2 1

R ev. Soc. Esp. Dolor

8: 93-101, 2001
Analgesia intravenosa controlada por el paciente
en el postoperatorio de ciruga traumatolgica
y ortopdica
E. Cullar*, E. Cruz-Andreotti**, A. Hinojosa*, E. Gil-Garca*, P. Escalante*** y S. Rodrguez-Fe r n n d e z * * * *
O R I G I N A L 9 3
Cullar E, Cruz-Andreotti E, Hinojosa A, Gil-Garca
E, Escalante P and Rodrguez-Fernndez S. Intrave -
nous patient-controlled analgesia during the postope -
rative period after traumatologic and orthopedic sur -
gery. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 93-101.
S U M M A RY
O b j e c t i v e :
To assess the analgesic effectiveness during the posto-
perative period after traum atological-orthopedic surgery of
t h ree analgesic regim es w ith patient-controlled analgesia
system s (PC A ) intravenously.
Material and methods:
A prospective random ized study w as conducted in 29 pa-
tients undergoing traum atologic and/or orthopedic surg e r y
of the low er lim bs (M M II) in our hospital over a four- m o n t h
period, that w ere program m ed for total knee arthro p l a s t y ,
total hip arthroplasty and ankle osteosynthesis, and w ere
random ized in three groups: 10 patients, m etam izol (G ro u p
I); 10 patients, tram adol-m etam izol (G roup II) and 9 pa-
tients, ketorolac (G roup III) w ith a 48-hour follow -up period.
A t the R ecovery U nit, w ith the patient conscious,
h e m odinam ically stable and still w ithout pain, the appro-
priate loading dose w as adm inistere d :
G roup I: m etam izol, 3 0 m g.kg
- 1
.
G roup II: tram adol-m etam izol, 0,75 m g.kg
- 1
15 m g.kg
- 1
,
re s p e c t i v e l y .
G roup III: ketorolac, 0 ,5 m g.kg
- 1
and the intravenous
(i.v.) perfusion w as initiated w ith PC A and continuous infu-
sion at 1 m l.h
- 1
, 1 m l bolus and 30 m inutes of closure tim e,
w ith a D eltec-PC A pum p from Pharm acia m odel 58 00.
C assettes w ere pre p a red w ith m etam izol, 32 0 m g.m l
- 1
,
tram adol-m etam izol, 8 m g.m l
- 1
160 m g.m l
- 1
re s p e c t i v e l y ,
and ketorolac, 4,8 m g.m l
- 1
.
Subcutaneous (s.c.) m eperidine 0,75 m g.kg
- 1
w as used
for rescue analgesia, w hen pain m easured w ith a visual
analogic scale (VA S) w as greater than 5 . T he analgesic ef-
fectiveness w as also analyzed using V A S at 8, 12, 2 4 and
4 8 hours of the postoperative period w ith the operated
lim b at rest and in m otion, the total attem pted/achieved
bolus, the re q u i red doses of rescue analgesia and the total
doses of analgesic. Tolerance w as assessed according to
the presence or absence of side effects and the analgesia
s e l f - reported by the patient.
R e s u l t s :
T h e re w ere no diff e rences betw een groups re g a rd i n g
dem ographic variables such as age, w eight, sex, height or
length of surg e r y .
Pain decreased gradually and w as greater w ith m otion
of the operated lim b. T here w ere no diff e rences re g a rd i n g
the analgesic effectiveness betw een groups, but re g a rd i n g
the type of surgery, w ith m ore severe pain after knee ar-
t hroplasty and ankle osteosynthesis. N either there w ere
statistically significant diff e rences betw een groups re g a r-
ding attem pted and achieved bolus. R escue doses (3 in
g roup I, 2 in group II and 3 in group III) used by the pa-
tients did not reach significant diff e rences betw een gro u p s ,
but they did so re g a rding the type of surgery, being gre a t e r
in knee and ankle pro c e d u re s .
Fourteen patients developed side effects, the m ost fre-
quent being nausea and/or vom iting, although m ost of
them w ere self-lim ited or subsided w ith standard therapy.
Just in tw o cases the system had to be rem oved: due to
high blood pre s s u re and em esis.
Patient self-reported analgesia could be described as ex-
cellent, good, reasonable or bad, and m ost of the patient
reported an excellent-good analgesia (9 0% for m etam izol,
8 0% for tram adol-m etam izol and 5 6% for ketorolac), w i-
thout diff e rences betw een gro u p s .
C o n c l u s i o n s :
Postoperative analgesia is appropriate, as m easured by
VA S and the low re q u i rem ents of rescue analgesia w ith the
t h ree analgesic regim es. B ut overall, m etam izol is the one
that provides the clinically low est pain scores, w ith m ild side
e ffects and hom ogeneous total doses betw een gro u p s .
In our study, pain depended m ore on the type of sur-
gery, the at rest/m otion status and the m om ent of the pos-
toperative period, than on the analgesic drug used.
