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XXIXXXIX JORNADAJORNADA PARAIBANAPARAIBANA DEDE GINECOLOGIAGINECOLOGIA EE OBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIA CAMPINACAMPINA
XXIXXXIX JORNADAJORNADA PARAIBANAPARAIBANA DEDE GINECOLOGIAGINECOLOGIA EE OBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIA
CAMPINACAMPINA GRANDEGRANDE // PBPB
22-2622-26 DEDE AGOSTOAGOSTO DEDE 20102010
MIOMAMIOMA UTERINOUTERINO
CONDUTACONDUTA
IVISIVIS BEZERRABEZERRA -- RNRN
Mioma uterino LEIOMIOMALEIOMIOMA UTERINOUTERINO Tumor monoclonal de células musculares Tumor monoclonal de células
Mioma uterino
LEIOMIOMALEIOMIOMA UTERINOUTERINO
Tumor monoclonal de células musculares
Tumor monoclonal de células musculares
Fator genético – recidivas
Fator genético – recidivas
Papel do estrogênio : acelera o crescimento
Papel do estrogênio : acelera o crescimento
Incidência : 20 a 40% (mulheres em idade
Incidência : 20 a 40% (mulheres em idade
reprodutiva)
reprodutiva)
Sintomatologia em 20 a 25% dos casos
Sintomatologia em 20 a 25% dos casos
Crescimento lento
Crescimento lento
Crescimento rápido – leiomiosarcoma (0,2 a 0,5%)
Crescimento rápido – leiomiosarcoma (0,2 a 0,5%)
Schwartz S et al. Epidemiology of uterine leiomyomata. Clin Obst Gyn. 200
Mioma uterino TOPOGRAFIATOPOGRAFIA Submucosos Intramurais Subserosos
Mioma uterino
TOPOGRAFIATOPOGRAFIA
Submucosos
Intramurais
Subserosos
Mioma uterino INDICAÇÕESINDICAÇÕES DEDE TRATAMENTOTRATAMENTO Sintomatologia Sintomatologia Hipermenorréia /
Mioma uterino
INDICAÇÕESINDICAÇÕES DEDE TRATAMENTOTRATAMENTO
Sintomatologia
Sintomatologia
Hipermenorréia / metrorragia / anemia
Hipermenorréia / metrorragia / anemia
Dismenorréia / dor pélvica
Dismenorréia / dor pélvica
Compressão de estruturas adjacentes
Compressão de estruturas adjacentes
Urgência urinária
Urgência urinária
Constipação intestinal
Constipação intestinal
Infertilidade
Infertilidade
Alteração da migração dos gametas
Alteração da migração dos gametas
Dificuldade na implantação do ovo
Dificuldade na implantação do ovo
Obstrução do óstio tubário
Obstrução do óstio tubário
Abortamento de repetição
Abortamento de repetição
Buttram V et al. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology and management. Fertil Steril. 1991
Mioma uterino TOPOGRAFIATOPOGRAFIA Submucosos Intramurais Subserosos
Mioma uterino
TOPOGRAFIATOPOGRAFIA
Submucosos
Intramurais
Subserosos
Mioma uterino DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO PORPOR IMAGEMIMAGEM Ultrassonografia pélvica Ultrassonografia pélvica
Mioma uterino
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO PORPOR IMAGEMIMAGEM
