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Os transtornos de ansiedade em crianas e jovens so comuns e constituem o maior

grupo de problemas de sade mental durante a infncia. Eles podem causar um efeito
significativo no funcionamento dirio, criar impacto na trajetria do desenvolvimen-
to e interferir na capacidade de aprendizagem, no desenvolvimento de amizades e
nas relaes familiares. Muitos transtornos de ansiedade so persistentes e, se no
forem tratados, aumentam a probabilidade de problemas na idade adulta.
A resposta de ansiedade complexa e envolve componentes cognitivos, fisiolgi-
cos e comportamentais (Weems e Stickle, 2005). O componente cognitivo envolve a
avaliao de situaes e eventos como um risco antecipado; o componente fisiolgico
prepara o corpo para alguma ao que se faa necessria (p. ex., luta ou fuga), enquanto
o componente comportamental ajuda a criana a antecipar e evitar um perigo futuro.
A ansiedade uma resposta normativa concebida para facilitar a autoproteo, com o
foco particular do medo e da preocupao variando de acordo com o desenvolvimento
da criana e suas experincias anteriores.
Um dos componentes cognitivos mais importantes da ansiedade a preocupao,
e pesquisas na comunidade indicam que as preocupaes so comuns entre as crianas.
Muris e colaboradores (1998) encontraram relatos segundo os quais 70% das crianas
entre 8 e 13 anos se preocupavam de vez em quando. O contedo dessas preocupaes
focava-se no desempenho escolar, em morrer, na sade e nos contatos sociais, sendo que
as preocupaes mais intensas ocorriam de duas a trs vezes por semana. Achados si-
milares foram relatados por Silverman e colaboradores (1995), segundo os quais as trs
reas mais comuns de preocupao relacionavam-se escola, sade e a danos pessoais.
As crianas com transtornos de ansiedade comprovados que foram encaminha-
das a clnicas especializadas compartilham preocupaes similares. Suas principais
reas de preocupao esto relacionadas a problemas de sade, escola, desastres e
danos pessoais, sendo que as preocupaes mais frequentes so relativas s amiza-
1
Problemas de Ansiedade
na Infncia
12 Paul Stallard
des, aos colegas de aula, escola, sade e ao desempenho (Weems et al., 2000). A
diferena entre as crianas da comunidade e os grupos que foram encaminhados a
clnicas no necessariamente o contedo especfico das preocupaes, mas a sua
intensidade (Perrin e Last, 1997; Weems et al., 2000). As comparaes entre crianas
da comunidade e crianas encaminhadas demonstraram que aquelas clinicamente
ansiosas tinham preocupaes mais intensas (Weems et al., 2000).
O foco especfico das preocupaes em crianas e jovens se altera ao longo da
infncia. Weems e Stickle (2005) sugerem que os sintomas de transtornos de ansie-
dade especficos so moldados pelos desafios sequenciais do desenvolvimento nos
processos cognitivo, comportamental e social. Entre as crianas muito pequenas, as
tarefas principais so referentes sobrevivncia, de modo que o medo e a ansiedade
esto relacionados a rudos repentinos, acontecimentos inesperados e cautela em re-
lao a estranhos. Conforme a criana vai desenvolvendo apego aos seus cuidadores
primrios, comum que surja um medo de separao no final do primeiro ano. Em
torno dos 6 anos, as crianas se tornam mais independentes e comeam a reconhecer
a sua potencial vulnerabilidade, disso resultando a continuidade das preocupaes
com a perda dos pais ou em se separar deles. Alm disso, surgem temores especficos,
como o de animais e do escuro. Entre as idades de 10 e 13 anos, as crianas vo se tor-
nando cada vez mais conscientes da prpria vulnerabilidade por meio do surgimento
de temores quanto a ferimentos, morte, perigos e desastres naturais. Na adolescncia,
a natureza dos temores est mais baseada em comparaes sociais, e comum a
ansiedade em relao a falhas, crticas e aparncia fsica (Warren e Sroufe, 2004). Por-
tanto, os temores e preocupaes durante a infncia so naturais, mas passam a ser
problemticos quando se tornam persistentes, graves e incapacitantes e interferem
ou limitam a vida e o funcionamento dirio da criana.
Nas crianas, as preocupaes so comuns e parecem
fazer parte do desenvolvimento infantil normal.
As crianas com transtornos de ansiedade tendem a ter preocupaes mais intensas.
Conforme as crianas vo se desenvolvendo e a sua capacidade
cognitiva aumenta, o foco das preocupaes e temores muda
das inquietaes concretas para as mais abstratas.
PREVALNCIA
As pesquisas do ponto de prevalncia na comunidade no Reino Unido e Estados Unidos
indicam que de 2 a 4% das crianas entre 5 e 16 anos preenchem os critrios diagnsti-
cos do Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais (DSM-IV-TR)* para
transtorno de ansiedade grave, seguido de prejuzos significativos (Associao Ameri-
* Publicado pela Artmed Editora em 2002.