Side effects are rare, w ithout diff e rences betw een
*FEA de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
** MIR de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
***Jefe Clnico de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
****Jefe del Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga .
Recibido: 0 2 - 0 6 - 0 0 .
A ceptado: 1 1 - 1 0 - 0 0 .
g roups and self-lim ited or subsiding w ith standard therapy.
T he easy-to-use and good functioning of the i.v. PC A
technique m akes it safe for an inpatient surgery service.
200 1 S ociedad Espaola del D olor. P ublished by A rn
E diciones, S.A .
Key word s : C om plications: postoperative pain. Te c h n i q u e :
PC A (patient-controlled analgesia). Surgery: orthopedic, trau-
m atological. D rugs: N SA Is, m etam izol, ketorolac, tram adol.
R E S U M E N
O b j e t i v o :
Evaluar la eficacia analgsica en el periodo postoperato-
rio de ciruga traum atolgica-ortopdica de tres pautas
analgsicas con sistem as de analgesia controlada por el pa-
ciente (PC A ) por va intravenosa.
Material y mtodos:
S e realiz un estudio prospectivo, random izado, en 29
pacientes intervenidos de ciruga traum atolgica y/u orto-
pdica de m iem bros inferiores (M M II) en nuestro hospital
en un periodo de cuatro m eses, que se pro g r a m a ron para
a r t roplastia total de rodilla, artroplastia total de cadera u
osteosntesis de tobillo, y se random izaron en tres grupos:
10 pacientes, m etam izol (grupo I); 10 pacientes, tram adol-
m etam izol (grupo II) y 9 pacientes, ketorolaco (grupo III)
con un periodo de seguim iento de 4 8 horas.
E n la U nidad de R ecuperacin, con el paciente cons-
ciente, hem odinm icam ente estable y an sin dolor, se ad-
m inistr la dosis carga corre s p o n d i e n t e :
G rupo I: m etam izol, 30 m g.kg
- 1
.
G rupo II: tram adol-m etam izol, 0,75 m g.kg
- 1
-1 5 m g.kg
- 1
,
re s p e c t i v a m e n t e .
G rupo III: ketorolaco, 0 ,5 m g.kg
- 1
.
inicindose perfusin intravenosa (iv) m ediante PC A
con infusin continua a 1 m l.h
- 1
, bolos de 1 m l y tiem po de
c i e r re de 30 m inutos, con bom ba D eltec-PC A de Pharm a-
cia m odelo 5800.
Los cassettes se pre p a r a ron con m etam izol, 320 m g.m l
- 1
;
tram adol-m etam izol, 8 m g.m l
- 1
-160 m g.m l
- 1
re s p e c t i v a m e n-
te, y ketorolaco, 4,8 m g.m l
- 1
.
Para la analgesia de rescate se utiliz m eperidina 0 ,75
m g . k g
- 1
subcutnea (sc), cuando el dolor en reposo m edian-
te la escala analgica-visual (EA V ) era m ayor de 5 .
S e analiz la eficacia analgsica m ediante EA V s a las
8,1 2, 24 y 48 horas del postoperatorio en reposo y m ovi-
m iento de la extrem idad intervenida, los bolos intenta-
dos/conseguidos totales, dosis requeridas de analgesia de
rescate y dosis totales de analgsico. La tolerancia se valo-
r m ediante la aparicin o no de efectos secundarios y la
opinin analgsica del paciente.
R e s u l t a d o s :
N o existieron diferencias intergrupo respecto a variables
dem ogrficas com o la edad, peso, sexo, talla, ni en la du-
racin quirrg i c a .
E l dolor fue dism inuyendo pro g resivam ente y era supe-
rior con los m ovim ientos de la extrem idad intervenida. N o
se encontraron diferencias en la eficacia analgsica inter-
grupo; pero s respecto al tipo de ciruga, siendo m s dolo-
rosas la artroplastia de rodilla y la osteosntesis de tobillo.
Tam poco se hallaron diferencias estadsticam ente significa-
tivas intergrupo en los bolos conseguidos e intentados. L as
dosis de rescate (3 en el grupo I, 2 en el grupo II y 3 en el
grupo III) utilizadas por los pacientes no alcanzaron dife-
rencias significativas intergrupo aunque s para el tipo de
ciruga, siendo m ayores en la ciruga de rodilla y tobillo.
A p a re c i e ron efectos secundarios en 1 4 pacientes siendo
los m s frecuentes las nuseas y/o vm itos, aunque en su
m ayora fueron autolim itados o cedieron con tratam iento
convencional. Slo en dos casos obligaron a la retirada del
sistem a: por hipotensin y em esis.
La opinin del paciente en cuanto a la analgesia se valo-
r com o excelente, buena, regular o m ala, siendo valorada
por la m ayora de los pacientes com o excelente-buena
(9 0% para m etam izol, 80% para tram adol-m etam izol y
5 6% para ketorolaco) y sin diferencias entre grupos.
