FERNANDO GUZMN

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
DEFINICIN DE HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
La hiperplasia endometrial representa un espectro de alteraciones morfolgicas
y biolgicas de las glndulas y el estroma endometrial como consecuencia de
una estimulacin estrognica anormalmente alta y persistente, en ausencia de
actividad opositora progestacional.
FISIOPATOLOGIA DE HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Como vimos anteriormente en la descripcin del ciclo menstrual, es necesario
que se presenten concentraciones normales de estrgenos y progesterona
para que se d la proliferacin, maduracin y descamacin del tejido
endometrial de manera coordinada. Cuando los ciclos ovricos son
anovulatorios, no se da la produccin de progesterona por el cuerpo lteo, por
lo tanto, no se pueden inducir los cambios secretorios del endometrio y no se
presenta la fase menstrual del ciclo endometrial
La continua estimulacin estrognica del tejido endometrial favorece una
proliferacin glandular desorganizada que desemboca en hiperplasia
endometrial o cncer endometrial.
CLASIFICACIN DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

El riesgo de que una hiperplasia endometrial progrese a carcinoma, est
relacionado con la presencia y severidad de la atipia citolgica.

El potencial maligno de la hiperplasia endometrial, est influenciado por la
edad, la enfermedad ovrica subyacente, las endocrinopatas, la obesidad y la
exposicin a hormonas exgenas.
FERNANDO GUZMN

PRESENTACIN CLNICA
La hiperplasia endometrial se presenta tanto en la edad reproductiva como en
la posmenopausia, y generalmente se asocia con estados de anovulacin
crnica tales como: sndrome de ovario poliqustico, tumores de ovario de las
clulas de la granulosa, obesidad, y administracin exgena de estrgenos sin
progestgenos

Su principal sntoma clnico es el sangrado uterino anormal; el patrn de
sangrado puede corresponder a oligomenorrea combinada con menorragia,
menometrorragia o metrorragia
Algunas mujeres experimentan dolor plvico o sensacin de discomfort plvico.
En pacientes posmenopusicas, con estenosis del canal endocervical, puede
no presentarse sangrado vaginal, sino masa plvica que corresponde a
hematometra o piometra con flujo vaginal purulento.
Entre los signos clnicos que se pueden encontrar en estas pacientes tenemos:
la obesidad, la hipertensin, signos de hiperandrogenismo (acn e hirsutismo),
y sangrado vaginal. La mayora de las veces, en el examen fsico del sistema
genitourinario no se encuentran anormalidades que llamen la atencin
AYUDAS DIAGNSTICAS IMAGENOLGICAS
Para el diagnstico de la hiperplasia endometrial disponemos de ayudas
imagenolgicas, que orientan en la toma del material histolgico para
establecer el diagnstico definitivo, principalmente: la ultrasonografa
transvaginal, la histerosonografa, y la histeroscopia

ULTRASONOGRAFA TRANSVAGINAL:
Se utiliza para evaluar las caractersticas anatmicas del tero y los ovarios y
para realizar medicin del grosor endometrial. Se ha informado que su
sensibilidad para detectar el cncer endometrialest entre 91 y 98%, con una
especificidad del 58%
Los valores establecidos como puntos de corte para diagnosticar hiperplasia
endometrial son:
Igual o mayor a 20 mm en pacientes en edad reproductiva
Igual o mayor a 5 mm en pacientes menopusicas y posmenopusicas.

FERNANDO GUZMN

Histerosonografa: como tcnica especial de ultrasonografa, utiliza la infusin
de solucin salina dentro de la cavidad endometrial, que produce
despegamiento de las paredes uterinas y permite una mejor identificacin de
hallazgos endometriales. Orienta en la toma de biopsia de hallazgos focales y
tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 95% para el diagnstico
de hiperplasia endometrial
Histeroscopia: es un mtodo de diagnstico que consiste en introducir un
lente a travs del cuello uterino para visualizar de manera directa la cavidad
uterina. A la lente se le puede adaptar una cmara y sta conectarse a un
monitor para poder ver con aumento. La biopsia puede ser tomada
directamente de la lesin. ste mtodo tiene una sensibilidad del 96%, con una
especificidad del 100% para el diagnstico de hiperplasia endometrial, pero no
se utiliza de manera rutinaria por ser un procedimiento invasivo y que requiere
anestesia general.