Ansiedade 13
cana de Pediatria APA, 2000; Costello et al., 2003; Meltzer et al., 2003). De um modo
geral, os transtornos de ansiedade tendem a ser mais prevalentes em meninas do que
em meninos, bem como em crianas mais velhas. Em particular, as meninas tm mais
probabilidade do que os meninos de relatarem fobias, transtornos de pnico, agorafo-
bia e transtorno de ansiedade de separao.
Quanto natureza e o curso dos transtornos de ansiedade, podemos aprender
muito com os estudos longitudinais. Nos Estados Unidos, o Great Smoky Mountains
Study recrutou uma amostra aleatria de 1.420 crianas de 9, 11 e 13 anos e as acom-
panhou at os 16 anos (Costello et al., 2003). O ponto de prevalncia de trs meses das
crianas que preenchiam os critrios do DSM-IV-TR para transtorno de ansiedade va-
riou de 0,5% na idade de 9/10 anos at 1,9% aos 11 anos; 2,6% com 13 anos e 3,7% aos
15 anos, com o ndice mais baixo entre as crianas de 12 anos. Em termos de transtor-
nos especficos, a ansiedade de separao diminuiu sua prevalncia de acordo com a
idade, enquanto a ansiedade social e o pnico aumentaram. As estimativas cumulati-
vas sugerem que, aos 16 anos, aproximadamente 10% das crianas tero preenchido
os critrios do DSM-IV-TR para um transtorno de ansiedade.
Os ndices so significativamente maiores se forem omitidos os critrios de pre-
juzos. Por exemplo, Costello e colaboradores (1996), no Great Smoky Mountains Stu-
dy, descobriram que 20% das crianas sofria de algum transtorno emocional. Um n-
dice similar foi encontrado em uma pesquisa na comunidade de 1.035 crianas entre
12 e 17 anos, na Alemanha, onde os ndices estimados de transtorno de ansiedade em
adolescentes durante a vida eram de 18,6% (Essau et al., 2000).
Quanto a transtornos especficos, Costello e Angold (1995) concluram que trans-
torno de ansiedade generalizada, ansiedade de separao e fobia simples so quase
sempre os transtornos de ansiedade mais comumente diagnosticados, os quais ocor-
rem em cerca de 5% das crianas, enquanto fobia social, agorafobia, transtorno do p-
nico, transtorno evitativo e transtorno obsessivo-compulsivo so raros, com ndices
de prevalncia geralmente bem abaixo de 2%.
Aproximadamente 1 em cada 10 crianas e jovens preencher os critrios
diagnsticos para transtorno de ansiedade durante a infncia.
COMORBIDADE
Existe comorbidade considervel entre os transtornos de ansiedade e tambm entre
outros transtornos emocionais, particularmente a depresso (Costello et al., 2003; Es-
sau et al., 2000; Grecco e Morris, 2004; Newman et al., 1996). Em vista dessa sobreposi-
o, os transtornos de ansiedade especficos podem ser confundidos. Por exemplo, no
transtorno de ansiedade de separao, a criana pode expressar uma srie de preocu-
paes ou temores que podem ser confundidos erroneamente com o transtorno de
ansiedade generalizada. Igualmente, a esquiva social que caracteriza a fobia social
pode ser confundida com a apatia, que uma caracterstica comum da depresso.
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A outra condio comrbida a do abuso de lcool, pela qual as crianas com
transtornos de ansiedade tm um risco aumentado deste abuso quando adolescen-
tes. Foi levantada a hiptese de que o lcool pode ser usado como forma de reduzir ou
aliviar sintomas desagradveis de ansiedade (Schuckit e Hesselbrock, 1994).
A comorbidade com outros transtornos de ansiedade e depresso comum.
CURSO
Embora os resultados nem sempre sejam consistentes (Last et al., 1998), a maioria dos
estudos longitudinais demonstrou que muitos transtornos de ansiedade em crianas
persistem na idade adulta.
Em Nova York, uma amostra de 776 crianas entre 9 e 18 anos que foram submeti-
das avaliao psiquitrica foi acompanhada dois e nove anos depois (Pine et al., 1998).
Houve forte associao entre ansiedade na adolescncia e a presena de ansiedade em
cada avaliao posterior. Ansiedade e transtornos depressivos na adolescncia leva-
ram a um aumento de duas a trs vezes no risco desses transtornos no incio da idade
adulta. A relao ao longo do tempo com outros transtornos de ansiedade, tais como
transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de excesso de ansiedade e medo, foi
menos forte. No entanto, os dados sugerem que a maioria dos transtornos de ansiedade
no incio da idade adulta precedida de transtornos de ansiedade na adolescncia.
Em um estudo longitudinal na Nova Zelndia, um grupo de 1.265 indivduos foi
avaliado para transtornos de ansiedade entre as idades de 14 e 16 anos e, posterior-
mente, em uma variedade de medidas de sade mental, funcionamento educacional
e social entre as idades de 16 e 21 anos (Woodward e Fergusson, 2001). Aps o con-
trole das variveis que poderiam causar equvocos, foram encontradas associaes
significativas entre ansiedade na adolescncia e ansiedade, depresso, dependncia
de drogas ilcitas e baixo rendimento acadmico no incio da idade adulta.
