1

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
No. Register : 3760
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Talang Ujung no.45. Menteng, Jakarta Pusat
Bangsa : WNI
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Tanggal masuk RS : 25 Agustus 2014 pukul 13.30

I. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (istri pasien) pada tanggal
25 Agustus 2014

Keluhan Utama
Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan utama Sesak sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli RS MRM dengan keluhan utama sesak sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan pasien terutama saat pasien miring
ke kanan saat berbaring. Selain sesak pasien juga mengeluh demam sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Demam yang dirasakan munculnya tidak menentu.
Ketika demam sering disertai menggigil. Pasien mengaku tidak mengukur suhu
2

dengan thermometer, hanya diraba tangan saja. Pasien hanya mengobati demam
nya dengan obat warung.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak sebulan yang lalu. Sifat batuk
tidak berdahak. Bila batuk terus-menerus dadanya sesak dan perutnya sampai
sakit. Pasien juga lemas dan kurang nafsu makan sehingga merasa badannya lebih
kurus. Mual dan muntah disangkal pasien. Bak dan Bab dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat flek paru dan berobat selama 6 bulan
menggunakan obat berwarna merah. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat kencing manis dan hipertensi.
Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat kencing manis, asthma, dan keganasan pada keluarga
pasien. Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan
pasien, namun ada teman di tempat kerja yang menderita batuk-batuk lama.

Riwayat Kebiasaan
Pasien bekerja sebagai tukang antar jemput barang (kurir). Jika sedang bekerja
pasien tidak memakai masker. Merokok disangkal pasien, namun di sekitar
lingkungan kerja pasien rata-rata adalah perokok. Konsumsi alkohol dan obat-
obatan terlarang disangkal oleh pasien. Pasien memiliki kebiasaan suka tidur di
lantai dan tidak memakai baju. Pasien juga suka makan-makanan sembarangan di
sekitar tempat kerjanya.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai kurir. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk,
namun ventilasi dan penerangan di rumah pasien baik.
Riwayat Pengobatan
Pasien biasa megkonsumsi obat-obatan warung saat ada keluhan seperti
demam dan sakit kepala.
3

II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 38,5 C
Pernapasan : 26x/menit
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 55 kg
Kesan Gizi : normal (BMI = 20,2)
Umur menurut taksiran : sesuai dengan usia sebenarnya

Kulit
Warna : Sawo
matang
Ptechiae : (-)
Pigmentasi : (-)
Lembab/kering : Kering
Keringat : Umum
Lapisan lemak : Merata
Oedem : (-)
Efloresensi : (-)
Jaringan parut : (-)
Pertumbuhan rambut: Merata
Suhu raba : Hangat
Turgor : Baik
Ikterus : (-)


Kelenjar Getah Bening
Preaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Submental : tidak teraba membesar
Retroaurikuler : tidak teraba membesar
Sepanjang M. Sternokleidomastoideus : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Infraklavikula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar


4

Kepala
Ekspresi wajah : tampak sakit sedang
Simetri muka : simetris
Rambut : distribusi merata, warna hitam

Mata
Exophthalmus : (-)
Endophthalmus : (-)
Kelopak : oedem (-)
Konjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterik (-)
Nistagmus : (-)
Lensa : jernih
Gerak bola mata : aktif ke segala arah
Telinga
Daun telinga : normotia/normotia
Liang telinga : lapang/lapang
Serumen : +/+
Sekret : -/-

Hidung
Deformitas : tidak ada
Cavum nasi : lapang/lapang
Septum deviasi : -/-
Sekret : -/-
5


Mulut
Bibir : tidak sianosis
Lidah : normoglossia, tidak terdapat kelainan
Mukosa : tidak hiperemis, tidak terdapat kelainan
Gigi geligi : caries (+), oral hygiene cukup baik
Tonsil : T2-T2, tidak hiperemis, detritus -/-
Dinding faring posterior : tidak hiperemis, tidak terdapat massa

Leher
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Paru-Paru
Inspeksi
Simetris statis, efloresensi bermakna (-), jejas (-), retraksi sela iga (-),
gerak nafas tidak ada yang tertinggal, sela iga tidak melebar, pembesaran
kelenjar limfe aksila (-)
Palpasi
Simetris lapang paru kanan dan kiri pada saat keadaan statis maupun
dinamis, nyeri tekan (-), vocal fremitus melemah pada sisi kanan.
Perkusi
Sonor pada hemithoraks paru kiri. Redup pada basal paru hemithoraks
kanan. Batas paru dan hepar setinggi ICS 5 garis midklavikularis kanan
dengan suara pekak. Peranjakan hepar teraba 2 jari pemeriksa. Batas paru dan
jantung kanan setinggi ICS 3 ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara redup.
Batas bawah paru dan lambung setinggi ICS 6 garis axillaris anterior kiri
dengan suara timpani. Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 1 cm medial
garis midklavikularis kiri dengan suara redup. Batas atas jantung setinggi ICS
3 garis parasternal kiri dengan suara redup.
Auskultasi
Suara nafas vesikuler /+ , wheezing -/-, ronkhi -/-,

