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RESUMEN
La reseccin segmentara del hgado constituye
el tratamiento de eleccin actual de las diversas
afecciones y procesos tumorales, ya sean benignos
o malignos, o lesiones traumticas. En su cons-
tante avance, la ciruga se basa en las resecciones
denidas segn el conocimiento de la divisin del
hgado en segmentos, denida por la clasicacin
de Healey y Schroy, Couinaud y ms recientemente
la clasicacin del Comit de Terminologa de la
IHPBA (International Hepato Pancreato Biliary As-
sociation). Por otro lado, la patologa biliar es una
de las ms frecuentes del tubo digestivo. El objetivo
del presente trabajo es efectuar una descripcin
anatmica de la segmentacin heptica y realizar
un correlato con las imgenes ecogrcas.
SUMMARY
Partial resections of the liver are the gold stan-
dard in the treatment of many tumor or other hepatic
diseases, benign and malign. The development of
different approaches in hepatic surgery, made the
surgeons to know more in details the classications
of the hepatic segmentation. Healey & Schroy,
Couinaud and more recently the classication of the
International Hepato Pancreato Biliary Association
are the most used. Moreover, the biliary disease is
the most frequently pathology in the gastrointestinal
tract. The aim of this article is to make an anatomic
description of the hepatic anatomy and segmenta-
tion and compare it with the ultrasound images.
INTRODUCCIN
PLa anatoma del hgado ha sido siempre la
misma pero su interpretacin ha ido evolucionan-
do de acuerdo con el desarrollo de los mtodos de
diagnstico por imgenes y los avances en la ciruga
de reseccin (hepatectomas).
La verdadera sistematizacin se realiza a travs
de la vena porta, este es el elemento vector por ser
la ms constante y porque la dada arteria-canalculo
biliar la acompaan en su trayecto por el interior del
rgano. Segn esto, denimos como segmentacin
heptica a la divisin de la glndula por la arteria, el
canalculo biliar y la vena porta, en unidades anato-
mofuncionales que se comportan como estructuras
independientes entre s. La ecografa es un buen
mtodo de imgenes porque permite ubicar las
lesiones dentro del parnquima heptico y su loca-
lizacin segmentaria. La reseccin segmentaria del
hgado constituye el tratamiento de eleccin actual
de las diversas afecciones y procesos tumorales, ya
sean benignos o malignos, o lesiones traumticas
(Bismuth, 1982; Mukai y cols., 1987b). En su cons-
tante avance, la ciruga deja atrs los conceptos de
Anatoma y segmentacin hepatica,
correlacin ecografica
Dr. Andrs C. Limardo*
Dra. Paula Ozcoidi*
Dra. Sabrina Herrera Camsen**
Dra. Soledad Surez Rua*
Dra. Florencia Arena*
Dr. Mariano Palermo MAAC, FACS***
Diagnomed, Facultad de Medicina de la Universidad de Bue-
nos Aires (UBA), Las Heras 16 (1704) Ramos Meja, Provincia
de Buenos Aires, Argentina.
* Mdico Residente de Ciruga General
** Mdico Residente de Diagnstico por Imgenes
*** Mdico Cirujano, Especialista en Ciruga General y Ciruga
Gastroenterolgica. Doctor en Medicina (UBA), Docente Auto-
rizado de Ciruga de la Universidad de Buenos Aires
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Revista de la Sociedad Argentina de Ecografa y Ultrasonografa
lbulo derecho e izquierdo clsicos y los reemplaza
por resecciones basadas en el conocimiento de la
divisin del hgado en segmentos, denida por
las clasicaciones de Healey y Schroy, Couinaud
y la del Comit de Terminologa de la IHPBA. Estos
segmentos presentan una sistematizacin precisa
de sus diversos elementos, ya sea del pedculo an-
teroinferior o hiliar o del pedculo posterosuperior
o supraheptico y se encuentran separados de sus
vecinos por planos relativamente avasculares que,
en la diseccin, se comportan como un elemento
muy til de clivaje o seccin (Bismuth, 1982; Mukai
y cols., 1987b; Mukai y cols., 1987a; Faraoni, 1995;
Mitidieri, 1997).
Por otro lado, actualmente la patologa de la
va biliar representa una de las ms frecuentes en
el tubo digestivo. El conocimiento acabado de la
anatoma de la sistematizacin portal, como as
tambin de la va biliar y la integracin de las rela-
ciones espaciales intrahepticas de las lesiones con
las venas suprahepticas, portales o vesiculares,
es fundamental para una correcta interpretacin
imagenolgica y de esta manera poder planear
las tcticas frente a procedimientos quirrgicos y
efectuarlos con xito.