C o n c l u s i o n e s :
La analgesia postoperatoria es adecuada, reflejada por
las EA V s y la escasa necesidad de m edicacin de re s c a t e ,
con las tres pautas analgsicas; pero, en conjunto, es el
m etam izol el que consigue escalas de dolor clnicam ente
m s bajas con efectos secundarios leves y dosis totales in-
tragrupo hom ogneas.
En nuestro estudio, el dolor depende m s del tipo de in-
tervencin, del estatus reposo/m ovim iento y del m om ento
del periodo postoperatorio, que del frm aco analgsico
e m p l e a d o .
Los efectos secundarios son escasos, sin diferencias in-
t e rgrupo y autolim itados o ceden con tratam iento conven-
c i o n a l .
La sencillez y buen funcionam iento de la tcnica de
PC A iv la califican com o segura en una planta de hospitali-
zacin quirrgica. 2 00 1 Sociedad Espaola del D olor.
Publicado por A rn E diciones, S.A .
Palabras clave : C om plicaciones: dolor postoperatorio.
T cnica: PC A (p a t i e n t - c o n t r olled analgesia ). C iruga: or-
topdica, traum atolgica. Frm acos: A IN E s, m etam izol,
k e t o rolaco, tram adol.
I N T RO D U C C I N
El dolor postoperatorio en ciruga traumatolgica y
ortopdica es un hallazgo muy frecuente, puesto que
se producen importantes lesiones msculo-esquelti-
cas con afectacin de tegumentos, articulaciones y
periostio, junto con lesiones de tejidos perifricos co-
mo la piel. El grado de dolor suele ser moderado-se-
vero y medido por la escala analgica-visual (EAV )
puede llegar a puntuaciones entre 5 y 7 (1).
El adecuado control del dolor postoperatorio es un
9 4 E. CULLAR ET A L . R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N. 2, Marzo 2001
2 2
factor muy importante en la recuperacin y en la dis-
minucin de complicaciones postoperatorias. Una
analgesia adecuada no slo constituye un compromi-
so moral con nuestros pacientes sino tambin una ne-
cesidad teraputica y de este modo es necesario esta-
blecer un plan analgsico postoperatorio consensuado
con el paciente y adecuado al tipo de ciruga (2).
H oy en da existen nuevas alternativas a la pauta
analgsica convencional, que se ha administrado du-
rante tanto tiempo en las plantas quirrgicas. Los sis-
temas de analgesia controlada por el paciente (PCA)
por va intravenosa han permitido controlar tres va-
riables en las que se apoya la eficacia de cualquier
tratamiento analgsico: a) el dolor sigue un ritmo
circadiano y se exacerba con el movimiento u otros
estmulos, siendo raramente constante y uniforme; b)
los pacientes presentan gran variabilidad tanto en la
intensidad del dolor como en la respuesta fa r m a c o d i-
nmica de los frmacos administrados y c) los opi-
ceos tienen un margen teraputico relativamente es-
trecho (3).
La analgesia controlada por el paciente permite
ajustar las dosis de acuerdo con la intensidad del do-
lor y las necesidades del paciente, a la vez que ase-
gura la obtencin de concentraciones plasmticas es-
tables y sostenidas. Estos sistemas nacidos hace
aos, han cambiado de tal manera que, son hoy en
da aparatos poco sofisticados, rentables y de f c i l
manejo tanto para el anestesilogo como para el pro-
pio paciente.
En este estudio queremos analizar la eficacia anal-
gsica en el periodo postoperatorio de tres pautas di-
ferentes de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
y/u opioides en ciruga traumatolgica-ortopdica de
MMII mediante sistemas de PCA iv.
M ATERIAL Y MTO D O
Se realiz un estudio clnico prospectivo en el pe-
riodo postoperatorio de pacientes sometidos a artro-
plastia total de rodilla, artroplastia total de cadera y
osteosntesis de tobillo, desde abril hasta agosto de
1998. Se randomizaron 29 pacientes en tres grupos
analgsicos: 10 en el grupo metamizol (Grupo I)
( N O L OTIL-Europharma), 10 en el grupo tramadol-
metamizol (Grupo II) (ADOLONTA-Andrmaco) y
9 en el grupo ketorolaco (Grupo III) (DROA L - R o-
che), con un tiempo de seguimiento de 48 horas. Los
i nve s t i gadores evaluadores no conocan el grupo al
que haban sido asignado los pacientes (estudio sim-
ple ciego con evaluacin ciega por terceros).
Los criterios de inclusin fueron: anestesia intra-
dural y riesgo ASA I-III. Los criterios de ex c l u s i n
fueron los siguientes: adiccin a drogas, alergia o
contraindicacin a alguno de los frmacos incluidos
en el estudio, peso corporal un 20% superior al peso
ideal (4), defecto fsico o psquico que impidiese la
utilizacin y/o comprensin del sistema de PCA, me-
dicacin antiemtica actual, embarazo o lactancia y
rechazo del paciente. Los pacientes fueron informa-
dos y dieron su consentimiento escrito a la partici-
pacin en el estudio. El estudio fue autorizado por el
Comit tico del Hospital.
