tenta y en especial desde la conferencia de Alma Ata, la participacin social (PS) 2 ha si- do reconocida como una de las actividades bsicas de las pol- ticas de atencin primaria de la salud (AP) (Kroeger y Luna 1987, Muller 1979, Rifkin y Walt 1988). Junto con la autoa- tencin, el papel de la mujer, la medicina tradicional y el saber popular, la PS sigue siendo re- conocida hasta la actualidad como parte sustantiva de las acciones dirigidas a solucionar o por lo menos limitar los prin- cipales problemas que afectan la salud colectiva, y en particu- lar la de los grupos subalternos (Coreil y Dennis Mull 1990, Menndez 1994). La participacin social ha sido propuesta para Amrica Latina como una actividad ne- cesaria no slo respecto del proceso salud/enfermedad/a- tencin (proceso s/e/a), sino tambin respecto de una gran diversidad de campos de la realidad como el educativo, el econmico, el recreativo e in- Para Nilda y Santiago Participacin social en salud como realidad tcnica y como imaginario social privado Eduardo L. Menndez 1 Resumen Se analiza el concepto de participacin social en salud desde la reunin de Alma Ata, y referido especialmente a Amrica Latina a partir de reconocer que el concepto de participacin social tiene un desarrollo simultneo en los mbitos poltico, tcnico y terico que han influenciado su aplicacin en el campo de la salud. El uso de este concepto, y de otros estrechamente relacionados con el mismo como son los de estructura o sujeto, requiere que se especifique no Palabras clave Participacin social, atencin primaria, estructura, subjeto, autoaten- cin, movimiento social. Key words Social participation, primary health care, structure, subject, self-care, social movement. 1. Investigador del Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropologa Social (CIESAS), Mxico. 2. Las principales siglas utiliza- das en este trabajo son: PS: partici- pacin social; Proceso s/e/a: pro- ceso salud/enfermedad/atencin; muy importante cuadernos mdico sociales 73: 5-22 6 slo una definicin de los mismos, sino sobre todo explicitar cules son los objetivos que se busca obtener con la aplicacin de dichos conceptos, dada la ambigedad terica y prctica con que actualmente son utilizados. A partir de esta propuesta se analizan algunas caractersticas de los actores sociales, actividades e instrumentos que operan en la aplicacin de la participacin social por el Sector Salud y por las Organizaciones No Gubernamentales, tratando de recuperar no slo la funcin tcnica sino ideolgica de este concepto referido al campo sanitario. Abstract This paper analyzes the health social participation concept, since Alma Ata Convention times, and focuses attention on Latin America. It is underlined how the social participation concept has parallel development in political, technical and theoretical areas, with an important influence on the field of health. This concept and others strongly associated with it like structure or subject need a definition that includes the explanation of the social participation on health goals, to clarify their theoretical and practical ambiguous use. Taking this references into account some social actors, activities and instruments traits involved in social participa- tion and use by Health Services and No Governmental Organizations are examined with the intention of recovering both technical and ideological concept referred to sanitary field. cluso el cultural. Ello dio lugar desde la dcada de los cincuenta a la propuesta y/o implementacin de proyectos espec- ficos de participacin, impulsados tanto desde la sociedad civil como desde el Es- tado (ver CEPAL 1960, Ware 1962, NU 1972, Ugalde 1985). En funcin de este desarrollo, la PS respecto del proceso s/e/a aparece si- multneamente como un objetivo y un instrumento de aplicacin y de reflexin terico/metodolgica. Si bien dicha par- ticipacin se centr inicialmente en pro- cesos meso y microsociolgicos, en particular referidos a la participacin comunitaria y a los grupos de autoayu- da, ulteriormente implic la inclusin de procesos macrosociales. No slo in- vestigadores dedicados al estudio de grupos de autoayuda (Katz 1981, Katz y Bender 1976), sino autores como Gus- field (1963) y Touraine (1987) vieron en el proceso s/e/a un eje para el desarrollo de demandas colectivas, que a partir de su especificidad podan articular y/o ex- presar necesidades genricas de los gru- pos involucrados. En consecuencia, el concepto PS re- ferido al proceso s/e/a, supone no slo reconocer su aplicacin tcnica, sino asumir que, con este u otros nombres, ha sido tambin un objetivo significati- vo de la investigacin sociolgica y de la prctica poltica. Es decir, este con- cepto supone la existencia de una histo- ria acadmica, una historia tcnica, y una historia poltica que si bien han te- nido trayectorias diferenciadas, se ca- racterizan porque han formulado y tra- tado de resolver interrogantes teri- co/prcticos similares. Si bien estas historias tienen trayecto- rias particulares, existen convergencias metodolgicas en funcin de la similari- dad de los interrogantes bsicos y por el continuo proceso de permeabilidad entre las mismas. Por lo tanto, la reflexin so- bre la PS referida al proceso s/e/a, debie- ra tener como marco referencial esta mltiple historia, lo cual sin embargo no ocurre en la mayora de las investigacio- nes y/o de las acciones desarrolladas por el sector salud, las organizaciones no gu- bernamentales o los grupos sociales di- rectamente involucrados en la PS respec- to del proceso s/e/a. En este trabajo no desarrollar esta triple historia, sino que propondr un marco referencial dentro del cual vea- mos jugar diferentes concepciones sobre PS, y el proceso de continuidad/discon- tinuidad que caracteriza el uso de este AP: atencin primaria; APS: aten- cin primaria selectiva; API: aten- cin primaria integral; AMS: apa- rato mdico sanitario; SS: sector salud; ONG: organizaciones no gubernamentales; SILOS: sistemas locales de salud; OPS: Organiza- cin Panamericana de la Salud. 7 Participacin social en salud como realidad tcnica y como imaginario social privado concepto, para luego analizar algunos aspectos sustantivos de la PS en salud. Me interesa subrayar el desarrollo si- multneo de diferentes aproximaciones que, en determinadas lecturas, aparecen como excluyentes y unilaterales, en lu- gar de emerger como propuestas que se desarrollan y transaccionan coetnea- mente entre s. Ms an, para nosotros, es el proceso de continuidad/disconti- nuidad transaccional que opera en el de- sarrollo terico, el que posibilita enten- der el proceso de apropiacin, resignifi- cacin y/o reemplazo frecuentemente intempestivo de unos conceptos por otros, pese a aparecer como conflictivos o antagnicos. I. Participacin social: la construccin terico/prctica de un concepto La dcada de los sesenta supuso la constitucin en determinadas socieda- des 3 de procesos de participacin colec- tiva organizados en trminos econmi- co-polticos, o en funcin de particulari- dades culturales, ideolgicas, tnicas y de otras identidades fuertemente estig- matizadas. La diferencia y la PS apare- can utilizadas por sujetos y grupos, co- mo expresin de modos de vida especfi- cos, y tambin como propuestas de transformacin y/o de cuestionamiento de la sociedad dominante. Las limitaciones, fracasos y/o invia- bilidad polticas e ideolgico/culturales, de por lo menos una parte de estos pro- yectos, condujo a un hecho paradjico. El concepto PS, sobre todo definido en trminos de control sobre la toma de de- cisiones, cobr mayor presencia cuando las sociedades en las cuales se daba un determinado auge de fenmenos partici- pativos entraron en crisis por lo menos en sus formas masivas de participacin. Como sabemos, esta crisis se desarro- ll durante los aos setenta y ochenta, y fue tanto poltica como ideolgica, pero no constituy un proceso puntual y si- multneo sino que se caracteriz por su continuidad/discontinuidad y heteroge- neidad, la cual llega hasta la actualidad. Y es dentro de este proceso, que se gene- r la recuperacin de este concepto. La recuperacin de la PS oper en for- ma heterognea y dismbola, a travs de un espectro de interpretaciones de deter- minadas caractersticas de la sociedad, que simultneamente expresaban las con- diciones de muy diferentes sectores socia- les. Desde esta perspectiva la recupera- cin de la PS no puede ser pensada en los mismos trminos respecto de las propues- tas desarrolladas por grupos tnicos, por las diversas variantes del feminismo, o por el movimiento en salud mental; y por supuesto no puede ser interpretada con la misma perspectiva el desarrollo de estos movimientos en las sociedades capitalis- tas centrales que en las perifricas. 4 Este concepto ha sido reapropiado por tendencias tericas que consideran que el desarrollo capitalista favorece la confor- macin de una sociedad individualista, competitiva, consumista, pasivo/recepti- va, aptica, donde los objetivos privados se imponen a las necesidades pblicas. Una sociedad donde la cada de ideolo- gas y prcticas comunitarias favorecan la atomizacin y la indiferencia o el es- cepticismo hacia las acciones colectivas; y donde la democracia apareca cada vez ms formal, ya que se haba generado una escisin entre la poblacin y sus repre- sentantes polticos y/o sindicales aun en contextos donde funcionaba la democra- cia representativa. Pero esta concepcin no era nueva; durante las dcadas de los veinte y trein- ta una parte del marxismo, del historicis- mo y ms tarde del existencialismo, ha- ban reflexionado crticamente sobre las caractersticas de la sociedad europea. Ms an, en los cincuenta y sesenta la so- ciologa norteamericana en particular, re- tom algunas de estas temticas. La pr- dida de la identidad subjetiva y grupal, la caracterizacin de la vida como inautn- tica, anmica y alienada, el dominio cre- ciente de la soledad, el aislamiento, la muchedumbre solitaria, la depresin o la soledad del corredor de fondo, ex- presaban la continuidad de un anlisis que fue previamente dominante en espe- cial en el comprensivismo alemn, pero tambin en la escuela durkheimiana. Durante los aos sesenta y setenta una serie de corrientes tericas, incluida la denominada institucionalista, analiz la sociedad enfatizando la tendencia institu- cionalizadora dominante en toda socie- dad, el dominio de lo instituido sobre lo instituyente, y concluyendo que las insti- tuciones crean necesariamente mecanis- mos para asegurar su propia reproduc- cin. Toda institucin, y no slo las pol- ticas, generan procesos de poder y micro- poder para reproducirse, y en funcin de dicha hiptesis fueron analizadas espe- cialmente las instituciones familiares, educacionales y mdicas. 