900 900 900 900 900 Rev Bras Enferm, Braslia 20 Rev Bras Enferm, Braslia 20 Rev Bras

Enferm, Braslia 20 Rev Bras Enferm, Braslia 20 Rev Bras Enferm, Braslia 2010 10 10 10 10 nov-dez; nov-dez; nov-dez; nov-dez; nov-dez; 6 66 663 33 33( (( ((6): 900-7 6): 900-7 6): 900-7 6): 900-7 6): 900-7. .. ..
Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da Famlia: avaliao de apoio matricial amlia: avaliao de apoio matricial amlia: avaliao de apoio matricial amlia: avaliao de apoio matricial amlia: avaliao de apoio matricial
Salud mental en la Estrategia Salud de la Familia: evaluacin del apoyo matricial
Mental health in Family Health Strategy: evaluation of matrix support
F FF FFernanda Bar ernanda Bar ernanda Bar ernanda Bar ernanda Barreto Mielk reto Mielk reto Mielk reto Mielk reto Mielke ee ee
I II II
, Agnes Olchowsky , Agnes Olchowsky , Agnes Olchowsky , Agnes Olchowsky , Agnes Olchowsky, ,, ,,
I II II
RESUMO RESUMO RESUMO RESUMO RESUMO
O objetivo deste artigo avaliar o apoio matricial na perspectiva de 14 profissionais de uma unidade de sade da famlia em um estudo
avaliativo qualitativo realizado a partir da Avaliao de Quarta Gerao. Os dados foram coletados por meio de observao e entrevistas
e analisados pelo Mtodo Comparativo Constante, enfocando a incluso de aes de sade mental na Estratgia Sade da Famlia. Os
profissionais das equipes estudadas avaliaram a necessidade de retaguarda assistencial e orientaes tcnicas de equipes especializadas
em sade mental para a realizao de aes de sade mental no territrio, o que poderia ser implementado por meio do apoio
matricial. Avaliamos que este arranjo organizacional importante na construo de aes de sade mental no territrio.
Descritores: Descritores: Descritores: Descritores: Descritores: Avaliao em sade; Sade da famlia; Sade mental; Servios de sade; Pesquisa qualitativa.
ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT
The objective of this article is to assess the matrix support under the perspective of 14 professionals of a family care unit, in an
evaluative and qualitative study based on Fourth Generation Evaluation. The data were collected in observations and interviews, and
were analyzed by the Constant Comparative Method, focusing on the inclusion of mental health actions in the Family Health Strategy.
Professionals from these studied teams assessed the need for care support as well as technical orientations from teams that specialized
in mental health as to carry out mental health actions in the territory, which could be implemented by the matrix support. We assessed
that this form of organization is important when building mental health actions in the territory.
K KK KKey wor ey wor ey wor ey wor ey words: ds: ds: ds: ds: Health evaluation; Family health; Mental health; Health services; Qualitative research.
RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN
El objetivo del artculo es evaluar el apoyo matricial en la perspectiva de 14 profesionales de una unidad de salud de la familia, en una
investigacin de evaluacin cualitativa a partir de la Evaluacin de Cuarta Generacin. Los datos fueran colectados con observaciones,
entrevistas, y analizados por el Mtodo Comparativo Constante, hablando sobre la inclusin de salud mental en Estrategia Salud de la
Familia. Los profesionales evaluaran la necesidad de retaguardia asistencial y orientaciones tcnicas de equipos especializadas en salud
mental para la realizacin de acciones de salud mental en el territorio, lo que podra ser hecho con lo apoyo matricial. Evaluamos que
este arreglo organizacional es importante en la construccin de acciones de salud mental en el territorio.
Descritores: Descritores: Descritores: Descritores: Descritores: Evaluacin en salud; Salud de la familia; Salud mental; Servicios de Salud; Investigacin cualitativa.
Submisso: Submisso: Submisso: Submisso: Submisso: 22/04/2009 Apr Apr Apr Apr Aprovao: ovao: ovao: ovao: ovao: 26/09/2010
PESQUISA PESQUISA PESQUISA PESQUISA PESQUISA
PESQUISA PESQUISA PESQUISA PESQUISA PESQUISA
Fernanda Barreto Mielke. Rua Cel. Fernando Machado, 984/1704. CEP 90010-320. Porto Alegre, RS.
E-mail: fbmielke@gmail.com
A AA AAUTOR CORRESPONDENTE UTOR CORRESPONDENTE UTOR CORRESPONDENTE UTOR CORRESPONDENTE UTOR CORRESPONDENTE
Revista
Brasileira
de Enfermagem
REBEn
I
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Escola de Enfermagem. Programa de Ps-graduao em Enfermagem. Porto Alegre, RS
Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da Famlia: a avaliao de apoio matricial amlia: a avaliao de apoio matricial amlia: a avaliao de apoio matricial amlia: a avaliao de apoio matricial amlia: a avaliao de apoio matricial
901 901 901 901 901 Rev Rev Rev Rev Rev Bras Enferm, Braslia 20 Bras Enferm, Braslia 20 Bras Enferm, Braslia 20 Bras Enferm, Braslia 20 Bras Enferm, Braslia 2010 10 10 10 10 nov- nov- nov- nov- nov-out; out; out; out; out; 6 66 663 33 33( (( ((6) 6) 6) 6) 6): : : : : 900-7 900-7 900-7 900-7 900-7. .. ..
INTRODUO INTRODUO INTRODUO INTRODUO INTRODUO
O modelo tradicional de assistncia sade priorizava as
consultas mdicas individuais, com enfoque na doena e na cura.
