- Mantener correcta ventilacin, para as evitar la hipoventilacin.
- Oxigenacin con mascarilla y FiO
2
al 50%, si no requiere intubacin orotra-
queal (IOT) por otra causa.
- Soporte hemodinmico para evitar la hipotensin arterial, evitando la
sobreinfusin que agravara el edema cerebral.
- Analgesia.

10 de 17


Signos de herniacin cerebral:
Anisocoria.
Decorticacin.
Pupilas arreactivas.


Paciente con E. de Glasgow <8 con rpido deterioro neurolgico

- Hiperventilacin. Tiene como fn ltimo disminuir la pCO2, lo que produce
vasoconstriccin cerebral con descenso de la presin intracraneal (PIC). Una vez
instaurada la ventilacin mecnica hemos de conseguir una correcta adaptacin
del paciente al respirador, para evitar la tos y lucha, que incrementaran la PIC.
- Manitol. Es un potente diurtico osmtico, que favorece el paso de agua desde
el cerebro al torrente circulatorio, produciendo una disminucin de la PIC a
los pocos minutos de su administracin, y que dura algo ms de 60 minutos. En
principio se produce un discreto aumento de la TA, previo al inicio de la diure-
sis. Su uso est contraindicado en pacientes con signos de shock hipovolmico.
Su dosis habitual es de 1 ml/Kg IV en 20 min de solucin de Manitol al 20%.
- Control Hemodinmico. Al mismo tiempo que luchamos contra la HIC, hemos
de procurar una correcta perfusin cerebral, para as minimizar las lesiones foca-
les producidas por la isquemia. Para ello intentaremos evitar el shock hipovo-
lmico, procurando en todo momento una TA sstolica > 100 mmHg. En deter-
minadas ocasiones, la HIC se puede acompaar de HTA sistmica, que no habre-
mos de tratar, ya que se corre el riesgo de disminuir la presin de perfusin cere-
bral por debajo del punto crtico. Esta disminuir conforme disminuya la HIC.
- Medidas Complementarias. Si el paciente no presenta shock hipovolmico se
podr elevar la camilla en su cabecera unos 30, teniendo la precaucin de
hacerlo en bloque, para no hiperflexionar el cuello, favoreciendo de este modo
el drenaje venoso intracraneal.
- Ante cualquier deterioro neurolgico reevaluaremos siempre la ventilacin y
la circulacin.

DIAGRAMA 3 VALORACION NEUROLOGICA

Traumatismo Crneo Enceflico

Atencin General: A-B-C.
Triple maniobra modificada
Inmobilizacin cervical

SI NO

Hemodinmica
Estable
Hemodinmica
Inestable
TA < 90 mmHg
Dao Cerebral
Severo
EG < 8
EG motora < 5
Dao Cerebral
Leve-Moderado
EG < 8
EG motora < 5

Manitol 20% 1-2 gr/Kg
Intubacin y Vent. mecan.
Hiperventilacin.

Continuar ABC
Optimizar.

Intubacin y
Vent. mecnica.
Hiperventilacin.
Valorar cnula
orofarngea,
Oxigenoterapia
e Intubacin.

11 de 17


E. Exposicin/Control Ambiental

El paciente debe ser desnudado completamente, siempre que no demore la asis-
tencia, normalmente cortando sus ropas, lo que nos permitir inspeccionarlo por
completo. Despus de desnudarlo, es imperativo proteger al paciente de la hipo-
termia. Son tiles las mantas trmicas. Los fluidos intravenosos deben ser calen-
tados antes de la administracin, ya que la infusin de grandes cantidades de lqui-
do a temperatura ambiente (20C) provocan en el enfermo un descenso marcado
de su temperatura. Adems deberemos protegerlo del calor extremo y la insola-
cin. Por ltimo, velar siempre por la intimidad del paciente.

IV. Examen
Secundario
E1 examen secundario no se inicia hasta que se haya completado el examen ini-
cial (ABC), se haya iniciado la resucitacin resolviendo las urgencias vitales y se
haya reevaluado el ABC debiendo estar el enfermo estable. Procederemos a un
examen exhaustivo, desde la cabeza a los pies, basado en la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin, incluyendo la reevaluacin de los signos vitales (TA,
pulso, respiracin y temperatura). Este examen es importante, ya que la posibili-
dad de pasar por alto o infravalorar la gravedad de una lesin es alta, especial-
mente en el paciente inestable y/o inconsciente. Cuando este examen secundario
se realiza en el medio hospitalario, es el momento oportuno para la realizacin de
los estudios radiolgicos, analticos y pruebas complementarias especiales apro-
piadas (Diagrama 4).

A. Historia

Debemos recoger informacin sobre el mecanismo lesional y si es posible sobre
1os antecedentes del paciente, fundamentalmente en relacin a alergias patologa
previa, medicacin habitual y ltima comida.

Con respecto al mecanismo lesional, nosotros podemos dar una informacin
valiosa sobre dichos mecanismos al mdico que recibe al paciente en el hospital,
ya que se pueden predecir los distintos tipos de lesin en base a la direccin del
impacto y la cantidad de energa. Debemos informar sobre el tipo de accidente
(automvil, moto, atropello, precipitacin, etc.), uso de cinturn de seguridad, air-
bag, casco protector, deformidad del volante, deformacin del habitculo, pro-
yeccin de los pasajeros al exterior, altura de la precipitacin, etc.

En caso de quemaduras, es importante conocer las circunstancias en las que se
han producido las lesiones, especficamente el conocimiento del medio en el que
se ha producido la lesin (espacio abierto o cerrado), sustancias consumidas por
las llamas y las posibles lesiones asociadas (explosin, caidas de escombros, etc.)

Tambin obtendremos informacin sobre exposicin a productos qumicos, toxi-
nas o radiaciones, ya que estos agentes pueden producir una gran variedad de alte-
raciones pulmonares, cardacas o de rganos internos, adems de suponer un gran
riesgo para el personal que atiende al paciente.

12 de 17



B. Examen Fsico

Cabeza y Cara

Mediante inspeccin y palpacin del cuero cabelludo, craneo y cara buscaremos
lesiones externas y fracturas, as como la presencia de sangre en nariz, oidos,
hematoma en anteojos o mastoideo (sospecha de fractura de base del craneo).

Debido a que el edema periocular puede impedir posteriormente un examen en pro-
fundidad, deberemos valorar la agudeza visual (haciendo leer al paciente pa1abras
en una solucin intravenosa o en un paquete de gasas), tamao pupilar, hemorra-
gias en conjuntiva y fondos de saco, heridas penetrantes, luxacin del cristalino y
presencia de lentes de contacto (retirarlas antes de que aparezca el edema).

Si existe traumatismo maxilofacial sin compromiso de la va area o hemorragia
masiva, se trata cuando el paciente est estable. Los pacientes con fractura del
macizo facial pueden presentar fractura asociada de la lmina cribiforme, por lo
que el sondaje gstrico debe hacerse por va oral.

Adems valoraremos de nuevo la va area para detectar posibles cambios que
amenacen su obstruccin.

Columna Cervical y Cuello

Se debe suponer una lesin cervical inestable (fractura o lesin ligamentosa) en
todo paciente politraumatizado especialmente en los casos que presente trauma-
tismo por encima de la clavcula, por lo que el cuello debe ser inmovilizado has-
ta que la columna cervical sea adecuadamente evaluada y estudiada excluyendo
la lesin (la ausencia de dficit neurolgico no descarta lesin cervical).

Nos fijaremos de nuevo en la posicin de la trquea, que debe estar en posicin
medial y en la existencia o no de ingurgitacin yugular. Si estn ingurgitadas pen-
sar por orden de frecuencia en neumotrax a tensin o taponamiento cardaco.

Valoraremos la presencia de laceraciones, hematomas y heridas penetrantes.
Cuando las heridas penetrantes se extiendan a travs del platisma, no deben ser
exploradas manualmente ya que requieren evaluacin quirrgica en quirfano.

Las cartidas deben palparse y auscultarse; debemos buscar signos de traumatismo
cerrado sobre estos vasos, y si existen deben hacer sospechar con gran probabilidad
una lesin de arterias cartidas, aunque inicialmente no haya signos ni sntomas.

La existencia de enfisema subcutneo a nivel del cuello nos debe hacer pensar en
neumotrax o en rotura traqueal.

Trax

La inspeccin y palpacin ha de ser completa del trax anterior y posterior. La
existencia de contusiones y/o hematomas nos deben alertar sobre posibles lesio-
nes ocu1tas. Valoraremos los movimientos torcicos, inestabilidad torcica y la
presencia de enfisema subcutneo. Si existen heridas penetrantes no detectadas en
el examen inicial las sellaremos, y revisaremos las ya selladas.

13 de 17


Mediante auscultacin y percusin de ambos hemitrax valoraremos y reeva-
luaremos la presencia de hemotrax, neumotrax y contusin pulmonar. Auscul-
taremos los ruidos respiratorios en el plano anterior y alto del trax para detectar
neumotrax y en las bases en plano posterior para el hemotrax. Los ruidos car-
dacos distantes y un pu1so estrecho pueden indicar taponamiento cardaco.

Tanto en el taponamiento cardaco como en el neumotrax a tensin pueden no
existir ingurgitacin yugu1ar por la hipovolemia asociada. La disminucin de los
ruidos respiratorios y la presencia de shock pueden ser la nica indicacin de neu-
motrax a tensin y de la necesidad de descomprimirlo.

Si durante el examen inicial hubiramos descomprimido un neumotrax a tensin,
revisaremos la permeabilidad del catter de drenaje.

Abdomen y Pelvis

En la inspeccin del abdomen valoraremos si hay o no distensin y buscaremos lesio-
nes externas que nos pongan sobre la pista de posibles lesiones internas. Palparemos
el abdomen en busca de dolor y/odefensa muscular y percutiremos por si hubiera tim-
panismo o matidez. A la auscultacin podemos objetivar la presencia o no de ruidos.

Hay que tener en cuenta que un examen abdominal normal inicialmente no exclu-
ye una lesin intraabdominal significativa. Por ello es importante una observacin
y reevaluacin frecuente del mismo.

Los objetos que penetran en cavidad abdominal nunca deben ser removidos.

Perin, Recto y Vagina

Valoraremos la presencia de sangre, desgarros o hematomas a nivel vaginal, ure-
tral y rectal.

Msculo Esqueltico

Buscaremos heridas, deformidades, contusiones, etc. Palparemos las extremida-
des buscando zonas dolorosas, crepitacin, movimiento anormal u otros signos
que identifiquen fracturas ocultas. Es muy importante valorar los pulsos perifri-
cos para descartar lesiones vasculares.

Se curarn las heridas y se inmovilizarn las fracturas, valorando los pulsos peri-
fricos antes y despus de la inmovilizacin.

Exploraremos la pelvis presionando las palas ilacas (antero-posterior y lateral-
mente) y el pubis para descartar fracturas.

Las fracturas de columna dorso-lumbar y/o lesiones neurolgicas deben sospe-
charse en base a los hallazgos fsicos y los mecanismos de lesin. Ante la sospe-
cha de lesin medular se deber empezar con el tratamiento especfico (esteroi-
des a altas dosis dentro de las 8 horas siguientes, metilprednisolona 30 mg/kg en
bolo durante 15 min, y a los 45 min, perfusin a 5,4 mg/kg/h durante 23 horas).

Neurolgico

Realizaremos un examen neurolgico completo que comprenda una evaluacin
motora y sensitiva y una reevaluacin de la escala de Glasgow y del tamao y

14 de 17



reactividad pupilar. Si se produce un deterioro neurolgico, volveremos a reeva-
luar ABC descartando hipoxemia o hipovolemia.

Las alteraciones sensitivas y/o motoras sugieren lesin medular o de nervios peri-
fricos, aunque tambin pueden deberse a isquemia por lesin vascular o sndro-
me compartimental.

Debemos mantener una completa inmovilizacin del paciente (de toda la colum-
na) en todo momento hasta que se excluya lesin espinal, sobre todo cuando se
produce la transferencia del paciente.

C. Monitorizacin

La mejor valoracin de una resucitacin adecuada se realiza por la obtencin de
parmetros fsicos cuantificables, esto es, frecuencia respiratoria, pulso, tensin
arterial, y saturacin de O2. Los valores han de ser obtenidos tan pronto como sea
posible despus del reconocimiento primario.

1. Frecuencia Ventilatoria: deben usarse para monitorizar la va aerea y la res-
piracin.
2. Pulsioximetra: se trata de una tcnica no invasiva para la monitorizacin del
paciente traumatizado. El pulsioxmetro mide la saturacin de oxgeno de la
hemoglobina, pero no mide la PaO2. Un pequeo sensor est situado en la
yema del dedo, lbulo de la oreja, etc. La mayora muestran la frecuencia car-
daca y la saturacin de oxgeno. La oxigenacin adecuada es reflejo de una
adecuada va aerea, ventilacin y circulacin. Consideramos valores ptimos
de SpO2 igual o superior al 95%.
3. La presin arterial debe medirse, sabiendo que es una pobre valoracin de la
perfusin tisular real.
4. Se recomienda una monitorizacin cardaca cuidadosa de todos los pacien-
tes traumatizados.

V. Reevaluacin
El paciente traumatizado debe ser constantemente evaluado para asegurar que
nuevos hallazgos no son pasados por alto, y para descubrir el deterioro de snto-
mas valorados inicialmente. A medida que las situaciones con riesgo vital son
controladas, otras nuevas pueden surgir, as como lesiones menos graves pueden
aparecer. Otros problemas mdicos subyacentes, que pueden comprometer en
gran medida el pronstico pueden hacerse evidentes. Un alto ndice de sospecha
y una alerta constante facilitan el diagnstico precoz y el manejo.

El alivio del dolor severo es parte importante del manejo del paciente traumatiza-
do. Una analgesia efectiva normalmente requiere el uso de opiceos intravenosos
que pueden dificultar la valoracin por parte del cirujano. El uso de opiceos intra-
venosos puede producir depresin respiratoria y enmascarar los sntomas neuro-
lgicos. Por lo tanto, los opiceos y otros analgsicos potentes deben ser utiliza-
dos tras la valoracin quirrgica, salvo que su uso sea necesario en las maniobras
de resucitacin.

La monitorizacin continua de los signos vitales es esencial. Deben realizarse
monitorizacin cardiaca y considerarse la utilizacin de la pulsioximetra.

15 de 17


La actitud del mdico hospitalario ante el politraumatizado grave, debe funda-
mentarse en asegurar un adecuado soporte vital y evaluar la necesidad de medidas
diagnsticas y teraputicas de emergencia.

VI. Estrategia
Hospitalaria
Es de destacar algunos aspectos que requieren diagnstico y tratamiento de extre-
ma urgencia como son:

1. Adems del neumotrax a tensin y el taponamiento cardaco, son emergentes
la toracotoma si existe parada cardaca o deterioro severo de un paciente con
sospecha de herida de cardaca y/o grandes vasos.
2. En caso de traumatismo abdominal abierto con inestabilidad hemodinmica
est indicada la laparotoma de emergencia.
3. La TAC craneal se considera urgente/emergente en pacientes con signos de
enclavamiento cerebral y nos ayuda a determinar actitudes teraputicas (medi-
das antiedema y/o medidas quirrgicas).
4. En traumatismo abdominal cerrado con inestabilidad hemodinmica es urgen-
te/emergente la realizacin de ecografa abdominal y/o lavado peritoneal a pi
de cama.

TABLA 3 MECANISMOS LESIONALES Y PATRONES LESIONALES ASOCIADOS

Mecanismo de la Lesin Patrn Lesional Sospechado

Impacto Frontal Fractura de columna cervical.
Volante Volet costal.
Rodilla contra salpicadero Contusin miocrdica.
Fractura en ojo de buey por parabrisas Neumotrax.
Seccin de aorta.
Rotura de bazo e hgado.
Fracturas posteriores / Luxaciones de cadera y rodilla.

Impacto Lateral Torsin contralateral del cuello.
de automvil Fracturas de columna cervical.
Volet costal.
Neumotrax.
Rotura traumtica de la aorta.
Rotura diafragmtica.
Rotura de hgado y/o bazo (dependiendo del lugar
del impacto).
Fracturas de pelvis o acetbulo.

Impacto Posterior Lesiones de columna cervical.
colisin de automvil

Expulsin La expulsin del vehculo impide de forma
del Vehculo significativa la prediccin de las lesiones del
paciente. El mecanismo puede ser mltiple y por
tanto puede darse cualquier tipo de lesin.

Atropello Traumatismos craneales.
Lesiones torcicas y abdominales.
Fracturas en extremidades inferiores.

16 de 17



DIAGRAMA 4 ESTRATEGIA HOSPITALARIA

Atencin Inicial al Traumatizado Grave
Estrategia Hospitalaria
Monitorizar:
EKG
SO
2
T.A.

A + B C D

Igual que Prehospitalaria ms:
Rx Trax:
Pleura.
Campos Pulmonares
Mediastino.
Gasometra Arterial.
Reevaluacin de Sangrado Activo.
Pruebas Cruzadas.
Reevaluacin de Fluidos:
Cristaloides.
Coloides.
Concentrado de Hemates.
Rx de Pelvis.

Rx Columna Cervical PA y L
TAC Craneal.
Evaluacin de Ciruga Emergente.

Aumentada
Valoracin del Sistema Venoso:
Ingurgitacin Yugular o PVC

Normal o Baja

Hipovolemia

Valorar:
Neumotrax a tensin.
Taponamiento Cardaco.
Contusin.
Cavidad Abdominal y
Pelvis

Puncin lavado peritoneal
ECO Abdomino-plvico

Excluir foco:
Trax.
Pelvis.

Shock
Espinal?

Protocolo Especfico

VII. Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Politraumatizado

Criterios Aclaraciones Excepciones

Estructura
Existencia de los recursos humanos
y materiales que se detallen
en el protocolo.

Proceso
Haber realizado:
Inmovilizacin cervical. Informe donde conste
Optimizacin de la ventilacin. la valoracin inicial, junto
Control hemodinmico. a la evolucin y la
Valoracin Neurolgica. teraputica.
Control ambiental.
Monitorizacin y va venosa.

Traslado
Ir siempre acompaado Mdico y/o Enfermero.
de personal sanitario.

17 de 17


Manejo del Paciente
Inconsciente

2

U
y
2

Manejo del Paciente
Inconsciente

I Introduccin 1



Exploraciones Complementarias


Medidas Generales
Tratamiento Farmacolgico Especfico


VII Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Inconsciente 4

A
Anexo 1. Valoracin Neurolgica 6

2

Manejo del Paciente
Inconsciente

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

III. Valoracin
Inicial
Las alteraciones del nivel de consciencia son causa frecuente de demanda de asis-
tencia urgente, tanto en el medio extrahospitalario como a nivel hospitalario. Este
hecho junto con la gran cantidad de procesos, muchos de ellos tratables, que pueden
desembocar en este complejo sintomtico hacen de este un tema de gran inters.

Del estado de alerta fsico y mental que supone un nivel de consciencia normal has-
ta la supresin total de dicha actividad que define el estado de coma existen multitud
de estados que trataremos de esquematizar ms adelante. Sin embargo, los trminos
empleados en estos casos son vagos, llevan a confusin y carecen de reproducibili-
dad, de ah que seamos partidarios de evitarlos o, en cualquier caso, de acompaar-
los de una descripcin detallada de la respuesta del paciente ante distintos estmulos.

El estado de inconsciencia se define como aquella situacin clnica que lleva al
paciente a una disminucin del estado de alerta normal, pudiendo oscilar desde
una tendencia al sueo hasta una ausencia total de respuesta frente a estmulos
externos, persistiendo nicamente una actividad refleja residual.

Segn el grado de alteracin del nivel de consciencia lo clasificamos en:

Somnolencia: tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes verbales sim-
ples y complejas as como a estmulos dolorosos.

Obnubilacin: es un grado ms marcado caracterizado por respuesta a rdenes
verbales simples y a estmulos dolorosos. No existe respuesta adecuada a rdenes
verbales complejas.

Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de rdenes verbales pero una
adecuada reaccin a estmulos dolorosos.

Coma profundo: ausencia de respuesta a rdenes verbales y a estmulos doloro-
sos, al menos de forma correcta.

La valoracin de un paciente en coma debe ir encaminada fundamentalmente a
determinar el origen estructural o metablico del coma y a detectar aquellas situa-
ciones que requieran un tratamiento inmediato. En la prctica, la imposibilidad de
determinar el nivel lesional sugiere una causa metablica.

1 de 7


Existen cinco parmetros fsicos para determinar el nivel anatmico de la lesin
pues la escala de Glasgow, al ser factor pronstico, debe de utilizarse exclusiva-
mente en el coma por traumatismo craneoenceflico:

A. Nivel de consciencia: es este el parmetro definitorio del coma. Las afeccio-
nes hemisfricas difusas y las alteraciones dienceflicas originan cambios en
el nivel de consciencia que van desde la somnolencia al estupor, mientras que
las lesiones de tronco suelen originar coma profundo.

B. Respuesta pupilar.

C. Posicin en reposo, movimientos oculares y reflejos oculoceflicos y corneal.

D. Patrn respiratorio.

E. Respuesta motora.


En los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU) se realizar a
todos los pacientes:

- Glucemia mediante tira reactiva.
- Electrocardiograma (ECG).

Los Equipos de Emergencias realizarn:

- Electrocardiograma y monitorizacin ECG.
- Medicin de la saturacin de perifrica de 02 mediante pulsioximetra.

En los Servicios de Urgencias Hospitalarios se realizar:

- Electrocardiograma.

Se cursarn, remitiendo los resultados a Observacin o UCI segn el destino del
paciente, las siguientes exploraciones:

- Gasometra arterial.
- Hematimetra con frmula y recuento leucocitario.
- Bioqumica sangunea incluyendo urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, glu-
cemia, AST, ALT, CPK, amilasa y protenas totales.
- Orina completa con sedimento.
- Radiografa de trax.

Otras pruebas complementarias indicadas slo en casos muy concretos son:

- Muestra de sangre y orina para estudio toxicolgico.
- TAC craneal y/o toraco-abdominal.
- Puncin lumbar.
- Ecografa abdominal y/o cardaca.

Estas exploraciones se pueden cursar desde los Servicios de Urgencias pero en
ningn caso retrasarn el ingreso del paciente.

2 de 7


MANEJO DEL PACIENTE INCONSCIENTE Revisin 0

IV. Diagnstico
Diferencial

V. Actitud
Teraputica
Es necesario realizar un rpido diagnstico diferencial con aquellos procesos que
se manifiestan con una prdida transitoria del conocimiento bien real o ficticia, de
ah que nos basemos fundamentalmente en datos clnicos. Entre estos procesos
destacamos:

- Los estados histricos y el coma psicgeno. Los pacientes que los padecen
suelen tener antecedentes de episodios similares y de trastornos psiquitricos.
- Los simuladores. Estos pacientes generalmente simulan una prdida de
consciencia para llamar la atencin, por lo que el episodio suele acontecer
generalmente en presencia de pblico. En la exploracin fsica es significativa
una resistencia activa a la apertura pasiva de los ojos.
- Los estados postcrticos. El paciente suele presentar signos de haber sufrido
una crisis convulsiva, como mordedura lateral de la lengua e incontinencia de
esfnteres. El nivel de consciencia lo recupera espontneamente de manera
paulatina.
- Los cuadros sincopales. En ellos la recuperacin de consciencia tiene lugar de
manera rpida cuando el paciente se coloca en posicin de decbito.

Medidas Generales

- En ausencia de pulso y respiracin espontnea monitorizar con palas e iniciar
protocolo de RCP.
- Permeabilizacin adecuada de la va area. Para ello se aspirarn secreciones
bronquiales y se asegurar una ventilacin apropiada administrando oxgeno
mediante mascarilla de efecto Venturi al 24% hasta disponer del resultado de
la gasometra. De no existir respiracin espontnea, se ventilar con Amb-
mascarilla conectada a una fuente de oxgeno a un flujo de 15 l/min y a un rit-
mo de 12-15 ventilaciones por minuto.
- Canalizar va venosa perifrica y/o central perfundiendo suero glucosado al
5% a un ritmo de 7 gotas/minuto.
- Monitorizacin electrocardiogrfica.
- Medicin de la tensin arterial y frecuencia cardaca.
- Sondaje vesical y medicin de diuresis.
- Sondaje nasogstrico para evacuar contenido gstrico, previa intubacin endo-
traqueal para aislar la va area.

Tratamiento Farmacolgico Especfico

Slo se realizar en la consulta de urgencias en aquellas situaciones que requieran
un tratamiento inmediato. Como la mayora de estos procesos son objeto de estudio
de otros protocolos de actuacin urgente, slo nos detendremos en algunos de ellos.

1. Si no se conoce ni se sospecha la etiologa del coma se administrarn

- Naloxona por va I.V. en bolo a dosis de 0,01 mg/Kg que, para un pacien-
te de 70 Kg equivale a 1,5 amp. del preparado comercial.

3 de 7


- Tiamina por va I.M. a dosis de 100 mg que equivale a 1 amp. del prepa-
rado comercial de esta sustancia.
- Glucosa hipertnica I.V. a dosis de 1 amp. del preparado comercial, ante
hipoglucemia comprobada.
- Flumazenil a dosis de 0,3 mg I.V. en bolo que equivale a 3 ml de la pre-
sentacin en el mercado de este frmaco. De conseguir una respuesta apro-
piada continuaremos con bolos de 3 ml hasta un mximo de 7 dosis y poste-
riormente se administrar una perfusin de 25 ml de Flumazenil en 250 ml
de suero glucosado al 5% a una velocidad de infusin de 6 gotas por minu-
to.

2. Si se conoce la causa del coma se iniciar tratamiento especfico segn la
patologa desencadenante.

VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
Todos los pacientes asistidos por alteracin del nivel de consciencia, indepen-
dientemente de la causa que lo haya desencadenado, deben remitirse a los Servi-
cios de Urgencias Hospitalarios para realizar una nueva valoracin y decidir el
ingreso del enfermo bien en el rea de Observacin o en la UCI.

VII. Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Inconsciente

TABLA 1 ASPECTOS BASICOS EN EL TRATAMIENTO DEL INCONSCIENTE


Estructura
y materiales que se detallen en el protocolo.

Proceso
Haber realizado:
Exploracin cardiorespiratoria. Informe donde conste la valoracin
Valoracin Neurolgica inicial, la evolucin y la teraputica.
Glucemia capilar, ECG e instauracin
de va venosa.
Se administrar el tratamiento especfico
o en su defecto la asociacin descrita
en el protocolo.

Traslado
Ir siempre acompaado de personal sanitario Mdico y/o Enfermero

4 de 7


Signos de IR:

Paciente Inconsciente

Va Area Permeable

Inadecuada

Ade uada


DIAGRAMA 5 MANEJO DEL PACIENTE INCONSCIENTE

Manejo del Paciente Inconsciente
Excepto TCE

Comprobar Inconsciencia

Si Respira
Si Pulso
No Respira
No Pulso

No Respira
Si Pulso
Monitorizacin
ECG con palas
Protocolo de RCP

Descartar Cuerpo Extrao

Ventilacin

c
Signos de IR:
- Mecnica/Trabajo Ventilatorio.
- SO
2
< 90%.
- Cianosis.

Ventilacin con AMBU.
Valroar Intubacin

Inestabilidad Hemodinmica?

NO
SI Tratamiento de Shock

Va venosa con Glucosa al 5%
Monitorizacin ECG.
Test Glucemia.

NO Sospecha Etiolgica SI Tratamiento especfico
Exploracin Pupilar
Patrn Respiratorio
Respuesta Motora

Coctel:
Glucosmn R 50 IV
Naloxona 0,4 mg IV*
Flumacenil 0,3 mg IV**
Tiamina 100 mg IM

Tratamiento de Sostn

- Valorar Evacuacin/Observacin
- Avisar al hospital si:
Inestabilidad Hemodinmica
Sospecha de Patologa Neuroquirrgica

* Naloxona amp. de 0,4 mg. La dosis inicial puede repetirse hasta alcanzar 10 mg.
** Flumacenil amp. 0,5 mg/5 ml 1 mg/10 ml. Repetir dosis segn respuesta. Max. 2 mg.

5 de 7


ANEXO I
Valoracin Neurolgica

A. Respuesta pupilar

Es fundamental para realizar la valoracin inicial y seguir la evolucin poste-
rior. Previamente a la valoracin debemos asegurarnos que el paciente no haya
recibido colirios. Podemos encontrarnos ante:
Pupilas isocricas, miticas y normorreactivas: indican encefalopata meta-
blica, intoxicacin por opiceos, intoxicacin por insecticidas organo-fosfo-
rados y lesiones dienceflicas.
Pupila mitica unilateral: constituye un signo de alerta de herniacin trans-
tentorial y generalmente se acompaa de ptosis palpebral, enoftalmos y anhi-
drosis facial homolateral (Sndrome de ClaudeBernardHorner). Sugiere
lesin a nivel de hipotlamo, de la cadena simptica cervical o afeccin bul-
bomedular.
Pupilas isocricas en posicin media (46 mm) y arreactivas: indican lesin
mesenceflica, protuberancial, encefalopata anxica o intoxicacin por glute-
timida o escopolamina.
Pupilas isocricas, midriticas y arreactivas: indican lesin bulbar.
Midriasis arreactiva unilateral: sugiere herniacin del uncus temporal con
afeccin del tercer par. Acompaada muchas veces de ptosis palpebral.
Reflejo cilio-espinal: consiste en la provocacin de midriasis al aplicar est-
mulo doloroso al paciente. Indica indemnidad del tronco del encfalo.

B. Posicin en reposo. Movimientos oculares y Reflejos oculoceflicos
y corneal:

1. Posicin en reposo y movimientos oculares:
Mirada desconjugada
- Lesin III par craneal con desviacin de la mirada hacia fuera y abajo.
- Lesin VI par craneal con desviacin de la mirada hacia dentro.

Mirada conjugada horizontal
- Desviacin hacia lado contrario a la hemiparesia. La lesin se localiza
en el hemisferio hacia el que miran los ojos a excepcin de algunos pro-
cesos talmicos que se comportan de forma similar a como lo hacen los
procesos protuberanciales descritos a continuacin.
- Desviacin hacia el lado de la hemiparesia. La lesin se localiza en la pro-
tuberancia en el lado contrario al que se dirige la mirada.

Movimientos errticos oculares: son los llamados ojos en Ping Pong.
Indican indemnidad del tronco cerebral.
Mirada conjugada vertical: la desviacin conjugada de los ojos en ese
plano con imposibilidad de dirigir la mirada hacia arriba indica lesin
mesenceflica.
Mirada fija hacia delante: indica lesin mesenceflica.

6 de 7



Nistagmos convergentes y de retraccin: sugieren lesin mesenceflica.
Movimientos conjugados bruscos hacia abajo con regreso lento a la
posicin inicial (bobbing ocular): sugieren lesin protuberancial.

2. Reflejos oculoceflicos

Consisten en realizar un movimiento de rotacin brusco de la cabeza del
paciente obtenindose como respuesta normal una desviacin conjugada de los
ojos hacia el lado contrario. La alteracin de este reflejo indica lesin de tron-
co cerebral. Recordamos que para explorar este reflejo es imprescindible que
el paciente est en coma profundo, de lo contrario desviara la mirada de for-
ma voluntaria. As mismo hemos de cerciorarnos de la ausencia de lesin cer-
vical traumtica antes de realizar esta maniobra.

3. Reflejo corneal

Consiste en la oclusin parpebral al estimular la cornea. Su presencia indica
indemnidad troncoenceflica.

C. Patrn respiratorio

Respiracin de Cheyne-Stokes: sugiere lesin dienceflica o hemisfrica bila-
teral de origen estructural o metablico.
Hiperventilacin neurgena central: indica lesin mesenceflica o protube-
rancial alta en ausencia de hipoxemia o acidosis severa.
Respiracin apneusica: sugiere lesin protuberancial baja.
Respiracin de Biot o atxica: indica lesin bulbar.

E. Respuesta motora

Decorticacin: indica lesin hemisfrica difusa y/o lesin dienceflica y se
caracteriza por extensin de miembros inferiores y aduccin de miembros
superiores con flexin codos.
Descerebracin: indica lesin mesenceflica o protuberancial y se caracteriza
por extensin de miembros inferiores y aduccin, extensin y pronacin de los
superiores.

7 de 7


Manejo del Infarto Agudo
de Miocardio

3

U
y
A
3

Manejo del Infarto
Agudo de Miocardio

I Introduccin 1


Clnica Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria
IV Actitud Teraputica ante la Sospecha de IAM 3
IAM No Complicado
Medidas Generales
Secuencia Farmacolgica en el IAM Normotenso
IAM Complicado Medidas
Generales Tratamiento
Farmacolgico Fallo de
Bomba
De VD
De VI
Arritmias
Complicaciones Mecnicas

V Aspectos Bsicos en el Tratamiento del IAM 8

Anexo 1. Prioridades en el Tratamiento Fibrinoltico 8

Anexo 2. Contraindicaciones para Fibrinolisis 9

3

Manejo del Infarto Agudo
de Miocardio

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin
Importancia

- El 70% de las muertes por Infarto Agudo de Miocardio (IAM) ocurren fuera
del hospital.
- El 42% de estos fallecimientos suceden en los primeros 30 minutos.
- El 72% de los fallecimientos en las 2 primeras horas.

Problemas Actuales

- IDS: el intervalo dolor soporte (IDS) en Espaa era superior a 8 horas a fina-
les de los 80, habiendo disminuido significativamente en la actualidad.
- Transporte: ms de la mitad de los IAM se trasladaban en coche propio o taxi.
La cuarta parte lo hacan en ambulancia convencional. Actualmente, un gran
nmero de los mismos son trasladados por equipos de emergencias.
- Asistencia: antes de la existencia de los equipos de emergencias extrahospitala-
rios, slo el 50% de los IAM fueron vistos por un mdico, de stos, slo el 33%
haban recibido algn tratamiento. Slo el 5% fueron acompaados de mdico
pero sin monitor-desfibrilador. El 68% de los IAM presentan a su ingreso inesta-
bilidad hemodinmica. El 37%, de dicho 68%, requieren soporte vital inmediato.

Objetivos

- Disminuir el IDS. Acceso prioritario al diagnstico y a la fibrinolisis (Priori-
dad I; ver Anexo 1)
- Tratamiento de problemas severos prehospitalarios: Fibrilacin Ventricular
(FV), Parada Cardiorrespiratoria (PCR), Shock, trastornos de conduccin, fallo
de bomba.

Concepto

La isquemia miocrdica se produce por un desequilibrio entre la oferta de oxgeno
transportado por los vasos coronarios y la demanda de oxgeno por el miocardio.
La angina se define como dolor, quemazn u opresin torcica atribuible a una
isquemia miocrdica transitoria.
El IAM es la necrosis aguda de un rea del miocardio como consecuencia de un
episodio de isquemia severa y prolongada.
La fase precoz de un IAM se caracteriza por presentar mayor mortalidad, siendo
la causa ms frecuente de sta la FV, complicacin que puede y debe ser diagnos-
ticada y tratada rpidamente.

1 de 9


II. Puerta
de Entrada
al Protocolo
Se considera a efecto de entrada al protocolo todo paciente que acude con sinto-
matologa sugestiva de IAM, pudiendo presentar alteraciones electrocardiogr-
ficas compatibles.

III. Valoracin
Inicial
Clnica

Podemos encontrarnos tres formas clnicas:

- Tpica: es la forma de presentacin ms frecuente. Se caracteriza por dolor
torcico de ms de 40 minutos de duracin que no cede con la administra-
cin de nitroglicerina sublingual ni con el reposo, pudiendo estar o no rela-
cionado con el esfuerzo o con stress emocional o asociarse a manifestacio-
nes vegetativas (nuseas, vmitos, sudoracin,...).

- Atpica: se da con ms frecuencia en ancianos. Puede debutar como dolor de
caractersticas diferentes a la anteriormente citada junto a disnea sbita o
exacerbacin aguda de una preexistente de menor grado. Otras formas de
presentacin son: sncope, embolismo perifrico, accidente cerebrovascular
(por hipoperfusin o embolia cerebrales), ansiedad, depresin, extrema debi-
lidad, vmitos de repeticin o muerte sbita, disnea.

- Asintomtica: es ms frecuente en diabticos, hipotensos, pacientes de edad avan-
zada y en enfermos sometidos a intervenciones quirrgicas. Suelen ser de menor
extensin y de localizacin preferentemente psteroinferior (diafragmtica).

Exploracin Fsica

Constantes vitales (TA, FC, FR). Auscultacin cardaca y pulmonar.

En general en el IAM no complicado nos encontraremos a un paciente con un cua-
dro vegetativo, con signos de simpaticotona o de vagotona; puede auscultarse un
4 ruido o incluso un 3
er
ruido, estertores basales, soplo de regurgitacin mitral, etc...

Si el IAM es complicado, encontraremos alteraciones hemodinmicas, con cua-
dro de bajo gasto y de congestin venosa sistmica.


A. Electrocardiografa

En la fase aguda tiene una alta sensibilidad. Nos informa de su localizacin y
extensin aproximada. Estos datos deben ser integrados con el resto de la infor-
macin clnica. No debemos olvidar que:

- Un IAM en fase aguda puede presentarse con un electrocardiograma inespe-
cfico, incluso normal. Nosotros ante una alta sospecha clnica y electro-
cardiograma normal pondremos en marcha el protocolo de IAM.

- Unas lesiones tpicas en la fase aguda de IAM pueden persistir durante
mucho tiempo en aquellos pacientes con una zona disquintica o un aneuris-
ma residual de un IAM previo, dificultando el diagnstico del mismo.

2 de 9


MANEJO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Revisin 0

- Alteraciones Electrocardiogrficas Tpicas

Isquemia

- Isquemia subendocrdica: onda T alta y simtrica.
- Isquemia subepicrdica: onda T negativa y simtrica.

Lesin

- Lesin subendocrdica: segmento ST infradesnivelado superior a 1 mm.
- Lesin subepicrdica: segmento ST supradesnivelado.

Necrosis

- IAM subendocrdico: se puede observar acortamiento de la onda R (no
transmural).
- IAM subepicrdico: onda Q de necrosis de duracin mayor de 0,04 seg y
amplitud mayor del 25% en relacin a la amplitud de la onda R.

- Localizacin Electrocardiogrfica del IAM

Nosotros proponemos la siguiente clasificacin:

- Inferior: onda Q en II, III, AVF.
- Lateral: onda Q en I, AVL.
- Antero-septal: onda Q en V1, V2, V3.
- Anterior extenso: onda Q desde V1-V6, I, AVL.
- Lateral alto o antero-lateral: Q en I, AVL y V5-V6.
- Posterior: R alta en V1-V2. Q desde V7-V9.
- Infarto de ventrculo derecho: Q en VR1-VR3 y especialmente VR4.

B. Enzimas

CPK (aumento x2 del valor de laboratorio), CPK-MB (7% del valor de la CK).
Otras como la troponina I y J.

C. Otros

Ecocardiograma, isotopos.

IV. Actitud
Teraputica
ante la Sospecha
de IAM
IAM NO COMPLICADO

Se define el IAM no complicado como aquel que no presenta ninguna de las siguien-
tes situaciones asociadas: fallo de bomba, arritmias o complicaciones mecnicas.

Medidas Generales
- Reposo absoluto.
- Breve historia clnica y exploracin.
- Toma de tensin arterial.
- Monitorizacin electrocardiogrfica continua.
- Electrocardiograma (confirmacin de la sospecha clnica).
- Canalizacin de va venosa perifrica e iniciar una perfusin de suero gluco-
sado al 5% a 21 ml/h. (escoger detenidamente la va para evitar numerosas
punciones que alteraran las determinaciones de CPK).

3 de 9


- Extraccin de analtica (BMT in situ).
- Oxigenoterapia con mascarilla de efecto venturi o gafas nasales, manteniendo
siempre una SpO2 > 95%.
- Antiagregantes A.A.S. 200 mg oral.

Secuencia Farmacolgica en el IAM Normotenso

A. Nitroglicerina sublingual: dos dosis de 0.4 mg.

B. Tratamiento del dolor: es prioritario y urgente. Eleccin de frmaco

Cloruro Mrfico: es el de mayor potencia analgsica adems de tener un efecto
sedante, ansioltico y venodilatador.

Dosis: 3-4 mg / IV(1/3 amp) en medio minuto. Se puede repetir cada 5-15 minu-
tos hasta que desaparezca el dolor, se presenten efectos secundarios o se llegue a
la dosis mxima (2-3 mg/Kg).

Posologa: ampollas de 10 mgrs con 1cc. Disolver una ampolla en 9 cc de suero
fisiolgico (1 cc = 1mg). Se puede comenzar con un bolo de 3 cc IV lento para
seguir cada 5 minutos con 1 cc. Si se ha de seguir con una perfusin se preparar
de la siguiente manera: 4 ampollas de cloruro mrfico en 250 cc de suero gluco-
sado al 5% (1 cc contiene 160 microgramos; 1 gota = 8 microgramos) y adminis-
trar a un ritmo de 40 microgramos/min = 2,4 mg/hora = 5 gotas/min.

Efectos secundarios: destaca la depresin respiratoria. Ms acusada en pacientes
con antecedentes de broncopata crnica o si se asocia a frmacos depresores del
centro respiratorio (benzodiacepinas). Si sucede se usar Naloxona IV (1 ampolla
cada 2-3 min hasta un mximo de 3).

Meperidina: tiene efecto vagoltico. Su indicacin preferente es en el IAM infe-
rior y posterior y en casos de bloqueo AV o bradicardia.

Dosis: ampollas de 100 mg IV a dosis de 25 mg cada 5-10 min hasta control del
dolor o dosis mxima de 100 mg.

Posologa: diluir 1 amp en 8 cc de suero fisiolgico (1cc = 10 mg) y se adminis-
tra en bolos lentos de 2,5 cc cada 5-10 min.

C. Vasodilatadores

Nitroglicerina: (amp de 5 mg). Es el vasodilatador de eleccin ya que mejora tan-
to el aporte de oxgeno al miocardio como la postcarga. Se administrar por va
intravenosa en perfusin continua, comenzando con dosis de 20 microgra-
mos/min con incrementos cada 10 min de 10 microgramos/min hasta dosis mxi-
mas de 200 microgramos/min, control de sntomas (dolor) o aparicin de efectos
secundarios (hipotensin). Para ello diluimos 3 ampollas de Nitrogliceina (15
mg) en 250 cc de suero glucosado al 5%. Se comienza por dosis de 7 gotas/min
(21 ml/hora) aumentando cada 10, 3 gotas/min hasta una dosis mxima de 70
gotas/min (200 mg/min) o la aparicin de hipotensin. Administrar preferible-
mente con bomba de infusin. Se deben evitar los envases de plstico ya que la
nitroglicerina se puede unir a este envase en un 80%. Este frmaco est indicado
en la angina de pecho, en IAM y en la insuficiencia del ventrculo izquierdo
(EAP) siempre que la tensin arterial sistlica est por encima de 90 mmHg

4 de 9



y la tensin arterial diastlica est por encima de 50 mmHg. Est contraindi-
cado en:

- Angina causada por miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica
severa o estenosis mitral.

- Taponamiento cardaco y pericarditis constrictiva.

- Hipovolemia y/o hipotensin.

- IAM ventrculo derecho.

D. Sedacin

Si se estima oportuna con benzodiacepinas, si la tensin arterial sistlica es 90
mmHg o mayor.

E. Trombolisis

No se recomienda la prctica de la trombolisis prehospitalaria cuando el tiempo
de traslado es inferior a 30 min.

IAM COMPLICADO

Se define como aquel que se acompaa de alguna de las siguientes complicacio-
nes: fallo de bomba, arritmias o complicaciones mecnicas.

Medidas Generales

Igual que en el IAM no complicado.

Tratamiento Farmacolgico

De cara a la actitud teraputica vamos a dividir las complicaciones en tres tipos:

- Fallo de bomba.
- Arritmias.
- Complicaciones Mecnicas.

Fallo de Bomba

a) Fallo del ventrculo derecho.
b) Fallo del ventrculo izquierdo con o sin hipotensin.

a) Fallo del ventrculo derecho.

El infarto del ventrculo derecho suele coincidir con un infarto agudo de la cara
inferior. En estos casos existe hipotensin arterial con gasto cardaco bajo y
elevacin de la presin venosa central. Por ello ante la sospecha diagnstica
realizar precordiales derechas VR1,VR2,VR3 y especialmente VR4.

El tratamiento se basa en incrementar el volumen sistlico del ventrculo dere-
cho. Para ello debemos aumentar el llenado del mismo y aumentar su funcin
contrctil.

5 de 9


Sueroterapia. Carga de volumen de 150 cc de suero fisiolgico. Valorare-
mos la inestabilidad hemodinmica con frecuencia cardaca, tensin arterial
y auscultacin de los campos pulmonares. En caso de hipotensin recidi-
vante valorar nuevas cargas de volumen y asociar Dobutamina, si la tensin
arterial sistlica es igual o mayor de 90 mmHg. Ampollas de 250 mg. Es
un potente frmaco inotrpico que aumenta el gasto cardaco sin aumentar
la frecuencia ni el consumo de oxgeno miocrdico. Iniciaremos la admi-
nistracin a dosis de 5 microgramos/kg/min para lo cual diluimos una
ampolla en 250 cc de suero glucosado al 5% y perfundimos a 5 microgra-
mos/kg/min = 7 gotas/min = 21 ml/hora. Esta dosis puede incrementarse
hasta un mximo de 20 microgramos/kg/min = 28 gotas/min = 84 ml/hora.
Durante la perfusin de dobutamina hay que vigilar estrechamente la ten-
sin arterial.

Dopamina: 1 ampolla = 200 mg. Si la tensin arterial sistlica es menor de
90 mmHg. Es un frmaco inotrpico positivo precursor natural de la nora-
drenalina. Tiene efectos alfa y beta adrenrgicos dependiendo de la dosis:

A bajas dosis (1-2 microgramos/kg/min) estimula los receptores dopami-
nrgicos renales aumentando el flujo cortical renal y la diuresis.

Entre 2-10 microgramos/kg/min aumenta la contractilidad y el volumen/
minuto sin variacin significativa de la frecuencia cardaca ni de las resis-
tencias perifricas.

A partir de 10 microgramos/kg/min el efecto vasoconstrictor por la estimu-
lacin alfa se hace progresivamente evidente.

En este caso comenzaremos con una dosis de 10 microgramos/kg/min; para
ello preparamos una perfusin de 1 vial (200 mg) en 250 cc de suero glu-
cosado y lo pasamos a 60 ml/hora (20 gotas/min).

b) Fallo del ventrculo izquierdo.

- Si el enfermo esta normotenso:

1. Nitroglicerina.
2. Si no mejora: Dobutamina (a las dosis mencionadas anteriormente).

- Si el enfermo est hipotenso:

1. Inotrpicos: Dopamina a dosis presoras (ver dosis anteriores).

- Si el enfermo est hipertenso:

1. Controlar el dolor con analgesia y sedacin.
2. Nitroglicerina a dosis altas.
3. Valorar la utilizacin de Furosemida.

Arritmias

Aplicar protocolo especfico.

6 de 9


Con signos de congestin pulmonar

Carga de volumen de150
a 250 cc. de SF.


Complicaciones Mecnicas

- Roturas: tratamiento quirrgico urgente:

- De pared libre ventricular: Taponamiento.
- De tabique interventricular: Insuficiencia biventricular aguda.
- De msculo papilar: Insuficiencia mitral aguda - EAP.

- Aneurisma o dilatacin aguda de la zona necrosada.

- TEP.

- Embolismo sistmico.

- Pericarditis.

DIAGRAMA 6 MANEJO DEL IAM

Prioridad I
Dolor Torcico

Caractersticas Isqumicas
ECG compatible

IAM

Medidas Generales:
Acceso rpido a Fibrinolisis Reposo Anamnesis
Monitorizacin
Oxgeno al 35%
Va venosa SG 5%
T.A.
Toma de muestras
Tto. del dolor
AAS 200 mg

IAM complicado

PCR
IAM no complicado

Especficos

Sin signos de congestin pulmonar
TAS > 90 mmHg

2 NTG SL spray o
comp. AAS 200 mg SL

Hipertenso
TAD > 120

Perfusin de
NTG (3 amp
de 5 mg en
250 ml de SG
al 5%)
Dosis inicial
21 ml/h
Nomotenso

Perfusin de
NTG (3 amp
de 5 mg en
250 ml de SG
al 5%)
Dosis inicial
21 ml/h
Hipotenso
TAS < 90

Dopamina1
amp en
250 cc SG al
5% a 10
mcg/kg/min.
Hipotenso
TAS < 90

ECG: IAM inferior o sospecha
de IAM de VD

Cl. Mrfico (1 amp
en 9 ml de SF) dosis
inicial de 3 ml.
Repetir si procede.
Meperidina (1 amp
en 8 ml de SF) dosis
inicial 2,5 ml cada
5-10 min (IAM inf.)

Perfusin de NTG
(3 amp de 5 mg en
250 cc de SG al 5%.
No mejora Mejora TAS>90
Dosis inicial 21 ml/h.

Furosemida
1 amp IV
Nueva carga
de volumen
Actitud
conservadora
Benzodiacepinas
(si precisa sedacin)

TAS > 90 mmHg
Dobutamina 1
amp en 250 cc.
de SG al 5% a
5 mcg/kg/min.

7 de 9


V. Aspectos Bsicos en el Tratamiento del IAM

TABLA 1 CRITERIOS DE INTUBACION


Estructura
y materiales que se detallen en el
protocolo

Proceso
- Valoracin
- ECG
- Tratamiento a administrar
- Evolucin clnica y teraputica.

Traslado
Ir siempre acompaado de personal
sanitario
y en ambulancia medicalizable

Informe donde conste la
valoracin inicial, la evolucin y la
teraputica.

Mdico y/o Enfermero

ANEXO I
Prioridades en el Tratamiento Fibrinoltico

Prioridad I

Debe de cumplir todos los requisitos siguientes:

- Dolor tpico que no cede con nitritos sublinguales.
- ECG con ST elevado > 2 mm en ms de dos derivaciones.
- Menos de 75 aos y menos de 6 horas de evolucin.
- Sin contraindicaciones absolutas ni relativas para la trombolisis.
- TA sistlica >100 mmHg, o diastlica <100 mmHg.
- No bloqueo aurculoventricular ni taquiarritmia.

Cuando se cumplan estos requisitos, debe proveerse al enfermo un acceso rpido
a fibrinolisis.

8 de 9



Prioridad II

Presenta alguna de las siguientes caractersticas:

- Dolor Atpico.
- ECG con bloqueo completo de rama.
- Ms de 75 aos, ms de 6 horas de evolucin, bajo peso.
- Alguna contraindicacin para usar trombolisis.
- TA sistlica < 100 mmHg, o diastlica > 100 mmHg.
- Fc < 60 lpm, > 120 lpm, bloqueo aurculoventricular o taquiarritmia.

