hay un vicio que la mayor parte de m aborrece, y deseara encontrarme con el
flujo de la justicia, por la cual yo no podra abogar, pero que deseo; por la cual yo no debera abogar, pero lo hago W. Shaespeare !"#$%&"$"$' ()easure for measure* La dependencia a las drogas es una enfermedad crnica, de frecuentes recurrencias que depende de una predisposicin biolgica y de los efectos prolongados de las drogas sobre el cerebro y se caracteriza por la bsqueda y el uso compulsivo de la droga, el cual tiene mayor prioridad que otro comportamiento con mayor valor en el pasado del sujeto. Desafortunadamente existe una gran brecha entre los hallazgos cientficos sobre la adiccin a drogas y la percepcin del pblico en general. Los sujetos con adiccin a drogas son vistos como gente !mala! o !d"bil! carentes de moral. #uchos creen que el problema es nicamente de tipo social y que por ello debe ser manejado mediante el sistema judicial o a trav"s de programas que distan mucho de los hallazgos cientficos, sin tener en cuenta la importancia del manejo psiqui$trico y los programas de educacin y prevencin debidamente dise%ados. &sta brecha se debe principalmente a la latencia normal en la transferencia de la informacin cientfica en leyes y propuestas que garanticen un manejo adecuado del problema y como dira 'lan Leshner ( !es el tiempo de remplazar la ideologa con la ciencia! )Leshner, *++,-. &n &.', por ejemplo, las polticas para el control del abuso de drogas se han basado en esquema punitivo y se han invertido m$s de */ billones de dlares en programas para la reduccin del suministro. 0in embargo, esto no ha reducido la disponibilidad de las drogas en las calles, nicamente ha llevado al incremento en su costo, haciendo el negocio m$s rentable an. La experiencia holandesa con la despenalizacin de la marihuana no muestra tasas de incremento en su demanda diferentes a la de otros pases como &.' y 1oruega, quienes tienen prohibida su comercializacin )#ac2oun 3 4euter, *++,- 5678. *9. 0e debe partir que el concepto de droga se refiere a aquellas sustancias con capacidad de producir abuso o dependencia y que las sustancias que se utilizan con fines terap"uticos son denominadas f$rmacos o medicamentos. &l t"rmino sustancia psicoactiva no es del todo preciso, pues se refiere a todas aquellas sustancias con capacidad para producir cambios psquicos no necesariamente asociados a adiccin. &l consumo de drogas no es un problema reciente, incluso en la :iblia aparecen ya algunas descripciones sobre el efecto del alcohol. &n el 2digo de ;ammurabi aparecen algunas legislaciones sobre drogas embriagantes. Los egipcios consuman opio y una sustancia fermentada a la que gravaban con impuestos )uso institucionalizado-. &n la 7ndia, se beba el !soma! y en 8recia el !nepente!. 7ncluso, puede decirse que el alcohol ha sido la droga histrica de <ccidente, mientras que en el <riente lo son los derivados del 2annabis y la adormidera que llegaron a &uropa en el 0. =>777 y se generalizaron a mediados del 0.=7=, en especial con la invencin de t"cnicas modernas de administracin )6reixa, *+?@-. La !bondad o peligrosidad! de cada droga depende no slo de sus efectos fisiolgicos, sino tambi"n de factores econmicos, polticos e ideolgicos, del "xito en la masificacin que cada una haya tenido en el presente siglo, de las crisis sociales, familiares o presiones comerciales )2rdoba, *++*-. La utilizacin ritual de ciertas sustancias no ha supuesto siempre problemas de drogodependencia ya que estos dependen m$s de los intereses polticos y comerciales que de los aspectos culturales que invisten a esas sustancias. &xisten factores de riesgo en la infancia que pueden predisponer a la drogodependencia y que al ser evaluados )escala &47- permiten la implementacin de pautas de control )especialmente en la relacin paternoAfilial-. Bales factores de riesgo son )1eCcomb et al, *+?/-( *- Dobre rendimiento acad"mico E- 6alta de religiosidad F- Dsicopatologa @- 2omportamientos sociop$ticos )Brastorno de conducta- G- 7mpulsividad /- .so temprano de alcohol )con permisividad parental- ,- Dobre autoestima ?- Dobre relacin con los padres +- .so de drogas entre amigos *H- .so de drogas entre adultos Las drogas que actan a nivel del 012 pueden clasificarse segn los efectos producidos en el mismo( el alcohol, los sedantes e hipnticos y los ansiolticos, tienen un efecto depresorI la cocana, anfetaminas y alucingenos, uno estimulante. Las rutas de administracin son variadas, siendo la aspiracin y la inyeccin intravenosa las que llevan m$s r$pidamente a los efectos, y por lo tanto a un mayor riesgo de intoxicacin y a un patrn de comportamiento que conduce a la dependencia o al abuso. &n algunos individuos es posible detectar un consumo de varias drogas al mismo tiempo, con el objeto de potenciar los efectos de una de ellas o de aliviar los sntomas que la acompa%an o los propios de la abstinencia. Dor otro lado, se ha demostrado en diversos estudios epidemiolgicos la alta tasa de actos delictivos y violencia en sujetos bajo el efecto de drogas, en especial accidentes de tr$nsito y homicidios y por el consumo de alcohol, marihuana y cocana. &n &stados .nidos se calcula una prevalencia de consumo a lo largo de la vida del orden del /J )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. &n 2olombia se estima un consumo global de drogas del /.GJ en *++/ que muestra un incremento con respecto a a%os anteriores, con una prevalencia de consumo a lo largo de la vida del *E.FJ en 'ntioquia, la regin geogr$fica m$s afectada )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-. 0e presenta en todos los estratos de cualquier sociedad y a cualquier edad. 0in embargo, son m$s susceptibles los individuos entre los */ a *+ a%os )mujeres- y entre los EH a E@ a%os )hombres- que proceden de una familia desintegrada, con antecedentes de drogodependenciaI adem$s con bajo nivel escolar, desempleado, deprimido )@HJ-, con trastornos de personalidad )antisocial, limtrofe, narcisista- o que pertenezca a un grupo donde haya un consumidor )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. &l consumo adictivo de las sustancias que actan sobre el 012, conducen adicionalmente a una alteracin en la salud general. La malnutricin u otras condiciones m"dicas generales puede resultar de inapropiadas dietas e higiene personal. La intoxicacin o la abstinencia pueden asociarse a traumas debidos a la incoordinacin motora o al trastorno del juicio. &l uso de drogas intranasales puede conducir a erosin del tabique nasal. &l uso de estimulantes puede llevar a alteraciones cardiovasculares como arritmias, infartos, &2> o dificultades respiratorias. &l uso de jeringas contaminadas puede causar infeccin con el >7;, hepatitis, t"tano, malaria, vasculitis, septicemia, endocarditis bacteriana y fenmenos emblicos. 'dicionalmente, el consumo de tales drogas puede conducir a comportamientos agresivos con lesin a otras personas o a s mismoI tanto que estos individuos tienen un riesgo de casi un *HJ de cometer suicidio )'merican Dsychiatric 'ssociation, *+?@-. Las drogas ingeridas durante el embarazo, conducen a malformaciones o trastornos en el desarrollo del feto o a sndrome de abstinencia en el neonato. .n problema adicional, que ha venido ganando inter"s en los ltimos a%os es el del diagnstico dual, en el que un sujeto con un trastorno psiqui$trico )esquizofrenia, depresin, trastorno bipolar, trastorno de personalidad...- presenta un abuso o dependencia concomitante a drogas. La asociacin del uso de drogas con la presentacin de signos y sntomas psiqui$tricos conducen frecuentemente a un dilema diagnstico. &xisten varias posibles explicaciones para la conexin entre el uso de drogas y el inicio de sntomas psiqui$tricos ( *- las manifestaciones psiqui$tricas pueden ser atribuidas al consumo de la droga, caso en el cual se hablara de un trastorno psiqui$trico inducido por drogas I E- el consumo de una droga puede develar un trastorno psiqui$trico para el cual el paciente est$ predispuesto I F- el consumo de una droga puede exacerbar un trastorno psiqui$trico preexistente y @- la conexin puede ser coincidencial )2larK, *++@-. &l concepto de diagnstico dual est$ bien establecido en 1orteam"rica, m$s no as en otros lugares del mundo, y se refiere a la coexistencia de un trastorno psiqui$trico mayor asociado al abuso o dependencia a una droga )0mith 3 ;ucKer, *++@-. 0e estima que entre un *G.@J a EGJ y un GHJ a /@.,J de los pacientes con esquizofrenia abusan del consumo de alcohol u otro tipo de drogas en algn momento de su enfermedad, constituy"ndose en la principal comorbilidad del trastorno )#ueser et al., *++H I :ucKley et al., *++@-. &l &pidemiological 2atchment 'rea 0tudy )&2'- sugiere que las tasas de abuso de drogas a lo largo de la vida entre los pacientes con trastornos psiqui$tricos puede ser tan alta como un ?,J para aquellos con trastorno de personalidad antisocial, G/J para aquellos con trastornos bipolares, @,J para aquellos con esquizofrenia y FEJ para aquellos con trastornos depresivos )4egier et al., *++H-. 'ltas tasas de abuso de drogas son particularmente altas en hombres jvenes con enfermedades psiqui$tricas crnicas viviendo en $reas urbanas marginadas )DraKe 3 Lallach, *+?+- y en pacientes con esquizofrenia de bajo nivel socioeconmico y una historia familiar de abuso de drogas )Bsuang et al., *+?E I DraKe 3 Lallach, *+?+ I #ueser et al., *++H-. La comorbilidad del uso de drogas )en especial cannabis y alcohol- y enfermedades mentales severas como la esquizofrenia suele acompa%arse de serias complicaciones como aparicin m$s temprana del primer episodio psictico, incrementadas tasas de violencia, suicidio, abandono del tratamiento, exacerbacin de los sntomas psicticos, refractariedad a los antipsicticos, mayor uso de los servicios de emergencia, mayores tasas de recadas y hospitalizacin psiqui$trica )Breffert, *+,? I 'ndreasson et al., *+?+ I DraKe 3 Lallach, *+?+ I Dulver et al., *+?+ I Bhornicroft, *++H I Burner 3 Bsuang, *++H I Dristach 3 0mith, *++H I Dixon et al., *++H I :oCers et al., *++H I Mashner et al., *++* I :artels et al., *++E I 0mith 3 ;ucKer, *++@-. Dor otro lado, la remisin de los trastornos por uso de drogas puede reducir muchos de estos eventos adversos como es sugerido por estudios que muestran diferencias clnicas entre individuos severamente enfermos con un trastorno de inicio temprano por uso de drogas y aquellos sin una historia de tal uso )DerKins et al., *+?/-. :reaKey y colaboradores encontraron que el inicio de esquizofrenia puede ser acelerado hasta en @ a%os por el consumo de psicoactivos )*+ vs. EF a%os de edad, p N H.HHE- ):outros 3 :oCers, *++/-. Los pacientes esquizofr"nicos que abusan de cocana no tienen un mayor nmero de sntomas o un peor pronstico que aquellos que no lo hacen, quiz$ debido a que la cocana produce efectos de corta duracin )0erper et al., *++G-. ;a sido sugerido que los individuos con esquizofrenia usan drogas de abuso en un intento por automedicar sus sntomas )Dixon et al., *++H I *++*-. Lehman y colegas )*+?+- han mencionado dos hiptesis sobre la automedicacin. La primera y m$s general hiptesis sugiere que las drogas psicoestimulantes pueden reducir los sntomas negativos, los trastornos cognitivos, la pobre autoestima y los efectos extrapiramidales y la acatisia producida por los antipsicticos I efectos producidos por el incremento de la transmisin dopamin"rgica de las vas mesocorticales y nigroestriatales )Mnudsen 3 Lilmar, *+?@ I :oCers et al., *++H I 8oldberg et al., *++* I 0erper et al., *++G-. &n contraste, la otra y m$s especfica hiptesis sugiere una relacin entre los efectos farmacolgicos de las drogas y el tipo de sntomas manifestados por los sujetos esquizofr"nicos. *. 7ntoxicacin 2omportamiento maladaptativo debido a la ingestin reciente de una droga que lleva a niveles s"ricos de la misma cercanos o superiores a los txicos con gran peligro para la vida del paciente o gran riesgo de secuelas posteriores. Depende de factores como la dosis, circunstancias que rodean al hecho y personalidad subyacente. 0e desarrolla en el curso de minutos u horas y posterior al consumo masivo de la droga o del uso repetido. Las manifestaciones psicolgicas m$s frecuentes son( Brastornos de orientacin, conciencia y pensamiento, acompa%ados de trastornos del afecto, del movimiento, del ciclo sue%oAvigilia, trastornos perceptivos y del lenguaje, convulsiones y disautonoma simp$tica. &n general, la intoxicacin con cocana o anfetaminas se acompa%a de elevaciones de la presin sangunea, del ritmo respiratorio, del pulso y de la temperatura corporal. La intoxicacin con sedantes , ansiolticos o hipnticos o con opi$ceos, ofrecen un cuadro opuesto al anterior. &l tratamiento consiste en inmovilizar al paciente en decbito lateral )por si hay vmito-, aplicacin de sedantes en caso de agitacin y segn el estado cardiorespiratorio. .so de medicamentos como( ;aloperidol, GA*H mg c O /A? horas >.<. o Bioproperazina, *HAEH mg c O /A? horas 7.#.I adem$s, Lorazepam, *A@ mg c O @A/ horas >.<. o 7.#.I Dropranolol, * mg 7.>. O min. )m$ximo ? mg- o @HA?H mg O da >.<. )para disminuir la descarga adren"rgica- )2rdoba, *++*- )tabla *-. E. 'buso Datrn maladaptativo del uso de una droga durante al menos un mes en condiciones peligrosas o sin considerar los problemas asociados con su uso. 1o indica necesariamente dependencia. &s m$s frecuente en individuos que han iniciado el consumo continuado de la droga recientemente. 7nicialmente el uso de una droga es un comportamiento voluntario, pero posteriormente el individuo se mueve en el estado de dependencia a la droga, caracterizado por la bsqueda y el uso compulsivo. &xisten diferencias individuales en la vulnerabilidad y en la velocidad para llegar a ser dependiente a drogas )Leshner, *++,- )tabla E-. F. Dependencia &s un sndrome cerebral manifestado por un patrn comportamental en el cual el uso de una droga dada, o clase de drogas, es de mucho m$s valor para el sujeto que otros comportamientos que algunas vez tuvieron alto valor. La intensidad del sndrome es medida por los comportamientos que se derivan del uso de la droga y otros comportamientos asociados. La habituacin se refiere al comportamiento compulsivo de ingerir la droga y se caracteriza por un conjunto de sntomas cognitivos, comportamentales y psicolgicos que indican que el individuo contina consumiendo la droga a pesar de los problemas que le genera tal accin. La presencia de tolerancia o abstinencia no es imprescindible para el diagnstico de dependenciaI algunos individuos muestran un patrn de uso compulsivo sin tales signos )p. ej. en el consumo de cannabis- )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@- 5678. E9. &l curso suele ser crnico, aunque en algunos casos puede darse en forma de breves episodios autolimitados )particularmente durante momentos de estr"s marcado-, con perodos de remisin y exacerbacin. Durante los primeros *E meses de la remisin, el individuo es altamente vulnerable a la recadaI muchos de ellos subestiman la posibilidad de recurrencia. 7ncluso, el 72DA*H anota que !el retorno al consumo de la droga despu"s de un perodo de abstinencia lleva a una m$s r$pida reaparicin de sntomas de dependencia que en sujetos no dependientes! )Lorld ;ealth <rganization, *++E-. .sando el procedimiento de autoadministracin, varios investigadores han demostrado que los opi$ceos intravenosos, la cocana intravenosa y el etanol intrag$strico son reforzadores del comportamiento operante en monos y en ratas )#eyer, *++G-. 2on el tiempo, el comportamiento asociado a la administracin de la droga se dar$ en el momento en que el animal ha aprendido que la misma estar$ disponible. 7ncluso si la dosis por inyeccin, en el caso de los opi$ceos es disminuida, el animal incrementar$ el comportamiento en procura de recibir m$s inyecciones )Moob 3 :loom, *+??-. &n condiciones de acceso continuo, los animales se autoadministrar$n la droga hasta morir., como fue demostrado en el caso de la cocana o desarrollar$n tolerancia y dependencia fsica como en el caso de los opi$ceos 5678. F9. &ste comportamiento de monos y ratas es homlogo a la dependencia a drogas en humanos. <tro paradigma animal, el de la recompensa por estimulacin cerebral permite observar que el animal presiona una palanca para obtener una estimulacin el"ctrica en ciertas $reas cerebrales. 'lgunas drogas incrementan la tasa de respuesta para la estimulacin cerebral. Los opi$ceos y la cocana son m$s potentes reforzadores que el alcohol en los paradigmas de autoadministracin, mientras la combinacin de opi$ceos y estimulantes tiene una mayor potencia con respecto al reforzamiento de la conducta. &l hecho que el alcohol sea un reforzador de menor potencia es posiblemente debido a que la ruta de administracin del alcohol reduce la potencia del efecto reforzador. 0e afirma que la va de administracin de la droga es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de dependencia entre usuarios de herona y cocana )#eyer, *++G-. La recompensa por estimulacin cerebral ha sido usada para investigar las bases neuroqumicas del reforzamiento por drogas. La 1aloxona, un antagonista opioide, por ejemplo, bloquea o atena los efectos de una variedad de estimulantes a una dosis de E a @ mg.OKg. &xiste ahora sustancial evidencia que opioides endgenos por medio de receptores m* en el $rea tegmental ventral, estimulan neuronas dopamin"rgicas mesolmbicas que a su vez median las caractersticas de refuerzo de distintas sustancias de abuso, por medio de alteraciones en mecanismos intraneuronales de neuronas del ncleo accumbens y de sus $reas de proyeccin )sistema lmbico y corteza orbitofrontal- )#eyer, *++G- 5678. @9 5678. G9 5678. /9 5678. ,9. &l Dimozide, un antagonista de receptores DE, atena los efectos de la morfina a dosis de H.*G mg.OKg., mientras la administracin parenteral de agonistas de receptores de dopamina a animales conduce a un incremento en la autoadministracin de la droga que ha sido previamente extinguida )PoKel 3 Lise, *+,G- 5678. ?9 5678. +9. &s evidente ahora que los mecanismos de refuerzo y recompensa en el paradigma de la estimulacin cerebral est$n ligados al sistema dopamin"rgico y los receptores D*, DE y DF han sido implicados en la accin reforzadora. Bodas las drogas tienen acciones estimulantes evidenciadas en un incremento de la actividad locomotora en animales, el cual se da a trav"s de la activacin de neuronas dopamin"rgicas en el $rea tegmental ventral y la sustancia nigra )#eyer, *++G-. &l gen para el receptor DE de dopamina )especficamente la presencia del alelo '*- ha sido se%alado como el gen del sistema de recompensa identificado como posible causante del alcoholismo, y ya que las alteraciones en el sistema mesolmbico dopamin"rgico han sido descritas en la dependencia a todas las sustancias de abuso, se considera como el gen de los trastornos por dependencia a sustancias psicoactivas )1oble et al., *++*- 5678. *H9 5678. **9. &n adicin, mecanismos 8':'"rgicos y opioid"rgicos en el ncleo central de la amgdala pueden participar en las acciones reforzadoras agudas del etanol )Moob 3 Le #oal, *++,-. &l consumo de una droga, interactuando en forma directa o indirecta con el sistema mesolmbico, conduce a una serie de adaptaciones en todas las neuronas involucradas en el proceso. &l evento inicial que conduce a la adiccin depende de la accin aguda de una droga sobre una determinada protena o sobre las neuronas que expresan esa protena. Luego de varios das o a%os de consumo, se van presentando adaptaciones a nivel de conexiones sin$pticas, de la neurotransmisin y de componentes moleculares como receptores )desensibilizacin e internalizacin-, segundos mensajeros )'#Dc- y factores de transcripcin intraneuronales, que dan cuenta de los fenmenos de tolerancia, sensibilizacin y dependencia. Los opi$ceos, por ejemplo, inhiben durante la administracin inicial las neuronas del locus coeruleus al incrementar el ingreso de MQ y la salida de 1aQ de la c"lula, por unin del opi$ceo al receptor tipo m unido a una protena 8 inhibitoria )8iO8o-, con la consecuente inhibicin de la adenilciclasa, el '#Dc y la protenAcinasa ' 5DM'9 )responsable de la fosforilacin y activacin de los canales y bombas- )1estler 3 'ghajanian, *++,- 5678. G9. 