Una vez en la Unidad de Recuperacin Postanes-
tsica (URPA) y con el paciente hemodinmicamen-
te estable y an sin dolor, se administr la dosis de
c a rga de cada grupo: metamizol 30 mg.kg
- 1
, trama-
dol-metamizol 0,75 mg.kg
- 1
15 mg.kg
- 1
, respectiva-
mente y ketorolaco 0,5 mg.kg
- 1
; se comenz la infu-
sin iv mediante sistemas de PCA con bombas
Deltec-PCA de Pharmacia, programadas a una per-
fusin basal de 1 ml.h
- 1
, bolos de 1 ml, con un tiem-
po de cierre de 30 minutos, para las tres pautas
analgsicas. Los cassettes se prepararon con las si-
guientes concentraciones: metamizol, 320 mg.ml
- 1
;
tramadol-metamizol 8-160 mg.ml
- 1
, respectiva m e n-
te, y ketorolaco 4,8 mg.ml
- 1
.
Se realiz el seguimiento durante las primeras 48
horas del periodo postoperatorio. La eficacia analg-
sica se valor por el grado de dolor mediante EAV de
10 cm (0 = ningn dolor; 10 = mximo dolor), en los
momentos 8, 12, 24 y 48 horas del postoperatorio,
tanto en reposo como con movimiento de la ex t r e m i-
dad, as como tambin por los bolos conseg u i d o s / i n-
tentados, la dosis total de analgsico consumida y la
necesidad de medicacin de rescate.
Como analgesia de rescate se utiliz meperidina
0,75 mg.kg
- 1
por va sc cuando la intensidad del dolor
medido por la EAV era superior a 5, y como medica-
cin antiemtica de primera lnea, metoclopramida
en dosis de 10 mg, y ondansetrn 8 mg si las nu-
s e a s / vmitos no cedan.
La tolerancia se valor mediante la existencia de
efectos secundarios, la opinin del paciente y la ne-
cesidad de retirada del sistema.
Las nuseas y/o vmitos se puntuaron con la escala
ordinal de 0 a 4 puntos (0 = no emesis; 1 = leves sin
necesidad de tratamiento; 2 = necesitan tratamiento; 3
= resistentes a la metoclopramida; 4 = vmitos inco-
ercibles). El grado de sedacin tambin fue cuantifi-
cado por una escala ordinal de 5 puntos (0 = total-
mente despierto; 1 = somnoliento; 2 = dormido
despertable; 3 = no despertable con palabras; 4 = no
despertable con dolor).
La opinin del paciente en cuanto a la analgesia se
A NALGESIA INTRAVENOSA CONTRO L A DA POR EL PACIENTE EN EL POSTO P E R ATO R I O
DE CIRUGA T R AU M ATOLGICA Y ORTO P D I C A 9 5
2 3
valor, mediante una encuesta al final del seg u i m i e n-
to, como excelente, buena, regular y mala.
Se realiz anlisis de los datos por intencin de tra-
t a r. En el anlisis estadstico se valor la normalidad
de las variables cuantitativas mediante el test de Sha-
p i r o - Wilk. En el anlisis bivariante, las diferencias en-
tre los tres grupos de tratamiento se compararon
mediante A N OVA de un factor o la prueba de Krus-
k a l l - Wallis para el caso de variables cuantitativas y
Chi cuadrado (
2
) para el de las cualitativas. Las va l o-
racin de los factores influyentes en la intensidad de
dolor se realiz con A N OVA de medidas repetidas,
considerando las valoraciones en reposo y mov i m i e n-
to y en 4 momentos; y como factores intergrupo: gru-
po analgsico e intervencin quirrgica. El nivel de
s i g n i ficacin se estableci en p <0,05. El anlisis se
realiz con el paquete estadstico SPSS 9,0.
R E S U LTA D O S
Se reclutaron un total de 29 pacientes en un perio-
do de 4 meses, que se randomizaron en tres grupos
analgsicos: metamizol, tramadol-metamizol y ke t o-
rolaco. Los datos demogrficos de edad, sexo, peso,
talla y la duracin quirrgica se reflejan en la Ta b l a
I. No hubo diferencias intergrupo para las va r i a b l e s
d e m o g r ficas referidas. En la Tabla II se muestran
los tipos de ciruga por grupo analgsico, con distri-
bucin homognea del nmero de pacientes por ciru-
ga y grupo.
