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HOJA DE VALORACION DE ENFERMERIA

Nombre:___RN FLOREZ VAZQUEZ_____ Edad: DOS DIAS_ Sexo:_M_ Estado civil


___XXXXX___
Fecha de nacimiento: ___11 DE SEPTIEMBRE DE 2014__ Escolaridad: _XXX_
Ocupacin: XXXX
Lugar de residencia:___________MORELIA, MICHOACAN _____________________
Fecha y Hora de Ingreso: XXXXX
Informa: __XX__ Fecha de Valoracin
___11/09/14__
Inicio de la enfermedad ______11/09/14___________
Tiene derecho a algn servicio de salud?: Si __X__ No: __ Cul?: ___IMSS___
1. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE.
Fuma? Si ( ) No (X) No. de cigarrillos al da_____ Qu tiempo ha consumido
tabaco?__
Fum? Si ( ) No (X) No. de cigarrillos al da_____ Cunto tiempo?_____________
Ha intentado dejar de fumar? SI( ) No(X) Convive con fumadores Si ( ) No (X)
Considera que hay condiciones que limitan su respiracin? Si (X) No()
Cules? ESTADO DE SALUD
Requiere algn dispositivo para favorecer la oxigenacin Si ( ) No ( ) Cul?
___________________
FR. _66_ SPO2 __ <50-60 ___ Llenado capilar ____ Cianosis Si (X) No ( ) Donde?
__________
Estado de conciencia: Consciente (X) Somnoliento ( ) Estuporoso ( ) Coma ( )
Secreciones Si ( ) No SCaractersticas _____________________
Exploracin de campos pulmonares _Taquipnea, tiros intercostales y retraccin
xifoidea.
rea pulmonar con hipoventilacin del hemitrax izquierdo, se ausculta
peristalsis del mismo sitio.
Ruidos cardiacos rtmicos , de adecuada intensidad sin agregados
El punto de mximo impulso cardiaco se encuentra desviado a la derecha.
Otros
hallazgos____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA
Cul es su ingesta habitual de liquido al da? 280 ml__
Ha modificado el consumo de agua? Si (X) No ( ) Por qu? ___SOLO FORMULA____

Tiene algn problema para la ingesta de agua Si ( ) No ( ) Cul?


____________________________
Conoce la importancia del aporte de lquidos a su organismo Si (X) No ( )
Estados de hidratacin: Hidratado _X_ Deshidratado __
Caractersticas dela piel _____________ Mucosas ____________ PVC_____
T/A 70/50 FC_150_ Edema __NO__ Localizacin _______________
Lquidos parenterales en 24 horas 280 MILITROS___

3. MANTENIMIENTO DE UNA INGESTA A SUFICIENTE DE ALIMENTOS.


Numero de comidas consumidas al da: _8_ Requiere ayuda para alimentarse?
SI( ) No( ) Alimentos que le agradan:_______SOLO
FORMULA__________________________________
Dieta habitual:
Desayuno
Comida
Cena
_______FORMULA____________
____FORMULA
____FORMULA
Tiene intolerancia a algunos alimentos? SI( ) No(X) Cul?
____________________________
Es alrgico a algn alimento?: SI( ) No (X) Cul?
____________________________________
Alteraciones del gusto SI( ) No(X)
Cambios en el apetito SI( ) No (X)
Especifique __________
Dificultad para deglutir alimentos? SI( ) No( ) Cul?
____________________________________
Tiene algn problema para la ingesta de alimentos Si ( ) No (X) Cul?
__________
Tiene algn trastorno digestivo? Si ( ) No (X) Cul? ________________________
Tipo de dieta: ___FORMULA
Va de alimentacin: Enteral: __X_ Especifique _SONDA OROGASTRICA___
Parenteral: _____
Glucosa en Sangre: __XXX__mg/dl Peso corporal _3000 gr____ Talla _50 cm_
Cambios en el peso corporal: Si (X) No ( ) Aumento___ Disminucin___
Ambos (X)

4. PROVISIN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE


ELIMINACIN URINARIA Y FECAL
URINARIA
Miccin espontnea Si () No (X) Frecuencia al da: 6/7 HORAS Cantidad de
diuresis en 24 horas 4/5
Caractersticas de la diuresis _TURBIO CLARO___
Sonda vesical Si ( ) No (X) Fecha de instalacin____________ Material de sonda:
_____________
Tiene algn problema en la eliminacin urinaria Si ( ) No (X) Cul?
________________________
Otros hallazgos importantes:
_______________________________________________________

INTESTINAL
Evacuacin espontnea Si ( ) No (X) Frecuencia al da: 7/8 HORAS_ Cantidad
en 24 horas __3/4 _
Caractersticas de la evacuacin: ______ grumosas y de color amarillo dorado____
Tiene algn problema de eliminacin intestinal Si ( ) No (X) Cul?
__________________________
Requiere de algn mtodo para la eliminacin fecal Si ( ) No (X) Cul?
______________________
Distensin abdominal Si ( ) No ( ) Peristaltismo Si ( ) No (X) Flatulencia Si ( )
No ( )
Estomas Si ( ) No (X) Cul? ___________
PIEL
Temperatura corporal _36.5_ Perdidas insensibles _350___ Egresos por drenaje:
_0 Tipo de drenaje _____________
La piel se mantiene limpia Si (X) No ( )
Se mantiene seca Si ( ) No ( )
Bao: Frecuencia___SI____ Tipo____DE ESPONJA________

