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Hrnias Abdominais

A hrnia inguinal uma protruso do peritnio parietal e das vsceras, como


intestino delgado, atravs de uma abertura normal ou anormal da cavidade a que
pertencem
Os dois tipos de hrnias inguinais so diretas e indiretas. Mais de 2/3 so indiretas

Sob o tecido subcutneo encontramos a aponeurose do msculo oblquo externo,
j que a sua poro muscular encontra-se lateral regio inguinal. Logo abaixo
dessa aponeurose encontramos o canal inguinal e seu contedo. Sendo assim, a
aponeurose do msculo oblquo externo forma o limite anterior do canal. A borda
livre da aponeurose do m. oblquo externo apresenta um espessamento, que segue
da espinha ilaca Antero-superior em direo ao tubrculo pbico: o ligamento
inguinal

O canal inguinal definido como uma passagem entre a musculatura da parede
abdominal, de direo oblqua, que segue de lateral para medial. Atravs dele
passa o funculo espermtico no homem e o ligamento redondo do tero nas
mulheres

Este canal permite a passagem de estruturas do sistema genital masculino da
cavidade abdominal em direo ao escroto

profundamente ao msculo transverso abdominal, encontramos a fscia
transversalis, outra estrutura chave na compreenso da regio inguinal, devemos
entende-la como a poro inguinal da fscia abdominal, fscia esta que reveste a
poro mais interna de toda musculatura da parede abdominal. Abaixo da fscia
transversalis encontramos o tecido gorduroso pr-peritoneal e, logo em seguida, o
peritnio


Na parede posterior foi descrita por Halssebach, uma regio triangular, limitada
pelo ligamento inguinal, inferiormente, a borda do reto abdominal, medialmente e
aos vasos epigstricos inferiores, lateralmente. Conhecido at hoje como tringulo
de Hasselbach, corresponde rea de maior fraqueza da fscia transversalis e por
isso, vulnervel formao de hrnias

as hrnias indiretas so secundrias a alteraes congnitas decorrentes do no
fechamento do conducto peritnio vaginal, o trajeto feito pelo testculo durante
sua descida da cavidade abdominal em direo bolsa escrotal. Normalmente esse
conduto obliterado totalmente, recebendo o nome de ligamento de Cloquet.
Quando no h obliterao do conducto aps o nascimento ou o fechamento
parcial, permanece uma comunicao entre a cavidade abdominal e o canal
inguinal, permitindo no s o aparecimento de hrnia inguinal indireta, mas
tambm de outras condies como hidrocele do cordo e hidrocele comunicante.
As hrnias diretas no so resultado de alteraes congnitas, e sim adquiridas.
Tem na sua gnese o enfraquecimento da musculatura da parede posterior do
canal inguinal. A hrnia direta ocorre no tringulo de Halssebach, seguimento
mais frgil da fscia transversalis, principalmente por ser regio menos protegida
pelo revestimento msculo aponeurtico
Na avaliao dos pacientes com hrnia inguinal o exame clnico ainda se impe
como principal e nico instrumento para o diagnstico desta patologia, sendo
incomum a utilizao de exames complementares. Esses exames, ultrassonografia
e TC ficam reservados aos raros casos de dvida diagnstica ou no diagnstico
diferencial com outras desordens localizadas na regio inguinal
As queixas mais frequentes de pacientes com hrnia so sensao de peso ou dor
mal definida na regio inguinal, associadas aos esforos. A dor pode estar
acompanhada da presena de abaulamento na regio inguinal. O abaulamento
pode retornar espontaneamente a cavidade abdominal ou no, o que geralmente
acompanhado de dor intensa. Assim, podemos definir algumas situaes clnicas
que tm implicao direta na teraputica a se adotar.
Hrnia redutvel aquela que reduzida, ou seja, o saco herniado retorna
cavidade abdominal, espontaneamente ou atravs de manobra manual
Hrnia encarcerada: aquela em que no possvel a reduo manual do
saco hernirio e, por isso, dita irredutvel.
Hrnia estrangulada: ocorre quando o encarceramento leva ao
comprometimento vascular, com o paciente apresentando dor intensa
acompanhada de sinais flogsticos na regio inguinal.
O encarceramento e o estrangulamento podem levar obstruo intestinal quando
uma vscera de delgado faz parte do contedo do saco herniado.
Durante o exame clnico importante a busca de fatores desencadeantes, ou seja,
fatores que levam ao aumento da presso intra-abdominal e o desenvolvimento
das hrnias. Entre os mais comuns e relevantes encontram-se a hipertrofia
prosttica, ascite, tosse crnica, constipao crnica e tumoraes abdominais
volumosas. Esses fatores devem ser eliminados ou minimizados no pr-operatrio
j que so responsveis por um risco maior de recidiva e falha na herniorrafia.
O tratamento das hrnias inguinais sempre cirrgico (salvo os pacientes com
risco proibitivo), uma vez que a tendncia de todas as hrnias crescer, o que
aumenta a probabilidade de complicaes (encarceramento ou estrangulamento) e
dificulta a tcnica da operao
A hrnia estrangulada uma emergncia cirrgica, j que estruturas intra-
abdominais (vsceras, omento, gordura pr peritonial) apresentam sofrimento
isqumico, o que coloca o paciente em grande risco de peritonite. A abordagem
deve ser preferencialmente na regio inguinal, o que nos permite identificar a
vscera isqumica, realizar a enterectomia e reparar a hrnia inguinal
Os reparos clssicos utilizam a abordagem anterior da regio inguinal. Atravs da
inciso transversa ou oblqua na regio inguinal, so abertos os planos subcutneo
e do oblquo externo; o cordo espermtico isolado da parede posterior e
separado do saco herniado. Nesse momento feito o diagnstico do tipo de
hrnia: caso o saco herniado seja medial aos vasos epigtricos inferiores a hrnia
dita direta, caso seja lateral considerada indireta. Procede-se ento reduo do
saco herniado direto ou abertura do saco indireto com reduo do seu contedo,
ligadura alta (prxima ao anel interno) e resseco deste. A forma de reforo da
parede posterior o elemento que difere em cada tcnica
Na tcnica de Bassini, o reforo realizado atravs da sutura do tendo conjunto e
o arco msculo aponeurtico do transverso no ligamento inguinal. Essa tcnica foi
que inaugurou a era moderna da herniorrafia e ainda hoje muito utilizada, apesar
de apresentar maior ndice de recidiva.
Shouldice- embricao de 4 planos de estruturas msculo-aponeurticas;
Lichtstein - tela feita de poliprolpileno suturada ao longo do ligamento inguinal
inferiormente, no tendo conjunto e sob o oblquo interno.
Classificao de Nuhus:
- TIPO I: hrnia inguinal indireta sem dilatao do anel profundo;
- TIPO II: indireta com dilatao do anel profundo;
- TIPO IIIa: direta com defeito da parede posterior;
-TIPO IIIb: indireta com defeito da parede posterior(hrnia combinada);
- TIPO IIIc: hrnia femoral;
- TIPO IV: hrnia inguinal recidivada.