Foram encontrados resultados similares no Dunedin Multidisciplinary Health
and Development Study, da Nova Zelndia (Kim-Cohen et al., 2003; Newman et al.,
1996). Um grupo etrio de aproximadamente 1.000 crianas foi avaliado em vrios
momentos durante a infncia e no incio da idade adulta nas idades de 18, 21 e 26
anos. Dentre aqueles com um transtorno de ansiedade diagnosticado aos 21 anos,
80,5% j havia recebido anteriormente um diagnstico antes dos 18 anos. Esse ndice
foi similar aos 26 anos, quando 76,6% dos que tinham um transtorno de ansiedade ha-
via recebido anteriormente um diagnstico antes dos 18 anos. Isso foi relativamente
consistente entre os transtornos especficos: transtorno de ansiedade generalizada
(81,1%), transtorno do pnico (78,9%), fobia simples (84,1%) e fobia social (72,8%).
A ansiedade na infncia pode ter um curso sem remisso e persistir na idade adulta.
Ansiedade 15
ETIOLOGIA
Existem muitos caminhos para o desenvolvimento de transtornos de ansiedade em
crianas e jovens que envolvem uma interao complexa de fatores biolgicos, am-
bientais e individuais. Isso est baseado nos princpios de multifinalidade (um ni-
co fator conduz a resultados mltiplos) e equifinalidade (muitos caminhos podem
conduzir ao mesmo resultado). Presume-se que uma vulnerabilidade biolgica (p. ex.,
inibio comportamental) predispe a criana a um transtorno de ansiedade que
ento ativado e mantido por fatores ambientais (p. ex., o comportamento parental),
processos cognitivos (p. ex., cognies e processos distorcidos) e experincias de
aprendizagem (p. ex., condicionamento e esquiva).
Uma vulnerabilidade biolgica atravs da gentica e do temperamento na forma
de hipersensibilidade ao estresse e desafios predispe as crianas ao desenvolvimen-
to de transtornos de ansiedade. Essa influncia gentica foi investigada atravs do
exame da concordncia dos transtornos de ansiedade dentro das famlias. O estudo
envolveu uma abordagem top-down (ou seja, a investigao dos filhos de adultos com
transtornos de ansiedade) e bottom-up (ou seja, a investigao dos parentes adultos
de crianas com transtornos de ansiedade). Os estudos demonstraram de forma con-
sistente uma alta familiaridade nos transtornos de ansiedade, com at um tero da
varincia sendo atribuda a influncias genticas.
O temperamento um dos constructos emocionais que recebeu ateno conside-
rvel e se refere a uma forma relativamente estvel de responder aos acontecimentos
em todos os contextos e pocas da vida. O fator do temperamento que talvez tenha
atrado mais interesse o da inibio no comportamento: uma tendncia a apresentar
temores e retraimento quando confrontado com eventos ou situaes novas ou que
no so familiares. As pesquisas sugerem que a inibio no comportamento, particu-
larmente quando ela se mantm estvel ao longo do tempo, est associada ao risco au-
mentado de transtornos de ansiedade posteriores. Contudo, embora exista uma asso-
ciao importante entre inibio comportamental e ansiedade, nem todas as crianas
com a predisposio de vulnerabilidade comportamental desenvolvem transtornos de
ansiedade. Fatores ambientais e individuais especficos tambm desempenham um
papel significativo na etiologia e manuteno dos transtornos de ansiedade.
Uma das influncias ambientais mais importantes para as crianas a famlia.
Ela fornece um contexto dentro do qual o comportamento ansioso pode ser mode-
lado e/ou reforado. A psicopatologia dos pais pode resultar na exposio repetida
da criana ao comportamento ansioso pelo qual moldado o comportamento te-
meroso e a esquiva. Esses comportamentos tambm podem ser reforados atravs
do exerccio parental, pelo qual os pais de crianas ansiosas incentivam comporta-
mentos de esquiva em seus filhos. Igualmente, um estilo parental restritivo carac-
terizado pelo controle e proteo excessivos dos pais limita o desenvolvimento da
autonomia. Por sua vez, isso aumenta a dependncia, restringe as oportunidades
que a criana tem de desenvolver habilidades para a resoluo de problemas e
aumenta a expectativa de que os acontecimentos que causam temor sejam impre-
visveis e incontrolveis.
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O condicionamento individual e as experincias de aprendizagem observacional
tambm so importantes e particularmente relevantes para a etiologia dos transtor-
nos fbicos. Esses transtornos podem se desenvolver por diferentes caminhos, nos
quais os eventos identificados ficam condicionados a uma resposta de terror ou medo
extremo. Isso pode acontecer atravs da experincia direta, pela observao indireta
de uma reao fbica em outra pessoa ou por meio de informaes que lhe so dadas.
