Trauma de Trax (1 parte)

ltima atualizao: 05/04/00

Introduo
O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em
parte, sua incidncia e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da
mortalidade das leses. Isto se deve pelo aumento do nmero, poder energtico e
variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos
automveis, a violncia urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos
armamentos, alm de outros fatores. As leses de trax so divididas naquelas que
implicam em risco imediato vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no
exame primrio e naquelas que implicam em risco potencial vida e que, portanto,
so observadas durante o exame secundrio. Do 1 grupo fazem parte: obstruo
das vias areas, pneumotrax hipertensivo, pneumotrax aberto, hemotrax
macio, trax instvel e tamponamento cardaco. J, no 2 grupo, incluem-se:
contuso pulmonar, contuso miocrdica, ruptura artica, ruptura traumtica do
diafragma, lacerao traqueo-brnquica e lacerao esofgica.
Incidncia
a causa direta de cerca de 25% das mortes traumticas na Amrica do Norte,
visto que este segmento corpreo aloja rgos de vital importncia, como o
corao, os pulmes, os grandes vasos (aorta, artria pulmonar), etc, que, muitas
vezes, quando lesados, podem levar o paciente rapidamente ao bito.
Aproximadamente 50% das mortes por trauma tm alguma leso torcica
associada. Outros dados ainda por demais significantes apontam que cerca de 80%
dos pacientes morrem no local do trauma. Dos 20% que chegam vivos ao hospital,
85% apresentam, em geral, uma boa evoluo, enquanto os 15% restantes tm
uma alta taxa de mortalidade, em parte, devido a outros tipos de traumas (ex: TCE
). Desse modo, dos indivduos que no morrem no local do trauma e que morrero
posteriormente, 70%-80% obituaro dentro de 48h e 20%-25% aps essas 48h,
por complicaes decorrentes do trauma.
Visto isso, conclui-se que os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser
precoces e constar do conhecimento de qualquer mdico, seja ele clnico ou
cirurgio, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de um traumatizado
torcico, no se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das
vias areas, manuteno da ventilao, da volemia e da circulao. Algumas
estatsticas mostram que s, aproximadamente, 15% dos casos requerem um
cirurgio torcico e o restante, qualquer outro mdico est habilitado a diagnosticar
e tratar as leses potencialmente letais.
Classicamente, os traumatismos torcicos (TT) se classificam em abertos
(penetrantes ou no) e fechados. No entanto, essa classificao no tem grande
valor prtico, pois qualquer destes tipos podem causar leses em qualquer vscera
torcica, tornando-se pouco confiveis para o norteamento teraputico.
Fisiopatologia
A hipxia tecidual, a hipercarbia e a acidose so resultados freqentes do trauma
torcico. A hipxia tecidual resulta de uma oferta inadequada de oxignio aos
tecidos causada pela hipovolemia, por alterao da relao ventilao/perfuso
pulmonar (contuso, hematoma, colapso alveolar, etc.), e por alteraes nas
relaes pressricas intratorcicas (pneumotrax hipertensivo, pneumotrax
aberto, etc). A hipercarbia implica em hipoventilao. Agudamente, a hipxia
mais importante. A acidose respiratria causada pela ventilao inadequada, por
alteraes nas relaes pressricas intratorcicas, por depresso do nvel de
conscincia, etc. J a acidose metablica causada pela hipoperfuso dos tecidos
(choque).
Classificao
Quanto ao tipo de leso: como j mencionado anteriormente, divide-se em:
Aberto: so, a grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns so os causados por
arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).
Fechado: so as contuses. O tipo mais comum dessa categoria de trauma
representado pelos acidentes automobilsticos.
Quanto ao agente causal
FAF
FAB
Acidentes Automibilsticos
Outros
Quanto manifestao clnica
Pneumotrax (hipertensivo ou no)
Hemotrax
Tamponamento cardaco
Contuso pulmonar
Leso de grandes vasos (aorta, artria pulmonar, vv cavas)
Outros
Quanto ao rgo atingido

Mecanismos de leso
Muitas vezes fica difcil isolar um nico mecanismo de leso, mas, para fins
didticos, so divididos para um melhor entendimento. Os principais so os
seguintes:
Trauma direto- neste mecanismo, a caixa torcica golpeada por um objeto em
movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede
torcica absorve o impacto e o transmite vscera. Alm disso, nesse tipo de
trauma freqente que o indivduo, ao perceber que o trauma ir ocorrer,
involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poder causar um pneumotrax
no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem leses bem delimitadas de
costelas e mais raramente de esterno, corao e vasos, apresentando um bom
prognstico.
