Correcto Llenado Registros Clinicos Enfermeria

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Factores que afectan el correcto llenado de los registros clnicos de
enfermera en el hospital general de zona no. 32 Villa Coapa
Claudia vett Gonzales Medero - dopechk@hotmail.com
1. Resumen
2. Introduccin
3. arco terico
!. "ntecedentes
#. $lanteamiento del pro%lema
&. '%(eti)o general
*. +ise,o metodolgico
-. Resultados
.. Conclusiones
1/. $ropuestas
11. 0i%liografa
12. "ne1os
RESUMEN.
Los registros de enfermera son el soporte documental donde queda plasmada la informacin sobre
la actividad enfermera referente a una valoracin, tratamiento y evolucin de una persona concreta.
En este artculo se presentan los resultados de la aplicacin y anlisis de un cuestionario
correspondiente al llenado correcto de la hoja de enfermera en el Hospital General de Zona #32 "Villa
Coapa en Marzo-Abril del 2009. Se trata de un estudio descriptivo y transversal que analiza los principales
factores que afectan el correcto llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera.
Obteniendo como resultados que la carga de trabajo, seguido de la falta de unificacin de criterios
por parte de las supervisoras y jefas de piso, prosiguiendo el descontrol con respecto a la capacitacin que
se le brinda al personal y finalmente el desconocimiento de los lineamientos establecidos en la norma oficial
son factores importantes que interfieren en el correcto llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera.
$"2"0R"3 C2"V45
F"C6'R +4 RI437'5 Elemento o condicin que implica cierto grado de riesgo o peligro.
48F4R4R9"5 La enfermera es el conjunto de actividades profesionales con un cuerpo de conocimientos
cientficos propios, desarrollados dentro de un marco conceptual destinados a promover la adquisicin,
mantenimiento o restauracin de un estado de salud ptimo que permita la satisfaccin de las necesidades
bsicas del individuo o de la sociedad.
:';" +4 R47I36R'3 C298IC'3 +4 48F4R4R9"5 Las hojas de registros son una herramienta que
facilita la recogida de datos y por tanto ayuda en el trabajo diario de la enfermera. Permite desarrollar planes
de cuidados individualizados y est disponible para todos los enfermeros de la Unidad.
A travs de la evaluacin de los registros se mejora la calidad en los cuidados que aporta la enfermera.
Mejora el intercambio de informacin sobre el paciente entre el personal de enfermera y promueve la
continuidad de cuidados del paciente. Aumenta la satisfaccin en el trabajo diario de la enfermera.
INTRODUCCIN.
El equipo de atencin a la salud tiene como responsabilidad brindar un cuidado de calidad que
comprende no slo la satisfaccin de las necesidades por las cuales la persona acude a solicitar ayuda
mdica, sino tambin la de hacer constar su trabajo por escrito no tan solo para evaluar nuestro propio
trabajo sino para poder dar una mejor calidad de atencin.
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La relevancia de esta parte del trabajo de enfermera y la poca importancia que hoy en da se le da
a la formulacin de los registros de enfermera nos motiv a realizar una investigacin, la cual nos ayud a
conocer los factores que interfieren en el cumplimiento de los registros clnicos de enfermera.
Los registros de enfermera proporcionan la nica prueba documental de que se ha llevado a cabo
los tratamientos mdicos y enfermeros, los cuales proporcionan respaldo jurdico-legal a los profesionales.
Las anotaciones incompletas o confusas dificultan la continuidad de los cuidados y la comunicacin
entre profesionales ya que es difcil averiguar los cambios significativos en el estado de salud del paciente y
las causas a las que se han debido, sin una fuente documental precisa.
Por todo lo anterior se formul lo siguiente:
Cules son los factores que afectan el correcto llenado de las hojas de registros clnicos, por el
personal de enfermera del rea operativo-asistencial, del turno matutino del Hospital General de Zona #32
"Villa Coapa?
En base a esta pregunta se plante como objetivo general:
Conocer qu factores influyen en el personal de enfermera para realizar el llenado de la hoja de
registros clnicos en forma inadecuada.
MARCO TERICO.
Debido a la relevancia que tiene el llenado de hojas de registros clnicos de enfermera y a travs de
una exhaustiva revisin bibliogrfica de diversos textos, publicaciones y trabajos cientficos, resaltan la
investigacin realizada en el nstituto Nacional de Cardiologa "gnacio Chvez" acerca de la trascendencia
que tienen los registros de Enfermera, as como el realizado por Chaparro L. acerca de lo que registra el
profesional de Enfermera para la continuidad de los cuidados, y el que se realiz en el Hospital General de
Mxico el cual mostr que en el ao 2000 hubo un 70% en las mejoras en el llenado de los registros de
enfermera y en el 2002 hubo un aumento al 72%.
