FORMAT PENGKAJIAN

1.

A. PENGKAJIAN
A. 1. BIODATA

IDENTITAS PASIEN
1.

Nama

2.

Umur

3.

Jenis Kelamin

4.

Agama

5.

Suku / bangsa

6.

Status Pernikahan

7.

Pendidikan

8.

Pekerjaan

9.

Alamat

10. Nomor Register

11. Tanggal MRS

12. Tanggal Pengkajian

13. Diagnosa Medis

PENANGGUNG JAWAB
1.

Nama

2.

Umur

3.

Jenis Kelamin

4.

Hubungan dengan pasien :

5.

Pekerjaan

6.

Alamat

1.

2. KELUHAN UTAMA

1.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2.

a. Provocative / palliative

Apa yang menyebabkan gejala? Apa yang memunculkannya?

Apa yang menguranginya?

1.

b. Quality / Quantity

Bagaimana rasanya, tampilan atau suaranya?

Bagaimana anda merasakan sekarang? Lebih parah atau lebih ringan dari yang dirasakan sebelumnya?

1.

c. Regio / Radiasi

Dibagian mana gejala dirasakan?

Apakah menyebar?

1.

d. Saverity / Keparahan (scala)

Bagaimana intensitasnya (skala)

Bagaimana pengaruhnya terhadap aktivitas?

1.

e. Time (waktu)

Kapan hal itu mulai timbul dan bagaimana terjadinya ? Berapa lama terjadinya?

Frekwensi

Durasi

1.

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

2.

Penyakit yang pernah dialami dan pengobatan/tindakan yang dilakukan

1.

Pernah dirawat/dioperasi. Lamanya dirawat

..

1.

Penggunaan obat

1.

Alergi

1.

Status imunisasi

1.

Riwayat kehamilan dan persalinan

1.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

2.

Orang tua

1.

Saudara kandung

1.

Penyakit keturunan yang ada

1.

Anggota keluarga yang meninggal

1.

Penyebab meninggal

1.

Genogram

1.

6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Bahasa yang digunakan

1.

Persepsi pasien tentang penyakitnya

1.

Konsep diri :

Body image

Ideal diri

Harga diri

Peran diri

Personal identity:

1.

Keadaan emosi

1.

Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara

1.

Hubungan dengan keluarga

1.

Hubungan dengan saudara

1.

Kegemaran / hobby

1.

Mekanisme pertahanan diri

1.

7. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

2.

a. Pola Nutrisi

1)

Sebelum sakit

Frekwensi makan :

Jumlah makanan

Jenis makanan

Alergi / intoleransi makanan

Nafsu makan

( ) Meningkat ( ) Menurun

: ( ) Baik

( ) Penurunan sensasi rasa ( ) Mual-muntah

( ) Stomatitis

2)

Berat badan : . Tinggi badan : ..

Saat sakit

Frekwensi makan :

Jumlah makanan

Jenis makanan

Alergi / intoleransi makanan

Nafsu makan

( ) Meningkat ( ) Menurun

:
: ( ) Baik

( ) Penurunan sensasi rasa ( ) Mual-muntah

( ) Stomatitis

Berat badan : . Tinggi badan : ..

Masalah makan & minum

Kesulitan mengunyah

Kesulitan menelan

Tidak dapat makan sendiri: ..

Gigi palsu

Upaya mengatasi masalah :

..

Masalah Keperawatan :

..

1.
1)

b. Pola Eliminasi
Sebelum sakit

BAB

Frekwensi :

Waktu :

Konsistensi : ..

Warna :

BAB terakhir : ..

Penggunaan pencahar

: ..

BAK

Frekwensi :

2)

Bau

Saat sakit

Warna :

BAB

Frekwensi :

Waktu :

Konsistensi : ..

Warna :

BAB terakhir : ..

Penggunaan pencahar

Riwayat perdarahan

( ) Diare

( ) Konstipasi

( ) Inkontinensia

BAK

Frekwensi :

Bau

Nyeri / rasa terbakar :

Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : ..

