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Drogodependencia

hay un vicio que la mayor parte de m aborrece, y deseara encontrarme con el


flujo de la justicia, por la cual yo no podra abogar,
pero que deseo; por la cual yo no debera abogar, pero lo hago
W. Shaespeare !"#$%&"$"$'
()easure for measure*
La dependencia a las drogas es una enfermedad crnica, de frecuentes
recurrencias que depende de una predisposicin biolgica y de los efectos
prolongados de las drogas sobre el cerebro y se caracteriza por la bsqueda y el
uso compulsivo de la droga, el cual tiene mayor prioridad que otro
comportamiento con mayor valor en el pasado del sujeto. Desafortunadamente
existe una gran brecha entre los hallazgos cientficos sobre la adiccin a drogas y la
percepcin del pblico en general. Los sujetos con adiccin a drogas son vistos
como gente !mala! o !d"bil! carentes de moral. #uchos creen que el problema es
nicamente de tipo social y que por ello debe ser manejado mediante el sistema
judicial o a trav"s de programas que distan mucho de los hallazgos cientficos, sin
tener en cuenta la importancia del manejo psiqui$trico y los programas de
educacin y prevencin debidamente dise%ados. &sta brecha se debe
principalmente a la latencia normal en la transferencia de la informacin cientfica
en leyes y propuestas que garanticen un manejo adecuado del problema y como
dira 'lan Leshner ( !es el tiempo de remplazar la ideologa con la ciencia!
)Leshner, *++,-. &n &.', por ejemplo, las polticas para el control del abuso de
drogas se han basado en esquema punitivo y se han invertido m$s de */ billones de
dlares en programas para la reduccin del suministro. 0in embargo, esto no ha
reducido la disponibilidad de las drogas en las calles, nicamente ha llevado al
incremento en su costo, haciendo el negocio m$s rentable an. La experiencia
holandesa con la despenalizacin de la marihuana no muestra tasas de incremento
en su demanda diferentes a la de otros pases como &.' y 1oruega, quienes tienen
prohibida su comercializacin )#ac2oun 3 4euter, *++,- 5678. *9. 0e debe partir
que el concepto de droga se refiere a aquellas sustancias con capacidad de producir
abuso o dependencia y que las sustancias que se utilizan con fines terap"uticos son
denominadas f$rmacos o medicamentos. &l t"rmino sustancia psicoactiva no es del
todo preciso, pues se refiere a todas aquellas sustancias con capacidad para
producir cambios psquicos no necesariamente asociados a adiccin.
&l consumo de drogas no es un problema reciente, incluso en la :iblia aparecen ya
algunas descripciones sobre el efecto del alcohol. &n el 2digo de ;ammurabi
aparecen algunas legislaciones sobre drogas embriagantes. Los egipcios consuman
opio y una sustancia fermentada a la que gravaban con impuestos )uso
institucionalizado-. &n la 7ndia, se beba el !soma! y en 8recia el !nepente!.
7ncluso, puede decirse que el alcohol ha sido la droga histrica de <ccidente,
mientras que en el <riente lo son los derivados del 2annabis y la adormidera que
llegaron a &uropa en el 0. =>777 y se generalizaron a mediados del 0.=7=, en
especial con la invencin de t"cnicas modernas de administracin )6reixa, *+?@-.
La !bondad o peligrosidad! de cada droga depende no slo de sus efectos
fisiolgicos, sino tambi"n de factores econmicos, polticos e ideolgicos, del "xito
en la masificacin que cada una haya tenido en el presente siglo, de las crisis
sociales, familiares o presiones comerciales )2rdoba, *++*-. La utilizacin ritual
de ciertas sustancias no ha supuesto siempre problemas de drogodependencia ya
que estos dependen m$s de los intereses polticos y comerciales que de los aspectos
culturales que invisten a esas sustancias.
&xisten factores de riesgo en la infancia que pueden predisponer a la
drogodependencia y que al ser evaluados )escala &47- permiten la implementacin
de pautas de control )especialmente en la relacin paternoAfilial-. Bales factores de
riesgo son )1eCcomb et al, *+?/-(
*- Dobre rendimiento acad"mico
E- 6alta de religiosidad
F- Dsicopatologa
@- 2omportamientos sociop$ticos )Brastorno de conducta-
G- 7mpulsividad
/- .so temprano de alcohol )con permisividad parental-
,- Dobre autoestima
?- Dobre relacin con los padres
+- .so de drogas entre amigos
*H- .so de drogas entre adultos
Las drogas que actan a nivel del 012 pueden clasificarse segn los efectos
producidos en el mismo( el alcohol, los sedantes e hipnticos y los ansiolticos,
tienen un efecto depresorI la cocana, anfetaminas y alucingenos, uno estimulante.
Las rutas de administracin son variadas, siendo la aspiracin y la inyeccin
intravenosa las que llevan m$s r$pidamente a los efectos, y por lo tanto a un mayor
riesgo de intoxicacin y a un patrn de comportamiento que conduce a la
dependencia o al abuso. &n algunos individuos es posible detectar un consumo de
varias drogas al mismo tiempo, con el objeto de potenciar los efectos de una de
ellas o de aliviar los sntomas que la acompa%an o los propios de la abstinencia. Dor
otro lado, se ha demostrado en diversos estudios epidemiolgicos la alta tasa de
actos delictivos y violencia en sujetos bajo el efecto de drogas, en especial
accidentes de tr$nsito y homicidios y por el consumo de alcohol, marihuana y
cocana.
&n &stados .nidos se calcula una prevalencia de consumo a lo largo de la vida del
orden del /J )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. &n 2olombia se estima un
consumo global de drogas del /.GJ en *++/ que muestra un incremento con
respecto a a%os anteriores, con una prevalencia de consumo a lo largo de la vida
del *E.FJ en 'ntioquia, la regin geogr$fica m$s afectada )Direccin 1acional de
&stupefacientes, *++/-. 0e presenta en todos los estratos de cualquier sociedad y a
cualquier edad. 0in embargo, son m$s susceptibles los individuos entre los */ a *+
a%os )mujeres- y entre los EH a E@ a%os )hombres- que proceden de una familia
desintegrada, con antecedentes de drogodependenciaI adem$s con bajo nivel
escolar, desempleado, deprimido )@HJ-, con trastornos de personalidad )antisocial,
limtrofe, narcisista- o que pertenezca a un grupo donde haya un consumidor
)'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-.
&l consumo adictivo de las sustancias que actan sobre el 012, conducen
adicionalmente a una alteracin en la salud general. La malnutricin u otras
condiciones m"dicas generales puede resultar de inapropiadas dietas e higiene
personal. La intoxicacin o la abstinencia pueden asociarse a traumas debidos a la
incoordinacin motora o al trastorno del juicio. &l uso de drogas intranasales
puede conducir a erosin del tabique nasal. &l uso de estimulantes puede llevar a
alteraciones cardiovasculares como arritmias, infartos, &2> o dificultades
respiratorias. &l uso de jeringas contaminadas puede causar infeccin con el >7;,
hepatitis, t"tano, malaria, vasculitis, septicemia, endocarditis bacteriana y
fenmenos emblicos. 'dicionalmente, el consumo de tales drogas puede conducir
a comportamientos agresivos con lesin a otras personas o a s mismoI tanto que
estos individuos tienen un riesgo de casi un *HJ de cometer suicidio )'merican
Dsychiatric 'ssociation, *+?@-. Las drogas ingeridas durante el embarazo,
conducen a malformaciones o trastornos en el desarrollo del feto o a sndrome de
abstinencia en el neonato.
.n problema adicional, que ha venido ganando inter"s en los ltimos a%os es el del
diagnstico dual, en el que un sujeto con un trastorno psiqui$trico )esquizofrenia,
depresin, trastorno bipolar, trastorno de personalidad...- presenta un abuso o
dependencia concomitante a drogas. La asociacin del uso de drogas con la
presentacin de signos y sntomas psiqui$tricos conducen frecuentemente a un
dilema diagnstico. &xisten varias posibles explicaciones para la conexin entre el
uso de drogas y el inicio de sntomas psiqui$tricos ( *- las manifestaciones
psiqui$tricas pueden ser atribuidas al consumo de la droga, caso en el cual se
hablara de un trastorno psiqui$trico inducido por drogas I E- el consumo de una
droga puede develar un trastorno psiqui$trico para el cual el paciente est$
predispuesto I F- el consumo de una droga puede exacerbar un trastorno
psiqui$trico preexistente y @- la conexin puede ser coincidencial )2larK, *++@-.
&l concepto de diagnstico dual est$ bien establecido en 1orteam"rica, m$s no as
en otros lugares del mundo, y se refiere a la coexistencia de un trastorno
psiqui$trico mayor asociado al abuso o dependencia a una droga )0mith 3 ;ucKer,
*++@-. 0e estima que entre un *G.@J a EGJ y un GHJ a /@.,J de los pacientes con
esquizofrenia abusan del consumo de alcohol u otro tipo de drogas en algn
momento de su enfermedad, constituy"ndose en la principal comorbilidad del
trastorno )#ueser et al., *++H I :ucKley et al., *++@-. &l &pidemiological
2atchment 'rea 0tudy )&2'- sugiere que las tasas de abuso de drogas a lo largo
de la vida entre los pacientes con trastornos psiqui$tricos puede ser tan alta como
un ?,J para aquellos con trastorno de personalidad antisocial, G/J para aquellos
con trastornos bipolares, @,J para aquellos con esquizofrenia y FEJ para
aquellos con trastornos depresivos )4egier et al., *++H-. 'ltas tasas de abuso de
drogas son particularmente altas en hombres jvenes con enfermedades
psiqui$tricas crnicas viviendo en $reas urbanas marginadas )DraKe 3 Lallach,
*+?+- y en pacientes con esquizofrenia de bajo nivel socioeconmico y una historia
familiar de abuso de drogas )Bsuang et al., *+?E I DraKe 3 Lallach, *+?+ I #ueser
et al., *++H-. La comorbilidad del uso de drogas )en especial cannabis y alcohol- y
enfermedades mentales severas como la esquizofrenia suele acompa%arse de serias
complicaciones como aparicin m$s temprana del primer episodio psictico,
incrementadas tasas de violencia, suicidio, abandono del tratamiento, exacerbacin
de los sntomas psicticos, refractariedad a los antipsicticos, mayor uso de los
servicios de emergencia, mayores tasas de recadas y hospitalizacin psiqui$trica
)Breffert, *+,? I 'ndreasson et al., *+?+ I DraKe 3 Lallach, *+?+ I Dulver et al.,
*+?+ I Bhornicroft, *++H I Burner 3 Bsuang, *++H I Dristach 3 0mith, *++H I Dixon
et al., *++H I :oCers et al., *++H I Mashner et al., *++* I :artels et al., *++E I 0mith
3 ;ucKer, *++@-. Dor otro lado, la remisin de los trastornos por uso de drogas
puede reducir muchos de estos eventos adversos como es sugerido por estudios que
muestran diferencias clnicas entre individuos severamente enfermos con un
trastorno de inicio temprano por uso de drogas y aquellos sin una historia de tal
uso )DerKins et al., *+?/-. :reaKey y colaboradores encontraron que el inicio de
esquizofrenia puede ser acelerado hasta en @ a%os por el consumo de psicoactivos
)*+ vs. EF a%os de edad, p N H.HHE- ):outros 3 :oCers, *++/-. Los pacientes
esquizofr"nicos que abusan de cocana no tienen un mayor nmero de sntomas o
un peor pronstico que aquellos que no lo hacen, quiz$ debido a que la cocana
produce efectos de corta duracin )0erper et al., *++G-.
;a sido sugerido que los individuos con esquizofrenia usan drogas de abuso en un
intento por automedicar sus sntomas )Dixon et al., *++H I *++*-. Lehman y colegas
)*+?+- han mencionado dos hiptesis sobre la automedicacin. La primera y m$s
general hiptesis sugiere que las drogas psicoestimulantes pueden reducir los
sntomas negativos, los trastornos cognitivos, la pobre autoestima y los efectos
extrapiramidales y la acatisia producida por los antipsicticos I efectos producidos
por el incremento de la transmisin dopamin"rgica de las vas mesocorticales y
nigroestriatales )Mnudsen 3 Lilmar, *+?@ I :oCers et al., *++H I 8oldberg et al.,
*++* I 0erper et al., *++G-. &n contraste, la otra y m$s especfica hiptesis sugiere
una relacin entre los efectos farmacolgicos de las drogas y el tipo de sntomas
manifestados por los sujetos esquizofr"nicos.
*. 7ntoxicacin
2omportamiento maladaptativo debido a la ingestin reciente de una droga que
lleva a niveles s"ricos de la misma cercanos o superiores a los txicos con gran
peligro para la vida del paciente o gran riesgo de secuelas posteriores. Depende de
factores como la dosis, circunstancias que rodean al hecho y personalidad
subyacente. 0e desarrolla en el curso de minutos u horas y posterior al consumo
masivo de la droga o del uso repetido.
Las manifestaciones psicolgicas m$s frecuentes son( Brastornos de orientacin,
conciencia y pensamiento, acompa%ados de trastornos del afecto, del movimiento,
del ciclo sue%oAvigilia, trastornos perceptivos y del lenguaje, convulsiones y
disautonoma simp$tica.
&n general, la intoxicacin con cocana o anfetaminas se acompa%a de elevaciones
de la presin sangunea, del ritmo respiratorio, del pulso y de la temperatura
corporal. La intoxicacin con sedantes , ansiolticos o hipnticos o con opi$ceos,
ofrecen un cuadro opuesto al anterior.
&l tratamiento consiste en inmovilizar al paciente en decbito lateral )por si hay
vmito-, aplicacin de sedantes en caso de agitacin y segn el estado
cardiorespiratorio. .so de medicamentos como( ;aloperidol, GA*H mg c O /A? horas
>.<. o Bioproperazina, *HAEH mg c O /A? horas 7.#.I adem$s, Lorazepam, *A@ mg c O
@A/ horas >.<. o 7.#.I Dropranolol, * mg 7.>. O min. )m$ximo ? mg- o @HA?H mg O da
>.<. )para disminuir la descarga adren"rgica- )2rdoba, *++*- )tabla *-.
E. 'buso
Datrn maladaptativo del uso de una droga durante al menos un mes en
condiciones peligrosas o sin considerar los problemas asociados con su uso. 1o
indica necesariamente dependencia. &s m$s frecuente en individuos que han
iniciado el consumo continuado de la droga recientemente. 7nicialmente el uso de
una droga es un comportamiento voluntario, pero posteriormente el individuo se
mueve en el estado de dependencia a la droga, caracterizado por la bsqueda y el
uso compulsivo. &xisten diferencias individuales en la vulnerabilidad y en la
velocidad para llegar a ser dependiente a drogas )Leshner, *++,- )tabla E-.
F. Dependencia
&s un sndrome cerebral manifestado por un patrn comportamental en el cual el
uso de una droga dada, o clase de drogas, es de mucho m$s valor para el sujeto que
otros comportamientos que algunas vez tuvieron alto valor. La intensidad del
sndrome es medida por los comportamientos que se derivan del uso de la droga y
otros comportamientos asociados. La habituacin se refiere al comportamiento
compulsivo de ingerir la droga y se caracteriza por un conjunto de sntomas
cognitivos, comportamentales y psicolgicos que indican que el individuo contina
consumiendo la droga a pesar de los problemas que le genera tal accin. La
presencia de tolerancia o abstinencia no es imprescindible para el diagnstico de
dependenciaI algunos individuos muestran un patrn de uso compulsivo sin tales
signos )p. ej. en el consumo de cannabis- )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-
5678. E9.
&l curso suele ser crnico, aunque en algunos casos puede darse en forma de
breves episodios autolimitados )particularmente durante momentos de estr"s
marcado-, con perodos de remisin y exacerbacin. Durante los primeros *E meses
de la remisin, el individuo es altamente vulnerable a la recadaI muchos de ellos
subestiman la posibilidad de recurrencia. 7ncluso, el 72DA*H anota que !el retorno
al consumo de la droga despu"s de un perodo de abstinencia lleva a una m$s
r$pida reaparicin de sntomas de dependencia que en sujetos no dependientes!
)Lorld ;ealth <rganization, *++E-.
.sando el procedimiento de autoadministracin, varios investigadores han
demostrado que los opi$ceos intravenosos, la cocana intravenosa y el etanol
intrag$strico son reforzadores del comportamiento operante en monos y en ratas
)#eyer, *++G-. 2on el tiempo, el comportamiento asociado a la administracin de
la droga se dar$ en el momento en que el animal ha aprendido que la misma estar$
disponible. 7ncluso si la dosis por inyeccin, en el caso de los opi$ceos es
disminuida, el animal incrementar$ el comportamiento en procura de recibir m$s
inyecciones )Moob 3 :loom, *+??-. &n condiciones de acceso continuo, los
animales se autoadministrar$n la droga hasta morir., como fue demostrado en el
caso de la cocana o desarrollar$n tolerancia y dependencia fsica como en el caso
de los opi$ceos 5678. F9. &ste comportamiento de monos y ratas es homlogo a la
dependencia a drogas en humanos. <tro paradigma animal, el de la recompensa
por estimulacin cerebral permite observar que el animal presiona una palanca
para obtener una estimulacin el"ctrica en ciertas $reas cerebrales. 'lgunas drogas
incrementan la tasa de respuesta para la estimulacin cerebral. Los opi$ceos y la
cocana son m$s potentes reforzadores que el alcohol en los paradigmas de
autoadministracin, mientras la combinacin de opi$ceos y estimulantes tiene una
mayor potencia con respecto al reforzamiento de la conducta. &l hecho que el
alcohol sea un reforzador de menor potencia es posiblemente debido a que la ruta
de administracin del alcohol reduce la potencia del efecto reforzador. 0e afirma
que la va de administracin de la droga es el mayor factor de riesgo para el
desarrollo de dependencia entre usuarios de herona y cocana )#eyer, *++G-.
La recompensa por estimulacin cerebral ha sido usada para investigar las bases
neuroqumicas del reforzamiento por drogas. La 1aloxona, un antagonista opioide,
por ejemplo, bloquea o atena los efectos de una variedad de estimulantes a una
dosis de E a @ mg.OKg. &xiste ahora sustancial evidencia que opioides endgenos por
medio de receptores m* en el $rea tegmental ventral, estimulan neuronas
dopamin"rgicas mesolmbicas que a su vez median las caractersticas de refuerzo
de distintas sustancias de abuso, por medio de alteraciones en mecanismos
intraneuronales de neuronas del ncleo accumbens y de sus $reas de proyeccin
)sistema lmbico y corteza orbitofrontal- )#eyer, *++G- 5678. @9 5678. G9 5678. /9
5678. ,9. &l Dimozide, un antagonista de receptores DE, atena los efectos de la
morfina a dosis de H.*G mg.OKg., mientras la administracin parenteral de agonistas
de receptores de dopamina a animales conduce a un incremento en la
autoadministracin de la droga que ha sido previamente extinguida )PoKel 3 Lise,
*+,G- 5678. ?9 5678. +9. &s evidente ahora que los mecanismos de refuerzo y
recompensa en el paradigma de la estimulacin cerebral est$n ligados al sistema
dopamin"rgico y los receptores D*, DE y DF han sido implicados en la accin
reforzadora. Bodas las drogas tienen acciones estimulantes evidenciadas en un
incremento de la actividad locomotora en animales, el cual se da a trav"s de la
activacin de neuronas dopamin"rgicas en el $rea tegmental ventral y la sustancia
nigra )#eyer, *++G-. &l gen para el receptor DE de dopamina )especficamente la
presencia del alelo '*- ha sido se%alado como el gen del sistema de recompensa
identificado como posible causante del alcoholismo, y ya que las alteraciones en el
sistema mesolmbico dopamin"rgico han sido descritas en la dependencia a todas
las sustancias de abuso, se considera como el gen de los trastornos por dependencia
a sustancias psicoactivas )1oble et al., *++*- 5678. *H9 5678. **9. &n adicin,
mecanismos 8':'"rgicos y opioid"rgicos en el ncleo central de la amgdala
pueden participar en las acciones reforzadoras agudas del etanol )Moob 3 Le
#oal, *++,-.
