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Complicaes psiquitricas do uso crnico

do lcool: sndrome de abstinncia e


outras doenas psiquitricas
Psychiatric complications of alcoholism: alcohol
withdrawal syndrome and other psychiatric disorders
Cludia Maciel
a
e Florence Kerr-Corra
b
a
Instituto de Educao Continuada da PUC Minas e FATEC Minas Gerais
b
Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp
A sndrome de abstinncia alcolica um quadro agudo, caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas autolimitados, com gravidade va-
riada, secundrio interrupo total ou parcial do consumo de lcool, podendo ser associado a inmeros problemas clnicos e/ou outros
transtornos psiquitricos. O objetivo deste artigo rever as principais complicaes psiquitricas secundrias sndrome de abstinncia alcoli-
ca, como convulses e delirium tremens, bem como algumas outras condies psiquitricas associadas dependncia de lcool, como as sn-
dromes de Wernicke Korsakoff e de Marchiava Bignami.
Pretende-se, com isso, auxiliar no diagnstico precoce e tratamento adequado, minimizando assim a morbidade e a mortalidade associadas a tais
complicaes.
Descritores: Sndrome de abstinncia a substncias. Sndrome de Korsakoff. Convulses. Delirium tremens.
Alcohol withdrawal syndrome is an acute condition secondary to total or partial reduction of alcohol consumption, characterized by self limited
signs and symptoms and different degrees of severity. It can be complicated by several clinical and/or other psychiatric related problems. The
objective of this article is to review the most important psychiatric complications to alcohol withdrawal syndrome as well as other psychiatric di-
sorders associated with alcohol dependence as Wernicke Korsakoff and Marchiava Bignami syndromes. We aim to promote early diagnosis and
treatment of these conditions, minimizing morbidity and mortality associated with them.
Keywords: Substancial withdrawal syndrome. Korsakoff syndrome. Convulsion. Delirium tremens.
SAA so, entre outros, agitao, ansiedade, alteraes de humor (dis-
foria), tremores, nuseas, vmitos, taquicardia e hipertenso arterial.
Este artigo tem por objetivo descrever as principais complicaes
secundrias SAA, bem com o seu tratamento. Algumas delas so bas-
tante comuns (convulses e alucinaes); outras, mais graves e menos
comuns (delirium tremens). Alm disso, esse artigo descreve e prope
o tratamento de outras complicaes associadas dependncia de
lcool, como a sndrome de Wernicke Korsakoff e a de Marchiava
Bignami.
12
Convulses
Quadros convulsivos secundrios ao abuso/dependncia de lcool
no so raros, bem como no incomum a piora do controle de con-
vulses em pacientes com histria prvia de convulses (idiopticas
Introduo
A Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA) responsvel por um
aumento significativo na morbidade e mortalidade associadas ao con-
sumo de lcool e um dos critrios diagnsticos da sndrome de
dependncia de lcool. Caracteriza-se por sinais e sintomas decor-
rentes de uma interrupo total ou parcial de consumo de bebidas
alcolicas em dependentes que apresentam um consumo prvio signi-
ficativo. Esses sinais e sintomas no so especficos somente da sn-
drome de abstinncia alcolica, podendo estar presentes em outras
sndromes de abstinncia (por benzodiazepnicos, por exemplo). So,
ainda, insidiosos e pouco especficos, o que torna seu reconhecimento
e avaliao processos complexos; variam quanto intensidade e gravi-
dade, podendo aparecer, como dito, aps uma reduo parcial ou total
da dose usualmente utilizada. Os sinais e sintomas mais comuns da
Resumo
Abstract
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ou no)
10
. As convulses secundrias a quadros de abstinncia alcoli-
ca so, geralmente, do tipo tnico-clnicas (ou grande mal), nicas,
e incidem nas primeiras 48 horas (com pico entre 13 e 24 horas) aps
a suspenso ou reduo do consumo de lcool. Entretanto, sintomas
focais podem aparecer em cerca de 5% dos quadros convulsivos
secundrios abstinncia alcolica. Quase sempre, o aparecimento de
convulses est associado a quadros mais graves de abstinncia
alcolica e grande parte dos pacientes que no so tratados ade-
quadamente evolui para delirium tremens.
