HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA)

1. Definicin:
Para poder definir la hemorragia uterina anormal, primero debemos definir el patrn de
sangrado normal. El patrn de normalidad se formul tras los clsicos estudios de
Halberg (1966) en los que se analizaron los ciclos menstruales de 476 mujeres de
todas las edades, recogiendo los protectores sanitarios utilizados durante sus
menstruaciones. La media se estableci unos 30 ml por ciclo. El 10% tenan prdidas
superiores a 90 ml, especialmente en edades prximas a la menopausia.
En la actualidad, segn la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia
(FIGO), se han establecido los siguientes puntos de corte:







Por tanto, la hemorragia uterina anormal se puede definir como cualquier variacin del
ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la regularidad y frecuencia de la
menstruacin, en la duracin del flujo, o en la cantidad de sangre perdida. Este
sangrado uterino
irregular ocurre en la
ausencia de
patologa plvica
reconocible,
enfermedad o
embarazo. HUA
refleja una disrupcin
en el patrn cclico
normal de la
estimulacin
ovulatoria hormonal
para el revestimiento
endometrial. El
sangrado es
impredecible y puede
ser excesivo,
moderado o leve
adems de
prolongado,
frecuente o al azar.
La siguiente tabla
muestra las
caractersticas de la
HUA.


2. Clasificacin:
Segn el nuevo sistema de clasificacin de la FIGO (PALM-COEIN)
Hemorragia Uterina Anormal - HUA (Abnormal Uterine Bleeding-AUB): trmino
que incluye alteraciones del volumen, duracin y ciclicidad de la menstruacin. El
trmino de Hemorragia uterina disfuncional desaparece y se incluye dentro de este
trmino. Como parte de este, pero siendo un subgrupo especfico, se definen:
o Hemorragia Menstrual Abundante (Heavy Menstrual Bleeding
(AUB/HMB): desaparece el trmino menorragia
o Sangrado Intermenstrual (Intermenstrual Bleeding (AUB/IMB):
desaparecen trminos como metrorragia y manchado premenstrual.

3. Frecuencia:
La HUA es uno de los problemas mas frecuentes en la consulta ginecolgica. Se
estima que este problema es responsable del 15% de las consultas y que al menos el
25% de todas las histerectomas realizadas a nivel mundial son por problemas de
HUA. Aproximadamente la mitad de los casos ocurren en mujeres cerca de la
menopausia (40 59 aos) y 20% en adolescentes.

4. Mortalidad/Morbilidad:
Las pacientes que presentan episodios repetitivos pueden experimentar
consecuencias significativas. La hemorragia uterina frecuente incrementa el riesgo de
anemia ferropnica. El flujo puede ser lo suficientemente abundante para requerir
hospitalizacin para manejo de fluidos, transfusin o terapia hormonal intravenosa. Es
importante identificar la causa para poder dar el tratamiento adecuado.

5. Etiologa:
Hay 9 categoras dentro del sistema de clasificacin llamado PALM-COEIN. Las
mujeres que padecen lo que anteriormente se conoca como hemorragia uterina
disfuncional generalmente tienen una coagulopata, desorden de la ovulacin o un
desorden endometrial primario.
El consenso internacional de expertos de la FIGO Menstrual Disorders Working Group
ha propuesto un sistema de clasificacin etiolgica estandarizada para HUA que
facilita la mayor apreciacin de las complejidades de esta entidad clnica. Esta
clasificacin permite la caracterizacin de mas de una etiologa en una misma
paciente. El lado PALM de la clasificacin incluye las causas estructurales que pueden
ser evaluadas y diagnosticadas por imagenologa y/o biopsia. El lado COEIN permite
considerar los disturbios mdicos subyacentes que pueden resultar en HUA.











