da Atuao do Fonoaudilogo. Afasia La afasia se define como una alteracin de la comunicacin adquirida, causada por una lesin neurolgica. En general debida a un accidente cerebral enceflico, que incluye las modalidades de produccin y comprensin del lenguaje oral y escritos, no se debe a deficiencias sensoriales, intelectuales o trastornos psiquitricos. Esta definicin clsica muestra el predominio de dficit de orientacin en el conocimiento que est disponible en la afasia. El mtodo ms ampliamente utilizado en la clnica de la afasia es el multidimensional, que se basa en la correlacin entre el dficit estructural y la manifestacin de afasia. Correspondiendo a una visin anatomoclnica. Los cuadros se clasifican como Broca, Wernicke, de conduccin y motora, sensorial y transcortical, de acuerdo con los parmetros del lenguaje oral (fluidez de la compresin y la repeticin). Actualmente se admiten las alteraciones de lectura (alexias y dislexias) que acompaan los cuadros afsicos o que se presentan de forma ms acentuada que los dficits de lenguaje oral, asociados o no a dficits de escritura, como las agrafias. La clasificacin anatomoclnica nos da cuenta de dos cuadros afsicos, los que se deben a factores individuales, sociales y otros relacionados con lesin. El tiempo recorrido en la evolucin del cuadro interfieren en su presentacin. Las operaciones de comprensin y produccin de lenguaje han sido exhaustivamente descompuestas, posibilitando el examen de aspectos especficos de lenguaje como las anomias y los dficits de lectura y de escritura. Se aprecia, en paralelo, los aspectos sociales de la afasia con estudios fundamentados en la lneas discursiva y pragmtica, esta ltima enfatizando la comunicacin y resaltando la limitacin social del individuo afsico. El fonoaudilogo involucrado con la rehabilitacin de las afasias, aumenta sus actividades al tomar en cuenta los mltiples aspectos que van ms all de la naturaleza del dficit o de actividades comunicativas Una breve presentacin de las lneas tradicionales ayudar a la comprensin de los dos modelos actuales LINEAS TRADICIONALES La estimulacin Aunque estn orientadas al dficit, algunas lneas buscan una visin ms amplia de estimulacin del lenguaje del afsico. Este es el caso de propuestas como las de Schuell. La estimulacin multisensorial se basa en principios, entre los que hay espacio asignado para el componente auditivo y su impacto en la actividad simblica del lenguaje. Adems de la estimulacin auditiva intensa, afirma que esta terapia de control sobre otras dimensiones del estudio. Otros principios son: La estimulacin repetitiva sensorial, sistemtica e intensa; tarea planeamiento de las dificultades con la graduacin, la intensidad de la estimulacin sensorial sistemtica y repetitiva, las dificultades planeamiento tarea con la graduacin, obtencin de respuestas (el nmero ms alto posible para cada estmulo), la regulacin de respuesta, que es controlada no slo por la planificacin adecuada de los estmulos proporcionados de acuerdo con la posibilidad de respuesta, sino tambin en busca de pistas y la personalizacin de informacin y la relevancia del contenido de las sesiones y los materiales. La terapia de estimulacin de los temas del lenguaje refuerza la voluntad de incorporar los parmetros sociales, ya que est dispuesto a sistematizar el programa especfico, organizadas por temas. La evaluacin y el tratamiento se centra en la funcionalidad, con la participacin de la familia. Modelos cognitivos La neuropsicologa cognitiva ha buscado especificar en modelos los mecanismos relacionados a procesamiento de tareas. Esos modelos rompen las transformaciones de las representaciones mentales relacionadas a determinadas actividades. Para el clnico, el modelo cognitivo sirve como referencia para identificar el procesamiento alterado, considerando patrones de normalidad. Adems de eso, ayuda en entendimiento de naturaleza del dficit, el que permite esquematizar el tratamiento en dos niveles de procesamiento alterados o probar una resolucin por medios alternativos, evitando el dficit. Estmulos que participan en esta prueba debe ser equilibrados para permitir la verificacin de los efectos de la extensin, la categora gramatical, semntico, la frecuencia, la familiaridad y las diferentes tareas que se presentan. La terapia en esta lnea de estimulacin cognitiva puede conducir a recuperarcin del dficit o el reemplazo funcional Un gran mrito de la lnea cognitivista fue definir de qu se trata el dficit, la naturaleza y los resultados de la intervencin. Las crticas son por cuenta de especificidad de las actividades de lenguaje, que distancia al paciente de la adaptacin social. Entre las ventajas de la rehabilitacin, en lnea cognitivista podemos enumerar: la posibilidad de construccin hipottica de redes funcionales, o que busca ampliar la precisin en la descripcin de la naturaleza del dficit; se dirigen a recuperacin de la funcin comprometida; los cambios del paciente pueden ser cuantificados y tiene bajo costo.