Prioridad III

Presentar alguna situacin no incluible en las anteriores:

- Normalizacin del dolor o el ECG con nitroglicerina.
- Descenso del ST.
- Contraindicacin absoluta de fibrinolisis.
- Ms de 24 horas de evolucin.
- Situacin biolgica comprometida.
- Negativa del paciente a tratamiento de riesgo.

ANEXO II

Contraindicaciones para Fibrinolisis

Relativas

- ACV en los ltimos 6 meses.
- Ciruga o extraccin dentaria en el ltimo mes.
- Ulcus gastroduodenal activo en los ltimos 6 meses.
- Maniobras de RCP.
- Bajo peso.
- Uso de Estreptoquinasa o APSAC en los ltimos 6 meses.
- Alergia a Estreptoquinasa.
- HTA no controlada.
- Punciones mltiples.

Absolutas

- Sangrado activo.
- Ditesis hemorrgica.
- Sospecha de diseccin artica.
- Toma de Anticoagulantes orales (cumarnicos).
- Retinopata diabtica severa.
- Sospecha de rotura cardaca.

9 de 9


Manejo del Dolor
Torcico Agudo

4

U
A

Manejo del Dolor
4

Torcico Agudo
y
I Introduccin 1


IV Actitud Diagnstica 2
Historia Clnica Exploracin
Fsica Exploracin
Complementaria

VI Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Torcico Agudo 4

Anexo 1. Diagnstico Diferencial de las Causas
de Mayor Gravedad de Dolor Torcico. 5

4

Manejo del Dolor
Torcico Agudo

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

III. Valoracin
Inicial
El dolor torcico agudo es una de las causas ms frecuentes de consulta en los Ser-
vicios de Urgencias, estimada en el 5-7% del total de consultas hospitalarias.

Representa un desafo diagnstico que obliga al mdico a realizar un diagnstico
diferencial correcto en un breve espacio de tiempo y con los recursos materiales
disponibles en cada Centro de Urgencias.

Se define como dolor torcico agudo a cualquier sensacin lgica localizada en la
zona correspondiente entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin
reciente que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que se
derive un tratamiento mdicoquirrgico urgente.

El objetivo de la valoracin, de urgencias, de un paciente con dolor torcico agu-
do es el despistaje precoz de aquellos procesos que pueden poner en peligro la
vida del enfermo.

De esta forma distinguiremos entre:

1. Patologa potencialmente grave como:

- Cualquier dolor que se acompae de signos de insuficiencia respiratoria.
- Cuando el dolor se acompae de inestabilidad hemodinmica.
- Cardiopata isqumica: angina de pecho e infarto agudo de miocardio.
- Aneurisma disecante de aorta torcica.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Neumotrax o neumomediastino.
- Rotura esofgica.

2. Patologa no vital pero que requiere un estudio y tratamiento reglados,
como: pericarditis, neumona, el derrame pleural, la neoplasia pulmonar, etc.

3. Patologa banal, como: dolor osteomuscular, psicgeno, pleurodinia.

1 de 7


IV. Actitud
Diagnstica
Historia Clnica. Realizar una Historia No Dirigida

Forma de inicio del dolor:

- Repentino: diseccin artica, embolia pulmonar, infarto agudo de miocardio
neumotrax, ruptura esofgica.
- Gradual: musculoesqueltico, digestivo.

Existencia de algn factor desencadenante:

- Estrs fsico o emocional: cardiopata isqumica.
- Deglucin: espasmo esofgico.
- Movimientos: musculoesquelticos, neurtico.

Localizacin

- Central: precordial.
- Retroxifoideo: visceral.
- Lateral: submamario.
- Intercostal somtico, funcional, pleural.
- Difuso.

Irradiacin:

- Cuello, mandbula, hombros, brazos, espalda: isquemia miocrdica.
- Metamrica: diseccin artica, funcional.

Calidad:

- Punzante: pleural, musculoesqueltico.
- Difuso: visceral.
- Pleurtico o que aumenta con la respiracin: pleural, pericrdico, musculoes-
queltico.
- Opresivo: isquemia miocrdica.
- Tenebrante: diseccin artica.
- Urente: esofgico, gstrico.
- Lacerante, neurtico.

Intensidad:

- Leve, moderado, intenso. Puntuar de 1 a 10 y cuantificar su evolucin.

Duracin:

- Fugaz: psicgeno o sin significado clnico.
- Minutos: angor.
- Horas o das: musculoesqueltico, digestivo.
- Es muy recomendable recoger la hora de inicio del cuadro.

Agravante:

- Movimientos: musculoesquelticos, neurtico.
- Respiracin: pleurtico.
- Esfuerzo y exposicin al fro: angor.
- Deglucin: esofgico.
- Ingesta: gstrica.

Atenuante:

- Reposo: angor de esfuerzo.
- Determinadas posturas: musculoesqueltico, pleural, pericrdico.

2 de 7


MANEJO DEL DOLOR TORACIDO AGUDO Revisin 0

- Anticidos: esofgico, gstrico.
- Antiinflamatorios: musculoesqueltico.
- Recoger antecedentes de dolores previos de las mismas caractersticas su diag-
nstico y su tratamiento.

Enfermedades previas:

- Factores de riesgo cardiovascular: HTA, obesidad, tabaquismo, etc. Factores
de riesgo de enfermedad tromboemblica: tromboflebitis, encamamiento pro-
longado, fracturas, anticonceptivos, etc.
- Cardiopata isqumica. Patologa digestiva. Artropata degenerativa. Traumatismo.

Sntomas que pueden aparecer:

- Sntomas vegetativos: cualquier patologa considerada como grave.
- Disnea: neumotrax, embolia pulmonar, infarto de miocardio.
- Fiebre: neumona, infarto pulmonar, pleuritis, pericarditis infecciosa o autoinmune.
- Sntomas digestivos, vmitos, eructos, disfagia esofgica, gstrica.
- Parestesias: neurtico.

Exploracin Fsica

Constantes vitales:

- Tensin arterial, frecuencia cardaca, respiratoria y temperatura.

Nivel de consciencia:

- Confusin, somnolencia, estupor, coma.

Aspecto general:

- Inspeccin de piel y mucosas.
- Inspeccin y palpacin torcica: lesiones herpticas, signos inflamatorios,
enfisema subcutneo, reproduccin del dolor a la palpacin.

Auscultacin cardaca, respiratoria, y exploracin vascular:

- Soplos, roces pericrdicos, tercer y cuarto ruido, crepitantes, soplo tubrico,
roce pleural, ausencia de pulsos perifricos, signos de flebitis.

Auscultacin y palpacin abdominal:

- Silencio abdominal, reproduccin del dolor a la palpacin, masas, defensa
abdominal.

Exploracin del aparato locomotor:

- Signos de flogosis, reproduccin del dolor a la palpacin, masas.
- Valorar la necesidad de una exploracin neurolgica bsica centrada en los
dermatomas C2-D6.


DCCU y Equipos de Emergencias: a todos los pacientes se les realizar un ECG
independientemente del nivel de la asistencia, salvo que el cuadro clnico descar-
te de manera clara y evidente patologa cardiovascular.

3 de 7


Hospital: en funcin de la sospecha etiolgica:

- Hemograma con frmula y recuento leucocitario.
- Determinacin de CPK y CPK-MB
- Otras.

V. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
- Todos los pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa poten-
cialmente grave.

- Pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa no vital, pero sub-
sidiaria de estudio hospitalario segn medio y disponibilidad.

- Ausencia de diagnstico a pesar de la valoracin y que necesite pruebas com-
plementarias hospitalarias.

VI. Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Torcico Agudo


Anamnesis:
1. Antecedentes personales. Factores de riesgo cardiovascular. Imposibilidad de comunicacin
Cardiopatas. con el enfermo.
Patologas digestivas.
2. Caractersticas del dolor. Forma de inicio.
Hora de inicio y duracin.
Localizacin.
Irradiacin.
Calidad e intensidad.
Agravamiento y atenuantes
3. Sntomas acompaantes.

Exploracin Fsica:
1. Presencia o ausencia Frecuencia cardaca. T.A.
de compromiso vital. Frecuencia Respiratoria.
2. Auscultacin Nivel de consciencia.
Cardiopulmonar. Coloracin de piel y mucosas.
3. Palpacin y auscultacin Estado General
abdominal.
4. Valoracin de la perfusin perifrica.

Diagnstico Probable

MedidasTeraputicas Dosis y hora de administracin.
Instauradas.

Derivacin (Hospital/MG) Informe Cumplimentado

4 de 7



ANEXO I
Diagnstico Diferencial de las Causas de Mayor Gravedad
de Dolor Torcico Agudo

1. Angor Pectoris

- Localizacin generalmente retroesternal irradiado a cuello y ambos pectorales,
difuso, sealndose con una mano. A veces se origina en cuello, mandbula,
muecas y epigastrio.
- Intensidad variable, generalmente tolerable.
- Calidad opresivo, constriccin, peso o sensacin expansiva intratorcica.
- Duracin menos de 10 minutos (excepto angor prolongado y persistente).
- La irradiacin frecuentemente se limita al trax. Puede irradiarse a cuello,
mandbula, y ambos brazos.
- Circunstancia que lo desencadena o modifica pueden ser: el estrs mental o
fsico, fro, sueo (Angina de Prinzmetal).
- Sntomas acompaantes: ansiedad, debilidad, sudoracin, naseas y vmitos.
En cuanto a la exploracin, esta puede ser normal o encontrarse cuarto ruido o
galope auricular, desdoblamiento del segundo tono, tercer ruido o galope dias-
tlico, soplo de insuficiencia mitral.
- La historia puede revelar factores de riesgo coronario.

Clasificacin:

A. Angina estable: cuando sus caractersticas clnicas no se han modificado
en el ltimo mes.
B. Angina Inestable: en este grupo se incluyen aquellos pacientes cuya evo-
lucin clnica es difcilmente previsible:

- Angina Inicial: cuando su antigedad es inferior a un mes.
- Angina progresiva: angina en la que se altera su frecuencia, intensidad,
duracin o situacin desencadenante durante el ltimo mes de evolu-
cin.
- Angina prolongada: episodios de dolor torcico de caractersticas angi-
nosas que por su larga duracin hacen sospechar la existencia de IAM.
- Angina variante (Prinzmetal): dolor torcico de caractersticas angino-
sas de aparicin en reposo fundamentalmente de noche o primeras horas
de la maana con cambios en el electrocardiograma del tipo de eleva-
cin reversible del ST.
- Angina postinfarto: dolor anginoso que se produce en el primer mes
despus de un IAM.

2. Infarto Agudo de Miocardio

- Localizacin: igual que el angor.
- Intensidad: igual que el angor.
- Calidad: igual que el angor.

5 de 7


- Duracin: en general varias horas.
- Irradiacin: igual que el angor.
- Circunstancia que lo desencadena y modifica: igual que el angor.
- Sntomas acompaantes: igual que el angor, ms disnea (edema agudo de pul-
mn), sncope (taqui o bradiarritmias), shock cardiognico.
- Exploracin: segn repercusin hemodinmica y complicaciones.

3. Pericarditis

- Localizacin: retroesternal.
- Intensidad: variable.
- Calidad: puede ser de tres tipos:

a. Dolor pleurtico: aumenta con la tos, los movimientos respiratorios, la
deglucin y la postura.
b. Dolor miocrdico, similar al angor.
c. Dolor sincrnico con los latidos cardacos.

- Duracin: variable, en general das.
- Irradiacin: se irradia a hombro izquierdo y cuello.
- Exploracin: roce pericrdico, signos de taponamiento cardaco en derrame
pericrdico.

4. Aneurisma disecante de la aorta

- Localizacin: parte anterior del trax, irradiado hacia la espalda y abdomen.
- Intensidad: comienzo brusco e intensidad del diafragma.
- Calidad: desgarro o laceracin.
- Irradiacin: un dolor por encima y por debajo del diafragma.
- Exploracin: ausencia o asimetra de pulsos perifricos, soplo de insuficiencia
artica (aorta ascendente), hipertensin arterial (aorta descencente ).

5. Pleuritis

- Localizacin: en pared torcica, como nacido de la piel.
- Intensidad: considerable.
- Irradiacin: puede proyectarse al cuello si afecta la porcin media mediastni-
ca de la pleura.
- Circunstancia que lo modifica: se agrava con los movimientos respiratorios,
tos y estornudo.
- Sntomas acompaantes: depende de la causa.
- Exploracin: respiracin superficial por la inmovilizacin refleja antilgica,
roce pleural con derrame pleural, disminucin del murmullo vesicular y
aumento de la matidez.

6. Neumotrax espontneo

- Localizacin: similar a pleuritis.
- Intensidad: variable, sbito.
- Calidad: similar a la pleuritis; se modifica con la respiracin.
- Sntomas acompaantes: disnea y ortopnea.

6 de 7



- Exploracin: puede ser normal. Si es amplio, sonido hiperclaro a la percusin
y abolicin o disminucin del murmullo vesicular.

7. Tromboembolismo pulmonar

- Localizacin: similar a la pleuritis.
- Intensidad: aguda y severa.
- Calidad: en ocasiones dolor pleural y otras veces dolor anginoso.
- Circunstancia desencadenante: trombos en miembros inferiores.
- Sntomas acompaantes: disnea, hemoptisis, tos, roce pleural, derrame pleural,
febrcula, agitacin, ansiedad, taquicardia, taquipneas, hipotensin, ritmo de
galope, sncope, shock.

7 de 7


Manejo del Dolor
Abdominal Agudo

5

U
A

Manejo del Dolor
5

Abdominal Agudo
y
I Introduccin 1

Anamnesis Exploracin
Fsica Exploracin
Complementaria



VII Aspectos Bsicos en el
Manejo del Dolor Abdominal 6

VIII Criterios de Gravedad en
la Exploracin del Dolor Abdominal 6

5

Manejo del Dolor
Abdominal Agudo

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

III. Valoracin
Inicial
El dolor abdominal es un sntoma frecuente que puede aparecer en la mayora de
los transtornos intraabdominales; sin embargo, tambin puede ser la manifestacin
principal de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal. El elevado
nmero de causas que pueden ser responsables del mismo y el carcter frecuente-
mente inespecfico que adoptan pueden dificultar enormemente el diagnstico.

Se considera a efecto de entrada en protocolo todo paciente que acude por referir
dolor abdominal agudo, entendiendo por tal, todo dolor abdominal de instauracin
reciente que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que se
derive un tratamiento mdico-quirrgico urgente.

Inicialmente y antes de proceder a la valoracin sistemtica del paciente debemos
prestar atencin especial a:

1 Situacin general del paciente: descartar alteracin hemodinmica (hipoten-
sin, mala perfusin, taquicardia), alteracin del nivel de consciencia o dificul-
tad respiratoria, que de existir, son signos suficientes como para indicar, ante la
presencia de dolor abdominal agudo, el traslado hospitalario del paciente.
2 Una vez descartados signos que indican la gravedad del cuadro, independiente-
mente de su etiologa, podemos iniciar la valoracin sistemtica del paciente.

Anamnesis

- Antecedentes personales:

- Medicacin que toma (como causa o modificadora del cuadro).
- Antecedentes quirrgicos.
- Alimentos ingeridos.
- Episodios similares previos.
- Hbitos txicos.
- Actividad laboral.
- Contacto con animales.
- Fecha ltima regla.

1 de 7


- Hbitos sexuales.
- Antecedentes cardiolgicos.
- HTA.
- Diabetes.
- Otros.

- Sintomatologa

- Caractersticas del dolor:

- Localizacin inicial e irradiacin.
- Forma de presentacin (sbito o solapado).
- Duracin prolongada (> 6 horas)
- Evolucin del dolor (estable, clico, discontinuo).
- Intensidad del dolor (moderado e insufrible).
- Factores que lo modifican (agravndolo o mejorndolo)

- Sntomas acompaantes:

- Digestivos (nuseas, vmitos, diarrea, melenas, tenesmo rectal).
- Urolgicos.
- Ginecolgicos.
- Respiratorios.
- Cardiolgicos.
- Osteomusculares.

Exploracin Fsica

- Descartar signos de compromiso vital:

- Frecuencia respiratoria y auscultacin pulmonar.
- Frecuencia y auscultacin cardaca.
- Pulsos (amplitud y frecuencia).
- Nivel de consciencia.
- Temperatura.
- Coloracin de piel y mucosas.

- Exploracin Abdominal:

- Inspeccin:
- Lesiones cutneas.
- Cicatrices de ciruga abdominal previa.
- Distensin.
- Peristaltismo de lucha.
- Hernias o eventraciones.
- Heridas.
- Hematomas.
- Circulacin colateral.

- Auscultacin:
- Existencia de soplos.
- Ruidos de lucha o silencio abdominal.

2 de 7


MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO Revisin 0

- Palpacin:
- Defensa local o difusa.
- Masas.
- Visceromegalias.
- Signo de Blumberg.
- Masa pulstil.
- Globo vesical.

- Percusin abdominal y renal.

- Tacto rectal (si procede).


- Dispositivos de cuidados crticos y urgencias (DCCU)

- ECG. En todo paciente con sospecha de patologa cardiovascular o
diagnstico incierto.
- Glucemia capilar. Mediante tira reactiva.
- Orina. Mediante tira reactiva.

- Hospitalaria

Adems de las descritas anteriormente se realizaran las siguientes pruebas:

- Analtica
Hemograma, coagulacin, bioqumica, amilasemia y amilasuria, sedimen-
to de orina.
- Radiologa
Rx trax, abdomen simple y abdomen bipedestacin. Eco y TAC abdo-
minal segn patologas.

IV. Diagnostico
Diferencial
Las caractersticas del dolor, los sntomas acompaantes y la exploracin nos
deben permitir establecer la gravedad del cuadro y establecer un diagnstico de
presuncin al menos de una serie de cuadros nosolgicos que requieren actuacin
mdicoquirrgica inmediata:

- Aneurisma abdominal.

- Rotura esplnica.

- IAM.

- Embarazo ectpico.

- Perforacin de vscera hueca.

- Inflamacin orgnica.

- Obstruccin intestinal.

- Peritonitis.

- Otra patologa extraabdominal que provoque dolor abdominal.

3 de 7


Dificultad Respiratoria y/o
Inestabilidad Hemodinmica y/o
Alteracin de la Consciencia y/o
Criterios de exploratorios de gravedad

V. Actitud
Teraputica

VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
A. Paciente que requiera atencin mdicoquirrgica inmediata

Estos pacientes sern trasladados al hospital en ambulancia. En el informe de deri-
vacin deber constar:

- Valoracin efectuada.
- Diagnstico de presuncin.
- Tratamiento efectuado y hora de administracin.

Para el traslado es necesario valorar en funcin de la patologa:

- Analgesia (valorando intensidad del dolor y posibilidad de enmascarar el cuadro).
- Sueroterapia.
- Sonda nasogstrica.
- Sonda vesical.
- Oxigenoterapia.

Tranquilizar al paciente y los familiares.

B. Paciente que no requiere traslado al hospital

En estos enfermos se valorar en funcin de la sospecha clnica:

- Hidratacin.
- Dieta.
- Analgesia.

En caso de persistencia del cuadro o agravamiento del mismo se recomienda ree-
valuacin.

1. Todo paciente que requiera atencin mdicoquirrgica inmediata.

2. Todo paciente valorado como grave no incluido en el apartado anterior.

3. Todo paciente que no responde al tratamiento mdico habitual.

4. Ausencia de diagnstico a pesar de la valoracin y que necesite pruebas com-
plementarias hospitalarias urgentes.

DIAGRAMA 7 MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL POR LOS DCCU

Dolor Abdominal Agudo

- Traslado al Hospital
- Valorar la necesidad
de Personal
Sanitario

- Enfermo grave
- Enfermo no grave sin respuesta
al tratamiento
- Ausencia de diagnstico tras

valoracin
NO SI

Descartar:
- IAM
- Embarazo ectpico
- Rotura esplnica o heptica
- Aneurisma de aorta

- Tratamiento

Patologa no grave:
Historia Clnica
Exploracin

Reanimacin:
- 2 vas venosas perifricas

Traslado al Hospital
Ambulatorio
- Observacin
Domiciliaria
- Gastroenteritis
aguda
- Dispepsias
- Dismenorrea
- Clico
Nefrtico*
- Clico Biliar*
- Otros
- Infusin de cristaloides
- Oxgeno
- Optimizar ventilacin
acompaado de Personal
Sanitario

* Los enfermos con clico Nefritico o Biliar complicado sern considerados graves.

4 de 7


Dolor Abdominal Agudo

Shock

Historia y Exploracin
(Incluye tacto rectal)

Probable Abdomen no Quirrgico

Hiperamilasemia
Hiperamilasuria

Ecografa


DIAGRAMA 8 MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL EN EL MEDIO HOSPITALARIO

ECO porttil

Comenzar remonte hemodinmico

Mal estado general (Observacin) Buen estado general (Policlnica)

Dolor Abdominal alto o irradiacin a brazo izquierdo. Hacer ECG y descartar IAM

Comienzo rpido del dolor Dolor que
precede a vmito Antecedentes de
ciruga abdominal Aumento del dolor
con el movimiento
Sensibilidad local o generalizada y/o defensa
Comienzo insidioso del dolor
Vmitos precediendo a dolor
Antecedentes de episodios similares
Ausencia de sensibilidad local
o generalizada

Probable Abdomen Quirrgico

Varn Mujer

Descartar:
- Embarazo Ectpico
- Patologa ginecolgica

Mal estado
general

Buen estado
general

Asas

Pruebas Complementarias
Hospitalarias

Fiebre

Salvo en pacientes ancianos o en tto.
con esteroides sospechar:
- Gastroenteritis aguda
- Clico biliar
- Ulcus
- Clico renoureteral
- Pancreatitis
dilatadas con
niveles
hidroareos
Hematuria
Leucocituria
Bacteriuria
Aire bajo
el diafragma
Leucocitosis
Dolor
localizado

Valorar pruebas complementarias

Probable
oclusin
intestinal

Protocolo
Clico
Renoureteral

Perforacin
de
vscera hueca
Considerar:
- Apendicitis
- Colecistitis
- Diverticulitis
- Isquemia
mesentrica

Buen estado
general

Mal estado
general
Tratamiento sintomtico

Recomendar nueva valoracin si
los sntomas continan o recidivan

Comenzar
antibioterapia.
Ciruga.

Digestivo

Diagnstica No concluyente

Tratamiento
especfico
Probable
Pancreatitis:
TAC

5 de 7


VII. Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Abdominal

Criterios

Aclaraciones

Excepciones

Anamnesis:

1. Antecedentes personales. Mdicoquirrgico.
Actividad Laboral.
Hbitos Sexuales y Txicos.
Imposibilidad de comunicacin
con enfermo o familiar
en su caso (madre de un pequeo).

2. Caractersticas del dolor.

Forma de inicio.
Localizacin.
Irradiacin.
Calidad e intensidad.
Agravamiento y atenuantes

3. Sntomas acompaantes.

Digestivos
Urolgicos
Ginecolgicos.
Respiratorios.

Exploracin Fsica:

1. Presencia/ausencia
de compromiso vital.
Frecuencia cardaca, TA.
Frecuencia respiratoria.
Nivel de consciencia.
Coloracin de piel y mucosas
Estado general

2. Inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin
abdominal

Diagnstico Probable.

MedidasTeraputicas No necesita tratamiento
Instauradas.

Derivacin (Hospital/MG) Informe Cumplimentado No necesita derivacin

VIII. Criterios de
Gravedad en la
Exploracin del
Dolor Abdominal
Se consideran criterios de gravedad la existencia de alguno de los siguientes datos
exploratorios:

Descartar signos de compromiso vital:

- Frecuencia respiratoria >30 <10 rpm.
- Ausencia o asimetra de pulsos perifricos.
- Disminucin del nivel de consciencia.
- Signos de hipoperfusiun en piel y mucosas.
- Cicatrices de ciruga abdominal previa.

6 de 7



- Distensin.
- Hernias o eventraciones.
- Heridas.
- Hematomas.
- Ruidos de lucha o silencio abdominal.
- Defensa local o difusa.
- Masa pulstil.
- Duracin mayor a 6 horas.

7 de 7


Manejo de la
Crisis Hipertensiva

6

U
y
6

Manejo de la Crisis
Hipertensiva

I Introduccin 1


III Diagnstico 1

Fsica Exploracin
Complementaria

A

6

Manejo de la
Crisis Hipertensiva

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

III. Diagnstico
La hipertensin arterial puede presentar ocasionalmente complicaciones agudas.
Un reconocimiento y tratamiento adecuados pueden preservar la vida del paciente.

La puerta de entrada es la elevacin brusca de la TA diastlica, por encima de 120
mmHg 100 mmHg en embarazadas, as como la presencia de emergencia hiper-
tensiva.

Debe ser enfocado a diferenciar la situacin de la que se trate y a la bsqueda etio-
lgica. Para ello haremos la siguiente clasificacin:

1. Emergencias hipertensivas: cursan con dao agudo de algn/os rganos dia-
na: corazn, SNC y rin. Precisa tratamiento hospitalario en el menor tiempo
posible. Engloba:

- Encefalopata hipertensiva.
- HTA maligna.
- Afectacin del SNC: infarto cerebral, hemorragia cerebral y hemorragia
subaracnoidea.
- Isquemia miocrdica: angor o infarto.
- Edema agudo de pulmn.
- Aneurisma disecante de aorta.
- Enfermedad hipertensiva del embarazo.
- Insuficiencia renal aguda.
- Crisis catecolamnica.

2. Urgencias hipertensivas: TA diastlica > 120 mmHg sin dao orgnico. El
tratamiento debe iniciarse lo antes posible, la reduccin de la TA se har en 24-
48 horas y en muchas ocasiones no precisa hospitalizacin.

3. Hipertensin no complicada y transitoria en relacin con factores tales
como: dolor, ansiedad, deprivacin alcohlica, deshidratacin, accin de otras
drogas, etc. El tratamiento debe enfocarse a la causa que lo origina (tratar al
paciente y no la HTA).

1 de 4


IV. Valoracin
Inicial
Anamnesis

- Edad.
- Sexo.
- Profesin y hbitos.
- Factores de riesgo cardiovascular.
- Embarazo.
- Supresin de frmacos.
- Antecedentes familiares.
- Enfermedades concomitantes y toma de medicacin.
- Sntomas. Adems del dao orgnico en las emergencias hipertensivas debe-
mos buscar los ms frecuentes en caso de HTA:

- Cefaleas. Nauseas. Vmitos.
- Alteraciones visuales.
- Rubicundez facial.
- Crisis convulsivas.
- Sudoracin.
- Palpitaciones.

Exploracin Fsica

Adems de la exploracin general debemos prestar atencin a:

- TA en decbito y de pi.
- Auscultacin pulmonar y cardaca.
- Pulsos centrales y perifricos (existencia y simetra).
- Exploracin abdominal.
- Examen neurolgico si procede.
- Fondo de ojo (a valorar).


- Obligadas: ECG y Tira reactiva de orina.
- Ingreso hospitalario o estudio ambulatorio: ECG, RX de trax, bioqumica en
sangre, orina y hemograma.

Las pruebas obligatorias se realizarn siempre, independientemente del nivel asis-
tencial. El resto de las pruebas se realizarn en el hospital en caso de emergencias
hipertensivas o urgencias hipertensivas que requieran ingreso. En los casos que no
se requiera ingreso hospitalario, se realizarn a nivel ambulatorio por su mdico
de familia.

V. Actitud
Teraputica
Debemos tener en cuenta unas consideraciones teraputicas:

- En casos de afectacin del SNC el uso de nifedipino puede provocar cambios
bruscos en la TA produciendo descensos poco deseables por lo que no consi-
deramos su uso.
- En la emergencia hipertensiva el uso de diurticos (sin ser tampoco de elec-
cin) debe reservarse al edema agudo de pulmn.

2 de 4


MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA Revisin 0

DIAGRAMA 9 MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

Crisis Hipertensiva

ECG
Tira Reactiva de orina

HTA no complicada
y transitoria

Urgencia Hipertensiva Emergencia Hipertensiva

Mantener de 1/2 a 1 hora

en observacin en reposo
Captopril 25 mg s.l.

30 min.
Va area
Oxigenoterapia
Monitorizacin
Va venosa. Glucosado 5% pmv

Estudio y control
ambulatorio

Disminuye TA?

SI NO

Estudio Ambulatorio
Captopril s.l.

25 mg
Tratamiento especfico segn rgano
afectado (ver tabla I y II)

Tratamiento Hospitalario
Ingreso en observacin

Control de la TA
a los 30 min.

Disminuye TA?

SI NO

Urgencia Hospitalaria

- El captopril es ms eficaz en HTA con valores altos de renina y contraindica-
da en insuficiencia renal e hiperpotasemia. Se puede usar por va sublingual.

- En caso de afectacin del SNC no se debe disminuir la TA de forma sbita.
Debe mantenerse la TA diastlica aproximadamente en 100 mmHg o un des-
censo no superior al 20% en las primeras dos horas. El frmaco de eleccin es
el labetalol.

- En el aneurisma de aorta el objetivo es mantener TA sistlica de 110-120
mmHg.

3 de 4


- El urapidilo puede ser una buena alternativa en la emergencia hipertensiva por
va i.v. en bolo y en perfusin. Es un alfa-1 bloqueante por lo que carece de
accin taquicardizante y tambin tiene efecto antihipertensivo central, por ser
agonista selectivo de los receptores de serotonina. Se presenta en ampollas de
10 ml con 25 y 50 mg. Se comienza con 25 mg. en bolo pudiendo repetir en 5
minutos. Perfusin 9-30 mg/h.

TABLA I FARMACOS DE ELECCION EN LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Emergencia Hipertensiva Tratamiento de eleccin

Encefalopata y otras alteraciones del SNC. Labetalol o Nitroprusiato.
Edema agudo de pulmn. Nitroglicerina o Nitroprusiato.
Asociar Cloruro Mrfico.
Isquemia miocrdica. Nitroglicerina.
Feocromocitoma. Labetalol.
HTA inducida por el embarazo. Sulfato de Magnesio
ms Hidralacida.
Aneurisma Artico. Labetalol.

TABLA II FARMACOS DE USO MAS FRECUENTE EN LA EMERGENCIA
HIPERTENSIVA

Frmaco

FormaIV

Comienzo

Duracin

Preparacin y dosis

Nitroprusiato

Perfusin

Inmediato

2-3 min.

Viales de 50 mg para mezclar con 5 ml
de disolvente especial. se disuelve un
vial en 500 ml de glucosado al 5% y se
administra a dosis de 0,5-8 mg/kg/min.
(aproximadamente 20-30 gotas/min.)
Recordar que este frmaco es fotosensible.
Labetalol Bolo

Perfusin
5-10 min. 3-6 h. Ampollas de 20 ml con 100 mg.
Administrar rpidamente 50-100 mg en
1 min, repitiendo dosis de 50-80 mg cada
5-10 min. No pasar de 300 mg.
Disolver una ampolla en 100 ml de
s. glucosado al 5% y pasar a un ritmo
de 2 mg/min (140 gotas/ min). La dosis
total oscila entre 50 y 200 mg.
Nitroglicerina Perfusin 1-2 min. 3-5 min. Ampollas de 5 mg. Se disuelven 15 mg
en 250 ml de glucosado al 5% y se
administra a dosis de 20 mg/min
(20 ml/h 7 got/min) incrementndose
la dosis de 10 en 10 mg/min cada 10 min.
Hidralacina Bolo 10-20 min. 3-6 h. Ampollas de 1 ml con 20 mg.
Se administra de 5-10 mg cada 5-15 min.

4 de 4


Manejo en Urgencias
del Sndrome Febril

7

U
y
7
A

Manejo de Urgencias
del Sndrome Febril

I Introduccin 1


Fsica Exploracin
Complementaria
Medidas Fsicas
Tratamiento Sintomtico
Tratamiento Especfico
V Criterios de Derivacin 3
Al Hospital
Al Mdico de Cabecera

7

Manejo en Urgencias
del Sndrome Febril

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

III. Valoracin
Inicial
En los Servicios de Urgencias la fiebre es el motivo de consulta ms frecuente,
sobre todo en la edad infantil, siendo la causa ms comn de la misma las infec-
ciones virales agudas, principalmente de vas respiratorias superiores.

Aunque la mayora de los cuadros febriles tienen origen en un proceso infeccio-
so, hay que recordar otros cuadros que tambin la producen: enfermedades infla-
matorias crnicas, tumores, origen central, temperatura ambiente, ejercicios,
medicamentos etc.

Para la poblacin general el concepto Fiebre abarca toda temperatura superior a
37 C. En trminos clnicos, fiebre es la temperatura superior o igual a 38 C toma-
da en la axila, y febrcula es la que oscila entre 37 y 38 C. Las temperaturas rec-
tales 0,5 C ms altas y las axilares 1-0,5 C ms bajas que las orales. Segn el
tiempo de evolucin se clasifica el sndrome febril en:

- De breve duracin: < 48 horas.
- De corta duracin: 48 horas7 das.
- De moderada duracin: 714 das.
- De larga duracin: > 14 das.

Paciente que refiere fiebre o es constatada en la consulta.

Anamnesis

- Antecedentes Familiares: infecciones en otros miembros de la familia.
- Antecedentes Personales: estos deben estar referidos a la clnica o sintomato-
loga principal. Enfermedades previas, accidentes o intervenciones quirrgi-
cas, actividades laborales, contacto con animales o alimentos no higienizados,
lugar de residencia, administracin de frmacos, drogas o vacunaciones, aler-
gias medicamentosas, actividad sexual y viajes.
- Caractersticas de la fiebre: inicio, evolucin y tipo.
- Anamnesis por aparatos: sntomas acompaantes o signos de focalidad.
- Genitourinarios.
- Respiratorios y cardacos.
- Otorrinolaringolgicos.

1 de 4


- Abdominales.
- Locomotor musculoesqueltico.
- Neurolgicos.
- Dermatolgicos.

Exploracin Fsica

- Toma de constantes: TA, FC, T
a
, FR.
- Estado general y nivel de consciencia.
- Piel y mucosas: coloracin e hidratacin.
- Exploracin por rganos y aparatos.


En atencin primaria, cuando se sospeche infeccin del tracto urinario, se utiliza-
r tira reactiva de orina que permita determinar anomalas. Si no es posible reali-
zar cultivo, se le instaurar el tratamiento emprico habitual. Si es posible reali-
zarlo se le dar el contenedor de orina y el P-10 correspondiente para que una vez
recogida la muestra, se le instaure el tratamiento correspondiente. En pacientes
diabticos es recomendable la realizacin de una glucemia capilar.

Valorar otras pruebas segn los hallazgos de la exploracin fsica.

IV. Actitud
Teraputica
Medidas Fsicas

- Retirar la ropa de abrigo.
- Mantener un ambiente fresco (21-22 C).
- Proporcionar una hidratacin adecuada.

Tratamiento Sintomtico

- Primera eleccin: Paracetamol 6501000 mg/46 horas. Hasta una dosis
mxima de 4 gr da.
- Alternativa: Acido Acetil Saliclico 500 mg/4 horas.
- Si la fiebre no cede valorar la administracin Metamizol 2 gr IM en dosis nica.


Segn sospecha etiolgica

2 de 4


Criterios de derivacin
Hospitalaria

MANEJO EN URGENCIAS DEL SNDROME FEBRIL Revisin 0

V. Criterios
de Derivacin
Al Hospital

Criterios clnicos de gravedad

- Alteracin del nivel de consciencia o desorientacin temporoespacial.
- Presencia de crisis convulsiva.
- Hipertermia rebelde a medicacin antipirtica correcta.
- Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta adecuada al tratamiento.
- Taquipnea, hipotensin arterial y/o signos de hipoperfusin perifrica.
- Factores de riesgo: inmunodeprimidos, insuficiencia cardaca, heptica o renal.
- Sospecha de enfermedad que precise diagnstico y/o tratamiento hospitalario.
- Sndrome febril de larga duracin sin foco evidente.

Al Mdico de Cabecera: todos los casos no derivados al Hospital

DIAGRAMA 10 MANEJO DEL SNDROME FEBRIL POR LOS DCCU

Sndrome Febril

1. Cerciorarse de la presencia de la fiebre
2. Historia clnica
3. Exploracin fsica

NO SI

Foco No foco
Asegure ABC y
traslade al Hospital

Tratamiento
Emprico
Tratamiento
Sintomtico

Reevaluacin por
Mdico de Cabecera
Estudio por Mdico
de Cabecera

3 de 4


Sin foco

DIAGRAMA 11. MANEJO HOSPITALARIO DEL SNDROME FEBRIL

Sndrome Febril

Ausentes
Sntomas y/o signos de gravedad
Presentes

Policlnica

Con foco

Prueba especica segn
focalizacin: Bioqumica
Hemograma, Frmula y
Recuento, Coagulacin,
Valorar Fiebre
No Infecciosa

Hipertermia Maligna
Sndrome Neurolptico
Golpe de Calor
Observacin
Va venosa
Hemograma.
Bioqumica.
Frmula y Recuento
Cultivo-hemocultivo
Rx de Trax
Rx de trax
Con foco Sin foco

de cultivos.
Tratamiento antibitico
emprico

Prueba especfica
segn localizacin
Valorar PL
Valorar ECO
Valorar TAC

Alta y seguimiento
ambulatorio

Fiebre < 7 das:
Tratamiento
sintomtico
Control diario
de T
Valoracin
ambulatoria

Fiebre > 7 das:
Bioqumica,
Hemograma
Frmula y
Recuento,
Coagulacin, Rx
de Trax,
Sedimento
Urinario

Tratamiento
sintomtico
Tratamiento
antibitico
emprico

Vigilar: Estado
Hemodinmico
Situacin
Respiratoria
Equilibrio cido-
Base
Tratamiento
sintomtico
Tratamiento
antibitico
amplio espectro

Sin causa
o Foco aparente

Valorar Ingreso
Hospitalario

Signos y sntomas de gravedad Criterios analticos de gravedad

Hipotensin y shock. Granulopenias < de 1000/mm3.
Alteraciones del nivel de consciencia. Presencia de formas polinucleares > 30%.
Insuficiencia respiratoria, cardaca o heptica. Criterios de CID.
Convulsiones. Acidosis metablica.
Deterioro del estado general.
Abdomen agudo.

4 de 4


Manejo del
Clico Renoureteral

8

U
A

Manejo del
8

Clico Renoureteral
y
I Puerta de Entrada al Protocolo 1

II Valoracin Inicial 1
Fsica Exploracin
Complementaria
III Diagnstico Diferencial 2

Secuencia Teraputica
Tratamiento Complementario



8

Manejo del
Clico Renoureteral

Revisin 0
Febrero 1999

I. Puerta
de Entrada
al Protocolo

II. Valoracin
Inicial
Todo paciente que acude al servicio de urgencias con cuadro compatible de cli-
co nefrtico, que se manifiesta por crisis dolorosa paroxstica originada en las vas
urinarias.

Anamnesis

Antecedentes personales

Clicos nefrticos de repeticin, hiperuricemia, hipercalcemia, infecciones urina-
rias de repeticin, toma de medicamentos y enfermedad renal previa.

Sintomatologa

Caractersticas del dolor

Nos vamos a encontrar ante un paciente con dolor de intensidad variable, de
comienzo en el flanco o en fosa renal, usualmente irradiado al pliegue inguinal y
al testculo o la vulva y ocasionalmente al muslo.

Sntomas acompaantes

Frecuentemente se acompaa de sntomas vegetativos como nauseas, vmitos per-
sistentes, palidez y sudoracin. Puede haber polaquiuria y hematuria, especial-
mente si el clculo se aloja en uretra. Los sntomas remiten usualmente tras la
expulsin del clculo. Otros pacientes pueden referir la expulsin de arenilla
con disuria y hematuria.

Exploracin Fsica

Toma de constantes

TA, FC, T

Exploracin fsica

A. La inspeccin nos muestra habitualmente a un paciente intranquilo.
B. Puopercusin renal cuidadosa.
C. Palpacin de pulsos femorales, temperatura y coloracin de miembros inferiores.
D. Palpacin y auscultacin abdominal.

1 de 4



A. Tira reactiva de orina.

III. Diagnstico
Diferencial

IV. Actitud
Teraputica
- Otra patologa urolgica: orquitis, prostatitis, pielonefritis, torsin de testculo.
- Patologa abdominal: apendicitis, clico biliar, leo.
- Patologa vascular: aneurisma de aorta abdominal, trombosis mesentrica.
- Patologa neurolgica: neuralgia herptica.
- Patologa ginecolgica: quiste ovrico.
- Patologa osteo-muscular: lumbalgia.

El tratamiento debe conseguir rpidamente calmar el dolor y facilitar la expulsin
litisica.

Secuencia Teraputica

Primer Escaln: Metamizol 2 gr IM y Butilescopolamina 20 mg IM o IV (diluir 2
gr de Metamizol y 20 mg de Butilescopolamina en suero fisiolgico y administrar-
lo en 10 min). En caso de contraindicacin a pirazolonas, Diclofenaco 75 mg IM y
Butilescopolamina 20 mg IM o IV diluida. Valorar la asociacin de ansiolticos.

Segundo escaln: comenzar con la utilizacin de analgsicos ms potentes. Tra-
madol 100 mg IM/ IV (infusin lenta) o Pentazocina 30 mg IM/IV (infusin len-
ta) o Cloruro Mrfico IV (diluir 10 mg en 9 ml de fisiolgico administrando 2 mg
cada 5 min hasta obtener analgesia o aparicin de efectos secundarios).

Tercer escaln: si tras la administracin de medicacin IV el dolor no cede, se rea-
lizar infiltracin subcutnea del rea de Head, para lo cual utilizaremos un anes-
tsico local sin vasoconstrictor como la Mepivacana y lo inyectaremos por va
subcutnea, mediante una jeringa con aguja de insulina, en la zona dolorosa que
refiera el enfermo, provocando dos hileras de habones paralelas.

Dolor leve y tratamiento postcrisis: Metamizol o Diclofenaco asociado a Butiles-
copolamina por va oral o rectal cada 68 horas.

Tratamiento Complementario

Antibioterapia. Ante la sospecha de infeccin urinaria, tratamiento especfico. En
caso de embarazo utilizar Amoxicilina ms Clavulnico o Fosfomicina en caso de
alergia a Lactmicos.

Hidratacin. A razn de dos a tres litros de lquidos (agua) en 24 horas. Ingirien-
do un litro de agua por la noche con el objeto de producir nicturia.

Calor. Aplicndolo en forma local en la fosa renal o bien baos por inmersin en
agua a temperatura de 39-40 C.

Si hay vmitos usar Metoclopramida dosis de 10 mg IV o IM cada 8 horas.

2 de 4


Reevaluacin
en una hora

MANEJO DEL CLICO RENOURETERAL Revisin 0

V. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria

VI. Criterios
de Ingreso
Hospitalario
1. Presencia de hematuria intensa.
2. Pacientes que no responden al tratamiento.
3. Fiebre elevada.
4. Monorrenos.
5. Anuria.
6. Alteracin del estado general, hemodinmico o descompensacin de pato-
loga asociada.
7. Enfermedades hematolgicas, tratamiento anticoagulante con Heparina o
anticoagulantes orales.

Ante cualquier derivacin, se deber cumplimentar un informe clnico en el que
se anotar la valoracin, juicio diagnstico y tratamiento administrado (dosis y
hora de administracin). Se procurar realizar el traslado en las mejores condi-
ciones posibles (va venosa, etc.).

1. Dolor que no responde al tratamiento instaurado en el servicio de urgencias
hospitalario.

2. Sospecha de uropata obstructiva.

3. Sospecha de Hidronefrosis, Pionefrosis o Pielonefritis.

DIAGRAMA 12 MANEJO DEL CLICO RENOURETERAL POR LOS DCCU.

Ciclo Renoureteral

Historia y Exploracin

Criterios de derivacin Hospitalaria
Hematuria masiva

Pacientes refractarios al tratamiento
Fiebre elevada
Monorrenos
Anuria
Patologa asociada desestabilizada
NO SI
Sospecha de pielonefritis e hidronefrosis
Estado general malo o fallo hemodinmico
Alteraciones de la coagulacin

Va venosa
Derivacin a Hospital

Cese o mejora No mejora

Tratamiento
y estudio
ambulatorio

3 de 4


Evaluacin Inicial:
Clnica
Exploracin Fsica
Orina con tira reactiva

Confirmacin Diagnstica

Completar
Tratamiento inicial

DIAGRAMA 13 MANEJO HOSPITALARIO DEL COLICO RENOURETERAL

Clico Renoureteral (CRU)

Considerar
otro diagnstico

CRU no complicado CRU complicado por:
Uropata obstructiva
Pionefrosis
Hidronefrosis
Policlnica
Monorrenos
Anuria

Tratamiento inicial

Cede dolor

No cede dolor
Ingreso en Observacin
Completar estudio:
Rx Abdomen
Hemograma
Bioqumica
Orina
ECO abdominal
Iniciar o continuar tratamiento

Tratamiento y estudio
ambulatorio
No cede dolor con o
sin intolerancia oral

Mejora
CRU no complicado
No mejora y/o
CRU complicado

Ingreso Hospitalario

4 de 4


Valoracin y Manejo
de la Disnea Aguda

9

U
A

Valoracin y Manejo
9

de la Disnea Aguda
y
I Introduccin 1

Anamnesis
Antecedentes Personales
Edad
Sntomas gua
Exploracin Fsica
Constantes vitales
Estado general
Cabeza y cuello
Trax
Abdomen
Extremidades

IV Criterios de Gravedad 4



Anexo 1. Causas ms Frecuentes de Disnea 5

9

Valoracin y Manejo
de la Disnea Aguda

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

III.Valoracin
Inicial
La Disnea es un sntoma que consiste en la sensacin subjetiva de falta de aire,
y que puede expresar una respiracin anormal e incmoda (laboriosa, superficial
o acelerada), cuyas caractersticas pueden variar segn la causa que la produzca.
No debemos olvidar que 2/3 de los pacientes que presentan disnea, tienen causa
pulmonar o cardaca.

Como la disnea llega a producirse en individuos normales tras ejercicio intenso o slo
moderado, en el caso de individuos no entrenados, nicamente debe considerarse
anormal cuando ocurre en reposo o con un grado de actividad fsica que no deba pro-
ducirla, siendo su intensidad muy variable segn la sensibilidad del paciente.

Existen otros trminos que pueden confundirse con disnea, pero que tienen signi-
ficados claramente diferentes como la hiperventilacin, que es una respiracin
excesiva con sensacin o no de disnea, taquipnea, que es una respiracin rpida e
hiperpnea, que son respiraciones rpidas y profundas.

Todo paciente que acuda a urgencias con disnea de instauracin aguda o con
incremento rpido de su disnea basal, necesitando un diagnstico y tratamiento
urgente.

La valoracin inicial debe ir encaminada en un primer momento, a determinar si
nos encontramos ante un paciente con fallo respiratorio agudo por la presencia de
criterios de gravedad. En estos casos es imprescindible asegurar la permeabilidad
de la va area y garantizar una adecuada oxigenacin.

Si la disnea debuta sin criterios de gravedad, es necesario realizar una historia cl-
nica ms detallada y estableceremos un diagnstico diferencial que condicionar
la actitud teraputica definitiva.

Anamnesis

Antececentes Personales

Es importante detectar la presencia de patologa respiratoria o cardaca previa, as
como el tratamiento que recibe.

1 de 5


Edad

La edad del paciente nos puede orientar al diagnstico de presuncin, atendiendo
a la mayor frecuencia de presentacin de las diferentes causas segn la edad .

- Lactante: cuerpo extrao, bronquiolitis, epiglotitis, laringitis.
- Escolar: asma, epiglotitis, crup y neumona.
- Adulto joven: asma, infecciones y traumatismos.
- Adulto-anciano: insuficiencia cardaca, EAP, enfermedades crnicas, tumores.

Sntomas gua

Existen una serie de sntomas que pueden orientarnos hacia la posible etiologa
del cuadro disnico:

- Intensidad de la disnea: inespecfico.
- Ortopnea y disnea paroxstica nocturna: cardiopata.
- Bradipnea: alteraciones del SNC.
- Dolor torcico: cardiopata isqumica, pericarditis, TEP, neumotrax, derrame
pleural, neumona y traumatismos.
- Fiebre: infecciones.
- Tos: sntoma engaoso y muy inespecfico.
- Expectoracin
- Purulenta (proceso infeccioso).
- Sonrrosada (insuficiencia cardaca).
- Perlada (asma).
- Hemtica (TEP, tumores y TBC).
- Transtornos neuropsquicos: cefalea, ansiedad, disminucin del nivel de
consciencia indican gravedad del cuadro.
- Oliguria y edemas: insuficiencia cardaca izquierda, EPOC, cor pulmonale.

Exploracin Fsica

Constantes vitales

TA, FC, FR, T.

Estado general

- Signos cutneos: palidez, cianosis central y perifrica, frialdad, sudoracin,
tiempo de relleno capilar.
- Frecuencia respiratoria: bradipnea/ taquipnea.

Cabeza y Cuello

- Buscar la presencia de: masas, ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo,
estridor inspiratorio / espiratorio.

Trax

- Inspeccin:
- Uso de musculatura accesoria:
- Tiraje supraesternoclavicular.

2 de 5


VALORACIN Y MANEJO DE LA DISNEA AGUDA Revisin 0

- Tiraje intercostal.
- Aumento de participacin de la musculatura abdominal.
- Descoordinacin tracoabdominal.
- Espiracin larga y ruidosa.
- Deformaciones y/o inestabilidad torcica:
- Alteraciones de la movilidad.
- Heridas penetrantes.
- Deformaciones postraumticas.

- Palpacin:
- Puntos dolorosos.
- Zonas de crepitacin subcutnea.

- Auscultacin:
- Pulmonar. Comparando siempre ambos hemitrax:
- Disminucin o abolicin del murmullo vesicular.
- Sibilancias de predominio inspiratorio/espiratorio.
- Estertores crepitantes.
- Cardaca: Ritmo: rtmico/arrtmico.
- Frecuencia cardaca: bradicardia/taquicardia.
- Otros ruidos: soplos, roces y extratonos.

Abdomen

- Buscar la presencia de puntos dolorosos, defensa o distensin abdominal.

Extremidades

- Valorar la presencia de pulsos perifricos.
- Acropaquias.


Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias ( DCCU)

Valorar la realizacin de :

- Pulsioximetra.
- Electrocardiograma de 12 derivaciones.

Servicio de Urgencias Hospitalarias

Adems de lo anterior se realizar:

- Radiografas de trax (PA y lateral).
- Hematimetra, frmula y recuento leucocitario.
- Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, Na y CPKMB en sospecha de
IAM/angor inestable.
- Valorar dependiendo de la sospecha clnica: ecocardiografa, angiografa, gam-
magrafa, TAC, broncoscopia.

3 de 5


IV. Criterios
de Gravedad

V. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
Presencia de al menos uno de los siguientes criterios.