Las EAVs, tanto en reposo como en movimiento, no
resultaron signifi c a t ivas intergrupo en el anlisis biva-
riante. Tras aplicar un test A N OVA de medidas repeti-
das (contrastes p o s t - h o c de Bonferroni) en las EAVs y
considerando como factores intergrupo el grupo anal-
gsico y el tipo de ciruga, y como factores intragrupo
el momento postoperatorio (8, 12, 24 y 48 h) y el esta-
do reposo/movimiento, observamos que son ms dolo-
rosas la osteosntesis de tobillo y la artroplastia de ro-
dilla; existe mayor dolor con el movimiento de la ex-
tremidad intervenida y ste es mayor tambin a las 8 y
12 horas del periodo postoperatorio (Figs. 1-4). La re-
presentacin grfica de las EAVs est realizada con
los datos obtenidos del A N OVA de medidas repetidas,
con medias marginales de las EAVs en cada grupo
analgsico en reposo y en movimiento, respectiva-
mente (Figs. 1 y 2) y los grficos barras de error re-
presentan la media y su intervalo de confianza al 95%
(IC95%) para las EAVs v s grupo analgsico y tipo de
ciruga, respectivamente (Figs. 3 y 4).
Los bolos intentados y conseguidos estn repre-
sentados en las Figuras 5 y 6, respectivamente. No
hemos encontrado diferencias estadsticamente sig-
n i fi c a t ivas interg r u p o .
Se emple analgesia de rescate en 3 pacientes en el
grupo I; en 2 pacientes en el grupo II y en 3 pacientes
en el grupo III; no existieron diferencias signifi c a t i-
vas intergrupo; sin embargo, relacionando la analge-
sia de rescate con el tipo de ciruga, s encontramos
9 6 E. CULLAR ET A L . R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N. 2, Marzo 2001
2 4
TABLA I. DATOS DEMOGRFICOS
M e t a m i z o l Tra m a d o l - M e t a m i z o l Ke t o ro l a c o
N pacientes 1 0 1 0 9
Edad (aos) 6 2 , 6 9 , 5 5 7 , 1 2 4 , 7 5 7 , 7 1 2 , 2
S exo (H/M) 2 / 8 3 / 7 3 / 6
Peso (kg) 7 5 , 4 4 , 2 7 1 , 4 1 7 , 6 7 2 , 5 1 2 , 4
Talla (cm) 1 5 5 , 3 6 , 5 1 6 3 , 1 1 4 , 2 1 5 9 , 8 6 , 7
Duracin ciruga 8 9 , 3 3 4 , 3 1 0 4 , 5 4 0 , 5 1 0 7 , 5 4 4 , 7
( m i n )
Los datos estn expresados como media desviacin estndar.
TABLA II. NMERO DE PACIENTES POR TIPO DE
I N T E RVENCIN EN CADA GRUPO A NA L G S I C O
M e t a m i z o l Tra m a d o l - M e t a m i z o l Ke t o ro l a c o
Prtesis de rodilla 7 5 6
Prtesis de cadera 2 2 1
Osteosntesis tobillo 1 3 2
8 h 12 h 24 h 48 h
5
4
3
2
1
0
Metamizol Tram.-Met. Ketorolaco
8 h 1,8 1,7 2,5 1,5 3,7 1,5
12 h 2,3 1,6 2,5 2,6 3,4 1,4
24 h 1,1 1,4 1,3 1,4 2,5 1,6
48 h 1 1,4 0,8 0,9 2,1 1,8
Grupo analgsico
Metamizol
Tramadol-Metamizol
Ketorolaco
Momento
F i g. 1E AVs en reposo (media DE).
diferencias signifi c a t ivas (p <0,05) para osteosntesis
de tobillo (4 pacientes) y artroplastia de rodilla (4 pa-
cientes) v s artroplastia de cadera (0 pacientes).
Las dosis totales de analgsico empleadas a lo lar-
go del estudio aparecen en la Tabla III. Como no po-
demos comparar estos valores absolutos interg r u p o ,
utilizamos una variable estandarizada que se obtiene
al dividir la dosis total consumida entre aqulla que
se utilizara en 48 horas usando nicamente la perfu-
sin basal y multiplicndola por 100 (mg.h
- 1
de infu-
sin basal x 48 horas). As vemos el porcentaje res-
pecto a la dosis basal que se ha empleado, y nos
dara una idea de la adecuada programacin y adap-
tacin de los tiempos de cierre para esos pacientes y
ese tipo de ciruga. En esta comparacin tampoco ob-
A NALGESIA INTRAVENOSA CONTRO L A DA POR EL PACIENTE EN EL POSTO P E R ATO R I O
DE CIRUGA T R AU M ATOLGICA Y ORTO P D I C A 9 7
2 5
8 h 12 h 24 h
48 h
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
Grupo analgsico
Metamizol
Tramadol-Metamizol
Ketorolaco
Metamizol Tram.-Met. Ketorolaco
8 h 3,9 2,2 4,5 2,1 5,5 1,7
12 h 4,3 1,9 4 3,2 5,2 1,4
24 h 3,4 2,2 2,7 2,3 4,7 1,7
48 h 3,3 2 2,4 1,7 3,4 1,8
Momento
F i g. 2E AVs en movimiento (media DE).