Penggunaan deuritika : .

Penggunaan alat Bantu (kateter) :

( ) Inkontinensia ( ) Hematuri

( ) Nokturia

Warna :
Jumlah : ..

( ) Retensi

( ) Anuria

( ) Oliguri

( ) Lain lain

Upaya mengatasi masalah :

Masalah Keperawatan :

1.
1)

c. Pola aktivitas, latihan dan bermain

Sebelum sakit

Kegiatan dalam pekerjaan : ..

Olahraga : Jenis : . Frekwensi : ..

Kegiatan diwaktu luang : .

2)

Saat sakit

Skore :

Kemampuan perawatan diri :

0 = Mandiri

1 = Dibantu sebagian 2 = Perlu bantuan orang lain

3 = Perlu bantuan orang lain & alat 4 = Tergantung/tidak mampu

AKTIVITAS

Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Makan dan minum
Mobilisasi
Ambulasi

Alat Bantu

Masalah keperawatan :

: ( ) Kruk

( ) Kursi roda

( ) Tongkat

( ) lain lain

1.
1)

d. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit

Waktu tidur (jam) :

Waktu bangun

Masalah tidur

Hal hal yang mempermudah tidur :

Hal hal yang mempermudah bangun : ..

2)

Saat sakit

Waktu tidur (jam) :

Waktu bangun

Masalah tidur

Hal hal yang mempermudah tidur :

Hal hal yang mempermudah bangun : ..

Masalah tidur

: ( ) Sering terbangun

( ) Insomnia

Masalah Keperawatan :

1.

e. Pola kebersihan diri / personal hygiene

1)

Sebelum sakit

Mandi

: ..X / hari

Keramas

: ..X / hari

Ganti pakaian

Sikat gigi : ..X / hari

Memotong kuku

2)

: ..X / hari
: ..X / hari

Sesudah sakit

Mandi

: ..X / hari

Keramas

: ..X / hari

Ganti pakaian

Sikat gigi : ..X / hari

Memotong kuku

Masalah Keperawatan :

: ..X / hari
: ..X / hari

1.

8. PEMERIKSAAN FISIK

2.

a. Keadaan Umum

Kesadaran :

..

1.

b. Tanda tanda Vital

Tensi

: ..

Nadi :

RR

: ..

Suhu :

BB

: ..

TB

1.

c. Pemeriksaan cepalo caudal

1) Kepala dan Rambut

Kepala

Bentuk

Ubun-ubun: ..

Kulit kepala: .

Rambut

Penyebaran dan keadaan rambut :

Bau

Warna

Wajah

Warna kulit : .

Struktur wajah :

2) Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan

Palpebra

Konjungtiva dan sclera

Pupil

Cornea dan iris

Visus

Penggunaan alat Bantu

Masalah Keperawatan :

3) Hidung

Tulang hidung dan posisi septum nasi

Lubang hidung

Cuping hidung

Penggunaan alat Bantu pernapasan

4) Telinga

Bentuk telinga

Lubang telinga

Ketajaman pendengaran

Penggunaan alat Bantu pendengaran

Masalah Keperawatan :

5) Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Keadaan bibir

Keadaan gigi dan gusi

Keadaan lidah

Keadaan pharing

Keadaan tonsil

6) Leher dan Tenggorokan

Posisi trachea

Thyroid

Kelenjar limfe

Vena jugularis

Denyut nadi karotis: .

7) Dada atau thorak

Pemeriksaan paru paru

Inspeksi
Bentuk thorak

Pernapasan

: Irama

Jenis

: ( ) Teratur

( ) Tidak teratur

: ( ) Dispnea ( ) Kussmaul ( ) Ceyne stokes

( ) lain lain

Tanda tanda kesulitan napas

: ..

Retraksi otot Bantu pernapasan : ..

Palpasi
Vokal fremitus

: ..