- Obnubilacin.
- Agitacin psicomotriz.
- Cianosis.
- Signos de mala perfusin tisular.
- Imposibilidad de toser o hablar.
- Tiraje intercostal. Participacin de musculatura accesoria.
- Incoordinacin tracoabdominal.
- Frecuencia respiratoria > 30 r.p.m.; FC >125 l.p.m..
- Silencio auscultatorio.
- SaO2 < 90% con oxigenoterapia .
- PO2 < 60 mmHg en I.R.A. y PO2 < 50 mmHg en I.R.C. agudizada.
- pH < 7,25.

Todos los pacientes con criterios de gravedad, debern ser valorados por el ser-
vicio de urgencias hospitalaria, con un tratamiento que garantice el soporte vital
avanzado, filiar el origen de dicha disnea e instaurar el tratamiento definitivo en
funcin de la etiologa. No debemos olvidar que disnea no es igual a hipoxia (hay
pacientes disneicos no hipxicos y viceversa).

DIAGRAMA 14 MANEJO DEL PACIENTE CON DISNEA AGUDA

Disnea Aguda

Descartar siempre la
presencia de obstruccin
de vas areas superiores
Criterios de Gravedad

NO SI

Fsica Pruebas
Complementarias
Diagnstico Etiolgico
Medidas Generales
Tratamiento especfico

Derivacin si:
- No diagnstico
- Precisa otras pruebas
complementarias
- Precisa tratamiento
hospitalario
- No mejora
Confirmacin:
Clnica
Pulsioximetra
Extrahospitalario

Medidas generales
Derivacin Hospital

Considerar:
Criterios de Intubacin
Necesidad de Equipo
de Emergencias
Urgencias
Hospitalarias

Medidas generales
Diagnstico etiolgico
Pruebas complementarias
- Analtica
- Rx de trax
- ECG
- Otras

Considerar Criterios
de Intubacin

4 de 5


VALORACIN Y MANEJO DE LA DISNEA AGUDA Revisin 0

VI. Actitud
Teraputica
No es el objetivo de este protocolo, abordar el tratamiento de cada patologa, pues
este depender de la diferente etiologa responsable del cuadro. A continuacin se
indican una serie de medidas generales para todos los pacientes.

Medidas Generales

- Incorporar al paciente 45.
- Canalizacin de una va venosa perifrica y/o central con suero glucosado al
5% a ritmo de 7 gotas/minuto.
- Oxigenoterapia: debe de ponerse inmediatamente y no se debe demorar por la
gasometra. Como norma, poner mascarilla de efecto Venturi al 2428% en
IRC agudizada y al 50% en IRA.
- Intubacin endotraqueal en caso de presentar alguno de los siguientes criterios:
- Apnea.
- Escala de Glasgow < 8.
- Agotamiento fsico. Trabajo respiratorio excesivo.
- FR > 3540 /min.
- Respiracin catica o irregular.
- PO2 < 5060 mmHg con oxigenoterapia al 50% y/o PCO2 > 50 mmHg y
pH < 7,2 en IRA.
- SaO2 < 90% con oxigenoterapia al 50% en IRA.

ANEXO I

Causas ms Frecuentes de Disnea

Obstruccin de va area

Cuerpo extrao, angioedema, estenosis traqueal.

Patologa pulmonar o pleural

E.P.O.C, asma (crisis aguda, estatus asmtico), infeccin de vas respiratorias altas y
bajas, neumotrax, traumatismo torcico: (neumohemotrax, trax inestable, tapo-
namiento cardaco), derrame pleural, atelectasias, deformidad de la caja torcica.

Patologa cardiovascular

Insuficiencia cardaca secundaria a cardiopata isqumica, valvulopata, cardiopa-
ta hipertensiva, miocardiopata alcohlica. Arritmias cardacas. Pericarditis y
taponamiento cardaco. Enfermedad tromboemblica.

Otras causas

Neurosis de ansiedad, alteraciones metablicas, shock, intoxicacin por CO, anemia.

5 de 5


Manejo de la
Agudizacin del Asma

10

U
A

Manejo de la Agudizacin
10

del Asma
y
I Introduccin 1

Fsica Exploracin
Complementaria
Medidas Generales
Episodio Leve
Episodio Moderado
Episodio Severo
Episodio Muy Severo o Parada Respiratoria Inminente


VI Criterios de Intubacin 5

10

Manejo de la
Agudizacin del Asma

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

III.Valoracin
Inicial
El asma es una enfermedad crnica cuya prevalencia en Espaa oscila entre el 2 y
el 6% de la poblacin, caracterizada por la gran variabilidad tanto de la frecuen-
cia como de la gravedad de las crisis. Entre un 10-25% de los asmticos presenta-
rn al menos un episodio de agudizacin grave.

Agudizacin del asma es la aparicin o exacerbacin de los sntomas que pueden
presentar estos pacientes, sobre todo disnea, junto con disminucin del flujo areo
espiratorio.

Anamnesis

- Tiempo transcurrido desde el inicio de la crisis.
- Tratamiento de base y el realizado en las ltimas horas.
- Hospitalizaciones y estancias en Servicios de Urgencias previas por este motivo.
- Antecedentes patolgicos que puedan influir en la crisis.
- Desencadenantes: infecciones respiratorias, exposicin a alergenos, supresin
de la medicacin, ejercicio, toma de salicilatos o AINE.
- Sntomas: tos, dificultad respiratoria, ruidos, dolor torcico, fiebre, expectoracin.

Exploracin Fsica

- Constantes ( T, T.A., Frecuencia cardaca y respiratoria).
- Coloracin de la piel y mucosas.
- Trabajo respiratorio: conversacin, tiraje, descoordinacin.
- Auscultacin cardiopulmonar.


- Medicin del flujo espiratorio mximo ( FEM ) con el medidor porttil. Reali-
zar 3 y anotar la mejor.
- Pulsioximetra.

Con los datos obtenidos de los tres apartados anteriores, es posible realizar una
clasificacin de la gravedad segn la tabla siguiente (Tabla 1):

1 de 5


TABLA 1 VALORACION DE LA GRAVEDAD DE UNA CRISIS DE ASMA

Parada respiratoria

Parmetros Leve Moderada Severa inminente

Conversacin

Oraciones

Frases

Palabras

No habla
Consciencia Posible agitado Agitado Agitado Somnoliento o confuso
Frecuencia respiratoria Elevada Elevada > de 30/min. Puede aparecer bradipnea
Msculos Raro Generalmente Generalmente Movimientos toraco-
Accesorios

abdominales paradjicos
Sibilancias Final de la espiracin Llamativas Llamativas Ausencia
Pulso/min. < 100 100-120 > 120 Bradicardia
Pulso paradjico < 10 mmHg 10-25 mmHg > 25 mmHg La ausencia sugiere fatiga

de msculos accesorios
F.E.M. 300 l/m 100-300 l/m < 100 l/m.

(70-80 %) (50-70 %) (<50%) o duracin

de resp < 2h.

SaO
2
> 95 % 91-95 % < 90 % < 90 %
PaO
2
respirando
aire ambiente
Normal > 60 mmHg < 60 mmHg < 50 mmHg

PCO
2
Normal < 45 mmHg > 45 mmHg > 50 mmHg

IV. Actitud
Teraputica
Medidas generales

A. Sentar al enfermo.
B. Oxigenoterapia. Inicialmente FiO
2
35%. Se incrementar la FiO
2
hasta alcan-
zar una saturacin de oxgeno mayor del 90%.
C. Hidratacin. Debemos tener especial cuidado con la deshidratacin por la
taquipnea y la disminucin de la ingesta. Esta se puede realizar por va oral o
parenteral.
D. Psicoterapia. Tranquilizar al enfermo. En igualdad de condiciones de seguri-
dad y eficacia, se prefieren procedimientos no invasivos de valoracin y trata-
miento para evitar dolor y ansiedad. La terapia con
2
inhalada y corticoides
va oral es preferida sobre la parenteral, y el oxmetro es preferible a la gaso-
metra.
E. Monitorizacin. Sera deseable frecuencia cardaca y SaO
2
.
F. Siempre que se prevea el traslado a urgencias, sera conveniente la canaliza-
cin de una va perifrica as como la extraccin de muestras para hematime-
tra y bioqumica.

Episodio Leve

Utilizaremos un betaadrenrgico inhalado, con cmara espaciadora en pacientes
poco colaboradores, a la dosis habitual. Se evaluar la respuesta a los 30 min: si
esta es clnicamente favorable y el FEM permanece estable y superior al 70% se

2 de 5


MANEJO DE LA AGUDIZACIN DEL ASMA Revisin 0

proceder al alta, facilitando el tratamiento a seguir por escrito y recomendando
nuevo control mdico a las 24 horas. Considerar la administracin de corticoides
inhalados.

Episodio Moderado

A. Adoptar medidas generales.
B.
2
inhalados
- Fenoterol + Bromuro de Ipratropio
Solucin para nebulizacin 1 ml = 0,5 mg de Fenoterol + 0,25 mg de Bro-
muro de Ipratropio. Existe una presentacin en aerosol dosificador con una
dosis de 0,05 mg de Fenoterol y 0,02 mg de Bromuro de Ipratropio por
puff. Se recomienda inicialmente soluciones para nebulizacin de 0,1 mg
de Fenoterol + 0,05 mg de Bromuro de Ipratropio a 0,2 mg de Fenoterol +
0,12 mg de Bromuro de Ipratropio. Cuando se usa aerosol dosificador se
deben dar de 4 a 8 inhalaciones usando siempre cmara espaciadora. Como
se detalla en los protocolos, las dosis se repetirn cada 20 minutos. Tienen
la ventaja de que pueden actuar cuando los receptores se encuentran blo-
queados.
- Salbutamol
En aerosolterapia, 1 ml de solucin al 0,5% en 4 ml de suero fisiolgico,
pudindose repetir a los 20 min. Si no es posible, se utitlizar aerosol dosi-
ficador con una dosis de 0,1 mg de salbutamol por puff. Se recomiendan 2
inhalaciones, usando siempre cmara espaciadora, cada 5 minutos hasta
obtener respuesta. Mximo 8 inhalaciones.

C. Corticoides
Metilprednisolona
1 mg / Kg bolo IV lento.

D. Todo episodio moderado de novo requerir traslado hospitalario

Episodio Severo

A. Adoptar medidas generales.

2
inhalados cada 20 minutos durante una hora y segn respuesta, valorar la
posibilidad de mantenerlos continuos o usar la va parenteral. Se puede usar
fundamentalmente la va endovenosa y la subcutnea; ambas tienen sus defen-
sores y detractores, aunque se puede decir, que el uso de una u otra va va a
depender del estado del enfermo y las condiciones tcnicas de las que se dis-
ponga en ese momento. Siempre que tengamos canalizada una va venosa, el
enfermo est monitorizado y est indicada la utilizacin de
2
por va parente-
ral, debemos optar por la utilizacin de la va endovenosa, ya que nos permi-
tir saber en cada momento la cantidad de medicacin administrada. Las indi-
caciones de la va parenteral se pueden resumir en:

1. Cuando tras terapia va inhalatoria apreciamos que el trabajo ventilatorio va
en aumento y lleva al enfermo al agotamiento.
2. Cuando existan criterios de intubacin.

3 de 5


Siempre que usemos esta va deberemos tener al enfermo monitorizado.

- Salbutamol
Presentacin en ampollas de 0,5 mg. Va subcutnea 0,25-0,5 mg pudin-
dose repetir la dosis a los 5 min si no hay respuesta. Va endovenosa
diluir 0,5 mg en 100 ml de glucosado al 5% infusin de 1 ml/Kg/10 min.

C. Anticolinrgicos: permiten obtener una broncodilatacin adicional cuando
hemos llegado a la dosis mxima de betaadrenrgicos o han aparecido efectos
secundarios de estos. Se administrarn 4-6 inh. con cmara espaciadora.

D. Usar corticoides va sistmica. Con la pauta descrita anteriormente.
E. Aminofilina:
Aminofilina intravenosa. Presentacin en ampollas de 240 mg. Dosis de carga
inicial: Aminofilina 6,5 mg/ Kg/ 30 min si no toma previamente Teofilinas. 2
amp de Eufilina en 250 cc de glucosado. Aminofilina 3,3 mg/ Kg / 30 min si
toma previamente Teofilinas. 1 amp de Aminofilina en 250 cc de glucosado.

F. Adrenalina:
Presentacin en amp de 1 ml = 1 mg. Va subcutnea 0,5 mg, pudindose repe-
tir a los 5 min si no hay respuesta. Va endovenosa diluir 5 amp en 500 ml de
glucosado al 5%, infusin de 24 ml/h.

Episodio Muy Severo o Parada Respiratoria Inminente

A. Adoptar medidas generales. Plantearse la necesidad de intubacin (a ser posi-
ble con tubo de grueso calibre aunque hay que tener presente que suele ser difi-
cultosa) y ventilacin con bolsa de resucitacin con reservorio (FiO
2
100%).
Trasladar al hospital de referencia.

B. Si se procede a ventilacin mecnica y a intubacin deberemos sedorrelajar al
enfermo. La sedacin se puede realizar con Diazepam o Midazolam IV a dosis
de 0,2 mg/Kg. Relajacin con relajantes musculares de accin corta como la
Succinilcolina a dosis de 1 mg/Kg. Nunca usar relajantes si no se domina la
tcnica de intubacin.

C. Usar
2
va parenteral.
D. Usar corticoides va sistmica.
E. Aminofilina intravenosa.

V. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
1. FEM inferior al 33% despus del tratamiento con betaadrenrgicos.

2. Persistencia del FEM inferior al 50% o respuesta clnica inadecuada tras trata-
miento completo.

3. Imposibilidad de control mdico en las prximas 24 horas.

4. Sospecha de complicaciones: neumona, neumotrax.

4 de 5


Oxigenoterapia

n.

Mala Respuesta

MANEJO DE LA AGUDIZACIN DEL ASMA Revisin 0

5. Paciente con factores de riesgo de asma fatal: exacerbaciones recientes o
numerosas en el ltimo ao, ingresos previos en la U.C.I., uso de corticoides
orales en el momento de la agudizacin, duracin de los sntomas ms de una
semana, problemas psicosociales.

6. Agudizacin grave.

VI. Criterios
de Intubacin
Valorar la experiencia por la posibilidad de laringoespasmo.

1. Disminucin importante del nivel de consciencia.
2. Cianosis extrema.
3. Bradicardia.
4. Hipotensin.
5. Silencio auscultatorio.
6. Imposibilidad para hablar.

DIAGRAMA 15 ACTITUD TERAPEUTICA ANTE LA CRISIS ASMATICA

Crisis Asmtica

Valoracin de gravedad

Leve Moderada/grave Parada respiratoria
inminente (Riesgo Vital)

Agonistas Inhalados

30 min.
Buena Respuesta

Moderada
Grave
Considerar Intubacin
y Ventilacin Mecnica

ALTA
Agonista inhalado
Corticoides inhalados
Agonista Nebulizado
Corticoides IV
Agonista Nebulizado
Corticoides IV
Bromuro de Ipratropio Inh.

Mala Respuesta

Buena Respuesta
30 min.
30 mi

Agonista Nebulizado

HOSPITAL

ALTA
Agonista inhalado
Corticoides inhalados y orales

5 de 5


Manejo del Paciente
con ACV

11

1
III Clasificacin Clnico Temporal 1
V Actitud Diagnstica 2

U
A

Manejo del
11

Paciente con ACV
y
I Introduccin

Historia Clnica Detallada
Exploracin Fsica General
Exploracin Neurolgica Detallada
VI Manejo del Enfermo con ACV 3
Primera Valoracin ante un ACV
Valoracin Hospitalaria

Anexo 1. Exploracin Neurolgica 4

11

Manejo del Paciente
con ACV

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

III. Clasificacin
Clnico Temporal
El accidente cerebrovascular (ACV) es una patologa frecuente en el rea de
urgencias. Supone la tercera causa de muerte despus de la enfermedad cardio-
vascular y el cncer.

Su incidencia anual es de 150 por 100.000 habitantes, siendo mayor en el varn y
teniendo una relacin lineal con la edad. Su mortalidad se estima en un 9%.

La causa ms frecuente del ACV es la isquemia cerebral por aterotrombosis en
personas de mayor edad, y la embolia de orgen cardaco en personas jvenes
(menos de 40 aos). Otras causas menos frecuentes son la arterioesclerosis, toma
de anticonceptivos orales, arteritis, alteraciones de la coagulacin y jaquecas com-
plicadas. La hipertensin arterial (HTA) es un importante antecedente en el ACV.

El ACV se define como la aparicin brusca de un dficit neurolgico focal no con-
vulsivo de origen vascular. Las alteraciones del parnquima cerebral responsables
de este cuadro son fundamentalmente de dos tipos: isquemia (con o sin infarto) y
hemorragia (intraparenquimatosa y subaracnoidea).

Segn el perfil clnico-temporal, los ACV se clasifican en:

- Ataque isqumico transitorio (AIT): son episodios de disminucin-altera-
cin neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del paciente en
menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parnquima cerebral.

- Dficit neurolgico isqumico reversible (DNIR): cuando el dficit neurol-
gico desaparece en menos de cuatro semanas.

- Ictus establecido: el dficit neurolgico focal es relativamente estable o evolucio-
na de manera gradual hacia la mejora, y lleva ms de 24-48 horas de evolucin.

- Ictus progresivo o en evolucin: es el que se sigue de un empeoramiento de
los sntomas focales durante las horas siguientes a su instauracin.

Ante toda sospecha de ACV es imprescindible la determinacin de la glucemia
mediante tira reactiva.

1 de 5


IV. Valoracin
Inicial

V. Actitud
Diagnstica
El primer paso en la atencin del ACV es objetivar y tratar la posible repercusin
vital del mismo; para ello valoraremos:

1. El ABC, es decir, va area, respiracin y circulacin. Priorizaremos nuestra
actuacin hacia la consecucin de una va area permeable, asegurar la venti-
lacin y la correccin de los trastornos circulatorios, por este orden.

2. Una vez asegurado el ABC, se proceder a una exploracin neurolgica rpi-
da inicial del nivel de consciencia, pupilas y movilidad. La nica urgencia des-
de el punto de vista neurolgico a tratar de forma inmediata es la presencia de
signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia con anisocoria
pupilar y movimientos anormales de decorticacin o descerebracin).

3 Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC y no existen signos de
herniacin cerebral se proceder a una evaluacin del paciente ms detallada y
minuciosa.

Historia Clnica Detallada

- Antecedentes: HTA, cardiopatas diversas, arritmias, ACV previos, medica-
cin previa (anticoagulantes, anticonceptivos orales), drogas, diabetes, claudi-
cacin intermitente, traumatismo previo (craneoenceflico o cervical), etc ...

- Forma de instauracin y/o de progresin. Puede orientar hacia la etiologa del
cuadro; sbita sugiere embolia, la instauracin en minutos orienta hacia hemo-
rragia y en horas habla a favor de trombosis.Es muy importante conocer cual es
el primer sntoma o signo que apareci en el cuadro para orientar la localizacin
del ACV.

- Sntomas y signos asociados: fiebre, cefaleas, palpitaciones, etc...

Exploracin Fsica General

- Toma de constantes: TA, FC, FR y T.
- Auscultacin cardaca y carotidea.
- Auscultacin pulmonar.

Exploracin Neurolgica Detallada (Anexo 1):

- El objetivo de esta actitud diagnstica es tratar de dar una aproximacin etio-
lgica y de localizacin del ACV.


- DCCU: ECG, glucemia.
- HOSPITALARIAS: adems de las anteriores, hemograma, bioqumica, estu-
dio de la coagulacin y radiografa de trax. Valorar la realizacin de TAC.

2 de 5


MANEJO DEL PACIENTE CON ACV Revisin 0

VI. Manejo del
Enfermo con ACV
En general en este apartado debemos contemplar:

- Una primera valoracin por el mdico de atencin primaria o equipo de emer-
gencia (DCCU) (diagrama 16).
- Valoracin hospitalaria (diagrama 17).

DIAGRAMA 16. PRIMERA VALORACION ANTE UN ACV

Valoracin in situ

ACV

Excluir:
- Hipoglucemia
- Sncope
- Convulsiones
- Encefalopata HTA

Alteracin del Nivel de Consciencia

NO SI

Compromiso ABC?

NO SI
Ambulancia con Mdico y/o DUE

Ambulancia de traslados HOSPITAL

Nota: valorar siempre si beneficia el traslado hospitalario y el consenso familiar.

3 de 5


AIT

DIAGRAMA 17 VALORACION HOSPITALARIA

ACV
Sospecharlo ante dficit focal agudo

Valorar:
- ABC
- Nivel de consciencia

Descartar hipoglucemia:
Tratamiento inmediato

Historia clnica: Factores de riesgo (HTA, diabetes, tabaco, etc)
Exploracin detallada: Descartar sncope y crisis comicial
Pruebas Complementarias: Bioqumica, Hemograma, Coagulacin,
ECG, Rx de Trax

TAC Craneal

Normal o Infarto Hemorragia

Observar evolucin

SI NO

Valoracin
Neurolgica

ANEXO I
Exploracin Neurolgica
Valoracin
Neuroquirrgica

Nivel de consciencia
Confusin
El enfermo est inatento, presentando dificultad para mantener un pensamiento
coherente.
Somnolencia
Tendencia a quedarse dormido. Reaccin adecuada a los estmulos que se le aplican.
Estupor
Dormido. Con respuestas pobres o ausentes ante estmulos verbales, y respuestas
pobres pero adecuadas ante estmulos nociceptivos.
Coma

4 de 5


MANEJO DEL PACIENTE CON ACV Revisin 0

Sin respuesta ante estmulos verbales. Respuesta ante estmulos nociceptivos muy
pobres, inadecuadas o ausentes.

Orientacin temporoespacial y personal

Razonamiento abstracto

Memoria
Apraxias
Agnosias
Afasias
Marcha: esttica, coordinacin.

Pupilas

Pares craneales

Asimetras en fuerza muscular, tono, reflejos tendinosos y sensibilidad. Clonus.

Reflejos cutneo-plantares

Establecer tipo de ACV segn las caractersticas del cuadro:

1. Isqumicos

Determinar el sndrome clnico de localizacin al que pertenece:
- Sndrome carotdeo.
- Sndrome vertebrobasilar.

2. Hemorragias intracerebrales

Suele manifestarse como un dficit neurolgico focal de inicio brusco. El
perfil de aparicin es similar al del ictus isqumico, siendo los sntomas
asociados ms frecuentes y por tanto los que nos hacen sospecharla (indi-
can HTIC brusca):
- Inicio con cefalea (50%).
- Presencia de nauseas y vmitos (15%).
- Deterioro del nivel de consciencia.

3. Hemorragias subaracnoideas

Inicio brusco con:
- Cefalea de gran intensidad.
- Prdida de consciencia.
- Rigidez de nuca.

Relacin con algn factor desencadenante como esfuerzo fsico intenso
(levantamiento de peso, coito, etc.). A veces se asocian al cuadro clnico
nauseas, vmitos, sncope.

5 de 5


Manejo de la Crisis
Convulsiva

12

U
y
A
12

Manejo de la
Crisis Convulsiva

I Introduccin 1

II Clasificacin 1


Anamnesis
Sintomatologa
Exploracin Fsica

V Diagnstico Diferencial 3

Durante la Crisis
En Estado Postcrtico

VII Criterios de Derivacin Hospitalaria 5

Anexo 1. Etiologa de las Convulsiones 6

Anexo 2. Frmacos de Uso ms Frecuente
en las Crisis Convulsivas 6

12

Manejo de la Crisis
Convulsiva

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

II. Clasificacin
Las crisis convulsivas son contracciones musculares que se suceden como conse-
cuencia de descargas elctricas anormales en las neuronas cerebrales.

No toda convulsin es epilepsia, ni toda epilepsia se manifiesta por
convulsiones

La etiologa de las crisis convulsivas es muy variada, siendo la epilepsia la ms
frecuente (Anexo 1).

Las crisis representan el 1-2 % de las urgencias mdicas. El 44 % de las atendidas
en un Servicio de Urgencias suponen la primera crisis que aparece en un sujeto
previamente sano.

Atendiendo al origen anatmico y a las manifestaciones clnicas, las crisis se pue-
den clasificar en:

A. Parciales o focales:

1. Simples: cursan sin alteracin del nivel de consciencia.

2. Complejas: cursan con alteraciones del nivel de consciencia.

3. Parciales secundariamente generalizadas.

B. Generalizadas:

La alteracin del nivel de consciencia suele ser el sntoma inicial y la afecta-
cin es bilateral desde el comienzo.
La distincin entre crisis focales y generalizadas es fundamental puesto que las
primeras, en un porcentaje importante de casos, son secundarias a una enfer-
medad cerebral orgnica, mientras que las segundas habitualmente son idiop-
ticas y/o metablicas.

III. Puerta
de Entrada
al Protocolo
Paciente que acude al Servicio de Urgencias por presentar o haber presentado
momentos antes una convulsin.

1 de 6


IV. Valoracin
Inicial
Anamnesis

- Epilepsia conocida previa, factores desencadenantes (drogas, abandono del
tratamiento, alcohol, estrs, estmulos lumnicos, procesos infecciosos).
- Antecedentes familiares.
- Enfermedades previas que expliquen la convulsin: cncer, hipertensin arte-
rial, diabetes, insuficiencia respiratoria, hepticas, etc.
- Traumatismos craneales previos.
- Exposicin a txicos, CO, DTT, Lindano.
- Hbitos txicos: alcohol, drogas.
- Ingesta de frmacos: anticolinrgicos, antidepresivos, etc.

Sintomatologa

- Forma de instauracin, presencia de aura.
- Forma de inicio y progresin de la convulsin.
- Estado postcrtico.

Exploracin Fsica

- Constantes: F.C., T.A., T. y F. Respiratorias
- Piel: estigmas de venopuncin, manchas caf con leche.
- Cuello: rigidez de nuca, cicatrices en regin anterior.
- Abdomen: hepatopatas.
- Exploracin neurolgica: nivel de consciencia y signos de focalidad.
- Estigmas de enfermedades sistmicas.


- DCCU

- Glucemia capilar.
- ECG si se sospecha origen cardaco.
- Pulsiometra si hay estatus convulsivo.

- Hospitalarias

- Glucemia capilar: la hipoglucemia y la hiperglucemia asociadas a estado
hiperosmolar son causa de crisis.
- Gasometra arterial (slo si estatus convulsivo).
- Bioqumica sangunea incluyendo glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
calcio y proteinas totales.
- ECG.
- Valorar la determinacin de niveles de frmacos.
- TAC craneal:

El uso sistemtico de la TAC Craneal de urgencia en el manejo de la crisis
comicial en el adulto no est indicado

2 de 6


MANEJO DE LA CRISIS CONVULSIVA
Revisin 0

Tan slo debe realizarse en los siguientes casos:

- Estatus convulsivo.
- Sospecha de infeccin del SNC, previamente a la puncin lumbar para des-
cartar contraindicaciones de la misma.
- Sospecha de proceso neuroquirrgico como hemorragia subaracnoidea, hema-
toma epidural, subdural...
- Existencia de signos y/o sntomas de hipertensin intracraneal.

V. Diagnstico

1.

Sncope.
Diferencial
2. Trastorno disociativo (de conversin).

3. Discinesias agudas.
4. Sndrome extrapiramidal.

Las caractersticas que nos orientan hacia un episodio convulsivo son:

- Comienzo y trmino brusco.
- Duracin breve (90-120 segundos).
- Alteraciones del nivel de consciencia.
- Movimientos sin finalidad.
- Falta de provocacin.
- Estado postcrtico.

VI. Actitud
Teraputica
Las convulsiones focales requieren una actuacin inmediata aunque no compro-
meten la vida del paciente, ya que son de evolucin espontnea y normalmente
autolimitadas.

En las convulsiones generalizadas:

Durante las crisis

- Administracin de O2 al 50% con mascarilla, preferiblemente con bolsa de
reservorio (100%).
- Evitar que pueda golpearse.
- Si es posible, permeabilizacin y mantenimiento de las vas areas.

En estado postcrtico

- Aplicaremos las medidas anteriores.
- Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad.
- Canalizar va venosa con suero fisiolgico.

No debern utilizarse soluciones glucosadas por su efecto nocivo en cerebros
con sufrimiento y porque en ellas precipitan la difenilhidantoina y el diace-
pam

3 de 6


- Tiamina 1 ampolla (100 mg) IM. Obligada en pacientes con etilismo crnico
o desnutricin para evitar la aparicin de encefalopata de Wernicke. Valorar la
administracin simultanea de Sulfato de Magnesio (ampollas de 10 cc con 1,5
gr) a dosis de 2 gr IV, seguidos de 5 gr en las siguientes 8 horas y otros 5 gr en
las siguientes 16 horas. Las dosis deben diluirse al 50%.

Si la crisis no se autolimita en 1-2 minutos se iniciar tratamiento farmacolgico.

Tratamiento Farmacolgico (Anexo 2)

Se seguir un tratamiento escalonado en funcin del medio en que nos encontremos:

Dispositivos de cuidados crticos y urgencias (DCCU)

1. Las benzodiacepinas son el frmaco de eleccin en el tratamiento de las crisis.
Se utilizar diacepam o midazolam.

Diacepam: IV, se diluye 1 ampolla (2 cc con 10 mg) en 8 cc de suero fisiol-
gico y se administra a una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad mxi-
ma de 2 cc/minuto. Se puede repetir la dosis hasta un mximo de 40 mg.

VIA RECTAL, deben diluirse 20 mg en solucin salina y colocarse a unos 4-
6 cms del ano, alcanzndose picos plasmticos a los 10-15 minutos.

Midazolam: IV, se administra a dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg para un paciente de
70 Kg). Las ampollas son de 3 cc con 15 mg y ampollas de 5 cc con 5 mg. Pre-
paracin: la ampolla de 3 cc se diluye con 12 cc de suero fisiolgico y la ampo-
lla de 5 cc sin diluir, con lo que en ambos casos se obtiene una dilucin de 1
mg/cc y se facilita la dosificacin.

VIA IM, es una alternativa a tener en cuenta porque su absorcin es de hasta
el 82% aunque la dosis debe ser de 0,2 mg/Kg.

2. Lidocana: IV, vial de 50 cc al 5%. Se administra a dosis de 100 mg (2 cc) en
bolo que puede repetirse de no ser efectiva, seguida de perfusin a 3-4
mg/minuto.

Hospitalario

3. Fenitona: IV, ampollas de 250 mg. Es el siguiente escaln teraputico si no se
ha conseguido solucionar la crisis con las medidas anteriores. Se administrar
con monitorizacin electrocardiogrfica por sus efectos secundarios. Debe
administrarse una dosis de carga de 18 mg/Kg de peso; para un paciente de 70
Kg de peso se diluyen 5 ampollas de fenitona en 150 cc de suero fisiolgico a
un ritmo de 100 gotas/minuto. Posteriormente se iniciar la dosis de manteni-
miento de 6 mg/Kg/24 horas, diluyendo 2 ampollas de fenitona en 500 cc de
suero fisiolgico a 6 gotas/minuto.

4 de 6


Diacepam o Midazolam

MANEJO DE LA CRISIS CONVULSIVA
Revisin 0

4. Otros frmacos: los barbitricos y relajantes musculares exigen la intubacin
endotraqueal del paciente, debiendo reservarse para el tratamiento del estatus
convulsivo refractario en el mbito hospitalario.

DIAGRAMA 18 ACTITUD TERAPUTICA: MEDIDAS FARMACOLGICAS


Dispositivos
de Crticos
y Urgencias
Preferiblemente va IV

Lidocana

Intrahospitalario
Difenilhidantoina

Lidocana

Fenobarbital
Tiopental
Pancuronio
Intubacin
Endotraqueal
y vigilancia

VII. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
- Todo paciente que presente una primera crisis convulsiva.

- Factor desencadenante no aclarado o que precise hospitalizacin por s mismo.

- En el paciente epilptico conocido:

- Crisis atpica, con caractersticas distintas a las habituales.
- Crisis repetidas.
- Lesiones traumticas graves en el curso de la crisis.
- Circunstancias asociadas que lo justifiquen (embarazo, dificultad respiratoria).
- Estatus convulsivo.

El traslado se realizar siempre con personal sanitario y preferiblemente en
ambulancia medicalizable.

5 de 6


ANEXO I
Etiologa de las Convulsiones

1. EPILEPSIA
2. METABLICAS - Hipoglucemia
- Alteraciones hidroelectrolticas(Ca, Mg)
- Dficit de piridoxina
3. VASCULARES - ACV
4. TRAUMTICOS - Craneal agudo
- Cicatriz meningocerebral postraumtica
- Hematoma subdural o epidural
5. INFECCIONES - Meningitis, encefalitis, abscesos
6. TOXICOS - Alcohol, drogas, Pb, Hg, CO
7. TUMORAL
8. ANOXIA O HIPOXIA
9. ANOMALIAS CROMOSMICAS
10. ENFERMEDADES HEREDOFAMILIARES - Neurofibromatosis
- Sturge-Weber
- Esclerosis tuberosa
11. FIEBRE

ANEXO II
Frmacos de Uso ms Frecuente en las Crisis Convulsivas

FARMACO PRESENTACIN DOSIS ADMINISTRACIN PRECAUCIONES

Diacepam

Ampollas con
2 cc y 10 mg.

Inicial de
hasta 10mg
Se puede repetir
hasta 40 mg.

IV: diluir 1 amp. en 8 cc de
SF y adm. 2 cc/min.
RECTAL: diluir 20 mg en SF
y adm. a 4-6 cm del ano.

Puede producir depresin
respiratoria si se adm.
rpido. Tener preparado
Flumacenil.
Midazolam Amp. de 3 cc con
15 mg y de 5 cc
con 5 mg
0,1 mg/Kg IV
y 0,2 mg/Kg IM.
IV: diluir una amp. de 3 cc
en 12 cc de SF y una de 5 cc
sin diluir, obteniendo una
dilucin de 1 mg/cc.
Igual que Diacepam
Lidocaina Vial de 50 cc al
5%(1 cc=50 mg)
Bolo100 mg
Perfusin a
3-4 mg/min.
2 cc en bolo que puede
repetirse, seguida de perfusin
diluyendo 40 cc en 500 cc
de SF a 15-20 got/min.
A tener en cuenta en crisis
refractarias a tto convencional
y cuando las benzodiacepinas
estn contraindicadas (EPOC).
Fenitoina Amp de 5 cc con
250 mg.
Dosis de carga
IV: 18 mg/Kg
Mantenimiento:
6/mg/Kg/24 h.
Diluir 5 ampollas en 150 cc
de SF a 100 got/min.
Posteriormente
2 amp. en 500 cc de SF
a 6 got/min
No pasar de 50 mg/min.
Precipita en soluciones
glucosadas
Puede producir bloqueo AV,
bradicardia e hipotensin,
por lo que el paciente debe
estar monitorizado.

6 de 6


Manejo del Paciente
con Shock

13

U
A

Manejo del
13

Paciente con Shock
y
I Introduccin 1

II Clasificacin 1

Anamnesis Exploracin Fsica
Medidas Generales
Ventilacin
Infusin de Lquidos
Tratamiento Etiolgico

Anexo 1. Tipos de Shock 6

13

Manejo del Paciente
con Shock

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

II. Clasificacin
El shock es un sndrome caracterizado por el desequilibrio entre la demanda y
oferta de oxgeno y nutrientes a los tejidos, ya sea por inadecuado aporte o por
mala utilizacin a nivel celular.

Su presentacin clnica es imprecisa, con un conjunto de signos y sntomas en los
que se basa el diagnstico.

El reconocimiento de shock exige una respuesta inmediata, ya que puede evolu-
cionar hacia el deterioro funcional de los diferentes rganos y sistemas y condu-
cir al fracaso multiorgnico.

Una gran variedad de enfermedades pueden llevar a la situacin de shock. Se cla-
sifica segn el trastorno fisiopatolgico primario en cuatro categorias:

A. Hipovolmico

El volumen minuto (VM) se reduce severamente por prdida de volumen intra-
vascular que provoca disminucin del retorno venoso al corazn. La mayora de
las veces se produce por hemorragia.

B. Cardiognico

La caida del VM est provocada por prdida de la funcin de bomba del corazn,
ya sea por lesin del msculo cardaco, disfuncin valvular o arritmia. La mayo-
ra de las veces est causado por IAM extenso.

C. Obstructivo

El VM disminuye por obstruccin vascular del retorno venoso al corazn
(sndrome de la vena cava), compresin del corazn (taponamiento pericrdico) o
del tracto de salida cardaco (diseccin artica, embolia pulmonar).

D. Distributivos

Se origina cambio en la microcirculacin. En unos casos se produce stasis veno-
sa (lesin medular, anestesia general o espinal, sobredosis de sedantes) que conlle-
van una disminucin de la precarga y por ello de VM. En otros casos tiene lugar
una vasodilatacin (shock txico y sptico) y el VM permanece normal o elevado.

1 de 6


III. Puerta
de Entrada
al Protocolo

IV. Valoracin
Inicial
Pacientes que cumplen los siguientes criterios:

- Taquicardia: es uno de los primeros signos que podemos observar al ponerse
en marcha inicialmente los mecanismos compensadores que incluyen descar-
gas simpticas para mantener el volumen circulante efectivo.
- Alteraciones cutneas: frialdad, cianosis o palidez, sudoracin, llenado capilar
lento. En fases iniciales de shock sptico (shock caliente) podemos encontrar
aumento de la temperatura y eritema debidos a vasodilatacin perifrica.
- Hipotensin: tensin arterial sistlica inferior a 90 mmHg o descenso >30
mmHg respecto a niveles basales. En estados iniciales puede faltar este dato
ya que los mecanismos compensadores inducen aumento de la frecuencia car-
daca y aumento de las resistencias perifricas que pueden mantener la tensin
dentro de lmites normales.
- Alteraciones del Estado de Consciencia: intranquilidad, agitacin, confusin y
en fases avanzadas letargia, obnubilacin y coma.
- Pulsos Perifricos Filiformes.
- Oliguria.

En el Medio Hospitalario adems de los criterios anteriores:

- Acidosis Metablica: es de origen lctico, si bien en fases iniciales puede exis-
tir una alcalosis respiratoria transitoria.
- Disminucin de la Presin Venosa Central (PVC): la PVC desciende hasta 2 -
3 mmHg, excepto en el shock cardiognico en que est aumentada (mayor de
10-12 mmHg).

Debe ir encaminada a determinar si nos encontramos ante un paciente en situa-
cin de shock para aplicar de inmediato las medidas teraputicas esenciales comu-
nes a los distintos tipos:

- Medir la TA.
- Tomar el pulso.
- Examinar el estado de la piel.
- Valorar el estado de consciencia.

Posteriormente trataremos de establecer la etiologa del cuadro y aplicaremos las
medidas teraputicas especficas de cada tipo de shock.

Anamnesis

Una breve anamnesis se realizar siempre al paciente o a sus familiares.

1. Antecedentes personales:
- Hbitos: drogas.
- Cardiopatas previas y factores de riesgo cardiovascular.
- Patologa digestiva.
- Anafilaxia.
- Inmovilizacin del paciente.
- Traumatismos.
- Dolor abdominal.

2 de 6


MANEJO DEL PACIENTE CON SHOCK Revisin 0

2. Sntomas
- Disnea.
- Dolor torcico.
- Dolor abdominal.
- Fiebre.
- Prdidas hemticas.
- Prurito y lesiones cutneas.

Exploracin Fsica

Constantes vitales
- Pulso.
- Tensin arterial.
- Frecuencia cardaca.
- Frecuencia respiratoria.
- Temperatura.

Nivel de consciencia
- Confusin , somnolencia, obnubilacin y coma.

Cuello
- Ingurgitacin yugular.

Inspeccin de la piel
- Coloracin y temperatura.
- Habn y angioedema.
- Petequias y prpuras.

Auscultacin cardaca
- Roces.
- Trastornos del ritmo.
- Soplos.
- Galope R3 o R4.

Auscultacin pulmonar
- Ventilacin.
- Ruidos sobreaadidos, estertores crepitantes, broncoespasmo, roce pleural.

Palpacin y auscultacin del abdomen
- Masas, puntos dolorosos y visceromegalias.
- Soplos, peristaltismo de lucha o silencio abdominal.
- Tacto rectal.

Inspeccin y palpacin de extremidades
- Edemas.
- Abscesos.
- Signos de flebitis.
- Pulsos y asimetras.


Dispositivos de cuidados crticos y urgencias (DCCU)
- ECG.
- Pulsioximetra.

3 de 6


Hospitalarias
- Hemograma completo: hematcrito, hemoglobina, frmula y recuento leuco-
citario.
- Bioqumica sangunea: urea, creatinina, sodio, potasio, glucosa, calcio, amila-
sa, proteinas totales, bilirrubina directa y total, AST, ALT y CPK.
- Estudio de coagulacin y pruebas cruzadas.
- Orina completa con sedimento.
- Hemocultivos y Urocultivos con antibiograma ante sospecha de shock sptico.
- Radiografa PA y L de trax, simple de abdomen y otras pruebas complemen-
tarias segn sospecha.

V. Actitud
Teraputica
Medidas Generales

- Colocar al paciente en decbito supino con las piernas elevadas (Trendelem-
burg).

- Canalizar 2 vas venosas perifricas de grueso calibre, e iniciar perfusin con
suero fisiolgico por la otra. Si no es posible canalizar va perifrica se intentar
una va central. Para controlar PVC podemos introducir un drum por una de las
vas perifricas.

- Monitorizacin del ritmo y frecuencia cardaca.

- Medicin de la tensin arterial intentando mantener los valores de tensin arte-
rial sistlica por encima de 90 mmHg.

Ventilacin

Administracin de oxgeno mediante mascarilla de tipo Venturi al 50%.

Infusin de Lquidos

Si no se sospecha shock cardiognico se administrarn 300 cc de suero fisiolgi-
co normal durante 20 minutos, evaluando el estado cardiopulmonar. Si no se apre-
cia sobrecarga volumtrica (aparicin de ingurgitacin yugular o crepitantes basa-
les) puede repetirse cuantas veces sea necesario para conseguir estabilidad hemo-
dinmica.

La cantidad de lquido a reponer precisa de una reevaluacin continua en funcin
de la respuesta y de la aparicin de efectos secundarios. Para ello tendremos en
cuenta la prdida de lquidos (hemorragias, vmitos, diarreas, quemaduras, tercer
espacio, etc.), TA, crepitantes basales, ingurgitacin yugular y diuresis.


- Frmacos Inotrpicos: indicados ante el fracaso de las medidas anteriores y en
shock cardiognico.
Dopamina: se iniciar la administracin a dosis de 5 g/Kg/min, para lo cual
se diluye 1 ampolla de 200 mg en 250 cc de suero glucosado al 5 %, y se per-

4 de 6


MANEJO DEL PACIENTE CON SHOCK Revisin 0

funde a una velocidad de 10 gotas/min. Esta dosis puede incrementarse, en
funcin de la TA y la diuresis, hasta un mximo de 20 g/Kg/min (40
gotas/min).
Dobutamina: la dosis inicial ser de 5 g/Kg/min, para lo que se diluir el con-
tenido de un ampolla de 250 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% y se per-
funde a una velocidad de 7 gotas/min. Esta dosis puede incrementarse hasta un
mximo de 20 g/Kg/min (28 gotas/min). No se debe administrar con valores
de TAs 80 mmHg.

Tratamiento Etiolgico

Independientemente del tipo de shock, se aplicar en primer lugar el tratamiento
general.

1. Shock Cardiognico: se comenzar con Dobutamina siempre que la TAs sea
superior a 80 mmHg, por tener este frmaco menores efectos arritmognicos y
cronotrpicos que la Dopamina.

2. Shock Hipovolmico: administrar fluidos de la forma indicada anteriormente.

3. Shock Anafilctico: es la nica indicacin de administracin de Adrenalina y
corticoides, y se har segn las pautas:
Adrenalina: ampollas de 1 mg en 1 cc (1/1000). Se administrarn 0,4 cc va
subcutnea, pudiendo repetirse a los 20 min hasta un mximo de 3 dosis. En
casos graves utilizar la va intravenosa, diluyendo 1 ampolla en 9 cc de suero
fisiolgico (1/10.000) y administrando 4 cc que se pueden repetir cada 10 min
hasta un mximo de 3 dosis.
Metilprednisolona: 250 mg en bolo IV y continuar con 40 mg/8 h IV segn
respuesta clnica.

4. Shock Sptico: se administrarn antibiticos segn el resultado del cultivo y el
antibiograma. Mientras tanto, antibioterapia emprica segn foco. Ante la sos-
pecha de shock sptico de origen meningoccico se administrarn antibiticos
de forma inmediata.

VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
Todo paciente con shock se enviar al hospital en ambulancia medicalizable,
acompaado de personal sanitario.

5 de 6


ANEXO I
Tipos de Shock

I. CARDIOGNICO MIOPTICO IAM ( 40% de masa VI)
ICC
Miocardiopata dilatada
Amiloidosis
MECNICO Rotura septal
Aneurisma ventricular
Estenosis mitral
Estenosis artica
ARRTMICO

II. OBSTRUCTIVO Taponamiento pericrdico
Embolia pulmonar masiva
Obstruccin de vena cava
Diseccin artica

III. DISTRIBUTIVO Sepsis
Endocrino
Anafilctico
Neurognico ( anestesia, lesin medular)
Intoxicaciones

IV. HIPOVOLMICO Hemorragia
Deshidratacin (depleccin o secuestro de lquidos)

6 de 6


Manejo del Paciente
con EPOC Agudizada

14

U
y
A
14

Manejo del Paciente
con EPOC Agudizada

I Introduccin 1


Anamnesis Exploracin Fsica

Tratamiento en los DCCU
Tratamiento durante la Derivacin Hospitalaria

Anexo 1. Causas ms Frecuentes
de Agudizacin de la EPOC 5

14

Manejo del Paciente
con EPOC Agudizada

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

III. Valoracin
Clnica

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es un proceso de alta pre-
valencia, elevada mortalidad y gran impacto socioeconmico. Asmismo, consti-
tuye una causa frecuente de demanda de atencin mdica urgente.

El diagnstico de EPOC se establece mediante espirometra que demuestre un
descenso de los flujos espiratorios que no cambia notablemente durante varios
meses de seguimiento. Esta definicin incluye tres entidades: la Bronquitis Crni-
ca Obstructiva, la Enfermedad de Pequeas Vas Areas y el Enfisema Pulmonar.
Sin duda, la primera y la ltima son las de mayor trascendencia.

El Asma Bronquial no se incluye pus, en el concepto de EPOC (siendo espec-
ficamente tratada en otro captulo), si bien muchos sujetos con EPOC tienen
hiperreactividad bronquial y muchos asmas evolucionados se convierten en
EPOC.

En ausencia de un diagnstico definitivo previo (informe mdico con espirome-
tra), debe sospecharse EPOC en el paciente con antecedentes de tos y/o especto-
racin durante ms de tres meses al ao en el curso de dos o ms aos consecuti-
vos, o bien de disnea de esfuerzo lentamente progresiva.

La agudizacin de la EPOC se define por un agravamiento de curso rpido (en
horas o das) de la situacin clnica basal de un paciente ya diagnosticado.

La valoracin del paciente afecto de EPOC que consulta con carcter urgente debe
centrarse inicialmente en la anamnesis y en la exploracin fsica. A la luz de estas,
se decide la necesidad de efectuar exmenes complementarios o teraputicos tales
que puedan precisar la derivacin a otros niveles asistenciales.

Las causas de la agudizacin de la EPOC son mltiples, siendo esencial recordar
siempre las ms frecuentes (Anexo 1).

Anamnesis

Debe recoger, de forma rpida, los sntomas y antecedentes del paciente.

1 de 5


Sntomas
- Disnea: es sin duda, el ms constante de todos los sntomas, entendido como
las distintas formas de expresar el paciente una respiracin dificultosa. Es
importante tratar de diferenciar la disnea de origen respiratorio de la de origen
cardaco.
La disnea de origen respiratorio se caracteriza por una respiracin profunda,
no muy taquipneica, con espiracin alargada y acompaada habitualmente de
otros sntomas respiratorios.
La disnea de origen cardaco se acompaa de una respiracin superficial y muy
taquipneica, relacionada con la posicin (empeora en decbito) y acompaada
de signos de stasis venoso (edemas, hepatomegalia, ingurgitacin yugular,
nicturia, dispepsia).
- Tos: siendo especialmente frecuente en el caso de EPOC agudizada, los cam-
bios en el ritmo habitual de tos.
- Espectoracin: sobre todo los cambios en las caractersticas habituales de la
espectoracin (cantidad, dificultad para llevarla a cabo, color, aspecto).
- Otros sntomas: dolor torcico, hemoptisis, fiebre, palpitaciones, cefalea,
sudoracin, desorientacin, somnolencia, trastornos de conducta e incluso
convulsiones.

Antecedentes
- Antecedentes familiares: aportan poco en la agudizacin de la EPOC.
- Antecedentes personales: tabaquismo, alcoholismo, exposicin laboral a pol-
vos y sustancias qumicas y polucin ambiental, tratamiento habitual, ingresos
hospitalarios previos, estado clnico al alta, enfermedades asociadas.

Exploracin Fsica

Debe ser lo ms completa posible sin que falten:

- Inspeccin General: estado general, nivel de consciencia, coloracin de la piel
(la cianosis puede ser difcil de constatar si hay poliglobulia o anemia; debe
buscarse en mucosa labial y lecho ungueal), hidratacin y perfusin.
- Frecuencia Respiratoria.
- Auscultacin torcica: puede mostrar hallazgos muy dispares, aunque suele
haber roncus y/o sibilantes.
- Frecuencia Cardaca.
- Tensin Arterial.
- Temperatura.
- Palpacin abdominal.
- Examen de miembros, especialmente MMII (edemas).

Se debe prestar especial atencin a los signos clnicos de insuficiencia respiratoria:

- De tipo respiratorio: taquipnea, tiraje supraclavicular, supraesternal y/o inter-
costal y disnea que incapacita para hablar, con uso de musculatura accesoria.
- De tipo cardiocirculatorio: tanto de fallo ventricular derecho (edemas maleo-
lares, ingurgitacin yugular, hepatomegalia) como izquierdo (palidez, sudora-
cin, frialdad, hipotensin).

2 de 5


MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC AGUDIZADA Revisin 0


En base a la anamnesis y la exploracin fsica debe decidirse las exploraciones
complementarias.

En general, las pruebas que pueden realizarse en los DCCU como el ECG y la
Glucemia Capilar, aportan pocos datos de inters, por lo que se hace necesario
derivar al paciente a un centro hospitalario donde se le podrn practicar:

- Hemograma y Bioqumica sangunea bsica.