$osi%les causas del no registro5
La carga de trabajo asistencia.
Falta de aplicabilidad.
Dificultades con la metodologa
Desconocimiento del lenguaje adecuado
De acuerdo a la Secretaria de Salud un proyecto realizado en el ao de 1998 de la norma oficial
mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico, la hoja de enfermera deber elaborarse por el
personal en turno.
8'R"6IVI+"+ 8"CI'8"2 +4 2'3 R47I36R'3 C298IC'3 +4 48F4R4R9".
NORMA OFCAL MEXCANA 168-SSA-1998.
De acuerdo con esta norma un registro de enfermera debe elaborarse por el personal del turno de
acuerdo a las normas internas del establecimiento y debe cumplir con los siguientes requisitos como
mnimo:
Habitus exterior.
Grfica de signos vitales.
Ministracion de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va.
Procedimientos realizados.
Observaciones.
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Cabe mencionar que dentro del nstituto Mexicano del Seguro Social (clave: 2660-005-002) existen
lineamientos para el manejo de la hoja de registros clnicos de enfermera.
R4C'48+"CI'843 +4 2" C'8"4+ $"R" 2" 42"0'R"CI<8 +4 2'3 R47I36R'3 C298IC'3
+4 48F4R4R9".
Establecer una coordinacin efectiva con el equipo interprofesional de salud.
Realizar los registros en forma: clara, legible, veraz, oportuna y confiable.
Utilizar terminologa tcnico-mdica de usos y aceptacin universal.
Elaborar y considerar a los registros clnicos de enfermera como evidencia del cuidado.
"64RI"2 = >6'+'3.
Es un estudio descriptivo y transversal, del tipo de investigacin documental que analiz los factores
que interfieren en el correcto llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera. Para la recoleccin de
datos se realiz un cuestionario con 20 reactivos basado en la operacionalizacin previa de las
caractersticas de las variables incluidas en el estudio, el cual fue aplicado a 80 enfermeras de los servicios
de medicina interna, gineco-obstetricia, urgencias, recuperacin toco quirrgica, pediatra y quirfano.
Criterios de inclusin: Enfermeras del rea operativo-asistencial que manejan la Hoja de Registro
Clnicos de Enfermera en los servicios de gineco-obstetricia, medicina interna, urgencias, pediatra,
recuperacin toco-quirrgica, quirfano.
Criterios de exclusin: Enfermeras del servicio de terapia intensiva, consulta externa, medicina
preventiva y enfermeras quirrgicas, as como 18 jefes de servicio, supervisoras, pues no trabajan con la
Hoja de Registro Clnicos de Enfermera y enfermeras que no aceptaron colaborar en el llenando del
cuestionario.
Los aspectos que se analizaron fueron: conocimiento de la norma oficial mexicana para el correcto
llenado de la hoja de enfermera, si se recibe capacitacin por parte de las autoridades sobre el llenado de
la hoja de enfermera, que tan importante es realizar las anotaciones del trabajo realizado durante una
jornada laboral por el personal de enfermera, como se encuentra el ambiente laboral, as como el estado
emocional del personal de la institucin y los factores que interfieren en el correcto llenado de la hoja de
enfermera.
JUSTFCACN.
Es cierto que nuestro pas ha estado evolucionando en cada uno de los mbitos desde el
econmico, social, cultural, poltico y el de salud, no es la excepcin, y dentro de este mbito la enfermera
(o) en nuestro pas ha estado en una constante evolucin, y ha recibido un gran impulso en los ltimos aos
ya que de ser una profesin a nivel tcnico, se transforma a un nivel profesional reconociendo que son
necesarios conocimientos ms profundos que tan solo el dominio de la tcnica, sino aprender los distintos
marcos biopsicosocial en el que su objeto de estudio "el hombre se desempea, y poder brindar cuidados
especficos no tan solo en el proceso de salud-enfermedad-salud sino tambin de prevencin ya que
frmanos parte de un equipo que se dedica a una de las ms grandes tareas que es el cuidado de la salud.
Durante la prctica hospitalaria del modulo de Admistracin que se llevo a cabo en el Hospital
General de Zona # 32 "Villa Coapa, las alumnas de la generacin 32 de la Licenciatura de Enfermera del
nstituto Politcnico Nacional, detectaron una problemtica al momento del llenado de la hoja de registros
clnicos de enfermera.
La relevancia de esta parte del trabajo de enfermera y la poca importancia que hoy en da se le da
a la formulacin de los registros de enfermera nos motiva a realizar una investigacin, la cual nos ayudar a
conocer los factores que interfieren en el cumplimiento de los registros clnicos de enfermera.
