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ISSN 1808-5210 (verso online)


CIRRGIAS PERIODONTAIS APLICADAS DENTSTICA
Periodontal Surgeries Applied To Operative Dentristy
RESUMO
O objetivo deste estudo abordar e discutir, atravs de uma reviso da literatura, aspectos relevantes relaci-
onados aos procedimentos cirrgicos mais utilizados nos tratamentos que envolvem a Dentstica e a Periodontia.
A literatura cientfica referente ao assunto foi criticamente revisada. Reconhecendo-se que o sucesso de um
procedimento restaurador depende de sua ntima relao com os tecidos periodontais, torna-se imperativo
ratificar a importncia da manuteno do espao biolgico e optar por trminos cervicais supragengivais,
recorrendo-se a procedimentos cirrgicos periodontais para se criarem condies ideais, quando de um proce-
dimento restaurador em situaes clnicas desfavorveis.
Descritores: Restauraes dentais; materiais dentrios; doena periodontal.
Gymenna Maria Tenrio Gunes*
Estela dos Santos Gusmo**
Sandro Cordeiro Loretto***
Rodivan Braz****
Euler Maciel Dantas*****
Arine Maria Vveros de Castro Lyra******
* Aluna do mestrado em Odontologia (rea de concentrao em Dentstica) pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco.
** Doutora em Periodontia e Professora Adjunta da disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Pernambuco
Universidade de Pernambuco.
*** Doutor em Odontologia (rea de concentrao em Dentstica) pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco Universidade de
Pernambuco e Professor do CESUPA (Centro Universitrio do Par).
**** Doutor em Odontologia (rea de concentrao em Dentstica) pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco Universidade de
Pernambuco e Professor da FOP/UPE.
***** Doutor em Odontologia (rea de concentrao em Dentstica) pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco Universidade
de Pernambuco.
****** Doutora em Odontologia (rea de concentrao em Dentstica) pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco Universidade
de Pernambuco e Professora da FOP/UPE.
INTRODUO
A Odontologia tem avanado no sentido da pre-
veno dos maiores causadores de danos s estrutu-
ras dentais e adjacentes, crie e doena
periodontal, atravs do reconhecimento de seus fato-
res etiolgicos, o que permite o domnio profissional
no controle da manuteno do estado de sade ou o
restabelecimento deste estado.
O estreito relacionamento entre os procedimen-
tos restauradores e a manuteno da sade periodontal
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe
v.6, n.4, p. 9 - 16, outubro/dezembro 2006
ABSTRACT
The objective of this study is to discuss important aspects of the most widely used surgical procedures in
Operative Dentistry and Periodontology by means of a review of the literature. Because the success of restorative
procedures depends on their complete integration with the periodontal tissues, the biological width and the
supragingival cervical margin have to be maintained. This can be achieved by employing periodontal surgical
procedures for creating ideal conditions in unfavorable clinical situations.
Descriptors: Dental restorations; dental materials; periodontal disease.
Recebido em 24/02/2006
Aprovado em 28/06/2006
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe
v.6, n.4, p. 9 - 16, outubro/dezembro 2006
GUNES et al.
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consiste no conhecimento da anatomia dental e
periodontal bem como nos fatores que desencadeiam o
processo degenerativo do periodonto. Conforme Cueva
(2000), a dentstica e a periodontia esto intimamente
relacionadas, de forma que o sucesso do tratamento e a
satisfao do paciente dependem do correto planeja-
mento dos procedimentos nas duas reas.
A reconstruo das estruturas dentais perdi-
das deve respeitar princpios mecnicos, proporcio-
nando reteno suficiente; biolgicos, preservando as
estruturas de sustentao do dente, alm de viabilizar
a funo mastigatria e estticos, respeitando as con-
dies individuais (TODESCAN; PUSTIGLIONE; CAR-
NEIROS, 2002). Deve-se ainda, envolver, de forma
consciente, o paciente como parte responsvel pelo
sucesso ou fracasso do tratamento (CUEVA, 2000).
