El documento discute la naturaleza progresiva de los cambios fisiológicos asociados con la fragilidad en las personas mayores, incluyendo la disminución de la masa muscular, la inflamación crónica y la alteración del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. Estos cambios pueden desencadenarse entre sí y conducir a una mayor vulnerabilidad frente a factores de estrés. Los episodios agudos como las infecciones pueden precipitar el paso de una etapa preclínica a un estado clínicamente frá
El documento discute la naturaleza progresiva de los cambios fisiológicos asociados con la fragilidad en las personas mayores, incluyendo la disminución de la masa muscular, la inflamación crónica y la alteración del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. Estos cambios pueden desencadenarse entre sí y conducir a una mayor vulnerabilidad frente a factores de estrés. Los episodios agudos como las infecciones pueden precipitar el paso de una etapa preclínica a un estado clínicamente frá
El documento discute la naturaleza progresiva de los cambios fisiológicos asociados con la fragilidad en las personas mayores, incluyendo la disminución de la masa muscular, la inflamación crónica y la alteración del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. Estos cambios pueden desencadenarse entre sí y conducir a una mayor vulnerabilidad frente a factores de estrés. Los episodios agudos como las infecciones pueden precipitar el paso de una etapa preclínica a un estado clínicamente frá
La historia natural de la fisiologa y la continuidad de la fragilidad
Es probable que la fragilidad comprenda un rango de gravedad - y reversibilidad -
de los cambios fisiolgicos. Hipotticamente, hay desregulacin progresiva de los sistemas fisiolgicos con el envejecimiento, incluyendo la sarcopenia o prdida de la masa corporal magra, la inflamacin crnica, el compromiso del sistema inmune, y la funcin alterada del eje neuroendocrino (Tabla 73.2). Los cambios pueden estar etiolgicamente relacionados entre s (figura 73.2). Hasta la fecha, ningn estudio ha evaluado todas las posibles etiologas en una poblacin frgil. Sin embargo, varios sistemas han sido estudiados de forma individual de los ancianos, en comparacin con personas jvenes, proporcionando pruebas que relacionan los cambios de la edad, tanto a nivel neuroendocrino como inmunitario, que podran influir en el desarrollo de la fragilidad. Por ejemplo, con la edad hay una disminucin de la hormona del crecimiento, su principal molecula mensajera es IGF-1, y dehidroepiandrosterona (DHEA-S), y estos descensos estn relacionados con la prdida de masa muscular y fuerza. Adems, el estrgeno y la testosterona afectan indudablemente el mantenimiento de la masa muscular y la disminucin relacionada con la edad en estas hormonas se correlacionan con la prdida de resistencia. Las alteraciones relacionadas con la edad en el eje hipotalmico-pituitario-adrenal (HPA) y el aumento de la inflamacin, se han planteado la hiptesis de que contribuyen en el desarrollo de la fragilidad. La secrecin de cortisol parece estar aumentada moderadamente en los ancianos, en comparacin con los adultos jovenes, y hay cierta evidencia que el HPA incremente el estrs en los adultos mayores. Elevaciones a largo plazo en los niveles de cortisol se han asociado con un aumento de la resistencia a la insulina, aumento de la tasa de osteoporosis y las fracturas de cadera, y disminucin de la memoria. Estas elevaciones pueden contribuir a la inflamacin, que en s puede contribuir a la fragilidad. Los altos niveles de IL-6 regulan los genes de importancia en el mantenimiento de la masa muscular y actan como amplificado en la produccin de noradrenalina y cortisol a travs de aumento de la actividad del eje HPA. Basado en las etiologas de individuos con artritis reumatoide, Roubenoff y Rall propusieron que las prdidas de masa magra y fuerza que se relacionan con la edad estn influenciadas por citosinas inflamatorias. La fragilidad al parecer presenta un cuadro similar. Varios estudios poblacionales recientes han sugerido que las elevaciones de IL-6 predice el desarrollo temprano del declive funcional, la morbilidad y la mortalidad en la fragilidad. Inclusive, Lipsitz