6

Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
Pulsasi parasternal(-), pulsasi epigastrial (-)
Perkusi
Batas kanan jantung setinggi ICS 3 ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara
redup. Batas kiri jantung setinggi ICS 5, 1 cm medial garis midklavikularis
kiri dengan suara redup. Batas atas jantung setinggi ICS 3 garis parasternal
kiri dengan suara redup.
Auskultasi
BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
Abdomen rata, sagging of the flank (-), smiling umbilicus (-), caput medusae (-
), spider navy (-), hernia umbilikalis (-).
Auskultasi
BU (+) n
Palpasi
Supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-), organomegali (-), ascites (-).

Perkusi
Timpani di seluruh lapang abdomen.
Ekstremitas
Akral hangat, edema (-), sianosis(-)




7

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil
Leukosit 6.400
Eritrosit 5.4
Hb 10,2
Ht 32
Trombosit 552.000
Basofil -
Eosinofil 2
Stab 1
segmen 67
Limfosit 30
Monosit -
Ureum 16
Creatinin 0,78
SGOT 84
SGPT 136
GDS 131

IV. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis kerja pada pasien ini adalah Efusi Pleura dextra
V. PLANNING
USG Thoraks, Punksi Pleura
VI. TERAPI
Infuse RL 1 kolf/12jam
Cefuroxime 2x500mg
Ambroxol 3x30mg

8


VII. RESUME
Seorang laki-laki usia 29 tahun datang ke RS MRM dengan keluhan utama
sesak sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan pasien terutama
saat pasien miring ke kanan saat berbaring. Selain sesak pasien juga mengeluh
demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam yang dirasakan
munculnya tidak menentu. Ketika demam sering disertai menggigil. Pasien
mengaku tidak mengukur suhu dengan thermometer, hanya diraba tangan saja.
Pasien hanya mengobati demam nya dengan obat warung.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak sebulan yang lalu. Sifat batuk
tidak berdahak. Bila batuk terus-menerus dadanya sesak dan perutnya sampai
sakit. Pasien juga lemas dan kurang nafsu makan sehingga merasa badannya lebih
kurus. Mual dan muntah disangkal pasien. Bak dan Bab dalam batas normal.
Dari hasil pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang. Pasien subfebris
dengan suhu 38,5 C . Pasien tampak agak sesak dengan RR 26x/menit. Pada
palpasi ditemukan Suara nafas vesikuler / +, dan pada perkusi paru ditemukan
suara redup pada basal hemithoraks dextra.


VIII. FOLLOW UP
Tanggal S O A P
26/08/2014
Pagi













Demam
Batuk kering
Sesak



TD : 120/60
N : 84x/min
S : 37,3 C
RR : 26x/min

Paru : vocal
fremitus melemah
pada sisi kanan,
Suara nafas
vesikuler /+ ,
wheezing -/-,
ronkhi -/-,
Efusi pleura
dekstra
Infuse RL 1
kolf/12jam,
Cefuroxime
2x500mg,
Ambroxol
3x30mg


9

26/08/2014
Siang







USG
thoraks

Punksi
pleura

Demam
Batuk kering
Sesak






Cairan (+)

Didapatkan
cairan serous-
santrokom
300 cc dan
dilakukan
pemeriksaan
analisis cairan
pleura
Paru : vocal
fremitus melemah
pada sisi kanan,
Suara nafas
vesikuler /+ ,
wheezing -/-,
ronkhi -/-,












Efusi pleura
dekstra
Dilakukan USG
Thoraks dan
punksi pleura






- Rifastar 1x3 tab
-Prednisone 3x3
tab
-kodein 3x10mg
-proliver 1x1tab
-PCT 3x500mg


27/08/2014 Demam
Batuk kering
Sesak

TD : 120/80
N : 80x/min
S : 36,5 C
RR : 22x/min

Paru : vocal
fremitus melemah
pada sisi kanan,
Suara nafas
vesikuler /+ ,
wheezing -/-,
ronkhi -/-,
Efusi pleura
dekstra
-Rifastar 1x3 tab
-Prednisone 3x3
tab
-kodein 3x10mg
-proliver 1x1tab
-PCT 3x500mg




10

IX. HASIL USG dan PUNKSI PLEURA





11

X. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Sanantionam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam