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ANS 36.

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Manual de Instrues
Troca de Informao em Sade Suplementar
Manual de Instrues
TISS
TISS














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SUMRIO

1. INTRODUO
2. ORIENTAES GERAIS
2.1 Entrega de guias

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04
04
2.2 Numerao de guias Pacotes .........................................................................................
2.3 Autorizao e cobrana .............................................................................................
3. IDENTIFICAO DO BENEFICIRIO ...............................................................................................
3.1 Modelo do carto de identificao do beneficirio Hapvida .................................................................
3.2 Legenda do carto de identificao do beneficirio Hapvida ...............................................................
4. FORMULRIOS .....................................................................................................................
4.1 Capa de Processo ........................................................................................................................
4.1.1 Definio e finalidade de utilizao do formulrio ........................................................
4.1.2 Modelo da Capa de Processo ....................................................................................
4.2 Guia de Consulta .........................................................................................................................
4.2.1 Definio e finalidade de utilizao do formulrio ........................................................
4.2.2 Modelo da Guia de Consulta .....................................................................................
4.2.3 Legenda de preenchimento da Guia de Consulta .......................................................
4.3 Guia de Servio Profissional/Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia SP/SADT ................................
4.3.1 Definio e finalidade de utilizao do formulrio ........................................................
4.3.2 Modelo da Guia de SP/SADT (Frente e Verso) .............................................................
4.3.3 Legenda de preenchimento da Guia de SP/SADT .........................................................
4.4 Guia de Solicitao de Internao .....................................................................................
4.4.1 Definio e finalidade de utilizao do formulrio ........................................................
4.4.2 Modelo da Guia de Solicitao de Internao (Frente e Verso) ......................................
4.4.3 Legenda de preenchimento da Guia de Solicitao de Internao ..................................
4.5 Guia de Resumo de Internao ........................................................................................
4.5.1 Definio e finalidade de utilizao do formulrio ........................................................
4.5.2 Modelo da Guia de Resumo de Internao (Frente e Verso) ..........................................
4.5.3 Legenda de preenchimento da Guia de Resumo de Internao ......................................
4.6 Guia de Honorrio Individual ...........................................................................................
4.6.1 Definio e finalidade de utilizao do formulrio ........................................................
4.6.2 Modelo da Guia de Honorrio Individual .....................................................................
4.6.3 Legenda de preenchimento da Guia de Honorrio Individual .........................................
4.7 Guia de Outras Despesas ................................................................................................
4.7.1 Definio e finalidade de utilizao do formulrio ........................................................
4.7.2 Modelo da Guia de Outras Despesas ..........................................................................
4.7.3 Legenda de preenchimento da Guia de Outras Despesas ..............................................
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1. INTRODUO

A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), atravs da Resoluo Normativa n. 114, de 26
de outubro de 2005, estabeleceu um padro obrigatrio de Troca de Informaes em Sade Suplementar -
TISS para registro e intercmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistncia sade e
prestadores de servios de sade.

O objetivo desse padro conhecer o perfil da populao assistida pela sade suplementar, a partir
da avaliao da assistncia sade (carter clnico, epidemiolgico ou administrativo), e contribuir para o
planejamento do setor.

O padro TISS, obrigatrio para todas as operadoras de planos privados de assistncia sade e
prestadores de servios, dividido em quatro partes: Contedo e Estrutura; Representao de Conceitos em
Sade; Segurana e Comunicao.

O padro de contedo e estrutura e o de representao de conceitos em sade devem ser
implantados at 31 de maio de 2007, exceto para os prestadores de odontologia, enquanto o padro de
segurana e o de comunicao ser implantado de forma gradual, de acordo com os prazos estabelecidos
pela ANS.

A Hapvida acredita que a padronizao das informaes beneficiar a todos os atores envolvidos
nesse processo: ANS, Operadoras e Prestadores de Servios. Dessa forma, para facilitar o processo
operacional de seus prestadores para que a implantao ocorra da melhor forma possvel, elaborou este
manual contendo as principais orientaes sobre a TISS.

Recomendamos observar as orientaes descritas neste manual, principalmente no que se refere ao
preenchimento dos campos obrigatrios das guias, pois evitar eventuais dificuldades no processo de
autorizao e/ou pagamento das contas.

Contamos com o seu apoio na implantao do padro TISS e colocamo-nos a disposio para mais
esclarecimentos atravs da nossa Central de Atendimento nos telefones 4002 3633 ou 0300 313 3633.

























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2. ORIENTAES GERAIS


2.1. Entrega de Guias

A entrega de guias padro TISS obedecer mesma regra adotada para as guias antigas,
observando o calendrio j acordado com a Hapvida.

Ressaltamos que os prestadores que encaminharem as cobranas de forma eletrnica no
esto dispensados da entrega de guias impressas e dos demais documentos referentes aos
atendimentos prestados.


2.2. Numerao de Guias

O padro TISS prev duas numeraes para as guias: a do prestador e a da operadora.

Dessa forma, o prestador poder utilizar numerao prpria para as suas guias. Porm, o
nmero da Guia Principal a ser informado na Guia de SP/SADT (campo 3) e o nmero da Guia de
Solicitao requerido nas guias de Resumo de Internao e Honorrio Individual (ambas no campo
3) dever ser preenchido, exclusivamente, com o nmero fornecido pela Hapvida no
momento da autorizao. Vide orientaes nas legendas de preenchimento das referidas guias,
neste manual.

A numerao da Hapvida ser disponibilizada da seguinte forma:

Nos arquivos de retorno das solicitaes eletrnicas de procedimentos;
Nas autorizaes manuais de procedimentos, retornadas por papel ou telefone, para os
prestadores que no esto obrigados comunicao eletrnica.

A numerao impressa nos formulrios padro TISS emitidos pela Hapvida (grfica e/ou site),
para os prestadores que no utilizam guia prpria, ser considerada como numerao do prestador.


2.3. PACOTES Autorizao e Cobrana

Orientamos que, para toda e qualquer solicitao de autorizao e faturamento de
procedimentos negociados com a Hapvida sob a forma de pacote, dever ser informado no campo
Tabela das guias TISS o cdigo 98 - Tabela Prpria de Pacotes (conforme tabela de domnio).
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3. CARTO DE IDENTIFICAO

Objetivando facilitar o preenchimento de alguns campos das guias apresentamos os dados
constantes em nosso Carto de Identificao.

3.1. Modelo de carto de Identificao do Beneficirio Hapvida.


















3.2. Legenda do Carto de Identificao do Beneficirio Hapvida.











TENS DESCRIO
1 Nome do plano contratado pelo beneficirio.
2 Nmero do carto de identificao do beneficirio.
3 Nome do beneficirio.
4 Perodo de validade do carto de identificao do beneficirio.
5 Nmero do registro da Hapvida na ANS.
1
3
2
4
5
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4. FORMULRIOS



4.1. Capa de Processo


4.1.1. Definio e finalidade de utilizao do formulrio

A Capa de Processo um formulrio criado pela Hapvida que tem a finalidade de
protocolar a entrega de guias. Ele deve ser utilizado para entrega de todas as guias.


4.1.2. Modelo da Capa de Processo














































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4.2. Guia de Consulta


4.2.1. Definio e finalidade de utilizao do formulrio

A Guia de Consulta tem a finalidade de ser utilizada exclusivamente na execuo de
consultas eletivas sem nenhum procedimento associado.
Consultas de referncia, urgncia/emergncia, domiciliar, ou consultas eletivas
realizadas juntamente com outro procedimento devero ser cobradas atravs da guia SP/SADT.


4.2.2. Modelo da Guia de Consulta

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4.2.3. Legenda de preenchimento da Guia de Consulta

N. DO
CAMPO
NOME DO CAMPO
DESCRIO / ORIENTAO PARA
PREENCHIMENTO
CONDIO DE
PREENCHIMENTO
1 Registro ANS
Informar o nmero do registro da Hapvida na
ANS.
OBRIGATRIO
2 N. da Guia Informar o nmero da guia. OBRIGATRIO
3 Data de Emisso da Guia
Informar a data de preenchimento do
formulrio.
OBRIGATRIO
DADOS DO BENEFICIRIO
4 Nmero da Carteira
Informar o nmero do carto do beneficirio
atendido.
OBRIGATRIO
5 Plano
Informar o nome do plano do beneficirio
atendido. Vide orientaes no item
Identificao do Beneficirio.
OBRIGATRIO
6 Validade da Carteira
Informar a validade da carteira do
beneficirio.
OPCIONAL
7 Nome Informar o nome do beneficirio atendido. OBRIGATORIO
8
Nmero do Carto Nacional
de Sade
Informar o nmero do CNS Carto Nacional
de Sade do beneficirio atendido.
OPCIONAL
DADOS DO CONTRATADO
9
Cdigo na Operadora / CNPJ
/ CPF
Informar o CNPJ (caso Pessoa Jurdica) ou
CPF (caso Pessoa Fsica) do prestador
contratado.
Exemplos:
Contratado como Pessoa Fsica
Informar o CPF;
Membro de Cooperativas
(cooperados) Informar o CNPJ da
cooperativa contratada da qual o
executante faz parte;
Membro de Corpo Clnico Informar o
CNPJ do hospital ou da clnica contratada
qual o executante do servio est
vinculado.
OBRIGATRIO
10 Nome do Contratado
Informar a razo social (caso Pessoa
Jurdica) ou nome (caso Pessoa Fsica) do
prestador contratado.
OBRIGATRIO
11 Cdigo CNES
Informar o CNES Cadastro Nacional de
Estabelecimento de Sade do prestador
contratado, registrado nos campos 9 e 10.
OBRIGATRIO
quando o contratado
informado nos
campos 9 e 10 for
hospital.
12 T. Log.
Informar o tipo de logradouro
correspondente ao endereo do prestador
contratado, conforme a tabela de domnio
TIPO DE LOGRADOURO.
Exemplos:
Cdigo 008 para avenida;
Cdigo 081 para rua.
OPCIONAL
13-14-
15
Logradouro Nmero -
Complemento
Informar o nome completo do logradouro,
nmero e complemento correspondentes ao
endereo do prestador contratado.
OPCIONAL
16 Municpio
Informar o municpio correspondente ao
endereo do prestador contratado.
OPCIONAL
17 UF
Informar a sigla da Unidade Federativa
correspondente ao endereo do prestador
contratado.
OPCIONAL
18 Cdigo IBGE
Informar o cdigo do IBGE do municpio
correspondente ao endereo do prestador
contratado.

