Caso clnico:

Se trata de paciente masculino de 71 aos de edad hipertenso de 10 aos de evolucin en

tratamiento con captopril 25 mg cada 8 horas.
PA: Refiere sufrir cada de su plano de sustentacin hace 3 horas recibiendo contusin contra una
mesa en regin parietal derecha, sin prdida del estado de alerta, sin embargo presenta herida
corto-contundente sangrante, dermoescoracion del pabelln auricular y equimosis retro auricular
por lo que acude a urgencias.
A su ingreso se encuentra despierto, con funciones mentales superiores integras, orientado,
obedece ordenes, moviliza extremidades, pupilas simtricas reactivas, herida corto-contundente
de 5 cm en regin occipital que es suturada, cuello simtrico sin escalonamientos ni crepitaciones,
fuerza y sensibilidad conservada, marcha estable.
Se inicia tratamiento antibitico y analgsico y se decide egreso.
3 semanas posteriores presenta de forma progresiva alucinaciones, hiporexia, incontinencia
urinaria y cefalea intensa por lo que acude a urgencias para revaloracin.
Ahora se encuentra con apertura ocular a estimulo verbal, obedece rdenes y desorientado, las
pupilas simtricas reactivas, no hay rigidez de cuello, fuerza simtrica de 5/5, sensibilidad
conservada, babinski negativo, se mantiene en observacin presentando posterior a las 3 horas de
ingreso presenta crisis convulsivas tnico clnica generalizadas; sus signos vitales TA 100/60
mmHg, Fc 90 por minuto, FR 20 por minuto, Temperatura 36.5 C, 85 Kg.
Se mantiene con O2 suplementario, se inicia dosis de manitol y DFH impregnacin y
mantenimiento: sin embargo evoluciona con anisocoria a expensas de midriasis izquierda y
disminucin de fuerza muscular de hemicuerpo derecho paro respiratorio y muerte.

1.- Enumere las indicaciones de TAC en el paciente con TCE leve.
Los criterios e indicaciones mas frecuentes para la TAC en TCE leve son:
Glasgow MENOR a 15.
Prdida transitoria de conciencia.
Amnesia post-traumtica (durante ms de 30 minutos).
Cefalea progresiva o cefalea incoercible.
Vmitos repetidos (>1).
Convulsion post-traumtica.
Dficits neurolgico focal.
Sospecha de fractura craneal.
Criterios de riesgo
2.- Describe la fisiopatologa del caso de este paciente.

Su fisiopatologa se describe mediante la lesin primaria y una lesin secundaria, debido a que el
paciente sufri una cada de su plano de sustentacin y las lesiones primarias (fracturas,
contusiones, laceraciones y lesin axonal difusa), son debidas bsicamente al impacto y a los
mecanismos de aceleracin-desaceleracin y movimientos relativos del encfalo respecto al
crneo, ocurren segn el concepto clsico de forma inmediata al traumatismo.
Mientas que las lesiones secundarias (hematomas y hemorragias intracraneales, lesiones
isqumicas e infecciosas), aunque iniciadas en el momento del impacto, presentaran una
manifestacin clnica ms tarda. La diferencia clsica fundamental entre ambos tipos de lesiones,
es que sobre las primarias el mdico no tiene ningn tipo de control, mientras que las lesiones
secundarias son lesiones potencialmente evitables y, por lo tanto, tratables de forma precoz.
Aunque en este paciente pudo presentar una isquemia puedo estar causada por hipertensin
intracraneal, por una reduccin en la presin de perfusin cerebral o ser secundaria a problemas
sistmicos que ocurren preferentemente en la fase prehospitalaria.
Por otra parte, las lesiones isqumicas desencadenan en muchos casos importantes cascadas
bioqumicas: liberacin de aminocidos excitotxicos, entrada masiva de calcio en la clula,
produccin de radicales libres derivados del oxgeno y activacin de la cascada del cido
araquidnico y a esto ltimo se le conoce como lesin terciaria.

3.- Mencione las manifestaciones clnicas particulares de este trastorno y el motivo del deterioro
neurolgico.

Entre las manifestaciones clnicas que se presentan en un Traumatismo Craneoenceflico se
encuentran:
Signos deficitarios:
De movimiento: Hemiplejia, hemiparecia, paralisis de pares craneales, etc.
De los reflejos: Asimetra de reflejos osteotendinosos; aparicin de reflejos anormales (Babinski).
Sensitivos: anestesias o parestesias de un hemicuerpo.
Funcionales: Afasia, sensitiva y/o motora., deterioro estable de la conciencia.
Signos irritativos:
Cefalea sin carcter progresivo.
Nauseas sin carcter progresivo.
Vmitos sin carcter progresivo.
Rigidez de nuca, por irritacin menngea.
Convulsiones por irritacin cortical.
Agitacin psicomotora.
4.- Enumere las indicaciones de procedimientos, frmacos, soluciones que usted iniciara en este
paciente.
1.- Dieta 2.- Soluciones 3.- Farmacos 4.- Medidas Generales 5.- Estudios complementarios.

En primer lugar, existen una serie de medidas generales para lograr la estabilidad del paciente: -
Posicin de la cabeza a 30 sobre el plano horizontal.
Analgesia eficaz - Normotermia
PaO2> 70 mmHg
Normocapnia
PAM > 90 mmHg
Euvolemia: Hemoglobina > 10g/dl
Osmolaridad plasmtica > 290 mOsm
Glucemia < 200 mg/dl
Profilaxis de convulsiones precoces

Aclarando lo anterior a se iniciara con:

1.- Dieta: Enteral hipercalrico debido a la respuesta metablica al trauma.
2.- Soluciones: Solucin isotnica o hipertnica, debiendo evitar soluciones hipotnicas. Y de
dependera de como estn los electrolitos sricos.
3.- Frmacos:
Sedacin: midazolam (0.03 mg/kg/h) y el propofol (1.5-3 mg/kg/h)
Profilaxis para crisis anticonvulsivas: carbamacepina, diazepam o el fenobarbital, DFH
intravenosa en dosis de 100 mg cada 8 horas en la primera semana del TCE.
Los antibiticos: amoxicilina + clavulanato potsico, cefalosporinas 2 generacin
(combinadas o no con amino- glucsidos) y en el caso de alergia a la penicilina se podra
utilizar metronidazol.
Manitol: dosis de 0.25-2 g/kg IV en 30 minutos, pudindose re- petir su utilizacin a una
dosis de 0.25 g/kg cada 4 horas.
Corticoides: para disminuir el edema cerebral, pero seria valorar su utilidad utilizando
dexametasona.

4.- Medidas Generales:

5.- Estudios complementarios:
Una nueva TAC.
Placa de Rayos X de crneo.
Biometrica Hematica completa con tiempos de coagulacin.
Quimica Sanguinea.
Electrolitos sricos.
Gasometra arterial.