PALM - Causas estructurales:

o Plipos (P):
Se incluyen plipos endometriales y endocervicales. Corresponden a proliferaciones
epiteliales con diverso tejido conectivo, glandular y fibromuscular. Pueden ser
asintomticos, generalmente son benignos, aunque hay una minora que pueden tener
componentes atpicos o ser malignos.
Su prevalencia vara entre el 8 y el 35%, dependiendo de su definicin y forma de
diagnstico, especialmente. El diagnstico se hace ms en la posmenopausia.
Frecuentemente se encuentran asintomticos. Su espectro de sntomas vara entre
Hemorragia uterina anormal (Hemorragia menstrual abundante, Hemorragia
intermenstrual, sangrado poscoital) e infertilidad.
El riesgo de malignidad vara en la literatura entre el 0 y el 12%. Parece haber mayor
riesgo en situaciones como plipos sintomticos en la posmenopausia, y en mujeres
en edad reproductiva podra asociarse con factores como: tamao mayor a 1,5 cm,
hipertensin arterial y el uso de tamoxifeno.
El ultrasonido transvaginal se considera la primera lnea para el diagnstico, que
puede complementarse con Histerosonografa o Histeroscopia.
El tratamiento es la reseccin histeroscpica, ya sea en el consultorio o en el
quirfano, dependiendo de la forma de diagnstico y del tamao del plipo. En casos
en que est asintomtico y no haya factores de riesgo, el manejo conservador con
observacin es viable, ya que hasta el 27% de ellos pueden presentar regresin.
Es de anotar que el trmino de Hiperplasia polipoide corresponde a un hallazgo
normal, donde el endometrio es prominente, sin formar plipos de manera real.

o Adenomiosis (A):
Corresponde a la presencia de glndulas endometriales en la pared miometrial, y
puede encontrarse de manera focal o extendida. La prevalencia de la adenomiosis
vara entre el 5 y el 70%. Esta variabilidad se explica en las diferencias en diagnstico
que se plantea en las revisiones.
En este sentido se recomienda que el proceso diagnstico se base en el ultrasonido,
con la confirmacin con Resonancia Nuclear magntica, en los sitios donde esta
segunda sea accesible.

o Leiomioma (L):
A pesar de que se aceptan trminos como mioma, fibroma o leiomioma, este ltimo se
utiliz para la clasificacin propuesta. Su prevalencia va hasta el 70% en caucsicos y
80% en afrodescendientes.
Se desarroll un subsistema de clasificacin, aplicable a los leiomiomas, en el cual no
slo se contempla en nmero, la relacin submucosa y con la pared miometrial y la
serosa uterina. Se desprende del planteamiento inicial de Wamsteker, aprobado por la
European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE).

A este sistema se le complementa caracterizando los grupos de la siguiente manera:
















o Malignidad e Hiperplasia (M):
Con menor frecuencia, los tumores malignos y la hiperplasia atpica se presentan
como causa de HUA.
Hay que tener en cuenta la posibilidad de Adenocarcinoma de endometrio, sarcoma
miometrial o hiperplasias con atipias.

COEIN - Causas no estructurales:

o Coagulopatia (C):
Abarca un espectro de trastornos sistmicos de la coagulacin que pueden asociarse
con HUA. Se ha demostrado que hasta un 13% de mujeres con Hemorragia Menstrual
Abundante (HMB), tienen hallazgos paraclnicos de coagulopata, donde la ms
frecuente es la enfermedad de VonWillebrand.
En el caso de las pacientes anticoaguladas, a pesar de esto deberse a medicamentos
y puede considerarse iatrognica, se clasifica en este grupo C.

o Disfuncin Ovulatoria (O):
Pueden presentarse como un espectro de alteraciones menstruales que van desde la
amenorrea, pasando por sangrados escasos hasta Hemorragia Menstrual Abundante.

