SNDROME DE FLUJO VAGINAL.

La vagina representa un ecosistema dinmico que se mantiene en equilibrio gracias a una fina
interaccin de factores, interactuando una flora bacteriana diversa y transmutable con los
mecanismos protectores vaginales. La vagina cumple un serie de funciones entre ellas la ms
importante su funcin depuradora o de defensa (Tabla 1).




La flora vaginal de una mujer sana, asintomtica y en edad frtil comprende diversos
microorganismos aerobios, aerobios facultativos y anaerobios obligados.





La vagina es la llamada barrera microbiolgica que acta frente a una serie de agresiones. Dicha
funcin se cumple mediante la descamacin celular del epitelio de la mucosa vaginal y la
produccin de glucgeno por parte de las clulas epiteliales de dicha mucosa que, por accin de
los Bacilos de Dderlein, Lactobacillus vaginalis o Lactobacillus acidophilus (que son lactobacilos
grampositivos principalmente anaerobios facultativos o estrictos), se metaboliza hasta llegar a
cido lctico por fermentacin lctica, lo que producir la acidificacin del medio, obteniendo por
ello un ph cido entre 4.0-4.5, que resulta de accin bactericida salvo para los Bacilos de
Dderlein, que son resistentes a la acidez. Naturalmente que la riqueza de clulas epiteliales en la
mucosa vaginal, la produccin de glucgeno y su liberacin por la citlisis se debe a un buen
equilibrio estrgeno-gestgeno. Con bajo tono hormonal habr poco desarrollo epitelial, poco
FLORA BACTERIANA DE LA PORCIN INFERIOR DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
glucgeno, ausencia de citlisis, no presencia de Bacilos de Dderlein, pH que se eleva
disminuyendo la acidez idnea para la defensa o depuracin biolgica de la vagina, con lo que
quedar expuesta frente a las agresiones que puedan surgir. Se ha observado un pH disminuido
en la infancia y en la vejez, que por el contrario aumenta en las mujeres en edad frtil por la
actividad hormonal cclica. Por otro lado, el bacilo de Dderlein transforma el oxgeno en
perxido de hidrgeno, compuesto muy importante debido a que su actividad pudiera ser
bacteriosttica o bactericida, dependiendo de la especie bacteriana, dificultando as la
reproduccin de bacterias carentes de enzima catalasa.






Adems la vagina cumple la funcin de ser una barrera fsica, la cual lo hace por medio de las
caractersticas de su epitelio (plano estratificado no queratinizado), que se encuentra en continua
descamacin y regeneracin; se habla adems de que se caracteriza por ser una barrera qumica o
inmunolgica, ya que es capaz de producir inmunoglobulinas especialmente la IgA, que defienden
el ecosistema.

La concentracin de hidrogeniones en la vagina de la mujer sana produce un pH variable en los
distintos momentos del ciclo, y de la vida de la mujer, y as vemos que la funcin depuradora de la
vagina est disminuida en la infancia y en la vejez, por innecesaria y, en cambio, estar en pleno
auge en la mujer con actividad hormonal cclica, como ms adelante detallaremos. El pH vaginal
que se consigue es cido y esta acidez ir descendiendo a medida que la flora patgena se vaya
instaurando, ocurriendo entonces la desaparicin de la citlisis y la presencia de leucocitos.

El pH vaginal es normalmente distinto en cada momento y etapa de la vida de la mujer; es as que
en la nia, hasta la pubertad, el pH vaginal es de 7.0 (vara entre 6.8 y 7.2) por tanto, podemos
decir que es neutro. Desde la pubertad y hasta la menopausia, es decir durante la poca
reproductora de la mujer, con ciclos menstruales, hemos de distinguir las siguientes situaciones:
En la fase menstrual el pH es de 7.0 (entre 6.8 y 7.2), como en la nia prepuber. Es un pH neutro
o muy ligeramente cido o muy ligeramente alcalino.
En la fase premenstrual el pH vaginal es de 4.0 (entre 3.8 y 4.2), claramente cido, recurdese
que es la fase de mayor trofismo de la mucosa vaginal, con gran riqueza de glicgeno, con gran
presencia de Lactobacillus acidophilus, con notable produccin de cido lctico y, por tanto, del
mayor grado de acidez vaginal, como ndices de expresin de mayor pureza o depuracin natural o
biolgica de la vagina (lo que crea un indudable ambiente hostil contra los grmenes patgenos).
Durante el resto del ciclo el pH vaginal vara entre 4.0 y 5.0, siendo tambin cido, aunque algo
menos que en la fase premenstrual.
Otra situacin que debemos tener en cuenta es la surgida en poca gestacional. Durante el
embarazo la vagina mostrar un pH cido, semejante al de la fase premenstrual. Suele ser 4.56.
Durante la poca de la menopausia el pH vaginal vuelve a ser como en los comienzos de la vida de
la mujer, pues como en la nia estar en valores prximos a 7.0 (entre 6.8 y 7.2).