Contudo, embora as experincias condicionantes diretas e indiretas sejam importan-
tes, nem sempre possvel identificar a sua ocorrncia, o que sugere, mais uma vez,
que outros caminhos so igualmente importantes no desenvolvimento dos medos e
transtornos de ansiedade.
Por fim, o processamento cognitivo importante na determinao de como as
crianas percebem e interpretam o ambiente. As abordagens de processamento da
informao exploraram a forma como as crianas selecionam, direcionam a ateno
e interpretam os sinais como perigosos ou ameaadores. As crianas ansiosas tm
mais probabilidade de prestar ateno seletivamente a sinais de ameaa e percebe-
rem mais ameaas em situaes ambguas.
Existem muitos caminhos diferentes para o desenvolvimento
dos transtornos de ansiedade na infncia.
As influncias genticas e os fatores de temperamento so elementos
de predisposio que podem aumentar a vulnerabilidade.
As influncias ambientais importantes incluem fatores familiares,
experincias de aprendizagem e fatores cognitivos.
TIPOS DE TRANSTORNO DE ANSIEDADE
exceo do transtorno de ansiedade de separao, o DSM-IV-TR (APA, 2000) no
possui categorias especficas para os transtornos de ansiedade na infncia. Estes so
listados em geral como transtornos de ansiedade com alguns comentrios especfi-
cos sobre as vrias formas pelas quais eles podem se manifestar em crianas.
A CID-10 (World Health Organization, 1993)* possui uma seo especfica para
transtornos emocionais com incio especfico na infncia e inclui entre estes o trans-
torno de ansiedade de separao, transtorno de ansiedade fbica e transtorno de an-
siedade social. As outras reaes de ansiedade comuns apresentadas por crianas
fobia social, transtorno do pnico e transtorno de ansiedade generalizada esto
includos dentro da seo geral que descreve transtornos neurticos somatoformes
e relacionados ao estresse. Embora o incio, os eventos desencadeantes e os sinto-
mas dentro de cada transtorno de ansiedade possam diferir, eles compartilham de
* Publicado pela Artmed Editora em 1993.
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um tema comum que a percepo da criana frente a uma ameaa, seja ela real ou
imaginria, o que gera a ansiedade.
Os outros transtornos de ansiedade so o transtorno obsessivo-compulsivo
(TOC) e o transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT). No TOC, o jovem experien-
cia pensamentos recorrentes e persistentes (obsesses) e/ou comportamentos repeti-
tivos (compulses) que causam marcada angstia e ansiedade. No TEPT, a ansiedade
e a angstia so causadas pela exposio a um trauma ou evento que envolveu morte
real, ameaa de morte ou dano grave, ou uma ameaa integridade fsica da criana,
com uma resposta que envolve medo intenso, desamparo ou horror.
Os transtornos de ansiedade tm em comum o fato de que
a percepo de uma ameaa o que gera a ansiedade.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE DE SEPARAO TAS
normal que bebs e crianas em idade pr-escolar apresentem algum grau de ansie-
dade quanto separao real ou ameaada em relao a pessoas com quem estabe-
leceram vnculos. No transtorno de ansiedade de separao, o medo da separao se
desenvolve durante os primeiros anos e se constitui no foco primrio da ansiedade.
Ele diferenciado da ansiedade de separao normal quando de uma gravidade
estatisticamente incomum (incluindo uma persistncia anormal alm da faixa etria
usual) e quando est associado a problemas significativos no funcionamento social.
Jessica foi descrita por sua me como tendo sido sempre uma criana ansiosa.
Ela chorava com frequncia e ficava agitada se era separada de sua me. Aos
3 anos, comeou a frequentar uma escola maternal e ficava muito angustiada
ao ser deixada, o que resultava na necessidade de permanncia da sua me.
Esta ficou todos os dias com Jessica durante as duas primeiras semanas. Quan-
do ela finalmente conseguiu deixar a filha na escola, Jessica chorou constan-
temente, chamava pela me e continuou a chorar at que ficou doente. Foi,
ento, afastada do grupo e ficou em casa com sua me. Durante esse perodo,
Jessica no podia ser deixada com amigos ou parentes e sua me tinha que
estar sempre presente.
Quando retomou a escola, Jessica mais uma vez ficou angustiada, mas sua
me e a professora perseveraram e ela comeou a ficar sozinha. No entanto, a
sua frequncia logo comeou a se tornar errtica, pois ela regularmente faltava
por um ou dois dias por semana devido a dores de estmago e enjoos. Jessica foi
levada ao mdico em vrias ocasies, mas no foram encontradas razes fsicas
especficas para as suas queixas. Aos 8 anos, ela foi convidada por uma amiga
para dormir a sua primeira noite fora de casa, mas no conseguiu ir. Jessica ti-
nha a preocupao de que sua me sasse de casa e no estivesse l quando ela
retornasse. O medo de que sua me sasse ou tivesse um acidente foi crescendo.