Com a criao do Sistema nico de Sade, em 1988, cuja diretriz
mais ambiciosa pauta-se na integralidade da ateno, tornou-se
imprescindvel a busca de uma nova forma de organizao dos
processos de trabalho em sade que valorizasse o espao da
coletividade enquanto espao de cuidado.
Assim, o governo brasileiro priorizou a sade no mbito da
ateno bsica, implantando a Estratgia Sade da Famlia (ESF)
com o objetivo de reorganizar a prtica assistencial substituindo o
modelo tradicional de cuidado, que se baseia na cura da doena e
na hospitalizao
(1-2)
. O foco da ateno das equipes de sade da
famlia a unidade familiar, e para isso tem o territrio, ou seja, a
comunidade, como ponto estratgico de sua assistncia.
As diretrizes da ESF colocam em pauta conceitos como vnculo,
acolhimento e cuidado no contexto de uma ateno humanizada
(2)
, e ainda remetem construo de uma gesto compartilhada do
cuidado que implica a existncia de uma rede de compromissos e
responsabilidades que devem ser assumidas pelos gestores, pelos
profissionais, pelos usurios do sistema de sade e pela comunidade
em geral.
No campo da sade mental e da psiquiatria, seguindo a mesma
lgica de transformao do modelo assistencial, teve incio, no
final da dcada de 1970, o movimento da Reforma Psiquitrica
Brasileira, pautado no cuidado ao usurio e em sua existncia-
sofrimento, em seu territrio de vida e em sua circulao.
A Reforma Psiquitrica caracteriza-se como um movimento
poltico, social e ideolgico em que os diversos atores acreditam
ser possvel outra forma de tratamento da doena mental que no
somente o hospital psiquitrico, a medicalizao e a excluso. A
reforma aparece como um movimento que tem entre seus propsitos
a desinstitucionalizao e a reabilitao psicossocial, possibilitando
a convivncia com o louco nos diferentes espaos da cidade, sem
a necessidade de afast-lo. Ela busca, ainda, promover novas
relaes com a loucura, questionando aes intervencionistas,
limitantes e estigmatizantes
(3)
.
A reabilitao psicossocial, no contexto da reforma psiquitrica,
define-se como um saber fazer, considerando o transtorno psquico
como um dado da histria de vida do usurio, ou seja, um indivduo
que vive em um territrio, que mantm relaes sociais e afetivas,
que faz parte de determinada famlia e que apresenta um transtorno
mental com diferentes repercusses em sua vida
(4)
. O indivduo em
sofrimento psquico considerado um sujeito de direitos e deveres,
e o cuidado em sade mental deve ser desenvolvido de acordo
com esse entendimento: o usurio participante ativo do seu
tratamento.
A reabilitao tambm entendida como um conjunto de aes
que visam a aumentar as habilidades da pessoa, diminuindo o dano
causado pelo transtorno mental e envolvendo todos aqueles que fazem
parte do processo de sade-doena, ou seja, usurios, familiares,
profissionais e comunidade em geral. Consiste, portanto, em um
processo de reconstruo da cidadania do sujeito, devendo contemplar
os trs vrtices da vida humana: casa, trabalho e lazer
(5-7)
.
A proposta reforar as potencialidades do sujeito para que ele
se insira na sociedade a partir daquilo que ele tem de melhor, ou
seja, focar a pessoa que, a despeito de sua patologia, no deve ser
excluda por sofrer psiquicamente com uma doena mental.
A ESF e a sade mental apresentam caractersticas que as
aproximam enquanto reas de saber, de prtica assistencial e de
cuidado, culminando em sua parceria para atingir a proposta de
reabilitao psicossocial e de ateno integral. Destacamos que
ambas as reas preconizam a ateno integral, ou seja, o
acompanhamento do usurio ao longo de sua existncia, pautando-
se no acolhimento e no vnculo como estratgias de interveno na
sade, desenvolvendo aes coletivas na comunidade, no territrio
social onde as pessoas se encontram, alm de compreenderem o
cuidado ao ncleo familiar como foco de sua ateno.
A parceria entre a ESF e a sade mental possibilita a reabilitao
psicossocial a partir do territrio, de modo a reduzir internaes
psiquitricas desnecessrias e facilitar o atendimento integral na famlia,
modificando as relaes de cuidado e as prticas em sade
(8-9)
.
A proposta de incluso das aes de sade mental na ateno
bsica foi discutida, em mbito nacional, no ano de 2001, na Oficina
de Trabalho para a Discusso do Plano Nacional de Incluso das
Aes de Sade Mental na Ateno Bsica
(10)
. Como eixo
organizador dessa incluso, o Ministrio da Sade incorporou o
conceito de apoio matricial, que foi desenvolvido na perspectiva
da mudana de modelos assistenciais em sade; tal conceito pauta-
se no vnculo teraputico, e entendido como um arranjo
organizacional para desenvolver o trabalho em sade
(11)
. Desse
modo, o apoio matricial vai valorizar a prtica teraputica no mbito
do territrio, enfatizando a singularidade do sujeito sem fragmentar
o cuidado, considerando ainda as dimenses familiares,
socioculturais, econmicas e biopsicossociais que envolvem o
cotidiano das aes para a promoo da sade mental.
O apoio matricial constitui-se ainda como uma metodologia de
trabalho complementar ao sistema hierarquizado de referncia e
contrarreferncia, pretendendo oferecer retaguarda assistencial e
suporte tcnico-pedaggico s equipes de referncia
(12)
e s equipes
de sade da famlia, no caso da sade mental na ateno bsica.