Trauma por compresso- este mecanismo muito comum em desmoronamentos,
construo civil, escavaes, etc. Apresenta leses mais difusas na caixa torcica,
mal delimitadas e, se a compresso for prolongada, pode causar asfixia traumtica,
apresentando cianose crvico-facial e hemorragia sub-conjuntival. Em crianas,
este mecanismo de primordial importncia, visto que a caixa torcica mais
flexvel, podendo causar leses extensas de vsceras torcicas (Sndrome do
esmagamento) com o mnimo de leso aparente. Em determinadas situaes, a
leso do parnquima pulmonar facilitada pelo prprio paciente, como j visto
anteriormente (O acidentado, na eminncia do trauma, "prende a respirao",
fechando a glote e contraindo os msculos torcicos, com o intuito de se proteger,
mas aumenta demasiadamente a presso pulmonar. No momento do choque, a
energia de compresso faz com que aumente ainda mais essa presso, provocando
o rompimento do parnquima pulmonar e at de brnquios.
Trauma por desacelerao (ou contuso) - Caracterizado por processo inflamatrio
em pulmo e/ou corao no local do impacto, causando edema e presena de
infiltrado linfomonocitrio o que caracterizar a contuso. Nesse tipo de trauma, o
paciente ter dor local, porm sem alteraes no momento do trauma. Aps cerca
de 24h, no entanto, o paciente apresentar atelectasia ou quadro semelhante
pneumonia (Rx de trax com aspecto floconoso; diminuio do murmrio vesicular;
dispnia; ausculta semelhante a quadro de pneumonia). No corao ocorre,
geralmente, diminuio da frao de ejeo e alterao da funo cardaca
(insuficincia cardaca, arritmias graves, etc.). A insuficincia cardaca deve ser
tratada com diurtico, digital e suporte hemodinmico. As arritmias devem ser
tratadas com antiarrtmicos especficos. Alm disso, devem ser feitos RX seriados
at 48h aps o trauma. Seu diagnstico feito, basicamente, atrvs da clnica, de
ECG (na entrada) e de dosagens de enzimas cardacas de modo seriado. Esse tipo
de trauma muito comum em acidentes automobilsticos e quedas de grandes
alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstculo rgido, como por
exemplo o volante de um automvel, causa a desacelerao rpida da caixa
torcica com a continuao do movimento dos rgos intra-torcicos, pela lei da
inrcia. Isto leva a uma fora de cisalhamento em pontos de fixao do rgo,
causando ruptura da aorta logo aps a emergncia da artria subclvia esquerda e
do ligamento arterioso, que so seus pontos de fixao. Na desacelerao brusca, o
corao e a aorta descendente basculam para frente rompendo a aorta no seu
ponto fixo. J em quedas de grandes alturas, quando o indivduo cai sentado ou em
p, podem ocorrer leses da valva artica. No momento da distole ventricular
(quando a valva est fechada), pela inrcia vertical, ocorre uma grande fora
exercida pelo volume de sangue montante da valva, forando-a, causando seu
rompimento.
Traumas penetrantes- (FAB/ FAF so seus tipos mais comuns) o mecanismo mais
comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente
por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaos de exploses, projteis de arma
de fogo etc. As armas brancas provocam leses mais retilneas e previsveis, pela
baixa energia cintica. J as armas de fogo causam leses mais tortuosas,
irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difcil tratamento.
Trauma de Trax (2 parte)
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Avaliao Inicial das Leses Traumticas Torcicas
O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critrios de
prioridade, comuns aos vrios tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por
objetivo manter a ventilao e perfuso adequados, evitando, assim, as deficincias
respiratrias e circulatrias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardaca
anxica.).
Mais especificamente, o TT leva com freqncia hipxia tecidual. Esta resultado
de um dos fatores abaixo, ou da associao destes, que so:
- Queda do volume sangneo circulante
- Distrbio na ventilao pulmonar
- Contuso pulmonar
- Alteraes do espao pleural
Desse modo, os seguintes tens devero ser avaliados:
Vias areas- aqui deve-se certificar a permeabilidade das vias areas ( a sensao
ttil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e tambm sobre
distrbios na troca gasosa.). Se identificada alguma obstruo, realizar o
tratamento imediato, garantindo assim a ventilao ( exs: elevao do mento e
trao da mandbula, uso de cnula orofarngea ou nasofarngea, traqueostomia,
etc.) . Tambm pode ser notado sinais de insuficincia respiratria, como tiragem
de frcula, batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser
examinada procura de obstruo por corpos estranhos, particularmente em
pacientes com alteraes da conscincia.
Respirao- fazer uma rpida propedutica do trax, avaliando o padro
respiratrio ,atravs da amplitude dos movimentos torcicos, presena de
movimentos paradoxais (afundamento torcico), simetria da expansibilidade,
fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutneo, etc. Nesta fase, tambm
deve-se suspeitar, frente a sintomas caractersticos, de pneumotrax hipertensivo e
tamponamento cardaco pois so leses que se no identificadas e tratadas
prontamente, levam rapidamente ao bito.
Circulao- para sua avaliao, faz-se a monitorizao da presso arterial, do pulso
(qualidade, freqncia, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolmicos podem
apresentar ausncia de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e
perfuso tecidual. Estes parmetros so muito teis para uma avaliao geral do
sistema crdio-circulatrio. Visto isso, passaremos agora a um estudo
pormenorizado das leses que mais comumente acometem o segmento torcico,
dando nfase s suas etiologias, diagnsticos e tratamentos.