&l consumo de una droga, interactuando en forma directa o indirecta con el
sistema mesolmbico, conduce a una serie de adaptaciones en todas las neuronas
involucradas en el proceso. &l evento inicial que conduce a la adiccin depende de
la accin aguda de una droga sobre una determinada protena o sobre las neuronas
que expresan esa protena. Luego de varios das o a%os de consumo, se van
presentando adaptaciones a nivel de conexiones sin$pticas, de la neurotransmisin
y de componentes moleculares como receptores )desensibilizacin e
internalizacin-, segundos mensajeros )'#Dc- y factores de transcripcin
intraneuronales, que dan cuenta de los fenmenos de tolerancia, sensibilizacin y
dependencia. Los opi$ceos, por ejemplo, inhiben durante la administracin inicial
las neuronas del locus coeruleus al incrementar el ingreso de MQ y la salida de 1aQ
de la c"lula, por unin del opi$ceo al receptor tipo m unido a una protena 8
inhibitoria )8iO8o-, con la consecuente inhibicin de la adenilciclasa, el '#Dc y la
protenAcinasa ' 5DM'9 )responsable de la fosforilacin y activacin de los canales
y bombas- )1estler 3 'ghajanian, *++,- 5678. G9.
2on la administracin crnica, se producen cambios compensatorios como una
disminucin en la expresin de la subunidad a de la protena 8iO8o acoplada a
receptores opioides y DE, que llevan al !upAregulation! de la va del '#Dc y por lo
tanto, a mayor fosforilacin de los canales de 1aQ )mayor excitabilidad neuronal,
importante en el fenmeno de abstinencia- y a una activacin de los factores de
transcripcin tipo 24&: en el ncleo neuronal que permiten la expresin de genes
de respuesta temprana tipo fos: y la acumulacin de protenas D6os: llamadas
64' )6osArelated antigens- de extraordinaria estabilidad, importantes en la
plasticidad comportamental y en la adaptacin compensatoria a la accin inicial de
las drogas. &l !upAregulation! de la va del '#Dc tambi"n ocurre a nivel del
ncleo accumbens, el $rea tegmental ventral y la sustancia gris periacueductal tras
la administracin crnica de cocana y alcohol. &sto podra explicar la
hipersensibilidad de los receptores D* )unidos a protenas 8 estimulantes )8s-- a
nivel de neuronas del ncleo accumbens, corteza cerebral e hipocampo, con efectos
crticos en los aspectos cognitivos de la dependencia a largo plazo 5678. G9.
'dicionalmente, la adaptacin en la neurotransmisin glutama"rgica representa
un mediador potencial de los efectos a largo plazo de las drogas, ya que en esta
situacin, las neuronas dopamin"rgicas en el $rea tegmental que hacen parte del
sistema mesolmbico, presentan una respuesta exagerada tras la estimulacin de
receptores '#D' por el glutamato, lo que explicara el fenmeno de
sensibilizacin. La administracin crnica de antagonistas de receptores 1#D'
como la fenciclidina )D2D-, atenan el desarrollo de tolerancia a los efectos de los
opioides y potencian los efectos reforzadores y activantes de s mismos y otras
drogas )1estler 3 'ghajanian, *++,-.
's, el uso crnico de drogas conduce a la perturbacin de mecanismos
homeost$ticos que obligan al individuo a consumir regularmente la droga I esto
explicara la alta tasa de recadas de los pacientes alcohlicos o consumidores de
drogas en los primeros F a / meses de abstinencia, perodo caracterizado por
anormalidades fisiolgicas, disregulacin afectiva y sntomas som$ticos vagos
)#eyer, *+?+-. Moob 3 Le #oal proponen un modelo de !disregulacin
homeost$tica del hedonismo! en el que la adiccin es presentada como una
disregulacin en espiral de los sistemas de recompensa cerebrales que
progresivamente se incrementa culminando en el uso compulsivo de la droga y en
una p"rdida del control sobre su ingesta. La sensibilizacin )incremento en el
efecto de la droga ante consumos intermitentes por hiperactividad del tracto
dopamin"rgico mesolmbico y secresin elevada de glucocorticoides- y la
contraadaptacin )tolerancia hednica o estado afectivo negativo por consumo
crnico continuo con aumento en la liberacin de 246 y disminucin de la funcin
dopamin"rgica mesolmbica, serotonin"rgica y opioid"rgica- contribuyen a esta
disregulacin. &l trastorno para la autoregulacin en el consumo de drogas desde
un consumo inicial a una actividad compulsiva se define como una alteracin en la
evaluacin de los actos propios en contraposicin con est$ndares relevantes, debida
a creencias falsas, creencias distorsionadas, generalizaciones y esfuerzos de control
mal dirigidos. &s un conflicto entre el poder del impulso y el mecanismo
autoregulatorio para prevenir o interrumpir la accin. &l trastorno se presenta
como una espiral donde la primera falla en la autorregulacin puede llevar a un
distr"s emocional el cual marca el comienzo de un ciclo de intentos fallidos por
autoregularse, y donde cada violacin aporta un afecto negativo adicional. &ste
modelo explica la progresiva disregulacin del sistema de recompensa cerebral
)Moob 3 Le #oal, *++,- 5678. *E9.
Las teoras comportamentales afirman que la recada en el consumo de drogas o
alcohol se presenta en ambientes o circunstancias que han sido asociadas en el
pasado con el uso de drogas o alcohol )condicionamiento-, a tal punto que si la
repetida exposicin a la droga slo ocurre en la presencia de estmulos ambientales
especficos, la sensibilizacin comportamental a la misma slo ocurre en esos
ambientes especficos )sensibilizacin dependiente del contexto-. La exposicin a
las diferentes drogas activa estructuras cerebrales especficas dejando una huella
mn"sica que persiste despu"s que la droga es eliminada del organismo. Las
exposiciones a la droga son apareadas con estmulos medioambientales que
adquieren la habilidad de activar los mismos circuitos cerebrales incluso en la
ausencia de la droga )LiKler, *+,F-. Dor esta razn se ha encontrado que la cocana
puede inducir el fenmeno !Mindling! cuando se aplica en peque%as dosis a nivel
de la amgdala )Dost, *++F-. &studios con 2arbamazepina en el manejo de la
dependencia a cocana permiten confirmar esta apreciacin );aliKas et al., *++E-.
&studios a nivel molecular, donde se aprecian cambios a largo plazo en la
transcripcin gen"tica e incremento en el metabolismo de las $reas cerebrales
implicadas, han mostrado que los estmulos asociados a drogas incrementan
igualmente el metabolismo de tales $reas )8rant et al., *++/-.
1esse 3 :erridge han defendido una perspectiva evolucionaria para explicar en
parte el uso de drogas. 'firman que las drogas psicoactivas son inherentemente
patgenas porque sobrepasan los sistemas adaptativos de procesamiento de
informacin y actan directamente estimulando los mecanismos cerebrales
filogen"ticos que controlan la emocin y el comportamiento. Los f$rmacos
psicoactivos, por otro lado, permiten una mayor adaptacin a algunas
circunstancias, liberando al paciente de la sintomatologa psiqui$trica e induciendo
un estado de bienestar adaptativo y seguro al bloquear emociones negativas como
la ansiedad y la depresin. Las emociones, desde el punto de vista filogen"tico, son
estados coordinados que ajustan las respuestas fisiolgicas y comportamentales
para tomar ventaja de las oportunidades y por lo tanto influencian la motivacin,
el aprendizaje, las decisiones y el comportamiento. La mayora de las drogas de
abuso actan en mecanismos neurales antiguos )encontrados incluso en
vertebrados no mamferos- asociados con emociones positivas y los
comportamientos de bsqueda y la recompensa )sistema mesolmbico
dopamin"rgico- 56ig. *F9. 0in embargo, cuando la adiccin se establece, el placer
experimentado por la droga )mediado por mecanismos opioid"rgicos- disminuye y
permanece slo el mecanismo de bsqueda que anticipa la recompensa y motiva
comportamientos instrumentales en pos de la droga de tipo compulsivo que no
culminan necesariamente en la experimentacin de placer )1esse 3 :erridge,
*++,- )tabla F-.
La tolerancia es la adaptacin biolgica a una droga que obliga a la ingestin de
dosis cada vez mayores para conseguir un mismo efecto. 1o toda droga que causa
dependencia, llevar$ a la tolerancia.
&l grado al cual se desarrolla tolerancia depende del tipo de drogaI los individuos
con alto uso de opi$ceos y estimulantes, pueden desarrollar niveles de tolerancia a
dosis que podran ser fatales para un individuo no adicto. 2on el alcohol la
tolerancia se desarrolla a m$s largo plazo. 2on la nicotina y la marihuana no
parece desarrollarse tolerancia )aunque algunos estudios con animales si parecen
revelarla-. 2on D2D no hay certeza sobre el desarrollo de tolerancia )sin embargo
algunos individuos consumen elevadas dosis sin evidencia de intoxicacin-
)'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-.
@. 0ndrome de abstinencia
0uspensin o disminucin abrupta de una droga que provoca una serie de
trastornos mentales o fsicos que dependen del tipo de medicamento y que pueden
ser leves o severos y de tendencia opuesta a los dados por una intoxicacin con la
misma droga. ;istricamente la dependencia a drogas se asociaba a la capacidad
de provocar sntomas de abstinencia tras su suspensin abrupta, pero recientes
conceptualizaciones han comenzado a describir un estado afectivo negativo
caracterizado por disforia, depresin, irritabilidad y ansiedad, como el responsable
del consumo reiterativo de la droga. &studios en animales han demostrado que este
estado afectivo negativo puede marcar no slo el comienzo del desarrollo de una
dependencia a la droga, sino que adem$s contribuye a la vulnerabilidad a la
recada y puede tener significancia motivacional tras las elevaciones de los
umbrales de recompensa con el uso continuado. &l uso de #etadona en los sujetos
dependientes a la herona busca controlar el estado afectivo negativo de la
abstinencia )Moob 3 Le #oal, *++,-.
#arcados signos fisiolgicos de abstinencia )hiperactividad autonmica- son
comunes con el alcohol, opi$ceos, ansiolticos, sedantes e hipnticos. 2on
anfetaminas, marihuana, cocana y nicotina son menos intensosI pero con
alucingenos o D2D no se han descrito sntomas de abstinencia en humanos
)'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@- )tabla @-.
La administracin crnica de drogas puede alterar la expresin gen"tica de 246 y
proopiomelanocortina en la amgdala. Los sntomas producidos por el sndrome de
abstinencia semejan una respuesta emocional al estr"s. &studios de abstinencia a
cocana y opi$ceos demuestran la liberacin de 246 a nivel de la amgdala )factor
liberador de corticotropina- evidenciable tambi"n en las respuestas de estr"s, y por
ende la elevacin en los niveles s"ricos de cortisol. Moob y colaboradores
demostraron la elevacin de 246 a nivel de las amgdalas de ratas dependientes al
alcohol durante el pico de abstinencia al alcohol, y encontraron que la inyeccin de
qumicos que bloquean la liberacin de 246 en las amgdalas de esas ratas, reduce
los sntomas de ansiedad )LicKelgren, *++,-. La amgdala medial central en el
hipocampo, junto con otras estructuras similares en morfologa, neuroqumica y
conectividad como el ncleo de la estra terminalis y la regin innominada de la
sustancia lenticular, tienen conexiones aferentes del sistema lmbico, hipocampo,
amgdala basolateral, cerebro medio e hipot$lamo lateral y conexiones eferentes
con el pallidum ventral, el $rea tegmental ventral, tallo cerebral e hipot$lamo
lateral, que median no slo el sistema de recompensa )a trav"s del ncleo
accumbens-, sino tambi"n los cambios neuroadaptativos de sensibilizacin y
contraadaptacin )Moob 3 Le #oal, *++,-.
Dor otro lado, la exposicin crnica a una droga conduce a una adaptacin
molecular a nivel neuronal conocida como !upAregulation! del '#Dc, en la que
este segundo mensajero a nivel intraneuronal presenta niveles elevados en
respuesta a la inhibicin provocada en el consumo agudo inicial. 0i el consumo de
opi$ceos se suspende abruptamente, el '#Dc elevado contribuye a la
sintomatologa propia de la abstinencia por la excitabilidad intrnseca de las
neuronas noradren"rgicas a nivel del locus coeruleus. &n estas neuronas la va del
'#Dc regulada hacia el alta )upAregulation- activa la protenAcinasa ' 5DM'9, la
cual fosforila y activa canales de 1aQ y por ende incrementa su tasa de disparo.
'dicionalmente, la activacin de neuronas excitatorias de tipo glutama"rgico
tambi"n incrementan la actividad de las neuronas del locus coeruleus )1estler 3
'ghajanian, *++,- 5678. *@9.
Los pacientes abusadores de drogas, en general, son difciles de detectar y evaluar,
ya que suelen subestimar el problema, o lo niegan, relatan una cantidad de
consumo menor y son manipulativos.
Dor lo anterior, es importante contar con la informacin obtenida de los familiares,
del examen fsico y de la medicin de drogas en orina )ver recuadro- o en la sangre
con test sensitivos pero no especficos ya que pueden dar falsos positivos. 0obre
estos test hay que advertir que no permiten en la mayora de los casos afirmar la
presencia de abuso o dependencia, nicamente informan el consumo previo de la
droga )tabla G-.
'l examen fsico pueden hallarse escaras de inyecciones subcut$neas )0.2.- o 7.>. o
infecciones secundarias a las mismas )endocarditis bacteriana, 07D', hepatitis,
tromboflebitis, t"tanos-I perforaciones del tabique nasal, rinitis o epxtasis en
aspiradores de cocana o herona y enfermedades pulmonares como asma,
bronquitis, &D<2 en fumadores de marihuana o bazuco o inhalacin de drogas
vol$tiles )sacol, gasolina-.
La prevencin de la drogodependencia slo se plantea desde principios del siglo
==. &ntre *+HE y *+HF 2harles ;enry :rent inicia campa%as para la prevencin
del consumo de opio y en *+*H se promulga la ley ;arrison para la restriccin del
suministro de opi$ceos por formulacin I esto, obviamente, lleva a la aparicin de
un mercado negro en respuesta a la demanda. &s finalmente en *+*? cuando se
crea el 2omit" &special de 1arcticos del 2ongreso en &.' con posiciones
encontradas con respecto al tipo de campa%as a emprender )algunos abogando por
aquellas de tipo represivo e intimidatorio, otros por las informativas y objetivas-. '
partir de entonces, diferentes leyes son promulgadas ( la !ley de prohibicin al
alcohol! )*+EH-, la !ley de impuesto sobre la marihuana! )*+F,-... todas basadas en
enfoques de persecucin, miedo, terror. &n *+@@ se crea la Divisin de ;igiene
#ental )1ational 7nstitute of #ental ;ealth en *+@/- con polticas ampliamente
diferentes a las anteriores y que promueven ( menos sanciones, tratamiento
m"dico, suministro de medicamentos y campa%as de prevencin. 0in embargo, y
ante el incremento del consumo, las t$cticas basadas en el temor y la persecucin
vuelven a recrudecerse en la "poca de los /HRs. &n *+GG es aprobada la pena de
muerte para los vendedores de drogas a menores y en *+/? 4ichard 1ixon declara
la !guerra a las drogas!.
&s slo en *+/, cuando el consumo de drogas en &.' es enfocado desde una
perspectiva internacional y se crea la 2omisin de &stupefacientes de la <1.. &n
*+,* se da la primera reunin internacional sobre prevencin )2onvenio sobre
sustancias psicoactivas-. Desde entonces se dise%an programas basados en la
informacin y en la adquisicin de valores )8ran :reta%a-, en el rechazo a las
drogas )!D&274 1<! ( &.'- y finalmente en programas de participacin
comunitaria )+HRs-. Bales estrategias han mostrado ser poco efectivas e incluso con
efectos contrapreventivos. Los efectos positivos slo se han encontrado en
programas como los desarrollados en 8ran :reta%a que dan alternativas
)pluralistas-, cuyo objetivo es disminuir el consumo m$s que prevenir su inicio, que
propenden por el adecuado manejo del tiempo libre y el entrenamiento en
habilidades segn el tipo poblacional y por la implementacin de estrategias
comunitarias )2asta%o, *++/-.
&l abordaje farmacolgico )medicamentos antiAcraving-, consejera gen"tica,
abordaje familiar, rehabilitacin ocupacional y estrategias educativas podran , si
son administrados en conjunto, modificar en forma sustancial las cifras de
consumo y el riesgo de drogodependencia 5678. *G9.
2omo ya se ha mencionado, las drogas que actan sobre e sistema nervioso central,
poseen diferentes efectos, con predominio de los depresores o excitatorios. &l
predominio de los mismos no implica que sean exclusivos y puede notarse como
diferentes drogas presentan ambos tipos de efectos segn el perodo de
administracin en el cual se encuentre el consumidor. 0in embargo, podemos
agrupar las diferentes drogas en dos grupos de acuerdo a sus efectos
preponderantes y a la tolerancia cruzada entre ellos.
*. Brastornos por el uso de ansiolticos, hipnticos o sedantes
8eneralidades(
Los barbitricos son sustancias derivadas del $cido barbitrico, descubierto por
:aeyer en *?/@ al estudiar el $cido rico. &l primer compuesto hipntico
sintetizado fue el >eronal en *+HF )6reixa, *+?@-.
Las drogas hipnosedantes son las sustancias psicoactivas m$s comnmente
prescritas. &n 2olombia el consumo de estas drogas con fines terap"uticos o no es
aproximadamente de un ?J. &l consumo ilcito de estas drogas en 'ntioquia es de
*.FJ a lo largo de la vida y de H./J en el ltimo a%o, pero en #edelln el consumo
en el ltimo a%o lleg a ser del GJ )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-.
0on usadas por sus efectos hipnticos )inductores del sue%o- o ansiolticosI se usan
tambi"n para incrementar los efectos de otros depresores del 012 como el alcohol
o los opi$ceos o para controlar la excitacin y los efectos ansiog"nicos de los
estimulantes )cocana, anfetaminas- )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. .n
*.*J de norteamericanos )*+?G-, ha tenido alguna vez en su vida criterios para
abuso o dependencia a estas drogas )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++E-.
Las :SD son m$s usadas por su mayor ndice terap"utico )menor riesgo de
intoxicacin- y su menor riesgo de tolerancia y dependencia que los barbitricos.
0in embargo, la dependencia fisiolgica es posible y ocurre en administraciones
prolongadas, incluso a dosis terap"uticas.
Los barbitricos actan desacoplando la fosforilacin oxidativa, disminuyen el
consumo de <E y estabilizan el potencial de membrana )efecto anticonvulsivante-I
tienen metabolismo hep$tico y se eliminan por orina )pero con reabsorcin tubular
renal por lo que se indica la alcalinizacin de la orina en barbitricos de accin
larga para aumentar su eliminacin- )2rdoba, *++*-.
0u consumo crnico revela, a la examinacin fsica, una disminucin en las
funciones del sistema nervioso autnomo, con enlentecimiento del pulso,
disminucin de la tasa respiratoria, una ligera cada en la presin arterial )que se
ve m$s acentuada con los cambios posturales- )8iraldo, *+?+-.
Dependencia(
1iveles muy significativos de dependencia pueden desarrollarse con estas drogasI
el tiempo y severidad del sndrome de abstinencia vara de acuerdo al perfil
farmacocin"tico y farmacodin$mico de la droga, y se caracteriza usualmente por la
presencia de delirium. Bal abstinencia no es exclusiva de los que consumen estas
sustancias en forma indebida, puede presentarse en individuos que vienen
consumi"ndolas por largo tiempo como parte de un plan terap"utico asistido por
un especialista cuando se suspenden abruptamente.
0on pocos los pacientes que abusan exclusivamente de :SD. 0uele verse asociada
al abuso mltiple de otras drogas )opio y derivados, #etadona, cocana, alcohol-
con el fin de disminuir los efectos secundarios de estas. &l consumo de :SD por
alcohlicos podra ser tan alto como en el E?J a @*J de esos pacientes )0oyKa et
al., *+?+-. Depende de la personalidad del paciente )mayor labilidad, impulsividad
e irresponsabilidad o trastorno de personalidad antisocial-, tipo de :SD )de accin
corta-, dosis elevadas, tratamiento de larga duracin. Las drogas hipnosedantes
tienen tolerancia cruzada entre ellas y con el alcohol )'merican Dsychiatric
'ssociation, *++@-. La desinhibicin producida por estas drogas, al igual que el
alcohol, pueden conducir a comportamiento agresivo, con los consiguientes
problemas personales o legales.
&l grado de dependencia se puede medir con el test de Dentobarbital que
determina la dosis de abuso diaria de barbitricos y es til para iniciar el proceso
de detoxificacin con 6enobarbital p.ej. )sustituyendo FH mg por cada *HH mg de
Dentobarbital y disminuyendo la dosis diaria total en un *HJ cada da-.
7ntoxicacin(
0e caracteriza por un trastorno de conciencia )coma-, trastorno de las funciones
mentales superiores )atencin, c$lculo, memoria-, ataxia, bradipnea, paro
respiratorio, miosis, debilidad, disartria, hiporreflexia, incoordinacin, hipotermia
)tabla /- 5678. */9.