et al. postula que con el envejecimiento, hay una disminucin en el nmero de sistemas, en las diversas respuestas que estn disponibles fisiolgicamente para responder a factores de estrs; un ejemplo es la disminucin de respuesta de la frecuencia cardaca con el envejecimiento. Lipsitz sugiere que las alteraciones globales de los sistemas pueden ser la base de la vulnerabilidad clnica de los ancianos frgiles. Los cambios a nivel molecular tambin pueden contribuir con la disminucin de la reserva de aquellos que son frgiles. Ms an, tericamente, Bortz propuso una "fsica de la fragilidad", postulando una prdida de la competencia funcional a nivel celular, con disminucin de la termodinmica y una prdida de las reservas de energa celulares que predisponen a una disminucin fisiolgica generalizada. Existe cierta evidencia temprana de que tales cambios subclnicos pueden no ser evidentes en el estado esttico, sino que puede manifestarse bajo estrs; esto se ha observado en las respuestas de cortisol a un factor estresante, como ya se mencion. Sin embargo, esto an no se ha demostrado en los adultos mayores frgiles. Buchner y Wagner sugirieron que una reserva fisiolgica menor ms la disminucin de control neurolgico y la disminucin del metabolismo energtico, en presencia de un activador fisiolgico especfico (ver a continuacin), conduce a la fragilidad. Tales disminuciones de la reserva a travs de mltiples sistemas fisiolgicos podran conducir a una fase subclnica de la fragilidad manifestndose con la disminucin de la capacidad para mantener la homeostasis frente a factores de estrs tales como la infeccin aguda. Este cambio dotara de mayor vulnerabilidad a los pacientes con este tipo de alteraciones fisiolgicas. El ciclo de fragilidad, en la figura 73.1 podra iniciarse en cualquiera de los puntos, precipitando asi la transicin de un preclnica hacia un estado clnicamente aparente. Existe evidencia a partir del estudio realizado para validar el fenotipo fragilidad descrito aqu, que la presencia de slo uno o dos de los componentes principales del sndrome completo (con tres o ms componentes presentes) por mas de 3 aos seguidos, tambin llevan a un aumento del riesgo de las mismas medidas de resultados adversos enumeradas en la Tabla 73.1, pero con las asociaciones ms dbiles que el sndrome de fragilidad completo. Esta evidencia sugiere que no se asocia con algn riesgo, a pesar de que an no se manifiestan clnicamente como fragilidad. Es posible que esta etapa sea remediable. Sobre la continuidad de fragilidad, una presentacin de la etapa final se ha denominado "retraso del crecimiento". Esta etapa se ha incluido la prdida de peso inexplicable, la prdida de masa, la dependencia y posible deterioro cognitivo. Los signos incluyen hipocolesterolemia e hipoalbuminemia, ambos predictores de mortalidad. Los estudios de pacientes hospitalizados con estas caractersticas indican que estn a menudo en una etapa irreversible que presagia la muerte e identifica a los pacientes con frecuencia incapaz de participar en la terapia, tales como la rehabilitacin. Las intervenciones teraputicas son poco probables de revertir esta presentacin o los resultados, y los objetivos del tratamiento son generalmente estabilizacin y cuidados paliativos.
Desencadenantes agudas de fragilidad Aunque la base biolgica de la fragilidad puede desarrollarse lentamente y de forma progresiva, Buchner y Wagner sugirieron el desarrolle clnico es un proceso por etapas, con incrementos de desencadenantes agudos, tales como una infeccin o una lesin. La enfermedad aguda se asocia a menudo con un perodo de reposo en cama y desnutricin, con la consiguiente prdida de masa muscular, fuerza y condicin. Segn la propuesta de Buchner, una incompleta recuperacion, pone al individuo en riesgo de deteriorarse ms por otra enfermedad. Este escenario tiene validez clnica y consisten en pruebas de una etapa prefragil, como se ha mencionado. Si es correcto, sugiere que es fundamental la recuperacin de la fuerza y la funcin despus de una enfermedad aguda. Algunas enfermedades pueden contribuir a la fragilidad a travs de vas biolgicas directas, tales como la aterosclerosis que juega un papel fundamental en la inflamacin. Otras enfermedades