Ultrassonografia pélvica
Ultrassonografia pélvica
Histerossalpingografia
Histerossalpingografia
Histeroscopia
Histeroscopia
Histerossonografia
Histerossonografia
Dopplerfluxometria
Dopplerfluxometria
colorida
colorida
R
R
â
â
i
i
é i
é i
Mioma uterino TT RR AA TT AA MM EE NN TT OO Conservador Conservador Radical
Mioma uterino
TT RR AA TT AA MM EE NN TT OO
Conservador
Conservador
Radical
Radical
Farmacológico
Farmacológico
Histerectomi
Histerectomi
a a
Intervencionista
Intervencionista
Miomectomia
Miomectomia
– –
Histeroscopia
Histeroscopia
– –
Laparoscopia
Laparoscopia
– –
Laparotomia
Laparotomia
Embolização da artéria uterina
Embolização da artéria uterina
Mioma uterino Fatores que influenciam a decisão CONSERVADORCONSERVADOR XX RADICALRADICAL Infertilidade
Mioma uterino
Fatores que influenciam a decisão
CONSERVADORCONSERVADOR
XX
RADICALRADICAL
Infertilidade
Infertilidade
Sintomatologia acentuada
Sintomatologia acentuada
Plano reprodutivo futuro
Plano reprodutivo futuro
Sem plano reprodutivo
Sem plano reprodutivo
Opção da paciente
Opção da paciente
Miomas múltiplos
Miomas múltiplos
Grande volume
Grande volume
Crescimento rápido
Crescimento rápido
Outras patologias genitais
Outras patologias genitais
TRATAMENTOTRATAMENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO ANTIINFLAMATÓRIOSANTIINFLAMATÓRIOS NÃONÃO HORMONAISHORMONAIS
TRATAMENTOTRATAMENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO
ANTIINFLAMATÓRIOSANTIINFLAMATÓRIOS NÃONÃO HORMONAISHORMONAIS
EFEITO
EFEITO
ALÍVIO DA
ALÍVIO DA
ANTIPROSTAGLANDINAS
ANTIPROSTAGLANDINAS
DISMENORRÉIA
DISMENORRÉIA
PROGESTAGÊNIOSPROGESTAGÊNIOS DEDE USOUSO CONTÍNUOCONTÍNUO
INDUÇÃOINDUÇÃO DEDE AMENORRÉIAAMENORRÉIA
PREVINEPREVINE AA ANEMIAANEMIA
POSSÍVELPOSSÍVEL AUMENTOAUMENTO DODO VOLUMEVOLUME UTERINOUTERINO
TRATAMENTOTRATAMENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO ANÁLOGOSANÁLOGOS DODO GnRHGnRH BLOQUEIOBLOQUEIO DADA
TRATAMENTOTRATAMENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO
ANÁLOGOSANÁLOGOS DODO GnRHGnRH
BLOQUEIOBLOQUEIO DADA FUNÇÃOFUNÇÃO OVARIANA,OVARIANA, COMCOM PRIVAÇÃOPRIVAÇÃO ESTROGÊNIESTROGÊNICACA
REDUÇÃOREDUÇÃO DODO VOLUMEVOLUME TUMORALTUMORAL (60%(60% aa 80%)80%)
AÇÃOAÇÃO TRANSITÓRIA,TRANSITÓRIA, COMCOM RECORRÊNCIARECORRÊNCIA
INDICAÇÕES:INDICAÇÕES:
TRATAMENTOTRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIO NASNAS MIOMECTOMIASMIOMECTOMIAS
TRATAMENTOTRATAMENTO ADJUVANTEADJUVANTE NASNAS MIOMECTOMIASMIOMECTOMIAS HISTEROSCÓPICHISTEROSCÓPICAA
DURAÇÃO:DURAÇÃO: 3 3 a a 6 6
MESES
MESES
Zullo F et al. A prospect randomized study to evaluate GnRH agonist treatment before laparoscopic
myomectomy.