OPCIONAL
19 CEP
Informar o CEP correspondente ao endereo
do prestador contratado.
OPCIONAL
20
Nome do Profissional
Executante
Informar o nome do profissional executante.

OBRIGATRIO
quando o contratado
informado nos
campos 9 e 10 for
Pessoa Jurdica.

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21 Conselho Profissional
Informar o cdigo do conselho do profissional
executante, conforme a tabela de domnio
CONSELHO PROFISSIONAL.
Exemplo:
Mdicos informar o cdigo CRM.
OBRIGATRIO
22 Nmero do Conselho
Informar o nmero do conselho profissional
do executante.
OBRIGATRIO
23 UF
Informar a sigla da Unidade Federativa
correspondente ao conselho do profissional
executante.
OBRIGATRIO
24 Cdigo CBO S
Informar o Cdigo Brasileiro de Ocupao em
Sade correspondente a especialidade da
consulta realizada, conforme a tabela de
domnio CBO-S (ESPECILIADADES).
OPCIONAL
HIPTESES DIAGNSTICAS
25 Tipo de Doena
Informar o tipo de doena registrando uma
das opes:
A para tipo de doena Aguda;
C para tipo de doena Crnica.
OPCIONAL
26 Tempo de Doena
Informar o tempo da doena referido pelo
paciente.
Preencher os dois primeiros campos com a
quantidade (tempo) e o terceiro campo com
o indicador de A (ano), M (ms) ou D(dia),
conforme exemplos abaixo:
Se 2 anos informar: 02 A;
Se 1 ano e 6 meses informar: 18 M;
Se 15 dias informar: 15 D.

OPCIONAL
27 Indicao de Acidente
Quando o motivador da consulta for um tipo
de acidente, preencher o campo com uma
das opes:
0 - para acidente ou doena relacionada
ao trabalho;
1 para acidente de trnsito;
2 para qualquer outro tipo de acidente
que no seja relacionado ao trabalho ou
trnsito.

OBRIGATRIO
quando o
atendimento for
decorrente de
acidente.

28 CID 10 Principal
Informar o Cdigo Internacional de Doena
CID 10 do diagnstico principal.
OPCIONAL
29 CID 10 (2)
Informar o CID10 referente ao segundo
diagnstico.

OPCIONAL
30
CID 10 (3)

Informar o CID10 referente ao terceiro
diagnstico.

OPCIONAL
31 CID 10 (4)
Informar o CID 10 referente ao quarto
diagnstico
OPCIONAL
DADOS DO ATENDIMENTO / PROCEDIMENTO REALIZADO
32 Data do Atendimento Informar a data de realizao da consulta. OBRIGATRIO




33
Cdigo da Tabela


Informar o cdigo da tabela negociada com a
Hapvida correspondente a consulta realizada,
conforme a tabela de domnio TABELAS.
Exemplos:
Cdigo 02 Lista de Procedimentos
Mdicos AMB 92 quando a tabela
negociada com a Hapvida for a THM /
AMB 92;
Cdigo 06 Classificao Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Mdicos
quando a tabela negociada com a
Hapvida for a CBHPM
OBRIGATRIO
34 Cdigo de Procedimento
Informar o cdigo correspondente consulta
realizada de acordo com a tabela negociada
com a Hapvida.
OBRIGATRIO
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35 Tipo de Consulta
Informar qual o tipo de consulta registrando
uma das opes:
1 Primeira Consulta;
2 Seguimento;
3 Pr-Natal.
OBRIGATRIO
36
Tipo de Sada

Informar o tipo de sada registrando uma das
opes:
1 Retorno - quando houver indicao
de retorno para continuidade do
tratamento;
2 Retorno SADT - quando houver
indicao para realizar exame ou
tratamento e retorno para continuidade
do tratamento;
3 Referncia quando houver
indicao para outro profissional da
mesma especialidade ou no, para dar
continuidade ao tratamento;
4 Internao - quando houver
indicao de internao para
continuidade do tratamento;
5 Alta - paciente com alta, sem
necessidade de dar continuidade ao
tratamento.

OBRIGATRIO
37 Observao
Registrar outras informaes inerentes ao
atendimento realizado, caso seja necessrio.

OPCIONAL
ASSINATURAS / CONFIRMAES DOS SERVIOS PRESTADOS
38 Data e Assinatura do Mdico
Registrar data e assinatura do prestador
executante.
OBRIGATRIO
39
Data e Assinatura do
Beneficirio ou Responsvel
Registrar data e assinatura do beneficirio
atendido ou de seu responsvel.
OBRIGATRIO

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4.3. GUIA DE SERVIO PROFISSIONAL/SERVIO AUXILIAR DE DIAGNSTICO E
TERAPIA SP/SADT


4.3.1. Definio e finalidade de utilizao do formulrio

A Guia de SP/SADT deve ser utilizada no atendimento de diversos tipos de eventos
(em regime ambulatorial, domiciliar ou internado): remoo, pequena cirurgia, terapias,
exames, atendimento domiciliar, SADT internado, quimioterapia, radioterapia ou terapia renal
substitutiva (TRS), bem como para as consultas de: referncia, urgncia /emergncia, eletiva
com procedimento agregado (Ex. Consulta + Eletrocardiograma).
Esta guia compreende os processos de solicitao, autorizao, desde que necessria,
e faturamento dos procedimentos, conforme discriminados a seguir:


SOLICITAO:

Utilizar o formulrio para solicitar todo e qualquer tipo de servio em regime de
internao, ambulatorial ou domiciliar, exceto para a solicitao da internao e
prorrogao de dirias;
Consulta de referncia (consulta realizada por indicao de outro profissional, de mesma
especialidade ou no, para continuidade de tratamento);
Intercorrncias e honorrios necessrios durante a internao do paciente. Ressaltamos
que a cobrana dos honorrios de pacientes internados, solicitados e/ou autorizados
atravs da guia de SP/SADT devero ser cobradas atravs da Guia de Honorrio
Individual ou da Guia de Resumo de Internao (quando o hospital for responsvel pelo
faturamento);
Quando houver necessidade de solicitar mais de 5 (cinco) procedimentos/servios
distintos, preencher outra guia de SP/SADT.

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4.3.2. Modelo da Guia de SP/SADT


FRENTE DO FORMULRIO































VERSO DO FORMULRIO
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4.3.3. Legenda de preenchimento da Guia de SP/SADT

N. DO
CAMPO
NOME DO CAMPO
DESCRIO / ORIENTAO PARA
PREENCHIMENTO
CONDIO DE
PREENCHIMENTO
1 Registro ANS
Informar o nmero do registro da Hapvida na
ANS.
OBRIGATRIO
2 N. da Guia Informar o nmero da guia. OBRIGATRIO
3 N. Guia Principal
Informar o nmero da guia principal
fornecido pela Hapvida, conforme
orientaes abaixo:
NA SOLICITAO DE AUTORIZAO:
Se o paciente estiver internado (em
hospital ou domiclio) informar o nmero
da Guia de Solicitao de Internao
gerado pela Hapvida por ocasio da
autorizao da internao.
Se o paciente ambulatorial o nmero
ser fornecido pela Hapvida na resposta
da autorizao.
OBRIGATRIO
quando o servio for
realizado para
paciente internado
ou quando o servio
for autorizado.
4 Data da Autorizao
Informar a data da autorizao do
procedimento.
OPCIONAL
5 Senha
Informar o nmero da senha do
procedimento autorizado.
OBRIGATRIO
quando o
procedimento for
autorizado.
6 Data de Validade da Senha Informar a data de validade da senha. OPCIONAL
7 Data de Emisso da Guia
Informar a data de preenchimento do
formulrio.
OBRIGATRIO
DADOS DO BENEFICIRIO
8 Nmero da Carteira
Informar o nmero do carto do beneficirio
atendido.
OBRIGATRIO
9 Plano
Informar o nome do plano do beneficirio
atendido. Vide orientaes no item
Identificao do Beneficirio.
OBRIGATRIO
10 Validade da Carteira
Informar a validade da carteira do
beneficirio.
OPCIONAL
11 Nome Informar o nome do beneficirio atendido. OBRIGATORIO
12
Nmero do Carto Nacional
de Sade
Informar o nmero do CNS Carto Nacional
de Sade do beneficirio atendido.
OPCIONAL
DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE
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Cdigo na Operadora / CNPJ
/ CPF
Informar o CNPJ (caso Pessoa Jurdica) ou
CPF (caso Pessoa Fsica) do contratado
solicitante.
Exemplos:
Contratado como Pessoa Fsica
Informar o CPJ;
Membro de Cooperativas
(cooperados) Informar o CNPJ da
cooperativa contratada da qual o solicitante
faz parte;
Membro de Corpo Clnico Informar o
CNPJ do hospital ou da clnica contratada
qual o solicitante do servio est vinculado.
OBRIGATRIO
14 Nome do Contratado
Informar a razo social (caso Pessoa
Jurdica) ou nome (caso Pessoa Fsica) do
solicitante do servio.
OBRIGATRIO
15 Cdigo CNES
Informar o CNES Cadastro Nacional de
Estabelecimento de Sade do prestador,
registrado nos campos 13 E 14.
OPCIONAL
16
Nome do Profissional
Solicitante
Informar o nome do profissional solicitante.
OBRIGATRIO
quando o prestador
informado nos
campos 13 e 14 for
Pessoa Jurdica.
17 Conselho Profissional
Informar o cdigo do conselho do profissional
solicitante, conforme a tabela de domnio
CONSELHO PROFISSIONAL.
Exemplo:
Mdicos informar o cdigo CRM.