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A frequncia de Jessica na escola foi se tornando pior; ela no brincava com as
outras crianas e passava o tempo todo com sua me ou verificando constante-
mente se ela estava em casa.
A caracterstica diagnstica principal do TAS a ansiedade persistente e exces-
siva referente separao de casa ou daqueles com quem a criana vinculada, ti-
picamente a me. Essa ansiedade resultante de preocupaes excessivas quanto a
perder ou ocorrer algum dano principal figura de vinculao (geralmente os pais ou
outros membros da famlia). A ansiedade pode surgir antes ou durante a separao e
pode se expressar atravs de uma variedade de sintomas. No entanto, o seu foco de-
finido e especfico, e no faz parte de uma reao de ansiedade mais abrangente que
impregna mltiplas situaes e desencadeada por diferentes eventos.
Os sintomas comuns do transtorno de ansiedade de separao incluem uma
preocupao irreal quanto ocorrncia de possveis danos seja criana ou s prin-
cipais figuras a quem ela est vinculada e que de alguma forma resultariam no afas-
tamento destas. A criana pode apresentar uma relutncia persistente ou recusa em
ir para a escola ou dormir sozinha, ou pode se queixar de pesadelos repetitivos sobre
separao. Algumas crianas podem se queixar de sintomas somticos frequentes
como nuseas, dor de estmago, dor de cabea ou vmitos, ou apresentar sofrimen-
to excessivo atravs de ansiedade, choro, ataques de raiva, tristeza, apatia ou retrai-
mento social antes, durante ou imediatamente aps a separao de uma figura com
vnculo importante.
O DSM-IV-TR (APA, 2000) observa que o incio do transtorno de ansiedade de
separao ocorre antes dos 18 anos, dura pelo menos quatro semanas e causa sofri-
mento significativo ou prejuzo na rea social, acadmica, familiar ou outras reas de
funcionamento importantes.
Foram observadas diferenas desenvolvimentais nos sintomas do transtorno de an-
siedade de separao. Francis e colaboradores (1987) descobriram que crianas de 5 a
8 anos tinham mais probabilidade de relatar temores de danos irreais, pesadelos sobre
separao ou recusa escolar, enquanto crianas maiores (de 13 a 16 anos) relatavam mais
frequentemente queixas somticas. No foram observadas, em geral, diferenas de gne-
ro na expresso dos sintomas, embora Silverman e Dick-Niederhauser (2004) concluam
que mais meninas do que meninos apresentem transtorno de ansiedade de separao.
O transtorno de ansiedade de separao caracterizado por ansiedade
persistente e excessiva relativa separao de uma figura com vnculo
importante ou a algum dano que acontea a essa pessoa.
Em termos de prevalncia, estudos demonstram ndices de 3 a 5%, os quais de-
crescem com a idade, tendo como idade de pico para incio entre 7 e 9 anos (Silver-
man e Dick-Niederhauser, 2004). Os ndices de recuperao so bons, sendo que Foley
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e colaboradores (2004) descobriram que 80% da amostra de sua comunidade diagnos-
ticada com TAS estava em remisso durante os 18 meses de follow-up. A comorbidade
comum, particularmente com transtorno de excesso de ansiedade, fobias especfi-
cas e depresso.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE FBICO
Os medos so comuns em crianas e foram definidos por Marks (1969, p. 1) como
uma resposta normal a uma ameaa ativa ou imaginada. A maioria das crianas
experimenta algum grau de medo durante a infncia, sendo a maioria leve, normal
em termos de desenvolvimento e transitria. De fato, Ollendick e colaboradores
(2002) observam que as crianas, frequentemente, demonstram reaes de medo
a uma variedade de eventos, incluindo rudos altos, estranhos, escurido e animais.
As fobias se diferenciam dos medos normais da infncia medida que persistem
por um perodo de tempo prolongado, so mal-adaptativos e no so especficos
da idade ou estgio (Miller et al., 1974). Assim, as crianas com transtorno de an-
siedade fbico apresentam um temor marcante e persistente de objetos ou lugares
especficos (p. ex., ces, dentista). A exposio resulta em uma resposta imediata de
ansiedade e tambm pode incluir choro, ataques de raiva, imobilidade e comporta-
mento aderente.
Sophie (14 anos) lembrou-se de um fato que aconteceu quando tinha 6 anos. En-
quanto brincava de esconde-esconde com alguns amigos, ela ficou presa dentro
de um armrio pequeno e escuro. Seus amigos se cansaram da brincadeira e fo-
ram embora, deixando Sophie, que s foi descoberta uns 15 minutos depois pela
sua tia. Ela estava desesperada, chorando inconsolada e tremendo, precisou
de consolo fsico para conseguir se acalmar. Daquela data em diante, Sophie
passou a ter medo de lugares pequenos e escuros.