7,18
H indicao para avaliao de imagem de quadros de convulso
secundria abstinncia alcolica (tomografia computadorizada, por
exemplo), para que se detectem doenas comrbidas hemorragia
subdural crnica e traumatismos cranianos, por exemplo. Cerca de 4%
das tomografias realizadas em pacientes com quadro convulsivo
secundrio abstinncia alcolica evidenciam leses estruturais. A
tomografia computadorizada tambm indicada em casos de convul-
ses outras, que no do tipo grande mal, em pacientes abstinentes,
devido maior prevalncia de co-ocorrncia de leses nesse grupo.
16
A chance de ocorrncia de outra crise convulsiva, em seis meses,
de 41%, e essa prevalncia aumenta com o passar do tempo, chegan-
do a 55%, em trs anos.
11,16
Novos episdios de crises convulsivas
poderiam desencadear quadros de alteraes secundrias na
excitabilidade cerebral (kindling) que parecem ser somatrios, ou
seja, a cada nova crise convulsiva, o quadro se agrava. Define-se o kin-
dling como um fenmeno em que um estmulo eltrico ou qumico,
fraco, que normalmente no causaria resposta comportamental
importante, quando administrado vrias vezes, desencadeia o proces-
so. O kindling pode resultar de alteraes em neurotransmissores
cerebrais (GABA e NMDA, principalmente) que, conseqentemente,
aumentam a excitabilidade cerebral, predispondo ao risco de novas
crises convulsivas, quadros ansiosos e aumento da neurotoxicidade.
1
Se alteraes estruturais no so identificadas no paciente com crise
convulsiva secundria abstinncia alcolica, se ele no tem histria
prvia de crises convulsivas e nem usou anticonvulsivantes previa-
mente, os anticonvulsivantes no parecem ser indicados, podendo, em
alguns casos, precipitar a ocorrncia de convulses por abstinncia
(dos anticonvulsivantes, inclusive).
O tratamento de escolha o controle da crise convulsiva por meio de
infuso de benzodiazepnicos e tratamento especfico para controle da
dependncia de lcool
11
. Deve-se administrar, no mximo, 10 mg de
diazepam durante quatro minutos, sem diluio, e a administrao de
benzodiazepnicos por via intravenosa requer tcnica especfica e reta-
guarda para manejo de eventual parada respiratria.
12
O uso crnico
de anticonvulsivantes (fenitona e fenobarbital, dentre outros) tem
uma ao limitada na preveno de quadros convulsivos decorrentes
de abstinncia alcolica, uma vez que o problema central do paciente
o uso do lcool e, na imensa maioria dos casos em que h
manuteno do consumo de lcool (portanto, risco de novas crises
convulsivas), a no-adeso ao tratamento medicamentoso quase
uma regra, podendo essa ao, por si s, precipitar uma nova crise
convulsiva. Entretanto, em pacientes com uso prvio de anticonvulsi-
vantes, a medicao deve ser mantida.
A preveno mais efetiva, nesse grupo de pacientes, , sem dvida, o
tratamento para suspenso do consumo de lcool e indica-se, quando
necessrio, o uso de benzodiazepnicos de ao longa (diazepam, por
exemplo) na dose de 10 a 20 mg, ou uso de lorazepam, em dose equi-
valente, em paciente hepatopata ou senil.
1,12
No se justifica a intro-
duo de anticonvulsivantes nessa populao, nem para o tratamento
da crise convulsiva nem para a preveno de novas crises.
O estado de mal epilptico um quadro grave, com alta taxa de mor-
talidade (cerca de 10%) e no raro entre pacientes com sndrome de
abstinncia alcolica. Um estudo realizado em 1980 demonstrou que
21% dos pacientes em estado de mal do tipo tnico-clnico estavam
em abstinncia alcolica. O tratamento desse quadro deve ser institu-
do o mais brevemente possvel, em unidades de atendimento de urgn-
cias clnicas.
7,12
Delirium tremens (DT)
O delirium uma causa comum de comportamento alterado em pes-
soas com alguma doena fsica que no foi diagnosticada nem tratada
de forma adequada. Vrios termos ao longo dos anos foram usados
para descrever essa sndrome, incluindo estados confusionais agudos,
sndrome cerebral aguda, psicossndrome cerebral aguda e reao
orgnica aguda.