OBRIGATRIO
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18 Nmero do Conselho
Informar o nmero do conselho profissional
do solicitante.
OBRIGATRIO
19 UF
Informar a sigla da Unidade Federativa
correspondente ao conselho do profissional
solicitante.
OBRIGATRIO
20 Cdigo CBO S
Informar o Cdigo Brasileiro de Ocupao em
Sade correspondente a especialidade do
mdico solicitante, conforme a tabela de
domnio CBO-S (ESPECILIADADES).
OPCIONAL
DADOS DA SOLICITAO / PROCEDIMENTOS E EXAMES SOLICITADOS
21 Data/Hora da Solicitao
Informar a data e hora da solicitao do
servio.
OPCIONAL
22 Carter da Solicitao
Informar o carter da solicitao registrando
uma das opes:
E para Eletiva;
U para Urgncia/Emergncia
OBRIGATRIO
23 CID 10
Informar o Cdigo Internacional de Doena
CID 10 correspondente patologia que
motivou a solicitao do procedimento.
OBRIGATRIO
para procedimentos
cirrgicos, terapias
e/ou procedimentos
em srie.
24 Indicao Clnica
Informar a justificativa/motivo para a
solicitao do procedimento.
OBRIGATRIO
25 Tabela
Informar o cdigo da tabela negociada com a
Hapvida correspondente ao procedimento
solicitado, conforme a tabela de domnio
TABELAS.
Exemplos:
Cdigo 02 Lista de Procedimentos
Mdicos AMB 92 quando a tabela
negociada com a Hapvida for a THM / AMB
92;
Cdigo 06 Classificao Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Mdicos
quando a tabela negociada com a Hapvida
for a CBHPM;
Cdigo 98 Tabela Prpria de Pacotes
quando o servio solicitado for negociado
com a Hapvida sob forma de pacote.
OBRIGATRIO
26 Cdigo do Procedimento
Informar o cdigo do procedimento solicitado
de acordo com a tabela negociada com a
Hapvida.
OBRIGATRIO
27 Descrio
Informar a descrio do procedimento
solicitado de acordo com a tabela negociada
com a Hapvida.
OBRIGATRIO
28 Qtde. Solic.
Informar a quantidade do procedimento
solicitado.
OBRIGATRIO
29 Qtde. Autor.
Informar a quantidade autorizada pela
Hapvida para o procedimento solicitado.
OBRIGATRIO
DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE
30
Cdigo na Operadora / CNPJ
/ CPF
Informar o CNPJ (caso Pessoa Jurdica) ou
CPF (caso Pessoa Fsica) do prestador
contratado.
Exemplos:
Contratado como Pessoa Fsica
Informar o CPF;
Membro de Cooperativas
(cooperados) Informar o CNPJ da
cooperativa contratada da qual o executante
faz parte;
Membro de Corpo Clnico Informar o
CNPJ do hospital ou da clnica contratada
qual o executante do servio est vinculado.
OBRIGATRIO
31 Nome do Contratado
Informar a razo social (caso Pessoa
Jurdica) ou nome (caso Pessoa Fsica) do
prestador contratado.
OBRIGATRIO
32 T. Log.
Informar o tipo de logradouro
correspondente ao endereo do prestador
contratado, conforme a tabela de domnio
TIPO DE LOGRADOURO.
Exemplos:
Cdigo 008 para avenida;
Cdigo 081 para rua.
OPCIONAL
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33-34-
35
Logradouro Nmero -
Complemento
Informar o nome completo do logradouro,
nmero e complemento correspondentes ao
endereo do prestador contratado.
OPCIONAL
36 Municpio
Informar o municpio correspondente ao
endereo do prestador contratado.
OPCIONAL
37 UF
Informar a sigla da Unidade Federativa
correspondente ao endereo do prestador
contratado.
OPCIONAL
38 Cdigo IBGE
Informar o cdigo do IBGE do municpio
correspondente ao endereo do prestador
contratado.
OPCIONAL
39 CEP
Informar o CEP correspondente ao endereo
do prestador contratado.
OPCIONAL
40 Cdigo CNES
Informar o CNES Cadastro Nacional de
Estabelecimento de Sade do prestador
contratado, registrado nos campos 30 e 31.
OBRIGATRIO
quando o contratado
informado nos
campos 30 e 31 for
hospital.
40

a
Cdigo na Operadora/CNPJ /
CPF do Exec. Complementar
Informar o CPF do profissional executante.
OBRIGATRIO
quando o contratado
informado nos
campos 30 e 31 for
Pessoa Jurdica e
que este no seja
executante do
servio.
41
Nome do Profissional
Executante / Complementar
Informar o nome do profissional executante.
OBRIGATRIO
quando o contratado
informado nos
campos 30 e 31 for
Pessoa Jurdica e
que este no seja
executante do
servio.
42 Conselho Profissional
Informar o cdigo do conselho do profissional
executante, conforme a tabela de domnio.
CONSELHO PROFISSIONAL.
Exemplos:
CRM - mdicos;
CREFITO fisioterapeutas e terapeutas
ocupacionais.
OBRIGATRIO
quando o contratado
informado nos
campos 30 e 31 for
Pessoa Fsica ou
quando os campos
40a e 41 forem
preenchidos.
43 Nmero no Conselho
Informar o nmero do conselho profissional
do executante.
OBRIGATRIO
quando o contratado
informado nos
campos 30 e 31 for
Pessoa Fsica ou
quando os campos
40a e 41 forem
preenchidos.
44 UF
Informar a sigla da Unidade Federativa
correspondente ao conselho do profissional
executante.
OBRIGATRIO
quando o contratado
informado nos
campos 30 e 31 for
Pessoa Fsica ou
quando os campos
40a e 41 forem
preenchidos.
45 Cdigo CBO S
Informar o Cdigo Brasileiro de Ocupao em
Sade correspondente a especialidade do
profissional executante, conforme a tabela de
domnio CBO-S (ESPECILIADADES).
OPCIONAL
DADOS DO ATENDIMENTO
45 a Grau de Participao
Informar o cdigo correspondente ao grau de
participao do profissional na equipe mdica
executante do procedimento realizado,
conforme a tabela de domnio GRAU DE
PARTICIPAO.
Exemplos:
Cirurgio informar o cdigo 00;
Pediatra na sala de parto informa o
cdigo 10;
Planto de UTI informar o cdigo 13;
OBRIGATRIO
quando houver
procedimentos em
equipe.

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Visita mdica informar o cdigo 12;
Fisio/Fono/Psico/TO no preencher
o campo.
46 Tipo de Atendimento
Informar o tipo de atendimento realizado
registrando uma das opes:
01 Remoo;
02 Pequena Cirurgia;
03 Terapias;
04 Consulta;
05 Exame;
06 Atendimento Domiciliar;
07 SADT Internado;
08 Quimioterapia;
09 Radioterapia;
10 TRS-Terapia Renal Substitutiva
Quando houver necessidade de marcar mais
de uma opo, nos atendimentos
ambulatoriais, registrar a principal, ou seja,
a que originou as demais. Exemplo: Consulta
+ Exames marcar a opo 04 Consulta.
OBRIGATRIO
47 Indicao de Acidente
Quando o motivador da consulta for um tipo
de acidente, preencher o campo com uma
das opes:
0 - para acidente ou doena relacionada
ao trabalho;
1 para acidente de trnsito;
2 para qualquer outro tipo de acidente
que no seja relacionado ao trabalho ou
trnsito.
OBRIGATRIO
quando o
atendimento for
decorrente de
acidente.
48 Tipo de Sada
Informar o tipo de sada registrando uma das
opes:
1 Retorno - quando houver indicao
de retorno para continuidade do tratamento;
2 Retorno SADT - quando houver
indicao para realizar exame ou tratamento
e retorno para continuidade do tratamento;
3 Referncia Quando houver
indicao para outro profissional de
mesma especialidade ou no, para dar
continuidade ao tratamento;
4 Internao - quando houver
indicao de internao para continuidade do
tratamento;
5 Alta - paciente com alta, sem
necessidade de dar continuidade ao
tratamento;
6 bito - quando o paciente for a
bito.
OBRIGATRIO
CONSULTA DE REFERNCIA
49 Tipo de Doena
Informar o tipo de doena registrando uma
das opes:
A para tipo de doena Aguda;
C para tipo de doena Crnica.
OPCIONAL
50 Tempo de Doena
Informar o tempo da doena referido pelo
paciente.
Preencher os dois primeiros campos com a
quantidade (tempo) e o terceiro campo com
o
indicador de A (ano), M (ms) ou D(dia),
conforme exemplos abaixo:
Se 2 anos informar: 02 A;
Se 1 ano e 6 meses informar: 18 M;
Se 15 dias informar: 15 D.
OPCIONAL
PROCEDIMENTOS E EXAMES EM SRIE
51 Data
Informar a data de realizao do
Procedimento.
OBRIGATRIO
52 Hora Inicial
Informar hora inicial da realizao do
procedimento.
OBRIGATRIO
quando o
procedimento
cobrado for
cirrgico.

53 Hora Final Informar a hora final da realizao do OBRIGATRIO
ANS 36.825-3



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procedimento. quando o
procedimento
cobrado for
cirrgico.
54 Tabela
Informar o cdigo da tabela negociada com a
Hapvida correspondente ao procedimento
realizado, conforme a tabela de domnio
TABELAS.
Exemplos:
Cdigo 02 Lista de Procedimentos
Mdicos AMB 92 quando a tabela
negociada com a Hapvida for a THM / AMB
92;
Cdigo 06 Classificao Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Mdicos
quando a tabela negociada com a Hapvida
for a CBHPM;
Cdigo 98 Tabela Prpria de Pacotes
quando o servio solicitado for negociado
com a Hapvida sob forma de pacote.
OBRIGATRIO
55 Cdigo do Procedimento
Informar o cdigo do procedimento realizado
de acordo com a tabela negociada com a
Hapvida.
OBRIGATRIO
56 Descrio
Informar a descrio do procedimento
realizado de acordo com a tabela negociada
com a Hapvida.
OBRIGATRIO
57 Qtde.
Informar a quantidade do procedimento
realizado.
OBRIGATRIO
58 Via
Em caso de procedimento cirrgico informar
a via de acesso utilizada, registrando uma
das opes:
U para via NICA;
M para MESMA VIA;
D para DIFERENTES VIAS.
OPCIONAL
59 Tc.
Informar a tcnica utilizada registrando uma
das opes:
C para tcnica CONVENCIONAL;
V para tcnica de
VIDEOLAPAROSCOPIA.
OPCIONAL
60 % Red/Acrscimo
Informar o valor percentual referente
reduo ou acrscimo a ser considerado.
Exemplos:
Para acrscimo de 30% (trinta por
cento) - informar 1,30;
Para reduo de 30% (trinta por cento) -
informar 0,70;
Cirurgia pela mesma via de acesso (50%
- cinqenta por cento) - informar 0,50;
Cirurgia por via de acesso diferente
(70% - setenta por cento) - informar 0,70.
OPCIONAL
61 Valor Unitrio R$
Informar o valor unitrio do procedimento
realizado.
OPCIONAL
62 Valor Total R$
Informar o valor total do procedimento,
multiplicando a quantidade realizada (campo
57) pelo valor unitrio (campo 61).
OBRIGATRIO
63
Data e Assinatura de
Procedimento em Srie
Registrar a data da realizao de cada
procedimento em srie cobrado e a
assinatura do beneficirio atendido ou de seu
responsvel.
As especificaes do procedimento cobrado
devero ser registradas nos campos 51 a 62.
OBRIGATRIO
quando for realizado
procedimento em
srie.
64 Observao
Registrar outras informaes inerentes
atendimento realizado, caso seja necessrio.
OPCIONAL
65 Total de Procedimentos R$
Informar o somatrio dos valores totais dos
Procedimentos e Exames Realizados.
OBRIGATRIO
quando houver
cobrana de
procedimento e/ou
exame.
66
Total de Taxas e Aluguis
R$
Informar o somatrio dos valores totais das
taxas e aluguis.
OBSERVAO: As taxas e aluguis podero
ser faturados atravs deste formulrio
(campos 51 ao 62) ou da Guia de Outras
OBRIGATRIO
quando houver
cobrana de taxas e
aluguis.
ANS 36.825-3