La intoxicacin por barbitricos requiere la decontaminacin del f$rmaco a trav"s
de sonda nasog$strica o vmito )si el paciente est$ consciente- y cat$rticos salinos
)0ulfato de #agnesio, FHA@H gr. en FHHA@HH cc de ;E<-I deben administrarse
tambi"n lquidos intravenosos, bicarbonato de 1aQ )alcalinizante- y diur"ticos. &s
importante colocar al paciente con la cabeza m$s baja que los pies para disminuir
el riesgo de broncoaspiracin, suministrar <E y en casos severos practicar di$lisis
peritoneal o hemodi$lisis )2rdoba, *++*-.
7ntensas y repetidas intoxicaciones con estas drogas puede llevar a severas
depresiones e incluso al suicidio )DeyKin et al., *++E-. 0i se consumen
concomitantemente con alcohol, pueden conducir a riesgosas sobredosis. 2omo la
tolerancia a los efectos depresores de estos compuestos se desarrolla m$s
tardamente, el individuo puede incrementar peligrosamente las dosis tratando de
alcanzar la euforia, pero con el consabido riesgo de depresin respiratoria e
hipotensin que pueden llevar a la muerte.
&n individuos con demencia, los riesgos de intoxicacin son mayores, incluso a
dosis est$ndar.
5@9. 'bstinencia(
' menudo requiere hospitalizacin. 0e presenta ante la suspensin sbita de las
:SD o barbitricos con signos y sntomas opuestos a los efectos agudos observados
por primera vez con la droga como delirium tremens, o m$s comn, un sndrome
caracterizado por ansiedad, irritabilidad, hiperactividad autonmica )temblor,
palpitaciones, sudoracin-, contracciones musculares, v"rtigo, hipersensibilidad a
la luz o al sonido, algias, sndrome de despersonalizacin, gusto met$lico,
parestesias, depresin, confusin, nauseas, vmitos, insomnio, alucinaciones y
convulsiones. 'parece al cabo de *EA,E horas con :SD de accin corta, entre @A*H
das con :SD de accin prolongada y entre *E horas y *H das con barbitricos.
Desaparece al cabo de unas G semanas sin tratamiento o incluso persiste por varios
meses en el caso de drogas de vida media larga )0ellers, *+??-.
La dosificacin a la cual se vena consumiendo la droga es importante para
determinar la magnitud de la abstinencia, pero con dosis tan bajas como *G mg de
Diazepam, o su equivalente con otras :SD, pueden presentarse cuando la ingesta
ha sido prolongada )m$s de F a / meses-. Dosis de @H mg de la misma sustancia
pueden conducir a efectos severos y dosis mayores a *HH mg pueden llevar a
convulsiones o delirium )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@I 2rdoba, *++*-.
&l manejo de la abstinencia requiere la reinstauracin de una :SD y luego su
disminucin progresiva )E.G A G mg O da de Diazepam o H.EG mg Oda de 'lprazolam
cada *G das-. Bambi"n se utiliza la ;idroxicina, GH mg >.<. en caso de agitacin y
ansiedad. 4ecientemente, la 2arbamazepina ha sido usada efectivamente en la
abstinencia por benzodiacepinas, en especial por 'lprazolam )DagadaKis, *++F-.
&n el caso de los barbitricos se recomienda hallar primero el punto de tolerancia
a los barbitricos con Dentobarbital o fenobarbital y luego disminuir la dosis un
*HJ cada da )DagadaKis, *++F- )tabla ,-.
E. <pi$ceos
8eneralidades(
.tilizado desde la antigTedad, el opio se extrae del fruto maduro de la adormidera
)amapola- 5Dapaver somniferum album9I se extrae por medio de @ incisiones
paralelas segn una t"cnica descrita por Di$goras de #elos en el a%o F?H a. de c.,
por las que rezuma un l$tex que al contacto con el aire )por oxidacin- se vuelve
espeso y oscuro. Las incisiones se aplican en una c$psula globosa y achatada de la
flor al arrancar sus p"talos. &l l$tex es raspado al da siguiente y puesto a desecar
al solI la c$psula es sometida a incisiones cada F das hasta agotarse )cada una
produce entre G a / gr. de opio-.
&n *?FH, 6. 0ertTrner asla la morfina y le da este nombre en honor a #orfeo, dios
del sue%o, por sus efectos narcticos. &s uno de los estupefacientes m$s fuertesI
estimula las gl$ndulas suprarrenales para la secrecin de adrenalina y acta sobre
el 012, musculatura lisa de las vsceras abdominales y la piel. 'dem$s, deprime el
centro respiratorio a nivel del tallo cerebral.
' finales del siglo =7= )*?,@- fue descubierta la herona por Dreser de
Laboratorios :ayer de 'lemania. 7nicialmente se promovi como tratamiento para
los morfinmanos y los tuberculosos, posteriormente inund los mercados europeo
y norteamericano )en &stados .nidos se calculan unos /HH mil adictos- )6reixa,
*+?@-.
&l uso agudo o crnico de opi$ceos se asocia a una p"rdida de secreciones que
conducen a boca seca, disminucin de la actividad gastrointestinal y constipacin.
La agudeza visual puede trastornarse como consecuencia de los cambios en la
funcin pupilar )miosis- 5678. *,9. Las dificultades en el funcionamiento sexual son
comunesI los hombres experimentan trastornos en la funcin er"ctil y las mujeres,
disturbios en su capacidad reproductiva e irregularidad menstrual.
'dicionalmente, las madres que consumen la droga durante el embarazo pueden
tener hijos de bajo peso al nacer y con sndromes de abstinencia.
Los hombres son m$s propensos al consumo indebido que las mujeres, en una
proporcin de FA@ ( *. &n 1orteam"rica, H.,J de la poblacin ha tenido un abuso o
dependencia a opi$ceos en algn momento de su vida )'merican Dsychiatric
'ssociation, *++@-. &n 2olombia existen pocos datos sobre el uso y abuso de estas
drogas, pero se calcula que en #edelln la prevalencia en el ltimo a%o fue del
H.@J con tendencia al aumento )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-.
Los que utilizan opi$ceos intravenosos, presentan marcas de repetidas punciones
en varias venas de todas las extremidadesI cuando estas no son tiles para la
puncin, los individuos pueden recurrir a la aplicacin subcut$nea con celulitis,
abscesos y escaras circulares. <tras formas de administracin pueden ser la
aspiracin o fumada. Debido a los adulterantes puestos en la droga y a la falta de
asepsia, supone un alto riesgo de enfermedades como la endocarditis bacteriana,
07D', hepatitis... )2rdoba, *++*-.
Los efectos en el toxicmano se resumen en tres fases )'merican Dsychiatric
'ssociation, *++@-(
*o- Dlacer intenso )semejante a un orgasmo- seguido de euforia o sedacin durante
E a F horas.
Eo- Desaparicin de los efectos con necesidad de una nueva dosis.
Fo- 0ndrome de abstinencia en pacientes con tiempo prolongado de adiccin )la
droga deja de ser una fuente de placer para convertirse en una necesidad vital-.
0in embargo, para algunos individuos, el consumo por primera vez de la droga
puede conducir m$s a sntomas disfricos que eufricos, con n$useas y vmitos.
Los opi$ceos incluyen los de origen natural )morfina-, semisint"ticos )herona- y los
sint"ticos con accin similar a la morfina como( #etadona, 2odena, <xicodona
5D&42<DU19, ;idromorfina 5D7L'.D7D9, #eperidina 5D&#&4<L9,
Dropoxifeno 58'6'1'L9. #edicamentos como Dentazocina y :uprenorfina
5B&#8&0729, tienen efectos agonistas y antagonistas.
Dependencia(
Los individuos con dependencia a los opi$ceos tienden a desarrollar patrones
compulsivos de uso, de tal manera que las actividades diarias pueden girar en
torno a cmo obtener y administrarse la droga. Bienen adem$s un alto riesgo de
desarrollar sntomas depresivos y episodios breves de depresin leve a moderada
con criterios para trastorno depresivo mayor, lo que representara un trastorno del
afecto secundario al uso de opi$ceos. &l trastorno de personalidad antisocial es
mucho m$s comn en individuos con dependencia a opi$ceos que la poblacin
generalI de igual manera, los individuos con trastorno de estr"s posttraum$tico,
presentan una mayor frecuencia. Los familiares de estos individuos, presentan
altos niveles de psicopatologa, especialmente con trastornos relacionados con el
consumo de drogas y personalidad antisocial )'merican Dsychiatric 'ssociation,
*++@-.
Los opi$ceos actan en el sistema de recompensa por al menos tres mecanismos.
Dor accin directa sobre receptores opioides en el ncleo accumbens, o por la
inhibicin de interneuronas en el $rea tegmental ventral que permite el aumento
en la tasa de disparo de las neuronas dopamin"rgicas )desinhibicin-, o por accin
directa sobre receptores en las neuronas dopamin"rgicas del $rea tegmental
ventral );yman 3 1estler, *++/-.
Los niveles de 41'm de proAopiomelanocortina disminuyen con la administracin
de morfina, lo que puede afectar la sntesis de bAendorfinas traducido en un
aumento en las betaAendorfinas *AE, )que actan como antagonistas del receptor
m- a expensas de las betaAendorfinas *AF* )que actan como agonistas del receptor
m-. &l estr"s agudo, por ejemplo, favorece la produccin de la *AE,. &l tratamiento
crnico con 1altrexona )un antagonista opi$ceo- incrementa el 41'm para proA
opiomelanocortina mejorando los niveles de la betaAendorfina *AF*. 'unque est$
claro que las betaAendorfinas son los m$s potentes ligandos para el receptor m )el
cual se ha asociado a las propiedades reforzadoras de los opi$ceos-, la tolerancia y
la dependencia no se asocian claramente a cambios en la sensibilidad del receptor o
los niveles totales de betaAendorfinas. &s posible que tales efectos sean mediados
por m$s de un neurotransmisor o que la administracin crnica de opi$ceos afecte
la expresin gen"tica de la estructura o funcin de otros receptores ):ronstein et al,
*++H-.
&l consumo de opi$ceos conduce inicialmente a una inhibicin del locus coeruleus
en el tallo cerebral debido a la activacin de los canales de MQ y su consecuente
ingreso a la neurona. &sta inhibicin tambi"n est$ mediada por el acople del
receptor opi$ceo a la protena 8i o 8o )inhibitoria- con la consecuente disminucin
del '#Dc, de la DM' y de las fosfoprotenas que esta ltima activa, entre las que se
encuentra la tirosnAhidroxilasa, la enzima que participa en la biosntesis de las
catecolaminas. Bambi"n se produce, aunque en forma indirecta, una inhibicin de
los canales de 1aQ )1orth et al., *+?, I 'lreja 3 'ghajanian, *++* I 1estler, *++F-.
&l consumo a largo plazo permite el desarrollo de tolerancia y dependencia con
recuperacin de las tasas de disparo iniciales de las neuronas del locus coeruleus,
debido a una activacin )upAregulation- de la va del '#Dc en forma
compensatoria y a una desensibilizacin de los receptores opi$ceos )1estler et al.,
*+?+ I :eitnerAVohnson, et al. *++E-. .na remocin del consumo de opi$ceos podra
dejar a la va del '#Dc activada y sin opositor )con activacin de DM' y tirosnA
hidroxilasa y aumento de factores de transcripcin tipo 24&: y 6os-, que
conducen a un aumento de la excitabilidad y de la liberacin de catecolaminas
)sndrome de abstinencia- )'ghajanian, *+,? I Moob, *++E I #aldonado 3 Moob,
*++F I 1estler et al., *++F-. La administracin de neurotropinas en el $rea
tegmental ventral puede prevenir o reducir la habilidad de la morfina y de la
cocana para producir las adaptaciones bioqumicas ya se%aladas en dicha regin
cerebral pues impiden la activacin compensatoria de la va del '#Dc ):erhoC et
al., *++G- 5678. *?9.
'dicionalmente, se ha podido demostrar la participacin de otros mecanismos
intraneuronales independientes a la fosforilacin por la DM' en el mecanismo de la
tolerancia a opi$ceos, como es el caso de las cinasas del receptor betaAadren"rgico,
que una vez fosforilado se une a las bAarrestinas las cuales lo internalizan
inhibiendo su acople a la protena 8 y al neurotransmisor )Duman 3 1estler,
*++@-. <tro mecanismo es el de la disminucin de los niveles de protenas propias
de los neurofilamentos )16AEHH, 16A*/H y 16A/?-, que puede estar asociada a la
reduccin del calibre axonal y el transporte de neurotransmisores al telodendrin
):eitnerAVohnson, et al. *++E I 1estler et al., *++F-.
2on la administracin de otras drogas a animales de laboratorio se han podido
identificar las $reas que contienen el sistema de bsqueda y recompensa, el cual se
ve abrumado por el poder y la persistencia de estas drogas cuyo efecto supera
ampliamente cualquier capacidad de adaptacin cerebral );yman 3 1estler,
*++/-. Las neuronas dopamin"rgicas en el $rea tegmental ventral y sus
proyecciones )ncleo accumbens y corteza prefrontal-, exhiben adaptaciones en las
protenas 8 y otras protenas intraneuronales en respuesta a la administracin
crnica de tales drogas )1estler et al., *++F I 1estler 3 Duman, *++G-.
La dopamina liberada en el $rea tegmental ventral del mesenc"falo, al unirse a
autoreceptores DE exhibe un efecto negativo en la va dopamin"rgica mesolmbica
)Di2hiara 3 7mperato, *+??-. Los opi$ceos pueden incrementar la tasa de disparo
de las neuronas dopamin"rgicas al activar receptores m a nivel del $rea tegmental
ventral y el ncleo accumbens y conducir a un comportamiento condicionado de
bsqueda de la droga )#atthes et al., *++/-. La administracin parenteral de
opi$ceos tambi"n se asocia a un incremento en las concentraciones extracelulares
de dopamina en el ncleo accumbens por la inhibicin de las interneuronas
inhibitorias que poseen receptores opioides y regulan negativamente el disparo de
las neuronas dopamin"rgicas )Vohnson 3 1orth, *++E I DicKel et al., *++F-. Los
receptores DE en el ncleo accumbens han sido implicados en el comportamiento
condicionado. &n ratones que carecen de estos receptores se ha podido demostrar
que aunque no est$ alterada la capacidad de los opi$ceos para incrementar el
comportamiento exploratorio visto en ratones normales )por la participacin de
receptores m, d y D*-, si se encuentra ausente el comportamiento condicionado de
preferencia por el sitio de administracin )d"ficit motivacional-. &ste d"ficit no se
presenta para sustancias de recompensa natural como los alimentos )#aldonado et
al., *++,-.
'bstinencia(
&s de manejo urgente. 0e clasifica en grados de 7 a 7>. La intensidad es mayor con
opi$ceos de vida media corta )#eperidina-, siendo menor el riesgo con #etadona.
Lleva a una estimulacin del locus coeruleus )tallo cerebral- que posee receptores
alfa E y opioides y que conducen a una estimulacin noradren"rgica( oleadas de
calor y fro, piloereccin, insomnio, bostezos, ansiedad, sudoracin, rinorrea,
temblores, mialgias, taquicardia, hipertensin, midriasis, anorexia, vmitos,
diarrea, eyaculacin espont$nea, disminucin de peso, leucocitosis, hiperglicemia
)0oler, *+?, I 0ellers, *+??I 2rdoba, *++*I 'merican Dsychiatric 'ssociation,
*++@- )tabla ?- 5678. *+9.
Dara el manejo de la abstinencia a opi$ceos diferentes esquemas han sido
propuesto por varios autores I entre los que m$s se mencionan se encuentran ( La
2lonidina, un agonista aAadren"rgico de accin primaria en el locus coeruleus, en
dosis decrecientes )m$ximo H.? mg.Oda- es muy til en el proceso de detoxificacin
que puede durar unos @ a G das, mostrando resultados hasta en el ?EJ de los
pacientes )8old et al., *+,+-. La 1altrexona, un antagonista opi$ceo tambi"n se
utiliza en la detoxificacin a opi$ceos, inici$ndose a una dosis de EG mg. )en caso
que no haya habido un consumo de opi$ceos previo-, pudiendo darse una nueva
dosis de EG mg. a la hora en caso que no se produzca efecto alguno. Las dosis de GH
mg.Oda se sostienen por , das y posteriormente se contina con la terapia de
mantenimiento )GH mg.Oda o *HH mg. cada E das- )'ghajanian, *+,? I 8old et al.,
*+,? I *+?H I 0tine 3 Mosten, *++E-. &l dADropoxifeno es un agonista opi$ceo que
puede utilizarse en pacientes con trastornos cardiovasculares. 0uele iniciarse con G
c$psulas diarias el primer da )EA*AE- y luego se mantiene con , c$psulas durante
los das E a G )EAEAF- I posteriormente se hace una disminucin paulatina de *
c$psula diaria hasta suspenderlo aproximadamente al da *E del inicio. Las
benzodiacepinas o la ;idroxicina se utilizan para el control de la agitacin y la
ansiedad de los primeros das, al igual que antiem"ticos y Dropranolol para los
cambios en la presin arterial y el temblor debidos a la hiperactividad del sistema
nervioso simp$tico.
7ntoxicacin(
Los sntomas pueden durar unas cuantas horas, dependiendo de la vida media de
la droga( Brastorno de conciencia, excitacin )euforia- o retardo psicomotor,
miosis, depresin respiratoria y cardiovascular )bradipnea, bradiarritmias-,
flacidez, disminucin de reflejos osteotendinosos, hipotensin, hipotermia, coma,
edema pulmonar, disminucin de la motilidad gastrointestinal, n$useas, vmito,
disminucin de la atencin y la memoria 5678. EH9.
La intoxicacin por opi$ceos se maneja con 1aloxona 51'42'19 )antagonista
opi$ceo-, H.@ mg 7.>. c O G a *H minutos )H.H* mg O Kg en neonatos- hasta la
recuperacin del estado de conciencia, de la funcin respiratoria y de la involucin
de la miosis )si no hay respuesta despu"s de *H mg sospechar otra causa-. La
1aloxona a dosis de E a @ mg.OKg. bloquea o atena los efectos de una gran
variedad de estimulantes. 'sociar a L.7.>. )2rdoba, *++*-.
La sobredosis es usualmente accidental. 2onstituye una emergencia m"dicaI puede
deberse a la combinacin con depresores del 012 )alcohol o :SD- y se caracteriza
por pupilas puntiagudas, depresin respiratoria y del 012 )convulsiones y coma-.
0e maneja con <E a bajas dosis para evitar la disminucin de la respuesta de los
centros respiratorios por el 2<E, lavado g$strico )si la droga fue ingerida- o
torniquete y crioterapia )si fue inyectada- y 1aloxona )2rdoba, *++*- )tabla +-.
#anejo de la dependencia(
Los pacientes adictos a la herona requieren dosis estables de un opi$ceo exgeno
para sentirse !normales!, pues la abstinencia lleva a la presentacin de
anormalidades en los signos vitales, en la secrecin de cortisol, en los patrones de
temperatura corporal y en otras funciones corporales. Dor esto se ha propuesto el
manejo con #etadona )un agonista de receptores m de inicio lento de accin y
larga duracin- para el tratamiento de la adiccin a herona a dosis decrecientes,
parti"ndose de una cantidad determinada de acuerdo a las dosis de herona
utilizadas )generalmente @H mg.Oda )EG a ,G mg.Oda- en E tomas, que se van
disminuyendo en G mg.Oda durante un perodo de * semana a / meses- I sin
embargo, las tasas de abstinencia son slo de un *HJ a *+J en algunos estudios y
hasta de G/J en otros )Dole 3 1ysCander, *+/G I BicKu, *+?+I DagadaKis, *++F I
0train et al., *++@-. 'lgunos pacientes que permanecen con dosis altas y en forma
crnica pueden presentar tolerancia a los efectos de la #etadona, posiblemente por
su efecto agonista sobre receptores m )asociados con las propiedades de refuerzo de
los opi$ceos-. <tros medicamentos que han mostrado alguna eficacia son el L''#
)LAalfaAacetilAmetadol-, que se transforma en metabolitos de larga duracin que
bloquean la abstinencia y el !craving! por m$s de ,E horas )lo que permite
administrarla slo E a F veces por semana- y la :uprenorfina, un agonista opioide
parcial sobre receptores m y antagonista de receptores K, que previene los efectos
de otros opi$ceos )se inicia con * a E mg. 0.L. para prevenir el sndrome de
abstinencia hasta alcanzar dosis de E a ? mg.Oda 0.L. )m$ximo */ mg.Oda--. La
:uprenorfina produce un sndrome de abstinencia de menor intensidad que el de
la #etadona y requiere menor dosis del antagonista )1altrexona- en caso de
intoxicacin, pero se han descrito casos de abuso. &stos f$rmacos agonistas pueden
darse como tratamiento nico )hospital da- o como parte de un esquema en el que
se administra durante un mes, al cabo del cual se suspende abruptamente y se
administra una dosis de FG mg. 7.>. de 1aloxona, dando paso a un sndrome de
abstinencia leve que cede f$cilmente a 2lonidina )Mosten et al., *+?+-. La 1aloxona
bloquea los efectos de los opi$ceos en el $rea tegmental ventral )#eyer, *++G- y la
1altrexona incrementa los niveles de bAendorfinas que se comportan como
antagonistas de receptores m. 0u efecto terap"utico radica en la disminucin de la
sntesis de dopamina a nivel del ncleo accumbens y a cambios en la funcin y
sensibilidad de receptores D* y DE, lo que explicara su capacidad de producir
sntomas de abstinencia en un consumidor regular de opi$ceos. La activacin de
receptores DE en el ncleo accumbens reduce la severidad del sndrome de
abstinencia a la morfina provocado por la 1altrexona );arris 3 'stonAVones,
*++@-. &l Dimozide a dosis de H.*G mg.OKg. logra los mismos efectos que dosis de E
mg.OKg. de morfina I esto al parecer se debe a que bloquea con gran afinidad los
receptores DE de las neuronas dopamin"rgicas mesolmbicas )#eyer, *++G-. Los
grupos de autoayuda como 1arcticos 'nnimos, que se basan en el m"todo de los
*E pasos, pueden servir de soporte en el proceso de recuperacin del paciente.
