GUA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO

FORMATO II
IDENTIFICACIN PERSONAL

FECHA:_______________

Nombre__________________________________ Sexo__________ Edad__________

Lugar de procedencia________________________ Escolaridad___________________
Fecha
de
ingreso________________________
Servicio_____________________
Cama___________
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso_____________________________________________________
Razones para el ingreso___________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ______________________________________________
Inicio de la enfermedad ___________________________________________________
El enfermo conoce su diagnostico? _________________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento
_________________
Diagnostico actual _______________________________________________________
Tratamiento actual _______________________________________________________
______________________________________________________________________
DOMINIO 1

Promocin De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento
sobre
actividades
para
mantener
su
salud
__________________________
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites
esperados_____________________
Actividades que realiza para mantener su salud_________________________________
Consume:
Alcohol
Cigarrillos
Desde cuando__________________________Con que frecuencia __________________
Conocimiento del dao que ocasiona _________________________________________
Hbitos higinicos personales _______________________________________________
Inmunizaciones __________________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa
Propia
Rentada
prestada
Como es el entorno donde se encuentra_______________________________________
Convive con algn animal __________________________________________________
DOMINIO 2 Nutricin
Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin
Hbitos alimenticios _________________________Dieta especial __________________
Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al da__________
Apetito ___________________________Aumento /perdida de peso ________________
Estado de la mucosa oral___________________________________________________
Estado dental ___________________ Dentadura _____________________________
Encas__________________________________ Lengua ________________________

Labios___________________________________
Piel_____________________________________
Presencia de:
Anorexia
Vmitos
Nauseas
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Dolor gastrointestinal
________________________________________________
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema
___________________________ Heridas
__________________
Apsitos
__________________________ Drenajes
__________________
Vas intravenosas
_________________________________________________
Cantidad de lquidos que toma al da ________________________________________
DOMINIO 3 Eliminacin
Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: Color _____________________ Olor _________________
Cantidad ____________ en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria ________________
Medidas para facilitar la miccin ____________________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar
Polaquiuria
Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria
Globo vesical
Obstruccin
Glucosuria
Infeccin de V.Urin.
Nicturia
Goteo
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Caractersticas de las evacuaciones. Olor___________________ Color______________
Consistencia________________________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas___________________________________
Medidas para facilitar la defecacin __________________________________________
Presencia de:
Peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
Halitosis
Ostomias
Actividad fsica insuficiente__________________________________________________
Debilidad de los msculos abdominales________________________________________
Malos hbitos alimenticios__________________________________________________
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ____________ Perdidas insensibles (sudoracin) ____________________
Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo
Rinorrea
Funcin respiratoria

Secrecin pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueo
Cuantas horas duerme al da _______Tiempo que tarda en conciliar el sueo
_________
Despierta durante el sueo ____________________ Frecuencia __________________
Como se encuentra al despertar _____________________________________________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo ______________________________
Presencia de:
Insomnio
Bostezos
Hipersomnio
Pesadillas
Alucinaciones
Ojeras Sonambulismo
Ronquidos
Terrores nocturnos
Enuresis
Factores interrumpan su descanso y sueo ____________________________________
Clase 2 Actividad / ejercicio
Hbitos de actividad y ejercicio
____________________________________________
Realiza algn ejercicio ____________________________________________________
Actividades recreativas ___________________________________________________
Limitaciones para el movimiento _____________________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado __________________________________
Presencia de reflejos___________Cuales?_____________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea
Estertores
Cianosis
Fatiga

Arritmias
Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras
Caractersticas
Frecuencia cardiaca _______________________________________________________
Frecuencia Resp. ________________________________________________________
Pulso ________________________________________________________________
Llenado capilar __________________________________________________________
Tensin arterial _________________________________________________________
Pulsos perifricos ________________________________________________________
DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin
Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos ____________________________________________
Alteracin de las capacidades perceptuales_____________________________________
Presencia de:
Hemipleja
Ceguera unilateral
Enf. Neurolgica
Traumatismos

Clase 2 Orientacin
Interpretacin del entorno ________________________________________________
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo
Espacio
Persona
Desorientacin en ambientes conocidos ______________ Desconocidos_____________
Presencia de:
Cefalea
Vrtigos
Alteraciones en el lenguaje
Paresias
Dolor
Movimientos Coordinados
Alteracin en la atencin___________________________________________________
Clase 3 Sensacin / percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales ___________________________________ Ayuda _________________
Odos/ Auditivos__________________________________ Ayuda _________________
Nariz/ Olfatorios _________________________________
Ayuda _________________
Lengua/ Gustativos_______________________________ Ayuda _________________
Piel/ Tacto _____________________________________
Ayuda _________________
Entumecimiento__________________________________ Ayuda _________________
Observar si presenta:
Falta de concentracin __________________________ Agitacin ________________
Cambios en el patrn de conductas _____________________ Irritabilidad___________
Alteracin de los patrones de comunicacin___________________________________
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda _____________________Cambios transitorios___________________
Actitud psicomotora_______________________Escala de Glasgow_________________
Incapacidad para aprender_______________Retener_____________Recordar________
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos ________________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones _____________________________________
Interpretacin inexacta del entorno ______________Facilidad para distraerse _______
Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales ______________________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales ____________________________________
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar ___________
Expresin de mensajes: Claros
Concisos
Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepcin

Auto descripcin _________________________________________________________
Opinin de si mismo _____________________________________________________
Factores que afecten su autoestima __________________________________________
Alteraciones sensoperceptivas _______________________________________________
Estado de animo ________________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario ___________________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado _____________________________
Habilidad emocional: Llanto___________ Tristeza_____________
Emocin__________
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo
________________
DOMINIO

7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente _____________________________________

Descripcin del ambiente familiar ___________________________________________
Lugar que ocupa en la familia _________________ Nmero de hermanos ___________
Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares__________________________
Ayuda que la enfermera puede darle _________________________________________
Ocupacin (rol) __________________________________________________________
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad
Si
No
Escolaridad
Sexo
Si
No
Comportamiento
Peso
Si
No
Talla
Crecimiento y desarrollo
Si
No

Si
Si
Si

No
No
No

DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia _______________ Das por ciclo_______________ FUM________________
Telarquia ___________________________Pubarquia ___________________________
Practicas sexuales________________ IVSA ________________No. de parejas _______
Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________ Cual?_________________
Fecha de la ultima toma de Papanicolau ______________________________________
Autoexploracin de mamas ________________________________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesreas ___________
No. de hijos _________________________
Presencia de dismenorrea_______________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos _________________________________________

Pubarquia_______________________ Cambios en el timbre de voz _______________

Practicas sexuales ________________________________________________________
Problemas de identidad sexual ______________________________________________
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs
Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin
Agresin
Alteracin del estado de humor
Hipervigilancia
Vergenza
Desesperanza
Culpa
Temor
Negatividad
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Dermatitis
Trastorno del sueo
Cambio del rol social Cansancio
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento:
Inefectivo
Defensivo
Inadaptacin
Negacin
Ansiedad
Familiar:
Aceptacin familiar
Integracin familiar

Duelo

Clase 3 Estrs neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad
Temblores
Movimientos exagerados
Contracciones
Movimientos descoordinados
Bradicardia
Taquicardia
Arritmias
Bradipnea
Taquipnea
Apnea
Color plido
Ciantico
Moteado
Enrojecido
Cefalea
Escalofros
Sabor metlico en la boca
DOMINIO

10 Principios vitales

Sus
prcticas
religiosas
o
ideas
culturales
interfieren
con
su
enfermedad_____________
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su
tratamiento_____________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia _________________________________
DOMINIO

11 Seguridad/ Proteccin

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en :

Mucosa oral_____________________ Integridad cutnea______________________
Denticin_______________________ Integridad tisular _______________________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia_________________________
Limpieza de vas areas___________________
Cada__________________________
Traumatismo___________________________
Proteccin:
Efectiva________________________ Inefectiva_____________________________

DOMINIO

12 Confort

Clase 1 Confort fsico

Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin__________________________ caractersticas_____________________________
Presencia de:
Diaforesis
Agitacin
Gemidos
Llantos
Palidez
Aumento de la salivacin
Taquicardia
Posicin antialgica para evitar el dolor
Dilatacin pupilar
Clase 2 Confort ambiental
Caractersticas: Opinin del usuario
Ventilacin____________________________
Iluminacin___________________________
Amplitud_____________________________
Privacidad_____________________________

Opinin del entrevistador

_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S
Retraimiento
Mutismo
Bsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO

No

13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso _______________
Talla _________________
Congruencia entre edad, peso y talla
Si
No
Aumento/ perdida de peso
Si
No
No

Edad____________
No
Desnutricin Si
Anemia

Si

Trastornos congnitos o genticos

No
Enfermedades crnicas
Si
Prematuridad
Si

Si

No
No
No

Obesidad

Anorexia

Si

Si
No

Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si
No
Edo. Nutricional:
Normal
_____% Leve
_____% Moderado
Presencia de:
Violencia
Malos tratos
Pobreza

______% Severo

______%

Enfermedad mental

RESMEN DE LA GUA DE VALORACIN

FORMATO II B
VALORACIN

RAZONAMIENTO DIAGNSTICO (MTODO CLNICO)

FORMATO III
Datos significativos
agrupados
(evidencia)

Identificacin del problema

(Identificacin del diagnstico
NANDA)

An
(patrone

DIAGNSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FORMATO IV
Institucin_________________________________________
Servicio___________________________________________
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

JERARQUIZACION DE D

ESTRUCTURACION
DIAGNOSTICO

DEL

DE

ENFERMERIA (PES )

PLAN DE CUIDADOS
FORMATO VI
PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON:
________________________________________________________________________
______________

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA:________________________________________________________
_______________
________________________________________________________________________
_____________________________
INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFI
INTERVENCI

1.a)
b)
c)
2.a)
b)
c)
3.a)
b)
c)
4.a)
b)
c)
RESPUESTA ESPERADA (puntuacin
Diana):________________________________________________________________
_