As fobias so especficas a determinados objetos ou situaes. A reao de ansie-
dade subsequente extrema, clinicamente anormal e no faz parte de um transtorno
mais generalizado. Enquanto os adolescentes reconhecem que seu medo excessivo,
com as crianas menores pode no acontecer o mesmo.
Os critrios do DSM-IV-TR (APA, 2000), embora no sejam especficos para crian-
as, observam que a exposio ao estmulo fbico provoca invariavelmente uma res-
posta de ansiedade, o que faz com que a situao fbica seja evitada ou suportada
com ansiedade intensa. Tambm observado que a resposta de ansiedade da crian-
a pode envolver choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente.
Alm disso, como os medos so comuns durante a infncia, o DSM-IV-TR observa
que o medo especfico deve estar presente por pelo menos seis meses.
Quanto natureza da fobia, o DSM-IV (APA, 1994) identifica subtipos que envol-
vem animais (p. ex., gatos, cobras), ambiente natural (p. ex., trovo, gua), sangue, inje-
o, ferimentos, situaes (p. ex., voar, elevadores) e outros (p. ex., ficar doente, bales).
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As fobias especficas so reaes extremas mal-adaptativas de medo de objetos
ou situaes especficas que persistem e causam angstia intensa criana.
Embora os pesquisadores utilizem critrios diferentes, estudos na comunidade
sugerem ndices de prevalncia de 2 a 5% e que as fobias resultam em prejuzos signi-
ficativos ao funcionamento dirio (Essau et al., 2002). Meninas e meninos mais novos
tendem a relatar um nmero maior de sintomas de medo (Essau et al., 2000).
FOBIA SOCIAL/TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL
A cautela com estranhos e a apreenso social so comuns durante a infncia. No
entanto, para algumas crianas esse medo muito mais intenso e est associado
a problemas clinicamente significativos no funcionamento social. De acordo com
o CID-10 (WHO, 1993), o transtorno de ansiedade social tem seu incio antes dos 6
anos e caracterizado por medo recorrente ou persistente e/ou esquiva de estranhos
(adultos e pares).
A fobia social se inicia em geral na adolescncia. caracterizada pelo medo sig-
nificativo e excessivo da avaliao dos outros em situaes sociais com o seu grupo
de pares ou em situaes de desempenho, como eventos musicais ou esportivos. As
crianas, tipicamente, temem agir de forma humilhante ou que cause algum emba-
rao, o que por sua vez gera sintomas significativos de ansiedade. Esse desconforto
resulta em esquiva marcante e extrema das situaes sociais.
Michele (14 anos) era filha nica e comparativamente isolada dos seus pares.
Quando entrou na escola, no se relacionava particularmente bem com outras
crianas e preferia brincar sozinha. Embora sempre fosse educada e falante
com os adultos, tornou-se solitria entre seus pares e geralmente ficava mar-
gem dos agrupamentos sociais. Michele se transformou em um alvo frequente de
implicncias e isso continuou at o comeo do ensino mdio. Embora Michele
estivesse interessada em desenvolver amizades, ela se tornava cada vez mais
preocupada sobre como os outros reagiriam a ela. Preocupava-se a respeito de
que poderia dizer a coisa errada e comeou a observar uma srie de sinais de
ansiedade quando estava com crianas da sua idade. Esses sinais incluam ta-
quicardia, garganta seca, calor e rubor. Ela comeou a passar cada vez mais
tempo sozinha, evitando situaes sociais e ficava apavorada se tinha que fazer
alguma coisa com seus pares.
Para preencher os critrios diagnsticos de transtorno de ansiedade social as
crianas devem conseguir demonstrar que possuem a capacidade de desenvolver
relacionamentos adequados idade e que os sintomas relacionados ansiedade
ocorrem com outras crianas e no somente com adultos. As crianas podem no
Ansiedade 21
reconhecer que seu medo excessivo ou irracional, e a ansiedade pode ser expressa
atravs do choro, ataques de raiva, imobilidade e esquiva de situaes sociais. O medo
do embarao comum durante a adolescncia e, como tal, os sintomas devem persis-
tir por pelo menos seis meses antes que possa ser feito um diagnstico.
A fobia social um medo marcante e persistente de situaes sociais ou de
desempenho, por meio do qual a criana teme a humilhao ou vergonha.
As crianas com fobia social com frequncia relatam sofrimento moderado em
uma srie de contextos sociais. Beidel e colaboradores (1999), por exemplo, descobri-
ram que crianas com fobia social descreviam com maior frequncia as situaes em
que se apresentavam na frente de outras pessoas (ler em sala de aula, 71%; apresenta-
es musicais ou atlticas, 61%) ou interaes conversacionais mais gerais ( falar com
adultos, 59%; dar incio a uma conversa, 58%) como geradoras de pelo menos um so-
frimento moderado. Em termos de frequncia, as crianas com fobia social relataram
que os eventos que causavam sofrimento ocorriam a cada dois dias (Beidel, 1991),
sendo a escola um contexto comum. Esse sofrimento era percebido pelos portadores
de fobia social como altamente incapacitante, com dois teros destes se autoavalian-
do como significativamente prejudicados na escola durante as quatro semanas ante-
riores (Essau et al., 2000).