F. 7nhalantes
8eneralidades(
Los trastornos son debidos a la inhalacin de compuestos alif$ticos e
hidrocarburos arom$ticos como gasolina, pegantes, tinner, pinturas en spray... que
producen efectos psicotrpicos de car$cter impredecible, similar a una intoxicacin
con alcohol o drogas hipnosedantes, como euforia, beligerancia, trastorno del
juicio e impulsividad, ataxia, confusin, desorientacin, disminucin de los reflejos
osteotendinosos, mareos... que pueden progresar al delirium o convulsiones, e
incluso coma o muerte. Bodos ellos son capaces de producir dependencia,
abstinencia e intoxicacin )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-.
Bienen efectos txicos sobre el cerebro )atrofia, degeneracin cerebelosa y
compromiso del sistema piramidal-, hgado )hepatitis, cirrosis-, ri%n )acidosis
tubular distal-, m"dula sea, sistema nervioso perif"rico y sistema inmune.
;allazgos respiratorios incluyen irritacin de vas a"reas, tos, sinusitis, disnea, y en
algunas ocasiones cianosis debida a una neumonitis. Dueden presentarse tambi"n
cefaleas, dolor abdominal, d"ficits neurolgicos... &n 2olombia son muy usados por
los ni%os de la calle )antes llamados gamines- y personas de escasos recursos I en
'ntioquia la prevalencia a lo largo de la vida del consumo de inhalantes fue del
G.*J y de F.FJ en el ltimo a%o )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-. &n
algunas ocasiones son la primera droga a experimentar por parte de individuos
con trastornos por el uso de drogas )2rdoba, *++*-I el consumo se inicia a los +A*E
a%os, siendo poco comn despu"s de los FG a%os. Los inhalantes pueden ser una
droga secundaria usada por individuos con dependencia a otros drogas )'merican
Dsychiatric 'ssociation, *++@-.
Dependencia(
La tolerancia a los efectos de los inhalantes ha sido descritaI un posible sndrome
de abstinencia comienza a las E@A@? horas de suspensin y puede presentarse hasta
G das despu"s, con sntomas como disturbios del sue%o, temblor, irritabilidad,
diaforesis, n$usea e ilusiones. ' pesar de ello, este sndrome no ha sido bien
documentado y al parecer carece de importancia clnica )'merican Dsychiatric
'ssociation, *++@-.
7ntoxicacin(
Los pacientes pueden presentar alucinaciones visuales, auditivas o t$ctiles u otros
disturbios en la percepcin )macropsias, micropsias, ilusiones, alteraciones en la
percepcin del tiempo-I delirios. 0uele ser de corta duracin, de minutos a pocas
horas. &l tratamiento de la agitacin puede hacerse con ;aloperidol, *AG mg c O /
horas )tabla *H-.
@. 'lcohol
8eneralidades(
&l alcohol es una de las drogas m$s antiguas conocidas por el hombre y la m$s
empleada por todas las culturas. 0e obtiene de la fermentacin de jugos
azucarados de diversas plantas y frutos, lo que le otorga su graduacin alcohlica(
+@J )alcohol absoluto-, @GAGHJ )ron, ChisKy, ginebra, vodKa-, F@AF?J
)aguardiente-, EGJ )jerez, oporto-, *EJ )vinos-, FA,J )cerveza- )6reixa, *+?@-.
&n 'm"rica Latina, existe una gran tolerancia hacia la ingesta de alcoholI el beber
excesivo es socialmente valorado entre los varones adultos. &n 2olombia las
instituciones educativas y hospitalarias dependen de su comercio para subsistir. .n
*/./J de la poblacin presenta tasas de prevalencia a lo largo de la vida de abuso
o dependencia al alcohol )EG.?J para hombres y ,.?J para mujeres- )Borres 3
#ontoya, *++,-. Lo paradjico es que buena parte de esos fondos se destinan a
atentados, accidentes u homicidios como consecuencia del consumo de alcohol )*GA
EEJ de las urgencias generales- )2rdoba, *++*-. &n 'ntioquia la prevalencia de
consumo de alcohol a lo largo de la vida fue del F@J y en el ltimo a%o del /@.@J.
&n #edelln la prevalencia de alcoholismo en el ltimo a%o fue de *E.*J
)Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-. &stas tasas no se diferencian
significativamente de las reveladas por estudios epidemiolgicos en los &.', donde
se mencionan tasas de prevalencia a lo largo de la vida para abuso o dependencia a
alcohol del *F.?J a EF.GJ )Messler et al., *++@-.
&l alcohol etlico se absorbe por varias vas( oral, d"rmica, $rea, rectal... Dor >.<.
la absorcin es favorecida por la vacuidad del estmago y por el ritmo de consumo.
La absorcin se da en un EHJ en el estmago y el resto a nivel intestinal. 0e
metaboliza en el hgado )*H gr. O hora- y es posible medir la cantidad ingerida en el
aire respirado o en una muestra de sangre, que es positiva para embriaguez con
cifras mayores de *HH mgJ en 2olombia )vs. EH mgJ en pases europeos como
0uecia- )8iraldo, *+?+I 2rdoba, *++*-.
&l alcohol es un depresor del 012 )la aparente alegra derivada de su consumo no
es otra cosa que la depresin de los centros inhibitorios corticales, que permite la
realizacin de actos no permitidos por el individuo en estado de sobriedad-. Dor
otro lado, el alcohol ocasiona una vasodilatacin que lleva a hipotermia, irritacin
de las mucosas, en especial del tracto gastrointestinal y laringe )que lleva a
alteracin en la absorcin de nutrientes, vitaminas y amino$cidos-I malnutricin
por la inadecuada ingesta de alimentos derivada del alto valor calrico )mas no
nutricional- del alcohol, de casi ,.* caloras por gramoI diuresis por inhibicin de
la hormona antidiur"ticaI disminucin de la libido por disminucin de la
testosterona y aumento de estrgenos con da%o testicularI compromiso del sistema
nervioso perif"rico )neuropata perif"rica por disminucin de la Biamina y de la
vaina de mielina- y del 012 )trastornos mn"sicos, alucinaciones, celotipia,
trastornos del sue%o con disminucin de la latencia, disminucin del 4&# y
despertar prematuro y v"rtigo por disfuncin de la serotonina debido a la
disminucin del Briptfano, cambios degenerativos del cerebelo-I gastritis, lceras
p"pticas, cirrosis y pancreatitis )*GJ de los que tienen una ingesta masiva-I c$ncer
de esfago, estmago y otras partes del tracto gastrointestinal, leve elevacin de la
presin arterial y elevado riesgo de enfermedad cardacaI temblor, marcha
inestable y disfuncin er"ctil. &n embarazadas puede conducir a abortos o a
sndrome de alcoholismo fetal )microcefalia, fisuras palpebrales cortas, hipoplasia
maxilar, nariz corta, labio superior delgado, falanges distales peque%as y u%as del
quinto dedo cortas- )2rdoba, *++*-. .n estudio prospectivo de *F a%os con *E.FE*
m"dicos brit$nicos, mostr que al cabo de este tiempo, una tercera parte haban
muerto por causa del alcohol )cirrosis, c$ncer de hgado y de vas digestivas
superiores y envenenamiento 5/J m$s frecuente en bebedores con niveles de
consumo elevados9-. 0in embargo es destacable que en este grupo la prevalencia de
enfermedad cardaca isqu"mica fue un FFJ menor que en los no bebedores,
constituyendo posiblemente un factor !protector! )Doll et al., *++@-.
Dresenta tolerancia cruzada con los barbitricos y :SD por accin sobre
receptores 8':'A' )BicKu, *+?+-. &l alcohol tiene interacciones con
anticonvulsivantes, aspirina, anticoagulantes y drogas antidiab"ticas incluida la
insulina, por la competencia que ejerce sobre las vas enzim$ticas.
;ay diferencias "tnicas y culturales con respecto a la susceptibilidad al alcohol y a
sus efectos, que hacen sospechar la presencia de un factor gen"tico( los hispanos, en
especial los hijos varones de padres alcohlicos, tienen m$s altas tasas de
prevalencia que los asi$ticos )en parte porque "stos ltimos presentan una
disminucin en los niveles de alcoholAdeshidrogenasa mitocondrial en casi un EGA
GFJ de la poblacin debido a un alelo que cuando se presenta en forma
homocigtica inactiva la enzima- )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. La
heredabilidad del alcoholismo ha sido establecida en un FHA@HJ segn varios
estudios en mellizos )F,J para hombres y EGJ para mujeres-, e incluso, se ha
reportado una asociacin con el alelo '* del gen del receptor DE en el locus qEEA
qEF del cromosoma **. &n un estudio con los cerebros de FG sujetos alcohlicos se
obtuvieron muestras de la corteza frontal y el D1' fue separado I una sola de las
pruebas utilizadas para la bsqueda del gen del alcoholismo mostr un
polimorfismo estrechamente ligado al trastorno, el gen del receptor DE para
dopamina. 0e encontr que un /+J de las muestras de cerebros de sujetos
alcohlicos tenan el alelo '* de ese gen contra slo un EHJ de los FG sujetos no
alcohlicos ):lum et al., *++H-.<tro alelo, el :* tambi"n ha mostrado una alta
prevalencia en sujetos con alcoholismo severo, pero sin diferencia entre sujetos con
alcoholismo de menor severidad. .n estudio utiliz un ligando para evaluar las
propiedades del receptor DE en el ncleo caudado )principal sitio de expresin en
el 012- y report coeficientes de afinidad similares para sujetos con el alelo '* y el
'E, pero con una disminucin del FHJ en los sitios de unin ):m$x.- en los sujetos
del alelo '*, lo que sugiere un cambio en la expresin del receptor DE m$s que una
alteracin estructural )1oble et al., *++*-. Dor medio de t"cnicas imagenolgicas se
pudo demostrar tambi"n que la densidad del receptor DE en el striatum y su
afinidad por la dopamina estaban reducidas en sujetos alcohlicos cuando se
compararon con sujetos controles. 'dem$s, los sujetos alcohlicos no violentos
tienen pocos sitios de recaptacin de la dopamina con respecto a los controles
)Biihonen et al., *++G-. 'dicionalmente, el alelo '* ha sido asociado a un
incremento en la latencia del pFHH, una medida de las ondas cerebrales generadas
durante la discriminacin de estmulos, lo que sugiere una funcin dopamin"rgica
alterada )similar a la evidenciada en la enfermedad de DarKinson-. Los alcohlicos
crnicos exhiben alteraciones visoespaciales que son igualmente observadas en sus
hijos, lo que apoya an m$s los hallazgos sobre la alteracin dopamin"rgica
heredada en estos pacientes )1oble et al., *++@- 5678. **9. Diferentes revisiones han
confirmado que la alteracin gen"tica no est$ presente slo en el alcoholismo sino
tambi"n en la dependencia a otras drogas. Los sujetos con el alelo '* tienen una
edad de inicio de abuso de drogas mucho m$s temprana y tienen comportamientos
m$s agresivos que los sujetos con el alelo 'E )0mith et al., *++EI :oCman 3
1urnberger, *++F-.
&l riesgo para dependencia al alcohol es de tres a cuatro veces mayor para los
familiares de primer orden del paciente alcohlico. &l alcoholismo est$
parcialmente bajo control gen"tico como lo demuestran varios estudios en mellizos
)DicKens et al., *++* I Mendler et al., *++E- y de adopcin )8oodCin et al., *+,@ I
2adoret et al., *+?H I :ohman et al., *+?*-. &n el estudio de adopcin con /HH hijos
de padres biolgicos alcohlicos, las tasas de alcoholismo fueron del EFJ en los
varones vs. *GJ de los controles y de GJ en las mujeres vs. FJ en los controles.
.n inicio temprano y un alcoholismo m$s severo suele ser m$s heredable. &stos
pacientes tienden a presentar otros trastornos psiqui$tricos como depresin,
trastorno de conducta o trastorno de personalidad antisocial )2loninger et al.,
*+?*-. 'lgunos autores proponen a partir de sus estudios de adopcin, considerar
tres tipos diferentes de alcoholismo( tipo 7, de mayor presentacin en mujeres, de
inicio relativamente tardo y requiriendo predisposicin gen"tica )EHJ- y
medioambientalI tipo 77, en hombres, de inicio temprano )*H veces m$s que en la
poblacin general-, m$s baja actividad de la #'< plaquetaria, acompa%ado de
agresividad, bsqueda espont$nea del alcohol y con gran componente gen"tico
)+HJ- a expensas de una poca participacin de factores medioambientalesI tipo
777, con comportamiento antisocial en hombres y somatizacin en las mujeres
)2loninger et al., *+?* I 2loninger, *+?, I :oCman 3 1urnberger, *++F-.
&l uso crnico de alcohol puede llevar a depresin y a la ansiedadI el abuso de
alcohol est$ presente en algunos trastornos mentales como psicosis, trastornos
bipolares )FHJ a GHJ de los casos-, trastorno depresivo mayor, trastorno de
ansiedad generalizada, dependencia a la nicotina y trastorno de personalidad
antisocial )4oss et al., *+?? I Lindle et al., *++G-. Los pacientes alcohlicos
deprimidos difieren significativamente de los no alcohlicos en dos sntomas (
suicidalidad )G+J m$s alta- y baja autoestima )EEJ m$s elevada- I tambi"n se
encontraron m$s elevados factores tales como impulsividad, trastorno funcional y
marcadores anormales de historia personal y social )2ornelius et al., *++G-.
'unque la depresin y el alcoholismo se presentan en forma concomitante
frecuentemente, investigacin gen"tica multivariada indica que estos trastornos
son debidos a genes diferentes )Dlomin et al., *++,-.
&l bajo nivel educacional, el desempleo y el bajo status socioeconmico est$n
asociados con los trastornos relacionados con el consumo de alcohol, as como el
abuso sexual y fsico, m$s frecuentemente en mujeres )@+J vs. *EJ en hombres en
el caso de abuso sexual y FFJ vs. E@J en abuso fsico- )Lindle et al., *++G-. &l
abuso y la dependencia al alcohol son m$s frecuentes en hombres que en mujeres
)G(*-, pero "stas tienden a iniciar el consumo en edades m$s tardas y pueden
desarrollar m$s f$cilmente una intoxicacin por su alto contenido corporal de
grasas, su bajo porcentaje de agua corporal y un menor metabolismo de la droga.
&n general, la mayora de los alcohlicos inician antes de los *? a%os de edad y se
dan etapas en la evolucin hasta llegar a la fase crnica )*H a%os
aproximadamente- )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-.
Dependencia A abuso(
&l consumo de alcohol puede ser significativamente afectado por esquemas de
reforzamiento yOo por asociacin con otros reforzadores I son de igual importancia
los factores farmacogen"ticos. &l abuso consiste en el consumo de alcohol en
circunstancias peligrosas )mientras se conduce, p.ej.-. La dependencia es definida
como el uso excesivo de etanol que suele llevar a trastornos mentales especficos
como intoxicacin alcohlica, sndrome de abstinencia )a veces delirium-,
alucinosis, trastorno mn"sico, demencia, encefalopata de LernicKe y demencia
tipo MorsaKoff )Donovan, *+?/I Lhitfield, *+??- )tabla **-.
&l uso excesivo de alcohol, tambi"n llamado alcoholismo, tiene tres formas
)'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-(
*o- .so continuo de una gran cantidad de alcohol.
Eo- .so excesivo slo los fines de semana.
Fo- Derodos de uso excesivo )das o semanas- intercalados con perodos largos de
sobriedad.
La dependencia al alcohol suele llevar a trastornos en el funcionamiento en $reas
como el trabajo, la escuela, salud, relaciones familiares, funcionamiento social o
problemas legales. 0ntomas de depresin, ansiedad, insomnio frecuentemente
acompa%an a la dependencia de alcohol y a veces la preceden. &l abuso consiste en
el uso continuo de alcohol que interfiere con el funcionamiento de una persona y
generalmente implica dependencia )no siempre-. La dependencia o el abuso al
alcohol generalmente se acompa%a de la dependencia o abuso de otras drogas
)cannabis, cocana, herona, anfetaminas, sedantes, hipnticos, ansiolticos y
nicotina-. &l alcohol puede ser usado para aliviar los sntomas o efectos no
deseados debidos al consumo de otras drogas.
&n pacientes con alcoholismo crnico pero abstinentes )F a / semanas despu"s del
proceso de detoxificacin-, es posible apreciar leves a moderados d"ficits de
memoria y aprendizaje que persistir$n indefinidamente ):randt et al., *+?F-. La
memoria para estmulos visoespaciales est$ a menudo m$s comprometida que para
el material verbal, por la mayor vulnerabilidad del hemisferio derecho a los efectos
txicos del etanol )#iglioli et al., *+,+-. 0in embargo, estas alteraciones no deben
ser atribuidas exclusivamente al uso crnico del alcohol, ya que, como se haba
dicho, las alteraciones visoespaciales son igualmente observadas en los hijos de
alcohlicos, lo que lleva a postularlas como posibles marcadores biolgicos para el
trastorno )1oble et al., *++@-.
D"ptidos opioides, serotonina, dopamina y 8':' han sido involucrados en el
reforzamiento al alcohol )Moob 3 :loom, *+??-. Dor tal razn, antagonistas
narcticos como la 1altrexona )GH mg.Oda- disminuyen el consumo de etanol y
tienen un efecto inhibitorio en el comportamiento de consumo y !craving! como lo
demuestran dos estudios dobleAciego, aleatorizados y controlados con placebo.
)<R#alley et al., *++E I >olpicelli et al., *++E-.
La serotonina y la dopamina son los neurotransmisores m$s estudiados en la
dependencia al alcohol. 'unque el consumo de etanol en voluntarios sanos condujo
a la disminucin del triptfano sanguneo y en L24 y a un incremento en la
recaptacin de serotonina en plaquetas, varios estudios en sujetos alcohlicos han
encontrado una significativa disminucin en el contenido de serotonina
plaquetaria, soportando los hallazgos de estudios postAmortem que revelan bajos
niveles de serotonina en hipocampo, hipot$lamo y ncleo caudado )Le#arquand et
al., *++@-. 7ncluso durante perodos de abstinencia, se detectan niveles bajos de GA
;7'' en L24, los cuales eran normales cuando los pacientes iniciaban dicho
perodo, sugiriendo que el consumo crnico de alcohol normaliza el
funcionamiento serotonin"rgico ):allenger et al., *+,+-. Los niveles de triptfano
plasm$tico tambi"n se encuentran disminuidos en s y con respecto a otros
amino$cidos. .na proporcin baja entre el triptfano y otros amino$cidos ha sido
descrita en pacientes con comportamiento agresivo y en pacientes con inicio
temprano del alcoholismo )tipo E- ):uydensA:ranchey et al., *+?+-. Dor otro lado,
los parientes de primer grado de sujetos alcohlicos que tenan una depresin o
eran impulsivos exhibieron una disminucin en el GA;7'' en L24 mayor que la
de individuos con sintomatologa similar pero sin parientes alcohlicos )Linnoila et
al., *+?+-. 'dem$s, estudios con ratas D )preferentes de alcohol-, las cuales
consumen etanol por sus efectos farmacolgicos independientemente de su valor
calrico, tienen m$s bajos niveles de serotonina en varias regiones del sistema
nervioso central y m$s bajos niveles de dopamina y serotonina en el ncleo
accumbens que las ratas 1D )no preferentes de alcohol- )Laller et al., *+?@-.