3. En este texto dichas socieda- des refieren a las de capitalismo desarrollado y a las latinoameri- canas. 4. Recordemos que los movi- mientos nucleados en torno a lo tnico, la religin, el sexo (luego gnero), la edad, la identidad es- tigmatizada, la enfermedad men- tal, tuvieron un notable desarrollo en los EE.UU. y en menor grado en pases europeos durante la d- cada de los sesenta, antes de que estos movimientos especficos co- braran significacin en Amrica Latina, donde salvo el movimien- to estudiantil y por supuesto los movimientos obreros y campesi- nos, el resto se desarroll en pe- rodos ulteriores. cuadernos mdico sociales 73: 5-22 8 Tales conclusiones no constituyeron meras reiteraciones de las propuestas we- berianas, sino que describieron el peso de lo institucional como oponindose es- tructural y funcionalmente a los procesos de democratizacin, ms all de las invo- caciones formales hacia los mismos. El trabajo de Foucault si bien con contra- dicciones y discontinuidades expresa en parte este tipo de concepciones, donde el saber/poder institucional no slo limita la PS, sino que convierte a la PS supues- tamente autnoma en un agente de la re- produccin del sistema dominante. Para los institucionalistas, los neowe- berianos y los foucaultianos la astucia de la estructura es notoriamente insidiosa, ya que la misma se reestructura y repro- duce por lo menos en parte a travs de los que la cuestionan, pues los mismos tienden a utilizar algunos de los meca- nismos y procesos que critican, para ase- gurar su propia microrreproduccin. As los partidos polticos o las organizacio- nes no gubernamentales (ONG), que proponen la solidaridad, critican el indi- vidualismo competitivo o cuestionan el manejo de incentivos materiales, pueden desarrollar al interior de sus organizacio- nes competencias por micropoderes que suelen concluir en la exclusin de algu- nos de sus miembros o en el fracciona- miento de la organizacin, o pueden lle- var a realizar actividades que son contra- dictorias con los objetivos propuestos in- tencionalmente. No obstante para algunas de estas ten- dencias, dado el peso de lo estructurante, y tambin de la trama de la vida orienta- da hacia lo privado, la PS aparece como uno de los escasos mecanismos que pue- den oponerse a lo institucionalizado, pe- ro en la medida que dicha PS sea cons- tante y continua. Por otra parte, los anlisis referidos a las condiciones socioeconmicas y tni- cas de pases como los de Amrica Lati- na, si bien incluan parte de las propues- tas anteriores, describieron procesos don- de se evidenciaban, junto con la situacin de pobreza, la exclusin de la mayora de la poblacin de la toma de decisiones res- pecto de los mecanismos econmico po- lticos que condicionaban sus formas de vida, inclusive a nivel local. Conceptos como el de marginalidad, ms all de su legitimidad terica, busca- ron subrayar que la mayora de la pobla- cin subalterna rural y urbana no partici- paba en los trminos sealados. Si bien las sociedades capitalistas en general se caracterizaban tanto a nivel oficial como privado, por el desarrollo de una burocra- cia jerarquizada, por la concentracin de los mecanismos de poder, por el incre- mento de la delegacin de funciones des- de el sujeto/grupo/comunidad hacia los sectores dominantes, etc., estas caracte- rsticas eran ms acusadas en las socieda- des dependientes donde gran parte de la poblacin se iba constituyendo en margi- nal. Se sealaba no slo la prdida conti- nua del peso de la sociedad civil, sino el incremento de la poblacin pobre y extre- madamente pobre que en trminos polti- cos era marginal, no participativa y que limitaba sus actividades a un poder y mi- cropoder locales sin incidencia en la so- ciedad global. En los aos sesenta se recuperaron las propuestas autogestivas desarrolladas so- bre todo en los veinte y treinta; dichas propuestas se expresaron a travs de pro- yectos y experiencias referidas al control obrero, al control campesino, al control tnico, al control estudiantil. Varias ten- dencias propusieron, y en algunos casos impulsaron, el control de las institucio- nes, que dentro del campo que estamos analizando supuso el control de la enfer- medad/instituciones por el enfermo y es- pecialmente el control de las institucio- nes psiquitricas por los locos. Uno de los aspectos decisivos del ejercicio de control, refera a la participacin de los diferentes grupos en el ejercicio colecti- vo de dicho control. Al igual que la ma- yora de las experiencias ocurridas du- rante este lapso, estas propuestas de con- trol se discontinuaron en forma masiva durante los aos setenta y ochenta (ver Menndez 1979, 1983). Una parte de los anlisis subrayaban la constitucin de una sociedad donde no slo el sujeto o el grupo delegaban fun- ciones, sino donde iban perdiendo su au- tonoma y se constituan en sujeto/grupo cada vez ms dependientes. La depen- dencia poda ser a las drogas, al juego, al deporte, a la televisin o a una ideologa. Es decir, se organiz una interpretacin dominante que colocada el eje de la re- produccin en la estructura, secundari- zando el rol del sujeto/grupo definidos como dependientes. En funcin de estas interpretaciones de la realidad, la PS fue recuperada des- de diversas orientaciones. La misma fue propuesta como uno de los principales mecanismos para construir y/o recons- truir la identidad deteriorada de grupos tnicos, de migrantes rural/urbano, de ho- mosexuales o de locos. Aparece no slo como mecanismo de rehabilitacin, sino 9 Participacin social en salud como realidad tcnica y como imaginario social privado como un ejercicio donde los sujetos y grupos experiencian su propio poder y sus posibilidades. La PS apareca como una de las principales estrategias de los marginales urbanos, de las mujeres o de los desviados para enfrentar sus proble- mas. Aquellas(os) que no tienen poder, que no tienen palabra, los excluidos del sistema pueden llegar a tenerlo/as si comienzan a participar. La PS se va con- virtiendo en una suerte de mecanismo generalizador que opera desde lo poltico hasta lo teraputico. La PS supone cuestionar lo dado, oponerse a lo institucionalizado, a la do- minacin en trminos de cohesin y/o de consenso; la inclusin participativa supondra cuestionar la manipulacin y la cooptacin. La PS posibilitara el de- sarrollo de la autonoma a nivel de suje- to y de grupo, aunque esto como lue- go veremos inclua reconocer la exis- tencia de orientaciones radicalmente di- ferentes en las concepciones de PS. En fin, la PS cuestionara la verticalidad de las organizaciones y de la toma de deci- siones, o por lo menos de determinadas formas de verticalidad. Desde una perspectiva poltica, la PS supondra un ejercicio constante de de- mocratizacin, o como se dijo ms tarde de ciudadana; ms an, algunos pensa- ron la PS en trminos de democracia di- recta al colocar el eje en la toma de deci- siones. Pero adems, la PS apareca co- mo un mecanismo de transformacin so- cial y del propio sujeto; la actividad par- ticipativa reducira el papel de la estruc- tura y convertira al grupo/individuo en sujeto de la reproduccin y no en objeto- /recurso de la misma. La PS aparece entonces como un pro- ceso necesario que critica y puede modi- ficar algunas de las principales caracte- rsticas negativas de las sociedades capi- talistas actuales. La PS en s cuestiona- ra el individualismo, la dependencia, la apata, etc.; al involucrar al individuo en una actividad colectiva tendera a superar la atomizacin social y posibilitara la construccin de una subjetividad no cen- trada en lo privado. Esto, segn algunas tendencias tericas (interaccionismo simblico, teoras de la impronta) y estu- dios empricos (los trabajos sobre ca- rencialidad) se fundamenta a partir de reconocer que el sujeto se constituye co- mo tal a partir del/los otro/s. La constitu- cin del sujeto no es un acto individual sino un proceso relacional. Este desarrollo se da dentro de un proceso donde, por una parte dominan teoras que se centran en la estructura o en la institucin, que niegan o reducen la significacin del sujeto, y por otras per- sisten propuestas que reconocen el papel del sujeto, pero en la medida que se constituye en un agente activo intencio- nal de la transformacin. No obstante, si bien a nivel terico dominan estructura- lismos negadores del sujeto, que negaron no slo al actor sino al autor, y persisten concepciones que slo recuperan al suje- to heroico; durante ese lapso tambin se fueron desarrollando toda una serie de propuestas y actividades que buscaban recuperar el papel central del sujeto en la vida cotidiana y que cuestionaron las tendencias sealadas. Es debido a la existencia de este con- junto de tendencias, que cuando entran en crisis determinados imaginarios e ideologas, se generan procesos paradoja- les, divergentes y/o complementarios, de tal manera que una parte de las propues- tas radicalizarn an ms sus concepcio- nes estructuralistas (caso de algunos fou- caultianos), otras recuperarn el rol del agente social a travs de una inestable articulacin weberiano/durkheimiana (Giddens) y otros impulsarn la pulveri- zacin de la estructura (algunas corrien- tes fenomenolgicas). Pero lo interesante a subrayar es que todas estas corrientes de una u otra manera recuperan el papel de la participacin social. En consecuencia, uno de los proble- mas a resolver tanto en dicho perodo co- mo en la actualidad, es qu se entiende por sujeto y qu por estructura y la rela- cin entre ambos. No todo fue