Se trata de una alteracin de diferente ndole, que lleva a ovulacin defectuosa e
inadecuado influjo progestacional en el endometrio. Puede estar originada en:
- Endocrinopatas: Sndrome ovario poliqustico, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia, estrs, obesidad, anorexia, prdida de peso o ejercicio de
competicin.
- Iatrognica: uso de esteroides gonadales, medicamentos que inhiben la
dopamina (fenotiazinas, antidepresivos tricclicos)
- Inadecuada produccin de progesterona por el cuerpo lteo
- Ovulaciones alteradas: llamadas eventos fuera de fase ltea (luteal out-of-
phase events), ms frecuentes en la perinemopausia.
En este caso, el eje Hipotlamo-Hipfisis-Ovario se encuentra intacto y la medicin de
esteroides no se encuentra alterada.

o Endometrio (E):
Se trata de una alteracin en el endometrio donde puede existir:
- Trastorno primario de los mecanismos de regulacin local: se han
demostrado deficiencias en la produccin local de vasoconstrictores como la
endotelina-1 y la prostaglandina F2a y / o una lisis acelerada del cogulo en el
endometrio debido a la produccin excesiva de activador del plasmingeno. La
manifestacin ms frecuente es la Hemorragia Menstrual Abundante. Adems
se ha encontrado aumento de en la produccin local de sustancias que
promueven la vasodilatacin, tales como la prostaglandina E2 y prostaciclina.
- Trastorno primario de los mecanismos de reparacin endometrial:
causados por infeccin o trauma, anormalidades de la respuesta inflamatoria
local o alteraciones en vasculognesis endometrial. La manifestacin ms
frecuente es la Hemorragia Intermenstrual.

o Iatrognico (I):
Hemorragia secundaria al uso de medicamentos que incluyen Dispositivos
Intrauterinos medicados o inertes, y agentes farmacolgicos que impactan el
endometrio que alteran los mecanismos de coagulacin o influencian el control
sistmico de la ovulacin.
El sangrado endometrial no programado que se produce en el uso de esteroides
gonadales se llama Sangrado por disrupcin o breakthrough bleeding (BTB) y
constituyen la causa ms frecuente. Muchos de estos sangrados pueden deberse a
disminucin de niveles de estrgenos/progestgenos por mal cumplimiento o uso
irregular del medicamento, o por el consumo concomitante de medicamentos como
rifampicina, anticonvulsivantes o cigarrillo.

Los primeros meses de uso del Dispositivo intrauterino de Levonorgestrel pueden ir
acompaados de HUA.

o No Clasificados (N):
Entidades como la endometritis crnica, malformaciones arteriovenosas o la hipertrofia
del miometrio, que no tienen claro su efecto en HUA. Tambin se incluyen entidades
que surjan en el futuro.

6. Evaluacin de la paciente
La evaluacin y el examen fsico ayudaran a establecer la causa de la HUA, para
dirigir las futuras investigaciones, y para guiar las opciones de manejo.
Determinar la cantidad, frecuencia y regularidad del sangrado, la presencia de
sangrado postcoital o intermenstrual, y de dismenorrea o sntomas premenstruales
puede ayudar a distinguir sangrado ovulatorio de anovulatorio o sugerir causas
anatmicas como patologa cervical o plipos endometriales.
La HUA ovulatoria es usualmente regular y se asocia a sntomas premenstruales y
dismenorrea. El sangrado anovulatorio, que es ms comn cerca de la menarquia y la
perimenopausia, generalmente es irregular, abundante y prolongado. Se asocia
mayormente a hiperplasia endometrial y cncer.
La historia clnica debe incluir lo siguiente:
Sntomas sugestivos de anemia
Historia sexual y reproductiva (MAC, riesgo para embarazo e infecciones de
transmisin sexual, deseo gensico, infertilidad, screening cervical).
Impacto en la funcin social y sexual y en la calidad de vida.
Sntomas sugestivos de causas sistmicas de sangrado como hipotiroidismos,
hiperprolactinemia, trastornos de la coagulacin, SOP, trastornos adrenales o
hipotalmicos
Sntomas asociados como flujo vaginal con mal olor, dolor o sensacin de presin
en la pelvis.
Se debe averiguar si hay historia familiar de trastornos de la coagulacin, SOP, cncer
de colon y cncer endometrial; as como tambin comorbilidades (tumores hormono-
dependientes, enfermedad tromboembolica) o problemas cardiovasculares que
puedan influenciar las opciones de tratamiento. Finalmente, se debe hacer una lista de
medicamentos que consuma la paciente, incluyendo remedios naturales que podran
interferir con la ovulacin o estar asociados con la ovulacin.
El examen fsico debe buscar evidencia de condiciones sistmicas que causen
sangrado anormal, adems se debe evaluar el tracto genital inferior y la pelvis para
confirmar la fuente del sangrado y buscar causas anatmicas como plipos cervicales.

