Sindromes Hiperte

836
La hipertensin arterial alcanza una alta prevalencia en

la poblacin adulta. En los EE.UU. llega al 28,6% y en
Chile al 34,2% (NHANES, 2001; ENSA, 2004), represen-
tando la mayor causa de morbimortalidad cardiovascular.
La hipertensin es tambin la complicacin mdica ms
frecuente del embarazo. Las diferentes patologas hiper-
tensivas que ocurren durante el embarazo y/o el puerperio
precoz tienen diversas causas y expresiones, y se agrupan
bajo el nombre de sndromes hipertensivos del embarazo.
El embarazo puede inducir elevacin tensional y dao
multisistmico especco para esta condicin. Por otra par-
te, un nmero importante de mujeres hipertensas en edad
frtil son susceptibles de quedar embarazadas y otras, con
predisposicin gentica para desarrollar hipertensin, la
expresan en forma transitoria durante la gestacin como
respuesta a las alteraciones hemodinmicas y hormonales
del embarazo. En algunas pacientes pueden combinarse
algunos sndromes, mientras que en otras slo basta la
observacin a largo plazo para realizar un diagnstico pre-
ciso.
En Hispanoamrica y el Caribe la hipertensin del em-
barazo representa actualmente la primera causa de mortali-
dad materna (25,7%) (Betrn y cols., 2005). En Chile, una
vez controlada la mortalidad materna de origen infeccioso,
el sndrome hipertensivo ha constituido la primera causa
de mortalidad materna. Ya en 1992 Duley inform que, al
igual que en Argentina, en Chile representaba el 10% de
las muertes maternas (Duley, 1992). En el perodo 2000-
2004, el 25% de las 208 muertes maternas en Chile fue-
ron causadas por sndromes hipertensivos del embarazo,
observndose estabilidad de la tasa durante los primeros
tres aos de este quinquenio, un descenso signicativo en
2003, seguido de un incremento en 2004, con una tasa
promedio de mortalidad materna de 17,4/100.000 naci-
dos vivos (Donoso, 2005).
La evidencia de pases desarrollados y subdesarrollados
muestra que la muerte asociada a embarazos hipertensivos
G. Valds | E. Oyarzn | J. Corthorn
41
c a p t u l o
Sndromes hipertensivos y embarazo
es la ms difcil de prevenir (Duley, 1992). Es altamente
probable que la prevalencia de los sndromes hipertensivos
del embarazo se incremente an ms dado el aumento de
factores que predisponen a preeclampsia, como la relacin
primparas/multparas al reducirse el nmero de hijos, la
obesidad, la diabetes mellitus II, la resistencia a la insulina,
los embarazos en los dos extremos de la vida frtil de la
mujer y las gestaciones producto de fertilizacin asistida
(Donoso, 2005).
El conocimiento acabado de las manifestaciones clnicas
y del manejo de estos sndromes permitir detectarlos en
forma precoz, de forma de evitar o reducir las complicacio-
nes maternas y prolongar la permanencia del feto in utero,
con el n de disminuir el riesgo vital derivado de la prema-
turez (TABLA 41-1).
A. Hipertensin aguda del embarazo o hipertensin
secundaria al embarazo o preeclampsia-eclampsia
B. Hipertensin crnica de la embarazada (conocida
antes del embarazo o antes de las 24 semanas de
ste):
Hipertensin esencial sin preeclampsia
Hipertensin esencial con preeclampsia sobre-
agregada
Hipertensin crnica de etiologa conocida
(nefropata, estenosis de arteria renal, hiperal-
dosteronismo primario, feocromocitoma, etc.)
sin preeclampsia
Hipertensin crnica de causa conocida con
preeclampsia sobreagregada
C. Hipertensin esencial desencadenada por el em-
barazo, hipertensin transitoria o ditesis hiper-
tensiva
TABLA 41-1. Clasicacin de los sndromes hipertensi-
vos del embarazo
Obstetricia 03 (int).indd 836 13-09-10 12:08
837
Captulo 41 | Sndromes hipertensivos y embarazo
Clasicacin, deniciones
e incidencia
Frente a una embarazada que presenta una elevacin sig-
nicativa de las cifras tensionales, deben plantearse las
siguientes posibilidades diagnsticas, agrupadas segn la
clasicacin del American College of Obstetrics and Gy-
necology (Hughes, 1972) y de modicaciones posteriores
(Davey & MacGillivray, 1988; National High Blood Pressu-
re Education Program, 2000; Brown y cols., 2001).
Preeclampsia-eclampsia
Representa la hipertensin genuinamente secundaria al
embarazo, que se caracteriza adems por proteinuria, aso-
ciada o no a edema. Afecta de preferencia a la nulpara,
aparece despus de las 20 semanas de gestacin y revier-
te en el posparto inmediato. En ausencia de proteinuria
debe sospecharse frente a cefalea, visin borrosa, dolor
abdominal, plaquetopenia y elevacin de las enzimas he-
pticas.
Diferentes trminos han sido propuestos para referirse a
este desorden: hipertensin inducida por el embarazo, EPH
(edema, proteinuria e hipertensin), gestosis y toxemia del
embarazo. En estricto rigor, el trmino hipertensin indu-
cida por el embarazo tambin se aplica a la hipertensin
esencial desencadenada por el embarazo, por los cambios
hemodinmicos propios de esta condicin. Toxemia es un
trmino que se ha hecho popular gracias a su exibilidad
para incluir una variedad de manifestaciones clnicas de la
enfermedad que se agregan a la hipertensin y a la protei-
nuria; este concepto implica la presencia de una sustancia
con caracteres de toxina, nocin que se ha visto reciente-
mente apoyada por el hallazgo de diversos factores deriva-
dos de la placenta isqumica que provocan toxicidad sobre
el endotelio y el cuadro clnico multisistmico.
La preeclampsia (PE) representa la patologa mdica
ms importante del embarazo, constituyendo un factor de
riesgo importante para la madre (accidentes secundarios a
hipertensin arterial, deterioro de funcin renal, microan-
giopata, dao heptico) y para su hijo (retardo de creci-
miento intrauterino, mortinatalidad y prematurez con sus
riesgos inmediatos y secuelas de por vida). A raz de las
condiciones de vida intrauterina, el hijo de una mujer que
desarrolla preeclampsia presenta mayor riesgo de desarro-
llar patologas cardiovasculares y metablicas durante la
vida adulta (Barker, 1998; Barker, 2002). El seguimiento
epidemiolgico de madres que han presentado PE ha de-
mostrado que tambin poseen un mayor riesgo cardiovas-
cular.
La incidencia de la preeclampsia es variable, dndo-
se cifras tan dispares como el 2% en la zona este de los
EE.UU. y el 30% en Puerto Rico (Ferris, 1975). Esta dis-
paridad de cifras se explica por factores como los diferentes
criterios para realizar el diagnstico, ya que algunos grupos
han incluido mujeres que presentaron slo alza tensional,
que no puede denirse como preeclampsia, mientras que
los ms puristas han exigido la comprobacin de lesin
renal caracterstica. En la actualidad se exige la asociacin
de hipertensin y proteinuria.
En la incidencia de preeclampsia inuye tambin el ni-
vel sociocultural de la poblacin, la calidad de los contro-
les prenatales, el rango de edad en que se distribuyen los
embarazos y la mayor o menor frecuencia de otros factores
predisponentes. Una revisin realizada entre 1976 y 1978
en el Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hos-
pital Clnico de la Ponticia Universidad Catlica de Chile
que incluy a 4.630 embarazadas, demostr el 13,9% de
preeclampsia pura y el 1,1% de preeclampsia sobreagre-
gada a hipertensin crnica. Un nuevo estudio realizado en
ese mismo centro entre 1988 y 1990 en 3.127 nulparas,
detect que el 10,5% present sndromes hipertensivos, de
los cuales el 49% corresponda a preeclampsia, el 45% a
hipertensin transitoria, el 3,5% a hipertensin crnica y el
2,5% a hipertensin crnica ms preeclampsia sobreagre-
gada (Neira y cols., 1997).
La eclampsia es la forma ms severa de preeclampsia.
La magnitud de la vasoconstriccin y del alza tensional
provocan una encefalopata hipertensiva, capaz de pro-
ducir convulsiones en ausencia de patologa neurolgica
previa. Se presenta en entre el 0,04% al 15% de los par-
tos, donde las cifras ms bajas corresponden a los EE.UU.
y al Reino Unido y las ms elevadas a pases en desarrollo
(Aagard-Tillery & Belfort, 2005; Sibai, 2005), habindo-
se observado una disminucin de su frecuencia a raz del
mejor control prenatal y manejo de la preeclampsia. La
mortalidad materna de la eclampsia era elevada y alcanza-
ba el 13,4% (Lpez-Llera y cols., 1976; Saumann y cols.,
1976). Sin embargo, esquemas de tratamiento ecaces y
aplicados precozmente han logrado reducirla al 0,4% y
alcanzar una sobrevida fetal del 90% si el feto est vivo
en el momento del ingreso de la paciente a la maternidad
(Sibai, 2005).
El sndrome de HELLP (hemolysis, elevated liver enzy-
mes, low platelets o hemlisis, elevacin de enzimas he-
pticas, plaquetopenia), es otra de las formas severas de
preeclampsia. Puede representar su progresin o debutar
con trombocitopenia severa y disfuncin heptica, desarro-
llando posteriormente hipertensin y proteinuria (Goodlin,
1976; Goodlin, 1990, Baxter & Weinstein, 2004).
Hipertensin crnica de la embarazada,
esencial o secundaria
Se caracteriza por un alza tensional detectada antes del
embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestacin.
OBSTETRICIA
838
Hipertensin crnica con preeclampsia
sobreagregada
En el 15% al 30% de las hipertensas crnicas esen-
ciales o secundarias, la hipertensin se exacerba durante
el embarazo y aparece edema y proteinuria. Si la mujer
presenta proteinuria previa al embarazo, se sospechar la
asociacin a preeclampsia en caso de presentar un ascenso
sbito de esta, si asciende una hipertensin previamente
controlada y si aparece trombocitopenia o elevacin de las
enzimas hepticas. El riesgo que presenta una hipertensa
de desarrollar preeclampsia es cinco veces mayor que el de
una mujer normal y es proporcional a la severidad de la hi-
pertensin. Si la paciente presenta deterioro de su funcin
renal, hipertensin secundaria a nefropata con ltracin
glomerular < 40 mL/min y proteinuria > 1 g, tiene alto
riesgo materno-fetal (Imbasciati y cols., 2007).
Hipertensin esencial desencadenada
por el embarazo
Se trata de un alza tensional transitoria que se presenta
en forma recurrente en embarazos sucesivos y que general-
mente se inicia en forma cada vez ms precoz en embara-
zos sucesivos. Este cuadro es diagnosticado frecuentemen-
te como preeclampsia moderada. Se ha demostrado que
multparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria
durante el embarazo, con el transcurso de los aos desa-
rrollan hipertensin esencial estable en el 39% al 60% de
los casos, frecuencia signicativamente mayor que la de la
poblacin general (Chesley, 1980). Es probable que este
grupo de pacientes represente una poblacin con predis-
posicin gentica que expresa su hipertensin durante el
embarazo, momento en el que se acentan los factores res-
ponsables de elevar la presin arterial.
Casos de los sndromes hipertensivos
En la mayora de los casos una cuidadosa anamnesis y
exmenes de laboratorio permiten catalogar la hipertensin
arterial de la embarazada dentro de una de las categoras
sealadas, si bien en algunos casos slo la evolucin a lar-
go plazo permitir un diagnstico retrospectivo certero. La
dicultad consiste en diferenciar la hipertensin anterior al
embarazo del alza tensional de una hipertensin potencial
que ha sido desenmascarada por ste. Tambin es com-
plejo diferenciar una hipertensin crnica esencial de una
secundaria, ya que en una embarazada hipertensa existe
contraindicacin a los exmenes que permiten precisar el
diagnstico etiolgico, como cintigramas renales o supra-
rrenales, estudios angiogrcos y biopsia renal.
Aun cuando el manejo de los distintos sndromes hi-
pertensivos es similar, el diagnstico diferencial entre una
hipertensin transitoria, una hipertensin crnica sin diag-
nstico previo, una preeclampsia pura y una hipertensin
crnica con preeclampsia sobreagregada, reviste importan-
cia para el pronstico fetal. A iguales cifras tensionales, la
hipertensin crnica pura tiene menor impacto que aquella
que cursa con preeclampsia sobreagregada, ya que en esta
ltima existe una placentacin deciente y su evolucin es
independiente del control de las cifras tensionales.
En un grupo de 328 nulparas con sndrome hipertensi-
vo estudiadas en la Ponticia Universidad Catlica de Chile,
se demostr menor peso de los recin nacidos, mayor por-
centaje de nios pequeos para la edad gestacional, menor
Apgar en recin nacidos de madres con preeclampsia pura,
hipertensin crnica e hipertensin crnica con preeclamp-
sia sobreagreagada que en recin nacidos de madres nor-
motensas y de embarazadas con hipertensin transitoria
(Neira y cols., 1997).
Un diagnstico preciso es tambin especialmente impor-
tante para el futuro de la paciente. La recurrencia de pree-
clampsia en un embarazo posterior vara entre el 5% y el
65%, donde los porcentajes mayores estn relacionados con
la severidad de la preeclampsia, la precocidad de su apari-
cin y la raza negra (Sibai y cols., 1991; Neira y cols. 1997).
Se ha observado que las preeclampsias severas que se
inician en el segundo trimestre de la gestacin se asocian a
patologas maternas de base que comprometen la placen-
tacin (Dekker y cols., 1995).
El seguimiento a largo plazo de mujeres con preeclamp-
sia corroborada por histologa renal ha demostrado que la
prevalencia de hipertensin supera a la de mujeres que
cursaron embarazos en normotensin (Bryans, 1980;
Chesley, 1980).
Si el alza tensional es propia de una hipertensin esta-
blecida o es desenmascarada por el embarazo, se repeti-
r en embarazos sucesivos, inicindose a una edad gesta-
cional cada vez ms precoz y alcanzando cifras tensionales
progresivamente mayores para terminar como hipertensin
establecida. Las hipertensiones secundarias, especialmen-
te las de causa curable, responden mal al tratamiento hipo-
tensor convencional y evolucionan en forma progresiva, por
lo que resulta imperativo realizar el diagnstico etiolgico
que permitir el tratamiento especco.
Riesgo materno y fetal en el sndrome
hipertensivo del embarazo
La TABLA 41-2 presenta los riesgos maternos y fetales
asociados a la presencia de sndrome hipertensivo del em-
barazo.
En un estudio multicntrico que incluy a 4.589 mu-
jeres, de las cuales 1.064 presentaron preeclampsia o
hipertensin gestacional, se encontr que los embarazos
hipertensivos tuvieron ms partos entre las 35 y 37 se-
manas, ms recin nacidos con nios pequeos para la
edad gestacional (24,8% versus 9,1%) y mayor estada
839
intrahospitalaria (5,1 versus 3,4 das) que en recin na-
cidos de madres normotensas. Estas diferencias fueron
determinadas ms por la induccin del parto que por la
severidad del cuadro hipertensivo, lo que debe motivar una
cuidadosa evaluacin de la necesidad de interrupcin del
embarazo (Habli y cols., 2007).
nitud merece observacin cuidadosa, especialmente si se
asocia a proteinuria e hiperuricemia. El valor de la evolu-
cin de las cifras tensionales constituye un argumento ms
en favor de los controles prenatales precoces y frecuentes.
Para la correcta medicin de la presin arterial existen
varios requisitos:
Personal adecuadamente entrenado, que constate preci-
samente las cifras. Si el 30% de ellas terminan en cero,
hay que sospechar imprecisin.
Manmetros regularmente controlados y adecuadamen-
te mantenidos. Los de mercurio requieren mantener el
volumen del lquido, vlvula de escape bien regulada y
columna de vidrio limpia. Los aneroides pierden preci-
sin con el tiempo.
Manguito que produzca una compresin adecuada. El
tamao recomendado para la vejiga de goma es el que
permite cubrir el 40% de la circunferencia del brazo y el
80% del largo del brazo. El uso del manguito corriente
de 12 cm de ancho en pacientes obesas magnica las
cifras tensionales, ya que para lograr compresin arterial
debe ser inado a mayor presin. El manguito tiene que
ser inado hasta superar en 20 mmHg la desaparicin
del pulso radial; la descompresin tiene que acompa-
arse de una reduccin de 2 a 3 mmHg por pulso.
En la embarazada se considera como cifra sistlica el
primer ruido. Si bien se consideraba como cifra diastlica
el cuarto ruido (cambio de tono), en la actualidad se preco-
niza el empleo del quinto ruido (ltimo ruido auscultado),
ya que se ha demostrado que es ms cercano a la presin
diastlica medida por catter intraarterial (Brown y cols.,
1994; Blank y cols., 1994). En caso de existir gran dis-
crepancia entre el cuarto y el quinto ruido, es conveniente
registrar ambas mediciones Ej.: 120/75 a 30 mmHg esta-
ra expresando una circulacin hiperdinmica acompaada
de importante vasodilatacin, situacin comn durante el
embarazo.
En el momento de medir las cifras tensionales es nece-
sario evitar estmulos capaces de elevar la presin arterial
tales como tensin, fro, ejercicio, dolor, vejiga llena.
En la paciente que acude a control ambulatorio se reali-
za la medicin en posicin sentada. En la hospitalizada, en
decbito lateral izquierdo con el manguito en el brazo ipsi-
lateral. En ambos casos se mide con un perodo de reposo
mnimo de 5 min, realizando dos mediciones separadas
por 5 min.
Una sola cifra de presin arterial elevada no constituye
diagnstico de hipertensin, sino que esta cifra debe repe-
tirse en controles sucesivos con intervalos de 3 a 5 min.
Si la elevacin persiste, encontrndose presiones diast-
licas entre 90 mmHg y 110 mmHg, la paciente debe ser
semihospitalizada para ser observada por el mdico o la
Riesgos maternos
Desprendimiento prematuro de placenta nor-
moinserta (asociado en alrededor del 25% de los
casos a preeclampsia)
Insufciencia cardaca y edema pulmonar agudo
Insufciencia renal
Dao heptico
Coagulacin vascular diseminada
Accidente vascular enceflico
Necrosis subendocrdica
Eclampsia
Muerte
Riesgos fetales y neonatales
Retardo de crecimiento intrauterino
Prematurez
Vasocontriccin fetal
Insufciencia cardaca intrauterina
Muerte fetal
Muerte en perodo neonatal
TABLA 41-2. Riesgos maternos y fetales en el sndrome
hipertensivo del embarazo
Las mujeres que tienen una preeclampsia recurrente
presentan mayor riesgo perinatal que las pacientes que
presentaron preeclampsia como nulparas. Las primeras
doblan el riesgo de partos prematuros, cuadruplican el de
mortinatos y sextuplican el de desprendimiento de placenta
(Hnat y cols., 2002).
Diagnstico de hipertensin arterial
en la mujer embarazada
La presin arterial desciende discretamente durante el em-
barazo, especialmente en el segundo trimestre (MacGilli-
vray y cols., 1969: Wilson y cols., 1980). Actualmente se
considera que se est ante hipertensin arterial slo con
cifras de 140/90 o ms mmHg. Si bien el criterio anterior
de una elevacin de 30 mmHg y 15 mmHg para presin
sistlica y diastlica respectivamente ya no se emplea para
denir hipertensin arterial, una elevacin de esta mag-
OBSTETRICIA
840
matrona bajo reposo de 6 h. Se indicar hospitalizacin
si las cifras tensionales persisten en ese rango. Frente a
elevaciones diastlicas superiores a 110 mmHg, la hospi-
talizacin debe ser inmediata.
Los aparatos automticos para medir la presin arterial
en general evalan seales oscilomtricas. Hay por lo me-
nos 15 estudios que han evaluado estos aparatos en la ges-
tacin. Al compararlos con los aparatos de mercurio, miden
-1/-1 mmHg en mujeres embarazadas normotensas y -5/-
5 mmHg en preeclmpticas (Villar y cols., 1989; Villar y
cols., 2004). Un estudio pequeo que compar los datos
obtenidos con mediciones intraarteriales mostr que en la
embarazada miden 4/3 mmHg ms y en la preeclmptica
18/8 mmHg menos (Brown y cols., 1994).
Regulacin de la presin arterial
en el embarazo normal
Para comprender mejor las alteraciones siopatolgicas de
la preeclampsia-eclampsia es necesario conocer los cam-
bios que sufren los mecanismos reguladores de presin
durante el embarazo normal (TABLA 41-3). La presin ar-
terial medida en las arterias de mediano calibre es el reejo
de la relacin continente/contenido en el rbol vascular. Los
factores que elevan las cifras tensionales son el aumento
de volumen circulante, el dbito cardaco y la resistencia
perifrica. Esta ltima es habitualmente el factor de mayor
importancia en determinar la presin arterial y puede ser
modicada por los sistemas vasopresores.
Los sistemas presores ms conocidos son el sistema
adrenrgico y el eje renina-angiotensina-aldosterona.
Los sistemas vasodilatadores son el xido ntrico (NO),
las prostaglandinas vasodilatadoras PGE
2
y prostacicli-
na (PGI
2
), el sistema calicrena-cininas y la angiotensi-
na-(1-7), componente vasodilatador del sistema renina-
angiotensina. Estos sistemas estn interrelacionados entre
s y participan en la regulacin del tono vascular, del ujo
sanguneo renal, del metabolismo hidrosalino y del volu-
men extracelular.