El objetivo del presente trabajo es efectuar una
descripcin anatmica del hgado y la anatoma de
la va biliar, y realizar nalmente un correlato con
imgenes de ecografa.
ANATOMA DEL HGADO
El hgado es el rgano ms grande del ser
humano. Pesa en el cadver alrededor de 1500
gramos; en el vivo, este peso aumenta 400 g por
la sangre contenida en l. Su coloracin es rojo
pardo. Consiste en una masa continua de clulas,
dividida en forma incompleta por separaciones de
tejido conectivo. Dentro de esta masa de clulas
continua, las subdivisiones de los conductos bi-
liares y de los vasos hepticos tienen numerosas
conexiones.
Es mantenido en su posicin por: vena cava
inferior (principal medio de sostn), a la cual
est unido a travs de las venas suprahepticas;
ligamento redondo del hgado (Figura 1), que
remplaza en el adulto la vena umbilical del feto
y repliegues peritoneales como los ligamentos
coronales y triangulares. Desde el inicio de los
estudios anatmicos se distingui un lbulo
heptico derecho y uno izquierdo, cuyos lmites
estn trazados por el ligamento falciforme y el
ligamento redondo a travs de la sura menor
(Figura 2). Esta descripcin es desde el punto de
vista anatmico francs puro y preecogrco);
en la actualidad, la vena supraheptica media es
la que divide el hgado en derecho e izquierdo, la
cual coincide con la sura mayor.
Figura 1. Se seala en color rojo una imagen
hiperecogenica correspondiente al ligamento redondo
Figura 2. Cisura o sura menor (Blanco).
Espacio de Morrison (Rojo)
Es decir, que desde lo anatmico puro, est
dividido en cuatro lbulos:
ver si es: dese el punto de vista anatmico
francs, puro y preecogrfco
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Lbulo derecho, situado a la derecha del
ligamento falciforme.
Lbulo izquierdo, extendido sobre el est-
mago y situado a la izquierda del ligamento
falciforme.
Lbulo cuadrado, visible solamente en
la cara inferior del hgado; se encuentra
limitado por el ligamento venoso, llamado
tambin conducto de Arancio a la izquierda,
el lecho vesicular a la derecha y el hilio del
hgado por detrs.
Lbulo de Spiegel (lbulo caudado), situado
entre el borde posterior del hilio heptico por
delante y la vena cava por detrs (Figura 3).
Figura 3. Vena cava inferior
Estos lmites son arbitrarios, pues la arqui-
tectura interna del hgado muestra tambin una
particin del rgano en dos mitades (Figura 4).
Quienes estudiaron intensivamente la divisin
intraheptica y pudieron determinar la segmenta-
cin sobre la base de la anatoma vascular y biliar
fueron C. Hjortsj, H. Elas y Couinaud. Segn
Couinaud (1971), conceptualmente, las ramas in-
trahepticas de la vena porta no coinciden con los
planos de recorrido de las venas suprahepticas.
Como resultado de esta premisa, ambos sistemas
venosos se interdigitan (Figura 5). Para entender
la segmentacin heptica, se debe tener en claro
esta interdigitacin, donde las venas suprahep-
ticas actan como lmites de reas con irrigacin
Figura 4. Fotos del hgado formolizado.