2on la administracin crnica, se producen cambios compensatorios como una disminucin en la expresin de la subunidad a de la protena 8iO8o acoplada a receptores opioides y DE, que llevan al !upAregulation! de la va del '#Dc y por lo tanto, a mayor fosforilacin de los canales de 1aQ )mayor excitabilidad neuronal, importante en el fenmeno de abstinencia- y a una activacin de los factores de transcripcin tipo 24&: en el ncleo neuronal que permiten la expresin de genes de respuesta temprana tipo fos: y la acumulacin de protenas D6os: llamadas 64' )6osArelated antigens- de extraordinaria estabilidad, importantes en la plasticidad comportamental y en la adaptacin compensatoria a la accin inicial de las drogas. &l !upAregulation! de la va del '#Dc tambi"n ocurre a nivel del ncleo accumbens, el $rea tegmental ventral y la sustancia gris periacueductal tras la administracin crnica de cocana y alcohol. &sto podra explicar la hipersensibilidad de los receptores D* )unidos a protenas 8 estimulantes )8s-- a nivel de neuronas del ncleo accumbens, corteza cerebral e hipocampo, con efectos crticos en los aspectos cognitivos de la dependencia a largo plazo 5678. G9. 'dicionalmente, la adaptacin en la neurotransmisin glutama"rgica representa un mediador potencial de los efectos a largo plazo de las drogas, ya que en esta situacin, las neuronas dopamin"rgicas en el $rea tegmental que hacen parte del sistema mesolmbico, presentan una respuesta exagerada tras la estimulacin de receptores '#D' por el glutamato, lo que explicara el fenmeno de sensibilizacin. La administracin crnica de antagonistas de receptores 1#D' como la fenciclidina )D2D-, atenan el desarrollo de tolerancia a los efectos de los opioides y potencian los efectos reforzadores y activantes de s mismos y otras drogas )1estler 3 'ghajanian, *++,-. 's, el uso crnico de drogas conduce a la perturbacin de mecanismos homeost$ticos que obligan al individuo a consumir regularmente la droga I esto explicara la alta tasa de recadas de los pacientes alcohlicos o consumidores de drogas en los primeros F a / meses de abstinencia, perodo caracterizado por anormalidades fisiolgicas, disregulacin afectiva y sntomas som$ticos vagos )#eyer, *+?+-. Moob 3 Le #oal proponen un modelo de !disregulacin homeost$tica del hedonismo! en el que la adiccin es presentada como una disregulacin en espiral de los sistemas de recompensa cerebrales que progresivamente se incrementa culminando en el uso compulsivo de la droga y en una p"rdida del control sobre su ingesta. La sensibilizacin )incremento en el efecto de la droga ante consumos intermitentes por hiperactividad del tracto dopamin"rgico mesolmbico y secresin elevada de glucocorticoides- y la contraadaptacin )tolerancia hednica o estado afectivo negativo por consumo crnico continuo con aumento en la liberacin de 246 y disminucin de la funcin dopamin"rgica mesolmbica, serotonin"rgica y opioid"rgica- contribuyen a esta disregulacin. &l trastorno para la autoregulacin en el consumo de drogas desde un consumo inicial a una actividad compulsiva se define como una alteracin en la evaluacin de los actos propios en contraposicin con est$ndares relevantes, debida a creencias falsas, creencias distorsionadas, generalizaciones y esfuerzos de control mal dirigidos. &s un conflicto entre el poder del impulso y el mecanismo autoregulatorio para prevenir o interrumpir la accin. &l trastorno se presenta como una espiral donde la primera falla en la autorregulacin puede llevar a un distr"s emocional el cual marca el comienzo de un ciclo de intentos fallidos por autoregularse, y donde cada violacin aporta un afecto negativo adicional. &ste modelo explica la progresiva disregulacin del sistema de recompensa cerebral )Moob 3 Le #oal, *++,- 5678. *E9. Las teoras comportamentales afirman que la recada en el consumo de drogas o alcohol se presenta en ambientes o circunstancias que han sido asociadas en el pasado con el uso de drogas o alcohol )condicionamiento-, a tal punto que si la repetida exposicin a la droga slo ocurre en la presencia de estmulos ambientales especficos, la sensibilizacin comportamental a la misma slo ocurre en esos ambientes especficos )sensibilizacin dependiente del contexto-. La exposicin a las diferentes drogas activa estructuras cerebrales especficas dejando una huella mn"sica que persiste despu"s que la droga es eliminada del organismo. Las exposiciones a la droga son apareadas con estmulos medioambientales que adquieren la habilidad de activar los mismos circuitos cerebrales incluso en la ausencia de la droga )LiKler, *+,F-. Dor esta razn se ha encontrado que la cocana puede inducir el fenmeno !Mindling! cuando se aplica en peque%as dosis a nivel de la amgdala )Dost, *++F-. &studios con 2arbamazepina en el manejo de la dependencia a cocana permiten confirmar esta apreciacin );aliKas et al., *++E-. &studios a nivel molecular, donde se aprecian cambios a largo plazo en la transcripcin gen"tica e incremento en el metabolismo de las $reas cerebrales implicadas, han mostrado que los estmulos asociados a drogas incrementan igualmente el metabolismo de tales $reas )8rant et al., *++/-. 1esse 3 :erridge han defendido una perspectiva evolucionaria para explicar en parte el uso de drogas. 'firman que las drogas psicoactivas son inherentemente patgenas porque sobrepasan los sistemas adaptativos de procesamiento de informacin y actan directamente estimulando los mecanismos cerebrales filogen"ticos que controlan la emocin y el comportamiento. Los f$rmacos psicoactivos, por otro lado, permiten una mayor adaptacin a algunas circunstancias, liberando al paciente de la sintomatologa psiqui$trica e induciendo un estado de bienestar adaptativo y seguro al bloquear emociones negativas como la ansiedad y la depresin. Las emociones, desde el punto de vista filogen"tico, son estados coordinados que ajustan las respuestas fisiolgicas y comportamentales para tomar ventaja de las oportunidades y por lo tanto influencian la motivacin, el aprendizaje, las decisiones y el comportamiento. La mayora de las drogas de abuso actan en mecanismos neurales antiguos )encontrados incluso en vertebrados no mamferos- asociados con emociones positivas y los comportamientos de bsqueda y la recompensa )sistema mesolmbico dopamin"rgico- 56ig. *F9. 0in embargo, cuando la adiccin se establece, el placer experimentado por la droga )mediado por mecanismos opioid"rgicos- disminuye y permanece slo el mecanismo de bsqueda que anticipa la recompensa y motiva comportamientos instrumentales en pos de la droga de tipo compulsivo que no culminan necesariamente en la experimentacin de placer )1esse 3 :erridge, *++,- )tabla F-. La tolerancia es la adaptacin biolgica a una droga que obliga a la ingestin de dosis cada vez mayores para conseguir un mismo efecto. 1o toda droga que causa dependencia, llevar$ a la tolerancia. &l grado al cual se desarrolla tolerancia depende del tipo de drogaI los individuos con alto uso de opi$ceos y estimulantes, pueden desarrollar niveles de tolerancia a dosis que podran ser fatales para un individuo no adicto. 2on el alcohol la tolerancia se desarrolla a m$s largo plazo. 2on la nicotina y la marihuana no parece desarrollarse tolerancia )aunque algunos estudios con animales si parecen revelarla-. 2on D2D no hay certeza sobre el desarrollo de tolerancia )sin embargo algunos individuos consumen elevadas dosis sin evidencia de intoxicacin- )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. @. 0ndrome de abstinencia 0uspensin o disminucin abrupta de una droga que provoca una serie de trastornos mentales o fsicos que dependen del tipo de medicamento y que pueden ser leves o severos y de tendencia opuesta a los dados por una intoxicacin con la misma droga. ;istricamente la dependencia a drogas se asociaba a la capacidad de provocar sntomas de abstinencia tras su suspensin abrupta, pero recientes conceptualizaciones han comenzado a describir un estado afectivo negativo caracterizado por disforia, depresin, irritabilidad y ansiedad, como el responsable del consumo reiterativo de la droga. &studios en animales han demostrado que este estado afectivo negativo puede marcar no slo el comienzo del desarrollo de una dependencia a la droga, sino que adem$s contribuye a la vulnerabilidad a la recada y puede tener significancia motivacional tras las elevaciones de los umbrales de recompensa con el uso continuado. &l uso de #etadona en los sujetos dependientes a la herona busca controlar el estado afectivo negativo de la abstinencia )Moob 3 Le #oal, *++,-. #arcados signos fisiolgicos de abstinencia )hiperactividad autonmica- son comunes con el alcohol, opi$ceos, ansiolticos, sedantes e hipnticos. 2on anfetaminas, marihuana, cocana y nicotina son menos intensosI pero con alucingenos o D2D no se han descrito sntomas de abstinencia en humanos )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@- )tabla @-. La administracin crnica de drogas puede alterar la expresin gen"tica de 246 y proopiomelanocortina en la amgdala. Los sntomas producidos por el sndrome de abstinencia semejan una respuesta emocional al estr"s. &studios de abstinencia a cocana y opi$ceos demuestran la liberacin de 246 a nivel de la amgdala )factor liberador de corticotropina- evidenciable tambi"n en las respuestas de estr"s, y por ende la elevacin en los niveles s"ricos de cortisol. Moob y colaboradores demostraron la elevacin de 246 a nivel de las amgdalas de ratas dependientes al alcohol durante el pico de abstinencia al alcohol, y encontraron que la inyeccin de qumicos que bloquean la liberacin de 246 en las amgdalas de esas ratas, reduce los sntomas de ansiedad )LicKelgren, *++,-. La amgdala medial central en el hipocampo, junto con otras estructuras similares en morfologa, neuroqumica y conectividad como el ncleo de la estra terminalis y la regin innominada de la sustancia lenticular, tienen conexiones aferentes del sistema lmbico, hipocampo, amgdala basolateral, cerebro medio e hipot$lamo lateral y conexiones eferentes con el pallidum ventral, el $rea tegmental ventral, tallo cerebral e hipot$lamo lateral, que median no slo el sistema de recompensa )a trav"s del ncleo accumbens-, sino tambi"n los cambios neuroadaptativos de sensibilizacin y contraadaptacin )Moob 3 Le #oal, *++,-. Dor otro lado, la exposicin crnica a una droga conduce a una adaptacin molecular a nivel neuronal conocida como !upAregulation! del '#Dc, en la que este segundo mensajero a nivel intraneuronal presenta niveles elevados en respuesta a la inhibicin provocada en el consumo agudo inicial. 0i el consumo de opi$ceos se suspende abruptamente, el '#Dc elevado contribuye a la sintomatologa propia de la abstinencia por la excitabilidad intrnseca de las neuronas noradren"rgicas a nivel del locus coeruleus. &n estas neuronas la va del '#Dc regulada hacia el alta )upAregulation- activa la protenAcinasa ' 5DM'9, la cual fosforila y activa canales de 1aQ y por ende incrementa su tasa de disparo. 'dicionalmente, la activacin de neuronas excitatorias de tipo glutama"rgico tambi"n incrementan la actividad de las neuronas del locus coeruleus )1estler 3 'ghajanian, *++,- 5678. *@9. Los pacientes abusadores de drogas, en general, son difciles de detectar y evaluar, ya que suelen subestimar el problema, o lo niegan, relatan una cantidad de consumo menor y son manipulativos. Dor lo anterior, es importante contar con la informacin obtenida de los familiares, del examen fsico y de la medicin de drogas en orina )ver recuadro- o en la sangre con test sensitivos pero no especficos ya que pueden dar falsos positivos. 0obre estos test hay que advertir que no permiten en la mayora de los casos afirmar la presencia de abuso o dependencia, nicamente informan el consumo previo de la droga )tabla G-. 'l examen fsico pueden hallarse escaras de inyecciones subcut$neas )0.2.- o 7.>. o infecciones secundarias a las mismas )endocarditis bacteriana, 07D', hepatitis, tromboflebitis, t"tanos-I perforaciones del tabique nasal, rinitis o epxtasis en aspiradores de cocana o herona y enfermedades pulmonares como asma, bronquitis, &D<2 en fumadores de marihuana o bazuco o inhalacin de drogas vol$tiles )sacol, gasolina-. La prevencin de la drogodependencia slo se plantea desde principios del siglo ==. &ntre *+HE y *+HF 2harles ;enry :rent inicia campa%as para la prevencin del consumo de opio y en *+*H se promulga la ley ;arrison para la restriccin del suministro de opi$ceos por formulacin I esto, obviamente, lleva a la aparicin de un mercado negro en respuesta a la demanda. &s finalmente en *+*? cuando se crea el 2omit" &special de 1arcticos del 2ongreso en &.' con posiciones encontradas con respecto al tipo de campa%as a emprender )algunos abogando por aquellas de tipo represivo e intimidatorio, otros por las informativas y objetivas-. ' partir de entonces, diferentes leyes son promulgadas ( la !ley de prohibicin al alcohol! )*+EH-, la !ley de impuesto sobre la marihuana! )*+F,-... todas basadas en enfoques de persecucin, miedo, terror. &n *+@@ se crea la Divisin de ;igiene #ental )1ational 7nstitute of #ental ;ealth en *+@/- con polticas ampliamente diferentes a las anteriores y que promueven ( menos sanciones, tratamiento m"dico, suministro de medicamentos y campa%as de prevencin. 0in embargo, y ante el incremento del consumo, las t$cticas basadas en el temor y la persecucin vuelven a recrudecerse en la "poca de los /HRs. &n *+GG es aprobada la pena de muerte para los vendedores de drogas a menores y en *+/? 4ichard 1ixon declara la !guerra a las drogas!. &s slo en *+/, cuando el consumo de drogas en &.' es enfocado desde una perspectiva internacional y se crea la 2omisin de &stupefacientes de la <1.. &n *+,* se da la primera reunin internacional sobre prevencin )2onvenio sobre sustancias psicoactivas-. Desde entonces se dise%an programas basados en la informacin y en la adquisicin de valores )8ran :reta%a-, en el rechazo a las drogas )!D&274 1<! ( &.'- y finalmente en programas de participacin comunitaria )+HRs-. Bales estrategias han mostrado ser poco efectivas e incluso con efectos contrapreventivos. Los efectos positivos slo se han encontrado en programas como los desarrollados en 8ran :reta%a que dan alternativas )pluralistas-, cuyo objetivo es disminuir el consumo m$s que prevenir su inicio, que propenden por el adecuado manejo del tiempo libre y el entrenamiento en habilidades segn el tipo poblacional y por la implementacin de estrategias comunitarias )2asta%o, *++/-. &l abordaje farmacolgico )medicamentos antiAcraving-, consejera gen"tica, abordaje familiar, rehabilitacin ocupacional y estrategias educativas podran , si son administrados en conjunto, modificar en forma sustancial las cifras de consumo y el riesgo de drogodependencia 5678. *G9. 2omo ya se ha mencionado, las drogas que actan sobre e sistema nervioso central, poseen diferentes efectos, con predominio de los depresores o excitatorios. &l predominio de los mismos no implica que sean exclusivos y puede notarse como diferentes drogas presentan ambos tipos de efectos segn el perodo de administracin en el cual se encuentre el consumidor. 0in embargo, podemos agrupar las diferentes drogas en dos grupos de acuerdo a sus efectos preponderantes y a la tolerancia cruzada entre ellos. *. Brastornos por el uso de ansiolticos, hipnticos o sedantes 8eneralidades( Los barbitricos son sustancias derivadas del $cido barbitrico, descubierto por :aeyer en *?/@ al estudiar el $cido rico. &l primer compuesto hipntico sintetizado fue el >eronal en *+HF )6reixa, *+?@-. Las drogas hipnosedantes son las sustancias psicoactivas m$s comnmente prescritas. &n 2olombia el consumo de estas drogas con fines terap"uticos o no es aproximadamente de un ?J. &l consumo ilcito de estas drogas en 'ntioquia es de *.FJ a lo largo de la vida y de H./J en el ltimo a%o, pero en #edelln el consumo en el ltimo a%o lleg a ser del GJ )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-. 0on usadas por sus efectos hipnticos )inductores del sue%o- o ansiolticosI se usan tambi"n para incrementar los efectos de otros depresores del 012 como el alcohol o los opi$ceos o para controlar la excitacin y los efectos ansiog"nicos de los estimulantes )cocana, anfetaminas- )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. .n *.*J de norteamericanos )*+?G-, ha tenido alguna vez en su vida criterios para abuso o dependencia a estas drogas )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++E-. Las :SD son m$s usadas por su mayor ndice terap"utico )menor riesgo de intoxicacin- y su menor riesgo de tolerancia y dependencia que los barbitricos. 0in embargo, la dependencia fisiolgica es posible y ocurre en administraciones prolongadas, incluso a dosis terap"uticas. Los barbitricos actan desacoplando la fosforilacin oxidativa, disminuyen el consumo de <E y estabilizan el potencial de membrana )efecto anticonvulsivante-I tienen metabolismo hep$tico y se eliminan por orina )pero con reabsorcin tubular renal por lo que se indica la alcalinizacin de la orina en barbitricos de accin larga para aumentar su eliminacin- )2rdoba, *++*-. 0u consumo crnico revela, a la examinacin fsica, una disminucin en las funciones del sistema nervioso autnomo, con enlentecimiento del pulso, disminucin de la tasa respiratoria, una ligera cada en la presin arterial )que se ve m$s acentuada con los cambios posturales- )8iraldo, *+?+-. Dependencia( 1iveles muy significativos de dependencia pueden desarrollarse con estas drogasI el tiempo y severidad del sndrome de abstinencia vara de acuerdo al perfil farmacocin"tico y farmacodin$mico de la droga, y se caracteriza usualmente por la presencia de delirium. Bal abstinencia no es exclusiva de los que consumen estas sustancias en forma indebida, puede presentarse en individuos que vienen consumi"ndolas por largo tiempo como parte de un plan terap"utico asistido por un especialista cuando se suspenden abruptamente. 0on pocos los pacientes que abusan exclusivamente de :SD. 0uele verse asociada al abuso mltiple de otras drogas )opio y derivados, #etadona, cocana, alcohol- con el fin de disminuir los efectos secundarios de estas. &l consumo de :SD por alcohlicos podra ser tan alto como en el E?J a @*J de esos pacientes )0oyKa et al., *+?