Você está na página 1de 57

Dysfonction

Dysfonction

rectile
rectile
Benot Duclos
Urologue
CHVO
11 fvrier 2009
Plan
pidmiologie
Physiologie
Pathophysiologie
Facteurs de risques
valuation
Traitements
pidmiologie
Totale
10 %
Modre
25 %
Lgre
17 %
Fonction rectile
normale
48 %
Prvalence
2. McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000
Prvalence
40 45 50 55 60 65 70
0
10
20
30
40
50
60
P
r

v
a
l
e
n
c
e
d
a
n
s
l
a

p
o
p
u
l
a
t
i
o
n

(
%
)
Lgre
Modre
Totale
Degr de D
ge (mdian)
ge et prvalence
1. Feldman HA et coll. J Urol. 1994 (MMAS)
Physiologie de base et
pathophysiologie
Facteurs responsables de
lrection
Facteurs Facteurs
psychologiques psychologiques
Facteurs Facteurs art art riels riels
Art Art res res
Art Art rioles rioles
Facteurs Facteurs neurologiques neurologiques
Sensoriels Sensoriels
Moteurs Moteurs
Autonomes Autonomes
Neurotransmetteurs Neurotransmetteurs
Corps Corps caverneux caverneux
Albugin Albugin e e
Muscles Muscles caverneux caverneux
Jonctions Jonctions cellulaires cellulaires
Endoth Endoth lium lium
Trab Trab cule cule fibro fibro lastique lastique
Veine Veine missaire missaire
Facteurs Facteurs endocriniens endocriniens
Testicules Testicules
Hypophyse Hypophyse
Thyro Thyro de de
Types de dysfonctions rectiles
Psychogne
Neurologique
Artrielle
Veineuse (caverneuse)
Endocrinienne
Mdicamenteuse
Maladies systmiques
D psychogne
Cerveau
Inhibition Inhibition directe directe des des
centres centres spinaux spinaux
Eff Eff rences rences sympathiques sympathiques
importantes importantes
Anxi Anxi t t
D D pression pression
Trouble Trouble
obsessionnel obsessionnel
compulsif compulsif
Phobies Phobies sexuelles sexuelles
Stress Stress
Inhibition de Inhibition de l l rection rection
D neurogne
rsulte dun trouble ou dun dysfonctionnement des
voies parasympathiques
lsion mdullaire
sclrose en plaques
chx pelviennes et abdominales basses
traumas pelviens
radiothrapie pelvienne
neuropathie priphrique et syndromes neurologiques
(maladie de Parkinson et maladie dAlzheimer)
D dorigine artrielle
La D est une des manifestations prcoces de
lathrosclrose gnralise
Facteurs de risques:
Diabte
Hypertension
Dyslipidmie
Tabagisme
D dorigine veineuse
Compression insuffisante des veinules de
lalbugine causant une fuite du sang veineux et un
dysfonctionnement veino-occlusif
Atrophie possible des muscles lisses
Difficult maintenir une rection malgr une
rigidit initiale satisfaisante
Causes possibles : maladie de La Peyronie, diabte
sucr, trauma, chx pnienne
D dorigine endocrinienne
Reprsente de 3 % 6 % des cas
Stimulation andrognique inadquate du centre
sexuel de lhypothalamus antrieur
Peut rsulter de lhypogonadisme, de
lhyperprolactinmie et de lhypothyrodie
D dorigine mdicamenteuse
Antihypertenseurs
diurtiques thiazidiques, bta-bloquants, inhibiteurs calciques et
inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (ECA)
Antidpresseurs
tricycliques et ISRS
Antiarythmiques (p. ex. digoxine)
Antiandrognes
Antagonistes des rcepteurs H2 (cimtidine)
Drogues usage rcratif
ROH, cannabis, cocaine, ectasy
D et Maladies systmiques
Diabte sucr (D neurogne ou vasculogne)
Insuffisance rnale chronique
Infarctus du myocarde, angine de poitrine, insuffisance
cardiaque
Emphysme pulmonaire
Cirrhose hpatique
Cachexie
Facteurs de risque de D
Tout facteur pouvant accrotre le risque de maladie
vasculaire peut aussi accrotre le risque de D
Les facteurs de risque les plus importants sont :
ge
diabte sucr
tabagisme
hypertension
hyperlipidmie
obsit
Morgentaler A. Lancet. 1999; 354: 1713-1718.
Facteurs de risques
Facteurs de risques
Plus de 50% des pts avec D ont au moins un
facteur de risque
Age: > 50%
HTA: > 30%
Dyslipidmie: > 30%
Obsit: > 30%
Tabagisme: > 25%
MCAS: > 10%
HBP est indpendemment associ avec D
valuation
valuation
Hx psychosexuelle
Hx mdicamenteuse
EP
Labos
Histoire sexuelle
Crer un environnement permissif, positif et
encourageant
prendre le temps
attitude compatissante
vulgarisation
laise
inclure la/le partenaire
Histoire sexuelle
Partie la plus importante de lvaluation
Buts: dfinir
type de dysfonction sexuelle
volution dans le temps
consistance
svrit
atteinte de la qualit de vie
attentes du patient et du conjoint
Types de dysfonction sexuelle
Dysfonction rectile pure
Dysfonction de ljaculation
Atteinte de la libido
Mixte
SHIM
Score SHIM
Histoire sexuelle: points importants
Dbut
Capacits prsentes
Courbure
Douleurs
Libido
Habitudes de vie
Orgasme
jaculation prmature
Traumas pelviens
Troubles de lhumeur
ATCD MD/CHX/psy
Rx
D dorigine mdicamenteuse
Antihypertenseurs
diurtiques thiazidiques, bta-bloquants,
inhibiteurs calciques et (IECA)
Antidpresseurs
Antidpresseurs tricycliques et ISRS
Antiarythmiques (p. ex. digoxine)
Antiandrognes
Antagonistes des rcepteurs H2 (cimtidine)
Drogues usage rcratif
ROH, cannabis, cocaine, ectasy
DE organique vs phychogne
Examen physique
SV
Apparence gnrale
Caractres sexuels 2
aires
Pnis
Courbure, plaques
Testicules
Taille, symtrie, masses,
consistance
Prostate
Vasculaire
Coeur
Pouls priphriques
Souffles
Neuro sommaire
Sensibilit MI
Tonus anal
Rflexe bulbocaverneux
Labos de base
Glycmie a jen OU Hb glyque
Bilan lipidique
Testostrone
TOTALE
TOTALE (8-10h) ssi vidence
dhypogonadisme:
libido
volume de ljaculat
Atrophie testiculaire
Caractres sexuels incohrents
Labos de base
1276 H ags de 56 +/- 14
SANS ATCD
SANS ATCD
6.2% rsultats anormaux
Dylipidmie: 37 (2.9%)
testostrone: 22 (1.7%)
Db: 11 (0.9%)
Prolactine: 8 (0.7%)
Hatzichristou et al. J urol 168, 2002
Labos optionnels
APS
Testostrone biodisponible si T totale limite ou pts
obses
Prolactine
LH/FSH
valuation
Traitement
Choix du traitement
Le traitement doit tre individualis pour
rencontrer les attentes du patient et de sa
partenaire.
Le traitement doit :
Rencontrer les objectifs du couple
tre adapt lge et la condition mdicale du patient
tre choisi aprs valuation de toutes les options
thrapeutiques par le patient et sa partenaire
Lignes directrices de pratique clinique
2003 de l'Association canadienne
d'urologie
liminer les causes
rversibles de D
Troisime intention
Implants
chirurgicaux
Premire intention
Inhibiteurs de la
PDE5
Consultation
Deuxime
intention
Dispositifs vide
(vacuum)
Injections
Agents
intraurtraux
S
o
i
n
s
p
r
i
m
a
i
r
e
s
S
p