O DT um quadro especfico de delirium, relacionado abstinncia
do lcool. Quadros de delirium usualmente apresentam sintomas flu-
tuantes, com piora significativa noite. So comuns alteraes cogni-
tivas, da memria e da ateno e desorientao temporo-espacial. A
ateno diminuda e distrbios do pensamento resultam em fala in-
coerente. Parentes e outros informantes podem relatar um rpido e
drstico declnio no funcionamento pr-mrbido de um paciente, o que
o diferencia dos que apresentam quadros demenciais. So comuns
alteraes senso-perceptivas (alucinaes e iluses), sendo as aluci-
naes visuais bastante comuns. Delrios tambm so freqentes, em
geral persecutrios e relacionados desorientao temporo-espacial.
Alteraes do humor so usuais e variam desde intensa apatia at
quadros de ansiedade intensa; a presena de alteraes no ciclo sono-
viglia constante. Infelizmente, como dito, muitos casos no so ade-
quadamente detectados e, portanto, no so tratados.
3
Nem toda abstinncia um DT. Na verdade, o DT uma condio
pouco freqente entre os dependentes de lcool, ocorrendo em menos
de 5% da populao em abstinncia. No entanto, ele responsvel por
grande morbidade e mortalidade associadas SAA, j que quadros de
DT no so, como se disse, adequadamente diagnosticados. O DT, habi-
tualmente, inicia-se at 72 horas (embora possa comear depois de
at sete dias) aps a abstinncia e compreende sinais e sintomas va-
riados, como confuso mental, alucinaes, tremores, febre (com ou
sem sinais de infeco) e hiper-responsividade autonmica, com
hipertenso, taquicardia e sudorese. Deve-se suspeitar de DT em todos
os casos de agitao em um paciente com SAA cuja presso arterial
esteja acima de 140/90mm Hg, a freqncia cardaca seja maior que
100 bpm e a temperatura superior a 37C. Taxas de mortalidade so
elevadas, variando de 5% a 15% dos pacientes com essa condio.
Poucos estudos, no entanto, definem adequadamente quadros de DT
levando em considerao comorbidades clnicas/psiquitricas, trau-
mas, etc. A causa mais freqente de morte falncia crdio-respi-
ratria. A fisiopatologia dos quadros de DT continua pouco compreen-
dida. As mudanas fisiolgicas resultantes do DT decorreriam de inte-
raes de neurorreceptores (principalmente sistemas gabargico e
catecolaminrgico), bem como de alteraes inicas (potssio e mag-
nsio, principalmente).
5,8
O tratamento dessa condio feito, usualmente, com benzodiazepni-
cos, visando diminuir a hiperatividade autonmica e o risco de agi-
tao psicomotora. D-se preferncia ao diazepam em dose mais ele-
vada que as usualmente utilizadas (60 mg/dia) ou lorazepam (12 mg),
se o paciente for hepatopata ou senil. Eventualmente, a associao de
neurolpticos, em doses baixas, pode ser indicada (haloperidol 5
mg/dia). No caso de ocorrer distonia induzida por neurolpticos (par-
ticularmente se forem administrados por via parenteral), ela pode ser
controlada com o uso de anticolinrgicos (biperideno 2 mg).
5,12
Sndrome de Wernicke Korsakoff (SWK)
A SWK uma complicao potencialmente fatal associada deficin-
cia de vitamina B1 ou tiamina. Foi descrita como duas entidades distin-
tas encefalopatia de Wernicke e psicose de Korsakoff.
A sndrome composta por uma trade de anormalidades clnicas
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descritas por Wernicke oftalmoplegia, ataxia e confuso mental.
Esses seriam os pilares no diagnstico da sndrome; porm, a pre-
sena de todos esses sintomas no necessria para o diagnstico de
SWK, sendo mais rotineiramente encontrados sinais isolados (de oftal-
moplegia e/ou desorientao e/ou estupor e/ou coma). Os movimentos
oculares podem consistir em nistagmo horizontal e vertical, fraqueza
ou paralisia do msculo reto lateral e do olhar conjugado. Em casos
avanados, pode-se encontrar oftalmoplegia completa. A confuso
mental caracterizada por diminuio do estado de alerta e ateno
e alterao senso-perceptual e da memria. Quadros de confabulao
so comuns nesse grupo de pacientes. Algumas vezes h progresso
para coma.