MANEJO DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
El manejo de la hiperplasia endometrial ofrece dos escenarios clnicos: manejo
de hiperplasia endometrial sin atipias y manejo de hiperplasia endometrial con
atipias
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL (SIMPLE Y COMPLEJA) SIN ATIPIAS
En general, estas lesiones suelen ser tratadas de forma conservadora, porque
estn asociadas con un bajo riesgo de progresin a carcinoma de endometrio
La anovulacin es generalmente el factor responsable del desarrollo de estas
hiperplasias en el grupo de mujeres en edad reproductiva, y en el grupo de
mujeres posmenopusicas, la obesidad y la ingesta de terapia de reemplazo
hormonal, suelen ser los factores responsables de la hiperplasia endometrial.
En todos los grupos etreos se recomienda, como mnimo, la disminucin del
10% del peso si se presenta sobrepeso u obesidad, con lo cual se disminuye
de manera significativa la produccin perifrica de estrgenos.
Si la paciente se encuentra en edad reproductiva y tiene inters obsttrico, se
recomienda administrar inductores de la ovulacin, como citrato de clomifeno
Si no se da el deseo de embarazo, se recomienda utilizar como primera lnea
de tratamiento los agentes antifibrinolticos, como el cido tranexmico, y
antinflamatorios no esteroideos, como el cido mefenmico, los cuales
disminuyen los episodios de menorragias desde la mitad hasta una tercera
parte respectivamente. Ambos medicamentos se administran durante la
menstruacin.
FERNANDO GUZMN

Commente es tambin utilizada la terapia hormonal con base en progestinas o
anticonceptivos orales, los cuales detienen la proliferacin endometrial. Las
progestinas pueden ser administradas oralmente, de forma intramuscular, o
endocervicalmente, a travs de un endoceptivo.
Los anticonceptivos orales tambin se recomiendan habitualmente para reducir
la prdida sangunea menstrual y regular el ciclo ovrico.
La terapia debe ser administrada por un trmino de 2 a 3 meses.
Se debe realizar una biopsia endometrial tres o cuatro semanas despus de
terminarla para evaluar la respuesta.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CON ATIPIAS
Las pacientes diagnosticadas de hiperplasia atpica mediante una biopsia por
curetaje con succin, requieren un curetaje fraccionado (toma de muestra
endocervical y de muestra endometrial), porque del 17 al 25% de ellas tendrn
un cncer de endometrio concomitante
Para las mujeres en edad reproductiva con hiperplasia endometrial con atipias,
y que desean preservar la fertilidad, se han estudiado alternativas a la
histerectoma.
CA DE ENDOMETRIO

El cncer de endometrio ocurre tanto en mujeres
premenopusicas (25%), como en mujeres post-
menopusicas (75%). La edad afectada ms
comnmente est entre los 50 y los 59 aos, y
es raro ver casos en mujeres menores de 40
aos.
1
La mayora de los tumores (75%) se
detectan en estadios tempranos (I-II), por lo que
el pronstico y la morbilidad estn en declive.
2

3

La incidencia de cncer endometrial en mujeres
est entre 15-25/100.000.
2
La incidencia tiene un pico entre las edades de 60 y
70 aos, pero entre el 2% y 5% de los casos pueden ocurrir antes de los 40
aos de edad. Un riesgo mayor de la aparicin de cncer de endometrio ha
sido notado en mujeres con niveles elevados de estrgeno natural.
4

Una hiperplasia atpica y compleja conlleva un riesgo cercano al 30% de
contraer cncer de endometrio, mientras que una hiperplasia simple y no
compleja tiene un riesgo tan solo del 2-3%. A pesar de que el fumar cigarrillos
FERNANDO GUZMN

aumenta el riesgo de muerte temprana, las mujeres que fuman un paquete de
cigarrillos al da tienen un menor riesgo de contraer cncer de tero.
Etiologa
La mayora de las mujeres con cncer endometrial tienen una historia de
niveles elevados de estrgenos sin oposicin.
6
Una de las funciones normales
del estrgeno es estimular el crecimiento del revestimiento endometrial. Un
exceso de la actividad de estrgeno, en especial acompaado de insuficientes
niveles del opositor natural del estrgeno, laprogesterona, puede
producir hiperplasia endometrial, que es un precursor de cncer.
Una elevacin de los niveles de estrgeno puede ser debido a:
Obesidad,
3

4
en especial >15 Kg de sobrepeso;
Estrgeno exgeno (medicamentos)
Otras condiciones asociadas al cncer de endometrio incluyen:
Hipertensin arterial
7

Sndrome del ovario poliqustico
Se ha notado un mayor riesgo en los siguientes casos:
Mujeres nulparas; es decir, que nunca han llegado a un embarazo;
5