Vistas anterior (1) e inferior (2)
y drenaje biliar independiente. Basndose en
la distribucin intraheptica de los pedculos
glissonianos, Couinaud, en 1957, present una
sistematizacin heptica en segmentos, nume-
rndolos en el sentido de las agujas del reloj con
nmeros romanos, inspirndose en la misma
secuencia espiral de los barrios o arrondisse-
ments de Pars, rindiendo un tcito homenaje a
la ciudad donde Couinaud desarroll y present
la segmentacin (Figura 6). Esta sistematizacin
tiene su fundamento en la distribucin intrapa-
renquimatosa de las ramas del pedculo heptico
(vena porta, conducto biliar y arteria heptica) y
en los territorios hepticos dependientes de sta
(Figura 7). Segn este autor, esta sistematizacin
tiene como elemento director a la vena porta
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Revista de la Sociedad Argentina de Ecografa y Ultrasonografa
Figura 5. Figuracin de la inter digitacin de las venas
hepticas y los pedculos glissonianos
Figura 6. Arrondissements de Pars y la segmentacin
heptica segn Claude Couinaud (1922-2008)
Figura 8. Divisin de la vena porta (violeta). Divisin
de la arteria heptica (rojo). Divisin de los conductos
biliares (verde). Divisin de venas supra hepticas (azul)
Figura 7. Corte transversal del pedculo heptico
(la arteria y el conducto biliar ramican de una
manera similar). Estos conductos, por divisin
sucesiva, dan origen a las ramas primarias, a las
ramas secundarias o sectoriales y por ltimo, a
los vasos que irrigan a los segmentos. La vena
porta es el elemento ms constante no slo en
su disposicin en el hilio, sino tambin en su
segmentacin intraheptica. La arteria y las vas
biliares en su distribucin siguen la disposicin de
la vena porta. La vena porta que llega al hilio del
hgado se divide en rama derecha e izquierda, que
Couinaud llama vena porta derecha e izquierda
respectivamente (Figura 8).
La vena porta derecha mide generalmente 3
cm de largo, parece continuar al tronco porta y a
1 o 2 cm de su origen da ramas al lado derecho
del segmento I-caudado (segmento perteneciente
al lbulo izquierdo). Luego siguiendo su trayecto
en la cisura lateral derecha se divide en 2 ramas,
la vena centrosuperior para el segmento parame-
diano (V anterior inferior y VIII anterior superior)
y la vena lateroinferior para el segmento lateral
(VI posterior inferior y VII posterior superior). La
vena centrosuperior proporciona ramas anterio-
res, medias y posteriores; las anteriores van al
segmento V anterior inferior, las posteriores van
al segmento VIII-anterior superior y las medias
van a ambos segmentos. La vena lateroinferior
da dos grandes contingentes venosos, las venas
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es donde comienza el sector umbilical, que luego
de un trayecto de 1 o 2 cm se dilata y forma un
lago conocido como receso de Rex. Este receso
se encuentra ubicado en el punto en que el liga-
mento redondo se une a la cara anterior de la
vena porta izquierda. La porcin transversa emite
de su cara posterior ramas al lbulo se Spiegel
(segmento I-caudado, para Healey y Schroy). De
su cara anterior nace la rama angular izquierda
o angular de Rex, que se dirige al segmento II
lateral superior (para Healey y Schroy). La porcin
umbilical, luego de formar el receso de Rex, se
divide en dos astas, derecha e izquierda que van
a los segmentos III y IV respectivamente (lateral
superior y medial superior) (Figura 9). Por su par-
te, Healey y Schroy (1953), fueron los primeros en
dividir el hgado en partes funcionales. Sugirieron
una clasicacin basada en los conductos biliares
y la ramicacin de la arteria heptica. Dividieron
el hgado en izquierdo y derecho y describieron
cinco segmentos: medial, lateral, posterior, an-
terior y caudado.
El primer anatomista que comprendi que la
verdadera divisin funcional del hgado no corres-
ponda a la anatoma supercial fue el escocs Sir
James Cantlie. Tomando en cuenta la distribucin
de los lechos vasculares, en 1897 propuso una
separacin a travs del plano delimitado por el
lecho vesicular y la vena cava inferior suprahep-
tica (llamado desde entonces lnea de Cantlie)
(Figura 10). Se bas en la observacin de una
autopsia donde la atroa del hemihgado derecho
se deba a una trombosis de la rama derecha de
la vena porta y luego, pesando ambas partes de
hgados divididos por este plano, comprob que
Figura 10. Dibujo original de lnea de Cantlie
Figura 9. Vista anterior del molde de la vena porta inyec-
tada. Fotos del hgado formolizado posterior a la tcnica
inyeccin-corrosin. 1 Vena porta, 2 Rama portal izquier-
da, 3 Rama portal derecha, 4 Receso de Rex, 5 Ramas
para el segmento II lateral superior, 6 Rama para el
segmento III lateral inferior, 7 Rama para el segmento IV
medial superior, 8 Rama centrosuperior, 9 Rama latero-
inferior, 10 Ramas para el segmento V anterior inferior,
11 Ramas para el segmento VIII anterior superior, 12
Ramas para el segmento VI posterior inferior, 13 Ramas
para el segmento VII posterior superior.
angulares para el segmento VI-posterior inferior, y
laterales para el segmento VII-posterior superior.