Mioma uterino MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICAHISTEROSCÓPICA Método de eleição em miomatose submucosa
Mioma uterino
MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICAHISTEROSCÓPICA
Método de eleição em miomatose submucosa
Método de eleição em miomatose submucosa
Com infertilidade
Com infertilidade
Com sangramento uterino anormal
Com sangramento uterino anormal
Assintomáticas com plano reprodutivo futuro
Assintomáticas com plano reprodutivo futuro
Mioma uterino MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICAHISTEROSCÓPICA ClassificaçãoClassificação dosdos miomasmiomas
Mioma uterino
MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICAHISTEROSCÓPICA
ClassificaçãoClassificação dosdos miomasmiomas submucosossubmucosos –– EuropeanEuropean SocietySociety ofof HHisteroscopy,isteroscopy, 20022002
ESTADIAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
Limitada à cavidade uterina
Limitada à cavidade uterina
T0
(pedunculado ou com base limitada)
(pedunculado ou com base limitada)
T1
ExtensãoExtensão miometralmiometral inferiorinferior aa 50%50%
T2
ExtensãoExtensão miometralmiometral superiorsuperior aa 50%50%
Mioma uterino MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICAHISTEROSCÓPICA Dificuldades operatórias / contra-indicações
Mioma uterino
MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICAHISTEROSCÓPICA
Dificuldades operatórias / contra-indicações
Dificuldades operatórias / contra-indicações
Mioma submucoso com extensão miometral superior a 50% do seu
Mioma submucoso com extensão miometral superior a 50% do seu
volume
volume
Margem livre entre o mioma e o peritônio, superior a 1 cm
Margem livre entre o mioma e o peritônio, superior a 1 cm
Mioma submucoso na superfície contralateral
Mioma submucoso na superfície contralateral
Newirth R. Histeroscopy in submucosus fibroids. Obst Gyn 1993
Newirth R. Histeroscopy in submucosus fibroids. Obst Gyn 1993
Miomas submucosos múltiplos
Miomas submucosos múltiplos
Sésseis de base longa; localização fúndica
Sésseis de base longa; localização fúndica
Volume superior a 4 cm
Volume superior a 4 cm
Hiperplasia do endométrio
Hiperplasia do endométrio
MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA CIRÚRGICACIRÚRGICA –– SELEÇÃOSELEÇÃO DEDE CASOSCASOS LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA
MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA CIRÚRGICACIRÚRGICA –– SELEÇÃOSELEÇÃO DEDE CASOSCASOS
LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA
SINTOMALOGIASINTOMALOGIA ACENTUADAACENTUADA ++ FUTUROFUTURO REPRODUTIVOREPRODUTIVO
INFERTILIDADEINFERTILIDADE CAUSADACAUSADA PELO(S)PELO(S) MIOMA(S)MIOMA(S)
PREVENÇÃOPREVENÇÃO DEDE ADERÊNCIASADERÊNCIAS PÉLVICASPÉLVICAS
POSSÍVEISPOSSÍVEIS DIFICULDADESDIFICULDADES OPERATÓRIOSOPERATÓRIOS **
MAIORMAIOR RISCORISCO DEDE HEMORRAGIASHEMORRAGIAS
POSSIBILIDADE DE TRANSFORMAÇÃO EM LAPAROTOMIA /
POSSIBILIDADE DE TRANSFORMAÇÃO EM LAPAROTOMIA /
HISTEROSCOPIA
HISTEROSCOPIA
** NÚMERO,NÚMERO, VOLUMEVOLUME EE LOCALIZAÇÃOLOCALIZAÇÃO DOSDOS MIOMASMIOMAS
MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA CIRÚRGICACIRÚRGICA –– SELEÇÃOSELEÇÃO DEDE CASOSCASOS LAPAROTOMIALAPAROTOMIA
MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA CIRÚRGICACIRÚRGICA –– SELEÇÃOSELEÇÃO DEDE CASOSCASOS
LAPAROTOMIALAPAROTOMIA