18/40
Despesas. A Guia de Outras Despesas, caso
seja utilizada, dever ser anexada a esta
guia.
67 Total de Materiais R$
Informar o somatrio dos valores totais dos
materiais.
OBSERVAO: Os materiais devero ser
faturados na Guia de Outras Despesas. A
Guia de Outras Despesas, caso seja utilizada,
dever ser anexada a esta guia.
OBRIGATRIO
quando houver
cobrana de
materiais.
68 Total de Medicamentos R$
Informar o somatrio dos valores totais dos
medicamentos.
OBSERVAO: Os medicamentos devero
ser faturados na Guia de Outras Despesas. A
Guia de Outras Despesas, caso seja utilizada,
dever ser anexada a esta guia.
OBRIGATRIO
quando houver
cobrana de
medicamentos.
69 Total de Dirias R$
Existindo a necessidade de cobrana de
dirias o faturamento da conta dever ser
realizado atravs da Guia de Resumo de
Internao.

70
Total de Gases Medicinais
R$
Informar o somatrio dos valores totais dos
gases medicinais.
OBSERVAO: Os gases podero ser
faturados atravs deste formulrio (campos
45 ao 56) ou da Guia de Outras Despesas. A
Guia de Outras Despesas, caso seja utilizada,
dever ser anexada a esta guia.
OBRIGATRIO
quando houver
cobrana de gases
medicinais.
71 Total Geral da Guia R$
Informar o somatrio dos campos 65 ao 70
acrescido do total geral dos OPM (campo 85).
OBRIGATRIO
OPM SOLICITADOS
72 Tabela
Informar o cdigo da tabela negociada com a
Hapvida correspondente ao OPM solicitado,
conforme a tabela de domnio TABELAS.
OPCIONAL
73 Cdigo do OPM
Informar o cdigo do OPM solicitado de
acordo com a tabela negociada com a
Hapvida.
OBRIGATRIO
quando for
solicitado
OPM.
74 Descrio do OPM Informar a descrio do OPM solicitado.
OBRIGATRIO
quando for
solicitado
OPM.
75 Qtde. Informar a quantidade do OPM solicitado.
OBRIGATRIO
quando for
solicitado
OPM.
76 Fabricante
Informar o nome do fabricante do OPM
solicitado.
OPCIONAL
77 Valor Unitrio R$ Informar o valor unitrio do OPM solicitado. OPCIONAL
OPM UTILIZADOS
78 Tabela
Informar o cdigo da tabela negociada com a
Hapvida correspondente ao OPM utilizado,
conforme a tabela de domnio TABELAS.
OPCIONAL
79 Cdigo do OPM
Informar o cdigo do OPM utilizado de acordo
com a tabela negociada com a Hapvida.
OBRIGATRIO
quando for cobrado
OPM.
80 Descrio do OPM Informar a descrio do OPM utilizado.
OBRIGATRIO
quando for cobrado
OPM.
81 Qtde. Informar a quantidade do OPM utilizado.
OBRIGATRIO
quando for cobrado
OPM.
82
Cdigo de Barras

Informar o cdigo de barras do OPM
utilizado.
OPCIONAL
83 Valor Unitrio R$ Informar o valor unitrio do OPM utilizado. OPCIONAL
84 Valor Total R$
Informar o valor total do OPM utilizado,
multiplicando a quantidade utilizada (campo
81) pelo valor unitrio (campo 83).
OBRIGATRIO
quando for cobrado
OPM.
85 Total OPM R$
Informar o somatrio dos valores totais dos
OPM (campo 84).
OBRIGATRIO
quando for cobrado
OPM.
ASSINATURAS / CONFIRMAES DOS SERVIOS PRESTADOS
ANS 36.825-3



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86
Data e Assinatura do
Solicitante
Registrar a data e assinatura do solicitante
do servio.
OBRIGATRIO
87
Data e Assinatura do
Responsvel Pela Autorizao
Registrar a data e assinatura do responsvel
pela autorizao.
OPCIONAL
88
Data e Assinatura do
Beneficirio ou Responsvel
Registrar a data e assinatura do beneficirio
atendido ou responsvel.
OBRIGATRIO
89
Data e Assinatura do
Prestador Executante
Registrar a data e assinatura do prestador
executante.
OBRIGATRIO
ANS 36.825-3



20/40

4.4. GUIA DE SOLICITAO DE INTERNAO


4.4.1. Definio e finalidade de utilizao do formulrio

A Guia de Solicitao de Internao tem a finalidade de ser utilizada exclusivamente
para solicitar internao hospitalar e domiciliar. Demais procedimentos necessrios durante a
internao do paciente, que no tenham sido solicitados no momento do pedido de
internao, devero ser solicitados atravs da Guia de SP/SADT, exceto solicitao de
prorrogao de internao.
O pedido de prorrogao ser feito pelos prestadores de servio de forma
devidamente acordada com a operadora e a autorizao dever ser registrada no verso desta
guia, at a elaborao da padronizao da Guia de Pedido de Prorrogao a ser realizada pelo
COPISS.

4.4.2. Modelo da Guia de Solicitao de Internao

FRENTE DO FORMULRIO








































ANS 36.825-3



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VERSO DO FORMULRIO

ANS 36.825-3



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4.4.3. Legenda de preenchimento da Guia de Solicitao de Internao

N. DO
CAMPO
NOME DO CAMPO
DESCRIO / ORIENTAO PARA
PREENCHIMENTO
CONDIO DE
PREENCHIMENTO
1 Registro ANS
Informar o nmero do registro da Hapvida na
ANS.
OBRIGATRIO
2 N. da Guia
A numerao impressa nos formulrios
padro TISS emitidos pela Hapvida (grfica
e/ou site), para os prestadores que no
utilizam guia prpria, ser considerada como
numerao do prestador, portanto no
podem ser utilizados para vincular a guia de
SP/SADT, Resumo de Internao e Honorrio
Individual.
O nmero de guia gerado pela Hapvida, por
ocasio da resposta da autorizao da
internao, o que dever ser considerado
como:
Nmero da Guia Principal - a ser
formado na Guia de SP/SADT (campo 3);
Nmero da Guia de Solicitao
requerido nas guias de Resumo de
Internao e Honorrio Individual (ambas no
campo 3).
OBRIGATRIO
3 Data da Autorizao
Informar a data da autorizao da
internao.
OPCIONAL
4 Senha
Informar o nmero da senha da internao
autorizada.
OBRIGATRIO
5 Data de Validade da Senha Informar a data de validade da senha. OPCIONAL
6 Data de Emisso da Guia
Informar a data de preenchimento do
formulrio.
OBRIGATRIO
DADOS DO BENEFICIRIO
7 Nmero da Carteira
Informar o nmero do carto do beneficirio
atendido.
OBRIGATRIO
8 Plano
Informar o nome do plano do beneficirio
atendido. Vide orientaes no item
Identificao do Beneficirio.
OBRIGATRIO
9 Validade da Carteira
Informar a validade da carteira do
beneficirio.
OPCIONAL
10 Nome Informar o nome do beneficirio atendido. OBRIGATORIO
11
Nmero do Carto Nacional
de Sade
Informar o nmero do CNS Carto Nacional
de Sade do beneficirio atendido.
OPCIONAL
DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE
12
Cdigo na Operadora / CNPJ
/ CPF
Informar o CNPJ (caso Pessoa Jurdica) ou
CPF (caso Pessoa Fsica) do contratado
solicitante. Exemplos:
Contratado como Pessoa Fsica
Informar o CPJ;
Membro de Cooperativas
(cooperados) Informar o CNPJ da
cooperativa contratada da qual o solicitante
faz parte;
Membro de Corpo Clnico Informar o
CNPJ do hospital ou da clnica contratada
qual o solicitante do servio est vinculado.
OBRIGATRIO
13 Nome do Contratado
Informar a razo social (caso Pessoa
Jurdica) ou nome (caso Pessoa Fsica) do
solicitante do servio.
OBRIGATRIO
14 Cdigo CNES
Informar o CNES Cadastro Nacional de
Estabelecimento de Sade do prestador
contratado, registrado nos campos 12 e 13.
OPCIONAL
15
Nome do Profissional
Solicitante
Informar o nome do profissional solicitante.
OBRIGATRIO
quando o prestador
informado nos
campos 12 e 13 for
Pessoa Jurdica.
16 Conselho Profissional
Informar o cdigo do conselho do profissional
solicitante, conforme a tabela de domnio
CONSELHO PROFISSIONAL.
Exemplo:
Mdicos informar o cdigo CRM.
OBRIGATRIO
17 Nmero do Conselho Informar o nmero do conselho profissional OBRIGATRIO
ANS 36.825-3



23/40
do solicitante.
18 UF
Informar a sigla da Unidade Federativa
correspondente ao conselho do profissional
solicitante.
OBRIGATRIO
19 Cdigo CBO S
Informar o Cdigo Brasileiro de Ocupao em
Sade correspondente a especialidade do
mdico solicitante, conforme a tabela de
domnio CBO-S (ESPECILIADADES).
OPCIONAL
DADOS DO CONTRATADO SOLICITADO / DADOS DA INTERNO
20 Cdigo na Operadora / CNPJ
Informar o CNPJ do hospital sugerido para
realizao da internao.
OPCIONAL
21 Nome do Prestador
Informar a razo social do hospital sugerido
para realizao da internao.
OPCIONAL
22 Carter da Solicitao
Informar o carter da solicitao registrando
uma das opes:
E para Eletiva;
U para Urgncia/Emergncia
OBRIGATRIO
23 Tipo de Internao
Informar o tipo da internao Registrando
uma das opes:
1 Clnica;
2 Cirrgica;
3 Obsttrica;
4 Peditrica;
5 Psiquitrica.
OBRIGATRIO
24 Regime de Internao
Informar o regime da internao registrando
uma das opes:
1 Hospitalar;
2 Hospital-dia;
3 Domiciliar.
OBRIGATRIO
25 Qtde. Dirias Solicitadas
Informar a quantidade de dirias solicitadas.
ATENO: O tipo de diria (apartamento,
UTI etc.) dever ser discriminado nos
Procedimentos Solicitados, campos 34 a 37.
OBRIGATRIO
26 Indicao Clnica
Informar a justificativa/motivo para a
solicitao da internao.
OBRIGATRIO
HIPOTESES DIAGNSTICAS
27 Tipo de Doena
Informar o tipo de doena registrando uma
das opes:
A para tipo de doena Aguda;
C para tipo de doena Crnica.
OPCIONAL
28
Tempo de Doena Referida
pelo Paciente
Informar o tempo da doena referido pelo
paciente. Preencher os dois primeiros
campos com a quantidade (tempo) e o
terceiro campo com o indicador de A (ano),
M (ms) ou D(dia), conforme exemplos
abaixo:
Se 2 anos informar: 02 A;
Se 1 ano e 6 meses informar: 18 M;
Se 15 dias informar: 15 D.
OBRIGATORIO
29 Indicao de Acidente
Quando o motivador da consulta for um tipo
de acidente, preencher o campo com uma
das opes:
0 - para acidente ou doena relacionada
ao trabalho;
1 para acidente de trnsito;
2 para qualquer outro tipo de acidente
que no seja relacionado ao trabalho ou
trnsito.
OBRIGATRIO
quando o
atendimento for
decorrente de
acidente.
30 CID 10 Principal
Informar o Cdigo Internacional de Doena
CID 10 do diagnstico principal.
OBRIGATRIO
31 CID 10 (2)
Informar o CID10 referente ao segundo
diagnstico.
OPCIONAL
32 CID 10 (3)
Informar o CID10 referente ao terceiro
diagnstico.
OPCIONAL
33 CID 10 (4)
Informar o CID 10 referente ao quarto
diagnstico.
OPCIONAL
PROCEDIMENTOS SOLICITADOS
34 Tabela
Informar o cdigo da tabela negociada com a
Hapvida correspondente ao procedimento
solicitado, conforme a tabela de domnio
TABELAS.
Exemplos:
Cdigo 02 Lista de Procedimentos
OPCIONAL
ANS 36.825-3



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Mdicos AMB 92 quando a tabela
negociada com a Hapvida for a THM / AMB
92;
Cdigo 06 Classificao Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Mdicos
quando a tabela negociada com a Hapvida
for a CBHPM;
Cdigo 98 Tabela Prpria de Pacotes
quando o servio solicitado for negociado
com a Hapvida sob forma de pacote.
35 Cdigo do Procedimento
Informar o cdigo do procedimento solicitado
de acordo com a tabela negociada com a
Hapvida.
ATENO: O tipo de diria solicitado
(apartamento, UTI etc.) dever ser
discriminado nos Procedimentos Solicitados,
campos 34 a 37.
OBRIGATRIO
36 Descrio
Informar a descrio do procedimento
solicitado de acordo com a tabela negociada
com a Hapvida.
ATENO: O tipo de diria solicitado
(apartamento, UTI etc.) dever ser
discriminado nos Procedimentos Solicitados,
campos 34 a 37.
OBRIGATRIO
37 Qtde. Solic.
Informar a quantidade do servio solicitado.
OBRIGATRIO
38 Qtde. Autor.
Informar a quantidade autorizada pela
Hapvida.
OBRIGATRIO
OPM SOLICITADOS
39 Tabela
Informar o cdigo da tabela negociada com a
Hapvida correspondente ao OPM solicitado,
conforme a tabela de domnio TABELAS.
OPCIONAL
40 Cdigo do OPM
Informar o cdigo do OPM solicitado de
acordo com a tabela negociada com a
Hapvida.
OBRIGATRIO
quando for
solicitado
OPM.
41 Descrio do OPM Informar a descrio do OPM solicitado.
OBRIGATRIO
quando for
solicitado
OPM.
42 Qtde.
Informar a quantidade do OPM solicitado.


OBRIGATRIO
quando for
solicitado
OPM.
43 Fabricante
Informar o nome do fabricante do OPM
solicitado.
OPCIONAL
44 Valor Unitrio R$ Informar o valor unitrio do OPM solicitado. OPCIONAL
DADOS DA AUTORIZAO
45
Data Provvel da Admisso
Hospitalar
Informar a data provvel para admisso
hospitalar. Essa informao dever ser
registrada pelo profissional solicitante.
OBRIGATRIO
46 Qtde. Dirias Autorizadas
Informar a quantidade de dirias autorizadas
pela Hapvida.
ATENO: A Quantidade autorizada de
dirias estar discriminada no campo 38.
Neste campo ser registrado o somatrio das
dirias autorizadas no campo 38.
OBRIGATRIO
47
Tipo de Acomodao
Autorizada
Informar o cdigo do tipo da acomodao
autorizada.
Exemplos:
Cdigo 01 Enfermaria - para
beneficirio cuja acomodao contratada
enfermaria;
Cdigo 07 Apartamento - para
beneficirio cuja acomodao contratada
apartamento.
OPCIONAL
48 Cdigo na Operadora / CNPJ
Informar o CNPJ do hospital autorizado pela
Hapvida para realizar a internao.
OBRIGATRIO
49
Nome do Prestador
Autorizado
Informar a Razo Social do hospital
autorizado pela Hapvida para realizar a
internao.

OBRIGATRIO
50 Cdigo CNES Informar o CNES Cadastro Nacional de OPCIONAL
ANS 36.825-3



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Estabelecimento de Sade do hospital
autorizado pela Hapvida para realizar a
internao.
51 Observao
Registrar outras informaes inerentes
internao, caso seja necessrio.
OPCIONAL
52
Data e Assinatura do Mdico
Solicitante
Registrar a data e assinatura do mdico
solicitante.
OBRIGATRIO
53
Data e Assinatura do
Beneficirio ou Responsvel
Registrar a data e assinatura do beneficirio
atendido ou responsvel.
OBRIGATRIO
54
Data e Assinatura do
Responsvel Pela Autorizao
Registrar a data e assinatura do responsvel
pela autorizao.
OPCIONAL
PRORROGAO CAMPOS 55 A71 VERSO DA GUIA
55 Data
Informar a data da autorizao da
prorrogao da internao.
OBRIGATRIO
56 Senha
Informar a senha correspondente
autorizao da prorrogao da internao.
OPCIONAL
57 Responsvel pela Autorizao
Registrar o nome do responsvel pela
autorizao da prorrogao da internao.
OBRIGATRIO
58 Tipo de Acomodao
Informar o cdigo do tipo da acomodao
autorizada.
Exemplos:
Cdigo 01 Enfermaria - para
beneficirio cuja acomodao contratada
enfermaria;
Cdigo 07 Apartamento - para
beneficirio cuja acomodao contratada
apartamento.
OPCIONAL
59 Acomodao
Informar a descrio da acomodao
autorizada, de acordo com o cdigo
informado no campo 58.
OPCIONAL
60 Qtde. Autorizada
Informar a quantidade de diria autorizada
na prorrogao.
OBRIGATRIO
61 Tabela
Informar o cdigo da tabela negociada com a
Hapvida correspondente ao procedimento
solicitado, conforme a tabela de domnio
TABELAS.
OPCIONAL
62 Cdigo do Procedimento
Informar o cdigo do procedimento solicitado
de acordo com a tabela negociada com a
Hapvida.
OBRIGATRIO
63 Descrio
Informar a descrio do procedimento
solicitado de acordo com a tabela negociada
com a Hapvida.
OBRIGATRIO
64 Qtde. Solic. Informar a quantidade do servio solicitado. OBRIGATRIO
65 Qtde. Autor.
Informar a quantidade autorizada pela
Hapvida.
OBRIGATRIO
66 Tabela
Informar o cdigo da tabela negociada com a
Hapvida correspondente ao OPM solicitado,
conforme a tabela de domnio TABELAS.
OPCIONAL
67 Cdigo do OPM
Informar o cdigo do OPM solicitado de
acordo com a tabela negociada com a
Hapvida.
OPCIONAL
68 Descrio OPM Informar a descrio do OPM solicitado. OPCIONAL
69 Qtde. Informar a quantidade do OPM solicitado. OPCIONAL
70 Fabricante
Informar o nome do fabricante do OPM
solicitado.
OPCIONAL
71 Valor Unitrio R$ Informar o valor unitrio do OPM solicitado. OPCIONAL
ANS 36.825-3



26/40

4.5. GRI - GUIA DE RESUMO DE INTERNAO


4.5.1. Definio e finalidade de utilizao do formulrio

A Guia de Resumo de Internao tem a finalidade de ser utilizada para a finalizao
do faturamento (parcial ou total) de internao hospitalar ou domiciliar.
Informamos que a Guia de Solicitao de Internao que gerou o internamento
dever ser anexada Guia de Resumo de Internao, uma vez que atravs daquela guia
que o beneficirio registra sua assinatura confirmando o atendimento que est sendo
prestado. Na apresentao de contas parciais, anexar guia de solicitao de internao,
devidamente assinada, na primeira parcial.