+-. Depende de la personalidad del paciente )mayor labilidad, impulsividad e irresponsabilidad o trastorno de personalidad antisocial-, tipo de :SD )de accin corta-, dosis elevadas, tratamiento de larga duracin. Las drogas hipnosedantes tienen tolerancia cruzada entre ellas y con el alcohol )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. La desinhibicin producida por estas drogas, al igual que el alcohol, pueden conducir a comportamiento agresivo, con los consiguientes problemas personales o legales. &l grado de dependencia se puede medir con el test de Dentobarbital que determina la dosis de abuso diaria de barbitricos y es til para iniciar el proceso de detoxificacin con 6enobarbital p.ej. )sustituyendo FH mg por cada *HH mg de Dentobarbital y disminuyendo la dosis diaria total en un *HJ cada da-. 7ntoxicacin( 0e caracteriza por un trastorno de conciencia )coma-, trastorno de las funciones mentales superiores )atencin, c$lculo, memoria-, ataxia, bradipnea, paro respiratorio, miosis, debilidad, disartria, hiporreflexia, incoordinacin, hipotermia )tabla /- 5678. */9. La intoxicacin por barbitricos requiere la decontaminacin del f$rmaco a trav"s de sonda nasog$strica o vmito )si el paciente est$ consciente- y cat$rticos salinos )0ulfato de #agnesio, FHA@H gr. en FHHA@HH cc de ;E<-I deben administrarse tambi"n lquidos intravenosos, bicarbonato de 1aQ )alcalinizante- y diur"ticos. &s importante colocar al paciente con la cabeza m$s baja que los pies para disminuir el riesgo de broncoaspiracin, suministrar <E y en casos severos practicar di$lisis peritoneal o hemodi$lisis )2rdoba, *++*-. 7ntensas y repetidas intoxicaciones con estas drogas puede llevar a severas depresiones e incluso al suicidio )DeyKin et al., *++E-. 0i se consumen concomitantemente con alcohol, pueden conducir a riesgosas sobredosis. 2omo la tolerancia a los efectos depresores de estos compuestos se desarrolla m$s tardamente, el individuo puede incrementar peligrosamente las dosis tratando de alcanzar la euforia, pero con el consabido riesgo de depresin respiratoria e hipotensin que pueden llevar a la muerte. &n individuos con demencia, los riesgos de intoxicacin son mayores, incluso a dosis est$ndar. 5@9. 'bstinencia( ' menudo requiere hospitalizacin. 0e presenta ante la suspensin sbita de las :SD o barbitricos con signos y sntomas opuestos a los efectos agudos observados por primera vez con la droga como delirium tremens, o m$s comn, un sndrome caracterizado por ansiedad, irritabilidad, hiperactividad autonmica )temblor, palpitaciones, sudoracin-, contracciones musculares, v"rtigo, hipersensibilidad a la luz o al sonido, algias, sndrome de despersonalizacin, gusto met$lico, parestesias, depresin, confusin, nauseas, vmitos, insomnio, alucinaciones y convulsiones. 'parece al cabo de *EA,E horas con :SD de accin corta, entre @A*H das con :SD de accin prolongada y entre *E horas y *H das con barbitricos. Desaparece al cabo de unas G semanas sin tratamiento o incluso persiste por varios meses en el caso de drogas de vida media larga )0ellers, *+??-. La dosificacin a la cual se vena consumiendo la droga es importante para determinar la magnitud de la abstinencia, pero con dosis tan bajas como *G mg de Diazepam, o su equivalente con otras :SD, pueden presentarse cuando la ingesta ha sido prolongada )m$s de F a / meses-. Dosis de @H mg de la misma sustancia pueden conducir a efectos severos y dosis mayores a *HH mg pueden llevar a convulsiones o delirium )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@I 2rdoba, *++*-. &l manejo de la abstinencia requiere la reinstauracin de una :SD y luego su disminucin progresiva )E.G A G mg O da de Diazepam o H.EG mg Oda de 'lprazolam cada *G das-. Bambi"n se utiliza la ;idroxicina, GH mg >.<. en caso de agitacin y ansiedad. 4ecientemente, la 2arbamazepina ha sido usada efectivamente en la abstinencia por benzodiacepinas, en especial por 'lprazolam )DagadaKis, *++F-. &n el caso de los barbitricos se recomienda hallar primero el punto de tolerancia a los barbitricos con Dentobarbital o fenobarbital y luego disminuir la dosis un *HJ cada da )DagadaKis, *++F- )tabla ,-. E. <pi$ceos 8eneralidades( .tilizado desde la antigTedad, el opio se extrae del fruto maduro de la adormidera )amapola- 5Dapaver somniferum album9I se extrae por medio de @ incisiones paralelas segn una t"cnica descrita por Di$goras de #elos en el a%o F?H a. de c., por las que rezuma un l$tex que al contacto con el aire )por oxidacin- se vuelve espeso y oscuro. Las incisiones se aplican en una c$psula globosa y achatada de la flor al arrancar sus p"talos. &l l$tex es raspado al da siguiente y puesto a desecar al solI la c$psula es sometida a incisiones cada F das hasta agotarse )cada una produce entre G a / gr. de opio-. &n *?FH, 6. 0ertTrner asla la morfina y le da este nombre en honor a #orfeo, dios del sue%o, por sus efectos narcticos. &s uno de los estupefacientes m$s fuertesI estimula las gl$ndulas suprarrenales para la secrecin de adrenalina y acta sobre el 012, musculatura lisa de las vsceras abdominales y la piel. 'dem$s, deprime el centro respiratorio a nivel del tallo cerebral. ' finales del siglo =7= )*?,@- fue descubierta la herona por Dreser de Laboratorios :ayer de 'lemania. 7nicialmente se promovi como tratamiento para los morfinmanos y los tuberculosos, posteriormente inund los mercados europeo y norteamericano )en &stados .nidos se calculan unos /HH mil adictos- )6reixa, *+?@-. &l uso agudo o crnico de opi$ceos se asocia a una p"rdida de secreciones que conducen a boca seca, disminucin de la actividad gastrointestinal y constipacin. La agudeza visual puede trastornarse como consecuencia de los cambios en la funcin pupilar )miosis- 5678. *,9. Las dificultades en el funcionamiento sexual son comunesI los hombres experimentan trastornos en la funcin er"ctil y las mujeres, disturbios en su capacidad reproductiva e irregularidad menstrual. 'dicionalmente, las madres que consumen la droga durante el embarazo pueden tener hijos de bajo peso al nacer y con sndromes de abstinencia. Los hombres son m$s propensos al consumo indebido que las mujeres, en una proporcin de FA@ ( *. &n 1orteam"rica, H.,J de la poblacin ha tenido un abuso o dependencia a opi$ceos en algn momento de su vida )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. &n 2olombia existen pocos datos sobre el uso y abuso de estas drogas, pero se calcula que en #edelln la prevalencia en el ltimo a%o fue del H.@J con tendencia al aumento )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-. Los que utilizan opi$ceos intravenosos, presentan marcas de repetidas punciones en varias venas de todas las extremidadesI cuando estas no son tiles para la puncin, los individuos pueden recurrir a la aplicacin subcut$nea con celulitis, abscesos y escaras circulares. <tras formas de administracin pueden ser la aspiracin o fumada. Debido a los adulterantes puestos en la droga y a la falta de asepsia, supone un alto riesgo de enfermedades como la endocarditis bacteriana, 07D', hepatitis... )2rdoba, *++*-. Los efectos en el toxicmano se resumen en tres fases )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-( *o- Dlacer intenso )semejante a un orgasmo- seguido de euforia o sedacin durante E a F horas. Eo- Desaparicin de los efectos con necesidad de una nueva dosis. Fo- 0ndrome de abstinencia en pacientes con tiempo prolongado de adiccin )la droga deja de ser una fuente de placer para convertirse en una necesidad vital-. 0in embargo, para algunos individuos, el consumo por primera vez de la droga puede conducir m$s a sntomas disfricos que eufricos, con n$useas y vmitos. Los opi$ceos incluyen los de origen natural )morfina-, semisint"ticos )herona- y los sint"ticos con accin similar a la morfina como( #etadona, 2odena, <xicodona 5D&42<DU19, ;idromorfina 5D7L'.D7D9, #eperidina 5D&#&4<L9, Dropoxifeno 58'6'1'L9. #edicamentos como Dentazocina y :uprenorfina 5B&0729, tienen efectos agonistas y antagonistas. Dependencia( Los individuos con dependencia a los opi$ceos tienden a desarrollar patrones compulsivos de uso, de tal manera que las actividades diarias pueden girar en torno a cmo obtener y administrarse la droga. Bienen adem$s un alto riesgo de desarrollar sntomas depresivos y episodios breves de depresin leve a moderada con criterios para trastorno depresivo mayor, lo que representara un trastorno del afecto secundario al uso de opi$ceos. &l trastorno de personalidad antisocial es mucho m$s comn en individuos con dependencia a opi$ceos que la poblacin generalI de igual manera, los individuos con trastorno de estr"s posttraum$tico, presentan una mayor frecuencia. Los familiares de estos individuos, presentan altos niveles de psicopatologa, especialmente con trastornos relacionados con el consumo de drogas y personalidad antisocial )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. Los opi$ceos actan en el sistema de recompensa por al menos tres mecanismos. Dor accin directa sobre receptores opioides en el ncleo accumbens, o por la inhibicin de interneuronas en el $rea tegmental ventral que permite el aumento en la tasa de disparo de las neuronas dopamin"rgicas )desinhibicin-, o por accin directa sobre receptores en las neuronas dopamin"rgicas del $rea tegmental ventral );yman 3 1estler, *++/-. Los niveles de 41'm de proAopiomelanocortina disminuyen con la administracin de morfina, lo que puede afectar la sntesis de bAendorfinas traducido en un aumento en las betaAendorfinas *AE, )que actan como antagonistas del receptor m- a expensas de las betaAendorfinas *AF* )que actan como agonistas del receptor m-. &l estr"s agudo, por ejemplo, favorece la produccin de la *AE,. &l tratamiento crnico con 1altrexona )un antagonista opi$ceo- incrementa el 41'm para proA opiomelanocortina mejorando los niveles de la betaAendorfina *AF*. 'unque est$ claro que las betaAendorfinas son los m$s potentes ligandos para el receptor m )el cual se ha asociado a las propiedades reforzadoras de los opi$ceos-, la tolerancia y la dependencia no se asocian claramente a cambios en la sensibilidad del receptor o los niveles totales de betaAendorfinas. &s posible que tales efectos sean mediados por m$s de un neurotransmisor o que la administracin crnica de opi$ceos afecte la expresin gen"tica de la estructura o funcin de otros receptores ):ronstein et al, *++H-. &l consumo de opi$ceos conduce inicialmente a una inhibicin del locus coeruleus en el tallo cerebral debido a la activacin de los canales de MQ y su consecuente ingreso a la neurona. &sta inhibicin tambi"n est$ mediada por el acople del receptor opi$ceo a la protena 8i o 8o )inhibitoria- con la consecuente disminucin del '#Dc, de la DM' y de las fosfoprotenas que esta ltima activa, entre las que se encuentra la tirosnAhidroxilasa, la enzima que participa en la biosntesis de las catecolaminas. Bambi"n se produce, aunque en forma indirecta, una inhibicin de los canales de 1aQ )1orth et al., *+?, I 'lreja 3 'ghajanian, *++* I 1estler, *++F-. &l consumo a largo plazo permite el desarrollo de tolerancia y dependencia con recuperacin de las tasas de disparo iniciales de las neuronas del locus coeruleus, debido a una activacin )upAregulation- de la va del '#Dc en forma compensatoria y a una desensibilizacin de los receptores opi$ceos )1estler et al., *+?+ I :eitnerAVohnson, et al. *++E-. .na remocin del consumo de opi$ceos podra dejar a la va del '#Dc activada y sin opositor )con activacin de DM' y tirosnA hidroxilasa y aumento de factores de transcripcin tipo 24&: y 6os-, que conducen a un aumento de la excitabilidad y de la liberacin de catecolaminas )sndrome de abstinencia- )'ghajanian, *+,? I Moob, *++E I #aldonado 3 Moob, *++F I 1estler et al., *++F-. La administracin de neurotropinas en el $rea tegmental ventral puede prevenir o reducir la habilidad de la morfina y de la cocana para producir las adaptaciones bioqumicas ya se%aladas en dicha regin cerebral pues impiden la activacin compensatoria de la va del '#Dc ):erhoC et al., *++G- 5678. *?9. 'dicionalmente, se ha podido demostrar la participacin de otros mecanismos intraneuronales independientes a la fosforilacin por la DM' en el mecanismo de la tolerancia a opi$ceos, como es el caso de las cinasas del receptor betaAadren"rgico, que una vez fosforilado se une a las bAarrestinas las cuales lo internalizan inhibiendo su acople a la protena 8 y al neurotransmisor )Duman 3 1estler, *++@-. <tro mecanismo es el de la disminucin de los niveles de protenas propias de los neurofilamentos )16AEHH, 16A*/H y 16A/?-, que puede estar asociada a la reduccin del calibre axonal y el transporte de neurotransmisores al telodendrin ):eitnerAVohnson, et al. *++E I 1estler et al., *++F-. 2on la administracin de otras drogas a animales de laboratorio se han podido identificar las $reas que contienen el sistema de bsqueda y recompensa, el cual se ve abrumado por el poder y la persistencia de estas drogas cuyo efecto supera ampliamente cualquier capacidad de adaptacin cerebral );yman 3 1estler, *++/-. Las neuronas dopamin"rgicas en el $rea tegmental ventral y sus proyecciones )ncleo accumbens y corteza prefrontal-, exhiben adaptaciones en las protenas 8 y otras protenas intraneuronales en respuesta a la administracin crnica de tales drogas )1estler et al., *++F I 1estler 3 Duman, *++G-. La dopamina liberada en el $rea tegmental ventral del mesenc"falo, al unirse a autoreceptores DE exhibe un efecto negativo en la va dopamin"rgica mesolmbica )Di2hiara 3 7mperato, *+??-. Los opi$ceos pueden incrementar la tasa de disparo de las neuronas dopamin"rgicas al activar receptores m a nivel del $rea tegmental ventral y el ncleo accumbens y conducir a un comportamiento condicionado de bsqueda de la droga )#atthes et al., *++/-. La administracin parenteral de opi$ceos tambi"n se asocia a un incremento en las concentraciones extracelulares de dopamina en el ncleo accumbens por la inhibicin de las interneuronas inhibitorias que poseen receptores opioides y regulan negativamente el disparo de las neuronas dopamin"rgicas )Vohnson 3 1orth, *++E I DicKel et al., *++F-. Los receptores DE en el ncleo accumbens han sido implicados en el comportamiento condicionado. &n ratones que carecen de estos receptores se ha podido demostrar que aunque no est$ alterada la capacidad de los opi$ceos para incrementar el comportamiento exploratorio visto en ratones normales )por la participacin de receptores m, d y D*-, si se encuentra ausente el comportamiento condicionado de preferencia por el sitio de administracin )d"ficit motivacional-. &ste d"ficit no se presenta para sustancias de recompensa natural como los alimentos )#aldonado et al., *++,-. 'bstinencia( &s de manejo urgente. 0e clasifica en grados de 7 a 7>. La intensidad es mayor con opi$ceos de vida media corta )#eperidina-, siendo menor el riesgo con #etadona. Lleva a una estimulacin del locus coeruleus )tallo cerebral- que posee receptores alfa E y opioides y que conducen a una estimulacin noradren"rgica( oleadas de calor y fro, piloereccin, insomnio, bostezos, ansiedad, sudoracin, rinorrea, temblores, mialgias, taquicardia, hipertensin, midriasis, anorexia, vmitos, diarrea, eyaculacin espont$nea, disminucin de peso, leucocitosis, hiperglicemia )0oler, *+?, I 0ellers, *+??I 2rdoba, *++*I 'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@- )tabla ?- 5678. *+9. Dara el manejo de la abstinencia a opi$ceos diferentes esquemas han sido propuesto por varios autores I entre los que m$s se mencionan se encuentran ( La 2lonidina, un agonista aAadren"rgico de accin primaria en el locus coeruleus, en dosis decrecientes )m$ximo H.? mg.Oda- es muy til en el proceso de detoxificacin que puede durar unos @ a G das, mostrando resultados hasta en el ?EJ de los pacientes )8old et al., *+,+-. La 1altrexona, un antagonista opi$ceo tambi"n se utiliza en la detoxificacin a opi$ceos, inici$ndose a una dosis de EG mg. )en caso que no haya habido un consumo de opi$ceos previo-, pudiendo darse una nueva dosis de EG mg. a la hora en caso que no se produzca efecto alguno. Las dosis de GH mg.Oda se sostienen por , das y posteriormente se contina con la terapia de mantenimiento )GH mg.Oda o *HH mg. cada E das- )'ghajanian, *+,? I 8old et al., *+,? I *+?H I 0tine 3 Mosten, *++E-. &l dADropoxifeno es un agonista opi$ceo que puede utilizarse en pacientes con trastornos cardiovasculares. 0uele iniciarse con G c$psulas diarias el primer da )EA*AE- y luego se mantiene con , c$psulas durante los das E a G )EAEAF- I posteriormente se hace una disminucin paulatina de * c$psula diaria hasta suspenderlo aproximadamente al da *E del inicio. Las benzodiacepinas o la ;idroxicina se utilizan para el control de la agitacin y la ansiedad de los primeros das, al igual que antiem"ticos y Dropranolol para los cambios en la presin arterial y el temblor debidos a la hiperactividad del sistema nervioso simp$tico. 7ntoxicacin( Los sntomas pueden durar unas cuantas horas, dependiendo de la vida media de la droga( Brastorno de conciencia, excitacin )euforia- o retardo psicomotor, miosis, depresin respiratoria y cardiovascular )bradipnea, bradiarritmias-, flacidez, disminucin de reflejos osteotendinosos, hipotensin, hipotermia, coma, edema pulmonar, disminucin de la motilidad gastrointestinal, n$useas, vmito, disminucin de la atencin y la memoria 5678. EH9. La intoxicacin por opi$ceos se maneja con 1aloxona 51'42'19 )antagonista opi$ceo-, H.@ mg 7.>. c O G a *H minutos )H.H* mg O Kg en neonatos- hasta la recuperacin del estado de conciencia, de la funcin respiratoria y de la involucin de la miosis )si no hay respuesta despu"s de *H mg sospechar otra causa-. La 1aloxona a dosis de E a @ mg.OKg. bloquea o atena los efectos de una gran variedad de estimulantes. 'sociar a L.7.>. )2rdoba, *++*-. La sobredosis es usualmente accidental. 2onstituye una emergencia m"dicaI puede deberse a la combinacin con depresores del 012 )alcohol o :SD- y se caracteriza por pupilas puntiagudas, depresin respiratoria y del 012 )convulsiones y coma-. 0e maneja con <E a bajas dosis para evitar la disminucin de la respuesta de los centros respiratorios por el 2<E, lavado g$strico )si la droga fue ingerida- o torniquete y crioterapia )si fue inyectada- y 1aloxona )2rdoba, *++*- )tabla +-. #anejo de la dependencia( Los pacientes adictos a la herona requieren dosis estables de un opi$ceo exgeno para sentirse !normales!, pues la abstinencia lleva a la presentacin de anormalidades en los signos vitales, en la secrecin de cortisol, en los patrones de temperatura corporal y en otras funciones corporales. Dor esto se ha propuesto el manejo con #etadona )un agonista de receptores m de inicio lento de accin y larga duracin- para el tratamiento de la adiccin a herona a dosis decrecientes, parti"ndose de una cantidad determinada de acuerdo a las dosis de herona utilizadas )generalmente @H mg.Oda )EG a ,G mg.Oda- en E tomas, que se van disminuyendo en G mg.Oda durante un perodo de * semana a / meses- I sin embargo, las tasas de abstinencia son slo de un *HJ a *+J en algunos estudios y hasta de G/J en otros )Dole 3 1ysCander, *+/G I BicKu, *+?+I DagadaKis, *++F I 0train et al., *++@-. 