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Tema 4: Relacin convergencia y acomodacin

J. L. lvarez / M. Tpias
4.1
4. RELACIN CONVERGENCIA-ACOMODACIN
4.1. Distancia interpupilar y lnea base
4.2. Notaciones de la convergencia y de la lnea de demanda
4.3. Relacin ACA y relacin CPA
4.4. Zona de visin binocular simple y ntida

4.1 DISTANCIA INTERPUPILAR Y LNEA DE BASE
El trmino convergencia tiene dos significados diferentes. Uno que describe la
posicin relativa de los ejes visuales cuando intersecan en un punto prximo
(convergencia propiamente dicha) y el otro que indica el movimiento relativo de
los ejes visuales cuando la fijacin cambia de un punto A a un punto B ms
cercano o ms lejano que A (variacin de convergencia).
Por otra parte, un estado de divergencia no puede darse cuando se est
produciendo una fijacin binocular de un objeto, ya que, en el caso ms extremo
de fijacin binocular de un objeto en el infinito, los ejes visuales estarn paralelos.
Para poder realizar clculos de convergencia es imprescindible aclarar una serie
de definiciones:
Distancia interpupilar: es la separacin existente entre las pupilas de
entrada de los ojos (PD y PI). Su medida es fcil de hacer con multitud
de aparatos diseados para ello, como reglas, pupilmetros,
nasopupilmetros, etc. Pensemos que el valor de la distancia interpupilar
vara con la distancia al punto de fijacin.
ngulo : ngulo que forman las lneas visuales principales.
Lnea de base: es el segmento que une los centros de rotacin de los ojos
(Q
D
y Q
I
).
ngulo de convergencia (C): ngulo que forman los ejes de fijacin.
Siempre > C (figura 4.1.2).


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Para conocer el ngulo de convergencia es necesario conocer la longitud de la
lnea de base. Para ello utilizaremos el siguiente mtodo indirecto (ver figura
4.1.1):

Figura 4.1.1: Esquema para la obtencin de la longitud de la lnea de base.

En l, analizamos solamente el caso en que el punto de fijacin M se encuentra
en el plano medio de la cabeza y el observador presenta las distancias
nasopupilares simtricas. Adems, como que desde el punto de vista prctico las
nicas referencias oculares concretas son las relativas a las pupilas de entrada
de los ojos (cuya ubicacin es conocida de manera exacta), los ejes que
utilizamos para trabajar son las lneas visuales principales (que asimilamos a los
ejes visuales para facilitar el desarrollo del mtodo) en lugar de los ejes de
fijacin. De esta forma:

= =

+ =
2 2
2
sen Q P x
Q P
x
sen
x P P Q Q
D D
D D
I D I D



M
DIP
S
QQ
LM EV
/2
P
D

P
E


/2-
/2
/2-


LM EV
Q
D

Q
E

EO
EO
P T
C
EF
EF

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As pues:

+ =
2
2 sen Q P P P Q Q
D D I D I D

donde
D D
Q P es la separacin entre la pupila y el centro de rotacin que, en el ojo
terico de Le Grand y pasando por el vrtice de la crnea, S, es:
mm . . . Q S S P Q P
D D D D D D
45 10 5 13 05 3 = + = + =
El clculo del ngulo lo realizaremos a partir de su tangente:
) . MS (
P P
) SP MS (
P P
MP
P P
tg
I D I D I D
05 3 2 2 2
2
+
=
+
= =



donde MSes la distancia en milmetros a la que se encuentra el objeto de fijacin
respecto al vrtice corneal con el signo cambiado. La distancia interpupilar
I D
P P
debe ir tambin en milmetros.













Figura 4.1.2: Comparacin entre el ngulo y el ngulo de convergencia.