4.5.2. Modelo da Guia de Resumo de Internao


FRENTE DO FORMULRIO




























ANS 36.825-3



27/40
VERSO DO FORMULRIO

ANS 36.825-3



28/40
4.5.3. Legenda de preenchimento da Guia de Resumo de Internao

N. DO
CAMPO
NOME DO CAMPO
DESCRIO / ORIENTAO PARA
PREENCHIMENTO
CONDIO DE
PREENCHIMENTO
1 Registro ANS
Informar o nmero do registro da Hapvida na
ANS.
OBRIGATRIO
2 N. da Guia Informar o nmero da guia. OBRIGATRIO
3 N. Guia de Solicitao Informar o nmero da guia de solicitao. OPCIONAL
4 Data da Autorizao
Informar a data da autorizao da
internao.
OPCIONAL
5 Senha
Informar o nmero da senha da
correspondente autorizao da internao.
OBRIGATRIO
6 Data de Validade da Senha Informar a data de validade da senha. OPCIONAL
7 Data de Emisso da Guia
Informar a data de preenchimento do
formulrio.
OBRIGATRIO
DADOS DO BENEFICIRIO
8 Nmero da Carteira
Informar o nmero do carto do beneficirio
atendido.
OBRIGATRIO
9 Plano
Informar o nome do plano do beneficirio
atendido. Vide orientaes no item
Identificao do Beneficirio.
OBRIGATRIO
10 Validade da Carteira
Informar a validade da carteira do
beneficirio.
OPCIONAL
11 Nome Informar o nome do beneficirio atendido. OBRIGATORIO
12
Nmero do Carto Nacional
de Sade
Informar o nmero do CNS Carto Nacional
de Sade do beneficirio atendido.
OPCIONAL
DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE
13 Cdigo na Operadora / CNPJ
Informar o CNPJ do hospital responsvel pela
internao.
OBRIGATRIO
14 Nome do Contratado
Informar a razo social do hospital
responsvel pela internao.
OBRIGATRIO
15 Cdigo CNES
Informar o CNES Cadastro Nacional de
Estabelecimento de Sade do hospital
responsvel pela internao.
OBRIGATRIO
16 T. Log.
Informar o tipo de logradouro
correspondente ao endereo do prestador
contratado, conforme a tabela de domnio
TIPO DE LOGRADOURO.
Exemplos:
Cdigo 008 para avenida;
Cdigo 081 para rua.
OPCIONAL
17-18-
19
Logradouro Nmero -
Complemento
Informar o nome completo do logradouro,
nmero e complemento correspondentes ao
endereo do prestador contratado.
OPCIONAL
20 Municpio
Informar o municpio correspondente ao
endereo do prestador contratado.
OPCIONAL
21 UF
Informar a sigla da Unidade Federativa
correspondente ao endereo do prestador
contratado.
OPCIONAL
22 Cdigo IBGE
Informar o cdigo do IBGE do municpio
correspondente ao endereo do prestador
contratado.
OPCIONAL
23 CEP
Informar o CEP correspondente ao endereo
do prestador contratado.
OPCIONAL
DADOS DA INTERNAO
24 Carter da Internao
Informar o carter da internao registrando
uma das opes:
E para internao Eletiva;
U para internao
Urgncia/Emergncia.
OBRIGATRIO
25
Tipo de Acomodao
Autorizada
Informar o cdigo do tipo da acomodao
autorizada.
Exemplos:
Cdigo 01 Enfermaria - para
beneficirio cuja acomodao contratada
enfermaria;
Cdigo 07 Apartamento - para
beneficirio cuja acomodao contratada
apartamento.
OBRIGATRIO
26 Data/Hora da Internao
Informar a data/hora da internao. Em caso
de cobrana de parciais da internao,
informar a data/hora inicial do perodo
OBRIGATRIO
ANS 36.825-3



29/40
correspondente a parcial que est sendo
cobrada.
27
Data/Hora da Sada da
Internao
Informar a data/hora da sada da internao.
Em caso de cobrana de parciais da
internao, informar a data/hora final do
perodo correspondente a parcial que est
sendo cobrada.
OBRIGATRIO
28 Tipo de Internao
Informar o tipo da internao Registrando
uma das opes:
1 Clnica;
2 Cirrgica;
3 Obsttrica;
4 Peditrica;
5 Psiquitrica.
OBRIGATRIO
29 Regime de Internao
Informar o regime da internao registrando
uma das opes:
1 Hospitalar;
2 Hospital-dia;
3 Domiciliar.
OBRIGATRIO
30 Internao Obsttrica
Preencher o campo em caso de internao
obsttrica. Selecionar com um X uma ou
mais opes dispostas no prprio campo.

OBRIGATRIO em
caso de
internao
obsttrica.
31 Se bito em Mulher
Preencher o campo em caso de bito em
mulher relacionado gestao. Registrar
uma das opes especificadas no prprio
campo.
OBRIGATRIO em
caso de bito em
mulher relacionado
a gestao.
32 Se bito Neonatal
Informar a quantidade referente a bito
neonatal de acordo com os tipos:
QTDE. BITO NEONATAL PRECOCE - total
de bitos entre os nascidos vivos, corridos
entre o momento do nascimento at 6
dias, 23 horas, 59 minutos e 59 segundos
de vida, no perodo considerado (ANS-RN
96).
QTDE. BITO NEONATAL TARDIO - total
de bitos entre os nascidos vivos ocorridos
entre 7 dias at 27 dias, 23 horas, 59
minutos e 59 segundos de vida, no
perodo considerado (ANS-RN 96).
OBRIGATRIO
em caso de bito
neonatal.
33 N. Decl. Nasc. Vivos
Informar o(s) nmero(s) da(s) declarao
(es) do(s) nascido(s) vivo(s).
Em caso de parto mltiplo, registrar a 1a
declarao neste campo e as subseqentes
no campo 81.
OBRIGATRIO
em caso de parto
com nascido vivo.
34 Qtde. Nasc. Vivos a Termo
Informar a quantidade de nascidos vivos a
termo.
Nascido Vivo a Termo - produto da
concepo, com idade gestacional igual ou
superior a 37 semanas, que depois da
expulso ou da extrao completa do corpo
materno, manifesta algum sinal vital, tal
como batimentos do corao, pulsaes do
cordo umbilical ou movimentos efetivos dos
msculos de contrao voluntria, estando
ou no cortado o cordo umbilical e estando
ou no desprendido da placenta (OMS
SINASC).
OBRIGATRIO
em caso de parto
com nascido vivo a
termo.

35 Qtde. Nasc. Mortos
Informar a quantidade de nascidos mortos.
Nascido Morto - produto da concepo com
22 semanas ou mais de gestao, ou pelo
menos 500 gramas de peso, que depois da
expulso ou extrao completa do corpo da
me, no manifesta qualquer sinal de vida
(ANS-RN 141).
OBRIGATRIO
em caso de parto
com nascido
morto.

ANS 36.825-3



30/40
36
Qtde. Nasc.
Vivos
Prematuros
Informar a quantidade de nascidos vivos
prematuros.
Nascido Vivo Prematuro produto da
concepo, com idade gestacional igual ou
Inferior a 36 semanas e 6 dias, que, depois
da expulso ou da extrao completa do
corpo materno, manifesta algum sinal vital,
tal como batimentos do corao, pulsaes
do cordo umbilical ou movimentos efetivos
dos msculos de contrao voluntria,
estando ou no cortado o cordo umbilical e
estando ou no desprendido da placenta
(OMS SINASC).
OBRIGATRIO
em caso de parto
com nascido vivo
prematuro.
37 CID 10 Principal
Informar o Cdigo Internacional de Doena
CID 10 principal que motivou a internao.
OBRIGATRIO
38 CID 10 (2)
Informar o CID 10 referente ao segundo
diagnstico.
OPCIONAL
39 CID 10 (3)
Informar o CID 10 referente ao terceiro
diagnstico.
OPCIONAL
40 CID 10 (4)
Informar o CID 10 referente ao quarto
diagnstico.
OPCIONAL
41 Indicao de Acidente
Quando a internao for decorrente de
acidente, preencher o campo com uma das
opes:
0 para acidente ou doena relacionada
ao trabalho;
1 para acidente de trnsito;
2 para qualquer outro tipo de acidente
que no seja relacionado ao trabalho ou
trnsito.
OBRIGATRIO
quando o
atendimento for
decorrente de
acidente.
DADOS DA SADA DA INTERNAO
42
Motivo da
Sada
Informar o cdigo correspondente ao motivo
da sada da internao, conforme a tabela de
domnio MOTIVO DE SADA DA
INTERNAO.
ATENO: Utilizar o Cdigo 16
Administrativa - para a cobrana de contas
parciais, em que o paciente permanece
internado.
OBRIGATRIO
43 CID 10 bito
Informar o CID 10 referente ao bito do
paciente.
OBRIGATRIO
em caso de bito.
44 N. Declarao do bito
Informar o nmero da declarao de bito do
paciente.
OBRIGATRIO
em caso de bito.
PROCEDIMENTOS E EXAMES REALIZADOS
45 Data
Informar a data de realizao do
procedimento.
OBRIGATRIO
46 Hora Inicial
Informar a hora inicial da realizao do
procedimento.
OBRIGATRIO
quando o
procedimento
cobrado for
cirrgico.
47 Hora Final
Informar a hora final da realizao do
procedimento.
OBRIGATRIO
quando o
procedimento
cobrado for
cirrgico.
48 Tabela
Informar o cdigo da tabela negociada com a
Hapvida correspondente ao procedimento
realizado, conforme a tabela de domnio
TABELAS. Exemplos:
Cdigo 02 Lista de Procedimentos
Mdicos AMB 92 para procedimentos de
diagnose, terapias ou cirrgicos no caso de a
tabela negociada ser a THM / AMB 92;
Cdigo 98 Tabela Prpria de Pacotes
para os procedimentos negociados com a
Hapvida sob forma de pacote.
OBRIGATRIO
49 Cdigo do Procedimento
Informar o cdigo do procedimento realizado
de acordo com a tabela negociada com a
Hapvida.
OBRIGATRIO
50 Descrio
Informar a descrio do procedimento
realizado de acordo com a tabela negociada
com a Hapvida.
OBRIGATRIO
ANS 36.825-3