El xido ntrico es sintetizado en el endotelio por la xido
ntrico sintasa (NOS) constitutiva (endotelial o eNOS y neu-
ral o nNOS) o inducible (iNOS), y produce vasodilatacin
por accin sobre el msculo liso subyacente. La NOS es
estimulada por la bradicinina y la distensin de las paredes
arteriales.
Las prostaglandinas se sintetizan a partir del cido ara-
quidnico a travs de tres vas metablicas principales y
tienen efecto vasodilatador (PGE
2
, PGI
2
) o vasoconstrictor
y agregante plaquetario (tromboxano, PGF
2
). La sntesis de
prostaglandinas se realiza principalmente en el rin, en
las plaquetas y en el endotelio vascular, y dada su vida
media breve sus efectos son principalmente locales a nivel
de la microcirculacin.
La calicrena glandular es una proteasa que libera cini-
nas al actuar sobre el ciningeno, de igual modo como la
renina genera angiotensina. Estos dos sistemas, de efecto
antagnico, comparten una enzima comn (enzima con-
vertidora), estn localizados en estructuras adyacentes en
el parnquima renal (tbulo conector y aparato yuxtaglo-
merular) y estn generalmente relacionados en diversas
condiciones clnicas.
Durante la gestacin normal se producen cambios im-
portantes en los sistemas reguladores de la presin arterial.
Se han identicado modicaciones que debieran traducirse
en una importante elevacin de la presin arterial durante
el embarazo. La mujer embarazada retiene alrededor de
520 mEq de sodio (Gray y cols., 1964) y 4 a 5 L de
agua (MacGillivray & Campbell, 1980), lo que contribuye
Asociados a la pareja
Nuliparidad/primipaternidad
Exposicin limitada a espermios, donacin de se-
men
Padre con antecedentes de preeclampsia en em-
barazo con pareja anterior
Asociados a la madre
Antecedente de preeclampsia
Antecedentes familiares de preeclampsia
Madre adolescente o tarda, intervalo entre emba-
razos
Madre pequea para edad gestacional
Ovodonacin
Hta crnica o enfermedad renal
Infecciones crnicas
Obesidad, resistencia a insulina
Diabetes gestacional, DM Tipo 1
Factor V Leiden, defciencia prot S, defciencia
antitrombina III, resistencia protena C activada,
SAF y hiperhomocisteinemia
Factores exgenos
Desnutricin
Tabaquismo (factor protector)
Estrs
Asociados al embarazo
Embarazo mltiple
Mola hidatidiforme
Hidrops fetal
Anomalas congnitas estructurales o cromos-
micas (T13, triploida)
TABLA 41-3. Factores predisponentes al desarrollo de
preeclampsia-eclampsia
841
a aumentar el volumen plasmtico y el volumen sangu-
neo total (Pritchard, 1965). Esta hemodilucin se traduce
en una baja del hematocrito. El dbito cardaco aumenta
progresivamente hasta alcanzar su mxima expresin, que
sobrepasa en el 30% al 40% los niveles normales entre
las 24 y 28 semanas de gestacin (Rose y cols., 1956).
La actividad de renina plasmtica tambin est elevada en
el embarazo (Weir y cols., 1975; Wilson y cols., 1980) y
si bien se ha encontrado renina en el msculo uterino y
cordn umbilical, los niveles altos de renina plasmtica
no parecen ser de origen uterino o fetal (Gorden y cols.,
1967).
A pesar del ascenso de factores que habitualmente se
asocian a aumento de la presin arterial, paradojalmen-
te, esta se mantiene dentro de lmites normales e incluso
presenta una tendencia al descenso. Esto se debe a una
marcada reduccin de la resistencia perifrica, que fue
inicialmente atribuida a que el lecho placentario actuara
como una fstula arteriovenosa. No slo dismunuye la re-
sistencia perifrica, sino tambin la reactividad vascular a
factores presores, como fue demostrado por la disminucin
del efecto presor causado por la infusin de angiotensina
(Chesley y cols., 1965; Gant y cols., 1973). Sin embargo,
se estima que la disminucin de la resistencia es predomi-
nantemente atribuible a un aumento de la sntesis de los
sistemas vasodilatadores, descrito como vasodilator surge.
Se ha demostrado elevacin de prostaglandinas vasodilata-
doras (Bay & Ferris, 1979; Terragno & Terragno, 1988), del
sistema calicrena-cininas (Elebute & Mills, 1976; Valds
y cols., 1981) y de la angiotensina-(1-7) (Valds y cols.,
2001; Merril y cols., 2002). Si bien se ha evidenciado un
ascenso de la presin arterial mediante el bloqueo de la
sntesis de xido ntrico (Baylis & Engels, 1992), la com-
probacin de una elevacin de su sntesis no ha sido con-
cluyente.
Si bien los niveles plasmticos de noradrenalina no
cambian, hacia el n del embarazo disminuye el tono sim-
ptico (vasoconstrictor) debido a una respuesta exagerada
al bloqueo autonmico (anestesia espinal) y a una reduc-
cin progresiva del incremento a la maniobra de tilt, cuyo
objeto es reducir el retorno venoso y con ello aumentar la
capacidad del sistema vascular (Valds y cols., 1986).
Preeclampsia-eclampsia
Factores predisponentes
Los factores que inuyen sobre la incidencia de pree-
clampsia pueden agruparse segn el mecanismo predis-
ponente principal. Los que se identican a continuacin
sirven para catalogar el riesgo de una embarazada en su
primera consulta, de forma de disear una vigilancia ms
estricta para las mujeres con mayor riesgo. Se incluyen los
riesgos relativos con sus intervalos de conanza (RR, IC),
obtenidos de 52 estudios y se seala cundo estos riesgos
han sido ajustados para factores asociados; la mayora de
ellos han sido descritos por Mittendorf y cols. en 1996.
Preeclampsia previa. Tiene un riesgo relativo despus
del primer embarazo de 7,19 (5,85 a 8,83), que aumenta
a 7,71 si la preeclampsia se present en el segundo emba-
razo (4,3 a 13,47). Las pacientes con preeclampsia previa
tienen tambin una mayor prevalencia de la forma severa
(7,5% versus 2,4%), de partos prematuros, de despren-
dimiento de placenta y de muertes fetales (Hnat y cols.,
2002).
Nuliparidad. Aproximadamente el 75% de los casos
de preeclampsia corresponde a primigestas, cuyo riesgo
relativo ajustado es de 3,1 (1,55 a 6,17). Cuando la en-
fermedad ocurre en multparas, responde a factores predis-
ponentes que pueden haber estado ausentes en embarazos
previos (cambio de pareja, hipertensin crnica, diabetes,
embarazo mltiple).
Grupos etarios extremos. La mayor parte de los es-
tudios publicados sobre hipertensin inducida por el em-
barazo muestra una menor incidencia entre los 20 y 35
aos, un leve aumento en menores de 16 aos (1,24,
0,69 a 2,23) y un marcado aumento en mayores de 40
aos (1,68, 1,23 a 2,29 para primparas y 1,96, 1,34
a 2,87 para multparas). Probablemente, estos riesgos se
asocian a alteraciones de la microvasculatura uterina, ya
sea por escaso desarrollo vascular en la adolescente o por
compromiso vascular en la embarazada tarda, hipertensa
y diabtica.
Obesidad. Antes del embarazo tambin se asocia a
mayor riesgo de preeclampsia, que es proporcional a la
magnitud del sobrepeso (Sibai y cols., 1995). Para un n-
dice de masa corporal de 25 o ms, el riesgo ajustado es
de 1,9 (0,7 a 4,8).
Hipertensin crnica. Si con anterioridad a la vigsi-
ma semana de gestacin se encuentra una presin diast-
lica de 100 mmHg, el riesgo relativo es de 3,2 (1 a 7,8),
mientras que una de 100 mmHg o ms lo eleva a 5,2
(1,5 a 17,2) (Dekker y cols., 1995; Sibai, 2002; Duckitt
& Harrington, 2005).
Diabetes mellitus. Se ha descrito mayor incidencia de
preeclampsia-eclampsia en diabticas preembarazo (3,56,
2,54 a 4,99). Sin embargo, un adecuado control metab-
lico se asocia a una incidencia semejante a la de la pobla-
cin general (MacGillivray, 1983; Sibai, 2000; Cundy y
cols., 2002).
Mayor demanda al ujo uterino
Embarazo mltiple. La incidencia de la enfermedad
en portadoras de embarazo mltiple es aproximadamente
OBSTETRICIA
842
cinco veces mayor que la observada en la poblacin ge-
neral de embarazadas (MacGillivray, 1983). Un embarazo
gemelar casi la triplica (2,93, 2,04 a 4,21), mientras que
un embarazo triple eleva tres veces el riesgo del gemelar
(2,83, 1,25 a 6,40). En embarazos mltiples resultantes
de fertilizacin asistida la enfermedad tambin es ms fre-
cuente y ms severa en embarazos triples que en dobles
(Elster, 2000), pues al factor de la mayor demanda al ujo
uterino se agrega la falta de exposicin de la madre a ant-
genos paternos en los embarazos logrados mediante dona-
cin de espermios (Skupski y cols., 1996).
Mola hidatidiforme. La aparicin de preeclampsia-
eclampsia es ms frecuente en las molas de gran tama-
o, donde las manifestaciones clnicas aparecen antes de
lo habitual. El hallazgo de lesiones renales caractersticas
termin hace muchos aos con las dudas acerca de si la
condicin asociada a mola era o no la misma entidad (Sn-
chez-Torres & Santamara, 1965).
Alteraciones de la coagulacin que predisponen
a trombosis. La deciencia de protena S, la resistencia a
la protena C activada, los anticuerpos antifosfolpidos (RR
ajustado 5,58, 2,72 a 11,43 con anticardiolipina, anticoa-
gulante lpico o ambos), el dcit de antitrombina III y la
hiperhomocistinemia se asocian a preeclampsia severa de
inicio precoz (Dekker y cols., 1995). La presencia del tro-
foblasto en las arterias espirales, la apoptosis del endotelio
materno o del sinciciotrofoblasto podra provocar depsito
de brina y activacin de plaquetas, procesos que se exa-
cerbaran por una coagulopata materna.
Factores genticos
Historia familiar de preeclampsia. Existen evidencias
que sealan que las madres, hermanas e hijas de pacientes
que han presentado preeclampsia-eclampsia tienen una in-
cidencia signicativamente mayor que los grupos control
(2,90, 1,70 a 4,93) (Adams & Finlayson, 1961; Chesley y
cols., 1968; Sutherland y cols., 1981; Duckitt & Harring-
ton, 2005). Los datos presentados son compatibles con la
hiptesis de herencia multifactorial.
Se ha asociado mayor frecuencia de preeclampsia a
mutaciones del gen de angiotensingeno, pues elevan los
niveles plasmticos del sustrato de renina (Arngrmsson y
cols., 1993; lnoue y cols., 1995), y a polimorsmos del
gen que codica a la sintasa del xido ntrico (NOS). Sin
embargo, un estudio reciente realizado en Inglaterra en
657 mujeres con preeclampsia y sus familias no demostr
polimorsmos para los genes que codican angiotensin-
geno, receptores de angiotensina, variante del factor Le-
yden, metilentetrahidrofolato reductasa, cintaza del xido
ntrico ni para el factor de crecimiento transformante
(TNF) (GOPEC, 2005). Estas diferencias pueden deber-
se a que se han estudiado poblaciones de diferentes gru-
pos tnicos.
Hay una mayor prevalencia de preeclampsia en las mu-
jeres que se embarazan de un padre que previamente tuvo
otra pareja que desarroll preeclampsia, as como de pa-
dres que nacieron de embarazos preeclmpticos.
Otros factores predisponentes. Los embarazos en
portadoras de infecciones del tracto urinario, gingivales,
clamidias, citomegalovirus, presentan mayor incidencia de
preeclampsia, lo que sugiere el factor agravante de infec-
ciones crnicas y la necesidad de diagnosticarlas. El an-
tecedente de enfermedad ateromatosa prematura parental
se asocia a preclampsias severas (Germain y cols., 2007),
por lo que es necesario indagar ese dato. Mujeres que viven
en altura tambin presentan mayor riesgo de preeclampsia
(Zamudio y cols., 1995). Factores de riesgo para desarro-
llar preeclampsia-eclampsia como polihidramnios, la dieta,
el hbito fsico de la embarazada, la raza, el nivel socioeco-
nmico, la ilegitimidad del embarazo, la ruralidad, el sexo
del recin nacido, la presencia de anomalas congnitas,
el clima y la estacin del ao, se consideran actualmente
de asociacin incierta. Por ejemplo, la mayor incidencia
en estratos socioeconmicos bajos, que ha hecho que se
atribuya un rol causal al dcit nutricional, probablemente
se debe a que los embarazos se distribuyen en las edades
frtiles ms jvenes, muchas veces fuera de la estructura
familiar, y generalmente con inadecuado control prenatal,
factor que determina tambin una mayor incidencia de
eclampsia.
Fisiopatologa
Alteracin inicial
An no se conoce la causa primaria que desencadena
la preeclampsia, por lo que esta patologa sigue siendo la
enfermedad de las teoras. El trabajo pionero de Brosens
y Robertson en 1972 demostr la asociacin de una in-
vasin vascular deciente con PE, que se ha homologado
al defecto de invasin vascular como la causa de la PE,
sin considerar que no conocemos la causa primaria que
determina el defecto en la invasin vascular por el trofo-
blasto, fenmeno corroborado por estudios posteriores
(De Wolf y cols., 1975; Sheppard & Bonnar, 1976). La
invasin defectuosa no logra transformar a las arterias es-
pirales de tubos reactivos a espacios saculares, sin capa
muscular y con gran capacidad de sintetizar vasodilatado-
res. El defecto de placentacin con la consiguiente isque-
mia placentaria haba sido postulado con mucha anterio-
ridad (Young, 1927; Beker, 1929; Page, 1939; Ogden y
cols., 1940). En el animal de experimentacin se haban
logrado reproducir sndromes en todo semejantes a la pre-
eclampsia, con diversas maniobras que reducen el ujo
uterino, como por ejemplo la ligadura parcial de la arteria
aorta por debajo de las arterias renales, la aplicacin de
pinzas de Goldblatt a las arterias uterinas, la introduccin
de balones en el cuello uterino y la colocacin de suturas
843
a travs de la placenta y el tero (Ogden y cols., 1940;
Gyongyossy & Kelentey, 1958; Hodgkinson y cols., 1967;
Cavanagh y cols., 1974).
La isquemia placentaria es causada por una invasin
incompleta o ausente del trofoblasto a las arterias espira-
les, con lo que stas conservan su morfologa y reactivi-
dad (FIGURA 41-1). En el embarazo normal la invasin
adecuada del trofoblasto elimina la capa muscular de las
arterias espirales y las convierte en conductos saculares
de baja resistencia y presin, alto ujo y capaces de gene-
rar sus propios vasodilatadores (FIGURA 41-2) (Brosens
y cols., 1972; Pijnenborg y cols., 1981). Existe consenso
en que la invasin del intersticio uterino por trofoblasto,
dirigido a remodelar las arterias espirales, es fundamental
para conectar con alto ujo la circulacin materna con el
espacio intervelloso.
Por la importancia que reviste el proceso de placenta-
cin, es necesario comprender las vas que pueden llevar a
una invasin decitaria desde el proceso que normalmente
sigue el embrin para anclarse, penetrar en la pared uterina
y colonizar las arterias uterinas (Pijnenborg y cols., 1981;
Kaufmann y cols., 2003; Red-Horse y cols., 2004). Una
vez que el blastocisto emerge de la zona pelcida, aproxima-
damente seis das despus de la fertilizacin, rueda sobre la
supercie uterina, proceso que requiere que el endometrio
se encuentre en fase receptiva, durante la cual las clulas
embrionarias y maternas entran en un complejo dilogo
que permite la implantacin. Una vez adherido el embrin,
se produce proliferacin trofoblstica, con la formacin de
columnas de anclaje y vellosidades placentarias, derivadas
de la diferenciacin del citotrofoblasto en dos vas:
Citotrofoblasto de las vellosidades otantes, que se
separan de la membrana basal fusionndose para dar
origen al sinciciotrofoblasto, clula nica que recubre
toda la supercie vellositaria, que va a estar en contacto
directo con la sangre materna, participando en el inter-
cambio de nutrientes, desechos y gases. La supercie
del sinciciotrofoblasto se estima en 11 a 13 m
2
al nal
del embarazo.
Citotrofoblasto de las vellosidades de anclaje, que tam-
bin se funden, agregan y forman columnas de clulas
que se adhieren al endometrio decidualizado y lo in-
vaden avanzando hasta el primer tercio del miometrio
(invasin intersticial) o a partir de la apertura del lumen
arterial al espacio intervelloso (invasin intravascular).
Ambas formas terminan por reemplazar el endotelio
materno por el trofoblasto que ha adquirido el fenotipo
endotelial (Damsky y cols., 1998).
Los cambios en las expresiones de protenas determi-
nantes de la proliferacin o de la invasin del trofoblasto
son dependientes de las distintas tensiones de O
2
a que
est sometida la interfase uteroplacentaria (Cannigia y
cols., 2000; Cannigia & Winter, 2002).
La implantacin del blastocisto se asocia a altos niveles
de oxgeno, lo que permite una rpida invasin del trofo-
blasto, que sella parcialmente las arterias y disminuye el ni-
vel de oxgeno que protege al embrin del estrs oxidativo.
En un segundo perodo, el ambiente placentario se vuel-
ve hipxico, ya que los tapones de citotrofoblasto ocluyen
las arterias maternas que irrigan el sitio subplacentario; en
esta etapa se ha observado poca sangre en el espacio in-
tervelloso. Esta hipoxia afecta el ciclo celular del citotrofo-
blasto, que aumenta su proliferacin y reduce su capacidad
de invasin, lo que favorece la formacin de las columnas
de anclaje que jan la placenta al endometrio deciduali-
zado. Los factores de transcripcin inducibles por hipoxia
1a (HIF-1a) y 2a (HIF-2a), que inducen la transcripcin
gentica de protenas reguladas por oxgeno (eritropoietina,
endotelina, VEGF), estn presentes en la placenta antes
de la semana 10, y descienden alrededor de las 11 a las
14 semanas de gestacin. Alrededor de la semana 11, los
tapones son disueltos y el ujo de sangre aumenta en for-
ma sbita, por lo que entre las semanas 12 y 13, cuando
la presin parcial de O
2
sube de 18 a 60 mm, la placen-
ta debe desarrollar mecanismos para protegerse del estrs
oxidativo.
El cambio de fenotipo a citotrofoblasto migratorio, peri y
endovascular, se estimula cuando se remueven los tapones
arteriolares, con el consiguiente aumento parcial del nivel
de O
2
, que permite la invasin trofoblstica de las arterias
desde su periferia o su lumen y la remodelacin de las
paredes arteriales, que se transforman en vasos dilatados,
con lo que se asegura la nutricin de la placenta y del feto.
Cuando el trofoblasto invasor llega al lumen arterial y
reemplaza al endotelio, una disfuncin endotelial materna
puede tambin ser un factor predisponente de preeclamp-
sia, como lo sugieren trabajos que han demostrado com-
promiso de la vasodilatacin mediada por endotelio en el
posparto aislado de preeclampsias previas y el benecio
de la suplementacin intragestacional con L-arginina sobre
la funcin endotelial, que se asocia a mejores resultados
sobre la madre, el feto y el recin nacido (Germain y cols.,
2004).
El citotrofoblasto invasor requiere digerir la matriz extra-
celular, proceso en el que participan las serina proteasas,
las catepsinas y las metaloproteinasas (Cohen & Bischof,
2007). Las metaloproteinasas representan enzimas que
son secretadas como proenzimas y que se clasican en
subfamilias de acuerdo al sustrato sobre el cual actan:
gelatinasas (MMP-2, MMP-9), que digieren colgeno IV, el
principal constituyente de la membrana basal; colagena-
sas (MMP-1, MMP-8), que digieren otros tipos de colgeno
presentes en la matriz extracelular del intersticio y estro-
melisinas (MMP-3, 7, 10, 11), que digieren colgenos y
laminina. Los activadores siolgicos de las pro-MMPs se
desconocen, pero se cree que algunas de ellas participan
en una cascada de activacin en la que adems interven-
OBSTETRICIA
844
FIGURA 41-1. Invasin restringida del citotrofoblasto desde las columnas de anclaje de las vellosidades placentarias al
lumen de las arterias espirales en la preeclampsia. El nmero de citotrofoblastos invasores est reducido y las arterias
conservan su capa muscular y su morfologa tubular. Los lamentos representan brina en el espacio intervelloso, y
las echas el ujo sanguneo materno restringido. En el recuadro aparecen los factores que la placenta deporta a la
circulacin materna. ROS = especias reactivas de oxgeno; ADMA = dimetilarginina simtrica; MP STB = micropart-
culas de sinsiciotrofoblasto; AAT1 = anticuerpo al receptor 1 de angiotensina II; St1 = factor soluble del receptor 1 del
factor de crecimiento vascular; AT1-B2R = dimerizacin del receptor de angiotensina II y del receptor 2 de bradicinina.
FIGURA 41-2. Invasin del citotrofoblasto desde las columnas de anclaje de las vellosidades placentarias al lumen de las
arterias espirales en la gestacin normal. Las microfotografas del recuadro muestran la expresin de calcrena tisular
(CAL) y del receptor de bradicinina tipo 2 (B2R) en el sinciciotrofoblasto de vellosidades, el citotrofoblasto invasor y
el intraluminal. Las echas indican el ujo de sangre materna desde las arterias espirales al espacio intervelloso y su
retorno a las venas uterinas.