Por lo cual es importante constancia de nuestro trabajo por escrito no tan solo para poder evaluar
nuestro propio trabajo sino porque tambin estamos contemplados dentro de la NOM-168-SSA-1998.
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Los registros de enfermera proporcionan la nica prueba documental de que se ha llevado a cabo
los tratamientos mdicos y enfermeros, los cuales proporcionan respaldo jurdico-legal a los profesionales.
Las anotaciones incompletas o confusas dificultan la continuidad de los cuidados y la comunicacin
entre profesionales ya que es difcil averiguar los cambios significativos en el estado de salud del paciente y
las causas a las que se han debido, sin una fuente documental precisa.
ANTECEDENTES
2os Registros de 4nfermera
Los registros de enfermera son el soporte documental donde queda plasmada la informacin sobre
la actividad enfermera referente a una valoracin, tratamiento y evolucin de una persona concreta. Adems
de ser una fuente de docencia e investigacin, permitiendo as el anlisis estadstico que contribuye al
desarrollo de nuestra profesin y la mejora de los cuidados. Otra de sus finalidades es la jurdico-legal, pues
los registros constituyen el testimonio documental de los actos del profesional a requerimiento de los
tribunales.
En el nstituto Nacional de Cardiologa "gnacio Chvez se realiz una investigacin sobre: La
trascendencia que tienen los registros de enfermera en el expediente clnico; a travs de la revisin del
expediente de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urgencias y Unidad Coronaria de dicho instituto,
del 18 de octubre al 5 de noviembre de 1999. Entre los hallazgos ms importantes destaca el nivel de
conocimiento acorde a la elaboracin de los registros de enfermera, no obstante hubo una alta incidencia
de enfermeras que no registran los aspectos psicoemocionales, socioeconmicos y espirituales aun cuando
se proporcionen al paciente. Cabe mencionar que el concepto que tienen las enfermeras referente a sus
registros no debe ser considerado como asunto separado sino como componente integral del proceso de
enfermera.

Otro estudio realizado por Chaparro L., cuyo objetivo era conocer lo que registra el profesional de
enfermera como evidencia de la continuidad del cuidado en los servicios de hospitalizacin de segundo
nivel, se demostr que los registros de mayor uso son: hoja de medicamentos, ordenes de enfermera,
ordenes mdicas. Adicionalmente se observ que la continuidad del cuidado no se demuestra por la escasa
aplicacin del proceso de enfermera.
De acuerdo a la Secretaria de Salud un proyecto realizado en el ao de 1998 de la norma oficial
mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico, la hoja de enfermera deber elaborarse por el
personal en turno.
En la literatura revisada es comn encontrar una preocupacin por hallar un modelo viable en la
prctica, que proporcione estrategias de intervencin para incrementar el nivel de cumplimiento de los
criterio tcnicos y normativos de los registros, adems de una similitud en la identificacin de la fallas que se
cometen con ms frecuencia frente a los registros.
Las fallas que a continuacin se enuncian, hacen parte de las encontradas en estudios sobre
registros como los de Chaparro L. y Garca, D(3) en Colombia , Gonzlez tziar e barra Beatriz(4) y el de
Corcoles Pilar y otras(5) en Espaa; los de Mndez Gabriela y otros(6) y De los Santos(7),en Mxico como
tambin hacen parte de las experiencias en la docencia.
1. Uso inadecuado de trminos mdicos.
2. Empleo de notas descriptivas con repeticin de anotaciones de cuidado y observaciones de rutina con
ausencia de juicio profesional y precisin.
3. Presencia de informacin no vlida, extensa que no refleja con claridad los problemas, las necesidades,
capacidades y limitaciones de los pacientes.
4. La concepcin del registro de enfermera como elemento esttico, puntual en el tiempo y no como un
proceso continuado durante las intervenciones de cuidado que se le prodigan al paciente.
5. Cumplimentados en su totalidad por personal auxiliar de enfermera y estudiantes en formacin con
diversos estilos para su redaccin.
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6. La evaluacin que se hace a los registros obedece ms a exigencias administrativas para la facturacin y
pago de servicio lo que convierte la auditoria del registro en un acto punitivo ms que un instrumento
formativo.
7. Un bajo cumplimiento de la normatividad: falta de datos de identificacin, errores gramaticales, uso de
corrector, borrones, abreviaturas no convencionales que inducen a error, lneas en blanco, firmas ilegibles y
sin cdigo.