Isso implica priorizar as aes de promoo da sade, possibilitando
estratgias de atendimento das necessidades de sade dos usurios
no mbito da ESF, o que requer compromisso e corresponsabilidade
de todos os que participam do processo de cuidado: profissionais
da equipe de referncia e da equipe matricial, o usurio e sua
famlia, bem como a comunidade.
Um aspecto relevante e que altera a tradicional noo de
referncia e contrarreferncia vigente nos servios de sade que,
quando o usurio utiliza um servio de apoio matricial, ele no
deixar de ser usurio de sua equipe de referncia, ou seja, a
responsabilidade principal, mas no nica, pela conduo do caso
continua a ser da equipe de referncia; no h encaminhamentos,
mas projetos teraputicos a serem executados conjuntamente
(11)
.
A diferena do apoio matricial em relao ao tradicional sistema de
referncia e contrarreferncia que permite uma cogesto na
ateno sade, valorizando as aes realizadas conjuntamente
pelos profissionais da ESF com os apoiadores especializados. O
modelo de referncia e contrarreferncia quase no permitia que
os profissionais envolvidos no caso estabelecessem um dilogo sobre
suas condutas e aes, pois cada profissional atendia o usurio no
seu espao particular de cuidado, sem, necessariamente, haver
interlocuo entre os distintos servios de sade. Com isso, a
902 902 902 902 902 Rev Bras Enferm, Braslia 20 Rev Bras Enferm, Braslia 20 Rev Bras Enferm, Braslia 20 Rev Bras Enferm, Braslia 20 Rev Bras Enferm, Braslia 2010 10 10 10 10 nov-dez; nov-dez; nov-dez; nov-dez; nov-dez; 6 66 663 33 33( (( ((6) 6) 6) 6) 6): : : : : 900-7 900-7 900-7 900-7 900-7. .. ..
Mielk Mielk Mielk Mielk Mielke FB, Olchowsky A. e FB, Olchowsky A. e FB, Olchowsky A. e FB, Olchowsky A. e FB, Olchowsky A.
responsabilidade pelo caso , ao mesmo tempo, de todos e de
ningum.
Na lgica do apoio matricial nas aes de sade mental, a
responsabilidade de todos: dos profissionais da equipe de referncia
e da equipe matricial; dos usurios e da famlia, pois esto imbricados
no processo de promoo da sade; e, tambm, de cada um, pois
cada sujeito tem uma competncia singular na tomada de deciso
para a realizao do cuidado, tendo na integralidade da sade o
direcionamento para as aes de sade mental.
A responsabilizao compartilhada torna possvel distinguir
situaes individuais e sociais que podem ser acolhidas pela equipe
de referncia e pelos recursos sociais do entorno, evitando a
psiquiatrizao e a medicalizao do sofrimento, promovendo
equidade e acesso e garantindo o cuidado de acordo com a
vulnerabilidade e a potencialidade do usurio
(13)
.
Nesse sentido, o apoio matricial busca personalizar os sistemas
de referncia e contrarreferncia, estimulando e facilitando o contato
direto entre as duas equipes envolvidas nesse processo
(12)
. H uma
mudana na lgica do sistema; ao invs de simplesmente encaminhar
o usurio com a guia de encaminhamento ao setor especializado,
aguardando um possvel retorno desse atendimento por meio da
guia de contrarreferncia, os profissionais da equipe de referncia
compartilham a responsabilidade do cuidado com a equipe matricial.
Com isso, o profissional da equipe matricial pode atender o usurio
no seu espao de cuidado e territrio, tendo conhecimento prvio
da situao durante os momentos de dilogo com a equipe de
referncia, o que possibilita o direcionamento do atendimento.
Para que a proposta de apoio matricial se efetive na incluso das
aes de sade mental na ESF, importante existir uma rede de
cuidados em sade mental que seja articulada e comprometida com
a transformao do modelo assistencial, que tem no espao do
territrio um meio teraputico, e que fornece, de modo contnuo,
atendimento das necessidades de sade dos indivduos na
comunidade e possibilita uma compreenso mais positiva, menos
excludente e estigmatizada da doena mental.
Entendemos que a incluso das aes de sade mental na ESF
est ocorrendo de maneira lenta e gradual, embora prejudicada,
em alguns contextos, por aspectos relacionados insuficincia de
servios de sade mental tanto em quantidade como em qualidade.
Outros aspectos que a prejudicam so relacionados desarticulao
da rede de servios de sade mental, falta de comunicao entre
os prprios servios de sade e entre os diferentes setores e ao
desconhecimento da proposta de incluso da sade mental no
territrio a partir da ESF como estratgia potencial para a reabilitao
psicossocial.
Por outro lado, experincias de matriciamento em sade mental
a partir da ateno bsica tm demonstrado a viabilidade dessa
proposta e os resultados positivos que so alcanados com essa
metodologia de trabalho, tanto para o usurio, os familiares e os
trabalhadores quanto para o prprio sistema de sade, que reduz
gastos com atendimentos especializados e internaes desneces-
srias
(14-17)
. fundamental, porm, considerar os aspectos
particulares de cada realidade, ao invs de buscar generalizaes
ou de afirmar que o modelo de apoio matricial o nico que trar
efetividade ao cuidado em sade mental.
Neste artigo, temos o objetivo de avaliar o apoio matricial na
perspectiva das equipes da ESF. Os resultados aqui apresentados
originam-se da pesquisa realizada com equipes de sade da famlia
no municpio de Porto Alegre/RS, no que se refere incluso de
aes de sade mental na ESF
(18)
.
