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CSN-2010

TEMA 2 APLICACIONES DE LAS FUENTES NO ENCAPSULADAS EN


UN SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR.

CSN-2010
NDICE

1. Introduccin
2. Estudios de Medicina Nuclear
3. Instrumentacin utilizada en Medicina Nuclear
4. Indicaciones y procedimientos por rganos
4.1. Cardiologa
4.2. Sistema Msculo-Esqueltico
4.3. Nefro-Urologa
4.4. Digestivo y Hepatoesplnico
4.5. Neurologa
4.6. Neumologa
4.7. Sistema Linftico
4.8. Endocrinologa
4.9. Inflamacin/Infeccin
4.10. PET
4.11. Densitometra
4.12. Pediatra
4.13. Tcnicas In Vitro
4.14. Terapia Metablica

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1.- INTRODUCCIN

La MEDICINA NUCLEAR, segn la Divisin para la Alta Educacin e Investigacin del
Consejo de Europa, en las conclusiones de la reunin de 1984, es la especialidad mdica que
se dedica "al diagnstico, tratamiento, investigacin y prevencin de las enfermedades
haciendo uso de sustancias radiactivas no encapsuladas y de las propiedades de los ncleos
estables".

La O.M.S. define la Medicina Nuclear como la especialidad medica que con fines
asistenciales, docentes e investigadores, emplea las fuentes radiactivas no encapsuladas.
La Comisin Nacional de la Especialidad de Medicina Nuclear defini: "La Medicina Nuclear
es la especialidad Mdica que emplea los istopos radiactivos, las radiaciones nucleares, las
variaciones electromagnticas de los componentes del ncleo y tcnicas biofsicas afines,
para la prevencin, diagnstico y teraputica de las enfermedades y para la investigacin
clnica".

Es la especialidad mdica que realiza diagnsticos por imagen, anlisis y tratamientos
mediante la utilizacin de radiotrazadores (o radiofrmacos) que reciben este nombre porque
se administran en dosis muy pequeas, no tienen ninguna accin frmaco-teraputica, ni
efectos secundarios, ni reacciones adversas graves.

Radiofrmaco: en el Real Decreto 479/1993 que regula los Medicamentos Radiofrmacos
de uso humano queda definido como cualquier producto que cuando este preparado para su
uso con finalidad teraputica o diagnstica contenga uno o ms radionucleidos (istopos
radiactivos) (Tabla 1)

El radiofrmaco esta compuesto por dos fracciones:
a) el radionclido: fraccin que emite la radiacin que es detectada por el instrumental
especfico (gammacmara, PET)
b) el frmaco: fraccin qumica, orgnica o inorgnica, que determina la biodistribucin del
radiofrmaco hasta el rgano diana.

Los radiofrmacos o radiotrazadores pueden ser de tres tipos: a) Un istopo radioactivo ,
b) un istopo radioactivo unido a un compuesto no radioactivo formando parte de la misma
molcula y c) un istopo radioactivo que se une a clulas del propio paciente.
Estos compuestos permiten estudiar la morfologa y el funcionamiento de los rganos,
incorporndose a ellos y emitiendo una pequea cantidad de radiacin que es detectada por un
equipo externo, la gammacmara. De esta forma se puede ver la llegada del radiofrmaco al
rgano, su distribucin y posteriormente su eliminacin. Este mecanismo de captacin del
radiofrmaco por los tejidos se utiliza tambin para tratar distintas patologas utilizando
diferentes radionucleidos. En la mayora de las pruebas diagnsticas la va de administracin
del radiofrmaco es intravenosa.


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Las aplicaciones de la Medicina Nuclear necesitan del concurso de varias disciplinas:
Radiofarmacia: manipulacin y control de calidad de radiofrmacos previa a la
administracin a los pacientes
Radiofsica: gammacmara, procesadores. Es fundamental que toda la cadena de
obtencin de imagen funcione correctamente.
Radioproteccin: proteccin radiolgica de pacientes, trabajadores y pblico.
Medicina clnica: estudios diagnsticos y de tratamiento
2.- ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR

Las tcnicas de Medicina Nuclear ms comunes se centran en dos grandes reas medicas:
diagnostico y teraputica.

Las tcnicas de diagnstico de medicina nuclear proporcionan una informacin esencialmente
funcional del rgano estudiado, a diferencia del resto de las tcnicas de diagnstico por
imagen (TAC, resonancia magntica, ecografa, etc.) que ofrecen informacin estructural o
anatmica. Con la aparicin de la tomografa por emisin de positrones (PET), la informacin
ofrecida es de carcter molecular. Adems son tcnicas no invasivas ya que para su
realizacin nicamente precisan de la administracin previa al paciente.

Gracias a las tcnicas in vivo y las tcnicas in vitro se puede descubrir la presencia de una
enfermedad y la medida en que esta ha invadido el organismo.

Las tcnicas in vivo se basan en el principio de los trazadores. Un radionucleido con una
forma qumica y una duracin de la radiactividad seleccionadas se administra al paciente,
generalmente por va intravenosa, ingestin oral o inhalacin. A travs de un dispositivo de
deteccin especial, por ejemplo una cmara gamma, se observa el recorrido del
radiofrmaco por todo el organismo hasta que se concentre en un tejido u rgano
determinado. La cmara gamma detecta los fotones que escapan del cuerpo, creando una
imagen bidimensional con la ayuda de una computadora. Estas imgenes permiten obtener
informacin detallada como el vaciado del estmago o la actividad de bombeo del corazn. A
su vez, los estudios in vivo se pueden orientar a buscar el comportamiento puramente
funcional o dinmico de un rgano o sistema, sin interesar el reparto o distribucin del
radionucleido en las distintas zonas del mismo, o bien puede interesar ver su distribucin
topogrfica, tomando una imagen que proporciona informacin sobre la forma y tamao de
los rganos y de sus posibles malformaciones (estudios morfolgicos). Con los equipos
adecuados (gammacmara y procesadores de datos) se pueden obtener informacin funcional
y morfolgica al mismo tiempo. La eleccin del tipo de radiofrmaco depende del tejido,
rgano o sistema orgnico a estudiar. En los ltimos aos, gracias a la tomografa por emisin
de positrones (PET), los estudios han pasado a ser moleculares. (Tabla 2).