La vena porta izquierda es ms larga y tiene un
trayecto ms constante. Presenta dos partes: el
segmento transverso y el segmento umbilical.
El primero va por la parte izquierda de la cisura
transversa, se incurva hacia delante constituyen-
do el cayado de la vena porta izquierda. De ah
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Revista de la Sociedad Argentina de Ecografa y Ultrasonografa
eran similares y que la distribucin desde las ra-
mas de primer orden de las estructuras vasculares
y biliares corresponda a esta separacin.
Healey y Schroy, entonces, distinguen una
mitad heptica derecha y una mitad heptica iz-
quierda. El lbulo caudado (segmento I), por su
irrigacin vascular, pertenecera a ambas mitades.
La arteria heptica, el conducto heptico y la vena
porta (pedculo glissoniano) penetran al hgado
por el hilio heptico, dividindose inmediatamen-
te en un ngulo que alcanza los 180, y de este
modo proveen de un pedculo a cada una de las
dos mitades hepticas.
Estos pedculos se extienden por una super-
cie horizontal que divide a las dos mitades he-
pticas en un segmento craneal y un segmento
caudal respectivamente. Las venas suprahepti-
cas determinan una divisin vertical. Existen tres
grandes venas suprahepticas: la vena heptica
media o sagital, que discurre por la lnea vescula
biliar-cava, formando el eje del medio del rgano,
y las venas hepticas derecha e izquierda, que
discurren en direccin parasagital por la corres-
pondiente mitad del hgado, dividindolas a cada
una de ellas en un segmento paramediano y uno
lateral. Las venas suprahepticas dividen el hga-
do en cuatro sectores verticales, que a su vez son
divididos cada uno de ellos por la supercie de
extensin horizontal de las formaciones del hilio,
en segmento craneal y caudal respectivamente.
Diferencias y equvocos entre las nomenclatu-
ras anglosajona y francesa: lbulos, sectores y
segmentos. En la terminologa francesa, la divi-
sin entre los lbulos est dada por el plano de los
ligamentos redondo y falciforme; el plano sagital
de la vena supraheptica media divide los dos
hemihgados: derecho e izquierdo; el coronal de
la vena supraheptica derecha separa los sectores
posterolateral y anterior derechos, mientras que el
plano diagonal de la vena supraheptica izquierda
hace lo propio entre los sectores paramediano
y posterolateral izquierdos. En la terminologa
anglosajona, la divisin entre lbulos derecho e
izquierdo es el plano sagital. El plano coronal de
la heptica derecha separa los segmentos anterior
y posterior derechos, y el plano de los ligamentos
redondo y falciforme, a los segmentos medial y
lateral izquierdos.
De esta manera, se originan ocho segmentos,
que reciben distintas denominaciones segn los
distintos autores (Tabla I).
Para poder unicar los criterios en las dife-
rentes terminologas tanto sobre la anatoma
como en lo concerniente a las hepatectomas, el
Comit de Terminologa de la IHPBA present en
Brisbane, Australia, en el Congreso Mundial del
ao 2000, una terminologa que pueda ser inter-
nacionalmente difundida y utilizada por todos
los cirujanos hepticos. Se buscaron palabras
que tuviesen la misma raz latina derivada de
Tabla I. Anatoma segmentaria del hgado
Reifferscheid Couinaud Hjorstj Healey YSchroy
Segm. craneolateral derecho VII Dorsocraneal + segm. intermediocraneal Zona posterosuperior
Segm. caudolateral derecho VI Dorsocraneal + segm. intermediocaudal Zona posteroinferior
Segm. craneoparamed. derecho VIII Segm. ventrocraneal Zona anterosuperior
Segm. caudoparamed. derecho V Segm. ventrocaudal Zona anteroinferior
Lbulo caudado I Segm. dorsal Lbulo caudado
Segm. craneoparamed. izquierdo IV Segm. central Zona media superior
Segm. craneoparamed. izquierdo
(lbulo cuadrado)
IV Segm. dorsoventral Zona media inferior
Segm. craneolateral izquierdo II Segm. dorsolateral Zona laterosuperior
Segm. caudolateral izquierdo III Segm. ventrolateral Zona lateroinferior
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cortar o escindir, y que pudieran ser traducidas
a la mayora de los idiomas. Estos trminos son
sector, seccin y segmento. Con respecto a la ana-
toma de supercie, se mantuvieron los mismos
conceptos de la anatoma clsica (ligamentos,
cisuras y lbulos). En lo referente a la anatoma
funcional o quirrgica, se presentan divisiones
de primero, segundo y tercer orden. El lbulo
caudado se maniesta como una estructura inde-
pendiente. La primera etapa es la divisin en dos
mitades, cuya irrigacin aferente y drenaje biliar
proviene de las ramas de primer orden, derechas
e izquierdas El plano de primer orden es medial,
se establece por el recorrido de la vena heptica
media. Se divide as a dos hemihgados, derecho
e izquierdo (Figura 11).