8. Considerar que el registro puede realizarse despus de completar otras tareas, "si hay tiempo.
9. No existe un consenso a la hora de registrar de forma estandarizada, en cada servicio, se realizan de
diversas formas.
10. A partir de los contenidos de los registros no es fcil conocer el estado actual de la persona, sus
limitaciones funcionales, su nivel actual de actividad.
11. Los registros reflejan falta de experiencia en su elaboracin, se ignoran aspectos psicolgicos,
emocionales, socioeconmicos y espirituales de los pacientes.
12. Registros desordenados y sin un punto de enfoque, evidencian falta de conocimiento juicios clnicos.
13. La frecuencia del diligenciamiento de los registros por parte de la enfermera, no es suficiente para
evidenciar su cuidado y los resultados de sus intervenciones.
14. Las diferencias de objetivos que existen entre la elaboracin del registro en la prctica y la formacin del
estudiante, por un lado ensear cmo hacerlo adecuadamente y por otro, el modelo de la enfermera
asistencial que escasamente registra por estar inmersa en registros diferentes al acto de cuidar.
Los aspectos anteriormente listados permiten ser clasificados en trminos de proceso, siguiendo a
Donabedian (8) Es posible que el incumplimiento en el diligenciamiento del registro est relacionado con la
falta de capacitacin del personal de enfermera y es hacia ese factor de proceso donde deben dirigirse las
intervenciones. La identificacin de reas de desempeo problemticas o poco fiables en la prctica es un
preludio necesario para la elaboracin de estrategias e instrumentos tiles en apoyo a la toma de
decisiones.
Como se deduce de todo lo anterior, el camino no es simplemente encontrar una manera de
registrar las intervenciones de enfermera, sino uno que conlleve a intentar encontrar mejores maneras de
manejar y transformar la informacin para apoyar la prctica enfermera, por otro lado al establecimiento de
un compromiso entre la academia y la asistencia para definir la cantidad y calidad de la informacin bsica a
obtener de cada paciente a fin de facilitar el desarrollo de un sistema de anotacin profesional eficiente
basado en la suma de la experiencia acumulada y los avances tericos que repercuten en la prctica.
En la bsqueda conjunta de mecanismos que permitan el desarrollo de registros ms profesionales por
parte de los enfermeros, algunos puntos de partida podran ser:
La identificacin minuciosa de qu escribir y cmo escribirlo, requiere analizar la prctica de
enfermera, ampliar el conocimiento enfermero e investigar la naturaleza y usos de los datos que deriven en
el conocimiento de cules son los problemas que maneja enfermera y porqu revisten importancia.
Listar los documentos que rutinariamente diligencian para preguntarse y responder Que tanto el
personal de enfermera conoce sobre la importancia de el correcto de llenado de este tipo de registros?
Parece una pregunta sencilla de responder, pues siendo el personal de enfermera autoras de estos
registros debieron conocer su importancia y trascendencia no solo en el marco jurdico-legal si no tambin
en el marco profesional y determinar la calidad asistencial que se brinda.
"RC' C'8C4$6?"2
"6RI0?CI<85 Accin de atribuir. Cada una de las facultades o poderes que corresponden a cada parte de
una organizacin pblica o privada segn las normas que las ordenen.
C"2I+"+ +4 "648CI<85 La calidad de atencin es un proceso encaminado a la consecucin de la
satisfaccin total de los requerimientos y necesidades de clientes.
C'8"4+5 Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, es una nstitucin especializada, donde gratuitamente a
travs de la orientacin, la conciliacin y el arbitraje les ayudamos a encontrar la solucin justa.
C'8'CII486' CI4869FIC'5 Es aquella verdad descubierta a travs del proceso de investigacin,
basado en todas aquellas evidencias que nos llevan a indagar en la realidad para obtener una verdad con
certeza.
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C'8'CII486'3 >6IC'35 La tica busca descubrir, clarificar y comprender las relaciones que se
establecen entre el actuar humano, los valores y las normas morales que se gestan y desarrollan en la vida
social.
4F4C6IVI+"+5 Es el criterio poltico que refleja la capacidad administrativa de satisfacer las demandas
externas planteadas por la comunidad externa, reflejando la capacidad de respuesta de las exigencias de la
sociedad (del latn responder, corresponder).
4FIC"CI"5 Es el criterio institucional que revela la capacidad administrativa para alcanzar las metas o
resultados propuestos (la eficacia administrativa se ocupa esencialmente de los logros de los objetivos
educativos).
48F4R4R9"5 La enfermera es el conjunto de actividades profesionales con un cuerpo de conocimientos
cientficos propios, desarrollados dentro de un marco conceptual destinados a promover la adquisicin,
mantenimiento o restauracin de un estado de salud ptimo que permita la satisfaccin de las necesidades
bsicas del individuo o de la sociedad.