IV. Criterios
de Derivacin
Hospitaria
Ante un paciente afecto de EPOC que sufre una agudizacin, lo prioritario es esta-
blecer la presencia o ausencia de criterios de gravedad de la misma (tabla 1). En
los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU) deben considerarse
los criterios clnicos por no disponer de gasometra; en cambio, en el hospital
deben contemplarse tambin los criterios gasomtricos.

TABLA 1 CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA EPOC

CRITERIOS CLNICOS:
- Taquipnea mayor de 30 rpm.
- Incoordinacin respiratoria toracoabdominal.
- Incapacidad para toser o hablar.
- Signos de bajo gasto cardaco: sudoracin, frialdad,
palidez, hipotensin o alteraciones de consciencia.

CRITERIOS GASOMTRICOS:
- PaO2 / FiO2 200
- pH 7.20-7.25

En los DCCU, si el paciente no presenta criterios de gravedad, lo adecuado es
poner en prctica los recursos teraputicos que ms adelante se exponen, con deri-
vacin posterior al Mdico de Familia. En cualquier caso es de inters indagar
sobre las necesidades teraputicas en anteriores agudizaciones, necesidad de
ingreso hospitalario, ventilacin mecnica.

Estar indicado derivar al paciente a un Servicio de Cuidados Crticos y Urgen-
cias (SCCU) hospitalario en los siguientes casos:

1. El paciente exhibe criterios clnicos de gravedad.
2. Si se estima necesaria alguna prueba complementaria y no est disponible en
el medio extrahospitalario.

3 de 5


V. Actitud
Teraputica
El tratamiento de la EPOC Agudizada vara en funcin de la gravedad del cua-
dro, lo que a su vez condiciona que el manejo se haga en el DCCU o en el hos-
pital.

Tratamiento en los DCCU

El paciente afecto de EPOC Agudizada que no reune criterios clnicos de grave-
dad debe ser tratado en el mismo DCCU. El tratamiento a este nivel incluye:

- Tratamiento postural: sentado.

- Oxgeno: preferiblemente mediante mascarilla tipo Venturi, al 24-28%. Tam-
bin mediante gafas nasales a 1-3 l/min.

- Betamimticos: preferentemente Salbutamol o Terbutalina va inhalatoria con
el sistema que haya disponible. Se puede repetir dosis (dos inhalaciones de los
preparados comerciales) cada 10-20 min hasta obtener mejora o la aparicin
de efectos secundarios significativos. El salbutamol puede tambin aplicarse
por va subcutnea.

- Anticolinrgicos: como el Bromuro de Ipratropio, va inhalatoria en dosis de 2
inhalaciones cada 4-6 horas.

- Corticoides: pueden emplearse va inhalatoria (generalmente detrs del beta-
mimtico) o va IV en bolo directo a dosis de 1 mg/kg de Metilprednisolona o
100-500 mg de Hidroxicorticosterona.

Administrado todo o parte del tratamiento previo, si la evolucin es favorable, se
modificar convenientemente el tratamiento habitual del paciente, insistiendo en
una hidratacin adecuada, fisioterapia respiratoria y evitacin de irritantes bron-
quiales.

Si existe sospecha de que la agudizacin deriva de una infeccin bronquial (fiebre
y/o esputo amarillento o verdoso), se pautar tratamiento antibitico (amoxicili-
na/clavulnico o, como segunda opcin, cefalosporina de 2 3 generacin,
ciprofloxacino o macrlido).

Tratamiento Durante la Derivacin Hospitalaria

El paciente afecto de una EPOC Agudizada que presente criterios clnicos de gra-
vedad debe ser evacuado al hospital de referencia preferiblemente en una ambu-
lancia medicalizable. Para ello procederemos a:

1. Continuar con las medidas anteriores.

2. Canalizar una va venosa perifrica.

3. Monitorizar la SO2.

4. Administrar perfusin de aminofilina (480 mg en 250 cc de suero glucosado al
5% a pasar en 30 min, seguido de 240 mg en 250 cc de suero glucosado al 5%
a pasar en 8 horas).

4 de 5


MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC AGUDIZADA Revisin 0


El paciente afecto de EPOC Agudizado que consulta por propia iniciativa en el
hospital, debe ser evaluado y manejado como en el DCCU.

En cambio, al paciente que acude al hospital ya derivado se le debe:

- Efectuar exploraciones complementarias: radiografa de trax, gasometra
arterial, hemograma y bioqumica sangunea bsica.

- Potenciar el tratamiento medicamentoso y valorar tambin la necesidad de
ventilacin mecnica (invasiva o no) y traslado a UCI.

ANEXO I

Causas ms Frecuentes de Agudizacin de la EPOC

1. Infecciones: suponen hasta un 50% de los casos (Neumococo, H. influenzae,
Moraxella o Virus).

2. Broncoespasmo.

3. Tromboembolismo pulmonar.

4. Neumotrax.

5. Sedantes.

6. Fallo ventricular izquierdo.

7. Otras Causas: arritmias cardacas, traumatismos, ciruga, fiebre, etc.

5 de 5


Manejo del
Tromboembolismo
Pulmonar

15

Pulmonar 15
U
A

Manejo del
Tromboembolismo
y
I Introduccin 1

Anamnesis
Sintomatologa
Exploracin Fsica


Medidas Generales (DCCU)
Tratamiento Especfico (Medio Hospitalario)


Anexo 1. Frecuencia de Sntomas del TEP 5
Anexo 2. Frecuencia de Aparicin
de Signos Fsicos del TEP 5
Anexo 3. Signos y Sntomas de Presentacin
Clnica para Realizar un Diagnstico
Diferencial de TEP 6
Anexo 4. Contraindicaciones Absolutas
y Relativas para la Anticoagulacin 7

15

Manejo del
Tromboembolismo
Pulmonar

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

III. Valoracin
Inicial
El Tromboembolismo Pulmonar (TEP), es una de las patologas ms importantes
de salud pblica. Est asociado a una alta morbimortalidad y crea problemas diag-
nsticos importantes. Hecho este constatado por la baja frecuencia con que se
diagnostica en la prctica clnica, en relacin con la alta incidencia observada en
estudios postmortem.

El TEP representa un fenmeno biolgico complejo que va desde la generacin de
un trombo en un vaso venoso y su posterior desprendimiento, hasta la embolizacin
en territorio arterial pulmonar. En un 95% de los casos el trombo procede de venas
profundas de extremidades inferiores, y ms raramente son mbolos constituidos
por tumores, fibrina, lquido amnitico, aire, mdula sea o cuerpos extraos.

Todo paciente con sospecha de TEP.

Anamnesis

- Antecedentes Familiares de enfermedades tromboemblicas.
- Antecedentes Personales incluyendo hbitos txicos: alcohol, tabaco, drogas, etc.
- Factores predisponentes:
La sospecha clnica de TEP surge ante un paciente que presenta un cuadro agu-
do o subagudo con alguno de los sntomas que a continuacin veremos, sin otra
causa que los justifique y esta sospecha se incrementa si se asocian factores
predisponentes como los descritos a continuacin.

Su falta no descarta la aparicin de un TEP.
1. Consumo de anticonceptivos.
2. Prtesis valvulares mecnicas (anteriores a 1970).
3. Edad avanzada.
4. Inmovilizacin.
5. Neoplasias con compresin del sistema venoso profundo o por liberacin
de sustancias procoagulantes por parte de las clulas tumorales.
6. stasis venoso por insuficiencia cardaca o por insuficiencia venosa crnica.
7. Lesin por traumatismo, ciruga o parto.

1 de 7


Sintomatologa

Las consecuencias sobre la respiracin son:

1. Ineficacia de la ventilacin (el pulmn est ventilado pero carece de riego san-
guneo).
2. Atelectasias que aparecen 2-24 horas despus de la embolia pulmonar.
3. Aumento del gradiente de la PO2 alveolo-arterial, generalmente acompaado
de hipoxemia arterial.

Las consecuencias hemodinmicas pueden consistir en:

1. Hipertensin pulmonar.
2. Insuficiencia aguda del ventrculo derecho.
3. Disminucin del gasto cardaco.

Aunque a veces el TEP se presenta asintomtico, el sntoma ms frecuente por el
que se acude a urgencias es la disnea, que casi siempre se acompaa de dolor
torcico pleurtico. Si estos dos sntomas se acompaan de hemoptisis tenemos
que pensar en un infarto pulmonar (TEP perifrico). Pueden aparecer otros snto-
mas que se expresan en el Anexo 1.

Sospecharemos TEP masivo en caso de que se aadan a los sntomas anteriores el
colapso circulatorio y/o dolor anginoso.

Exploracin Fsica

- Toma de constantes: TA, FC, FR, T.
- Exploracin fsica general, debiendo hacer especial incapi en el examen car-
diopulmonar y de extremidades inferiores. Los hallazgos de la exploracin
fsica pueden ser annimos o negativos.
- Signos fsicos: los signos ms frecuentes son la taquipnea y la taquicardia.
Otros sntomas se reflejan en el Anexo 2.


Ante la sospecha clnica de TEP, es preciso realizar un estudio complementario
bsico, con objeto de consolidar la sospecha diagnstica inicial y realizar un diag-
nstico diferencial adecuado.

Dispositivos de cuidados crticos y Urgencias DCCU

ECG: es fundamental para descartar un IAM. La sospecha de TEP se refuerza
cuando se producen cambios en el ECG de un paciente sin antecedentes de pato-
loga pulmonar o cardaca. Es patolgico en el 65% de los pacientes con hallaz-
gos inespecficos en la mayor parte de los casos (sobrecarga de ventrculo dere-
cho, taquicardia sinusal, etc.).

Hospitalarios

- Estudio de coagulacin.

2 de 7


MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Revisin 0

- Bioqumica sangunea incluyendo glucosa, urea, creatinina, iones, CPK y AST.
- Gasometra arterial. Su normalidad no descarta el TEP, si bien es necesaria
para establecer la indicacin de oxgenoterapia.
- Radiografa de trax. Proyecciones PA y L. Suele ser normal habitualmente,
pero se debe hacer para descartar otras patologas.
- Gammagrafa pulmonar de perfusin. Tcnica de alta sensibilidad que se uti-
liza como mtodo para excluir el TEP.
- Otras exploraciones ms complejas:
- Gammagrafa de ventilacin.
- Arteriografa pulmonar selectiva (diagnstico de certeza).
- Angiografa digital.
- Flebografa isotpica.
- Pletismografa de impedancia.
- Flebografa radiolgica isotpica.
- Ultrasonografa (Doppler).

IV. Diagnstico
Diferencial

V. Actitud
Teraputica
Se realizar en funcin de los sntomas y signos de presentacin clnica (Anexo 3).

En los DCCU se debe iniciar un tratamiento mientras se evacua al enfermo al Ser-
vicio Hospitalario de Urgencias ms prximo. Ante sospecha de TEP:

Medidas Generales

1. Administracin de Oxgeno con Ventimask al 50%.
2. Canalizacin de una va venosa perifrica.
3. Analgesia: bolo de Cloruro Mrfico a dosis de 10 mg IV que se puede repe-
tir cada 4-6 horas. Se prepara disolviendo 1 ampolla (1 cc = 10 mg) en 9 ml de
suero fisiolgico. Se administrn si es necesario hasta 10 ml, a razn de bolos
de 2 ml/min.
4. Optimizacin hemodinmica.

Una vez en el Medio Hospitalario continuaremos con:


- Se administra Heparina Sdica por va IV en perfusin continua, comenzan-
do con un bolo de 5.000 UI (50 mg) seguido de una perfusin continua a 1.000
2.000 UI /h (100 UI = 1 mg) con bomba de perfusin. Como alternativa se
puede utilizar Heparina de bajo peso molecular a dosis de 1 mg/kg/12 horas
va subcutanea, que estudios recientes han demostrado como ms eficaz y con
menores efectos secundarios.
- Se realizarn controles midiendo el tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPA) cada 4 8 horas, que deber mantenerse entre 1,5-2,5 veces sobre con-
trol normal.

3 de 7


Gammagrafa pulmonar

Flebografa

- La heparinizacin durar 7 das, iniciando 3 das antes de la suspensin de la
heparina tratamiento con anticoagulacin oral, completando con este 6 meses
de anticoagulacin.
- En caso de que se demuestre mediante gammagrafa de perfusin pulmonar la
no existencia de TEP se suspender la administracin de heparina.
- Tratamiento fibrinoltico: se realiza con Estreptoquinasa o con Uroquinasa y
est indicado en:
- Embolismo masivo.
- Compromiso hemodinmico grave.

Se realizar en UCI y tras diagnstico de certeza mediante arteriografa pulmonar.

VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
Todo paciente con sospecha de TEP deber ser remitido al Hospital, trasladado en
ambulancia medicalizable acompaado de personal sanitario.

DIAGRAMA 19 MANEJO DEL PACIENTE CON TEP

Sospecha Clnica de TEP

DCCU

Anamnesis, exploracin fsica, ECG, pulsioximetra

No sospecha Persiste sospecha

Diagnstico alternativo Oxigenoterapia
Analgesia
Optimizacin Hemodinmica

Descartado TEP Hospital

Tratar patologa alternativa Heparinizacin

Derivacin Hospitalaria

Normal Anormal

Suspender Heparinizacin Continuar Heparinizacin

Valorar Tratamiento
Fibrinoltico (UCI)

Normal Anormal Tromboembolismo venoso

4 de 7



ANEXO I
Frecuencia de Sntomas del TEP

SINTOMAS PORCENTAJE

Disnea

84
Dolor pleurtico 76
Inquietud, sensacin de gravedad 63
Tos 50
Dolor de pantorrilla 39
Sudoracin 36
Hemoptisis 28
Dolor no pleurtico 17
Sncope 13
Palpitaciones 10
Dolor anginoso 1
Disnea y dolor pleurtico 40
Disnea, dolor pleurtico y hemoptisis 22

ANEXO II

Frecuencia de Aparicin de Signos Fsicos del TEP

SIGNOS PORCENTAJE

Taquipnea (>20 rpm)

85
Taquicardia (>100 lpm) 58
Aumento del 2 tono pulmonar 57
Estertores pulmonares 56
Fiebre (> 37,5 C) 50
Signos de TVP * 41
Roce pleural 18
Cianosis 18
Hepatomegalia 10
Reflujo hepatoyugular 5

* TVP: Trombosis Venosa Profunda. Los signos clnicos diagnsticos son el dolor espont-
neo y a la palpacin de la extremidad, edema del miembro, aumento de la temperatura y
color rojo prpura o ciantico de la piel. El signo de Homan (dolor en la pantorrilla tras la
dorsiflexin pasiva del pie), es tan conocido como inespecfico.

5 de 7


ANEXO III
Signos y Sntomas de Presentacin Clnica para Realizar un
Diagnstico Diferencial de TEP

Dolor Torcico

- Dolor osteomuscular.
- Dolor coronario.
- Neumotrax.
- Pericarditis.
- Pleuritis.
- Neumona.
- Diseccin artica.
- Dolor esofgico.

Disnea

- Obstruccin bronquial aguda/crnica agudizada.
- EAP.
- Atelectasia.
- Neumotrax.
- Neumona.

Hemoptisis

- Carcinoma bronquial.
- TBC.
- Estenosis mitral.
- Bronquitis aguda.
- Neumona.

Shock:

- IAM.
- Taponamiento pericrdico.
- Neumotrax a tensin.
- Hipovolemia.
- Sepsis.

6 de 7



ANEXO IV
Contraindicaciones Absolutas y Relativas
para la Anticoagulacin

Absolutas

1. lcera pptica activa.
2. Lesin visceral o intracraneal.
3. Fenmenos hemorrgicos activos.
4. Tensin arterial diastlica > = 120 mmHg.
5. Endocarditis bacteriana y pericarditis.
6. Ciruga SNC en 7 ltimos das.
7. Nefropata severa.

Relativas

1. Hernia de hiato.
2. Hepatopata crnica.
3. Trastornos de coagulacin sin hemorragia.
4. Ulcus pptico antiguo.
5. Rectocolitis hemorrgica no activa.

7 de 7


Manejo del Edema
Agudo de Pulmn

16

U
A

Manejo del Edema
16

Agudo de Pulmn
y
I Introduccin 1

Anamnesis
Sintomatologa
Exploracin Fsica


Medidas Generales
A. Si Existe Normotensin
B. Si Existe Hipertensin
C. Si Existe Hipotensin
Tratamiento Especfico del Factor Precipitante segn Protocolos
Criterios de Intubacin Endotraqueal y Ventilacin Mecnica


Anexo 1 Clasificacin del EAP 6

16

Manejo del Edema
Agudo de Pulmn

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

III. Valoracin
Inicial
El Edema Agudo de Pulmn (EAP) consiste en la acumulacin de lquido en el
pulmn, que impide la normal oxigenacin de la sangre y ocasiona hipoxia
tisular.

Constituye una frecuente y dramtica urgencia mdica. Segn su origen, podemos
clasificar el EAP en dos grandes grupos: cardiognico y no cardiognico, depen-
diendo de que la causa que lo origine sea un fallo cardaco o no.

La clasificacin del edema pulmonar agudo segn su mecanismo fisiopatolgico
viene reflejada en el Anexo 1.

El concepto de Distress respiratorio del adulto incluye una situacin clnica,
radiolgica y gasomtrica, definida por una insuficiencia respiratoria aguda, con
hipoxemia arterial mantenida pese a aumentar la proporcin de oxgeno del aire
inspirado, asociado a una radiologa de edema pulmonar en ausencia de insu-
ficiencia cardaca.

En este captulo nos limitaremos a tratar el EAP cardiognico.

Se considerar un paciente afecto de EAP, a todo aquel con un diagnstico clni-
co del mismo.

Anamnesis

La realizacin de la historia clnica a un paciente afecto de EAP suele ser difcil
y, a veces, imposible, debido a su estado de gravedad, siendo lo habitual recabar
la informacin necesaria de los familiares o acompaantes del paciente acerca de
sus antecedentes:

- Cardiopatas previas: insuficiencia cardaca y su grado funcional, cardiopata
isqumica, valvulopatas, cardiopatas congnitas, miocardiopatas.
- HTA.
- Diabetes.
- Historia de fiebre reumtica.

1 de 6


- Hiper-hipotiroidismo.
- Alteraciones congnitas: glucogenosis, sind. de Marfan.
- Infecciones: miocarditis.
- Distrofias musculares.
- Anemias.
- Enfermedades carenciales o por acmulo: amiloidosis.
- Consumo de tabaco y/o alcohol.
- Consumo de frmacos: diltiazem, verapamil, betabloqueantes, antiarrtmicos,
antidepresivos tricclicos, adriamicina.
- Otros hbitos txicos.

Sintomatologa

- Su inicio puede ser brusco o insidioso, pudiendo existir episodios previos.
- Disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna.
- Tos.
- Espectoracin sonrrosada, a veces hemoptoica.

Exploracin Fsica

- Toma de constantes: TA, FC, FR, T.
- Mal estado general, inquietud o agitacin, palidez, sudoracin, frialdad.
- Auscultacin cardaca: taquicardia, ritmo de galope.
- Auscultacin pulmonar: desde estertores crepitantes de gruesa a mediana bur-
buja hasta silencio auscultatorio, sibilancias (asma cardial).
- Si existe fracaso ventricular derecho: ingurgitacin yugular, hepatomegalia,
edemas perifricos.


Dispositivos de cuidados crticos y Urgencias (DCCU)

- ECG: til para descartar arritmias, IAM, y confirmar el crecimiento o sobre-
carga de las cavidades cardacas.
- Pulsioximetra.

Hospitalarios

- Analtica sangunea bsica: hemograma y bioqumica incluyendo glucemia,
iones, CPK total y MB, urea y creatinina.
- Gasometra arterial: descartado el IAM es til para valorar la repercusin sobre
el intercambio gaseoso. La acidosis respiratoria implica gravedad extrema.
- Radiografa de trax: confirma el diagnstico clnico.
- Ecocardiograma: para determinar el tamao ventricular, la contractilidad mio-
crdica, las alteraciones morfolgicas valvulares y averiguar si existen vegeta-
ciones o derrame pericrdico.

IV. Diagnstico
Diferencial
Una vez realizado el diagnstico clnico, nos remitimos al anexo 1 para intentar
identificar su etiologa.

2 de 6


MANEJO DEL EDEMA AGUDO DE PULMN Revisin 0

V. Actitud
Teraputica
Las medidas teraputicas deben iniciarse con rapidez, para posteriormente trasla-
dar al paciente a su centro hospitalario de referencia en una UVI mvil. Dichas
medidas van encaminadas a:

1. Corregir las causas y mecanismos desencadenantes.
2. Mejorar la ventilacin y el trabajo pulmonar.
3. Reducir la hipertensin venocapilar pulmonar mediante la disminucin del
retorno venoso y el aumento del flujo antergrado.

Medidas Generales

- Tratamiento postural: colocar al paciente en sedestacin (para disminuir la pre-
sin hidrosttica en los vrtices pulmonares), y con las piernas colgando para
disminuir el retorno venoso y con ello la precarga.
- Administracin de oxgeno con mascarilla tipo venturi al 50% preferiblemen-
te con bolsa de reservorio, con lo cual la concentracin de oxgeno se aproxi-
mar al 100%. Si el paciente retiene carbnico, al 24%. Si no se dispone de
mascarilla hacerlo con gafas nasales a un flujo de tres a seis litros por minuto.
- Canalizacin de una va venosa, mantenindola con un suero glucosado al 5%
a 7 gotas/minuto.
- Monitorizacin electrocardiogrfica, tensin arterial y pulsioximetra si se dis-
pone de ello.
- Sondaje vesical para medicin de diuresis.


Las decisiones se basarn en las cifras de tensin arterial.

A. Si existe normotensin (TAS entre 160 y 90 mmHg y TAD menor de 110
mmHg):

Nitroglicerina: va intravenosa, diluyendo 15 mg (3 ampollas de 5 mg) en 250
mg de suero glucosado al 5%, comenzando a dosis de 7 gotas/min (21 ml/h)
aumentando cada 10 min, 3 gotas/min hasta una dosis mxima de 70 gotas/min
(200 g/min) o la aparicin de hipotensin (TAS menor de 90 mmHg). Es pre-
ciso administrar el preparado en envases de cristal ya que determinados tipos
de plsticos absorven la nitroglicerina. Inicialmente, si las cifras de TA lo per-
miten, se pueden administrar nitritos sublinguales a dosis de 0,4 mg que pue-
den repetirse cada 5-10 min.
Furosemida: a dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg IV (40-80 mg), pudindose repe-
tir a los 30 min, para seguir con 20-40 mg IV cada 2-6 h, segn respuesta diu-
rtica (en las primeras horas interesa que sea de 100-200 ml/h).
Cloruro Mrfico: la dosis inicial es de 4 mg IV administrados lentamente.
Diluir 1 ml (10 mg) en 9 ml de suero fisiolgico y pasar 4 ml en 2-3 min. Esta
dosis se puede repetir cada 10 min hasta un mximo de 15 mg. Tambin pue-
den utilizarse a dosis de 10 mg va intramuscular o subcutnea. Es deseable
disponer de Naloxona siempre que usemos mrficos.
IECA: 25 mg/8h va oral.
Digital: si se dispone de ECG. Indicada slo si existe fibrilacin o fluter auri-
cular. Se administrar a dosis de 0,25 mg IV que se puede repetir cada 30 min
hasta un total de 0,75-1 mg.

3 de 6


Aminofilina: indicada cuando existe broncoespasmo asociado que no respon-
de a las medidas anteriores. La dosis es de 5-6 mg/kg de peso en perfusin
rpida. Se diluyen 2 amp (1 amp = 240 mg) en 250 ml de suero glucosado al
5% y se perfunde en 30 min. Posteriormente 1 amp en 500 ml cada 8 h. En
ancianos se usarn las 2/3 partes de la dosis anterior y si existe insuficiencia
renal o heptica 1/2 de la dosis. Si existe tratamiento previo con aminofilina
(24 horas anteriores), la dosis ser de 3 mg/kg.
Dopamina: indicada en el EAP con normotensin cuando no responde a las
medidas anteriores. A dosis de 5 g/kg/min tiene efecto inotrpico. Su admi-
nistracin se inicia a dosis de 3 g/kg/min (1 amp de 200 mg diluida en 250
ml de suero glucosado al 5% a 5 gotas/min). Esta dosis se puede aumentar has-
ta un mximo de 20 g/kg/min (40 gotas/min). La dopamina es ms arritmo-
gnica y taquicardizante que la dobutamina.
Dobutamina: indicada en el EAP en ausencia de hipotensin grave, cuando
persista inestabilidad hemodinmica a pesar de la administracin de dopamina
a dosis mxima. Se inicia su administracin a dosis de 5 g/kg/min, es decir,
1 amp (250 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5% a 7 gotas/min. Puede
incrementarse la dosis hasta un mximo de 20 g/min (28 gotas/min). Se
administra hasta la mejora clnica en caso de hipotensin o hasta alcanzar una
tensin arterial eficaz. Vigilar su administracin pues puede producir hipoten-
sin grave que obligara a suspenderla.

B. Si existe hipertensin (TAS mayor de 160 mmHg y/o TAD mayor de 110
mmHg).

El manejo es igual que en el caso de normotensin pero adems se adminis-
trar:
Captopril: 25 mg (1 comprimido) por va sublingual. Puede repetirse a los 10-
20 min. No debe usarse si existe insuficiencia renal moderada o severa ni en
hiperpotasemia (utilizaremos vasodilatadores y diurticos) y con precaucin
en ancianos.
Nitroprusiato sdico: dosis de 10-20 g/min (0,5 g/kg/min). Para ello se pre-
para una solucin de 10 mg (1 amp = 50 mg) en 49 ml de suero glucosado al
5% a 10-200 ml/h. Incrementar la dosis a razn de 0,5-1 g/kg cada 3-5 min
hasta obtener mejora clnica, aunque ello suponga hipotensionar al paciente
hasta TAS de 90-100 mmHg. Si esto ocurre, se reducir rpidamente la perfu-
sin hasta estabilizar la TA. A la mayor brevedad posible debe sustituirse por
otro hipotensor, preferentemente por va oral.

C. Si existe hipotensin (TAS menor de 90 mmHg)

Estn contraindicados los frmacos vasodilatadores, por lo que es desaconse-
jable el uso de cloruro mrfico, nitritos y captopril, debiendo administrar con
cuidado la furosemida.
Dopamina: a las pautas anteriores, iniciando a dosis inotropa (5 g/kg/min).

Tratamiento Especfico del Factor Precipitante segn Protocolos

IAM, taponamiento cardaco, tromboembolismo pulmonar).

4 de 6


MANEJO DEL EDEMA AGUDO DE PULMN Revisin 0

Criterios de Intubacin Endotraqueal y Ventilacin Mecnica

La decisin de intubar a un paciente siempre debe ser individualizada segn la
situacin clnica, gasomtrica y metablica del paciente.

VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
Todo paciente diagnosticado de EAP debe ser trasladado al Hospital en ambulan-
cia medicalizable acompaado de personal sanitario.

DIAGRAMA 20 MANEJO DEL PACIENTE CON EDEMA AGUDO DE PULMON

Sospecha de EAP

- Sedestacin
O
2
al 50%
- Va Venosa
- Monitorizacin ECG
- Pulsiometra
- Sonda Vesical
Medidas Generales

Toma de TA

Normotensin TAS
160-90 mmHg TAD
< 110 mmHg
Hipertensin
TAS > 160 mmHg
TAD > 110 mmHg

Hipotensin
TAS < 90 mmHg

Nitroglicerina IV 20-25 g/min
Furosemida IV 0,5-1 g/kg
Cloruro Mrfico 4 mg IV
Digital 0,25 mg IV en < 30 min
(si FA rpida). Total 0,75-1 mg
Aminofilina 3-6 mg/kg
(si broncoespasmo)
Adems de Normotensin Dopamina 5 g/kg/min

Si no responde

Dopamina 3 g/kg/min
Captropril 25 mg s.l.
Nitroprusiato Sdico
10-20 mg/min.

Si no responde

Dobutamina 5 g/kg/min

5 de 6


ANEXO I
Clasificacin del EAP

1. EAP por aumento de la presin capilar pulmonar

- Insuficiencia ventricular izquierda de cualquier origen (crisis hipertensivas,
arritmias graves, IAM).
- Estenosis mitral.
- Enfermedad venosa pulmonar.
- Hiperhidratacin yatrognica.

2. EAP por trastornos de la permeabilidad capilar

- Infecciones bacterianas o vricas.
- Toxinas de mltiples orgenes: venenos animales, histamina, endotoxinas.
- CID.
- Reacciones inmunoalrgicas a nivel pulmonar.
- Neumona por irradiacin.
- Asfixia por inmersin.
- Asfixia por humo.
- Neumona por aspiracin.

3. EAP por disminucin de la presin onctica

- Hipoalbuminemia de origen renal o heptico, trastornos nutricionales, malab-
sorcin.

4. EAP por insuficiente drenaje linftico

- Ciertos casos de silicosis.

5. EAP por aumento de la presin negativa intersticial

- Edema Ex vacuo tras drenaje de un gran derrame pleural o neumotrax.

6. EAP de mecanismo mixto o ignorado

- Neurognico (trauma o hemorragia cerebral).
- Alturas superiores a 2.500 mts.
- Sobredosis de herona.
- Eclampsia.

6 de 6


Manejo de las Complicaciones
Urgentes de un Paciente Diabtico:
Cetoacidosis, Coma Hiperosmolar
e Hipoglucemia

17

U
A
17

Manejo de las

de un Paciente Diabtico:
Complicaciones Urgentes
y
I Introduccin 1

Cetoacidosis, Coma
Hiperosmolar e Hipoglucemia

II Clasificacin 1
Hipoglucemia
Cetoacidosis Diabtica o Situacin Cetsica
Coma o Situacin Hiperosmolar

III Hipoglucemia 3
Puerta de Entrada al Protocolo
Valoracin Inicial
Anamnesis
Exploracin Fsica
Actitud Teraputica en la Hipoglucemia
Criterios de Derivacin Hospitalaria

Valoracin Inicial
Anamnesis
Exploracin Fsica
Actitud Teraputica en la Cetoacidosis
Valoracin Inicial
Anamnesis
Exploracin Fsica
Actitud Teraputica en el Coma o Situacin Hiperosmolar

Anexo 1. Vida Media de los Antidiabticos Orales
y las Insulinas 11
Anexo 3. Frmula para el Clculo del Dficit
de Agua Libre 13
Anexo 4. Frmula para el Clculo del Dficit

de Bicarbonato 13
Anexo 5. Frmula para el Clculo de la Osmolaridad 13

17

Manejo de las Complicaciones Urgentes

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

II. Clasificacin
La diabetes mellitus es la alteracin metablica ms comn en la poblacin y
ha incrementado su prevalencia a lo largo de este siglo. Es una causa importante
de muerte e invalidez con elevado costo para la salud. Su evolucin produce
importantes complicaciones agudas y crnicas.

Su prevalencia general es de un 2,14%, pero en mayores de 65 aos llega a ser de
un 16 %. Se estima que la diabetes oculta tiene una prevalencia igual a la que se
diagnostica.

Aunque en la clasificacin clnica de la diabetes existen ms entidades concep-
tuales, slo nos referiremos a las dos siguientes por su frecuencia e importancia.

Diabetes Mellitus Tipo II
Es un error aceptado, desgraciadamente, por frecuente uso, clasificar como Diabe-
tes Mellitus tipo I a todo paciente tratado con Insulina. Muchos pacientes tipo II pue-
den llegar a requerir Insulina y no por ello han de ser reclasificados como tipo I.

La ms comn, supone el 90% de los diabticos en paises desarrollados. Hay
ausencia de cetosis, aunque puede presentarla en situaciones de estrs; su inicio es
insidioso y est ms relacionada con antecedentes familiares. Obesidad en el 60-
80% de los casos. Suele presentarse despus de los 40 aos, siendo ms frecuen-
te en mujeres. No necesitan insulina aunque pueden requerirla.

Diabetes Mellitus Tipo I
Su prevalencia es de un 0,03-0,35% (la dcima parte de la DMNID). Suele ini-
ciarse a los 8-12 aos. No tiene predominio en sexos. Son delgados y su modo de
presentacin suele ser agudo o subagudo. Tienen un difcil control metablico con
tendencia a la cetosis y prdida importante de peso, necesitando Insulina para
impedir dicha cetosis y muerte.

Fundamentalmente existen tres situaciones que hacen necesaria una actuacin
urgente en un paciente diabtico:

Hipoglucemia

Es la complicacin ms frecuente del tratamiento farmacolgico de la diabetes.
Aunque existen otras causas de hipoglucemia, en este captulo nos centraremos en

1 de 13


aquellas que acontecen en los pacientes diabticos. Es importante una actuacin
rpida para evitar dao cerebral irreversible y, si existe duda entre hipo e hiper-
glucemia, actuar como si fuera hipoglucemia.

Cetoacidosis Diabtica o Situacin Cetsica

Es tpica de la DMID, aunque como hemos dicho anteriormente, puede darse en
DMNID en situaciones de estrs. Entre sus causas ms frecuentes est la falta
de tratamiento insulnico o de hipoglucemiantes orales, transgresiones dietti-
cas, infecciones (especialmente respiratorias y/o urinarias), otras enfermedades
intercurrentes, interacciones de frmacos o estrs. Suelen ser jvenes ya diag-
nosticados, pero este cuadro puede presentarse como debut de una DMID no
conocida previamente.

Suelen presentar los siguientes datos:

- Glucemia entre 250 y 600 mg/dl. Ojo: Seniles: si deshidratacin >600
Embarazadas: puede cetosis <250

- Acidosis metablica: acmulo de cuerpos cetnicos. A veces si la ceto-
nemia es dbil, o se compensa con hiperventilacin o los vmitos son
marcados no llega a aparecer dicha acidosis pero conceptualmente se
hablara de situacin cetsica.

Coma o Situacin Hiperosmolar

Es la complicacin aguda ms frecuente en DMNID, en especial en mayores de
65 aos. Puede presentarse en el 50% de los casos sin historia conocida de dia-
betes y tiene una mortalidad superior a la cetoacidosis.

Entre sus causas ms frecuentes est la falta de tratamiento insulnico o de hipo-
glucemiantes orales, transgresiones dietticas, enfermedades intercurrentes
como infecciones (sobre todo, urinarias), infartos de miocardio, ACV, etc, e
interacciones de frmacos como corticoides, tiazidas, agonistas adrenrgicos,
etc, o estrs.

Suelen presentar los siguientes aspectos:

- Glucemia suele ser superior a 600 mg/dl.

- Disminucin del nivel de consciencia en grado variable. Si sta no se alte-
ra, y sin embargo coexisten los otros parmetros, se habla de situacin
hiperosmolar.

- Ausencia de acidosis de origen cetsico. Puede darse acidosis de origen
lctico.

2 de 13


MANEJO DE LAS COMPLICACIONES URGENTES DE UN PACIENTE DIABTICO Revisin 0

III. Hipoglucemia

Sospecha de hipoglucemia.

Valoracin Inicial

Ante toda sospecha, tanto en los DCCU como en consultas de urgencias hospita-
larias, la primera medida a tomar es la determinacin de la glucemia capilar. En
caso de no disponer de dichas tiras o en situaciones de duda, actuar como si fue-
ra hipoglucemia: la respuesta a estas medidas confirmar o descartar el diagns-
tico de hipoglucemia. Si encontrsemos cifras menores de 50 mg/dl, confirmara-
mos el diagnstico.

Una vez tomada esta primera medida podemos proseguir con mayor tranquilidad
nuestra investigacin diagnstica.

Anamnesis

- Tratamiento que realiza y su correcta realizacin: exceso de insulina o antidia-
bticos orales.
- Cambio de alimentacin: retraso o consumo inadecuado.
- Cambio de nivel de ejercicio: prolongado o inhabitual.
- Estrs.
- Toma de alcohol.
- Interacciones medicamentosas: salicilatos, clofibratos, fenilbutazona, sulfinpi-
razona.
- Sntomas adrenrgicos: palpitaciones, taquicardia, ansiedad, irritabilidad,
sudoracin, palidez, temblor y hambre. Pueden no existir en pacientes en tra-
tamiento con betabloqueantes o con neuropata autnoma.
- Sntomas centrales por neuroglucopenia: cefalea, bradipsiquia, bradilalia, aste-
nia, irritabilidad, descenso variable del nivel de consciencia, psicosis, crisis
comiciales e incluso focalidad. A la inversa: en todo paciente con focalidad o
crisis comicial hay que descartar hipoglucemia.

Exploracin Fsica

- Focalidad neurolgica o crisis convulsivas.
- TA, FC y FR.
- Hidratacin o perfusin cutnea.
- Fetor etlico.


En los DCCU y Equipos de Emergencias

- La referida tira reactiva de glucemia.
- Tira reactiva de orina.

3 de 13


En urgencias hospitalarias

- Bioqumica completa, incluyendo: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
amilasa, osmolaridad y CPK.
- Hemograma completo y tiempos de coagulacin.
- Orina completa con sedimento, sodio y creatinina.
- ECG.
- RX de trax.

Actitud Teraputica en la Hipoglucemia

En los D CCU y Equipos de Emergencias

- Segn el nivel de colaboracin y severidad de la hipoglucemia, se administra-
r de forma progresiva, desde piezas de frutas, zumos, leche con azcar, hasta
canalizacin de va venosa con suero glucosado 10% y posteriormente, admi-
nistracin de glucosa hipertnica 10 gr (IV/Rectal). Se repetir hasta tres veces
o recuperacin del paciente (20 50 ml al 33 50%, respectivamente = 3 1
ampollas).

Si el paciente est tomando acarbosa el azcar
de mesa no es eficaz, hay que dar glucosa oral
(bibern de Glucosado, glucosport)

- Glucagn 1 mg sc/im, en el caso de que no aparezca respuesta positiva.
- Si an as no hubiese respuesta: hidrocortisona 100 mg, adrenalina 1 mg dilui-
da al 1/1000 sc.

En urgencias del hospital

Tomar las medidas anteriores en el caso de que an no se hayan tomado.


1. Hipoglucemias secundarias ADO.
2. Sospecha de hipoglucemias secundarias no diagnosticadas.
3. Hipoglucemias por ingesta alcohlica.
4. Hipoglucemias que no responden a medidas habituales.
5. Hipoglucemias por insulina en las que no se pueda realizar vigilancia del
paciente con afectacin del S.N.C.

4 de 13



DIAGRAMA 21 MANEJO DEL PACIENTE CON HIPOGLUCEMIA

Sospecha de Hipoglucemia

DCCU Y EQUIPOS DE EMERGENCIAS
Tira reactiva en sangre

< 50 mg/dl

Nivel de consciencia conservado

SI NO

Reposo, zumo azucarado,
Leche azucarada.
Si toma acarbosa: glucosa oral,
bibern glucosado, glucosport

No respuesta Glucosa hipertnica 10 gr
(IV/rectal)

Si no respuesta a las 3 dosis de
Glucosa Hipertnica:
Glucagn 1 mg SC/IM

Si no respuesta:
- Hidrocortisona 100 mg IV
- Adrenalina 1 mg al 1/1000 SC

Otras causas
de derivacin hospitalaria

URGENCIAS HOSPITALARIAS

IV. Cetoacidosis
Diabtica o
Situacin Cetsica

Sospecha de cetoacidosis o situacin cetsica.

Valoracin Inicial

La primera medida a tomar es la determinacin de glucemia mediante tiras reac-
tivas. En caso de no disponer de dichas tiras o en situaciones de dudas actuar
como si fuera hipoglucemia. La respuesta a estas medidas confirmar o descarta-
r el diagnstico de hipoglucemia. Una vez tomada esta primera medida podemos
proseguir con mayor tranquilidad nuestra investigacin diagnstica.

En los casos en que detectemos hiperglucemia, utilizar tiras reactivas de cetonu-
ria y glucosuria.

5 de 13


Anamnesis

De la complicacin aguda actual

- Palpitaciones, palidez, hambre, somnolencia.
- Anorexia, nauseas, vmitos.
- Poliuria, polidipsia, polifagia.
- Dolor abdominal.
- Prurito.
- Progresin del nivel de consciencia.
- Investigar si se trata del primer episodio.

De las posibles causas

- Dosis y tipo de tratamiento de su diabetes: insulina o hipoglucemiantes orales,
sobre todo en los ltimos das.
- Transgresiones dietticas o etlicas realizadas.
- Ejercicio fsico o estrs.
- Adicin o cambios de frmacos en su tratamiento habitual.
- Sntomas de enfermedades intercurrentes actuales: fiebre, disuria, tos, dolor
precordial, cortejo vegetativo, etc.
- Posibles enfermedades endocrinas: hiper o hipotiroidismo, feocromocitoma, etc.

Exploracin Fsica

De la complicacin aguda actual

- Focalidad neurolgica o crisis convulsivas.
- TA, pulso, FC, FR.
- Fetor a acetona.
- Hidratacin y perfusin mucocutnea.

De las posibles causas

- Temperatura.
- Fetor etlico.
- Puopercusin renal.
- Auscultacin pulmonar: neumonas



- Tira reactiva de glucosuria y cetonemia. En la situacin o coma hiperosmolar
no suele encontrarse cetonuria.
- ECG.

6 de 13




- Si no se ha hecho, gasometra arterial o venosa.
- Bioqumica completa, incluyendo: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
amilasa, osmolaridad (< 350 mmol/kg) y CPK.
- Hemograma completo y tiempos de coagulacin.
- Orina completa con sedimento, sodio y creatinina.
- ECG.
- RX de trax.

Actitud Teraputica en la Cetoacidosis

Los objetivos principales del tratamiento son:

- Corregir el trastorno hidroelectroltico mediante reposicin de lquidos e iones;
sin esa medida, la insulina no podr llegar bien a los tejidos diana.
- Corregir trastorno metablico mediante reposicin de insulina.
- Tratar los factores precipitantes.


- Hidratacin: lquidos abundantes por boca (si el paciente lo permite) o mejor
intentar canalizar una va venosa perifrica. A travs de ella pasaremos suero
fisiolgico al 0,9% a 10 ml/min.
- Sondaje vesical y valorar sonda nasogstrica.
- La insulina no es fundamental en los primeros momentos pues no tiene efecto
hasta una buena perfusin.


- Aadir, estabilizar o mejorar las medidas anteriores.
- Dieta absoluta mientras existan nauseas. Si an no se le han aplicado estas
medidas: sondaje urinario para medir diuresis horaria. Sonda nasogstrica si
est en coma o vmitos pertinaces.
- Glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta conseguir glucemias meno-
res de 250 mg/dl. Tras esto cada 6 horas.
- Temperatura cada 8 horas.
- TA, auscultacin cardiopulmonar y valoracin de la ingurgitacin yugular cada
2-4 horas.
- Reposicin de fluidos:
Suero fisiolgico al 0,9%: lo ideal es corregirlo segn el nivel de agua libre
(ver situacin hiperosmolar) en el intervalo de 8-12 horas (ojo en ancianos,
renales o cardiovasculares). Una buena pauta sera: primeros 1000 cc en los
primeros 30 min en el caso de no haber sido administrado por los DCCU o
Equipos de Emergencias. Otro litro en la siguiente hora. Otros 2 en otras 4
horas y otros 2 en las 8 horas siguientes. Ms o menos 6 litros en 12 horas. Ms
tarde a unos 500 ml/hora.
Suero glucosado al 5%: cuando consigamos glucemias menores de 250 mg/dl.
Por un lado evita nueva cetognesis y por otro ayuda a reemplazar el lquido
intracelular.
Otros sueros: suero hiposalino si el sodio es mayor de 145 mEq/l. Coloides:
si shock o hipotensin.

7 de 13


- Insulina rpida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI de insulina rpi-
da en 250 cc de suero fisiolgico a 10 gotas/min. Si conseguimos glucemias
250 mg/dl, pautar insulina de acuerdo a necesidades.
- Potasio: existe controversia. La mayora indican un comienzo con un ritmo
de 10-30 mEq/h, slo si el potasio plasmtico es menor a 6 mEq/l y la diu-
resis es mayor de 40 ml/h.

Nunca en bolo, nunca a velocidades
superiores de 20 mEq/h, n diluciones
superiores a 60 mEq/l.

- Bicarbonato: a dosis de 50-100 mEq/l en 1-2 h (una solucin 1 molar tie-
ne 1 mEq/cc) slo si:
- Ph < 7,1
- Ph < 7,2 en hipotensin severa o coma profundo o fallo ventricular
izquierdo.
- CO3H < 9 mEq.
- Hiperpotasemia con cambios en ECG.
El objetivo es conseguir un Ph > 7,2.


Toda cetoacidosis debe ser enviada al hospital.

DIAGRAMA 22 MANEJO DEL PACIENTE CON CETOACIDOSIS

Sospecha de cetoacidosis

DCCU y Equipos de Emergencias
Tira reactiva en sangre y Tira reactiva en orina

250 600 mg/dl Cetonuria

Estos datos ms:
Clnica compatible
Alta probabilidad de cetoacidosis diabtica

1. Dieta absoluta, mientras nauseas; SNG si vmitos pertinaces.
Sonda urinaria.
2. Glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta
glucemias < 250 mg/dl.
3. Temperatura cada 8 horas.
1. Pedir traslado en
Ambulancia
Medicalizable
2. Suero fisiolgico
0,9% a 10 ml/min.
3. Sonda urinaria.
4. Nivel de consciencia.
5. Control de TA, ingurgitacin yugular.
6. Suero fisiolgico isotnico.
7. Suero glucosado cuando glucemias < 250 mg/dl.
8. Insulina 0,1 UI/kg/h. Cuando glucemias < 250 mg/dl segn
necesidades.
URGENCIAS 1. Analtica completa
2. ECG
3. Rx trax
9. Potasio (controversias): 10 - 30 mEq/l. Slo si potasio < 6 mEq/l
y diuresis > 40 ml/h.
10. Bicarbonato segn ph y otros determinantes hasta ph > 7,2.

8 de 13



V. Coma
o Situacin
Hiperosmolar
Puerta de Entrada al protocolo

Sospecha de coma o situacin hiperosmolar.

Valoracin Inicial

Igual que en cetoacidosis.

Anamnesis


Exploracin Fsica



Igual que en cetoacidosis salvo en la bioqumica completa de las urgencias de hos-
pistal donde la osmolaridad suele ser > 350 mmol/kg.

Actitud Teraputica en el Coma o Situacin Hiperosmolar

Los objetivos principales del tratamiento son:

- Corregir el trastorno hidroelectroltico mediante reposicin de lquidos e iones;
sin esa medida, la insulina no podr llegar bien a los tejidos diana, siendo esta
medida mucho ms importante en este cuadro que en la cetoacidosis. Necesi-
ta ms aporte pues el grado de deshidratacin es mayor.
- Corregir trastorno metablico mediante reposicin de insulina.
- Tratar los factores precipitantes.
- Son ms frecuentes las complicaciones secundarias, sobre todo las trombti-
cas (CID, mesentrica...).


- Hidratacin: lquidos abundantes por boca (si el paciente lo permite) o mejor
intentar canalizar una va venosa perifrica. A travs de ella pasaremos suero
fisiolgico al 0,9% a 20 ml/min.
- Sondaje vesical y valorar sonda nasogstrica.
- La insulina no es fundamental en los primeros momentos pues no tiene efecto
hasta una buena perfusin.

En Urgencias hospitalarias

- Aadir, estabilizar o mejorar las medidas anteriores.
- Dieta absoluta mientras existan nauseas. Si an no se le han aplicado estas
medidas: sondaje urinario para medir diuresis horaria. Sonda nasogstrica si
est en coma o vmitos pertinaces.
- Glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta conseguir glucemias meno-
res de 250 mg/dl. Tras esto cada 6 horas.
- Temperatura cada 8 horas.

9 de 13


- TA, auscultacin cardiopulmonar y valoracin de la ingurgitacin yugular cada
2-4 horas.
- Reposicin de fluidos:
Suero hipotnico al 0,45%: si el paciente es hipertenso, normotenso o tiene
cifras de natremia mayores de 145 mEq/l.
Suero fisiolgico isotnico al 0,9%: si el paciente presenta hipotensin o sodio
menor de 145 mEq/l.
Suero glucosalino: cuando consigamos glucemias menores de 250 mg/dl inde-
pendientemente de la natremia y la tensin arterial.
Ritmo: el dficit es mayor por lo que habr que administrar mayor cantidad (ojo
con los ancianos, enfermos renales y cardiovasculares). En las dos primeras
horas 2000-2500 cc del suero elegido; tras ello, lo ideal es calcular el dficit de
agua libre y administrar el 50% en las primeras 12 horas, el otro 50% en las
siguientes. Una buena pauta sera: primeros 1000 cc en los primeros 30 min en
el caso de que no lo hayan administrado en los DCCU o equipos de emergen-
cias. Otros 2 litros en la siguiente hora. Otro en otras 4 horas. Otro en las 6 horas
siguientes. Otro en las 8 horas siguientes. Los siguientes litros cada 8 horas.
- Insulina rpida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI de insulina rpida en
250 cc de suero fisiolgico a 10 gotas/min. Si conseguimos glucemias 250
mg/dl, pautar insulina de acuerdo a necesidades.
- Potasio: existen menores necesidades de potasio. Slo si existe normo o
hipopotasemia administraremos 20 mEq/l en las dos primeras horas, y despus
entre 60-100 mEq/l.

Nunca en bolo, nunca a velocidades
superiores de 20 mEq/h, n diluciones
superiores a 60 mEq/l.

- Bicarbonato: no suele necesitarse, slo si:
Shock
Ph < 7,2 si acidosis lctica.
El objetivo es conseguir un Ph > 7,2.
- Heparina de bajo peso molecular: por el riesgo de complicaciones trombo-
emblicas, va subcutnea a dosis de 20 UI/12 horas.


Todo paciente en situacin hiperosmolar debe ser enviado al hospital.

10 de 13



DIAGRAMA 23. MANEJO DEL PACIENTE CON COMA HIPEROSMOLAR

Sospecha de coma hiperosmolar

Tira reactiva en sangre y Tira reactiva en orina

> 600 mg/dl No Cetonuria

Estos datos ms:
Clnica compatible
Alta probabilidad de ceto-acidosis diabtica
1. Dieta absoluta, mientras nauseas; SNG si vmitos
pertinaces. Sonda urinaria.
2. Glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta
glucemias < 250 mg/dl.
3. Temperatura cada 8 horas.
4. Nivel de consciencia.
5. Control de TA, ingurgitacin yugular.
6. Suero salino hipotnico si hipertensin,
1. Pedir traslado en
Ambulancia
Medicalizable
2. Suero fisiolgico
0,9% a 20 ml/min.
3. Sonda urinaria.
normotensin o natremia mayor de 145 mEq/l.
7. Suero salino isotnico si hipotensin o natremia
menor de 145 mEq/l.
8. Suero glucosalino cuando glucemias < 250 mg/dl.
9. Insulina 0,1 UI/kg/h. Cuando glucemias < 250 mg/dl
segn necesidades.
URGENCIAS 1. Analtica completa
2. ECG
3. Rx trax
10. Potasio: 20 mEq/l en las dos primeras horas,
slo si normo o hipopotasemia.
11. Bicarbonato: si shock o ph < 7,2 si acidosis lctica.
12. Heparina de Bajo Peso Molecular: 20 UI/12 h SC.