Diagnstico diferencial basado en la edad

o 13 a 18 aos: en la adolescencia la HUA frecuentemente ocurre por
anovulacin persistente asociada a inmadurez del eje Hipotlamo Hipfisis
Ovario y representa un fenmeno normal. HUA en adolescentes puede ser
secundario a anticoncepcin, embarazo, tumores, infeccin plvica o
coagulopatas. El Screening para coagulopatas es muy importante en este
grupo.
o 19 a 39 aos: las causas ms frecuentes de HUA son embarazo, lesiones
estructurales, ciclos anovulatorios, uso de anticoncepcin hormonal e
hiperplasia hormonal. El cncer endometrial es poso comn, pero puede
ocurrir.
o 40 aos a menopausia: en este grupo la HUA puede ser secundaria a ciclos
anovulatorios que representan la disminucin de la funcin ovrica y se
considera normal. Tambin pueden encontrarse hiperplasia endometrial,
carcinoma, atrofia endometrial y leiomiomas.
Exmenes de laboratorio:
Se recomienda pedir un hemograma completo si hay historia de sangrado abundante.
Si hay alguna posibilidad de embarazo, se debe descartar a travs de la -hCG.
Los niveles de hormona estimulante de la tirotropina solo deben ser medidos si hay
sntomas o hallazgos sugestivos de enfermedad tiroidea.
El perfil de coagulacin debe ser considerado en mujeres que tienen historia de
hemorragia abundante que comenz en la menarquia, hemorragia postparto o
hemorragia con extracciones dentales, evidencia de problemas de coagulacin o
historia familiar que sugiera un trastorno de la coagulacin.

Imagenologa y patologa:
o Imagenologa e histeroscopa:
Los estudios de imagen en HUA pueden ser indicados cuando:
- El examen fsico sugiere causas estructurales de sangrado.
- El manejo conservativo ha fallado
- Hay riesgo de malignidad.
o Ultrasonido:
La ecografa transvaginal permite una adecuada evaluacin de anormalidades
anatmicas del utero y endometrio. Adems, patologas del miometrio, crvix, trompas
y ovarios deben ser investigadas.
El ultrasonido puede ayudar en el diagnostico de plipos endometriales, adenomiosis,
leiomiomas, anormalidades uterinas y egrosamiento endometrial generalizado
asociado con hiperplasia y malignidad.
La histerosonografia con infusin salina consisten en introducir 5 a 15ml de solucin
salina en la cavidad uterina durante la eco transvaginal, mejora el diagnostico de
patologa intrauterina. Especialmente en los casos de plipos uterinos y fibromas, esta
tcnica es ms exacta en la localizacin y la relacin con la cavidad uterina.
o Resonancia magntica:
Es raramente usada. Puede ayudar a localizar exactamente los fibromas si se planea
una ciruga y antes de realizar embolizacion teraputica en estos.
o Histeroscopa:
Es una opcin que brinda visualizacin directa de la cavidad y facilita la biopsia. Puede
ser realizada en el consultorio con o sin anestesia o en sala de operaciones con
anestesia regional o general. Los riesgos incluyen perforacin uterina, infeccin,
laceraciones cervicales, creacin de falsos pasajes y aumento de flujo.