Enfoques multidimensionales El inters en las medidas de calidad de vida refleja la creciente valorizacin de tratamientos que traen reales beneficios y el impacto en las vidas de los pacientes y sus familias. La complejidad de la atencin a los afsicos, han sido modelos de equiparar: manejo de la salud que, tener en cuenta la calidad y la coordinacin de las acciones, acceso a la atencin y control de costos. Estas acciones se pueden trabajar en modelos de programacin de salud, un concepto que se ha utilizado en el contexto de las enfermedades crnicas y el envejecimiento. El modelo verde y Kreuterl2: Se enfoc en la promocin de salud y la combinacin de soportes educacionales y ambientales y las condiciones de la vida, orientadas a la salud. No est diseado para el trabajo especfico de afasia, pero la posibilidad de su aplicacin en esta rea ha sido mencionada por los mdicos e investigadores como referencia para dimensionar los diferentes factores que intervienen en la rehabilitacin del afsico, una visin de la obra, equipo y los diferentes profesionales involucrados en rehabilitacin para equiparar las medidas preventivas y teraputicas. Las acciones se desarrollan en una secuencia de nueve objetivos. Primera fase: evaluacin social Estos problemas se pueden medir en un prctico y preciso cuestionario de calidad de vida. Segunda fase: evaluacin epidemiolgica Se tratan de relacionar los objetivos sociales o problemas definidos en la primera fase, objetivos especficos relacionados con la salud. En el caso de los afsicos, las alteraciones de comprensin y produccin del lenguaje y sus dimensiones (duracin, intensidad y nivel de funcionalidad v/s disfuncin) e interaccin con otros aspectos cognitivos. Tercera fase: evaluacin ambiental y de comportamiento Crea un inventario de todos los factores ambientales y comportamientos que pueden ser relacionados con los objetivos de mayor inters. Econmicos, fsicos y disponibilidad social y de servicios especializados, de la disponibilidad de frecuencias, el acceso rpido, la calidad y alcance capacidades para prevenir, patrones de consumo y de utilizacin de recursos, el auto-cuidado en sus dimensiones, acceso, capacitacin para el uso de oportunidades. Cuarta fase: evaluacin educacional En el rea de la comunicacin, el reconocimiento de las pistas, con maximizar el efecto potencial de la comunicacin, la habilidad de verificar los efectos positivos o negativos, y la constatacin de posibilidades que pueden llevar a la percepcin de bienestar relacionada a la comunicacin. Quinta fase: evolucin de polticas y de aspectos administrativos Se integran las metas de programas de accin y delimitacin de recursos. Y la fase del plano de implementacin del programa, relacionada a la comunidad e instituciones. Sexta, sptima, octava y novena fases: implementacin y evaluacin Evaluacin del proceso y del impacto. En la novena fase, adems de los resultados inmediatos y considerada la efectividad del conjunto de acciones a largo plazo. Datos preliminares sobre pruebas de aplicacin del modelo multidimensional en la poblacin Brasilera Machado realiza una aplicacin multidimensional en la poblacin Brasilera, para la observacin de necesidades de poder ofrecer atenciones bsicas a afsicos. La investigacin inclua 10 individuos afsicos, 7 del gnero femenino y 3 masculinos, con edades entre 40 y 80 aos que presentaban acv. Diez cuidadores, familiares de los pacientes con edades entre los 24 y 69 aos, formaron guas para interaccionar con los pacientes, fortalecer informacin sobre el uso de comunicacin y observacin de sus habilidades y dificultades en el dominio. Tanto los afsicos como los cuidadores tuvieron al menos 4 aos de instruccin formal. En relacin a la calidad de vida, fue aplicado para cada