4@?I$'5 Comprende a cualquier grupo de personas unidas con un objetivo comn (una investigacin o un
servicio determinado). nterpersonal. adj. Que afecta a varias profesiones: enfermeras, mdicos, nutrilogos,
etc.
436"+' 4'CI'8"25 Es la actitud que sirve para establecer nuestra posicin con respecto a nuestro
entorno, impulsndonos hacia ciertas personas, objetos, acciones, ideas y alejndonos de otras. Las
emociones actan como depsito de influencias innatas y aprendidas, poseyendo ciertas caractersticas
invariables y otras que muestran cierta variacin entre individuos, grupos y culturas.
436A8+"R5 Modelo, criterio, regla de medida o de los requisitos mnimos aceptables para la operacin de
procesos especficos, con el fin asegurar la calidad en la prestacin de los servicios de salud. Estandarizar:
se refiere a la especificacin de los niveles de calidad aceptables o recomendados.
>6IC"5 Se considera como una ciencia prctica y normativa que estudia el comportamiento de los hombres,
que conviven socialmente bajo una serie de normas que le permiten ordenar sus actuaciones y que el
mismo grupo social ha establecido.
4B"C6I6?+5 Se refiere a que tan cerca del valor real se encuentra el valor medido.
4B$4+I4864 C298IC'5 "l conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
ndole, en los cuales el profesional de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervencin con arreglo a las disposiciones sanitarias (apartado 4.4 de la NOM -168-
SSA1- 1998).
F"C6'R +4 RI437'5 Elemento o condicin que implica cierto grado de riesgo o peligro.
FR4C?48CI" C"R+I"C"5 Es el nmero de latidos del corazn o pulsaciones por unidad de tiempo. Su
medida se realiza en unas condiciones determinadas (reposo o actividad) y se expresa en latidos por
minutos (lpm).
FR4C?48CI" R43$IR"6'RI"5 Las veces que se respira (ciclo de respiracin: se contraen y se expanden
los pulmones) por unidad de tiempo, normalmente en respiraciones por minuto.
FI+4+I78'5 Que es digno de fe o de confianza.
7436I<85 Hacer diligencias conducentes al logro de un negocio o de un deseo.
:';" +4 R47I36R'3 C298IC'3 +4 48F4R4R9"5 Las hojas de registros son una herramienta que
facilita la recogida de datos y por tanto ayuda en el trabajo diario de la enfermera. Permite desarrollar planes
de cuidados individualizados y est disponible para todos los enfermeros de la Unidad.
A travs de la evaluacin de los registros se mejora la calidad en los cuidados que aporta la enfermera.
Mejora el intercambio de informacin sobre el paciente entre el personal de enfermera y promueve la
continuidad de cuidados del paciente. Aumenta la satisfaccin en el trabajo diario de la enfermera.
:'2936IC"5 Proviene del griego holos: todo, entero, total, completo, y suele usarse de sinnimo de integral.
Se refiere a la manera de ver las cosas enteras, en su totalidad, en su conjunto, en su complejidad, pues de
esta forma se pueden apreciar interacciones, particularidades y procesos que por lo regular no se perciben
si se estudian los aspectos que conforman el todo, por separado. Considerar a las personas en todas sus
dimensiones. Es decir en las dimensiones fsicas, intelectuales, sociales, emocionales, espirituales y
religiosas.
I+4'2'79"5 Conjunto de ideas tendientes a la conservacin o a la transformacin del sistema existente
(econmico, social, poltico...), que caracterizan a un grupo, institucin, movimiento cultural, social, poltico o
religioso.
I84B"C6I6?+43 +42I04R"+"35 Falta de exactitud: intr. Meditar y considerar las opciones a favor y en
contra antes de tomar una decisin.
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I8V436I7"CI<8 C298IC"5 Es un proceso que, mediante la aplicacin del mtodo cientfico, procura
obtener informacin relevante y fidedigna (digna de fe y crdito), para entender, verificar, corregir o aplicar el
conocimiento en avances mdicos, ticos y legales.
;?R9+IC' C 247"25 Jurdico es referente a la ciencia jurdica o ciencia del derecho. El derecho es el
conjunto de normas heternomas, exteriores, coercibles y bilaterales que rigen las conductas de una
sociedad en un tiempo y espacio determinado. Lo jurdico es relativo a estas normas. el marco legal es
relativo a un asunto determinado que esta regulado por el derecho.
2"0'R "3I3648CI"25 Es la que va encaminada a apoyar al individuo en la conservacin de su salud,
incrementar la salud y procesos patolgicos.