De acuerdo a lo antes mencionado se concluye que al realizarse un frotis vaginal las caractersticas
normales de la vagina son las siguientes:













Cuando ocurre alteracin en las barreras de la vagina, se produce colonizacin por diversos
grmenes patgenos, ocasionando una serie de infecciones vaginales. Las caractersticas que la
flora patgena presenta para poder invadir la vagina son: generalmente se trata de grmenes
exgenos que poseen capacidad para sobrevivir durante su desplazamiento, poseen adems
factores de virulencia, pueden llegar a una proliferacin no controlada y adems poseen una alta
capacidad de invasin. El disbalance ambiental en el ecosistema vaginal ocasiona una serie de
sntomas y signos caracterizados generalmente por: disuria, polaquiuria, prurito vulvar,
dispareunia, y leucorrea. En la prctica mdica, las infecciones vaginales representan un problema
de salud frecuente, cerca del 95% de las pacientes consultan por leucorrea.

Se debe tomar adems en cuenta que existen situaciones que favorecen la produccin de
infecciones vaginales, entre ellas:
- Deficiente higiene gnito-anal
- Nueva o mltiples parejas sexuales
- Baos en piscinas y tinas
- Embarazo
- DiabeteS
- Parasitosis
- Incontinencia urinaria o fecal
- Estrs
- Malformaciones congnitas
- Uso frecuente de antibiticos
- Hormonas
- Preparaciones contraceptivas de uso oral o tpico
- Medicacin vaginal
- Deficiencia inmunolgicA.

De acuerdo a lo estudiado se puede establecer mediante un flujograma el patrn a seguir:





















Se puede establecer las causas del flujo vaginal como:
INFECCIOSAS
o SIN TRANSMISIN SEXUAL:
Vaginosis Bacteriana
Candidiasis Vaginal
o DE TRANSMISIN SEXUAL:
Clamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Trichomoniasis vaginalis
Herpes simple
NO INFECCIOSAS:
Cuerpos extraos
Plipos cervicales y ectopias
Malignidades de tracto genital
Fstulas
Reacciones alrgicas

CERVICITIS
VAGINOSIS BACTERIANA:

Se ha denominado previamente vaginitis inespecfica o vaginitis por Gardnerella; el patgeno ms
frecuente es Gardnerella vaginalis, sin embargo tambin se ha visto una colonizacin por
patgenos como Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus, Micoplasma hominis y Prevotella. La
vaginosis bacteriana es una de las causas ms comunes de flujo vaginal; se produce por una
alteracin de la flora bacteriana vaginal normal que provoca la prdida de lactobacilos
productores de perxido de hidrgeno y un sobre crecimiento predominantemente de bacterias
anaerobias. Se ha postulado que la alcalinizacin repetida de la vagina, que ocurre con las
relaciones sexuales frecuentes o con las duchas vaginales desempea un papel. Una vez que
desaparecen los lactobacilos es difcil restablecer la flora vaginal normal y es frecuente la
recurrencia de vaginosis bacteriana.

La prevalencia se calcula en alrededor de 5-15% en mujeres caucsicas, 45-55% en mujeres de raza
negra y entre el 20-30% en mujeres asiticas. Durante el embarazo se ha reportado una
prevalencia entre el 16-19%.

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no consideran que este trastorno sea una
enfermedad de transmisin sexual (ETS), puesto que se observa en mujeres que no han tenido
relaciones sexuales con anterioridad. Sin embargo, muchos de los factores de riesgo se relacionan
con la actividad sexual y en las mujeres que padecen esta enfermedad se ha observado un mayor
riesgo de adquirir alguna enfermedad de transmisin sexual, quiz la transmisin sexual participa
en la fisiopatologa de la vaginosis bacteriana recurrente.

Cerca del 50% de las pacientes son asintomticas; se puede tomar en cuenta las caractersticas
para presentar un acercamiento al diagnstico de vaginosis bacteriana.












Para establecer un diagnstico para vaginosis bacteriana se tomarn en cuenta criterios clnicos y
criterios de laboratorio:
CRITERIOS CLNICOS:
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE AMSEL:
o Flujo vaginal blanco grisceo homogneo
o Ph vaginal >4.5
o Olor a pescado (uso de KOH 10%)
o Presencia de clulas clave

SCORE DE NUGENT: TINCIN DE GRAM
o <4: Normal
o 4-6: Intermedio
o >6 :Vaginosis bacteriana
El Score de Nugent se basa en los morfotipos encontrados al realizar la tincin de gram; es as que
se presenta un puntaje que va de 0 a 4, de acuerdo a los morfotipos encontrados que pueden ser:
Lactobacillus, Mobiluncus, Gardnerela y/o bacteroides.











En los ltimos aos se ha establecido una variante del Score de Nugent, son los denominados
criterios de Hay Ison, los cuales se basan tambin en los morfotipos hallados, pero la diferencia
con el Score de Nugent es que stos criterios poseen un rango ms amplio de categoras
permitiendo una mejor discriminacin de la microbiota vaginal, lo que es clnicamente relevante.