'lgunos pacientes que permanecen con dosis altas y en forma crnica pueden presentar tolerancia a los efectos de la #etadona, posiblemente por su efecto agonista sobre receptores m )asociados con las propiedades de refuerzo de los opi$ceos-. <tros medicamentos que han mostrado alguna eficacia son el L''# )LAalfaAacetilAmetadol-, que se transforma en metabolitos de larga duracin que bloquean la abstinencia y el !craving! por m$s de ,E horas )lo que permite administrarla slo E a F veces por semana- y la :uprenorfina, un agonista opioide parcial sobre receptores m y antagonista de receptores K, que previene los efectos de otros opi$ceos )se inicia con * a E mg. 0.L. para prevenir el sndrome de abstinencia hasta alcanzar dosis de E a ? mg.Oda 0.L. )m$ximo */ mg.Oda--. La :uprenorfina produce un sndrome de abstinencia de menor intensidad que el de la #etadona y requiere menor dosis del antagonista )1altrexona- en caso de intoxicacin, pero se han descrito casos de abuso. &stos f$rmacos agonistas pueden darse como tratamiento nico )hospital da- o como parte de un esquema en el que se administra durante un mes, al cabo del cual se suspende abruptamente y se administra una dosis de FG mg. 7.>. de 1aloxona, dando paso a un sndrome de abstinencia leve que cede f$cilmente a 2lonidina )Mosten et al., *+?+-. La 1aloxona bloquea los efectos de los opi$ceos en el $rea tegmental ventral )#eyer, *++G- y la 1altrexona incrementa los niveles de bAendorfinas que se comportan como antagonistas de receptores m. 0u efecto terap"utico radica en la disminucin de la sntesis de dopamina a nivel del ncleo accumbens y a cambios en la funcin y sensibilidad de receptores D* y DE, lo que explicara su capacidad de producir sntomas de abstinencia en un consumidor regular de opi$ceos. La activacin de receptores DE en el ncleo accumbens reduce la severidad del sndrome de abstinencia a la morfina provocado por la 1altrexona );arris 3 'stonAVones, *++@-. &l Dimozide a dosis de H.*G mg.OKg. logra los mismos efectos que dosis de E mg.OKg. de morfina I esto al parecer se debe a que bloquea con gran afinidad los receptores DE de las neuronas dopamin"rgicas mesolmbicas )#eyer, *++G-. Los grupos de autoayuda como 1arcticos 'nnimos, que se basan en el m"todo de los *E pasos, pueden servir de soporte en el proceso de recuperacin del paciente. F. 7nhalantes 8eneralidades( Los trastornos son debidos a la inhalacin de compuestos alif$ticos e hidrocarburos arom$ticos como gasolina, pegantes, tinner, pinturas en spray... que producen efectos psicotrpicos de car$cter impredecible, similar a una intoxicacin con alcohol o drogas hipnosedantes, como euforia, beligerancia, trastorno del juicio e impulsividad, ataxia, confusin, desorientacin, disminucin de los reflejos osteotendinosos, mareos... que pueden progresar al delirium o convulsiones, e incluso coma o muerte. Bodos ellos son capaces de producir dependencia, abstinencia e intoxicacin )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. Bienen efectos txicos sobre el cerebro )atrofia, degeneracin cerebelosa y compromiso del sistema piramidal-, hgado )hepatitis, cirrosis-, ri%n )acidosis tubular distal-, m"dula sea, sistema nervioso perif"rico y sistema inmune. ;allazgos respiratorios incluyen irritacin de vas a"reas, tos, sinusitis, disnea, y en algunas ocasiones cianosis debida a una neumonitis. Dueden presentarse tambi"n cefaleas, dolor abdominal, d"ficits neurolgicos... &n 2olombia son muy usados por los ni%os de la calle )antes llamados gamines- y personas de escasos recursos I en 'ntioquia la prevalencia a lo largo de la vida del consumo de inhalantes fue del G.*J y de F.FJ en el ltimo a%o )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-. &n algunas ocasiones son la primera droga a experimentar por parte de individuos con trastornos por el uso de drogas )2rdoba, *++*-I el consumo se inicia a los +A*E a%os, siendo poco comn despu"s de los FG a%os. Los inhalantes pueden ser una droga secundaria usada por individuos con dependencia a otros drogas )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. Dependencia( La tolerancia a los efectos de los inhalantes ha sido descritaI un posible sndrome de abstinencia comienza a las E@A@? horas de suspensin y puede presentarse hasta G das despu"s, con sntomas como disturbios del sue%o, temblor, irritabilidad, diaforesis, n$usea e ilusiones. ' pesar de ello, este sndrome no ha sido bien documentado y al parecer carece de importancia clnica )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. 7ntoxicacin( Los pacientes pueden presentar alucinaciones visuales, auditivas o t$ctiles u otros disturbios en la percepcin )macropsias, micropsias, ilusiones, alteraciones en la percepcin del tiempo-I delirios. 0uele ser de corta duracin, de minutos a pocas horas. &l tratamiento de la agitacin puede hacerse con ;aloperidol, *AG mg c O / horas )tabla *H-. @. 'lcohol 8eneralidades( &l alcohol es una de las drogas m$s antiguas conocidas por el hombre y la m$s empleada por todas las culturas. 0e obtiene de la fermentacin de jugos azucarados de diversas plantas y frutos, lo que le otorga su graduacin alcohlica( +@J )alcohol absoluto-, @GAGHJ )ron, ChisKy, ginebra, vodKa-, F@AF?J )aguardiente-, EGJ )jerez, oporto-, *EJ )vinos-, FA,J )cerveza- )6reixa, *+?@-. &n 'm"rica Latina, existe una gran tolerancia hacia la ingesta de alcoholI el beber excesivo es socialmente valorado entre los varones adultos. &n 2olombia las instituciones educativas y hospitalarias dependen de su comercio para subsistir. .n */./J de la poblacin presenta tasas de prevalencia a lo largo de la vida de abuso o dependencia al alcohol )EG.?J para hombres y ,.?J para mujeres- )Borres 3 #ontoya, *++,-. Lo paradjico es que buena parte de esos fondos se destinan a atentados, accidentes u homicidios como consecuencia del consumo de alcohol )*GA EEJ de las urgencias generales- )2rdoba, *++*-. &n 'ntioquia la prevalencia de consumo de alcohol a lo largo de la vida fue del F@J y en el ltimo a%o del /@.@J. &n #edelln la prevalencia de alcoholismo en el ltimo a%o fue de *E.*J )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-. &stas tasas no se diferencian significativamente de las reveladas por estudios epidemiolgicos en los &.', donde se mencionan tasas de prevalencia a lo largo de la vida para abuso o dependencia a alcohol del *F.?J a EF.GJ )Messler et al., *++@-. &l alcohol etlico se absorbe por varias vas( oral, d"rmica, $rea, rectal... Dor >.<. la absorcin es favorecida por la vacuidad del estmago y por el ritmo de consumo. La absorcin se da en un EHJ en el estmago y el resto a nivel intestinal. 0e metaboliza en el hgado )*H gr. O hora- y es posible medir la cantidad ingerida en el aire respirado o en una muestra de sangre, que es positiva para embriaguez con cifras mayores de *HH mgJ en 2olombia )vs. EH mgJ en pases europeos como 0uecia- )8iraldo, *+?+I 2rdoba, *++*-. &l alcohol es un depresor del 012 )la aparente alegra derivada de su consumo no es otra cosa que la depresin de los centros inhibitorios corticales, que permite la realizacin de actos no permitidos por el individuo en estado de sobriedad-. Dor otro lado, el alcohol ocasiona una vasodilatacin que lleva a hipotermia, irritacin de las mucosas, en especial del tracto gastrointestinal y laringe )que lleva a alteracin en la absorcin de nutrientes, vitaminas y amino$cidos-I malnutricin por la inadecuada ingesta de alimentos derivada del alto valor calrico )mas no nutricional- del alcohol, de casi ,.* caloras por gramoI diuresis por inhibicin de la hormona antidiur"ticaI disminucin de la libido por disminucin de la testosterona y aumento de estrgenos con da%o testicularI compromiso del sistema nervioso perif"rico )neuropata perif"rica por disminucin de la Biamina y de la vaina de mielina- y del 012 )trastornos mn"sicos, alucinaciones, celotipia, trastornos del sue%o con disminucin de la latencia, disminucin del 4&# y despertar prematuro y v"rtigo por disfuncin de la serotonina debido a la disminucin del Briptfano, cambios degenerativos del cerebelo-I gastritis, lceras p"pticas, cirrosis y pancreatitis )*GJ de los que tienen una ingesta masiva-I c$ncer de esfago, estmago y otras partes del tracto gastrointestinal, leve elevacin de la presin arterial y elevado riesgo de enfermedad cardacaI temblor, marcha inestable y disfuncin er"ctil. &n embarazadas puede conducir a abortos o a sndrome de alcoholismo fetal )microcefalia, fisuras palpebrales cortas, hipoplasia maxilar, nariz corta, labio superior delgado, falanges distales peque%as y u%as del quinto dedo cortas- )2rdoba, *++*-. .n estudio prospectivo de *F a%os con *E.FE* m"dicos brit$nicos, mostr que al cabo de este tiempo, una tercera parte haban muerto por causa del alcohol )cirrosis, c$ncer de hgado y de vas digestivas superiores y envenenamiento 5/J m$s frecuente en bebedores con niveles de consumo elevados9-. 0in embargo es destacable que en este grupo la prevalencia de enfermedad cardaca isqu"mica fue un FFJ menor que en los no bebedores, constituyendo posiblemente un factor !protector! )Doll et al., *++@-. Dresenta tolerancia cruzada con los barbitricos y :SD por accin sobre receptores 8':'A' )BicKu, *+?+-. &l alcohol tiene interacciones con anticonvulsivantes, aspirina, anticoagulantes y drogas antidiab"ticas incluida la insulina, por la competencia que ejerce sobre las vas enzim$ticas. ;ay diferencias "tnicas y culturales con respecto a la susceptibilidad al alcohol y a sus efectos, que hacen sospechar la presencia de un factor gen"tico( los hispanos, en especial los hijos varones de padres alcohlicos, tienen m$s altas tasas de prevalencia que los asi$ticos )en parte porque "stos ltimos presentan una disminucin en los niveles de alcoholAdeshidrogenasa mitocondrial en casi un EGA GFJ de la poblacin debido a un alelo que cuando se presenta en forma homocigtica inactiva la enzima- )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. La heredabilidad del alcoholismo ha sido establecida en un FHA@HJ segn varios estudios en mellizos )F,J para hombres y EGJ para mujeres-, e incluso, se ha reportado una asociacin con el alelo '* del gen del receptor DE en el locus qEEA qEF del cromosoma **. &n un estudio con los cerebros de FG sujetos alcohlicos se obtuvieron muestras de la corteza frontal y el D1' fue separado I una sola de las pruebas utilizadas para la bsqueda del gen del alcoholismo mostr un polimorfismo estrechamente ligado al trastorno, el gen del receptor DE para dopamina. 0e encontr que un /+J de las muestras de cerebros de sujetos alcohlicos tenan el alelo '* de ese gen contra slo un EHJ de los FG sujetos no alcohlicos ):lum et al., *++H-.<tro alelo, el :* tambi"n ha mostrado una alta prevalencia en sujetos con alcoholismo severo, pero sin diferencia entre sujetos con alcoholismo de menor severidad. .n estudio utiliz un ligando para evaluar las propiedades del receptor DE en el ncleo caudado )principal sitio de expresin en el 012- y report coeficientes de afinidad similares para sujetos con el alelo '* y el 'E, pero con una disminucin del FHJ en los sitios de unin ):m$x.- en los sujetos del alelo '*, lo que sugiere un cambio en la expresin del receptor DE m$s que una alteracin estructural )1oble et al., *++*-. Dor medio de t"cnicas imagenolgicas se pudo demostrar tambi"n que la densidad del receptor DE en el striatum y su afinidad por la dopamina estaban reducidas en sujetos alcohlicos cuando se compararon con sujetos controles. 'dem$s, los sujetos alcohlicos no violentos tienen pocos sitios de recaptacin de la dopamina con respecto a los controles )Biihonen et al., *++G-. 'dicionalmente, el alelo '* ha sido asociado a un incremento en la latencia del pFHH, una medida de las ondas cerebrales generadas durante la discriminacin de estmulos, lo que sugiere una funcin dopamin"rgica alterada )similar a la evidenciada en la enfermedad de DarKinson-. Los alcohlicos crnicos exhiben alteraciones visoespaciales que son igualmente observadas en sus hijos, lo que apoya an m$s los hallazgos sobre la alteracin dopamin"rgica heredada en estos pacientes )1oble et al., *++@- 5678. **9. Diferentes revisiones han confirmado que la alteracin gen"tica no est$ presente slo en el alcoholismo sino tambi"n en la dependencia a otras drogas. Los sujetos con el alelo '* tienen una edad de inicio de abuso de drogas mucho m$s temprana y tienen comportamientos m$s agresivos que los sujetos con el alelo 'E )0mith et al., *++EI :oCman 3 1urnberger, *++F-. &l riesgo para dependencia al alcohol es de tres a cuatro veces mayor para los familiares de primer orden del paciente alcohlico. &l alcoholismo est$ parcialmente bajo control gen"tico como lo demuestran varios estudios en mellizos )DicKens et al., *++* I Mendler et al., *++E- y de adopcin )8oodCin et al., *+,@ I 2adoret et al., *+?H I :ohman et al., *+?*-. &n el estudio de adopcin con /HH hijos de padres biolgicos alcohlicos, las tasas de alcoholismo fueron del EFJ en los varones vs. *GJ de los controles y de GJ en las mujeres vs. FJ en los controles. .n inicio temprano y un alcoholismo m$s severo suele ser m$s heredable. &stos pacientes tienden a presentar otros trastornos psiqui$tricos como depresin, trastorno de conducta o trastorno de personalidad antisocial )2loninger et al., *+?*-. 'lgunos autores proponen a partir de sus estudios de adopcin, considerar tres tipos diferentes de alcoholismo( tipo 7, de mayor presentacin en mujeres, de inicio relativamente tardo y requiriendo predisposicin gen"tica )EHJ- y medioambientalI tipo 77, en hombres, de inicio temprano )*H veces m$s que en la poblacin general-, m$s baja actividad de la #'< plaquetaria, acompa%ado de agresividad, bsqueda espont$nea del alcohol y con gran componente gen"tico )+HJ- a expensas de una poca participacin de factores medioambientalesI tipo 777, con comportamiento antisocial en hombres y somatizacin en las mujeres )2loninger et al., *+?* I 2loninger, *+?, I :oCman 3 1urnberger, *++F-. &l uso crnico de alcohol puede llevar a depresin y a la ansiedadI el abuso de alcohol est$ presente en algunos trastornos mentales como psicosis, trastornos bipolares )FHJ a GHJ de los casos-, trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, dependencia a la nicotina y trastorno de personalidad antisocial )4oss et al., *+?? I Lindle et al., *++G-. Los pacientes alcohlicos deprimidos difieren significativamente de los no alcohlicos en dos sntomas ( suicidalidad )G+J m$s alta- y baja autoestima )EEJ m$s elevada- I tambi"n se encontraron m$s elevados factores tales como impulsividad, trastorno funcional y marcadores anormales de historia personal y social )2ornelius et al., *++G-. 'unque la depresin y el alcoholismo se presentan en forma concomitante frecuentemente, investigacin gen"tica multivariada indica que estos trastornos son debidos a genes diferentes )Dlomin et al., *++,-. &l bajo nivel educacional, el desempleo y el bajo status socioeconmico est$n asociados con los trastornos relacionados con el consumo de alcohol, as como el abuso sexual y fsico, m$s frecuentemente en mujeres )@+J vs. *EJ en hombres en el caso de abuso sexual y FFJ vs. E@J en abuso fsico- )Lindle et al., *++G-. &l abuso y la dependencia al alcohol son m$s frecuentes en hombres que en mujeres )G(*-, pero "stas tienden a iniciar el consumo en edades m$s tardas y pueden desarrollar m$s f$cilmente una intoxicacin por su alto contenido corporal de grasas, su bajo porcentaje de agua corporal y un menor metabolismo de la droga. &n general, la mayora de los alcohlicos inician antes de los *? a%os de edad y se dan etapas en la evolucin hasta llegar a la fase crnica )*H a%os aproximadamente- )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. Dependencia A abuso( &l consumo de alcohol puede ser significativamente afectado por esquemas de reforzamiento yOo por asociacin con otros reforzadores I son de igual importancia los factores farmacogen"ticos. &l abuso consiste en el consumo de alcohol en circunstancias peligrosas )mientras se conduce, p.ej.-. La dependencia es definida como el uso excesivo de etanol que suele llevar a trastornos mentales especficos como intoxicacin alcohlica, sndrome de abstinencia )a veces delirium-, alucinosis, trastorno mn"sico, demencia, encefalopata de LernicKe y demencia tipo MorsaKoff )Donovan, *+?/I Lhitfield, *+??- )tabla **-. &l uso excesivo de alcohol, tambi"n llamado alcoholismo, tiene tres formas )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-( *o- .so continuo de una gran cantidad de alcohol. Eo- .so excesivo slo los fines de semana. Fo- Derodos de uso excesivo )das o semanas- intercalados con perodos largos de sobriedad. La dependencia al alcohol suele llevar a trastornos en el funcionamiento en $reas como el trabajo, la escuela, salud, relaciones familiares, funcionamiento social o problemas legales. 0ntomas de depresin, ansiedad, insomnio frecuentemente acompa%an a la dependencia de alcohol y a veces la preceden. &l abuso consiste en el uso continuo de alcohol que interfiere con el funcionamiento de una persona y generalmente implica dependencia )no siempre-. La dependencia o el abuso al alcohol generalmente se acompa%a de la dependencia o abuso de otras drogas )cannabis, cocana, herona, anfetaminas, sedantes, hipnticos, ansiolticos y nicotina-. &l alcohol puede ser usado para aliviar los sntomas o efectos no deseados debidos al consumo de otras drogas. &n pacientes con alcoholismo crnico pero abstinentes )F a / semanas despu"s del proceso de detoxificacin-, es posible apreciar leves a moderados d"ficits de memoria y aprendizaje que persistir$n indefinidamente ):randt et al., *+?F-. La memoria para estmulos visoespaciales est$ a menudo m$s comprometida que para el material verbal, por la mayor vulnerabilidad del hemisferio derecho a los efectos txicos del etanol )#iglioli et al., *+,+-. 0in embargo, estas alteraciones no deben ser atribuidas exclusivamente al uso crnico del alcohol, ya que, como se haba dicho, las alteraciones visoespaciales son igualmente observadas en los hijos de alcohlicos, lo que lleva a postularlas como posibles marcadores biolgicos para el trastorno )1oble et al., *++@-. D"ptidos opioides, serotonina, dopamina y 8':' han sido involucrados en el reforzamiento al alcohol )Moob 3 :loom, *+??-. Dor tal razn, antagonistas narcticos como la 1altrexona )GH mg.Oda- disminuyen el consumo de etanol y tienen un efecto inhibitorio en el comportamiento de consumo y !craving! como lo demuestran dos estudios dobleAciego, aleatorizados y controlados con placebo. )<R#alley et al., *++E I >olpicelli et al., *++E-. La serotonina y la dopamina son los neurotransmisores m$s estudiados en la dependencia al alcohol. 'unque el consumo de etanol en voluntarios sanos condujo a la disminucin del triptfano sanguneo y en L24 y a un incremento en la recaptacin de serotonina en plaquetas, varios estudios en sujetos alcohlicos han encontrado una significativa disminucin en el contenido de serotonina plaquetaria, soportando los hallazgos de estudios postAmortem que revelan bajos niveles de serotonina en hipocampo, hipot$lamo y ncleo caudado )Le#arquand et al., *++@-. 