247I0245 Se refiere a la representacin de informacin que puede ser naturalmente leda por humanos.
247I32"CI<85 Conjunto de las leyes de un Estado, o que versan sobre una materia determinada:
legislacin laboral.
8IV42 247"25 Adjetivo relacionado con la ley, con el derecho o con la justicia:
modificaciones legales; medicina legal.
'0;46IVI+"+5 Condicin de lo que es objeto, como opuesto a lo subjetivo (vid. SUBJETVDAD). Se dice
tambin de la intencin de ver o expresar la realidad tal como es.
$"R4864R"25 Hace referencia a la va de administracin de los frmacos. Esto es, atravesando una o
ms capas de la piel o de las membranas mucosas mediante una inyeccin intradrmica, subcutnea,
intramuscular e intravenosa
$483"I486' CR96IC'5 Se propone analizar o evaluar la estructura y consistencia de los razonamientos,
particularmente opiniones o afirmaciones que la gente acepta como verdaderas en el contexto de la vida
cotidiana. Tal evaluacin puede basarse en la observacin, en la experiencia, en el razonamiento o en el
mtodo cientfico. El pensamiento crtico se basa en valores intelectuales que tratan de ir ms all de las
impresiones y opiniones particulares, por lo que requiere claridad, exactitud, precisin, evidencia y equidad.
Tiene por tanto una vertiente analtica y otra evaluativa. Aunque emplea la lgica, intenta superar el aspecto
formal de esta para poder entender y evaluar los argumentos en su contexto y dotar de herramientas
intelectuales para distinguir lo razonable de lo no razonable, lo verdadero de lo falso. El pensamiento crtico
se encuentra muy ligado al escepticismo y al estudio y deteccin de las falacias.
$4R946R'5 La distancia alrededor de una figura bidimensional.
$4R3'8"2 '$4R"6IV' "3I3648CI"25 Son un grupo interdisciplinario que brinda la prestacin de
servicios a las personas sanas o enfermas, con la finalidad de sostener y desarrollar la funcin asistencial.
Esto nos determina una serie de actividades propias, relacionadas a la prestacin de cuidados directos y
delegados. As mismo otras actividades derivadas como las de coordinacin con otros miembros del equipo
asistencial y servicios de apoyo, acciones informativas, docentes, formativas y de investigacin.
$R4CI3I<85 Se refiere a la dispersin del conjunto de valores obtenidos de mediciones repetidas de una
magnitud. Cuanto menor es la dispersin mayor la precisin. Una medida comn de la variabilidad es la
desviacin estndar de las mediciones y la precisin se puede estimar como una funcin de ella.
$R4;?ICI'35 En general implica llegar a un juicio sobre el objeto antes de determinar la preponderancia de
la evidencia, o la formacin de un juicio sin experiencia directa o real.
$R'6'C'2'5 Conjunto de reglas y ceremoniales que deben seguirse en ciertos actos o con ciertas
personalidades.
R47I36R' 247"25 nformacin relacionada con diversos tpicos sobre la actividad externa de las
empresas, con especial referencia a los aspectos relacionados con su constitucin, registro, publicacin,
tributacin, etc.
3486I+' C'D85 Podra pensarse en una visin de la ciencia del hombre comn; presumiblemente, tal
visin nos describira a la ciencia como la verdad al alcance del hombre en un momento determinado,
definitiva por una parte, en lo ya logrado, limitada por otro, en cuanto no ha logrado descifrar todava todos
los secretos del universo.
3I78'5 En medicina, cualquier manifestacin objetivable consecuente a una enfermedad o alteracin de la
salud, y que se hace evidente en la biologa del enfermo.
3986'"5 En medicina, la referencia subjetiva que da un enfermo por la percepcin o cambio que
reconoce como anmalo, o causado por un estado patolgico o enfermedad.
3?0;46IV'5 Es la propiedad de las percepciones, argumentos y lenguaje basados en el punto de vista del
sujeto, y por tanto influidos por los intereses y deseos particulares del sujeto.
6483I<8 "R64RI"2: La presin arterial (PA) o tensin arterial (TA) es la presin que ejerce la sangre
contra la pared de las arterias. La presin
arterial tiene dos componentes: Presin arterial
sistlica: corresponde al valor mximo de la tensin arterial en sstole cuando el corazn se contrae. Se
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refiere al efecto de presin que ejerce la sangre eyectada del corazn sobre la pared de los vasos.
Presin arterial diastlica: corresponde al valor mnimo de la tensin arterial cuando el corazn est en
distole o entre latidos cardacos. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica. Se
refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presin que ejerce la
sangre sobre la pared del vaso.