c
i
a
l
i
s
t
e
s
Brock GB. J Sex Reprod Med. 2002
Les options thrapeutiques
Les traitements non invasifs :
limination des facteurs de risque rversibles :
Psychologiques
Physiologiques (organiques)
Counselling et/ou thrapie sexuelle
Pharmacothrapie orale
Appareils de tumescence vide
Les traitements minimalement invasifs :
La voie intra-urtrale
Les options thrapeutiques (suite)
Les traitements plus invasifs :
Les injections intracaverneuses
Limplantation de prothses pniennes
Les chirurgies :
Artrielle
Veineuse
Inhibiteurs de PDE5
Ce que vous devez dire vos
patients sur les inhibiteurs de
la PDE5
La stimulation sexuelle est ncessaire
Il est possible que le mdicament n'agisse pas la
premire fois
Le mdicament doit tre pris plusieurs reprises
Les effets secondaires sont lgers
Si le traitement n'est pas efficace, il existe
d'autres options

IL DOIT EN PARLER AVEC SA PARTENAIRE
IL DOIT EN PARLER AVEC SA PARTENAIRE
Comparaison des principaux
inhibiteurs de la PDE5


Viagra
MC

(sildnafil)

Levitra
MC

(vardnafil)
Cialis
MC

(tadalafil)
Posologie

25 mg, 50 mg, 100 mg

5 mg, 10 mg, 20 mg 10 mg, 20 mg
T
max


0,5 2 h

0,5 2 h 2 h
Dbut d'action

30 min

10 min

en 30 min
Demi-vie

4 h 4 5 h

17,5 h


* Donnes provenant des monographies respectives; la porte clinique comparative n'a pas t
tablie.
Monographie de Viagra
MC
, Pfizer Canada 2004
Monographie de Cialis
MC
, Lilly ICOS 2003
Monographie de Levitra
MC
, Bayer Canada Inc. 2005.
Inhibiteurs de la PDE5:
profils d'effets secondaires