<tros estudios con este mismo tipo de ratas han permitido establecer un posible
papel de la dopamina en las propiedades reforzadoras del alcohol. 0e han
reportado bajos niveles de dopamina a nivel del ncleo accumbens en ratas D
cuando se comparan con las ratas 1D. La autoadministracin de alcohol condujo a
incrementos de los niveles extraneuronales de dopamina en el ncleo accumbens
mucho mayores en las ratas D que en las ratas controles )Leiss et al., *++E-. 0e ha
visto que los f$rmacos serotonin"rgicos y los antagonistas dopamin"rgicos reducen
el comportamiento de bsqueda y consumo de alcohol )LaCford et al., *++G- y se
ha demostrado una asociacin marcada entre el alelo '* del gen de la dopamina y
el alcoholismo ):lum et al., *++H-. La :romocriptina, un agonista de receptores DE,
disminuye el !craving! en sujetos alcohlicos con el alelo '* )LaCford et al., *++G-.
&n cuanto a los receptores 8':', existe evidencia clnica que el alcohol es
reforzador en algunos individuos debido a sus efectos intoxicantes y ansiolticos
mediados por su accin sobre el receptor para :SDO8':'. &s conocido el efecto
del alcohol sobre los receptores benzodiacepnicos que permite el paso de cloro a
trav"s del canal, llevando a una persistente alteracin homeost$tica. Las
alteraciones en la sensibilidad del receptor al etanol con la administracin crnica
puede ser una consecuencia de los cambios en la expresin gen"tica de los
receptores )reduccin de un @HJ a GHJ del 41'm de la subunidad alfa* en la
corteza cerebral de la rata e incrementa las subunidades alfa/ y la subunidad
betaE en el cerebelo )#eyer, *++G-. 'dem$s de la disminucin de la sensibilidad del
receptor :SDO8':', el etanol administrado crnicamente incrementa la actividad
del glutamato, por un upAregulation de receptores 1#D', lo que puede explicar el
efecto proconvulsivante de la abstinencia al alcohol )Lovinger et al., *+?+-.
'dinoff y colaboradores han propuesto que la experimentacin de mltiples
episodios de abstinencia alcohlica en sujetos con dependencia al alcohol induce
una hiperexcitabilidad lmbica de larga duracin, en una forma similar al
fenmeno Kindling. 0u modelo hipotetiza que el !craving! por el alcohol podra
estar relacionado con procesos tipo Kindling )en relacin al nmero y severidad de
los sntomas de abstinencia y no necesariamente del tiempo y frecuencia de las
bebidas-. &l modelo hipotetiza que despu"s de un nmero umbral de episodios de
abstinencia, la descarga del !foco lmbico! puede ser provocada por varios
estmulos relacionados con el alcohol. 2on cada episodio de abstinencia el estado
de sensibilizacin lmbica y por ende el !craving! se incrementa. 'dicionalmente,
relacionan el craving con estados afectivos como la ansiedad presente durante los
sntomas de abstinencia )'dinoff et al., *++G-. La exposicin a los estmulos
relacionados con el alcohol produce ansiedad en conjuncin con un deseo de beber
en sujetos alcohlicos nicamente. &ste modelo tambi"n se ha propuesto para
explicar el !craving! a otras drogas. 0e ha reportado que la administracin de
morfina seguida por 1aloxona induce sntomas de abstinencia en pacientes
dependientes a opi$ceos recientemente detoxificados. 2on respecto a la cocana
algunos autores han propuesto que la sensibilizacin puede llevar a la induccin
del trastorno de ansiedad )especficamente trastorno de p$nico- y a la induccin de
craving. >arios autores han descrito el desarrollo de las crisis de p$nico despu"s
del abuso crnico de cocana, incluso despu"s de la cesacin de su administracin
)'ronson 3 2raig, *+?/-. La induccin de craving a trav"s del mecanismo de
sensibilizacin lmbica tambi"n ha sido sugerido despu"s del abuso de cocana
conduciendo a sensaciones similares a las experimentadas durante el uso de la
droga )descarga lmbica focal- que termina en el deseo por la misma. 's,
medicamentos como los anticonvulsivantes pueden ser particularmente ben"ficos
en el tratamiento de la ansiedad o craving debidos a la hiperactividad lmbica. La
2arbamazepina ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de la abstinencia aguda al
alcohol siendo superior al <xazepam, e incluso suprime la ansiedad y hostilidad
acompa%antes de dicho estado )#alcolm et al., *+?+-. 7gualmente, la
2arbamazepina tambi"n suprime el craving inducido por cocana y los ataques de
p$nico )'ronson 3 2raig, *+?/- 5678. E*9.
'bstinencia(
Dresente en casi un GJ de los pacientes con dependencia al alcohol. &l inicio
ocurre desde las @A*E horas de suspensin del consumo )F/A,E horas- con una
duracin entre *HA*@ das y con un pico de intensidad hacia el segundo da por la
corta vida media del alcohol. Los sntomas de ansiedad, insomnio y disfuncin
autonmica pueden durar hasta F a / meses, sugiriendo alteracin del ritmo
circadiano en el caso del insomnio )8illin et al., *++H-, anormalidades en el eje
hipot$lamoAhipfisoAadrenal )Mhan et al., *+?@- y aplanamiento en la respuesta a
la B4; )Loosen et al., *+,+-. Dueden persistir algunos sntomas de trastornos
cognitivos como juicio, memoria reciente y relaciones visoespaciales 5678. EE9.
Los sndromes de abstinencia pueden clasificarse en(
W Leve )presentacin m$s comn-( Bemblor, n$useas o vmito, insomnio, agitacin,
taquicardia, hipertensin, sudoracin, ansiedad o depresin, irritabilidad,
alucinaciones transitorias, cefalea.
W #oderado( Diaforesis, hipertermia, nistagmus, asterixis.
W 0evero )delirium tremens-)X*AGJ-( ' menudo inicia con prodromos como
ilusiones afectivas o pareidlicas, seguidos de marcada desorientacin,
alucinaciones vvidas t$ctiles, olfativas o visuales de insectos o peque%os animalesI
delirios paranoides, agitacin, fiebre y convulsiones. 0u no tratamiento puede
llevar a la muerte a un *GJ de los pacientes o resolverse espont$neamente al cabo
de E a *H das. Dueden requerirse adem$s de las medidas descritas en la
detoxificacin )ver abajo-, antipsicticos tipo ;aloperidol, H.GAE mg 7.#. cada E
horas hasta el control de las alucinaciones )usualmente G dosis en E@ horas- y dosis
de Diazepam de *H mg inicialmente, seguidos por G mg c O G minutos hasta la
sedacin )FH minutos aproximadamente-, hidratacin y correccin del disbalance
hidroelectroltico )0ellers, *+??I 2rdoba, *++* I DagadaKis, *++F-.
Deben solicitarse ex$menes de laboratorio, ya que en un +*J de los pacientes es
posible detectar un aumento del >2# )macrocitosis- por disminucin del 6eQQ y
$cido flico y alteracin de la eritropoyesisI incremento del $cido rico, aumento
de los triglic"ridos por disminucin de la gluconeog"nesis y que contribuyen a la
formacin del hgado graso, incremento de la '0B y 'LB hep$ticas y de las
fosfatasas alcalinas, incremento de gammaglobulinas por lesin microsomal e
induccin enzim$tica del hgado )no necesariamente da%o hep$tico-I
trombocitopenia, anemia y leucopeniaI disminucin del MQ, #gQQ, Sn y D y
elevacin de los niveles de gammaAglutamiltransferasa en un ,HJ de los
individuos. 0on tiles adem$s, los test de #'0B', 2'8&, '07 para confirmar el
diagnstico )>allejo, *++*- )tabla *E-.
7ntoxicacin(
4eciente ingestin de una suficiente cantidad de alcohol como para producir
cambios comportamentales maladaptativos por la desinhibicin de los controles
cognitivos 5678. EF9. 0ntomatologa segn la concentracin sangunea )8iraldo,
*+?+I 2rdoba, *++*-(
W &ntre GHA*GH mg J( Brastorno de memoria, atencin y coordinacin de ideas con
aparente excitacin y tendencia a la somnolencia posterior.
W &ntre *GHAEGH mgJ( 0ignos de ebriedad, a saber, logorrea, disartria,
incoordinacin de palabras, inestabilidad en la postura y la marcha, diplopia,
nistagmus y p"rdida del autocontrol. Doca percepcin del dolor.
W &ntre EGHAFGH mg J( 0ue%o, estupor e inconsciencia por compromiso del sistema
reticular del tallo espinal.
W &ntre FGHA@GH mg J( 2ompromiso de los centros bulbares vasomotor y
respiratorio llevando a coma profundo, piel fra y hmeda, taquicardia, bradipnea
y midriasis, que puede progresar a la muerte.
<tras complicaciones son( accidentes vehiculares, trauma encefalocraneano,
fracturas, actos criminales, homicidios )especialmente en individuos con trastorno
de personalidad antisocial-, suicidio, amnesia y asocio de otras drogas ):SD,
barbitricos- )8iraldo, *+?+I DagadaKis, *++F-.
7ntoxicacin alcohlica idiosincr$tica(
Bambi"n llamada intoxicacin patolgica. 2onsiste en un trastorno del
comportamiento con agresin despu"s de la ingesta de peque%as cantidades de
alcohol que no suelen causar intoxicacin alguna en la mayora de los
consumidores. &s poco comn.
'lucinosis alcohlica(
'lucinaciones vvidas persistentes )visuales y auditivas- sin delirium, en los E das
siguientes a la disminucin del consumo de alcohol en una persona dependiente
)por m$s de *H a%os- o por ingesta etlica incrementada significativamente. 0e
maneja con :SD )Lorazepam, *AE mg >.<. o 7.#. o Diazepam, GA*H mg >.<.- o con
;aloperidol, EAG mg >.<. o 7.#. c O @ a / horas.
2elotipia alcohlica(
0hrestha et al., encontr que la celotipia puede estar presente en un FGJ de
hombres alcohlicos y en un F*J de mujeres alcohlicas. 0i se excluyen los casos
en los que puede estar presente realmente una situacin que motive la celotipia, los
mismos investigadores encontraron que la celotipia se presentaba en un E,J y
*GJ respectivamente )0hrestha, *+?G-.
&ncefalopata alcohlica )de LernicKe-(
0ndrome agudo debido a la deficiencia de Biamina con nistagmus, par$lisis ocular,
ataxia, confusin, confabulaciones, letargia, indiferencia, delirium leve, ansiedad,
insomnio. 0e maneja con Biamina y 0ulfato de #gQQ. Duede culminar en una
demencia tipo MorsaKoff en un ?@J de los casos.
Brastorno amn"sico alcohlico )Demencia tipo MorsaKoff-(
0ndrome crnico debido a deficiencia de Biamina que conduce al da%o del ncleo
dorsomedial del t$lamo y de los cuerpos mamilares y a la atrofia difusa del lbulo
frontal. 0on caractersticas del trastorno el compromiso para codificar nueva
informacin, amnesia retrgrada y antergrada )tanto de material verbal como
visoespacial-, confabulacin, desorientacin, nistagmus, ataxia y polineuritis. La
amnesia retrgrada permite apreciar un gradiente temporal, con un recuerdo
considerablemente mejor de eventos remotos que de eventos recientes )'lbert et
al., *+,+-. La combinacin de trastornos de memoria declarativa y las habilidades
lingTsticas intactas, explican en parte la tendencia de estos pacientes a confabular
y a tener errores de tipo intrusivo. .n paciente con este trastorno puede ser
diagnosticado errneamente como un paciente con demencia tipo 'lzheimer
debido a que las alteraciones mn"sicas de estos dos tipos de pacientes son muy
similares, pero los pacientes con demencia tipo 'lzheimer tienden a sufrir de
anomia, acalculia y apraxia, tienden a exhibir mayores d"ficits visoespaciales y en
la resolucin de problemas, con un deterioro del coeficiente intelectual )7.Y-, lo
cual no es evidenciable en el paciente con demencia tipo MorsaKoff )Delis, *++F-. 0e
maneja con Biamina, 2lonidina y Dropranolol. 2oexiste a menudo con demencia
alcohlica.
Bratamiento(
&l manejo de la intoxicacin comprende en primer t"rmino la permeabilizacin de
las vas a"reas si es requerido, solicitar un dextrometer, ionograma, pruebas
hep$ticas )'LB, '0B, Biempo de protrombina-, &M8... Dracticar un lavado
g$strico si no ha transcurrido mucho tiempo y si el paciente est$ consciente,
administrar Biamina, *HH mg 7.>. Q Dextrosa en agua destilada al *HJI en
ocasiones se requiere inmovilizar al paciente y asociar ;aloperidol o 2lozapina o
Bioridazina. 0e ha descrito el uso de 1aloxona en coma alcohlico )2rdoba, *++*-.
Bener en cuenta que los niveles de alcoholemia decrecen a razn de GH mg OdlO hora
dependiendo de la funcin hep$tica y los niveles de alcoholAdeshidrogenasa
)DagadaKis, *++F-.
Los objetivos del tratamiento de la abstinencia alcohlica son la liberacin de
sntomas, la prevencin de reacciones de abstinencia severas y preparar al paciente
para la rehabilitacin a largo plazo )0ellers, *+??-. Dara iniciar el tratamiento, el
paciente debe ser hospitalizado durante unos G a *H das, con control de signos
vitales cada / horas, disminucin de los estimulantes medioambientales, manejo de
las infecciones, los traumatismos, la deshidratacin y la desnutricin. &n el caso de
pacientes con una buena condicin fsica, con sntomas de abstinencia leves o
moderados, podra considerarse el manejo ambulatorio );ayashida et al., *+?+-. &l
manejo farmacolgico se basa en la administracin de )0ellers, *+??I 2rdoba,
*++* I DagadaKis, *++F-(
W betaAbloqueadores )'tenolol- y 2lonidina, / mgr.OKg.Odosis c O ? horas )para
disminuir la descarga adren"rgica y el temblor-. .n estudio dobleAciego
aleatorizado de 'tenolol vs. placebo en pacientes con leve a moderado sndrome de
abstinencia mostr que el 'tenolol puede reducir los das de permanencia en el
hospital, los requerimientos de benzodiacepinas y conducir a una normalizacin
m$s r$pida de los signos vitales, el comportamiento anormal y los signos de
abstinencia )temblor, convulsiones y confusin- )Mraus et al., *+?G-.
W Biamina, GHAEHH mg O da 7.#. o >.<. por F das m$s D.'.D. al *HJ.
W >itamina :, M y $cido flico, * mg >.<. O da. 0uplementos de potasio y magnesio
pueden ser necesarios.
W 0ulfato de #gQQ en caso de convulsiones, * gr. 7.#. c O / horas por E das, m$s
2arbamazepina, @HH )*er a @o da- y EHH mg )Go da- o 6enitona, FHH mg >.<.
seguidos por *HH mg c O ? horas.
W &n caso de agitacin, temblor o hipertensin, taquicardia o hipertermia, usar
2lordiazepxido, EGA*HH mg c O / horas )o hasta la sedacin leve- o Diazepam, *H
mg c O / horas )u otra :SD de accin prolongada como el 2lonazepam-. Dosis
elevadas de :SD suelen ser necesarias para el control adecuado de los sntomas de
abstinencia )Loo 3 8reenblatt, *+,+-. &n ancianos se prefieren :SD como el
<xazepam, *EH mg. &l Diazepam puede ser administrado 7.>. )EH mg-, seguido de
una infusin continua de EH mg O hora o hasta que el paciente alcance la sedacin
deseada. La 2arbamazepina y el Ucido >alproico son agentes alternativos a las
:SD )4oyA:yrne et al., *+?+-.
W Lidocana por va intravenosa puede ser necesaria para el tratamiento de las
arritmias cardacas.
W Los 'DB como la 'mitriptilina han sido usados en el control de los dolores
asociados a la neuropata perif"rica.
&l proceso de requiere unas E semanas como mnimo y debe dar paso
posteriormente a la deshabituacin y rehabilitacin. &l objetivo de estos ltimos es
lograr un estado prolongado de total sobriedad, pero teniendo en cuenta que las
recadas son frecuentes, en especial en los primeros F meses del proceso. &n el
manejo a largo plazo del alcohlico, la farmacoterapia es mucho menos importante
que la consejera del paciente y la familia y el ingreso a un programa de
rehabilitacin )Lhitfield, *+??-.
0e utiliza psicoterapia individual )de difcil ejecucin porque el paciente rara vez
reconoce la magnitud de su problema-, la psicoterapia grupal )generalmente m$s
efectiva-, organizaciones de soporte como '' )alcohlicos annimos-, terapia
familiar y psicofarmacoterapia. &l Disulfiram es un f$rmaco que bloquea el
metabolismo del alcohol conduciendo a la acumulacin de acetaldehido y en
consecuencia a una reaccin displacentera que conduce a la disminucin del
consumo de alcohol. 0e administra a dosis de *EGAGHH mg O da E@ horas despu"s de
la ltima bebida )en caso que recaiga-, con conocimiento del paciente y por poco
tiempo )* a E meses-. Los pacientes que utilizan EGH mg. son los que reportan
menos das de consumo. Biene el inconveniente que muchos pacientes no aceptan
tomarse el medicamento por la posible reaccin a experimentar y se requiere
entonces de t"cnicas que involucran un contrato terap"utico o coercin legal para
mejorar la aceptacin del paciente )6uller et al., *+?/-. La tasa de abstinencia al
alcohol a un a%o posterior al inicio de la detoxificacin es superior al /GJ. .n EHJ
o m$s pueden alcanzar el estado de sobriedad sin tratamiento activo.
&n cuanto al manejo de los sistemas de bsqueda y consumo de alcohol, se han
utilizado antagonistas opi$ceos como la 1aloxona y la 1altrexona pues hay
evidencia de estudios en animales y algunos en humanos que el alcohol incrementa
la actividad opioide endgena )#eyer 3 4ounsaville, *++E-. .n estudio dobleAciego
de *E semanas de duracin se realiz en ,E sujetos alcohlicos, los cuales fueron
aleatorizados para recibir 1altrexona GH mg.Oda o placebo en adicin al
tratamiento psicosocial. &l grupo de 1altrexona tuvo tasas m$s bajas de recadas,
menos das de consumo de alcohol y menos bsqueda de la bebida I as slo un
EFJ de este grupo recayeron vs. un G@.FJ del grupo placebo )>olpicelli et al.,
*++E-. 0in embargo, un estudio de los mismos autores mostr disminucin en el
placer proporcionado por el alcohol m$s no en la bsqueda del mismo )>olpicelli et
al., *++G-. <tro estudio dobleAciego controlado con +, pacientes alcohlicos
encontr resultados positivos, mostrando disminucin en el nmero de recadas
para los pacientes del grupo de 1altrexona, incluso al cabo de / meses )<R#alley et
al., *++E-. 2uando ambos estudios fueron combinados, se observ que los pacientes
tratados con placebo fueron *.?, veces m$s susceptibles a recaer durante las *E
semanas de estudio y E.,? veces m$s dados a beber fuertemente )m$s de G tragos O
da- durante el mismo perodo, lo que se traduce en una reduccin del GHJ en las
tasas de recada de bebida fuerte y del F/J en las tasas de recada de la
abstinencia en los pacientes que recibieron 1altrexona )<R#alley et al., *++G-.
Los 7040 como 6luoxetina y 2italopram han mostrado ser tiles en incrementar el
nmero de das de abstinencia, disminuir el consumo de alcohol y el deseo de
consumo tanto en sujetos deprimidos como en los que no lo est$n y que presentan
una !baja dependencia! ), tragos O da en promedio- o se ubican dentro de la
categora de !bebedores sociales! )1aranjo et al., *+?, I *++H I *++Ea I *++Eb-.
Dero la significancia clnica de estos estudios ha sido cuestionada debido a que no
se incluyeron pacientes con dependencia al alcohol marcada, a que las reducciones
en el consumo fueron modestas )menor al *,J- y con tendencia a desaparecer y a
la corta duracin de los estudios )E semanas aproximadamente- I lo que si parece
disminuir en forma consistente es el deseo y bsqueda del alcohol )Mranzler et al.,
*++G-. &n sujetos con sntomas de ansiedad acompa%antes se ha demostrado la
utilidad de la :uspirona, un agonista GA;B*', pero con pocos efectos en la
reduccin del !craving! )Mranzler et al., *++@-. &l mA2DD, un agonista GA;B*2,
produce efectos transitorios similares a los del alcohol en sujetos abstinentes
):enKelfat et al., *++*-. La 4itanserina, un antagonista de receptores GA;BE,
disminuye el deseo, el !craving! y la compulsin a beber en sujetos con altos
consumos de alcohol y alcohlicos )#onti 3 'lterCain, *++*-. &sto sugiere en
forma indirecta, que en el alcoholismo se presenta una hipofuncin serotonin"rgica
con sensibilizacin de receptores GA;BE estrechamente relacionada con el
!craving! y los efectos reforzadores del alcohol.