M QQ
EF
C/2
C/2
C
EF
Q
D
Q
E
T

M DIP
LM EV
/2
P
D
P
E
/2

LM EV
P
: ngulo formado por las
lneas de mirada (LM).
LM: lnea des de el punto de
fijacin (M) hasta el centro
de la pupila de entrada (P
D
o
P
E
)
Convergncia (C): ngulo
formado por los ejes de
fijacin (EF).
EF: lnea des de el punto de
fijacin (M) hasta el centro
de rotacin (Q
D
o Q
E
)
C <
Para Lejos : C

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Finalmente, la tangente del ngulo de convergencia C es, suponiendo los datos
del ojo de Le Grand y colocando todas las distancias en milmetros:
5 13. MS
Q Q
SQ MS
Q Q
MQ
Q Q
C tg
I D I D I D
+
=
+
= =
donde SQ es la posicin del centro de rotacin respecto al vrtice corneal.

4.2 NOTACIONES DE LA CONVERGENCIA Y LNEA DE DEMANDA
Para expresar la convergencia se suelen utilizar bsicamente tres unidades:
a) Grados (): se debe expresar el valor angular C en grados
sexagesimales.

b) ngulos mtricos: corresponde al inverso de la distancia entre el
objeto y la lnea de base.
QM
) am ( C
1
=

MT
QQ
C tan n aproximaci
2MT
QQ
2
C
tan = =

+
=

+
=

=
ST x
QQ
arctan
ST MS
QQ
arctan
MT
QQ
arctan ) C(
mm 13,5 ST

M

DIP

S
QQ

EF

P D

P E

C

EF

Q D

Q E

P T

x

+
=
0135 , 0 (m) x
(m) QQ
arctan ) C(

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c) Dioptras prismticas, definida segn la siguiente frmula:
) ( C tg ) ( C = 100

La relacin existente entre estas dos ltimas unidades es, asimilando la
tangente al ngulo en radianes:

Cabe remarcar el hecho de que en todo momento estamos trabajando con un
punto de fijacin sobre el plano medio de la cabeza, y as es como se mantiene
a lo largo de todo el tema.
En el espacio acomodacin-convergencia, la lnea de demanda (LD) es la que
une los puntos correspondientes a la demanda de convergencia y estmulo de
acomodacin al colocar un objeto de fijacin binocular a diferentes distancias
en el plano medio de la cabeza.
0135 0
100 1
. SM
Q Q
) ( C
x
R A
I D
+
= =
x -
1
MS
1
(am) C
0.0135 x -
1
MQ
1
(am) C = =
+
= = n aproximaci
(D) A C(am)=
x
1
-X A 0 R Si X - R A

= = = =
0135 , 0 (m) x
(cm) QQ
) ( C
+
=
0,0135 (m) x -
(m) QQ
100 ) ( C 100tan ) ( C
+
= =
(am) 0,0135C 1
(am) (cm)C QQ
0,0135
(am) C
1
(cm) QQ
) ( C
+
=
+
=
1 (am) 0,0135C 1 1 (am) 0,0135C + <<
(am) (cm)C QQ ) ( C

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donde x SM= .

Por lo tanto, la lnea de demanda vendr dada por la ecuacin:
) ( C . ) cm ( Q Q
) ( C
R A
I D

+ =
0135 0

No es la ecuacin de una recta.
En el caso de un emtrope (R = 0), si despreciamos los 13.5 mm que separan
el vrtice corneal y el centro de rotacin, la expresin anterior se reduce a:
) cm ( Q Q
) ( C
A
I D

=
que s es una recta, y cuyo pendiente es la inversa de la longitud de la lnea de
base (Q
D
Q
I
) expresada en centmetros. La misma ecuacin, utilizando la
convergencia en ngulos mtricos, es una recta de pendiente unidad:
) (am C A=
Por su extrema sencillez, estas dos ltimas expresiones son las que se suelen
utilizar habitualmente en la prctica clnica siempre que se necesita la lnea de
demanda. Tal i como se puede apreciar en la figura 4.2.1, esta aproximacin es
suficientemente buena para objetos de fijacin alejados, pero no lo es tanto
para objetos prximos.



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Lnia de Demanda (LD)
0
2
4
6
8
10
12
-20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70
Convergncia (dp)
A
c
o
m
o
d
a
c
i


(
D
)
LD aproximada LD real

Figura 4.2.1: Lnea de demanda y su aproximacin a una recta.