estructu- rante antes, es decir en el caso de Amrica Latina en los aos sesenta y se- tenta, como pretenden algunas lecturas ahistricas, ni todo es sujeto social des- pus aun cuando cada vez se hable ms de transacciones y negociaciones, y de sujetos, subjetividades y actores, ya que debemos asumir que en todo el proceso existieron y existen corrientes tericas (y prcticas) que siguieron manteniendo el nfasis en el sujeto o en la estructura. Es este proceso entendido como continui- dad/discontinuidad, el que permite com- prender la reapropiacin de interpreta- ciones ya existentes, aunque resignifica- das en funcin de la situaciones actuales. Erosin o resignificacin de la participacin social La revisin de las propuestas enume- radas evidencia que no slo no son ho- mogneas, sino que cuestionan distintos cuadernos mdico sociales 73: 5-22 10 mbitos de la realidad. Ms an, algunas, aun cuestionando aspectos similares, da- ran lugar a interpretaciones radicalmente diferenciadas, en particular en lo referen- te a la relacin sujeto/estructura. Una serie de tendencias, que incluyen en especial las propuestas neoliberales, consideraron las caractersticas de la so- ciedad actual y el tipo de participacin centrado en el individuo y en la compe- tencia como la alternativa ms adecuada y realista. Colocaron el eje de la PS en el individuo, en la autorresponsabilidad personal, en la crtica de la dependencia, en la autonoma del sujeto, etc. y tendie- ron a secundarizar la significacin de las estructuras, de la organizacin social y del papel del Estado, colocando el eje en el individuo y no en la sociedad civil. La PS fue reducida al individuo o al micro- grupo, colocando en ellos tanto los logros como las consecuencias. Como sabemos, algunas de estas tendencias son las que ideolgicamente mejor expresan el pro- ceso de culpabilizacin de la vctima (ver Ryan 1976, MacKinlay 1982). Adems, existen orientaciones que no slo niegan la legitimidad de las pro- puestas dominantes por considerarlas es- tructurantes, generalizadoras y poco atentas a procesos microsociales de PS, sino tambin porque dichas orientacio- nes no tomaban en cuenta, excluan o consideraban secundarios los procesos de participacin colectiva que estaban operando en la realidad analizada. Di- chas perspectivas tericas no incluan fe- nmenos como los de produccin y man- tenimiento de redes sociales de solidari- dad y de autoayuda, la construccin de grupos de accin comunitaria o el desa- rrollo de estrategias de vida que involu- craban a microgrupos, y que no necesa- riamente reproducan la estructura. Se critica que dichas tendencias no tomaran en cuenta la PS a travs de la lucha co- tidiana para supervivir, y que la PS fuera pensada para acciones exclusivamente polticas a travs de entidades como cla- ses sociales, dejndose de lado a los ac- tores sociales que participaban a travs de su especificidad tnica, religiosa, de gnero, o de enfermedad. Concepciones desarrolladas previa- mente por el culturalismo antropolgico se articularon con propuestas devenidas del gramscismo o de la fenomenologa, as como del cristianismo de base o de tendencias paramarxistas para desarrollar sobre todo actividades prcticas, luego denominadas de investigacin/accin, que subrayaron la significacin del saber popular y el rol de la concientizacin. Estas tendencias, como las anteriores, generaron crticas correctas a las pro- puestas estructuralistas, pero no desarro- llaron una teora del pasaje de las es- trategias de vida o del trabajo comunita- rio a otro nivel de PS que no se redujera a asegurar la supervivencia de la vida o del saber popular en trminos de indivi- duo o de microgrupo. En general la ma- yora de las actividades generadas por estas tendencias operaron como estrate- gias de aguante, ms que como estrate- gias de transformacin. Con diversos nombres se plante la necesidad de incluir al sujeto, al actor, a lo antiestructurante; se propusieron con- cepciones procesales segn las cuales la estructura se reestructura o se constituye en la accin o en la prctica. Se recuper la capacidad de los sujetos y microgru- pos para construir espacios propios den- tro de las instituciones, las macroorgani- zaciones, las relaciones de hegemo- na/subalternidad, etc. Reaparecieron o se reapropiaron los trminos lucha, ne- gociacin, transaccin, movimiento co- mo expresin de esa nueva forma de ana- lizar/actuar la realidad. Debe recordarse sin embargo, que gran parte de estas propuestas son reapa- riciones, y considero que una parte de las crticas realizadas a partir de la situacin latinoamericana expresan frecuentemente una suerte de desconocimiento de que si- milares crticas y propuestas hace aos que estaban formuladas, y que en cierto perodo algunas de estas constituyeron parte de las tendencias dominantes a ni- vel terico y de investigacin emprica. Lo que sealo no necesariamente refiere al interaccionismo simblico o a la feno- menologa, sino a una parte significativa del estructural/funcionalismo, del cultu- ralismo y del marxismo gramsciano. La sociologa norteamericana durante el lapso 1940/1960 se caracteriz por el dominio del pequeo grupo en la inves- tigacin emprica; el mismo era utilizado como la principal unidad de anlisis y de interpretacin, donde el rol del sujeto, o mejor dicho de la persona o del individuo, era determinante. No slo fueron los tra- bajos de W. F. Whyte (1943) en la dcada del cuarenta sobre el grupo de esquina o los notables aportes de Roy (1954, 1959/60) en la dcada de los cincuenta so- bre los trabajadores de medianos talleres fabriles, quienes daban cuenta de la im- portancia del sujeto en la reestructuracin de la situacin o en la construccin de es- pacios propios, sino que los autores que 11 Participacin social en salud como realidad tcnica y como imaginario social privado trabajaron dentro de la teora del campo (K. Lewin 1948) o de las investigaciones psicosociales y sociolgicas sobre peque- os grupos (Coch y French 1971 (1948), Lippit et al 1971 (1952), White y Lippit 1971 (1960), Cartwright y Zander (Comp.) 1971) tambin se centraban en el rol del sujeto (individuo). Ms an, en los cincuenta y sesenta se desarrolla gran parte de la teora de la re- sistencia de muy diversos tipos de suje- tos sociales que pueden ser locos (Coo- per 1971), colonizados (Fanon 1962, 1968) o campesinos (Huizer 1970). Es decir que no slo el interaccionismo simblico o el conductismo sociolgico trabajaban con el sujeto (individuo), sino que era lo dominante en una parte de la investigacin emprica de la teora par- soniana de la accin, de las denominadas teoras del conflicto y de toda una serie de propuestas devenidas de la fenome- nologa y del existencialismo. Hoy est de moda en Amrica Latina sealar que algunas de las corrientes mencionadas no incluan el poder o el micropoder, lo cual es slo parcialmen- te cierto dado que el desarrollo del inte- raccionismo simblico, de la fenomeno- loga antipsiquitrica y luego del cons- truccionismo colocaron en el poder y sobre todo en el micropoder gran parte de sus esfuerzos tericos y empricos (ver Szasz 1973 (1961), 1976 (1970), Roman y Trice 1968, Basaglia 1977a, 1977b, Gouldner 1979, Gusfield 1963, Conrad y Schneider 1980). En su momento la crtica ms frecuen- te fue slo en parte referida a la secunda- rizacin de lo poltico y econmico-pol- tico, ya que se subray la tendencia al psicologismo dominante en una parte de estas tendencias (Horowitz 1969, Bonfil 1962). Al respecto, la cuestin no radica en manejar las palabras psicologismo o sociologismo como emblemas o estigmas sino, y este es el punto nuclear, en definir o por lo menos precisar qu se entiende por sujeto, por subjetividad y por estruc- tura y cul es el tipo de articulacin exis- tente entre los mismos. En las dcadas de los sesenta y setenta, una parte de la cr- tica cuestion justamente el concepto de subjetividad utilizada (Jacoby 1977), y trat de recuperar un sujeto que las ten- dencias dominantes tendan, como nue- vamente ocurre en la actualidad, a definir casi exclusivamente en trminos de indi- viduo, de rol y/o de intencionalidad. De rituales aorados Respecto de las propuestas dominan- tes, otras tendencias comienzan a inte- rrogarse sobre si realmente desaparecie- ron o si redujeron significativamente la PS en trminos masivos y los espacios de accin colectiva; sobre si este tipo de so- ciedades vive y se reproduce sin rituales o a travs de rituales triviales y/o espor- dicos, que tienden a una homogeneiza- cin que elimina la diferencia. 5 El proce- so s/e/a, y en especial la muerte, fue uno de los espacios ms analizados para evi- denciar la prdida de rituales, la desapa- ricin de sostenes simblicos, la consti- tucin de sociedades negadoras de la mortalidad a travs de la evitacin de comportamientos que evidenciaran la existencia de la muerte. Las investigacio- nes histricas, sociolgicas y antropol- gicas se potenciaron para afirmar la de- saparicin, o por lo menos reduccin de los rituales de participacin en torno a la muerte (ver Gorer 1965, Glaser y Strauss 1965, 1968, Thomas 1983, Aries 1983, Riley 1983, Palgi y Abramovitch 1984). Sin embargo, una parte de estos trabajos evidenciaban la construccin de nuevos rituales, incluidos por supuesto, los ri- tuales de evitacin. En estas lecturas estara operando una falta de historicidad de lo actual, que no asume por ejemplo la temporalidad en la construccin, resignificacin, desapari- cin o transformacin de los rituales, da- do que parece dominar una interpretacin en trminos de permanencia/desaparicin ms que de cambio. La observacin de las sociedades ac- tuales, indica sin embargo que se constru- yen y o resignifican nuevos espacios, ri- tuales y smbolos que no necesariamente son permanentes, que en algunos casos operan durante un tiempo relativamente corto, pero que expresan procesos de PS. Los espectculos deportivos, los concier- tos masivos de msica popular, los pero- dos vacacionales, el desarrollo del co- mercio ambulante urbano, los diferentes movimientos de protesta que inclusive convierten espacios pblicos en lugares sagrados de participacin. Los rituales de identificacin organizados a travs de la pertenencia a un equipo de ftbol o de bisbol, 6 de formas de vestir, de maqui- llarse, de cortarse el pelo, del uso del len- guaje, de las formas de beber y el tipo de bebida consumida se caracterizan por su dinamismo y transformacin, pero no por ello dejan de constituir rituales de reco- nocimiento, pertenencia y participacin colectiva (ver de Martino 1962). El uso de tcnicas del cuerpo alcanza expresiones antes desconocidas, donde 5. La sociologa norteamericana durante los sesenta, especialmente determinadas tendencias, conside- r que la prdida o erosin de los smbolos y/o rituales constituan caractersticas distintivas de socie- dades reducidas cada vez ms a in- dividuos y sin la capacidad de pro- ducir espacios de participacin co- lectivos. Para estos autores, como para varios antroplogos latinoa- mericanos de las dcadas de los ochenta y noventa, se constituira un sujeto no slo no participativo, sino lo que es ms grave sin iden- tidad o con una identidad vaca, di- fusa, etc. Esto por otra parte supo- na la recuperacin, con otras ter- minologas, de algunos de los con- tenidos adjudicados previamente a la categora mestizo. 