Los estudios "in vivo a su vez se pueden clasificar como:
Estticos, en los que se obtiene imgenes planares cuya adquisicin se fija por cuentas o
tiempo.

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Dinmicos, en el que se adquiere secuencialmente un elevado nmero de imgenes con un
tiempo fijo establecido por imagen; tienen la capacidad excepcional de mostrar las
funciones corporales a travs del tiempo, al igual que una pelcula muestra una tras otra las
imgenes.

Las tcnicas in vitro permiten efectuar un diagnstico clnico sin exponer al paciente a las
radiaciones. Una muestra de sangre del paciente se enva al laboratorio y se examina
mediante tcnicas nucleares tales como el radioinmunoanlisis (RIA) o el anlisis
inmunorradiomtrico (IRMA). Estos anlisis permiten medir con precisin la exposicin
pasada y presente a una infeccin evaluando los anticuerpos. El RIA tambin se utiliza para
medir sustancias como las hormonas, vitaminas y medicamentos.

Desde el punto de vista teraputico, la medicina nuclear tiene sus principales aplicaciones
en el cncer de tiroides, el hipertiroidismo y el tratamiento paliativo del dolor seo de origen
metasttico de determinados cnceres. Los procedimientos teraputicos con radionucleidos se
realizan con emisores de radiacin beta, generalmente de energas elevadas.


Tabla 1: CARACTERISTICAS DE UN RADIOFARMACO
Fisiolgicamente inocuo
No efecto txico
No efecto teraputico (salvo los radiofrmacos de uso teraputico)
No desencadenar reacciones alrgicas, alteraciones hemodinmicas ni osmticas
Fcilmente disponible
Periodo de semidesintegracin lo mas corto posible, sin que ello perjudique la accin
diagnostica o teraputica del mismo
Captacin elevada por el rgano a explorar, y lo mas baja posible en el resto del organismo


Tabla 2: MECANISMOS DE LOCALIZACIN DE RADIOFARMACOS
MECANISMO ORGANO TRAZADOR
Tiroides Istopos del yodo
Tc
99m
pertecnetato
Glndulas salivales Tc
99m
pertecnetato
Hgado Tc
99m
glucoheptanato
Miocardio Tl
201

Rin Tc
99m
glucoheptanato
Absceso. Tumor Ga
67
citrato
TRANSPORTE ACTIVO
Medula sea Tc
99m
glucoheptanato

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FAGOCITOSIS Sist. Reticuloendotelial Tc
99m
coloide sulfuro
In
111
cloruro
SECUESTRO CELULAR Bazo Hemates marcados con Tc
99m

Hemates daados por calo-Cr
51

BLOQUEO CAPILAR Pulmn Macroagregados o microesferas marcados con
Tc
99m

DIFUSION SIMPLE O
INTERCAMBIO
Hueso F
18

Cerebro
Rin Tc
99m
DTPA
Pulmn X
133
estudios de ventilacin
ADSORCION FISICOQUIMICA Hueso Tc
99m
fosfatos
Trombos radiofibrinogeno
LOCALIZACION
COMPARTIMENTAL
Pool cardiovascular Hemates y albmina marcados con Tc
99m
-MAA
Estudio de flujo Tc
99m
O
4

Agentes marcados con Tc
99m



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3.- INSTRUMENTACIN UTILIZADA EN MEDICINA NUCLEAR

Activmetro (Fig. 1) En el activmetro se obtienen las medidas de actividad. Como sistema de
deteccin utiliza una cmara de ionizacin tipo pozo, generalmente de forma cilndrica,
llena de argn a alta presin (equivalente a 20 atmsferas)

El principio de operacin es muy simple: La corriente producida en la cmara de ionizacin
por una determinada fuente radiactiva, en una disposicin geomtrica determinada, es
directamente proporcional a la cantidad de radiactividad de la fuente. La conversin de esta
medida de la corriente en una de actividad se realiza mediante el uso de factores de ganancia.
Las medidas de actividad de expresan en Ci, mCi, MBq y GBq; con un rango de energa de
25 KeV a 3 MeV. Se usa para medir la actividad a administrar a los pacientes.

Hay bsicamente dos tipos de equipos para obtener imgenes en medicina nuclear: las
Gammacmaras y los equipos para tomografa por emisin de positrones, las primeras se
utilizan para obtener imgenes de radionucleidos emisores gamma, mientras que en la
tomografa por emisin de positrones los radionucleidos utilizados emiten positrones

Gammacmaras: (Fig. 2) Para conseguir detectar la radiacin y formar las imgenes, es
necesario disponer de unos sistemas de deteccin muy especficos. Cualquier equipo de
medicina nuclear se compone de tres partes bsicas:
Detector que convierte la radiacin del radionclido en una seal elctrica
Unidad electrnica que modula y analiza la seal
Unidad de presentacin de datos.
La misin de un detector de centelleo es transformar la energa de radiacin de los fotones
gamma en corriente elctrica mensurable; consta de tres partes:
Una sustancia luminiscente capaz de centellear (cristal de centelleo)
El acoplamiento ptico
El tubo fotomultiplicador (TPM).

El funcionamiento consiste en que al incidir una partcula o radiacin sobre la sustancia
luminiscente, se excitan sus tomos y al volver a su estado fundamental producen destellos de
luz. Estos fotones se trasmiten mediante el acoplamiento ptico al fotoctodo del TPM,
creando as una corriente de electrones, que son atrados por los distintos dnodos, debido a la
diferencia de potencial entre los mismos, siendo multiplicados hasta formar una avalancha
que es recogida por el nodo colector, obteniendo finalmente en el condensador de salida un
impulso de voltaje proporcional a la energa de los fotones gamma incidentes (procedentes
del paciente) sobre la sustancia luminiscente. Cada uno de los impulsos que formar parte de
la imagen se denomina cuenta. El nmero de impulsos es proporcional a la actividad
administrada.