Adems de la lnea de demanda, en los grficos de relacin acomodacin-
convergencia se representa la lnea de forias, La recta de las forias (RF) es la
recta de regresin que se obtiene a partir de los puntos que representan la
relacin convergencia-acomodacin cuando se est en posicin pasiva, en el
espacio acomodacin-convergencia. Por lo tanto, es una lnea que une los
puntos correspondientes al estmulo de acomodacin y los valores de
convergencia obtenidos en visin disociada, cuando se coloca un objeto de
fijacin a diferentes distancias en el plano medio de la cabeza.


Figura 4.2.2 Ejemplo de lnea de
forias (LF) en el caso de una exoforia.



0
2
4
6
8
10
12
-20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70
Convergncia (dp)
A
c
o
m
o
d
a
c
i


(
D
)
LD RF
exofria

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Se consideran desplazamientos de signo negativo en el caso de la exoforia y
de signo positivo en el caso de la endoforia.


Figura 4.2.3: Recta de las forias de un exofrico para todas las distancias (a), de un endofrico
para todas las distancias (b), de un exofrico de lejos y endofrico de cerca (c) y de un
endofrico de lejos y un exofrico de cerca (d).

En la figura 4.2.3 tenemos representadas las posibles localizaciones de la recta
de las forias respecto la lnea de demanda. El ortofrico para todas las
distancias presentara una recta de las forias coincidente con la lnea de
demanda. En el punto en el que se cruzan la lnea de demanda y la lnea de
forias, indicar que el paciente es ortofrico en ese punto o distancia.



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4.3 RELACIN ACA
Como ya se ha podido intuir en el apartado anterior, cambios en la
acomodacin inducen cambios en la convergencia y, simtricamente, cambios
en la convergencia comportan cambios en la respuesta acomodativa. Segn la
ley de Hering o de igual inervacin, en un observador normal, la respuesta
pupilar y la respuesta acomodativa de los dos ojos son siempre prcticamente
iguales aunque el estmulo pueda estar restringido a un ojo o ser desigual para
ambos ojos (Estrictamente hablando, esta ley se aplica a los movimientos
binoculares, pero puede extenderse o incluir la acomodacin y la miosis
pupilar.). No vamos a tratar de probar la validez de esta ley ni citar las
referencias que la apoyan, ya que no es el objetivo del apartado. Un cambio de
convergencia producido por prismas, sin variar la acomodacin, puede causar
una pequea modificacin pupilar, aunque ms pequea que la que tiene lugar
cuando variamos la acomodacin sin variar la convergencia.
Lo cierto es que existe una sinergia entre la convergencia y la acomodacin, y
que va acompaada de una miosis pupilar. La interrelacin entre estas tres
variables (acomodacin, convergencia acomodativa y miosis pupilar) recibe el
nombre de trada proximal. El estudio de esta sinergia se hace a partir de dos
mtodos distintos: el mtodo de la recta de las forias y el mtodo del gradiente
y se restringe solamente al caso de las heteroforias horizontales.



Se consideran relaciones ACA bajas aquellas que son inferiores a 4 y
relaciones fuertes a aquellas relaciones ACA superiores a 6.
Existen diferentes mtodos para calcular esta relacin de acomodacin-
convergencia:
- Mtodo de la recta de las forias
- Mtodo de la recta de las forias aproximado
- Mtodo de gradiente
) Acomodaci (
a) Acomodativ ia Convergnc (
ACA

=

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4.3.1 Mtodo de la recta de las forias
Para determinarlo se siguen los siguientes pasos:
- Se determinan las heteroforias horizontales a diferentes
distancias.
- Se representan los puntos en un grfico acomodacin-
convergencia.
- Se calcula la recta de regresin de estos puntos:
A
RF
(D) = mC
RF
() + p
El valor de la relacin ACA se determina a partir de la inversa de la
pendiente de la recta de las forias en /D.
m
ACA
1
=
donde m es la pendiente de la recta de las forias.