Em termos de prevalncia, Essau e colaboradores (2000), em uma pesquisa rea-
lizada na comunidade de 1.035 adolescentes alemes com idades entre 12 e 17 anos,
descobriram que 1,6% destes satisfaziam os critrios diagnsticos de fobia social.
Houve uma tendncia de mais meninas do que meninos satisfazerem os critrios
diagnsticos, com a frequncia da fobia social aumentando com a idade. Dentro des-
sa amostra, a comorbidade era comum, com 41% tambm preenchendo os critrios
diagnsticos de transtornos somatoformes e 29% de transtornos depressivos.
ATAQUES DE PNICO
Os ataques de pnico so caracterizados por sintomas agudos de ansiedade severa
que ocorrem inesperadamente. Eles no so especficos para determinados eventos
ou situaes e, portanto, parecem ser imprevisveis. Os sinais dominantes so mui-
to intensos, com sintomas fisiolgicos rpidos de ansiedade acompanhados de um
temor secundrio de morrer, perder o controle ou ficar louco. Isso pode resultar em
esquiva das situaes que desencadearam os ataques de pnico e um medo constante
de ter outros ataques.
Becka (12 anos) era uma garota socivel, ativa e popular que tinha uma vida social
agitada. Ela no possua histrico de problemas ou preocupaes, mas lembrava-se
de ter tido seu primeiro ataque de pnico seis meses antes, enquanto estava fazen-
22 Paul Stallard
do compras com suas amigas. Lembra-se de que, de repente, ficou muito quente,
sentiu-se tonta, aturdida, com respirao curta e no conseguindo parar de tremer.
Becka no sabia o que estava acontecendo e recorda que achou que fosse morrer.
Esse sentimento intenso passou aps alguns minutos, embora Becka tenha chama-
do sua me para busc-la. Aproximadamente quatro semanas depois, Becka teve
outro ataque de pnico enquanto ia para casa no nibus escolar. Lembra-se de
sentir-se intensamente quente, tonta e trmula e observou que seu corao estava
acelerado. Ela ficou chorosa, saiu correndo do nibus e recorda-se que se preocu-
pou se estaria tendo um ataque cardaco. Esse perodo intenso passou aps uns trs
ou quatro minutos, mas ela ainda estava chorosa quando sua me chegou para
busc-la. O mesmo aconteceu aproximadamente duas semanas depois, durante
uma reunio na escola, quando Becka de repente se sentiu em pnico e achando
que iria morrer. Mais uma vez, os sintomas duraram uns poucos minutos, mas Be-
cka no se sentiu mais capaz de participar das reunies da escola desde ento.
O DSM-IV-TR (APA, 2000) identifica trs tipos de ataque de pnico: inesperado
(no evocados), vinculado a situaes (evocados) e predisposto por situaes. Os ata-
ques inesperados so aqueles em que a criana no associa a sua ocorrncia a algum
desencadeante particular. Os ataques vinculados a situaes ocorrem invariavelmen-
te por antecipao ou diante da exposio a sinais especficos, enquanto os ataques
predispostos por situaes ocorrem em situaes especficas, mas no aps cada ex-
posio a indicadores especficos.
Os ataques de pnico so, portanto, imprevisveis e ocorrem em circunstncias
em que no existe um perigo objetivo. Fora desses episdios de medo intenso, as
crianas geralmente estaro comparativamente livres de sintomas de ansiedade, em-
bora a ansiedade antecipatria seja comum. Esses ataques de pnico devem incluir
pelo menos 4 entre 13 sintomas fisiolgicos, os quais incluem palpitaes, sudorese,
tremores, sensaes de falta de ar e asfixia, dor torcica, ondas de calor, nusea e ton-
tura. Outros sintomas incluem sentimentos de desrealizao ou despersonalizao,
de perda do controle ou medo de morrer.
Kearney e colaboradores (1997) descobriram que os sintomas mais frequentes
e graves em crianas entre 8 e 17 anos eram acelerao cardaca, nusea, ondas de
calor/frio, tremores e falta de ar. Tipicamente, o ataque de pnico se torna muito in-
tenso em cinco minutos, antes de comear a amainar.
Os ataques de pnico so caracterizados por sintomas fisiolgicos
recorrentes e intensos que ocorrem com frequncia na ausncia de
indicadores desencadeantes identificveis ou especficos.
Estudos de comunidades de jovens adolescentes indicam uma prevalncia de 0,5
a 5% (Essau et al., 2000; Goodwin e Gotlib, 2004; Hayward et al., 1997). A comorbidade
com outros transtornos de ansiedade e depresso alta (Goodwin e Gotlib, 2004).