La disposicin alternada vena heptica-ped-
culo glissoniano permite establecer planos que
son irrigados por ramas de 2 orden, dando lugar
a la siguiente etapa de sistematizacin heptica.
Estas divisiones de segundo orden corresponden
a los planos interseccionales; en el hemihgado
derecho, al plano coronal donde discurre la vena
heptica derecha, dividindolo en dos secciones,
anterior y posterior. El hemihgado izquierdo
tambin queda dividido en dos secciones, medial
y lateral por el plano interseccional que corres-
ponde a los ligamentos redondo y falciforme. Es
de destacar que se sigue manteniendo la premisa
de venas hepticas que separan lechos glisso-
nianos, ya que en ese mismo plano discurre una
Figura 11. Divisin de primer y segundo orden a travs
del plano de la vena heptica media y venas heptica
derecha y de la cisura umbilical respectivamente
Figura 12. Terminologa Brisbane 2000 de la IHPBA
para la segmentacin heptica
vena accesoria pero constante, que desemboca
en la vena heptica izquierda, denominada por su
topografa vena cisural o vena de la cisura umbi-
lical (Figura 11). Las divisiones de tercer orden,
correspondientes a los planos intersegmentarios,
no tienen un lmite preciso y dependen de los
pedculos glissonianos que llevan irrigacin y
presentan drenaje biliar en forma independiente
a cada uno de los segmentos que describiera
Couinaud. En esta nueva terminologa, estos
segmentos se denominan con nmeros arbigos
(no ya romanos, como lo propuso Couinaud)
del 1 al 8, comenzando por el lbulo caudado
(Figura 12).
ANATOMA DE LA VA BILIAR
Se inician en los canales de Hering, que son
conductillos o canalculos limitados por la mem-
brana de los hepatocitos; estos canales se conti-
nan con conductos de calibre progresivamente
mayor hasta conformar el conducto heptico
derecho. Este drena los segmentos V, VI, VII, VIII
y el conducto heptico izquierdo formado por la
conuencia de los ductos que corresponden a los
segmentos II, III, IV. Estas vas estn recubiertas
con epitelio cilndrico, el cual tiene funciones
de secrecin y absorcin de agua y electrolitos
modicando la bilis.
Est conformada por la unin de los conductos
hepticos derecho e izquierdo, a nivel de la base
del lbulo derecho, denominndose conducto
heptico comn (Figura 13). Su longitud vara
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Revista de la Sociedad Argentina de Ecografa y Ultrasonografa
entre 1 cm y 2, 5 cm con un dimetro de 4 mm
a 5 mm. El trayecto que sigue es hacia abajo en
la parte superior del ligamento hepatoduodenal,
por delante de la vena porta y a la derecha de la
arteria heptica. El conducto heptico comn,
el hgado y la arteria cstica forman el tringulo
de Calot. La importancia para el cirujano de este
punto referencial es que dentro de este tringulo
se puede encontrar la arteria cstica, la arteria
heptica derecha y los ndulos linfticos del
conducto cstico.
El conducto heptico se contina luego con el
coldoco, que adquiere este nombre al unirse al
conducto cstico, dependiendo del nivel de esta
unin vara la longitud del coldoco que aproxi-
madamente es de 5,5 cm y 7,5 mm de dimetro.
Este se dirige hacia abajo y adentro, para terminar
en la pared posterior de la segunda porcin del
duodeno, unindose previamente con el conduc-
to pancretico o de Wirsung antes de terminar a
nivel de la ampolla de Vater. Ambos conductos
tienen sus respectivos esfnteres aunque las va-
riaciones anatmicas son frecuentes. El conducto
coldoco ha sido dividido en cuatro porciones:
supraduodenal, retroduodenal, pancretico e
intraparietal (Segn L. Testut) (Figura 14).