7ncluso durante perodos de abstinencia, se detectan niveles bajos de GA ;7'' en L24, los cuales eran normales cuando los pacientes iniciaban dicho perodo, sugiriendo que el consumo crnico de alcohol normaliza el funcionamiento serotonin"rgico ):allenger et al., *+,+-. Los niveles de triptfano plasm$tico tambi"n se encuentran disminuidos en s y con respecto a otros amino$cidos. .na proporcin baja entre el triptfano y otros amino$cidos ha sido descrita en pacientes con comportamiento agresivo y en pacientes con inicio temprano del alcoholismo )tipo E- ):uydensA:ranchey et al., *+?+-. Dor otro lado, los parientes de primer grado de sujetos alcohlicos que tenan una depresin o eran impulsivos exhibieron una disminucin en el GA;7'' en L24 mayor que la de individuos con sintomatologa similar pero sin parientes alcohlicos )Linnoila et al., *+?+-. 'dem$s, estudios con ratas D )preferentes de alcohol-, las cuales consumen etanol por sus efectos farmacolgicos independientemente de su valor calrico, tienen m$s bajos niveles de serotonina en varias regiones del sistema nervioso central y m$s bajos niveles de dopamina y serotonina en el ncleo accumbens que las ratas 1D )no preferentes de alcohol- )Laller et al., *+?@-. <tros estudios con este mismo tipo de ratas han permitido establecer un posible papel de la dopamina en las propiedades reforzadoras del alcohol. 0e han reportado bajos niveles de dopamina a nivel del ncleo accumbens en ratas D cuando se comparan con las ratas 1D. La autoadministracin de alcohol condujo a incrementos de los niveles extraneuronales de dopamina en el ncleo accumbens mucho mayores en las ratas D que en las ratas controles )Leiss et al., *++E-. 0e ha visto que los f$rmacos serotonin"rgicos y los antagonistas dopamin"rgicos reducen el comportamiento de bsqueda y consumo de alcohol )LaCford et al., *++G- y se ha demostrado una asociacin marcada entre el alelo '* del gen de la dopamina y el alcoholismo ):lum et al., *++H-. La :romocriptina, un agonista de receptores DE, disminuye el !craving! en sujetos alcohlicos con el alelo '* )LaCford et al., *++G-. &n cuanto a los receptores 8':', existe evidencia clnica que el alcohol es reforzador en algunos individuos debido a sus efectos intoxicantes y ansiolticos mediados por su accin sobre el receptor para :SDO8':'. &s conocido el efecto del alcohol sobre los receptores benzodiacepnicos que permite el paso de cloro a trav"s del canal, llevando a una persistente alteracin homeost$tica. Las alteraciones en la sensibilidad del receptor al etanol con la administracin crnica puede ser una consecuencia de los cambios en la expresin gen"tica de los receptores )reduccin de un @HJ a GHJ del 41'm de la subunidad alfa* en la corteza cerebral de la rata e incrementa las subunidades alfa/ y la subunidad betaE en el cerebelo )#eyer, *++G-. 'dem$s de la disminucin de la sensibilidad del receptor :SDO8':', el etanol administrado crnicamente incrementa la actividad del glutamato, por un upAregulation de receptores 1#D', lo que puede explicar el efecto proconvulsivante de la abstinencia al alcohol )Lovinger et al., *+?+-. 'dinoff y colaboradores han propuesto que la experimentacin de mltiples episodios de abstinencia alcohlica en sujetos con dependencia al alcohol induce una hiperexcitabilidad lmbica de larga duracin, en una forma similar al fenmeno Kindling. 0u modelo hipotetiza que el !craving! por el alcohol podra estar relacionado con procesos tipo Kindling )en relacin al nmero y severidad de los sntomas de abstinencia y no necesariamente del tiempo y frecuencia de las bebidas-. &l modelo hipotetiza que despu"s de un nmero umbral de episodios de abstinencia, la descarga del !foco lmbico! puede ser provocada por varios estmulos relacionados con el alcohol. 2on cada episodio de abstinencia el estado de sensibilizacin lmbica y por ende el !craving! se incrementa. 'dicionalmente, relacionan el craving con estados afectivos como la ansiedad presente durante los sntomas de abstinencia )'dinoff et al., *++G-. La exposicin a los estmulos relacionados con el alcohol produce ansiedad en conjuncin con un deseo de beber en sujetos alcohlicos nicamente. &ste modelo tambi"n se ha propuesto para explicar el !craving! a otras drogas. 0e ha reportado que la administracin de morfina seguida por 1aloxona induce sntomas de abstinencia en pacientes dependientes a opi$ceos recientemente detoxificados. 2on respecto a la cocana algunos autores han propuesto que la sensibilizacin puede llevar a la induccin del trastorno de ansiedad )especficamente trastorno de p$nico- y a la induccin de craving. >arios autores han descrito el desarrollo de las crisis de p$nico despu"s del abuso crnico de cocana, incluso despu"s de la cesacin de su administracin )'ronson 3 2raig, *+?/-. La induccin de craving a trav"s del mecanismo de sensibilizacin lmbica tambi"n ha sido sugerido despu"s del abuso de cocana conduciendo a sensaciones similares a las experimentadas durante el uso de la droga )descarga lmbica focal- que termina en el deseo por la misma. 's, medicamentos como los anticonvulsivantes pueden ser particularmente ben"ficos en el tratamiento de la ansiedad o craving debidos a la hiperactividad lmbica. La 2arbamazepina ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de la abstinencia aguda al alcohol siendo superior al <xazepam, e incluso suprime la ansiedad y hostilidad acompa%antes de dicho estado )#alcolm et al., *+?+-. 7gualmente, la 2arbamazepina tambi"n suprime el craving inducido por cocana y los ataques de p$nico )'ronson 3 2raig, *+?/- 5678. E*9. 'bstinencia( Dresente en casi un GJ de los pacientes con dependencia al alcohol. &l inicio ocurre desde las @A*E horas de suspensin del consumo )F/A,E horas- con una duracin entre *HA*@ das y con un pico de intensidad hacia el segundo da por la corta vida media del alcohol. Los sntomas de ansiedad, insomnio y disfuncin autonmica pueden durar hasta F a / meses, sugiriendo alteracin del ritmo circadiano en el caso del insomnio )8illin et al., *++H-, anormalidades en el eje hipot$lamoAhipfisoAadrenal )Mhan et al., *+?@- y aplanamiento en la respuesta a la B4; )Loosen et al., *+,+-. Dueden persistir algunos sntomas de trastornos cognitivos como juicio, memoria reciente y relaciones visoespaciales 5678. EE9. Los sndromes de abstinencia pueden clasificarse en( W Leve )presentacin m$s comn-( Bemblor, n$useas o vmito, insomnio, agitacin, taquicardia, hipertensin, sudoracin, ansiedad o depresin, irritabilidad, alucinaciones transitorias, cefalea. W #oderado( Diaforesis, hipertermia, nistagmus, asterixis. W 0evero )delirium tremens-)X*AGJ-( ' menudo inicia con prodromos como ilusiones afectivas o pareidlicas, seguidos de marcada desorientacin, alucinaciones vvidas t$ctiles, olfativas o visuales de insectos o peque%os animalesI delirios paranoides, agitacin, fiebre y convulsiones. 0u no tratamiento puede llevar a la muerte a un *GJ de los pacientes o resolverse espont$neamente al cabo de E a *H das. Dueden requerirse adem$s de las medidas descritas en la detoxificacin )ver abajo-, antipsicticos tipo ;aloperidol, H.GAE mg 7.#. cada E horas hasta el control de las alucinaciones )usualmente G dosis en E@ horas- y dosis de Diazepam de *H mg inicialmente, seguidos por G mg c O G minutos hasta la sedacin )FH minutos aproximadamente-, hidratacin y correccin del disbalance hidroelectroltico )0ellers, *+??I 2rdoba, *++* I DagadaKis, *++F-. Deben solicitarse ex$menes de laboratorio, ya que en un +*J de los pacientes es posible detectar un aumento del >2# )macrocitosis- por disminucin del 6eQQ y $cido flico y alteracin de la eritropoyesisI incremento del $cido rico, aumento de los triglic"ridos por disminucin de la gluconeog"nesis y que contribuyen a la formacin del hgado graso, incremento de la '0B y 'LB hep$ticas y de las fosfatasas alcalinas, incremento de gammaglobulinas por lesin microsomal e induccin enzim$tica del hgado )no necesariamente da%o hep$tico-I trombocitopenia, anemia y leucopeniaI disminucin del MQ, #gQQ, Sn y D y elevacin de los niveles de gammaAglutamiltransferasa en un ,HJ de los individuos. 0on tiles adem$s, los test de #'0B', 2'8&, '07 para confirmar el diagnstico )>allejo, *++*- )tabla *E-. 7ntoxicacin( 4eciente ingestin de una suficiente cantidad de alcohol como para producir cambios comportamentales maladaptativos por la desinhibicin de los controles cognitivos 5678. EF9. 0ntomatologa segn la concentracin sangunea )8iraldo, *+?+I 2rdoba, *++*-( W &ntre GHA*GH mg J( Brastorno de memoria, atencin y coordinacin de ideas con aparente excitacin y tendencia a la somnolencia posterior. W &ntre *GHAEGH mgJ( 0ignos de ebriedad, a saber, logorrea, disartria, incoordinacin de palabras, inestabilidad en la postura y la marcha, diplopia, nistagmus y p"rdida del autocontrol. Doca percepcin del dolor. W &ntre EGHAFGH mg J( 0ue%o, estupor e inconsciencia por compromiso del sistema reticular del tallo espinal. W &ntre FGHA@GH mg J( 2ompromiso de los centros bulbares vasomotor y respiratorio llevando a coma profundo, piel fra y hmeda, taquicardia, bradipnea y midriasis, que puede progresar a la muerte. <tras complicaciones son( accidentes vehiculares, trauma encefalocraneano, fracturas, actos criminales, homicidios )especialmente en individuos con trastorno de personalidad antisocial-, suicidio, amnesia y asocio de otras drogas ):SD, barbitricos- )8iraldo, *+?+I DagadaKis, *++F-. 7ntoxicacin alcohlica idiosincr$tica( Bambi"n llamada intoxicacin patolgica. 2onsiste en un trastorno del comportamiento con agresin despu"s de la ingesta de peque%as cantidades de alcohol que no suelen causar intoxicacin alguna en la mayora de los consumidores. &s poco comn. 'lucinosis alcohlica( 'lucinaciones vvidas persistentes )visuales y auditivas- sin delirium, en los E das siguientes a la disminucin del consumo de alcohol en una persona dependiente )por m$s de *H a%os- o por ingesta etlica incrementada significativamente. 0e maneja con :SD )Lorazepam, *AE mg >.<. o 7.#. o Diazepam, GA*H mg >.<.- o con ;aloperidol, EAG mg >.<. o 7.#. c O @ a / horas. 2elotipia alcohlica( 0hrestha et al., encontr que la celotipia puede estar presente en un FGJ de hombres alcohlicos y en un F*J de mujeres alcohlicas. 0i se excluyen los casos en los que puede estar presente realmente una situacin que motive la celotipia, los mismos investigadores encontraron que la celotipia se presentaba en un E,J y *GJ respectivamente )0hrestha, *+?G-. &ncefalopata alcohlica )de LernicKe-( 0ndrome agudo debido a la deficiencia de Biamina con nistagmus, par$lisis ocular, ataxia, confusin, confabulaciones, letargia, indiferencia, delirium leve, ansiedad, insomnio. 0e maneja con Biamina y 0ulfato de #gQQ. Duede culminar en una demencia tipo MorsaKoff en un ?@J de los casos. Brastorno amn"sico alcohlico )Demencia tipo MorsaKoff-( 0ndrome crnico debido a deficiencia de Biamina que conduce al da%o del ncleo dorsomedial del t$lamo y de los cuerpos mamilares y a la atrofia difusa del lbulo frontal. 0on caractersticas del trastorno el compromiso para codificar nueva informacin, amnesia retrgrada y antergrada )tanto de material verbal como visoespacial-, confabulacin, desorientacin, nistagmus, ataxia y polineuritis. La amnesia retrgrada permite apreciar un gradiente temporal, con un recuerdo considerablemente mejor de eventos remotos que de eventos recientes )'lbert et al., *+,+-. La combinacin de trastornos de memoria declarativa y las habilidades lingTsticas intactas, explican en parte la tendencia de estos pacientes a confabular y a tener errores de tipo intrusivo. .n paciente con este trastorno puede ser diagnosticado errneamente como un paciente con demencia tipo 'lzheimer debido a que las alteraciones mn"sicas de estos dos tipos de pacientes son muy similares, pero los pacientes con demencia tipo 'lzheimer tienden a sufrir de anomia, acalculia y apraxia, tienden a exhibir mayores d"ficits visoespaciales y en la resolucin de problemas, con un deterioro del coeficiente intelectual )7.Y-, lo cual no es evidenciable en el paciente con demencia tipo MorsaKoff )Delis, *++F-. 0e maneja con Biamina, 2lonidina y Dropranolol. 2oexiste a menudo con demencia alcohlica. Bratamiento( &l manejo de la intoxicacin comprende en primer t"rmino la permeabilizacin de las vas a"reas si es requerido, solicitar un dextrometer, ionograma, pruebas hep$ticas )'LB, '0B, Biempo de protrombina-, &M8... Dracticar un lavado g$strico si no ha transcurrido mucho tiempo y si el paciente est$ consciente, administrar Biamina, *HH mg 7.>. Q Dextrosa en agua destilada al *HJI en ocasiones se requiere inmovilizar al paciente y asociar ;aloperidol o 2lozapina o Bioridazina. 0e ha descrito el uso de 1aloxona en coma alcohlico )2rdoba, *++*-. Bener en cuenta que los niveles de alcoholemia decrecen a razn de GH mg OdlO hora dependiendo de la funcin hep$tica y los niveles de alcoholAdeshidrogenasa )DagadaKis, *++F-. Los objetivos del tratamiento de la abstinencia alcohlica son la liberacin de sntomas, la prevencin de reacciones de abstinencia severas y preparar al paciente para la rehabilitacin a largo plazo )0ellers, *+??-. Dara iniciar el tratamiento, el paciente debe ser hospitalizado durante unos G a *H das, con control de signos vitales cada / horas, disminucin de los estimulantes medioambientales, manejo de las infecciones, los traumatismos, la deshidratacin y la desnutricin. &n el caso de pacientes con una buena condicin fsica, con sntomas de abstinencia leves o moderados, podra considerarse el manejo ambulatorio );ayashida et al., *+?+-. &l manejo farmacolgico se basa en la administracin de )0ellers, *+??I 2rdoba, *++* I DagadaKis, *++F-( W betaAbloqueadores )'tenolol- y 2lonidina, / mgr.OKg.Odosis c O ? horas )para disminuir la descarga adren"rgica y el temblor-. .n estudio dobleAciego aleatorizado de 'tenolol vs. placebo en pacientes con leve a moderado sndrome de abstinencia mostr que el 'tenolol puede reducir los das de permanencia en el hospital, los requerimientos de benzodiacepinas y conducir a una normalizacin m$s r$pida de los signos vitales, el comportamiento anormal y los signos de abstinencia )temblor, convulsiones y confusin- )Mraus et al., *+?G-. W Biamina, GHAEHH mg O da 7.#. o >.<. por F das m$s D.'.D. al *HJ. W >itamina :, M y $cido flico, * mg >.<. O da. 0uplementos de potasio y magnesio pueden ser necesarios. W 0ulfato de #gQQ en caso de convulsiones, * gr. 7.#. c O / horas por E das, m$s 2arbamazepina, @HH )*er a @o da- y EHH mg )Go da- o 6enitona, FHH mg >.<. seguidos por *HH mg c O ? horas. W &n caso de agitacin, temblor o hipertensin, taquicardia o hipertermia, usar 2lordiazepxido, EGA*HH mg c O / horas )o hasta la sedacin leve- o Diazepam, *H mg c O / horas )u otra :SD de accin prolongada como el 2lonazepam-. Dosis elevadas de :SD suelen ser necesarias para el control adecuado de los sntomas de abstinencia )Loo 3 8reenblatt, *+,+-. &n ancianos se prefieren :SD como el <xazepam, *EH mg. &l Diazepam puede ser administrado 7.>. )EH mg-, seguido de una infusin continua de EH mg O hora o hasta que el paciente alcance la sedacin deseada. La 2arbamazepina y el Ucido >alproico son agentes alternativos a las :SD )4oyA:yrne et al., *+?+-. W Lidocana por va intravenosa puede ser necesaria para el tratamiento de las arritmias cardacas. W Los 'DB como la 'mitriptilina han sido usados en el control de los dolores asociados a la neuropata perif"rica. &l proceso de requiere unas E semanas como mnimo y debe dar paso posteriormente a la deshabituacin y rehabilitacin. &l objetivo de estos ltimos es lograr un estado prolongado de total sobriedad, pero teniendo en cuenta que las recadas son frecuentes, en especial en los primeros F meses del proceso. &n el manejo a largo plazo del alcohlico, la farmacoterapia es mucho menos importante que la consejera del paciente y la familia y el ingreso a un programa de rehabilitacin )Lhitfield, *+??-. 0e utiliza psicoterapia individual )de difcil ejecucin porque el paciente rara vez reconoce la magnitud de su problema-, la psicoterapia grupal )generalmente m$s efectiva-, organizaciones de soporte como '' )alcohlicos annimos-, terapia familiar y psicofarmacoterapia. &l Disulfiram es un f$rmaco que bloquea el metabolismo del alcohol conduciendo a la acumulacin de acetaldehido y en consecuencia a una reaccin displacentera que conduce a la disminucin del consumo de alcohol. 0e administra a dosis de *EGAGHH mg O da E@ horas despu"s de la ltima bebida )en caso que recaiga-, con conocimiento del paciente y por poco tiempo )* a E meses-. Los pacientes que utilizan EGH mg. son los que reportan menos das de consumo. Biene el inconveniente que muchos pacientes no aceptan tomarse el medicamento por la posible reaccin a experimentar y se requiere entonces de t"cnicas que involucran un contrato terap"utico o coercin legal para mejorar la aceptacin del paciente )6uller et al., *+?/-. La tasa de abstinencia al alcohol a un a%o posterior al inicio de la detoxificacin es superior al /GJ. .n EHJ o m$s pueden alcanzar el estado de sobriedad sin tratamiento activo. &n cuanto al manejo de los sistemas de bsqueda y consumo de alcohol, se han utilizado antagonistas opi$ceos como la 1aloxona y la 1altrexona pues hay evidencia de estudios en animales y algunos en humanos que el alcohol incrementa la actividad opioide endgena )#eyer 3 4ounsaville, *++E-. .n estudio dobleAciego de *E semanas de duracin se realiz en ,E sujetos alcohlicos, los cuales fueron aleatorizados para recibir 1altrexona GH mg.Oda o placebo en adicin al tratamiento psicosocial. &l grupo de 1altrexona tuvo tasas m$s bajas de recadas, menos das de consumo de alcohol y menos bsqueda de la bebida I as slo un EFJ de este grupo recayeron vs. un G@.FJ del grupo placebo )>olpicelli et al., *++E-. 0in embargo, un estudio de los mismos autores mostr disminucin en el placer proporcionado por el alcohol m$s no en la bsqueda del mismo )>olpicelli et al., *++G-. <tro estudio dobleAciego controlado con +, pacientes alcohlicos encontr resultados positivos, mostrando disminucin en el nmero de recadas para los pacientes del grupo de 1altrexona, incluso al cabo de / meses )<R#alley et al., *++E-. 