Ansiedade 23
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA TAG
O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) substituiu a categoria diagnstica an-
terior de transtorno de excesso de ansiedade (TEA). O TEA foi considerado em geral
insatisfatrio, com critrios vagos e com um alto grau de sobreposio com outros
transtornos de ansiedade. O TAG reflete preocupaes excessivas e incontrolveis
quanto a uma variedade de eventos futuros e passados acompanhados por sintomas
fisiolgicos de excitao. A ansiedade resultante se torna disfuncional medida que
persiste e interfere em reas importantes do funcionamento dirio (p. ex., vida fami-
liar, escola, relacionamento com os pares).
Adam (8 anos) foi descrito por sua me como um preocupado. Ele se preocu-
pava com tudo, discutia constantemente essas preocupaes com sua me e
buscava a tranquilizao dela. Recentemente, isso se tornou um problema par-
ticular na escola. Adam exigia considervel tranquilizao da sua professora
antes de comear o seu trabalho e constantemente checava com ela se o tra-
balho estava correto. Se a tranquilizao no lhe era dada, ele ficava choroso,
tremia e no conseguia se concentrar no trabalho. Todas as noites ele se preo-
cupava com o dia seguinte e identificava uma srie de preocupaes quanto s
amizades, trabalho e atividades escolares que discutia constantemente com sua
me. O resultado tpico era que ele ficava ainda mais ansioso e acabava ficando
choroso, tremia e no conseguia dormir.
Tipicamente, os sintomas de ansiedade ocorrero na maioria dos dias e estaro pre-
sentes por vrias semanas. Os sintomas incluem um sentimento de apreenso e preo-
cupaes quanto a infortnios futuros e competncia pessoal, por exemplo, na escola
ou em eventos esportivos. As crianas podem expressar preocupaes sobre questes
prticas, como o controle do tempo ou a realizao de tarefas, alm de eventos catastr-
ficos, como guerras ou ataques terroristas. Pode haver sinais de tenso motora, como,
por exemplo, o aparecimento de inquietao, nervosismo, tremor e se sentir incapaz de
relaxar. Esses sinais podem ser acompanhados de sintomas fisiolgicos, como atordoa-
mento, sudorese, taquicardia (batimento cardaco acelerado), tontura e boca seca.
Em crianas, as queixas somticas recorrentes, tais como dor de cabea e dores de
estmago e a necessidade de tranquilizao, podem ser caractersticas proeminentes. O
DSM-IV-TR (APA, 2000) observa que a preocupao excessiva est presente na maioria
dos dias, difcil de controlar e est presente h mais seis meses. Para crianas, o DSM
requer a presena de um dos sintomas seguintes: agitao, fadiga, dificuldade de concen-
trao, irritabilidade, tenso muscular e distrbio do sono. O DSM tambm observa que
o TAG pode ser diagnosticado erroneamente em crianas e sugere que necessria uma
avaliao minuciosa para determinar a presena de outros transtornos de ansiedade.
O transtorno de ansiedade generalizada uma preocupao persistente, excessiva
e intensa a respeito de uma variedade de eventos futuros e passados.
24 Paul Stallard
Pesquisas em grupos sugerem que, embora os sintomas do TAG sejam comuns,
menos de 1% das crianas satisfazem os critrios diagnsticos mais rigorosos para
um transtorno atual (Essau et al., 2000; Wittchen et al., 1998). Em termos de apre-
sentao, Kendall e Pimentel (2003) descobriram que crianas com TAG demons-
tram uma constelao de sintomas que incluem incapacidade de se aquietarem ou
relaxarem, dificuldade de concentrao, ficam facilmente contrariadas, retrucam as
pessoas e tm dores musculares e perturbao do sono. Igualmente, Masi e colabo-
radores (1999) observam em seu estudo que 70% das crianas com TAG relataram
sentimentos de tenso, expectativa apreensiva, autoimagem negativa e necessidade
de tranquilizao, irritabilidade e queixas fsicas. Kendall e Pimentel (2003) observa-
ram que o nmero de sintomas que as crianas relatavam aumentava com a idade,
embora outros no tenham observado essa tendncia (Masi et al., 2004).
A comorbidade com outros transtornos de ansiedade e depressivos alta. Masi
e colaboradores (2004) observaram que apenas 7% da sua amostra apresentava TAG
puro. A constatao parcialmente explicada pela semelhana entre os sintomas do
TAG e outros transtornos afetivos (ou seja, preocupao, pouca concentrao, dificul-
dade para dormir).
Os transtornos de ansiedade extremos e incapacitantes so comuns e afetaro
uma em cada dez crianas durante a infncia e adolescncia.
Os transtornos de ansiedade durante a adolescncia conferem um forte risco de
transtornos de ansiedade recorrentes no incio da idade adulta.
Existe comorbidade considervel entre transtornos de ansiedade especficos e de-
presso.
Existem mltiplos caminhos para o desenvolvimento dos transtornos de ansieda-
de, incluindo fatores importantes como:
influncias genticas
temperamento, particularmente inibio do comportamento
prticas de educao das crianas
psicopatologia dos pais
fatores cognitivos
experincias de condicionamento.