Evaluacin endometrial y biopsia:
En mujeres premenopusicas, las condiciones malignas y premalignas pueden
resultar en HUA, por tanto es nacesaria evaluacin patolgica de la cavidad uterina en
las mujeres en riesgo. La evaluacin del endometrio puede ser directa con una
biopsia, ultraonido, histeroscopia, o dilatacin y curetaje.
o Biopsia
endometrial:
Es un mtodo minimamente
invasivo para la evaluacin del
endometrio en mujeres con
riesgo de malignidad. Las tasas
de malignidad son mayores en mujeres postmenopusicas que en
prememnopusicas.
La biopsia endometrial se puede realizar fcilmente en mujeres prememnopusicas
con parto vaginal previo. Las biopsias son ms difciles en mujeres con cesrea
previa, que son nulparas o tienen cirugas cervicales previas como la biopsia de cono.
Este mtodo detecta hasta 90% de los canceres endometriales. Como se realiza a
ciegas no se recomienda para lesiones focalizadas; en esos casos se recomienda la
histeroscopa.
o Dilatacin y curetaje:
Ya no es el mtodo estndar para la evaluacin inicial del endometrio. Es un
procedimiento a ciegas, con errores en la toma de muestras y riesgo de
complicaciones similares a la histeroscopa.

Recomendaciones (Segn ACOG)
o Nivel A
- La Histerosonografa tiene mejor evidencia que la Ecografa Transvaginal para
lesiones endocavitarias como plipos o leiomiomas submucosos.
- En todas las adolescentes y adultas con screening positivo, que consultan por
Hemorragia Menstrual Abundante, debe realizarse exmenes para coagulopata
que inician con cuadro hemtico con plaquetas, Tiempo de protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina (Tiempo de trombina o fibringeno, opcionales). Tiempo
de sangra no est indicado.

o Nivel B
- Test de Clamidia debe ser considerado, especialmente en pacientes con alto
riesgo de infeccin.
- El Hipotiroidismo y el Hipertiroidismo se asocian con HUA. Hacer test de TSH
puede ser til.

o Nivel C
- Biopsia endometrial debe realizarse en mujeres mayores de 45 aos con HUA, en
la primera lnea de estudio.
- ACOG recomienda adoptar la clasificacin PALM-COEIN para estandarizar la
terminologa relacionada con HUA.
- Algunos expertos recomiendan la Ecografa Transvaginal como el test inicial de
estudio y la Resonancia en caso de diagnstico no conclusivo, cuando un
tratamiento ms detallado puede mejorar la evolucin del paciente, o cuando la
coexistencia de leiomiomas es sospechada.
- La Resonancia puede ser utilizada como gua para el tratamiento de miomas,
cuando son mltiples, cuando el tero es grande o cuando el mapeo uterino puede
ser clnicamente importante. Sin embargo los costos y beneficios deben ser
considerados en su uso.
- Sangrado persistente con una biopsia endometrial benigna, requiere evaluacin
para descartar patologas focales como plipos o leiomioma.




7. Tratamiento:
Una vez que se ha descartado patologa maligna y plvica significativa, el tratamiento
mdico debe ser considerado de primera lnea para HUA.
El tratamiento para alguna condicin medica subyacente que pueda afectar el
sangrado menstrual como el hipotiroidismo, debe ser iniciado primero; posteriormente
se agregarn los agentes descritos a continuacin. Las mujeres anmicas debido al
sangrado uterino deben comenzar a consumir suplementos de hierro inmediatamente.

El sangrado menstrual regular y abundante puede ser tratado satisfactoriamente con
frmacos hormonales y no hormonales. Los tratamientos no hormonales como los
AINEs y los antifibrinolticos se toman durante la menstruacin para reducir la perdida
sangunea; por tanto son mayormente efectivos en los casos cuando el la aparicin del
sangrado es predecible.