6. Para algunos analistas estos son espectculos, connotando con este trmino la cualidad de pasivi- dad de los que van a presenciar- los. Lo mnimo que se puede co- mentar respecto de dichos anlisis y sus analistas es que fueron si es que fueron a esos espectcu- los como espectadores y no como va la mayora, es decir como par- tidario, como fantico, como tor- cedor, como hincha, como tifosi, como barra, etc. de algunos de los equipos a travs de los cuales par- ticipan real o imaginariamente a niveles que pueden suponer no s- lo festejos colectivos sino la muerte por agresin, por angustia e inclusive por felicidad (ver Elas y Dunning 1995). cuadernos mdico sociales 73: 5-22 12 diversas tecnologas incluida la tecnolo- ga mdica, cumplen un papel relevante en los rituales de identificacin/diferen- ciacin. As las tcnicas de adelgaza- miento, las cirugas plsticas, los frma- cos antiarrugas, el cambio de identidad sexual realizado a travs de tcnicas quirrgicas, etc. operan en determina- dos sectores sociales, como los tatuajes, las heridas, los aretes, el fisiculturismo operan en otros. No debe soslayarse el hecho de que el SIDA emergi luego de un fenomenal proceso de incremento de la presencia social de los sujetos y grupos homose- xuales. Durante los sesenta y sobre todo setenta, se crearon espacios de participa- cin masiva de homosexuales en ciuda- des como New York, Los Angeles o San Francisco, que incluyeron la apropia- cin de espacios del entonces denomina- do Tercer Mundo como Marruecos y Tailandia como lugares de participacin y experiencias colectivas homosexuales. Inclusive se resignifican fiestas tradicio- nales, de tal manera que toda una serie de carnavales se caracterizarn por el dominio de grupos homosexuales. En consecuencia, la legitimacin de la ho- mosexualidad en ese perodo se bas en un amplio y continuo proceso de PS, por la ocupacin de espacios, por la consti- tucin de rituales y de smbolos de iden- tificacin. Y es, en parte, este proceso el que posibilit que fueran los grupos ho- mosexuales los que desarrollaran una mayor participacin y eficacia en la aplicacin de estrategias sociales res- pecto del SIDA. Los procesos de migracin internos e internacionales tambin se caracterizan por la produccin de espacios de partici- pacin y de autoreconocimiento, por la construccin de organizaciones y de re- des de autoayuda social, laboral y de pro- teccin. Por otra parte, en diferentes sec- tores sociales se generaron formas de PS caracterizadas por la violencia en las re- laciones internas y externas de los mis- mos, y que incluyen el desarrollo de toda una simbologa de pertenencia con espa- cios de identificacin propia. Al margen de la interpretacin que hagamos de di- cha violencia, lo sustantivo es que la mis- ma es parte de los rituales y smbolos a travs de los cuales los que participan se identifican y diferencian. Una parte de los nuevos movimientos religiosos, incluidos los religioso/tera- puticos, favorece tambin el desarrollo de procesos participativos en los cuales operan la ritualidad, la religacin, la pro- duccin de identidades, la pertenencia, etc. La mayora de estos nuevos grupos se caracterizan por desarrollar algn tipo de ceremonia curativa, que presenta mo- mentos de participacin colectiva. Si es- tos grupos, movimientos y procesos se convertirn en cultura en trminos de verdad ms o menos continua estar por verse, pero ello no niega la existencia de estos procesos. 7 Es decir, frente a las reflexiones que proponan la desaparicin de rituales par- ticipativos, la investigacin socioantropo- lgica evidencia la continua produccin de los mismos a travs de muy diferentes actores sociales. Esto no obstante supone reconocer que, por lo menos algunas ten- dencias manejaban concepciones sobre PS que excluan un amplio espectro de actividades y de grupos participativos. Un segundo aspecto a precisar refiere al tipo de sociedad que los procesos par- ticipativos contribuiran a organizar. Esto es sustantivo dado que la PS ha sido in- cluida como decisiva por tendencias po- lticas e ideolgicas aparentemente con- tradictorias. Al respecto no debe olvidar- se/negarse que los fascismos, en especial el italiano y el alemn, colocaban en la PS, en la movilizacin, en el movimiento social 8 uno de los ejes polticos e ideol- gicos de su proyecto social. Construye- ron simbologas y rituales que inclusi- ve supuso la recuperacin y resignifica- cin de antiguos rituales culturales 9
que se expresaban en espacios de PS que
suponan la movilizacin de millares y en algunas ocasiones de millones de per- sonas. La PS, la pertenencia, la rituali- dad, etc. oper bajo estos sistemas, y si bien el tipo de organizacin desarrollada fue vertical, sumamente jerarquizada, colocando exclusivamente en algunos sujetos la toma de decisiones, no niega el efecto de PS desarrollado. Un efecto lo- grado frecuentemente a partir de elimi- nar la diferencia no slo en sentido sim- blico sino fsico, y en subrayar la una- nimidad ideolgica (cultural) de los miembros del pueblo (etnos). Por otra parte, si las propuestas de PS estn colocadas en la recuperacin de la comunidad lo cual puede referir a grupos tnicos actuales, ciudades medie- vales o utopas primitivas, la cues- tin radica tambin en aclarar cul es el tipo de organizacin social que se trata de constituir o reconstituir. Ya que en dichas recuperaciones, las concepciones organi- zativas pueden generar la exclusin de determinados sectores sociales o la su- bordinacin de una parte de los miem- 7. Por supuesto que se puede concluir que una parte de estos grupos y procesos son manipula- dos, expresan pautas consumistas, etc. Si bien este tipo de caracteri- zaciones requieren ser analizadas, en principio no afectan lo que esta- mos concluyendo. 8. Fueron los fascistas los pri- meros que realmente utilizaron po- lticamente este trmino como au- toreferencia ideolgica, que no ol- videmos cuestionaba la concep- cin clasista y propona su concep- cin basada en la categora de pue- blo. La marcha sobre Roma fue la primera expresin orgnica de esta concepcin en trminos de vi- sibilidad y eficacia. 9. Los antroplogos alemanes recuperaron en las dcadas de 1920 y 1930 la funcin de los ri- tuales y de los smbolos como me- canismos de pertenencia e identi- ficacin, influyendo en la cons- truccin de rituales y smbolos co- lectivos de la nueva Alemania, en la medida que una parte de ellos adhiri y/o milit en el parti- do nacional socialista obrero ale- mn. Este trabajo terico y aplica- do, que antecedi a todas las otras recuperaciones antropolgicas de los rituales y smbolos desarrolla- dos sobre todo a partir de los 50 y 60, no suele ser considerado por los cientficos sociales latinoame- ricanos que trabajan las problem- ticas de lo simblico. 13 Participacin social en salud como realidad tcnica y como imaginario social privado bros del grupo, debido a la aplicacin de reglas que estructuran social y cultural- mente no slo la subordinacin y la ex- clusin, sino que llegan a legitimar como forma de vida la violencia y hasta la muerte de una parte de sus miembros. 10 Ms all de la crtica a las actuales formas de organizacin social, y de reco- nocer la significacin de la PS como un proceso que puede incluir nuevos secto- res, democratizar las relaciones de po- der, etc., uno de los problemas bsicos refiere a cul es el tipo de sociedad que se pretende producir a travs de la PS. El cuestionamiento de una sociedad consu- mista y dependiente no necesariamente conduce a desarrollar una sociedad no dependiente; puede por el contrario, re- forzar la dependencia aunque con otra orientacin y hacia otros sujetos y/o en- tidades. Al respecto debe aclararse que los interrogantes propuestos no niegan la importancia de la PS, sino que la subra- yan problematizadamente. La PS identificada con la accin, la praxis, la investigacin/accin, la necesi- dad de estar ah, cobr en algunas ten- dencias un valor genrico segn el cual la sola participacin, el movilizarse, apare- ca como un cuestionamiento a la pasivi- dad. Ms an, algunas de estas tenden- cias la consideraron como la mxima ex- presin de la existencia del sujeto, algo as como participo/acto, luego existo. La PS fue concebida como la presencia activa en el lugar donde se juega la exis- tencia, lo cual supone para unos la vida cotidiana de los microgrupos y para otros la experiencia en los procesos donde se definen las condiciones estructurales. En ambos casos, sin embargo, la PS es pen- sada en trminos de presencia activa. Si bien metodolgicamente reconoce- mos la discrepancia entre representacio- nes y prcticas en los procesos sociales, dentro del campo de la PS opera adems un constante distanciamiento entre las propuestas ideolgicas y las prcticas so- ciales. La participacin social y el tipo de organizacin que se propone suelen te- ner, en algunas tendencias, un compo- nente imaginario que opera como el refe- rente a establecer, aun cuando no se