Toracotomia- para as leses que, potencialmente, ponham em risco a vida do
paciente, este poder, eventualmente, ser um procedimento necessrio. A
massagem cardaca externa convencional em caso de parada cardaca ou
dissociao eletromecnica (DEM) inefetiva em pacientes hipovolmicos. Os
pacientes que chegam com perdas volmicas macias (perda maior que 1500 ml.
ou 100 a 200ml/h de sangue contnuo na drenagem), com leso penetrante em
regio precordial (rea de Ziedler, rea de projeo do corao e dos grandes
vasos- ex: ferimento miocrdico, em vasos da base), sem pulso, porm com
atividade eltrica miocrdica podem ser candidatos toracotomia na sala de
emergncia; em casos de leso do parnquima e/ou do hilo pulmonares, do
brnquio ; casos de lacerao de parede costal; casos de quilotrax (embora essa
seja uma situao rara, por leso do ducto torcico, que geralmente ocorre do lado
esquerdo); leses de artrias intercostais, de esfago, etc. Presumindo-se que um
cirurgio esteja presente, deve ser realizada uma toracotomia anterior esquerda
com clampeamento da aorta torcica descendente e pericardiotomia, e deve ser
iniciada a massagem cardaca aberta, paralelamente reposio do volume
intravascular. No entanto, para pacientes com trauma contuso, nos quais no se
evidencia atividade eltrica cardaca, a toracotomia na sala de emergncia
raramente efetiva. importante se ressaltar que, muitas vezes em casos de
hemorragia intratorcica ou pneumotrax, antes de um procedimento mais invasivo
como a toracotomia, opta-se pela drenagem do trax (85% dos casos); nesse caso,
realizada com um tubo plstico multifenestrado, no 6 ou 7 E.I.C., na linha
axilar mdia, sob sistema de selo d'gua. Outras indicaes para o uso do dreno de
trax seriam:
1) Pacientes selecionados, com suspeita de leso pulmonar grave, especialmente
aqueles que necessitam ser transferidos, por transporte areo ou terrestre.
2) Pacientes que necessitam de anestesia geral para tratamento de outras leses
(ex: crnio ou membros), nos quais se suspeita de leso pulmonar significativa.
3) Pacientes que necessitam de ventilao com presso positiva, nos quais se
suspeite de leso torcica importante.
2.4 Leses da parede torcica
2.4.1 Tegumento e plano msculo-aponeurtico
As leses superficiais que no atingem a fscia endotorcica e o gradeado costal
so tratadas de modo idntico s leses localizadas em outros segmentos
corpreos. As leses potencialmente penetrantes no espao pleural ou mediastino
devem ser cuidadosamente investigadas. Ferimentos superficiais de aparente
benignidade podem esconder graves leses torcicas. A explorao digital ou
instrumental de ferimentos superficiais deve ser evitada em reas de trajeto
vascular e regio precordial, devido ao risco de sangramento de ferimento
tamponado. A palpao e ausculta torcica nos do indcios para suspeitar de
ferimentos penetrantes, que podem ser confirmados com exames radiolgicos.

Fraturas
So as leses mais comuns do trax e assumem fundamental importncia, pois a
dor causada por elas dificultam a respirao e levam ao acmulo de secreo.
As etiologias mais comuns das fraturas so o trauma direto e a compresso do
trax. Geralmente as leses por trauma direto formam espculas que se direcionam
para o interior do trax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural.
Nas leses por compresso, as espculas se direcionam para fora, diminuindo a
potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porm, com maior chance de
levar a um trax instvel e leses de rgos internos.
As fraturas da caixa torcica dividem-se didaticamente em trs tipos principais:
fraturas simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno.
1) Fraturas de costelas- As costelas so as estruturas mais comumente lesadas da
caixa torcica. A dor provoca restrio ventilao e consequente acmulo de
secreo trqueo-brnquica. A atelectasia e a pneumonia podem complicar o
quadro, principalmente em pacientes com doena pulmonar pr-existente. Quando
fraturadas, as 3 primeiras costelas indicam maior incidncia de leses da coluna
crvico-dorsal, traqueais e vasculares e por isso (gravidade das leses associadas),
a mortalidade pode chegar 50%. Desse modo, deve ser solicitada avaliao
cirrgica.
A cintura escapular confere proteo relativa s costelas superiores, tornando-as
sujeitas a fraturas apenas quando o trauma de grande violncia. Quando h
fratura do 1 arco associada com 2 ou 3 arcos, deve-se sempre fazer endoscopia
e nela pesquisar leso esofgica, traqueal. Em geral, se houver fratura apenas do
1 arco costal ser mais dificilmente encontrada leso esofgica e/ou traqueal. J
as costelas intermedirias (4 a 9) sofrem a maioria dos traumas contusos; como a
fora aplicada diretamente sobre as costelas tende a fratur-las e a direcionar os
segmentos fraturados para dentro do trax, aumenta, desse modo, o risco de
leses intratorcicas, tais como o pneumotrax. No caso de fraturas das ltimas
costelas (10 a 12) deve aumentar a suspeita de trauma hepato-esplnico. O
diagnstico das fraturas simples dado pela sensibilidade e dor palpao, onde
se nota tambm a crepitao ssea e tambm por uma possvel deformidade
palpvel ou visvel. Esse diagnstico confirmado pelo Raio-X simples de trax que
tambm poder evidenciar alguma outra leso intratorcica. O tratamento dessa
leso costal baseado no controle da dor, feito atravs de opiceos, analgsicos ou
infiltraes. A fisioterapia respiratria, hidratao e uso de fluidificantes visam o
no acmulo de secrees.