ANEXO I
Vida Media de los Antidiabticos Orales y las Insulinas

SULFONILUREAS

COMPUESTO DURACION (horas)

Clorpropamida 24 42
Tolbutamida 4 8
Glibenclamida 10 16
Gliclacida 12
Glipizida 3 6
Gliquidona 4
Glipentina 4
Glimepirida 24

11 de 13


BIGUANIDAS

COMPUESTO DURACIN (horas)

Fenformina 12
Butformina 12
Metformina 12

ALFA-DISACARIDASAS


Acarbosa 600

INSULINAS


Ultrarpidas 30 60 min
Rpidas 5 6 horas
Intermedias 18 24 horas
Mezclas _

ANEXO II

Interacciones de las Sulfonilureas

INTERACCIONES DE LAS SULFONILUREAS

POTENCIAN INHIBEN
Sulfonamidas Tiazidas
Sulfinpirazona Cloramfenicol
Salicilatos Propranolol
Esteroides anabolizantes Diazxido
Clofibrato Furosemida
Guanetidina Corticoides
IMAO Contraceptivos
Fenilbutazona Barbitricos
Metrotexate Rifampicina
Alcohol
Dicumarnicos

12 de 13



ANEXO III
Frmula para el Clculo del Dficit de Agua Libre

Agua total normal (litros) = 0,6 x peso (kg)

Agua total actual (litros) = (Na deseado x Agua total normal) / Na actual

Litros a reponer =Agua total normal - Agua total actual

ANEXO IV
Frmula para el Clculo del Dficit de Bicarbonato

Dficit de CO3H = 0,3 x Peso x Exceso de bases

ANEXO V

Frmula para el Clculo de la Osmolaridad

mOsm = 2 x (Na + K) + (Glucemia/18) + ( Urea / 2,8)

13 de 13


18

Manejo del Paciente
con Arritmia Cardaca

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

II. Puerta de
Entrada al
Protocolo

III. Clasificacin
Los trastornos del ritmo cardaco constituyen un problema frecuente en la clnica
diaria. La gravedad de los mismos es variable, desde situaciones de verdadera
emergencia mdica con posibilidad de muerte inminente si no se instaura un
tratamiento inmediato (FV, TV) hasta situaciones de alteraciones del ritmo estables
que pueden permanecer de por vida sin tratamiento y sin ningn riesgo.

Objetivo: " Optimizar el manejo extra e intrahospitalario de las Arritmias, mediante
su reconocimiento precoz, a fin de instaurar las medidas y/o tratamiento adecuado,
as como su derivacin a un centro especializado si procede. "

Ritmo Sinusal:

- Originado en el N.S. con frecuencia cardaca entre 60 y 100 lpm.
- Onda P: Positiva en derivaciones inferiores (II, III y aVF), y negativa en a VR.
No cambios de morfologa y siempre delante de un complejo QRS.
- Intervalo P-R constante (entre 0,20 y 0,12 seg en adultos).
- Intervalo P-P constante.

Definimos como Arritmia cualquier situacin de ritmo cardaco distinto al
sinusal. Por:
- Origen distinto al N.S.:extrasstoles y ritmos ectpicos.
- Por cambios en la frecuencia (< 60 o > 100 lpm ): taqui y bradiarrtmias.
- Por cambios en la duracin de intervalos de conduccin: bloqueos.

La entrada al protocolo de la Arritmia puede producirse por dos vas:
- Paciente asintomtico en el que un ECG realizado por algn motivo presenta
trastornos del ritmo.
- Paciente con sntomas sugestivos de arrtmia diagnosticado previamente o no
(sncope, mareos...) en el que un ECG realizado a propsito demuestra la arrtmia

Existen diversas clasificaciones atendiendo a diversos criterios. Desde un punto
de vista prctico y atendiendo a la forma de presentacin, las clasificaremos en
hiperactivas e hipoactivas (tabla 1).

1 de 7

TABLA 1. CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS SEGN LA FORMA DE PRESENTACIN.

1. HIPERACTIVAS o Taquiarritmias

1.1. Taquiacardia QRS estrecho ( < 0,12 s.).
1.1.1.Taquicardia QRS estrecho RR regular
- Taquicardia Sinusal
- Taquicardias Auriculares
- Taquicardia Paroxstica Supraventricular
- Flter Auricular
- Sndrome de Preexcitacin (Wolff Parkinson White)
1.1.2. Taquicardia QRS estrecho RR irregular
- Fibrilacin Auricular
- Taquicardia Auricular Multifocal o Catica

1.2. Taquicardia QRS ancho:
1.2.1. SUPRAVENTRICULARES. Pueden ser rtmicas o arrtmicas.
-Taquiarritmia que coexista con:
- Bloqueos de rama preexistente.
- Bloqueos de rama funcional (aberrancia).
-TPSV reentrante con conduccin antidrmica - va accesoria - W.P.W
- Fibrilacin auricular en el W.P.W.
1.2.2. VENTRICULARES. Son rtmicas.
- TV monomrfica sostenida.
- TV no sostenida.
- TV helicoidal - T. de Pointes.
- Ritmo idioventricular acelerado: RIVA.
- Fibrilacin ventricular.
- Fluter ventricular.

2. HIPOACTIVAS o Bradiarritmias

2.1. Bradicardias.
- Bradicardia sinusal - Enf. del Seno.
- Pausa - Paro sinusal.
- Bloqueo sinoauricular.
- FA lenta.
2.2. Bloqueos.
- Bloqueos de rama y hemibloqueos.
- B. Auriculo - ventriculares: 1, 2 y 3 grado " .

3. ALTERACIONES AISLADAS DEL RITMO CARDIACO

- Ritmos de escape AV o V. Por ausencia de automatismo sinusal normal.
- Extrasistolia Auricular y Ventricular.

2 de 7

IV. Valoracin
Inicial
En primer lugar debemos valorar la estabilidad hemodinmica:

1. No todas las situaciones necesitan tratamiento inmediato, a no ser que exista
Inestabilidad:
- Deterioro hemodinmico: (medir TA, FC, FR) - shock -
- Peligro potencial para la vida (arritmia maligna).
En cualquiera de las circunstancias descritas se proceder a realizar
cardioversin elctrica y/o RCP.

2. En pacientes estables hay que evitar decisiones precipitadas a la hora de
instaurar un tratamiento. No debemos olvidar:
Arritmia = Enfermo + ECG

Puede que la arritmia sea algo secundario, sin importancia en s misma y que slo
sea un indicador de un trastorno subyacente que es preciso corregir.
No se tratan EKG sino a Pacientes

Anamnesis

- ECG previos, que son tiles para comparar.
- Episodios previos de arritmias (diagnsticos, n de crisis, duracin crisis,
tratamientos usados, etc.)
- Frmacos utilizados: frmacos con potencial arritmgeno, antiarrtmicos
(DIGOXINA,Teofilinas, -mimticos, - bloqueantes, antagonistas del Ca,
Antidepresivos tricclicos, etc.).
- Situacin favorecedora: intoxicaciones, estrs, fiebre, ansiedad, alcohol,
drogas de abuso, cafeina.
- Enfermedades concomitantes: renales, metablicas, endocrinas, alteraciones
electrolticas( K, Ca), EPOC.
- Sntomas asociados (angina, disnea, fatigabilidad, sncope, mareos, palpitaciones, etc).

Exploracin fsica.

- Constantes: TA, FC, FR.
- Inspeccin general: livideces, palidez, sudoracin.
- Auscultacin cardiorespiratoria: soplos cardiacos, crepitantes, soplo carotideo.

El resto de la exploracin fsica se har completa aunque dando especial importancia
a los aspectos anteriores.

Exploraciones complementarias

- ECG: es indispensable la realizacin de una monitorizacin ECG.
- ECG de 12 derivaciones si es posible. Ver anexo 1

2 de 7
2 de 7

Hospitalarias
- Valorar con una historia clnica precisa y segn la situacin clnica, historia
previa o posibles situaciones favorecedoras, la realizacin de: Analticas (alteraciones
inicas, anemia, enzimas). Radiologa: clnica de insuficiencia cardiaca, etc.

V. Actitud
Teraputica
Actitud Teraputica

Para el manejo prctico de las arritmias utilizaremos cuadros de decisiones
diagnstico-teraputicos:
- Taquiarritmias:
- Taquiarritmias de QRS estrecho.
- Taquiarritmias de QRS ancho.
- Bradiarritmias: Bradicardias y Bloqueos.
- Alteraciones aisladas del ritmo cardiaco.
Si existe inestabilidad hemodinmica:
- Cardioversin elctrica y/o RCP.
- Va venosa y oxigenoterapia. Realizar mientras Historia clnica dirigida y
Exploracin fsica.

V.1 Taquiarritmias

La Taquiarritmia se define como aquella alteracin del ritmo cardiaco con una
frecuencia > 100 l/m. Su abordaje depender de que el QRS sea ancho o estrecho
y de que el intervalo RR sea regular o irregular.

Taquiarritmias con QRS estrecho

Diagnstico electrocardiogrfico de las Taquiarritmias de QRS estrecho.
Diagrama 25.

1. Taquicardia sinusal

F.C. > 100 lpm. Con inicio y final progresivo. Las maniobras vagales reducen la
frecuencia. Generalmente secundaria a situaciones de tono simptico aumentado
y enfermedades (fiebre, ansiedad, dolor, hipertiroidismo).
Manejo y tratamiento: se tratan las que tienen causa definida, tratando la enfermedad
de base. Valorar el ansiolticos y/o betabloqueantes salvo contraindicacin.

2. Taquicardias auriculares

Son poco frecuentes. La onda P es ectpica y/o de morfologa anmala. Sus
causas pueden ser la EPOC, IAM, tumores auriculares, alcohol, intoxicacin
digitlica.
Manejo y tratamiento: tratar la causa. Digital (salvo intoxicacin digitlica) o Amiodarona.
2 de 7

Estado Hemodinmico

Alternacia elctrica
QRS

DIAGRAMA 25 DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAFICO DE LAS
TAQUIARRITMIAS DE QRS ESTRECHO

Taquiarritmias de QRS Estrecho

Inestable

Estable
Cardioversin
elctrica o
farmacolgica
RCP

ECG 12 derivaciones

R-R Regular R-R Irregular

P visible P no visible P visible P no visible

P identica sinusal P distinta sinusal
T Paroxstica Supra V

P multiples

F.A.

Ondas F
en dientes de Sierra

T sinusal

T.A Multifocal

Flter

SI NO

P picuda
Foco nico
P antes de QRS
P dentro o detrs
del QRS
Onda F
dientes de sierra

T. Auricular T. Paroxstica Supra V
T.R. Ortodrmica (WPW)
Flter

* Confirmar que sea realmente rtmica (R-R regular). Algunas FA rpidas pueden parecerlo
* Descartar T. SINUSAL y FLUTER
* En la mayora de los casos de T.S.V de QRS estrecho, el origen est en la zona de la Unin A-V, generalmente por un mecanismo de reentrada
(una vez descartada la FA. Fluter y T. Sinusal).

3. Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV)

Es paroxstica (inicio y final bruscos), con una frecuencia entre 150 y 250 lpm

La onda P:
- 65% inmersa en el QRS no aprecindose en el ECG.
- Puede estar tras QRS modificando su forma: "r" en V1, "s empastada" en V6.
- 30% independiente QRS (RP`<P`R): circuito extranodal.
- La mayora de las veces no se asocia a cardiopata orgnica.

En las TPSV reentrante ortodrmicas se produce el Sndrome de preexcitacin
(Wolff-Parkinson-White) donde su activacin tiene lugar precozmente por la
existencia de una va accesoria.

Manejo y tratamiento:
-Maniobras vagales como masaje carotideo, maniobra de valsalva.
-ATP o adenosina, Verapamil, este ltimo salvo si esta diagnosticado previamente
de WPW.
- Amiodarona.
- Otros: Propafenona, Flecainida
- Cardioversin elctrica.

4. Fluter auricular

Con frecuencia se asocia a cardiopata orgnica, hipertensin y neumopatas. Es
un ritmo inestable; o pasa a RS o degenera en FA. La frecuencia auricular se sita
entre 250 y 350 latidos por minuto. La frecuencia ventricular suele ser la mitad
de la auricular (normalmente 150 lpm). Ondas "F" (en diente de sierra) negativas
en derivaciones inferiores.

Manejo y tratamiento:
- Conversin a ritmo sinusal, amiodarona y propafenona.
- Control de la frecuencia ventricular (digoxina, -bloqueantes y antagonistas del Ca).
- El tratamiento de mantenimiento es similar al de la FA.
- Puede hacerse una Cardioversin elctrica y/o sobreestimulacin auricular.

2 de 7
2 de 7

5. Taquicardia supraventricular incesante

La definicin es clnica (por su evolucin y resistencia al tratamiento).
Se agrupan aqu varias entidades con mecanismo diferente. Tratamiento: muy
resistentes al tratamiento mdico. Cardiov. elctrica si inestabilidad hemodinmica.

Manejo de la Taquiarritmias con QRS estrecho y RR irregular

1. MANEJO DEL ENFERMO CON FIBRILACION AURICULAR:

La Fibrilacin Auricular ( FA ) es un estado de activacin catico del miocardio
auricular, producido por multiples frentes de onda simultneos. El nodo A-V
actua con freno permitiendo una frecuencia ventricular variable generalmente <
160 lpm. Es la arritmia ms comn en la prctica clnica diaria. Prevalencia de
0,1 % adultos jvenes sanos y 1-5 % de ancianos.
La presentacin clnica puede ser:
1.1. FA crnica (FAC):
- Existen variedad de criterios en cuanto al tiempo. Duracin ms de 3-6 meses.
- Puede aparecer con o sin cardiopata estructural de base: valvulopatas,
miocardiopata hipertensiva, isqumica,.etc
- Otras causas: BNCO, neumopatias, idioptica.....
1.2. FA de Reciente comienzo:
Menos de 3-5 das. Evolucin de dos formas:
a. Episodios paroxsticos y recurrentes revirtiendo a sinusal: FA Paroxstica.
b. Evolucin hacia la cronicidad.

1.3. Episodios aislados por causa reconocible:
Hipertiroidismo, intoxicacin alcohlica aguda, IAM, TEP, ICTUS....
Tratamiento:
En pacientes inestables o con mala tolerancia a la arritmia, debe hacerse un
tratamiento agresivo incluida la cardioversin elctrica. No hay un tratamiento
estandarizado para pacientes estables. Vara en funcin de la etiologa y
depender de la repercusin clnica y funcional.
Alta incidencia de remisin espontanea en ausencia de cardiopatia: 50-70 %

Posibilidades:
- Control de la frecuencia ventricular: Digoxina, Beta- bloqueantes, Antag. del Ca.
- Restablecimiento del R. Sinusal.

Depender:
- Tiempo de evolucin.
- Cardiopata de base (progresiva, reversible, terminal).
- Clnica asociada: inestabilidad
2 de 7

Estado Hemodinmico

ATP

Bolo 5 mg IV
Repetir si necesario a
bolos de 5-10-20-mg

DIAGRAMA 26 MANEJO PRCTICO DE LAS TAQUIARRITMIAS DE QRS
ESTRECHO Y RR REGULAR

Inestable
Cardioversin elctrica o
farmacolgica RCP

Estable

Estable
Monitorizacin o registro ECG continuo
Va venosa perifrica
Oxigenoterapia

T. Sinusal T.S.V. R-R Regular Fluter
F.A.

Maniobras Vagales
Amiodarona
Propafenona
Ansiolticos y/o bloq. Valsalva 10 seg
M.S.C 5 seg
Registro ECG
mientras

Digoxina, B bloq.
Antag. del Ca

Posiblidades

Enlentecimiento Gradual Enlentecimiento del ritmo:

Ausencia de onda P

No Cambios

Farmacos IV
Registro ECG mientras

NO VERAPAMIL

SI

No contraindicacin

Bolo 5-10 mg en 3-5 min

No sinusal

No salto a
R. sinusal

Maniobras vagales a los 5 min

No sinusal

Ritmo Sinusal Normal
Bolo 5 mg en 5 min

No sinusal

No salto a
R. sinusal
Maniobras vagales a los 5 min

Solamente en un 10% de casos
no se consigue revertir a R. sinusal
Ritmo Sinusal Normal

T. auricular por reentrada
T. por foco ectpico auricular o nodo
A-V unifocal o multifocal
1. CARDIOVERSIN
2. F. ANTIARRTMICOS ESPECFICOS
Segn tipo de taquiarritmia
El ms eficaz en cada situacin
2 de 7

Frmacos:
- Amiodarona, Propafenona, Sotalol, Flecainida.
- Propafenona y Flecainida: contraindicado si insuf. cardiaca.
- Amiodarona: precaucin en disfuncin tiroidea e I. cardiaca. severa.

- Antiagregacin anticoagulacin (prevenir embolias sistmicas).
Antiagragacin: A.A.S. 200 -500 mgrs oral / 24 h.
Anticoagulacin: Heparina Na IV o Heparina bajo peso molecular SC.

Depender:
- Tiempo de evolucin.
- Existencia de cardiopata de base .etc.

Diagrama 27. Manejo de la Fibrilacin Auricular.

2. TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL O CATICA:

- Frecuencia auricular variable (100 - 160)lpm.
- Tres o ms morfologas distintas y coexistentes de la onda P.
- Existe lnea isoelctrica entre las ondas P .
- Los intervalos PP, RR y PR son variables.
- Causas: BNCO (hipoxemia), ancianos, digital y teofilinas.
- Manejo y tratamiento:
- Correcin de la hipoxemia y/o suspensin de los frmacos
- Metoprolol, verapamil (eleccin en BNCO) y amiodarona (de eleccin en
el tto. mantenimiento).

2 de 7

FIBRILACION AURICULAR

ESTABLE
NO sospecha de WPW

DIAGRAMA 27 MANEJO DE LA FIBRILACION AURICULAR

INESTABILIDAD

Cardioversin

FA DE RECIENTE COMIENZO FA CRONICA

Remisin espontanea 70% de
casos an sin tto en <24h. TTO CRISIS
Digital
Digital + B bloqueantes
Digital + antag. del Ca
Persistencia
Digital + amiodarona

VALORAR
CARDIOVERSION
QUIMICA:
- Mala tolerancia
- Sin cardiopata de base
Amiodarona
Propafenona
Flecainida
Sotalol
CONTROL DE
FREC.
VENTRICULAR
Digoxina
(digitalizacin)
Beta-bloqueantes
Antag. del calcio

Si no responde y
frecuencias altas:
- ablacin del nodo
- marcapasos VVI,VVIR

ANTIAGREGACION
AAS 200-500 mg

ANTIAGREGACION
Siempre salvo que est
con anticoagulacin

Si persiste> 35 das
VALORAR
CARDIOVERSION

NO NECESIDAD
ANTICOAGULACION
POR SI MISMA

ANTICOAGULACION
Cardiopatas con riesgo
embolgeno:
- prtesis
- vlvulopata reumtica
- micardiopata dilatada
- insuf. cardaca severa
- Trombos intracavitarios
CONANTICOAGULACION
2 de 7

Taquiarrtmias con QRS ancho.

Concepto
Aquellos ritmos rpidos en los que la duracin del QRS es a 0,12 seg. Normalmente
la activacin ventricular se debe iniciar simultneamente en tres puntos ventriculares
distintos. Si se inicia en un solo punto, la activacin ventricular se prolonga,
generando un QRS ms ancho de lo normal. Esto ocurre en los bloqueos de rama,
en los ritmos de origen ventricular (TV) y cuando la activacin ventricular se
produce por la conduccin antergrada de un impulso desde la aurcula a travs
de una va accesoria.

En la prctica existen una serie de consideraciones clnicas que ayudan al diagnstico
diferencial entre TVs y las TSVs y facilitar su manejo, ver (Anexo 3)

Diagnstico electrocardiogrfico
El anlisis del ECG durante la taquicardia, y su comparacin si es posible con
un ECG previo en ritmo sinusal, ayudan al diagnstico diferencial de las TV y
las TSV junto con las consideraciones clnicas previas.

Las taquicardias arrtmicas con QRS ancho suelen corresponder a una fibrilacin
auricular (FA), bien con bloqueo de rama previo, con bloqueo de rama funcional
o con una FA en un paciente con sndrome de WPW; en este caso la frecuencia
ventricular puede ser muy rpida y la morfologa del QRS puede variar durante
la taquicardia.

En las taquicardias rtmicas con QRS ancho interesa distinguir el origen
supraventricular o ventricular de las mismas por las diferentes implicaciones
pronsticas y teraputicas.

Se han descrito una serie de caractersticas sugerentes de origen ventricular, que se
conocen como "criterios clsicos" de TV (Anexo 4 ), que deben aplicarse de forma
escalonada; la presencia de uno de ellos es diagnstica de TV (no es necesario pasar
al siguiente) y su ausencia obliga a contrastar la siguiente opcin.
En la mayora de los casos puede establecerse un diagnstico correcto a partir de los
datos clnicos y de los hallazgos electrocardiogrficos.

Manejo Prctico de las Taquiarritmias de QRS Ancho. Diagrama 28

Los diagnsticos a los que podemos llegar en una taquicardia con QRS ancho
son:

1. Fibrilacin auricular (la nica con QRS ancho arrtmicamente arrtmica).
2. Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV).
3. Taquicardia con QRS ancho de tipo incierto.
4. Taquicardia ventricular (TV).
5. Fibrilacin ventricular (FV).
6. Otras
2 de 7

1. FIBRILACIN AURICULAR CON QRS ANCHO:

El tratamiento definitivo depender de la estabilidad hemodinmica, de la
antigedad de la arritmia y del diagnstico definitivo:

- La FA con bloqueo de rama previo o bloqueo funcional se maneja como la FA
con QRS estrecho.

- La FA en el contexto de un sndrome de WPW. Puede desarrollar una frecuencia
ventricular muy rpida (superior a 250 lpm) si la conduccin es por la va accesoria.
Estn contraindicados frmacos como la digoxina, el verapamil o el propranolol,
pues reducen la conduccin a travs del nodo AV pero no de la va accesoria,
pudiendo agravar la arritmia, con aumento de la respuesta ventricular y riesgo
de fibrilacin ventricular. Si el paciente presenta inestabilidad hemodinmica
debe realizarse cardioversin elctrica. Otro frmaco a usar es la Amiodarona.
El tratamiento de eleccin es la procainamida IV.

2. TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR CON QRS ANCHO
(ANTIDRMICA):

Es la taquicardia rtmica que se presenta cuando el impulso elctrico se conduce
de forma antergrada por una va accesoria y retrgrada a travs del nodo AV;
en ritmo sinusal el ECG presenta las caractersticas tpicas de la preexcitacin
(PR corto y onda delta).
En el paciente hemodinmicamente inestable se realiza cardioversin elctrica .
En el paciente estable, la amiodarona y la propafenona reducen la conduccin en
el nodo AV y en la va accesoria, siendo tiles a veces en el manejo a largo plazo.
2 de 7

Estn contraindicados propanolol, digoxina y verapamil.
El tratamiento debe llevarse a cabo en el hospital con procainamida.

3. TAQUICARDIA CON QRS ANCHO DE TIPO INCIERTO:

Son aquellas en las que tras el anlisis de los datos clnicos y del ECG no se
puede llegar a un diagnstico de certeza. Ante la duda debe manejarse como si
el origen fuera ventricular. Debe iniciarse tratamiento con lidocana. Si no responde
se har una prueba con adenosina o ATP. Si persiste se iniciar tratamiento
hospitalario con procainamida IV. Si persiste se proceder a cardioversin elctrica
sincronizada.

El manejo debe ser hospitalario.

4- TAQUICARDIA VENTRICULAR:

Grupo de arritmias heterogneo desde el punto de vista clnico y teraputico:

- TV sostenida a la que dura ms de 30 seg o precisa tratamiento urgente.

- TV no sostenida a aquella cuya duracin es inferior a 30 seg.

- TV monomrfica es aquella en la que cada complejo QRS es similar al
precedente.
- TV polimrfica es aquella en la que los sucesivos QRS son diferentes entre s.

La clnica oscila desde paciente asintomtico hasta la muerte sbita y el manejo
definitivo debe ser hospitalario. La determinacin de ciertos antecedentes como
la presencia de cardiopata (infarto de miocardio, miocardiopata dilatada, mala
funcin ventricular etc), factores desencadenantes, txicos, ejercicio y tratamientos
previos es importante.

Las TV no sostenidas pueden permanecer monitorizadas sin necesidad de
tratamiento especfico, especialmente si no existe cardiopata estructural asociada.

En las TV sostenidas, si existe deterioro hemodinmico el tto es la cardioversin
elctrica. Si el paciente permanece estable, el tratamiento puede orientarse en
2 de 7

funcin de la etiologa de la TV. Si es secundaria a un IAM y precisa tratamiento,
el de eleccin es la lidocana. Si no, el tratamiento de eleccin es la procainamida
(en medio hospitalario), considerndose cuando no revierta, la cardioversin o
la amiodarona.

5- FIBRILACIN VENTRICULAR:

Se identifica como una situacin de parada circulatoria con un ECG con patrn
ondulatorio continuo sin ondas P, QRS o T definidas.

Puede ocurrir en el contexto de un evento isqumico agudo, o de forma impredecible
en la cardiopata isqumica crnica y en las miocardiopatas; de forma excepcional
puede ocurrir sin cardiopata subyacente.

El objetivo fundamental del tratamiento es la resucitacin inmediata con los
medios disponibles, bsica y si es posible avanzada. La desfibrilacin precoz es
la clave (200 J, 200 J, 360 J). Ante la duda entre FV y asistolia (puede ser FV de
onda fina) siempre se desfibrila.

Cuando no se recupera ritmo efectivo tras la
desfibrilacin inicial se contina con el protocolo
de RCP avanzada que ha de incluir el control
de la va area y la administracin de frmacos
(adrenalina, lidocana, bretilio etc) as como
sucesivas desfibrilaciones.

6. OTROS TIPOS ESPECIALES DE TV CON IMPLICACIONES
PRONSTICAS Y TERAPUTICAS DISTINTAS:

6.1. Taquicardia ventricular polimrfica (torsade de pointes). En enfermedades
congnitas con QT largo y en enfermedades adquiridas, bradicardia dependientes,
que precisan un factor predisponente (trastornos electrolticos como la hipopotasemia
o la hipomagnesemia, frmacos antiarrtmicos, sobre todo del grupo IA, psicotropos
como las fenotiazinas y los antidepresivos tricclicos, antibiticos como la
eritromicina, pentamidina o el trimetropn-sulfametoxazol...). En el ECG los picos
del QRS parecen girar en torno a la lnea de base.
2 de 7

El tratamiento incluye la correccin de los factores precipitantes (anomalas
electrolticas, suspensin de antiarrtmicos, etc), el sulfato de magnesio aun en
ausencia de hipomagnesemia, el aumento de la frecuencia cardaca con aleudrina
o la implantacin de un marcapasos. Debe evitarse la cardioversin dado que es
recurrente.

6.2. Ritmo idioventricular acelerado. En la fase aguda del IAM, con una F.C.
entre 60 y 110 lpm. Es bien tolerada pudiendo ser un indicador de reperfusin
miocrdica y no suele requerir tratamiento

6.3. TV por intoxicacin digitlica. El tratamiento de eleccin es la fenitona IV.

6.4. Arritmias ventriculares no sostenidas. Engloban desde la extrasistolia
ventricular aislada y las parejas hasta las salvas de TV. Pueden darse en dos
contextos clnicos diferentes:

a. Sin cardiopata estructural. No conllevan riesgos importantes, por lo que
no suele ser necesario tratamiento especfico. Si provocan palpitaciones
molestas para el paciente, el abordaje incluye: explicacin de la ausencia de
gravedad del sntoma, abstinencia de cafena, alcohol o tabaco. Si se decide
tratamiento mdico, utilizar benzodiacepinas o betabloqueantes. No deben
utilizarse otros frmacos por el riesgo de que los efectos proarrtmicos superen
los beneficios.
b. Con cardiopata estructural subyacente. En pacientes con miocardiopata
hipertrfica y TVs no sostenidas asintomticas no se recomienda tratamiento
especfico; si se acompaan de cuadros presincopales o sincopales se recomienda
estudio hospitalario urgente.

En pacientes con cardiopata isqumica, la presencia de TVs no sostenidas son
un marcador de mal pronstico, pero no existen argumentos a favor del uso de
frmacos antiarrtmicos excepto los betabloqueantes, independientemente de que
presenten o no arritmias ventriculares no sostenidas.

Di agrama 28. Manej o de l as Taqui cardi as de QRS ancho.
2 de 7

INESTABLE
Cumple criterios segn las
CONSIDERACIONES CLINICAS
Historia clnica
Exploracin fsica
Estado hemodinmico
Sntomas asociados
ECG previos

ECG 12 derivaciones

ECG previos
Historia clnica

FA CON
BLOQUEO DE
RAMA

DIAGRAMA 28 MANEJO DE LAS TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO

TAQUICARDIA DE QRS ANCHO

INESTABLE

ESTABLE CARDIOVERSION

ARRITMICO RITMICO

FIBRILACION AURICULAR CRITERIOS DE TV
Tabla 2

Alternancia elctrica

TV ORIGEN INCIERTO
TPSV
Conduccin
Antidrmica

SI NO

WPW Descartamos
WPW

NO SI

Duracin
> 30 seg

SI NO

Lidocaina

No responde

Prueba con
ATP

Procainamida o
Amiodaroma

Contraindicado:
- Verapamil
- Digoxina

TV
SOSTENIDA

TV NO
SOSTENIDA

Procainamida o
Amiodarona

Contraindicado:

- Digoxina
- Propranolol

Riesgo de:

Existe

Monitorizacin

Valorar
necesidad de tto.
Amiodaroma

Persiste

Cardioversin
elctrica
sincronizada
TV
FV

Tto de FA
actualmente IAM

Lidocaina
Otros:

SI NO

Procainamida o Amiodarona
Otros:
- procainamida
- amiodarona
- cardioversin
- bretilio
2 de 7

Procainamida
Usar solo si hay posibilidad de Monitorizacin Continua ECG y TA

Suspender si: - Desaparece la arritmia
- Dosis total de 1 gramo
- Signos de Toxicidad - Ensancha el QRS 50% del original
- Hipotensin mantenida

V.2. Bradiarritmias

Bradicardias

La bradicardia se define como una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por
minuto, pudiendo ser sintomtica o un hallazgo casual. No siempre hay una
correlacin entre la frecuencia cardiaca y los sntomas clnicos, pero suele
presentarse mareos, debilidad, hipotensin arterial, disnea, sncope..etc. Aunque
en el primer momento no estn presentes, la bradicardia puede favorecer la
aparicin de arritmias ventriculares. Puede ser:

A. Fisiolgica o no sintomtica: jvenes de constitucin astnica entrenados
o durante el sueo.

B. Patolgica:
- En la fase inicial del IAM, sobre todo inferior o diafragmtico.
- Secundaria a frmacos: digital, betabloqueantes, clonidina, alfametildopa,
reserpina, bloqueadores de los canales del calcio.
- Hiperpotasemia, hipotermia, intoxicacin por organofosforados.
- Iatrgeno: masaje del seno carotdeo en ancianos o personas con
hipersensibilidad del mismo.
- Degenerativa: enfermedad del seno coronario.

Clasificacin

1. BRADICARDIA SINUSAL
2. PARO SINUSAL
3. RITMO DE LA UNIN
4. ENFERMEDAD DEL SENO O SND. BRADICARDIA-TAQUICARDIA

1. BRADICARDIA SINUSAL:

- Frecuencia < de 60 lpm. Onda P de origen sinusal. Intervalo PR constante y
normal.
- Generalmente asintomticos y deberemos corregir la enfermedad de base si
es la causante.
- Para su tratamiento si es sintomtica podemos usar: Atropina, Isoproterenol
y uso del Marcapasos externo.
2 de 7

2. PARO SINUSAL:

- Ondas P visibles de origen sinusal. Sobre un ritmo sinusal de base aparecen
Intervalos PP (o RR) intermitentemente irregulares, con pausas que no siguen
una cadencia. Estas pausas cesan con la reanudacin del ritmo de escape sinusal
normal o por la aparicin de un ritmo de escape de la unin o ventricular.

3. RITMO DE ESCAPE DE LA UNIN:

- Ritmo Nodal con ondas P ectpica puede preceder, superponerse o suceder
a un QRS normal, con PR menor de 0,12 s. O RPde hasta 0,20 s.
- Generalmente se produce por prdida del ritmo sinusal o auriculares.
- Tratamiento de la enfermedad de base. Si es sintomtica la bradicardia puede
usarse atropina y si no responde usar isoproterenol o marcapasos externo

4. ENFERMEDAD DEL SENO:

- Bradicardia sinusal marcada o paros sinusales que suelen ocasionar
sintomatologa incluso sncopes. Responden mal a la atropina e isoprotenerol. El
tratamiento definitivo es la colocacin de marcapasos intracavitario.
- Frecuente asociacin a fibrilacin auricular episdica o crnica, generalmente
con respuesta ventricular lenta que no revierte con cardioversin.
- Ocasionalmente, la fibrilacin auricular puede tener respuesta ventricular
rpida, alternando con periodos de bradiarritmia, constituyendo el sndrome
bradicardia-taquicardia. Si se realiza masaje del seno carotdeo, la respuesta puede
ser parada sinusal (sncope carotdeo), que expresara el inadecuado comportamiento
del seno a la estimulacin vagal.

Tratamiento y Manejo general de las Bradicardias

A.Farmacos: Atropina e Isoprotenerol (Anexo 2).

B. Marcapasos Transcutaneo (Externo): Ver (Anexo 5).

Indicado como tratamiento de 1 lnea, en pacientes que requieren marcapasos
de emergencia, tanto en el medio extrahospitalario como hospitalario, hasta la
colocacin de un marcapasos definitivo (endocavitario). As, ser tratamiento de
eleccin en asistolias, bloqueos auriculo-ventriculares sintomticos y bradicardias
que no responden a medidas farmacolgicas.
2 de 7

Bloqueos cardiacos

1. BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR

Trastorno de la conduccin por bloqueo que puede estar localizado en la propia
aurcula, en el ndulo A-V y en el Haz de Hiss o sus ramas. Se distinguen 3 tipos:

1.1. Bloqueo A-V de 1 Grado:
Alargamiento del intervalo P-R mayor de 0.20seg. Todas las P van seguidas
de QRS. Puede ser secundario a tratamiento farmacolgico (Digital, Antagonistas
del Calcio, b-bloqueantes) Suele ser un hallazgo casual y no requiere tratamiento.

1.2. Bloqueo A-V de 2 Grado:
Bloqueo intermitente de la conduccin A-V. No todas las P van seguidas de
QRS. Existen 2 tipos:

- Tipo I o Mobitz I (Fenmeno de Wenckebach):
Alargamiento progresivo del intervalo P-R hasta que se produce un bloqueo
en la onda P con ausencia de QRS. Este tipo de bloqueo se localiza en el
ndulo A-V, siendo el complejo QRS habitualmente estrecho. Puede ser por
un aumento del tono vagal y es frecuente entre atletas, en la In. digitlica y
el IAM. Suele ser asintomtico y no progresa a grados ms elevados de bloqueo
A-V. Slo debe tratarse si es sintomtico. Puede ser abolido con atropina.

- Tipo II o Mobitz II:
Se manifiesta como un fallo intermitente de la conduccin A-V sin patrn de
alargamiento del intervalo P-R. Suele localizarse en el Haz de His y el complejo
QRS suele ser ancho. Es siempre patolgico, y el riesgo de progreso a bloqueo
completo es alto. Se recomienda marcapasos permanente para prevenir el
sncope.

1.3. Bloqueo A-V completo o de 3 Grado:
Ausencia completa de conduccin entre las aurculas y los ventrculos. Se
produce pus una disociacin A-V.
Suele existir un ritmo de escape:
- Suprahissiano con QRS estrecho: mejora la F. Cardiaca con Atropina
- Infrahissiano con QRS ancho: no suele responder a la Atropina
A menos que exista una causa reversible (frmacos) o que el bloqueo sea una
complicacin transitoria de in IAM posterior, podra ser necesario un marcapaso
permanente. La presencia de sintomas viene determinada por la adecuacin
del ritmo de escape.
2 de 7

Crisis de Stokes- Adams
En el bloqueo A-V completo o en el tipo II los pacientes estn expuestos a
episodios de parada ventricular con actividad auricular continuada. Dichos
episodios se producen sin previo aviso y son de duracin variable. Produce
mareo, sincope, o convulsiones, y si dura ms de 2 minutos, es probable que
se produzca la muerte.

2. TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN INTRAVENTRICULAR

2.1. Bloqueos de Rama:
Son un retraso en la conduccin en una de las ramas del Haz de His. Ambos
ventrculos se activan sucesivamente en vez de hacerlo a la vez , que es lo
normal.
Existen dos tipos:
- Bloqueo de Rama Derecha:
No suele tener importancia en ausencia de clnica. Puede ser transitorio en
el IAM.
EKG:
- En V1 y V2 patrn rSRcon descenso del ST y T invertida.
- En V5 y V6 patrn de astillamiento de S.
- Eje elctrico a la Dcha.

- Bloqueo de Rama Izquierda:
Es ms raro en individuos normales y en general expresa cardiopatia
isqumica o miocrdica. La sensibilidad del EKG disminuye en el infarto
en presencia de bloqueo de rama izquierda.
EKG: - En V5 y V6 patrn con QRS ancho, dentado no precedido de Q y
T invertida.
- En V1 y V2 patrn QS o rS.
- Eje elctrico a la Izda.
2 de 7

2.2. Hemibloqueos:
- Izquierdo anterior : EKG: Patrn R en I, S en II y III. Eje 30 a 90

- Izquierdo posterior : EKG: menos especfico con Q en II, III y S en I. Eje
+90 a +120 .
Cuando uno de los dos se asocian a un bloqueo de rama derecha, se denomina
bloqueo bifascicular. En el seno del infarto, tiene alta probabilidad de bloqueo
completo, requiriendo un marcapasos provisional.
2 de 7

1

TIPO I

TIPO II

3 E. DEL
RITMO
FA LENTA

SENO
UNIN

DIAGRAMA 29 MANEJO DE LAS BRADIARRITMIAS

BRADIARRITMIA
H clnica
ECG previos
Frmacos
Registro ECG

BLOQUEOS BRADICARDIA

2

DE LA

B. SINUSAL

SINTOMATICA
NO

SI No tratamiento
inmediato

1.Tto especfico
enf. de base

VALORAR

2. ASTROPINA:
Dosis 0,5-1 mg IV
(max. 2 mg) y se
puede repetir en 5

* Ritmos similares al basal
* B. Sinusal en jvenes, deportistas
betabloqueantes, etc.
* FA conocida crnica
*Bloqueo 1 grado aislado

3. ISOPROTERENOL
Amp. de 0,2 mg = 1ml
Perfusin: 0,5 - gr/min
5 amp en 250 cc SG 5%
a 30ml/h, aumentando
hasta FC aceptable

DOMICILIO

4. MARCAPASOS:
Externo o transcutaneo
Endovenoso transitorio
Endovenoso definitivo
Bradiarritmia en el contexto de:
- Isquemia miocrdica aguda
- Intoxicacin medicamentosa: digital,
amiodarona, Verapamil, B-bloqueantes,
organofosforados, antidepresivos tricclicos.

TRASLADO
HOSPITAL
2 de 7

VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
Criterios Generales de Derivacin Hospitalaria

1. Siempre que exista una Arritmia Maligna: FV ,TV, Torsade Pointes,
Taquiarritmias de QRS ancho de origen Incierto (considerar esta ltima y
afectos prcticos como una TV).
2. Cualquier taquiarritmia o bradiarritmia de nueva aparicin que no se consiga
resolver a nivel extrahospitalario, bien por ausencia de medicacin o por
ausencia de pruebas complementarias si fuesen necesarias.
3. En general cualquier taquiarritmia de QRS ancho (an descartando TV)
sin estudio previo.
4. Todas las bradiarritmias que sean sintomticas.
5. Bloqueos A-V de alto grado (Mobitz II y bloqueo 3 grado) aun siendo
asintomticos.
6. Cuando se sospeche la intoxicacin medicamentosa como origen de la
arritmia.
7. Cualquier trastorno del ritmo en el que exista o haya existido deterioro
hemodinmico y que haya necesitado tratamiento agresivo.

El traslado se realizar en ambulancia asistencial con personal facultativo.

Situaciones que no Precisan Estudio Hospitalario Obligado

1. Taquicardia Sinusal por causa conocida y que no precise de pruebas
complementarias hospitalarias.
2. Bradicardia Sinusales asintomticas y por causa conocida (deportistas, -
bloqueantes).
3. Fibrilacin Auricular Crnica que presente crisis de respuesta ventricular
rpida y que haya sido controlada.
4. Taquiarritmias de QRS estrecho o Crisis de Fibrilacin Auricular paroxstica
conocidas que se autolimiten espontaneamente o tras medicacin. Si no existe
repercusin hemodinmica.
5. Taquiarritmias supraventriculares de QRS ancho de RR regular o irregular
ya estudiadas y controladas actualmente, que presente un patron de conduccin
de QRS compatible con bloqueo de rama y este sea identico al EKG basal
previo.
2 de 7

ANEXO I
Valoracin del ECG de 12 derivaciones.

Valorar:
- Ritmicidad (Espacio RR regular o irregular)

- Frecuencia

- Existencia de onda P ( forma , eje , relacin al QRS )

- Intervalos ( PR , RP , QT )

- QRS ( Amplitud , morfologa )

- Existencia de ondas anmalas ( Delta , U...)

- Existe alternancia elctrica? (Variabilidad del voltaje del QRS en una
misma tira de ritmo)

ANEXO II
Administacin de Frmacos en el manejo de
las arritmias
2 de 7

4 mgrs/min 1cc/min 60 ml/hora - ICC grave e IAM

Necesita Monitorizacin continua de ECG y TA
Suprimir si:
- Desaparece la arritmia
- Dosis mxima de 1 gramo
- Toxicidad: - Ensancha el QRS 50 % del basal
- Hipotensin severa mantenida
2 mgrs/min 0,5cc/h 30 ml/hora Precaucin:
- Prolonga QRS, QT, PR
- conduccin intraventricular

VADEMECUM ANTIARRITMICOS - INTRAVENOSOS -

Farmaco

Presentacin

Admn

Dosis - Preparacin

Contraindicacin:
- Asma y EPOC avanzado
ATP Amp: 10 ml
(100 mgr)
Bolo
5-20 mgr en bolo rpido
dosis progresivas cada 1-2 min
Precaucin
- Disfuncin nodo sinusal
Adenosina

Verapamil

Atropina

Lidocaina

Isoproterenol

Procainamida
Amp: 2 ml
(6 mgr)

Amp: 2 ml
(5 mgr)

Amp: 1 ml
(1 mgr)

Amp: al 5%
(1cc=50 mgr)
Otras
Amp al 2%
(1cc=20 mgr
Amp al 1%
(1cc=10 mgr)

Amp: 1 ml
(0,2 mgr)

Amp: 10 cc
(1000 mgr)
1cc=100 mgrs
Bolo

Prefusin

Bolo

Bolo
Amp 5%

Perfusin
Amp 5%
Perfusin

Carga

Perfusin
3-6-12 mgr bolos repetidos

5 mgr + 100 cc SF en 5-10 min
( 1 mgr / min )
Puede repetirse a los 5-10 min.

0,5-1 mgr Repetible cada 5 min
Mximo 2-3 mgr
Dosis < 0,5 mgr pueden dar bradicardia

1-1,5 mg/Kg
100 mgr 2 cc en 1 min.
Puede repetir en 5-10 min a la

Mitad de dosis (50 mgr 1cc)

1-4 mgr /Kg
40 cc + 250 cc SF a 10 cc/hora

1-3 gr/min. Puede hasta 20 gr/ min
5 amp + 250 cc SG al 5%
1cc = 4 grs
2cc = 8 grs
5cc = 20 grs

100 mgrs ( 1cc ) en 5 min. Repetibles

2-5 mgrs / min
(1 amp + 250 cc SG) (1 cc 4 mgrs)
- El Dipiridamol alarga efecto
del ATP

Accin: conduccin nodo A-V
Contraindicacin:
- Bloqueos A-V alto grado
- Taquiarritmia QRS ancho
Precaucin
- ICC severa
(mas si asociado b-bloqueantes)

Accin: conduccin nodo A-V
frecuencia sinusal
Contraindicacin:
- Taquiarritmia QRS ancho
Precaucin:
- Glaucoma y coronariopatias
- Se inactiva con bicarbonato

Accin: automatismoVentricular
Solo util en isquemia aguda
Contraindicacin:
- Ritmo nodal o idioventricular
Precaucin:
- Puede dar depresin respiratoria y
agitacin

Accin: automatismo en todos los
niveles
Precaucin:
- consumo O2 por miocardio
- Es arritmgeno
- No usar IV directo

Accin:
excitabilidad
Contraindicacin:

Amiodarona

Amp: 3 cc
(150 mgr)

Carga
5-10 mgr/Kg en 15 a 20 minutos
300 mgr (2 amp) + 50 cc SF en 20 min

300 mgr + 250 cc SG a pasar en
6-8 h.
(30 ml/h)
Accin: frecuencia sinusal
prolonga P.A.T. y conduccin A-V
Contraindicacin: - Torsade Pointes
- Disfuncin tiroidea
- Embarazo y lactancia
Precaucin: Potencia a:
- Fenitoina, hipokalemiantes
- Digital y Anticoag. orales
- Deterioro hemodinmico en ICC
2 de 7

VADEMECUM ANTIARRITMICOS - INTRAVENOSOS -

Farmaco

Presentacin

Admn

Dosis - Preparacin

Digoxina Amp: 1 ml
(0,25 mgr)
Carga 0,25-050 (1-2 amp) mgr directos
Seguido de:
0,25 mgr (1 amp) / 4-6 horas
Mximo 1 mgr ( 4 amp )
Accin: digitalico de accin rpida
- Inotropo (+) ; Cronotropo (-)
- Enlentece la conduccin A-V
Contraindicacin:
- Taquiarrmia QRS ancho con
sospecha WPW
Precaucin: Hiper K y I. Renal
Signos Toxicidad:
- Bradicardia, bloqueos
- ESV, Bigeminismo, TV

Sulfato de
Magnisio

Propafenona
Amp: 10 cc
(1,5 mgr)

Amp: 20 cc
(70 mgr)
3,5 mgr/ml
Carga

Carga
1-2 gr + 100 cc SF a pasar en 2-
3 min

3-20 mgr / min en 24 horas
Ejemp: 5-6 amp en 250 cc SG / 12
horas

1-2 mg / Kg en 10 min
(1 amp IV a pasar en no < de 5
min)

0,5 - 1 mgr / min
2 amp (140 mgr 40 cc) + 60 cc
SG
extraer 40 cc de 100 cc SG al 5%
21 ml / h 0,5 mgr / min
42 ml / h 1 mgr / min
Indicado en Torsade de Pointes
Precaucin:
- Bloqueo A-V en tratados con
digital
- EPOC grado funcional avanzado

Contraindicacion:
- ICC grave
- Hipo TA
- EPOC avanzado
- Disfuncin Sinusal
2 de 7

ANEXO III

Consideraciones Clnicas para el Diagnstico Diferencial
entre TV y TSV

En la prctica clnica existen una serie de datos que ayudan a establecer el
diagnstico diferencial entre las TVs y las TSVs y facilitar su manejo:

1. La buena tolerancia hemodinmica de la taquicardia no excluye el
diagnstico de TV.
2. Toda taquicardia rtmica con QRS ancho en un paciente con antecedentes
de IAM (historia de IAM u ondas Q en un ECG basal) es una TV mientras no
se demuestre lo contrario.
3. Si disponemos de un ECG basal y la forma del QRS es diferente en ritmo
sinusal, se debe sospechar una TV salvo que en ritmo sinusal la morfologa
sugiera un WPW.
4. La disociacin AV es diagnstica de TV. Podemos sospecharla por datos
de la exploracin fsica (intensidad variable del primer ruido, amplitud variable
del pulso, ondas venosas a can).
5. En pacientes con una taquicardia con QRS ancho est contraindicado el
uso de frmacos como el verapamil o la digoxina. Si fuera una TV puede
deprimir ms la funcin ventricular, y si correspondiera a una conduccin
antergrada por una va accesoria, podra aumentar peligrosamente la frecuencia
ventricular hasta degenerar en una FV.

ANEXO IV

Criterios de Taquicardia Ventricular

1. Presencia o no de complejos QRS con patrn RS (es decir, con onda R y
onda S) en alguna de las seis derivaciones precordiales. Cuando No existe
ningn complejo QRS con patrn RS en al menos una derivacin precordial,
el diagnstico de TV es de certeza. Si hay alguno, se pasa al segundo criterio.

2. Duracin de los complejos RS identificados. Si la duracin entre el inicio
de la onda R y la deflexin ms profunda de la onda S es mayor de 100 mseg,
el diagnstico de TV es casi seguro (especificidad del 98%). Si la duracin
es menor, se pasa al punto siguiente.

3. Presencia o no de disociacin auriculoventricular (AV). La demostracin
de disociacin AV permite establecer el diagnstico de certeza de TV ( mediante
2 de 7

la identificacin durante la taquicardia de ondas P disociadas de los complejos
QRS, de latidos de fusin - complejos QRS hbridos producidos por la activacin
simultnea del ventrculo por un impulso ventricular y otro sinusal, de morfologa
intermedia entre los latidos sinusales y los ventriculares - o de capturas -
complejos QRS normales producidos por la descarga fortuita del seno que
captura el ventrculo- ). Si no, se pasa al cuarto y ltimo punto.

4. Morfologa del complejo QRS en las derivaciones V1 y V6 siguiendo los
criterios clsicos de TV. Si existen en ambas derivaciones simultneamente
dichas caractersticas el origen es ventricular y si slo estn presentes en una
o en ninguna de ellas se llega al diagnstico de TSV con conduccin aberrante.
(La morfologa del QRS en V1 y V6 que sugiere TV es la siguiente: Patrn
de BRD: V1 con onda R o qR o RR' y V6 con R/S <1. Patrn de BRI: V1 con
onda r en taquicardia mayor que la onda r en ritmo sinusal; V2 con onda R
de 30 mseg, muesca en la rama descendente de la onda S y duracin desde el
inicio de la onda R hasta el punto ms profundo de la onda S de 70 mseg; V6
con patrn qR.)

ANEXO V
Manejo del Marcapasos Externo.