Viagra
MC

(sildnafil)

Levitra
MC

(vardnafil)
Cialis
MC

(tadalafil)

Cphales
Bouffes vasomotrices
Rhinite
Reflux
Troubles de la vision

Cphales
Bouffes vasomotrices
Rhinite
Reflux

Cphales
Bouffes vasomotrices
Rhinite
Reflux
Myalgie / lombalgie

Monographie de Viagra
MC
, Pfizer Canada 2004
Monographie de Cialis
MC
, Lilly ICOS 2003
Monographie de Levitra
MC
, Bayer Canada Inc. 2005.
* Donnes provenant des monographies respectives; la porte clinique comparative n'a pas t
tablie.
iPDE5: nouveauts
Oct 2003: tude PROVEN: Vardnafil est efficace
chez les patients rfractaires au sildnafil
Mai 2004: tude ONTIME: Vardnafil agit
rapidement (10-25 min)
Sept 2006: tude CONFIRMED: Vardnafil est
statistiquement
statistiquement suprieur au Sildnafil pour les pts
avec facteurs de risques cardiovasculaires (Db,
HTA, DLP)
Inhibiteurs de la PDE5:
Profil d'innocuit cardiovasculaire
gnral
Drivs nitrs : contre-indication avec tous les
inhibiteurs de la PDE5
Alpha-bloquants : prcaution avec tous les
inhibiteurs de la PDE5
Suivre les recommandations du Princeton Consensus
Panel pour les patients prsentant des facteurs de
risque cardiovasculaire
Monographie de Viagra
MC
, Pfizer Canada 2004
Monographie de Cialis
MC
, Lilly ICOS. 2003
Monographie de Levitra
MC
, Bayer Canada Inc. 2005
Kostis JB et coll. Am J Cardiol. 2005
D et MCAS
Recommandations du Princeton
Consensus Panel

Faible risque
cardiovasculaire

Risque
cardiovasculaire
modr
Risque
cardiovasculaire lev
Asymptomatique
< 3 facteurs de risque CV
Hypertension matrise
Angine de poitrine stable,
lgre
Postrevascularisation
IM (> 6 8 semaines)
Valvulopathie lgre
Dysfonctionnement
ventriculaire gauche
Autres affections
cardiovasculaires

Asymptomatique
> 3 facteurs de risque
( l'exclusion du sexe)
Angine de poitrine stable,
modre
IM (au cours des 2
6 dernires semaines)
Dysfonctionnement
ventriculaire gauche
Insuffisance cardiaque
congestive (classe II selon la
NYHA)
Squelles non cardiaques
dues l'athrosclrose
Angine de poitrine instable
ou rfractaire
Hypertension non matrise
IM rcent (< 2 semaines)
Arythmie exposant un
risque lev
Insuffisance cardiaque
congestive (classe III ou IV
selon la NYHA)
Cardiomyopathie
hypertrophique obstructive
Valvulopathie modre ou
grave, en particulier stnose
aortique

Kostis JB et coll. Am J Cardiol. 2005
Facteurs de risque et valuation
de la coronaropathie
Kostis JB et coll. Am J Cardiol. 2005
valuation clinique
Faible risque
Risque
modr
Risque lev
Entamer ou retrouver
une vie sexuelle active
ou
se faire traiter contre
la dysfonction rectile
valuation de
la sant
cardiovasculaire
et reclassement
Interrompre
l'activit
sexuelle jusqu'
la stabilisation de la
sant cardiaque
Facteurs de risque et valuation de la coronaropathie;
Traitement et suivi pour TOUS les patients atteints de D
Demande sexuelle
Et aprs?
1. Re-confirmer le Dx de D
2. Sassurer de la prise exacte du Rx
3. Essayer un autre inhibiteur de PDE-5
4. Rfrer
Dispositifs de vide/constriction
Efficacit 50 80 %
Taux dabandon lev
Thrapie intraurtrale
Thrapie intraurtrale
Lalprostadil est absorb par la
paroie urtrale et est
distribu dans le corps
caverneux partir du corps
spongieux
Pastille mdicamenteuse
administre par voie urtrale
usage unique
(1,4mm sur 3 ou 6mm)
65-75% efficacit
Injections intracaverneuses
Injections intracaverneuses
Les traitements plus invasifs
Chirurgies vasculaires
Artrielles
Veineuses
Prothses pniennes

God
God
gave men a
gave men a
brain
brain
and a
and a
penis
penis
, and
, and
enough
enough
blood
blood
to
to
run
run
one
one
at
at
a time.
a time.

-Robin Williams, 2001


Facteurs de risque associs la
D
Dysfonction rectile
Diabte
Coronaropathie
D
Adaptation de Jackson G. Int J Clin Pract. 2004
Dysfonction endothliale
Tabagisme Hypertension artrielle Hypercholestrolmie
Facteurs de risque