M MM MM TODO TODO TODO TODO TODO
Tratou-se de um estudo avaliativo qualitativo, desenvolvido por
meio dos pressupostos da Avaliao de Quarta Gerao, que se
caracteriza por ser uma avaliao construtivista responsiva em que
as demandas dos grupos de interesse so o foco da avaliao,
construdas em conjunto, num processo hermenutico-dialtico
no paradigma construtivista
(19)
.
O termo grupo de interesse designa organizaes, grupos
ou indivduos potencialmente vtimas ou beneficirios do processo
avaliativo, formados por pessoas com caractersticas comuns, que
esto de alguma maneira envolvidas ou potencialmente afetadas
pelo ser vio e pelas eventuais consequncias do processo
avaliativo
(19)
.
Assim, no estudo, o grupo de interesse escolhido era composto
pelos 14 profissionais das duas equipes da ESF situada na zona
leste do municpio de Porto Alegre/RS. Foram includos todos os
profissionais que trabalhavam na unidade h pelo menos seis meses,
pois entendemos que, nesse tempo, o profissional j esteja inserido
no contexto do servio estudado. Participaram do processo
avaliativo dois mdicos, dois enfermeiros, quatro tcnicos de
enfermagem e seis agentes comunitrios de sade (ACS).
Para a coleta de dados, utilizamos a observao, totalizando
226 horas, e entrevistas individuais com os profissionais da ESF,
as quais foram gravadas e transcritas na ntegra e identificadas
pela letra P (profissional).
Para os procedimentos prticos da coleta de dados, utilizamos
os seguintes passos
(20)
a) contato com o campo; b) organizao da
avaliao, momento em que o pesquisador ganha o direito de
entrada no campo e realiza observao livre, sem ainda estar
engajado nas atividades de avaliao, com o objetivo de conhecer
o contexto; c) identificao dos grupos de interesse; d)
desenvolvimento das construes conjuntas, em que so realizadas
as entrevistas a partir do crculo hermenutico-dialtico; e)
ampliao das construes conjuntas quando so introduzidas,
no crculo, outras informaes e materiais que podem elevar o
nvel de sofisticao das construes; f) preparao da agenda
para a negociao, que envolve a organizao das informaes
coletadas para decidir o que elas significaro no processo avaliativo
e g) execuo da negociao, momento de discusso, debate e
esclarecimento sobre as construes conjuntas dos grupos de
interesse, propondo uma nova construo comum alcanada pelo
consenso possvel, tendo presente que construes competitivas
podem permanecer.
As entrevistas so conduzidas pela aplicao do crculo
hermenutico-dialtico, no qual o primeiro respondente (R1)
participa de uma entrevista aberta para determinar uma construo
inicial em relao ao foco da pesquisa, sendo convidado a descrev-
lo e coment-lo em termos pessoais. Os aspectos centrais propostos
por R1 so analisados pelo pesquisador, que formula uma primeira
construo (C1) e inicia a anlise dos dados concomitante sua
coleta. O segundo respondente (R2) entrevistado e, caso as
questes abordadas por R1 no tenham sido contempladas por
903 903 903 903 903 Rev Rev Rev Rev Rev Bras Enferm, Braslia 20 Bras Enferm, Braslia 20 Bras Enferm, Braslia 20 Bras Enferm, Braslia 20 Bras Enferm, Braslia 2010 10 10 10 10 nov-dez; nov-dez; nov-dez; nov-dez; nov-dez; 6 66 663 33 33( (( ((6) 6) 6) 6) 6): : : : : 900-7 900-7 900-7 900-7 900-7. .. ..
Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da Famlia: avaliao de apoio matricial amlia: avaliao de apoio matricial amlia: avaliao de apoio matricial amlia: avaliao de apoio matricial amlia: avaliao de apoio matricial
R2, ele convidado a coment-las. Como resultado, a entrevista
de R2 produz informaes no apenas de R2, mas tambm a crtica
dos dados e construo de R1. O pesquisador completa a segunda
anlise, resultando na C2, uma construo mais sofisticada e
informada, e assim ocorre at chegar ao ltimo entrevistado
(19)
.
Nesse estudo, a questo norteadora do processo avaliativo foi Fale
sobre as dificuldades e facilidades para realizar o atendimento em
sade mental nesta unidade de sade da famlia.
A proposta da avaliao de quarta gerao, na medida em que
proporciona a negociao dos resultados com todos os interessados
na pesquisa, vai ao encontro da ao social organizada na sade
mental, objetivando a mudana e propondo o dilogo entre sujeitos
de direito
(20-21)
.
A anlise de dados foi realizada por meio do Mtodo
Comparativo Constante
(22)
, que utiliza duas etapas: a identificao
das unidades de informao e a categorizao. As unidades de
informao so sentenas ou pargrafos obtidos no material
emprico, registrados de modo compreensvel a qualquer leitor que
no somente o pesquisador. A categorizao tem o objetivo de
unificar, em categorias provisrias, todas as unidades de informao
relacionadas ao mesmo contedo, buscando a consistncia interna
das categorias para, posteriormente, a partir da negociao,
construir as categorias definitivas.
A categoria definitiva aes de sade mental compreende os
temas tecnologia em sade, incluso de aes de sade mental na
ESF e sade mental do trabalhador. Neste artigo, discutimos sobre
o apoio matricial que, no processo avaliativo, foi abordado no tema
incluso de aes de sade mental na ESF.
Os aspectos ticos foram respeitados conforme a Resoluo
n196/1996
(23)
do Conselho Nacional de Sade, do Ministrio da
Sade, sendo o projeto aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa
da Secretaria Municipal de Porto Alegre sob o n238 e tendo todos
os participantes assinado o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Local do Estudo Local do Estudo Local do Estudo Local do Estudo Local do Estudo
O municpio de Porto Alegre, capital do Estado do Rio Grande
do Sul, tem populao de 1.420.667 habitantes. Apresenta 519
estabelecimentos de sade, sendo 188 com atendimento pelo
Sistema nico de Sade
(24)
.