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El cristal de yoduro sdico activado con talio (NaI(Tl)) es el ms utilizado en medicina
nuclear; ste compuesto tiene un buen coeficiente de absorcin de fotones, el yodo favorece el
efecto fotoelctrico que hace que toda la energa del fotn incidente se absorba; y los tomos
de talio introducidos en las mallas del cristal como impurezas, se excitan con la energa
absorbida, emitiendo destellos luminosos al desexcitarse.

La gammacmara es el equipo fundamental para la deteccin y formacin de imgenes en
medicina nuclear. Los componentes bsicos de una gammacmara son:


Detector
o Colimador
o Cristal de centelleo
o Tubos fotomultiplicadores
o Preamplificadores
Unidad electrnica
o Amplificador
o Analizador de altura de impulso
Unidad de presentacin de datos

Debido a que el conjunto de fotones que pueden llegar al detector son de diferentes energas
tanto por la propia emisin del radionucledo como por las interacciones producidas en el
paciente y en el cristal (dispersin Compton ), conviene disponer de elementos
discriminadores como el colimador que permite slo el paso de aquellos fotones que lleven
una direccin dada.

Los colimadores estn formados por una placa de plomo de mayor o menor espesor
dependiendo de la energa para la que va a ser utilizado y con un cierto nmero de agujeros.
Pueden ser paralelos, convergentes, divergentes y pin-hole, que presenta un solo orificio que
acta como un diafragma. El pin-hole se utiliza en algunos casos en que se desea obtener la
imagen magnificada.

Las gammacmaras pueden ser planares y gammacmara SPECT (Single Photon Emission
Computer Tomography), diseada para la adquisicin de imgenes tomogrficas (la
gammacmara realiza un arco o un giro de 360 adquiriendo una imagen cada cierto n de
grados habiendo sido prefijado el n de cuentas o el tiempo por imagen). La informacin
obtenida con las imgenes reconstruidas se puede procesar para obtener planos transversales,
sagitales y coronales. Las gammacmaras se pueden conectar a un electrocardigrafo que
detecta el ciclo cardaco y lo transmite a la gammacmara para poder realizar una adquisicin
GATED-SPECT (gatilleo). As mismo las cmaras pueden constar de uno o varios cabezales.


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Cmara de positrones (PET): Consta de varios anillos adyacentes con numerosos detectores
de centelleo de pequeo tamao que detectan los dos fotones de 511 KeV, que son emitidos
simultneamente y en sentidos opuestos, en la aniquilacin de los positrones. Estos
detectores son cristales de bigermanato de bismuto, ortosilicato de gadolinio activado con
cesio, fluoruro de bario y fluoruro de cesio. Los anillos estn separados unos de otros por
tabiques o septos metlicos que impide que cada anillo detecte fotones que no procedan de su
propio plano. Los cristales llevan acoplados fotomultiplicadores para la conversin de la luz
originada en el centelleo en un impulso elctrico y su amplificacin.

La introduccin de tcnicas 3D de adquisicin de imgenes, cristales de nueva generacin
como el Ortosilicato de Gadolinio ( GSO) y Ortosilicato de Lutecio (LSO) y el aumento de
la longitud del campo de visin presentan avances en la mejora de la calidad de las imgenes.
Actualmente ya existen cmaras que incorporan una Tomografa axial Computarizada para,
adems de realizar una correccin de atenuacin ideal, ofrecer a la vez una imagen anatmica
de referencia, son las llamadas PET-TAC.

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4.- INDICACIONES Y PROCEDIMIENTOS POR RGANOS

4.1. CARDIOLOGA: estudios de perfusin y viabilidad miocrdica, fraccin de eyeccin,
cortocircuitos intracardacos.

Angiogammagrafa de primer paso: Esta tcnica permite el estudio de primer paso de un
radiofrmaco, habitualmente el pertecnetato Tc
99m
, por las cavidades cardacas y pulmones
tras su administracin intravenosa. Su indicacin ms frecuente es el diagnstico y
cuantificacin del shunt izquierda-derecha, contribuyendo a establecer la necesidad de
correccin quirrgica del mismo. El estudio se basa en establecer la relacin entre el flujo
pulmonar y el sistmico tras una primera circulacin cardiopulmonar.

Ventriculografa isotpica (muga): Su utilidad se encuentra en el pronstico del infarto
agudo de miocardio (IAM) , diagnstico de infarto de ventrculo derecho, decisin de
recambio valvular en la insuficiencia artica, estratificacin preoperatoria de riesgo
quirrgico, cardiotoxicidad de drogas quimioterpicas, miocardiopatas en general. Se utilizan
glbulos rojos marcados, las variaciones de volumen ventricular se traducen por variaciones
en el contaje de radiactividad, permitiendo calcular parmetros hemodinmicos (fraccin de
eyeccin, velocidad de eyeccin, velocidad de llenado diastlico, etc.). El anlisis del estudio
en modo cine permite observar alteraciones en la motilidad parietal segmentaria
(hipoquinesias, aquinesias o disquinesias). Radiofrmaco: Tc
99m
O
4
(pertecnetato) previa
administracin de PYP (pirofosfato).

Gammagrafa de miocardio: para diagnstico de IAM. Diagnstico de IAM en pacientes con
ECG de difcil interpretacin o discordancia clnica-electrocardiogrfica-enzimogrfica,
diagnstico de IAM en perioperatorio de ciruga cardaca, diagnstico de contusin
miocrdica, diagnstico de amiloidosis cardaca. Los compuestos fosfatados se adhieren a los
cristales de calcio depositados en el tejido miocrdico necrosado, fenmeno que ocurre entre
las 24 horas y los 7 das del episodio agudo (mximo entre 48 y 72 horas). Radiofrmaco:
Tc
99m
-PYP (pirofosfato).