A1
A2
B1
B2
CAL
A1
A2
B1
B2
B2R
Citoquinas
ROS
ADMA
MP STB
AAT1
Sflt1
AT1R
B2R
845
dra calicrena. Por otra parte, la actividad proteica de estas
enzimas puede ser inhibida por los inhibidores tisulares de
metaloproteinasas (TIMPs). Los citotrofoblastos que ad-
quieren el fenotipo invasivo producen y activan preferen-
temente colagenasa tipo IV de 92-kD o MMP-9 (Bischof y
cols., 2002; Huppertz & Kingdom, 2004; Corthorn y cols.,
2007). Los TIMPs se expresan en citotrofoblasto y clulas
deciduales. La sntesis, secrecin y activacin de las MMPs
y de TIMPs es regulada por xido ntrico (Novaro y cols.,
2001), protenas de matriz extracelular, factores de creci-
miento y citoquinas de origen endometrial.
Los citotrofoblastos invasores requieren adems entrar
en un complejo proceso de adhesin a las clulas deci-
duales, miometriales y nalmente al msculo liso arteriolar.
Para ello cambian la expresin de receptores de adhesin,
las integrinas, que son glicoprotenas heterodimricas de
transmembrana compuestas de subunidades a y b (Zhou
y cols., 1993; Red-Horse y cols., 2004). As, dependiendo
del tipo de combinacin a o b, las integrinas se unen a di-
ferentes glicoprotenas de la matriz. En el primer trimestre,
las clulas madre citotrofoblsticas expresan receptores de
laminina (a6 integrina) y su expresin es deprimida duran-
te la invasin. En cambio, las expresiones de receptor de
bronectina (a5b), colgeno I y IV y laminina (a1b1) estn
incrementadas en forma secuencial en el citotrofoblasto in-
vasor. Se ha demostrado que MMP-9 y a1b1 promueven la
invasin in vitro, en cambio, la integrina a5b1 inhibe este
proceso. Un balance entre la expresin de estos factores,
que promueven o inhiben la invasin, es crtica para una
placentacin normal.
En muestras histolgicas y en cultivos de explantes pla-
centarios obtenidos de gestaciones complicadas por pree-
clampsia, se ha demostrado aumento de la expresin de
HIF-a2 (Cannigia & Winter, 2002), menor expresin de
MMPs (Lim y cols., 1997) y una falla en la molculas de
adhesin (Zhou y cols., 1993), defectos que alteran la con-
versin del citotrofoblasto al fenotipo invasor.
El proceso de invasin trofoblstica es similar al de clu-
las tumorales, pero se diferencia de ste por ser namente
modulado en tiempo y espacio. Revisando la regulacin
exquisita del proceso de placentacin, es evidente que son
mltiples los mecanismos potencialmente involucrados y
las posibilidades de que estos se comprometan, ya sea por
una mayor demanda de la masa placentaria o por defectos
en la interaccin entre el trofoblasto y la pared uterina. En
clnica ya se han descrito alteraciones maternas heterog-
neas que se asocian a preeclampsia. Como el genotipo del
trofoblasto determina la transicin de fenotipos a lo largo
del proceso de invasin, es factible comprender que los
genes paternos tambin elevan el riesgo de preeclampsia,
como lo han demostrado estudios epidemiolgicos.
Nuestro grupo, entre otros, estima que los vasodilata-
dores juegan un importante rol en la interaccin inicial del
trofoblasto con el estroma uterino y que una vez establecida
la placenta, favorecen su perfusin y previenen la agre-
gacin plaquetaria del espacio intervelloso, preservando la
supercie de intercambio entre la sangre materna y fetal
(FIGURA 41-2). Estos factores vasodilatadores (sistema
calicrena-cininas, prostaglandinas vasodilatadoras, xido
ntrico (NO) y angiotensina-(1-7), un nuevo componente
vasodilatador que integra el sistema renina-angiotensina)
han sido demostrados en reas clave para la placentacin
y el ujo de la placenta establecida (Valds y cols., 2001a;
Valds y cols., 2001b; Valds y cols., 2009a).
En preeclampsia se ha observado disminucin de ni-
veles urinarios de calicrena y de la excrecin urinaria o
niveles plasmticos de angiotensina-(1-7) (Merril y cols.,
2002), pero an no se han detectado variaciones de la ex-
presin de estos factores en la interfase materno-fetal obte-
nida meses despus del dcit de invasin vascular (Valds
y cols., 2006). En la mujer se ha descrito una asociacin
entre preeclampsia y la variante T235 del gen de angio-
tensingeno, que apoya que el desbalance a favor de los
sistemas vasocontrictores versus vasodilatadores favorece
la instalacin de PE (Arngrmsson y cols., 1993).
Se ha descrito un modelo experimental que simula en
todo a la preeclampsia, causado al cruzar un ratn hembra
transfectado con el gen de angiotensingeno humano con
un macho transfectado con el gen de renina humano, que
no se reproduce si los genes de angiotensingeno y renina
son transfectados en forma inversa, al macho y la hembra
respectivamente (Takimoto y cols., 1996). Esta prepara-
cin muestra que es posible que la accin combinada de
renina de origen trofoblstico sobre el angiotensingeno
materno sea capaz de inducir hipertensin y dao endo-
telial en la madre gestante. Una eventual alteracin de los
mecanismos vasodilatadores en la zona de placentacin, y
posteriormente a nivel sistmico, explicara por un meca-
nismo comn la isquemia uteroplacentaria y en parte las
alteraciones presoras sistmicas. Un dfcit de vasodilata-
dores en esta etapa podra interferir con la receptividad ute-
rina (penetrabilidad de la decidua y receptividad vascular)
y producir defectos de placentacin o mala adaptacin
circulatoria al trofoblasto, lo que lleva a isquemia uterina, y
en las etapas ms tardas de la preez, a la ausencia de ex-
pansin de volumen, mayor reactividad vascular, elevacin
de la presin arterial por predominio de los factores vaso-
presores y nalmente a coagulacin intravascular placenta-
ria y materna en los casos ms severos. El genotipo vaso-
constrictor/vasodilatador del feto podra contribuir a generar
PE en la madre e hipertensin del hijo en la vida adulta.
Las causas de esta isquemia placentaria pueden ser he-
terogneas (Ness & Roberts, 1996) y converger en hipo-
perfusin placentaria y en dao endotelial materno. Como
causa de la isquemia placentaria se ha invocado una alte-
racin de los mecanismos de la coagulacin en la embara-
zada a travs de un proceso de coagulacin intravascular
en los pequeos vasos. Condiciones que favorecen la coa-
OBSTETRICIA
846
gulacin, como el sndrome antifosfolpido, deciencia de
protena S, resistencia a la protena C activada e hiperho-
mocistinemia se asocian a preeclampsia precoz y de curso
trpido (Dekker y cols., 1995). Sin embargo, ha sido difcil
comprobar en pacientes con preeclampsia leve y moderada
alteraciones sistmicas de la coagulacin que acenten las
observadas en la embarazada normal, como el aumento de
bringeno y de inhibidores de la brinlisis, inhibidores
de factores de coagulacin y protrombina, disminucin del
tiempo de tromboplastina, del activador del plasmingeno
y del recuento plaquetario (Kitzmiller y cols., 1974). En la
mayora de las preeclampsias, la evidencia sugiere que la
activacin plaquetaria es consecuencia del dao endotelial
(Wardle & Menon, 1969; Pritchard y cols., 1976; Roberts
y cols., 1992). En los casos ms graves se han demostrado
crenocitos, hemlisis, productos de degradacin del brin-
geno, depsito de brina y plaquetas en diversos rganos,
acompaados de recuento plaquetario bajo secundario a
coagulacin intravascular.
La alta incidencia de esta enfermedad en primigestas
podra atribuirse a un menor desarrollo de la vasculariza-
cin uterina, pues se ha conrmado que el calibre de las
arterias uterinas en primigestas es menor que en multpa-
ras. Entre las incgnitas de la preeclampsia se cuenta la
disminucin de su frecuencia en mujeres multparas. Es
probable que el desarrollo de una vasculatura uterina en el
primer embarazo, aun cuando sea insuciente, provea de
mayor ujo uterino en los siguientes embarazos, con lo que
la perfusin placentaria se vuelve menos dependiente de
los vasodilatadores.
Se ha descrito un dcit en la expresin de molculas
de adhesin vascular del citotrofoblasto, gracias a lo cual
disminuira su capacidad de invadir las arterias espirales.
Otra causa de placenta isqumica podra ser inmuno-
lgica (Dekker & Sibai, 1999). La convivencia de un em-
brin/feto genticamente diferente a su madre plantea la
pregunta de cules son los mecanismos que permiten esta
cohabitacin. Actualmente se conoce que el trofoblas-
to no presenta antgenos HLA-A, HLA-B o HLA clase II,
mientras que en algunas subpoblaciones trofoblsticas se
detectan HLA clase Ib, HLA-E, HLA-F y HLA-G. Se sabe
que diversas isoformas de HLA-G estn presentes en la cir-
culacin materna y en el tero; para ellas se ha descrito
un efecto de tolerancia que puede otorgar privilegios in-
munolgicos durante la gestacin. Se ha demostrado que
en preeclampsia los niveles sricos y placentarios estn
disminuidos, mecanismo causal que se ha detectado en
subgrupos de pacientes (Yie y cols., 2004).
Apoyan una alteracin del estado de tolerancia inmuno-
lgica la aparicin de preeclampsia en multparas que han
cambiado de pareja, la asociacin inversa entre el tiempo
de cohabitacin y la prevalencia de preeclampsia, la ma-
yor frecuencia en mujeres cuya pareja usa preservativos, lo
que indica que adems de una accin de HLA-G la desen-
sibilizacin prolongada de la mujer a los antgenos pater-
nos puede contribuir a una mayor tolerancia al trofoblasto
(Taylor, 1997).
Frente a la multiplicidad de mecanismos que pueden ge-
nerar placenta isqumica, postulamos que existen diversas
vas por las que puede llegarse a la preeclampsia, lo que
convierte a este cuadro clnico en un sndrome y no en una
patologa nica (FIGURA 41-2).
Fase sistmica derivada
de una placentacin defectuosa
Al inyectar sangre de un animal grvido en que se ha
provocado disminucin del ujo uteroplacentario a un ani-
mal no grvido, se elevan las cifras tensionales. Si en las
condiciones descritas se extrae la unidad fetoplacentaria,
no se modican las cifras tensionales, con lo que se prueba
que para generar hipertensin se requiere de una placen-
ta isqumica (Gyongyossy & Kelentey, 1958). Dado que
pacientes portadoras de un embarazo abdominal pueden
desarrollar preeclampsia, es posible establecer que el tero
no es el origen de la seal hipertensora (Benjamin & Craig,
1961). La evidencia sugiere que es la placenta y no el feto
la responsable de dicha seal. Pacientes con mola hida-
tidiforme clsica (sin feto coexistente) pueden desarrollar
preeclampsia. An ms, la isquemia uterina inducida por
aumento de la presin intraovular puede generar hiperten-
sin despus de la expulsin fetal si la placenta est an
in situ (Gyongyossy & Kelentey, 1958). As, la isquemia
uterina aguda en el animal de experimentacin es capaz
de provocar ascenso transitorio de la presin arterial mater-
na (Woods & Brooks, 1989) y la incubacin con suero de
mujeres preeclmpticas acta selectivamente sobre vas de
activacin de las clulas endoteliales de cordn umbilical
(Roberts y cols., 1992).
En la segunda mitad del embarazo la placenta isqu-
mica libera a la circulacin materna factores que provocan
disfuncin endotelial con vasoconstriccin (hipertensin),
aumento de permeabilidad (edema perifrico y enceflico,
proteinuria), agregacin plaquetaria (desde plaquetopenia
a coagulacin intravascular diseminada) y tumefaccin
endotelial (descenso de ltracin glomerular), agentes que
actualizan el trmino abandonado de toxemia del emba-
razo. Entre los factores generados a partir de la placenta
isqumica (FIGURA 41-1), se han demostrado citoqui-
nas, especies reactivas de oxgeno, dimetilarginina sim-
trica que inhibe la sntesis de xido ntrico, micropartculas
de sinciciotrofoblasto y anticuerpos contra el receptor 1 de
angiotensina II (Davison y cols., 2004). Adems, est el
factor soluble del receptor 1 del factor de crecimiento en-
dotelial (VEGF) st1, que atrapa en la circulacin ma-
terna al VEGF y disminuye su efecto vasculognico, y que
tambin se une al factor de crecimiento placentario (PlGF)
y antagoniza su efecto (Levine y cols., 2004). La dimeri-
847
zacin de AT-1R y el receptor tipo 2 de bradicinina (B2R)
acentan la accin vasoconstrictora de angiotensina y dis-
minuyen la vasodilatadora de bradicinina. La liberacin de
estos factores por la placenta podra poducirse por extrava-
sacin del contenido citoplasmtico del sinciciotrofoblsto o
por deportacin de yemas de sinciciotrofoblasto apopt-
tico (Huppertz & Kingdom, 2004; Whitley y cols., 2007).
En la gestacin normal se observa una leve respuesta
inamatoria materna, que se reeja en leucocitosis, acti-
vacin de neutrlos, monocitos y linfocitos, incremento
de citoquinas y en una discreta elevacin de la protena C
reactiva. Se propone que en la preeclampsia esta respuesta
inamatoria alcanza la mxima expresin de un continuo
que ya se observa en la gestacin normal frente a la de-
portacin de partculas placentarias producto de la renova-
cin siolgica del sinciciotrofoblasto (Redman & Sargent,
2003; Schiessl, 2007). La respuesta inamatoria genera
estrs oxidativo, el que a su vez exacerba la inamacin.
Segn el primer grupo, esta hiptesis explicara la predis-
posicin a preeclampsia en condiciones que aumentan la
masa placentaria, o que se asocian a estados inamatorios
como las infecciones crnicas, la obesidad, el sndrome
metablico y la hipertensin arterial (Redman & Sargent,
2003).
Por el momento debemos considerar a la fase clnica de
la preeclampsia como una expresin sistmica tarda de
una placentacin inadecuada, hecho que debe inuir en el
tratamiento antihipertensivo, que slo est dirigido a corre-
gir un epifenmeno que puede jugar un rol compensatorio
a la hipoperfusin placentaria. Es preciso considerar que la
normotensin materna lograda con antihipertensivos puede
deteriorar an ms el ujo fetoplacentario comprometido
desde las fases iniciales.
Alteraciones de los mecanismos
reguladores de presin arterial
Las sustancias vasodilatadoras, normalmente elevadas en
el embarazo, como las prostaglandinas y el sistema calicre-
na-bradicinina (Elebute & Mills, 1976; Terragno & Terrag-
no, 1989) se encuentran disminuidas en la preeclampsia.
Un dcit de prostaciclina (PGI
2
), prostaglandina vasodi-
latadora y antiagregante plaquetario, podra involucrar a
un solo mecanismo en la gnesis de la vasoconstriccin
y de las alteraciones de la coagulacin. Esto se sustenta
en evidencias de una menor produccin de los metabolitos
de PGI
2
en los vasos sanguneos (maternos, placentarios,
umbilicales), en la placenta, plasma y en la orina de mu-
jeres toxmicas (Remuzzi y cols., 1980; Bussolino y cols.,
1980; Dadak y cols., 1982; Mkil y cols., 1984; Walsh,
1985; Fitzgerald y cols., 1987a). La reduccin de la pro-
duccin de PGI
2
produce un cambio en la relacin PGI
2
/
tromboxano que favorecera la vasoconstriccin y la agrega-
cin plaquetaria (Fitzgerald y cols., 1987b). Esta relacin
podra aumentar por exceso de tromboxano (Walsh, 1985).
Se ha demostrado tambin una reduccin de calicrena uri-
naria, reejo de una menor sntesis de la calicrena renal
(Elebute & Mills, 1976; Kyle y cols., 1996).
A pesar de que se han generado modelos experimen-
tales de PE empleando falsos sustratos de xido ntrico,
como L-nitroarginina (L-NAME) (Baylis y cols., 1992;
Yallampalli & Gareld, 1993; Molnar y cols., 1994; Sa-
las y cols., 1995), y de que estas alteraciones han sido
revertidas proporcionando L-arginina, precursor del xido
ntrico, el rol del dcit de xido ntrico en la mujer es an
discutido, puesto que se ha comprobado que los niveles de
nitritos y nitratos circulantes no dieren de los normales y
que el suero de las preeclmpticas no suprime la sntesis
de xido ntrico in vivo. Si bien en mujeres portadoras de
preeclampsia la actividad de renina plasmtica es menor a
la de embarazadas normales, la hiperreninemia podra te-
ner un efecto potenciador sobre las arterias hiperreactivas.
Desde las 22 semanas de gestacin, la dosis de angio-
tensina II (vasoconstrictor directo) requerida para elevar la
presin diastlica en 20 mmHg es menor en embarazadas
con hipertensin inducida por el embarazo que en emba-
razadas normales (Gant y cols., 1974). La respuesta a los
vasoconstrictores puede adems exacerbarse por la impor-
tante retencin de sodio en la embarazada preeclmptica
(Plentl & Gray, 1979), lo que enriquecera de sodio y de
calcio al msculo liso arteriolar, tornndolo ms contrctil.
Otra causa del aumento de reactividad vascular es la mayor
gnesis de endotelina a partir del endotelio disfuncional, lo
que se apoya en la demostracin de mayor expresin de
ARNm para endotelina-1 en la placenta de mujeres pree-
clmpticas (McMahon y cols., 1993).
La falta de expansin del volumen plasmtico, que pue-
de preceder en 1 a 4 semanas al alza tensional, es proba-
blemente secundaria a un lecho vascular no complaciente
por dcit de vasodilatadores (Gallery y cols., 1979).
No se ha demostrado variacin de los niveles plasm-
ticos de adrenalina y noradrenalina en condiciones basa-
les, en embarazo normal, hipertensivo ni en preeclampsia
durante la gestacin y el posparto (Pedersen y cols.,
1982).
Alteraciones morfolgicas
y funcionales en la
preeclampsia-eclampsia (FIGURA 41-3)
Placenta
En la preeclampsia, un importante nmero de arterias
placentarias no muestra trofoblasto intravascular y en aque-
llas que muestran invasin, sta no alcanza el segmento
miometrial, que conserva su capa muscular (Robertson y
cols., 1967; De Wolf y cols., 1975; Khong y cols., 1986).
Estas lesiones tambin se han descrito en casos de desnu-
tricin intrauterina (Sheppard & Bonnar, 1976).
OBSTETRICIA
848
La preeclampsia se asocia adems a una lesin carac-
terstica de los vasos uterinos nos denominada aterosis,
que incluye discontinuidad de las clulas endoteliales, in-
terrupcin focal de la membrana basal, depsito de pla-
quetas, trombosis mural y necrosis brinoide. Esta necrosis
de la pared vascular se asocia a numerosos lipfagos en
la zona daada, que se encuentra rodeada de inltrado
mononuclear. La microscopia electrnica muestra depsi-
tos lipdicos en la ntima y necrosis de la capa muscular
media. En las etapas ms avanzadas se encuentran de-
psitos de brina y fagocitosis del detritus. Los cambios
atersicos (De Wolf y cols., 1975) son ms pronunciados
en los segmentos miometriales de las arterias espirales,
pero tambin estn presentes en los segmentos deciduales
producen reduccin del ujo sanguneo intervelloso, mayor
resistencia vascular y mayor sensibilidad a los agentes va-
soconstrictores.
Se observa una mayor frecuencia de infartos y de hema-
tomas retroplacentarios que en embarazadas normales y
la penetracin trofoblstica es defectuosa. Los infartos pla-
centarios, que se encuentran en el 25% de los embarazos
normales, alcanzan el 33% en preeclampsias moderadas
y el 60% en preeclampsias graves. Infartos extensos, que
comprometan ms del 10% de la placenta, estn presentes
en el 30% de las preeclampsias graves, son excepcionales
en las moderadas y no se observan en el embarazo normal.
Los hematomas retroplacentarios se encuentran en el 12%
al 15% de los casos de preeclampsia (Fox, 1988; Salaa
y cols., 1995).
Frente a la posibilidad de detectar una etiologa procoa-
gulante de la preeclampsia, es necesario solicitar un cui-
dadoso examen histolgico para cuanticar depsitos de
brina, trombos o infartos en el espacio intervelloso y en las
vellosidades fetales. Resulta paradjico observar cmo un
mortinato es sometido a un exhaustivo estudio de posibles
malformaciones, mientras que se desestima evaluar altera-
ciones placentarias que con mayor probabilidad explicaran
la causa de la muerte fetal (Salaa, 2002).
Rin
La alteracin caracterstica de la preeclampsia es la tu-
mefaccin del endotelio glomerular, secundaria a la in-
juria endotelial. En la microscopia de luz se observa un
glomrulo aumentado de tamao, con disminucin del lu-
men capilar, mientras que en la microscopia electrnica
FIGURA 41-3. Factores y niveles que determinan la perfusin adecuada o defectuosa del feto a travs de la morfologa y
funcin de la unidad uteroplacentaria y de cambios en la hemodinamia materna.
Prostaciclina
L-arginina-NO
Sistema calicrena-cininas
Angiotensina-(1-7)
Antioxidantes
VEGF-flt1- KDR
Tromboxano
ADMA
Sistema
renina-angiotensina
Radicales libres
sflt1
Desarrollo vascular
amplio
Desarrollo vascular
escaso
Reaccin inmunolgica
atenuada
Reaccin inmunolgica
exacerbada
Volumen plasma
Complacencia vascular
Dbito cardaco
Ingesta Na y funcin
endotelial adecuadas
Volumen plasma
Complacencia vascular
Dbito cardaco
Ingesta Na y funcin
endotelial reducidas
Hemodinamia materna
Creacin y mantencin unidad uteroplacentaria
A
d
a
p
t
a
c
i
n
849
se visualizan clulas endoteliales tumefactas de citoplasma
aumentado, con vacuolas en su interior e incremento de los
organelos intracelulares. Con frecuencia se observa mode-
rada proliferacin mesangial con vacuolizacin intracelular.