5
4
3
2
1
0
medias
media -1,96 EEM
media +1,96 EEM
Metamizol
2,7
1,8
3,6
Tramadol-Metamizol
2,4
1,6
3,3
Ketorolaco
3,6
2,6
4,5
F i g. 3E AVs segn grupo analgsico. Datos repre-
sentados medias 1,96 error estndar de la media
(EEM) tras anlisis multivariante mediante A N OVA
de medidas repetidas.
6
5
4
3
2
1
0
medias
media -1,96 EEM
media +1,96 EEM
Rodilla
3,11
2,4
3,7
Cadera*
1,55
0,3
2,7
Tobillo
4,12
3
5,2
*Estadsticamente significativo
F i g. 4E AVs segn tipo de ciruga. Datos represen-
tando medias 1,96 error estndar de la media
(EEM) tras anlisis multivariante mediante A N OVA
de medidas repetidas.
9
10 10 N =
150
100
50
0
-50
Metamizol Tramadol-
Metamizol
Ketorolaco
F i g. 5Bolos intentados totales.
9 10 10 N =
50
40
30
20
10
0
-10
Metamizol Tramadol-
Metamizol
Ketorolaco
F i g. 6Bolos conseguidos totales.
tuvimos diferencias estadsticamente signifi c a t iva s ,
nicamente observamos en la figura 7 cmo las dosis
empleadas estn mucho ms dispersas en el grupo II-
III y son ms homogneas y cercanas al valor base en
el grupo I.
Las Figuras 5, 6 y 7 estn representadas mediante
diagrama de cajas y bigotes, con el cual se muestra
un resumen grfico de la distribucin de una va r i a b l e
c u a n t i t a t iva (bolos intentados, bolos conseguidos y
dosis estandarizadas, respectivamente) por grupo
analgsico. La lnea gruesa central indica la me-
diana, los bordes de la caja son el percentil 25 (P25)
y el percentil 75 (P75) y los bigotes representan
los valores alejados hasta 1,5 veces del rango inter-
cuartlico (P75-P25).
La tolerancia analgsica fue valorada a travs de
los efectos secundarios, la opinin del paciente y la
retirada del sistema. Aparecieron efectos secundarios
en 14 pacientes: 6 (60%) en grupo metamizol, 6
(60%) en grupo tramadol-metamizol y 2 (22%) en
grupo ketorolaco; aunque la diferencia clnica es ev i-
dente, no se obtuvieron diferencias estadsticamente
s i g n i fi c a t iva s .
Se valor la existencia de nuseas y/o vmitos por
grupo analgsico; en el grupo metamizol 5 pacientes
presentaron nuseas de los cuales 3 fueron autolimi-
tadas y 2 cedieron con metoclopramida; 3 pacientes
presentaron vmitos y slo en un caso se necesit
tratamiento antiemtico. En el grupo tramadol-meta-
mizol, 4 pacientes presentaron nuseas: 1 no precis
tratamiento, en 2 cedieron con tratamiento conve n-
cional y en 1 paciente se us ondansetrn; respecto a
los vmitos, aparecieron en 3 pacientes, en 1 fueron
autolimitados y en 2 cedieron tras tratamiento con-
vencional. En el grupo ketorolaco, 1 paciente presen-
t nuseas autolimitadas; ningn paciente present
v m i t o s .
La sedacin se valor mediante una escala ordinal
de 5 puntos. En el grupo metamizol, un paciente pre-
sent somnolencia, en el grupo tramadol-metamizol
un paciente present un grado 2 de sedacin (dormi-
do pero despertable con palabras) y en el grupo ke t o-
rolaco no se present este efecto secundario.
No encontramos diferencias estadsticamente sig-
n i fi c a t ivas en la presencia de emesis y sedacin entre
los distintos grupos analgsicos.
La presencia de otros efectos secundarios se refle-
ja en la Tabla IV. Slo fue necesario retirar el sistema
por efectos secundarios en 2 pacientes: 1 en el grupo
I, por hipotensin y 1 en el grupo II, por emesis.
La opinin del paciente en cuanto a la analgesia se
9 8 E. CULLAR ET A L . R ev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N. 2, Marzo 2001
2 6
TABLA III. DOSIS TOTALES DE A NALGSICOS ADMINISTRADOS/CONSUMIDOS EN 48 HORAS
M e t a m i z o l Tra m a d o l - M e t a m i z o l Ke t o ro l a c o
U n i d a d e s m g m g m g m g
M e d i a 1 6 1 6 0 5 1 0 1 0 2 0 0 2 8 5 , 3
M e d i a n a 1 6 3 2 0 4 4 8 8 9 6 0 2 4 9 , 6
D S 1 7 0 0 0 1 3 1 , 7 6 2 6 3 5 0 5 6 , 4
P
2 5
- P
7 5
1 5 6 0 0 - 1 7 3 6 0 4 0 0 - 6 9 2 8 0 0 0 - 1 3 8 0 0 2 4 0 - 3 3 6
M n i m o 1 2 1 6 0 3 7 6 7 5 0 0 2 3 0 , 4
M x i m o 1 8 6 0 0 6 9 6 1 3 9 0 0 3 7 9 , 2
D o s i s (mg metamizol (mg tramadol (mg ke t o r o l a c o
e s t a n d a r i z a d a totales) x totales) x 100/384 totales) x
1 0 0 / 1 5 3 6 0 1 0 0 / 2 3 0 , 4
DS: desviacin estndar; P
2 5
: percentil 25; P
7 5
: percentil 75; P
2 5
- P
7 5
: rango inercuartlico.