2) Afundamentos (fraturas mltiplas de costelas)- O afundamento do trax
se d quando h fraturas de vrias costelas em mltiplos pontos, levando ao
chamado "trax oscilante". Como so, em geral, posteriores ou laterais, seu maior
problema se constitui na probabilidade de causarem perfurao pulmonar. J as
inferiores, como mencionado anteriormente, podero causar leso em fgado e/ou
bao e as mais superiores em traquia e/ou esfago.
O sinal patognomnico desta leso a respirao paradoxal (esse efeito isolado
no causa hipxia no paciente), pela qual, na inspirao, temos a retrao da
cavidade torcica, dada pela instabilidade do gradeado costal e pela presso
negativa na cavidade pleural, exercida pelo diafragma. O movimento do trax
assimtrico e descoordenado. A dor, associada restrio dos movimentos
respiratrios e leso do parnquima pulmonar, contribuem para a hipxia do
paciente. O trax instvel pode no estar aparente inicialmente pelo efeito de
suporte da parede torcica. O diagnstico complementado pela dor e pelo Raio-X
simples de trax, onde aparecem as fraturas mltiplas das costelas (embora no
possa mostrar disjuno costocondral). A gasometria arterial, sugerindo
insuficincia respiratria com hipxia, tambm pode ajudar no diagnstico de trax
instvel.
O tratamento feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratria, sendo que nos
casos mais graves indicada a intubao orotraqueal (IOT) com ventilao
mecnica assistida, alm de reposio volmica. importante, ento, frisar que a
teraputica inicial inclui a correo da hipoventilao, a administrao de oxignio
umidificado e a reposio volmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o
pulmo, garantir a oxigenao mais completa possvel, administrar lquidos
judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilao. Deve-se lembrar
que est totalmente contra-indicada a imobilizao da caixa torcica, pois esta,
alm de no proporcionar melhor prognstico, ainda diminui a amplitude
respiratria e favorece o acmulo de secrees.
3) Fraturas do esterno- So leses raras, mas de alta mortalidade, devido
ocorrncia de leses associadas (contuso cardaca, rotura trqueo-brnquica,
ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente.
A intensa dor e o aumento de volume locais e a crepitao ssea aos movimentos
respiratrios nos orientam para esse diagnstico, que confirmado com o exame
radiolgico em incidncia em perfil do trax.
Deve-se seguir a mesma orientao teraputica do afundamento torcico, com a
diferena de que a indicao de fixao cirrgica com fios de ao mais frequente
devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltrao
do foco de fratura esternal conduta auxiliar de grande valor para o controle da
dor.
Trauma de Trax (3 parte)
ltima atualizao: 05/04/00


Alteraes da Cavidade Pleural
Pneumotrax (PTX)
O pneumotrax definido como o acmulo de ar na cavidade pleural, restringindo o
parnquima pulmonar e prejudicando a respirao.
Pode-se seguir duas classificaes para pneumotrax: 1) aberto x fechado; 2)
simples x hipertensivo.
*Aberto:
caracterizado pelo contato do espao pleural com o meio ambiente ( soluo de
continuidade entre a cavidade e o meio externo), levando a uma equivalncia entre
as presses atmosfrica e intratorcica, o que ocasionar, em ltima instncia, o
colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipxia aguda. Se o dimetro dessa
abertura for de, aproximadamente, 2/3 do dimetro da traquia ou superior a esse
valor, o ar entrar, preferencialmente, por esse orifcio (de menor resistncia),
proporcionando uma maior gravidade. Esse tipo de pneumotrax geralmente no
causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, j que, nesses casos, os
msculos da parede torcica tamponam a leso. Pode ser causado, no entanto, por,
por exemplo, acidentes virios, devido a "arrancamentos" de caixa torcica, o que
incomum.
Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da leso atravs de curativo
quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco
permevel ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do
ferimento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc) em trs de seus lados. A
fixao do curativo oclusivo em apenas trs lados produz um efeito de vlvula;
desse modo, na expirao, tem-se a sada de ar que impedido de retornar na
inspirao, evitando, assim, formar um pneumotrax hipertensivo. O dreno de
trax deve ser colocado longe do ferimento, to logo seja possvel. Qualquer
curativo oclusivo (gaze, plstico, etc.) pode ser usado temporariamente para
permitir que se prossiga na avaliao rpida. Geralmente o ferimento necessita ser
fechado definitivamente por procedimento cirrgico.
*Simples:
O PTX simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e
na contuso torcica.