O municpio dividido em oito gerncias distritais com
coordenao local, constitudas pelos diversos servios da rede de
sade, a qual composta por 45 unidades bsicas de sade, 72
unidades de sade da famlia, seis centros de sade, dois hospitais,
quatro pronto-atendimentos, oito ncleos de ateno sade da
criana e do adolescente, uma casa de apoio s mulheres e crianas
vtimas de violncia domstica, nove centros de ateno psicossocial
(CAPS), sete equipes de sade mental por gerncia distrital, uma
penso protegida, uma oficina de gerao de renda e trabalho para
usurios de sade mental, nove farmcias distritais, alm dos
servios conveniados
(25)
.
Com relao sade mental, a rede conta com quatro CAPSII,
dois CAPSad, trs CAPSi, uma oficina de gerao de renda e
trabalho, dois servios residenciais teraputicos, uma penso
protegida, um programa de reduo de danos, uma comunidade
teraputica, um planto de emergncia em sade mental, sete
ambulatrios e equipes de sade mental, leitos psiquitricos em
dois hospitais gerais. Conta ainda com servios conveniados para
internao hospitalar: Hospital Psiquitrico So Pedro, Hospital
Esprita de Porto Alegre, Clnica So Jos, Hospital de Clnicas de
Porto Alegre, Hospital So Lucas da PUC e Hospital Petrpolis
(25)
.
Podemos inferir, considerando a populao do municpio, que
essa rede de cuidados em sade mental insuficiente, em
quantidade, pelo nmero reduzido de servios que deveriam
constitu-la, o que tem acarretado dificuldades no atendimento das
demandas de sade mental e interferido, tambm, na qualidade do
cuidado oferecido nesses locais, bem como na comunicao e na
articulao entre os servios existentes.
A Poltica de Sade Mental do municpio privilegia trs eixos de
direcionamento: qualificao da ateno bsica, ampliao da rede
de servios especializados, promoo e desenvolvimento da
intersetorialidade. Uma das formas de contemplar esses eixos a
ampliao das aes de sade mental na ateno bsica
(25)
.
A Estratgia Sade da Famlia estudada pertence gerncia
distrital Partenon/Lomba do Pinheiro, juntamente com outras seis
unidades de sade da famlia e cinco unidades bsicas de sade. A
ESF est localizada na zona leste do municpio e deu incio s suas
atividades na comunidade em 2002, j com duas equipes de sade
da famlia. O horrio de funcionamento da unidade das 8 s 12h
e das 13 s 17h, estando a coordenao a cargo de uma enfermeira.
As duas equipes de sade da famlia atendem 1.719 famlias,
distribudas em oito micro-reas. Cada equipe, composta por um
mdico, um enfermeiro, dois tcnicos de enfermagem e quatro
agentes comunitrios de sade, responsabiliza-se por quatro micro-
reas.
O acolhimento ocorre nos dois turnos de trabalho em qualquer
horrio, sendo que, das 8 s 10h, essa atividade a nica exercida
na ESF estudada. Os usurios acolhidos que necessitam de
atendimento com profissional mdico ou enfermeiro passam em
consulta do dia, conforme denominado. A partir das 10h, os
profissionais mdicos e enfermeiros atendem as consultas
agendadas, que contemplam os programas preconizados na ESF.
Destacamos que, na organizao do processo de trabalho dessa
unidade, a rea mdica estruturou uma tarde, quinzenalmente, para
atender as demandas de sade mental.
A ESF estudada , tambm, espao de ensino-aprendizagem
de alunos do curso de graduao de Enfermagem da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, na rea de sade mental, e dos
residentes do Programa de Residncia Integrada em Sade, nfase
em Sade Mental Coletiva, da Escola de Sade Pblica do Estado
do Rio Grande do Sul.
A ESF estudada realiza reunies de equipe semanalmente s
quintas-feiras, no horrio das 13 s 15h, em que so discutidas
questes administrativas da organizao e planejamento do trabalho,
casos de usurios e famlias com maior necessidade de ateno,
entre outros assuntos. Todos os profissionais de sade participam
desse momento, bem como os alunos de graduao, sua professora
e os residentes.
A ESF estudada conta com quatro consultrios, um banheiro
para funcionrios e outro para usurios, uma sala de vacinas/
medicamentos, uma sala de nebulizao, sala de espera, recepo,
cozinha e dispensa. A rea fsica da unidade pequena, no havendo
espaos adequados para realizao de reunies de equipe, que
ocorrem na sala de espera; a orientao de profissionais e alunos
904 904 904 904 904 Rev Bras Enferm, Braslia 20 Rev Bras Enferm, Braslia 20 Rev Bras Enferm, Braslia 20 Rev Bras Enferm, Braslia 20 Rev Bras Enferm, Braslia 2010 10 10 10 10 nov-dez; nov-dez; nov-dez; nov-dez; nov-dez; 6 66 663 33 33( (( ((6) 6) 6) 6) 6): : : : : 900-7 900-7 900-7 900-7 900-7. .. ..
Mielk Mielk Mielk Mielk Mielke FB, Olchowsky A. e FB, Olchowsky A. e FB, Olchowsky A. e FB, Olchowsky A. e FB, Olchowsky A.
muitas vezes ocorre na cozinha; e o desenvolvimento de grupos de
sade realizado na escola municipal da comunidade.