El sangrado irregular o prolongado es mejor tratado con opciones hormonales que
regulan los ciclos, disminuyendo los episodios de sangrado abundante y no predicho.
Las progestinas cclicas, combinadas con anticonceptivos hormonales y el sistema
intrauterino de liberacin de levonorgestrel son ejemplos de opciones efectivas en este
grupo, brindando ciclos ms predecibles mientras se protege el endometrio de los
estrgenos y el riesgo de hiperplasia o carcinoma.




Tratamientos no hormonales:
o AINEs
Se han encontrado niveles elevados de prostaglandinas E2 y F2 en el tejido uterino
de mujeres con sangrado abundante. Los AINEs reducen la produccin total de
prostaglandinas a travs de la inhibicin de la ciclooxigenasa, cambiando de esta
forma el balance entre prostaglandinas y tromboxanos para promover vasoconstriccin
uterina.
La terapia inicia idealmente el dia antes del inicio de la menstruacin, y contina por 3
a 5 das, o hasta que para el sangrado. Las contraindicaciones para esta terapia
incluyen hipersensibilidad, gastritis preexistente, y lcera pptica.
o Antifibrinolticos:
Los activadores del plasmingeno son un grupo de enzimas que causan fibrinlisis o
la degradacin de cogulos. Las mujeres con sangrado menstrual abundante tienen
niveles endometriales elevados de los activadores del plasmingeno, con mayor
actividad fibrinoltica local que en las mujeres con menstruaciones normales.
El cido tranexmico es un agente antifibrinoltico que se une de manera reversible al
plasmingeno para reducir las degradacin local de fibrina sin cambiar los parmetros
de coagulacin sangunea. Los efectos adversos son generalmente moderados, y
pueden incluir nusea, vmito, diarrea y dolores de cabeza. A pesar de la falta de
evidencia, muchos an tienen recelo al prescribir este frmaco en pacientes con
historia de tromboembolismo.