&l Biapride a dosis de *HH mg.Oda prob ser mejor que el placebo en promover la
abstinencia, la autoestima y la satisfaccin con las situaciones vitales y en reducir el
consumo de alcohol, el uso de los recursos de salud y los niveles de neuroticismo en
*HH sujetes dependientes al alcohol )0haC et al., *++@-.
&l 'camprosate es un medicamento desarrollado en &uropa que parece reducir la
excitabilidad neuronal que acompa%a al uso crnico del alcohol, al parecer por
alteraciones en la expresin gen"tica de receptores de amino$cidos excitatorios.
>arios estudios dobleAciego muestran que el 'camprosate incrementa el perodo de
abstinencia en alcohlicos y acorta el perodo de recurrencias en aquellos que
vuelven a consumir. .no de ellos utiliz E,E pacientes y mostr que aquellos que
recibieron 'camprosate mostraron tasas de abstinencia continua
significativamente m$s altas que los tratados con placebo en los primeros /H das
de tratamiento )/,J vs. GHJ- y al final del tratamiento )@? semanas- )@FJ vs
E*J, p N H.HHG-. 'dem$s, tuvieron una duracin de la abstinencia m$s larga )EE@
vs. */F das o /EJ vs. @GJ das abstinentes )p X H.HH*-. La toma del medicamento
se acompa% de pocos efectos adversos )diarrea y cefalea-. &n un segundo perodo
sin medicacin )de @? semanas m$s-, F+J de los pacientes tratados con
'camprosate permanecieron abstinentes vs. *,J con placebo )p N H.HHF- )0ass et
al., *++/-.
*. 2ocana
8eneralidades(
'lcaloide aislado por primera vez en *?G? de las hojas de la coca. &n *??@ fue
utilizada como anest"sico y como tratamiento de la morfinomana. &n ese entonces
se crea inofensiva )6reud en *??G insista en la inocuidad del tratamiento
antidepresivo con cocana-I luego, el mismo 6reud denunci los riesgos de dicha
terapia. &n &stados .nidos hizo su gran aparicin en *+/H y *+,H siendo utilizada
por los ejecutivos de entonces )an hoy conocidos como !yuppies!- )6reixa, *+?@-.
La cocana es aspirada o inyectada y estimula potentemente el 012 llevando a un
estado de $nimo exaltado, sensacin de vigor y ausencia de fatiga. <casionalmente
conduce a fenmenos alucinatorios auditivos, t$ctiles y visuales que llevan a
situaciones de terror incontrolable con marcada agresividad. &n algunas ocasiones
se consume mezclada con herona )!speedball!- )'merican Dsychiatric
'ssociation, *++@-. 0u uso crnico puede conducir a alucinaciones visuales, t$ctiles,
olfativas y gustativas, vasoconstriccin de la mucosa del tabique nasal con
perforacin del mismo algunas veces y compromiso neurovascular difuso,
desorganizado y multifocal evidenciado por el fenmeno !0calloping! en el
0D&2B. La dosis promedio de abuso por va inhalatoria o va oral es entre ?., y *@
mg.OdaI se inactiva r$pidamente y por ello su efecto es efmero. La cocana puede
conducir a sntomas de abstinencia cuando el individuo ha utilizado altas dosis en
forma frecuente, en parte por su corta vida media. Duede llevar a ideacin
paranoide, comportamiento agresivo, ansiedad, depresin, disfuncin sexual y
p"rdida de peso. &l abuso de cocana es m$s comn en pacientes con trastornos
depresivos, trastorno ciclotmico y trastornos de personalidad )antisocial-
)'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-.
&s importante aclarar que el fenmeno de adiccin a la cocana no debe involucrar
a la tradicin cultural de los indgenas de la regin andina que mastican la hoja de
coca en ceremonias religiosas y para disminuir el apetito y la fatiga )las sustancias
psicoactivas no son en s generadoras de adiccin o problemas de salud mental,
sino que dependen de un contexto cultural inapropiado para el desarrollo de tal
efecto potencial-.
Los altos costos de consumo de la cocana pura, llev al consumo de !base de
coca!, pasta de coca o bazuco, que por su impureza y sustancias agregadas )$cido
benzoico, metanol, queroseno, $cido sulfrico, talco, ladrillo...- permiten un costo
menor pero a un gran precio para la salud, pues conlleva a lesiones pulmonares
severas. 'dem$s conduce a la pigmentacin ocre de los pulpejos ndice y pulgar, de
las encas y los carrillos y de los incisivos )8iraldo, *+?+I 2rdoba, *++*-.
&l bazuco es fumado, y un adicto puede llegar a necesitar hasta FH a @H cigarrillos
)F a @ gr.- en una sola sesin. &n 1orteam"rica, se utiliza mucho una preparacin
cristalina resultante de la mezcla de la droga con bicarbonato de sodio y que puede
ser inhalada por combustin en el recipiente en que viene con un m$s r$pido inicio
de accin, el !cracK! )2rdoba, *++*-.
Duede asociarse a otras drogas para disminuir la ansiedad y la estimulacin no
placentera como alcohol, marihuana y :SD. La cocana inyectada puede llevar a
un mayor riesgo en la adquisicin de la infeccin por el >7;, hepatitis, tuberculosis
y otras infecciones pulmonares. 0e asocia adem$s a p"rdida del apetito, p"rdida de
peso y desnutricinI pneumotrax, infarto agudo del miocardio, abruptio
placentae, parto prematuro y neonatos de bajo peso al nacer con alto riesgo de
muerte sbita y problemas de aprendizaje y atencin, del ritmo circadiano y
disfuncin frontal posterior )#andoKi 3 Bapia, *++/-.
&n 'ntioquia la prevalencia de consumo de bazuco y cocana a lo largo de la vida
fue del E.@J para cada droga y en #edelln el consumo en el ltimo a%o de *.,J y
F.*J respectivamente )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-.
Dependencia(
Los efectos iniciales de la cocana son producidos por el bloqueo en la recaptacin
de noradrenalina, lo que conduce a un aumento en los efectos adren"rgicos a nivel
del locus coeruleus, con taquicardia, hipertensin, vasoconstriccin y diaforesis.
2on la administracin aguda de cocana se evidencia en el D&B una disminucin
del metabolismo de la glucosa a nivel de la corteza frontal, del polo temporal y la
amgdala )London et al., *++H-.
&n cuanto a los mecanismos neurobioqumicos de las propiedades reforzadoras de
consumo de la cocana, se conoce que la cocana se une al transportador
presin$ptico bloqueando la recaptacin de dopamina a nivel del striatum,
responsable de la produccin de los efectos psicoestimulantes )8iros et al., *++/ I
>olKoC et al., *++,-. Dero existe evidencia que la cocana a largo plazo eleva los
niveles de dopamina en vas mesolmbicas y mesocorticales )4itz et al., *+?,- y por
ende en el ncleo accumbens y todo el sistema de refuerzo )Moob 3 :loom, *+?? I
;yman 3 1estler, *++/- involucrado en el control del comportamiento motivado a
trav"s de receptores D* y DE )Moob, *++E I 0elf et al., *++/-. .n estudio con **
abusadores intravenosos de drogas fue llevado a cabo utilizando 4aclopride
radiomarcado para evaluar los efectos de @? mg. de cocana sobre los receptores
DE en el putamen. Bras la administracin de la cocana el 4aclopride, un
antagonista DE y DF, fue desplazado de los receptores y se increment la dopamina
en el putamen, sin relacin alguna con los reportes subjetivos de estimulacin y
euforia )0chlaepfer et al., *++,-. 'dicionalmente, la cocana bloquea los
transportadores de otros neurotransmisores como la serotonina. &ste incremento
en los niveles de la serotonina causan una inhibicin en la sntesis del
neurotransmisor cuando la cocana es usada crnicamente. 0i el uso de cocana es
detenido, se producir$ una hipofuncin serotonin"rgica debido a la inhibicin de la
sntesis de la serotonina, lo cual puede estar relacionado con el !craving! a la
cocana )8alloCay, *++H-. La exposicin a estmulos que elicitan craving en EG
sujetos dependientes a la cocana fue evaluada tras la disminucin del triptfano
s"rico. &l craving fue inducido por la exposicin a un vdeo sobre el uso de la droga
y por exponer a los pacientes a la parafernalia de la cocana y evaluado por medio
de escalas an$logas visuales La deplecin de triptfano atenu la magnitud del
craving inducido por los estmulos. La habituacin a los estmulos sin embargo fue
tambi"n importante, ya que en el grupo placebo con niveles de triptfano altos, el
craving disminuy al segundo da de evaluacin. Los autores concluyen que el
sistema serotonin"rgico modula el craving inducido por estmulos
medioambientales asociados a la administracin de cocana, quiz$ a trav"s de la
modulacin de la actividad dopamin"rgica )0atel et al., *++G-. Los estudios en
humanos para determinar los niveles de neurotransmisores en diferentes $reas
cerebrales de usadores crnicos de cocana son pocos. .n estudio postAmortem
para determinar los niveles de dopamina y serotonina en nueve usadores crnicos
de cocana comparados con nueve controles revel que la dopamina estaba
disminuida en los primeros a nivel de la corteza frontal pero no a nivel striatal. Los
niveles de serotonina, en cambio, se encontraron elevados en la corteza frontal
)Little et al., *++/-.
La hiperestimulacin de vas dopamin"rgicas y receptores D*, conduce a la
activacin de la va del '#Dc )24&: y cAfos- en neuronas del ncleo accumbens y
striatum )por reduccin de los niveles de protena 8i-, e incremento de los niveles
de 41'm para dinorfina, un p"ptido opioide altamente selectivo para receptores K
y que exhibe acciones inhibitorias en el 012 )2havKin et al., *+?E I Poung et al.,
*++* I 1estler et al., *++F I 2ole et al., *++G-. La activacin de los receptores K es
aversiva y se asocia con disforia en humanos. La dinorfina acta sobre neuronas
dopamin"rgicas del ncleo accumbens y el striatum ejerciendo una accin
regulatoria tipo !feedbacK!, disminuyendo la liberacin de la dopamina y
obligando al sujeto al incremento en el consumo )dosis y frecuencia- de la cocana.
's, cuando el sujeto no consume la droga, los niveles de dopamina pueden
disminuirse a tal punto que conducir$n a la experimentacin de sntomas de
abstinencia, anhedonia y disforia );yman 3 1estler, *++/-. 0e ha demostrado que
drogas que conduzcan a una disminucin de la protena 8i o a una activacin del
'#Dc a nivel del ncleo accumbens, conduce a mayores niveles de
autoadministracin de cocana en ratas )refuerzo-I mientras drogas con el efecto
opuesto disminuyen la autoadministracin )0elf et al., *++@-.
.n componente importante en la sensibilizacin comportamental a la estimulacin
psicomotora de la cocana en animales es la dependencia al contexto I as, animales
pretratados en el mismo contexto medioambiental muestran sensibilizacin
comportamental, mientras animales pretratados en otro contexto no muestran
dicho fenmeno. 0uficientes recurrencias de los comportamientos inducidos por la
cocana o episodios de comportamiento afectivo repetidos, permiten que el entorno
asociado a la administracin de la droga o a los episodios afectivos pueda llegar a
evocar el fenmeno de sensibilizacin comportamental por s mismo como una
respuesta condicionada )Dost et al., *+?/-.
7ntoxicacin(
0u uso excesivo y continuo puede llevar a psicosis txica de tipo esquizofreniforme.
' dosis altas el paciente presenta inquietud, excitacin, locuacidad y confusin,
taquicardia, polipnea, midriasis, escalofros y fiebreI trastornos de orientacin,
conciencia y pensamiento, agitacin psicomotriz, estado manaco A ansioso,
alucinaciones t$ctiles, palidez y temblor con trastorno delirante )principalmente a
los @ a%os de consumo-, convulsiones y arritmias e incluso paro cardiorespiratorio.
Duede simular una esquizofrenia tipo paranoide con alucinaciones e ideas
delirantes que puede persistir por semanas )2rdoba, *++*- )tabla *F- 5678. E@9.
&n cuanto al bazuco, la sintomatologa es similar, pero pueden darse adem$s
manifestaciones de euforia, disforia, alucinosis y psicosis exotxica. La euforia se
caracteriza por intenso placer, labilidad afectiva e hipervigilancia. La disforia
aparece a las pocas horas con angustia intensa, apata, agresividad y compulsin de
fumar. Las alucinaciones pueden ser visuales, cut$neas, auditivas y olfatorias con
interpretaciones delirantes de tipo persecutorio. &n la fase de psicosis )tres das de
consumo continuo- se presenta agitacin psicomotriz, agresividad y tendencias
suicidas u homicidas.
'bstinencia(
8aCin 3 Mleber describieron E fases en el sndrome de abstinencia a la cocana (
&tapa * )+ horas a @ das despu"s de la ltima dosis- caracterizada por agitacin,
depresin, anorexia y altos niveles de bsqueda de la droga por la sensibilizacin
de autoreceptores dopamin"rgicosI posteriormente, fatiga, hipersomnia e
hiperfagia )tabla *@-. &tapa E )* a *H semanas de la ltima dosis- caracterizada por
sue%o normal, eutimia, baja bsqueda de cocana y bajos niveles de ansiedad, con
anhedonia, anergia, ansiedad, aumento de la bsqueda de al droga ocurriendo
episdicamente en los prximos E meses )8aCin 3 Mleber, *+?/- 5678. EG9. La
descontinuacin del uso crnico de cocana puede asociarse tambi"n a cambios en
el &&8 )predominancia de las ondas beta- por aumento de la actividad 8':',
alteracin en los patrones de secrecin de prolactina, regulacin de los receptores
de dopamina y aumento en el metabolismo de la glucosa en el D&B a nivel de
ganglios basales y de la corteza bifrontal )>olKoC et al., *++*- .
Bratamiento(
&n lo que respecta al tratamiento, en la intoxicacin severa debe procurarse el
cuidado y monitoreo intensivos. Dar carbn activado o leche si se ha dado ingesta
oral en los ltimos FH minutos. &n caso de hipertensin, agitacin, delirio o
hiperpirexia, dar 2lorpromazina, GH mg 7.>. o 7.#. c O /A? h. y L.7.>.I Diazepam
7.>. en caso de convulsionesI Dropranolol, * mg 7.>. )m$ximo ? mg- si hay arritmias
cardacas )2rdoba, *++*-.
Diferentes f$rmacos mejoran la funcin dopamin"rgica y disminuyen la bsqueda
de cocana ( La 'mantadina )EHHAFHH mg.Oda, siendo efectiva por espacio de F a @
semanas debido a que su mecanismo de accin se basa en la deplecin de
dopamina-, :romocriptina )H./EGA,.G mg.Oda, agonista DE-, LAdopa )til en las
primeras E semanas de abstinencia-, #etilfenidato )desarrollo de tolerancia a largo
plazo-, #azindol )bloquea la recaptacin de catecolaminas- y Dergolida )<R:rien,
*++,- 5678. E/9. La Desipramina ha mostrado alguna utilidad en la disminucin de
la recada en pacientes que abandonan la droga, ayudando a la disminucin de los
sntomas depresivos propios de la suspensin y por la disminucin de la
sensibilidad de receptores dopamin"rgicos postsin$pticos )8aCin et al., *+?+ I
Levin 3 Lehman, *++* I DagadaKis, *++F-. &l :upropin demostr ser efectivo en
un estudio abierto a dosis de FHH mg.Oda, incluso al cabo de F meses )#argolin et
al., *++*-. La 0ertralina y la 6luoxetina han mostrado disminuir la bsqueda y el
uso de cocana en estudios abiertos )Mosten et al., *++E I :atKi et al., *++F-. Los
antipsicticos como el 6lupentixol pueden ser efectivos por su efecto
antidopamin"rgico )8aCin et al., *+?+-.
E. #arihuana )cannabis-
8eneralidades(
0e obtiene de las hojas y flores secas de la 2annabis 0ativa )la resina de las
inflorescencias da origen al ;ashish utilizado por los orientales y al Kifi de los
pueblos norteafricanos como #arruecos-. La resina contiene m$s de /H sustancias
llamadas cannabinoides, de las cuales el +AdeltaAtetrahidrocannabinol )+ADAB;2-
es la responsable por la mayora de los efectos psicoactivos.
.tilizada ampliamente por los pueblos mediterr$neos y del oriente desde el E,F,
antes de nuestra era con fines medicinales. 6ue introducida a &uropa a principios
del siglo =7= por el ej"rcito franc"s, penetrando en especial en los ambientes
artsticos. 0lo entre *+G* a *+/H se extiende el consumo entre la generacin !beat!
)grupo de contracultura que protestaba contra los valores capitalistas-. La
favorable actitud hacia el cannabis alcanza su pico en *+,? para posteriormente
llegar a ser legalizado su porte y consumo en varios estados de los &&.... La
mayora de los autores estima que la marihuana es la droga de uso ilcito m$s
comnmente usada en el mundo, con unos EHH a FHH millones de usuarios regulares
y con un FF.EJ de los norteamericanos informando su consumo uno o m$s veces a
lo largo de su vida segn datos del 17D' )1ational 7nstitute on Drug 'buse- en
*++* )Loody 3 #c6adden, *++G-. 0u consumo es m$s frecuente en hombres con
inicio entre los *?AFH a%os de edad. 2erca del @J de la poblacin norteamericana
ha tenido abuso o dependencia a los derivados cannabinoides en algn momento de
su vida )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. &n 'ntioquia la prevalencia de
consumo de marihuana a lo largo de la vida fue del **.,J y en el ltimo a%o del
E.EJ. &n #edelln la prevalencia de consumo en el ltimo a%o )*++/- alcanz la
cifra de *F.,J, duplicando la cifra obtenida en *++E del ,.*J )Direccin 1acional
de &stupefacientes, *++/-.
&l contenido de +ADAB;2 vara de acuerdo al origen de su extraccin, alcanzando
proporciones del *J a GJ en la marihuana usualmente obtenible en la calle, a un
,J a *@J en la variedad !sin semilla!, a un *HJ en el ;ashish y a un *GJ a FHJ
en el aceite de ;ashish. &n general un cigarrillo de marihuana puede llevar a
efectos sobre el 012 desde el primer minuto y a concentraciones plasm$ticas
m$ximas de +ADAB;2 en slo FH minutos, cayendo r$pidamente sus niveles en slo
F a @ horas, pero con una vida media de F das debido a su marcada liposolubilidad
y por ende a la capacidad de depositarse en los tejidos. 2uando se fuma el +ADA
B;2 pasa a la sangre en un GHJ uni"ndose fuertemente a protenas I es
metabolizado completamente a **Ahidroxi B;2 )metabolito activo con una vida
media de GH horas- y a +A carboxi B;2 )inactivo- y es eliminada en dos terceras
partes por la va enterohep$tica y en el tercio restante por ri%n, donde puede ser
detectada hasta por espacio de F das )uso casual- a @ semanas )uso diario fuerte-.
2uando la marihuana se consume por va oral, los efectos farmacolgicos
comienzan al cabo de FH minutos con una duracin de hasta / horas, pero
requiri"ndose hasta F veces m$s de concentraciones de B;2 que la marihuana
fumada para producir efectos similares, debido a su baja absorcin )FJ a /J-
)Loody 3 #c6adden, *++G-.
7ntoxicacin(
' dosis bajas la marihuana produce una embriaguez aguda con sensacin de
bienestar, sedacin leve, euforia o disforia, risa inapropiada, sensibilidad a los
estmulos externos, apreciacin de nuevos detalles y colores, distorsin del tiempo
)enlentecimiento- y aumento del apetito. Bambi"n produce efectos desagradables
como ansiedad, suspicacia, aislamiento social, hipotermia, debilidad muscular,
disminucin en la habilidad de realizar tareas motoras simples, trastornos del
juicio, de la cognicin, de la memoria )de consolidacin- y de la atencin )Loody 3
#c6adden, *++G- )tabla *G-.
Dsicosis inducida por marihuana(
Bodas las drogas que facilitan la funcin dopamin"rgica han sido implicadas en la
induccin de alguna forma de psicosis paranoide. La intoxicacin aguda con
psicoestimulantes, por ejemplo, puede asociarse a euforia y activacin
comportamental. 2on repetidos episodios de ingestin, los delirios de tipo
paranoide pueden desarrollarse r$pidamente y durar una semana
aproximadamente, acompa%ados de alteraciones sensoriales como ilusiones o
alucinaciones )formicacin, p.ej.- )#c8lashan 3 Mrystal, *++G-.