Os profissionais da ESF estudada buscam a obteno de
resultados satisfatrios tanto para os usurios quanto para as equipes
e servio de sade, demonstrando o seu comprometimento com a
proposta de trabalho da ESF.
RESUL RESUL RESUL RESUL RESULT TT TTADOS E DISCUSSO ADOS E DISCUSSO ADOS E DISCUSSO ADOS E DISCUSSO ADOS E DISCUSSO
A AA AAvaliao do apoio matricial na perspectiva das equipes da valiao do apoio matricial na perspectiva das equipes da valiao do apoio matricial na perspectiva das equipes da valiao do apoio matricial na perspectiva das equipes da valiao do apoio matricial na perspectiva das equipes da
ESF ESF ESF ESF ESF
Considerando a Reforma Psiquitrica Brasileira em que a
desinstitucionalizao tem como propsito as relaes do cuidado
em sade mental, propondo novas alternativas de ateno com
foco no sujeito em seu territrio a incluso das aes de sade
mental na ateno bsica, a partir da ESF, pode favorecer a
consolidao da rede de cuidados em sade mental, bem como a
reinsero social do indivduo em sofrimento psquico.
Essas aes exigem dos profissionais de sade um trabalho
teraputico voltado pessoa, tendo presente que sade mental
significa apropriar-se ativamente da vida e da cidadania.
Referente incluso de aes de sade mental na ESF, para a
qual h uma orientao de implantao do apoio matricial, os
profissionais avaliaram a necessidade de acompanhamento por uma
equipe de sade mental para os casos identificados na ESF estudada.
Os profissionais entrevistados no conheciam a proposta de
incluso das aes de sade mental na ateno bsica que consta
no documento ministerial intitulado Sade mental e ateno bsica:
o vnculo e o dilogo necessrios
(26)
.
No processo avaliativo, foi identificada a necessidade de
retaguarda assistencial e de orientaes tcnicas das equipes
especializadas para a realizao das aes de sade mental no
mbito do territrio.
... como ns no temos um CAPS na regio, ns contamos
com dois mdicos clnicos apenas no posto, eu acho que uma
das portas seria a visita mais assdua de um mdico especialista.
Como o Melaine Klein (Hospital Psiquitrico So Pedro)
conveniado com a gente, eu acho que se o hospital dispor (sic)
de um mdico, pelo menos de 15 em 15 dias para atender a
demanda aqui, j seria um grande passo em sade mental.
(P8)
Eu acho que tinha que ter um fluxo mesmo, fazer um trabalho
vinculado... no precisar esperar para encaminhar. Um fluxo
que todo mundo falasse a mesma lngua: l que tu tens que
ser atendido, vais chegar l e vais ser atendido, tem que ser
internado, no tem (que ser internado), tu vais voltar para casa
e a equipe (especializada) vai estar sempre nos informando o
que que a gente tem que fazer de melhor. A gente poder ter
um acompanhamento deles (equipe especializada). (P6)
... tem que ter um vnculo aberto para tu poderes discutir um
caso, saber o que est acontecendo e uma referncia. Tu tens a
base aqui, no deu certo, no est legal, tem que tratar de
outra forma. A gente teria essa referncia, mas nesse momento
a gente no tem. Tem que ser encaminhado para uma rede, ele
tem que ter um especialista, pelo menos uma avaliao e volta
para a gente. Ele sempre vai ficar aqui, o paciente sempre vai
ser atendido nessa unidade, ele vai e volta. (P12)
Os profissionais da ESF estudada avaliam a importncia da troca
de informaes e da comunicao entre a unidade e uma equipe
de sade mental, identificando que o apoio ocorrer como suporte
e orientao para as intervenes de sade mental desenvolvidas
no territrio. Esses profissionais apontam, tambm, para a urgncia
de se organizar o fluxo da rede de cuidados em sade mental, que
dever ser ampliada, oferecendo novos equipamentos que propiciem
o cuidado integral ao sujeito.
Existe, nos profissionais da ESF estudada, a certeza de que o
usurio deve ser mantido no territrio, com acompanhamento
profissional. Isso demonstra um entendimento acerca das diretrizes
de ateno sade na Estratgia Sade da Famlia, ou seja, o
cuidado ampliado e deve acontecer no espao social do indivduo.
Considerando os propsitos da ateno psicossocial que tm entre
seus pressupostos a ateno integral e a reabilitao psicossocial,
avalia-se que as aes de sade mental realizadas na ESF estudada
devem ser organizadas conjuntamente com profissionais
especializados que orientem, discutam e proponham intervenes
para a manuteno desse cuidado junto s equipes de referncia, o
que caracterstico de uma proposta de apoio matricial.
Os profissionais da ESF avaliam, ainda, que a orientao do
apoi o matri ci al poder faci l i tar e i nstrumental i zar o
acompanhamento medicamentoso, a avaliao clnica, a discusso
das necessidades do usurio, entre outras atividades, considerando
o espao territorial e social do sujeito, ou seja, sua rede de apoio e
as condies socioculturais e econmicas para a elaborao do
seu projeto teraputico.
Na reunio de negociao, foi discutido o tema do apoio
matricial, buscando o carter formativo do processo avaliativo, no
qual objetivamos um processo mtuo de educao dos
pesquisadores e dos profissionais da ESF estudada. Assim, a cada
participante foi requerido confrontar e dar conta das demandas
vindas dos outros entrevistados, implicando a identificao e a
descoberta das diversas opinies e julgamentos sobre a incluso
das aes de sade mental na ESF. Por meio da discusso, o grupo
de interesse repensou suas construes; desse modo, ocorreu um
aprendizado, e as informaes puderam ser revisadas e sofisticadas.