GRADO O: NO RELACIONADO CON VB, CLULAS EPITELIALES, NO LACTOBACILOS, USO
RECIENTE DE ANTIBITICOS
GRADO 1: NORMAL, PRESENCIA PREDOMINANTE MORFOTIPO DE LACTOBACILOS
GRADO 2: INTERMEDIO, FLORA MIXTA: PRESENCIA DE LACTOBACILOS, PERO TAMBIN
PRESENCIA DE MORFOTIPO GARDNERELLA O MOBILUNCUS.
GRADO 3: VB: PRESENCIA PREDOMINANTE DE GARDNERELLA, MOBILUNCUS, CLULAS
CLAVE, DISMINUCIN O AUSENCIA DE LACTOBACILOS
GRADO 4: NO RELACIONADO CON VB, PRESENCIA DE GRAM (+), NO LACTOBACILOS
(FLORA VAGINAL AEROBIA)

En cuanto al tratamiento ste debe ser establecido en pacientes que presentan sintomatologa, en
pacientes con microscopa directa positiva a pesar de que no posean sintomatologa sobre todo en
mujeres embarazadas, en pacientes sometidas a procedimientos quirrgicos en los que se haya
manipulado la vagina y con ello puede haberse provocado alteracin de la flora, no se ha
demostrado evidencia de que al tratar a las parejas de stas pacientes se hayan conseguido
mejores resultados en el tratamiento.

Idealmente, el tratamiento de la vaginosis bacteriana debe actuar sobre los anaerobios, pero no
sobre los lactobacilos vaginales, son efectivos los siguientes tratamientos:

RGIMEN RECOMENDADO:
1. Metronidazol 500mg oral dos veces al da durante 7 das.
2. Metronidazol en gel 0.75% una aplicacin llena (5g) intravaginal una vez al da por 5 das.
3. Clindamicina en crema al 2%, una aplicacin llena (5g) intravaginal antes de acostarse
durante 7 das.

RGIMENES ALTERNATIVOS:
1. Tinidazol 2g oral una vez al da por 2 das
2. Metronidazol 2g oral en dosis nica
3. Tinidazol 1g oral una vez al da por 5 das
4. Clindamicina 300mg oral dos veces al da por 7 das
5. Clindamicina en vulos 100mg intravaginal una vez al da por tres das

RGIMENES PARA VAGINOSIS BACTERIANA RECURRENTE: 15-30% de vaginosis bacteriana
recurrente.
1. Metronidazol 500mg oral dos veces al da durante 10-14 das
2. Metronidazol en gel 0.75% una aplicacin llena (5g) intravaginal una vez al da por 10 das,
seguida de una terapia supresiva de metronidazol en gel dos veces a la semana por 4-6
meses.

RGIMENES PARA MUJERES EMBARAZADAS:
1. Metronidazol 500mg oral dos veces al da por 7 das
2. Metronidazol 250mg oral tres veces al da por 7 das
3. Clindamicina 300mg oral dos veces al da por 7 das

RGIMENES PARA PACIENTES VIH (+)
Se puede utilizar los mismos rgimenes que en pacientes VIH (-)

Se debe tomar en cuenta lo siguiente en cuanto al tratamiento:
o El metronidazol oral y vaginal presentan igual eficacia luego de haberlos usado por una
semana ( RR COMBINADO 1,01 IC del 95 %: 0,69 a 1,46), al mes ( RR COMBINADO 0,91 , IC
del 95%: 0,70 a 1,18)
o 58-88% se cur despus de 5 das de tratamiento con metronidazol o clindamicina
o Clindamicina tiene menos efectos adversos que metronidazol (RR 0,75 , IC del 95 %: 0,56 a
1,02) .
o Se ha observado menos efectos adversos con el uso de metronidazol vaginal.
o La ingesta oral de metronidazol 500mg dos veces al da durante 7 en comparacin con el
uso de metronidazol por va vaginal en la noche durante 7 das tuvo igual efectividad, 74 %
y 79 % despus de 4 semanas, respectivamente.
o Al Comparar la va oral y vaginal, la erradicacin de la clnica estaba presente despus de
un mes en el 71 % de ambas modalidades
o La eficacia de clindamicina vaginal VS metronidazol Oral; luego de un mes la eficacia para
clindamicina vaginal fue del 66 al 83% frente al 68 % a 87 % para metronidazol.
o Metronidazol oral por 7 das vs metronidazol vaginal por 5 das tuvieron igual eficacia 75%
y 85% respectivamente.
o Dosis nica de metronidazol tiene una tasa de curacin del 85%, pero una recada a 1 mes
de (30-35% VS 20-35% respectivamente).
Muchos estudios han mostrado una asociacin entre vaginosis bacteriana e importantes secuelas
adversas. Las mujeres con vaginosis bacteriana tienen un riesgo aumentado de EPI, EPI
postaborto, infeccin posquirrgica de la colpotoma luego de una histerectoma y alteraciones de
citologa. Las gestantes con vaginosis bacteriana tienen riesgo de ruptura prematura de
membranas, amenaza de parto prematuro y parto prematuro (ya que se produce una activacin
de interleucinas y produccin de citoquinas) corioamnionitis y endometritis postcesrea.

CNDIDA ALBICANS:
Es una infeccin de mucosa vaginal y piel vulvar producida por especies de Cndidas, organismo
comensal dimrfico del tracto genital y gastrointestinal. Cndida Albicans es el causal en 85 a 90%
de las pacientes cuyos cultivos de hongos son positivos, las especies restantes son C. Glabrata y C.
Tropicalis. Se estima que un 75% de las mujeres tienen, al menos, un episodio de candidiasis
vulvovaginal a lo largo de sus vidas y que el 45% sufrirn dos o ms episodios; pocas tendrn una
infeccin crnica recurrente.