Equipo necesario: monitor ECG, marcapasos externo y electrodos externos,
tanto del monitor ECG como del marcapasos. Los modelos actuales incorporan
en el mismo aparato monitor ECG, marcapasos y desfibrilador.

Procedimiento:
- Aplicar los electrodos al paciente de acuerdo con las instrucciones del
fabricante (generalmente el electrodo negativo se coloca en la regin paraesternal
izquierda, a nivel del 3 o 4 espacio intercostal, o bien en la regin submamaria
izquierda y el electrodo positivo en regin subescapular izquierda o derecha).
- Si el paciente tiene ritmo cardiaco propio, ajustar la seal del monitor ECG
en la unidad marcapasos de forma adecuada para que sta sea correctamente
sensada.
- Para determinar el umbral de captura, seleccione el marcapasos externo a
una frecuencia superior a la propia del paciente. Encienda el marcapasos con
la menor intensidad de corriente (el umbral de estimulacin puede variar entre
20 y 120 mA, normalmente entre 20 y 70 mA). Con una F.C. entre 40 y 90
por minuto, con una duracin del impulso, habitualmente fija, de 40 ms) y
lentamente aumente la salida de energa hasta que se alcance la captura del
ventrculo.
- Seleccione una intensidad de corriente slo ligeramente por encima del
umbral de captura para minimizar el disconfort del paciente.
- Si no se puede alcanzar un umbral adecuado o el paciente est demasiado
molesto, modifique ligeramente la posicin de los electrodos del marcapasos.
2 de 7

Complicaciones:
- Fallo de captura. Puede ser por a una mala colocacin de los electrodos o
a la forma y tamao del paciente (p.ej., trax en tonel). Tambin puede ser
necesario un nivel elevado de energa para capturar el ventrculo en casos de
derrame pericrdico.
- Dificultad en la valoracin de la captura ventricular. Debido a que los
marcapasos transcutneos utilizan una anchura de impulso de 20 a 40 ms (por
2 ms de los transvenosos) y energas de salida de 40 a 200 mA (por 5 mA de
los transvenosos), la espiga puede ocultar el QRS resultante de la despolarizacin
de los ventrculos, por lo que la valoracin de la captura por el ECG de
superficie puede ser difcil. No obstante, la existencia de una captura adecuada
se puede inferir por la reaparicin de una funcin circulatoria efectiva. Palpacin
de la arteria femoral como el mejor mtodo para valorar la presencia de pulso
adecuado. Valoracin del estado mental del paciente,
- Disconfort del paciente. La estimulacin puede producir contraccin
muscular esqueltica y estimulacin nerviosa, que pueden producir dolor en
el paciente, que no necesariamente se correlacionan con el nivel de corriente
empleado. Para mitigar este problema a veces hay que recurrir al tratamiento
con anal gsicos y benzodiacepinas (diacepan o midazolam).
- Lesiones cutneas. Generalmente raras, sobre todo si se emplea el marcapasos
externo poco tiempo. Puede dar irritacin cutnea cuando la estimulacin
transcutnea es prolongada.

Traumatismo
Craneoenceflico

19

19

Traumatismo
Craneoenceflico

I Introduccin 1


III Valoracin 1
Valoracin Inicial
Valoracin Secundaria
Anamnesis
Exploracin


TCE de Riesgo Bajo
TCE de Riesgo Moderado
TCE de Riesgo Grave

Anexo 1. Signos de Sospecha de Fractura de Base de Crneo 5
Anexo 2. Hoja Informativa para Control Neurolgico Domiciliario 6

19

Manejo del Paciente
con Traumatismo
Craneoenceflico

Revisin 0
Diciembre 1999

I. Introduccin

II. Puerta de
Entrada al
Protocolo

III. Valoracin
Los accidentes ocupan una de las primeras causas de muerte en los pases
industrializados, siendo la primera entre los jvenes si nos referimos a los
accidentes de trfico. En este tipo de accidentes se produce el 70% de los
traumatismos craneoenceflicos graves, siendo estos responsables directamente
del 25% de las muertes. Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan
el 25% del total de las urgencias neuroquirrgicas y entre el 30% y el 40% de los
ingresos en este servicio.

Toda lesin de las estructuras craneales e intracraneales, que se produzca por la
accin de un agente externo.

La mayora de los TCE de importancia se producen en el curso de un accidente
de trfico, reuniendo el paciente las caractersticas de Politraumatizado, por lo
que en estos casos deber aplicarse el protocolo especfico.

Valoracin Inicial

El primer paso en la atencin del paciente con un TCE es objetivar y tratar la
posible repercusin vital del mismo; para ello valoraremos:

1. El ABC, es decir, va area, respiracin y circulacin. Priorizaremos nuestra
actuacin hacia la consecucin de una va area permeable, asegurar la
ventilacin y la correccin de los trastornos circulatorios, por este orden.
Inmovilizacin cervical hasta descartar lesin medular o de columna mediante
estudio radiolgico.
2. Una vez asegurado el ABC, se proceder a una exploracin neurolgica rpida
del nivel de consciencia, pupilas y movilidad. La nica urgencia desde el
punto de vista neurolgico a tratar de forma inmediata es la presencia de signos
de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia con alteraciones
pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin).
3. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, y no existen signos
de herniacin cerebral se proceder a una valoracin del paciente ms detallada
y minuciosa.

Se debe reevaluar de forma permanente el ABC

1 de 6

Valoracin Secundaria o Actitud Diagnstica

Anamnesis

1. Mecanismo de produccin del accidente.
-Trfico, cada, armas, golpe con objeto contundente, etc. Anotar la hora del suceso.
2. Valorar la posibilidad de otra patologa desencadenante.
- ACV, lipotimia, sncope, vrtigo, hipoglucemia, etc.
3. Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o medicamentos.
4. Sntomas y signos asociados.
- Prdida o no de consciencia, amnesia de los hechos, intervalo lcido, cefalea,
vmitos, mareos, convulsiones y otros sntomas neurolgicos.

Exploracin

A) Exploracin Fsica General.
1. Constantes vitales (T.A./Pulso /T/ Resp.)
2. Auscultacin cardiopulmonar.
3. Localizacin de contusiones y hematomas.
4. Heridas faciales y craneales.
5. Fracturas. Sospecharlas por existencia de inestabilidad sea, crepitacin,
otorragia, liquorrea, hematoma en antifaz o equimosis retroauriculares,
6. Soplos carotideos o sobre globos oculares.

B) Exploracin Neurolgica Detallada.
1. Explorar pares craneales, respuestas motoras, sensibilidad, reflejos.
2. Valorar escala de Glasgow.

Con todos los datos obtenidos realizaremos una clasificacin del TCE, cuyo
objetivo es descartar la existencia de un proceso intracraneal agudo, que
condicione un aumento de la Presin Intracraneal (PIC) que pueda llevar a la
muerte.

RIESGO BAJO
- Paciente asintomtico o con cefalea leve y exploracin neurolgica normal.
- Contusin craneal.

RIESGO MODERADO
- Prdida de consciencia.
- Amnesia de los hechos.
- Vmitos persistentes.
- Cefalea intensa.
- Intoxicacin etlica o por drogas.
- Imposibilidad de realizar historia clnica.
- Crisis comicial post-traumatismo sin antecedentes de epilepsia.
- Vrtigo postraumtico.
- No focalidad neurolgica.
- Fractura de crneo lineal.

2 de 6

RIESGO GRAVE
- Bajo nivel de consciencia, con Glasgow 8 o disminucin de 2 o ms puntos.
Focalidad neurolgica.
- Fractura hundimiento. Signos de fractura de base de craneo (anexo 1).
- Lesin penetrante o abierta.

C) Exploracin Complementaria:

DCCU y Equipos de Emergencias:Realizar ECG o Glucernia Capilar, cuando se
sospeche origen cardiaco o hipoglucmico de la cada que origin el TCE. Se
realizar radiografa de crneo si se dispone.

Hospital:Se realizar Rx de crneo (AP y L) y L de columna cervical en la que
est incluida C7.

Segn el mecanismo de produccin del TCE, valorar otras proyecciones.
La TAC craneal se indicar en los TCE de riesgo moderado o grave, cuando exista
prdida de consciencia de ms de 5 minutos de duracin, deterioro neurolgico
o fractura craneal.

IV. Criterios de
Derivacin
Hospitalaria

V. Actitud
Teraputica
Se trasladar a todo paciente clasificado como de Riesgo Moderado o Grave, a
un Centro Hospitalario Apropiado donde pueda recibir tratamiento neuroquirrgico
(pacientes con deterioro neurolgico, fracturas deprimidas o mltiples, fracturas
de base de crneo, heridas penetrantes o hallazgos intracraneales en la TAC).

A los pacientes clasificados como de Riesgo Bajo, solo cuando no haya garantas
de seguimiento por parte de algn cuidador.

El traslado deber realizarse preferentemente en ambulancia asistencial con
personal facultativo y el apoyo de material y personal necesario para estabilizar
al paciente.

Como norma general no se usarn ciclopljicos, sedantes, esteroides, antibiticos
ni anticomiciales. En los casos de heridas acompaantes recordar que debe
comenzarse la pauta de profilaxis antitetnica adecuada.

En los TCE de riesgo bajo:

- Dar de alta siempre que exista garanta de control por otra persona, adjuntando
normas escritas de actuacin. (Anexo 2).
- Recetar analgsicos tipo Paracetamol, si procede.

En los TCE de riesgo moderado:

- Inmovilizacin de la columna cervical (collarn cervical).
- Canalizar va venosa con Suero Fisiolgico.

3 de 6

- Mantener el cabecero de la cama con una elevacin de unos 30, evitando
hiperflexionar el cuello para mejorar el drenaje venoso.
- Dieta absoluta.
- Analgesia si procede.
- Vigilancia neurolgica. Glasgow, respuesta pupilar, movimientos oculares y
constantes vitales horarias.

En los TCE de riesgo grave: (adems de las medidas anteriores que procedan)

- Optimizacin del ABC.

El tratamiento ha de comenzar lo ms precozmente posible con el objeto de
minimizar las posibles consecuencias que sobre el paciente tendra un aumento
de la presin intracraneal (PIC).
El manejo de estos pacientes vendr condicionado fundamentalmente por la
aparicin de signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia
con alteraciones pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin).

- Pacientes con Glasgow <8 sin signos de herniacin cerebral:

Se proceder a intubacin orotraqueal, ventilacin mecnica, e hiperventilacin.
La hiperventilacin tiene por objeto disminuir la PIC.
Proceder a la sedacin y/o relajacin del paciente en caso de lucha contra el
respirador. Sondaje nasogstrico y vesical.

- Pacientes con signos de herniacin cerebral: (Anisocoria, decorticacin y
pupilas arreactivas).

Adems de las medidas anteriores:
Manitol. Es un potente diurtico osmtico con efecto en pocos minutos. Su uso
est contraindicado en pacientes en Shock Hipovolmico. La dosis habitual es
1 gr/kg IV a parar en 20 minutos, de la solucin al 20% (5 ml/kg).

Control hemodinmico, manteniendo la tensin
arterial sistlica por encima de 100 mmHg. Si
hay hipotensin, buscar otra causa.

Se debe recordar, que en ocasiones la HIC, se
puede acompaar de HTA sistmica, que no
habremos de tratar por el riesgo de disminuir
la presin de prefusin cerebral por debajo del
punto crtico.

4 de 6

Signos de herniacin cerebral:
Disminucin consciencia
Alteraciones pupilares
Decorticacin o descerebracin

DIAGRAMA 30 VALORACIN NEUROLGICA

Traumatismo Crneo Enceflico

Atencin General: A-B-C
Triple maniobra modificada
Inmovilizacin cervical

SI NO

Hemodinmica
Estable
Hemodinmica
Inestable
TA < 90 mmHg
Dao Cerebral
Severo
EG < 8
EG motora < 5
Dao Cerebral
Leve Moderado
EG > 8
EG motora > 5

Manitol 20% 1-2 gr/kg
Intubacin y Vent. mecan.
Hiperventilacin
Continuar ABC
Optimizar
Intubacin y
Vent. mecnica.
Hiperventilacin
Valorar cnula
orofarngea
Oxigenoterapia e
Intubacin

ANEXO I

Signos de Sospecha de Fractura de Base de Crneo.

Fosa Anterior: Hematoma subcutneo en gafas.
Salida de lquido cefalorraquideo.
Lesin de los 6 primeros pares craneales.

Fosa Media: Hematoma retroauricular sobre mastoides.
Otorragia o liquorrea.
Lesin de V, VI, VII, VIII pares craneales.
Lesin en cartida (soplo).

5 de 6

Fosa Posterior: Es poco frecuente,
Hematoma retromastoideo.
Otorragia. Liquorrea.
Lesin de los ltimos pares craneales.
Lesin de estructuras vasculares, seno lateral y torcular.

ANEXO II

Hoja Informativa para Control Neurolgico Domiciliario.

(Deber entregarse al familiar encargado de la observacin en domicilio del
paciente con TCE leve).

A continuacin se expone un modelo de hoja informativa.

6 de 6

CONSEJERA DE SALUD


TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO LEVE, CONTUSIN CEREBRAL
INSTRUCCIONES PARA LA OBSERVACIN DOMICILIARIA

1. Permanecer en ambiente tranquilo.
2. Reposo en cama.
3. Dieta blanda.
4. Uso de analgsicos tipo paracetamol, si existe dolor, siguiendo las indicaciones
del mdico.
5. Abstinencia de alcohol.
6. Volver a consultar con su mdico o dispositivo de urgencias si observa alguno
de estos sntomas:
Vmitos repetidos o intensos.
Dolor de cabeza intenso.
Confusin o comportamiento extrao.
Somnolencia anormal o dificultad para despertarlo.
Mareo cada vez ms acentuado.
Debilidad, hormigueo de brazos o piernas.
Pupila ms grande que la otra.
Convulsiones.
Trastornos de la visin que antes no tuviera.
Dificultad para el habla.
Cualquier anomala que le preocupe.
7. Reiniciar actividad normal, a partir de las 24 horas del traumatismo.
8. Si se ha procedido a suturar alguna herida, ponerse en contacto con su Centro
de Atencin Primaria para seguir evolucin, retirar sutura, y continuar la profilaxis
antitetnica.

ACUDIR A SU MEDICO DE CABECERA PARA SU CONTROL Y EVOLUCIN

Traumatismo en la
Columna Vertebral

20

20

Columna Vertebral

I Introduccin 1


III Valoracin 1
Valoracin Inicial
Valoracin Secundaria
Anamnesis
Exploracin


Traumatismos
Fracturas
Latigazo Cervical
Complicaciones de la Lesin Medular

Anexo 1. Manifestaciones Clnicas de los Sndromes Medulares 5
Anexo 2. Mecanismos de Produccin y Manifestaciones Clnicas de las
Fracturas Vertebrales 5

20

Manejo del Paciente
con Traumatismo en la
Columna Vertebral

Revisin 0
Diciembre 1999

I. Introduccin

II. Puerta de
Entrada al
Protocolo

III. Valoracin
Son un tipo de lesiones frecuentes, relacionadas con los accidentes de trfico,
deportivos y laborales. Suelen darse principalmente en varones de entre 20 a 40
aos. Existe otro pico entre los 60 y 70 aos sobre todo en mujeres, producidas
por traumatismos banales (osteoporosis) o fracturas patolgicas (tumores).
Su importancia radica en las lesiones neurolgicas y secuelas dolorosas que
ocasionan.

Toda lesin de columna vertebral, mdula espinal, races y estructuras paravertebrales
que se produzcan por la accin de un agente externo.

Valoracin Inicial

El primer paso en la atencin de un paciente con posible lesin medular ser
objetivar y tratar la posible repercusin vital de la misma. Para ello:

1. Valorar ABC, priorizando nuestra actuacin hacia la consecucin de una va
area permeable, asegurando la ventilacin y la correccin de los trastornos
circulatorios, por este orden. Tener en cuenta, que en caso de sospecha de
lesin en columna cervical, y ser necesaria la intubacin, la tcnica ms
adecuada es la nasotraqueal.

2. Es igualmente prioritario, fijar y estabilizar las posibles lesiones en columna,
con el fin de no agravar el dao medular durante la manipulacin y tratamiento
del paciente.

3. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, se proceder a una
evaluacin del paciente ms minuciosa y detallada.

Valoracin Secundaria o Actitud Diagnstica.

Anamnesis:

1. Mecanismo de produccin.
-Accidente de trfico, precipitacin, ahorcamiento, zambullida, armas, etc.
(Anotar la hora en que se produjo).

1 de 6

2. Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o frmacos.
3. Valorar antecedentes de:
-Enfermedad cancerosa ( existencia de metstasis que justifiquen fracturas
vertebrales ante mnimos traumatismos).
-Paget. Osteodistrofia renal. Hiperparatiroidismo. Osteomalacia. Osteoporosis.
4. Sntomas:
-Dolor local. Generalmente acompaado de espasmo muscular y que se
modifica con la postura o determinados movimientos.
-Limitacin de la movilidad.
-Dolor de tipo radicular. Con su irradiacin caracterstica segn la/s races
comprometidas.
-Trastornos motores (debilidad o prdida completa) o sensitivos (tctil, trmica,
dolorosa).
-Trastornos esfinterianos. Que se producen cuando existe compromiso
mielorradicular (anexos).

Es conveniente recordar, que no tiene porque
haber paralelismo entre la intensidad de los
sntomas, y la gravedad de las lesiones oseas.

Exploracin

A) Exploracin Fsica:
1. Constantes vitales (TA, P, T, Resp).
2. Localizacin de hematomas, erosiones, heridas. Precaucin cuando se localizan
por encima de cintura escapular, porque pueden acompaarse de lesiones de
columna cervical.
3. Localizacin de puntos dolorosos en grupos musculares o apfisis espinosas.
4. Contracturas musculares.
5. Limitacin de la movilidad pasiva y activa.
6. Aparicin de huecos anormales entre apfisis espinosas (fractura).
7. Neurolgica: respuestas motoras, sensibilidad, reflejos (anotar los hallazgos
y la hora).

B) Exploracin Complementaria.
DCCU y Equipos de Emergencias: Realizar ECG si se sospecha que la lesin
puede estar causada por patologa de origen cardiaco, o glucemia capilar en caso
de sospechar hipoglucema como causa.

Hospital: Se realizar Rx. para descartar lesin sea y TAC si se confirma la
lesin sea o existe compromiso melorradicular.

IV. Criterios de
Derivacin
Hospitalaria
Deber realizarse traslado a Centro Hospitalario a todo paciente que tras su
exploracin minuciosa se sospeche:

- Existencia de compromiso mielorradicular.
- Existencia de lesin sea en columna.

2 de 6

Debemos recordar la importancia del manejo cuidadoso de estos enfermos y su
correcta inmovilizacin inicial, pues una parte importante de lesiones de columna
cervical con dao neurolgico permanente son debidas a un manejo inapropiado
durante el rescate, el traslado al hospital y a la valoracin antes de la inmovilizacin
cervical adecuada.

El traslado se realizar preferiblemente en ambulancia asistencial con personal
facultativo, asegurando en todo momento la correcta inmovilizacin del paciente
y las medidas de soporte vital que pudieran resultar necesarias.

V. Actitud
Teraputica
Traumatismos que solo produzcan lesiones de estructuras paravertebrales:
se indicar tratamiento con analgsicos (Paracetamol 1 gr/6-8h VO) y relajantes
musculares (Diacepam 5 mg/8h VO), recomendacin de reposo y aplicacin de
calor local.

Fracturas aisladas de las apfisis espinosas y transversa: son lesiones estables
que solo requieren tratamiento sintomtico.

Fracturas mltiples de las apfisis transversas (lumbares): puede existir una
importante hemorragia retroperitoneal que determine shock e leo paraltico.
Observacin.

Latigazo cervical: es un cuadro caracterstico de los accidentes de trfico que
se produce al ser golpeado por la parte posterior del vehculo. El mecanismo de
produccin es una hiperextensin de la columna cervical.
Se manifiesta por dolor a nivel de los msculos escalenos, y entre los cuerpos de
los msculos trapecios. El estudio radiolgico es normal.
Tratamiento: collarn blando, alto por la parte posterior y bajo por la barbilla, durante
10 - 14 das, analgesia (Paracetamol 1 gr/6-8h VO) y reposo.

Ante la ms mnima sospecha de lesin de c. vertebral o sndrome
mielorradicular agudo se proceder a:

- Aplicar traccin lineal suave en caso de lesin cervical

- Colocar un collarn de politraumatizado en caso de lesin cervical.

- Inmovilizar al paciente en decbito supino sobre una superficie rgida.

- Canalizar va venosa con suero fisiolgico.

Si se comprueba lesin medular:
- Iniciar tratamiento con esteroides con la siguiente pauta:

Dosis inicial: 30 mg/kg de metilprednisolona va IV, diluidos en 100 ml de
glucosado a pasar en 1 hora.
Dosis de mantenimiento: proseguir con una infusin de 5,4 mg/Kg/hora (para

3 de 6

un paciente de 70 Kg 8,5 gr en 500 ml de suero glucosado al 5 %) que se
mantendr durante 23 horas. Ritmo de perfusin de 21/ml/hora.

- Proteccin gstrica.
- Sondaje vesical.
- Analgesia.
- Control de constantes vitales.

COMPLICACIONES DE LA LESIN MEDULAR.

1. Compromiso Respiratorio: el nivel de la lesin medular determinar la
importancia de la alteracin en la funcin respiratoria del paciente. Un alto
porcentaje de pacientes con lesin medular traumtica y segn el nivel en que se
presente la misma, precisan al menos temporalmente algn tipo de asistencia
ventilatoria. Se deber estar preparado por tanto para intubacin y ventilacin.
En caso de intubacin, utilizar preferentemente la va nasotraqueal, que precisa
de menores movilizaciones cervicales.

2. Alteraciones Hemodinamicas: tras una seccin medular completa, se produce
una prdida inicial del control del S. N. Simptico, que origina prdida de tono
vascular en los vasos perifricos con vasodilatacin. Esta respuesta es ms acusada
en el periodo agudo y va disminuyendo posteriormente tendiendo a estabilizar
la TA.

Adems, por predominio parasimptico, al mismo tiempo se produce bradicardia,
por lo que si esta respuesta se agudiza puede llegar a producirse un shock
distributivo.

Medidas a tomar ante un paciente en shock distributivo:

- Colocar al paciente en Trendelemburg.
- Administracin de oxgeno mediante mascarilla tipo venturi al 50%.
- Canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre, preferiblemente una
de ellas con Drum para control de PVC e iniciar perfusin con 300 ml de S.
Fisiolgico en 20 minutos, evaluando estado cardiopulmonar. Si no se aprecia
sobrecarga, puede repetirse cuantas veces sea necesario para conseguir
estabilidad hemodinmica.
- Monitorizar rtmo y frecuencia cardiaca.
- Tratamiento farmacolgico. Ante el fracaso de las medidas anteriores utilizar
Dopamina o Dobutamina segn las pautas indicadas en el captulo Manejo
del Shock.

4 de 6

ANEXO I
Manifestaciones Clnicas de los Sndromes Medulares:

LESION TRANSVERSA COMPLETA:

Perdida total de la funcin motora, parlisis flcida distal al nivel de la lesin.
Arreflexa. Babinsk. Anestesia total. Retencin urinaria.

LESION MEDULAR INCOMPLETA:
Sndrome cordonal anterior.
Corresponde a la prdida de la funcin de los 2/3 anteriores de la mdula. Se
manifiesta por la ausencia de funcin motora, y prdida de la sensibilidad
trmico-dolorosa, distal al nivel lesional.

Sndrome de Brown-Sequard:
Corresponde a la prdida de la funcin de la hemimdula. Se caracteriza por
prdida de la funcin motora ipsilateral y anestesia trmico-dolorosa contralateral.

Sndrome cordonal central:
Se manifiesta por una desproporcionada debilidad de los miembros superiores
con respecto a los inferiores, cambios sensitivos y disfuncin de la vejiga
urinaria.

ANEXO II

Mecanismos de Produccin y Manifestaciones Clnicas de
las Fracturas Vertebrales.

COLUMNA CERVICAL.

C-1.
Mecanismo lesional por compresin vertical (zambullida).
Puede existir desde mnima clnica dolorosa hasta ser muy intenso y con gran
limitacin de la movilidad. La extensin suele ser dolorosa, pero la rotacin
puede ser asintomtica. La lesin de la mdula a este nivel es incompatible
con la vida.

Apfisis odontoides.
Mecanismo lesional de flexo-extensin.
Se caracteriza por la sensacin de inestabilidad de la cabeza; el paciente la

5 de 6

mueve con sus manos. Podemos encontrar dolor intenso retroaurcular, rigidez
y debilidad, o sensacin de entumecimiento en las extremidades.

C- 2.
Mecanismo de distraccin ms extensin, (como ocurre en los ahorcados y
en los golpes del mentn con el salpicadero en los accidentes de trfico).
En los que sobreviven, encontramos hipersensibilidad de la apfisis espinosa,
dolor y rigidez. Hay que estar sobreaviso por el peligro de grave edema
retrofarngeo, que precisara intubacin o traqueostoma.

Columna cervical inferior.
Mecanismo lesional por compresin vertical (C-5), extensin (golpe por detrs),
o flexin (fractura- luxacin C-5/C-7).
Buscar contusiones, abrasiones, heridas a nivel de cara, frente u occipucio.
Existe limitacin de la movilidad, contractura muscular, e hipersensibilidad
de las apfisis espinosas. Realizar exploracin neurolgica anotando la hora
y los hallazgos, que sirvan de referencia para posteriores reevaluaciones.

COLUMNA TORACOLUMBAR.

Mecanismos de produccin variados:
- Compresin - Flexin,
- Estallido estable (sin sntomas neurolgicos) o inestable (con frecuente
compromiso neurolgco).
- Flexin - distraccin: suele ser causado por el cinturn de seguridad del coche
(es posible la lesin neurolgica).
- Fractura de Chance: hperflexin sobre el cinturn de seguridad en pasajeros
de los asientos posteriores y en los nios. Se acompaa de lesin intestinal en
el 65% de los casos.
- Rotacin:por fuerzas de cizallamiento. Paraplejia.
Se manifiesta por hipersensiblidad de las apfisis espinosas a la palpacin o
percusin. Hematomas locales y huecos anmalos entre las espinosas.
Realizaremos exploracin neurolgica, anotando hallazgos y hora. En los
adultos, al terminar la mdula a nivel de L-2, solo lesiones superiores a este
nivel condicionarn compromiso neurolgico.

6 de 6

Manejo de las Infecciones
del Tracto Respiratorio
Inferior
Extrahospitalarias Agudas

21

21

Manejo de las Infecciones
del Tracto Respiratorio
Inferior Extrahospitalarias
Agudas

I Introduccin 1


Anamnesis
Sintomatologa
Exploracin Fsica

Hospital


21

Manejo de las Infecciones del
Tracto Respiratorio Inferior
Extrahospitalarias Agudas

Revisin 0
Diciembre 1999

I. Introduccin

II. Puerta de
Entrada al
Protocolo

III. Valoracin
Inicial
Las infecciones del tracto respiratorio inferior agudas (ITRIA) comprenden los
siguientes procesos segn la ESOCAP (European Study on Community-acquired
Pneumonia) Committee: neumona, bronquitis aguda, exacerbacin de bronquitis
crnica e infecciones virales.

El cuadro clnico y la gravedad de la enfermedad son muy variables, dependiendo
bsicamente de las enfermedades de base, de la edad del paciente y del germen
en cuestin.

Aproximadamente un 1% de las infecciones respiratorias se complican con
neumona. Constituyen un 7-10% de los ingresos hospitalarios, y son la 5 causa
de muerte y la primera entre las enfermedades infecciosas.

En caso de alta hospitalaria hasta 10 das antes, sospechar que se trate de neumona
nosocomial.

Se considera a efecto de entrada al protocolo, todo paciente que acuda con clnica
sugestiva de padecer una ITRIA.

La principal finalidad de la evaluacin clnica inicial es determinar si hay algn
dato que sugiera gravedad posible o inmediata, o identificar a aquellos enfermos
que vayan a tener una evolucin complicada. Todos estos hallazgos condicionan
la decisin de remitir al paciente al hospital y su ingreso.

Anamnesis

Antecedentes:

- Enfermedades previas: EPOC, insuficiencia cardaca, cirrosis heptica,
insuficiencia renal crnica, diabetes, alcoholismo, sind. de inmunosupresin,
esplenectoma.
- Profesin y hbitos: animales y pjaros.
- Estancia en hoteles, hospitales, excavaciones.

Tratamientos previos

1 de 5

Sintomatologa

- Forma de comienzo.
- Sntomas generales.
- Fiebre.
- Tos y espectoracin.
- Dolor torcico.
- Disnea.
- Otros sntomas: digestivos y neurolgicos.

Exploracin fsica

- Nivel de consciencia
- Constantes (TA, FC, FR, T) y estado hemodinmico.
- Trabajo respiratorio.
- Auscultacin pulmonar: crepitantes, soplo tubrico, silencio.
- Auscultacin cardaca: ritmo cardaco, soplos.
- Otras segn patologa asociada.

Exploracin complementaria

DCCU y equipos de emergencias:

Pulsioximetra, ECG y glucemia capilar segn patologa concomitante.
Radiografa de trax segn disponibilidad y/o justificacin clnica. No se
recomienda en pacientes sin factores de riesgo de gravedad ni de
microorganismos no habituales (segn ESOCAP).

Hospitalarias:
- RX de trax. P-A y L :
- Frmula y recuento leucocitario. VSG.
- Bioqumica srica: puede ser normal. En las neumonas atpicas pueden
alterarse las enzimas hepticas.
- Otras:
-Gasometra arterial y pulsioximetra.
-Esputo:
Gram: slo se tendr en cuenta el resultado si hay ms de 25 PMN y
menos de 10 clulas de epitelio escamoso por campo.
Cultivos: slo se tendr en cuenta si aparece un cultivo puro para un solo
agente microbiano o cuando un microorganismo est presente en una
cantidad mayor de 100 millones de clulas por mm
3
.
-Hemocultivos seriados (2) y serologa de microorganismos atpicos si
T > 38C.
-Si criterios de gravedad: T de tromboplastina y de protrombina y recuento
plaquetario.
-Si derrame pleural, examen de lquido pleural.
-T. de contrainmunoelectroforesis (CIA).

2 de 5

CRITERIOS DE RIESGO PARA SOSPECHA DE ETIOLOGA NO
HABITUALES

1. Senilidad
2. Patologa crnica debilitante.
3. Falta de respuesta al tratamiento antibitico correcto en 48-72 horas.
4. Signos radiolgicos de cavitacin.
5. Sospecha de aspiracin.
6. Forma de inicio grave.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Clnicos:
1. Inestabilidad hemodinmica.
2. Alteracin del nivel de consciencia.
3. Trabajo respiratorio importante: taquipnea (FR >30), tiraje, taquicardia (FC
>125), temperatura < 35 o > 40 C, TA < 90/60 mmHg, descoordinacin
toracoabdominal, cianosis.
4. Antecedentes personales: insuficiencia respiratoria crnica, insuficiencia renal
crnica, metstasis.
5. Sospecha de sepsis.
6. Sociales: incumplimiento de tratamiento, enfermedad mental.

Radiolgicos:
7. Afectacin radiolgica multilobar.
8. Derrame pleural significativo.
9. Cavitacin.

Laboratorio:
10. Anemia (Hb < 9 gr/l)
11. Leucopenia (< 4.000 leucocitos) o leucocitosis marcada (> 20.000).
12. Deterioro renal (elevacin de urea o creatinina).
13. PaO2 < 60, PaCO2 >50 respirando aire ambiente.
14. Acidosis (ph<7.3).
15. Trastornos de la coagulacin.

DIAGRAMA 31 MANEJO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO
INFERIOR

Sospecha de ITRIA

Facores de Riesgo y/o Criterios de Riesgo de
Sospecha Etiolgica no Habituales

SI NO

Hospital Tratamiento Domiciliario

3 de 5

IV. Actitud
Teraputica
DCCU y Equipos de Emergencias:

1. Hidratacin.
2. Analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios: Paracetamol 500-650 mg/6h
oral + AINE (Diclofenaco 50 mg/8h oral).
3. Antitusivos: Codeina 15-30 mg/6h oral, si supone para el paciente un aumento
del trabajo respiratorio, disnea o agotamiento.
4. Antibiticos: en algunos adultos la infeccin se autolimita sin necesidad de
tratamiento antibitico y en muchos otros la causa es vrica, por lo que no lo
necesitan. Por tanto, los antibiticos deben utilizarse nicamente en los casos
de sospecha de infeccin bacteriana o factores de riesgo para adquirirla.
Sospecharemos infeccin bacteriana (neumona o agudizacin de EPOC) si
existe aumento de la disnea, de la expectoracin y de la purulencia del esputo.
Se debe cubrir al neumococo con alguno de los antibiticos empleados.
- Antibiticos de primera eleccin: Betalactmicos. Si alergia a los
Betalactmcos Macrlidos. Tabla 1
- En adultos jvenes se valorar el uso de macrlidos como primera eleccin.

Hospital

1. Va venosa: suero fisiolgico segn estado de hidratacin y riesgo cardiovascular.
2. Antipirtico: Metamizol 2 gr/8h IM.
3. Oxgenoterapia si afectacin gasomtrica.
4. Antibiticos:
- Neumonas: de primera eleccin Betalactmicos (Amoxicilina-clavulnico
o Cefuroxima) o Macrlidos.
- EPOC reagudizado: Betalactmicos, Macrlidos o Fluoroquinolonas.Tabla 1

TABLA 1 ANTIBIOTICOS DE ELECCIN EN EL TRATAMIENTO
EXTRAHOSPITALARIO DE LAS ITRIA

Grupo

Antibitico

Dosis
Betalactmicos Amoxicilina-clavulnico
Cefuroxima
1 gr/8h oral, 5-7 das
1 gr/12h oral, 5-7 das

Macrlidos Eritromicina 500-1000 mg/6h oral, 5-7 das
Claritromicina 250-500 mg/12h oral, 3 das
Azitromicina 500 mg/24h oral, 3 das

Fluoroquinolas Ciprofloxacino 500 mg/12h oral, 7 das
Ofloxacino 400 mg/12h oral, 7 das

4 de 5

V. Criterios de
Derivacin
Hospitalaria
Se derivarn al hospital de referencia:

1. Paciente con criterios de gravedad se trasladarn en ambulancia asistencial
con personal facultativo (UVI mvil).
2. Riesgo de etiologa no habitual: traslado en ambulancia no asistencial
(convencional).
3. Necesidad de pruebas diagnsticas complementarias: traslado en ambulancia
no asistencial (convencional).

5 de 5

Sndrome Menngeo

22

22

Sndrome Menngeo

I Introduccin 1


Fsica Exploracin
Complementaria

Tratamiento de la Meningitis
Tratamiento de la Hemorragia Subaracnoidea


Anexo 1. Causas de Sndrome Meningeo Agudo
Anexo 2. Contactos a Efectos de Quimioprofilaxis en Meningitis
Bacteriana

22

Sindrome Menngeo

Revisin 0
Diciembre 1999

I. Introduccin

II. Puerta de
Entrada al
Protocolo

III. Valoracin
Inicial
Se denomina sndrome menngeo al conjunto de signos y sntomas que traducen
la existencia de un proceso irritativo, generalmente inflamatorio, a nivel de las
leptomeninges durante el cual se pueden daar tambin vasos y nervios que
discurren por el espacio subaracnoideo.

Todo paciente que acuda a urgencias con cefalea y/o fiebre y signos de irritacin
menngea.

La valoracin inicial ha de ir encaminada a determinar si nos encontramos ante
un paciente con un sndrome menngeo agudo de etiologa infecciosa o de etiologa
no infecciosa (Anexo 1) donde, con mucho la causa ms frecuente lo representa
la hemorragia subaracnoidea.

Ante la ms mnima sospecha de la existencia de sndrome menngeo, el paciente
ha de ser derivado con extrema urgencia a un Servicio de Urgencias Hospitalario,
puesto que la meningitis aguda sigue siendo la segunda causa de muerte por
enfermedad infecciosa en los pases desarrollados y su alta tasa de mortalidad
apenas se ha modificado en los ltimos 25 aos, siendo uno de los principales
factores pronsticos la rapidez en el inicio del tratamiento antibitico.

Anamnesis

1. Antecedentes personales.
Patologa previa

2. Edad.
Importante para valorar el tratamiento antibitico emprico.

3. Sntomas:
- Cefalea: es de aparicin aguda o subaguda, intensa y constante, a veces
con carcter pulstil; generalizada o de localizacin frontal u occipital
con irradiacin a raquis.

1 de 10

- Vmitos: su aparicin es habitualmente paralela a la instauracin de la
cefalea. No suelen tener relacin con la ingesta y s acompaarse de nauseas.

- Hipersensibilidad a estmulos:
- Sensoriales: a la luz y a los ruidos.
- Sensitivas: que justifica una actitud hostil al menor contacto, debido a la
hiperestesia cutnea.
- Vegetativas: demostrable por la raya meningea de Trousseau, o aparicin
al roce de una lnea plida que enrojece rpidamente.

- Fiebre: sntoma integrante no indispensable de este sndrome, pero que
cuya aparicin es la norma cuando el origen es infeccioso.

- Otras manifestaciones: traducen el sufrimiento de estructuras nerviosas
subyacentes a las cubiertas enceflicas afectadas:
- Trastornos de consciencia: desde confusin mental a coma, relacionado
con el grado de evolucin del proceso clnico y cuya aparicin comporta
un factor pronstico de gravedad.
- Crisis convulsivas: generalizadas o focales, pueden indicar complicaciones
(absceso cerebral, arteritis con infarto...), estar causadas por frmacos
(penicilina) o favorecida por la fiebre en caso de pacientes epilpticos.
- Afectacin de nervios craneales o aparicin de sntomas focales (disfasia,
hemiparesia, etc): ponen de relieve una complicacin (lesiones focales
parenquimatosas o la participacin de esas estructuras (meningoencefalitis).

Criterios de gravedad

1. Presencia de shock

2. Edades extremas de la vida, nios y ancianos

3. Alteracin de la consciencia

4. Presencia de prpura cutanea

5. Instauracin del cuadro en menos de 24 horas

TABLA 1 PRESENTACIN SEGUN EDADES
Edad Sntoma

Adultos y nios mayores Fiebre
Vmitos
Cefalea
Rigidez de nuca
Infeccin respiratoria previa

Nios (3 meses a 2 aos ) Fiebre
Vmitos
Irritabilidad o apata
Convulsiones
Llanto
La rigidez de nuca puede estar ausente
Abombamiento de fontanelas

Ancianos Los signos de inflamacin menngea pueden
estar o no presentes (ej: puede no existir
fiebre), en cambio pueden existir sntomas
insidiosos como confusin y embotamiento

2 de 10

Exploracin Fsica

Constantes vitales: TA, FC, FR, T

Estado general:

1. Nivel de consciencia (escala de Glasgow)
2. Signos cutneos: presencia de prpura, signo de alarma por la posibilidad
de sepsis meningoccica.
3. Signos fsicos:
- Rigidez de nuca: es el signo clnico ms importante, constante y precoz.
Su exploracin se realiza, con el paciente colocado en decbito supino
con el cuello en el mismo plano que el tronco (sin almohada), flexionando
el cuello e intentando llevar el mentn hasta la regin esternal.
Su positividad consiste en el hallazgo de una resistencia que termina en
bloqueo del movimiento, acompaada de dolor. Tanto la extensin como
los desplazamientos laterales y rotatorios del cuello son posibles e
indoloros. Puede haber falsos negativos en pacientes comatosos y falsos
positivos en ancianos debido a su limitada movilidad cervical, entre
otras causas.
- Signo de Kernig: puede obtenerse de diversas formas:
- Indicando al paciente que se siente, quedando entonces sus piernas
flexionadas invenciblemente por las rodillas.
- La progresiva elevacin de miembros inferiores determina una flexin
idntica a la anterior.
- La intencin de mantener en extensin la pierna sobre el muslo
imposible por bloqueo en flexin.
- Signo de Brudzinski: tiene la misma significacin que el signo anterior.
- La flexin pasiva de la nuca comporta la de las rodillas.
- La flexin pasiva de un miembro inferior entraa igualmente respuesta
refleja en el opuesto.

Exploraciones Complementarias:

DCCU y Equipos de Emergencias:
Como hemos indicado anteriormente, el principal fin de la atencin
prehospitalaria de los pacientes con sospecha de sndrome menngeo ser su
traslado urgente a un centro hospitalario. Siendo las pruebas complementarias
a realizar en este mbito.

Servicio de Urgencias Hospitalarias:
1. Puncin lumbar (PL):
Ante la sospecha clnica de un sndrome menngeo es imperativa la
realizacin de una PL para examen del lquido cefalorraqudeo. La
normalidad de ste no es compatible con enfermedad menngea, excepto
en casos excepcionales como en el contexto de una sepsis meningoccica
si se realiza precozmente.
Previamente a su realizacin, debe realizarse una detallada exploracin
fsica en la que deben buscarse signos de hipertensin intracraneal (edema

3 de 10

de papila) y signos de focalidad neurolgica (disfasia, hemiparesia...); en
caso de encontrar alguno de estos signos o bien una disminucin del nivel
de consciencia, es prudente practicar previamente una TAC craneal para
diagnosticar lesiones estructurales o HIC que contraindiquen la PL.

Contraindicaciones: alteraciones severas de la coagulacin, infeccin de
piel y tejido celular subcutneo en el rea lumbar, HIC, dficit neurolgico
focal.
Complicaciones: enclavamiento precoz o tardo.
Prevencin de las complicaciones:
- Conocimiento de las contraindicaciones de la PL.
- Observacin escrupulosa de medidas de asepsia.
- Utilizacin de agujas de 20 a 22 mm con bisel paralelo al raquis.
- Permanencia del paciente en decbito prono unas 2 horas y en decbito
supino otras 12 horas ms.
- Administracin posterior de abundantes lquidos.
- Posicin del paciente: La posicin en decbito lateral con piernas
flexionadas (posicin fetal) es la idnea. Si no es posible, se realizar
con el paciente sentado, posicin que aumenta el riesgo de enclavamiento
- La explicacin de la tcnica al paciente y la anestesia de la piel y planos
profundos con lidocana o procana la hacen menos traumtica.
- Sitio de puncin: normalmente se realiza en el espacio intervertebral
L4 - L5 a la altura de la cresta ilaca.
- Canalizadar una va venosa perifrica por si fuera necesaria, ante la
aparicin de signos o sntomas de enclavamiento, la administracin de
sustancias hiperosmolares (manitol al 20% a chorro) y dexametasona
(16-32 mg IV).

Recogida de muestras de LCR:
Deben recogerse un mnimo de 3 tubos:
- Tubo 1: para demostracin directa de grmenes y cultivo.
- Tubo 2: para determinacin de glucosa, protenas, recuento de clulas
y tipificacin.
- Tubo 3: para aislamiento de virus, reacciones inmunolgicas, etc,
Obligada la extraccin simultnea de sangre para la determinacin de
la glucemia ya que en condiciones normales, la glucorraquia est en
consonancia con la glucemia sangunea existente
Anlisis macroscpico del LCR:
- Lquido xantocrmico:
Contenido elevado de proteinas
Contenido elevado de bilirrubina
Contenido hemtico de unas horas de evolucin
- Lquido hemorrgico:
Hemorragia subaracnoidea
Puncin lumbar traumtica.
- Lquido turbio o purulento:
Sinnimo de infeccin bacteriana.

Anlisis del LCR e interpretacin de los resultados: escapa al objetivo de
este protocolo.

4 de 10

Xantocromtico
Hemorrgico

1. Hematimetra: frmula y recuento leucocitario.
2. Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones.
3. Anlisis elemental de orina: bioqumica y sedimento.
4. Estudio de coagulacin.
5. TAC: es obligado ante focalidad neurolgica o sospecha de hemorragia
subaracnoidea.
6. Otras a valorar:
- Cultivos de lquidos biolgicos: sangre, orina, nasofarngeo.
- Serologa lutica.
- Radiografa P-A y lateral de trax, crneo y senos paranasales.
- Electrocardiograma, ecocardiograma.

DIAGRAMA 32 MANEJO DEL PACIENTE CON SNDROME MENNGEO

Sospecha de Meningitis

Focalidad Neurolgica
o
Edema de Papila

SI NO

Hemocultivo
Puncin Lumbar
Hemocultivo

L.C.R Tto. antibitico emprico

T.A.C

NO SI

AVC
Tto. antibitico emprico
hasta resultado del anlisis
de L.C.R (Tabla 2)

5 de 10

TABLA 2 TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO HASTA RESULTADO
DEL ANLISIS DE L.C.R.
Caractersticas Tratamiento emprico

Rash cutneo ( purprico ) Tratar como Meningoccica
Contacto reciente
Adulto joven

Adulto de avanzada edad Tratar como Neumoccica
Esplenectoma previa
Inicio rpido

Inmunodeprimido Considerar Criptococo y Listeria
Inicio lento
Enfermedad crnica

IV. Actitud
Teraputica
Constituye una urgencia mdica dada la alta tasa de mortalidad y de secuelas que
provocan.

Tratamiento de la meningitis:

El tratamiento definitivo es siempre hospitalario.


A nivel extrahospitalario y mientras se efecta el traslado (que deber ser lo ms
rpido posible) se proceder a:
1. Establecer y asegurar vas areas y respiracin.
2. Establecer y asegurar circulacin. Canalizar va venosa y extraer sangre para
hemocultivo.
3. Corticoides: Dexamatasona IV 0,15 mg/kg ( 12 mg para un adulto de 70-80
Kg), que se continuar a las 6 h con 0,15 mg/kg/6h durante 4 das. Si el traslado
tiene una duracin superior a 30 min se aadirn Antibiticos de forma
emprica (ver en tratamiento hospitalario).
4. Tratar shock si existe.
5. Tratar convulsiones si existen: midazolam o diazepam.
6. Evitar y tratar hipertermia (antitrmicos) e hipotermia.

Hospital

A. Meningitis bacteriana:
Tratamiento general:
- Canalizacin de va venosa perifrica e hidratacin.
- Antitrmicos.
- Aislamiento durante las primeras 24 horas o hasta descartar infeccin
meningoccica.
Tratamiento antibitico:
- Tratamiento emprico: Cefotaxima 2 gr/6h ( 200 mg/kg/da) IV o
Ceftriaxona a dosis de 2 gr/12h (100 mg/kg/da) IV. En caso de alergia
Vancomicina 1 gr/12h o 500 mg/6h (15 mg/kg/6h) IV y Aztreonam 1
gr/12 h IV.

6 de 10

- Tratamiento especfico: segn el tipo de germen.

Profilaxis de los contactos (anexo 2): indicada en caso de meningitis por:
- Neisseria meningitidis: a familiares y personas en ntimo contacto con
el paciente. Se utiliza Rifampicina a dosis de 600 mg/12 horas VO
durante 2 das en adultos; 10 mg/kg/12 horas durante 2 das en nios
de 1-12 aos; y 5 mg/kg/12 horas durante 2 das en nios menores de 1 ao.

- Haemophilus influenzae: a personas con contacto directo y diario con
el paciente. Rifampicina a dosis de 600 mg/da durante 4 das en adultos
y 20 mg/kg/da durante el mismo tiempo en nios.

En alergias a Rifampicina se administrar Ceftriaxona, una dosis IM 250 mg en
mayores de 12 aos y 125 mg en menores de esa edad o Ciprofloxacino, una
dosis oral de 500 mg en adultos.

Otras medidas:
- Corticoides: Dexamatasona IV 0,15 mg/kg/6h durante 4 das, en caso
de hipertensin craneal.
- Manitol: se utiliza en caso de hipertensin intraraneal, Manitol 20% a
dosis nica de 1 mg/kg IV.
- Fenitoina: es til en caso de presentacin de convulsiones a dosis de 18
mg/kg IV.

B. Meningitis viral aguda:

Tratamiento puramente sintomtico. En situaciones de duda respecto al origen
viral del proceso, debe iniciarse un tratamiento antibitico emprico segn se
indic.

C. Hay situaciones especiales que requerirn tratamientos especficos

Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea:


A. Medidas generales:

- Incorporar 30 el cabezal.
- Asegurar una ventilacin y oxigenacin correctas.
- Control de la hipertensin arterial (presin arterial media ptima de 90-
110 mm). Las cifras elevadas de presin arterial pueden ser reactivas al
dolor, hipoxia, a la isquemia cerebral, a la hipertensin endocraneana, etc, por
lo que slo se inicia el tratamiento antihipertensivo si las cifras persisten altas
tras haber corregido estos factores. La instauracin del tratamiento requiere
una vigilancia estricta, ya que una caida tensional importante puede ocasionar
disminucin de la perfusin cerebral y empeorar o precipitar el cuadro de
isquemia. El frmaco de eleccin ser el Labetalol 50-100 mg en 1 min
repitiendo dosis cada 5-10 min, sin pasar de 300 mg.

7 de 10

- Reposo fsico absoluto.
- Drenaje gstrico con sonda nasogstrica en declive si existen nuseas
o vmitos.
- Drenaje vesical con sonda permanente si la miccin resulta difcil.
- Reposo psquico: evitar ruidos y estmulos luminosos.
- Analgesia: Dipirona magnsica u Opiceos.
- Mantener la volemia: utilizar de preferencia soluciones de glucosa en
solucin salina.
- Profilaxis del ulcus por estrs: Ranitidina IV, 50 mg/8h.

B. Medidas especficas:
Corticoides (Dexametasona): til como antiedematoso cerebral y tambin para
paliar la irritacin menngea y proteger el cerebro del vasoespasmo. Dosis
inicial de 8 mg IV y de mantenimiento 4 mg/ 6 horas IV.

Hospital

A. Medidas generales:
Igual que en DCCU y Equipos de Emergencias.

B. Medidas especficas:
1. Corticoides (Dexametasona). Dosis inicial de 8 mg IV y de mantenimiento
4 mg/ 6 horas IV.
2. Antagonistas del calcio (Nimodipino): su objetivo es evitar el vasoespasmo.
Hay que tener en cuenta que puede causar hipotensin arterial. Debe administarse
en bomba de infusin IV y con catter de polietileno, dado que es adsorbida
por el plstico, a travs de una va de gran calibre t en T con 1.000 ml de
solucin de glucosa al 5%. Debe protegerse de la luz. La dosis inicial (1-2
mg/h, 1 vial tiene 50 ml = 10 mg) es de 6,25 ml/hora durante las dos primeras
horas y despus continuar con 12,5 ml/hora si durante esta dos horas no ha
presentado hipotensin. Dicha pauta se mantiene como mnimo durante 5 das.
3. Arteriografa para valorar tratamiento quirrgico.
4. Controles a seguir:
- Nivel de consciencia segn la escala de Glasgow.
- Monitorizacin continua de ECG, hemodinmica y oximtrica.
- Balance hidroelectroltico.
- Control de glucemia.