Durante os procedimentos restauradores, ne-
cessrio o estabelecimento dos nveis marginais, respei-
tando o espao biolgico, o que diminui o risco de doena
periodontal, pois se sabe que os trminos supragengivais
permitem um acesso ideal para a higienizao e para o
controle de placa pelo prprio paciente.
Porm, a presena de situaes clnicas desfavo-
rveis pode resultar em um preparo dental que invada os
tecidos de insero periodontal. Nestes casos, apenas os
procedimentos cirrgicos podem criar condies adequa-
das a um procedimento restaurador que restabelea as
caractersticas antomo-funcionais dos dentes e no fa-
vorea o desenvolvimento da doena periodontal.
Diante do exposto, este trabalho teve como
objetivo abordar os procedimentos cirrgicos mais
utilizados nos tratamentos que envolvem a dentstica
e a periodontia, tais como: cunha interproximal, cu-
nha distal, gengivectomia/gengivoplastia e osteotomia/
osteoplastia, que tero como objetivo maior expor a
coroa clnica na ausncia de invaso do espao biol-
gico ou aument-la, quando este for invadido.
REVISO
A localizao subgengival do trmino cervical era
baseada nos princpios de extenso para preveno
preconizada por G. V. Black, no final do sc. IX. Posteri-
ormente, vrios estudos relatados na literatura demons-
traram a relao entre o acmulo de placa bacteriana e
o aparecimento de crie e doena periodontal (LE;
THEILADE; JENSEN, 1965; LINDHE; WINCEN, 1969).
Baseando-se nesses conceitos, estabeleceu-se
que a longevidade dos procedimentos restauradores de-
pende do planejamento adequado do tratamento, pelo
profissional, norteado pelo paradigma de promoo de
sade e consciente da importncia da compatibilidade
entre a restaurao e os demais tecidos (BINDSLEV;
MJOR, 1990; SOARES; PEDROSA, 1998; FESTUGATTO;
DAUDT; ROSING, 2000) bem como da conscientizao
por parte do paciente sobre o controle adequado da
placa bacteriana (MONDELLI et al, 1990; STOLL; NOVAES,
1997; CUEVA, 2000; MAGINI et al., 2001).
Sabendo-se que a etiologia das doenas
periodontais de origem microbiolgica, fatores que
promovam o crescimento da placa bacteriana podem
contribuir para o incio e a progresso do processo infla-
matrio. Dentre algumas destas situaes, esto a loca-
lizao subgengival dos trminos cervicais, o contorno
deficiente das restauraes e os excessos cervicais, o
acabamento inadequado da restaurao, o contato
proximal inadequado e a invaso do espao biolgico
(CORONA, 1997; FONTANA, 1998; CASATI, 1998; MAGINI
et al., 2001; ARAJ O; PUCCIE; ARAJ O, 2002).
Com um diagnstico correto, e aps exames
radiogrficos, muitas possibilidades cirrgicas podem ser
utilizadas com o objetivo de evitar a invaso do espao
biolgico e, por muitas vezes, devolver as distncias bi-
olgicas violadas por situaes clnicas diversas (LOPES;
LOPES, 2001; OBERG et al., 2001; MAGINI et al., 2001;
TODESCAN; PUSTIGLIONE; CARNEIROS, 2002).
Em 1921, foi introduzido o conceito de unio
dentogengival por Gottlieb atravs da observao da in-
sero epitelial, estabelecendo o incio de grandes inte-
resses pela interface dente/tecido mole e aproximando a
Dentstica Restauradora e a Periodontia.(GOTTLIEB, 1921)
A partir da, pesquisadores declinaram-se em
avaliar e mensurar as estruturas anatmicas
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circunvizinhas ao dente. Orban & Muller introduziram
a denominao sulco gengival; Sicher descreveu a
juno dentogengival como composta pelas inseres
epitelial e conjuntiva; Cohen (1962) utilizou o termo
espao biolgico para designar os tecidos
supracristais da unidade dentogengival; Ingerb, Rose
e e Coslet (1977) sugeriram a manuteno de, no m-
nimo, 3mm de estrutura dental supra-alveolar para
os procedimentos restauradores, a fim de manter a
sade dos tecidos moles adjacentes e, posteriormen-
te, vrios trabalhos analisaram esta distncia, varian-
do de 3 at 5mm (GARGIULO;WENTZ; ORBAN, 1961;
NEVI NS; SKUROW, 1984; ROSENBERG; GARBER;
EVIAN, 1989; TRISTO, 1992).