Nesse sentido, foram apresentados os objetivos do apoio
matricial, seu arranjo organizacional e sua metodologia de
desenvolvimento, e, aps esclarecimentos e discusso, os
profissionais da ESF estudada avaliaram esse tema como um modo
de acompanhamento e orientao que facilitaria a realizao das
aes de sade mental no territrio, contemplando a promoo da
sade.
O apoio matricial aparece como uma possibilidade de ampliar a
clnica, pois aumenta a capacidade de acolhimento da dimenso da
subjetividade pelas equipes de referncia e, tambm, diversifica as
propostas teraputicas da sade mental, extrapolando os
atendimentos individuais em consultrios
(13)
.
Discutimos tambm, na reunio de negociao, sobre quem
deveria constituir a equipe de apoio matricial. Os profissionais
avaliaram, unanimemente, que a equipe deveria ser composta por
profissionais com formao em sade mental e de carter
905 905 905 905 905 Rev Rev Rev Rev Rev Bras Enferm, Braslia 20 Bras Enferm, Braslia 20 Bras Enferm, Braslia 20 Bras Enferm, Braslia 20 Bras Enferm, Braslia 2010 10 10 10 10 nov-dez; nov-dez; nov-dez; nov-dez; nov-dez; 6 66 663 33 33( (( ((6) 6) 6) 6) 6): : : : : 900-7 900-7 900-7 900-7 900-7. .. ..
Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da Famlia: avaliao de apoio matricial amlia: avaliao de apoio matricial amlia: avaliao de apoio matricial amlia: avaliao de apoio matricial amlia: avaliao de apoio matricial
multidisciplinar, visando integralidade da pessoa; no centralizando
o atendimento no aspecto biolgico, mas considerando a experincia
de vida da pessoa em sofrimento psquico e suas necessidades de
cuidado.
Considerando o contexto da ESF estudada e do municpio de
Porto Alegre, cogitou-se que os residentes, que desenvolvem a
interconsulta no local estudado, poderiam constituir a equipe
matricial. Mas, medida que houve o aprofundamento da discusso,
ou seja, que ela foi sendo sofisticada
(19)
, os profissionais avaliaram
que, pelo fato desse grupo ter tempo definido de permanncia na
ESF estudada, sendo sua participao transitria, apenas relacionada
ao perodo da residncia, o vnculo com a equipe e com os casos
apresentados seria prejudicado. Cada novo grupo que iniciasse
suas atividades ocasionaria um rompimento nas aes de sade
mental desenvolvidas na ESF estudada, necessitando a retomada
dos casos que estavam sendo ori entados, aval i ados e
acompanhados.
A equipe identifica a equipe de residentes como sua equipe
matricial, porm uma lgica que no funciona, porque eles
no tm a disponibilidade de atender as demandas do servio,
seu propsito o seu ensino e no as aes de sade mental
realizadas na ESF. A equipe diz que necessita de apoio em sade
mental, quer discutir casos. Hoje no h esse suporte. A equipe
coloca que os residentes no deveriam ser esse apoio matricial,
pois mudam todo ano. (N)
O apoio dos profissionais da equipe matricial para a equipe de
referncia requer disponibilidade e envolvimento para permitir a
construo de um atendimento mais singularizado, potencializando
um trabalho teraputico inerente ideia de estar prximo, de
conhecimento dos diferentes profissionais e projetos de sade. O
vnculo refere-se a uma relao de plena confiana, permeada pela
responsabilizao e pelo compromisso, e se estabelece a partir do
momento em que o usurio encontra a ajuda concreta para sua
necessidade na equipe, que, por sua vez, acredita na possibilidade
de um desfecho positivo
(27-28)
.
Nesse sentido, os profissionais da ESF estudada avaliaram que
a equipe de apoio matricial deve ter vnculo com a equipe de
referncia, o que facilitaria acionar apoios. Logo, seriam criados
mecanismos de aproximao e comprometimento, promovendo um
trabalho mais produtivo na construo de uma prtica assistencial
mais ampliada, que considera o contexto e a incorporao das
dimenses subjetivas dos usurios e dos trabalhadores
(11)
.
Assim, os profissionais da ESF avaliaram que uma equipe fixa
para o apoio matricial facilitaria a construo de aes mais
teraputicas por meio do vnculo que seria construdo ao longo do
tempo, quando as pessoas envolvidas iriam se conhecendo e
confiando na ao do outro.
Aps essa di scusso, l evando em consi derao a
responsabilidade a ser assumida pela equipe matricial, os
profissionais avaliaram a necessidade da coordenao de sade
mental do municpio de oferecer apoio matricial s unidades bsicas
de sade e de sade da famlia.
A equipe especializada de sade mental existente na gerncia
distrital Partenon/Lomba do Pinheiro no tem assumido o papel de
apoio matricial para a ESF estudada, pois, de acordo com a
organizao municipal, o Programa de Residncia Integrada em
Sade seria o equipamento que assumiria a responsabilidade de
atendimento das questes de sade mental desse territrio.
[...] A equipe de sade mental que funciona dentro do nosso
Partenon, ela no nos pertence, ela para atender a Lomba. Eu
acho que tinha que ter uma equipe de referncia em sade
mental dentro do distrito, prximo ao menos. (P2)
A equipe de apoio matricial deveria ser a da gerncia distrital.
(N)
Dessa forma, as equipes avaliaram que no contam com apoio
matricial, mas gostariam que a equipe especializada que existe na
gerncia distrital assumisse a responsabilidade da ateno em sade
mental nesse territrio, caracterizando-se como um local de suporte
e orientao para as intervenes de sade mental.