En el mesangio y en la cara endotelial de la membrana
basal se encuentran depsitos de material brilar, depsitos
densos o granulosos que corresponden a inmunoglobulinas
(generalmente 1gM), brina, bronectina y bringeno. La
inmunouorescencia demuestra depsitos mesangiocapila-
res lineares de bringeno e inmunoglobulinas (Spargo y
cols., 1976; Nochy y cols., 1980; Nochy y cols., 1994).
Adems de interposicin de mesangio, se ha demostrado
su hipercelularidad y un aumento de su matriz extracelular,
duplicacin de la membrana basal y depsitos subendote-
liales de IgM, IgG y complemento, que representaran atra-
pamiento inespecco de inmunoglobulinas (Foidart y cols.,
1983). Estas alteraciones glomerulares explican la protei-
nuria y la disminucin leve a moderada de la funcin renal.
La insuciencia renal aguda asociada a preeclampsia es
secundaria a necrosis tubular, y en los casos ms severos,
a necrosis cortical. Esta ltima se asocia a desprendimien-
to agudo de placenta, situacin en que al deterioro de la
perfusin renal por alteracin glomerular y vasoespasmo,
se agrega coagulacin intravascular diseminada y shock
hemorrgico. El cuidado obsttrico actual hace que esta
complicacin sea muy infrecuente en pases desarrollados.
Cerebro
El compromiso del sistema nervioso central en la
eclampsia, que se inicia con cefalea y alteraciones visuales
y que progresa hasta el cuadro convulsivo, est determina-
do por varios mecanismos (Belfort y cols., 2002; Belfort,
2005). En primer lugar, el edema enceflico se desarrolla
secundariamente a la elevacin tensional y corresponde a
una encefalopata hipertensiva causada por barotrauma y
exceso de perfusin. Se sobrepasa la autorregulacin cere-
bral y se genera edema vasognico, especialmente en los
lbulos occipitales y las zonas limtrofes, que son las que
poseen la inervacin ms escasa. En cambio, en zonas de
autorregulacin conservada, el aumento del ujo causa
intenso vasoespasmo. Por ltimo, la disfuncin endotelial
rompe la barrera hematoenceflica y trasuda uido desde
el vaso al intersticio, aun con hipertensin arterial de poca
cuanta. La asociacin de hipertensin, uctuacin de las
cifras tensionales y la disfuncin endotelial potencia las al-
teraciones cerebrales y puede causar un crculo vicioso que
termina en infarto, hemorragia o edema cerebral masivo
con el riesgo consiguiente de secuelas neurolgicas impor-
tantes o de muerte. Reconocer el mecanismo predominan-
te es fundamental para usar frmacos que reviertan la va
especca. El sulfato de magnesio posee accin vasodila-
tadora y probablemente su comprobado efecto prolctico
tiene que ver con la mejora de la perfusin cerebral. En
cambio, la hidralazina interere en la autorregulacin cere-
bral. Desde el punto de vista clnico es clave lograr cambios
tensionales discretos y graduados y evitar la vasodilatacin
cerebral marcada.
Dao de pequeo vaso
El sndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzy-
mes, Low Platelet Syndrome) se asocia a severa disfuncin
endotelial, a depsito de brina en el lumen vascular, a
aumento de activacin plaquetaria y a consumo plaquetario
(Soyer y cols., 1989; Egerman & Sibai, 1999; Smulian y
cols., 2004; Sibai, 2004). La activacin de las plaquetas
produce mayor liberacin de tromboxano A
2
y de seroto-
nina, ambos vasoconstrictores. La agregacin plaquetaria
produce mayor dao endotelial y compromete la sntesis de
NO, favoreciendo el desbalance entre vasoconstrictores y
vasodilatadores. Los glbulos rojos se fragmentan al pasar
por vasos estrechos con dao endotelial y depsitos de bri-
na, dando origen a hemlisis, esquistocitos y policromasia.
La elevacin de bilirrubina indirecta y de LDH son marca-
dores de hemlisis. En el hgado hay necrosis periportal o
focal, con depsitos de brina en los sinusoides hepticos,
lo que causa dao hepatocelular, que se asocia a elevacin
de las enzimas hepticas y a aumento de la presin intra-
heptica, que en un inicio causa dolor epigstrico, pudien-
do llegar a la ruptura heptica, complicacin dramtica en
este contexto de consumo plaquetario (Soyer y cols., 1989;
Raumanns y cols., 1992; Zissin y cols., 1999).
ndices predictores de preeclampsia
En la actualidad no existe un mtodo completamente sa-
tisfactorio que permita pesquisar signos premonitores con
alta predictibilidad ni establecer una vigilancia clnica y de
laboratorio para detectar el inicio del sndrome. Se ha re-
comendado no guiarse solamente por la evolucin de las
cifras tensionales, sino agregar al examen de la embaraza-
da con factores de riesgo elementos que permitan detectar
elevaciones de la reactividad vascular precursoras de hi-
pertensin.
La presin arterial media evaluada durante el segundo
trimestre de la gestacin ha demostrado alto valor predic-
tivo para el desarrollo posterior de hipertensin (Page &
Christianson, 1976; Paiva y cols., 1984, Sibai y cols.,
1995). Aun ms fcil que el clculo de presin arterial me-
dia, la presin arterial diastlica en el segundo trimestre
del embarazo es un mtodo simple para detectar a aquellas
mujeres que tienen ms probabilidades de desarrollar pre-
eclampsia. En aquellas pacientes que demuestran valores
superiores a 80 mmHg o un alza persistente de 10 mmHg
sobre su presin diastlica preembarazo, u otras evidencias
de mayor reactividad arterial, se deben indicar medidas
que logren mejorar empricamente la circulacin uteropla-
centaria y que al disminuir la isquemia, inuyan sobre el
proceso generador de la preeclampsia.
OBSTETRICIA
850
El monitoreo ambulatorio Holter de presin arterial
muestra una diferencia signicativa en las presiones del
primer y segundo trimestre del embarazo en mujeres nor-
motensas que desarrollarn preeclampsia, pero las cifras
tensionales se sobreponen de manera importante en mu-
jeres que cursan con normotensin y aquellas que desa-
rrollan posteriormente preeclampsia, de modo que es un
predictor de poca utilidad y de alto costo para ser usado en
poblaciones de mujeres en riesgo (Higgins y cols., 1997,
Hermida & Ayala, 1997). Empleando monitoreos ambula-
torios de 48 h, Hermida y cols. muestran una sensibilidad
del examen del 81% y del 78% para el primero y segundo
trimestre, y especicidades del 78% y del 79% respectiva-
mente. Cuando estas cifras se comparan con las sensibi-
lidades y especicidades de controles de consulta (16% y
92% para primer trimestre y 18,4% y 90% para segundo
trimestre), estimamos que el costo del examen y la incomo-
didad que provoca en la paciente no justican agregarlo a
la prctica clnica.
En 1974 Gant seal que el 93% de las mujeres que
desarroll preeclampsia present un aumento de 20 mmHg
o ms en la presin diastlica al pasar del decbito lateral
al decbito dorsal. Esta respuesta era detectable ya a las 28
semanas de gestacin, lo que condujo al desarrollo del roll
over test o prueba de presin arterial supina (Gant y cols.,
1974; Karbhari y cols., 1977). Sin embargo, publicaciones
posteriores demostraron una alta tasa de falsos positivos,
pobre reproducibilidad en la misma paciente y sensibilida-
des tan bajas como del 25% (De Pablo & Oyarzn, 1980;
Kuntz, 1980; Benedetti y cols., 1982; Roberts, 1989).
El test de sensibilidad a la infusin de angiotensina II ha
constituido un importante screening para protocolos que
buscaron prevenir la preeclampsia. Este examen fue co-
municado por Gant y cols. en 1973 despus de infundir
angiotensina II para identicar la dosis necesaria para ele-
var la presin diastlica en 20 mmHg a 192 embarazadas
a lo largo de la gestacin, de las que 120 permanecieron
normotensas y 79 desarrollaron hipertensin del embara-
zo. Entre las 23 y 26 semanas se encontr una signicativa
separacin de ambos grupos de estudio, que se acentu
porque las mujeres desarrollaron progresivamente una ma-
yor sensibilidad al vasoconstrictor. El 91% de las pacientes
que requiri ms de 8 ng/kg/min de angiotensina II entre
las semanas 28 a 32, permanecieron normotensas, mien-
tras que el 90% de las que requirieron una dosis menor
desarrollaron hipertensin. A pesar de esta alta sensibilidad
y especicidad, el examen es poco prctico para realizarlo
rutinariamente en clnica.
Las mediciones de ujo uteroplacentario mediante
Doppler han proporcionado una importante evidencia que
relaciona la isquemia uteroplacentaria con preeclampsia,
pues demostraron que el aumento de la resistencia de
las arterias uterinas precede al alza tensional (Campbell y
cols., 1986; Harrington y cols., 1997). Estas mediciones
han demostrado una reduccin del aumento de la resisten-
cia de las arterias uterinas alrededor de las 20 semanas de
gestacin en mujeres que posteriormente desarrollaron hi-
pertensin (Arduini y cols., 1987; Campbell y cols., 1986,
Lees y cols., 2001). Un estudio que emple ultrasonografa
de arterias uterinas en 170 embarazadas, observ que las
33 mujeres que desarrollaron preeclampsia presentaron
tanto en el examen de las 11 a 14 semanas como en el
realizado entre las 22 y las 25 semanas, una elevacin
signicativa de la pulsatilidad de las arterias uterinas, con
sensibilidades y especicidades del 25% y del 95% res-
pectivamente para el primer perodo, y del 48% y del 96%
para el segundo (Parra y cols., 2005). En las mujeres que
presentaron preeclampsia severa que oblig a interrupcin
del embarazo antes de las 35 semanas, las sensibilidades
se elevaron al 67% y al 85% para el primer y segundo
trimestre respectivamente, conservndose especicidades
semejantes.
Los estudios dirigidos a evaluar los factores angiogni-
cos demostraron que los valores plasmticos del receptor
soluble de VEGF (st1) preceden en cinco semanas a la
instalacin de la preeclampsia, mientras que los valores
del factor de crecimiento placentario (PlGF) se encuentran
disminuidos entre las 13 y las 16 semanas en las mujeres
que ms tarde desarrollaron preeclampsia comparadas con
embarazadas normales (Maynard y cols., 2003; Levine y
cols., 2004). La determinacin de los niveles plasmticos
de st1 y de PlGF en el segundo trimestre tiene una sensi-
bilidad del 83% y una especicidad del 95%. Si se com-
bina el Doppler y la determinacin de st1, la sensibilidad
para detectar embarazos que requieren de interrupcin es
del 79% y la especicidad del 80%, a diferencia del 64%
y del 63% para estos ndices si solo se emplea el Doppler
(Stepan y cols., 2007). Se propone asociar ultrasonografa
a marcadores de dao endotelial o de factores antiangiog-
nicos (Parra y cols; 2005; Crispi y cols., 2008).
El ndice calicrena:creatinina (IUK:Cr) de una muestra
aislada de orina es signicativamente menor a las 28 se-
manas en mujeres que presentaron en este mismo perodo
una mayor sensibilidad a la angiotensina II; la sensibilidad
y especicidad para predecir preeclampsia fue del 22% y
del 85% para la infusin de angiotensina y del 67% y el
75% para la relacin IUK:Cr. Si la muestra de orina se
obtiene a las 16 semanas se eleva la sensibilidad y espe-
cicidad al 70% y al 86%, respectivamente (Kyle y cols.,
1996).
Prevencin de la preeclampsia
Como no se conocen las causas de la invasin defectuosa
de las arterias espirales, es difcil lograr una prevencin
efectiva.
No hay evidencias de que una estricta restriccin de sal
o de que el uso prolctico de diurticos impida el desa-
851
rrollo de una preeclampsia. Slo cuando en el interrogato-
rio de la paciente o en la determinacin de Na urinario se
detecta una ingesta elevada de este electrlito (mayor de
150 mEq/da), se recomendar una ingesta moderada, la
que se logra reduciendo el consumo de pan y sal. Estudios
controlados empleando diurticos en pacientes que presen-
tan ganancia de peso exagerada han demostrado que stos
tampoco disminuyen la incidencia de preeclampsia. Aun
ms, un anlisis de nueve estudios randomizados del uso
de diurticos en el embarazo para prevenir preeclampsia
seal que no haba diferencias en la mortalidad perinatal
de los grupos tratados versus los grupos control (Collins y
cols., 1985). El peso del recin nacido s disminuye, posi-
blemente como efecto secundario de la reduccin del volu-
men plasmtico provocada por los diurticos (Campbell &
MacGillivray, 1975).
Reposo en decbito lateral izquierdo
Es una medida ampliamente indicada, pero tiene poco
sustento en la evidencia. Dos estudios que incluyeron a
mujeres en riesgo moderado de presentar preeclampsia de-
mostraron un riesgo relativo de 0,05 (0,0 a 0,83). No se
observ un cambio sobre la hipertensin gestacional.
Uso de aspirina
Fue planteado en pacientes con preeclampsia estableci-
da (Goodlin y cols., 1978), basado en que la preeclamp-
sia-eclampsia era una consecuencia del dao progresivo de
las clulas endoteliales maternas y placentarias, con agre-
gacin plaquetaria secundaria (Dekker & Sibai, 1993). Su
uso para prevenir la enfermedad fue sugerido por primera
vez en 1979 como resultado de un estudio retrospectivo
que encontr que la incidencia de la enfermedad fue signi-
cativamente menor en mujeres que haban ingerido sali-
clicos durante la gestacin (Crandon & Isherwool, 1979).
El primer estudio randomizado fue comunicado en 1985
por Beauls y cols. e incluy a 102 pacientes consideradas
en alto riesgo de desarrollar preeclampsia, las que fueron
randomizadas para recibir o no 300 mg de dipiridamol y
150 mg de aspirina diarios. El grupo de madres que reci-
bi antiplaquetarios no present preeclampsia, retardo del
crecimiento intrauterino ni mortalidad perinatal, mientras
que el grupo no tratado present una incidencia del 13,8%
y del 11% para estas mismas complicaciones. Posterior-
mente se present un estudio randomizado, controlado
con placebo y doble ciego, en el que 46 madres con test
de angiotensina positivo fueron randomizadas a recibir 60
mg diarios de aspirina o placebo. Todos los casos de pre-
eclampsia ocurrieron en el grupo placebo y la incidencia
de recin nacidos pequeos para su edad gestacional fue
signicativamente menor en el grupo tratado con aspirina
(19% versus 39%). Se observ adems que la aspirina es
capaz de aumentar la refractariedad a angiotensina II en
la embarazada normal y de revertir la mayor sensibilidad
(Wallenburg y cols., 1986).
Luego de ms de veinte aos desde que se inici el
uso preventivo de aspirina, existen varios estudios rando-
mizados. En 1993 Sibai randomiz a 3.135 embaraza-
das nulparas a recibir desde las 13 a las 26 semanas de
gestacin hasta el nal del embarazo 60 mg de aspirina o
placebo. El tratamiento redujo la incidencia de preeclamp-
sia (4,6% versus 6,3%), no modic la incidencia de hi-
pertensin gestacional y no se asoci a diferencias en peso
de nacimiento, en retardo de crecimiento intrauterino o en
hemorragia posparto. El uso de aspirina se asoci s a una
incidencia mayor de desprendimiento prematuro de pla-
centa normoinserta (7,5% versus 1,3%), pero este hallaz-
go no ha sido descrito en ningn otro estudio, y por otra
parte, la incidencia reportada para el grupo con aspirina es
similar a la reportada en la poblacin general. Un metaa-
nlisis de estudios randomizados realizado para responder
este punto no apoy tal asociacin. El estudio colaborativo
CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnan-
cy) incluy 213 centros y 9.000 embarazadas entre 1988
y 1992 (CLASP, 1994), en el que el uso de aspirina se
asoci a una reduccin no signicativa de preeclampsia
(12%), a una reduccin signicativa de preeclampsia se-
vera y de comienzo precoz y a ausencia de cambios en la
incidencia de retardo de crecimiento fetal, bitos fetales y
muertes neonatales.
El estudio brasilero ECPPA (Estudo Colaborativo para
Prevencao de Preeclampsia com Aspirina, 1996) no en-
contr diferencias que favorecieran el uso de 60 mg de as-
pirina en ninguno de los parmetros analizados en 1.009
embarazadas randomizadas. Antes del ECPPA, el metaan-
lisis de los estudios indicaba una reduccin del 25% de la
incidencia de preeclampsia con aspirina, la que contrasta-
ba con la reduccin del 75% de los primeros estudios en
grupos pequeos de mujeres. Al agregar los resultados del
ECPPA, los benecios se reducen an ms.
El uso de aspirina no se ha asociado a complicaciones
hemorrgicas de la madre o del recin nacido en ninguno
de los estudios publicados. Existe adems evidencia de la
inocuidad de la aspirina en nios que fueron seguidos has-
ta los 12 y 18 meses, cuyas madres recibieron 60 a 100
mg de aspirina (CLASP, 1995).
En el anlisis realizado por The Cochrane Pregnancy
and Childbirth Database en 2004 que incluy 59 estudios
(37.560 mujeres) se observ una disminucin signicativa
en la incidencia de preeclampsia (0,83, 0,77 a 0,89), de
mortalidad perinatal (0,86, 0,74 a 0,98), de prematurez
(0,93, 0,89 a 0,98), de bajo peso de nacimiento (0,90,
0,83 a 0,98), de indicaciones de cesrea y no se encontr
aumento de hemorragia intraventricular del recin nacido
(Duley y cols., 2004; Knight y cols., 2007).
OBSTETRICIA
852
Las discrepancias entre los primeros estudios y los pos-
teriores pueden estar dadas por los criterios de seleccin,
que variaron entre la mayor sensibilidad a angiotensina y
los ndices clnicos predisponentes, con lo que pueden in-
cluirse mujeres con un riesgo menor; se reduce adems
las dosis de aspirina de 100 a 60 mg, existiendo en este
momento la duda de si la dosis ideal es intermedia. Lo
que es claro es que la aspirina es inocua para la madre y
su hijo, que se reducen las formas graves de preeclampsia
y la incidencia de retardo de crecimiento fetal. Los logros
mencionados benecian probablemente a un pequeo gru-
po de embarazadas. Por esta razn, estimamos que el uso
prolctico de aspirina (75 a 100 mg/da) a partir de la
semana 14 de gestacin hasta las semanas 34 a 36, est
indicado en los siguientes casos:
Mujeres que han presentado hipertensin o retardo de
crecimiento fetal en dos o ms gestaciones, especial-
mente si los cuadros hipertensivos previos han sido se-
veros y de inicio precoz.
Hipertensas crnicas conocidas antes del embarazo.
Pacientes con enfermedades autoinmunes (sndrome
antifosfolpido, lupus eritematoso).
Embarazadas con aumento de reactividad vascular en
el segundo trimestre identicado por presiones arteriales
normales altas (135 a 139 / 80 a 89 mmHg).
Suplementacin de calcio
Desde 1980 ha acumulado evidencias a su favor, pues a
las evidencias epidemiolgicas que muestran una relacin
inversa entre la ingesta de calcio y la incidencia de pree-
clamsia (Belizan & Villar, 1980; Belizan y cols., 1991), se
han sumado estudios randomizados en animales, huma-
nos sanos y moderadamente hipertensos y nalmente en
embarazadas (Villar y cols., 2006). El metaanlisis de The
Cochrane Pregnancy and Childbirth Database (Hofmeyr y
cols., 2006) indica que la suplementacin de calcio du-
rante el embarazo reduce signicativamente la posibilidad
de desarrollar hipertensin (0,90, 0,81 a 0,89 y a 0,49,
0,38 a 0,63 en mujeres con ingesta basal de calcio normal
o baja respectivamente), preeclampsia (0,32, 0,21 a 0,49
en mujeres con baja ingesta) y parto prematuro (0,45,
0,24 a 0,83). Estos datos apoyan la suplementacin de
calcio 1 g al da a mujeres que presenten dcits nutricio-
nales o baja ingesta de calcio.
Uso de vitaminas antioxidantes
Sobre la base de que el estrs oxidativo es un factor cla-
ve en el desarrollo de preeclampsia, una revisin de siete
estudios que incluyeron a 6.082 mujeres, ha demostra-
do una reduccin del riesgo de desarrollar preeclampsia
al 0,61 (0,50 a 0,75), as como de nios pequeos para
la edad gestacional (0,64, 0,47 a 0,87), pero un mayor
riesgo de presentar parto prematuro (1,38, 1,04 a 1,82)
(Rumbold y cols., 2005). Estos resultados deben interpre-
tarse con cautela, ya que la mayora de los datos provienen
de estudios de mala calidad. Se requiere conocer los datos
de estudios actualmente en marcha antes de que los an-
tioxidantes sean recomendados en la prctica clnica.
Suplementacin con L-arginina (L-Arg)
Administrar L-arginina, el sustrato de xido ntrico sin-
tasa, es an una intervencin controversial a pesar de su
inocuidad. La administracin aguda parenteral de L-Arg 20
a 30 g en embarazadas con retardo de crecimiento intrau-
terino, con sndrome hipertensivo y normales, ha demostra-
do aumentar los niveles de nitritos/nitratos sricos y reducir
la resistencia de las arterias uterinas y de la presin arterial
(Neri y cols., 1996; Facchinetti y cols., 1999). La ausen-
cia de cambios en la frecuencia cardaca fetal indica que
si bien es probable que L-Arg pase la barrera placentaria,
no induce efectos hemodinmicos signicativos en el feto
(Neri y cols., 2004).