La cndida es un hongo dimrfico que est presente como blastosporas, que son las responsables
de la transmisin y la colonizacin asintomtica y como micelios que son el resultado de la
germinacin de la blastospora y potencian la colonizacin y facilitan la invasin tisular. El cambio
de la colonizacin asintomtica a la vaginitis sintomtica se debe a la prdida del delicado
equilibrio microorganismo-mecanismos protectores vaginales, Ej.: ventajas sobre la competencia
bacteriana (antibiticoterapia amplio espectro), variaciones del nivel de estrgenos, disminucin
de la inmunidad mediada por clulas, cambios en la virulencia de la Cndida Albicans, etc.,
produciendo el cambio de la forma saprfita (blastopora) a la forma patgena (hifas o micelios).
El mecanismo de produccin de la enfermedad no se conoce completamente pero tiene que ver
con la forma filamentosa (hifas), las que penetran y se adhieren a la mucosa vaginal. Aunque la
invasin inicial depende de los mecanismos inmunes del hospedero, C. albicans posee
caractersticas intrnsecas que promueven su habilidad de causar enfermedad. La severidad de
los sntomas no est relacionada con el nmero de organismos presentes, se postula en la
asociacin de baja cantidad de Cndida Albicans y sintomatologa severa el problema sera un
defecto en la inmunidad celular y/o reacciones de hipersensibilidad inmediata. Los factores
predisponentes para candidiasis vulvovaginal sintomtica son el uso de antibiticos, la gestacin y
la diabetes, stas dos ltimas se asocian con disminucin cualitativa de la inmunidad celular, que
provoca una alta incidencia de candidiasis.

De esta manera, un porcentaje significativo presentar recurrencias de una infeccin aguda; entre
el 10-20% de mujeres son portadoras asintomticas, y entre el 40% son portadoras asintomticas
durante el embarazo.

Un diagnstico de Cndida vaginitis se sugiere clnicamente por la presencia de disuria, prurito,
dolor, eritema vulvar; sin embargo existen sntomas y signos caractersticos de la candidiasis
vulvovaginal:











Es til clasificar a las mujeres con candidiasis vulvovaginal como complicada y no complicada, de
acuerdo a las caractersticas que presenten.





Para establecer un diagnstico de candidiasis vulvovaginal se debe primero tomar en cuenta la
sntomatologa de la paciente ya que con ello se logra una sensibilidad y especificidad cercana al
80%; de acuerdo a las guas europeas para el manejo de flujo vaginal establecidas en el 2011 se
llega al diagnstico de candidiasis vulvovaginal con los siguientes parmetros (nivel de evidencia
IIIB):
Prueba de Whiff negativa
Ph normal <4.5
Presencia de levaduras o pseudohifas en preparaciones de las secreciones vaginales con
solucin salina. (40-60% sensibilidad)
Presencia de levaduras o pseudohifas en tincin de Gram. (65% sensibilidad)
Cultivos para hongos, en los que se especifique la especie Cndida albicans o no albicans.
Si se inocula directamente en agar de Sabouraud (agar especfico para hongos), sta
deber informar el crecimiento como: ligero, medio o fuerte, ya que esto se correlaciona
con la especificidad.
Cultivos repetidos de las mismas especies de Cndida no albicans (por lo general C.
glabrata) pueden indicar una menor sensibilidad antifngica.
El tratamiento para candidiasis vulvovaginal se har para mujeres sintomticas con cultivos
positivos o negativos para cndida, las mujeres asintomticas con cultivos positivos no requieren
tratamiento, parejas masculinas no requieren tratamiento ya que la candidiasis vulvovaginal suele
ser adquirida a travs de las relaciones sexuales; no hay datos apoyan el tratamiento de las parejas
sexuales. Una minora de parejas sexuales masculinas podra tener balanitis, que se caracteriza por
reas eritematosas en el glande del pene en combinacin con prurito o irritacin. Estos hombres
se benefician del tratamiento con agentes antifngicos de uso tpico para aliviar los sntomas.
El tratamiento ms comnmente disponible para candidiasis vulvovaginal son los azoles, siendo
estos ms efectivos que la nistatina. El tratamiento con azoles provoca un alivio sintomtico y
negativiza los cultivos en el 80-90% de las pacientes que completan la terapia. La sintomatologa
cede entre 2-3 das. Hay una tendencia a acortar la duracin del tratamiento a 1-3 das aunque un
perodo ms corto de tiempo implica una duracin menor del tratamiento, los preparados de
pauta corta tienen mayores concentraciones de frmaco antifngico generando una
concentracin inhibitoria en la vagina que dura varios das.