4.3.2 Mtodo de la recta de las forias aproximado.
De todas formas, en la prctica optomtrica se utiliza la forma
aproximada de este mtodo, ya que supone un ahorro de tiempo para
el profesional, y los resultados obtenidos con ella se desvan poco o
nada de los obtenidos a partir del proceso anterior puesto que el ajuste
por regresin lineal de la recta de las forias es excelente. Consiste en
hallar la pendiente de la recta de las forias a partir de dos puntos
extremos de la misma: visin de lejos y visin de cerca.
De esta forma, el optometrista slo debe medir la foria de lejos y la
foria de cerca. En la figura 7.3.2.1 est representada la recta de las
forias de un endofrico para todas las distancias. Para visin de lejos
la acomodacin requerida (AR) y convergencia requerida (CR) son
cero. En visin de cerca ambas variables son no nulas y, en la figura,
estn representadas respectivamente por AR y CR. As pues, la
ecuacin de la recta de las forias es:


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FL FC CR
FL AR
) ( C
FL FC CR
AR
) D ( A
+


+
=
donde FC es la foria de cerca y FL es la foria de lejos.
Haciendo la inversa de la pendiente de la recta obtenemos el valor
aproximado de la recta de las forias:
AR
FL FC CR
ACA
+
=
recordemos que AR y CR son la acomodacin y convergencia
requeridas en visin cercana; las exoforias (medidas con prismas de
base nasal) tienen signo negativo, y las endoforias (medidas con
prismas de base temporal) positivo.







Figura 4.3.2.1: Esquema para el clculo de la relacin ACA por el mtodo
aproximado de la recta de las forias.

Como que el ajuste por regresin lineal de la recta de las forias es
excelente, los valores de ACA obtenidos por ambos procedimientos
difieren en cantidades poco significativas, lo que permite dar absoluta
credibilidad a los valores del ACA obtenidos por el procedimiento
aproximado.



A (D)
C ()
AR
CR CR+FP FL
LD
RF
(CR+FP, AR)
(FL, 0)

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4.3.3 Mtodo del gradiente
Segn el Dictionary of Visual Science de Cline, Hofstetter y Griffin, se
define como gradiente ACA el cambio que tiene lugar en la foria, al
cambiar en 1 D la potencia de las lentes para una distancia de
observacin determinada. De esta forma se mide la relacin ACA.
Cambiar en +1 D la potencia de las lentes que permiten ver el test de
forma ntida, implica relajar la acomodacin en 1 D. Cambiar en -1 D
la potencia de las lentes que permiten ver el test de forma ntida,
implica incrementar la acomodacin en 1 D. De esta forma, el clculo
de la relacin ACA a partir de este mtodo es:
SL CL
SL CL
A A
F F
A
F
ACA Grad

=
donde F es la diferencia de forias, A es la diferencia de
acomodacin y los subndices CL y SL indican respectivamente con
lente y sin lente.
El valor de la relacin ACA obtenido con el mtodo del gradiente
siempre suele ser inferior (del orden de la mitad) al obtenido con el
mtodo de la recta de las forias, ya que en el mtodo del gradiente
slo se considera una nica distancia, y no se vara, por ejemplo, la
convergencia proximal.
Se debe tener en cuenta que puede variar la relacin ACA
dependiendo del signo de la lente que utilizamos para el clculo
gradiente. Si se utiliza una lente positiva, se relajar la acomodacin
y en consecuencia se ver relajada la convergencia acomodativa y
obtendremos valores mayores de exoforia o menores en endoforias.
Por el contrario si se utiliza una lente negativa, se estimular la
acomodacin estimulando a su vez la convergencia acomodativa, y
en consecuencia se obtendrn valores menores de exoforia o
mayores de endoforia. Por este motivo, en la prctica clnica en
ocasiones se calcula con ambas lentes (por ejemplo, -1.00 D y +1.00
D) y posteriormente se hace una media.