A Poltica Municipal de Sade Mental no prev a implementao
de equipes de apoio matricial, tendo trs eixos de direcionamento:
qualificao da ateno bsica, ampliao da rede de servios
especializados e promoo e desenvolvimento da interseto-
rialidade
(25)
.
H um direcionamento para a constituio de equipes de sade
mental nas gerncias distritais, tendo a lgica da referncia e
contrarreferncia e interconsultas como dispositivos para as
intervenes junto ateno bsica. Esse modo de funcionamento
contrape-se idia de matriciamento, pois no h, por parte dos
profissionais envolvidos, corresponsabilizao dos casos, ou seja,
cada um faz a sua parte no seu local de ao e no se comunica
nem partilha o cuidado em sade mental que deveria buscar uma
ao de sade mais integral.
A transformao dessas equipes especializadas em equipes
matriciais propiciaria maior qualidade nas aes de sade mental
na ESF, uma vez que os profissionais conheceriam e discutiriam os
casos conjuntamente, trazendo as especificidades e a subjetividade
de cada interveno.
Avaliamos que o apoio matricial um arranjo organizacional
importante na construo de aes de sade mental junto ao
territrio, potencializando mudanas e transformaes na ateno
aos indivduos em sofrimento psquico, trazendo a loucura para o
cotidiano da vida social e integrando profissionais de sade, usurios
da sade mental, seus familiares e comunidade, todos com sua
parcela de responsabilidade.
CONSIDERAES FINAIS CONSIDERAES FINAIS CONSIDERAES FINAIS CONSIDERAES FINAIS CONSIDERAES FINAIS
O cuidado em sade mental no territrio resultado de um
movimento social, poltico, cultural, histrico, jurdico, construdo
por diferentes pessoas em semelhantes circunstncias. A loucura
passou, desde ento, a habitar o espao da cidade, fazendo parte
do cotidiano social, onde se percebe a possibilidade de convvio
com o louco nos espaos sociais.
A incluso das aes de sade mental na ateno bsica,
enquanto estratgia de desinstitucionalizao, reabilitao
psicossocial e ateno integral aos indivduos que sofrem
psiquicamente surge tanto como potencializadora na consolidao
do modo psicossocial de ateno em sade mental quanto como
906 906 906 906 906 Rev Bras Enferm, Braslia 20 Rev Bras Enferm, Braslia 20 Rev Bras Enferm, Braslia 20 Rev Bras Enferm, Braslia 20 Rev Bras Enferm, Braslia 2010 10 10 10 10 nov-dez; nov-dez; nov-dez; nov-dez; nov-dez; 6 66 663 33 33( (( ((6) 6) 6) 6) 6): : : : : 900-7 900-7 900-7 900-7 900-7. .. ..
Mielk Mielk Mielk Mielk Mielke FB, Olchowsky A. e FB, Olchowsky A. e FB, Olchowsky A. e FB, Olchowsky A. e FB, Olchowsky A.
um desafio.
O desafio est no fato de promover mudanas e discusses
necessrias para a promoo das aes de sade junto ao territrio.
O apoio matricial uma metodologia de trabalho que, incorporada
pelos gestores, profissionais de sade, usurios, familiares e
comunidade, possibilita o compartilhamento da responsabilidade
no processo de reabilitao psicossocial e a vivncia da loucura no
espao da cidade.
Avaliamos que a proposta de matriciamento uma ferramenta
que deve ser pactuada como uma ao que requer participao
dos sujeitos envolvidos na ateno sade mental, estabelecendo
sobre o que, para que e como intervir. Por meio de um processo
de discusso dos diferentes grupos de interesse envolvidos no
cuidado em sade mental na ateno bsica, as intervenes de
sade podero ser qualificadas, sendo estas mais um dos recursos
para a realizao de uma clnica ampliada e integral.
O processo avaliativo possibilitou aos profissionais da ESF
estudada, junto dos pesquisadores, compartilhar os resultados e
aumentar o compromisso com o acompanhamento dos usurios
na promoo da sade mental.
REFERNCIAS REFERNCIAS REFERNCIAS REFERNCIAS REFERNCIAS
A partir disso, nas discusses promovidas, avalia-se que o apoio
matricial seria uma possibilidade no alcance e no fortalecimento de
aes de cuidado em sade mental no territrio. Essa estratgia
um dispositivo que poderia qualificar os projetos teraputicos que
tm como objetivo a insero social, a reabilitao psicossocial e a
ateno integral dos indivduos com transtornos mentais.
Avaliamos, tambm, que o processo avaliativo possibilitou a
reflexo sobre a incluso das aes de sade mental na ateno
bsica por meio do questionamento do que feito e do que
necessrio para essas aes. H um comprometimento com o
cuidado em sade mental; para isso, as equipes da ESF estudada
tm utilizado vrios espaos possveis, criando e inventando a sade
e construindo redes de cuidado que rompem com a ideia de que as
aes de sade restringem-se hospitalizao e medicalizao.
Ao invs disso, propem uma prtica que considera a vida social.
O estudo demonstrou a necessidade de ampliar a discusso em
torno da questo do apoio matricial em sade mental como uma
possibilidade de fortalecer o cuidado no territrio, considerando,
assim, a realidade de cada localidade, e avaliando se essa estratgia
ir alcanar os objetivos a que se prope.
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Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da F Sade mental na Estratgia Sade da Famlia: avaliao de apoio matricial amlia: avaliao de apoio matricial amlia: avaliao de apoio matricial amlia: avaliao de apoio matricial amlia: avaliao de apoio matricial
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