En cuanto al tratamiento se han planteado los siguientes:

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL NO COMPLICADA
Agentes intravaginales de venta libre:
- Butaconazol crema vaginal al 2%, 5g intravaginal durante 3 das
-Clotrimazol crema vaginal al 1%, 5g intravaginal durante 7-14 das
-Clotrimazol crema vaginal 2%, 5g intravaginal durante 3 das.
-Miconazol crema vaginal al 2%, 5g intravaginal durante 3 das.
-Miconazol crema vaginal al 4%, 5g intravaginal durante 3 das.
-Miconazol 100mg vulos vaginales, un vulo diario durante 7 das.
-Miconazol 200mg vulos vaginales, un vulo diario durante 3 das
-Miconazol 1.200mg vulos vaginales, un solo vulo.
-Tioconazol al 6.5% ungento, 5g en una sola aplicacin.
Agentes intravaginales prescritos:
- Butaconazol crema vaginal al 2%, 5g intravaginal por una sola aplicacin.
-Nistatina comprimidos vaginales de 100.000 unidades uno durante 14 das.
-Terconazol crema al 0.4%, 5g intravaginal durante 7 das.
-Terconazol crema al 0.8%, 5g intravaginal durante 3 das.
-Terconazol vulos vaginales de 80mg, un vulo durante 3 das.
Agentes orales:
-Fluconazol tabletas de 150mg, dosis nica.
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL COMPLICADA
Se define Candidiasis vulvovaginal complicada o recurrente ms de cuatro episodios en un ao,
afecta a un pequeo porcentaje de mujeres >5%. La patognesis de la RVVC es mal entendida, y
la mayora de las mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente no tienen predisposicin
aparente o condiciones subyacentes. Los cultivos vaginales se deben obtener de las pacientes con
candidiasis vulvovaginal recurrente para confirmar el diagnstico clnico y para identificar las
especies poco comunes (incluidas las especies nonalbicans), particularmente Candida glabrata .
Cada episodio individual causada por C. albicans responde bien a la corta duracin el tratamiento
con azoles orales o tpicos. Sin embargo, para mantener el control clnico y micolgico, algunos
especialistas recomiendan una mayor duracin de la terapia inicial.
7-14 das de tratamiento tpico
Fluconazol oral: 100mg, 150 mg, o 200 mg cada tercer da por un total de 3 dosis (das 1, 4,
y 7) para intentar la remisin micolgica antes de iniciar un rgimen antimictico
mantenimiento.

RGIMEN DE MANTENIMIENTO:
Fluconazol oral: 100mg, 150mg o 200mg semanalmente por 6 meses
Tratamientos tpicos utilizados intermitentemente pueden ser considerados.
Terapias supresoras antifngicas de mantenimiento son eficaces en la reduccin
candidiasis vulvovaginal recurrente. Sin embargo, el 30% -50% de las mujeres tendrn la
enfermedad recurrente despus de suspender la terapia de mantenimiento.

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL SEVERA:
Est asociada con baja tasa de respuesta clnica en pacientes tratadas con terapias orales o tpicas
cortas.
Se recomienda el uso de azoles tpicos por 7-14 das.
Fluconazol 150mg en dos dosis secuenciales (segunda dosis a las 72h de la primera).

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL NO ALBICANS:
Las opciones incluyen la mayor duracin de la terapia (7-14 das) con un frmaco azol no
Fluconazol (oral o tpica) como terapia de primera lnea
cido brico 600 mg administrado por va vaginal una vez al da durante 2 semanas. Este
rgimen tiene tasas de erradicacin clnicas y micolgicas de aproximadamente el 70%

PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDAS:
Se deben hacer esfuerzos para corregir las condiciones modificables.
Terapias de 7-14 das son necesarias con un antimictico convencional.

PACIENTES VIH (+)
Fluconazol 200mg a la semana a largo plazo: reduce la colonizacin de Cndida albicans y
candidiasis vulvovaginal sintomtica; esto no es aplicable en ausencia de candidiasis
vulvovaginal recurrente.

EMBARAZO:
nicamente azoles tpicos aplicados durante 7 das. (NIVEL IIA)

VAGINITIS POR TRICHOMONAS:
La vaginitis por tricomonas est provocada por el parsito flagelado de transmisin sexual
Trichomonas vaginalis. La tasa de transmisin es alta: el 70% de los hombres contraen la
enfermedad despus de una nica exposicin con una mujer contagiada, lo que sugiere que la tasa
de transmisin de hombre a mujer es incluso mayor. El parsito que slo existe en la forma de
trofozoito, es un anaerobio que tiene la capacidad de generar hidrgeno, que se combina con el
oxgeno para crear un ambiente anaerobio. Su multiplicacin en forma asexuada por fusin
binaria longitudinal la cual es iniciada por divisin del ncleo seguida por separacin del
citoplasma en dos organismos. El crecimiento ptimo de la trichomoniasis y su reproduccin
ocurre en condiciones anaerobias. Actualmente no se ha perfeccionado un medio de cultivo
definido; la vagina y sus secreciones contienen muchos de los nutrientes requeridos para el
crecimiento tales como carbohidratos, aminocidos, purinas y pirimidinas, cidos grasos,
vitaminas y hierro. La Trichomona Vaginal tambin ingiere y digiere bacterias, lo que talvez ayude
a cubrir sus requerimientos nutricionales.

En la mujer la trichomoniasis se localiza habitualmente en vagina, uretra y en ocasiones vejiga y
trompas de Falopio. Las mujeres embarazadas con Trichomoniasis pueden tener un riesgo mayor
de ruptura prematura de las membranas y un parto prematuro. En pocos casos el beb se infecta
durante el parto y desarrolla fiebre despus del nacimiento. Los recin nacidos de madres
infectadas pueden contraer la infeccin durante el parto. Pueden desarrollar fiebre y las nias
secrecin vaginal. Es necesario tratar a estos recin nacidos. En el hombre puede localizarse en
uretra, prstata y vejiga. En pacientes post-menopasicas puede ocurrir ms frecuentemente que
en pacientes jvenes por la ausencia del estrgeno que crea un ambiente ms favorable para la
reproduccin de la tricomonas.