La administracin oral y prolongada de L-Arg en forma
randomizada y controlada a mujeres preeclmpticas o con
hipertensin gestacional ha demostrado reducir signica-
tivamente la presin arterial, elevar los niveles de nitritos
urinarios, reducir los ndices de pulsatilidad de la arteria
umbilical, aumentar los ndices de pulsatilidad de la la ar-
teria cerebral y la relacin cerebro/placenta e incrementar
el peso y Apgar de los recin nacidos (Xiao & Li, 2005;
Rytlewsky y cols., 2005).
En embarazadas con IUGR, la administracin de L-Arg
ha logrado mejorar el curso clnico del embarazo, la esti-
macin de peso fetal y el peso del recin nacido (Lampa-
riello y cols., 1997; Sieroszewski y cols., 2004; Xiao & Li,
2005).
Un estudio clnico en el que se suplement con L-Arg
oral 0,1 g/kg/da desde la semana 10 hasta el trmino a 17
embarazadas que presentaban escotaduras y elevacin de
la resistencia de las arterias uterinas, en las que no se ha-
ba demostrado trombolias, que incluy a 15 multparas
(3 con antecedente de mortinato y 5 con antecedente de
abortos recurrentes idiopticos), demostr a las dos sema-
nas de suplementacin un descenso de la presin arterial
media, de la resistencia de las arterias uterinas y una me-
jora de la dilatacin mediada por el endotelio. Todas las
mujeres llegaron a trmino (38 1,1 semana) y tuvieron
nios de peso adecuado (3.227 371 g); slo una desa-
rroll una PE moderada y la comparacin entre los emba-
razos tratados y los embarazos anteriores favoreci signi-
cativamente a la intervencin (
2
= 12,5, P < 0,001).
La tolerancia materna a la suplementacin fue buena y los
hijos no presentaron efectos colaterales al nacer ni en un
seguimiento de 2 a 8 meses. A pesar de que este no fue
853
un estudio controlado con administracin de placebo a un
grupo similar de pacientes, trabajos anteriores en mujeres
con defectos propios de la placentacin presentan un ries-
go de recurrencia de aproximadamente el 50%. Adems,
todas las mujeres incluidas en este estudio presentaron es-
cotadura bilateral de las arterias uterinas en la gestacin
temprana, ndice que se asocia a un OR de 42, 8,6, y 2,4
para PE, RCIU y parto prematuro, respectivamente (Ger-
main y cols., 2004).
En un estudio doble ciego randomizado y controlado con
placebo en 74 mujeres con hipertensin y embarazo se ob-
serv una reduccin de la presin arterial y aumento de la
prolongacin del embarazo en las pacientes que recibieron
L-Arg (20 g iv por 5 das, seguidos de 4 g diarios por va
oral por 2 semanas (Facchinetti y cols., 2007).
El efecto de la suplementacin con L-Arg pareciera su-
perior, o por lo menos comparable, al reportado para la
aspirina en dosis bajas, recientemente reanalizado en un
metaanlisis que incluy a 32.217 mujeres, las que dis-
minuyeron su riesgo de PE a 0,90 (95% IC: 0,84 a 0,97),
de partos antes de las 34 semanas a 0,90 (0,83 a 0,98) y
de tener un embarazo con una complicacin seria a 0,90
(0,85 a 0,96) (Knight y cols., 2007). Se debe considerar
que se han reportado estudios que no observaron efectos
bencos al suplementar con L-Arg. En mujeres con PE
que recibieron 12 g L-Arg por hasta 5 das desde la semana
28 a la 36, no se observaron cambios en la presin arterial,
la duracin del embarazo ni en el peso del recin nacido
(Staff y cols., 2004). En 45 mujeres con preeclampsia que
recibieron L-Arg o placebo hasta el dcimo da posparto no
se observ diferencia en los niveles de NO, endotelina-1,
cGMP o di-metilarginina simtrica (ADMA), ltracin glo-
merular, presin arterial y proteinuria, recuperacin de pre-
sin arterial y funcin renal en el posparto (Hladunewich
y cols., 2006). Si bien el nmero de publicaciones que
reportan resultados negativos es claramente inferior a los
positivos, esta diferencia tambin puede estar acentuada
por el sesgo que conlleva reportar experiencias que han
mostrado benecios.
Otra intervencin propuesta para prevenir la preeclamp-
sia ha sido la ingesta de aceite de pescado. Sin embargo,
el benecio no es signicativo (RR: 0,86; IC: 0,57 a 1,32).
Como la desnutricin se asocia a mayor frecuencia de pree-
clampsia, es conveniente mejorar una ingesta de protenas
deciente.
Cuadro clnico
La preeclampsia, patologa propia del embarazo, se presen-
ta con mayor frecuencia en mujeres jvenes y primigestas
durante el tercer trimestre del embarazo. Se caracteriza por
la presencia de hipertensin arterial y de proteinuria acom-
paada o no de edema.
Hipertensin arterial. Constituye en muchas oportu-
nidades la primera manifestacin de la enfermedad. La ele-
vacin de cifras tensionales es generalmente asintomtica y
slo se pesquisa en el control prenatal. En una paciente sin
controles previos se diagnostica hipertensin con cifras de
140 mmHg o ms para la presin sistlica y de 90 mmHg
o ms para la presin diastlica. En la preeclampsia, la hi-
pertensin es generalmente leve o moderada; en la mayora
de los casos no excede valores de 160/110 mmHg. Frente
a cifras mayores, debemos sospechar una preeclampsia
agregada a una hipertensin de base.
Proteinuria. Se considera como patolgica una con-
centracin de protena sobre 300 mg en orina de 24 h
o una relacin proteinuria/creatininuria igual o mayor a
30 mg proteinuria/0,1 g creatinina en muestra aislada.
El dipstick 1+ es frecuentemente, pero no siempre, aso-
ciado a una excrecin de 300 mg/24 h. La magnitud de
la proteinuria reviste especial importancia para evaluar la
severidad y la progresin de la preeclampsia, por lo que la
cuanticacin de la excrecin diaria es indispensable para
el seguimiento.
Edema. La retencin hidrosalina puede expresarse en
forma precoz por un aumento de peso exagerado que pre-
cede en das o semanas al edema. Debe tenerse en cuenta
que el edema de extremidades inferiores se observa con
gran frecuencia en la mujer embarazada (30% al 80%)
y que su presencia aislada no altera el pronstico mater-
no y neonatal (Friedman & Neff, 1977), por lo que no es
un signo caracterstico de preeclampsia. El edema de cara,
manos y regin lumbosacra se instala tardamente y puede
ser signo de preeclampsia.
La severidad del cuadro clnico se cataloga segn los
criterios enumerados en la TABLA 41-4.
Estudio de la embarazada
hipertensa
El enfoque clnico es fundamental en toda embarazada en
que se detecta hipertensin, y est dirigido a:
Evaluar la severidad del sndrome hipertensivo.
Realizar el diagnstico diferencial entre los distintos ti-
pos de hipertensin de la embarazada (TABLA 41-5).
Precisar la magnitud del dao causado por la hiperten-
sin en parnquimas maternos (encfalo, corazn, ri-
ones, vasos sanguneos de calibre no) y en la unidad
fetoplacentaria (ujo uteroplacentario, feto, placenta).
Estimar la duracin de la hipertensin y cuando es posi-
ble, su etiologa.
OBSTETRICIA
854
Anamnesis. Deben considerarse los antecedentes fa-
miliares de hipertensin y de preeclampsia en madre y
hermanas, patologa renal previa, uso de gestgenos y su
efecto sobre presin arterial, el comportamiento de la pre-
sin arterial en embarazos anteriores y, en caso de existir
antecedente de hipertensin arterial, precisar la poca del
embarazo en que se present. El antecedente de hiperten-
sin previa espontnea o secundaria a gestgenos o emba-
razos, y los antecedentes familiares, inclinan a pensar en
una hipertensin esencial latente desenmascarada por el
embarazo.
Examen fsico. Evala el compromiso de conciencia,
la magnitud de la hipertroa ventricular, la presencia del
tercer o cuarto ruido, que expresan insuciencia cardaca
franca o inminente, la presencia de edema en la cara, ma-
nos y regin lumbosacra, el peso corporal, la intensidad y
extensin del rea reexgena bicipital y patelar.
El fondo de ojo debe ser efectuado por el obstetra, quien
deber poseer el entrenamiento necesario. En la gran ma-
yora de los casos, en la paciente con preeclampsia el fon-
do de ojo presenta vasoconstriccin arteriolar y aumento
del brillo retiniano. En hipertensiones severas pueden ob-
servarse hemorragias, exudados y edema de papila. Un
aumento del brillo arteriolar y alteraciones de los cruces
arteriovenosos expresan esclerosis vascular secundaria a
una hipertensin de larga duracin y descartan una pree-
clampsia pura. El examen seriado del fondo de ojo permite
evaluar el resultado obtenido por el tratamiento sobre la
vasoconstriccin.
Valor absoluto % del valor basal
Volumen plasmtico 1.250 mL 40
Masa globular 250 mL
ndice cardaco 0,9 L/min/m
2
40
PRA 6,4 ng/mL/h 400
Aldosterona plasmtica 2.556 pmol/L 900
Presin arterial
Sistlica -3 mmHg
Diastlica -7 mmHg
Resistancia perifrica -389 dyn/s/cm
5
TABLA 41-4. Diferencias observadas entre los valores pregestacionales y la mxima variacin en los parmetros hemo-
dinmicos y endocrinos
HTA PE HTA + PE HTA transitoria
Paridad Multpara Primigesta Multpara Multpara
Inicio (semana) < 20 < 24 < 24 < 36
Antecedentes familiares HTA PE HTA HTA
Fondo de ojo Esclerosis Edema Esclerosis y edema
Proteinuria > 300 mg/L + +
cido rico > 5 mg/dL + +
Deterioro funcin renal + + +
PA posparto Elevada Normal Elevada Normal
Recurrencia + en PE tarda + +
en PE precoz
HTA: Hipertensin arterial.
TABLA 41-5. Diagnstico diferencial de los sndromes hipertensivos del embarazo
855
Exmenes de laboratorio. En el embarazo normal, la
uremia, el nitrgeno ureico y la creatinina srica se encuen-
tran en niveles bajos, por lo que ascensos discretos pueden
pasar inadvertidos. Por esta razn, la funcin renal se debe
evaluar mediante el clearance de creatinina.
El compromiso de la permeabilidad glomerular se deter-
mina por mediciones de proteinuria de 24 h, ya que las de-
terminaciones aisladas pueden tener grandes variaciones,
dependiendo del volumen urinario. Si se requiere medir
una muestra aislada, se debe realizar una determinacin
de proteinuria: creatinina. Los aparatos automticos para
leer dipsticks son preferibles a la lectura sobre la carta de
colores.
El sedimento urinario en la preeclampsia moderada no
muestra elementos gurados, mientras que en la pree-
clampsia grave pueden apreciarse cilindros y leve hematu-
ria. La presencia de hematuria importante y/o piuria inclina
al diagnstico de nefropata, glomerulonefritis o pielonefritis
crnica. El clearance del cido rico elevado durante el
embarazo normal est reducido en la preeclampsia, lo que
da origen a hiperuricemia (valores superiores a 5 mg%).
La presencia de lesiones histolgicas renales caractersti-
cas de preeclampsia se asocia a hiperuricemia, por lo que
esta determinacin reviste especial valor en el diagnstico
diferencial entre hipertensin esencial pura (uricemia nor-
mal) e hipertensin con preeclampsia agregada (uricemia
superior a 5 mg%) (Nochy y cols., 1980).
Las determinaciones de Na y K en plasma y orina son
de gran utilidad, ya que permiten evaluar la ingesta sdica
y la posibilidad de un hiperaldosteronismo (K plasmtico
de 3,5 mEq/L o menos). El hematocrito elevado sugiere
una contraccin del volumen plasmtico. La aparicin de
crenocitos, esquistocitos o plaquetopenia indica un dao
de pequeo vaso y reeja la severidad de la enfermedad.
La presencia de hipertroa ventricular en el electrocardio-
grama indica hipertensin previa al embarazo.
Evaluacin de la unidad fetoplacentaria. El compro-
miso de la unidad fetoplacentaria se determina mediante di-
ferentes procedimientos, que se analizan detalladamente en
el Captulo 32: Evaluacin de la edad gestacional, madurez
y bienestar fetal durante el embarazo. En esta seccin slo
mencionaremos los ms relevantes al sndrome hipertensivo
del embarazo, que permiten estimar la posibilidad de prolon-
gar la gestacin y decidir la va de parto.
Examen obsttrico. Evala la vitalidad y el crecimiento
fetal, as como su relacin con la edad gestacional median-
te la altura uterina y la estimacin clnica del peso fetal.
Adems, permite determinar la presentacin y el grado de
madurez del cuello uterino para decidir la va de parto.
Movimientos fetales. La ultrasonografa ha destacado
el valor del registro de los movimientos fetales percibidos
por la madre. Un estudio randomizado mostr la ocurren-
cia de 1 muerte fetal en 1.562 madres que registraron los
movimientos fetales versus 10 muertes fetales en 1.549
madres del grupo control (Neldam, 1980). En la prctica
clnica se solicita a las pacientes que registren los movi-
mientos fetales durante 30 min 3 veces al da. Si la madre
pesquisa menos de 2 3 movimientos fetales por perodo,
se realiza monitorizacin electrnica de la frecuencia car-
daca fetal.
Monitorizacin electrnica de la frecuencia carda-
ca fetal. Se realiza a travs del registro basal no estresante
y/o del test de tolerancia a las contracciones uterinas.
Ultrasonografa seriada. Permite evaluar el crecimien-
to fetal y diagnosticar retardo de crecimiento intrauterino,
evaluar el perl biofsico del feto, diagnosticar anomalas
congnitas y evaluar el compromiso de la hemodinamia
uterina y fetal mediante la velocimetra Doppler. El examen
ultrasonogrco se repite cada siete das cuando se trata de
determinar el bienestar fetal mediante el perl biofsico y el
Doppler, y cada dos semanas cuando se requiere evaluar
el crecimiento fetal.
Velocimetra Doppler. La resistencia al ujo sanguneo
en ambas arterias uterinas disminuye marcadamente entre
las 10 y las 16 semanas (Dickey & Hower, 1995) y luego
lentamente hasta el nal del segundo trimestre. El Doppler
color ha permitido identicar claramente el sitio donde se
obtiene la seal, facilitando la observacin de la arteria ute-
rina. Varios estudios han sugerido que el Doppler anormal
de las arterias uterinas entre las 16 y 24 semanas puede
seleccionar una poblacin de gestantes con riesgo mayor
de desarrollar hipertensin. La presencia de una escota-
dura en distole en la onda de ujo de la arteria uterina es
normal hasta alrededor de las 26 semanas de gestacin.
En el 25% al 40% de las embarazadas hipertensas existe
persistencia de la escotadura ms all de las 26 semanas.
La alteracin cualitativa de la onda uterina predice mejor
que las alteraciones cuantitativas el pronstico perinatal.
Est bien establecido que en presencia de escotadura de la
arteria uterina y resistencia elevada en la arteria umbilical,
el pronstico es peor que cuando slo uno de estos vasos
est alterado.
La velocimetra Doppler tambin ha sido usada para
evaluar de modo no invasivo la inuencia de los antihi-
pertensivos sobre la circulacin uterina y fetal (consultar
Captulo 33: Ultrasonografa en obstetricia).
Amniocentesis. Al igual que otros procedimientos inva-
sivos, su utilizacin ha disminuido. Sin embargo, el estudio
del lquido amnitico mediante el test de Clements, el ndi-
ce de lecitina-esngomielina y el fosfatidilglicerol, permiten
vericar la madurez pulmonar fetal antes de la interrupcin
del embarazo.
OBSTETRICIA
856
Tratamiento
Como ya se ha descrito, la preeclampsia es causada por
isquemia placentaria, pero se desconoce el mecanismo
que causa el defecto de placentacin, y por los factores
hipertensgenos y vasculotxicos derivados de la placenta
isqumica. Este desconocimiento hace imposible por ahora
realizar un tratamiento denitivo durante el embarazo, por
lo que su interrupcin es la nica medida que revierte las
alteraciones caractersticas de la enfermedad. En la prcti-
ca clnica es imposible interrumpir la gestacin en un gran
nmero de casos, ya que se hace necesario prolongar la
estada del feto in utero para permitir una madurez que
asegure su viabilidad.
Por esta razn, cuando hablamos de tratamiento, nos
referimos a la serie de medidas destinadas a:
Promover la mejora o detener el deterioro de la circula-
cin placentaria.
Prolongar con el menor riesgo posible la estada del feto
in utero, con el n de evitar las complicaciones propias
de la prematurez.
Evitar el compromiso materno secundario al alza tensio-
nal (edema y/o hemorragia cerebral, insuciencia car-
daca, insuciencia renal).
Prevenir la eclampsia.
No existe un esquema rgido de tratamiento, ya que su
intensidad y las drogas usadas dependern de la gravedad
de la enfermedad. En la maternidad del Hospital Clnico de
la Ponticia Universidad Catlica de Chile se emplea el si-
guiente esquema teraputico, basado en nuestra experien-
cia y en la de grupos expertos internacionales (Redman,
1980; Lindheimer & Katz, 1985; Oyarzn & cols., 1985;
Gallery, 1995; Sibai, 2005; van Dadedlsen y cols., 2007;
Socit Franaise d Anesthsie et de Reanimation y cols.,
2009).
Tratamiento de la preeclampsia
moderada
Hospitalizacin.
Reposo, de preferencia en decbito lateral izquierdo.
Rgimen completo, normosdico.
Control de signos vitales maternos y LCF cada 4 h entre
7 y 23 h.
Medicin del peso y de la diuresis diaria.
Hipotensores orales si la presin diastlica es mayor a
100 mmHg.
Si se requiere sedar a la paciente, para adherir al reposo
puede emplearse diazepam oral (5 mg cada 8 a 12 h).
En aquellas pacientes que presentan presin diastlica
mayor de 100 mmHg debern usarse drogas hipotensoras,
como hidralazina, alfa metildopa, labetolol o antagonistas
de calcio hasta lograr cifras de presin diastlica entre 90
y 100 mmHg. Estas cifras se consideran adecuadas, ya
que no producen mayor deterioro placentario y no causan
hipoperfusin. Si se logra el control adecuado de las ci-
fras tensionales y se demuestra buen funcionamiento de la
unidad fetoplacentaria, no debe interrumpirse el embarazo.
Frente a toda paciente con preeclampsia debe tenerse pre-
sente que un control satisfactorio de las cifras tensionales
con hipotensores no indica mejora de la enfermedad de
base. Es frecuente observar que a pesar de un tratamiento
inicialmente exitoso, las cifras tensionales se exacerban y
la unidad fetoplacentaria se deteriora, lo que indica acen-
tuacin del dao primario y requiere de interrupcin del
embarazo; por esa razn, las pacientes no deben ser dadas
de alta hasta que se observe una franca mejora de las
cifras tensionales en el posparto.
La restriccin de sal y el uso de diurticos han sido des-
cartados. Se ha demostrado que en pacientes preeclmpti-
cas la hipovolemia se exacerba con la deplecin de sal, lo
que aumenta el deterioro de la perfusin placentaria (As-
sali & Vaughn, 1977). Su uso slo se justica en aquellas
pacientes cuyas complicaciones mdicas as lo exigen (in-
suciencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo,
insuciencia renal).
Si a pesar de estas medidas no se logra un buen control
de las cifras tensionales y aparecen signos de mayor dao
materno (elevacin de la proteinuria, deterioro del clearan-
ce de creatinina) o fetal, debe plantearse la interrupcin del
embarazo, ya sea por induccin o por operacin cesrea,
de acuerdo a las condiciones obsttricas de cada paciente.
El tero de la paciente preeclmptica responde con gran
sensibilidad a los agentes oxitcicos, por lo que el trabajo
de parto es generalmente corto.
Cuando la evolucin del cuadro hipertensivo seala la
conveniencia de interrumpir el embarazo y se est ante
gestaciones menores de 34 semanas, con pulmn fetal in-
maduro, es conveniente inducir la maduracin pulmonar
con corticoides (betametasona, 12 mg c/24 h por 2 veces)
e interrumpir la gestacin a las 48 h de la primera dosis.
Las controversias que en este aspecto pudieran existir han
sido previamente analizadas.
Tratamiento de la preeclampsia grave
Hospitalizacin en sala de tratamiento intensivo, oscura,
aislada de ruidos.
Reposo absoluto, de preferencia en decbito lateral iz-
quierdo.
Rgimen normosdico (cero a completo) segn toleran-
cia de la paciente.
857
Control de la ingesta hdrica; si se requiere hidratacin
parenteral debe considerarse la diuresis, las prdidas in-
sensibles y el aporte de la infusin de MgSO
4
. El aporte
electroltico debe mantener normonatremia y normoca-
lemia, adecundose a las determinaciones plasmticas.
Sulfato de magnesio si existe hiperrefexia; 4 mg iv en
dosis inicial, 1 a 2 gm/hora en dosis de mantencin.
Como toda droga vasoactiva, esta infusin debe ser ad-
ministrada a travs de una va que permita mantener
vena permeable aun frente a la suspensin del medica-
mento; el punto de entrada de la infusin activa debe es-
tar lo ms cercano a la puncin venosa para minimizar
el espacio muerto tanto al inicio como a la suspensin
de la infusin.