Dosis estandarizada: mg.h
- 1
de infusin basal x 48 horas
9 10 10 N =
200
180
160
140
120
100
80
Metamizol Tramadol-
Metamizol
Ketorolaco
F i g. 7Dosis totales estandarizadas de analgsicos.
valor mediante escala ordinal de 4 puntos como ex-
celente, buena, regular y mala. Presentaron una opi-
nin excelente o buena el 90, 80 y 56% de los pa-
cientes de los grupos I, II y III, respectivamente, no
encontrndose diferencias signifi c a t ivas, a pesar de
la disparidad de porcentajes y menor nmero de opi-
niones favorables en el grupo ke t o r o l a c o .
Slo hubo necesidad de retirar la bomba de PCA
antes de finalizar el periodo de seguimiento, por fa l l o
tcnico, en un caso.
D I S C U S I N
La ciruga traumatolgica-ortopdica acusa un do-
lor moderado-severo en el periodo perioperatorio, lo
que complica la evolucin postquirrgica y obliga a
un reposo innecesario (1,2). Actualmente ex i s t e n
mltiples abordajes teraputicos-analgsicos para su
control, tanto por el amplio arsenal teraputico dis-
ponible como las vas y tcnicas de administracin
(PCA, analgesia epidural controlada por el paciente
PCEA-, etc.) (3-7).
En nuestro estudio hemos comparado la efi c a c i a
analgsica y tolerancia de 3 pautas de PCA iv en el
periodo postoperatorio. Hemos obtenido un buen con-
trol del dolor en todos los pacientes, independiente-
mente del frmaco empleado. La eficacia analgsica
ha quedado reflejada por la homogeneidad en los ba-
jos valores de las EAVs y la escasa necesidad de medi-
cacin de rescate. Slo se ha empleado analgesia de
rescate en 8 pacientes (28%), lo que apoyara la ade-
cuada analgesia y/o la resistencia por parte del perso-
nal de enfermera, en las plantas de hospitalizacin, a
administrar los opiceos prescritos. Los efectos secun-
darios, aunque de frecuencia alta (48%), no han alte-
rado la calidad y confort perioperatorio, siendo en su
mayor parte autolimitados o que cedieron con trata-
miento convencional y slo obligaron a la retirada del
sistema en 2 pacientes. La diferencia intergrupos res-
pecto a los efectos secundarios es evidente a favor del
grupo ketorolaco; pero sin significacin estadstica,
probablemente causada por el escaso tamao mues-
t r a l .
La alta aceptacin por parte de los pacientes de los
sistemas de administracin, y los escasos problemas
tcnicos presentados, demuestran el buen funciona-
miento de los sistemas de PCA, que se han conve r t i d o
en aparatos muy tiles, de fcil manejo, que adminis-
tran una dosis adecuada del frmaco, permitiendo al
paciente controlar la analgesia y hacerle partcipe del
tratamiento del dolor.
En nuestro anlisis de datos, hemos observado di-
ferencias analgsicas dependientes del tipo de ciru-
ga, momento perioperatorio y estado reposo o mov i-
miento de la extremidad intervenida. Los tipos
q u i r rgicos ms dolorosos han sido la artroplastia to-
tal de rodilla y la osteosntesis de tobillo v s la artro-
plastia total de cadera. Como es lgico, el dolor es
ms intenso a las 8 y 12 horas y al mover el paciente
la extremidad afecta. Probablemente, la ausencia de
s i g n i ficacin estadstica intergrupo analgsico sea
explicada en parte por el escaso tamao muestral y
potencial de nuestro estudio, ya que los datos apun-
tan en algunos momentos hacia mayores escalas de
dolor en el grupo III. Las diferencias apreciadas en-
tre los distintos grupos de ciruga han sido analiza-
das mediante A N OVA multifactorial de medidas re-
A NALGESIA INTRAVENOSA CONTRO L A DA POR EL PACIENTE EN EL POSTO P E R ATO R I O
DE CIRUGA T R AU M ATOLGICA Y ORTO P D I C A 9 9
2 7
TABLA IV. EFECTOS SECUNDARIOS Y NECESIDAD DE T R ATA M I E N TO
Efecto 2 Tra t a m i e n t o Efecto 2 Tra t a m i e n t o Efecto 2 Tra t a m i e n t o
Pacientes n(%) 6 (60%) 6 (60%) 2 (22%)
N u s e a s 5 (50%) 2 4 (40%) 3 1 (11%)
V m i t o s 3 (30%) 1 3 (30%) 2 0
S e d a c i n 1 (10%) 1 (10%) 0
G a s t r a l g i a s 1 (10%) 1 0 0
A n s i e d a d 0 0 2 (22%)
V r t i g o s 1 (10%) 0 0
P r u r i t o 0 1 (10%) 0
H i p o t e n s i n 1 (10%) 0 0
C e fa l e a s 2 (20%) 1 (10%) 0
Cuadro va ga l 0 1 (10%) 0
Valores presentados como nmero de pacientes (%) que presentan cada efecto secundario y pacientes que han necesitado trata-
m i e n t o .