31/40
51 Qtde.
Informar a quantidade do procedimento.
OBRIGATRIO
52 Via
Em caso de procedimento cirrgico informar
a via de acesso utilizada, registrando uma
das opes:
U para via NICA;
M para MESMA VIA;
D para DIFERENTES VIAS.
OPCIONAL
53 Tc.
Informar a tcnica utilizada registrando uma
das opes:
C para tcnica CONVENCIONAL;
V para tcnica de
VIDEOLAPAROSCOPIA.
OPCIONAL
54 % Red/Acrscimo
Informar o valor percentual referente
reduo ou acrscimo a ser considerado.
Exemplos:
Para acrscimo de 30% (trinta por cento) -
informar 1,30;
Para reduo de 30% (trinta por cento) -
informar 0,70;
Cirurgia pela mesma via de acesso (50% -
cinqenta por cento) - informar 0,50;
Cirurgia por via de acesso diferente (70% -
setenta por cento) - informar 0,70.
OPCIONAL
55 Valor Unitrio R$
Informar o valor unitrio do procedimento
realizado.
OPCIONAL
56 Valor Total R$
Informar o valor total do procedimento,
multiplicando a quantidade realizada (campo
51) pelo valor unitrio (campo 55).
OBRIGATRIO
IDENTIFICAO DA EQUIPE
O preenchimento dos campos 57 ao 64 somente dever ocorrer quando houver faturamento de
honorrios mdicos pelo hospital.
57 Seq. Ref.
Informar o nmero seqencial do
procedimento (registrado ao lado do campo
46 Data) para relacion-lo ao profissional
executante.
Exemplo: Caso um procedimento cirrgico
seja faturado pelo prprio hospital, informar
em uma das linhas dos campos 45 a 56 os
dados do procedimento e registrar o nmero
seqencial correspondente a essa linha neste
campo 57.
OBRIGATRIO
quando for
realizado
procedimento em
equipe e que esse
seja faturado pelo
hospital.
58 Grau Part.
Informar o cdigo correspondente ao grau de
participao do profissional na equipe mdica
executante do procedimento realizado,
conforme a tabela de domnio GRAU DE
PARTICIPAO.
OBRIGATRIO
quando for realizado
procedimento em
equipe e que esse
seja faturado pelo
hospital.
59 Cdigo na Operadora / CPF
Informar o nmero do CPF do profissional
que executou o procedimento.
OBRIGATRIO
quando for realizado
procedimento em
equipe e que esse
seja faturado pelo
hospital.
60
Nome do
Profissional
Informar o nome do profissional que
executou o procedimento.
OBRIGATRIO
quando for realizado
procedimento em
equipe e que esse
seja faturado pelo
hospital.
61 Conselho Profissional
Informar o cdigo do conselho do profissional
executante, conforme a tabela de domnio.
CONSELHO PROFISSIONAL.
Exemplo:
Mdicos informar o cdigo CRM.
OBRIGATRIO
quando for
realizado
procedimento em
equipe e que esse
seja faturado pelo
hospital.
62 Nmero no Conselho
Informar o nmero do conselho do
profissional que executou o procedimento.
OBRIGATRIO
quando for realizado
procedimento em
equipe e que esse
seja faturado pelo
hospital.
ANS 36.825-3



32/40
63 UF
Informar a sigla da Unidade Federativa
correspondente ao conselho do profissional
que executou o procedimento.
OBRIGATRIO
quando for realizado
procedimento em
equipe e que esse
seja faturado pelo
hospital.
64 CPF
Informar o nmero do CPF do profissional
executante.
OPCIONAL
OPM UTILIZADOS
65 Tabela
Informar o cdigo da tabela negociada com a
Hapvida correspondente ao OPM utilizado,
conforme a tabela de domnio TABELAS.
OBRIGATRIO
quando for cobrado
OPM.
66 Cdigo do OPM
Informar o cdigo do OPM utilizado de acordo
com a tabela negociada com a Hapvida.
OBRIGATRIO
quando for cobrado
OPM.
67 Descrio do OPM Informar a descrio do OPM utilizado.
OBRIGATRIO
quando for cobrado
OPM.
68 Qtde. Informar a quantidade do OPM utilizado.
OBRIGATRIO
quando for cobrado
OPM.
69 Cdigo de Barras
Informar o cdigo de barras do OPM
utilizado.
OPCIONAL
70 Valor Unitrio R$ Informar o valor unitrio do OPM utilizado. OPCIONAL
71 Valor Total R$
Informar o valor total do OPM utilizado,
multiplicando a quantidade utilizada (campo
68) pelo valor unitrio (campo 70).
OBRIGATRIO
quando for cobrado
OPM.
72 Total Geral R$
Informar o somatrio dos valores totais dos
OPM (campo 71).
OBRIGATRIO
quando for cobrado
OPM.
73 Tipo de Faturamento
Informar qual o tipo de faturamento est
sendo apresentado selecionando uma das
opes:
T para faturamento TOTAL. Esta opo
deve ser selecionada quando o faturamento
apresentado corresponder ao faturamento
total (toda a internao do paciente) ou
Quando for apresentada a ltima parcial da
internao;
P para faturamento PARCIAL. Opo
para cobrana de contas parciais (da
primeira penltima parcial).
OBRIGATRIO
74 Total de Procedimentos R$
Informar o somatrio dos valores totais dos
Procedimentos e Exames Realizados.
OBRIGATRIO
quando houver
cobrana de procedi-
mento e/ou exame.
75 Total de Dirias R$
Informar o somatrio dos valores totais das
dirias.
OBSERVAO: As dirias podero ser
faturadas atravs deste formulrio (campos
45 ao 56) ou da Guia de Outras Despesas. A
Guia de Outras Despesas, caso seja utilizada,
dever ser anexada a esta guia.
OBRIGATRIO
quando houver
cobrana de diria.
76
Total de Taxas e Aluguis
R$
Informar o somatrio dos valores totais das
taxas e aluguis.
OBSERVAO: As taxas e aluguis podero
ser faturados atravs deste formulrio
(campos 45 ao 56) ou da Guia de Outras
Despesas. A Guia de Outras Despesas, caso
seja utilizada, dever ser anexada a esta
guia.
OBRIGATRIO
quando houver
cobrana de taxas
e aluguis.
77 Total de Materiais R$
Informar o somatrio dos valores totais dos
materiais.
OBSERVAO: Os materiais devero ser
faturados na Guia de Outras Despesas. A
Guia Outras Despesas, caso seja utilizada,
dever ser anexada a esta guia.
OBRIGATRIO
quando houver
cobrana de
materiais.
78 Total de Medicamentos R$
Informar o somatrio dos valores totais dos
medicamentos.
OBSERVAO: Os medicamentos devero
ser faturados na Guia de Outras Despesas. A
Guia de Outras Despesas, caso seja utilizada,
dever ser anexada a esta guia.
OBRIGATRIO
quando houver
cobrana de
medicamentos.
ANS 36.825-3



33/40
79
Total de Gases Medicinais
R$
Informar o somatrio dos valores totais dos
gases medicinais.
OBSERVAO: Os gases podero ser
faturados atravs deste formulrio (campos
45 aos 56) ou da Guia de Outras Despesas. A
Guia de Outras Despesas, caso seja utilizada,
dever ser anexada a esta guia.
OBRIGATRIO
quando houver
cobrana de gases
medicinais.
80 Total Geral R$
Informar o somatrio dos campos 74 ao 79
acrescido do total geral dos OPM (campo 72).
OBRIGATRIO
81 Observao
Registrar outras informaes inerentes ao
perodo da internao apresentado, caso seja
necessrio.
OPCIONAL
ASSINATURAS / CONFIRMAES DOS SERVIOS PRESTADOS
82
Data e Assinatura do
Contratado
Registrar a data e assinatura do profissional
responsvel pelo hospital.
OBRIGATRIO
83
Data e Assinatura do(s)
Auditor (es) da Operadora
Registrar a data e assinatura do(s) Auditor
(es) da Hapvida.
OPCIONAL
ANS 36.825-3



34/40

4.6. GHI - GUIA DE HONORRIO INDIVIDUAL


4.6.1. Definio e finalidade de utilizao do formulrio

A Guia de Honorrio Individual tem a finalidade de ser utilizada para a apresentao
do faturamento de honorrios profissionais prestados em servios de internao (hospitalar e
domiciliar), exclusivamente, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional.


4.6.2. Modelo da Guia de Honorrio Individual

ANS 36.825-3



35/40
4.6.3. Legenda de preenchimento da Guia de Honorrio Individual

N. DO
CAMPO
NOME DO CAMPO
DESCRIO / ORIENTAO PARA
PREENCHIMENTO
CONDIO DE
PREENCHIMENTO
1 Registro ANS
Informar o nmero do registro da Hapvida na
ANS.
OBRIGATRIO
2 N. da Guia Informar o nmero da guia. OBRIGATRIO
3
N. Guia de Solicitao /
Senha
Informar o nmero gerado pela Hapvida, por
ocasio da resposta da autorizao da
internao, e no o nmero pr-impresso do
formulrio de. Solicitao de Internao.
OBRIGATRIO
4 Data de Emisso da Guia
Informar a data de preenchimento do
formulrio.
OBRIGATRIO
DADOS DO BENEFICIRIO
5 Nmero da Carteira
Informar o nmero do carto do beneficirio
atendido.
OBRIGATRIO
6 Plano
Informar o nome do plano do beneficirio
atendido. Vide orientaes no item
Identificao do Beneficirio.
OBRIGATRIO
7 Validade da Carteira
Informar a validade da carteira do
beneficirio.
OPCIONAL
8 Nome Informar o nome do beneficirio atendido. OBRIGATORIO
9
Nmero do Carto Nacional
de Sade
Informar o nmero do CNS Carto Nacional
de Sade do beneficirio atendido.
OPCIONAL
DADOS DO CONTRATADO (ONDE FOI EXECUTADO O PROCEDIMENTO)
10
Cdigo na Operadora / CNPJ
/ CPF
Informar o CNPJ / CPF correspondente ao
local de execuo do procedimento.
OBRIGATORIO
11 Nome do Contratado
Informar o nome do contratado onde foi
executado o procedimento.
OBRIGATRIO
12 Cdigo CNES
Informar o CNES Cadastro Nacional de
Estabelecimento de Sade correspondente ao
local de execuo do procedimento.
OBRIGATRIO
quando o prestador
informado nos
campos 10 e 11 for
hospital.
DADOS O CONTRATDO EXECUTANTE
13
Cdigo na Operadora / CNPJ
/ CPF
Informar o CNPJ (caso Pessoa Jurdica) ou
CPF (caso Pessoa Fsica) do prestador
contratado. Exemplos:
Contratado como Pessoa Fsica
Informar o CPF;
Membro de Cooperativas
(cooperados) Informar o CNPJ da
cooperativa contratada da qual o executante
faz parte;
Membro de Corpo Clnico Informar o
CNPJ do hospital ou da clnica contratada
qual o executante do servio est vinculado.
OBRIGATRIO
14
Nome do Contratado
Executante
Informar a razo social (caso Pessoa
Jurdica) ou nome (caso Pessoa Fsica) do
prestador contratado.
OBRIGATRIO
15 Cdigo CNES
Informar o CNES Cadastro Nacional de
Estabelecimento de Sade do prestador
contratado, registrado nos campos 13 e 14.
OBRIGATRIO
quando o contratado
informado nos
campos 13 e 14 for
hospital.
16
Tipo de Acomodao
Autorizada
Informar o cdigo do tipo da acomodao
autorizada.
Exemplos:
Cdigo 01 Enfermaria - para
beneficirio cuja acomodao contratada
enfermaria;
Cdigo 07 Apartamento - para
beneficirio cuja acomodao contratada
apartamento.
OPCIONAL
17 Grau Part.
Informar o cdigo correspondente ao grau de
participao do profissional na equipe mdica
executante do procedimento realizado,
conforme a tabela de domnio GRAU DE
PARTICIPAO.
Exemplos:
Cirurgio informar o cdigo 00;
Pediatra na sala de parto informa o
OBRIGATRIO
ANS 36.825-3