V. Criterios de
Derivacin
Hospitalaria
Todo paciente con sospecha de meningitis debe ser trasladado urgentemente en
ambulancia asistencial con personal facultativo.

8 de 10

ANEXO I

Causas de Sndrome Menngeo Agudo.

1. Causas infecciosas:
Meningitis bacteriana:
- Meningococo
- Neumococo
- Haemophilus influenzae
- Bacilos gramnegativos
- Streptococcus grupo B
- Listeria monocytogenes
- Staphylococcus aureus y epidermidis
- Mycoplasma pneumoniae

Meningitis viral:
- Enterovirus (ECHO, coxsackie A y B, polio)
- Herpesvirus
- VIH
- Virus de la parotiditis
- Virus de la coriomeningitis linfocitaria
Meningitis por espiroquetas:
- Treponema pallidum
- Leptospiras
Meningitis parasitaria:
- Amebas
- Strongyloides
Focos infecciosos paramenngeos:
- Absceso cerebral, epidural o subdural
- Mastoiditis y sinusitis
- Trombosis venosa intracraneal
Encefalitis viral:
- Endocarditis bacteriana aguda con embolia cerebral

2. Causas no infecciosas:
Meningitis de Mollaret
Meningitis por drogas
Meningitis qumica
Neoplasias primarias y metastsicas
Quistes epidermoides de las meninges
Enfermedad de Behet
Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Sarcoidosis
Lupus eritematoso sistmico
Hemorragia menngea (subdural, epidural, subaracnoidea)
Leucoencefalitis hemorrgica aguda
Meningismo, delirirum tremens

9 de 10

ANEXO II

Contactos a Efectos de Quimioprofilaxis en Meningitis
Bacteriana

A efectos de quimioprofilaxis se habr de tener en cuenta:

a) Se consideran contactos:
- Todas las personas que convivan con el caso ndice.
- Todas las que hayan pernoctado en la misma habitacin del caso los 10
das precedentes a la hospitalizacin.
- Las personas que hayan tenido contacto directo con las secreciones
nasofarngeas del enfermo los 10 das precedentes a la hospitalizacin.

b) En guarderas y centros de preescolar (hasta 5 aos de edad):
- Todos los nios y personal del aula.
- Valorar si actividades en comn en aulas del mismo centro. No se consideran
compaeros de autobs, recreos o actividades limitadas en el tiempo.
- Si aparece otro caso en otro aula se considerarn como contactos a todos
los nios y personal de la guardera o preescolar.

c) En centros escolares:
- Ante un caso se realizar quimioprofilaxis a los compaeros cercanos en
el aula y el comedor.
- Si aparece ms de 1 caso en la misma aula se considerarn contactos a
todos los alumnos de la misma.
- Si aparecen 2 casos en el mismo centro, todos los alumnos de las aulas de
donde proceden los casos.
- Si aparecen 3 o ms casos en el plazo de un mes, en al menos 2 aulas, se
considerarn como contactos todos los alumnos y personal del centro.

d) En los internados se considerarn contactos a los vecinos de cama del enfermo.

10 de 10

Gua Farmacolgica

23

Gua Farmacolgica
23

I Introduccin 1

II Farmacos 1

Anexo 1. Equipos de Infusin Intravenosa 24
Anexo 2. Ritmo de las Infusiones Intravenosas 24

Gua Farmacolgica
23

Revisin 0
Diciembre 1999

I. Introduccin

II. Frmacos
Esta gua es una sntesis de la farmacologa que se aparece en los captulos
anteriores de estos protocolos, con objeto de facilitar el manejo de los frmacos
vistos hasta ahora.
Los frmacos aparecen por orden alfabtico, y de cada uno de ellos se comentan
brevemente sus acciones, presentacin, dosificacin y posologa, as como las
precauciones ms importantes que debemos adoptar en su manejo. Cada uno de
estos apartados est enfocado en funcin de las patologas tratadas en estos
protocolos.

1. CIDO ACETIL SALICLICO
Acciones: analgsico, antipirtico, antiinflamatorio no esteroideo y antiagregante
plaquetario. Inhibidor de la ciclooxigenasa y por tanto de la sntesis de
prostaglandinas.

Presentacin: las ms utilizadas son comprimidos de 125, 200 y 500 mg e
inyectables de 1,8 g.

Dosificacin y posologa:
IAM: como antiagregante 200 mg oral.

Sndrome febril: como antipirtico 500 mg/4h.

Precauciones: contraindicada en alergia a salicilatos y lcera gastroduodenal.
Potencia los efectos de los anticoagulantes orales.

2. ADRENALINA

Acciones: catecolamina endgena con acciones estimulantes alfa y beta. Sus
acciones farmacolgicas son complejas debido en parte a que dependen de la
dosis y en parte a ajustes reflejos circulatorios que pueden atenuar sus efectos
directos.

Presentacin: ampollas de 1 mg en 1 ml (1/1.000).

1 de 22

- Asma severo: 0,5 mg s.c. que se puede repetir a los 5 min. Perfusin,
diluimos 5 ampollas en 500 cc de suero glucosado 5% a 24 ml/h.
- Shock anafilctico: 0,4 cc s.c. que se puede repetir a los 20 min hasta un
mximo de tres dosis. Va intravenosa diluir 1 ampolla en 9 cc de suero
fisiolgico (1/10.000), administrando 4 cc que se puede repetir cada 10 min
hasta un mximo de 3 dosis.
- Hipoglucemia: 1 mg al 1/1.000 s.c.

Precauciones: no debe mezclarse en su administracin con soluciones alcalinas,
nitratos, lidocaina ni aminofilina. Debe conservarse protegido de la luz.

3. ADENOSINA (Adenocor )
Acciones: antiarrtmico que disminuye el automatismo del ndulo sinusal y
la conduccin del ndulo AV. Produce vasodilatacin arterial perifrica e
hipotensin.

Presentacin: ampollas de 2 ml con 6 mg.

TPSV: bolos rpidos repetidos de 3-6-12 mg.

Precauciones: utilizar con cuidado en disfunciones del nodo sinusal.
Contraindicado en asma y EPOC avanzada.

4. AMINOFILINA (Eufilina )
Acciones: relajacin de la musculatura lisa bronquial y de los vasos pulmonares
por accin directa sobre los mismos y mejora la mecnica respiratoria.

Presentacin: ampollas de 240 mg en 10 ml.

- Asma severo: va intravenosa. Dosis de carga inicial de 6,5 mg/kg en 30
min (2 ampollas en 250 cc de suero glucosado 5%) si no tomaba previamente
teofilinas. Si las tomaba a mitad de dosis 3,3 mg/kg (1 ampollla en 250 cc de
suero glucosado 5%). Dosis de mantenimiento: 1 ampolla en 500 cc de suero
glucosado 5% (0,4 mg/ml) y ajustar dosis segn:
- Adultos fumadores y nios: 0,9 mg/kg/h (158 ml/h)
- Adultos no fumadores: 0,6 mg/kg/h (105 ml/h)
- Adultos con cardiopata: 0,4 mg/kg/h (70 ml/h)
- Adultos con hepatopata: 0,3 mg/kg/h (52 ml/h)
- Epoc: igual que en el asma.
- Edema agudo de pulmn: igual que en el asma.

Precauciones: debe utilizarse con precaucin en hepatopatas, epilepsias y
durante la lactancia. Su uso no est contraindicado durante el embarazo. Debido

2 de 22

a las variaciones individuales en la eliminacin de la teofilina, el ajuste posterior
de la dosis deber ser individualizado para tratar de conseguir niveles estables
de teofilina entre 10 y 20 g/ml. Este frmaco debe conservarse protegido de
la luz.

5. AMIODARONA (Trangorex )

Acciones: disminuye la frecuencia sinusal, prolonga el P.A.T. y la conduccin AV.


Carga de 5-10 mg/kg en 15-20 min que se administra diluyendo 2 ampollas
(300 mg) en 50-100 ml de suero fisiolgico. Posteriormente dosis de
mantenimiento: 2 ampollas (300 mg) en 250 ml de suero glucosado a pasar
en 6-8 horas (a unos 30 ml/h).

Precauciones: Potencia la fenitoina, los hipokalemiantes, digital y los
anticoagulantes orales. Produce deterioro hemodinmico en ICC.
Contraindicado en Torsade Pointes, disfuncin tiroidea, embarazo y lactancia.

6. AMOXICILINA-CLAVULNICO (Augmentine , Clavumox )
Acciones: antibitico betalactmico indicado en infecciones bacterianas que
se sospecha estn causadas por grmenes productores de batalactamasas.

Presentacin: comprimidos de 500/125 y 875/125 mg, sobres de 250/62,5,
500/125 y 875/125 mg, viales de 500/50, 1.000/200 y 2.000/200 mg.

Dosificacin y posologa: en ITRIA 1 gr/8h va oral durante 5-7 das.

Precauciones: se contraindica en hipersensibilidad a betalactmicos y en
insuficiencia heptica.

7. ATP (Atepodn )
Acciones: similar a la adenosina.

Dosificacin y posologa: 5-10-20 mg en bolo rpido a dosis progresivas cada
1-2 min.

Precauciones: en la disfuncin del nodo sinusal. El dipiridamol alarga su efecto.
Contraindicado en Asma y EPOC avanzado.

3 de 22

8. ATROPINA

Acciones: aumenta la conduccin del nodo AV y la frecuencia sinusal.


Dosificacin y posologa: en bolos de 0,5-1 mg que se puede repetir cada 5
min, en dosis crecientes y con un mximo de 2-3 mg. Dosis menores de 0,5
mg pueden producir bradicardia.

Precauciones: en glaucoma y coronariopatias. Se inactiva con el bicarbonato.
Contraindicado en bloqueos AV de alto grado y taquiarritmias de QRS ancho.

9. AZITROMICINA (Zitromax )
Acciones: antibitico macrlido.
Presentacin: cpsulas de 250 mg, comprimidos de 500 mg, sobres de 150,
200, 250, 500, 1.000 mg.

Dosificacin y posologa: en ITRIA 500 mg/24 h va oral durante 3 das.

Precauciones: hipersensibilidad a macrlidos.

10. AZTREONAM (Azactam )
Acciones: antibitico sistmico.
Presentacin: ampollas de 0,5, 1 y 2 gr.
Dosificacin y posologa: en el tratamiento emprico de la meningitis bacteriana,
como alternativa, en caso de alergia, al tratamiento de primera eleccin: 1
gr/12 h IV.

Precauciones: hipersensibilidad al aztreonam.

11. CAPTOPRIL (Capoten , Cesplon )

Acciones: inhibe la enzima convertidora de angiotensina y reduce la resistencia
vascular perifrica (dilatacin arteriolar) y reduce la retencin de sodio y agua.
En pacientes con insuficiencia cardiaca aumenta el gasto cardiaco, el ndice
cardiaco, volumen sistlico. Asmismo disminuye la PCP y la resistencia
vascular pulmonar.

Presentacin: comprimidos de 25, 50 y 100 mg.

4 de 22

- Crisis hipertensiva: 25 mg va sublingual que se podr repetir a los 30 min.
- Edema agudo de pulmn: si existe hipertensin, 25 mg va sublingual.
Podr repetirse a los 10-20 min. En normotensos 25 mg/8h va oral.

Precauciones: contraindicado en insuficiencia renal e hiperpotasemia, as
como en embarazo y lactancia.

12. CEFOTAXIMA (Primafen )
Acciones: antibitico betalactmico del grupo de las cefalosporinas.
Presentacin: viales con 250, 500 mg, 1 y 2 gr para tto IV, y de 1 gr para IM.
2 gr/6h (200 mg/kg/da) va IV.

Precauciones: contraindicado en hipersensibilidad a betalactmicos

13. CEFTRIAXONA (Rocefalin )
Presentacin: viales con 250, 500 mg, 1 y 2 gr para tto IV, y de 250, 500 mg
y 1 gr para tto IM.

2 gr/12h (100 mg/kg/da) va IV. En la profilaxis de la meningitis bacteriana
por meningococo y haemophilus, en los casos en que est contraindicada la
rifampicina, 250 mg IM en mayores de 12 aos y 125 mg en menores de esa
edad.

Precauciones: contraindicado en hipersensibilidad a betalactmicos

14. CEFUROXIMA (Zinnat , Selan )
Presentacin: comprimidos 125, 250, 500 mg, sobres 125, 250, 500 mg.
Dosificacin y posologa: en ITRIA 1 gr/12 h va oral durante 5-7 das.
Precauciones: contraindicado en hipersensibilidad a betalactmicos.

5 de 22

15. CIPROFLOXACINO (Baycip , Ciprok )

Acciones: antibacteriano sinttico de amplio espectro, derivado de las
quinolonas.

Presentacin: comprimidos de 250, 500 y 750 mg.

- En ITRIA 500 mg/12 h va oral durante 7 das.
- En la profilaxis de la meningitis bacteriana por meningococo y haemophilus,
en los casos en que est contraindicada la rifampicina, una dosis oral de 500
mg en adultos.

Precauciones: contraindicados en hipersensibilidad a quinolonas. Precaucin
en alteraciones del SNC (epilpticos, ACV).

16. CLARITROMICINA (Klacid )

Acciones: antibitico del grupo de los macrlidos.

Presentacin: comprimidos de 250 y 500 mg, sobres de 250 y 500 mg,
suspensin con 125 y 250 mg, viales con 500 mg.

Dosificacin y posologa: en ITRIA 250-500 mg/12 h va oral durante 5-7 das.

Precauciones: hipersensibilidad a macrlidos. Contraindicado en administracin
concomitante con cisaprida, pimozida y terfenadina.

17. CLORURO MRFICO

Acciones: analgsico opiceo con indicacin en el dolor severo. Constituye
un tratamiento efectivo del dolor torcico isqumico y del edema agudo de
pulmn por sus efectos analgsicos, ansiolticos y hemodinmicos.

Presentacin: ampollas de 10 mg en 1 ml (1%).

Dosificacin y posologa: (IAM, Clico renal, TEP y EAP)
- Dosis inicial IV: diluir 1 ampolla en 9 ml de suero fisiolgico (1ml = 1
mg). Comenzar administrando 2 3 ml de la dilucin IV lentamente y seguir
cada 5 min con 1 ml hasta conseguir los efectos deseados, aparicin de efectos
secundarios o dosis mxima de 2 3 mg/kg de peso.
- Perfusin IV: disolver 4 ampollas de cloruro mrfico en 250 ml de suero
glucosado al 5%, y administrar a un ritmo de 5 gotas/min ( 2,4 mg/h).

Precauciones: la morfina al igual que otros analgsicos narcticos, es depresor
respiratorio. Puede revertirse con naloxona IV (1 ampolla IV cada 2-3 min
hasta un mximo de 3). En ancianos, pacientes con insuficiencia renal, heptica
o EPOC, reducir la dosis. Este frmaco debe conservarse protegido de la luz.

6 de 22

18. CODEINA (Histaverin )

Acciones: opiaceo agonista con efecto analgsico medio y buen antitusgeno.

Presentacin: jarabe con 10 mg/5 ml.

Dosificacin y posologa: en ITRIA, como antitusgeno 15-30 mg/6 h va oral.
nicamente si la tos supone un aumento del trabajo respiratorio, disnea o
agotamiento.

Precauciones: contraindicado en menores de 2 aos, embarazo y lactancia,
depresin respiratoria, crisis asmticas y bronquitis, EPOC e insuficiencia
heptica.

19. DEXAMETASONA (Decadran , Fortecortin )

Acciones: del grupo de los glucocorticoides. En el tto del sndrome menngeo
tiene efecto antiedematoso cerebral, palia la irritacin menngea y protege el
cerebro del vasoespasmo.

Presentacin: viales de 4 mg (2 ml) y 40 mg.

- En el tratamiento de la meningitis bacteriana, a dosis de 0,15 mg/kg (12
mg para un adulto de 70-80 Kg) va IV, que se continuar a las 6 h con 0,15
mg/kg/6h durante 4 das.
- En el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea, a una dosis inicial de
8 mg IV y de mantenimiento de 4 mg/6 horas IV.

Precauciones: en lcera gastroduodenal, HTA grave, osteoporosis, herpes,
micosis sistmica, diabetes y TBC.

20. DIACEPAM
Acciones: derivado benzodiacepnico que acta sobre el sistema lmbico, el
tlamo y el hipotlamo, produciendo actividad tranquilizante, sedante,
miorrelajante, antipsictica y anticonvulsivante.

Presentacin: comprimidos de 5, 10 mg; ampollas de 10 mg en 2 ml.

Dosificacin y posologa: (convulsiones)
- Va endovenosa: diluir 1 ampolla en 8 ml de suero fisiolgico (1mg/ml)
y administrar una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad mxima de
hasta 2 ml/min (detener la administracin en caso de control de la crisis). Se
puede repetir la dosis hasta un mximo de 40 mg (3 mg/kg/24 h).
- Va rectal: diluir 20 mg de diacepam en 6 cm de suero fisiolgico y
colocarlo a 6 cm del ano. De esta forma se alcanzan niveles plasmticos en
10-15 min.

7 de 22

Como relajantes musculares (traumatismos columna vertebral): 5 mg/8 h va oral.

Precauciones: el uso concomitante de barbitricos, alcohol u otros depresores
del sistema nervioso central, as como la administracin a un ritmo ms rpido
de lo aconsejado aumentan la posibilidad de depresin pulmonar o cardaca
con riesgo de apnea. Su uso en pacientes con una EPOC severa est
contraindicado. Reducir dosis en ancianos y en hipovolemia. Evitar en
embarazadas especialmente durante el primer trimestre. El flumazenilo
(Anexate) es el antagonista de las benzodiacepinas.

21. DICLOFENACO

Acciones: antiinflamatorio no esteroideo con efecto fundamentalmante antiinfla-
matorio y analgsico y menos antipirtico.

Presentacin: comprimidos de 50 mg y retard de 75 y 100 mg, ampollas de
75 mg.

- En el dolor asociado a clico renal 75 mg/24 h IM IV; 50 mg/8h va oral
en episodios leves y tratamiento postcrisis.
- En ITRIA, asociado a paracetamol, 50 mg/8h va oral.

Precauciones: contraindicado en lcera gastroduodenal y en hipersensibilidad
a diclofenaco sdico. Precaucin en pacientes asmticos en los que algn
antiinflamatorio no esteroideo a desencadenado ataques de asma, urticaria o
rinitis alrgica.

22. DIGOXINA

Acciones: digitlico de accin rpida inotropo +, cronotropo -, y enlenteca
la conduccin AV.

Presentacin: ampollas de 1 ml con 0,25 mg.

Dosificacin y posologa: dosis de carga de 0,25-0,50 mg (1-2 ampollas)
directos seguido de 0,25 mg (1 ampolla) cada 4-6 horas. Mximo 1 mg (4
ampollas).

Precauciones: en hiperpotasemia e insuficiencia renal.
Contraindicada en taquiarritmia QRS ancho con sospecha de WPW.
Signos de toxicidad: bradicardia, bloqueos, ESV, bigeminismo y TV.

23. DOBUTAMINA (Dobutrex )

Acciones: es una catecolamina sinttica con potente efecto inotrpico que
aumenta el gasto cardiaco sin aumentar significativamente la frecuencia ni el

8 de 22

consumo de oxgeno miocrdico, al no inducir la liberacin de norepinefrina
endgena. Provoca por tanto un equilibrio entre el suministro y la demanda
de oxgeno por el miocardio ms favorable que el conseguido por la dopamina.

Presentacin: ampollas de 250 mg en 20 ml.

Dosificacin y posologa: (IAM, Shock y EAP)
Los valores usuales estn entre 5-20 g/kg/min. Se administra en perfusin IV
diluyendo 250 mg (1 ampolla) en 250 ml de suero glucosado al 5% (1mg/ml).
Comenzar la infusin a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h). Incrementar
gradualmente en funcin de la tensin arterial, gasto cardiaco y diuresis hasta
un mximo de 28 gotas/min (84 ml/h).

Precauciones: en estenosis subartica hipertrfica idioptica utilizar con gran
cuidado o evitar. Corregir hipovolemia antes del tratamiento. Su uso est
indicado solo si la tensin arterial sistlica es igual o mayor a 90 mmHg.
Utilizar la dosis efectiva ms pequea. Los parmetros hemodinmicos debern
ser estrechamente vigilados mientras dure la perfusin. Efectos secundarios
como la hipertensin, taquicardia, extrasstoles, nauseas, cefalea, dolor torcico,
palpitaciones, disnea, nerviosismo, taquicardia, dado que la vida media de la
dobutamina es de 2 min, al disminuir el ritmo o suspender la infusin, se
corrigen (suspender gradualmente). No se recomienda mezclarla con otros
medicamentos en la misma solucin (posibles incompatibilidades). Para su
uso es conveniente tener monitorizacin ECG. Este frmaco debe conservarse
protegido de la luz.

24. DOPAMINA.

Acciones: Es una catecolamina natural con potente efecto inotrpico positivo
precursor natural de la noradrenalina. Tiene efectos alfa y beta adrenrgicos
dependiendo de la dosis.

Presentacin:Ampollas de 200 mg en 10 ml.

Dosificacin y posologa:Entre 1-20 g/kg/minuto segn el efecto que se
pretenda conseguir
- A dosis bajas, entre 1-2 g/kg/minuto, aumenta el flujo cortical renal y la
diuresis (dosis dopaminrgicas).
- Entre 2-10 g/kg/minuto, aumenta la contractilidad cardiaca y el volumen/
minuto sin variacin significativa de la frecuencia cardiaca ni de las resistencias
perifricas (dosis ).
- A partir de 10 g/kg/minuto, el efecto vasoconstrictor se hace progresivamente
evidente(dosis alfa).

Posologa: Perfusin I.V.: Diluir 200 mg en 250 ml de suero glucosado al 5%
(concentracin 0.8 mg 1 m 1 ).
Dosis presora de l0 g/kg/minuto para un adulto de 70 Kg.) Comenzar infusin
de la solucin a un ritmo de 20 gotas/minuto (60 ml/hora). Incrementar gradualmente
en funcin de la tensin gasto, cardiaco y diuresis.

9 de 22

Precauciones:
Contraindicado en pacientes con feocromocitoma o en taquiarritmias no
corregidas.
Corregir hipovolemia antes del tratamiento. La Dopamina puede producir
necrosis en el tejido cutneo (evitar extravasaciones).
Debe retirarse gradualmente para evitar la aparicin de hipotensiones.
Las dosis en pacientes que estn recibiendo tratamiento con antidepresivos
IMAO, o lo han recibido hasta das antes, deben ser considerablemente
reducidas (hasta una dcima parte o menos). No usar conjuntamente fenitoina
por riesgo de convulsiones e hipotensin arterial.

25. ERITROMICINA (Pantomicina )
Acciones: antibitico del grupo de los macrlidos.
Presentacin: comprimidos de 500 mg, sobres de 250, 500 y 1.000 mg,
suspensin con 250 y 500 mg.

Dosificacin y posologa: en ITRIA 500-1.000 mg/6 h va oral durante 5-7
das.

Precauciones: hipersensibilidad a macrlidos.

26. FENITOINA

Acciones: Es un anticonvulsivante con indicacin en las crisis convulsivas
que no se han podido controlar con el uso de benzodiacepinas o lidocaina. Es
tambin un antiarrtmico clase Ib, de eleccin en el tratamiento de las arritmias
ventriculares de la intoxicacin digitlica.

Presentacin: Ampollas de 250 mg en 5 ml.

Dosificacin v posologa:
- Dosis de carga: (18 mg/kg). Para un paciente de 70 Kg. se diluyen 5
ampollas de fenitoina en 150 ml de suero fisiolgico a un ritmo de 100
gotas/minuto.
- Dosis de mantenimiento: (6 mg/Kg/24 horas). Para un paciente de 70 Kg.
se diluyen 2 ampollas de fenitoina en 500 ml de suero fisiolgico a un ritmo
de 6 gotas/minuto. Monitorizar niveles sricos (valores normales: 10-20 g/ml).

Precauciones:
Contraindicada en casos de bradicardia sinusal, bloqueo A-V de 2 y 3 grado
o en crisis de Stoke-Adams.
La administracin de fenitoina debe hacerse lentamente, siendo siempre inferior
a 50 mg/minuto para el adulto. Por sus efectos adversos (bloqueo AV,
bradicardias, hipotensin) deber administrarse siempre bajo control
electrocardiogrfico.
Usar siempre en soluciones no glucosadas para evitar su precipitacin.

10 de 22

27. FENOTEROL + BROMURO DE IPATROPIO (Berodual )

Acciones: Es una mezcla de dos frmacos, uno simpaticomimtico (beta 2
selectivo) y el otro anticolinrgico, que en la crisis asmtica supuestamente
tiene la ventaja de poder actuar cuando los receptores se encuentran bloqueados.

Presentacin:
- Aerosol dosificador: con una dosis de 0,05 mg de Fenoterol + 0,02 de
Bromuro de Ipatropio por puff.
- Solucin para nebulizacin : 1 ml de solucin contiene 0,5 mg de Fenoterol
+ 0,25 de Bromuro de Ipatropio.

- Aerosol dosificador: 4 a 8 inhalaciones usando siempre cmara espaciadora.
La dosis se puede repetir en la primera hora cada 20 minutos hasta conseguir
efectos deseados o un mximo de 3 dosis.
- Nebulizacin : Diluir 0,1 - 0,2 ml de la solucin para nebulizacin en 3 ml
de suero fisiolgico, y administrar con un caudal de oxgeno de 6-8 litros/minuto.

Precauciones: Evitar que el producto, al ser nebulizado, entre en contacto
con la mucosa de los ojos.

28. FLUMACENILO (Anexate )

Acciones: Es un frmaco inhibidor de las benzodiazepinas. Tras su inyeccin
intravenosa y en el plazo de 30 - 60 segundos invierte rpidamente los efectos
hinoptico-sedantes de las benzodiacepinas, aunque pueden reaparecer stos
de forma gradual pasado un tiempo.

Presentacin:Ampollas de 0,5 mg en 5 ml. Ampollas de 1 mg en 10 ml.

Dosificacin y posologa: Debe administrarse endovenoso lentamente.
- Dosis inicial, en bolo I.V.: Comenzar por 0,3 mg y si al cabo de 2 minutos
no se ha obtenido el grado de consciencia deseado, repetir bolos de 0,3 mg
hasta obtener resultado satisfactorio o dosis mxima de 2 mg (max. 7 dosis).
- Continuar con Perfusin: Diluir 2,5 mg en 250 ml de suero glucosado al
5% y pasar a un ritmo de 6 gotas/minuto (18 ml/hora = 0,18 mg/hora)

Precauciones: En caso de producirse por su empleo fenmenos de privacin
inesperados tratar, inyectando lentamente por va IV diazepam o midazolam.

29. HIDRALACINA (Hidrapres )

Acciones: Es un antihipertensivo con efecto vasodilatador arteriolar, aumenta
el gasto cardiaco y el consumo miocrdico de oxgeno, e induce taquicardia
refleja. Su utilizacin esta hoy da casi exclusivamente reservada al tratamiento
de las emergencias hipertensivas inducidas por embarazo.

11 de 22

Presentacin: En ampollas de 20 mg en 1 ml.

- Dosis inicial, I.V.: Administrar una dosis entre 5 - 10 mg.
Repetir si a los 20 minutos no se han conseguido efectos deseados o hasta
alcanzar dosis mxima de 40 mg.
- Dosis de mantenimiento: Continuar con 10 mg cada 4/6 horas.

Precauciones : Manejar con precaucin en pacientes con cardiopata isqumica,
en tratamiento con IMAO. Reducir dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Este frmaco debe conservarse protegido de la luz.

30. IPRATROPIO, Bromuro de. (Atrovent )

Acciones: Es un derivado sinttico de la atropina, que tiene un potente efecto
anticolinrgico. Su utilizacin en la crisis asmtica, parece conseguir una
broncodilatacin adicional, cuando se ha llegado a la dosis mxima de los
beta-adrenrgicos o han aparecido los efectos secundarios de los mismos.

Presentacin:
Inhalador pulverizado a dosis de 0,02 mg por puff .
Solucin para aerosol: solucin monodosis de 250 y 500 mcg. en 2 ml.

- Inhaladores: Se administran 4-6 inhalaciones utilizando cmara espaciadora.
- Aerosolterapa: Utilizar un envase monodosis de 500 mcg. Se puede administrar
junto con beta-adrenrgicos. Utilizar una nueva dosis si no se consiguen los efectos
esperados. Flujo de oxgeno de 6-8 litros/m.

31. Isoproterenol (Aleudrina )

Acciones: aumenta el automatismo a todos los niveles.


Dosificacin y posologa: perfusin a 1-3 gr/min. Se puede aumentar hasta 20
gr/min. Se diluyen 5 ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5%. 1 ml=4gr.

Precauciones: aumenta el consumo de oxgeno por el miocardio, es
arritmognico. No usar va IV directa.

32. LABETALOL (Trandate )

Acciones: Es un frmaco que acta sobre el sistema cardiovascular, con la
caracterstica de inhibir al mismo tiempo los receptores adrenrgicos alta y
beta. Se produce por tanto vasodilatacin y disminucin de las resistencias
vasculares perifricas, sin alteraciones significativas del ritmo o del gasto cardiaco.

12 de 22


- Dosis inicial I.V: Administrar entre 50-100 mg lentamente, durante al
menos un minuto. Repetir si fuera necesario dosis de entre 50-80 mg cada 5-
10 minutos hasta alcanzar una dosis mxima de 300 mg.
- En perfusin: (como tratamiento de episodios hipertensivos no cardiolgicos)
Diluir una ampolla de 100 mg en 100 ml de suero glucosado al 5% y pasar a
un ritmo de 2 mg/minuto, (140 gotas/minuto) hasta que se obtenga una respuesta
satisfactoria. Luego detener la infusin. La dosis eficaz suele ser generalmente
de 50 - 200 mg.

Precauciones:
Contraindicado en pacientes con trastornos de conduccin A-V, asma bronquial,
EPOC, shock cardiognico e ICC.
Los pacientes deben recibir el tratamiento en posicin supina, evitando que
se levanten hasta pasadas 3 horas ya que se pueden producir hipotensiones
posturales.

33. LIDOCAINA. (Lincaina )

Acciones: Es un medicamento utilizado como anestsico local (poco en la
actualidad), antiarritmico (en el caso de arritmias ventriculares) y
anticonvulsivante (en donde su empleo hay que tenerlo en cuenta en crisis
refractarias al tratamiento convencional y cuando el uso de las benzodiacepinas
esta contraindicado como en el caso de un EPOC.)

Presentacin: Viales de 50 ml al 5% con 2,5 gramos (50 mg/ml).
Viales de 10 ml. al 5% con 500 mg (50 mg/ml).

- Dosis inicial: Administrar 1,5 mg/kg (100 mg=2ml) en bolo endovenoso,
que puede repetirse en caso de no alcanzar el efecto deseado, a mitad de dosis,
es decir 50 mg (1 ml).
- Perfusin: Seguir con una perfusin que se obtendr diluyendo 40 ml de
Lidocaina (2 gramos) en 500 ml de suero fisiolgico (concentracin 4 mg/ml).
Administrar a un ritmo de entre 15-20 gotas/minuto (45-60 ml/hora).

Precauciones: Los pacientes pueden sufrir hipotensin arterial, nauseas,
ansiedad, desorientacin y convulsiones, cuando se emplea a altas dosis.
Este frmaco debe conservarse protegido de la luz.

34. MANITOL

Acciones: Es un potente diurtico osmtico que acta favoreciendo el paso
de agua desde el cerebro al torrente circulatorio, produciendo una disminucin
de la presin intracraneal en pocos minutos y cuyos efectos duran
aproximadamente una hora.

13 de 22

Presentacin: En solucin para inyeccin de 250 o 500 ml, conteniendo 20
gr de Manitol por cada 100 ml.

Dosificacin y posologa: (En TCE para control de la PIC)
- Dosis inicial: 1 g/kg I.V. de la solucin de manitol al 20 %, a pasar en 20
minutos. Pasar 350ml (70gr) de la solucin de Manitol.
- Dosis de mantenimiento: es de 0,25 - 0,50 gr/kg cada 4-6 horas.

Precauciones: Al comenzar su uso, se puede producir un discreto aumento
de la presin arterial previo, al inicio de la diuresis. Su uso est contraindicado
en pacientes con signos de shock hipovolmico. Manejar con precaucin en
pacientes con hematoma intracerebral.
La solucin de manitol al 20 % puede cristalizar, en cuyo caso se recomienda
calentar el frasco al b.m. hasta redisolucin.

35. MEPERIDINA. (Dolantina )

Acciones: Es un analgsico agonista opiaceo que carece de efectos ansiolticos
y vasodilatadores. Al tener un efecto vagoltico, su indicacin preferente es
en el Infarto Agudo de Miocardio inferior y posterior cuando adems cursan
con vagotona, y en los casos de bloqueo o bradicardia. Est contraindicado
en caso de fluter y fibrilacin auricular.


Dosificacn y posologa: Entre 0,5-2 mg/kg (25-100 mg). Administrar 25mg
IV cada 5-10 minutos hasta conseguir control del dolor o dosis mxima de
100 mg.
Diluir 1 ampolla en 8 ml de suero fisiolgico (10 mg=l ml) y administrar en
bolos lentos de 2,5 ml cada 5-10 minutos.

Precauciones: Similares a las de la morfina.

36. METAMIZOL. (Nolotil )

Acciones: Es una pirazolona con efecto tanto analgsico como antitrmico.

Presentacin: Ampollas de 2 gr en 5 ml.

Dosificacin y posologa: I.V. entre 0,5 - 2 gr/8 - 24 horas.
En el manejo del clico renoureteral:
- Dosis endovenosa: Diluir 2 gr en 50 ml de suero glucosado al 5 % y pasarlo
en 10 minutos.

Precauciones:
Esta contraindicado en anemia aplsica o agranulocitosis de causa toxicoalergica.
Potencia la accin de los dicumarnicos. Hay una reduccin mutua de sus
efectos con los barbitricos y con la fenilbutazona. Usar con precaucin en

14 de 22

el primer trimestre del embarazo.
Durante su administracin pueden aparecer nauseas, sofoco, palpitaciones,
hipotensin, pero parece estar frecuentemente en relacin con la velocidad de
infusin.

37. METILPREDNISOLONA. (Urbasn , Solumoderin )

Acciones: Es un asteroide, del grupo de los glucocorticoides sintticos, con
potente efecto antiinflamatorio.

Presentacin: Urbasn : Viales de 20, 40, 250 mg.
Solumoderin : Viales de 40, 125, 500, 1000 mg.

Dosificacin y posologa: (En el manejo de la lesin aguda de mdula espinal)
Dosis inicial IV: 30 mg/Kg de peso a pasar en 1 hora.
Diluir la dosis correspondiente en 100 ml de Glucosado al 5 % y pasar en 1 hora.
Dosis de mantenimiento: Perfusin de 5,4 mg/Kg/hora que se mantendr
durante 23 horas.
Diluir la dosis correspondiente ( 8.700 mg aprox. para una persona de 70 Kg )
en 500 ml de glucosado al 5 % y pasar a un ritmo de 7 gotas/minuto ( 21 ml/hora).
No utilizar esa va para aadir ningn otro frmaco.
En insuficiencia respiratoria: 1 mg/kg IV o IM.

Precauciones: El tratamiento debe iniciarse antes de 8 horas de producirse
la lesin.
Controlar su uso en hipertensos ya que pueden provocar una retencin
hidrosalina que descompense su T.A. Controlar su uso en diabticos ya que
alterar sus cifras de glucemia. Se han descrito casos de bradicardia durante
o despues del tratamiento a altas dosis, pero parecen relacionarse con la
velocidad de la infusin. Pueden aparecer trastornos de tipo psiquitrico durante
el tratamiento.

38. MIDAZOLAN. (Dormicum )

Acciones: Es un derivado benzodiacepnico de accin corta. Puede ser
administrado por va IM.

Presentacin:Ampollas de 5mg en 5ml. ( ml = 1 mg). Ampollas de 15 mg en
3 ml. (1 ml = 5 mg).

Dosificacin y posologa: Entre 0,025 - 0,3 mg/kg (1,75 - 21 mg).
En el manejo de una crisis convulsiva:
- Dosis inicial IV: Administrar dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg para un pac. de
70 Kg).
- Dosis de mantenimiento: Diluir 10 ampollas (150 mg) en 500 ml de suero
fisiolgico, y pasar a un ritmo entre 2,5-10 mg/hora (8-33 ml/h = 3-11
gotas/min.).

15 de 22

Precauciones: Diluir para su uso la ampolla de 3 ml (15 mg) en 12 ml de
suero fisiolgico con lo que obtendremos una concentracin de 1 mg/1 ml,
lo que se facilita la dosificacin.
El flumacenilo actua como su antagonista. Usar con precaucin en pacientes
con EPOC. Reducir dosis en ancianos.

39. NALOXONA.

Acciones: Es un frmaco antagonista opiceo puro derivado de la oximorfona.
Puede emplearse tanto para la reversin total o parcial, como para el diagnstico
de la depresin inducida por narcticos.

Presentacin: Ampollas de 0,4 mg en 1 ml (400 g en 1 ml)

Dosis inicial en bolo I.V.: 0,01 mg/Kg de peso (10 gr/Kg).
Inyectar 0,7 mg = 700 g. Esta dosis puede repetirse con un intervalo de 2-3
minutos hasta encontrar respuesta deseada o alcanzar dosis mxima de 2mg.
(2.000 .). Si no hay respuesta, excepto en intoxicaciones por pentazozina o
dextropropoxifeno que podran necesitarse dosis mayores, el diagnstico de
intoxicacin por opioides, habr de ser cuestionado.

Precauciones: Deber tenerse presente que la duracin de la accin de algunos
narcticos puede ser superior a la de la Naloxona, por lo que puede ser necesaria
la observacin de estos pacientes. La reversin demasiado rpida de pacientes
que tengan dependencia a narcticos puede causar un sndrome de abstinencia
aguda.

40. NIMODIPINO (Nimotop )
Acciones: Antagonista del calcio. En el tratamiento de la hemorragia
subaracnoidea su objetivo es evitar el vasoespasmo.

Presentacin: vial (frasco infusor) de 10 mg en 50 ml.

Dosificacin y posologa: la dosis inicial es de 6,25 ml/hora (1-2 mg/h) durante
las dos primeras horas y despus continuar con 12,5 ml/hora, si durante esta
dos horas no ha presentado hipotensin. Dicha pauta se mantiene como mnimo
durante 5 das. Debe administarse en bomba de infusin IV y con catter de
polietileno, dado que es adsorbida por el plstico, a travs de una va de gran
calibre t en T con 1.000 ml de solucin de glucosa al 5%.

Precauciones: puede causar hipotensin arterial. Debe protegerse de la luz.

41. NITROPRUSIATO.
Acciones: El nitroprusiato sdico es un frmaco de potente accin vasodilatadora

16 de 22

perifrica, con efectos sobre los msculos lisos venosos y arteriales, que
aparecen casi inmediatamente y cesan al cabo de algunos minutos de
interrumpida la infusin. Su efecto reduce la presin arterial y la resistencia
arterial perifrica y aumenta la capacidad venosa, y por tanto la precarga.

Presentacin: Viales de 50 mg para mezclar en 5 ml de disolvente especial.

Dosificacin y posologa: Dosis teraputica media 0,5 - 8 g/Kg/minuto.
La administracin de este frmaco debe realizarse mediante un sistema de
infusin que garantice una velocidad de flujo precisa.
Diluir un vial de 50 mg en 500 ml de suero glucosado al 5% (concentracin 100
g/ml) y comenzar su administracin a un ritmo de 20-30 gotas 1 minuto. Este
ritmo correspondera a una dosis de 0,5 g/kg/minuto en un paciente de 70 Kg.

Precauciones: Durante la administracin de nitroprusiato, lo mismo que para
aumentar la dosis teraputica, habr que efectuar una frecuente evaluacin de
los parmetros hemodinmicos.
La solucin de nitroprusiato una vez preparada es fotosensible, por lo que
debe ser inmediatamente utilizada y protegida de la luz con papel de aluminio
o similar. Esta solucin al prepararse puede tener un tinte ligeramente marrn.
No suspender bruscamente su administracin.

42. NITROGLICERINA. (Solinitrina I.V. )

Acciones: Es el frmaco de eleccin para el tratamiento de un episodio de angina
de pecho tanto en reposo como en ejercicio, en la insuficiencia de ventrculo
izquierdo (E.A.P) sobre todo en pacientes con patologa cardiaca isqumica, y
en el I.A.M., siempre que la tensin arterial sistlica est por encima de 90
mmHg, y la diastlica est por encima de 50 mmHg.

Presentacin:Ampollas de 5 mg en 5 ml. Ampollas de 50 mg en 10 ml.

Dosificacin y posologa: Dosis teraputica entre 0,1 - 4 g/Kg/minuto.
Administrar por va endovenosa en infusin continua comenzando con una
dosis de 20 g/minuto. Incrementar 10 g/minuto cada 10 minutos hasta alcanzar
dosis mxima de 200 g/minuto, control de los sntomas o aparicin de efectos
secundarios.
Perfusin I.V.: Diluir 15 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% (concentracin
60 g/ml. Comenzar con un flujo de 7 gotas/minuto (21 ml/hora) aumentando
cada 10 minutos en 3 gotas/minuto. Dosis mxima de 70 gotas/minuto (210
ml/hora).

Precauciones:
Esta contraindicado en :
- Angina causada por miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis
artica severa o estenosis mitral.
- Taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva.
- Hipovolemia y/o hipotensin.
- I.A.M. de ventrculo derecho.

17 de 22

Evitar el uso de envases de plstico al disolver en los goteros, ya que la
nitroglicerina se puede unir a este envase en un 80%. No mezclar con otros
frmacos.

43. OFLOXACINO (Surnox )

Acciones: antibacteriano sinttico de amplio espectro, derivado de las
quinolonas.

Presentacin: comprimidos de 200 mg, viales de 2,2 mg.

Dosificacin y posologa: en ITRIA 400 mg/12 h va oral durante 7 das.

Precauciones: contraindicados en hipersensibilidad a quinolonas.
Precaucin en alteraciones del SNC (epilpticos, ACV).

44. PARACETAMOL (Dolostop , Efferalgan , Termagil )
Acciones: analgsico antipirtico.
Presentacin: comprimidos de 500, 650 y 1.000 mg.

Dosificacin y posologa: 650-1000 mg/4-6 horas como antipirtico y 1 gr/6-
8h como analgsico, con una dosis mxima de 4 gr. al da

Precauciones: es hepatotxico por lo que no se deben sobrepasar las dosis
mximas.

45. PENTAZOCINA. (Sosegn )

Acciones: Es un potente analgsico perteneciente a la serie de los derivados
del benzomorfano


Dosificacin y Posologa: La dosis habitual es de 30 mg por va SC, IM o IV
en infusin lenta. Esta dosis podr repetirse cada 3-4 horas si fuese necesario.
Dosis mxima 300 mg/24 horas.

Precauciones: Al tener efectos antagonistas, su administracin en pacientes
sometidos a tratamiento con opiceos puede provocar un sndrome de abstinencia
No debe administrarse a pacientes tratados con IMAO.

46. PROCAINAMIDA. (Biocoryl )

Acciones: Antiarrtmico que disminuye la excitabilidad de la clula miocrdica.

18 de 22

Presentacin: ampollas de 10 ml con 1 gr (1 ml = 100 mg).

- Carga: 1 ml (100 mg) en 5 min. Que se puede repetir.
- Perfusin: 2-5 mg/min. Dilucin 1 amp + 250 ml de SG 5% (1 ml = 4 mg).
2 mg/min = 0,5 ml/min = 30 ml/h
4 mg/min = 1 ml/min = 60 ml/h
Necesita monitorizacin continua ECG y de TA.
Suprimir si: desaparece la arritmia, dosis mxima de 1 gr o toxicidad
(ensanchamiento QRS 50% del basal y/o hipotensin severa mantenida).

Precauciones: prolonga QRS, QT, PR y disminuye la conduccin
intraventricular.
Contraindicado en bloqueos AV de alto grado y en ICC grave e IAM.

47. PROPAFENONA. (Rytmonorm ).

Acciones: antiarrtmico

Presentacin: ampollas de 20 ml con 70 mg (3,5 mg/ml).

- Carga: 1-2 mg/kg en 10 min.(1 amp IV en no menos de 5 min.)
- Perfusin: 0,5-1 mg/min. 2 amp (140 mg = 40 ml) + 60 ml de SG 5%
(extraer 40 cc de 100 ml de SG 5%). 0,5 mg/min = 21 ml/h. 1 mg/min = 42
ml/h.

Contraindicaciones: ICC grave, hipotensin, EPOC avanzado, disfuncin
sinusal.

48. RANITIDINA (Zantac , Coralen )

Acciones: anticido antagonista H2. Se emplea en la profilaxis del ulcus por
estrs (tratamiento del sndrome menngeo).

Presentacin: cpsulas de 300 mg, grageas de 600 mg y suspensin (5 ml=100 mg).

Dosificacin y posologa: 50 mg/8h va IV.

Precauciones: hipersensibilidad.

49. RIFAMPICINA (Rifaldin )

Acciones: quimioterpico indicado en la profilaxis de la meningitis bacteriana
por meningococo y haemophilus.


19 de 22

- Neisseria meningitidis: a familiares y personas en ntimo contacto con el
paciente. Se utiliza a dosis de 600 mg/12 horas VO durante 2 das en adultos;
10 mg/kg/12 horas durante 2 das en nios de 1-12 aos; y 5 mg/kg/12 horas
durante 2 das en nios menores de 1 ao.
- Haemophilus influenzae: a personas con contacto directo y diario con el
paciente. A dosis de 600 mg/da durante 4 das en adultos y 20 mg/kg/da
durante el mismo tiempo en nios.

Precauciones: hipersensibilidad, hepatpatas y embarazadas.

50. SALBUTAMOL.(Ventoln ).

Acciones: Es un frmaco agonista selectivo de los receptores beta 2. Como
todos los frmacos de este grupo es un potente broncodilatador.

Presentacin:
- Inhalador: Aerosol de polvo micronizado con 0,1 mg por puff.
- Inyectable: Ampollas de 0,5 mg en 1 ml.
- Solucin para aerosol: al 0,5%.

En el manejo de la agudizacin del asma y en la EPOC.
- Aerosolterapia (episodios moderados): Diluir 1 ml de la solucin al 0,5% en
4 ml de suero fisiolgico y administrar a un flujo de oxgeno en mascarilla
de 6 - 8 litros /minuto (usar mascarilla de aerosolterapia). Pasados 20 minutos
de su finalizacin se puede repetir esta dosis si no se ha alcanzado efecto
deseado.
- Inhalador (episodios moderados): Dos inhalaciones cada 5 minutos hasta
obtener respuesta o dosis mxima de 8 inhalaciones. Usar siempre cmara
espaciadora.
- Inyectable (episodios severos):
Va subcutnea: Inyectar 0,25 - 0,5 mg pudiendo repetir la dosis si a los 5
minutos no hay respuesta.
Va endovenosa: Diluir 0,5 mg (1 ampolla) en 100 ml de suero glucosado al
5 % y pasar a una velocidad de 1 ml/kg/10 minutos.

Precauciones: El uso de la va endovenosa requiere tener previamente al
paciente monitorizado.

51. SULFATO DE MAGNESIO. (Sulmetin )
Acciones: indicado en Torsade de Pointes.

20 de 22
21 de 22

- Carga: 1-2 gr en 100 ml S. Fisiolgico a pasar en 2-3 min.
- Perfusin: 3-20 mg/min en 24 h. Diluir 5-6 amp en 250 cc de SG 5% /12 h.

Precauciones: en bloqueos A-V, tratados con digital, EPOC grado funcional
avanzado.

52. TRAMADOL. (Adolonta Tralgiol )

Acciones: Es un analgsico opiceo indicado para dolor moderado a severo,
que carece de efecto depresor respiratorio.

Presentacin:Ampollas de 100 mg en 2 ml.

- Dosis inicial.: Comenzar con 100 mg IM o IV (en infusin lenta), pudiendo
repetir cada 15-20 minutos dosis de 50 mg hasta obtener efecto deseado o
alcanzar dosis mxima de 250 mg.
- Dosis mantenimiento: 50-100 mg/8 horas.
- Dosis mxima 400 mg / 24 horas

Precauciones: Est contraindicada su administracin simultanea con IMAO.
No administrarlo durante embarazo y lactancia por falta de experiencia. Si se
origina depresin respiratoria, tratar con naloxona.

53. VANCOMICINA (Diatracin )

Acciones: antibacteriano glicopptido, indicado en el tratamiento emprico
de la meningitis bacteriana, en caso de contraindicacin de los antibiticos
de primera eleccin.

Presentacin: viales de 500 mg y de 1 gr.

Dosificacin y posologa: 1 gr/12h o 500 mg/6h (15 mg/kg/6h) IV.

Precauciones: hipersensibilidad.

54. VERAPAMIL. (Manidn )

Acciones: disminuye la conduccin en el nodo A-V.


Dosificacin y posologa: Perfusin de 5 mg en 100 ml de S. Fisiolgico a
pasar en 5-10 min (1 mg/min). Se puede repetir a los 5-10 min.

Precauciones: ICC severa (ms si asociado a beta bloqueantes). Contraindicado
en bloqueos A-V de alto grado y en taquiarrtmias de QRS ancho.
22 de 22

NOTA : Las dosis totales, salvo
indicacin de lo contrario estn
calculadas para adultos de 70 Kg de
peso.

ANEXO I

Equipos de Infusin Intravenosa

Sistema convencional: 20 gotas = 1 ml (aproximadamente, dependiendo de
la viscosidad de la solucin).
Microgotero : 60 gotas = 1ml (aproximadamente, dependiendo de la viscosidad
de la solucin).

ANEXO II

Ritmo de las Infusiones Intravenosas
Horas ml ( mililitros ) Gotas/minuto

1

500

166=500ml
2 500 83=250ml
3 500 55=166ml
4 500 41=125ml
5 500 33=100ml
6 500 27=83ml
7 500 23=71ml
8 500 20=62,5ml
9 500 18=55,5ml
10 500 16=50ml
11 500 15=45ml
12 500 13=41ml

Transporte Primario
Urgente y del Paciente
Crtico

24

24

Transporte Primario y
Urgente del Paciente
Crtico

I Introduccin 1
Tipos de Transporte Sanitario


III Fisiopatologa del Transporte Sanitario 3
Repercusiones del Transporte Terrestre
Repercusiones del Transporte Areo

IV Eleccin del Medio de Transporte y Personal Acompaante 5

V Valoracin y Estabilizacin Previa al Traslado 5
Informacin
Historia Clnica
Tcnicas
Traslado a la Ambulancia
Colocacin del Paciente

VI Monitorizacin Durante el Traslado 6
Realizacin del Transporte
Vigilancia
Control de Problemas
Fallecimiento Durante el Traslado

VII Transferencia y Disponibilidad 8
Transferencia del Paciente al Centro Asistencial
Situacin de Disponibilidad

Anexo 1. Coordinacin y Protocolizacin del Transporte Sanitario 9
Anexo 2. Seleccin del Vehiculo de Transporte Sanitario Segn la
Distancia a Recorrer 10
Anexo 1. Posibilidades de Colocacin del Paciente para el
Traslado 10

Transporte
24

Primario Urgente y
del Paciente Crtico

Revisin 0
Diciembre 1999

I. Introduccin Transporte sanitario es aqul que se realiza para el desplazamiento de personas
enfermas, accidentadas o por otra razn sanitaria, en vehculos especialmente
acondicionados al efecto (B.O.E.. 241 de 1990).