Infertilidad o la incapacidad de quedar embarazada;
Menarquia precoz, comienzo de la menstruacin a una muy temprana edad;
Menopausia tarda, la cesacin de la menstruacin a una muy tarda edad.
1

Se ha notado que las mujeres con un historial de plipos endometriales u otros
crecimientos benignos del revestimiento uterino, as como mujeres post-
menopusicas que usan terapia de reemplazo de hormonas estrognicas
especialmente si no toman conjuntamente la progestina peridica
7
y mujeres
con diabetes,
5
tienen un riesgo mayor de contraer cncer del endometrio.
El medicamento tamoxifeno, usado para el tratamiento del cncer de mama,
puede tambin aumentar el riesgo de cncer endometrial.
Clasificacin
Tipo I: Este tipo de cncer ocurre con ms frecuencia en mujeres en las
etapas pre- y peri-menopusicas, usualmente con una historia de
exposicin de estrgeno sin oposicin y/o hiperplasia de endometrio. A
menudo son mnimamente invasivas en las profundidades del endometrio, y
FERNANDO GUZMN

tienen estadificacin endometrioide baja, por lo que presentan un buen
pronstico.
Tipo II: Son cnceres que ocurren en mujeres en su vejez post-
menopusica, muy comunes en afroamericanas y no tienden a estar
asociadas a la exposicin de estrgenos. Tpicamente tienen una
estadificacin endometrioide elevada, son papiloserosos o de tipo clulas
claras y presentan un pronstico pobre.
En contraste a los carcinomas endometriales, el menos frecuente sarcoma del
estroma endometrial es un tipo de cncer que se origina en el tejido
conjuntivo no glandular del endometrio. El carcinosarcoma uterino, antes
llamado tumor muleriano mixto maligno, es un cncer uterino raro que
contienen clulas cancerosas tanto del tipo glandular como las de
apariencia sarcomatosas en este caso el origen de las clulas es
desconocido

CUADRO CLNICO
Sangrado uterino anormal, perodos menstruales anormales;
Sangrado entre los perodos normales en mujeres pre-menopusicas;
Sangrado vaginal y/o manchado en mujeres post-menopusicas;
1
en
mujeres mayores de 40 aos, episodios extremadamente largos, frecuentes
y voluminosos de sangrado pueden indicar cambios malignos;
Anemia, causada por la prdida crnica de sangre, en especial si la
paciente ha ignorado los sntomas de un sangrado menstrual prolongado o
anormalmente frecuente
Dolor abdominal bajo o calambres intra-plvicos
6

Dolor durante las relaciones sexuales
4

Flujo vaginal blanquecino o incoloro en mujeres post-menopusicas

Evaluacin clnica
Los chequeos de rutina en mujeres asintomticas no est indicado, por razn
de que la enfermedad es curable desde sus estadios iniciales. Los resultados
de un examen plvico por lo general salen normales, especialmente temprano
en la enfermedad. Los cambios de tamao, forma o consistencia del tero y/o
sus alrededores y estructuras de soporte pueden ocurrir cuando la enfermedad
est en estadios ms avanzados.
FERNANDO GUZMN

Una prueba de Papanicolaou puede verse normal o,
6
en ocasiones, mostrar
cambios celulares anormales;
El legrado endometrial es el mtodo diagnstico tradicional. Tanto la
muestra del endometrio como endocervical debe ser estudiado;
Si legrado endometrial no produce suficiente material de diagnstico,
una dilatacin y legrado(D & L) sera necesaria para diagnosticar el cncer.
Una biopsia endometrial o una biopsia por aspiracin puede ayudar en el
diagnstico;
El ultrasonido transvaginal para evaluar el grosor del endometrio en
mujeres post-menopusicas que estn sangrado se ha estado usado con
mayor frecuencia para evaluar el cncer de endometrio;
1

Recientemente, se ha presentado un nuevo mtodo de examinacin
llamado el TruTest, el cual usa un pequeo cepillo que rastrea el
revestimiento completo del tero. Este mtodo resulta menos doloroso que
la biopsia y tiene una mayor probabilidad de procurar suficiente tejido para
hacer el examen. Por razn de que es un procedimiento ms sencillo y
menos invasivo, el TruTest puede ser realizado con la misma frecuencia y
conjuntamente con un Papanicolaou, permitiendo as una temprana
deteccin y tratamiento.