Frecuentemente se acompaa de vaginosis bacteriana, que puede diagnosticarse hasta en el 60%
de las pacientes con vaginitis por tricomonas. La prevalencia de vaginitis por tricomonas se calcula
en el 10-35%, sin embargo, puede llegar a cifras de 60 a 70% en poblacin de mujeres que tienen
varios compaeros sexuales con higiene personal deficiente y nivel socioeconmico bajo, as como
en prostitutas y mujeres recluidas en prisin.

Entre los factores de riesgo para tricomoniasis se considera principalmente la promiscuidad sexual,
es por ello que la tricomoniasis se ha considerado dentro de las enfermedades de transmisin
sexual, entre otros factores de riesgos conocidos para la adquisicin de Trichomoniasis se
mencionan los antecedentes de infecciones de transmisin sexual, infeccin concomitante, con
Neisseria y el no uso de anticonceptivo de barrera y hormonales.

Los factores inmunolgicos locales y la cantidad de inculo influyen en la aparicin de los
sntomas; los sntomas y signos pueden ser leves en aquellas pacientes con pequeos inculos de
tricomonas y con frecuencia la vaginitis por tricomonas es asintomtica. En los hombres la
infeccin es auto limitada posiblemente debido a la accin de secreciones prostticas y al arrastre
uretral que produce la miccin.

Los sntomas de tricomoniasis se reportan: secrecin vaginal en un 70%, prurito vaginal 20%, dolor
vulvar 20%, disuria 13%, polaquiuria 13%, fetidez 10%. Sin embargo en el siguiente cuadro se
identifican claramente las caractersticas.














Para establecer un diagnstico frente a un cuadro de tricomoniasis se ha encontrado que la
observacin directa del organismo en el que se puede observar un eritema vaginal parcheado y
colpitis macular (cuello de fresa), muestra una sensibilidad entre 40-70%, los cultivos en los que se
ha identificado Trichomonas se presenta una sensibilidad del 95%, existen los denominados test
rpidos para Trichomonas encontrando una sensibilidad de99% y una especificidad 88%, las
pruebas de amplificacin de cido nucleico poseen una sensibilidad y especificidad del 100%,
generalmente el pH de las secreciones vaginales es mayor a 5.0, la prueba de whiff puede ser
positiva, suele hallarse en las tinciones de gram presencia de clulas clave, al hallarse en
asociacin con vaginosis bacteriana.

El tratamiento de tricomoniasis debe darse a mujeres con sintomatologa, embarazadas
sintomticas y adems al compaero sexual, se basa en la aplicacin de los siguientes rgimenes:

RGIMEN RECOMENDADO:
1. Metronidazol 2g oral dosis nica
2. Tinidazol 2g oral dosis nica
PAREJA: Tinidazol 2g en dosis nica o Metronidazol 500mg oral dos veces al da por 7 das.

RGIMEN ALTERNATIVO:
1. Metronidazol 500mg oral dos veces al da por 7das

RGIMEN EN EMBARAZO:
1. Metronidazol 2g oral en dosis nica
2. Metronidazol 500mg oral dos veces al da por 7das

RGIMEN EN LACTANCIA:
1. Metronidazol: se debe interrumpir la lactancia durante el tratamiento y adems 12-24
horas luego de la ltima dosis.
2. Tinidazol: se debe interrumpir la lactancia durante el tratamiento y 3 das despus de la
ltima dosis.

RGIMEN EN PACIENTES VIH (+)
1. Metronidazol 2g oral dosis nica
2. Metronidazol 500mg oral dos veces al da por 7 das (se ha visto mejores resultados que
con terapias de dosis nica)

La morbilidad asociada con la vaginitis por tricomonas estar relacionada con la de vaginosis
bacteriana, las pacientes con vaginitis por tricomonas tienen un riesgo aumentado de celulitis en
la colpotoma despus de una histerectoma. Las gestantes con vaginitis por tricomonas tienen un
riesgo aumentado de rotura prematura de membranas y de parto pretrmino. Debido a la
condicin de transmisin sexual de la vaginitis por tricomonas, las mujeres con esta infeccin
deben ser estudiadas para otras enfermedades de transmisin sexual, especialmente Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis; tambin debe considerarse el estudio serolgico de la sfilis
y del virus de la inmunodeficiencia humana.

CERVICITIS:

La Cervicitis Mucopurulenta (CMP) se caracteriza por un exudado purulento o mucopurulento
endocervical, visible en el canal endocervical o por una toma endocervical. La cervicitis casi
siempre es causada por una infeccin, que por lo general se adquiere durante la actividad sexual.
La CMP puede ser producida por Chlamydia Trachomatis o por Neisseria Gonorrea, pero en la
mayora de los casos no se ha podido identificar algn microorganismo. La cervicitis se caracteriza
por flujo vaginal abundante, dispareunia, sangrado postcoito, sd. Uretral agudo, dolor a la
movilizacin cervical y sangrado.