El conducto cstico tiene entre 0,5 cm y 4 cm de
largo y se inicia en el cuello de la vescula. Este des-
cribe un trayecto hacia abajo, atrs y a la izquierda
del ligamento hepatoduodenal, a la derecha de la
arteria heptica y de la vena porta, desembocando
luego en el conducto heptico comn.
Figura 13. Va biliar extraheptica Figura 13. Conducto coldoco
Vescula biliar
Es un receptculo msculo-membranoso en
forma de pera, que mide aproximadamente de 8
a 10 cm de longitud, por 3,5 a 4 cm de dimetro.
La vescula se aloja en la fosilla cstica, ubicada
en la cara inferior del hgado por fuera del lbulo
cuadrado y en contacto con la pared abdominal a
nivel del dcimo cartlago costal derecho. Para su
estudio, la vescula se divide en tres porciones:
a) Fondo: que es redondeado y romo, corres-
ponde al borde anterior del hgado. Este
borde ota libremente por encima de la masa
intestinal y est recubierto totalmente por
peritoneo. Hace contacto con la pared abdo-
minal a nivel 10 cartlago costal derecho.
b) Cuerpo: que posee dos caras: una supe-
rior en contacto con la fosilla cstica a la
cual se halla unido por tejido conjuntivo y
vasos. La cara inferior es libre y convexa,
recubierta por peritoneo. Corresponde a la
segunda porcin del duodeno o del colon
transverso.
c) Cuello: tiene una apariencia tortuosa e
irregular. En su interior tiene vlvulas que
delimitan el bacinete vesicular; externa-
mente se observa como una dilatacin a
la derecha del cuello de la vescula llamada
pouch de Hartmann. El cuello se contina
inmediatamente con el conducto cstico. El
cuello es libre, no se adhiere al hgado, pero
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est suspendido por un meso peritoneal
que contiene a la arteria cstica, la vena,
los linfticos y los nervios de la vescula. El
cuello de la vescula corresponde por arri-
ba a la rama derecha de la vena porta; por
abajo, descansa sobre la primera porcin
del duodeno (Figura 15).
Figura 15. Va biliar extraheptica
CORRELACIN DE LA ANATOMA NORMAL
CON LAS IMGENES ECOGRFICAS
Los mtodos de diagnstico por imgenes han te-
nido un gran desarrollo en las ltimas dcadas, por lo
que la ecografa tambin ha seguido dicho avance.
La incursin por parte de los cirujanos en este
mtodo ha ido avanzando de forma exponencial,
ya que les permite un correcto complemento a
la clnica quirrgica, independientemente de la
especialidad del cirujano.
La ecografa es una exploracin en dos di-
mensiones, por lo que el cirujano debe reconocer
la tercera dimensin del espacio moviendo el
transductor. Por otro lado, el uso de la ecografa
en operaciones fue introducido a principios de
los aos 60 para la localizacin de la litiasis renal,
biliar y de lesiones mamarias. En esta primera
etapa se utilizaba la ecografa esttica o Modo
A, de difcil interpretacin y complicada manio-
brabilidad de los instrumentos, lo que hizo que
este mtodo diagnstico no fuera ampliamente
utilizado. A mediados de los 70, con el avance
de la instrumentacin y tecnologa, se lleg al
desarrollo de los equipos actuales, con imagen en
tiempo real. Desde entonces, se empez a utilizar
en forma rutinaria en ciruga urolgica, biliohe-
ptica, pancretica, endocrina y cardiovascular.
Dado que los grandes vasos intrahepticos no son
visibles a simple vista, la ecografa intraoperatoria
se ha convertido en una herramienta imprescin-
dible en la ciruga heptica moderna. Permite no
slo identicar el nmero y la localizacin exacta
de las lesiones intrahepticas, sino tambin su
relacin con las estructuras vasculares. La sonda
de exploracin (sonda en T) se aplica directa-
mente sobre el hgado, lo que permite utilizar
Tabla II. Exploracin del hgado en segmentos (cortes)
Incidencia Transductor Segmentos observados
Corte 1 Transverso oblicuo con inclinacin craneal en el ngulo subcostal Segmentos izquierdos II, III, IVa, IVb
Corte 2
Transverso oblicuo con inclinacin craneal angulado hacia
el hombro derecho
Segmentos superiores II, IVa, VII, VIII
Corte 3
Posicin de corte 2, movimiento en vaivn elevando discretamente
el transductor hacia la regin media del hgado
Segmento I
Corte 4
Posicin de corte 3, movimiento en vaivn elevando totalmente
el transductor hacia la regin inferior del hgado
Segmento IVb y V
Corte 5
(a/b/c/d)
Sagital derecho entre la lnea axilar media y posterior
en los ltimos espacios intercostales
Segmentos derechos
Corte 6
Sagital para mediano derecho en epigastrio (longitudinal
sobre la vena cava)
Segmento I
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Revista de la Sociedad Argentina de Ecografa y Ultrasonografa
Va
imagen?
