AUTORISATION PARENTALE

Je soussign(e) Madame / Monsieur , demeurant au : .

et agissant en qualit de mre / pre, autorise mon fils / ma fille :
demeurant la mme adresse / une autre adresse : .
. participer au Week-End dIntgration organis
par la BAC-BDE UPMC du vendredi 17 18h au dimanche 19 octobre 2014 jusquau retour Jussieu
et souscrire aux diffrentes prestations proposes pas cette dernire.

Je certifie avoir pris connaissance que les personnes mineurs sont autonomes et en aucun cas sous la
responsabilit de la BAC-BDE UPMC ou un de ses membres pendant toute la dure du sjour.

Je les dcharge donc de toutes responsabilits ces gards.

Fait : ..
Le : .. Signature :