con- crete, por lo menos en los trminos pro- puestos. La aspiracin a la comunidad, a la autogestin integral, a una dialctica sujeto/grupo pensada en trminos de uni- cidad aparecen como propuestas ideol- gicas que no se realizan o slo lo hacen excepcionalmente y por corto lapso. En consecuencia, algunas de las concepcio- nes de PS deben ser consideradas como orientaciones ideolgico/culturales que cuestionan la realidad y se desarrollan dentro de un proceso de prdida y reen- cuentro. Esta caracterstica distintiva no es sin embargo asumida por una parte de los que impulsan la PS. II. Participacin social en salud: para qu? La mayora de las tendencias tericas asumieron que la PS es necesaria o por lo menos til para conseguir determinados objetivos. Mientras algunas manejan este concepto en trminos de panacea social, otras lo piensan en trminos de utilidad especfica. A continuacin analizaremos el para qu de la PS a travs de algunos aspectos del proceso s/e/a, para observar cmo en torno a los mismos juegan las caractersticas analizadas previamente. Si decidimos analizar el para qu de la PS, es porque la misma ha sido utilizada respecto del proceso s/e/a en trminos b- sicamente aplicados, y a travs de orien- taciones ideolgico/tcnicas dismiles, por lo menos por una parte de los actores sociales involucrados. En consecuencia, nos interesa examinar cmo estos actores manejan la PS, a partir de asumir que las diferentes propuestas participativas im- pulsadas con fines prcticos incluyen, frecuentemente sin reconocerlo, la mayo- ra de los aspectos analizados. Desde esta perspectiva, lo primero que debe aclararse es si existe una PS espec- fica referida al proceso s/e/a. Este interro- gante puede aparecer retrico dado que los organismos internacionales como la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), las Organizaciones no guberna- mentales (ONG), los Aparatos Mdico Sanitarios (AMS) proponen y realizan actividades de PS por lo menos desde la Conferencia de Alma Ata. Una campaa de vacunacin, la formacin de promoto- res y de comits de salud o la constitu- cin de sistemas locales de salud (SI- LOS) seran evidencia de ello. Sin negar la existencia de estas actividades, debe asumirse que para algunas tendencias las mismas no constituyen expresiones sus- tantivas de PS, sino que conforman un medio para la realizacin de otros objeti- vos. Ms an, mientras que algunas ten- dencias colocan el eje de la PS en lo es- pecfico, otras consideran dicho tipo de PS como una suerte de variable depen- diente cuyo papel puede ser importante a nivel local, pero sin resolver el problema a nivel general y frecuentemente tampo- co a nivel local. 10. Lo tnico, la comu- nidad, el pueblo son conceptos que suelen ser utilizados como entidades sin fisura, como si por ejemplo todos los grupos indge- nas de Mxico e inclusive de Amrica Latina constituyeran una unidad en cuanto a prcticas, creencias, identidad, etc. Por lo menos en Mxico no es lo mismo un maya yucateco que un maya de los Altos de Chiapas respecto de toda una serie de procesos socio- culturales, y en especial por ejem- plo referidos al rol y status de la mujer y a las relaciones de violen- cia institucionales construidas respecto de ella. cuadernos mdico sociales 73: 5-22 14 A partir de lo sealado podemos dis- tinguir varios objetivos de la PS referida al proceso s/e/a: a) la PS referida a activi- dades especficas con objetivo expreso y real de mejorar el estado de salud, abatir los daos, mejorar la cobertura, etc.; b) la PS referida a actividades especficas con objetivo similar al anterior, pero adems buscando legitimar al Estado o al grupo que impulsa este tipo de actividades; c) la PS en salud como paso para organizar a la comunidad/barrio, grupo, pero consi- derando el proceso s/e/a como central pa- ra generar ese ejercicio organizativo; d) la PS en salud como proceso significati- vo, pero no determinante para organizar, movilizar y generar transformaciones en el nivel general de una sociedad; e) la PS considerada como irrelevante para la modificacin sustantiva de las condicio- nes de salud o para algunos de sus aspec- tos; la solucin est depositada en cam- bios estructurales y/o en soluciones tc- nicas; f) la PS como mecanismo que so- luciona parcialmente los problemas, pero que debe ser impulsada porque en fun- cin de diferentes factores (reduccin de recursos financieros) dicha PS asegura un mnimo de intervencin y/o de efica- cia sobre los problemas; g) la PS en sa- lud como un proceso que asegura la con- tinuidad de las o de algunas actividades mdico/sanitarias, pese al proceso de discontinuidad que caracteriza las activi- dades y polticas de los AMS. Es decir que en funcin de las expec- tativas colocadas en la PS, la misma pue- de ser considerada como objetivo espec- fico de salud, como medio para la obten- cin de otro tipo de objetivos, como re- curso y/o como sujeto. En trminos an ms sintticos podemos concluir que la PS es propuesta por unos como recurso local para la sobrevivencia dentro de la pobreza con o sin objetivos de solucin genrica, mientras que para otros la PS en salud es un medio idneo para orientar la transformacin social a partir de lo local (Oakley 1990, Ulate y de Keijzer 1985). Sin embargo, esta diversidad se tradu- ce cada vez menos en las definiciones de PS utilizadas por los diferentes sectores y organizaciones sociales. Mientras que hasta la dcada de los setenta dominaba en el campo sanitario definiciones de PS en trminos de asociaciones voluntarias de personas para movilizar recursos pro- pios y mejorar las condiciones de salud, desde mediados de dicha dcada y sobre todo en los ochenta asistimos a un domi- nio creciente de las definiciones en trmi- nos de control sobre las decisiones. Por lo tanto desde la conferencia de Alma Ata se mantiene una doble acep- cin de la PS, una en trminos de recur- so, que era la dominante hasta entonces en los AMS, y otra en trminos de pobla- cin organizada que interviene en todas las etapas de los programas de salud. La primera constituy una variante de las definiciones propuestas durante la dca- da de los cincuenta en torno al desarrollo y participacin comunitaria: El fin de todo programa de organizacin y desa- rrollo de la comunidad es capacitar a la gente de la comunidad para que resuelva sus problemas por sus propios esfuerzos y logre el mejoramiento de su vida... (se debe) estimular, movilizar y asesorar a los vecinos y lderes de la comunidad en el desarrollo de la ayuda mutua y el es- fuerzo propio... (Ware 1962: 1). En la prctica esta definicin es la que real- mente corresponde a lo que hacen la ma- yora de las ONG y de los AMS. La segunda acepcin tendi a ser ini- cialmente utilizada por aquellos que asuman la atencin primaria como inte- gral (API) y que generalmente no traba- jaban dentro de los AMS. Para Latinoa- mrica una de las definiciones ms co- nocidas es la de Muller (1979) quien a fines de los setenta y refirindola a la si- tuacin regional consider a la PS como el proceso que permite el desarrollo de la poblacin incorporando su capacidad creadora, expresando sus necesidades y demandas, defendiendo sus intereses, luchando por objetivos definidos, invo- lucrando a la comunidad en su propio desarrollo y participando en el control compartido de las decisiones. Este fue el tipo de definicin propuesta por los sa- nitaristas que impulsaban la concepcin de Atencin primaria integral (API) para el mundo dependiente, incluida Amrica Latina (ver Kroeger y Luna (1987), Rif- kin et al 1988, Rifkin 1990). Sin embargo este tipo de definiciones fue apropiada por los organismos inter- nacionales y en menor grado, hasta aho- ra, por los gobiernos nacionales. Oakley y Marsden tras fundamentar la PS en trminos de toma de decisiones conclu- yen: Es interesante observar que gran parte de la literatura oficial comienza a interpretar la participacin como se aca- ba de exponer... (y agregan) Si bien este es el tenor general de las declaracio- nes hechas, en realidad la poblacin ru- ral pobre no tiene an ninguna funcin directa en los proyectos de desarrollo rural (1985: 81). Estas conclusiones estn referidas al 15 Participacin social en salud como realidad tcnica y como imaginario social privado campo del desarrollo rural, pero dentro del campo del salubrismo en Amrica Latina oper un proceso similar. Las de- finiciones de PS propuestas en particular en relacin a los SILOS por miembros o consultores de la OPS colocaron el eje de las mismas en los procesos de poder y en la toma de decisiones: La PS as defini- da tiene implicaciones polticas que reba- san el marco de la atencin a la salud, por cuanto significa ejercicio de poder y co- mo tal fortalecimiento de la sociedad ci- vil y de la democracia de base... Desde esa perspectiva la PS equivale al proceso de reapropiacin por la poblacin, del conjunto de instituciones que regulan la vida social y de los servicios que pres- tan (Paganini y Rice s/f (circa 1989) (ver tambin OPS 1994). 