2uando ambos estudios fueron combinados, se observ que los pacientes tratados con placebo fueron *.?, veces m$s susceptibles a recaer durante las *E semanas de estudio y E.,? veces m$s dados a beber fuertemente )m$s de G tragos O da- durante el mismo perodo, lo que se traduce en una reduccin del GHJ en las tasas de recada de bebida fuerte y del F/J en las tasas de recada de la abstinencia en los pacientes que recibieron 1altrexona )<R#alley et al., *++G-. Los 7040 como 6luoxetina y 2italopram han mostrado ser tiles en incrementar el nmero de das de abstinencia, disminuir el consumo de alcohol y el deseo de consumo tanto en sujetos deprimidos como en los que no lo est$n y que presentan una !baja dependencia! ), tragos O da en promedio- o se ubican dentro de la categora de !bebedores sociales! )1aranjo et al., *+?, I *++H I *++Ea I *++Eb-. Dero la significancia clnica de estos estudios ha sido cuestionada debido a que no se incluyeron pacientes con dependencia al alcohol marcada, a que las reducciones en el consumo fueron modestas )menor al *,J- y con tendencia a desaparecer y a la corta duracin de los estudios )E semanas aproximadamente- I lo que si parece disminuir en forma consistente es el deseo y bsqueda del alcohol )Mranzler et al., *++G-. &n sujetos con sntomas de ansiedad acompa%antes se ha demostrado la utilidad de la :uspirona, un agonista GA;B*', pero con pocos efectos en la reduccin del !craving! )Mranzler et al., *++@-. &l mA2DD, un agonista GA;B*2, produce efectos transitorios similares a los del alcohol en sujetos abstinentes ):enKelfat et al., *++*-. La 4itanserina, un antagonista de receptores GA;BE, disminuye el deseo, el !craving! y la compulsin a beber en sujetos con altos consumos de alcohol y alcohlicos )#onti 3 'lterCain, *++*-. &sto sugiere en forma indirecta, que en el alcoholismo se presenta una hipofuncin serotonin"rgica con sensibilizacin de receptores GA;BE estrechamente relacionada con el !craving! y los efectos reforzadores del alcohol. &l Biapride a dosis de *HH mg.Oda prob ser mejor que el placebo en promover la abstinencia, la autoestima y la satisfaccin con las situaciones vitales y en reducir el consumo de alcohol, el uso de los recursos de salud y los niveles de neuroticismo en *HH sujetes dependientes al alcohol )0haC et al., *++@-. &l 'camprosate es un medicamento desarrollado en &uropa que parece reducir la excitabilidad neuronal que acompa%a al uso crnico del alcohol, al parecer por alteraciones en la expresin gen"tica de receptores de amino$cidos excitatorios. >arios estudios dobleAciego muestran que el 'camprosate incrementa el perodo de abstinencia en alcohlicos y acorta el perodo de recurrencias en aquellos que vuelven a consumir. .no de ellos utiliz E,E pacientes y mostr que aquellos que recibieron 'camprosate mostraron tasas de abstinencia continua significativamente m$s altas que los tratados con placebo en los primeros /H das de tratamiento )/,J vs. GHJ- y al final del tratamiento )@? semanas- )@FJ vs E*J, p N H.HHG-. 'dem$s, tuvieron una duracin de la abstinencia m$s larga )EE@ vs. */F das o /EJ vs. @GJ das abstinentes )p X H.HH*-. La toma del medicamento se acompa% de pocos efectos adversos )diarrea y cefalea-. &n un segundo perodo sin medicacin )de @? semanas m$s-, F+J de los pacientes tratados con 'camprosate permanecieron abstinentes vs. *,J con placebo )p N H.HHF- )0ass et al., *++/-. *. 2ocana 8eneralidades( 'lcaloide aislado por primera vez en *?G? de las hojas de la coca. &n *??@ fue utilizada como anest"sico y como tratamiento de la morfinomana. &n ese entonces se crea inofensiva )6reud en *??G insista en la inocuidad del tratamiento antidepresivo con cocana-I luego, el mismo 6reud denunci los riesgos de dicha terapia. &n &stados .nidos hizo su gran aparicin en *+/H y *+,H siendo utilizada por los ejecutivos de entonces )an hoy conocidos como !yuppies!- )6reixa, *+?@-. La cocana es aspirada o inyectada y estimula potentemente el 012 llevando a un estado de $nimo exaltado, sensacin de vigor y ausencia de fatiga. <casionalmente conduce a fenmenos alucinatorios auditivos, t$ctiles y visuales que llevan a situaciones de terror incontrolable con marcada agresividad. &n algunas ocasiones se consume mezclada con herona )!speedball!- )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. 0u uso crnico puede conducir a alucinaciones visuales, t$ctiles, olfativas y gustativas, vasoconstriccin de la mucosa del tabique nasal con perforacin del mismo algunas veces y compromiso neurovascular difuso, desorganizado y multifocal evidenciado por el fenmeno !0calloping! en el 0D&2B. La dosis promedio de abuso por va inhalatoria o va oral es entre ?., y *@ mg.OdaI se inactiva r$pidamente y por ello su efecto es efmero. La cocana puede conducir a sntomas de abstinencia cuando el individuo ha utilizado altas dosis en forma frecuente, en parte por su corta vida media. Duede llevar a ideacin paranoide, comportamiento agresivo, ansiedad, depresin, disfuncin sexual y p"rdida de peso. &l abuso de cocana es m$s comn en pacientes con trastornos depresivos, trastorno ciclotmico y trastornos de personalidad )antisocial- )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. &s importante aclarar que el fenmeno de adiccin a la cocana no debe involucrar a la tradicin cultural de los indgenas de la regin andina que mastican la hoja de coca en ceremonias religiosas y para disminuir el apetito y la fatiga )las sustancias psicoactivas no son en s generadoras de adiccin o problemas de salud mental, sino que dependen de un contexto cultural inapropiado para el desarrollo de tal efecto potencial-. Los altos costos de consumo de la cocana pura, llev al consumo de !base de coca!, pasta de coca o bazuco, que por su impureza y sustancias agregadas )$cido benzoico, metanol, queroseno, $cido sulfrico, talco, ladrillo...- permiten un costo menor pero a un gran precio para la salud, pues conlleva a lesiones pulmonares severas. 'dem$s conduce a la pigmentacin ocre de los pulpejos ndice y pulgar, de las encas y los carrillos y de los incisivos )8iraldo, *+?+I 2rdoba, *++*-. &l bazuco es fumado, y un adicto puede llegar a necesitar hasta FH a @H cigarrillos )F a @ gr.- en una sola sesin. &n 1orteam"rica, se utiliza mucho una preparacin cristalina resultante de la mezcla de la droga con bicarbonato de sodio y que puede ser inhalada por combustin en el recipiente en que viene con un m$s r$pido inicio de accin, el !cracK! )2rdoba, *++*-. Duede asociarse a otras drogas para disminuir la ansiedad y la estimulacin no placentera como alcohol, marihuana y :SD. La cocana inyectada puede llevar a un mayor riesgo en la adquisicin de la infeccin por el >7;, hepatitis, tuberculosis y otras infecciones pulmonares. 0e asocia adem$s a p"rdida del apetito, p"rdida de peso y desnutricinI pneumotrax, infarto agudo del miocardio, abruptio placentae, parto prematuro y neonatos de bajo peso al nacer con alto riesgo de muerte sbita y problemas de aprendizaje y atencin, del ritmo circadiano y disfuncin frontal posterior )#andoKi 3 Bapia, *++/-. &n 'ntioquia la prevalencia de consumo de bazuco y cocana a lo largo de la vida fue del E.@J para cada droga y en #edelln el consumo en el ltimo a%o de *.,J y F.*J respectivamente )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-. Dependencia( Los efectos iniciales de la cocana son producidos por el bloqueo en la recaptacin de noradrenalina, lo que conduce a un aumento en los efectos adren"rgicos a nivel del locus coeruleus, con taquicardia, hipertensin, vasoconstriccin y diaforesis. 2on la administracin aguda de cocana se evidencia en el D&B una disminucin del metabolismo de la glucosa a nivel de la corteza frontal, del polo temporal y la amgdala )London et al., *++H-. &n cuanto a los mecanismos neurobioqumicos de las propiedades reforzadoras de consumo de la cocana, se conoce que la cocana se une al transportador presin$ptico bloqueando la recaptacin de dopamina a nivel del striatum, responsable de la produccin de los efectos psicoestimulantes )8iros et al., *++/ I >olKoC et al., *++,-. Dero existe evidencia que la cocana a largo plazo eleva los niveles de dopamina en vas mesolmbicas y mesocorticales )4itz et al., *+?,- y por ende en el ncleo accumbens y todo el sistema de refuerzo )Moob 3 :loom, *+?? I ;yman 3 1estler, *++/- involucrado en el control del comportamiento motivado a trav"s de receptores D* y DE )Moob, *++E I 0elf et al., *++/-. .n estudio con ** abusadores intravenosos de drogas fue llevado a cabo utilizando 4aclopride radiomarcado para evaluar los efectos de @? mg. de cocana sobre los receptores DE en el putamen. Bras la administracin de la cocana el 4aclopride, un antagonista DE y DF, fue desplazado de los receptores y se increment la dopamina en el putamen, sin relacin alguna con los reportes subjetivos de estimulacin y euforia )0chlaepfer et al., *++,-. 'dicionalmente, la cocana bloquea los transportadores de otros neurotransmisores como la serotonina. &ste incremento en los niveles de la serotonina causan una inhibicin en la sntesis del neurotransmisor cuando la cocana es usada crnicamente. 0i el uso de cocana es detenido, se producir$ una hipofuncin serotonin"rgica debido a la inhibicin de la sntesis de la serotonina, lo cual puede estar relacionado con el !craving! a la cocana )8alloCay, *++H-. La exposicin a estmulos que elicitan craving en EG sujetos dependientes a la cocana fue evaluada tras la disminucin del triptfano s"rico. &l craving fue inducido por la exposicin a un vdeo sobre el uso de la droga y por exponer a los pacientes a la parafernalia de la cocana y evaluado por medio de escalas an$logas visuales La deplecin de triptfano atenu la magnitud del craving inducido por los estmulos. La habituacin a los estmulos sin embargo fue tambi"n importante, ya que en el grupo placebo con niveles de triptfano altos, el craving disminuy al segundo da de evaluacin. Los autores concluyen que el sistema serotonin"rgico modula el craving inducido por estmulos medioambientales asociados a la administracin de cocana, quiz$ a trav"s de la modulacin de la actividad dopamin"rgica )0atel et al., *++G-. Los estudios en humanos para determinar los niveles de neurotransmisores en diferentes $reas cerebrales de usadores crnicos de cocana son pocos. .n estudio postAmortem para determinar los niveles de dopamina y serotonina en nueve usadores crnicos de cocana comparados con nueve controles revel que la dopamina estaba disminuida en los primeros a nivel de la corteza frontal pero no a nivel striatal. Los niveles de serotonina, en cambio, se encontraron elevados en la corteza frontal )Little et al., *++/-. La hiperestimulacin de vas dopamin"rgicas y receptores D*, conduce a la activacin de la va del '#Dc )24&: y cAfos- en neuronas del ncleo accumbens y striatum )por reduccin de los niveles de protena 8i-, e incremento de los niveles de 41'm para dinorfina, un p"ptido opioide altamente selectivo para receptores K y que exhibe acciones inhibitorias en el 012 )2havKin et al., *+?E I Poung et al., *++* I 1estler et al., *++F I 2ole et al., *++G-. La activacin de los receptores K es aversiva y se asocia con disforia en humanos. La dinorfina acta sobre neuronas dopamin"rgicas del ncleo accumbens y el striatum ejerciendo una accin regulatoria tipo !feedbacK!, disminuyendo la liberacin de la dopamina y obligando al sujeto al incremento en el consumo )dosis y frecuencia- de la cocana. 's, cuando el sujeto no consume la droga, los niveles de dopamina pueden disminuirse a tal punto que conducir$n a la experimentacin de sntomas de abstinencia, anhedonia y disforia );yman 3 1estler, *++/-. 0e ha demostrado que drogas que conduzcan a una disminucin de la protena 8i o a una activacin del '#Dc a nivel del ncleo accumbens, conduce a mayores niveles de autoadministracin de cocana en ratas )refuerzo-I mientras drogas con el efecto opuesto disminuyen la autoadministracin )0elf et al., *++@-. .n componente importante en la sensibilizacin comportamental a la estimulacin psicomotora de la cocana en animales es la dependencia al contexto I as, animales pretratados en el mismo contexto medioambiental muestran sensibilizacin comportamental, mientras animales pretratados en otro contexto no muestran dicho fenmeno. 0uficientes recurrencias de los comportamientos inducidos por la cocana o episodios de comportamiento afectivo repetidos, permiten que el entorno asociado a la administracin de la droga o a los episodios afectivos pueda llegar a evocar el fenmeno de sensibilizacin comportamental por s mismo como una respuesta condicionada )Dost et al., *+?/-. 7ntoxicacin( 0u uso excesivo y continuo puede llevar a psicosis txica de tipo esquizofreniforme. ' dosis altas el paciente presenta inquietud, excitacin, locuacidad y confusin, taquicardia, polipnea, midriasis, escalofros y fiebreI trastornos de orientacin, conciencia y pensamiento, agitacin psicomotriz, estado manaco A ansioso, alucinaciones t$ctiles, palidez y temblor con trastorno delirante )principalmente a los @ a%os de consumo-, convulsiones y arritmias e incluso paro cardiorespiratorio. Duede simular una esquizofrenia tipo paranoide con alucinaciones e ideas delirantes que puede persistir por semanas )2rdoba, *++*- )tabla *F- 5678. E@9. &n cuanto al bazuco, la sintomatologa es similar, pero pueden darse adem$s manifestaciones de euforia, disforia, alucinosis y psicosis exotxica. La euforia se caracteriza por intenso placer, labilidad afectiva e hipervigilancia. La disforia aparece a las pocas horas con angustia intensa, apata, agresividad y compulsin de fumar. Las alucinaciones pueden ser visuales, cut$neas, auditivas y olfatorias con interpretaciones delirantes de tipo persecutorio. &n la fase de psicosis )tres das de consumo continuo- se presenta agitacin psicomotriz, agresividad y tendencias suicidas u homicidas. 'bstinencia( 8aCin 3 Mleber describieron E fases en el sndrome de abstinencia a la cocana ( &tapa * )+ horas a @ das despu"s de la ltima dosis- caracterizada por agitacin, depresin, anorexia y altos niveles de bsqueda de la droga por la sensibilizacin de autoreceptores dopamin"rgicosI posteriormente, fatiga, hipersomnia e hiperfagia )tabla *@-. &tapa E )* a *H semanas de la ltima dosis- caracterizada por sue%o normal, eutimia, baja bsqueda de cocana y bajos niveles de ansiedad, con anhedonia, anergia, ansiedad, aumento de la bsqueda de al droga ocurriendo episdicamente en los prximos E meses )8aCin 3 Mleber, *+?/- 5678. EG9. La descontinuacin del uso crnico de cocana puede asociarse tambi"n a cambios en el &&8 )predominancia de las ondas beta- por aumento de la actividad 8':', alteracin en los patrones de secrecin de prolactina, regulacin de los receptores de dopamina y aumento en el metabolismo de la glucosa en el D&B a nivel de ganglios basales y de la corteza bifrontal )>olKoC et al., *++*- . Bratamiento( &n lo que respecta al tratamiento, en la intoxicacin severa debe procurarse el cuidado y monitoreo intensivos. Dar carbn activado o leche si se ha dado ingesta oral en los ltimos FH minutos. &n caso de hipertensin, agitacin, delirio o hiperpirexia, dar 2lorpromazina, GH mg 7.>. o 7.#. c O /A? h. y L.7.>.I Diazepam 7.>. en caso de convulsionesI Dropranolol, * mg 7.>. )m$ximo ? mg- si hay arritmias cardacas )2rdoba, *++*-. Diferentes f$rmacos mejoran la funcin dopamin"rgica y disminuyen la bsqueda de cocana ( La 'mantadina )EHHAFHH mg.Oda, siendo efectiva por espacio de F a @ semanas debido a que su mecanismo de accin se basa en la deplecin de dopamina-, :romocriptina )H./EGA,.G mg.Oda, agonista DE-, LAdopa )til en las primeras E semanas de abstinencia-, #etilfenidato )desarrollo de tolerancia a largo plazo-, #azindol )bloquea la recaptacin de catecolaminas- y Dergolida )<R:rien, *++,- 5678. E/9. La Desipramina ha mostrado alguna utilidad en la disminucin de la recada en pacientes que abandonan la droga, ayudando a la disminucin de los sntomas depresivos propios de la suspensin y por la disminucin de la sensibilidad de receptores dopamin"rgicos postsin$pticos )8aCin et al., *+?+ I Levin 3 Lehman, *++* I DagadaKis, *++F-. &l :upropin demostr ser efectivo en un estudio abierto a dosis de FHH mg.Oda, incluso al cabo de F meses )#argolin et al., *++*-. La 0ertralina y la 6luoxetina han mostrado disminuir la bsqueda y el uso de cocana en estudios abiertos )Mosten et al., *++E I :atKi et al., *++F-. Los antipsicticos como el 6lupentixol pueden ser efectivos por su efecto antidopamin"rgico )8aCin et al., *+?+-. E. #arihuana )cannabis- 8eneralidades( 0e obtiene de las hojas y flores secas de la 2annabis 0ativa )la resina de las inflorescencias da origen al ;ashish utilizado por los orientales y al Kifi de los pueblos norteafricanos como #arruecos-. La resina contiene m$s de /H sustancias llamadas cannabinoides, de las cuales el +AdeltaAtetrahidrocannabinol )+ADAB;2- es la responsable por la mayora de los efectos psicoactivos. .tilizada ampliamente por los pueblos mediterr$neos y del oriente desde el E,F, antes de nuestra era con fines medicinales. 6ue introducida a &uropa a principios del siglo =7= por el ej"rcito franc"s, penetrando en especial en los ambientes artsticos. 0lo entre *+G* a *+/H se extiende el consumo entre la generacin !beat! )grupo de contracultura que protestaba contra los valores capitalistas-. La favorable actitud hacia el cannabis alcanza su pico en *+,? para posteriormente llegar a ser legalizado su porte y consumo en varios estados de los &&.... La mayora de los autores estima que la marihuana es la droga de uso ilcito m$s comnmente usada en el mundo, con unos EHH a FHH millones de usuarios regulares y con un FF.EJ de los norteamericanos informando su consumo uno o m$s veces a lo largo de su vida segn datos del 17D' )1ational 7nstitute on Drug 'buse- en *++* )Loody 3 #c6adden, *++G-. 0u consumo es m$s frecuente en hombres con inicio entre los *?AFH a%os de edad. 2erca del @J de la poblacin norteamericana ha tenido abuso o dependencia a los derivados cannabinoides en algn momento de su vida )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. &n 'ntioquia la prevalencia de consumo de marihuana a lo largo de la vida fue del **.,J y en el ltimo a%o del E.EJ. &n #edelln la prevalencia de consumo en el ltimo a%o )*++/- alcanz la cifra de *F.,J, duplicando la cifra obtenida en *++E del ,.*J )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-. &l contenido de +ADAB;2 vara de acuerdo al origen de su extraccin, alcanzando proporciones del *J a GJ en la marihuana usualmente obtenible en la calle, a un ,J a *@J en la variedad !sin semilla!, a un *HJ en el ;ashish y a un *GJ a FHJ en el aceite de ;ashish. &n general un cigarrillo de marihuana puede llevar a efectos sobre el 012 desde el primer minuto y a concentraciones plasm$ticas m$ximas de +ADAB;2 en slo FH minutos, cayendo r$pidamente sus niveles en slo F a @ horas, pero con una vida media de F das debido a su marcada liposolubilidad y por ende a la capacidad de depositarse en los tejidos. 2uando se fuma el +ADA B;2 pasa a la sangre en un GHJ uni"ndose fuertemente a protenas I es metabolizado completamente a **Ahidroxi B;2 )metabolito activo con una vida media de GH horas- y a +A carboxi B;2 )inactivo- y es eliminada en dos terceras partes por la va enterohep$tica y en el tercio restante por ri%n, donde puede ser detectada hasta por espacio de F das )uso casual- a @ semanas )uso diario fuerte-. 2uando la marihuana se consume por va oral, los efectos farmacolgicos comienzan al cabo de FH minutos con una duracin de hasta / horas, pero requiri"ndose hasta F veces m$s de concentraciones de B;2 que la marihuana fumada para producir efectos similares, debido a su baja absorcin )FJ a /J- )Loody 3 #c6adden, *++G-. 7ntoxicacin( ' dosis bajas la marihuana produce una embriaguez aguda con sensacin de bienestar, sedacin leve, euforia o disforia, risa inapropiada, sensibilidad a los estmulos externos, apreciacin de nuevos detalles y colores, distorsin del tiempo )enlentecimiento- y aumento del apetito. Bambi"n produce efectos desagradables como ansiedad, suspicacia, aislamiento social, hipotermia, debilidad muscular, disminucin en la habilidad de realizar tareas motoras simples, trastornos del juicio, de la cognicin, de la memoria )de consolidacin- y de la atencin )Loody 3 #c6adden, *++G- )tabla *G-. Dsicosis inducida por marihuana( Bodas las drogas que facilitan la funcin dopamin"rgica han sido implicadas en la induccin de alguna forma de psicosis paranoide. La intoxicacin aguda con psicoestimulantes, por ejemplo, puede asociarse a euforia y activacin comportamental. 