Estadificacin
El carcinoma endometrial se examina quirrgicamente usando el sistema de
estadios de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia:
6

Estadio IA: el tumor est limitado al endometrio
Estadio IB: invasin de menos de la mitad del miometrio
Estadio IC: invasin de ms de la mitad del miometrio
Estadio IIA: est involucrado el endocervix solo hasta la capa glandular
Estadio IIB: estroma cervical est comprometido
Estadio IIIA: el tumor invade la membrana serosa o anexos, o se consigue
una citologa peritoneal maligna
Estadio IIIB: metstasis vaginal
Estadio IIIC: metstasis hacia la pelvis o los ganglios linfticos para-articos
Estadio IVA: invasin de la vejiga urinaria o el aparato digestivo
Estadio IVB: metastasis distante, incluyendo los ganglios linfticos intra-
abdominales o inguinales

FERNANDO GUZMN

PATOLOGIA DE TROMPA DE FALOPIO
Las trompas de Falopio, son un rgano que como parte de la matriz conduce al
vulo al tero para ser fecundado, este rgano tiene la forma de un pequeo
tubo delgado y al final tienen unas como manitas que se llaman fimbrias que
son las que atrapan el vulo, para conducirlo al tero. Cualquier enfermedad
que afecte la luz de este tubo ocasionar infertilidad, es como si se tapara
una tubera de agua impidiendo el uso de este lquido.
OBSTRUCCIN TUBARICA
Diferenciar entre espasmo tubrico y obstruccin mecnica
En caso de espasmo tubrico, en la HSG el cuerno uterino presenta morfologa
triangular, afilada, y no existe opacificacin ms all de la porcin intersticial .
Si existe obstruccin verdadera, el cuerno presenta morfologa redondeada.
HIDROSALPINX
Ocurre cuando una de las trompas presenta una oclusin de su lumen con
posterior acumulacin de lquido.
Puede presentarse como lesin aislada o asociada a otra patologa.
Su causa mas frecuente es la EPI.
ABCESO TUBO-OVARICO
Proceso resultante de Piosalpingitis
Se observa masa de contenido mixto, tabicada, llena de lquido y de elementos
con distinta ecogenicidad en su interior
En cortes transversales, se observan estructuras dilatadas, redondeada con
paredes gruesas que abrazan al ovario, el cual pierde su estructura tpica de
estroma y folculos.
Esta masa tiene lmites imprecisos con localizacin retrouterina y adherida al
tero
ADHERENCIAS PERITUBALES
Pueden ser secundarias a EPI crnica, ciruga abdominal, endometriosis, TB
genital, etc
Las adherencias pueden distorsionar la relacin anatmica entre la trompa y el
ovario, interfiriendo con la ovulacin normal.
Histerosalpingografia
FERNANDO GUZMN

La trompa en sacacorchos, el halo peritubrico o el acumulo de contraste en la
cavidad peritoneal son signos que sugieren la existencia de adherencias

EMBARAZO ECTOPICO TUBARICO
La Trompa de Falopio es el sitio ms comn de embarazo ectpico.
Los hallazgos ultrasonogrficos variarn de acuerdo con la etapa del embarazo
en la que la paciente es examinada y si se han producido
el aborto o la ruptura tubrica o se mantiene la gestacin
Sospecha diagnostica:

Endometrio engrosado ecognico .
Presencia de pseudosaco gestacional.
Anillo tubrico, que consiste en una estructura extra ovrica redondeada
con un tamao entre 1-3 cm, constituido por un anillo concntrico de 2-4
mm de tejido ecognico que rodea a un anillo hipoecognico
Presencia de un pseudosaco.
Con lquido libre en el fondo del saco de Douglas
embarazo ectpico tubarico

Ambos hallazgos estn sealados por las flechas
CANCER DE TROMPA DE FALOPIO

Es un proceso maligno muy raro, se presenta por lo general en mujeres
posmenopusicas en la 6ta. dcada de vida. Las mujeres nulparas
constituyen el grupo de mayor riesgo.
FERNANDO GUZMN

El diagnstico est muy relacionado con el estadio del tumor.
Los hallazgos ecogrficos son inespecficos, dentro de los que se incluyen:
Estructura anexial llena de lquido con un componente slido
Masa en forma tubular
Masa qustica con proyecciones papilares o masa multilocular en forma
de rueda dentada
Ndulo slido muy vascularizado.






BIBLIOGRAFIA:
http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2013/gom139e.pdf
http://es.slideshare.net/zulitanenita3/savedfiles?s_title=trompas-de-falopio-y-
masas-gin&user_login=AllanDavila