petidas y son independientes del grupo analgsico al
que fue sometido el paciente.
R evisando la bibliografa y comparando nuestra
tcnica analgsica en ciruga traumatolgica-ortop-
dica con otros autores (8-14), observamos la va r i e d a d
tanto de frmacos, como de pautas de administracin
y dosificacin empleadas. Parecera lgico pensar
que un dolor como el traumatolgico, producido por
lesiones msculo-esquelticas, cediera de forma sufi-
ciente con la administracin de un AINE como es el
ketorolaco (8-12); sin embargo, en nuestro estudio, es
este grupo analgsico el que mayores EAVs presenta
(aunque no alcancen la significacin estadstica pro-
bablemente por escaso nmero de pacientes); peor es
la opinin del paciente y se consumen dosis totales
muy heterogneas intragrupo. Estos resultados han
podido estar motivados por una programacin no ade-
cuada de la PCA, aunque en la bibliografa s hemos
encontrado estudios similares con pautas semejantes
a la empleada por nosotros (5 mg.h
- 1
v s 4,8 mg.h
- 1
)
(8). Tambin nos parece una buena opcin intentar al-
canzar una buena calidad analgsica por efectos adi-
t ivos y/o supra-aditivos; y disminuir los efectos
secundarios aadiendo un AINE a un opiceo, apo-
yndonos en el efecto ahorrador de esos f r m a c o s
(8-10,12). Basndonos en nuestra experiencia prev i a ,
en otros tipos de ciruga con sistemas de PCA de tra-
madol y metamizol, decidimos emplear una mezcla
de ambos frmacos a mitad de dosis habitual. Los re-
sultados analgsicos y de tolerancia han sido adecua-
dos, pero la variabilidad de dosis consumida interpa-
ciente es amplia, lo que nos hace pensar en una no
adecuada dosificacin de estos frmacos o que no son
los ms idneos para este fin. Algunos estudios con-
templan el uso de morfina ms ketorolaco y, apoy n-
donos en sus buenos resultados, podramos encauzar
nuestras inve s t i gaciones futuras hacia esta lnea de
tratamiento. Sin embargo, el metamizol, analgsico
con el que tenemos una amplia y buena ex p e r i e n c i a
en PCA, en distintos tipos de ciruga, ha sido el que
mejor se ha adaptado a las necesidades del dolor post-
q u i r rgico de estos pacientes. Las dosis empleadas
totales han sido muy homogneas y cercanas a la per-
fusin basal programada y la opinin de los pacientes
excelente o buena en un porcentaje importantsimo de
casos (90%).
C O N C L U S I O N E S
La analgesia postoperatoria es adecuada, refle-
jada por las EAVs y la escasa necesidad de medica-
cin de rescate, con las tres pautas analgsicas; pero,
en conjunto, es el metamizol el que consigue escalas
de dolor ms bajas con efectos secundarios leves y
dosis totales intragrupo ms homogneas y prximas
a la basal. Habra que revisar la pauta analgsica em-
pleada de ketorolaco, pues a pesar de ser un A I N E
tiene escalas de dolor superiores y mayor insatisfa c-
cin de los pacientes. La pauta de tramadol-metami-
zol presenta una gran variabilidad interindiv i d u a l .
Si fuese necesario priorizar el uso de los sistemas
de PCA como mtodo analgsico a determinados pa-
cientes, lo haramos a las cirugas ms dolorosas como
artroplastias de rodilla y osteosntesis de tobillo.
Nuestros esfuerzos teraputicos deberan ir diri-
gidos a un control ms exquisito del dolor en las pri-
meras horas postoperatorias.
Se sigue planteando la necesidad de concienciar
al personal de enfermera de planta sobre el uso ade-
cuado de los distintos mtodos analgsicos y del em-
pleo de opiceos como medicacin de rescate.
AG R A D E C I M I E N TO S
Agradecemos la colaboracin desinteresada, el apo-
yo metodolgico y en el anlisis estadstico, prestados
por el Dr. Enrique de Ramn de la Unidad de Inve s t i-
gacin del Complejo Hospitalario Carlos Haya.
B I B L I O G R A F A
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2 8
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E. Cullar Obispo
C/ Kant, n 9. Cerrado de C a l d e r n
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2 9