11 La problem- tica central es saber si este tipo de defini- ciones se expresa o no en las prcticas desarrolladas por los aparatos mdicos sanitarios de Amrica Latina. Las conclusiones de los anlisis sobre el tipo de PS impulsado por los AMS a travs de polticas de AP, tienen una no- table continuidad y congruencia a travs de casi veinte aos de aplicacin de es- tas polticas en pases de Amrica Lati- na. La temprana evaluacin de Muller (1979) en cinco pases, anlisis especfi- cos como el de La Forgia (1985) para un solo pas como Panam o el reciente anlisis de Kroeger y Barbira-Freedman (1992) para pases de la regin andina coinciden en sus principales conclusio- nes: Transcurrida una dcada de cam- paas rutinarias para promover la AP como una estrategia global, la meta de salud para todos en el ao 2000 ha si- do considerada por muchos como real- mente inalcanzable... Los programas es- peciales de salud suministrados vertical- mente a travs de departamentos del sis- tema de salud pblica... sin la participa- cin de la comunidad, son la regla ms que la excepcin... Continuamente igno- rados son tambin los principios bsicos de la APS de participacin de la comu- nidad, la coordinacin de actividades entre los sectores de atencin de salud y la adaptacin de las estrategias de aten- cin de salud a las costumbres y necesi- dades locales. Wisner (1988) sostiene que los sistemas de entrega ad hoc so- cavan seriamente el desarrollo de las or- ganizaciones de base. Pero nosotros creemos que tales organizaciones nunca fueron utilizadas efectivamente... El go- bierno dice abogar por la participacin comunal, pero en realidad hace muy po- co por idear e implementar estrategias que podran dar por resultado la partici- pacin (1992: 350-51). Actividades, instrumentos, unidades y actores Pese a lo sealado, por lo menos de- clarativamente las instituciones oficiales de salud y las ONG, realizan similares actividades, utilizan instrumentos seme- jantes, y trabajan con los mismos actores sociales. Ms an, a nivel manifiesto, re- conocen que la PS favorece/impulsa/su- pone la creatividad, la involucracin del sujeto/grupo, la concientizacin; poten- cia la educacin, la responsabilidad, la democratizacin, el sentido de pertenen- cia, la modificacin del sujeto/grupo y/o de la situacin. Todas estas caractersticas podran ser utilizadas respecto del proceso s/e/a pero, y lo subrayamos, dichas caractersticas son manejadas por algunas tendencias y organizaciones como si la PS implicara en s estos rasgos, en vez de conside- rarlos como desarrollos posibles, depen- dientes de las orientaciones y de las con- diciones en las cuales operan. Es esta concepcin la que posibilitara el pasaje del trabajo en ONG al trabajo en/con ins- tituciones oficiales, cuando entran en cri- sis los proyectos ideolgico/tcnicos o cuando los grupos generan conflictos de micropoderes, ya que en ambos espacios institucionales (AMS y ONG), domina una orientacin ideolgica centrada en la prctica, que frecuentemente excluye o niega la significacin del anlisis terico, incluido el anlisis terico de las prcti- cas. La prctica y el uso de tcnicas simi- lares, posibilitan imaginar la continuidad dentro de la discontinuidad. Las principales actividades de PS rea- lizadas por los diferentes tipos de institu- ciones y organizaciones son: a) forma- cin de promotores, agentes, animadores, etc., frecuentemente polivalentes; b) adiestramiento de parteras empricas, de personal experto en actividades de plani- ficacin familiar o de programas alimen- tarios, de auxiliares en la realizacin de intervenciones quirrgicas menores (en control natal, corte de ndulos de onco- cercosis), de datadores de casos de palu- dismo, chagas, padecimientos mentales, etc.; c) formacin de comits de salud; d) promocin y formacin de grupos de au- toayuda, de deteccin y trabajo con redes sociales; e) realizacin de tareas colecti- vas de saneamiento y similares; f) cons- truccin de huertos domsticos y/o colec- tivos para producir plantas medicinales 11. Las instituciones oficiales no suelen usar este tipo de defini- ciones sobre todo si de experien- cias aplicadas se trata. En uno de los principales proyectos de AP realizados en Mxico y llevado a cabo por el Instituto Nacional de la Nutricin se define a la partici- pacin comunitaria como el Proceso mediante el cual los indi- viduos y las familias asumen la capacidad de contribuir a su propio desarrollo y al de la comunidad (Martnez et al 1993: 677). Es decir muy similar a definiciones como las de Ware en 1962. cuadernos mdico sociales 73: 5-22 16 y/o comestibles; g) realizacin de tareas de educacin y/o concientizacin de la poblacin sobre las causas y soluciones de sus principales problemas de salud; h) favorecer e intervenir en la organizacin profesional de los promotores, de los cu- radores populares; i) favorecer la organi- zacin de la comunidad para actividades de asistencia y prevencin especficas y/o para demandar y/o para luchar por pro- blemas especficos (obtencin de agua) o por problemas genricos; j) contribuir a la organizacin y funcionamiento de los SILOS; k) organizar grupos, cooperativas u otras formas colectivas de produccin y comercializacin a partir de las caracte- rsticas del rea. En la realizacin de estas actividades se aplican generalmente instrumentos si- milares. Se utilizan plticas, talleres de educacin y concientizacin; manejo de algn tipo de variante de los denomina- dos grupos focales; uso de tcnicas de animacin como dramatizaciones, narra- tivas, msica y canciones populares. 12 Desarrollo de experiencias prcticas co- mo caminatas ecolgicas, organizacin de museos locales en especial herbola- rios, preparacin de alimentos; adiestra- miento en atencin curativa y preventiva; participacin en asambleas de pacientes, de cooperativas o de grupos de autoayu- da. Se supone que el conjunto de estas tcnicas son participativas en sus formas de aprendizaje, implicando al educa- dor en dicho proceso. Las definiciones, actividades e instru- mentos utilizados por los tcnicos y pro- fesionales de los AMS y de las ONG son similares, aunque por supuesto debe su- brayarse que en pases como Mxico las actividades de atencin primaria integral (API) y de atencin primaria selectiva (APS) son secundarias dentro del sector salud y slo son asumidas en algunos programas especiales y/o referidas a de- terminados sectores de la poblacin. Ahora bien, antes de analizar esta dife- renciacin, es necesario establecer con- clusiones respecto de un aspecto al que consideramos estratgico: a quin le in- teresa la PS respecto del proceso s/e/a? a quin le interesa que dicha participacin se desarrolle en trminos colectivos? a la comunidad, a las personas, a las ONG, a los AMS, al personal del Sector Salud? Ms an para los conjuntos so- ciales, en especial para los conjuntos su- balternos, la salud/enfermedad/atencin constituye un problema prioritario res- pecto de los cuales necesita organizarse y participar en trminos colectivos? Si uno revisa la bibliografa sobre mo- vimientos sociales para Amrica Latina, y respecto de Mxico en particular, surge que la poblacin de las colonias popula- res urbanas se organiza y lucha sobre to- do por obtener una vivienda, la regula- cin de la tenencia de la tierra, por la ob- tencin de servicios bsicos en los cuales no aparece como prioritaria o no es in- cluida la atencin/prevencin de la en- fermedad. La poblacin se movilizara para conseguir agua, electricidad, pavi- mento, seguridad, transporte; lucha con- tra el incremento del precio de determi- nados productos bsicos o de servicios, pero no por la salud por lo menos a nivel manifiesto. Lo mismo podemos concluir respecto de las comunidades rurales, donde la salud aparece como menos sig- nificativa que otras necesidades. Estos datos suponen acaso que el pro- ceso s/e/a no constituye realmente una prioridad, por lo menos para los conjun- tos sociales subalternos? suponen acaso que la poblacin ya ha creado sus propios mecanismos de participacin especfica y en consecuencia no los propone? o su- ponen que los interesados son las ONG, los que promueven la API o la APS o los que impulsan actividades polticas en tr- minos de partido poltico o de movimien- to, pero no la comunidad rural o urbana? Respecto de lo planteado es ya casi un lugar comn reconocer que el proceso s/e/a constituye parte de la vida prctica e imaginaria de los conjuntos sociales, que stos crean representaciones y prcticas para convivir, modificar y de ser posible erradicar algunos de sus padecimientos. Que en consecuencia este proceso es nu- clear en toda sociedad. Adems se ha re- conocido que es a nivel del grupo doms- tico y de otros microgrupos, que se reali- za el mayor nmero de actividades in- cluidas las participativas referidas al proceso s/e/a, y que dichas actividades estn centradas en la mujer en su rol de esposa/madre (Menndez 1990, 1993). En consecuencia existe PS referida al proceso s/e/a, pero cul es el tipo de PS que se expresa en las distintas unidades y actores sociales? Al respecto distingui- mos los siguientes: 13 a) personas y microgrupos espont- neos: este incluye los grupos domsticos, los grupos de pares, los laborales a nivel de pequeo grupo, etc., en los cuales se generan bsicamente actividades de au- toatencin. Puede incluir grupos sostn y redes familiares, as como la moviliza- cin de los recursos individuales y/o mi- crogrupales para enfrentar un problema 12. Algunas de estas tcnicas tienen un uso relativamente anti- guo; en Mxico el uso del teatro popular se desarroll desde la d- cada de 1920, y en especial en la segunda mitad de los 30 referido en particular a problemas especfi- cos como el alcoholismo. 13. Esta propuesta es sinttica y provisional; la misma presenta una clasificacin que no debe ser ob- servada como corte sino como pro- ceso, que puede implicar y articu- lar a unidades y actores colocados en diferentes categoras. 