INFECCIN POR GONOCOCOS:

Es una enfermedad de transmisin sexual, limitada al epitelio cilndrico y de transicin que difiere
en hombres y mujeres en su evolucin, gravedad y facilidad con que se la identifica; su germen
causante es Neisseria gonorrhoeae que es un diplococo gram negativo, no flagelado, que se
caracteriza por presentar fcil adherencia a los epitelios. Dicha infeccin es frecuente y se
transmite principalmente por contacto sexual con un caso activo (el cual puede ser asintomtico)
o por la va perinatal.
La presencia de pilis o fimbrias que se extienden por la superficie de la clula bacteriana es
fundamental para la infeccin por Neisseria gonorrhoeae ya que estas estructuras se relacionan
con la adherencia del microorganismo a receptores especficos presentes en las clulas epiteliales
del husped. La porina (Por) presente en la membrana celular externa, desempea un papel
fundamental en la patogenia de la enfermedad. Las protenas Opa aumentan la adherencia de
Neisseria gonorrhoeae a diversas clulas eucariticas; gracias a ambas protenas ste organismo se
une a la mucosa, luego entre 24-48h se evidencia penetracin del organismo por clulas epiteliales
y finalmente ingresa hasta el tejido submucoso.
Es una enfermedad comn en todo el mundo que afecta a ambos sexos y en particular a los
adolescentes y adultos jvenes sexualmente activos. Su prevalencia es mxima en comunidades
de nivel socioeconmico bajo. Neisseria gonorrhoeae es frecuente en hombres entre 20-24 aos y
en mujeres entre 15-19 aos. La incubacin se produce entre 2-7das. En los hombres, la
infeccin gonoccica tiene como manifestaciones iniciales secrecin purulenta de la uretra
anterior con disuria, el trmino de dos a siete das de la exposicin de la infeccin, mientras que
las mujeres permanecen asintomticas por ms tiempo en alrededor de 7-21 das.

Los sntomas caractersticos son: molestias uretrales, disuria, urgencia miccional, secrecin uretral
y fiebre. En los hombres suele afectar a la uretra, epiddimo, prstata y vesculas seminales;
mientras que en mujeres afecta a la uretra, tero, trompas de Falopio, ovarios; en ambos sexos los
sntomas ms frecuentes son:












En los hombres las manifestaciones ms frecuentes son uretritis y epididimitis, mientras que en
mujeres se presenta cervicitis, EPI, uretritis e inclusive bartolinitis.

El diagnstico para Neisseria gonorrhoeae se basa en el cultivo de secrecin, tincin Gram, cultivos
rectales, y una de las pruebas diagnsticas ms sensible y especfica la amplificacin de cido
nucleico, a pesar de ser costosa y poco frecuente.

El tratamiento debe ser aplicado en pacientes sintomticos, pacientes asintomticos con cultivos
positivos, embarazadas sintomticas, y al ser una enfermedad de transmisin sexual la pareja
sexual deber ser tratada.

El tratamiento se basa en varias pautas:

INFECCIN POR GONOCOCO NO COMPLICADA EN CRVIX URETRA Y RECTO:
1. Ceftriaxona 250mg IM dosis nica o sino una opcin:
2. Cefixima 400mg oral dosis nica
Rgimenes de cefalosporinas inyectables en dosis nica ms
3. Azitromicina 1g oral dosis nica
4. Doxiciclina 100mg oral dos veces al da por 7 das

INFECCIN POR GONOCOCO NO COMPLICADA EN FARINGE
1. Ceftriaxona 250mg IM dosis MS
2. Azitromicina 1g oral dosis nica O
3. Doxiciclina 100mg oral dos veces al da por 7 das

En casos de alergia: Azitromicina 1g oral dosis nica

EMBARAZO
1. Azitromicina 1g oral dosis nica

PACIENTES VIH (+)
Se utilizar el mismo rgimen que en pacientes VIH (-).

Las complicaciones que se pueden provocar en hombres son orquiepididimitis, artritis reactiva (Sd.
culo uretro sinovial), infeccin gonoccica diseminada, infertilidad. Mientras que en mujeres se
han reportado como complicaciones EPI, embarazo ectpico, dolor plvico crnico, artritis reactiva
(sd. culo uretro sinovial), infeccin gonoccica diseminada, infertilidad.

En las mujeres embarazadas con gonorrea sin tratar se incrementa el riesgo de parto prematuro y
la ruptura prematura de membranas; tambin puede provocar aborto.

INFECCIONES POR CHLAMYDIA

Este microorganismo es la segunda causa ms frecuente de enfermedades de transmisin sexual
en Estados Unidos y predomina en mujeres menores de 25 aos. Muchas de las mujeres con este
microorganismo se encuentran asintomticas, por lo que se recomienda realizar una deteccin
anual entre las mujeres con vida sexual activa menores de 25 aos y las que tienen riesgo.
Chlamydia trachomatis es una bacteria gram negativa que presenta un ciclo replicativo
intracelular, siendo un parsito obligado, vive en las clulas eucariotas vivas dado su ausencia de
sistema regulador de ATP.