DESEJODESEJO DEDE PRESERVAÇÃOPRESERVAÇÃO DODO ÚTERO,ÚTERO, SEMSEM PLANOPLANO REPRODUTIREPRODUTIVOVO
MAIORMAIOR RISCORISCO DEDE ADERÊNCIASADERÊNCIAS
MAIORMAIOR FACILIDADEFACILIDADE TÉCNICATÉCNICA
MENORMENOR TAXATAXA DEDE RECORRÊNCIARECORRÊNCIA
Doridot V et al. Recurrence of leiomyomata after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gyn Laparosc. 2001
Mioma uterino EMBOLIZAÇÃOEMBOLIZAÇÃO DADA ARTÉRIAARTÉRIA UTERINAUTERINA Técnica de radiologia intervencionista
Mioma uterino
EMBOLIZAÇÃOEMBOLIZAÇÃO DADA ARTÉRIAARTÉRIA UTERINAUTERINA
Técnica de radiologia intervencionista que consiste na oclusão por
Técnica de radiologia intervencionista que consiste na oclusão por
embolização, dos ramos da artéria uterina nutridoras do mioma,
embolização, dos ramos da artéria uterina nutridoras do mioma,
utilizando esferas de PVA ou embosferas hidrofílicas com tamanho
utilizando esferas de PVA ou embosferas hidrofílicas com tamanho
superior a 500 micras
superior a 500 micras
Método conservador de maior eficácia no tratamento do mioma
Método conservador de maior eficácia no tratamento do mioma
uterino sintomático
uterino sintomático
Volume do mioma – redução de 40% a 60%
Volume do mioma – redução de 40% a 60%
Volume do útero – redução de 60% a 70%
Volume do útero – redução de 60% a 70%
SpiesSpies JBJB ee col.col. AmAm JJ ObstObst Gyn.Gyn. 20042004
Controle clínico da sintomatologia – 85% a 95%
Controle clínico da sintomatologia – 85% a 95%
SmithSmith WJWJ ee col.col. MM JJ ObstObst Gyn.Gyn. 20042004
Mioma uterino EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA PARA EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA
Mioma uterino
EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA PARA
EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA PARA
TRATAMENTO DE MIOMA SINTOMÁTICO
TRATAMENTO DE MIOMA SINTOMÁTICO
TranscritoTranscrito dede BondukiBonduki CC ee col.col. Femina,Femina, marçomarço 20072007
Mioma uterino EAUEAU PARAPARA TRATAMENTOTRATAMENTO DEDE MIOMAMIOMA SINTOMÁTICOSINTOMÁTICO SELEÇÃO DE PACIENTES -
Mioma uterino
EAUEAU PARAPARA TRATAMENTOTRATAMENTO DEDE MIOMAMIOMA SINTOMÁTICOSINTOMÁTICO
SELEÇÃO DE PACIENTES - INDICAÇÕES
Miomas com sintomatologia acentuada
Miomas com sintomatologia acentuada
Miomas com crescimento acelerado
Miomas com crescimento acelerado
Falha de tratamentos conservadores
Falha de tratamentos conservadores
prévios
prévios
Mulheres com plano reprodutivo concluído
Mulheres com plano reprodutivo concluído
Mulheres que desejam preservar o útero
Mulheres que desejam preservar o útero
Futuro reprodutivo remoto e relativo
Futuro reprodutivo remoto e relativo
Objeção pessoal à histerectomia
Objeção pessoal à histerectomia
Mioma com diâmetro > 10 cm
Mioma com diâmetro > 10 cm
Contra-indicação para histerectomia
Contra-indicação para histerectomia
Mioma uterino EAUEAU PARAPARA TRATAMENTOTRATAMENTO DEDE MIOMAMIOMA SINTOMÁTICOSINTOMÁTICO SELEÇÃO DE PACIENTES
Mioma uterino
EAUEAU PARAPARA TRATAMENTOTRATAMENTO DEDE MIOMAMIOMA SINTOMÁTICOSINTOMÁTICO
SELEÇÃO DE PACIENTES
Precauções reprodutivas
Precauções reprodutivas
Portadoras de infertilidade
Portadoras de infertilidade
Mulheres jovens, sem prole definida
Mulheres jovens, sem prole definida
Mulheres com desejo reprodutivo
Mulheres com desejo reprodutivo
futuro
futuro
Mioma uterino EAUEAU PARAPARA TRATAMENTOTRATAMENTO DEDE MIOMAMIOMA SINTOMÁTICOSINTOMÁTICO Complicações tardias