V4R"E5 Condicin de un juicio o razonamiento que expresa lo que realmente piensa el que lo emite. Se
dice tambin del sujeto (veraz), lo que equivale a sinceridad.

F?8+"486"CI<8 247"2 +4 2'3 R47I36R'3 C298IC'3 +4 48F4R4R9"
8orma oficial me1icana 8'F1&-F33"1F1..-G del e1pediente clnico
El Programa de reforma del Sector Salud plasma la mejora de la calidad de la atencin en la
prestacin de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se
definieron en el Plan nacional de desarrollo 1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y
complementar los servicios y sus componentes.
Destaca por su importancia el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y
actualizar el manejo del expediente clnico que contiene los registros de los elementos tcnicos esenciales
para el estudio racional y la solucin de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones
preventivas, curativas y rehabilitadoras y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los
sectores pblico, social y privado del Sistema Nacional de Salud.
Esta Norma representa el instrumento para la regulacin del expediente clnico y orienta al
desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos mdico, jurdico, de enseanza, investigacin,
evaluacin, administrativo y estadstico. Es importante sealar que para la correcta interpretacin de la
presente Norma oficial mexicana se tomarn en cuenta, invariablemente, los principios cientficos y ticos
que orientan la prctica mdica, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal mdico a
travs de la cual los profesionales, tcnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrn de prestar
sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo,
tiempo y lugar en que presten sus servicios.
+e los reportes del personal profesionalG tHcnico I au1iliar.
:o(a de enfermera.
Deber elaborarse por el personal de turno, segn la frecuencia establecida por las normas del
establecimiento y las rdenes del mdico y deber contener como mnimo:
Habitus exterior.
Grfica de signos vitales.
Administracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va.
Procedimientos realizados.
Observaciones.
2I84"I486'3 $"R" 42 "84;' +4 2" :';" +4 R47I36R'3 C298IC'3 +4 48F4R4R9"
Reglas para el registro de datos: en los 3 turnos los datos del encabezado se llenara con tinta azul. La
informacin que se registre corresponde a los colores; Azul, primer turno. Verde, segundo turno. Rojo, tercer
turno. La enfermera har anotaciones de los datos variables de la informacin, simultneamente cuando se
sucedan los hechos. La redaccin y las anotaciones debern ser de buena calidad con la brevedad
necesaria.
Esta forma deber ser utilizada en original por paciente y para tres das de hospitalizacin.
Esta forma se conservar en el expediente clnico hasta el momento de la depuracin de este.
El personal de enfermera del turno matutino deber integrar la hoja al expediente clnico, una vez
que se han registrado los tres das, cuando el paciente egreso en otro turno, esta actividad deber
hacerla el personal del turno respectivo.
La hoja debe de ser llenada con:
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OBJETVDAD: Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones
personales.
- No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente, comentarios despectivos,
acusaciones, discusiones o insultos.
- Describa de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin etiquetarlo de forma subjetiva.
- Anotar la informacin subjetiva que aporta el paciente o sus familiares, entre comillas.
- Registrar slo la informacin subjetiva de enfermera, cuando est apoyada por hechos documentados.
PRECSN Y EXACTTUD: Deben ser precisos, completos y fidedignos.
- Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.
- Expresar sus observaciones en trminos cuantificables.
- Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamao y aspecto.
- Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00) firma legible de la enfermera
responsable.
- Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podran indicar unos cuidados de enfermera
deficiente. "Lo que no est escrito, no est hecho
LEGBLDAD Y CLARDAD: Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones sern intiles para
los dems sino pueden descifrarlas.
- Si no se posee una buena caligrafa se recomienda utilizar letra de imprenta.
- Anotaciones correctas ortogrfica y gramaticalmente
- Usar slo abreviaturas de uso comn y evitar aquellas que puedan entenderse con ms de un significado,
cuando existan dudas escribir completamente el trmino.
- No utilizar lquidos correctores ni emborronar. Corregir los errores, tachando solamente con una lnea, para
que sean legibles, anotar al lado "error con firma de la enfermera responsable.
- Firma y categora profesional legible: nicial del nombre ms apellido completo o bien inciales de nombre y
dos apellidos.
- No dejar espacios en blanco, ni escribir entre lneas.
SMULTANEDAD: Los registros deben realizarse de forma simultnea a la asistencia y no dejarlos para el
final del turno.
- Evitando errores u omisiones.
- Consiguiendo un registro exacto del estado del paciente.
-.Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas anotaciones pueden ser
inexactas e incompletas.
"quello que no se de%e anotar:
Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente, deben especificar que se
refieren a dicha conducta o comportamiento, no descalificando al paciente.
No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre compaeros.