Ver
corte 3
Va
imagen?
Corte 1. Imagen de la bailarina. Transverso oblicuo
con inclinacin craneal en el ngulo subcostal.
(Segmentos izquierdos II, III, IVa, IVb)
Corte 4. Posicin de corte 3, movimiento de vaivn
elevado totalmente el transductor hacia la regin inferior
del hgado (Segmentos IVb y V)
Corte 5b. Sagital derecho entre la lnea axilar media
y posterior en los ltimos espacios intercostales.
Segmentos V y VIII. Gentileza Dr. Marquez
Corte 2. Imagen de la garra (Ver lnea blanca). Transverso
oblicuo con inclinacin craneal angulado hacia el hombro
derecho. (Segmentos superiores II, IVa, VII, VIII)
Corte 5a. Sagital derecho entre la lnea axilar media y
posterior en los ltimos espacios intercostales
Corte 5c. Sagital derecho con doppler entre la lnea axilar
media y posterior en los ltimos espacios intercostales.
Segmentos V y VIII. Gentileza Dr. Marquez
VIII
V
VII
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Va
imagen?
Se
repite
Figura 16. Ecografa heptica intraoperatoria
(Romaguera Moreira y cols. 1998)
1
Corte 2. Longitudinal intercostal, lnea media clavicular
en hipocondrio derecho sobre la parrilla costal (decbito
dorsal). (Corte longitudinal de la vescula)
Tabla III. Exploracin de la vesicula biliar (cortes)
Incidencia Transductor Segmentos observados
Corte 1
Longitudinal subcostal derecha, lnea media clavicular
(decbito dorsal)
Corte longitudinal de la vescula
Corte 2
Longitudinal intercostal , lnea media clavicular en hipocondrio
derecho sobre la parrilla costal (decbito dorsal)
Corte longitudinal de la vescula
Corte 3
Longitudinal derecha subcostal, lnea media clavicular
(decbito lateral izquierdo)
Corte longitudinal de la vescula
Corte 4 Corte transversal oblicuo subcostal derecho (decbito dorsal) Corte transversal de la vescula
Corte 5d. Sagital derecho entre la lnea axilar media y posterior
en los ltimos espacios intercostales (Jung G y cols. 1996)
2

Corte 1. Longitudinal subcostal derecha,
lnea media clavicular (decbito dorsal).
(Corte transversal de la vescula)
ultrasonidos de alta frecuencia (5-7,5 MHz) para
obtener una imagen de mayor resolucin, aun-
que tenga una menor penetracin (Figura 16). La
ecografa es una exploracin en dos dimensiones,
por lo que el cirujano debe reconocer la tercera
dimensin del espacio moviendo el transductor.
La base de esta exploracin es la segmentacin
anatmica. A continuacin de expone la correla-
cin de la anatoma heptica (Tabla II) y va biliar
extraheptica (Tabla III) normal con el uso del
transductor ecogrco.
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Revista de la Sociedad Argentina de Ecografa y Ultrasonografa
DISCUSIN
La anatoma interna del hgado y la anatoma
biliar puede ser fcilmente explorada con los
mtodos modernos de imgenes. Los avances
de estas tcnicas en los ltimos aos han con-
tribuido a la deteccin temprana de las lesiones
hepticas y de la vescula biliar y permitieron su
mejor caracterizacin y localizacin preoperato-
ria, reduciendo su morbimortalidad.
Para obtener la informacin anatmica precisa
se recurre a imgenes como la ecografa, o inclu-
so la ecografa intraoperatoria, la TC helicoidal, la
RMN, la colangiorresonancia o CPRE. Las tcni-
cas ms sensibles son las ms invasivas. Dentro
de stas, la ECO intraoperatoria es la principal.