Estudios de perfusin miocrdica: para valoracin de isquemia o necrosis en pacientes con
sospecha o diagnstico de enfermedad coronaria. Radiofrmacos:
201
Talio, Tc
99m
-
Tetrofosmina, Tc
99m
-MIBI (metoxi-isobutil-isonitrilo). Se puede utilizar la tcnica de SPECT
y gated-spect (aade informacin de fraccin de eyeccin, contractilidad y engrosamiento de
las paredes del miocardio). (Fig. 3)

4.2. SISTEMA MSCULOESQUELTICO
La gammagrafa sea es una tcnica diagnostica en MN que permite estudiar la patologa del
sistema msculo esqueltico. Es una exploracin con alta sensibilidad respecto a otras
tcnicas de imagen pudiendo diagnosticas lesiones osteoblsticas antes de que se produzcan
alteraciones en la morfologa sea, tanto en el campo de la oncolgica como de la patologa
osteoarticular benigna. Esta indicada en la deteccin de alteraciones seas metablicas,
traumtica, infecciosa o tumoral

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El radiotrazador fosfatado es adherido a los cristales de hidroxiapatita de calcio del tejido
seo. La intensidad de fijacin es proporcional al grado de actividad osteoblstica, la cual est
aumentada en toda lesin sea representando un mecanismo de reparacin. Radiofrmaco:
Tc
99m
-MDP (metil difosfonato) Tc
99m
-HMDP Tc
99m
-HDP. (Fig. 4)

La exploracin se realiza en modo dinmico y/o esttico y ocasionalmente SPECT; se puede
realizar un estudio corporal total o imgenes selectivas en funcin de la patologa a estudio.

4.3. NEFRO-UROLOGA

Renograma isotpico: Diagnstico de hipertensin arterial (HTA) vasculorrenal, diagnstico
de uropata obstructiva, hidronefrosis, traumatismo renal, evaluacin del transplante,
malformacin congnita, litiasis renal. El radiotrazador inyectado por va intravenosa permite
ver el funcionamiento de los riones (llegada del radiofrmaco, filtrado, trnsito y
acumulacin en la pelvis renal, eliminacin hacia los urteres y la vejiga). El DTPA es un
agente de filtrado glomerular, el MAG3 es un agente de secrecin tubular. Es posible estudiar
3 fases: Vascular, parenquimatosa y de eliminacin. Radiofrmaco: Tc
99m
-DTPA (cido
dietilen triamino pentactico) y Tc
99m
-MAG3 (mercapto acetil triglicina). (Fig. 5)

Gammagrafa renal: Deteccin de cicatrices corticales renales en la pielonefritis,
malformaciones o malposiciones renales (rin en herradura), infecciones urinarias altas
(pielonefritis aguda), valoracin pre-nefrectoma. El radiotrazador es incorporado a la clula
del tbulo proximal donde permanece fijado durante un lapso prolongado, permitiendo
obtener una imagen anatomofuncional de la corteza renal. El DMSA no se filtra en la nefrona
sino que se incorpora a las clulas tubulares y se fija en la corteza en forma proporcional a la
funcin renal. Se puede valorar la funcin renal absoluta (en qu proporcin participa cada
rin de la funcin renal total) y la funcin renal relativa (en qu proporcin trabaja un rin
con respecto al otro). Radiofrmaco: Tc
99m
-DMSA (cido dimercapto succnico). (Fig. 6)

Reflujo vsicoureteral: El radiofrmaco de eleccin es el sulfuro coloidal marcado con Tc
99m

introducido en vejiga a travs de un catter, en un volumen suficiente para conseguir el
llenado vesical. Cuando existe reflujo vesicoureteral ste puede verse en la fase de llenado,
vaciamiento o postvaciamiento.

Transplante renal: El rin transplantado est situado en fosa ilaca anterior. El radiofrmaco
utilizado es el Tc
99m
-DTPA (cido dietilen triamino pentactico) o el Tc
99m
-MAG3
(mercapto acetil triglicina). Las complicaciones del transplante renal son el rechazo
hiperagudo en las primeras 24 horas, con perfusin ausente; necrosis tubular aguda a los 3-4
das, con perfusin conservada pero funcin muy deteriorada y toxicidad medicamentosa, tras
varias semanas y se comporta similar a la necrosis tubular aguda.

4.4. SISTEMA DIGESTIVO Y HEPATOESPLENICO


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Glndulas Salivales: Diagnstico diferencial entre la xerostoma genuina y la sequedad de
boca de origen psicosomtico, diagnstico del grado de alteracin funcional de las glndulas
salivales por inflamaciones crnicas, enfermedades sistmicas, radioterapia externa o post-
tratamiento con I
131
, sndrome de Sjgren, sndrome de Mikulicz, etc., cuantificacin de la
repercusin sobre la funcionalidad glandular de obstrucciones de la va excretora, de litiasis o
compresin extrnseca, deteccin de lesiones ocupantes de espacio intraglandulares,
diagnstico diferencial entre tumores diferenciados que conservan la actividad funcional y los
que la destruyen, valoracin de las causas del aumento de tamao de las glndulas salivales.
El estudio se basa en la capacidad de las glndulas salivales de concentrar el Tc
99m
O
4
en los
conductos intralobulares y su posterior secrecin con la saliva a la cavidad bucal.
Radiofrmaco: Tc
99m
O
4
.

Estudio Del Trnsito Esofgico: Achalasia, megaesfago, enfermedad de Chagras, estenosis
esofgica, disfagias. Administrado por va oral, es posible registrar el transcurso del
radiotrazador desde la cavidad oral hasta el estmago y detectar anomalas anatomo-
funcionales del esfago. Radiofrmaco: Tc
99m
-sulfuro coloidal.

Estudio Del Reflujo Gastroesofgico: Pacientes con incompetencia del esfnter esofgico
inferior. Anomalas anatmicas como la hernia de hiato, diagnstico de broncoaspiracin del
contenido gstrico (asma bronquial, neumopatas), diagnstico post-tratamiento.
Administrado por va oral el radiotrazador se localiza en el estmago y es posible registrar
episodios de paso del contenido gstrico hacia el esfago y determinar su magnitud. Una
imagen tarda de trax es de utilidad para confirmar broncoaspiracin de pequeas cantidades
de sustancia radiactiva. Radiofrmaco: Tc
99m
-sulfuro coloidal.