Hipotensores por va parenteral frente a falta de respues-
ta a los antihipertensivos orales.
Control de diuresis. Sonda vesical a permanencia en
caso de oligoanuria, control de diuresis horaria.
Control de signos vitales y refejos maternos y LCF cada
1 a 2 h segn la condicin clnica de la paciente.
Medias antiemblicas para prevenir trombosis venosa
en pacientes potencialmente tromboflicas y para reducir
la extravasacin de volumen del intra al extravascular.
Interrupcin del embarazo segn criterios que se detalla-
rn.
Mantencin de la sedacin y eventualmente empleo de
hipotensores en el puerperio.
La paciente con preeclampsia grave debe ser sometida
a reposo, sedacin y terapia antihipertensiva, cuya meta
deben ser presiones sistlicas entre 140 y 160 y diastlicas
entre 90 y 110 mmHg. En aquellos casos que no presentan
respuesta a los hipotensores orales, debern usarse drogas
hipotensoras potentes por va parenteral (hidralazina, dia-
zoxide, labetolol). Frente a pacientes que presentan hipe-
rreexia o sntomas y signos premonitores de convulsiones,
la droga de eleccin es el sulfato de magnesio (Pritchard y
cols., 1980).
Una vez estabilizadas las condiciones clnicas de la
madre, debe interrumpirse el embarazo siempre que las
condiciones fetales lo permitan. En general, y conscientes
de la gran variabilidad de conductas adoptadas por los es-
pecialistas, en embarazos de pretrmino promovemos una
conducta expectante, con miras a obtener recin nacidos
de mayor peso y mayor edad gestacional. El criterio con-
servador es el que preconizan actualmente los grupos de
mayor experiencia (Haddad & Sibai, 2009).
Nuestros criterios de interrupcin del embarazo son los
siguientes:
Preeclampsia moderada con feto maduro (edad gesta-
cional mayor de 37 semanas).
Preeclampsia severa con edad gestacional mayor de 32
a 34 semanas.
Preeclampsia severa con feto inmaduro en que fracasa
el tratamiento mdico o se presenta deterioro progresivo
del estado materno (hipertensin severa, crisis hiperten-
siva, hipertensin recurrente).
Evidencia de deterioro de la unidad fetoplacentaria, in-
dependiente de la edad de gestacin.
Eclampsia.
Malformacin fetal incompatible con la vida.
Frente a una preeclampsia progresiva o precoz es preci-
so proporcionar a la madre y a su hijo un equipo perinato-
lgico con experiencia en cuidados intensivos. Idealmente
debe programarse la interrupcin entre lunes y jueves, para
permitir vigilancia estricta de la madre y el recin nacido
durante las primeras 24 h crticas por equipos especializa-
dos completos. La sobrevida de recin nacidos transferidos
en tero (transferir a la madre a un centro obsttrico ms
calicado antes del parto) es mejor que la de aquellos tras-
ladados en el posparto. El traslado urgente a una unidad
especializada debe realizarse una vez estabilizadas las con-
diciones maternas, en las siguientes situaciones (Gallery,
1995; Roberts y cols., 2000):
Hipertensin severa o inestable.
Proteinuria ascendente.
Irritabilidad neurolgica.
Deterioro de la funcin renal o de las pruebas hepticas.
Coagulacin anormal (descenso del recuento plaqueta-
rio, especialmente a menos de 150.000/mm
3
).
Monitoreo cardaco fetal anormal.
Signos de sobrecarga cardaca fetal.
El grupo holands de Wallenburg y Wiser ha preconiza-
do la expansin de volumen con soluciones cristaloides o
colodeas par mejorar la circulacin sistmica materna y la
uteroplacentaria, ya que la preeclampsia se caracteriza por
contraccin de volumen. Sin embargo, sus benecios no
estn claros, y se corre el riesgo de provocar edema pulmo-
nar o cerebral e importantes ascensos tensionales (Duley y
cols., 2000).
Durante el posparto inmediato hay que realizar un cui-
dadoso monitoreo de la presin arterial, de sntomas que
indiquen un compromiso severo y realizar mediciones pre-
cisas del balance hdrico. Habitualmente, las pacientes han
recibido grandes aportes de volumen para prepararlas a la
anestesia peridural o para administrar sulfato de magnesio.
Tambin en el posparto se traslada volumen extravascular
al intravascular, lo que causa riesgo de edema pulmonar y
de incremento de la hipertensin.
OBSTETRICIA
858
Ya que la crisis eclmptica puede presentarse hasta el
sptimo da de puerperio, debern mantenerse los contro-
les maternos, la sedacin y eventualmente los hipotenso-
res hasta obtener remisin completa del compromiso renal
y neurolgico. En aquellas pacientes que presenten una
preeclampsia posparto o que no hayan mostrado regresin
de una preeclampsia severa a las 72 a 96 h posparto, se
deben buscar restos placentarios mediante ultrasonografa.
En esas pacientes se ha postulado el uso de plasmafresis
(Maggan & Martin, 1995).
Es importante instruir a las pacientes que han presen-
tado preeclampsia sobre los signos y sntomas que pueden
indicar riesgo de eclampsia.
Sndrome de HELLP
Se caracteriza por hemlisis, plaquetopenia y elevacin de
enzimas hepticas, lo que lo convierte en una temida com-
plicacin de la preeclampsia (Sibai, 2004; Haram y cols.,
2009). Segn el nadir alcanzado por la plaquetopenia, se
clasica en clase 1, 2 y 3 (< 50.000, 50.000 a 100.000
y > 100.000). En el 70% se presenta en el anteparto y
en el 30% en el posparto y complica tanto la preeclampsia
severa como la eclampsia (20% y 10%, respectivamente).
Provoca una mortalidad materna que oscila entre el 0,9% y
el 3,5% y perinatal en el 7% al 33% de los casos.
El laboratorio muestra esquisocitos, hiperbilirrubinemia,
SGOT > 72 IU/L, LDH > 600 UI/L y plaquetopenia <
100.000 mm
3
o descensos signicativos del recuento pla-
quetario sin alcanzar esta cifra.
La complicacin ms grave es la ruptura heptica, que
tiene el 50% de mortalidad materna o fetal. Se presenta
con epigastralgia intensa y persistente, omalgia ocasional e
incluso shock. Se diagnostica mediante ultrasonido o tomo-
grafa axial. Frente a un hematoma sin ruptura de cpsula
y con hemodinamia estable, se recomienda tratamiento
conservador. En el hematoma roto con hemodinamia ines-
table hay que intervenir de inmediato, realizar packing con
compresas y hacer segmentacin heptica para embolizar
la arteria heptica correspondiente a la zona.
El uso de corticoides no ha demostrado reducir la morbi-
mortalidad materna o perinatal. El grupo que recibi dexa-
metasona aument el recuento plaquetario en 48 h, tuvo
recin nacidos de mayor peso y una hospitalizacin ms
breve (Matchaba & Moodley, 2004).
Eclampsia
Cuadro clnico
La acentuacin progresiva de la hipertensin, de la
proteinuria y/o el edema, le dan carcter de gravedad a
la preeclampsia y son premonitores del ataque convulsivo
determinado por la encefalopata hipertensiva. La eclamp-
sia complica del 0,04% al 0,1% de los embarazos en los
EE.UU. y el Reino Unido, alcanzando hasta el 15% en
pases subdesarrollados.
Se presenta generalmente en nulparas menores de
veinte aos, portadoras de una gestacin cercana al tr-
mino y en embarazos mal controlados o sin control. Lo
fundamental del cuadro clnico son las convulsiones, que
aparecen antes del trabajo de parto en el 38% al 53% de
los casos; durante el trabajo de parto en el 18% al 36% y
en el posparto en el 11% al 44% restante (Sibai, 2005).
Una crisis eclmptica se debe considerar inminente fren-
te a elevaciones tensionales de 30 mmHg para la presin
diastlica y 60 mmHg para la presin sistlica, presencia
de edema generalizado o anasarca, proteinuria superior a
3 g/24 h y/o oligoanuria (diuresis menor de 500 mL en 24
h o de 25 mL/h). Lo habitual es la presencia de un aura
que precede al ataque convulsivo, con signos neurolgicos
como cefalea intensa, hipoacusia, tinitus, hiperreexia, di-
plopia, escotomas, visin borrosa o ceguera; signos genera-
les tales como taquicardia y ebre; signos gastrointestinales
como nuseas, vmitos, dolor epigstrico, hematemesis y
hematuria u oliguria que puede progresar a anuria. En al-
rededor del 20% de los casos el ataque convulsivo no es
precedido de sntomas o signos premonitores.
La convulsin eclmptica no puede distinguirse de un
ataque de gran mal epilptico. Los movimientos convul-
sivos se inician generalmente alrededor de la boca, bajo
la forma de rictus faciales. Rpidamente, todo el cuerpo
se pone rgido, en una contraccin muscular generaliza-
da. Esta fase tnica dura de 15 a 20 seg. Sbitamente se
entra en una fase clnica, en que la mandbula comienza
a abrirse y cerrarse con violencia; lo mismo ocurre luego
con todos los msculos del cuerpo, que se contraen y re-
lajan alternadamente; esta fase puede durar 1 min. Los
movimientos musculares se hacen luego menos frecuentes
hasta que la mujer queda inmvil. La respiracin puede
detenerse durante el ataque o algunos segundos despus;
luego viene una respiracin profunda y polipnea posterior.
La crisis convulsiva es seguida de un estado de coma, que
dura un perodo variable segn el tratamiento instaurado.
En ausencia de tratamiento, las convulsiones se hacen
cada vez ms frecuentes y llevan al coma y al paro cardio-
rrespiratorio. Es importante considerar como eclampsia la
presencia de convulsiones en un embarazo avanzado y en
el trabajo de parto mientras no se demuestre lo contrario.
El fondo de ojo puede revelar hemorragias y exudados
despus de las convulsiones. Puede haber desprendimien-
to de retina, que se asocia con ceguera sbita, que suele
ser reversible.
El sangrado durante el parto y alumbramiento es algo
mayor que en los grupos controles, y es mal tolerado por las
eclmpticas, dada la hipovolemia y la hemoconcentracin.
859
Las causas inmediatas de muerte en la eclampsia son
edema pulmonar, accidentes cerebrovasculares, shock se-
cundario al desprendimiento placentario, coagulacin intra-
vascular, paro cardiorrespiratorio y grandes alteraciones del
equilibrio cido-bsico. Las causas tardas de muerte son
neumona aspirativa secundaria a vmitos e insuciencia
heptica o renal, secundarias a la alteracin de la perfu-
sin.
La mortalidad de la crisis eclmptica vara entre el 0,4%
y el 25%. Se estima que la eclampsia se relaciona con el
10% de las muertes maternas en pases desarrollados y
con alrededor de 50,000 muertes al ao en todo el mundo
(Aagard-Tillery & Belfort, 2005).
Las muertes fetales, que oscilan entre el 5,6% y el
11,8% de los casos, se relacionan con la condicin ma-
terna y con la edad gestacional, siendo los factores de ma-
yor riesgo el desprendimiento placentario, la prematurez y
la hipoxia secundaria a las convulsiones maternas (Sibai,
2005).
Las eclampsias del preparto tienen una mayor mortali-
dad materna (16,9%) que las intraparto (10%) o pospar-
to (9,1%). Segn el Instituto Nacional de Estadsticas en
Chile han muerto 34 mujeres por eclampsia entre los aos
2000 y 2004 (Donoso, 2006).
Entre los factores que inciden en la mortalidad estn
la mayor edad materna, las cifras tensionales, el alza de
la creatinina plasmtica, los embarazos mltiples y es-
pecialmente la tardanza e inecacia del tratamiento. Es-
tudios post mrtem demuestran que la mayor mortalidad
se produce en pacientes con enfermedades concomitantes
(diabetes mellitus, hipertensin esencial, dao renal pre-
existente e insuciencia heptica lmite) (Aagard-Tillery &
Belfort, 2005).
Tratamiento
Frente al gran riesgo materno y fetal que supone la
eclampsia, el nico tratamiento efectivo y especco de la
enfermedad es la interrupcin del embarazo. Los puntos
bsicos en el manejo de la eclampsia son (Gant & Wor-
ley, 1980; Redman, 1980; Pritchard y cols., 1985; Sibai,
2005):
Hospitalizacin en rea quirrgica.
Mantencin de va area permeable e instalacin de va
venosa.
Control de la crisis convulsiva.
Evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido-bsico.
Disminucin de la presin arterial si la hipertensin es
severa.
Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cere-
bral.
Interrupcin del embarazo.
Mantencin de va area permeable. Este proce-
dimiento es fundamental, con medidas que van desde el
decbito lateralizado, pasando por la aspiracin de secre-
ciones y vmitos y el uso de cnula de Mayo, hasta la
intubacin endotraqueal.
Control de la crisis convulsiva. Desde que hace
setenta aos se introdujo el manejo conservador de la
eclampsia (Stroganoff & Davidovitch, 1937), se han usado
gran variedad de drogas para controlar las convulsiones,
tales como morna, cctel ltico (mezcla intravenosa de
fenotiacnicos y petidina), pentotal, benzodiazepinas (espe-
cialmente diazepam) y sulfato de magnesio. Este ltimo es
el medicamento ms ampliamente usado para estos nes,
desde que fue empleado por Pritchard en 1955 en el Me-
morial Parkland Hospital.
El diazepam acta deprimiendo el sistema reticular acti-
vante y los ganglios basales. Se mantiene el nivel de seda-
cin con infusin de 10 mg/h (40 mg en 500 mL de suero
glucosado 5%). Los inconvenientes del diazepam son sus
efectos sobre el recin nacido, que incluyen hipotona, pro-
blemas de regulacin de la temperatura, disminucin de la
capacidad de succin, mayor incidencia de hiperbilirrubi-
nemia, depresin respiratoria y crisis de apnea. En casos
extremos puede usarse pentotal en dosis de 100 a 200 mg
intravenoso. La fenitona se emplea en dosis de carga de
1,0 a 1,5 g en 1 h, para luego continuar con 250 a 500
mg cada 10 a 12 h iv u oral); los niveles teraputicos a las
6 h de la carga deben alcanzar los 10 a 20 g/mL.
Evaluacin hemodinmica y del equilibrio acido-
bsico. Mediante el registro de los patrones hemodin-
micos esenciales (pulso, presin arterial y presin venosa
central), diuresis horaria, equilibrio cido-bsico y obser-
vacin de signos sugerentes de insuciencia cardaca. La
oxigenacin adecuada, apoyada por O
2
, debe controlarse
con oximetra de pulso.
Reduccin de la presin arterial en caso de hi-
pertensin severa. La hipertensin extrema es siempre
de alto riesgo para la madre, pues es el factor predisponen-
te ms importante para los accidentes vasculares encef-
licos, insuciencia cardaca izquierda, edema pulmonar y
dao renal. En forma experimental se ha demostrado que
el dao vascular agudo ocurre con cifras tensionales de
170 a 180/110 a 120 mmHg, razn por la que ante esas
cifras se plantea la necesidad de usar hipotensores por va
parenteral. Las drogas ms usadas son hidralazina y la-
betalol.
OBSTETRICIA
860
Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema
cerebral. Se realiza con el n de determinar las lesiones
neurolgicas que pudiesen haberse producido hasta el mo-
mento en que vemos a la paciente por primera vez. Interesa
investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presen-
cia o no de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse una
puncin lumbar para descartar o conrmar el diagnstico
de hemorragia subaracnodea. El tratamiento del edema
cerebral puede efectuarse con dexametasona (10 a 20 mg
intravenoso), seguidos de 6 mg cada 6 h, hasta obtener un
resultado satisfactorio.
Interrupcin del embarazo. A principios de siglo era
costumbre interrumpir el embarazo de una eclmptica lo
antes posible. Esta conducta produjo las tasas ms altas de
mortalidad materna. La actitud que sustituy a la anterior
fue en extremo conservadora, pero ello aument conside-
rablemente la tasa de mortalidad perinatal (Chesley, 1978;
Chesley, 1984).
Estimamos razonable interrumpir el embarazo una vez
que se controle el cuadro convulsivo, las cifras tensionales
y que la paciente recupere la conciencia. El parto puede
resolverse a travs de induccin oxitcica u operacin ce-
srea, de acuerdo a las condiciones obsttricas. Se con-
sideraba que la paciente preeclmptica en general, y la
eclmptica en especial, era extraordinariamente sensible
a oxitocina. As, en la serie de Pritchard, el 79% de las
pacientes tuvo su parto por va vaginal. Esta creencia fue
desmentida por un trabajo que compar los resultados de
la induccin de trabajo de parto en 183 pacientes pree-
clmpticas y en 461 no preeclmpticas, que demostr que
el fracaso de la induccin fue ms frecuente en las pacien-
tes preeclmpticas (8,2% versus 1,7%) (Pritchard y cols.,
1984).
Anestesia. Existen dos escuelas, una que recomienda
el uso de anestesia peridural y otra que la contraindica,
aduciendo que el bloqueo regional agravara la hipovole-
mia propia de la preeclampsia-eclampsia. Aquellos que
no usan anestesia peridural postulan el uso de meperidina
como analgesia durante el trabajo de parto (demerol 50 a
75 mg im c/3 h), asociado o no a prometazina (25 mg im
o iv), el uso de anestesia pudenda o inltracin perineal
o ambas (ms xido nitroso) durante el parto y anestesia
general para los partos operatorios (frceps, cesrea) (Guts-
che, 1983).
En nuestro medio usamos preferentemente los bloqueos
regionales (peridural, raqudea), reservando la anestesia
general para casos excepcionales. La anestesia peridural
disminuye la vasoconstriccin, y por lo tanto la presin ar-
terial, y alivia adems el dolor y el estrs, que favorecen un
aumento de la presin arterial, particularmente en pacien-
tes preeclmpticas. La infusin intravenosa de soluciones
parenterales y maniobras como la descompresin uterina
y la colocacin de la paciente en decbito lateral eliminan
el riesgo de hipotensin. Todo esto, ms la disponibilidad
actual de drogas altamente selectivas como la bupivaca-
na, permite considerar este tipo de anestesia recomendable
aun en casos de eclampsia, a menos que existan alteracio-
nes de la coagulacin (consultar Captulo 26: Anestesia en
obstetricia).
El manejo posparto de la paciente que ha presentado
eclampsia requiere de una estricta vigilancia del equilibrio
hidrosalino, ya que habitualmente ha recibido importan-
tes aportes de volumen. El MgSO4 debe mantenerse 24 h
posparto o por lo menos 24 h despus de la ltima convul-
sin. En futuros embarazos la preeclampsia se presenta en
alrededor del 22% al 35%, mientras que la recurrencia de
eclampsia ucta entre el 1% y el 2% (Sibai, 2005).
Drogas antihipertensivas
Los medicamentos destinados a normalizar la presin ar-
terial durante el embarazo deben cumplir los siguientes
requisitos:
No poseer efectos teratognicos.
No alterar los mecanismos de adaptacin del recin na-
cido.
Producir un descenso de las cifras tensionales sin un
descenso concomitante de la perfusin placentaria.
No interferir con determinaciones de laboratorio necesa-
rias para evaluar la unidad fetoplacentaria.
No existen estudios comparativos de los diferentes fr-
macos antihipertensivos disponibles para ser usados du-
rante el embarazo; mientras esto no ocurra, la eleccin de
un frmaco u otro depender de la experiencia clnica indi-
vidual. Recomendamos familiarizarse con algunos medica-
mentos de accin prolongada y otros de accin inmediata.
Drogas orales para el tratamiento
de mantencin de los sndromes
hipertensivos del embarazo
Metildopa. Es el antihipertensivo ms ampliamente
empleado en el embarazo y la hipertensin en la embara-
zada es su principal indicacin. Tiene un efecto agonista
sobre el centro vasomotor del bulbo, lo que disminuye la
estimulacin adrenrgica y la vasoconstriccin perifrica.
Tiene un amplio rango de dosis, que va desde los 125 mg
cada 12 h a los 500 mg cada 6 h, lo que produce una
accin suavemente progresiva y conlleva un alto grado de
ecacia. Como efecto colateral provoca somnolencia, que
en el caso de la embarazada puede contribuir a la sedacin
y al reposo. Cuando se usa por un plazo breve no hay ries-
go de accin hepatotxica o hemoltica. Es el nico antihi-
pertensivo para el cual se dispone de seguimiento de nios
861
de madres tratadas, que muestran que a los siete aos de
seguimiento no presentan efectos deletreos.
Hidralazina. Vasodilatador directo por su accin sobre
la musculatura lisa arteriolar. Acta en forma directa sobre
la alteracin propia de la preeclampsia, la vasoconstriccin.
Tiene la ventaja de poseer un rango de dosis amplio, desde
una dosis inicial de 25 mg cada 12 h hasta un mximo
de 50 mg cada 6 h. Como efecto colateral puede causar
cefalea. Curiosamente, cuando se usa en la embarazada
hipertensa no se ha observado ascenso de la frecuencia de
pulso (basalmente elevado en la embarazada), por lo que
no es necesario asociarla a un betabloqueador, de rutina
en otros tipos de hipertensin. Esto probablemente se debe
a un menor tono barorreceptor de la embarazada (Valds
y cols., 1986). Debido a que la preeclampsia es de curso
autolimitado, no se debe temer el sndrome de lupus erite-
matoso, que requiere de dosis mayores de 200 mg/da por
perodos mayores de 6 meses.