2on repetidos episodios de ingestin, los delirios de tipo paranoide pueden desarrollarse r$pidamente y durar una semana aproximadamente, acompa%ados de alteraciones sensoriales como ilusiones o alucinaciones )formicacin, p.ej.- )#c8lashan 3 Mrystal, *++G-. Dos estados clnicos, ambos relativamente agudos, han sido asociados a la ingestin de cannabis, la psicosis por cannabis y el delirium txico por cannabis. );ollister *+?/-. Las alucinaciones son infrecuentes, aunque las alteraciones perceptuales pueden ser comunes. Bhacore y 0huKla )*+,/- encontraron que, comparada con la esquizofrenia paranoide, la psicosis por cannabis se caracteriza por agitacin, violencia, fuga de ideas, afecto ansioso con tendencia al p$nico, comportamiento bizarro, conservacin del juicio y slo a veces, trastornos del pensamiento. &sta psicosis se resuelve espont$neamente con soporte interpersonal tras la suspensin del consumo y generalmente no requiere soporte farmacolgico. 'lgunos casos, sin embargo, pueden beneficiarse de la adicin de dosis bajas de antipsicticos )Bhacore 3 0huKla *+,/-. 4ottanburg y colaboradores )*+?E-, comparan EH pacientes con trastorno psictico por consumo de marihuana con otros pacientes que presentan un trastorno psictico de diferente origen, encontrando que el grupo positivo para cannabis presentaba hallazgos m$s significativos de hipomana, agitacin, aplanamiento afectivo, lenguaje incoherente y pocas alucinaciones auditivas. &n algunos casos, la psicosis puede presentarse sbitamente con delirios persecutorios, sntomas schneiderianos de primer rango y alucinaciones visuales vvidas )2hopra 3 0mith, *+,@ I Bhacore 3 0huKla, *+,/-. La psicosis persistente por cannabis es rara, aunque el uso crnico puede sostener un estado psictico )8ruber 3 Dope, *++@ I :outros 3 :oCers, *++/-. &n raras ocasiones el desarrollo de psicosis por el uso de cannabis dura m$s de un a%o. 0in embargo, las recadas de episodios psicticos por el uso continuado de cannabis son comunes )Bunving, *+?G-. &pisodios psicticos prolongados pueden conducir a psicopatologa residual. 2annabis puede precipitar !flashbacKs! o experiencias psicticas inducidas en el pasado por psicod"licos o marihuana )Loody 3 #c6adden, *++G-. &l delirium txico, que ha sido descrito en usuarios de primera vez y en usuarios crnicos, puede presentarse tras el consumo de grandes cantidades de cannabis, y simula una psicosis por anticolin"rgicos )trastornos de memoria, euforia, agitacin, confusin y delirios-. &ste estado suele resolverse espont$neamente )Balbott 3 Beague *+/+I Leil *+,H I ;ollister *+?/-. &n 1orteam"rica, al evaluar a un paciente con psicosis inducida por cannabis, tienen en cuenta la presencia de adulterantes qumicos como la fenciclidina )D2D- )!angel dust!, !illy!-. &sta combinacin puede llevar a un sndrome cerebral agudo )con desorientacin, confusin, amnesia antergrada, agitacin y lenguaje bizarro-, catatona y hasta coma de varias horas de duracin )#c8lashan 3 Mrystal, *++G-. Dor otro lado, el uso fuerte de cannabis ha demostrado ser un factor capaz de conducir a la recada a pacientes esquizofr"nicos y en una muestra de E@ pacientes, el abuso de cannabis se present durante al menos un a%o antes de la aparicin de los sntomas psicticos )Linszen et al., *++@-. 'ndreasson y colaboradores )*+?,- examinaron una cohorte de @G.G,H conscriptos suecos, encontrando que el riesgo relativo de desarrollar esquizofrenia despu"s de los *G a%os de seguimiento fue de / veces mayor para los que reportaron un alto uso de cannabis )p X H.HG-. &fectos a largo plazo( &l uso crnico de esta droga conduce a menudo a la presencia de sntomas depresivos, de ansiedad o irritabilidad o a la controvertida aparicin de un sndrome amotivacional particularmente descrito en adolescentes y caracterizado por apata, disminucin de la atencin, concentracin pobre, juicio pobre, disminucin en la capacidad para conducir planes a largo plazo, abstinencia social y p"rdida de inter"s, debido quiz$ a una disminucin generalizada del flujo sanguneo cerebral ):rill 3 2hristie, *+,@ I 0chCartz, *+?, I #iller 3 8old, *+?+-. Bambi"n pueden presentarse supresin de la funcin inmunolgica )humoral y celular- I disminucin en la secrecin de testosterona y L; por interferencia con la liberacin de la hormona liberadora de gonadotropinas )inhibicin reversible de la espermatog"nesis y ciclos anovulatorios- I cruza la barrera placentaria y aparece en la leche materna, conduciendo a un bajo peso al nacer y evidencia de teratog"nesis en estudios animales I cambios en el &&8 y supresin del sue%o 4&#I ganancia de peso I patologas nasofarngeas, bronquitis con tos persistente, asma, enfisema y displasia pulmonar, e incluso c$ncer de vas respiratorias 5la marihuana posee m$s partculas )brea- e irritantes respiratorios que el tabaco9 )Loody 3 #c6adden, *++G-. Dueden experimentarse sensaciones similares a la de los barbitricos )efectos anticonvulsivantes- y a la de los opi$ceos )analgesia, hipotermia, actividad antidiarreica y sntesis incrementada de catecolaminas-. 0e produce adem$s, sequedad de boca, taquicardia )posiblemente por inhibicin del tono vagal-, disminucin de la tolerancia al ejercicio y enrojecimiento de los ojos por inyeccin conjuntival. &l B;2 puede llegar a exacerbar un cuadro de esquizofrenia debido a sus propiedades alucinog"nicas, inducir una crisis manaca o conducir a la aparicin de sntomas depresivos. Los !flashbacKs! tambi"n se han descrito con el uso de cannabinoides, aunque de aparicin no tan frecuente como con el uso de L0D. ' pesar de lo anterior, varios datos experimentales muestran fenmenos de tolerancia a muchos de los efectos de los cannabinoides con el uso sostenido de altas dosis como taquicardia, disminucin de la temperatura de la piel, incremento de la temperatura corporal, disminucin en la presin intraocular, disturbios del sue%o )disminucin del 4&#-, cambios &&8 )incremento de ondas alfa- y trastorno de los test de desenvolvimiento psicomotor )Loody 3 #c6adden, *++G-. Dependencia( La marihuana tiene leves a moderados efectos de refuerzo debido al efecto placentero que produce y a la creencia que dicho efecto no va acompa%ado de significativos riesgos de abuso o dependencia. Dero, contrario a la creencia popular que el mayor riesgo de la marihuana era su potencial para llevar al consumidor al consumo de drogas supuestamente m$s potentes y adictivas, nueva evidencia sugiere que algunos adolescentes con uso crnico de cannabis pueden presentar dificultad para detener el consumo. &sto fue atribuido a un marcado !craving! m$s que a la necesidad de disminuir los sntomas displacenteros de la abstinencia )Duffy 3 #ilin, *++/-. 'dicionalmente se ha demostrado que la marihuana tiene efectos cerebrales en los sistemas de recompensa y estr"s similares a los de las drogas !duras! como la herona, la cocana y el alcohol )LicKelgren, *++,-. Dor otro lado, datos epidemiolgicos muestran que slo un EEJ de los holandeses que consumen cannabis tienen un consumo adicional de otras drogas I lo mismo ocurre en &.' con un FFJ )#ac2oun 3 4euter, *++,-. La dependencia a cannabis en humanos ha sido difcil de evaluar, en parte por la presencia de variables como la potencia )concentracin de B;2- de la droga disponible en la calle, la ruta de administracin, la experiencia anterior con la droga, la expectativa del usuario y la vulnerabilidad individual a los efectos psicoactivos )Duffy 3 #illin, *++/-. 'unque previamente no haba sido presentada evidencia directa alguna de dependencia fsica al +ADAB;2 en modelos animales, un efecto de tolerancia marcado al +ADAB;2 medido comportamentalmente y por !doCnAregulation! de los receptores de cannabinoides si haba sido descrito );ollister, *+?/I <viedo et al., *++F-. 4ecientemente un estudio con ratas compar el efecto de la herona y el +ADAB;2 en la transmisin in vivo de dopamina a nivel del ncleo accumbens )tracto mesolmbico-. 'mbas drogas incrementaron las concentraciones de dopamina en la c$psula del ncleo accumbens. La 1aloxona y la 1aloxonazina )antagonista opioide de receptores m*- inyectados a nivel del tegmento ventral mesencef$lico, previenen la accin de la herona y de los cannabinoides en la transmisin dopamin"rgica )Banda et al., *++,-. Los cannabinoides inhiben la adenilciclasa en una manera estereoespecfica, potente, reversible y r$pida por medio de la unin a receptores de cannabinoides metabotrpicos 52:*9 )unidos a protena 8iO8o- los cuales se encuentran a nivel del sistema lmbico, striatum, sustancia nigra, hipocampo y ncleos cerebrales implicados en respuestas de estr"s )eje hipot$lamoAhipfisoAadrenal-. &sto explica los efectos de euforia, analgesia, sedacin y trastornos de memoria tras la administracin de marihuana )Devane et al., *+?? I ;erKenham et al., *++H-. ;asta la fecha han sido descritos dos ligandos endgenos para receptores de cannabinoides que se comportan como agonistas completos, la anandamida )Devane et al., *++E- y el EAaraquidonilglicerol )EA'8-. &l EA'8 es unas *,H veces m$s abundante en el cerebro que la anandamida y se produce a nivel hipoc$mpico por va de la fosfolipasa 2 y la diacilglicerol lipasa a partir de los fosfolpidos de membrana y tras la estimulacin de las colaterales de 0chaffer )fibras excitatorias de las neuronas 2'* y 2'F-, previniendo la induccin de la potenciacin a largo plazo )LBD- fundamental en los procesos de aprendizaje y memoria, y alterando la memoria a corto plazo. &l antagonista de receptores 2:*, el 04A*@*,*/ impide la estimulacin hipoc$mpica y los efectos delet"reos en la memoria )0tella et al., *++,-. La unin de +ADAB;2 a 2:* promueve la liberacin de p"ptidos opioides endgenos en el $rea tegmental ventral, los cuales se unen a receptores m* y conducen a un incremento en la transmisin dopamin"rgica )Banda et al., *++,-. La administracin de 04*@*,* previene los efectos de la +ADAB;2 sobre los niveles de dopamina en el ncleo accumbens. Dado que la corteza del ncleo accumbens establece numerosas conexiones $reas cerebrales lmbicas involucradas en la emocin, la activacin de la transmisin dopamin"rgica en dicho ncleo puede estar involucrada en las propiedades afectivas y emocionales del +ADAB;2, en forma similar a lo producido por otras sustancias de abuso )Banda et al., *++,-. ' pesar de los riesgos mencionados, la marihuana es utilizada en algunos centros de los &&.... por sus propiedades antiem"ticas en pacientes que reciben quimioterapia para el c$ncer o el >7;. 2annabinoides sint"ticos como nabinole y levonantradol han sido utilizados con fines similares, pues poseen un efecto euforizante menor que el del B;2 )Loody 3 #c6adden, *++G-. 'bstinencia( 'unque se ha descrito un sndrome de abstinencia leve en usadores crnicos de altas dosis de marihuana cuando suspenden abruptamente el consumo, lo usual es encontrar ausencia de dicho sndrome debido a la eliminacin lenta del B;2 del organismo. Los sntomas de abstinencia se presentan en las primeras ocho horas de la suspensin y persisten por dos a tres das. 0e caracteriza por la presencia de irritabilidad, ansiedad, disturbios del sue%o )insomnio inicial-, n$useas, vmito, anorexia, p"rdida de peso, temblores, sudoracin, dolores musculares, incremento de la temperatura corporal y bsqueda de la droga )!craving!-. 0on usualmente leves y no requieren un tratamiento en particular )#illman 3 0briglio, *+?/ I #iller 3 8old, *+?+-. 4atas tratadas durante E semanas con un cannabinoide sint"tico potente );.AE*H-, presentan un sndrome de abstinencia tras la administracin de un antagonista del receptor de cannabinoides )04*@,*/'-, con una marcada liberacin en la concentracin de 246 y un patrn de expresin de 6os diferente a nivel del ncleo central de la amgdala y sus sitios de proyeccin )corteza del ncleo accumbens, ncleo de la estra terminalis, ncleo paraventricular del hipot$lamo y el ncleo del tracto solitario en el tallo cerebral- y la corteza piriforme )involucrada en las convulsiones tipo Kindling-, sugiriendo una vulnerabilidad a la dependencia a la droga. Los sistemas 246 cerebrales, principalmente a nivel de la amgdala, participan en las propiedades euforizantes de los estimulantes y en la sensibilizacin comportamental, jugando un rol en las reacciones de ansiedad observadas con la abstinencia a varias drogas. .n antagonista de 246 )246 aA helicoidal- puede atenuar los efectos ansiog"nicos de a abstinencia a cannabinoides )4odrguez et al., *++,-. F. 'nfetaminas 8eneralidades( &l uso de los psicof$rmacos excitantes se remonta a FHHH a%os a. de c. con el uso de la &phedra >ulgaris en 2hina )hoy utilizada como &fedrina- en el tratamiento de las crisis asm$ticas )6reixa, *+?@-. La &fedrina se utiliza desde *+E/ en el tratamiento de la narcolepsia. 'lles en *+FF encuentra un sustituto sint"tico de la &fedrina, la anfetamina, cuyo dextroismero acta sobre el 012 llevando a un incremento de la actividad cerebral, supresin del sue%o y la fatiga, pero acarreando grave agotamiento fsico con intensa depresin tras las horas de euforia y plenitud, que slo puede ser !combatido! con una nueva dosisI la narcolepsia fue probablemente la primera condicin para la cual la anfetamina fue usada clnicamente )Drinzmetal 3 :loomberg, *+FG-. Las dosis sucesivas pueden conducir a un delirio org$nico y a un trastorno alucinatorio )6aCcett 3 :usch, *++G-. <tras indicaciones son su uso como potentes anorexgenos, utiliz$ndose en forma indiscriminada para la reduccin de peso. Las anfetaminas llevan a la liberacin de dopamina al ser recaptadas por el transportador de dopamina a nivel de la membrana presin$ptica y por ello se presentan sntomas similares a una psicosis esquizofreniforme aguda )que responde a fenotiazinas y ;aloperidol- );yman 3 1estler, *++/-. La sobredosis puede llevar a convulsiones y a la muerte )2rdoba, *++*-. &n este grupo de drogas se incluyen todas aquellas que poseen un grupo feniletilamina sustituido, como la anfetamina, Dextroanfetamina y metanfetamina )!speed!- y drogas con estructura diferente pero similar accin como #etilfenidato )derivado piperaznico de la anfetamina introducido en *+G?-. Los efectos de estas drogas son similares a los de la cocana, pero sin la accin anest"sica y con menor riesgo para la induccin de arritmias o convulsiones )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@ I 6aCcett 3 :usch, *++G-. &l consumo es m$s comn en personas entre los *?AFH a%os y en hombres )FA@ ( *-. &n los &.', cerca del EJ de la poblacin ha tenido abuso o dependencia a las anfetaminas en algn momento de su vida. 0e presenta en dos patrones de administracin, en forma episdica o diariamente )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. &l estudio &2' mostr una prevalencia a / meses de abuso o dependencia a anfetaminas en &.' de H.EJ entre *+?H y *+?@, y una prevalencia a lo largo de la vida de *.,J. /FJ de estos pacientes exhiban un trastorno psiqui$trico comrbido principalmente afectivo )4egier et al., *++H-. &n 'ntioquia la prevalencia de consumo de anfetaminas a lo largo de la vida fue del H./J y en #edelln la prevalencia de consumo en el ltimo a%o fue del EJ )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-. Dependencia( La dependencia a anfetaminas se asocia a comportamiento agresivo o violento, especialmente cuando altas dosis son fumadas )!ice!-I tambi"n pueden provocar episodios paranoides similares a los de la esquizofrenia tipo paranoide cundo se usan a altas dosis. Los mecanismos neurobioqumicos por los que se produce la dependencia a anfetaminas son similares a los ya comentados para cocana ( La hiperestimulacin de vas dopamin"rgicas y receptores D*, conduce a la activacin de la va del '#Dc )24&: y cAfos- en neuronas del ncleo accumbens y striatum )por reduccin de los niveles de protena 8i-, e incremento de los niveles de 41'm para dinorfina, un p"ptido altamente selectivo para receptores K y que exhibe acciones inhibitorias en el 012 )2havKin et al., *+?E I 1estler et al., *++F I 2ole et al., *++G-. La activacin de los receptores K es aversiva y se asocia con disforia en humanos. La dinorfina acta sobre neuronas dopamin"rgicas del ncleo accumbens y el striatum ejerciendo una accin regulatoria tipo !feedbacK!, disminuyendo la liberacin de la dopamina y obligando al sujeto al incremento en el consumo )dosis y frecuencia- de las anfetaminas. 's, cuando el sujeto no consume la droga, los niveles de dopamina pueden disminuirse a tal punto que conducir$n a la experimentacin de sntomas de abstinencia, anhedonia y disforia );yman 3 1estler, *++/-. La tolerancia es frecuente y puede requerir aumento de la dosis o incluso su disminucin )tolerancia inversa por desensibilizacin-. Duede acompa%arse de p"rdida de peso, anemia, malnutricin, falta de higiene. 0uele asociarse a drogas depresoras del 012 como alcohol o :SD. 0e presenta frecuentemente en individuos con una historia de Brastorno de conducta o de personalidad antisocial o con d"ficit de atencinOhiperactividad. La administracin parenteral de antagonistas dopamin"rgicos )Dimozide- conduce a un incremento en el consumo de anfetaminas por las propiedades reforzadoras de consumo que poseen los estimulantes a trav"s de las vas dopamin"rgicas )PoKel 3 Lise, *+,G-. 7ntoxicacin( Dresente en la primera hora de usada la droga y a veces en segundos. 'lgunas veces se asocia a confusin, cefalea, lenguaje vago, ideas transitorias de referencia y tinnitus. Durante la intoxicacin severa el paciente puede experimentar ideas paranoides, alucinaciones auditivas y t$ctiles, pero reconocidas como propias del efecto de los estimulantes por parte del individuo )2rdoba, *++*- )tabla */-. 'bstinencia( 0ntomas marcados de abstinencia siguen a un episodio de altas dosis y se caracterizan por gran displacer, sentimientos de laxitud o depresin que requieren varios das para la recuperacin. La ganancia de peso y apetito se presenta como manifestacin opuesta a los perodos de gran consumo. Los sntomas depresivos pueden durar varios das y algunas veces conducen al suicidio )tabla *,-. Bratamiento( &n caso de una sobredosis, es preciso administrar Diazepam, GA*H mg c O F horas >.<. o 7.#., Dropranolol, *HAEH mg >.<. c O @ horas y vitamina 2, GHH mg >.<. c O / horas )para acidificar la orina y aumentar la excrecin de la droga- )2rdoba, *++*-. @. 'lucingenos 8eneralidades( 0on aquellas drogas que producen confusin sin mermar en el individuo su capacidad de comunicar su experiencia. &l alucingeno no crea, ni construye, moviliza y combina conocimientos y experiencias previas, modificando las actuales. &st$n constituidos por derivados del ergot )L0D-, fenilalquilaminas )mezcalina, #D#'-, alcaloides )psilocibina- y otros compuestos miscel$neos. 'ctan como simpaticomim"ticos y causan hipertensin, taquicardia, hipertermia y midriasis. Dara muchas culturas, los alucingenos naturales eran el vehculo de acercamiento a lo desconocidoI desempe%aban un papel social importante, pero desde una perspectiva litrgico A m$gica dirigida por un sham$n que interpretaba las sensaciones. Los dos alucingenos naturales m$s conocidos y ejemplares son la psilocibina y la mezcalina. &l primero de ellos se extrae de algunas setas y hongos como el 0tropharia 2ubensis de #"xicoI la mezcalina del Lophophora Lilliamsii, cacto del norte de #"xico tambi"n llamado Deyote, de raz gruesa y tallo hemisf"rico, sin espinas, con una aureola central de donde nace la flor. &l alucingeno sint"tico m$s conocido es el L0D )Dietilamida del $cido lis"rgico-, tambi"n llamado !