Estudio De Vaciamiento Gstrico: RGE favorecido por vaciamiento gstrico retardado,
sospecha de problemas de evacuacin gstrica, especialmente en los que no existe obstruccin
orgnica, evaluacin medicamentosa o del estmago operado, trastornos neurovegetativos
(diabetes, insuficiencia renal, enfermedad de Chagras). Es posible registrar el tiempo de
permanencia del alimento marcado en l estmago y cuantificar el porcentaje de vaciamiento
gstrico en un tiempo determinado. Radiofrmaco: Tc
99m
-sulfuro coloidal.

Deteccin De Mucosa Gstrica Ectpica: Hemorragia digestiva de origen desconocido en el
adulto joven, enterorragia en el nio, esfago de Barret, divertculo de Meckel. El
radiotrazador se fija en las clulas parietales de la mucosa gstrica, incluyendo las de
localizacin heterotpica que suelen estar presentes en el divertculo de Meckel y en el
esfago de Barret. Radiofrmaco: Tc
99m
O4 (pertecnetato).

Estudio De Punto De Sangrado Digestivo: Localizacin de hemorragias gastrointestinales
(hemorragias digestivas por debajo del fundus, hemorragias duodenales y en tramos distales
del intestino) El radiotrazador se extravasa en el sitio de sangrado, pasando a la luz intestinal
lo que permite la deteccin y localizacin topogrfica de la hemorragia si su magnitud supera
cierto lmite detectable durante el estudio. Radiofrmaco: marcaje de hemates.


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Gammagrafa Hepatoesplnica: Evaluacin morfolgica, deteccin de lesiones focales,
estudio de enfermedades hepticas difusas, evaluacin de metstasis hepticas, tumores,
quistes, abscesos. Las partculas coloidales marcadas son fagocitadas por las clulas del
sistema retculoendotelial heptico (clulas de Kupffer) y esplnico, distribuidas
homogneamente en el hgado y bazo normales. Radiofrmaco: Tc
99m
-sulfuro coloidal.

Gammagrafa Hepatobiliar: Estudio del paciente ictrico, diagnstico de obstruccin
completa o incompleta de vas biliares, estudio del paciente colecistectomizado, en la vescula
biliar estudio de colelitiasis y colecistitis, deteccin de fstulas biliares, evolucin de
traumatismos abdominales, reflujo entero-gstrico, estudio de derivacin bilio-digestiva. El
radiotrazador es retirado de la sangre por el hepatocito, eliminndolo a la luz intestinal por la
va biliar. Radiofrmaco: Tc
99m
-IDA (cido imino diactico).

4.6. NEUROLOGA

SPECT cerebral con trazadores de flujo/metabolismo cerebral: Accidente isqumico
transitorio, infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea, muerte cerebral, diagnstico positivo
y diferencial de las demencias, en especial enfermedad de Alzheimer, demencia vascular,
depresin, localizacin de focos epilpticos, evaluacin pre y postoperatoria de ciruga
carotdea, caracterizacin de cuadros psiquitricos y traumatismos encfalo-craneales. Se
utilizan radiotrazadores liposolubles que atraviesan la barrera hemato-enceflica intacta y se
localizan en el tejido cerebral en relacin proporcional al flujo sanguneo cerebral regional
(FSCr). Las alteraciones del FSCr traducen cambios metablicos o reflejan patologa
cerebrovascular. Radiofrmaco: Tc
99m
-ECD (etil-cisteinato-dmero), o Tc99m -HMPAO
(hexametil-propilenoamina-oxima). (Fig. 7)

SPECT cerebral para valoracin de actividad metablica tumoral. Diagnstico diferencial
entre recidiva tumoral y radionecrosis o proliferacin glial post-tratamiento. El tejido tumoral
viable acumula el radiotrazador, que se localiza por alteracin de la barrera hemato-enceflica
y es retenido en proporcin a la actividad metablica tumoral. Radiofrmaco: 201Talio (Tl
201)
.

Estudio de parkinsonismos y trastornos del movimiento: ayuda en el diagnstico diferencial
entre pacientes con temblor esencial y los pacientes con sndromes de parkinsonismo
clnicamente dudosos, detectando la prdida de terminaciones nerviosas dopaminrgicas
funcionales en el cuerpo estriado. Radiofrmaco: DaTSCAN (I
123
ioflupano). (Fig. 8)
La visualizacin de los receptores dopaminrgicos D
2
nos puede ayudar a diferenciar entre
enfermedad de Parkinson y el resto de sndromes parkinsonianos y a predecir qu pacientes
afectados por la enfermedad de Parkinson van a responder a una frmacoterapia
dopaminrgica. Radiofrmaco: I
123
IBZM.

Cisternogammagrafa: Nos aporta informacin de la dinmica del LCR, siendo til para el
diagnstico de hidrocefalia normotensiva, fstulas de lquido cefalorraqudeo (LCR).Despus
de la inyeccin en el espacio subaracnoideo por puncin lumbar o suboccipital, el
radiotrazador se distribuye siguiendo la circulacin del LCR sin alterar la dinmica del
sistema. Radiofrmaco: In
111
-DTPA (cido dietilen-triamino-pentactico).