De acordo com Rocha, Pinto e Lima (1998), os
trminos subgengivais, supragengivais ou ao nvel
gengival tm sido sugeridos pela literatura para o
posicionamento das margens da coroa. Porm, re-
conhecido o prejuzo biolgico das margens
subgengivais, que podem provocar o rompimento da
aderncia epitelial, causando sua migrao apical e o
aprofundamento do sulco.
Portanto, a exposio da coroa clnica com fi-
nalidade restauradora deve ser obtida pelo
posicionamento ps-cirrgico dos tecidos periodontais.
DISCUSSO
PROCEDIMENTOS CIRRGICOS PERIODONTAIS
Aps o exame fsico e clnico e estabelecido o
diagnstico, deve-se planejar o tratamento, basean-
do-se no protocolo de promoo de sade. Deve ser
realizado um detalhado exame periodontal, alm da
avaliao oclusal.
O plano de tratamento individual dever incluir
os procedimentos bsicos de rotina executveis por
qualquer clnico geral, como: raspagem e polimento
coronrio e radicular; higiene bucal; eliminao de
fatores retentivos de placa bacteriana; integrao cl-
nica e, posteriormente, a reavaliao (BINDSLEV;
MJ OR, 1990; OBERG et al., 2001; MAGINI et al., 2001).
O controle mecnico da placa bacteriana pelos paci-
entes relevante para a realizao das etapas cirr-
gicas (CARRANZA J R.; TAKEY, 1997).
O periodonto sadio apresenta o espao biolgico,
que fundamental para a aderncia do epitlio juncional
e insero das fibras conjuntivas da gengiva estrutura
dental. Este espao pode ser conceituado como a dis-
tncia entre a base do sulco histolgico e a crista ssea
alveolar (FESTUGATTO; DAUDT; ROSING, 2000). Nos
procedimentos restauradores, esse espao deve ser man-
tido livre de invaso bacteriana (MEZZOMO, 1994).
A maior parte dos autores de opinio em que
se deve evitar o contato das margens restauradoras com
o periodonto, porm McGuire (1997) afirma que existem
algumas situaes clnicas em que o profissional precisa
levar as margens da restaurao para o interior do sul-
co gengival. Dentre elas est a existncia de uma res-
taurao prvia, estendendo-se para a rea subgengival,
a presena de cries que se estendem apicalmente para
o meio gengival, uma extenso apical, a fim de obter
reteno da restaurao e a vantagem de posicionar a
restaurao subgengivalmente na superfcie vestibular
dos dentes ntero-superiores em pacientes nos quais a
esttica de importncia fundamental.
Nishioka, Botino e Faleiros (1997) afirmam que
nas ocasies em que necessria a invaso do espa-
o biolgico pelas razes j expostas acima, pode-se
lanar mo de dois procedimentos clnicos: o cirrgi-
co e o ortodntico. Dentro das opes cirrgicas, pode-
se lanar mo da gengivectomia, cunha proximal e
distal e cirurgias retalho, associada ou no
osteotomia. A outra opo seria a extruso ortodntica
induzida, que o movimento forado de dentes
erupcionados num plano vertical, atravs da utiliza-
o de foras ortodnticas moderadas, introduzidas
por Heithersay em 1972, cujo objetivo principal ex-
por os bordos da raiz para uma posio mais favor-
vel e, deste modo, facilitar a realizao dos
procedimentos restauradores, fazendo com que essa
margem cervical permanea em sintonia com os te-
cidos periodontais.