cuidador, individualmente, un cuestionario SF- 36, teniendo como referencia un individuo afsico. Por otra parte respondieron adems un cuestionario especfico sobre sus habilidades comunicativas pre y post sesin, en seguida participaron de sesiones en grupo donde su objetivo era fortalecer informacin sobre la afasia, la naturaleza del problema, factores desencadenantes, prevencin de condiciones desencadenantes y alteraciones de la afasia, detectar y observar las consecuencias de la afasia, perdidas, desequilibrios sociales y financieros entre otros. La concordancia entre los fonoaudilogos y los cuidadores puede ser validada en interacciones lingsticas, reformulacin iniciativa y cambio de turno y generamiento de temas. Practicas y hbitos de comunicacin pre mrbidos pudieron ser evaluados con preguntas en estilos interlocutores. Ahora los relatos de beneficios cualitativos tambin han sido notables, en cuanto a la calidad de vida no hubo diferencia estadsticamente significante a la rehabilitacin. Es incuestionable la necesidad de programas de intervenciones destinados a largos contingentes populares de afsicos y cuidadores, los cuidadores necesitan de orientaciones sobre conducir la comunicacin con el afsico y como reinsrtalos en las actividades bsicas y otras actividades motivadores y en la cotidianidad los pacientes precisan de auxilio especializado para la vuelta del trabajo y retomar su rutina. Terapias especializadas La comunicacin suplementaria alternativa es un apoyo interesante para los cuidadores y a los pacientes con serias restricciones de comunicacin para modalidades orales. El primero es fcilmente utilizable, necesita solamente que interlocutor tenga familiaridad con el afsico y con el tema, la segunda, demanda la organizacin de materiales ms complejos, con informacin ms detallada con el fin de ponerla a disposicin de forma rpida en los diversos contextos de uso. El uso de comunicacin suplementaria alternativa no constituye obstculo para el retorno de la comunicacin oral, en el caso de un adulto afsico. Por el contrario, promueve y expone los temas pertinentes, ya seleccionados, por sistema multimodal (visual, gestual y auditiva), y puede constituir un paso intermediario y volver a la comunicacin oral para ser usado de forma combinada por interlocutores especficos. Terapia metdica A sido bastante precisa para pacientes con ACV en la fase aguda o recientes que presenten comprensin oral preservada o alteraciones en la expresin, se trata de programas teraputicos en 4 niveles compuestos de pasos organizados en nivel de crecientes dificultades. El nivel 1 el paciente domina el ritmo y entonacin de frase meldica no verbalizada y como apoyo del terapeuta inicia la emisin de temas cortos, apoyndose en emisin meldica previamente entonadas. Progresivamente las oraciones son transferidas para las emisiones falladas, a lo largo del proceso el paciente aprende a repetir, controlar emisiones automticas y voluntarias y practicar aprendizaje sin errores, nuestro punto y posibilidad de introducir otro mtodo teraputico direccionado a la comunicacin y el lenguaje.
La pesquisa de la clnica en rehabilitacin de las afasias Las propuestas teraputicas para afsicos presentadas en este captulo se pueden resumir en dos grades orientaciones: psicosocial y cognitivas. Es importante mencionar que esas propuestas son apropiadas a la concepcin conexionistas de redes neurales en el lenguaje, las cuales comienzan a ser develadas por estudios de resonancia magntica funcional muy positiva, entre los desarrollos de esa orientacin se incluyen estudios sobre terapias especificas, con alto potencial de generalizacin, terapias apropiadas para los mecanismos intrnsecos de generalizacin y estudios de los propsitos de los propios mecanismos.