Mioma uterino
EAUEAU PARAPARA TRATAMENTOTRATAMENTO DEDE MIOMAMIOMA SINTOMÁTICOSINTOMÁTICO
Complicações tardias
Complicações tardias
Necrose do miométrio e do endométrio
Necrose do miométrio e do endométrio
Insuficiência ovariana prematura
Insuficiência ovariana prematura
Redução da irrigação ovariana
Redução da irrigação ovariana
31%
Quando a vascularização dos ovários é dependente da artéria uterina
Quando a vascularização dos ovários é dependente da artéria uterina
Redução da fertilidade
Redução da fertilidade
Menopausa precoce
Menopausa precoce
COMPARAÇÃOCOMPARAÇÃO DASDAS DIVERSASDIVERSAS CONDUTASCONDUTAS TRATAMENTO VANTAGENS DESVANTAGENS HISTERECTOMIA
COMPARAÇÃOCOMPARAÇÃO DASDAS DIVERSASDIVERSAS CONDUTASCONDUTAS
TRATAMENTO
VANTAGENS
DESVANTAGENS
HISTERECTOMIA
CURA TOTAL
PERDA REPRODUTIVA
MORBIDADE PÓS-OPERATÓRIA
MIOMECTOMIA
LAPAROSCÓPICA
MENOS INVASIVA
PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS
MAIOR DIFICULDADE DE
RESSECÇÃO
MAIS SANGRAMENTO
POSSIBILIDADE DE CONVERSÃO
MIOMECTOMIA
LAPAROTÔMICA
FACILIDADE TÉCNICA
MENOS SANGRAMENTO
RISCO DE ADERÊNCIAS
MORBIDADES PÓS-OPERATÓRIAS
MIOMECTOMIA
HISTEROSCOPIA
POUCO INVASIVA
PRESERVAÇÃO DA CAVIDADE
UTERINA
LIMITAÇÃO TÉCNICA
EMBOLIZAÇÃO
ARTÉRIA UTERINA
NÃO INVASIVA
RESULTADOS PROMISSORES
CUSTO
FERTILIDADE (?)
MIOMAMIOMA UTERINOUTERINO A histerectomia é o tratamento definitivo para os miomas A histerectomia é o
MIOMAMIOMA UTERINOUTERINO
A histerectomia é o tratamento definitivo para os miomas
A histerectomia é o tratamento definitivo para os miomas
uterinos sintomáticos
uterinos sintomáticos
Os miomas sintomáticos são aproximadamente 10% do
Os miomas sintomáticos são aproximadamente 10% do
total total
Os miomas assintomáticos ou com sintomatologia leve e os
Os miomas assintomáticos ou com sintomatologia leve e os
intramurais
intramurais
e
e
subserosos
subserosos
de
de
pequeno
pequeno
volume
volume
devem
devem
receber conduta expectante ou terapêutica sintomatológica
receber conduta expectante ou terapêutica sintomatológica
Mulheres na premenopausa, com sintomatologia controlada
Mulheres na premenopausa, com sintomatologia controlada
e e
sem outras patologias de útero e anexos, podem ser
sem outras patologias de útero e anexos, podem ser
aconselhadas a manter conduta expectante ou terapêutica
aconselhadas a manter conduta expectante ou terapêutica
MIOMAMIOMA UTERINOUTERINO Miomas submucosos em mulheres com plano reprodutivo, com Miomas submucosos em mulheres com
MIOMAMIOMA UTERINOUTERINO
Miomas submucosos em mulheres com plano reprodutivo, com
Miomas submucosos em mulheres com plano reprodutivo, com
ou sem sintomatologia, devem ter ressecção histeroscópica
ou sem sintomatologia, devem ter ressecção histeroscópica
Miomas
Miomas
intramurais
intramurais
somente
somente
respondem
respondem
por
por
infertilidade
infertilidade
quando de grande volume e/ou localização caprichosa, devendo
quando de grande volume e/ou localização caprichosa, devendo
ser avaliados com rigor antes de miomectomias
ser avaliados com rigor antes de miomectomias
Mulheres
Mulheres
com
com
infertilidade
infertilidade
ou
ou
sintomáticas
sintomáticas
com
com
plano
plano
reprodutivo,
reprodutivo,
devem
devem
ser
ser
avaliadas
avaliadas
e
e
informadas
informadas
quanto
quanto
às
às
vantagens de tratamento redutor não cirúrgico
vantagens de tratamento redutor não cirúrgico