podran desencadenar el inicio del ciclo de fragilidad (ver figura 73 1) al afectar a los componentes clave del fenotipo en s: el estado de nutricin, prdida de masa muscular, la tolerancia al ejercicio, o el nivel de actividad. Por ejemplo, la depresin o la insuficiencia cardaca congestiva cada una podra llevar tanto a la disminucin de la ingesta alimentaria y como a la baja actividad fsica. Adems, es posible que los medicamentos pueden empeorar el estado de fragilidad, por ejemplo, a travs de la supresin del apetito, el aumento de la inflamacin, afectando la atrofia muscular, o el cansancio que afecta a los niveles de actividad. Mtodos de diagnstico de fragilidad Se necesita desarrollar un enfoque diagnostico ms consistente para disminuir los niveles de morbimortalidad en adultos mayores frgiles, necesita ser desarrollado y puesto en prctica. La base de un diagnostico se enfoca en los signos y sntomas de fragilidad, en lugar de dirigirse solo a comorbilidad o discapacidad o en espera de resultados de fragilidad. Chin et al. Identifico la prdida de peso y la inactividad como criterios importantes para determinar fragilidad en adultos mayores, demostrando niveles de mortalidad y disminucin funcional, en el mismo estudio. Fried et al. A propuesto un fenotipo especifico de fragilidad descrito anteriormente, que se diagnostica por tres o ms de cinco criterios: prdida de peso, de la fuerza de presin, bajos niveles de actividad fsica, Sentimiento de agotamiento y disminucin de la velocidad de la marcha (vase el apendice). Cualquiera que sea el enfoque utilizado, un fenotipo de cribado identificara fagilidad solo con las manifestaciones clnicas. Las etapas subclinicas de prefragilidad descritas aqu, pueden marcar un grupo menos avanzado pero vulnerable, en donde la identificacin temprana de la disminucin de peso, de la fuerza, de la ingesta alimentaria, la velocidad de caminar o de la actividad, podran cambiar el resultado. Puntos de corte utilizados para definir fragilidad - La prdida de peso: en el ltimo ao, ha perdido ms de 10 libras sin intencin (es decir, no se debe a la dieta o ejercicio)?. Si es s, entonces se cumple criterio de frgil. Durante el seguimiento, la prdida de peso fue calculada como: (peso en el ao anterior peso actual) (peso en el ao anterior) = Si K> 0.05 y el sujeto no informo que l / ella estaba tratando de bajar de peso (perdida de peso involuntaria es menos 5% del peso corporal del ao anterior), - Agotamiento: El uso de la escala de depresin CES-D, se leen las siguientes dos declaraciones. (a) sent que todo lo que haca era un esfuerzo; (b) que no poda ponerse en marcha. La pregunta se hace: la frecuencia en la ltima semana que lo creen as? 0 = nunca o casi ninguno de los casos (<1 da), 1 = una parte o un poco de tiempo (1-2 das), 2 = una cantidad moderada de tiempo (3-4 das), o 3 = la mayor parte del tiempo. Los sujetos que responden "2" o "3" a cualquiera de estas preguntas se clasificaron como dbil por el criterio de agotamiento - Actividad fsica: Basado en la versin corta del cuestionario Actividad Minnesota Tiempo Libre, preguntando acerca de caminar, tareas (moderadamente extenuantes), cortar el csped, ranking, jardinera, excursionismo, joggig, ciclismo, ejercicio en bicicleta, bailar, aerbic, bolos, golf, tenis individual, dobles del tenis, racquetball, calistenia, natacin. Kilocaloras por semana gastadas se calculan utilizando el algoritmo estandarizado. Esta variable se estratific por sexo. - Hombres: aquellos con Kcal de actividad fsica por semana <383 son frgiles. - Mujeres: aquellos con Kcal por semana <270 son frgiles. - Tiempo de marcha, estratificado por sexo y la altura (de corte especfico de gnero a la altura mediana): Corte para la hora de caminar criterio de 15 pies para la fragilidad Male corte para la hora de caminar criterio de 15 pies para la fragilidad
Height <173 cm >7s Height >173 cm >6s Female Height <159 cm >7s Height >159 cm >6s
- La fuerza de prensin, estratificado por sexo e ndice de masa corporal (IMC) cuartiles: Males corte para la FUERZA de agarre (kg) criterio de fragilidad: BMI <24 <29 BMI 24.1 -26 <30 BMI 26.1 28 <30 BMI >28 <32 Female BMI <23 <17 BMI 23.1 -26 <17.3 BMI 26.1 29 <18 BMI >29 <21