14
As necessidades dirias de tiamina so estimadas em 1,0 a 1,5 mg/dia
em pacientes normais. A tiamina um importante co-fator da enzima
piruvato desidrogenase e alfa-cetoglutarato desidrogenase, envolvida
no metabolismo de carboidratos e da transcetolase, uma enzima
importante da via das pentoses. A tiamina est naturalmente presente
em cereais e muitas farinhas. No entanto, o processamento desses
gros resulta em perda de grande parte dessa vitamina. Vrios pases
(EUA, Inglaterra, Canad e Dinamarca) enriquecem as farinhas com
tiamina; com essa medida, a deficincia de tiamina ficou restrita a
alguns grupos de pacientes. A SWK uma sndrome comumente asso-
ciada dependncia de lcool e, em alguns casos, a alguns tipos de
cncer, hiperemese gravdica, obstruo de intestino delgado, anore-
xia nervosa e gastroplastia. O consumo crnico de lcool est rela-
cionado baixa absoro de tiamina pelas clulas intestinais, bem
como menor fosforilao da mesma, em sua forma ativa, e
diminuio do estoque heptico de tiamina. Esses fatores, associados
menor ingesto de alimentos contendo tiamina, podem ser em uma das
causas da baixa concentrao de tiamina nos dependentes de lcool.
9
Vrios mecanismos tm sido implicados na patognese dessa sn-
drome, mas ainda no so totalmente compreendidos. Uma das expli-
caes so as perdas neuronais e os mecanismos para essa morte
cerebral incluem deficincia energtica cerebral, excitoxicidade me-
diada pelo glutamato, acidose lctica focal e alterao da barreira
hematoenceflica. A acidose lctica focal pode ser um dos mecanis-
mos que levam a uma deficincia de tiamina cerebral (reduzindo a per-
meabilidade tiamina no crebro). A explicao mais plausvel para
esse fenmeno parece ser uma diminuio da oxidao do piruvato,
resultante da diminuio da atividade das desidrogenases depen-
dentes de tiamina. Com o acmulo de lactato nos neurnios, h uma
alterao de pH (acidose), gerando morte celular. A intensa formao
de radicais livres tambm est associada a quadros de SWK. A admi-
nistrao crnica de lcool em ratos, com subseqente SAA, causa um
aumento na formao de radicais livres em vrias regies cerebrais,
bem como aumento da molcula de xido ntrico pela metabolizao
do etanol.
6
Em animais nos quais a deficincia de tiamina foi induzida experimen-
talmente, a microdilise demonstrou aumento significativo de gluta-
mato extracelular, seletivo para o tlamo posterior ventral. Essas
mudanas so reversveis com administrao de tiamina no crtex e
na ponte cerebral, mas no no tlamo. Nas regies onde h esse exces-
so da atividade glutamatrgica, pode haver uma neurodegenerao
excitotxica. No obstante, evidncias diretas so necessrias para
apoiar uma relao entre deficincia de tiamina e mudanas no recep-
tor de NMDA.
6,19
As caractersticas antomo-patolgicas variam de acordo com o est-
gio e a gravidade da patologia. Pacientes em fase aguda podem ter
alteraes em corpos mamilares, hipotlamo e regio periventricular
do tlamo (acima do aqueduto). Os corpos mamilares, especialmente
os ncleos mediais, so as estruturas mais amide afetadas e esto
acometidos em quase todos os casos. Exames histopatolgicos, em
casos agudos, demonstram edema, necrose, desmielinizao, discreta
perda neuronal, degenerao esponjosa e aumento de vasos sang-
neos como resultante da hiperplasia; quando h hemorragia petequial,
eritrcitos e hemossiderina esto presentes, bem como macrfagos.
Nos casos crnicos, h perda neuronal mais marcante e gliose.
2
O
diagnstico clnico, sendo a ressonncia nuclear magntica um
exame complementar til na deteco dessas leses cerebrais,
enquanto a tomografia cerebral , em muitos casos, ineficaz. A SWK
mais uma das complicaes da dependncia de lcool freqentemente
subdiagnosticada.
3,8
O tratamento dessa condio ainda no est adequadamente esta-
belecido no que tange via e dose de tiamina necessria, tanto para
a preveno quanto para o tratamento, no sendo do conhecimento
das autoras deste artigo nenhum estudo bem conduzido; a maioria das
recomendaes de suplementao vitamnica de base emprica.