$cido!, sintetizado en los laboratorios de la 0andoz de 0uiza y a partir del cornezuelo de centeno )hongo par$sito que ataca las espigas de trigo-. ;acia *+/H se inicia el consumo masivo de L0D basado tambi"n en la contracultura que se gestaba por aquella "poca )6reixa, *+?@-. 1o produce dependencia fsica, ni psquica, y acta sobre los receptores GA;B del cerebro como agonista parcial. &l F,@ metilendioximetanfetamina, #D#' )!"xtasis!- es otro alucingeno de uso frecuente en &stados .nidosI su accin se da a partir de la inhibicin de la recaptacin de serotonina en las terminales nerviosas y por la liberacin masiva del neurotransmisor en un proceso de intercambio mediado por el transportador de serotonina, hasta agotar los depsitos. &studios con animales revelan que el #D#' es neurotxico para las bombas recaptadoras de serotonina, acompa%$ndose de alteraciones en el sue%o )disminucin de la fase 77- y presentacin de fenmenos tipo !flashbacKs! )'llen et al., *++F I :arKer 3 :laKely, *++G-. &l #D#' afecta los axones serotonin"rgicos provenientes del ncleo del rafe dorsal que se proyectan a la corteza frontal, los cuales son muy finos y con peque%as varicosidades, a diferencia de los axones que provienen del ncleo del rafe medio )<R;earn et al., *+??-. Droduce incremento del apetito sexual )en las primeras dosis-, taquicardia, arritmias y aumento de la presin sangunea, temblor, estremecimiento, bruxismo, n$useas, fatiga, depresin, cefalea, inapetencia, ataxia, nistagmus, visin borrosa, hipertermia, 2.7.D. y alucinaciones visuales. 'grava trastornos previos de tipo cardiovascular, hipertiroideos, 8illes de la Bourette, glaucoma, epilepsia. La fenciclidina )*Afenilciclohexilpiperidina ( D2D, Dolvo de Ungel- es un alucingeno qumicamente parecido a la Metamina )anest"sico disociativo- que se utilizaba con fines terap"uticos como anest"sico veterinario. &s un antagonista no competitivo de receptores de glutamato tipo 1#D' sensibles al #gQQ en el hipocampo y la corteza )LrobleCsKi et al., *+?,-. Los sujetos que la consumen presentan p"rdida de la memoria y un sndrome psictico con paranoia y violencia impredecibles. 0e utiliza por >.<., 7.>. o puede ser fumada, y ni la tolerancia o sntomas de abstinencia han podido ser demostradosI sin embargo est$ documentada la dependencia a la droga. La fenciclidina es comnmente usada con marihuana o L0D o tabaco )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. &l uso crnico de alucingenos puede llevar a trastornos del afecto )depresin-, sndromes org$nicos delirantes y trastornos esquizofreniformes. 0e prefiere el uso de anticonvulsivantes y de antidepresivos que favorezcan el recambio neuronal de catecolaminas como la Desipramina a dosis de FH a /H mg.Oda. &n caso de una elevacin de los niveles de prolactina en plasma )que explicara las alteraciones de tipo sexual- se recomienda el uso de :romocriptina, E.G a G mg.Oda )Malina, *++,-. Dependencia( La tolerancia se desarrolla r$pidamente para los efectos euforizantes y psicod"licos, pero no para los efectos autonmicos como midriasis, hiperreflexia, elevacin de la presin arterial, aumento de la temperatura corporal, piloereccin y taquicardia. La abstinencia no ha sido demostrada. La larga vida media de la mayora de estos compuestos, lleva a que el individuo necesite varias horas para recuperarse de sus efectos. Los individuos que presentan dependencia al D2D, a menudo requieren fumarlo E a F veces al da y puede desencadenar diferentes reacciones psicolgicas como ansiedad, desinhibicin, agresividad, p$nico o rabia )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. 7ntoxicacin( 7nicia con cambios autonmicos y luego aparecen episodios alternantes de euforia y depresinI las ilusiones iniciales pueden dar paso a alucinaciones. 0in embargo, el juicio de realidad no suele verse afectado )el individuo es consciente que los efectos vivenciados son fruto de la accin de la droga-. 'dicionalmente pueden cursar r$pidos cambios en el afecto, marcada ansiedad y sensacin de muerte o efectos similares a los desencadenados por la intoxicacin con anfetaminas )hipertermia, taquicardia, elevacin de la presin arterial- )2rdoba, *++*-. La intoxicacin con D2D lleva a toxicidad neurolgica y cardiovascular, con sntomas como beligerancia, agitacin, impulsividad, nistagmus, hipertensin, taquicardia, disminucin de la respuesta al dolor, ataxia, disartria, rigidez muscular, convulsiones e hiperacusiaI la sobredosis causa convulsiones, hipertensin severa, diaforesis, hipersalivacin, analgesia marcada, depresin respiratoria, estupor, coma y muerte. &l pico de inicio de estos sntomas es aproximadamente E horas despu"s de dosis orales y pueden persistir por ?AEH horas o incluso hasta varios das. <tros efectos adversos son la apnea, el broncoespasmo y la rabdiomiolisis con alteraciones renales )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@- )tabla *?-. Brastorno de percepcin persistente por alucingenos( 2onsiste en reexperimentar uno o m$s sntomas perceptuales despu"s del uso de alucingenos, similares a los acaecidos durante la intoxicacin )alucinaciones geom"tricas, falsas percepciones de movimiento en los campos visuales, aparicin sbita de colores, intensificacin de los colores, halos alrededor de los objetos, macropsias...-. &stos disturbios ocurren episdicamente y pueden ser autoinducidos )al pensar en ellos- o ser desencadenados al entrar en ambientes oscuros o en respuesta a la ansiedad o fatiga. Los episodios pueden durar varios meses e incluso varios a%os. Los test de realidad permanecen intactos )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. Bratamiento( &l tratamiento requiere a veces el uso de ;aloperidol, *A@ mg 7.#. o >.<. c O EA@ horas hasta la desaparicin de los delirios y la tranquilizacin del paciente )no usar fenotiazinas-. Duede asociarse con :SD tipo Diazepam, *H mg >.<. o 7.#. c O E horas por @ dosis )2rdoba, *++*I DagadaKis, *++F-. &n el caso del D2D, los sntomas pueden reaparecer posteriormente, por la lipofilicidad de la droga y su liberacin de los depsitos de grasa. G. 2afena 8eneralidades( Droga !menor! legalizada. &l caf" es originario de &tiopa )antigua 'bisinia- y fue descubierto en el siglo =>. De all fue extendido por los $rabes y fue introducido a &uropa en el siglo =>7. &n 'm"rica se conoce desde *,E,. &s un alcaloide derivado de la purina )$cido nucleico del material gen"tico celular- que en dosis habituales )EHAEHH mg O da- mejora los procesos de asociacin de ideas, recepcin de estmulos sensoriales con favorecimiento de la memoria y estados anmicos similares a los que producen bajas dosis de anfetaminas u otros estimulantes )probablemente mediados por la noradrenalina y dopamina-. La vida media es de E a / horas 0e encuentra en el caf", cacao, nuez de cola, t" y mate. Bambi"n sirve como diur"tico y excitador de secreciones g$stricas )6reixa, *+?@-. La dosis m$xima no debe sobrepasar *.G gr. )*H tazas de caf" negro O da-. 0u consumo es m$s grande en hombres que en mujeres. 7ntoxicacin )cafeinismo-( 'ltas dosis de cafena )Z *HHH mg O da- producen un perfil disfrico similar al trastorno de ansiedad generalizado y caracterizado por nerviosismo, excitabilidad, insomnio, diuresis, trastornos gastrointestinales, trastornos del pensamiento, taquicardia, arritmias y agitacin psicomotriz )2rdoba, *++*-. &l cafeinismo ha sido asociado a varios trastornos psiqui$tricos como trastornos afectivos, del sue%o, del apetito, abuso de drogas y alcohol y esquizofrenia. 0u consumo tambi"n puede conducir a la exacerbacin de los ataques de p$nico en pacientes predispuestos. Dacientes con esquizofrenia, trastorno de p$nico y trastorno bipolar deben evitar totalmente el consumo de cafena )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. &studios del sue%o indican que los abusadores de cafena presentan alteracin en la conciliacin del sue%o, despertar frecuente y alteracin de los patrones normales del sue%o )tabla *+-. Dependencia )no incluida en el D0#A7>-( 2on la administracin crnica se puede desarrollar tolerancia y la abstinencia, que se inicia a las *E a E@ horas )EHA@? h-,se caracteriza b$sicamente por cefalea que dura @ a G das, dificultad laboral y social y malestar generalI est$ dada por la accin del neuromodulador endgeno adenosina y puede durar entre E das y * semana )8riffiths 3 #umford, *+?+-. &l D0#A7> menciona este diagnstico en el captulo de 8rupos de criterios para futuros estudios )tabla EH-. /. 1icotina 8eneralidades( &l tabaco es una droga que produce una toxicomana inferior pero muy similar a la del opio. La nicotina es el alcaloide responsable de la adiccin que produce, con sensaciones que van desde una ligera estimulacin hasta vagas sensaciones relajantes. 2ambia el $nimo, produce placer, libera la ansiedad y mejora de la realizacin de tareas, disminuye el hambre y acelera el metabolismo corporal )reduccin de peso-. La unin de la nicotina con receptores nicotnicos en el cerebro, facilita la liberacin de dopamina, norepinefrina, acetilcolina, serotonina y betaAendorfinas. La exposicin continuada a la nicotina produce una neuroadaptacin de los receptores, lo que lleva a tolerancia y sntomas de abstinencia cuando caen los niveles sanguneos. &studios con gemelos monocigticos revelan que los factores gen"ticos contribuyen al inicio y mantenimiento del consumo de nicotina, en un grado de heredabilidad similar al del alcohol. 0i un mellizo monocigtico es fumador, la posibilidad que l otro lo sea es del ,GJ. Las tasas para dicigticos son del /FJ, lo que habla de un componente medioambiental importante con tasas de heredabilidad del /HJ. 'mbientes comportados, probablemente debidos a similares m$s que a los padres, juegan un rol importante en el inicio y mantenimiento del consumo, en especial durante la adolescencia. La varianza gen"tica en la iniciacin del consumo depende de rasgos de personalidad como una mayor tendencia a la bsqueda de lo novedoso y a la depresin )Mendler et al., *++F I Dlomin et al., *++,-. La nicotina causa n$useas y vmito por una combinacin de acciones centrales y perif"ricas. La vasoconstriccin perif"rica, taquicardia y elevacin de la presin sangunea son producidas por la estimulacin de ganglios simp$ticos, m"dula suprarrenal y quimioreceptores de los cuerpos articos y carotdeos. La nicotina inicialmente estimula las secreciones salivares y bronquiales, pero luego son inhibidas )'merican Dsychiatric 'ssociation, *++@-. La nicotina es r$pidamente absorbida por tracto respiratorio, mucosa bucal )mascadores de tabaco- y piel. Biene metabolismo pulmonar cuando es inhalada y posee E metabolitos activos( cotinina y nicotinaA*A1Axido. Bambi"n utiliza la va hep$tica de la 2PD*'E )MaloC 3 Bang, *++*-. 0e elimina r$pidamente por el ri%n. La vida media es de E horas )2rdoba, *++*-. Dor otro lado, el tabaco es el responsable de la aparicin de una serie de patologas que pueden llegar a ser mortales como la coronariopata )primer factor de riesgo-, arteriosclerosis, enfisema, bronquitis crnica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica )&D<2- y c$ncer. &ste ltimo depende de otra serie de sustancias derivadas de la combustin del papel )alquitr$n, $cido cianhdrico-. .n estudio prospectivo de @H a%os sobre la mortalidad en relacin a los h$bitos de los fumadores )F@.@F+ m"dicos brit$nicos-, mostr que "stos tenan tres veces m$s posibilidad de morir entre los @G y /@ a%os y dos veces entre los /G y ?@ a%os que los no fumadores. 'sociaciones positivas con el consumo de cigarrillo fueron ( c$ncer de boca, esfago, faringe, laringe, pulmn, p$ncreas y vejiga I enfermedad pulmonar obstructiva crnica y otras enfermedades respiratorias I enfermedades vasculares, lcera p"ptica, cirrosis, suicidio y envenenamiento. Los autores concluyen que cerca de la mitad de los fumadores morir$n eventualmente por su h$bito )Doll et al., *++@-. &n &stados .nidos GG millones de personas consumen cigarrillosI F de cada G fumadores han intentado dejarlo y + de *H desean dejarlo )4ichmond, *+?F-. La prevalencia de dependencia a la nicotina es del EHJ ):reslaC et al., *++*-. #enos del EGJ de los individuos que lo intentan dejan el cigarrillo en el primer intentoI la mayora requiere de F a @ intentos antes de dejarlo definitivamente. &n 'ntioquia la prevalencia de consumo de cigarrillo a lo largo de la vida fue del E@.EJ y de E,.GJ en el ltimo a%o )Direccin 1acional de &stupefacientes, *++/-. &n 2olombia la prevalencia a lo largo de la vida es del E?.FJ )F*.?J en hombres y EG.*J en mujeres- )Borres 3 #ontoya, *++,-. Dependencia( La nicotina es definitivamente una droga de alto poder adictivo. La mayora de los fumadores )+GJ- consumen altos niveles de cigarrillos al da )m$s de G-. La tendencia al escalamiento de las dosis de cigarrillos es extremadamente alto, con una marcada a diferencia con respecto a otras sustancias de abuso como el alcohol )VarviK, *++G-. .n *@J de los fumadores consume su primer cigarrillo al despertar y un GHJ en la primera media hora. .n E+J nunca ha podido suspender su consumo m$s all$ de una semana, y entre quienes lo hicieron slo un EHJ lo logr m$s all$ de * a%o, siempre y cuando estuvieran participando de un tratamiento intensivo. .n @HJ de quienes fueron sometidos a laringectoma y un GHJ de los sobrevivientes a una ciruga por c$ncer de pulmn, trataron de fumar posteriormente. &ntre los que sufrieron un ataque cardaco, @HJ recayeron mientras estaban an en el hospital y la mayora lo hizo en las primeras @? horas de dejar la unidad de cuidados intensivos. &l craving por el cigarrillo es pues una experiencia comn que habla de la magnitud de la dependencia a la nicotina )0tolerman 3 Varvis, *++G-. La nicotina, en circunstancias apropiadas, puede servir como un reforzador positivo en varias especies animales y en el hombre. &n ratas, el efecto reforzador de la nicotina se aproxima al de la cocana en similares condiciones )8oldberg et al., *+?*-. 0in embargo, en otros estudios, la cocana ha demostrado ser m$s efectiva como reforzador. La nicotina es poderosamente eficaz slo bajo ciertas condiciones )an no claramente identificadas- para inducir una autoadministracin en animales )0tolerman 3 Varvis, *++G-. La nicotina puede incrementar la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens. Lesiones del sistema dopamin"rgico mesolmbico alteran la autoadministracin de cocana y nicotina en animales )0tolerman 3 Varvis, *++G-. La nicotina puede facilitar la autoadministracin intracraneal de cocana o anfetaminas )VarviK, *++G-. La dependencia a la nicotina se asocia al consumo de otras drogas como alcohol, cannabis o cocana y con altas tasas de depresin mayor )/./J vs. E.+J de no fumadores- y trastornos de ansiedad )4egier et al., *+?@ I :reslaC et al., *++* -. 2erca del GGA+HJ de individuos con dependencia a la nicotina presentan otros trastornos mentales )del afecto, ansiedad, esquizofrenia ),@J- o uso de otras drogas )+HJ-- comparado con el FHJ de la poblacin general )8off et al., *++E I 8lassman, *++F-. La tolerancia a la nicotina se manifiesta como ausencia de nauseas, mareos y otros sntomas caractersticos del consumo de las dosis iniciales. Los humanos pueden modular el tipo de administracin deteniendo el consumo por debajo del umbral aversivo. &n animales se aprecia una tolerancia a los efectos depresgenos sobre la actividad psicomotora, la ingesta de alimentos, el comportamiento operante, la tasa cardaca y la temperatura corporal. 2omo en el caso de otras drogas, )opi$ceos, alcohol y estimulantes-, los efectos de tolerancia pueden darse a trav"s de receptores 1#D' )0tolerman 3 Varvis, *++G-. 'bstinencia( 'parece luego de *E a E@ horas de suspender abruptamente el consumo de larga data de cigarrillos y puede durar de F a @ semanasI caracterizada por irritabilidad, frustracin, ansiedad, rabia, dificultad para la concentracin, inquietud, $nimo deprimido, trastorno del sue%o, bradicardia y apetito incrementado y aumento de peso )E a F Kg en el primer a%o despu"s de la suspensin- );ughes 3 ;atsuKami, *+?/-. 0ntomas similares se han visto en los que mascan chicles de nicotina o tabaco );ughes et al., *+?/ I ;atsuKami et al., *+?,-. Los sntomas de abstinencia son liberado nicamente por la administracin de altos niveles de nicotina a trav"s de chicles o parches d"rmicos, ya que no se evidenciaron efectos con el placebo )4ussell et al., *++F- )tabla E*-. Los sntomas de abstinencia pueden asociarse a enlentecimiento del &&8, disminucin de los niveles de cortisol y catecolaminas, cambios en el sue%o 4&#, trastorno de los test neuropsicolgicos y disminucin del metabolismo basal. Bratamiento( &xisten varios sntomas que predicen la dificultad para la suspensin del consumo de nicotina( fumar despu"s de caminar, fumar durante un estado de enfermedad, dificultad para abstenerse de fumar, relatar que el primer cigarrillo del da es el m$s difcil de dejar y fumar m$s en la ma%ana que en la tarde. 0e utilizan una gran cantidad de t"cnicas que incluyen programas de consejera, campa%as educacionales, hipnosis, deprivacin sensorial, modificacin del comportamiento y terapia de aversin. Desde el punto de vista farmacolgico se utilizan la terapia de sustitucin con nicotina por @ a *E semanas )chicles o parches de nicotina de *Gmg. y E* mg. 5172<4&BB&9- con resultados controversiales en la capacidad de mantener la abstinencia, en especial en grandes fumadores, pero mejora de sntomas como la irritabilidad, la inquietud motora, los trastornos del sue%o y la dificultad en la concentracin I los reportes con parches de nicotina en el mantenimiento de la abstinencia van desde F+J a ,*J vs. *FJA@*J para el placebo. )'belin et al., *+?+ I Bonnesen et al., *++* I Dalmer et al., *++E-. Despu"s de un a%o las tasas de abstinencia son cercanas al EGJ para el chicle y los parches vs. *EJ para el placebo ):enoCitz, *++F-. Los factores que favorecen la abstinencia cuando se utiliz el parche transd"rmico de nicotina en *@?* sujetos fueron ( sexo masculino, edad mayor de @H a%os, vivir con su esposo)a- o familiar, motivacin y preocupacin por ganar peso I los factores negativos incluyeron ( asociacin con marihuana, presencia de otros fumadores en la casa y fumar F o m$s cigarrillos en las primeras cuatro semanas de tratamiento )8ourlay et al., *++@-. <tras presentaciones como el spray nasal y el inhalador muestran tasas de abstinencia similares a las anteriores )0utherland et al., *++E I Bonnesen et al., *++F-. <tros productos utilizados son la #ecamilamina )antagonista del receptor- que reduce la satisfaccin y otros efectos del cigarrillo y la 2lonidina, que reduce los sntomas de abstinencia y posibilita la cesacin del consumo de tabaco )8lassman et al., *+?@ I *++H-. &l :upropin, un antidepresivo dopamin"rgico, ha sido aprovado por la 6D' para reducir el !craving! para nicotina segn varios estudios dobleAciego, incluso en la ausencia de sntomas depresivos )<R:rien, *++,-.