Labetalol. Acta como antagonista parcial de los adre-
norreceptores alfa y beta. Disminuye la resistencia perifri-
ca por bloqueo de los alfa receptores y evita la estimulacin
simptica normalmente inducida por la vasodilatacin, por
su efecto betabloqueador. Tiene una accin hipotensora
ecaz en embarazadas hipertensas y no presenta efectos
colaterales importantes sobre la madre y el recin nacido
(Laming y cols., 1980). Su dosis inicial es de 50 mg cada
12 h, la que puede ser elevada progresivamente hasta 800
mg/da.
Clonidina. Este agonista alfa puede ser empleado en
hipertensiones con perl hiperadrenrgico frente a la falta
de disponibilidad de labetalol o ante contraindicaciones a
su uso.
Antagonistas de calcio. Han demostrado ser hipo-
tensores ecaces que no deterioran la perfusin uteropla-
centaria. Su uso durante el primer trimestre debe evitarse,
pues se han reportado malformaciones dactilares tanto en
protocolos experimentales como en humanos, si bien estas
son probablemente secundarias a descensos tensionales
importantes que reducen la perfusin fetal. La potenciacin
entre antagonistas de calcio y sulfato de magnesio parece
limitarse a casos anecdticos y no contraindica la combi-
nacin.
Si bien no se recomiendan los diurticos en la enferme-
dad hipertensiva del embarazo, se hace necesario conocer
sus indicaciones, ya que habitualmente su administracin
se mantiene en la hipertensa que los reciba previamente
al embarazo.
Hidroclorotiazida. Diurtico suave, cuya dosis inicial
de 12,5 mg por da puede ser elevada a 50 mg cada 12 h.
Sus efectos colaterales son:
Hipocalemia: la embarazada es ms susceptible a la de-
plecin de potasio por tener altas tasas de aldosterona.
Por este motivo, debe monitorizarse el K plasmtico en
forma seriada y suplementar por va oral con cloruro o
gluconato de potasio si presenta valores plasmticos in-
feriores a 3,5 mEq/L.
Hiperuricemia: se debe tener en cuenta cuando se usa
este parmetro para evaluar la aparicin o progresin de
una preeclampsia.
Hiperglicemia: generalmente muy leve, slo es signif-
cativa en pacientes prediabticas o portadoras de una
diabetes clnica.
Clortalidona. Diurtico de accin suave y mantenida.
Puede administrarse en dosis nica de 50 a 100 mg dia-
rios. Tiene la misma indicacin y los mismos efectos cola-
terales de la hidroclorotiazida.
Drogas para el tratamiento
de la crisis hipertensiva
Si se precisa bajar de inmediato las cifras tensionales,
deben emplearse hipotensores administrados en su mayo-
ra por va parenteral.
Labetalol. Es administrado en forma de infusin, 0,5
mg/min en dosis inicial, la que puede ser incrementada a 4
mg/min, o en bolos de 20 mg repetidos segn el comporta-
miento de las cifras tensionales. Si el efecto es insuciente,
se aumenta la dosis a 40 mg, para alcanzar 80 mg cada
10 min en slo dos dosis adicionales.
Nifedipina. Pertenece al grupo de los antagonistas de
calcio. Es un vasodilatador perifrico de probada ecacia en
el manejo de la hipertensin no obsttrica y la experiencia
ha demostrado que es igualmente efectivo durante el em-
barazo (Ulmsten y cols., 1980; Walters & Redman, 1984;
Constantine y cols., 1987). Si bien el uso de nifedipina
en cpsulas ha sido desaconsejado en el tratamiento de
las crisis hipertensivas a raz de las complicaciones secun-
darias al brusco descenso tensional, expertos australianos
y de las universidades de Cincinnati y British Columbia
(Brown y cols., 1997; Sibai, 2003; van Dadelszen, 2007)
invocan el uso de 5 mg de nifedipina en cpsulas o en
tabletas de 10 mg, con la excepcin de las mujeres con
alto riesgo de enfermedad coronaria (> 45 aos, diabetes
mellitus tipo 1); estas dosis pueden repetirse cada 4 a 6 h.
Al comparar el efecto de nifedipina versus hidralazina,
se comprob que la segunda presentaba ms efectos cola-
terales en la madre y se asociaba a peor pronstico materno
y perinatal (Magee y cols., 2003). Su administracin su-
blingual ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de la
crisis hipertensiva. Si bien en los casos comunicados de su
uso durante la gestacin tarda no se han descrito efectos
OBSTETRICIA
862
adversos en el feto o en el recin nacido, existen reservas
en cuanto a sus efectos sobre el ujo sanguneo uteropla-
centario. Debe recordarse que por reducir la contractilidad
uterina puede frenar o prolongar el trabajo de parto. Por
esta razn tambin ha sido usado como tratamiento en el
trabajo de parto prematuro (Ulmsten y cols., 1980).
Hidralazina. Administrada por va intravenosa (20 a
40 mg diluidos en 500 mL de suero glucosado al 5%), en
infusin con una velocidad de goteo que permita el descen-
so de la presin diastlica bajo 110 mmHg. Tambin se
puede usar en dosis fraccionadas de 5 mg iv cada vez que
la presin diastlica se eleve sobre 110 mmHg, dosis que
puede elevarse a 10 mg iv y que se repite si es necesario
cada 20 min.
Nitroprusiato de sodio. Vasodilatador directo de alta
ecacia y accin inmediata. Se administra en goteo intrave-
noso (5 mg en 500 mL de suero glucosado al 5%) gradua-
do para obtener los niveles de presin arterial deseados. La
presin arterial se monitoriza cada minuto hasta lograr el
goteo de mantencin adecuado, y luego cada 5 min mien-
tras se usa la droga. Idealmente, la administracin debe
realizarse con bomba de infusin y catter intraarterial que
permita el control constante de las cifras tensionales. Su
efecto colateral es la acumulacin de tiocinatos. Experi-
mentos en animales han demostrado que la placenta es
permeable al nitroprusiato, por lo que se produjeron muer-
tes fetales. Es por esta razn que la nica indicacin obs-
ttrica de esta droga es la crisis hipertensiva refractaria al
uso parenteral de hidralazina, diazoxide o labetolol. En ese
caso, el uso de nitroprusiato se limitar al control de la
crisis hipertensiva, debiendo terminarse el embarazo inme-
diatamente despus de yugulada.
Diurticos. Frente a emergencia hipertensiva acompa-
ada de edema pulmonar agudo deben usarse diurticos
de gran ecacia y rpida accin. La droga de eleccin es la
furosemida (diurtico de asa), que puede iniciarse en dosis
nica de 20 mg por va intravenosa y elevarse progresiva-
mente hasta obtener una diuresis diaria mayor de 1,5 L.
Debido al hiperaldosteronismo de la mujer embarazada,
el riesgo de hipocalemia es mayor que el de los hipertensos
corrientes. Por esta razn, en toda paciente con diurticos
se debe controlar el K plasmtico. En pacientes sometidas
a tratamiento parenteral, se puede efectuar el aporte de KCl
necesario por va intravenosa. La correccin de la hipocale-
mia es til para prevenir arritmias durante el procedimiento
anestsico.
Se puede encontrar mayor informacin sobre drogas an-
tihipertensivas en Gallery, 1995; Podymov y cols., 2004;
Podymov & August, 2008.
Antihipertensivos que no deben
emplearse en la embarazada hipertensa
Los inhibidores de enzima convertidora (captopril, ena-
lapril, lisinopril) tienen contraindicacin absoluta. Esta
familia de antihipertensivos, que inhiben el paso de an-
giotensina I a II y la degradacin de bradicinina, se pre-
conizan actualmente como drogas de primera lnea en el
tratamiento del hipertenso esencial joven. Por esta razn,
es muy posible que gran cantidad de mujeres en edad frtil
est expuesta a su uso.
Se ha demostrado que a nivel placentario, la angio-
tensina II paradojalmente produce vasodilatacin por
estimulacin de prostaglandinas, aumentando el ujo
uteroplacentario (Ferris y cols., 1972). Si se bloquea el
sistema renina-angiotensina se produce una importante
isquemia placentaria (Ferris & Weir, 1983). Tanto en la
gestacin humana como experimental, esta isquemia se
traduce en muertes fetales, oligohidramnios, recin naci-
dos de bajo peso y en un pequeo nmero con deterioro de
la funcin renal (Broughton-Pipkin y cols., 1982; Plouin &
Tchobroutsky, 1985; Kreft-Jais y cols., 1988; Rosa y cols.,
1989; Hanssens y cols., 1991).
Las madres que han concebido bajo tratamiento con in-
hibidores de enzima convertidora (IECA) y luego los han
suspendido en el primer trimestre, tienen una mayor preva-
lencia de abortos, pero han dado a luz a nios de trmino
con peso adecuado para edad gestacional. El uso prolonga-
do de inhibidores de enzima convertidora se ha asociado a
cuatro casos de nios con defectos de osicacin craneana
(Hanssens y cols., 1991). Por este efecto, que no puede
considerarse teratognico, sino secundario a los cambios
de la hemodinamia uteroplacentaria, consideramos que es
conveniente suspender los IECA en las mujeres que plani-
can un embarazo y en aquellas que conciben bajo su uso.
A ello se agrega una alteracin de la morfologa placentaria
en animales de experimentacin tratados con enalapril du-
rante la gestacin (Valds y cols., 1992).
El bloqueo preconcepcional prolongado (1 a 2 aos) del
sistema renina-angiotensina ofrece la posibilidad de mejo-
rar la microvasculatura materna, lo que permite reducir el
riesgo del embarazo en la hipertensa crnica.
Antagonistas de angiotensina II, como losartn, irbesar-
tn, telmisartn, estn tambin absolutamente contraindi-
cados, pues para ellos se han descrito efectos deletreos en
modelos animales (Forhead y cols., 1996).
El atenolol es un betabloqueador que disminuye la
presin arterial mediante diversos mecanismos, entre los
cuales el principal es la disminucin del dbito cardaco.
Este efecto puede producir una reduccin de la perfusin
placentaria, la que es especialmente nociva cuando la vas-
culatura placentaria ha sido daada en sus inicios; por esta
863
razn, el uso de betabloqueadores ha sido objeto de con-
troversia.
Con el n de separar los efectos del hipotensor del com-
promiso hipertensivo materno, se realiz un estudio doble
ciego randomizado en 29 embarazadas con hipertensin
esencial, que fueron tratadas con placebo o con atenolol, en
el cual el peso de los recin nacidos de madres que recibie-
ron atenolol fue de 1 k menos que los recin nacidos de ma-
dres que recibieron placebo, lo que apoya la contraindica-
cin del betabloqueador. Un acucioso estudio de Easterling
y cols. en 235 embarazadas que recibieron atenolol, que
inclua mediciones peridicas del dbito cardaco y ajuste
posterior de la dosis de atenolol y la asociacin con hidra-
lazina ante el aumento de la resistencia perifrica, mostr
reduccin del compromiso fetal. Sin embargo, este manejo
hemodinmico estricto, con modicaciones ante cambios
sutiles, no es compatible con la prctica clnica habitual.
En el anlisis del Cochrane Database, que incluy 29
estudios, con un total de 2.500 pacientes con hiperten-
sin leve o moderada, mostr que el uso de betabloquea-
dores redujo la hipertensin severa de la madre (RR 0,37),
pero aument el riesgo de recin nacidos pequeos para
edad gestacional (RR 1,36) y de bradicardia neonatal (RR
1,93). Tambin se favorecen las complicaciones respirato-
rias. El conjunto de datos indica que frente a la existencia
de hipotensores mejor conocidos y evaluados (metildopa,
apresolina, labetalol), se desaconseje el uso de betablo-
queadores durante la gestacin.
La espironolactona (espironolactona, aldactona) es un
diurtico suave, cuya principal indicacin es la inhibicin
de la aldosterona y la expoliacin de K. Por su estructura
corticoidal, posee efectos hormonales que pueden producir
ginecomastia y feminizacin del recin nacido.
Sulfato de magnesio para prevenir
o tratar las convulsiones
Hasta hace pocos aos hubo controversia respecto de
las ventajas del sulfato de magnesio sobre otras drogas an-
ticonvulsivantes, en especial en relacin al diazepam y y
la fenitona, drogas que fueron usadas preferentemente en
centros europeos. En 1995, con la publicacin de un gran
estudio colaborativo multicntrico naliz la discusin (The
Eclampsia Trial Collaborative Group, 1995). Este estudio,
catalogado como el ms importante del siglo XX, fue coor-
dinado por la National Perinatology Unit de la Universidad
de Oxford, incluy a 1.680 pacientes de centros sudameri-
canos, africanos e hindus y demostr denitivamente que
el sulfato de magnesio es superior a la fenitona y al dia-
zepam en el tratamiento de la eclampsia, en la prevencin
de la recurrencia de convulsiones (13,2% versus 17,1% y
27,9% para fenitona y diazepam), en la morbilidad mater-
na y neonatal y en la mortalidad materna.
Otro estudio, que incluy a 2.138 hipertensas embara-
zadas que fueron randomizadas a recibir sulfato de mag-
nesio o fenitona, demostr que el sulfato de magnesio
previno la aparicin de eclampsia, mientras que 10 de las
1.089 mujeres que recibieron fenitona convulsionaron
(Lucas y cols., 1995).
Un estudio seero ha sido el Magpie (MgSO4 for Pre-
vention of Eclampsia), que incluy a 10.141 mujeres en
33 pases (Altman y cols., 2002). El uso de MgSO4 redujo
el riesgo de presentar eclampsia en el 58% con respecto
al placebo (IC: 40 a 715); tambin se observ un efec-
to protector sobre el desprendimiento de placenta, pero la
mortalidad maternal y fetal no se modic. Adems hay
evidencia de que el sulfato de magnesio es capaz de pro-
ducir una reduccin en el vasoespasmo cerebral que no es
modicado por la fenitona, de modo que posee una accin
directa sobre la etiologa de la convulsin (Naidu y cols.,
1996).
Sus efectos farmacolgicos son la disminucin de la hi-
perexcitabilidad del sistema nervioso central, la disminu-
cin de la secrecin de acetilcolina en la placa sinptica
inhibiendo la hiperreexia y una moderada accin sobre la
vasculatura perifrica.
Cuando se emplea para prevenir convulsiones se usa
una dosis inicial de 4 g (solucin al 20%) durante 5 min,
continuando con una infusin de suero glucosado al 5%, a
la que se agregan 10 a 20 g de la droga; se mantiene una
velocidad de infusin que permita administrar 1 a 2 g/h.
Para tratar convulsiones, la dosis de carga es de 4 a 6 g
(solucin al 20%) administrados en 15 a 30 min, seguido
de 2 a 3 g/h como infusin continua, o intramuscular con
10 g de una solucin de 50% MgSO4 (5 g en cada glteo)
seguido de nuevas inyecciones de 5 g cada 4 h. Las do-
sis de mantencin slo pueden administrarse mientras se
preserve el reejo patelar, el ritmo respiratorio sea mayor
a 12 por min y la diuresis exceda a 100 mL en 4 h. Si se
vigilan cuidadosamente estos signos clnicos de toxicidad,
no se requiere seguimiento de niveles plasmticos para de-
terminar rangos ptimos (4 a 8 mEq/Lt) o txicos. En caso
de toxicidad se deben administrar 10 mL de gluconato de
calcio al 10% en 3 min.
Las concentraciones teraputicas de MgSO4 son de 6
a 8 mEq/L en la sangre, con 10 mEq/L se observa la des-
aparicin de los reejos perifricos y niveles de 12 a 15
mEq/L pueden producir insuciencia respiratoria. El sulfato
de magnesio deprime la actividad miometrial, por lo que
su administracin tambin puede producir hipocalcemia,
cuyos sntomas premonitorios son agitacin, temblor y co-
lapso vascular. Tambin es necesario vigilar la posible in-
compatibilidad materna al magnesio y la hipermagnesemia
en el recin nacido.
OBSTETRICIA
864
Para facilitar el uso rpido de MgSO4 se recomienda
mantener paquetes para eclampsia que contengan los
elementos necesarios para la administracin inmediata
(jeringas, agujas, MgSO4, gluconato de Ca, diagrama de
ujo para la administracin y una cartilla que describa la
deteccin de los efectos txicos).
El uso de diazepam y de fenitona en estos momentos
est limitado a las pacientes que presentan contraindica-
ciones al MgSO4 (miastenia gravis, e isquemia o infarto
miocrdico). Si bien existen un par de comunicaciones que
describen una parlisis muscular en pacientes que recibie-
ron MgSO4 y antagonistas de calcio, esta complicacin no
fue observada en las 1.469 mujeres que recibieron nifedi-
pina y MgSO4 en el estudio Magpie.
Hipertensin esencial
Un tercio de las hipertensiones del embarazo corresponden
a hipertensiones esenciales. Encontraremos mujeres emba-
razadas previamente diagnosticadas como hipertensas; en
otras se comprobar normotensin en condiciones basales,
pudiendo invocarse al embarazo como factor agravante o
desencadenante de hipertensin por los cambios hemo-
dinmicos y hormonales propios de esa condicin. En la
mayora de los casos, el hallazgo de hipertensin arterial
tendr lugar durante los controles obsttricos, siendo im-
posible determinar la duracin previa de esta hipertensin.
El pronstico materno y fetal de pacientes hipertensas
esenciales embarazadas es signicativamente peor que el
de mujeres normotensas, independientemente de si a la
hipertensin crnica se sobreagreg preeclampsia. En ellas
se ha observado mayor riesgo de desprendimiento placen-
tario (RR 14; 0,8 a 2,5), de operaciones cesreas (2,7;
2,4 a 3,0), de recin nacidos con Apgar < 5 (1,6; 0,9 a
3,0), de mortalidad perinatal (1,6; 1,0 a 2,6), de desnutri-
cin intrauterina (2,7; 1,3 a 2,2), de hemorragia posparto
(2,2; 1,4 a 3,7) y mayor requerimiento de transfusiones
(1,5; 1,1 a 1,9) (Vanek y cols., 2004). Las complicaciones
neonatales son mayores si la mujer presenta proteinuria
pregestacional (Sibai y cols., 1998).
La mujer embarazada presenta descenso de sus cifras
tensionales, lo que tambin puede observarse en las pa-
cientes hipertensas, por lo que estas pueden prescindir del
tratamiento antihipertensivo en algunos perodos de la ges-
tacin. Frente a una hipertensin etapa 1 (diastlica menor
a 100 mmHg) se puede suspender el hipotensor previa-
mente al inicio de un embarazo planicado, para reinsta-
larlo en caso necesario despus del primer trimestre. Si las
cifras tensionales de base muestran diastlicas superiores
a 100 mmHg, el embarazo debe iniciarse bajo tratamiento
hipotensor con las drogas habituales, cuyas dosis se mo-
dican de acuerdo a las variaciones de la presin arterial
durante el embarazo.
A diferencia de la preeclampsia pura, la hipertensa em-
barazada que reciba diurticos puede continuarlos. Se
debe considerar que las drogas utilizadas en el control de
la hipertensin pueden tener efectos nocivos sobre la cir-
culacin fetal (inhibidores de enzima de conversin y an-
tagonistas del receptor AT1 de angiotensina II) o efectos
teratognicos.
Los hipotensores contraindicados en el embarazo slo
pueden ser indicados a mujeres absolutamente conables
que al sospechar un embarazo acudan a su mdico para
solicitar cambio de hipotensor. El riesgo de dao fetal debe
contraponerse al dao que causa la hipertensin en los
vasos placentarios. Se desaconseja el embarazo en toda
hipertensa que no ha logrado un buen control de sus cifras
tensionales o que presenta un deterioro de la funcin renal,
ya que en esos casos las posibilidades de un embarazo
exitoso son escasas (Imbasciati y cols., 2007).
Si una paciente hipertensa se embaraza, se planica-
rn controles obsttricos alternados con los de internista,
idealmente cada quince das. Se intensicarn las medidas
preventivas de la preeclampsia, como ingesta moderada
de sal, evitar la actividad fsica y la carga laboral inten-
sa, fraccionando la actividad con perodos prolongados en
decbito lateral, de preferencia izquierdo. A la medicin
rutinaria de proteinuria, en la paciente hipertensa deben
agregarse exmenes destinados a detectar una preeclamp-
sia agregada (clearance de creatinina, uricemia, recuentos
plaquetarios) y controles del crecimiento fetal y de la uni-
dad fetoplacentaria.
El pronstico perinatal puede mejorarse interrumpiendo
el embarazo alrededor de las 37 a las 38 semanas. Por
esa razn se recomienda observar cada 2 a 4 das a la
paciente desde las 36 semanas de gestacin, de forma de
decidir el momento propicio para interrumpir el embarazo
de acuerdo a los controles seriados de cifras tensionales y
de la unidad fetoplacentaria. En pacientes con hiperten-
sin arterial estn proscritos los derivados del ergot por su
efecto vasopresor. La oxitocina, aun cuando tiene un suave
efecto hipertensor, puede ser usada para inducir el trabajo
de parto.
Una atencin juiciosa puede evitar completamente la
mortalidad materna en pacientes hipertensas esenciales
(Roberts y cols., 2005).
Hipertensin arterial secundaria
Si bien el embarazo limita las posibilidades de efectuar
un estudio completo de la paciente hipertensa dirigido a
precisar la etiologa del alza tensional, hay elementos en
la historia y en el examen fsico que pueden sugerir una
hipertensin secundaria.
865
Estenosis de la arteria renal
A pesar de que su prevalencia en la poblacin general
de hipertensos es baja (aproximadamente del 5%), debe
considerarse en la mujer en etapa reproductiva, pues en
ella predominan las lesiones brosas de las arterias rena-
les. Esta hipertensin secundaria reviste especiales dicul-
tades en la embarazada.