Seu diagnstico dado pela hipersonoridade percusso e diminuio ou ausncia
de murmrio vesicular e complementado pelo Rx de trax, onde h uma maior
radiotransparncia do pulmo acometido, devido ao acmulo de ar no local que era
para ser ocupado pelo parnquima pulmonar.
O tratamento preconizado para ele (ATLS) a drenagem pleural feita no quinto ou
sexto espao intercostal (EIC), na linha axilar mdia (LAM), a fim de se evitar
complicaes como leso de diafragma, fgado ou outros rgos. Em casos onde h
borbulhamento persistente do selo d'gua indicado uma aspirao contnua com -
20
a -30 cm de gua de presso.
*Hipertensivo:
O PTX hipertensivo uma leso grave que pe em risco imediato a vida do paciente
e por isso deve ser tratado com extrema urgncia. Ocorre quando h um
vazamento de ar para o espao pleural por um sistema de "vlvula unidirecional"
(geralmente por fratura do arco costal). O sistema de vlvula faz com que o ar
entre para a cavidade torcica sem a possibilidade de sair, colapsando
completamente o pulmo do lado afetado. O mediastino e a traquia so
deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o
pulmo oposto. Pode ocorrer bito rpido do paciente devido compresso do
parnquima pulmonar contralateral (e no pela compresso de veias cavas), que
leva hipxia. As causas mais comuns de PTX hipertensivo so a ventilao
mecnica com presso expiratria final positiva, o PTX espontneo pela ruptura de
uma bolha de enfisema com cicatrizao deficiente e o trauma contuso de trax
com leso do parnquima que no ficou selada. Ocasionalmente, leses traumticas
da parede torcica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidncia significante de
PTX decorre dos procedimentos de insero de catteres em veia subclvia ou
jugular interna. importante falar que o PTX hipertensivo de diagnstico clnico e
nunca deve ser feito radiologicamente. caracterizado por dispnia intensa,
taquicardia, hipotenso, desvio da traquia, ausncia de murmrio vesicular
unilateral, distenso das veias do pescoo (estase jugular), hipersonoridade, desvio
do ictus e cianose como uma manifestao tardia. Pela semelhana dos sintomas, o
PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardaco.
Contudo, o PTX hipertensivo mais comum. A diferenciao pode ser feita pelo
timpanismo notado percusso sobre o hemitrax ipsilateral.
O PTX hipertensivo exige a descompresso imediata e tratado inicialmente pela
rpida insero de uma agulha no 2 ou 3 E.I.C. na linha hemiclavicular do
hemitrax afetado. Esta manobra converte a leso em um PTX simples.
necessrio proceder a uma reavaliao repetida. O tratamento definitivo
geralmente consiste apenas na insero de um dreno de trax no 5 E.I.C. (linha
do mamilo),anterior linha axilar mdia.
Hemotrax (HTX)
O hemotrax definido como o rpido acmulo de mais de 1.500 ml. de sangue na
cavidade torcica (ATLS). Suas etiologias mais freqentes so: leso da artria
intercostal, lacerao do parnquima pulmonar (que geralmente perifrica),
leses em vasos da base, e leso cardaca. O hemotrax assintomtico at que d
choque hipovolmico.
O diagnstico do HTX dado pela diminuio da expansibilidade torcica, dispnia,
diminuio ou ausncia de murmrio vesicular e pela macicez ou submacicez de
base pulmonar percusso. complementado pelo Rx de trax em posio
ortosttica, onde se nota uma imagem em "menisco" na base do hemitrax
acometido. Se o Rx for feito em DDH, o diagnstico se torna extremamente difcil e
depender do volume de sangue represado na cavidade pleural; portanto, este
procedimento contra-indicado. No entanto, o Rx de trax somente deve ser feito
se o paciente estiver estvel hemodinamicamente ( nesse caso, aps constatado o
derrame pleural, puncionar o hemitrax acometido ); caso contrrio, deve-se partir
diretamente para a puno. Durante a drenagem (que deve ser feita no 5 ou 6
E.I.C. na LAM), deve-se avaliar a estabilidade do doente atravs da monitorizao
do sangramento; caso o paciente se apresente instvel hemodinamicamente, o
passo seguinte ser a realizao de uma toracotomia.; se no, manter a
monitorizao (nesse caso, sangrando o doente continuamente nas 6 a 12 horas
seguintes- 300 a 500 ml/h - mesmo que continue estvel, oper-lo). importante
dizer que a drenagem torcica com auto-transfuso resolve cerca de 85% dos
casos, enquanto 15% destes so solucionados por outros procedimentos, como por
exemplo, a toracotomia (feita ntero-lateralmente, no 4 ou 5 E.I.C, para que se
possa abordar todo o trax do paciente, excetuando-se a artria subclvia - para
sua abordagem, deve ser feita toracotomia ntero-lateral + esternotomia +
cervicotomia), citada anteriormente.