Dos estados clnicos, ambos relativamente agudos, han sido asociados a la ingestin
de cannabis, la psicosis por cannabis y el delirium txico por cannabis. );ollister
*+?/-. Las alucinaciones son infrecuentes, aunque las alteraciones perceptuales
pueden ser comunes. Bhacore y 0huKla )*+,/- encontraron que, comparada con la
esquizofrenia paranoide, la psicosis por cannabis se caracteriza por agitacin,
violencia, fuga de ideas, afecto ansioso con tendencia al p$nico, comportamiento
bizarro, conservacin del juicio y slo a veces, trastornos del pensamiento. &sta
psicosis se resuelve espont$neamente con soporte interpersonal tras la suspensin
del consumo y generalmente no requiere soporte farmacolgico. 'lgunos casos, sin
embargo, pueden beneficiarse de la adicin de dosis bajas de antipsicticos
)Bhacore 3 0huKla *+,/-. 4ottanburg y colaboradores )*+?E-, comparan EH
pacientes con trastorno psictico por consumo de marihuana con otros pacientes
que presentan un trastorno psictico de diferente origen, encontrando que el grupo
positivo para cannabis presentaba hallazgos m$s significativos de hipomana,
agitacin, aplanamiento afectivo, lenguaje incoherente y pocas alucinaciones
auditivas. &n algunos casos, la psicosis puede presentarse sbitamente con delirios
persecutorios, sntomas schneiderianos de primer rango y alucinaciones visuales
vvidas )2hopra 3 0mith, *+,@ I Bhacore 3 0huKla, *+,/-.
La psicosis persistente por cannabis es rara, aunque el uso crnico puede sostener
un estado psictico )8ruber 3 Dope, *++@ I :outros 3 :oCers, *++/-. &n raras
ocasiones el desarrollo de psicosis por el uso de cannabis dura m$s de un a%o. 0in
embargo, las recadas de episodios psicticos por el uso continuado de cannabis son
comunes )Bunving, *+?G-. &pisodios psicticos prolongados pueden conducir a
psicopatologa residual. 2annabis puede precipitar !flashbacKs! o experiencias
psicticas inducidas en el pasado por psicod"licos o marihuana )Loody 3
#c6adden, *++G-.
&l delirium txico, que ha sido descrito en usuarios de primera vez y en usuarios
crnicos, puede presentarse tras el consumo de grandes cantidades de cannabis, y
simula una psicosis por anticolin"rgicos )trastornos de memoria, euforia, agitacin,
confusin y delirios-. &ste estado suele resolverse espont$neamente )Balbott 3
Beague *+/+I Leil *+,H I ;ollister *+?/-.
&n 1orteam"rica, al evaluar a un paciente con psicosis inducida por cannabis,
tienen en cuenta la presencia de adulterantes qumicos como la fenciclidina )D2D-
)!angel dust!, !illy!-. &sta combinacin puede llevar a un sndrome cerebral
agudo )con desorientacin, confusin, amnesia antergrada, agitacin y lenguaje
bizarro-, catatona y hasta coma de varias horas de duracin )#c8lashan 3
Mrystal, *++G-.
Dor otro lado, el uso fuerte de cannabis ha demostrado ser un factor capaz de
conducir a la recada a pacientes esquizofr"nicos y en una muestra de E@ pacientes,
el abuso de cannabis se present durante al menos un a%o antes de la aparicin de
los sntomas psicticos )Linszen et al., *++@-. 'ndreasson y colaboradores )*+?,-
examinaron una cohorte de @G.G,H conscriptos suecos, encontrando que el riesgo
relativo de desarrollar esquizofrenia despu"s de los *G a%os de seguimiento fue de /
veces mayor para los que reportaron un alto uso de cannabis )p X H.HG-.
&fectos a largo plazo(
&l uso crnico de esta droga conduce a menudo a la presencia de sntomas
depresivos, de ansiedad o irritabilidad o a la controvertida aparicin de un
sndrome amotivacional particularmente descrito en adolescentes y caracterizado
por apata, disminucin de la atencin, concentracin pobre, juicio pobre,
disminucin en la capacidad para conducir planes a largo plazo, abstinencia social
y p"rdida de inter"s, debido quiz$ a una disminucin generalizada del flujo
sanguneo cerebral ):rill 3 2hristie, *+,@ I 0chCartz, *+?, I #iller 3 8old, *+?+-.
Bambi"n pueden presentarse supresin de la funcin inmunolgica )humoral y
celular- I disminucin en la secrecin de testosterona y L; por interferencia con la
liberacin de la hormona liberadora de gonadotropinas )inhibicin reversible de la
espermatog"nesis y ciclos anovulatorios- I cruza la barrera placentaria y aparece
en la leche materna, conduciendo a un bajo peso al nacer y evidencia de
teratog"nesis en estudios animales I cambios en el &&8 y supresin del sue%o
4&#I ganancia de peso I patologas nasofarngeas, bronquitis con tos persistente,
asma, enfisema y displasia pulmonar, e incluso c$ncer de vas respiratorias 5la
marihuana posee m$s partculas )brea- e irritantes respiratorios que el tabaco9
)Loody 3 #c6adden, *++G-. Dueden experimentarse sensaciones similares a la de
los barbitricos )efectos anticonvulsivantes- y a la de los opi$ceos )analgesia,
hipotermia, actividad antidiarreica y sntesis incrementada de catecolaminas-. 0e
produce adem$s, sequedad de boca, taquicardia )posiblemente por inhibicin del
tono vagal-, disminucin de la tolerancia al ejercicio y enrojecimiento de los ojos
por inyeccin conjuntival. &l B;2 puede llegar a exacerbar un cuadro de
esquizofrenia debido a sus propiedades alucinog"nicas, inducir una crisis manaca
o conducir a la aparicin de sntomas depresivos. Los !flashbacKs! tambi"n se han
descrito con el uso de cannabinoides, aunque de aparicin no tan frecuente como
con el uso de L0D. ' pesar de lo anterior, varios datos experimentales muestran
fenmenos de tolerancia a muchos de los efectos de los cannabinoides con el uso
sostenido de altas dosis como taquicardia, disminucin de la temperatura de la
piel, incremento de la temperatura corporal, disminucin en la presin intraocular,
disturbios del sue%o )disminucin del 4&#-, cambios &&8 )incremento de ondas
alfa- y trastorno de los test de desenvolvimiento psicomotor )Loody 3 #c6adden,
*++G-.
Dependencia(
La marihuana tiene leves a moderados efectos de refuerzo debido al efecto
placentero que produce y a la creencia que dicho efecto no va acompa%ado de
significativos riesgos de abuso o dependencia. Dero, contrario a la creencia popular
que el mayor riesgo de la marihuana era su potencial para llevar al consumidor al
consumo de drogas supuestamente m$s potentes y adictivas, nueva evidencia
sugiere que algunos adolescentes con uso crnico de cannabis pueden presentar
dificultad para detener el consumo. &sto fue atribuido a un marcado !craving!
m$s que a la necesidad de disminuir los sntomas displacenteros de la abstinencia
)Duffy 3 #ilin, *++/-. 'dicionalmente se ha demostrado que la marihuana tiene
efectos cerebrales en los sistemas de recompensa y estr"s similares a los de las
drogas !duras! como la herona, la cocana y el alcohol )LicKelgren, *++,-. Dor
otro lado, datos epidemiolgicos muestran que slo un EEJ de los holandeses que
consumen cannabis tienen un consumo adicional de otras drogas I lo mismo ocurre
en &.' con un FFJ )#ac2oun 3 4euter, *++,-. La dependencia a cannabis en
humanos ha sido difcil de evaluar, en parte por la presencia de variables como la
potencia )concentracin de B;2- de la droga disponible en la calle, la ruta de
administracin, la experiencia anterior con la droga, la expectativa del usuario y la
vulnerabilidad individual a los efectos psicoactivos )Duffy 3 #illin, *++/-.
'unque previamente no haba sido presentada evidencia directa alguna de
dependencia fsica al +ADAB;2 en modelos animales, un efecto de tolerancia
marcado al +ADAB;2 medido comportamentalmente y por !doCnAregulation! de
los receptores de cannabinoides si haba sido descrito );ollister, *+?/I <viedo et
al., *++F-. 4ecientemente un estudio con ratas compar el efecto de la herona y el
+ADAB;2 en la transmisin in vivo de dopamina a nivel del ncleo accumbens
)tracto mesolmbico-. 'mbas drogas incrementaron las concentraciones de
dopamina en la c$psula del ncleo accumbens. La 1aloxona y la 1aloxonazina
)antagonista opioide de receptores m*- inyectados a nivel del tegmento ventral
mesencef$lico, previenen la accin de la herona y de los cannabinoides en la
transmisin dopamin"rgica )Banda et al., *++,-. Los cannabinoides inhiben la
adenilciclasa en una manera estereoespecfica, potente, reversible y r$pida por
medio de la unin a receptores de cannabinoides metabotrpicos 52:*9 )unidos a
protena 8iO8o- los cuales se encuentran a nivel del sistema lmbico, striatum,
sustancia nigra, hipocampo y ncleos cerebrales implicados en respuestas de estr"s
)eje hipot$lamoAhipfisoAadrenal-. &sto explica los efectos de euforia, analgesia,
sedacin y trastornos de memoria tras la administracin de marihuana )Devane et
al., *+?? I ;erKenham et al., *++H-. ;asta la fecha han sido descritos dos ligandos
endgenos para receptores de cannabinoides que se comportan como agonistas
completos, la anandamida )Devane et al., *++E- y el EAaraquidonilglicerol )EA'8-.
&l EA'8 es unas *,H veces m$s abundante en el cerebro que la anandamida y se
produce a nivel hipoc$mpico por va de la fosfolipasa 2 y la diacilglicerol lipasa a
partir de los fosfolpidos de membrana y tras la estimulacin de las colaterales de
0chaffer )fibras excitatorias de las neuronas 2'* y 2'F-, previniendo la induccin
de la potenciacin a largo plazo )LBD- fundamental en los procesos de aprendizaje
y memoria, y alterando la memoria a corto plazo. &l antagonista de receptores
2:*, el 04A*@*,*/ impide la estimulacin hipoc$mpica y los efectos delet"reos en
la memoria )0tella et al., *++,-. La unin de +ADAB;2 a 2:* promueve la
liberacin de p"ptidos opioides endgenos en el $rea tegmental ventral, los cuales
se unen a receptores m* y conducen a un incremento en la transmisin
dopamin"rgica )Banda et al., *++,-. La administracin de 04*@*,* previene los
efectos de la +ADAB;2 sobre los niveles de dopamina en el ncleo accumbens. Dado
que la corteza del ncleo accumbens establece numerosas conexiones $reas
cerebrales lmbicas involucradas en la emocin, la activacin de la transmisin
dopamin"rgica en dicho ncleo puede estar involucrada en las propiedades
afectivas y emocionales del +ADAB;2, en forma similar a lo producido por otras
sustancias de abuso )Banda et al., *++,-.
' pesar de los riesgos mencionados, la marihuana es utilizada en algunos centros
de los &&.... por sus propiedades antiem"ticas en pacientes que reciben
quimioterapia para el c$ncer o el >7;. 2annabinoides sint"ticos como nabinole y
levonantradol han sido utilizados con fines similares, pues poseen un efecto
euforizante menor que el del B;2 )Loody 3 #c6adden, *++G-.
'bstinencia(
'unque se ha descrito un sndrome de abstinencia leve en usadores crnicos de
altas dosis de marihuana cuando suspenden abruptamente el consumo, lo usual es
encontrar ausencia de dicho sndrome debido a la eliminacin lenta del B;2 del
organismo. Los sntomas de abstinencia se presentan en las primeras ocho horas de
la suspensin y persisten por dos a tres das. 0e caracteriza por la presencia de
irritabilidad, ansiedad, disturbios del sue%o )insomnio inicial-, n$useas, vmito,
anorexia, p"rdida de peso, temblores, sudoracin, dolores musculares, incremento
de la temperatura corporal y bsqueda de la droga )!craving!-. 0on usualmente
leves y no requieren un tratamiento en particular )#illman 3 0briglio, *+?/ I
#iller 3 8old, *+?+-.
4atas tratadas durante E semanas con un cannabinoide sint"tico potente );.AE*H-,
presentan un sndrome de abstinencia tras la administracin de un antagonista del
receptor de cannabinoides )04*@,*/'-, con una marcada liberacin en la
concentracin de 246 y un patrn de expresin de 6os diferente a nivel del ncleo
central de la amgdala y sus sitios de proyeccin )corteza del ncleo accumbens,
ncleo de la estra terminalis, ncleo paraventricular del hipot$lamo y el ncleo
del tracto solitario en el tallo cerebral- y la corteza piriforme )involucrada en las
convulsiones tipo Kindling-, sugiriendo una vulnerabilidad a la dependencia a la
droga. Los sistemas 246 cerebrales, principalmente a nivel de la amgdala,
participan en las propiedades euforizantes de los estimulantes y en la
sensibilizacin comportamental, jugando un rol en las reacciones de ansiedad
observadas con la abstinencia a varias drogas. .n antagonista de 246 )246 aA
helicoidal- puede atenuar los efectos ansiog"nicos de a abstinencia a cannabinoides
)4odrguez et al., *++,-.
F. 'nfetaminas
8eneralidades(
&l uso de los psicof$rmacos excitantes se remonta a FHHH a%os a. de c. con el uso de
la &phedra >ulgaris en 2hina )hoy utilizada como &fedrina- en el tratamiento de
las crisis asm$ticas )6reixa, *+?@-. La &fedrina se utiliza desde *+E/ en el
tratamiento de la narcolepsia. 'lles en *+FF encuentra un sustituto sint"tico de la
&fedrina, la anfetamina, cuyo dextroismero acta sobre el 012 llevando a un
incremento de la actividad cerebral, supresin del sue%o y la fatiga, pero
acarreando grave agotamiento fsico con intensa depresin tras las horas de
euforia y plenitud, que slo puede ser !combatido! con una nueva dosisI la
narcolepsia fue probablemente la primera condicin para la cual la anfetamina fue
usada clnicamente )Drinzmetal 3 :loomberg, *+FG-. Las dosis sucesivas pueden
conducir a un delirio org$nico y a un trastorno alucinatorio )6aCcett 3 :usch,
*++G-.
<tras indicaciones son su uso como potentes anorexgenos, utiliz$ndose en forma
indiscriminada para la reduccin de peso. Las anfetaminas llevan a la liberacin
de dopamina al ser recaptadas por el transportador de dopamina a nivel de la
membrana presin$ptica y por ello se presentan sntomas similares a una psicosis
esquizofreniforme aguda )que responde a fenotiazinas y ;aloperidol- );yman 3
1estler, *++/-. La sobredosis puede llevar a convulsiones y a la muerte )2rdoba,
*++*-.
&n este grupo de drogas se incluyen todas aquellas que poseen un grupo
feniletilamina sustituido, como la anfetamina, Dextroanfetamina y metanfetamina
)!speed!- y drogas con estructura diferente pero similar accin como
#etilfenidato )derivado piperaznico de la anfetamina introducido en *+G?-. Los
efectos de estas drogas son similares a los de la cocana, pero sin la accin
anest"sica y con menor riesgo para la induccin de arritmias o convulsiones
)'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@ I 6aCcett 3 :usch, *++G-.
&l consumo es m$s comn en personas entre los *?AFH a%os y en hombres )FA@ ( *-.
&n los &.', cerca del EJ de la poblacin ha tenido abuso o dependencia a las
anfetaminas en algn momento de su vida. 0e presenta en dos patrones de
administracin, en forma episdica o diariamente )'merican Dsychiatric
'ssociation, *++@-. &l estudio &2' mostr una prevalencia a / meses de abuso o
dependencia a anfetaminas en &.' de H.EJ entre *+?H y *+?@, y una prevalencia a
lo largo de la vida de *.,J. /FJ de estos pacientes exhiban un trastorno
psiqui$trico comrbido principalmente afectivo )4egier et al., *++H-. &n 'ntioquia
la prevalencia de consumo de anfetaminas a lo largo de la vida fue del H./J y en
#edelln la prevalencia de consumo en el ltimo a%o fue del EJ )Direccin
1acional de &stupefacientes, *++/-.
Dependencia(
La dependencia a anfetaminas se asocia a comportamiento agresivo o violento,
especialmente cuando altas dosis son fumadas )!ice!-I tambi"n pueden provocar
episodios paranoides similares a los de la esquizofrenia tipo paranoide cundo se
usan a altas dosis.
Los mecanismos neurobioqumicos por los que se produce la dependencia a
anfetaminas son similares a los ya comentados para cocana ( La hiperestimulacin
de vas dopamin"rgicas y receptores D*, conduce a la activacin de la va del '#Dc
)24&: y cAfos- en neuronas del ncleo accumbens y striatum )por reduccin de los
niveles de protena 8i-, e incremento de los niveles de 41'm para dinorfina, un
p"ptido altamente selectivo para receptores K y que exhibe acciones inhibitorias en
el 012 )2havKin et al., *+?E I 1estler et al., *++F I 2ole et al., *++G-. La activacin
de los receptores K es aversiva y se asocia con disforia en humanos. La dinorfina
acta sobre neuronas dopamin"rgicas del ncleo accumbens y el striatum
ejerciendo una accin regulatoria tipo !feedbacK!, disminuyendo la liberacin de
la dopamina y obligando al sujeto al incremento en el consumo )dosis y frecuencia-
de las anfetaminas. 's, cuando el sujeto no consume la droga, los niveles de
dopamina pueden disminuirse a tal punto que conducir$n a la experimentacin de
sntomas de abstinencia, anhedonia y disforia );yman 3 1estler, *++/-.
La tolerancia es frecuente y puede requerir aumento de la dosis o incluso su
disminucin )tolerancia inversa por desensibilizacin-. Duede acompa%arse de
p"rdida de peso, anemia, malnutricin, falta de higiene. 0uele asociarse a drogas
depresoras del 012 como alcohol o :SD. 0e presenta frecuentemente en
individuos con una historia de Brastorno de conducta o de personalidad antisocial
o con d"ficit de atencinOhiperactividad. La administracin parenteral de
antagonistas dopamin"rgicos )Dimozide- conduce a un incremento en el consumo
de anfetaminas por las propiedades reforzadoras de consumo que poseen los
estimulantes a trav"s de las vas dopamin"rgicas )PoKel 3 Lise, *+,G-.
7ntoxicacin(
Dresente en la primera hora de usada la droga y a veces en segundos. 'lgunas
veces se asocia a confusin, cefalea, lenguaje vago, ideas transitorias de referencia
y tinnitus. Durante la intoxicacin severa el paciente puede experimentar ideas
paranoides, alucinaciones auditivas y t$ctiles, pero reconocidas como propias del
efecto de los estimulantes por parte del individuo )2rdoba, *++*- )tabla */-.
'bstinencia(
0ntomas marcados de abstinencia siguen a un episodio de altas dosis y se
caracterizan por gran displacer, sentimientos de laxitud o depresin que requieren
varios das para la recuperacin. La ganancia de peso y apetito se presenta como
manifestacin opuesta a los perodos de gran consumo. Los sntomas depresivos
pueden durar varios das y algunas veces conducen al suicidio )tabla *,-.
Bratamiento(
&n caso de una sobredosis, es preciso administrar Diazepam, GA*H mg c O F horas
>.<. o 7.#., Dropranolol, *HAEH mg >.<. c O @ horas y vitamina 2, GHH mg >.<. c O /
horas )para acidificar la orina y aumentar la excrecin de la droga- )2rdoba,
*++*-.
@. 'lucingenos
8eneralidades(
0on aquellas drogas que producen confusin sin mermar en el individuo su
capacidad de comunicar su experiencia. &l alucingeno no crea, ni construye,
moviliza y combina conocimientos y experiencias previas, modificando las actuales.
&st$n constituidos por derivados del ergot )L0D-, fenilalquilaminas )mezcalina,
#D#'-, alcaloides )psilocibina- y otros compuestos miscel$neos. 'ctan como
simpaticomim"ticos y causan hipertensin, taquicardia, hipertermia y midriasis.
Dara muchas culturas, los alucingenos naturales eran el vehculo de acercamiento
a lo desconocidoI desempe%aban un papel social importante, pero desde una
perspectiva litrgico A m$gica dirigida por un sham$n que interpretaba las
sensaciones. Los dos alucingenos naturales m$s conocidos y ejemplares son la
psilocibina y la mezcalina.
&l primero de ellos se extrae de algunas setas y hongos como el 0tropharia
2ubensis de #"xicoI la mezcalina del Lophophora Lilliamsii, cacto del norte de
#"xico tambi"n llamado Deyote, de raz gruesa y tallo hemisf"rico, sin espinas, con
una aureola central de donde nace la flor.