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4.13
Habitualmente el mtodo de gradiente proporciona valores menores que el
mtodo de clculo: ACA
G
< ACA
C
(i ACA
G
< ACA
RF
) y esto es debido a dos
motivos:
- En VL no est presente la convergencia proximal, mientras que en visin
prxima s. Por lo tanto, la diferencia de convergencias no es
exclusivamente acomodativa (variaciones de convergencia acomodativa
y tambin de convergencia proximal)
- Cuando a una determinada distancia se utilizan lentes esfricas (mtodo
del gradiente), actan sobre la acomodacin y en consecuencia sobre la
convergencia acomodativa, pero no sobre la convergencia proximal
(ser la misma antes y despus de situar las lentes delante de los ojos).
Los cambios de convergencia sern exclusivamente de convergencia
acomodativa.
Segn lo que acabamos de mencionar, tambin podemos determinar la
relacin de convergencia proximal frente a la acomodacin por la diferencia
entre la relacin ACA de clculo y la relacin ACA de gradiente.
CP/A (relacin convergencia proximal / acomodacin): CP/A = ACA
C
ACA
G


La forma ms adecuada de conocer la sinergia convergencia-acomodacin es
calcular la relacin ACA por ambos mtodos y, as, complementar ambas
informaciones:
El resultado del ACA obtenido por el mtodo de la recta de las forias
nos da referencia del equilibrio dinmico de las vergencias a diferentes
distancias y de la capacidad del sujeto de pasar fcilmente de una
distancia de visin a otra. Es una medida de la latitud funcional.
El resultado del ACA obtenido por el mtodo del gradiente, nos
indica la influencia de la acomodacin sobre la binocularidad, y nos da
informacin de la capacidad de la persona para aceptar una nueva
prescripcin que difiere de la anterior en una cantidad positiva o negativa
de esfera.

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4.4 ZONA DE VISIN BINOCULAR NTIDA Y HAPLPICA
En el espacio acomodacin-convergencia, la zona de visin binocular ntida y
haplpica (ZVBNH) es el rea delimitada por 6 rectas, las lneas de borrosidad
derecha e izquierda, las lneas de amplitud de acomodacin y acomodacin
cero, y los lmites correspondientes a los puntos prximo y remoto de
convergencia (figura 4.4.1).
Amplitud de acomodacin: delimita la parte superior de la ZVBNH.
Punto prximo de convergencia (PPC): delimita la parte superior
derecha de la ZVBNH.
Punto remoto de convergencia (PRC): delimita la parte inferior
izquierda de la ZVBNH.
Lnea de borrosidad derecha: se obtiene determinando la cantidad
de prisma de base temporal (BT) y/o cantidad de potencia positiva
(L(+)) que produce borrosidad en la percepcin de un test situado a
una distancia determinada del paciente. En algunas ocasiones no se
detecta esta borrosidad sino que inmediatamente se produce la
ruptura de la fusin, dando lugar a la diplopa o a la visin doble. En
este caso, tambin se considerar el resultado como una informacin
referente a la lnea de borrosidad derecha.
Lnea de borrosidad izquierda: se obtiene determinando la
cantidad de prisma de base nasal (BN) y/o cantidad de potencia
negativa (L(-)) que produce borrosidad en la percepcin de un test
situado a una distancia determinada del paciente. En algunas
ocasiones no se detecta esta borrosidad sino que inmediatamente se
produce la ruptura de la fusin, dando lugar a la diplopa o a la visin
doble. En este caso, tambin se considerar el resultado como una
informacin referente a la lnea de borrosidad izquierda.


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4.15

Figura 4.4.1: Aspecto de la ZVBNH incluyendo la Lnea de demanda y la recta de las forias.

En la representacin prctica de la ZVBNH se considerar que est delimitada
por cuatro rectas, dando lugar a una figura parecida a un paralelogramo (a no
ser que se incorpore la informacin referente a los PPC y PRC) (figura 4.4.2 y
4.4.3):
Recta limitante superior (RLS): corresponde al valor de
acomodacin igual a la amplitud de acomodacin del paciente.
Recta limitante inferior (RLI): corresponde al valor de acomodacin
igual a cero.
Recta limitante derecha (RLD): corresponde a la recta de regresin
obtenida a partir de puntos situados a la derecha de la LD. (Puntos
obtenidos con BT y L(+)).
Recta limitante izquierda (RLI): Corresponde a la recta de
regresin obtenida a partir de los puntos situados a la izquierda de la
LD. (Puntos obtenidos con BN y L(-)).
Para determinar RLD y RLI, se sita el test a diferentes distancias que el
paciente sea capaz de percibir simple y ntido. Estas distancias nos indican
ZVBNH
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
-12 -6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Convergncia (dp)
A
c
o
m
o
d
a
c
i


(
D
)
LD
RF
ZVBSN

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4.16
cul es el punto de partida sobre la LD. Se aumentar progresivamente la
potencia de prismas hasta que vea doble o la potencia de lentes hasta que vea
borroso. Se calcula la recta que mejor se adapte a los puntos obtenidos
mediante regresin lineal.