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4.7. NEUMOLOGA

Gammagrafa de perfusin: Diagnstico del Trombo Embolismo Pulmonar (TEP), su control
y recidiva, evaluacin pre-neumonectoma de la funcin pulmonar regional, malformaciones
pulmonares, control de cirugas reparadoras de patologas congnitas. Explora la circulacin
pulmonar. La captacin del radiotrazador es proporcional al flujo sanguneo regional
pulmonar. Las partculas de albmina marcadas presentan un dimetro capaz de ocluir la luz
de las arteriolas terminales y capilares pulmonares causando una microembolizacin al azar.
La distribucin es proporcional al flujo sanguneo pulmonar y no ocasiona trastornos
hemodinmicos significativos, salvo en pacientes con insuficiencia respiratoria severa.
Radiofrmaco: Tc
99m
-MSA (microesferas de albmina) Tc
99m
-MAA (macroagregados de
albmina). (Fig. 9)

Gammagrafa de ventilacin: Estudio complementario para el diagnstico del TEP. Se evala
la funcin ventilatoria administrando por inhalacin a travs de un micronebulizador
partculas de radioaerosol las cuales alcanzan los bronquiolos terminales y alvolos de forma
tal que la captacin pulmonar es proporcional a la ventilacin regional del pulmn.
Radiofrmaco: Tc
99m
-DTPA aerosol (cido dietilen triamino pentactico).




4.8. SISTEMA LINFTICO

Estudio del linfedema: Valoracin de hipoplasia, hiperplasia y agenesia ganglionar,
ayudando al diagnstico diferencial entre edema venoso y linftico. Inyectado en el tejido
celular subcutneo, el microcoloide es derivado por va linftica hacia los grupos ganglionares
regionales. Las anomalas del drenaje linftico ocasionan xtasis con flujo retardado.

Localizacin del ganglio centinela, es decir, el primer ganglio de drenaje en una regin
ganglionar definida. Se supone, por tanto, que las clulas tumorales que emigran de un tumor
llegarn primero a este ganglio de forma que biopsindolo y analizndolo se puede conocer si
dicho tumor ha generado clulas metastsicas. Se realiza ordinariamente en melanoma y
cncer de mama con la finalidad de poder evitar linfadenectomas innecesarias.
Radiofrmaco: Tc
99m
-nanocoloide, y tras la linfogammagrafa que nos indicar la existencia
del ganglio centinela, se utiliza una sonda manual gammagrfica para su localizacin.

4.10. ENDOCRINOLOGA

Gammagrafa tiroidea. Hiper/hipofuncin, tumoral, diagnstico de bocio difuso, ndulos
tiroideos hiperfuncionantes o no funcionantes, bocio multinodular, intratorcico, quiste

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tirogloso, tumoracin de cuello de origen indeterminado. Principalmente realizada con
pertecnetato, el anin pertecnetato es captado por la clula tiroidea mediante un mecanismo
de membrana similar al del anin yoduro aunque no es organificado. El grado de captacin es
dependiente del estado funcional de la glndula. Radiofrmaco: Tc
99m
O4 (pertecnetato). En
determinadas situaciones se realiza con I
131
como en el caso de ndulo tiroideo hipercaptante
con Tc
99m
, bocio endotorcico; el radiotrazador bajo forma de yoduro es captado y
organificado por las clulas tiroideas en proporcin al estado funcional de la glndula.
Radiofrmaco: I
131
bajo forma de yoduro de sodio. (Fig. 10)

Rastreo de cuerpo completo con I
131
: Bsqueda de metstasis y recidivas funcionantes de
carcinoma diferenciado de tiroides, generalmente despus de efectuada la tiroidectoma total y
ocasionalmente posterior a una dosis teraputica con radioiodo. El radioiodo es captado y
organificado por las metstasis y recidivas funcionalmente activas. Radiofrmaco: I
131
bajo
forma de yoduro de sodio.

Gammagrafa de Paratiroides: Hiperparatiroidismo (diagnstico y localizacin de adenoma
paratiroideo, glndulas hiperplsicas o carcinoma). El radiotrazador se distribuye inicialmente
en tiroides y paratiroides normales. En un lapso de 2-3 horas se elimina la actividad de los
tejidos normales, quedando retenido el trazador en los tejidos con elevada tasa metablica
como los adenomas paratiroideos y en menor grado las glndulas hiperplsicas.
Radiofrmaco: Tc
99m
-MIBI (metoxi-isobutil-isonitrilo).

Gammagrafa suprarrenal: Para el estudio de la corteza se usan derivados del colesterol,
como el I
131
-19-yodo colesterol, I
131
-6-beta yodo metilnorcolesterol y Se
75
-metilnorcolesterol,
que son transportados a las suprarrenales va lipoprotena LDL. El aclaramiento es lento por
lo que hay que esperar 72-96 horas para obtener buen contraste lesin-fondo. Las distintas
patologas para las que se utilizan son las lesiones que producen sndrome de Cushing,
aldosteronismo e hiperandrogenismo.
El principal producto secretado por la mdula suprarrenal es la epinefrina y en menor grado la
norepinefrina. La similitud estructural de la metaiodobencilguanidina (MIBG), anlogo de la
guanetidina, con el neurotransmisor norepinefrina es quizs el responsable de su captacin
por tejidos adrenrgicos. La MIBG se utiliza marcada con
123
I y en menor medida con
131
I
para el diagnstico de feocromocitomas, neuroblastomas, carcinoma medular de tiroides,
insulinomas y una miscelnea de tumores como los pituitarios. Su rpida acumulacin en
feocromocitomas malignos y neuroblastomas nos permite utilizar la
131
I MIBG como agente
teraputico.

Deteccin de tumores carcinoides: Los tumores carcinoides y los tumores endocrinos del
pncreas, as como una miscelnea, presentan con frecuencia receptores de la somatostatina,
que pueden ser detectados empleando anlogos de la somatostatina marcada, como son el I
123
-
tirosina-3-octeotrido o el In
111
-pentetreotido. Su positividad viene determinada por los niveles
de receptores de somatostatina en estos tumores.

4.13. INFLAMACIN/INFECCIN


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Leucocitos marcados: Debido a que son relativamente abundantes en la sangre circulante y a
su capacidad para emigrar hacia los focos inflamatorios e infecciosos en respuesta a una serie
de agentes quimiotcticos, son un agente ideal para transportar hasta el rea afecta un
radionclido que est marcndolos. Los marcajes ms utilizados son el In
111
-oxina y el Tc
99m

-HMPAO. Son de utilidad en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, infecciones protsicas,
abscesos, etc. (Fig. 11)

Anticuerpos antigranulocitos: En determinadas circunstancias puede sustituir a la tcnica de
leucocitos marcados-HMPAO-Tc
99m
. Destaca por su simplicidad, en definitiva es un marcaje
leucocitario in vivo, tras la inyeccin se liga a las superficies de los leucocitos pudiendo as
emigrar al foco infeccioso.