36/40
cdigo 10;
Planto de UTI informar o cdigo 13;
Visita mdica informar o cdigo 12.
18
Nome do Profissional
Executante
Informar o nome do profissional executante.
OBRIGATRIO
quando o contratado
informado nos
campos 13 e 14 for
Pessoa Jurdica.
19 Conselho Profissional
Informar o cdigo do conselho do profissional
executante, conforme a tabela de domnio
CONSELHO PROFISSIONAL.
Exemplo:
Mdicos informar o cdigo CRM.
OBRIGATRIO
20 Nmero do Conselho
Informar o nmero do conselho profissional
do executante.
OBRIGATRIO
21 UF
Informar a sigla da Unidade Federativa
correspondente ao conselho do profissional
executante.
OBRIGATRIO
22 Nmero do CPF
Informar o nmero do CPF do profissional
quando o campo 13 executante.
OBRIGATRIO
quando o campo 13
for preenchido com
CNPJ.
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
23 Data
Informar a data de realizao do
procedimento.
OBRIGATRIO

24 Hora Inicial
Informar a hora inicial da realizao do
procedimento.
OBRIGATRIO
quando o
procedimento
cobrado for
cirrgico.
25 Hora Final
Informar a hora final da realizao do
procedimento.
OBRIGATRIO
quando o
procedimento
cobrado for
cirrgico.
26 Tabela
Informar o cdigo da tabela negociada com a
Hapvida correspondente ao procedimento
realizado, conforme a tabela de domnio
TABELAS.
Exemplos:
Cdigo 02 Lista de Procedimentos
Mdicos AMB 92 para procedimentos de
diagnose, terapias ou cirrgicos no caso de a
tabela negociada ser a THM / AMB 92;
Cdigo 06 Classificao Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Mdicos
quando a tabela negociada com a Hapvida
for a CBHPM.
OBRIGATRIO
27 Cdigo do Procedimento
Informar o cdigo do procedimento realizado
de acordo com a tabela negociada com a
Hapvida.
OBRIGATRIO
28 Descrio
Informar a descrio do procedimento
realizado de acordo com a tabela negociada
com a Hapvida.
OBRIGATRIO
29 Qtde.
Informar a quantidade do procedimento
realizado.
OBRIGATRIO
30 Via
Em caso de procedimento cirrgico informar
a via de acesso utilizada, registrando uma
das opes:
U para via NICA;
M para MESMA VIA;
D para DIFERENTES VIAS.
OPCIONAL
31 Tc.
Informar a tcnica utilizada registrando uma
das opes:
C para tcnica CONVENCIONAL;
V para tcnica de
VIDEOLAPAROSCOPIA.
OPCIONAL
32 % Red/Acrscimo
Informar o valor percentual referente
reduo ou acrscimo a ser considerado.
Exemplos:
Para acrscimo de 30% (trinta por
cento) - informar 1,30;
OPCIONAL
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37/40
Para reduo de 30% (trinta por cento) -
informar 0,70;
Cirurgia pela mesma via de acesso (50%
- cinqenta por cento) - informar 0,50;
Cirurgia por via de acesso diferente
(70% - setenta por cento) - informar 0,70.
33 Valor Unitrio R$
Informar o valor unitrio do procedimento
realizado.
OPCIONAL
34 Valor Total R$
Informar o valor total do procedimento,
multiplicando a quantidade realizada (campo
29) pelo valor unitrio (campo 33).
OBRIGATRIO
35
Total Geral de Honorrios
R$
Informar o somatrio dos valores totais dos
honorrios (campo 34).
OBRIGATRIO
36 Observao
Registrar outras informaes inerentes ao
atendimento realizado, caso seja necessrio.
OPCIONAL
ASSINATURAS / CONFIRMAO DOS SERVIOS PRESTADOS
37
Data e Assinatura do
Prestador
Registrar a data e assinatura do prestador
Executante.
OBRIGATRIO
38
Data e Assinatura do
Beneficirio ou Responsvel
Registrar a data e assinatura do beneficirio
atendido ou de seu responsvel.
OBRIGATRIO

ANS 36.825-3



38/40


4.7. Guia de Outras Despesas


4.7.1. Definio e finalidade de utilizao do formulrio

A Guia de Outras Despesas o formulrio padro que dever sempre ser ligada a
uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internao), no existindo por si s.
utilizada para discriminao de materiais, medicamentos, aluguis, gases, dirias e taxas diversas.
Orientamos que indispensvel o registro da unidade referente ao material ou medicamento
que est sendo faturado. Exemplo: ml, gotas, comprimido, cpsula, ampola, gramas etc. Essa
informao dever ser registrada no campo 16 (Descrio) da Guia de Outras Despesas
juntamente com a descrio do item cobrado, uma vez que o padro TISS no contemplou
campo especfico para o registro dessa informao.


4.7.2. Modelo da Guia de Outras Despesas
ANS 36.825-3



39/40

4.7.3. Legenda de Preenchimento da Guia de Outras Despesas

N. DO
CAMPO
NOME DO CAMPO
DESCRIO / ORIENTAO PARA
PREENCHIMENTO
CONDIO DE
PREENCHIMENTO
1 Registro ANS
Informar o nmero do registro da Hapvida na
ANS.
OBRIGATRIO
2 N. Guia Referenciada
Informar o nmero da guia referenciada s
despesas adicionais.
ATENO: Este campo deve ser preenchido
com o mesmo nmero da guia de SP/SADT
ou GUIA DE RESUMO DE INTERNAO qual
est anexada.
OBRIGATRIO
DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE
3
Cdigo na Operadora / CNPJ
/ CPF
Informar o CNPJ (se Pessoa Jurdica) ou CPF
(se Pessoa Fsica) do prestador contratado.
OBRIGATRIO
4 Nome do Contratado
Informar a razo social (caso Pessoa
Jurdica) ou nome (caso Pessoa Fsica) do
prestador contratado.
OBRIGATRIO
5 Cdigo CNES
Informar o CNES Cadastro Nacional de
Estabelecimento de Sade do contratado,
informado nos campos 3 e 4.
OBRIGATRIO
quando o contratado
informado nos
campos 3 e 4 for
hospital.
DESPESAS REALIZADAS
6 CD
Informar o cdigo correspondente para cada
despesa realizada, de acordo com as opes:
1 Gases Medicinais;
2 Medicamentos;
3 Materiais;
4 Taxas Diversas;
5 Dirias;
6 Aluguis.
OBRIGATRIO
7 Data Informar a data de realizao da despesa. OBRIGATRIO
8 Hora Inicial
Informar a hora inicial da realizao da
despesa.
OPCIONAL
9 Hora Final
Informar a hora final da realizao da
despesa.
OPCIONAL
10 Tabela
Informar o cdigo da tabela correspondente
despesa realizada.
Exemplos:
Cdigo 05 Tabela Brasndice quando
a tabela negociada com a Hapvida para a
despesa for o Brasndice;
Cdigo 12 Tabela Simpro quando a
tabela negociada com a Hapvida para a
despesa for o Simpro;
Cdigo 95 Tabela Prpria de Matrias.
OBRIGATRIO
11 Cdigo do Item
Informar o cdigo do item correspondente
despesa realizada.
OBRIGATRIO
12 Qtde. Informar a quantidade da despesa realizada. OBRIGATRIO
13 % Red/Acrscimo
Informar o valor percentual referente
reduo ou acrscimo a ser considerado.
Exemplos:
Para acrscimo de 15% (quinze por
cento) informar 1,15;
Para reduo de 15% (quinze por cento)
- informar 0,85.
OPCIONAL
14 Valor Unitrio R$
Informar o valor unitrio do despesa
realizada.
OBRIGATRIO
15 Valor Total R$
Informar o valor total do procedimento,
multiplicando a quantidade realizada (campo
12) pelo valor unitrio (campo 14).
OBRIGATRIO
16 Descrio
Informar a descrio da despesa realizada.
ATENO: Acrescentar na descrio do item
a unidade que est sendo cobrada (ml,
gotas, cm, unid, comprimido, cpsula etc.),
uma vez que o padro TISS no contemplou
campo especfico para o registro dessa
informao. Essa informao indispensvel
para o processamento da conta.

OBRIGATRIO
17 Total de Gases Medicinais Informar o somatrio dos valores totais de OBRIGATRIO
ANS 36.825-3



40/40
R$ gases medicinais (CD = 1). quando for faturado
gs medicinal.
18 Total de Medicamentos R$
Informar o somatrio dos valores totais de
medicamentos (CD = 2).
OBRIGATRIO
quando for faturado
medicamento.
19 Total de Materiais R$
Informar o somatrio dos valores totais de
materiais (CD = 3).
OBRIGATRIO
quando for faturado
material.
20 Total de Taxas Diversas R$
Informar o somatrio dos valores totais de
Taxas Diversas (CD = 4).
OBRIGATRIO
quando for faturado
taxa diversa.
21 Total de Dirias R$
Informar o somatrio dos valores totais de
Dirias (CD = 5).
OBRIGATRIO
quando for faturado
diria.
22 Total de Aluguis R$
Informar o somatrio dos valores totais de
Aluguis (CD = 6).
OBRIGATRIO
quando for faturado
aluguel.
23 Total Geral R$
Informar o valor final da guia considerando o
somatrio dos campos 17 ao 22 (Esse
somatrio dever ser igual ao somatrio do
campo 15).
OBRIGATRIO