17 Participacin social en salud como realidad tcnica y como imaginario social privado (coping). Las actividades individuales expresan a nivel real o imaginario las re- laciones dominantes en los grupos de pertenencia; las caractersticas de la PS a nivel del individuo/microgrupo pueden ser determinantes para la atencin de problemas de salud, pero tambin para explicar la incidencia de padecimien- tos. 14 En todos estos grupos, especial- mente en el grupo domstico, la PS ope- ra en trminos de curacin, prevencin, ayuda mutua, etc., a partir de actividades producidas espontneamente, que supo- nen la construccin y desempeo de ro- les especficos. Forman parte del proce- so de autoatencin, al que consideramos como una estructura bsica para el pro- ceso de reproduccin biosocial (Menn- dez 1982, 1990). b) microgrupos y mesogrupos cons- truidos: incluye grupos organizados in- tencionalmente, como por ejemplo comi- siones de seguridad e higiene industrial, grupos de autoayuda para padecimientos especficos, comunidades teraputicas, comits de salud, grupos constituidos pa- ra la realizacin de acciones inmediatas (demandar agua o un centro de salud) o a mediano plazo (pueden ser las mismas acciones o de otro tipo). Una parte de es- tas actividades estn tambin centradas en la mujer, pero otras como los grupos de autoayuda o grupos para obtener de- terminados objetivos incluyen tambin al varn. Inclusive algunos de los principa- les grupos de autoayuda, como es el caso de Alcohlicos Annimos, se caracteri- zan porque la mayora estn constituidos por varones. Este tipo de actividades im- plica la construccin intencional y volun- taria de acciones, que suponen adems producir especialmente una organizacin formal momentnea o permanente, por lo menos en algunos de los grupos. La orga- nizacin de estos grupos, no implica co- nocimiento y experiencia previamente compartidos de sus miembros. c) macrogrupos: refieren a grupos, que en algunos casos se constituyen a partir de los anteriores, en la medida que se incluyan momentnea o permanente- mente en organizaciones o procesos ms amplios (sindicatos, huelgas del personal de salud). Aqu colocamos los movi- mientos sociales en salud, que pueden in- cluir diferentes sectores desde los femi- nistas, los grupos homosexuales, los eco- logistas, los derechohabientes de institu- ciones de bienestar social en trminos genricos o de sectores especficos (per- sonas de la denominada tercera edad). La PS de este tipo de grupos supone la cons- truccin y/o mantenimiento de algn tipo de organizacin (por mnima que sea), un mayor nivel de complejidad de la misma, etc. lo cual tiende a formalizarlos ms all de lo que a nivel de representaciones promuevan los movimientistas. La mayo- ra de estos grupos se organizan y movi- lizan a partir de su especificidad, y en de- terminadas circunstancias pueden con- verger en la medida que los mismos no disuelvan su identidad. Ahora bien, la mayora de las activida- des de PS en salud se dan en a) y en se- gundo lugar en b), debido al papel que cumplen en especial los microgrupos que corresponden a la primera categora, en el proceso de reproduccin biosocial. Ms all de la calidad del nivel de vida, de las condiciones materiales e ideolgico/cul- turales diferenciales, los procesos de au- toatencin operan a travs de una estruc- turacin producida necesariamente pa- ra asegurar un mnimo de reproduccin (Menndez 1993). En los otros tipos de unidades, el es- fuerzo por desarrollar la PS no slo es bsicamente intencional y voluntario, si- no que supone la construccin de organi- zaciones o instancias especficas. Mien- tras que en los microgrupos de la prime- ra categora, la participacin en salud es parte de las actividades y funciones de grupos ya constituidos, emergiendo co- mo intrnseca a su funcionamiento, en los otros implica un esfuerzo continuo para asegurar el mantenimiento de di- chas organizaciones y actividades. El in- cremento numrico en trminos de per- sonas y/o de grupos, y el consecuente au- mento de la complejidad, supone incre- mentar los esfuerzos de organizacin y de articulacin de intereses, generndose una mayor divisin tcnica que favorece la constitucin de estructuras burocrati- zadas y jerarquizadas. Son las cualidades diferenciales de las unidades de la primera categora, donde por otra parte se da el quantum mayor de actividades de PS referidas al proceso s/e/a, lo que condujo a algunos estudio- sos involucrados en la investigacin/ac- cin y a una parte de las ONG, a pensar que las mismas constituiran el posible ncleo de propuestas de PS ms integra- les, permanentes y no slo reducidas al campo de la salud. Mientras que para otros autores y tambin ONG, dichas uni- dades no necesariamente conducen a im- pulsar la PS en unidades mayores y con contenidos genricos. Si bien las ONG y los AMS manejan definiciones, instrumentos y actores si- 14. Uno de los casos que evi- dencia lo que estamos proponien- do, es el de la mujer que puede contraer SIDA a travs de la rela- cin con su pareja masculina y en especial con su esposo, ya que an estando informada y concien- te del riesgo no exige/pide/discu- te/impone/acuerda proteccin se- xual al varn. Este rol pasivo de la mujer, detectado y denun- ciado recurrentemente a nivel na- cional y regional, supone la nece- sidad de otro tipo de PS femenina por lo menos a nivel individual y microgrupal. Este tipo de partici- pacin, que puede implicar la muerte de la mujer, expresa las relaciones de participacin domi- nantes a nivel de gnero. cuadernos mdico sociales 73: 5-22 18 milares a nivel de representaciones y de prcticas, ello no supone concluir que las caractersticas y la orientacin de las ac- tividades realizadas sean tambin simila- res. As los AMS tienden a impulsar una PS individual, microgrupal o comunita- ria; colocan el eje en lo asistencial/cura- tivo; consideran a la poblacin bsica- mente como recurso, y la utilizan no tan- to por su saber sino como mano de obra; fomentan la autonoma a nivel de indivi- duo (autocuidado) pero no a nivel comu- nitario. Favorecen el mantenimiento de relaciones asimtricas y subalternas, y utilizan personal de salud que se caracte- riza en prcticamente todos los contextos por no estar interesados en actividades de PS, en desconfiar de la comunidad, en rechazar que la misma pueda intervenir en la toma de decisiones (ver Rasmus- sen Cruz 1993, Rifkin 1990, Kroeger y Barbira-Freedman 1992). El discurso sobre PS que manejan las organizaciones internacionales referidas a salud y en menor medida los AMS, plantea la necesidad de desarrollar un ti- po de PS que supone la delegacin de funciones y actividades por parte de los AMS. La descentralizacin pensada en los niveles provinciales, municipales y comunales expresan esta concepcin cu- yo referente seran los SILOS. Pero la po- sibilidad de que esto se desarrolle en tr- minos de participacin como toma de de- cisiones, constituye un riesgo poltico y social dada la posibilidad de que en di- chas unidades se constituyan realmente proyectos de autonoma no slo en trmi- nos de polticas de salud sino en trminos polticos ms genricos. Desde esta perspectiva debe asumirse que el tipo de PS realmente impulsada se proyecta sobre el individuo o sobre desarrollos grupales centrados en lo asistencial. Como concluye Lavandenz analizando la situacin boliviana: En gran nmero de pases de la Regin los sectores ms desprotegidos de la socie- dad han quedado al margen de la asis- tencia sanitaria. Las ONG, el sector in- formal y en algunos casos el autocuida- do han sido las nicas respuestas a las necesidades de la poblacin ms pobre (Lavandenz 1990: 515). Como ya sea- lamos, las revisiones generadas sobre pases o sobre reas regionales de Am- rica Latina por expertos en PS en salud concluyen que en los pases de la regin el Sector Salud no impulsa la PS o pro- mueve este tipo de PS. Una parte de las ONG, que son las que se estaran incrementando en nme- ro, presenta algunos rasgos similares co- mo colocar el eje del trabajo en el grupo domstico por supuesto que a travs de promotores, dar prioridad en la prctica a las tareas asistenciales, realizar tareas comunitarias centradas en la especifici- dad de los problemas, etc. Pero se dife- rencian por fomentar el desarrollo de re- laciones simtricas y la autonoma de la comunidad, recuperar no slo el trabajo sino el saber popular, rehabilitando sus creencias y prcticas como recurso para reforzar la autoestima y la autoidenti- ficacin positiva local. A su vez una minora de las ONG comparte las caractersticas del primer tipo de ONG, pero al incluir objetivos de concientizacin, de proyeccin genrica y de ejercicio real del control sobre las decisiones, no slo tienden a promover el trabajo con unidades mayores y con otros actores sociales, sino que tratan de ir ms all del proceso s/e/a como pro- blema especfico. 15 La tendencia estructurante de lo cotidiano Ahora bien, en los tres mbitos el eje de la actividad es el curativo/asistencial, en la mayora de los casos desde el ini- cio y en otros como una tendencia segn la cual el trabajo asistencial se va impo- niendo en los hechos. En las ONG el tra- bajo bsico refiere a la formacin de promotores, a travs de los cuales se pens realizar las principales activida- des desde curativas hasta organizativas. Inicialmente como sealan Kroeger y Barbira-Freedman fueron como la ... contraparte de los mdicos descalzos chinos, y goz de gran popularidad en los crculos intelectuales latinoamerica- nos de los setenta (1992: 361). Se espe- raba no slo un rol mdico sino de trans- formador social; si bien esta expectativa, segn estos y otros autores ha decado, sigue siendo no obstante considerado como el recurso ms idneo. Pero su tra- bajo, y esto debe ser subrayado, devie- ne cada vez ms asistencial (ver Chris- tensen y Kalquist 1990). A partir de reconocer las diferencias de concepcin y relacin establecidas por las diversas instituciones y organizacio- nes respecto de la comunidad en trminos de PS, lo que observamos es que trabajan con similares tipos de unidades (micro- grupos y en especial grupo domstico y mujer) y realizan exclusiva o conjunta- mente con otras acciones un tipo de acti- 15. Las condiciones de trabajo, los conflictos por micropoderes, la situacin de competencia respecto de las fuentes de financiamiento, la necesidad de eficacia inmediata, etc., conduce a que una parte de las ONG no generen en la prctica re- laciones simtricas al interior y ex- terior de las mismas. El desarrollo de un tipo de ONG unipersonal, evidencia en parte esta situacin. 