Citrato de Galio (
67
Ga): Tiene un comportamiento anlogo al hierro. En el torrente sanguneo
se une rpidamente a las protenas sricas, principalmente transferrina y haptoglobina. Su
desaparicin en sangre es en forma exponencial en tres fases, rpida a los 30 minutos,
intermedia a las 4 horas y srica prolongada a las 38 horas. En las clulas neoplsicas, el
67
Ga
se localiza en el citoplasma y se asocia con los lisosomas y el retculo endoplsmico. Se
utiliza en el diagnstico de infeccin protsicas, osteomielitis, neoplasias tipo linfoma,
localizacin de abscesos, etc.

4.14. PET
La Tomografa por Emisin de Positrones (PET) es la tcnica reina de la Medicina Nuclear.
(Fig. 12 y 13)

Bsicamente consiste en el registro en imgenes de la distribucin orgnica de molculas
marcadas con radioistopos emisores de positrones. Estos radioistopos son productos de
ciclotrn y de semiperiodo fsico corto, lo que obliga a una gran proximidad entre el ciclotrn
y los sistemas de deteccin, normalmente cmaras de positrones. Los radioistopos que ms
se utilizan son: O
15
, N
13
, C
11
y F
18
.

Los radiofrmacos de aplicacin actualmente en los estudios PET son:
18
FDG (la ms
utilizada, su depsito es proporcional al consumo de glucosa exgena, reflejando el
metabolismo glicdico),
18
FDOPA (anlogo a la L-Dopa, se utiliza para evaluar la funcin
dopaminrgica presinptica mediante PET),
11
C-Met (aminocido con una elevada tasa de
captacin cerebral, se utiliza en el diagnstico de tumores),
15
O-Agua (evala el flujo
sanguneo cerebral),
13
NH
3
(se utiliza en los estudios de flujo miocrdico),
11
C-Colina
(precursor de la fosfatidilcolina, sta aumenta en los tumores malignos),
18
F-FHBG (se utiliza
como sonda para obtener imgenes del gen reportero del herpes simple Tipo-1-tk, gen suicida
para terapia gnica del cncer).

Principales aplicaciones:
-Neurologa: Determinacin del flujo y volumen sanguneo regional cerebral, la utilizacin y
metabolismo regional de aminocidos y anlogos de la glucosa, el estudio del consumo de

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oxgeno, la determinacin de la densidad y afinidad de receptores de neurotransmisores y
frmacos y la medida del pH regional.

-Cardiologa: el flujo sanguneo regional miocrdico, el metabolismo regional de cidos
grasos, aminocidos y anlogos de glucosa y la distribucin de neurorreceptores.
-Estudios farmacolgicos.

-Oncologa: permite el estudio del flujo sanguneo tumoral, del metabolismo de oxgeno,
aminocidos, glucosa y protenas, de la densidad y disponibilidad de receptores de hormonas,
de neurotransmisores o factores de crecimiento. Su utilizacin se encuentra en el diagnstico
diferencial de benignidad-malignidad, estatificacin, localizacin del lugar ptimo para
biopsia, prediccin del grado de malignidad y pronstico, evaluacin de la respuesta al
tratamiento, estudio de la naturaleza de una masa residual, diferenciacin de recurrencia y
radionecrosis, deteccin de recurrencia. Los tumores en los que se realiza la PET
concretamente son los tumores cerebrales (gliomas, meningiomas, neurinomas, linfomas y
metstasis), carcinoma broncopulmonar, cncer de mama, linfomas, melanomas, tumores de
pncreas, carcinomas colo-rectales, tumores de cabeza y cuello (carcinomas de clulas
escamosas), cncer de tiroides, melanoma y tumores neuroendocrinos. Las indicaciones de la
PET se encuentran en constante revisin.

4.15. DENSITOMETRA SEA

El mtodo se basa en la medicin de la atenuacin o absorcin que sufre un haz de fotones al
atravesar el hueso, siendo esta proporcional a la masa sea (a mayor atenuacin o absorcin,
mayor masa sea)

La densitometra fotnica simple (Single-energy photon absorptiometry SPA) utiliza
como fuente de radiacin un istopo radiactivo mono energtico (I
125
o Am
241
), solo
puede aplicarse en sectores donde existe una mnima cantidad de tejidos blandos
(antebrazo y calcneo)
La densitometra fotnica dual (Dual-energy photon absortiometry DPA) incorpora un
istopo de doble energa, el gadolinio (Gd
153
) que permite estudiar la masa sea en
cualquier regin del organismo.
La TC SXA (Single-energy X-ray absorptiometry) permite medir de forma aislada el
hueso trabecular de la columna lumbar.
La densitometra radiolgica dual (Dual-energy X-ray absortiometry DXA DEXA)
utiliza como fuente rayos x de doble energa en lugar de isotpica, aumentado en gran
medida la rapidez en el tiempo de exploracin y la precisin tcnica, actualmente es la
ms ampliamente utilizada por su dosimetra, exactitud y tiempo de exploracin.

Para hacer una valoracin de la Densidad Mineral sea (DMO) se escogen unas zonas
anatmicas de inters por su composicin sea: la columna lumbar y el tercio proximal del
fmur. La exploracin de cuerpo completo ofrece la medicin del contenido mineral seo

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total del cuerpo y el promedio de la DMO del esqueleto. Proporciona una medicin excelente
del hueso cortical y es un mtodo muy preciso por el gran tamao de nuestra sea estudiada



4.16. ESTUDIOS PEDIATRICOS EN MEDICINA NUCLEAR

Las exploraciones isotpicas en pacientes peditricos presentan caractersticas especiales
determinadas por varios factores: patologas especificas de la edad, peculiaridades del trato
con los nios y ajuste del clculo de dosis.