5. Valoracin del mantenimiento de un equilibrio entre la actividad


y reposo.
Camina Si ( ) No S
Requiere de algn dispositivo Si ( ) No X Cul?
______________________
Se moviliza en cama de manera independiente? Si (X) No ( ) Especifique
___REFLEJOS PRIMARIOS
Realiza
traslados
Si()
No
(X)
Cules?
______________________________________________
Se mueve libremente Si (X) No ( ) Realiza ejercicio fsico? Si (X) No ( ) Cul?
_FISICOS CON AYUDA DE LA MADRE Frecuencia _DIARIO__ Presenta
movimientos involuntarios? Si ( ) No (X) Cul?
Actividades
recreativas:
_________________________________________________________
Horas de sueo durante la noche__XXXXXX_
Toma siestas: Si (X) No ( )
Utiliza medicacin para conciliar el sueo Si ( )
No (X) Cul?_____
Actividad casera para conciliar el sueo:___XXXXXXX___________________________
6.

EL MANTENIMIENTO DE UN EQUILIBRIO ENTRE LA INTERACION


SOCIAL Y LA SOLEDAD.
Nivel de estudios: ____XXXXXXXX___
Actividad Laboral: Empleado
( ) No empleado ( ) Incapacidad (
)
Jubilado ( )
Habla algn dialecto: Si ( ) No ( ) Cul?___XXXXXX________
Tipo de familia ___________ Integrantes ____________________________________
Con quien convive diariamente______MADRE Y PADRE_________________

Existe dificultad para cumplir su rol familiar Si ( ) No (X) Por qu?


________________________
Como considera su relacin familiar: buena (X ) Regular ( ) Mala ( )
Ha tenido perdidas familiares en este ltimo ao: Si ( ) No (X)
Como considera que es su relaciones sociales: Buenas (X) Regulares ( ) Malas
( )
Como son sus relacin de trabajo con sus compaeros: XXXXX
Cuenta con redes de apoyo? Si (X) No ( ) Cul?__FAMILIA______
Existe alguna persona que sea responsable de su cuidado Si (X) No ( )
Quin?___PADRES_____
Personas significativas para el usuario:___LOS
PADRES__________________________
Se le dificulta comunicarse con las personas? Si (X) No () Por qu? _____AUN
ES UN BEB___
Dificultades en la participacin social: Aislamiento XXXXXXX
Se le dificulta expresar sus sentimientos? Si (X) No ( ) Por qu? ____AUN ES
UN BEB_______
Presenta frecuentemente cambios en estado de nimo: Si ( ) No (X) Cules?
________________
Se siente solo Si ( ) No (X) Cmo canaliza su soledad?
_________________________________
Recibe invitaciones para distraerse y salir con otras personas:__ Si ( ) No
(X)________________
Se
siente
parte
de
la
comunidad
a
la
que
pertenece?
______XXXXXXXX__________________
Participa en actividades recreativas? Si ( ) No ( ) Cules? XXXXXXXX______
7. PREVENCIN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO
Y EL BIENESTAR HUMANOS
Acude a chequeo de enfermera (mdico)? Si (X) No ( ) Tipo de chequeo
______CONSULTA FAMILIAR_________ Frecuencia _________ANUAL_____
Realiza medidas de prevencin de accidentes? Si ( ) No (X) Cules?
________________________
________________________________________________________________________________
Cursa por algn periodo postoperatorio? Si ( ) No (X) Cul?
_______________________________
Se
automedica?
Si
(
)
No
(X)
Tipo
de
medicamento
_______________________________________
Valoracin de riesgo para la presencia de ulceras por presin. (Escala de
Braden)
sensorial

1
2

Completamente
limitada
Muy limitada

Ligeramente limitada

Sin limitaciones

Exposicin a
la humedad

Actividad

Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmeda

Encamado

Raramente
hmeda

Movilidad

En silla

Completamente
inmvil
Muy limitada

Deambula
ocasionalmente

Ligeramente
limitada

Deambula
frecuentemente

Sin limitaciones

Nutricin

Muy pobre
Probablemente
inadecuada
Adecuada

Excelente

Puntaje de la escala de Glasgow _4_


Se lava los dientes? Si ( ) No (X) Cuntas veces al da? ________

Riesgo de
lesiones
cutneas
Problema
Problema
potencial
No existe
problema
aparente

8. PROMOCIN Y FUNCIONAMIENTO DEL DESARROLLO HUMANO,


POTENCIAL HUMANO, LIMITACIONES CONOCIDAS Y EL DESEO DE
SER NORMAL.
Considera tener alguna caracterstica que le haga sentirse diferente a las
dems persona?
Si ( ) No (X) Cul? _______________
Se viste por si mismo? Si ( ) No ( X) usa ropa de acuerdo a la temporada? Si
(X) No ( )
Actitud para efectuar medidas higinicas XXXX
Hbitos txicos Si ( ) No (X) Cul? _______________
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN EL CASO DE DESVIACION DE LA
SALUD.
Mantiene un plan teraputico de rutina? Si (X) No () Cul? MONITORIZACIN
FRACUENCIA RESPIRARTORIA______
Se apega al plan Si (X) No ( )
Estudios de laboratorio
Resultado
________________________________
__________________________________________
________________________________
__________________________________________
________________________________
__________________________________________
________________________________
__________________________________________
Prescripcin medicamentosa.
Medicamento
Dosis
_______________________ ____________
________________
_______________________ ____________
________________
_______________________ ____________
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_______________________ ____________
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_______________________ ____________
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_______________________ ____________
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Va
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Horario

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