19 Participacin social en salud como realidad tcnica y como imaginario social privado vidad dominante (asistenciales), que re- fuerza y se articulan con la PS estructural espontnea de los microgrupos. Pero adems, una parte de los salu- bristas que impulsan la AP, incluida la API, y organismos como el Banco Mun- dial o la UNICEF, colocan en los micro- grupos y en especial en el grupo doms- tico y en la comunidad, la posibilidad de asegurar un mnimo de continuidad en las acciones, dado el proceso de discon- tinuidad en las polticas de salud y el desfinanciamiento de las mismas en la dcada de los ochenta. Dichos sectores, orientados por objeti- vos radicalmente diferentes colocan en la PS de la poblacin la posibilidad de que las actividades se realicen, pero mientras que unos estn preocupados por la trans- formacin social, otros buscan producir un mnimo de actividades a partir del re- conocimiento de que el grupo domstico y en especial la mujer es el que asegura, como ya lo sealamos, un tipo de PS en salud que posibilita la reproduccin bio- social, adems de ser el recurso ms ba- rato y el que asegura una continuidad es- tructural. Estos sectores saben que gran parte del dinero dado para el financia- miento de la AP no se traduce en accio- nes o est sujeto al desfinanciamiento. En consecuencia, los microgrupos y so- bre todo la mujer, se convierten en el su- jeto/objeto del trabajo real de PS. Los salubristas incluidos dentro de la API sostienen adems que el tipo de AP manejada por los AMS y por institucio- nes internacionales como la UNICEF, aun a travs de concepciones de APS, impulsan un tipo de PS vertical que pue- de tener xito en un inmediato o media- no plazo, pero que en perodos ms am- plios pierde fuerza, se discontina, reto- ma un tipo de accin burocratizada, posi- bilitando la reaparicin del problema que trat de abatirse, y hasta momentnea- mente se redujo o inclusive desapareci como son los casos del clera, del den- gue hemorrgico o de la tuberculosis pa- ra Mxico. De all la necesidad de traba- jar bsicamente con la comunidad y sus propios grupos (ver Grodos y Bethume 1988, Kroeger y Barbira-Freedman 1992, Rifkin y Walt (Edits.) 1988). Estructuralmente la PS respecto del proceso s/e/a se realiza a travs de micro- grupos para los cuales estas actividades son parte del conjunto de prcticas y re- presentaciones orientadas a asegurar la reproduccin biosocial. Son parte estruc- tural de su desempeo como grupos. Adems, debe asumirse que de los gru- pos construidos, 16 aquellos que tienen mayor eficacia, mayor continuidad en el tiempo, y los que requieren un mnimo de organizacin para funcionar son los con- formados en torno a padecimientos espe- cficos, por los propios enfermos y/o sus familiares y/o amigos, y cuyo modelo es Alcohlicos Annimos. La posibilidad de que a partir de estos se constituyan grupos mayores con capa- cidad participativa y que tengan cierta continuidad, tambin aparece concentra- da en sectores que se organizan a partir de algunas caractersticas que los estig- matiza, los margina o los identifica nega- tivamente (homosexuales, movimiento feminista) o de problemas coyunturales que dan lugar a movilizaciones coyuntu- rales (movimientos del personal de salud por demandas salariales y laborales). Sin embargo los primeros son los que eviden- ciaran mayor continuidad. El paso de estos grupos a otros con in- tereses genricos y/o polticos constituye no slo un proceso intencional, organiza- tivo, volitivo, etc., sino que debe incluir como un factor limitante la tendencia de los grupos y movimientos organizados en torno a un problema especfico a re- ducir su esfera de accin al mismo. Du- rante los aos sesenta y setenta se depo- sitaron expectativas no slo en los pro- motores de salud, sino en los grupos de autoayuda como el germen a partir del cual constituir un movimiento que desde lo especfico pasara a lo genrico. Inclu- sive se realizaron experiencias en esta di- reccin; sin embargo el proceso demos- tr que la inclusin de problemas no re- conocidos como propios por los enfer- mos, usuarios de servicios o estigmatiza- dos, no slo poda conducir a la disgre- gacin de los grupos, sino que estos per- dan eficacia en trminos curativos. No obstante no negamos la posibili- dad que la PS en trminos colectivos, in- tencionales, con objetivos especficos se constituya en determinadas coyunturas y a travs de ciertos actores en instrumen- to/medio/sujeto de la transformacin; pero no es un proceso mecnico y espon- tneo, ni la tendencia dominante por lo menos hasta ahora. Debe asumirse en toda su significa- cin que el proceso s/e/a no slo es coti- diano sino estructural, e incluye tipos de PS muy dismiles. El problema est en comprender cmo a partir de dichas acti- vidades articuladas o no con otras, puede constituirse un proceso de transforma- cin que no se reduzca a la reproduccin de la subalternidad. Una parte de los de- 16. Para nosotros todo grupo so- cial es construido, todos suponen un determinado nivel de intencio- nalidad a nivel del sujeto o del gru- po, pero la construccin de deter- minado grupo como el domstico supone la inclusin no intencional sino estructural de toda una serie de actividades consideradas como parte intrnseca del mismo, mien- tras que el otro tipo de grupo supo- ne una decisin intencional de or- ganizarse en torno a una actividad. Podramos hablar de grupos cons- truidos de primer y segundo grado. cuadernos mdico sociales 73: 5-22 20 nominados movimientos urbanos popu- lares ha centrado sus objetivos en el de- sarrollo de demandas especficas; ms an, este tipo de movimiento sera el ms frecuente, aunque el mismo agotara su participacin activa en las demandas es- pecficas, y sin generar desarrollos de ti- po ms genrico y con mayor continui- dad en el tiempo. 17 Respecto de esta situacin, podemos interrogarnos sobre si este tipo de inter- pretacin de los movimientos sociales in- cluye realmente la especificidad como una dimensin significativa ms all de ser considerada como prioritaria o secun- daria, o si lo que predomina es la antigua bsqueda del sujeto social de la transfor- macin pensado e investigado casi exclu- sivamente a travs de lo poltico. Ya sealamos que la bibliografa sobre movimientos sociales no incluye la des- cripcin ni el anlisis de los grupos y/o movimientos organizados en torno al proceso s/e/a en Mxico, pese a que en la dcada de los ochenta se constituy un Movimiento Nacional de Salud Popular que realiz congresos nacionales desde 1981, se organiz en ocho regionales y lleg a tener a fines de dicha dcada alre- dedor de treinta y cinco organizaciones y de cuatrocientos grupos adherentes. Si bien durante el proceso se generaron es- cisiones, desencuentros, conflictos, aban- donos, reconstituciones, etc., ello no ex- plica por qu ha sido relegado por los es- tudiosos de los movimientos sociales. Por otra parte deberan establecerse conclusiones aunque sean provisiona- les respecto de si de la lucha cotidiana por la supervivencia, en particular referi- da al proceso s/e/a, surgen transformacio- nes no slo en trminos existenciales re- feridas al sujeto y microgrupo, sino refe- ridas a la situacin de los conjuntos su- balternos en los cuales participa dicho su- jeto/microgrupo. Debe profundizarse la propuesta terica de que las estrategias de vida o de supervivencia modifican la cultura y reconstituyen la estructura en cuanto las mismas se actualizan y reac- tualizan a travs de los actores; observar si lo dominante es la produccin/repro- duccin de los actores con modificacio- nes subjetivas y alterando la situacin de subalternidad, o si lo que opera es la re- produccin de las relaciones de hegemo- na/subalternidad, aun generndose la modificacin del sujeto. 18 La cultura puede ser verdad para un sujeto en trminos de identidad y perte- nencia, y ello puede ser til para el desa- rrollo de estrategias de vida, pero tam- bin puede favorecer su dominacin den- tro de relaciones de hegemona/subalter- nidad. La PS impulsada por los grupos en trminos ideolgicos, es decir como vo- luntad intencional de modificacin, pue- de usar o no su propia cultura para modi- ficar la estructura, pero la cultura como verdad que no se constituye en ideologa parece favorecer la reproduccin subal- terna de los grupos sociales. Las acciones, luchas, transacciones en salud colectiva existen, pero discontinua- damente, de all la necesidad de que la PS sea mantenida como un imaginario que por lo menos ideolgicamente tienda a recuperar recurrentemente la idea y/o las aspiraciones individuales y colectivas hacia la autogestin o hacia la comuni- dad, para que en determinadas coyuntu- ras se intente realizarlas. Adems, este imaginario debe funcionar como un refe- rente de las propuestas realistas, para contribuir junto con otros procesos a que dicho realismo integre/enfrente/confron- te las necesidades y situaciones de los conjuntos subalternos. Debe asumirse en toda su significa- cin que los movimientos colectivos res- pecto de la salud que buscan la transfor- macin social en trminos especficos o genricos, no slo son discontinuos sino que su trabajo y su efecto prctico e ideolgico duran un escaso tiempo dado varios procesos, entre ellos el sistema de transacciones que deben realizar al inte- rior y al exterior del movimiento o gru- po, para asegurar un mnimo de eficacia y su autorreproduccin. Si adems recu- peramos la existencia de un proceso de constante deshistorizacin en la constitu- cin de los sujetos y de los grupos, el re- ferente de la PS como imaginario colec- tivo e individual se convierte, an ms, en necesario. En consecuencia el trabajo participativo no debe ser pensado exclu- siva y excluyentemente en trminos de accin, sino tambin en trminos teri- cos e ideolgicos. Bibliografa Aries, Ph. El hombre ante la muerte. Taurus, Madrid, 1983 Basaglia, F. y F. La mayora marginada. Laia, Barcelona, 1977a. Basaglia, F.y F. 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Es obvio que no pensamos en situaciones dicotmicas, sino en un espectro de situaciones en las cuales observar este proceso en forma puntual. 21 Participacin social en salud como realidad tcnica y como imaginario social privado CEPAL. Oficina de Asuntos Sociales. Mxi- co. Programas nacionales en el campo del desa- rrollo de la comunidad. Ms., Mxico, 1960. Christemnsen, P. y S. Kalquist. Impacto de los promotores de salud en una zona de barrios pobres de Pucallpa, Per en Boletn de la OPS, 109 (2): ps. 134-44, Wasinghton DC, 1990. Coch, L. y J. French. Venciendo la resisten- cia al cambio, en Cartwright y Zander 1971: ps. 368-84 (original 1948). Conrad, P. y J. Schneider. Deviance and Me- dicalization. From Badness to Sickness, The C. V. Mosby, St. Louis, 1980. Cooper, D. Psiquiatra y antipsiquiatra, Pai- dos, Buenos Aires, 1971. Coreil, J. y J. Dennis Mull (Edits.), Anthro- pology and Primary Health Care. Westview Pres, Colorado, 1990. De Martino, E. Furore, simbolo, valore. 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