Figura 4.4.2: Lmites de la ZVBSN.


Figura 4.4.3: Lmites de la ZVBSN
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
-12 -6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Convergncia (dp)
A
c
o
m
o
d
a
c
i


(
D
)
RF
LD
BN
RLD
RLE
BT
L(+)
L(-)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
-12 -6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Convergncia (dp)
A
c
o
m
o
d
a
c
i


(
D
)
RF
LD
Am
PRC () = Cmn
A=0
PPC () = Cmx
RLS
RLI
PPC
PRC

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4.17
En base a la relacin acomodacin-convergencia podemos definir una serie de
conceptos ntimamente ligados a la ZVBNH.
Amplitud relativa de convergencia (ARC): para un valor de acomodacin
determinado, es la longitud del segmento horizontal que va desde la RLI
hasta la RLD. Es la variacin que permite la convergencia si se mantiene
constante la acomodacin.
Convergencia relativa positiva (CRP): para un valor de
acomodacin determinado, es la longitud del segmento horizontal
que va desde la LD hasta la RLD. Es decir, la cantidad de
convergencia que puedo estimular manteniendo constante la
acomodacin.
Convergencia relativa negativa (CRN): para un valor de
acomodacin determinado, es la longitud del segmento horizontal
que va desde la LD hasta la RLE. Por lo tanto, es la cantidad de
convergencia que puedo relajar manteniendo constante la
acomodacin.
Convergencia fusional positiva (CFP): para un valor de acomodacin
determinado, es la longitud del segmento horizontal que va desde la RF
hasta la RLD.
Convergencia fusional negativa (CFN): para un valor de acomodacin
determinado, es la longitud del segmento horizontal que va desde la RF
hasta la RLE.
Amplitud relativa de acomodacin (ARA): para un valor de convergencia
determinado, es la longitud del segmento vertical que va desde la RLI o
RLS hasta la RLD o RLE.
Acomodacin relativa positiva (ARP): para un valor de
convergencia determinado, es la longitud del segmento vertical que
va desde la LD hasta la RLS o la RLE. En otras palabras, es la
cantidad de acomodacin que puedo estimular manteniendo la
convergencia estable. Los valores dependen en gran medida de la
edad del paciente.

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4.18
Acomodacin relativa negativa (ARN): para un valor de
convergencia determinado, es la longitud del segmento vertical que
va desde la LD hasta la RLI o la RLD. Es decir, es la cantidad de
acomodacin que puedo relajar manteniendo estable la
convergencia.
Reserva fusional positiva (RFP): exceso de convergencia fusional
respecto a la requerida para superar la exoforia existente. Corresponde a la
CRP en el caso de una exoforia.
Reserva fusional negativa (RFN): exceso de divergencia fusional respecto
a la requerida para superar la endoforia existente. Corresponde a la CRN en
el caso de una endoforia.

Figura 4.4.4. Representacin de las amplitudes relativas y convergencias relativas.

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
-12 -6 0 6 1
2
1
8
2
4
3
0
3
6
4
2
4
8
5
4
6
0
Convergencia (dp)
A
c
o
m
o
d
a
c
i

n

(
D
)

RF
LD
ARN
ARP
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
-12 -6 0 6 1
2
1
8
2
4
30 36 4
2
4
8
5
4
6
0
Convergencia (dp)
A
c
o
m
o
d
a
c
i

n

(
D
)

RF
LD
CRN CRP

Tema 4: Relacin convergencia y acomodacin
J. L. lvarez / M. Tpias
4.19


Figura 4.4.5. Representacin de las convergencias fusionales.

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
-12 -6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Convergencia
(dp)
A
c
o
m
o
d
a
c
i

n

(
D
)

RF
LD
CFN CFP
CRF = CLD + Fria