Nyeri tekan

Perkusi
( ) Sonor

( ) Hipersonor

( ) Redup/pekak

Auskultasi
Suara napas

( ) Ronchi

: ( ) Vesikuler ( ) Stridor

( ) Wheezing

( ) lain lain

Masalah Keperawatan :

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi
Ictus cordis

Palpasi
Pulsasi

: ( ) Kuat

( ) Lemah

Ictus cordis

: .

Perkusi
Batas Jantung

Auskultasi
Bunyi jantung

Mur mur

Gallop

Pemeriksaan payudara dan ketiak

Ukuran dan bentuk payudara

Warna payudara & aerola

Kelainan payudara & putting

Aksila

8) Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi

Bentuk abdomen :

Benjolan /massa :

Bayangan pembuluh darah : :

Keadaan umbilicus : :

Auskultasi

Peristaltik

Palpasi

Nyeri tekan

Benjolan/massa

Tanda ascites

Hepar

Lien

Titik Mc burney :

Perkusi

Suara abdomen

Pemeriksaan ascites : :

Masalah Keperawatan :

9) Pemeriksaan ekstrimitas / musculoskeletal

Pergerakan sendi : ( ) Bebas

Kekuatan otot

Kelainan ekstrimitas :

Traksi / spalk / gips :

Odema

( ) Terbatas

: .. Lokasi :

10) Pemeriksaan genetalia dan anus

Genetalia

Rambut Pubis

Lubang uretra

Kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal

Anus dan perineum

Lubang anus

Kelainan pada anus :

Perinium

:
:

11) Pemeriksaan integument

Kulit

: ( ) Ikterus

( ) Hiperpigmentasi

( ) Kemerahan

( ) Sianosis

Akral

: ( ) Hangat

( ) Dingin

( ) Panas

Turgor

: ( ) Baik

( ) Kurang

( ) Jelek

Kebersihan

Kelembapan

Kelainan pada kulit :

Clubing finger

Masalah Keperawatan :

12) Pemeriksaan Neurologi

GCS

Tingkat kesadaran
:

Meningeal Sign

Status mental

Kondisi emosi / perasaan :

Orientasi

Proses berpikir (ingatan,keputusan,perhitungan) :

Motivasi

Nervus cranialis

Nervus Olfaktorius (N I)

Nervus Optikus (N II)

Nervus Okulomotoris (N III), Trochlearis (N IV), Abdusen (N VI)

Nervus Trigeminus (N V)

Nervus Vasialis (N VII)

Nervus Vestibulocochlearis (N VIII)

Nervus Glossopharingeus (N IX), Vagus (N X)

Nervus Asesorisus (N XI)

Nervus Hipoglosus (N XII)

Fungsi motorik

Cara Berjalan

Romberg test

Tes jari hidung

Pronasi supinasi test :

Heel to shin test :

Fungsi sensorik

Identifikasi sentuhan ringan :

Test tajam tumpul :

Test panas dingin :

Reflek

Reflek Bisep

Reflek Trisep

Reflek Branchioradialis : .

Reflek Patela

Reflek tendon archiles :

Reflek plantar

Reflek Babibski :

Reflek Brudzinski:

Reflek Kernig

1.

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

2.

a. Laboratorium

1.

b. Radiologi

1.

c. ECG

1.

d. USG

1.

e. Lain lain

10. PENATALAKSANAAN

11. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT

1.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. .
B. .
C. .

i.
Banyuwangi,

2008

Perawat Primer

()

ANALISA DATA
Nama Pasien

No. Regester

NO

KELOMPOK DATA

MASALAH

ETIOLOGI

DAFTAR MASALAH
Nama Pasien

No. Regester

TANGGAL
MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL

TANDA

TERATASI

TANGAN

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

No. Regester

TANGGAL

JAM

NO.DX

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien

No. Regester

TINDAKAN KEPERAWATAN

TT

TANGGAL

JAM

CATATAN PERKEMBANGAN

TT