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Segundo Carvalho, Romito e Micheli (2002), nas
situaes em que indicado o procedimento cirrgico, o
primeiro passo determinar se houve ou no invaso do
espao biolgico. Para tal, devemos realizar uma tomada
radiogrfica para ajudar na visualizao da distncia entre
a crista ssea e a margem do preparo. Uma vez determi-
nado se houve ou no a invaso do espao biolgico pode-
se indicar as condutas relacionadas no grfico 1.
Grfico 1 - Condutas para restabelecimento das
distncias biolgicas Adaptado de CARVALHO et
al. (2002).
No caso de haver aumento de tecido gengival
(hiperplasia gengival) e este ser o motivo da extenso
subgengival do preparo, podemos optar pelas tcnicas
de gengivectomia, cunha distal e interproximal e se ain-
da h alguma dvida do real comprometimento das
distncias biolgicas, podemos lanar mo da tcnica
cirrgica a retalho, o que possibilita decidir, no mo-
mento da cirurgia, a necessidade osteotomia. Porm,
se claro o comprometimento das distncias biolgi-
cas e a necessidade de osteotomia, fica evidente, im-
possibilita as tcnicas de gengivectomia, cunha distal e
interproximal, pois estas no permitem acesso ao teci-
do sseo, sendo indicada, portanto, a tcnica de cirur-
gia a retalho com osteotomia em regies posteriores
onde no h comprometimento esttico e tracionamento
dentrio para reas estticas.
Quando no for possvel a manuteno das distnci-
as biolgicas, condutas cirrgicas devem restabelecer o es-
pao perdido. Segundo Mondelli et al. (1990), dentre as
cirurgias periodontais, tm-se: a) nos tecidos moles: cunha
interproximal; cunha distal; gengivoplastia/gengivectomia, e
b) nos tecidos duros: osteotomia e osteoplastia.
1. Cunha interproximal
A cunha interproximal o procedimento cirrgico
periodontal mais empregado, principalmente em restaura-
es de cavidades classe II que possuem extenso margi-
nal subgengival (MONDELLI et al., 1990; CUEVA, 2000).
Estudos tm confirmado a relao entre a
presena de restauraes proximais com limites
subgengivais e com excesso de material restaura-
dor e alteraes patolgicas nos tecidos
periodontais (GUSMO; MENDES; SANTOS, 1999;
QUEI ROZ et al., 2001; SANTOS et al., 2002).
A tcnica da cunha interproximal semelhante
da gengivectomia, porm realizada especificamen-
te para remoo da papila interproximal.
2. Cunha distal
A tcnica de cunha distal utilizada na regio
de tuberosidade e retromolar, tendo como objetivo a
remoo de tecido com a preservao de quantidade
suficiente de mucosa ceratinizada. A tcnica pode ser
descrita a seguir:
1. Incises vestibular e lingual/palatal convergentes
para oclusal, em forma triangular, realizadas na re-
gio distal;
2. Afastamento das bordas vestibular/palatal
incisadas;
3. Remoo da cunha (dissecao e separao);
4. Reposicionamento dos retalhos vestibular e lin-
gual/palatal e suturas interrompidas.
Caso Clnico 1
Figura 1a. I nicial, invaso das distncias biolgicas
na face distal.
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Figura 1b. Marcao com a sonda para desenho da
cunha.
Figura 1c. Cicatrizao aps 1 semana. Observar
visualizao das margens do preparo.