La dosis administrada debe ser la mnima posible, pero sin comprometer el resultado de la
prueba; el calculo de la dosis se obtiene en funcin del peso y superficie corporal, y en nios
muy pequeos existe una dosis mnima determinada por las caractersticas del radiotrazador y
las necesidades de deteccin.

En nios muy pequeos y lactantes se aconseja utilizar un sistema de inmovilizacin, ya sea
con sacos de vaco, bolsas de arena o tiras adhesivas.

Las tcnicas mas habituales en nios son los estudios nefrourolgicos (Renograma y
gammagrafa renal, cistogammagrafa, gammagrafa testicular); entro los estudios de aparato
digestivo aquellos que permiten valorar el reflujo gastroesofgico, la presencia de mucosa
gstrica ectpica o divertculo de Meckel (causa mas frecuente de hemorragia digestiva en
nios) y la gammagrafa Hepatobiliar para el diagnstico diferencial de atresia biliar
congnita con hepatitis neonatal. En el estudio del sistema msculo esqueltico, la
gammagrafa sea en el nio tiene ciertas peculiaridades, siendo el patrn normal diferente en
cada etapa de la infancia, diferencias que vienen dadas por el crecimiento y desarrollo en esta
etapa de la vida. La gammagrafa tiroidea y los estudios con MIBG (meta-yodo-benzil-
guanidina) son las tcnicas predominantes para el estudio del sistema endocrino.

4.12. TECNICAS IN VITRO

RIA (radioinmunoanlisis, que utiliza una protena especfica denominada anticuerpo),
determinacin de marcadores tumorales (sustancia que aparece en sangre y se constata su
ntima relacin con la existencia de un tumor. La medida de su concentracin en el suero u
otros lquidos biolgicos, o la deteccin de su presencia en los tejidos son de utilidad para
establecer el pronstico, realizar el seguimiento o comprobar la eficacia de la teraputica
aplicada), marcaje celular (de leucocitos con Tc
99m
-HMPAO o In
111
-oxina y glbulos rojos
con Tc
99m
), test de Schilling (determinacin de B12 y factor intrnseco, para lo cual se emplea
vitamina B12 marcada con un radionclido del cobalto que es un componente normal de la
cianocobalamina o hidroxicobalamina), determinacin de volmenes sanguneos (se basa en
la dilucin en el compartimento problema de un trazador de fcil identificacin. El mtodo
ms prctico actualmente es a travs de la medida directa del volumen globular, y consiste en

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el marcaje in vitro de una muestra de glbulos rojos del paciente con
51
Cr o Tc
99m
, que
despus de reinyectados actan de radiotrazador.

4.13 TERAPIA

LA RADIOSINOVIORTESIS: Emplea radioistopos betaemisores predominantemente. La
irradiacin de las capas superficiales de la sinovial por el istopo colocado localmente causa
la destruccin y luego la esclerosis con desaparicin de los infiltrados inflamatorios de la
sinovial. Los productos utilizados son Yttrium-90, Rhenium-186 y Erbium-169, Dysprosium-
165, que se elige en funcin de la articulacin a tratar. Las principales caractersticas de estos
radioistopos se muestran en la Tabla 3

Tabla 3. Caractersticas de Radioistopos
Istopo Radiacin Perodo Energa (MeV) Penetracin Tisular (mm)
Re
186
, dbil 89,0 hrs 0,98 1,2 a 3,7
Y
90


64,0 hrs 2,20 3,5 a 11
Er
169


9,4 hrs 0,34 0,3 a 11
Dy
165
, dbil 140 min. 1,30 5,6


TERAPIA METABOLICA

Tratamiento del dolor seo metasttico: Los radionucleidos ms indicados para la terapia
paliativa del dolor, en caso de metstasis sea, son aquellos que emiten partculas beta de
mediana energa. Entre los radionucleidos de mayor inters en relacin con esta terapia
destacan en la actualidad el estroncio-89y el samario-153-EDTMP. La respuesta suele
producirse a las dos semanas y se mantiene hasta los seis meses, debiendo controlarse la serie
plaquetaria ya que son los elementos celulares ms sensibles a este tratamiento, y el samario
153-EDTMP, que mantiene un promedio de respuesta de ocho semanas y presenta toxicidad
en plaquetas y glbulos blancos.

Tratamiento con I
131
: El tratamiento del cncer de tiroides tiene dos fases imprescindibles en
su aplicacin. Una vez diagnosticado al paciente se realiza ciruga de la glndula intentando
no dejar tejido tiroideo remanente. A las dos semanas de sta se administra al paciente una
dosis teraputica de
131
I para intentar eliminar el posible tejido tiroideo existente en la regin
glandular o a distancia.
En la hiperfuncin tiroidea (hipertiroidismo) difcilmente tratable farmacolgicamente o de
alta agresividad clnica, tambin se utiliza el I
131
como tratamiento.

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FIGURAS



Figura 1: Activmetros




Figura. 2: Fotomultiplicador y gammacmara


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Figura 3: SPECT de perfusin miocrdica (ventrculo izdo. bicameral)




Figura 4: Gammagrafas seas de cuerpo completo. A) diagnostico de metstasis seas. B)
Enf de Paget.


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Figura 5: Renograma isotpico (estudio secuencial)


Figura 6: Gammagrafa renal. Imagen planar


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Figura 7 SPECT de perfusin cerebral: imgenes tomogrficas



Figura 8: SPECT cerebral con trazador del transportador de dopamina (DATSCAN)


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Figura 9: Gammagrafa de perfusin pulmonar (tromboembolismo derecho)


Figura 10: gammagrafa tiroidea



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Figura 11: Gammagrafa con leucocitos marcados en paciente con Enfermedad Inflamatoria
Intestinal.


Figura 12: Imagen de cuerpo entero con cmara PET y
18
FDG



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Figura 13: Imagen de fusin tras adquisicin con cmara PET-TAC