Tratamientos hormonales:
o Anticonceptivos hormonales combinados:
Incluyen los ACOs, parche anticonceptivo y anillo vaginal; brindan excelente control
del ciclo, reducen significativamente las perdidas menstruales y mejoran la
dismenorrea. La perdida sangunea se reduce hasta 40 50% en mujeres que tomas
ACOs. El componente de progesterona suprime la ovulacin e inhibe la
esteroidogenensis ovrica para crear atrofia endometrial, mientras que el estrgeno
brinda soporte al endometrio para reducir la probabilidad de sangrado son
programado.
La mayora de las contraindicaciones para ACOs incluyen historia de trombosis o
DCV, hipertensin descontrolada, migraa con sntomas neurolgicos, enfermedad
arterial coronaria, enfermedad heptica e historia de cncer de mama son peligros
primarios por el componente estrognico.
o Progestinas orales:
Progestinas cclicas, como el acetato de medroxiprogesterona o noretindrona
(norethisterona) tomado por 12 a 14 das cada mes son el tratamiento reconocido para
sangrado anovulatorio. Cerca del 50% de mujeres con ciclos irregulares alcanzarn la
regularidad con este rgimen, adems del beneficio agregado de proteger el
endometrio de los efectos de los estrgenos. A pesar de eso, no es un tratamiento
efectivo para sangrado menstrual abundante.
Los efectos adversos de las progestinas orales incluyen mamas dolorosas, retencin
de agua, ganancia de peso, dolores de cabeza y acn.
o Progestina en inyectables:
El Acetato de medroxiprogesterona de depsito, a pesar de ser un excelente mtodo
de anticoncepcin, frecuentemente es usado en la practica clnica para tratar sangrado
menstrual abundante.
Este frmaco suprime la ovulacin y la esteroidogenesis ovrica, reduciendo la
estimulacin endometrial mediada por estrgenos, y que finalmente causa atrofia
endometrial. Adems de sangrado irregular o spotting, otros efectos adversos incluyen
sensibilidad mamaria, nusea, ganancia de peso, perturbaciones del estado de nimo
y una pequea reduccin en la densidad mineral sea que es reversible cuando se
deja de tomar el medicamento.
o Sistema intrauterino de liberacin de levonorgestrel:
En ausencia de patologa estructural significativa, se ha encontrado que este sistema
reduce las perdidas menstruales significativamente. Tambin se ha encontrado que
mejora la dismenorrea y el dolor plvico debido a endometriosis. Este mecanismo de
32 mm administra 20 g de levonorgestrel directamente al endometrio todos los das,
induce atrofia endometrial y reduce la densidad vascular uterina. Concentraciones
mnimas ingresan a la circulacin sistmica (0.4 a 0.6 nmol/L), limitando la posibilidad
de efectos adversos sistmicos hormonales. El efecto anticonceptivo y el control del
sangrado uterino duran hasta por 4 a 5 aos.
Los efectos adversos ms comunes despus de la insercin del dispositivo incluyen,
sangrado irregular, dolor y efectos hormonales adversos como sensibilidad mamaria,
cambios en el estado de animo y acn. Los sntomas hormonales generalmente son
moderados y desaparecen con el tiempo, solo 1 a 2 por cada 100 mujeres
descontinan la terapia al ao debido a estos sntomas. El sangrado irregular despus
de la insercin es comn, pero tpicamente se resuelve. Sangrado irregular prolongado
(ms de 8 das) disminuye de 20% el primer mes, a 3% a los 3 meses.
Hay pocas contraindicaciones, pero la insercin requiere una cavidad endometrial de 6
a 9 cm de largo con mnima distorsin. El riesgo de expulsin y perforacin depende
parcialmente de la destreza del medico que inserta el mecanismo. Debe ser usado con
precaucin en mujeres muy inmunocomprometidas o con alto riesgo de infecciones de
transmisin sexual.
o Danazol:
Induce la atrofia endometrial mediante la inhibicin de la esteroidogenesis ovrica por
supresin del eje pituitaria-ovario, y ha sido reportado que reduce las perdidas
menstruales hasta en un 80%. Se asocia a ms efectos adversos que otras terapias
medicas, especficamente incluye ganancia de peso, acn y efectos andrognicos.
o Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas:
Inducen un estado hipogonadal reversible. La atrofia endometrial y la amenorrea
generalmente se alcanzan en mujeres premenopusicas en un lapso de 3 a 4
semanas. Ademn de tratar efectivamente el sangrado menstrual abundante, los
agonistas GnRH brindan alivio a la dismenorrea asociada con adenomiosistis y
endometriosis. Su uso a largo plazo se encuentra limitado a efectos adversos
significativos, incluyendo dolor seo, perdida de la densidad sea y efectos
hipoestrognicos que incluyen sofocos, sudoracin uterina y sequedad vaginal.

Tratamiento quirrgico:

El rol de la ciruga en el tratamiento de la HUA requiere una evaluacin detallada de la
patologa subyacente y los factores del paciente. Las indicaciones para ciruga en
mujeres con HUA incluyen:
o No respuesta a terapia mdica
o Imposibilidad para utilizar terapia mdica (efectos adversos,
contraindicaciones).
o Anemia marcada
o Impacto en la calidad de vida
o Patologa uterina concomitante (hiperplasia endometrial, fibromas uterinos
grandes)
El mejoramiento de la calidad de vida es el objetivo ms importante de tratamiento y
puede ocurrir mediante el logro de eumenorrea y amenorrea. El manejo quirrgico
depende de diversos factores, incluyendo lo que espera el paciente y la patologa
uterina. Las opciones quirrgicas incluyen:
o Dilatacin y curetaje uterino
o Polipectoma histeroscpica
o Ablacin endometrial
o Miomectoma
o Histerectoma
La dilatacin y el curetaje, excepto posibles causas de sangrado agudo abundante y
refractario a terapia medica, debe ser relegado a tcnicas diagnosticas cuando la
muestra del endometrio no es posible.
o Histeroscopa versus ablacin endometrial:
La histeroscopa es la visualizacin directa del canal endometrial, con el objetivo de
diagnostico o manejo. La polipectoma, biopsia directa y miomectoma pueden ser
todas conducidas usando esta intervencin. La ablacin endometrial es una opcin
quirrgica mnimamente invasiva. Puede ser considerada en mujeres en las que el
tratamiento medico fall, ya no quieren tener hijos o aun no son candidatas a ciruga
mayor. En la actualidad, se pueden ofrecer 2 mtodos de ablacin endometrial. El
primero involucra reseccin histeroscpica y/o ablacin. Antes llamado de primera
generacin tiene bastantes aos de experiencia reportada y resultados efectivos.
Tcnicas no histeroscpicas o de segunda generacin incluyen varias modalidades
que destruyen el endometrio sin directa visualizacin (baln caliente, radiofrecuencia
bipolar, microondas). La mayor limitacin de estos mtodos es su inhabilidad para
tratar patologas uterinas como plipos y fibromas submucosos.
Los riesgos de estas tcnicas incluyen perforacin uterina, infeccin, hemorragia y
dao a la vejiga o recto.
La comparacin entre las tcnicas de primera y segunda generacin demuestran
similar satisfaccin de las pacientes, con la mayor diferencia de los riesgos del
procedimiento. Las mujeres que tuvieron procedimientos de segunda generacin
tuvieron menos riesgo de sobrecarga de fluido, perforacin uterina, laceraciones
cervicales y hematmetra que las mujeres que siguieron el procedimiento de primera
generacin. Adems, las tcnicas de segunda generacin requieren menos tiempo
(aproximadamente 15 minutos), pero tienen ms problemas con el instrumental
necesario.
o Histerectoma:
Ofrece una solucin definitiva y tiene altas tasas de satisfaccin de las pacientes. A
pesar de eso, primero se debe tratar con procedimientos menos invasivos para evitar
posibles complicaciones. Si la histerectoma es necesaria, se debe ofrecer el mtodo
menos invasivo para minimizar la morbilidad y el tiempo de recuperacin.


o Fibromas:
Representan una anomala estructural comn que lleva a HUA. El sangrado uterino
anormal puede resultar si una parte o todo el fibroma se encuentra dentro de la
cavidad uterina. Los submucosos resultan en un sangrado irregular y abundante
debido a una mayor rea de superficie endometrial, vasculatura inestable que no sana
y repara como un endometrio normal lo hara, e imposibilidad del tero de contraerse
para dar mejor compresin de los vasos endometriales. El manejo puede incluir
supresin medica, embolizacin de la arteria uterina o ciruga. La ciruga depende del
deseo gensico de la paciente y puede incluir Miomectomia o histerectoma. La
Miomectomia puede ser llevada a cabo mediante laparotoma, laparoscopa o
histeroscopa, dependiendo de la localizacin y tamao del fibroma y de la experiencia
del cirujano.

BIBLIOGRAFA:
1. Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician.
2004 Apr 15;69(8):191526.
2. Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, Wolfman WL, Clinical Practice Gynaecology
Committee, et al. Abnormal uterine bleeding in pre-menopausal women. J Obstet
Gynaecol Can. 2013 May;35(5):4739.
3. Druckmann R. Dysfunctional uterine bleeding: from adolescence to menopause.
hmbci. 2010;3(3):4617.
4. Maness DL, Reddy A, Harraway-Smith CL, Mitchell G, Givens V. How best to
manage dysfunctional uterine bleeding. J Fam Pract. 2010 Aug;59(8):44958.
5. Sangrado menstrual abundante (SMA) (actualizado 2013). Progresos de
Obstetricia y Ginecologa. 2013 Dec;56(10):53546.
6. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS, for the FIGO Menstrual Disorders Working
Group. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the
reproductive years. Fertil Steril 2011;95(7):2204-2208.