Alm disso, a infuso de cristalide para repor o volume sanguneo perdido, deve
ser feita simultaneamente descompresso da cavidade torcica e assim que
possvel administra-se o sangue auto-transfundido ou outro, tipo-especfico. Alguns
autores alertam que, na presena de sangramento persistente, caracterizado por
esses por drenagem inicial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contnuo
de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado
(ambas complicaes do HTX), deve-se fazer toracotomia de urgncia (lembrando
sempre que esta deve ser feita por um cirurgio ou por um outro mdico
devidamente treinado e qualificado).
Quilotrax
O quilotrax o acmulo de lquido linftico na cavidade pleural. Sua etiologia
geralmente devido a um ferimento transfixante do trax que acomete o ducto
torcico.
O diagnstico semelhante ao HTX, porm quando se drena um lquido vertente,
de aspecto leitoso e rico em clulas linfides, caracterizado o quilotrax.
Seu tratamento feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e,
complementado por uma dieta rica em triglicerdeos, que aceleram a cicatrizao
da leso do ducto.

Traumatismo Cardaco
Os traumatismos cardacos podem ser divididos em duas condies bsicas, que
so o tamponamento cardaco e a contuso cardaca, as quais pem em grande
risco a vida do paciente.
Tamponamento Cardaco
O tamponamento cardaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes,
principalmente aqueles que incidem na perigosa rea de Ziedler. Sua fisiopatologia
funciona como a de um choque hipovolmico, no qual ocorre restrio de
enchimento das cmaras cardacas direitas, levando restrio diastlica pela
diminuio do retorno venoso, que diminui a pr-carga.O trauma contuso tambm
pode causar um derrame pericrdico de sangue proveniente do corao, dos
grandes vasos, ou dos vasos pericrdicos. No caso dos esmagamentos ou
perfuraes por pontas sseas, o quadro mais grave e esses pacientes raramente
chegam vivos ao hospital. Nessas situaes ocorre um derramamento de sangue no
saco pericrdico e, como este muito pouco distensvel, faz com que ocorra uma
limitao da distole ventricular, causando um grande dficit da "bomba" cardaca,
mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena.
A suspeita clnica caracterizada pela trade de Beck, que consiste na elevao da
presso venosa central (PVC), diminuio da presso arterial e abafamento das
bulhas cardacas (este ltimo item, no entanto, no est presente no TC agudo
porque o pericrdio inelstico; no TC "crnico", ao contrrio, o pericrdio vai se
acomodando e chega a suportar at 2 l. de sangue). Pode ocorrer tambm estase
jugular, pulso paradoxal, dispnia, taquicardia e cianose de extremidades , sendo
que os dois primeiros sinais, em alguns casos, podem estar ausentes ou serem
confundidos com pneumotrax hipertensivo. A dissociao eletromecnica, na
ausncia de hipovolemia e de pneumotrax hipertensivo, sugere TC. Quando o
paciente est refratrio s manobras de ressucitao e tem sinais de
tamponamento, est indicada a pericardiocentese subxifoideana com auxlio de
uma derivao de ECG imediato. Mas, se o paciente estiver em condies de se
fazer uma investigao mais detalhada, devem ser feitos exames complementares
como Rx de trax, ECG, ecocardiograma, em busca de derrame pericrdico e
pericardite. Meyer e cols., em estudos na universidade do Texas, mostraram que o
ecocardiograma um bom exame para deteco de leses cardacas em ferimentos
penetrantes na ausncia simultnea de hemotrax. Na vigncia deste, o
ecocardiograma mostrou srias limitaes na identificao das leses, sendo a
pericardiotomia a conduta de escolha nessas situaes. Alm disso, vale ressaltar
que o ECG usado isoladamente no auxilia muito o diagnstico, j que, ele somente
sofre alterao em derrames pericrdicos graves, que aumentem a interface
meio/corao. Mas se ainda persistir a dvida, mesmo aps estes exames, deve ser
realizada uma pericardiotomia subxifoideana; se esta for livre de sangue, faz-se a
sutura por planos; se ocorrer a sada de menos de 50 ml de sangue, procede-se
uma drenagem pericrdica e observa-se por 48 a 72 h. A toracotomia exploradora
somente est indicada em sangramento contnuo, ausncia de resposta aps
aspirao, recorrncia aps aspirao ou a presena de projtil de arma de fogo no
espao pericrdico. O diagnstico diferencial do tamponamento cardaco deve ser
feito com o pneumotrax hipertensivo, j citado anteriormente.
Contuso Cardaca
Este tipo de leso ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede
compresso do corao entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos
frontais do trax deve-se sempre suspeitar de contuso cardaca. As queixas de
desconforto referidas pelo paciente geralmente so interpretadas como sendo
devidas contuso da parede torcica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. O
diagnstico feito pela intensa dor torcica, pela ecocardiografia bidimensional,
pela dosagem de enzimas (TGO, CK-MB, CPK), pela histria do trauma e pelo
traado do ECG, que pode mostrar desnivelamentos do segmento ST, fibrilao
atrial, bloqueio de ramo direito, extrasstoles, etc. A elevao da presso venosa
central, na ausncia de uma causa bvia, pode indicar disfuno ventricular direita
secundria contuso. O tratamento baseia-se no repouso e na monitorizao
cardaca em regime de UTI.
Trauma de Trax (4 parte)
ltima atualizao: 05/04/00


Contuso Pulmonar (com ou sem trax instvel)
A contuso pulmonar a leso torcica potencialmente letal mais comumente vista
na Amrica do Norte. A insuficincia respiratria pode ser sutil e, inicialmente,
passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. O tratamento
definitivo pode exigir alteraes medida que o tempo passa, com base na
cuidadosa monitorizao e reavaliao do paciente.
Alguns pacientes em condies estveis podem ser tratados seletivamente, sem
intubao endotraqueal ou ventilao mecnica. Os pacientes com hipxia
significante devem ser intubados e ventilados j na primeira hora aps a leso ou
at mesmo traqueostomizados, se necessrio. Enfermidades associadas, tais como
doena pulmonar crnica e insuficincia renal, predispem necessidade de
intubao precoce e de ventilao mecnica.
A intubao e a ventilao mecnica devem ser consideradas sempre que o
paciente no conseguir manter uma oxigenao satisfatria ou apresentar uma das
complicaes descritas acima. Para um tratamento adequado so necessrios
oxmetro de pulso, gasometrias arteriais, monitorizao eletrocardiogrfica e
equipamento apropriado para ventilao. Qualquer indivduo com as enfermidades
pr-existentes j mencionadas e que ser transferido, deve ser intubado e
ventilado.

Leso de Grandes Vasos
A desacelerao brusca pode levar ruptura total ou parcial da Aorta, pela
aplicao de uma fora de cisalhamento em seus pontos de fixao. Alm deste
mecanismo, outro que comumente acomete os grandes vasos so os penetrantes,
principalmente os que incidem em tero superior do trax. Somente 20% dos
pacientes com leso artica chegam vivos ao hospital e correspondem queles que
mantiveram a integridade da ntima arterial.
Se o mecanismo de trauma sugerir uma leso de aorta, deve-se estabelecer outros
parmetros, como presso arterial, que pode estar diminuda, pulso, que pode
estar diminudo e desigual, bem como a presena de sopros na rea de projeo da
aorta. Ao Rx, pode-se encontrar hematoma extrapleural apical esquerdo,
mediastino alargado, desvio da traquia para a direita, apagamento do boto
artico, depresso do brnquio principal esquerdo e desvio da sonda nasogstrica
(SNG) para a direita. Para fechar o diagnstico, faz-se uma arteriografia, mas o
tratamento no deve ser muito retardado, pois quanto mais tardio, maior sero as
chances de complicaes e bito. O tratamento se baseia na reparao cirrgica
direta.

Ruptura Traumtica do Diafragma
A ruptura traumtica do diafragma mais comumente diagnosticada do lado
esquerdo, onde o aparecimento de alas intestinais, do estmago ou de SNG facilita
a sua identificao. Uma hrnia do lado direito fica praticamente obliterada pelo
fgado, o que dificulta o diagnstico. O trauma contuso produz rupturas radiais
grandes que levam herniao. O trauma penetrante produz perfuraes pequenas
que levam algum tempo, s vezes anos, para resultar em hrnias diafragmticas.
Estas leses so diagnosticadas inicialmente se o Rx de trax for interpretado
erroneamente como apresentando elevao da cpula diafragmtica esquerda,
dilatao gstrica aguda, pneumotrax loculado ou hematoma subpulmonar. Se for
suspeitada uma lacerao do hemidiafragma esquerdo, deve-se passar SNG.
Quando a SNG aparece na cavidade torcica ao Rx de trax, torna-se desnecessrio
o estudo contrastado. Ocasionalmente o diagnstico no feito pelo estudo
radiogrfico inicial ou mesmo aps a colocao de um dreno de trax esquerda.
Se o diagnstico no estiver claro, deve-se realizar um estudo contrastado do TGI.
A sada de lquido usado na lavagem peritoneal pelo dreno de trax tambm
confirma o diagnstico.
A ruptura do hemidiafragma direito raramente diagnosticada no perodo ps-
traumtico imediato. O fgado freqentemente bloqueia a herniao de outro rgo
intra-abdominal para a cavidade torcica. O aparecimento da elevao do
hemidiafragma direito no Rx de trax pode ser o nico achado. Freqentemente, a
ruptura do diafragma descoberta durante uma interveno motivada por outra
leso abdominal. O tratamento a sutura primria.

Lacerao Trqueo-Brnquica
As principais etiologias que levam a esse tipo de leso so a desacelerao
horizontal (fora tipo momento), ferimento transfixante do mediastino mdio e
superior e compresso torcica intensa e fugaz.
O diagnstico dado, principalmente, pela histria clnica, pelo tipo de trauma, pelo
borbulhamento contnuo do selo d'gua, por um enfisema subcutneo evidente e
por episdios de hemoptise no incio do quadro clnico.
Se as bordas da leso estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se d
espontaneamente, porm, caso isso no ocorra, haver a necessidade de uma
toracotomia pstero-lateral direita.
A mais frequente e grave complicao desta leso o PTX hipertensivo.

Leso Esofgica
Dentre as possveis etiologias que podem levar a leses esofgicas, os ferimentos
penetrantes so os de maior destaque, em qualquer poro do esfago. Entretanto,
cabe ressaltar que existem outras etiologias, que podem acometer as pores mais
inferiores do esfago. Uma delas a sndrome de Boerheave ou ps-emtica, a
qual leva a um rompimento total ou parcial da parede pstero-lateral do esfago,
devido a violentas nuseas ou vmitos, muitas vezes decorrentes de traumas
crnio-enceflicos associados. Estes vmitos violentssimos elevam subitamente a
presso intraluminal esofgica, resultando nessa ruptura espontnea. Do mesmo
modo, os traumas fechados abdominais determinam picos elevados da presso
abdominal, podendo levar a leses lineares no tero inferior do esfago torcico.
O diagnstico deve ser um tanto quanto rpido, pois as leses esofgicas podem
ser devastadoras se no tratadas rapidamente. O quadro clnico levanta a suspeita
de leso, que se manifesta por dor retroesternal, enfisema de mediastino e cervical,
empiema pleural e febre. Para fechar o diagnstico e localizar melhor a leso, est
indicado o esofagograma com contraste hidrossolvel (Gastrografina). Ao Rx, pode-
se encontrar um alargamento do mediastino. A esofagoscopia tambm est
indicada, mas deve ser feita com muita cautela, pois esta pode agravar as leses.
Como j comentado, o tratamento deve ser o mais precoce possvel. Se
diagnosticado a tempo e as leses forem pouco extensas, est indicada uma
toracotomia pstero-lateral direita para a confeco da sutura primria e posterior
drenagem pleural. Mas, se as leses forem mais extensas ou o diagnstico for feito
mais tardiamente, faz-se, num primeiro tempo, uma esofagostomia terminal com
sepultamento do coto distal e uma gastrostomia, e num segundo tempo, se realiza
a reconstruo atravs de uma esofagocoloplastia retroesternal.
Na associao de ferimentos penetrantes da traquia e do esfago, tem-se
preconizado a interposio de um segmento de pulmo ou de epplon entre eles,
evitando, assim, as fstulas trqueo-esofgicas, as quais demonstram um pssimo
prognstico.

Fisiopatologia da Morte Precoce no Traumatismo Torcico
O mecanismo bsico da morte precoce no TT a parada cardaca anxica. Esta
anxia pode ser provocada tanto por distrbios respiratrios, quanto por distrbios
circulatrios, ou por ambos.
Nos distrbios respiratrios, o sangue circula normalmente mas no oxigenado.
Ele pode ser causado por obstruo das vias respiratrias por aspirao de sangue,
vmitos, corpos estranhos, etc., os quais impedem a chegada do oxignio aos
alvolos. Mais raramente, pode ser causado por broncoespasmos, resultando numa
obstruo funcional. Outra causa muito importante de distrbios respiratrios so
as alteraes do espao pleural, como pneumotrax, principalmente o hipertensivo
e hemotrax, os quais impedem a expanso pulmonar, prejudicando a ventilao.
Em leses extensas da caixa torcica que causam trax oscilante, tambm pode
ocorrer uma insuficincia, pois no so gerados gradientes pressricos adequados
para a ventilao alveolar.
J nos distrbios circulatrios, o sangue no est "disponvel" para ser oxigenado
no pulmo, levando igualmente anxia tecidual. Uma grande causa de distrbio
circulatrio a hemorrgica, geralmente por acometimento de grandes vasos,
parnquima ou hilo pulmonar, que podem levar prontamente ao choque. Outra
causa o tamponamento cardaco, que resulta em uma grande queda do dbito
cardaco, resultando em anxia tecidual.
As causas tardias de morte por TT no sero aqui abordadas.

Mecanismos Profilticos e Atenuadores dos Traumatismos Torcicos
Infelizmente, no cabe aos mdicos o papel de prevenir as leses traumticas, mas
sim de alertar as autoridades para a importncia dessa preveno. Deve haver,
ento, um maior rigor no cumprimento das normas de segurana no trabalho, como
em construes civis, indstrias, etc., com o objetivo de prevenir ou mesmo
atenuar os possveis acidentes que, por vezes, acometem o segmento torcico,
resultando em grande morbidade e mortalidade.
Na rea automobilstica, o uso do cinto de segurana deve ser amplamente
divulgado, tanto nas rodovias, quanto nas cidades e a combinao da direo com
o lcool deve ser intensamente coibida. Outro mecanismo muito efetivo o air bag.
Segundo estudos realizados na Alemanha, por Kuner e cols., mostrou-se que este
mecanismo tem reduzido bruscamente as leses crnio-enceflicas, cervicais e
torcicas. Este pas, em 1994, possua mais de 60% de sua frota equipada com
este dispositivo e cabe a ns lutarmos pela implantao deste sistema no Brasil, a
baixos custos, tentando, com isto, minimizar tais leses.

Referncias Bibliogrficas
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