&l alucingeno sint"tico m$s conocido es el L0D )Dietilamida del $cido lis"rgico-,
tambi"n llamado !$cido!, sintetizado en los laboratorios de la 0andoz de 0uiza y a
partir del cornezuelo de centeno )hongo par$sito que ataca las espigas de trigo-.
;acia *+/H se inicia el consumo masivo de L0D basado tambi"n en la
contracultura que se gestaba por aquella "poca )6reixa, *+?@-. 1o produce
dependencia fsica, ni psquica, y acta sobre los receptores GA;B del cerebro como
agonista parcial.
&l F,@ metilendioximetanfetamina, #D#' )!"xtasis!- es otro alucingeno de uso
frecuente en &stados .nidosI su accin se da a partir de la inhibicin de la
recaptacin de serotonina en las terminales nerviosas y por la liberacin masiva
del neurotransmisor en un proceso de intercambio mediado por el transportador
de serotonina, hasta agotar los depsitos. &studios con animales revelan que el
#D#' es neurotxico para las bombas recaptadoras de serotonina,
acompa%$ndose de alteraciones en el sue%o )disminucin de la fase 77- y
presentacin de fenmenos tipo !flashbacKs! )'llen et al., *++F I :arKer 3
:laKely, *++G-. &l #D#' afecta los axones serotonin"rgicos provenientes del
ncleo del rafe dorsal que se proyectan a la corteza frontal, los cuales son muy
finos y con peque%as varicosidades, a diferencia de los axones que provienen del
ncleo del rafe medio )<R;earn et al., *+??-. Droduce incremento del apetito sexual
)en las primeras dosis-, taquicardia, arritmias y aumento de la presin sangunea,
temblor, estremecimiento, bruxismo, n$useas, fatiga, depresin, cefalea,
inapetencia, ataxia, nistagmus, visin borrosa, hipertermia, 2.7.D. y alucinaciones
visuales. 'grava trastornos previos de tipo cardiovascular, hipertiroideos, 8illes de
la Bourette, glaucoma, epilepsia.
La fenciclidina )*Afenilciclohexilpiperidina ( D2D, Dolvo de Ungel- es un
alucingeno qumicamente parecido a la Metamina )anest"sico disociativo- que se
utilizaba con fines terap"uticos como anest"sico veterinario. &s un antagonista no
competitivo de receptores de glutamato tipo 1#D' sensibles al #gQQ en el
hipocampo y la corteza )LrobleCsKi et al., *+?,-. Los sujetos que la consumen
presentan p"rdida de la memoria y un sndrome psictico con paranoia y violencia
impredecibles. 0e utiliza por >.<., 7.>. o puede ser fumada, y ni la tolerancia o
sntomas de abstinencia han podido ser demostradosI sin embargo est$
documentada la dependencia a la droga. La fenciclidina es comnmente usada con
marihuana o L0D o tabaco )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-.
&l uso crnico de alucingenos puede llevar a trastornos del afecto )depresin-,
sndromes org$nicos delirantes y trastornos esquizofreniformes. 0e prefiere el uso
de anticonvulsivantes y de antidepresivos que favorezcan el recambio neuronal de
catecolaminas como la Desipramina a dosis de FH a /H mg.Oda. &n caso de una
elevacin de los niveles de prolactina en plasma )que explicara las alteraciones de
tipo sexual- se recomienda el uso de :romocriptina, E.G a G mg.Oda )Malina, *++,-.
Dependencia(
La tolerancia se desarrolla r$pidamente para los efectos euforizantes y
psicod"licos, pero no para los efectos autonmicos como midriasis, hiperreflexia,
elevacin de la presin arterial, aumento de la temperatura corporal, piloereccin
y taquicardia. La abstinencia no ha sido demostrada. La larga vida media de la
mayora de estos compuestos, lleva a que el individuo necesite varias horas para
recuperarse de sus efectos.
Los individuos que presentan dependencia al D2D, a menudo requieren fumarlo E
a F veces al da y puede desencadenar diferentes reacciones psicolgicas como
ansiedad, desinhibicin, agresividad, p$nico o rabia )'merican Dsychiatric
'ssociation, *++@-.
7ntoxicacin(
7nicia con cambios autonmicos y luego aparecen episodios alternantes de euforia
y depresinI las ilusiones iniciales pueden dar paso a alucinaciones. 0in embargo, el
juicio de realidad no suele verse afectado )el individuo es consciente que los efectos
vivenciados son fruto de la accin de la droga-. 'dicionalmente pueden cursar
r$pidos cambios en el afecto, marcada ansiedad y sensacin de muerte o efectos
similares a los desencadenados por la intoxicacin con anfetaminas )hipertermia,
taquicardia, elevacin de la presin arterial- )2rdoba, *++*-.
La intoxicacin con D2D lleva a toxicidad neurolgica y cardiovascular, con
sntomas como beligerancia, agitacin, impulsividad, nistagmus, hipertensin,
taquicardia, disminucin de la respuesta al dolor, ataxia, disartria, rigidez
muscular, convulsiones e hiperacusiaI la sobredosis causa convulsiones,
hipertensin severa, diaforesis, hipersalivacin, analgesia marcada, depresin
respiratoria, estupor, coma y muerte. &l pico de inicio de estos sntomas es
aproximadamente E horas despu"s de dosis orales y pueden persistir por ?AEH
horas o incluso hasta varios das. <tros efectos adversos son la apnea, el
broncoespasmo y la rabdiomiolisis con alteraciones renales )'merican Dsychiatric
'ssociation, *++@- )tabla *?-.
Brastorno de percepcin persistente por alucingenos(
2onsiste en reexperimentar uno o m$s sntomas perceptuales despu"s del uso de
alucingenos, similares a los acaecidos durante la intoxicacin )alucinaciones
geom"tricas, falsas percepciones de movimiento en los campos visuales, aparicin
sbita de colores, intensificacin de los colores, halos alrededor de los objetos,
macropsias...-. &stos disturbios ocurren episdicamente y pueden ser
autoinducidos )al pensar en ellos- o ser desencadenados al entrar en ambientes
oscuros o en respuesta a la ansiedad o fatiga. Los episodios pueden durar varios
meses e incluso varios a%os. Los test de realidad permanecen intactos )'merican
Dsychiatric 'ssociation, *++@-.
Bratamiento(
&l tratamiento requiere a veces el uso de ;aloperidol, *A@ mg 7.#. o >.<. c O EA@
horas hasta la desaparicin de los delirios y la tranquilizacin del paciente )no usar
fenotiazinas-. Duede asociarse con :SD tipo Diazepam, *H mg >.<. o 7.#. c O E
horas por @ dosis )2rdoba, *++*I DagadaKis, *++F-. &n el caso del D2D, los
sntomas pueden reaparecer posteriormente, por la lipofilicidad de la droga y su
liberacin de los depsitos de grasa.
G. 2afena
8eneralidades(
Droga !menor! legalizada. &l caf" es originario de &tiopa )antigua 'bisinia- y fue
descubierto en el siglo =>. De all fue extendido por los $rabes y fue introducido a
&uropa en el siglo =>7. &n 'm"rica se conoce desde *,E,.
&s un alcaloide derivado de la purina )$cido nucleico del material gen"tico celular-
que en dosis habituales )EHAEHH mg O da- mejora los procesos de asociacin de
ideas, recepcin de estmulos sensoriales con favorecimiento de la memoria y
estados anmicos similares a los que producen bajas dosis de anfetaminas u otros
estimulantes )probablemente mediados por la noradrenalina y dopamina-. La vida
media es de E a / horas
0e encuentra en el caf", cacao, nuez de cola, t" y mate. Bambi"n sirve como
diur"tico y excitador de secreciones g$stricas )6reixa, *+?@-. La dosis m$xima no
debe sobrepasar *.G gr. )*H tazas de caf" negro O da-. 0u consumo es m$s grande en
hombres que en mujeres.
7ntoxicacin )cafeinismo-(
'ltas dosis de cafena )Z *HHH mg O da- producen un perfil disfrico similar al
trastorno de ansiedad generalizado y caracterizado por nerviosismo, excitabilidad,
insomnio, diuresis, trastornos gastrointestinales, trastornos del pensamiento,
taquicardia, arritmias y agitacin psicomotriz )2rdoba, *++*-. &l cafeinismo ha
sido asociado a varios trastornos psiqui$tricos como trastornos afectivos, del
sue%o, del apetito, abuso de drogas y alcohol y esquizofrenia. 0u consumo tambi"n
puede conducir a la exacerbacin de los ataques de p$nico en pacientes
predispuestos. Dacientes con esquizofrenia, trastorno de p$nico y trastorno bipolar
deben evitar totalmente el consumo de cafena )'merican Dsychiatric 'ssociation,
*++@-. &studios del sue%o indican que los abusadores de cafena presentan
alteracin en la conciliacin del sue%o, despertar frecuente y alteracin de los
patrones normales del sue%o )tabla *+-.
Dependencia )no incluida en el D0#A7>-(
2on la administracin crnica se puede desarrollar tolerancia y la abstinencia, que
se inicia a las *E a E@ horas )EHA@? h-,se caracteriza b$sicamente por cefalea que
dura @ a G das, dificultad laboral y social y malestar generalI est$ dada por la
accin del neuromodulador endgeno adenosina y puede durar entre E das y *
semana )8riffiths 3 #umford, *+?+-. &l D0#A7> menciona este diagnstico en el
captulo de 8rupos de criterios para futuros estudios )tabla EH-.
/. 1icotina
8eneralidades(
&l tabaco es una droga que produce una toxicomana inferior pero muy similar a la
del opio. La nicotina es el alcaloide responsable de la adiccin que produce, con
sensaciones que van desde una ligera estimulacin hasta vagas sensaciones
relajantes. 2ambia el $nimo, produce placer, libera la ansiedad y mejora de la
realizacin de tareas, disminuye el hambre y acelera el metabolismo corporal
)reduccin de peso-.
La unin de la nicotina con receptores nicotnicos en el cerebro, facilita la
liberacin de dopamina, norepinefrina, acetilcolina, serotonina y betaAendorfinas.
La exposicin continuada a la nicotina produce una neuroadaptacin de los
receptores, lo que lleva a tolerancia y sntomas de abstinencia cuando caen los
niveles sanguneos. &studios con gemelos monocigticos revelan que los factores
gen"ticos contribuyen al inicio y mantenimiento del consumo de nicotina, en un
grado de heredabilidad similar al del alcohol. 0i un mellizo monocigtico es
fumador, la posibilidad que l otro lo sea es del ,GJ. Las tasas para dicigticos son
del /FJ, lo que habla de un componente medioambiental importante con tasas de
heredabilidad del /HJ. 'mbientes comportados, probablemente debidos a
similares m$s que a los padres, juegan un rol importante en el inicio y
mantenimiento del consumo, en especial durante la adolescencia. La varianza
gen"tica en la iniciacin del consumo depende de rasgos de personalidad como una
mayor tendencia a la bsqueda de lo novedoso y a la depresin )Mendler et al.,
*++F I Dlomin et al., *++,-.
La nicotina causa n$useas y vmito por una combinacin de acciones centrales y
perif"ricas. La vasoconstriccin perif"rica, taquicardia y elevacin de la presin
sangunea son producidas por la estimulacin de ganglios simp$ticos, m"dula
suprarrenal y quimioreceptores de los cuerpos articos y carotdeos. La nicotina
inicialmente estimula las secreciones salivares y bronquiales, pero luego son
inhibidas )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-.
La nicotina es r$pidamente absorbida por tracto respiratorio, mucosa bucal
)mascadores de tabaco- y piel. Biene metabolismo pulmonar cuando es inhalada y
posee E metabolitos activos( cotinina y nicotinaA*A1Axido. Bambi"n utiliza la va
hep$tica de la 2PD*'E )MaloC 3 Bang, *++*-. 0e elimina r$pidamente por el
ri%n. La vida media es de E horas )2rdoba, *++*-.
Dor otro lado, el tabaco es el responsable de la aparicin de una serie de patologas
que pueden llegar a ser mortales como la coronariopata )primer factor de riesgo-,
arteriosclerosis, enfisema, bronquitis crnica, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica )&D<2- y c$ncer. &ste ltimo depende de otra serie de sustancias
derivadas de la combustin del papel )alquitr$n, $cido cianhdrico-. .n estudio
prospectivo de @H a%os sobre la mortalidad en relacin a los h$bitos de los
fumadores )F@.@F+ m"dicos brit$nicos-, mostr que "stos tenan tres veces m$s
posibilidad de morir entre los @G y /@ a%os y dos veces entre los /G y ?@ a%os que
los no fumadores. 'sociaciones positivas con el consumo de cigarrillo fueron (
c$ncer de boca, esfago, faringe, laringe, pulmn, p$ncreas y vejiga I enfermedad
pulmonar obstructiva crnica y otras enfermedades respiratorias I enfermedades
vasculares, lcera p"ptica, cirrosis, suicidio y envenenamiento. Los autores
concluyen que cerca de la mitad de los fumadores morir$n eventualmente por su
h$bito )Doll et al., *++@-.
&n &stados .nidos GG millones de personas consumen cigarrillosI F de cada G
fumadores han intentado dejarlo y + de *H desean dejarlo )4ichmond, *+?F-. La
prevalencia de dependencia a la nicotina es del EHJ ):reslaC et al., *++*-. #enos
del EGJ de los individuos que lo intentan dejan el cigarrillo en el primer intentoI la
mayora requiere de F a @ intentos antes de dejarlo definitivamente. &n 'ntioquia
la prevalencia de consumo de cigarrillo a lo largo de la vida fue del E@.EJ y de
E,.GJ en el ltimo a%o )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-. &n
2olombia la prevalencia a lo largo de la vida es del E?.FJ )F*.?J en hombres y
EG.*J en mujeres- )Borres 3 #ontoya, *++,-.
Dependencia(
La nicotina es definitivamente una droga de alto poder adictivo. La mayora de los
fumadores )+GJ- consumen altos niveles de cigarrillos al da )m$s de G-. La
tendencia al escalamiento de las dosis de cigarrillos es extremadamente alto, con
una marcada a diferencia con respecto a otras sustancias de abuso como el alcohol
)VarviK, *++G-. .n *@J de los fumadores consume su primer cigarrillo al despertar
y un GHJ en la primera media hora. .n E+J nunca ha podido suspender su
consumo m$s all$ de una semana, y entre quienes lo hicieron slo un EHJ lo logr
m$s all$ de * a%o, siempre y cuando estuvieran participando de un tratamiento
intensivo. .n @HJ de quienes fueron sometidos a laringectoma y un GHJ de los
sobrevivientes a una ciruga por c$ncer de pulmn, trataron de fumar
posteriormente. &ntre los que sufrieron un ataque cardaco, @HJ recayeron
mientras estaban an en el hospital y la mayora lo hizo en las primeras @? horas
de dejar la unidad de cuidados intensivos. &l craving por el cigarrillo es pues una
experiencia comn que habla de la magnitud de la dependencia a la nicotina
)0tolerman 3 Varvis, *++G-.
La nicotina, en circunstancias apropiadas, puede servir como un reforzador
positivo en varias especies animales y en el hombre. &n ratas, el efecto reforzador
de la nicotina se aproxima al de la cocana en similares condiciones )8oldberg et
al., *+?*-. 0in embargo, en otros estudios, la cocana ha demostrado ser m$s
efectiva como reforzador. La nicotina es poderosamente eficaz slo bajo ciertas
condiciones )an no claramente identificadas- para inducir una
autoadministracin en animales )0tolerman 3 Varvis, *++G-.
La nicotina puede incrementar la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens.
Lesiones del sistema dopamin"rgico mesolmbico alteran la autoadministracin de
cocana y nicotina en animales )0tolerman 3 Varvis, *++G-. La nicotina puede
facilitar la autoadministracin intracraneal de cocana o anfetaminas )VarviK,
*++G-.
La dependencia a la nicotina se asocia al consumo de otras drogas como alcohol,
cannabis o cocana y con altas tasas de depresin mayor )/./J vs. E.+J de no
fumadores- y trastornos de ansiedad )4egier et al., *+?@ I :reslaC et al., *++* -.
2erca del GGA+HJ de individuos con dependencia a la nicotina presentan otros
trastornos mentales )del afecto, ansiedad, esquizofrenia ),@J- o uso de otras
drogas )+HJ-- comparado con el FHJ de la poblacin general )8off et al., *++E I
8lassman, *++F-.
La tolerancia a la nicotina se manifiesta como ausencia de nauseas, mareos y otros
sntomas caractersticos del consumo de las dosis iniciales. Los humanos pueden
modular el tipo de administracin deteniendo el consumo por debajo del umbral
aversivo. &n animales se aprecia una tolerancia a los efectos depresgenos sobre la
actividad psicomotora, la ingesta de alimentos, el comportamiento operante, la tasa
cardaca y la temperatura corporal. 2omo en el caso de otras drogas, )opi$ceos,
alcohol y estimulantes-, los efectos de tolerancia pueden darse a trav"s de
receptores 1#D' )0tolerman 3 Varvis, *++G-.
'bstinencia(
'parece luego de *E a E@ horas de suspender abruptamente el consumo de larga
data de cigarrillos y puede durar de F a @ semanasI caracterizada por irritabilidad,
frustracin, ansiedad, rabia, dificultad para la concentracin, inquietud, $nimo
deprimido, trastorno del sue%o, bradicardia y apetito incrementado y aumento de
peso )E a F Kg en el primer a%o despu"s de la suspensin- );ughes 3 ;atsuKami,
*+?/-. 0ntomas similares se han visto en los que mascan chicles de nicotina o
tabaco );ughes et al., *+?/ I ;atsuKami et al., *+?,-. Los sntomas de abstinencia
son liberado nicamente por la administracin de altos niveles de nicotina a trav"s
de chicles o parches d"rmicos, ya que no se evidenciaron efectos con el placebo
)4ussell et al., *++F- )tabla E*-.
Los sntomas de abstinencia pueden asociarse a enlentecimiento del &&8,
disminucin de los niveles de cortisol y catecolaminas, cambios en el sue%o 4&#,
trastorno de los test neuropsicolgicos y disminucin del metabolismo basal.
Bratamiento(
&xisten varios sntomas que predicen la dificultad para la suspensin del consumo
de nicotina( fumar despu"s de caminar, fumar durante un estado de enfermedad,
dificultad para abstenerse de fumar, relatar que el primer cigarrillo del da es el
m$s difcil de dejar y fumar m$s en la ma%ana que en la tarde.
0e utilizan una gran cantidad de t"cnicas que incluyen programas de consejera,
campa%as educacionales, hipnosis, deprivacin sensorial, modificacin del
comportamiento y terapia de aversin. Desde el punto de vista farmacolgico se
utilizan la terapia de sustitucin con nicotina por @ a *E semanas )chicles o parches
de nicotina de *Gmg. y E* mg. 5172<4&BB&9- con resultados controversiales en la
capacidad de mantener la abstinencia, en especial en grandes fumadores, pero
mejora de sntomas como la irritabilidad, la inquietud motora, los trastornos del
sue%o y la dificultad en la concentracin I los reportes con parches de nicotina en el
mantenimiento de la abstinencia van desde F+J a ,*J vs. *FJA@*J para el
placebo. )'belin et al., *+?+ I Bonnesen et al., *++* I Dalmer et al., *++E-. Despu"s
de un a%o las tasas de abstinencia son cercanas al EGJ para el chicle y los parches
vs. *EJ para el placebo ):enoCitz, *++F-. Los factores que favorecen la
abstinencia cuando se utiliz el parche transd"rmico de nicotina en *@?* sujetos
fueron ( sexo masculino, edad mayor de @H a%os, vivir con su esposo)a- o familiar,
motivacin y preocupacin por ganar peso I los factores negativos incluyeron (
asociacin con marihuana, presencia de otros fumadores en la casa y fumar F o
m$s cigarrillos en las primeras cuatro semanas de tratamiento )8ourlay et al.,
*++@-. <tras presentaciones como el spray nasal y el inhalador muestran tasas de
abstinencia similares a las anteriores )0utherland et al., *++E I Bonnesen et al.,
*++F-. <tros productos utilizados son la #ecamilamina )antagonista del receptor-
que reduce la satisfaccin y otros efectos del cigarrillo y la 2lonidina, que reduce
los sntomas de abstinencia y posibilita la cesacin del consumo de tabaco
)8lassman et al., *+?@ I *++H-. &l :upropin, un antidepresivo dopamin"rgico, ha
sido aprovado por la 6D' para reducir el !craving! para nicotina segn varios
estudios dobleAciego, incluso en la ausencia de sntomas depresivos )<R:rien, *++,-.

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