4. Remoo do tecido marginal, tecido de granulao
e raspagem das superfcies radiculares, atravs do
uso de curetas;
5. Correo do contorno gengival com movimentos
de desgaste com o bisturi de Kirkland e confeco
de sulcos de escape interproximais com alicate para
cutcula;
6. Observao do posicionamento de inseres mus-
culares e, se necessrio, remoo destas;
7. Colocao do cimento cirrgico.
Caso Clnico 2
3. Genvivoplastia / Gengivectomia
Alm da ausncia de comprometimento das
distncias biolgicas, para utilizarmos a tcnica de
gengivectomia, devemos observar alguns fatores ine-
rentes indicao deste tcnica, como bolsas supra-
sseas com profundidades uniformes e,
principalmente, quantidade adequada de gengiva
inserida que permita uma faixa remanescente
satisfatria. A tcnica pode ser descrita a seguir, se-
gundo MAGINI et al. (2002):
1. Demarcao da profundidade do sulco gengival clnico;
2. Inciso primria (gengivtomo de Kirkland) parab-
lica, imediatamente apical aos pontos demarcados;
3. Inciso secundria (bisturi de Orban) para remo-
o das papilas interproximais;
Figura 2a. Foto inicial. Observar hiperplasia gengival
na papila entre o 11 e o 21.
Figura 2b. Aspecto cirrgico.
Figura 2c. Margens adequadas.
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importante salientar que a extruso forada pura e
simples leva a alteraes nos contornos gengival e
sseo, que acompanham o movimento de extruso,
que devem ser corrigidos cirurgicamente, aps con-
cludo o procedimento ortodntico.
CONSIDERAES FINAIS
Podemos concluir, atravs desta reviso da li-
teratura, que o posicionamento das restauraes em
nvel supragengival o ideal para a confeco de um
bom preparo e acabamento das restauraes bem
como possibilita uma melhor higienizao pelo paci-
ente, porm existem situaes que exigem a coloca-
o destas margens subgengivalmente, inclusive com
necessidade de recomposio das distncias biolgi-
cas. Para isso, podemos lanar mo de procedimen-
tos cirrgicos com ou sem osteotomia e ortodnticos,
todos estes com indicaes especficas, sendo neces-
srio um conhecimento em relao s limitaes, in-
dicaes e contra-indicaes de cada tcnica.
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Aumento de coroa clnica: tcnicas cirrgicas e no
4. Osteotomia / Osteoplastia
Ainda segundo Magini et al. (2002), para a reali-
zao de cirurgia a retalho com osteotomia, deve-se ob-
servar os seguintes aspectos: relao ps-cirrgica coroa/
raiz favorvel no dente em questo, quantidade de su-
porte periodontal a ser perdido nos dentes adjacentes,
localizao da furca, esttica (linha de sorriso), quantida-
de de mucosa ceratinizada, anatomia e morfologia
radicular, valor estratgico do dente, consideraes
endodnticas, prognstico do tratamento restaurador, re-
lao custo/benefcio e alternativas teraputicas. Segun-
do os mesmos autores, quando indicada, a tcnica pode
ser realizada obedecendo aos seguintes passos:
1. Retalho vestibular em bisel inverso, que pode ser
intra-sucular ou ligeiramente abaixo da margem
gengival, dependendo da quantidade de mucosa
ceratinizada e da profundidade do preparo. Pode
ser levantado retalho total, parcial ou combinado
dependendo da necessidade de reposicionamento
apical ou no. Para dentes com pouca mucosa
ceratinizada, recomenda-se o retalho parcial para
que se preserve a faixa de mucosa ceratinizada;
2. Retalho palatal/lingual atravs de gengivectomia
interna com remoo de colarinho marginal e re-
talho total;
3. Debridamento e raspagem/alisamento;
4. Mensuraes da distncia entre a margem do pre-
paro altura da crista ssea;
5. Avaliao do espao interdental e superfcie
radicular;
6. Osteotomia/osteoplastia que pode ser realizada
com instrumentos manuais ou rotatrios;
7. Posicionamento e sutura dos retalhos.
No caso de possibilidade de comprometimento
esttico pela alterao da linha de sorriso provocada
pela cirurgia a retalho com osteotomia, Carvalho et
al. (2002) propem o tracionamento dental que foi
introduzido na literatura por Heithersey (1973). Este
consiste do tracionamento da estrutura remanescen-
te durante uma a trs semanas com posterior conten-
o entre oito a doze semanas, para estabilizao.
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