Su modo de reproduccin ocurre de la siguiente manera, la forma extracelular o infectiva,
denominado cuerpo elemental (ce), penetra en una clula endotelial por endocitosis; es incluida
en un fagolisosoma donde sufre una transformacin, aumentando de tamao y adquiriendo
capacidad metablica, llamado cuerpo reticulado (cr). Se divide por fisin binaria en numerosos
cuerpos elementales, formando los caractersticos cuerpos de inclusin intracitoplasmticos (ci).
Los cuerpos elementales salen de la clula al cabo de 48-72 horas, mediante lisis o exocitosis
accediendo a nuevas clulas.












El predominio de infecciones por Chlamydia se encuentra en mujeres <25 aos, que generalmente
son asintomticas, por lo que en la mayora de ellas es subdiagnosticada, es por esta razn que se
recomienda un cribado anual a todas las mujeres sexualmente activas de edades <25 aos, y
adems en las mujeres mayores con factores de riesgo (como aquellas que tienen una nueva
pareja sexual o mltiples parejas sexuales). Las infecciones por Chlamydia presenta un periodo de
incubacin entre 2-3 semanas, hasta 6 semanas; generalmente se encuentra en coinfeccin con
Neisseria gonorrhoeae. En casos en los que no se ha realizado un tratamiento para Chlamydia
ocurre una infeccin persistente.
Existen factores de riesgo para infecciones por Chlamydia como: contacto con una persona
infectada, mltiples parejas sexuales, enfermedades de transmisin sexual anteriores, poblaciones
vulnerables (sexualmente activas).
Dentro de la sintomatologa se ha podido identificar:












Para el diagnstico se ha establecido varios mtodos: citologa, en donde se evidencia la presencia
de cuerpos de inclusin, cultivos de secrecin, deteccin de antgeno, serologa de anticuerpos, y
la prueba de amplificacin de cido nucleico que es una de las ms sensible y especfica.

El tratamiento para Chlamydia debe darse para pacientes sintomticos, pacientes con factores de
riesgo, mujeres embarazadas, adems se debe tratar a las parejas de stas pacientes.

RGIMENES RECOMENDADOS:
1. Azitromicina 1g oral en dosis nica O
2. Doxiciclina 100mg oral dos veces al da por 7 das.

RGIMENES ALTERNATIVOS:
1. Etritromicina 500mg oral cuatro veces al da por 7 das O
2. Etritromicina 800mg oral cuatro veces al da por 7 das O
3. Levofloxacina 500mg oral una vez al da por 7 das O
4. Ofloxacina 300mg dos veces al da por 7 das

EMBARAZO:
1. Azitromicina 1g oral en dosis nica O
2. Amoxicilina 500mg oral tres veces al da por 7 das

RGIMENES ALTERNATIVOS EN EMBARAZO
1. Etritromicina 500mg oral cuatro veces al da por 7 das O
2. Etritromicina 250mg oral cuatro veces al da por 14 das O
3. Etritromicina 800mg oral cuatro veces al da por 7 das
4. Etritromicina 400mg oral cuatro veces al da por 14 das

Dentro de las complicaciones se pueden establecer:








A continuacin se muestran flujogramas para el manejo de sndrome de secrecin vaginal.

























BIBLIOGRAFA:
1. A. Fernndez, M. Fernndez. El ph vaginal y su importancia clnica. Revista de Ginecologia
y Obstetricia Clnica. 2004; 5 (2):75-80.
2. J. Snchez y cols. Alteraciones del pH vaginal asociado a lactobacilos o bacilo de Dderlein.
Revista Latinoamericana de Patologa clnica. Volumen 59, Nm. 1, pp 56-60, Enero
Marzo 2012
3. J. Schorge y cols. Williams Ginecologa, 23 Edicin. Editorial Mc. Graw Hill, Impresa en
Mxico 2009. ISBN 13: 978-0-07-147257-9
4. A. Farinati, M. Trilli. Flora del tracto cervico vaginal: captulo 5, Web:
http://tercertermino.com.ar/colpo/campus2006/lecturas/capitulo05.pdf
5. E. Perea. Infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, vaginosis, cervicitis.
Departamento de Microbiologia: Universidad de Sevilla-Espaa. Medicina 2010; 10
(57):3910-4.
6. C. Cruz y cols. Gua de Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de ITS dirigida a personal de
Salud. Fundacin Mexicana para la Salud, Primera Edicin 2011.
7. Management of Vaginal Discharge in Non-Genitourinary medicine Settings. Faculty of
Sexual and Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Clinical Effectiveness Unit. Febrero
2012, ISSN 1755 -103X
8. J. Sherrard y cols. 2011 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal
Discharge. Editorial Board, 2011.
9. M.Yee, y cols. Comparison of Bacterial Vaginosis among Pregnant Women with or
without PROM (Premature Rupture of Membrane). Borneo J. Med. Sc. (2013) 7: 9-14
10. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010. Department of Health and
Human Services: CDC: MMWR. Recomendations and Reports. Diciembre 17, 2010, Vol. 59,
Nm. RR12.
11. M. Martnez y cols. Comparacin de los criterios de Nugent y Spiegel para el diagnstico
de vaginosis bacteriana y anlisis de los resultados discordantes por el mtodo de Ison y
Hay. Artculo de investigacin. Rev Med Chile 2011; 139: 66-71.
12. Canadian Guidelines on Sexually Transmited Infectios 2010. Section 4: Management and
Treatment of Specific Syndromes: Vaginal Discharge. Public Health Agency of Canad.