Desde el punto de vista diagnstico, no pueden realizar-
se estudios de imgenes necesarios para el diagnstico ta-
les como cintigrafa y arteriografa renal. La ultrasonografa
Doppler de las arterias renales puede tener alto rendimiento
en el primer trimestre, siempre que sea realizada por un
radilogo con experiencia en el examen y que la mujer no
tenga un abdomen globuloso.
Si bien no existen estudios prospectivos que detallen la
prevalencia, el curso natural ni el pronstico de la estenosis
de arteria renal en embarazadas, la revisin de casos cl-
nicos describe que la hipertensin puede cursar en forma
acelerada o como preeclampsia precoz y/o severa.
Su manejo se diculta porque el embarazo contraindica
tanto el uso de inhibidores de enzima convertidora como de
antagonistas del receptor 1 de angiotensina II, pues al blo-
quear el sistema renina-angiotensina, producen isquemia
placentaria. Adems, se pueden desarrollar aneurismas de
la arteria renal, que corren el riesgo de romperse durante
la gestacin secundariamente a las alteraciones hemodi-
nmicas y a la relajacin de msculo liso causada por los
cambios hormonales (Gallery, 1988).
Frente a casos en que la hipertensin es inmanejable, se
ha descrito el uso de angiografa renal y angioplastia, con
especial precaucin de limitar la irradiacin a menos de 5
rads y de blindar al feto. La revascularizacin quirrgica
intraembarazo es de alto riesgo, pues no se puede pinzar
la aorta sobre las arterias renales. En mujeres en que se
sospecha este diagnstico a raz de embarazos de curso
trpido, el ideal es completar el estudio y revascularizar en
el puerperio tardo.
Hiperaldosteronismo primario (HAP)
En la paciente en que se ha realizado el diagnstico con
anterioridad al embarazo, las altas tasas de progesterona
son capaces de antagonizar el efecto de aldosterona sobre
el tbulo renal, lo que puede eliminar la hipocalemia y dis-
minuir la hipertensin arterial (Biglieri & Slaton, 1967; Ehr-
lich & Lindheimer, 1972). En estas pacientes, en las que
est contraindicada la espironolactona, puede emplearse
metildopa o antagonistas de calcio acompaados de la
suplementacin de potasio necesaria para obtener niveles
plasmticos adecuados (mayores a 3,5 mEq/L).
En casos sin diagnstico etiolgico pregestacional, el
embarazo aumenta la complejidad del estudio diagnstico
del HAP. El antagonismo de aldosterona por progesterona
disminuye la expresin hipocalmica, y las modicaciones
del sistema renina-angiotensina-aldosterona de la gesta-
cin normal dicultan la diseccin de este eje y la interpre-
tacin de las respuestas hormonales.
El HAP cubre un amplio espectro, que va desde el ade-
noma a la hipertensin hiporreninmica, incluyendo la
hiperplasia multinodular, la hiperplasia difusa, el hiperal-
dosteronismo supresible por dexametasona (glucocorticoid
remediable aldosteronism o GRA) y el hiperaldosteronismo
indeterminado. En el embarazo, el diagnstico diferencial
de estas formas est limitado, pues maniobras supresoras
como la expansin con udrocortisona o la sobrecarga de
sodio pueden exacerbar la hipertensin.
La deteccin con inhibidores de enzima de conversin
est estrictamente contraindicada por su efecto sobre la
perfusin de la unidad fetoplacentaria y la hipotensin fe-
tal. La bsqueda de GRA mediante test de dexametaso-
na, o la tipicacin gentica, se justica ampliamente en
pacientes con antecedente familiar de hipertensin severa
y/o accidente cerebrovascular. Sin embargo, los cambios
de los niveles de aldosterona inducidos por el embarazo
probablemente dicultan la interpretacin de la prueba de
dexametasona. La localizacin de un adenoma suprarrenal
puede ser realizada por resonancia nuclear magntica, no
contraindicada en el embarazo.
El manejo farmacolgico de la hipertensin puede rea-
lizarse con metildopa o antagonistas de calcio, a los que
puede agregarse suplementacin de potasio si la calemia
es menor a 3,5 mmol/L.
Es difcil estimar con precisin cuntas pacientes con
HAP exacerban o reducen la hipertensin durante el em-
barazo, ya que los casos comunicados son escasos. En la
mayor casustica publicada se analiz el comportamiento
de la presin arterial en 35 embarazos cursados por 16
pacientes con GRA; en el 39% la hipertensin se exacerb
y en el 17% remiti. Dos revisiones recientes analizan 29
casos de HAP asociados a embarazo, de los cuales cuatro
fueron sometidos a suprarrenalectoma intragestacional. En
las pacientes no sometidas a ciruga, el 36% desarroll
hipertensin de difcil manejo, mientras que en el 17% al
20% de ellas la hipertensin disminuy.
A diferencia de otras hipertensiones crnicas, que
pueden mostrar mejora de la hipertensin durante el se-
gundo trimestre, en el HAP el benecio se prolonga en el
tercer trimestre y puede enmascarar a la hipertensin, que
se presenta inesperadamente en el posparto. El descenso
tensional puede atribuirse a la inhibicin competitiva de
aldosterona por progesterona en el tbulo distal, la que re-
duce la reabsorcin de sodio. Se postula que para que la
progesterona logre este efecto inhibitorio, los niveles plas-
mticos de aldosterona no deben exceder a los de la ges-
tacin siolgica.
OBSTETRICIA
866
Otro potencial mecanismo que favorecera la normoten-
sin es la estimulacin de los sistemas vasodilatadores en
el embarazo, como prostaglandinas, xido ntrico y calicre-
na-cininas, pero para que los vasodilatadores acten sobre
el lecho arteriolar materno es necesario contar con vasos
sanguneos funcionalmente indemnes.
El curso de la hipertensin arterial durante el segun-
do trimestre es probablemente un parmetro sensible para
predecir su evolucin en el tercer trimestre, ya que traduci-
ra la estimulacin de los vasodilatadores propios del em-
barazo y la respuesta del lecho arteriolar materno. Estos
cambios en los sistemas vasoactivos explicaran la remisin
intragestacional de la hipertensin en el 17% de los casos
de GRA y permitiran evitar el uso crnico de dexametaso-
na, ya que el uso prenatal crnico de glucocorticoides (por
riesgo de hiperplasia suprarrenal congnita o madres que
requieran inmunosupresin) se asocia a recin nacidos con
pesos en el lmite normal bajo, que en la infancia podran
presentar alteraciones emocionales y conductuales y en la
vida adulta mayor riesgo cardiovascular. En aquellos casos
en que se ha identicado un adenoma suprarrenal y en
los que el control tensional es difcil, se aconseja realizar
reseccin laparoscpica del tumor en el segundo trimestre,
lo que facilita el manejo.
Aun cuando la evolucin de la hipertensin es favorable
durante el embarazo, es necesario prevenir el ascenso ten-
sional posparto, para lo cual se reduce el aporte de sodio
en las soluciones parenterales y en la dieta.
El ascenso tensional, observado entre las 24 h y el mes
de posparto, se asocia a la cada abrupta de la proges-
terona (iniciada en la etapa 1 del trabajo de parto (4 a
6 h) y acentuada con la expulsin de la placenta), a las
variaciones del volumen circulante en el parto y posparto
(prdidas sanguneas/aporte) y a la severidad del hiperal-
dosteronismo. Por lo sealado, una hipertensin arterial
que mejora con el embarazo, o un ascenso tensional en el
posparto en una mujer previamente normotensa, obligan a
plantear el diagnstico de hiperaldosteronismo (Germain y
cols., 2002).
Coartacin de la aorta
Es la nica hipertensin cuyo diagnstico puede y debe ser
corroborado durante el examen fsico mediante la demos-
tracin de una diferencia entre las presiones medidas en las
extremidades superiores e inferiores en una paciente en la
cual se ha encontrado una disminucin o desaparicin de
los pulsos femorales y/o pedios. En los casos comunicados
(Shanahan y cols., 1958) llama la atencin la ausencia de
preeclampsia y el fcil manejo de la hipertensin arterial;
sin embargo, aumentan los abortos espontneos y la hiper-
tensin gestacional.
La gestacin puede aumentar un gradiente de una coar-
tacin primaria o reestenosada por los cambios hemodin-
micos asociados. Por eso, idealmente debe cuanticarse el
gradiente preembarazo mediante ultrasonografa esofgica,
buscando adems dilatacin de la aorta ascendente y vl-
vula artica bicspide, ya que estas alteraciones aumentan
el riesgo de diseccin o de ruptura de aneurismas en una
condicin como el embarazo, en que existe incremento del
shear stress y cambios morfolgicos que debilitan la pared
arterial (Vriend y cols., 2005).
En pacientes portadoras de estenosis hay que emplear
betabloqueadores para reducir la fuerza de la contraccin
de ventrculo izquierdo, llevando la presin arterial a cifras
bajo 130/80 mmHg, objetivadas por monitoreo ambulato-
rio continuo. Slo se puede plantear la posibilidad de un
tratamiento quirrgico durante el embarazo en caso de no
que no se logre un buen control de las cifras tensionales.Se
recomienda interrupcin mediante operacin cesrea para
evitar las alzas tensionales de la maniobra de Valsalva. En
el posparto hay que agregar antibiticos para prevenir en-
docarditis. Se recomienda realizar ecocardiografa fetal, ya
que los hijos de pacientes con coartacin presentan defec-
tos cardacaos o articos en el 3% de los casos (Venning y
cols., 2003).
Feocromocitoma
Si bien es una causa infrecuente de hipertensin arterial
(1%), su bsqueda se justica por la alta morbimortalidad
materna y fetal que provoca. Se ha descrito una mortalidad
materna del 58% y fetal del 56% cuando no se realiza el
diagnstico antes del parto. En el perodo 1980-1987 la
mortalidad materna fue del 17% y la fetal del 26%, y en
los casos en que se realiz el diagnstico anteparto (53%),
la mortalidad materna se redujo a 0 y la fetal al 15% (Har-
per y cols., 1989).
Debe sospecharse un feocromocitoma ante hipertensin
estable u ocasional acompaada de los siguientes sntomas
y signos: cefalea paroxstica intensa, sudoracin profusa,
taquicardia y/o arritmia, intolerancia al calor, alteraciones
del carcter, constipacin y descenso de peso.
El diagnstico se realiza mediante la comprobacin del
exceso de catecolaminas o sus derivados, las metanefrinas,
en plasma y orina. Los test farmacolgicos de histamina
o regitina han sido eliminados por su alto riesgo y su ca-
rencia de especicidad; el de glucagn, que a pesar de
ser especco si se cuenta con catecolaminas plasmticas,
puede provocar grandes alzas tensionales, por lo que est
proscrito en el embarazo.
Si bien el feocromocitoma se encuentra mayoritariamen-
te en las glndulas suprarrenales, tambin puede localizar-
se en el recorrido de migracin del tejido cromafn, desde
la base del cuello a la bifurcacin de la aorta, por lo que se
867
require denir su localizacin antes de la ciruga. Fuera del
embarazo se utiliza la tomografa computada, la resonancia
nuclear magntica (RNM) y la cintigrafa con I
131
metaiodo-
benzilguanidina (I
131
MIBG).
El estudio ultrasonogrco permitir detectar masas tu-
morales grandes, pero si no se logra pesquisar el tumor,
puede emplearse la RNM.
En el primer trimestre la ciruga aumenta el riesgo de
aborto, por lo que se recomienda la extirpacin quirrgica
en el segundo trimestre, ya que es muy difcil ofrecer buen
control de las cifras tensionales por un perodo prolonga-
do. La ciruga laparoscpica slo puede ser realizada por
equipos con amplia experiencia en la extraccin de feocro-
mocitomas con la tcnica. En el tercer trimestre se preere
el tratamiento farmacolgico, con bloqueadores alfa y be-
taadrenrgicos (prazocina, dozaxocina asociados a betablo-
queador o labetalol) en las dosis necesarias para mantener
la presin arterial y la frecuencia cardaca dentro de lmites
aceptables.
Al lograrse la madurez fetal, puede interrumpirse el em-
barazo mediante operacin cesrea, ya que debe evitarse
el trabajo de parto por la importante elevacin de la presin
intraabdominal que implica. Se describe una mortalidad
del 31% para parto vaginal contra el 19% para operacin
cesrea (Dugas y cols., 2004). Esta intervencin debe
realizarse idealmente en un centro quirrgico con extensa
experiencia en esta patologa, bajo estricta monitorizacin
de la presin arterial, presin venosa central, electrocardio-
grama y diuresis. Si el tumor no puede ser localizado en
la exploracin quirrgica posterior a la cesrea, se puede
continuar con el bloqueo alfa y beta, que dar el tiempo
necesario para proseguir en el posparto con otros exme-
nes de localizacin, como tomografa axial computarizada
y cintigrafa con I
131
MIBG (Harper y cols., 1989). Ya que la
intubacin y los cambios de presin intraabdominal pueden
provocar liberacin de catecolaminas, es necesario contar
con monitorizacin permanente de la presin arterial.
Conducta posparto en mujeres
que han presentado hipertensin
durante el embarazo
Lactancia
En el puerperio inmediato se pueden tolerar cifras ten-
sionales que durante el embarazo pondran en riesgo al
feto. As, presiones diastlicas menores de 110 mmHg no
requieren tratamiento si la paciente presenta una adecuada
compensacin cardiovascular. La restriccin de sal puede
ser la nica medida necesaria para normalizar las cifras
tensionales.
Existen pocas comunicaciones sobre el uso de diferentes
antihipertensivos en la madre que amamanta. Se describe
que los betabloqueadores con baja unin a protenas tienen
una mayor excrecin en la leche (atenolol, metoprolol, nado-
lol, acebutalol, sotalol), mientras que los con alta unin (pro-
pranolol, oxprenolol, dilevalol, mepindolol) presentan escasa
difusin. La metildopa tiene excrecin limitada y no se han
reportado efectos adversos en el recin nacido. Captopril y
enalapril tienen una tasa de excrecin mnima, por lo que
podran ser los antihipertensivos ms seguros para emplear-
se en la lactancia (White, 1984; Beardmore y cols., 2002).
Se requiere especial cautela con el uso de diurticos, ya
que reducen la produccin de leche, son excretados en la
leche materna y pueden producir alteraciones hidroelec-
trolticas en el recin nacido. La limitada experiencia con
antagonistas de calcio ha demostrado excreciones mnimas
para nitrendipina y nimodipina, mientras que la de verapa-
mil fue variable.
Control materno alejado
Toda paciente que ha presentado alza tensional duran-
te el embarazo debe ser sometida a control de la presin
arterial en el control puerperal. Si la hipertensin persiste
(cifras mayores a 140/90 mmHg), la paciente debe ser re-
ferida para su estudio.
El obstetra tiene la ventaja de que la mujer embaraza-
da est altamente motivada para concurrir a sus controles,
por lo que debe tener presente su responsabilidad en la
deteccin de hipertensin arterial. En la mujer joven, que
constituye la mayor poblacin obsttrica, la frecuencia de
hipertensin arterial secundaria curable es ms alta que
en la poblacin general. Por otra parte, detectar una hi-
pertensin arterial esencial en su etapa inicial facilita su
manejo e impide la instalacin de complicaciones. El segui-
miento a largo plazo de embarazadas (Chesley, 1980) ha
demostrado una incidencia de hipertensin mayor que la
de la poblacin general; lo mismo sucede con aquellas en
que se diagnostica una preeclampsia pura. Sin embargo,
mujeres que presentan hipertensin aislada del embarazo
(sin edema, proteinuria ni hiperuricemia) tienen una mayor
incidencia de hipertensin arterial y de complicaciones car-
diovasculares que la poblacin general.
Como el embarazo desenmascara una tendencia a la
hipertensin esencial, seleciona una poblacin expuesta
al riesgo de presentar alzas de sus cifras tensionales. Por
eso, pacientes que presentan alzas tensionales recurrentes
durante los embarazos, deben ser estimuladas a introducir
medidas que prevengan o retrasen la hipertensin estable
(restriccin moderada de sal, mantencin de peso adecua-
do). En ellas estn contraindicados los anticonceptivos hor-
monales, puesto que pueden provocar hipertensin arterial
en mujeres predispuestas.
Diversos estudios retrospectivos han demostrado mayor
riesgo cardiovascular, que vara entre 1,3 y 3,3 en mujeres
OBSTETRICIA
868
que han presentado sndromes de placentacin defectuosa
(mortinatos, desprendimiento de placenta normoinserta, pre-
eclampsia y desnutricin intrauterina) (Irgens y cols., 2001;
Smith y cols., 2002; Wilson y cols., 2003; Arnadottir y cols.,
2005; Vermeulen y cols., 2005). La asociacin es mayor
cuando la preeclampsia es severa o recurrente y se presenta
con parto prematuro, cuando alcanza un riesgo del 8,1%.
Actualmente se piensa que la preeclampsia desenmas-
cara una predisposicin materna a enfermedad cardiovas-
cular. En un estudio realizado en la Ponticia Universidad
Catlica de Chile mostramos que mujeres con PE severas
o con abortos recurrentes (manifestacin de un defecto de
placentacin importante) presentaban disfuncin endote-
lial, que es la primera fase de la enfermedad ateroescler-
tica, al ser estudiadas en el posparto alejado (Germain y
cols., 2007).
Un estudio reciente en 217 mujeres sometidas a an-
giografa por sospecha de enfermedad coronaria el riesgo
relativo fue 1,21 (0,64 a 2,24) si la paciente tena una
historia de embarazos hipertensivos); en este trabajo llam
la atencin que la enfermedad coronaria y los embarazos
hipertensivos compartieron la historia familiar de enferme-
dad cardiovascular prematura (Valds y cols., 2009).
Control del hijo
Seguimientos epidemiolgicos a largo plazo han demos-
trado una fuerte asociacin entre el bajo peso de nacimien-
to y la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares y
sus factores de riesgo, por lo que se ha planteado que las
enfermedades cardiovasculares se inician en la vida intrau-
terina (Barker, 2002; Baxter & Weinstein, 2004). Los datos
epidemiolgicos estn basados en investigaciones en ani-
males que apoyan una relacin causal entre la desnutricin
intrauterina y patologas cardiovasculares y metablicas en
la vida adulta. Este concepto obliga al seguimiento de las
presiones arteriales de estos nios desde el perodo neona-
tal a la vida adulta.
La adaptacin del feto al desbalance entre el aporte de
xigeno y nutrientes y sus requerimientos provoca redistri-
bucin de ujo sanguneo, cambios metablicos (aumento
de la oxidacin de aminocidos y lactato y disminucin de
la oxidacin de glucosa) y endocrinos (aumento del corti-
sol, disminucin de insulina, IGF-1 y hormona de creci-
miento). Estos cambios provocan una programacin fetal
que se arrastra a la vida extrauterina y que combinada con
factores ambientales (ingesta calrica, sal, estrs) determi-
na la expresin de las enfermedades. Desde el punto de
vista metablico, el feto desnutrido desarrolla un fenotipo
ahorrativo (thrifty) y dado el menor aporte de nutrientes,
provoca disminucin de las clulas pancreticas b y re-
sistencia a la insulina para mantener una relacin lucosa-
insulina adecuada. Sin embargo, al recibir posteriormente
una nutricin adecuada, o excesiva, expone la deciencia
en las clulas beta y la menor sensibilidad tisular a insuli-
na, causando diabetes no insulinodependiente. Se adapta
adems el metabolismo heptico, lo que favorece el au-
mento del colesterol LDL y del bringeno.
El feto no slo se adapta a las condiciones intrauterinas
adversas, sino que de acuerdo a ellas tambin sufre una
adaptacin al ambiente extrauterino en el que probable-
mente le tocar vivir. Esto provoca modicaciones en la
expresin de genes sin alterar el DNA, denominados cam-
bios epigenticos. La discordancia o mismatch entre las
seales recibidas por la placenta o el ambiente materno y
las condiciones extrauterinas posteriores aumenta el riesgo
de patologas. Este mismatch se produce especialmente en
pases en desarrollo en los que la madre est sometida a
condiciones adversas (desnutricin) y su hijo a condiciones
de auencia (exceso de comida). Se ha descrito que estos
efectos pueden ser transmitidos por varias generaciones
(Godfrey y cols., 2007; Gluckman y cols., 2007).
Es altamente probable que para redistribuir el ujo san-
guneo y para priorizar la perfusin cerebral, el feto ponga
en juego sus mecanismos presores. La activacin de los
sistemas presores, con efecto trco sobre las paredes vas-
culares, puede adems determinar una modicacin de la
morfologa de stas en la vida intrauterina, lo que en el
largo plazo predispone a hipertensin arterial. Este desba-
lance entre vasoconstrictores y vasodilatadores determina
una gran sensibilidad a los antiinamatorios no esteroida-
les, que de ser empleados para lograr el cierre del ductus
arterioso, pueden precipitar una insuciencia renal. Se ha
comprobado que el dao intrauterino decrece la cantidad
de nefrones, otro factor hipertensgeno.
Nuestro grupo postula que el fenotipo vasoconstrictor/
vasodilatador del trofoblasto fetal inuye sobre la creacin
de un lecho placentario adecuado o deciente, por lo que
creemos que cuando este desbalance se presenta en el
feto, puede persistir en la vida extrauterina.
Las repercusiones sobre el hijo, y eventualmente sus
descendientes, y la expresin de predisposicin al riesgo
cardiovascular en las mujeres que desarrollan sndromes
hipertensivos durante el embarazo, hacen que el rol del
obstetra sea fundamental no slo en el cuidado de la em-
barazada, sino tambin en el pronstico de la madre y de
su hijo en el largo plazo.
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