8
A
dose de tiamina preconizada pelo consenso sobre a sndrome de
abstinncia do lcool foi de doses acima de 300 mg de tiamina por dia,
por via intramuscular, por um perodo de 7 a 15 dias. O uso por via oral
no est indicado para preveno de Sndrome de Wernicke Korsakoff,
pois a absoro de tiamina pode estar prejudicada em funo do con-
sumo de lcool e, com isso, haver uma diminuio da sua eficcia. Na
Inglaterra, aps a suspenso do uso de vitaminas do complexo B de
alta potncia (250 mg de tiamina em cada ampola), houve um aumen-
to dos casos de psicose alcolica e os autores sugerem que o
aumento da ocorrncia desses quadros seja secundria suplemen-
tao vitamnica em baixas doses.
17
Sndrome de Marchiava Bignami
Tambm denominada degenerao primria do corpo caloso, a
Sndrome de Marchiava Bignami uma doena mais comumente
definida pelos aspectos patolgicos que pelos clnicos. A principal
alterao encontrada na poro medial do corpo caloso onde, ao
exame de olho nu, v-se uma diminuio da densidade do tecido, com
leve depresso avermelhada ou amarelada, dependendo do tempo da
leso. Do ponto de vista microscpico, observam-se, claramente, zonas
de desmielinizao com abundncia de macrfagos, embora no haja
alteraes inflamatrias. Menos consistentes, leses de natureza si-
milar so encontradas na poro central das comissuras anterior e
posterior e ponte.
uma doena rara, que afeta pessoas mais idosas e, com poucas
excees, todos os pacientes acometidos so dependentes de lcool.
Alguns apresentam, no estgio terminal, quadros de estupor e coma,
e outros, sintomas compatveis com quadro de intoxicao crnica e
sndrome de abstinncia. Em alguns casos, descreveram-se quadros
de demncia progressiva, com sintomas como disartria, movimentos
vagarosos e instveis, incontinncia esfincteriana transitria, hemi-
paresia e afasia. O diagnstico dessa patologia raramente feito
durante a vida mas, via de regra, na necropsia, por meio de exame
antomo-patolgico. A ocorrncia, em paciente dependente de lcool,
de sintomas semelhantes sndrome do lobo frontal, doena de
Alzheimer ou, ainda, de sintomas semelhantes a quadros de tumor na
regio frontal, mas que remitam espontaneamente, sugere sndrome
de Marchiava Bignami, e exames de imagem auxiliaro no diagnstico.
A etiologia e a patologia desse quadro no foram bem esclarecidas at
o momento.
20
Concluso
Apesar de, acima, terem sido abordadas complicaes graves da
dependncia de lcool que surgem independentemente do nvel de
consumo, todos os dependentes precisam e devem ter acesso a trata-
mento em qualquer fase de sua doena, bem como seus familiares. O
artigo expe as bases para o reconhecimento dessas complicaes e
prope algumas intervenes para o tratamento, minimizando a mor-
bidade e a mortalidade.
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Existem intervenes eficazes e algumas intervenes propostas
como o uso de tiamina na preveno de Sndrome de Wernicke
Korsakoff , que ainda carecem de maiores pesquisas para estabele-
cimento de dose, via de administrao e tempo de uso. Outras, no
entanto, esto bem estabelecidas como o uso de benzodiazepnicos
visando impedir a progresso da SAA para quadros mais graves, tais
como o DT. Esse uso deve ser institudo o mais precocemente possvel
em um paciente com histria de SAA grave no passado, em que se
prope abstinncia, ou quando este se encontra em abstinncia h
menos de trs dias e apresenta um quadro sintomatolgico impor-
tante que justifique o emprego dessa medicao.
O envolvimento da famlia no tratamento do paciente fundamental,
pois propicia uma maior adeso do mesmo ao tratamento, bem como
melhor qualidade de vida aos integrantes do ncleo familiar. Quando
no possvel o tratamento ambulatorial ou quando a gravidade do
quadro se impe, a hospitalizao pode ser necessria para assegu-
rar a abstinncia. Todas essas medidas podem e devem ser implemen-
tadas e integradas nos sistemas de sade pblico e privado e, para
que isso ocorra de maneira apropriada, mais profissionais devem ser
adequadamente treinados para realiz-las.
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Correspondncia
Florence Kerr-Corra
Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp CP 540
18618-970, Botucatu, SP, Brasil
E-mail: fcorrea@fmb.unesp.br.
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