La ecografa o ECO intraoperatoria posee la
desventaja que es operador-dependiente. La TC
es el mtodo de eleccin para su estaticacin
y seguimiento, con el agregado de contraste
intravenoso se eleva la sensibilidad y especici-
dad. Sin embargo, estos estudios son cruentos y
necesitan bastante tiempo para su realizacin e
interpretacin. La RMN es un mtodo incruento,
muy sensible y especco, de rpida realizacin
e interpretacin inmediata. La RMN posee la ven-
taja de que brinda no solo imgenes axiales, sino
tambin coronales y sagitales. Con las imgenes
coronales y sagitales se pueden denir mejor
los mrgenes cefalocaudales de lesiones que
se hallan cerca de los bordes de los segmentos
hepticos. Asimismo la RMN no utiliza RX, no
requiere material de contraste y ofrece imge-
nes de alta resolucin y permite adems hacer
reconstrucciones tridimensionales. La colangio-
rresonancia permite una observacin detallada
de la va biliar sin la utilizacin de contraste. La
CPRE es un mtodo que no solo es diagnstico,
sino que puede ser teraputico, pero posee la
desventaja de ser invasivo.
Las tcnicas de imgenes deben exhibir un
detallado delineamiento de las relaciones anat-
micas de las lesiones con respecto a la segmenta-
cin del hgado y de la va biliar extraheptica. Si
bien la localizacin segmentaria no es un criterio
exclusivo de resecabilidad, su conocimiento es
siempre til en el planeamiento preoperatorio.
CONCLUSIN
Si bien no se puede negar la antigua descripcin
anatmica del hgado con sus lbulos (derecho e
izquierdo), separados por el ligamento falciforme,
no concuerda con la verdadera distribucin de los
sistemas arteriolo-canalculo-portal en el interior
del parnquima. La verdadera sistematizacin se
realiza a travs de la vena porta, esta es consi-
derada como el elemento vector por ser la ms
constante y porque la dada arteria-canalculo biliar
la acompaan en su trayecto por el interior del r-
gano. Sobre la base de esto, podemos denir como
segmentacin heptica a la divisin de la glndula
por la arteria, el canalculo biliar y la vena porta, en
unidades anatomofuncionales que se comportan
Corte 4. LCorte transversal oblicuo subcostal derecho
(decbito dorsal). (Corte transversal de la vescula)
(Jung G y cols. 1996)
2
Corte 3. Longitudinal derecha subcostal,
lnea media clavicular (decbito lateral izquierdo)
(Corte longitudinal de la vescula)
33
Ano XVI - N

32 - 2011
como estructuras independientes entre s. El co-
nocimiento preciso de las estructuras vasculares
intrahepticas y su distribucin en segmentos
que constituyen unidades independientes entre
s resulta fundamental para planear las tcticas
resectivas y efectuarlas con xito. Por otro lado,
la patologa biliar es una de las ms frecuentes
del tubo digestivo. El rgano ms afectado es la
vescula biliar y es ms conocida por los potencia-
les problemas que puede ocasionar, ya que es el
lugar de asiento de los clculos de sales biliares.
Para esto es fundamental la realizacin de estudios
por imgenes como la ecografa o la ECO intrao-
peratoria, y as tambin la visualizacin de toda la
serie de cortes de un determinado estudio debido
a la dicultad que plantea la identicacin exacta
de los diversos canalculos biliares. Con respecto
a los mtodos de imgenes, podemos decir que
la ecografa es un mtodo sensible por las carac-
tersticas ya resaltadas con anterioridad, para el
mejor estudio del hgado y bastante sensible para
el estudio de la va biliar extraheptica.
Si bien presenta la desventaja de que es
operador-dependiente, no deja de ser un mtodo
sencillo y fcil de utilizar, al mismo tiempo que
permite establecer una rpida correlacin entre
las imgenes y la anatoma heptica y biliar.
Para ello, el conocimiento acabado de la ana-
toma de la sistematizacin portal y la integracin
de las relaciones espaciales intrahepticas de las
lesiones con las venas suprahepticas y portales,
y de la va biliar, es fundamental para una correcta
interpretacin imagenolgica.
Por todo esto decimos que con el desarrollo
de la ciruga heptica y la alta frecuencia de las
patologas biliares y la ulterior aparicin de los
mtodos de diagnstico por imgenes, se nece-
sit de una localizacin precisa de las lesiones,
y con ella de la anatoma topogrca. De all la
importancia de este trabajo, en un intento de
correlacionar la descripcin anatmica con los
mtodos de diagnstico y, por ende, con la reso-
lucin quirrgica de las lesiones halladas.
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