Tipos de Transporte Sanitario:

1. Segn la urgencia vital del paciente:
1.1. Emergentes: prioridad absoluta, debe realizarse sin demora debido
al riesgo vital que supone para el paciente una demora en su diagnstico
y tratamiento.

1.2. Urgentes: para pacientes con posible riesgo vital pero cuya asistencia
puede demorarse minutos u horas.

1.3. Demorables: no se precisa de una activacin inmediata y pueden
programarse.

2. Segn el medio de transporte:
2.1. Terrestre: ambulancias.

2.2. Areo: helicptero o avin sanitario.

2.3. Martimo: embarcacin rpida, barco-hospital.

3. Segn la medicalizacin:
3.1. Ambulancias no asistenciales: destinadas al transporte de pacientes
en camilla y no tendrn que estar especficamente acondicionadas ni dotadas
para la asistencia mdica en ruta.
Personal: conductor con formacin en transporte sanitario con o sin
ayudante. Aqu se incluir a las ambulancias de Cruz Roja sin personal
sanitario.
Equipamiento sanitario: sistema de oxigenoterapia, sistema de ventilacin
manual, sistema de aspiracin de secreciones, dispositivo para suspensin
de soluciones de perfusin intravenosa y maletn de primeros auxilios y
material de soporte vital bsico.

3.2. Ambulancias asistenciales: acondicionadas para permitir asistencia
tcnico-sanitaria en ruta.

1 de 10

3.2.1. Ambulancias asistenciales destinadas a proporcionar soporte
vital bsico (sin personal facultativo) o UVI-mvil.
Personal: conductor con formacin en transporte sanitario y al menos otra
persona con formacin adecuada.
Equipamiento sanitario: instalacin fija de oxgeno, respirador, ventilador
manual tipo baln, equipo de aspiracin elctrico, juegos de tubos
endotraqueales, laringoscopio, mascarillas de ventilacin, material fungible
de apoyo a la ventilacin, maletines de resucitacin cardiopulmonar,
monitor-desfibrilador, dispositivo para suspensin de soluciones de perfusin
intravenosa, material fungible para puncin y canalizacin percutnea
intravenosa, esfigmomanmetro, fonendoscopio, linterna de exploracin,
material de inmovilizacin, material quirrgico, material de cura, equipos
de sondaje y drenaje, recipiente frigorfico o isotermo y medicacin
adecuada. (Real Decreto 619/1998 de 17 de abril).

3.2.2. Ambulancia asistenciales destinadas a proporcionar soporte vital
avanzado (equipos de emergencias):
Personal:
- Mdico con experiencia en valoracin, tratamiento y transporte de
enfermos crticos.
- DUE: con experiencia en cuidados y transporte de enfermos crticos.
- Tcnico en transporte sanitario: capacitado para controlar y mantener
el vehculo y el equipamiento sanitario bsico, trasladar al paciente a los
centros sanitarios y realizar cuidados de asistencia extrahospitalaria.
Equipamiento sanitario: igual que 3.2.1.

3.4. Helicptero sanitario medicalizado
Personal:
- Piloto y mecnico.
- Mdico con experiencia en valoracin, tratamiento y transporte de
enfermos crticos.
- DUE: con experiencia en cuidados y transporte de enfermos crticos.
Equipamiento sanitario: igual que 3.2.1.
3.5. Avin sanitario

4. Segn el objetivo del transporte:
4.1. Primario: desde el lugar en que se produce la emergencia extrahospitalaria
hasta el hospital.
4.2. Secundario: desde un centro sanitario a otro.
4.3. Terciario: dentro del propio centro hospitalario.

Para una buena gestin del transporte sanitario deben existir Centros de
Coordinacin capaces de planificar o programar los servicios de transporte
sanitario. Anexo 1.

II. Puerta de
Entrada al
Protocolo

A efectos de entrada al protocolo todo paciente que necesite transporte urgente
o emergente (paciente crtico), fundamentalmente terrestre, con cualquier tipo de
medicalizacin y primario.

2 de 10

III. Fisiopatologa
del Transporte
Sanitario
Adems del fuerte impacto psicolgico en los pacientes conscientes y de la posibilidad
de cinetosis, durante el transporte sanitario hay elementos externos que van a actuar
sobre el paciente, el personal que le atiende e incluso el material utilizado. Estos
factores pueden producir, en las personas enfermas o lesionadas, cambios fisiolgicos
que pueden determinar un agravamiento de su estado.

Repercusiones del Transporte Terrestre

Efectos de la aceleracin-desaceleracin:
- Para el transporte terrestre el paciente ir acostado y con la cabeza en la
direccin de la marcha.
- Conduccin prudente y regular.
- Inmovilizacin del paciente mediante colchn de vaco si procede.
- Slido amarre de la camilla al vehculo.
- Proteccin con cinturones de seguridad del personal acompaante.
- Proteccin y fijacin del material.
- Las drogas vasoactivas deben administrarse mediante bombas porttiles de
infusin continua.

Efectos de las vibraciones: los efectos de las vibraciones sobre los pacientes se
reducen mediante la inmovilizacin con colchn de vaco (en los vehculos con
suspensin inadecuada las vibraciones se transmiten fcilmente a la camilla y al
propio enfermo). Adems las ambulancias deben tener sistemas de suspensin
en perfecto estado.

Efectos del ruido: de todos los ruidos producidos en las ambulancias, la sirena
es la que ms influye en los enfermos por lo que debe utilizarse nicamente si
es imprescindible.

Efectos de la temperatura:
Estos efectos se pueden paliar mediante el adecuado aislamiento asistencial, un
buen sistema de acondicionamiento de aire, la no exposicin al sol ni al fro de
los vehculos de transporte y el uso de mantas trmicas.

Repercusiones del Transporte Areo

A) Efectos de la aceleracin-desaceleracin: en el transporte areo tienen ms
importancia las verticales y transversales, que las longitudinales. Los efectos ms
frecuentes son: alteraciones en la PIC, desplazamientos de lquidos y masas dentro
del organismo, reacciones vagales, malestar general, etc.

B) Efectos de las vibraciones: el espectro de las vibraciones producidas por este
medio de transporte no se encuentra entre las biolgicamente peligrosas. Influencia
en los traumatismos craneoenceflicos.

C) Efectos de los ruidos: el nivel de ruidos que se produce est alrededor de los
90-110 dB. En los adultos, se producen alteraciones del sueo con niveles de
ruido de 70 dB y, en los neonatos cambios en la frecuencia cardaca y
vasoconstriccin perifrica con niveles de ruido de 70 dB; se puede producir

3 de 10

tambin sensacin de disconfort, fatiga auditiva e interferencia en la comunicacin.
Otras consecuencias del ruido van a ser la imposibilidad de auscultacin con mtodos
tradicionales, de escuchar las alarmas sonoras, de or posibles fugas areas en pacientes
conectados a ventilacin mecnica, etc. Por tanto, debern tomarse medidas de
proteccin acstica para el paciente e instalar medios de diagnstico digitalizados
para controlar las constantes hemodinmicas.

D) Efectos de la temperatura: mismas consideraciones que en el transporte
terrestre.

E) Efectos de las turbulencias: las turbulencias provocan sacudidas bruscas, que
pueden convertir al paciente, al personal de transporte y al material en proyectiles,
de no ir adecuadamente fijados por cinturones de seguridad.

F) Efectos de la altura: los helicpteros suelen volar a alturas inferiores a las
que se relacionan con alteracin significativa en la presin parcial de oxgeno y
con la expansin de gases, y el transporte en avin, que es realizado a alturas
considerables, suele producirse en aparatos dotados de sistemas de presurizacin.

La disminucin parcial de oxgeno (sobre todo a partir de los 1000 m.) puede
producir aumento del gasto cardiaco e hiperventilacin refleja, alcalosis
respiratoria, espasmos tetnicos e inconsciencia, pudiendo desestabilizar pacientes
con insuficiencia respiratoria, shock, hipovolemia, edema agudo de pulmn,
anemia, trastornos isqumicos, etc. Por todo esto, es preciso contrarrestar la
hipoxemia, modificando la FiO2.

El descenso de la presin produce un aumento del volumen de los gases , expandindose,
pudiendo provocar expansin de cavidades (dilatacin gstrica, agravamiento de ileos,
empeoramiento de neumotorax o neumomediastinos, abombamiento timpnico, aumento
de la presin intraocular, aumento del volumen en senos maxilofaciales, expansin
del rea de las heridas y suturas, etc.).

La evacuacin del paciente estar desaconsejada si recientemente se ha practicado
una exploracin que utiliza como medio de contraste gas. Adems es importante
conocer los efectos sobre el material: aumento de presin de los sistemas de
neumotaponamiento, de sondajes o de tubos endotraqueales (los manguitos de
los tubos endotraqueales por aumento de volumen comprimen la mucosa traqueal,
por ello se hincharn con suero fisiolgico); Disminucin en el ritmo espontneo
de perfusin de los sueros (por lo que son necesarias tomas de aire especficas
que igualen las presiones interna-externa del recipiente o bien usar envases de
plstico aplicando presin desde el exterior); disminucin de la consistencia de
los sistemas de inmovilizacin de vaco (es preciso revisar continuamente su
dureza), aumento de la consistencia de los sistemas de hinchado (no se recomienda
su uso en el transporte areo); los dispositivos de aspiracin continua (Pleur-evac)
pueden verse afectados por los cambios de presin debidos a la altitud, por lo que
deberan ser sustituidos por vlvulas de Heimlich o conectados a aspirador a baja
presin.

4 de 10

IV. Eleccin del
Medio de
Transporte y
Personal
Acompaante

V. Valoracin y
Estabilizacin
Previa al Traslado
Como norma general para seleccionar el tipo idneo de transporte puede proponerse
el que no se disminuya en ningn momento el nivel de cuidados ya conseguido.
La eleccin de un medio u otro de transporte depender de los siguientes parmetros:
A. Gravedad y situacin del paciente: depender de la patologa del mismo
la modalidad de transporte. Esta modalidad est definida en cada uno de los
protocolos asistenciales.
B. Condiciones propias del traslado:
1. Distancia de origen- destino. Anexo2.
2. Tiempo de traslado: es variable, aunque como norma general, el medio
terrestre se utilizar para traslados de menos de 30 min.
3. Accidentes geogrficos. El avin tendr utilidad cuando existan accidentes
geogrficos importantes (islas, cadenas montaosas, etc.).
4. Estado de las carreteras.
5. Densidad de trfico.
6. Situacin meteorolgica.
C. Relacin coste beneficio: es necesario adecuar la necesidad de transporte
al tipo de recurso y para esto se deben utilizar los Centros Coordinadores.
D. Disponibilidad de recursos sanitarios.

El helicptero medicalizado estar indicado cuando el traslado por tierra tenga
una duracin superior a 90 minutos, en distancias menores de 300 km., as como
cuando el transporte requiera rapidez y mayor confortabilidad. Tendremos que
valorar la climatologa y la luz solar (de orto a ocaso). Su mxima utilidad est
en el transporte primario no urbano.

Informacin

Informar al paciente, si es posible, y sus familiares o acompaantes sobre:
- Todas las intervenciones disponibles en el lugar que sean consideradas necesarias
para avanzar en el tratamiento del paciente.
- Los beneficios que se prev obtener con el traslado.
- Los pasos que se han dado para su realizacin, la dificultad que conlleva, los
posibles riesgos previsibles para el paciente.
- El plan de realizacin previsto, incluyendo la estimacin del tiempo de llegada
de la ambulancia (en caso de que no est ya presente en el lugar) as como el
lugar de destino y el tiempo estimado de traslado.

Historia Clnica

Cuando el traslado est indicado por un mdico, y la situacin del paciente lo
permite, se incluir un informe escrito dirigido al mdico del centro asistencial
receptor, en el que figuren:
- Datos de filiacin del paciente.
- Antecedentes personales y tratamientos previos.
- Enfermedad actual y situacin que provoca el traslado.
- Tcnicas y tratamientos aplicados.

5 de 10

- Evolucin y monitorizacin de constantes anteriores y durante el traslado.
- De disponerse de ellos, acompaar con informes mdicos y pruebas
complementarias del historial del paciente.

Tcnicas

Conviene recordar que cualquier tcnica que se prevea que pueda ser necesaria
durante el traslado, se realizar en condiciones ms seguras para el paciente antes
de iniciarlo, salvo que se trate de una situacin de riesgo vital inminente en la
que no sea til ninguna de las medidas disponibles por el equipo de traslado, en
cuyo caso la actitud ms prudente es agilizar al mximo el traslado al centro
asistencial.

Traslado a la Ambulancia

Cualquier movilizacin del paciente deber ser realizada bajo estricta supervisin
por personal experto, y tras adoptar las medidas de inmovilizacin de columna
y miembros consideradas idneas en cada caso. El empleo de las llamadas camillas
de cuchara, tijera o pala deber a limitarse a la movilizacin inicial del
paciente hasta la camilla, no siendo recomendable su posterior permanencia entre
el paciente y la camilla durante el transporte.

Colocacin del Paciente

La colocacin del paciente en una determinada posicin sobre la camilla depender
de su estado, pudiendo optarse por diferentes posibilidades. Anexo 3.
Ya en el vehculo, el paciente ser colocado en sentido longitudinal a la marcha
(con la cabeza en el sentido de sta en las ambulancias terrestres o indistintamente
en los helicpteros), sujetar firmemente al paciente, colocar almohadas que eviten
el contacto directo del mismo con superficies rgidas (recordar la utilidad del
colchn de vaco).

VI. Monitorizacin
durante el
Traslado
Realizacin del Transporte

En todo momento debera mantenerse una comunicacin fluida entre el equipo
asistencial y el conductor o piloto, que debera advertir, en lo posible, sobre las
maniobras extraordinarias que vaya a realizar.

En ocasiones, si la situacin lo permite, deberan elegirse rutas alternativas con
menor intensidad de trfico o mejor calidad de asfaltado, aunque pudiera significar
a veces aumentar la distancia recorrida, y el vehculo se debera detener tantas
veces como se considerase necesario para asegurar la optimizacin de los cuidados
del paciente. En traslados a muy baja velocidad, el equipo de las ambulancias
terrestres debera solicitar escolta policial.

6 de 10

En el caso especfico de transporte areo con desfibrilacin en vuelo, habr que,
comunicar al piloto que se va a desfibrilar (posible transmisin de la energa o
interferencias en las radiocomunicaciones) y colocar al paciente susceptible de
fibrilar, parches, pues proporcionan mayor seguridad y comodidad. Intentar
aterrizar para realizar esta tcnica.

Con independencia del tipo de traslado elegido, al menos un miembro del equipo
debe permanecer en todo momento en el compartimento asistencial junto al
paciente. El traslado en las ambulancias de familiares, o acompaantes no
asistenciales, se debera considerar slo de forma extraordinaria en el caso de
nios o ancianos, no debiendo producirse en el resto de los casos. Debera
desaconsejarse expresamente la posibilidad de que vehculos particulares sigan
a corta distancia el recorrido de la ambulancia.

Se debera mantener una comunicacin fluida entre la ambulancia, la central de
comunicaciones y el centro asistencial destinatario, informando de las incidencias
del traslado, pero teniendo en cuenta la necesidad de preservar durante las
transmisiones la intimidad del enfermo y la confidencialidad de la informacin
mdica, y cuidando siempre de evitar la realizacin de comentarios que pudieran
afectar al paciente.

Vigilancia

- Monitorizacin cardaca.
- Tensin arterial o en su defecto el pulso.
- Pulsioximetra.
- Diuresis.
- Fluidos administrados.
- Balas de oxgeno.

Control de problemas

El deterioro del paciente se relaciona con la severidad de la lesin.
1. Ventilacin:
- Obstruccin de la va area: si el paciente est intubado, intentar aspirar
las secreciones y ventilar con O2 100%, en caso de no lograr una buena
oxigenacin, se debe sustituir el tubo endotraqueal ante sospecha de obstruccin.
- Extubacin accidental: parar la ambulancia e intubar de nuevo. Preoxigenar
con O2 100%.
- Fallo del respirador: ventilacin manual (pieza en T y bolsa de resucitacin)
- Fallo en la administracin de O
2
: ventilar con bolsa de resucitacin hasta
nuevo suministro de O2.
- Neumotrax en pacientes ventilados o en aviones: conectar sistema de
drenaje conectado a un sello de agua.
- Broncoespasmo: valorar la administracin de broncodilatadores y sedacin.
- Paciente desadaptado del ventilador: Sedar y valorar relajacin muscular.

7 de 10

2. Cardio-circulatorios:
- Antes del traslado se deben canalizar 2 vas perifricas o una central en
funcin de la patologa. Si existen problemas para su canalizacin recordar
la posibilidad de la va intrasea.
- Inestabilidad hemodinmica: administrar fluidos y si persiste, comenzar
con drogas vasoactivas.
- Parada cardaca: iniciar maniobras de R.C.P., preferentemente con la
ambulancia parada.
- Arrtmias: iniciar protocolo especfico.

3. Neurolgicos:
- Aumento de la presin intracraneal: elevar cabeza, hiperventilacin moderada
y administrar manitol.
- Convulsiones: drogas anticonvulsivas
- Deterioro neurolgico: en traumatismo craneal sospechar hipertensin
craneal.

Fallecimiento durante el traslado

Comunicar este hecho al Centro de Coordinacin y segn consenso con los
hospitales, dejar el cadver en el tanatorio o en el lugar destinado a dicho fin.

VII. Transferencia
y Disponibilidad
Transferencia del paciente al centro asistencial

La entrada en el centro asistencial se debera realizar:
- Urgencia: por el rea destinada a la recepcin de urgencias, entregando al
paciente, acompaado de la informacin verbal y documental (Historia Clnica)
al equipo mdico que lo atender.
- Emergencia: de tratarse de un enfermo de alto riesgo o en situacin crtica,
debera ser trasladado hasta la zona de recepcin de este tipo de pacientes
prevista en cada centro (rea de Crticos). Especial inters tendra la entrega
sistemtica de un registro en papel de la intervencin (Historia Clnica), con
referencia especial a las incidencias del traslado.

La llegada y los datos de filiacin del paciente deberan ser siempre comunicados
al Servicio de Admisin, para su registro en el centro. Esta comunicacin puede
efectuarla el familiar o acompaante en caso de existir.

Situacin de Disponibilidad

El centro asistencial receptor debera facilitar al equipo de transporte la devolucin
del material empleado en el traslado, de cara a una rpida recuperacin de
operatividad. Slo excepcionalmente dicho material debera ser mantenido en su
uso durante la realizacin de nuevas tcnicas como pruebas diagnsticas,
canalizacin de vas, aplicacin de tratamientos, etc.; a tal fin, cada centro debera
disponer de un equipamiento material y humano propio destinado al transporte

8 de 10

intrahospitalario, muy especialmente de los pacientes crticos y de alto riesgo.
El equipo de transporte debera proceder a la recuperacin de operatividad en el menor
tiempo posible, reponiendo el material empleado, acondicionando el interior del
vehculo para un nuevo traslado, y contactando con su central de comunicaciones
para comentar las incidencias registradas, el estado del paciente a su llegada al centro
receptor y, si se dispone de ella, informacin adicional sobre los resultados de las
tcnicas que motivaron la solicitud de traslado. Sera conveniente la existencia de
mecanismos de fluidos de retorno de informacin desde los centros destinatarios a
los equipos mdicos emisores de los pacientes.

ANEXO I
Coordinacin y Protocolizacin del Transporte Sanitario.

Las recomendaciones internacionales, las recomendaciones de las Sociedades
Cientficas y las conclusiones de los servicios de salud de diferentes comunidades
autnomas, estn orientadas a la constitucin de dispositivos especficos para la
atencin de los pacientes en situaciones crticas y urgentes, Dispositivos de
Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU), tanto en el mbito de atencin primaria
como en el hospitalario. Estos dispositivos deberan estar integrados por todas
las unidades y recursos de los Servicios de Salud de atencin a las urgencias y
emergencias:
- Servicios de Urgencias de Atencin Primaria (Servicios especiales de
urgencias, Servicios normales de urgencias, Casas de Socorro, Centros de
Salud, Consultorios, etc).
- Sistemas de Emergencias Extrahospitalarios (tipo 061, etc).
- Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias hospitalarios.

Estos dispositivos no sern entes aislados, esto implica relaciones amplias,
coordinadas, con protocolizaciones conjuntas y actuaciones diagnsticas y
terapeticas secuenciales, en funcin de los niveles de gravedad, para dar una
respuesta de manera rpida, eficaz y confortable a las necesidades de los pacientes,
sin solucin de continuidad. Adems estos dispositivos deben estar ntimamente
relacionados con la comunidad y, para ello, debe establecer relaciones de trabajo
eficaces y amplias entre ellos, consensuando protocolos, indicaciones de activacin
del Sistema de Emergencias y para la derivacin de los pacientes al Servicio de
Cuidados Crticos y Urgencias, altas hospitalarias, estableciendo y organizando
planes de trabajo conjuntos, tanto en lo referente a las actividades preventivas y
asistenciales, como a las de rehabilitacin y reinsercin social, en su caso.
La propuesta globalizadora exige la interconexin eficaz de todas las unidades
y recursos de estos dispositivos, mediante un Centro Coordinador (CCU), que
realice una coordinacin interna efectiva.

Asimismo, estos CCU deben realizar una labor de coordinacin externa,
recibiendo todas las demandas telefnicas de la poblacin, de los servicios de

9 de 10

proteccin civil (Polica, Bomberos, Guardia Civil, Cruz Roja, etc) y de otros
centros asistenciales.

En cuanto a los protocolos de actuacin deben ser consensuados por las diferentes
unidades y recursos de los Servicios de Salud con el objeto de dar una atencin
continuada al paciente. Debera, por tanto, crearse un manual de protocolos donde
se recogieran las patologas urgentes y emergentes ms frecuentes (Protocolos
del P.A.U.E.)

ANEXO II

Seleccin del vehculo de transporte sanitario segn la
distancia a recorrer.
Distancia prevista Tipo ptimo de transporte

< 150 km Ambulancia o helicptero sanitario
150-300km Helicptero sanitario
300-1000km Avin sanitario
>1000km Avin de lnea regular adaptado
Situaciones especiales Barco o ferrocarril

ANEXO III

Posibilidades de colocacin del paciente para el traslado.

Decbito supino con tronco semiincorporado
Decbito supino con tronco incorporado
Sentado con piernas colgando
Posicin de seguridad

Decbito supino a 180 grados con cabeza y tronco alineado.

Decbito supino en Trendelenburg
Decbito supino en anti-Trendelenburg
Decbito lateral izquierdo

Posicin genupectoral
Paciente estndar, sin alteraciones ventilatorias, circulatorias o neurolgicas.
Pacientes con insuficiencia respiratoria de origen pulmonar.
Pacientes con insuficiencia cardiaca y/o edema agudo de pulmn.
Pacientes con bajo nivel de consciencia sin posibilidad de aislar la va area.
En general todo paciente traumatizado.
Pacientes con patologa de mdula espinal, con nivel superior a D-10, dentro del
primer mes de evolucin y siempre que desarrollen hipotensin por elevacin de
la cabeza o el tronco

Presencia de hipotensin y shock.
Sospecha de hipertensin intracraneal.
Embarazadas, sobre todo el tercer trimestre (se coloca en DLI a la paciente con
ayuda de una almohada bajo la cadera derecha).

Presencia de prolapso de cordn umbilical ( una de las personas que acompaan
a la embarazada debern ir desplazando la presentacin para alejarla del cordn,
evitando empujarlo hacia el tero, ya que puede interrumpirse el flujo, adems
de favorecer la infeccin uterina.

10 de 10


25

25


I Introduccin 1


III Causas de Hemorragia Digestiva Alta 1

IV Valoracin 2
Actitud ante una hemorragia digestiva alta a nivel de DCCU
y Equipos de Emergencia

DCCU y Equipos de Emergencia
Hospital


Anexo 1. Grados de Forrest 7

25


Revisin 0
Marzo 2000

I. Introduccin

II. Puerta de
Entrada al
Protocolo

III. Causas de
Hemorragia
Digestiva Alta
La hemorragia digestiva alta consiste en la prdida de sangre intraluminal en el
tubo digestivo, que se produce proximalmente al ngulo de Treitz o flexura
duodeno-yeyunal.

Es motivo de hospitalizacin siempre, y a pesar de los avances teraputicos
actuales, la mortalidad de los episodios agudos sigue siendo considerable (4 - 10
% en la hemorragia no relacionada con hipertensin portal y del 18 - 30 % en la
hemorragia varicosa), pudiendo llegar al 70% en las primeras horas del episodio
agudo.

Su prevalencia es de 50-150 por 100.000 habitantes/ao. Es una afeccin ms
frecuente en el sexo masculino ( 2:1) y entre los 50 a 60 aos. Puede exteriorizarse
de varias formas :

Hematemesis: (25% de los casos) es el vmito de sangre, que puede ser roja,
fresca, con cogulos si corresponde a una hemorragia activa y no ha sido digerida
an en el estmago, o en forma de posos de caf , si ha dado tiempo a digerirla
y a la formacin de hematina.

Melenas: (50 % de los casos) emisin de heces negras como el alquitrn,
debido a la formacin de hematina cida en la cavidad gstrica con evacuacin
posterior. (Pueden persistir hasta cinco das despus del cese del sangrado).

Hematoquecia: evacuacin de sangre roja parcialmente digerida que si se produce
proximalmente al ngulo de Treitz, implica trnsito acelerado que no da tiempo
a la digestin de la hemoglobina por el cido gstrico.

Todo paciente que presenta un episodio de sangrado intestinal con hematemesis,
melenas o hematoquecia.

Los pacientes que sufren HDA pueden ser divididos en dos grandes grupos: los
que tienen hipertensin portal y aquellos que no la tienen. Por otra parte se puede
hacer una relacin etiolgica de esta afeccin en cuanto a la frecuencia con la
que aparece una u otra forma clnica .

1 de 7

Las diferentes formas de presentacin son :
- lcera duodenal (40%)
- lcera Gstrica (10%)
- Varices esofgicas (25%)
- Otras causas (25%): esofagitis, ulcus esofgico, lesiones agudas de la
mucosa gstrica, Mallory-Weiss, etc.

IV. Valoracin
IV.1. Actitud ante una hemorragia digestiva alta a nivel de DCCU y
Equipos de Emergencias.

IV.1.1. Anamnesis

- Interrogar de la presencia de hematemesis , melenas, hematoquecia.
- Tiempo transcurrido desde el inicio.
- Presencia de cortejo vegetativo.
- Ingesta de txicos (ej. alcohol, custicos)
- Ingesta de medicacin gastrolesiva (AINES, nifedipino en ancianos,
esteroides, etc.)
- Ingesta de medicacin que dificulte la recuperacin hemodinmica del
paciente (ej. Betabloqueantes)
- Episodios previos de Hemorragia digestiva alta (HDA).
- Existencia o no de hepatopata.
- Existencia de otra patologa asociada (ej. Cardiopata, neumopata)
- Identificacin de otros sntomas, consecuencia del sangrado agudo en
pacientes con patologa asociada (ej. Angor).
- Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas inducidas por algunos
alimentos o medicamentos como sulfato ferroso.

IV.1.2. Exploracin clnica

- Constantes: TA, FC, FR.
- Coloracin cutneo-mucosa.
- Estigmas de enfermedad heptica (araas vasculares, telangiectasias, ascitis)
- Valorar la colocacin de sonda nasogstrica (SNG) en no hepatpatas. La
ausencia de sangre en aspirado de SNG no excluye la hemorragia.
- Comprobacin del sangrado mediante tacto rectal.
- Estimacin de las prdidas: (Ver tabla 1)

TABLA 1 ESTIMACION DE LA VOLEMIA

Normovolemia Hipovolemia Hipovolemia Hipovolemia
Leve Moderada Severa

Prdidas
% Volemia

Tensin arterial

Pulso

Signos acompaantes

<500 ml 500-1250 ml 1250-1750 ml > 2.500 ml
( < 15%) (15-25%) (25-35%) (> 50%)

Normal > 100 mmHg 90-100 mmHg < 60 mmHg

Normal < 100 spm 100-120 spm > 120 spm

No Frialdad acra Palidez, Palidez crea
Sudoracin Estupor
Inquietud Coma

2 de 7

V. Actitud
Teraputica.
V.1. DCCU y Equipos de Emergencias

1. Intubacin orotraqueal si existe deterioro de nivel de consciencia o depresin
respiratoria.
2. Colocacin de 2 vas venosas perifricas de calibre suficiente (14 -16 F)
e iniciar perfusin de cristaloides o coloides.
3. Posicin en decbito lateral izquierdo para evitar aspiraciones.
4. Elevar miembros inferiores si hay hipotensin severa.
5. Extraccin de muestra sangunea.
6. Omeprazol : 80 mg IV en bolo y a continuacin 40 mg IV/8h. (la mayor
alcalinizacin del pH gstrico inducida por omeprazol favorece la accin
de los factores de coagulacin y la adhesividad plaquetaria).
Se ha planteado el uso de omeprazol en infusin continua pero no hay
medicina basada en la evidencia.
7. Traslado al Hospital.

V.2. HOSPITAL

V.2.1. Paciente sin signos de Hipertensin Portal

Medidas generales

1. Realizar historia y exploracin clnica del mismo modo que se describe
en el apartado IV.1.

2. Estimacin de la volemia (Tabla 1).
3. Canalizar va venosa perifrica de suficiente calibre y va venosa central
(que permite medicin de Presin venosa central).
4. Infundir cristaloides y/o coloides.
5. Extraccin sangunea para hemograma, estudio de coagulacin, perfil
bioqumico y pruebas cruzadas para disponer de 4 unidades de hemates.
6. Colocacin de sonda nasogstrica.
7. Valorar colocacin de sonda vesical para monitorizacin de diuresis.

Una vez cumplimentados estos pasos nos podemos encontrar:

a. Paciente sin hemorragia activa y/o estable hemodinmicamente.
b. Paciente con hemorragia activa y/o inestable hemodinmicamente.
c. Paciente con hemorragia masiva y shock hemorrgico.

Dnde ingresar y qu prioridad tiene el estudio endoscpico?

El paciente del grupo a debe ingresar en sala general de Observacin y se
har endoscopia urgente.
El paciente del grupo b debe ingresar en UCI / Unidad de Sangrantes y se
debe realizar endoscopia de emergencia.
El paciente del grupo c debe intervenirse de inmediato y si es posible realizarse
endoscopia de emergencia preoperatoria en el quirfano.

3 de 7

TABLA 2 CRITERIOS PRONSTICOS DE GRAVEDAD

CLINICOS:

- Edad mayor de 55 aos.

- Forma de presentacin.( shock al ingreso )

- Enfermedades asociadas (insuficiencia cardaca, renal, respiratoria, hepti-ca).

- Descenso de la cifra de hemoglobina por debajo de 8 gr/dl.

- Unidades de sangre transfundidas , ms de 5 en las primeras 24 horas.

- Recidiva hemorrgica.

ENDOSCOPICOS:

- Signos de hemorragia (Anexo 1. Grados de Forrest).

- Localizacin de la lesin: Cara posterior de bulbo duodenal, borde supe-rior del bulbo. (Discurre la
arteria pilrica).

- Tamao de la lcera: mayor de 1 cm.

Tratamiento mdico:

Se usan antisecretores a dosis intermitentes. Estos no disminuyen el riesgo de
recidiva ni las necesidades de ciruga pero es sabido que la secrecin cidopptica
por digestin proteoltica disuelve el cogulo facilitando la recidiva de la
hemorragia.

Disponemos de :

Omeprazol: 80 mg IV en bolo y a continuacin 40 mg IV/8h. (la mayor
alcalinizacin del pH gstrico inducida por omeprazol favorece la accin de
los factores de coagulacin y la adhesividad plaquetaria).

Se ha planteado el uso de omeprazol en infusin continua pero no hay medicina
basada en la evidencia.

Pantoprazol: 40 mg IV/da administrado en 12 horas. Medicamento de nuevo
uso en su presentacin parenteral, an no introducido en Espaa, pero ideal
en pacientes polimedicados porque carece de las interacciones medicamentosas
del omeprazol.

Sedacin/medidas antiestres del tipo de sulpiride que adems tiene efecto
antisecretor.

Hemoterapia si Hb < 8 gr/dl y/o Hcto a 24 %.

Segn evolucin, se administrar plasma fresco hasta conseguir tiempo de
Quick superior al 50% o plaquetas si la hemorragia se acompaa de trombopenia
por debajo de 50.000.

Existen casos especiales como el de las lesiones agudas de la mucosa gstrica
en que se asociar al omeprazol la administracin de sucralfato como protector
de la mucosa gstrica, recordando que siempre debe ser administrado
previamente al inhibidor de la bomba de protones porque no se adhiere bien
cuando el medio es muy alcalino.

4 de 7

V.2.2. Paciente con signos de Hipertensin Portal

Los pasos a seguir inicialmente son los mismos que en un paciente sin hipertensin
portal (ver apartado correspondiente de 1 al 7 ambos inclusive).
El paciente habitualmente tiene signos clnicos de hemorragia activa y con
repercusn hemodinmica por lo que se indicar la realizacin de endoscopia de
emergencia. A continuacin podremos encontrar:

a. Lesin responsable del sangrado no varicosa ,en cuyo caso se tratar como
se ha descrito en los apartados anteriores aadiendo las medidas necesarias
para prevencin de encefalopata y /o peritonitis bacteriana espontnea ( esto
ltimo si existe ascitis). Mencin especial merece el manejo cuidadoso de la
fluidoterapia en estos pacientes, siendo preferible la administracin de coloides
a cristaloides, ya que a pesar de ser frecuente la hiponatremia sta suele ser
dilucional y no susceptible de correccin con suero salino lo cual incrementara
la extravasacin de lquido al tercer espacio.

b. Lesin responsable del sangrado varicosa, en cuyo caso se har todo lo
anterior y adems se intentar tratamiento hemosttico.

Tratamiento Hemosttico

Frmacos
Endoscopia Terapeutica.
Taponamiento
Ciruga Derivativa
Shunt porto-cava intraheptico
Trasplante de Hgado.

1. Frmacos

Somatostatina es un bolo inicial IV de 500 microgramos, seguido de 250
mcgrs cada hora en perfusin contnua (Total: 3mgrs IV/12 h ). Hay estudios
que demuestran que bolos repetidos de 250 mcgrs cada 4 horas mejoran los
resultados.
Glipresina (un derivado de la vasopresina de vida media ms prolongada y
menores efectos secundarios) es 2mg/4h IV hasta 24-48 h despus del control
de la hemorragia.

2. Taponamiento esofgico

Siempre tras endoscopia o resangrado tras tratamiento endoscpico.
Existen dos tipos de baln para taponamiento en nuestro medio:

* Varices esofgicas:
Sengstaken Blakemore (SB)
* Varices Gstricas:
Sonda de Linton Nachlas (LN)

5 de 7

Antes de referirnos a los pasos para la colocacin del baln debemos recordar:
- Que el taponamiento es una medida til para la hemostasia pero transitoria,
es decir no debe prolongarse su uso ms de 24 horas por la presin local
que ejerce y el riesgo de isquemia de la mucosa.
- En pacientes con riesgo de aspiracin (encefalopata grado III-IV) debe
practicarse la intubacin orotraqueal antes de colocarlo.
- Es fundamental que est bien anclado para evitar desplazamientos con la
consiguiente obstruccin de la va area y riesgo de sofocacin.
- Nunca debe llenarse con lquido, siempre con aire para evitar el riesgo
de aspiracin.
- Siempre se debe disponer de una radiografa de control que demuestre la
adecuada posicin del baln gstrico antes de inflarlo totalmente.

Modo de empleo:
SB :Tiene triple luz (baln esofgico, baln gstrico, sonda nasogstrica para
aspiracin y lavado)

1.- Comprobar longitud aproximada desde la boca al epigastrio.
2.- Comprobar la estanqueidad de los balones
3.- Lubricar la sonda.
4.- Pasar a travs de la nariz o boca hasta epigastrio y comprobar que est
ubicada en el estmago insuflando aire.
5.- Llenar con aire (100ml ) el baln gstrico , que es un baln de volumen
y tirar hasta percibir que est anclado en cardias . Slo entonces completar
hasta un total de 250ml de aire en su interior.(Ver RX)
6.- Llenar con aire el baln esofgico, que como acta por presin, debe
medirse la misma con un manmetro a travs del neumotaponamiento
y mantener sobre 35-40 mm de Hg.
7.- Fijar a la nariz. No traccionar.
8.- Emplazar una sonda fina desde nariz hasta el medio esfago para aspirar
la saliva.

LN: Tiene dos luces (baln gstrico, sonda para aspiracin y lavado)
Bsicamente la forma de colocacin es similar pero su nico baln,gstrico, es
de gran volumen (600 ml).

El LN s se tracciona (1kg)pero siempre bajo vigilancia expresa por el riesgo de
desplazamiento.

Si hacemos por tanto un resumen de los pasos a seguir en un paciente cirrtico
con HDA sera una buena estrategia terapeutica la siguiente:

a. Ante la sospecha de varices, iniciar tratamiento farmacolgico .
b. Confirmadas las varices , realizar tratamiento endoscpico y continuar con
la terapia farmacolgica.
c. Si no es eficaz la esclerosis o ligadura, utilizar taponamiento y valorar la
realizacin de una segunda sesin de endoscopia terapeutica una vez
estabilizado el paciente.
d. Si es exitoso el tratamiento,se debe hacer tratamiento mdico reductor de

6 de 7

la presin portal ( Betabloqueantes, nitritos v.o.) una vez controlado el episodio
agudo para evitar recidiva o bien someter al paciente a sesiones repetidas de
esclerosis, o ambos.
e. Si no es exitoso el tratamiento se recurrir a otras medidas alternativas.

VI. Criterios de
Derivacin
Hospitalaria
Todo paciente con sospecha de HDA debe ser derivado al hospital.
Si est hemodinmicamente inestable debe ser trasladado en ambulancia asistida
medicalizada. Si est hemodinmicamente estable se valorar el traslado en
ambulancia asistida o no (convencional).

ANEXO I

Grados de Forrest.

I. Hemorragia a chorrro
IIa. Hemorragia babeante
IIb. Hemostasia reciente: vaso visible, cogulo rojo adherido
III. Hemostasia quiescente: cogulo negro, tache noir (mancha negra),
fondo fibrinoso.

7 de 7

Manejo del Paciente
Quemado

26

26

Manejo del Paciente
Quemado

I Introduccin 1

II Clasificacin de las Quemaduras 1



Tratamiento del Gran Quemado
Tratamiento del Quemado Leve


VII Situaciones Especiales 6

Manejo del Paciente Quemado
26

Revisin 0
Marzo 2000

I. Introduccin

II. Clasificacin de
las quemaduras
Se definen las quemaduras como la destruccin de los tejidos, bajo el efecto de
un agente trmico, elctrico, qumico o radioactivo. No se conocen datos de la
incidencia en nuestro medio. La hospitalizacin en Andaluca por quemaduras
es de 14 por 100.000 habitantes y ao. La literatura recoge como factores
pronstico: edad, extensin profundidad, localizacin, presencia de lesiones
asociadas, el mecanismo o causa de la lesin, la existencia de patologa previa
y el tipo de accidente que lo produjo. Los accidentes que con mayor frecuencia
producen quemaduras son los domsticos 59,3% siendo ms frecuentes en nios
y mayores de 69 aos y provocando quemaduras pequeas, sin embargo los
accidentes de trabajo (30%) y de trafico presenta con frecuencia quemaduras ms
extensas. Los mecanismos de produccin ms frecuentes son las llamas y los
lquidos calientes.

A. Por su profundidad

A1.Quemaduras epidrmicas ( 1 grado)
Aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas.

A2.Quemaduras drmicas ( 2 grado)

Quemaduras drmicas superficial
Destacan la formacin de flictenas o ampollas, siendo exudativas e hipermicas,
conservando los folculos pilosebceos.

Quemaduras drmicas profundas
Las lesiones se extiende a capas profundas de la dermis. No forman ampollas,
son exudativas marcadamente hiperermicas y muy dolorosas con afectacin
del folculo pilosebaseo.

A3.Quemaduras subdermicas (3 grado)
Quemaduras subdermicas superficiales
Son indoloras por la total destruccin de las terminaciones nerviosas y su
apariencia oscila, dependiente del mecanismo de produccin entre el aspecto
carbonaceo y el blanco nacarado.

Quemaduras subdermicas profundas
Son quemaduras que sobrepasan el espacio drmico epidrmico y daan
estructuras subyacentes. Son indoloras.

1 de 6

B. Por el agente productor

Trmicas
Llama
Slidos calientes
Lquidos calientes
Elctricas
Qumicas
Por radiacin

C. Segn criterios de gravedad

C.1. Leves
Quemaduras de 1 grado.
Quemaduras de 2 grado < 10% de extensin
Quemaduras de 3 grado < 2% de superficie corporal afectada

C.2. Graves
Quemados de 2 con una extensin > 10% de la superficie corporal en
adultos y > 5% en ancianos.
Todos lo quemados de 2 con localizacin en crneo, cara, cuello, axilas,
pies, genitales y pliegues de flexo-extensin, independientemente del porcentaje
de zona quemada.
Quemados de 3 grado.
Todas las quemaduras que presenten patologa grave asociada.
Todas las quemaduras elctricas y qumicas.

III. Puerta de
Entrada al
Protocolo

IV. Valoracin
Inicial

Toda persona que sufre una quemadura por agentes fsicos y/o qumicos

IV.1. Evaluacin primaria

1.Actuar sobre el agente productor neutralizando su accin, asegurando la
integridad del equipo de atencin sanitaria.

2.Asegurar va area (A) ante la posibilidad de obstruccin por edema. Signos
que nos debe hacer pensar en una afectacin severa de las vas respiratorias:
1. Alteracin del nivel de conciencia. 2. Quemaduras faciales. 3. Perdida de
vello en ceja y/o nariz. 4. Esputos carbonaceos. 5. Lesiones agudas inflamatorias
en orofaringe 6. Ronquera o estridor. 7. Paciente con probable exposicin a
humos. 8. Antecedentes de explosin.

3.Ventilacin (B): Aseguramiento de oxigenacin adecuada. Observar
deformidades del tronco, movilidad simtrica en los movimientos respiratorios,
crepitacin a la palpacin de cuello y trax, heridas en pared torcica auscultacin

2 de 6

de ambos campos pulmonares en busca de ausencia de murmullo vesicular o
ruidos patolgicos, medir frecuencia respiratoria.

4.Circulacin: (C) Inspeccin del color de la piel, palpacin de pulsos,
temperatura y relleno capilar.

5.Valoracin neurolgica (D): Determinar el nivel de conciencia y estado
pupilar.

6.Exposicin (E): retirando la ropa, excluyendo la adherida a la piel,
determinamos el alcance de las lesiones y el tipo de agresin.

IV.2. Evaluacin secundaria

Reevaluacin desde la cabeza a los pies, confirmacin de la extensin de las
lesiones y profundidad de las quemaduras. Buscar otras lesiones que pudieran
haber pasado desapercibidas.

1. Evaluacin del rea quemada (Regla del 9) Tabla 1.

TABLA 1 EVALUACION DEL AREA QUEMADA (Regla 9)
ZONA ADULTO

Cabeza 9%
Miembro superior 9% (x2)
Miembro inferior 18% (x2)
Porcin anterior de tronco 18%
Porcin posterior del tronco 18%
Genitales 1%
Palma de la mano del quemado 1%
Palma de la mano del quemado 1%

2.Valoracin de la reposicin de volumen, la colocacin de sonda
nasogastrica en prevencin de problema digestivos y la instauracin de sonda
urinaria para valoracin de la reposicin de lquidos.

3. Toma de tensin arterial, frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria

V. Actitud
Teraputica
V.1. Tratamiento del Gran Quemado

1.Aseguramiento de la va area, manteniendo una buena oxigenacin. Valorar
intubacin endotraqueal.

2.Reposicin de volumen. Se debe infundir lquidos templados a una velocidad
y/o cantidad suficiente para garantizar una diuresis aproximadamente de
50ml/hora en el adulto. Tabla 2.

3 de 6

TABLA 2 REPOSICION DE VOLUMEN EN EL PACIENTE QUEMADO

2-4 ml/kg/% s.c.q Riger Lactato
Necesidades basales ~ 2.000 cc Glucosa al 5%
50 % en primeras 8 horas

0-24 HORAS
DCCUAP
HOSPITAL
25% en segundas 8 horas
25% en las 8 horas restantes
Considerar albmina desde la primera hora si
disponemos de ella
s.c.q.= superficie corporal quemada

3.Preservar de la hipotermia envolviendo en sabanas limpias y abrigando al
quemado.

4.Sonda urinaria. Debe de colocarse lo ms precoz posible.

5.Sonda nasogastrica. En paciente que presenten vmitos y en quemados que
superen el 20% de la superficie corporal.

6.Analgesia y sedacin. Administrar analgsicos narcticos por va intravenosa.

De eleccin: Cloruro mrfico Dosis: 3-4 mg IV (1/3 amp disuelta en suero
fisiolgico) en medio minuto. Se puede repetir cada 5-15 minutos hasta que
desaparezca el dolor, se presenten efectos secundarios o se llegue a la dosis
mxima (2-3 mg/Kg).

Alternativa: Meperidina 1 ampolla diluida en 9cc de suero fisiolgico y
administrar hasta sedacin y analgesia en bolos de 2 cc.

7.Dieta absoluta.

8.Inmunizacin antitetnica.
TOXOIDE TETANICO 0.5 cc va subcutnea
INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTITETNICA 500 UI va intramuscular.

9.No administrar antibiticos.

10.Protectores gstricos: Ranitidina 1 ampolla IV.

11.Tratamiento local:
Si por la extensin, profundidad y caractersticas de las quemaduras debe ser
atendido en centro hospitalario se actuar de la manera siguiente:

1.Retirar ropas quemadas de forma no traumtica.

2.Limpieza muy somera, no traumtica, con suero salino templado, nunca fro
en quemaduras moderadamente extensas. Se puede utilizar soluciones jabonosas
suaves, sin hexaclorofeno o antispticos liquido, tipo digluconato de clorhexidina.

4 de 6

3.No aplicar tratamiento local quimioterapico que dificulten la valoracin posterior.

4.Nunca se debe emplear antispticos colorantes que dificulten la posterior
valoracin de la profundidad y extensin.

5.Cubrir las quemaduras con compresas empapadas en suero fisiolgico templado
con el fin de no interferir la valoracin posterior del centro especializado que
determine el tratamiento definitivo.
6.Preservar antisepsia absoluta en la manipulacin de las quemaduras.
V.2. Tratamiento del Quemado Leve
Si por las caractersticas , extensin y localizacin de las quemaduras estas se
pueden tratar ambulatoriamente se proceder de la siguiente forma:

1.Quemaduras de 1 grado:
Limpieza con agua y jabn suave.
Cremas hidratantes con urea y cido lctico.
NO utilizar corticoides ni antispticos tpicos.

2.Quemaduras de 2 grado < 10% extensin y 3 grado < del 2% de superficie
corporal afectada
Limpieza con agua y jabon suave.
Apertura de las flictenas.
Limpieza con suero fisiolgico.
Buen secado de la lesin.
Aplicacin local de sulfadiacina argntica al 1% nitrofurazona al 0.2%.
Tul graso.
Vendaje cmodo y no compresivo.
Prevencin antitetnica.
No dar antibiticos.
Remiti r a su Centro de Salud para curas cada 24-48 horas.
Remitir a hospital si no epiteliza en 10-15 das.

VI. Criterios de
Ingreso Hospitalario
1.INGRESO EN UNIDADES DE QUEMADOS U HOSPITAL DE TERCER
NIVEL:
-Quemados de 2 con una extensin > 25% de la superficie corporal en adultos
y > 15% en ancianos.

-Todos lo quemados de 2 con localizacin en crneo, cara, cuello, axilas,
pies, genitales y pliegues de flexo extensin, independientemente del porcentaje
de zona quemada.

-Quemados de 3 grado > 10% de superficie corporal.

-Todas las quemaduras que presenten patologa grave asociada.
-Todas las quemaduras elctricas y qumicas.

5 de 6

2.INGRESO EN HOSPITAL COMARCAL DE REFERENCIA:

-Quemaduras de 2 grado con extensin entre 10 y 25% de superficie corporal
en adultos y entre 5 y 15% en ancianos.

-Quemaduras de 3 grado con 2 - 10% de extensin de la superficie corporal.

-Quemaduras por inhalacin de gases y humos.

VII. Situaciones
especiales
Quemaduras qumicas

Son quemaduras provocadas por irritacin directa, corrosin y/o calor generado
por agentes qumicos.

Quemaduras por cidos: El tratamiento de urgencias comienza con la retirada
de la victima de la zona de exposicin y lavado con abundante agua de las
zonas quemadas, entre 1 a 10 minutos. El tratamiento general no difiere del
resto de las quemaduras.

Quemaduras por lcalis: El tratamiento es el mismo que para los cidos pero
la duracin del lavado puede prolongarse hasta una hora por la tendencia del
lcalis a penetrar en la piel provocando autolisis.

Si la quemadura es por sodio o potasio metlico est contraindicado el lavado
con agua. Se tratar con aceites vegetales o minerales.

Quemaduras elctricas

Presentan las siguientes particularidades:

1.Siempre sern consideradas graves.

2.Pueden originar lesiones graves en corazn, rin y cerebro.

3.Es difcil la valoracin de las lesiones por el efecto iceberg.

4.Precisan fluidoterapia que originen una diuresis horaria > de 100 cm
3
ante
el riesgo de un fracaso renal a causa de la mioglobinuria generada.

5.Precisan de mayor tiempo de reanimacin cuando se produce una parada
cardiorrespiratoria.

6.En quemaduras por corriente elctrica a bajo voltaje es aconsejable la
observacin hospitalaria en un periodo no inferior a 24 horas, por el riesgo de
arritmias ventriculares.

7.Se debe extremar las precauciones al separar al paciente del foco.

6 de 6

Protocolos de Urgencias y Emergencias Mas Frecuentes en El Adulto

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Protocolos de Urgencias y Emergencias Mas Frecuentes en El Adulto

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Você também pode gostar