No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones como "accidentalmente, "de
alguna forma.
No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que esto, es un informe
administrativo confidencial, hay que redactar los hechos tal y como ocurren
No referirse al nombre u otros datos personales de los compaeros de habitacin en el registro de
otro paciente, esto atenta contra la confidencialidad
No anotar que se ha informado a compaeros o superiores de determinados hechos, si sta
informacin se ha producido de forma informal o en determinados lugares o situaciones no
apropiadas.
La realizacin correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante un problema legal.
"RC' +4 R4F4R48CI"
En la actualidad es un hecho que en la profesin existe todava un amplio colectivo de enfermeras
que no dan la suficiente importancia a los registros de su actividad, considerando as al papel como una
obligacin administrativa que les aparta de su labor asistencial.
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El sector de enfermera que indudablemente ha cumplido y cumple a la perfeccin su trabajo a "pie
de cama", ha sabido "inventar" documentos al margen de la historia del paciente, que les han servido para
comunicarse con el resto de enfermeras cuando han considerado necesaria la transmisin de alguna
informacin (libros de incidencias, libros de registro, exploraciones, notas en tabln de anuncios), a lo que
se ha aadido la informacin verbal trasmitida en los cambios de turno. Sin embargo diversas razones se
usan para seguir justificando su postura: la falta de tiempo, la carga de trabajo asistencial, falta de
aplicabilidad, dificultades con la metodologa, incluso admiten algunos las dificultades de plasmar por escrito
su trabajo, por la falta de costumbre o por el desconocimiento del lenguaje adecuado.
A estas enfermeras es a las que tenemos que convencer de la importancia de los registros, de su
finalidad asistencial, investigadora y docente e incluso a nivel estadstico, hacindoles interiorizar que los
registros suponen el reconocimiento y profesionalizacin de su trabajo, as mismo que por imperativo legal
de los derechos del paciente tienen la obligacin de registrar y adaptarse al paso del soporte en papel al
soporte informtico.
El reconocimiento universitario de los estudios de enfermera produjo un avance importante en la
concepcin del profesional de enfermera, con anterioridad subordinado a la profesin mdica y cumpliendo
tareas delegadas; se convierte pues, en un profesional con un mbito de actuacin propio y en relacin con
los registros de enfermera surge la necesidad de reflejar sus actividades en registros propios, y de un modo
autodidacta empieza a registrarse la actividad enfermera, ms all del simple registro de temperatura y
tensin . Se empieza a perder la timidez por la escritura, se va comprendiendo que no se est creando un
propio campo de conocimiento sino que registran su trabajo, se va entendiendo que la mejor y ms segura
forma de trasmitir la informacin de los cuidados es la escritura tradicional o informtica, comprendiendo
que no puede evolucionar una profesin si no se investiga si no se avanza en la docencia y que todo ello es
imposible si no existe en los papeles, en los libros, en las estadsticas.
Otro aspecto a resaltar en la evaluacin de los registros es la incorporacin de fuentes de
informacin que estn produciendo importantes cambios en nuestras formas de trabajo y programas
diseados exclusivamente para sanidad, que contemplan planes de cuidados, unidosis y graficas que son
ya desde hace pocos aos una realidad en nuestro pas. As como el ordenador ha sustituido al telfono, a
los papeles y se ha convertido en un gran facilitador de nuestro trabajo, tambin lo es la informatizacin de
los cuidados de enfermera en los hospitales y centros de atencin primaria utilizando distintos programas,
en los que se incorporan la metodologa enfermera y las taxonomas NANDA, NOC y NC; el tiempo y su
manejo es el que nos dir si esta diversidad facilita o no el desarrollo de nuestra disciplina.
Otro factor a destacar que ha influido negativamente en la evolucin de enfermera es la divisin y
los caminos no siempre convergentes entre la enfermera asistencial y la terica de las Escuelas de
enfermera; a pesar del esfuerzo terico de las escuelas por implantar sistemas de registros de enfermera
para normalizar las intervenciones y procedimientos, disminuir la variabilidad en la prctica clnica basado
en la evidencia cientfica, mejorar la calidad cientfico tcnica, la calidad de los cuidados y calidad percibida
de la poblacin, ha fallado la conexin o el nexo que facilitar que los avances tericos influyeran en la
prctica asistencial que en muchas ocasiones ha seguido basando su trabajo en la experiencia acumulada.
Esta divisin nos debe llevar a reflexionar y a explorar los mecanismos que consigan que los avances
tericos tanto en investigacin como en docencia influyan y tengan su aplicacin en la prctica asistencial.
Uno de estos mecanismos, consiste en que las enfermeras asistenciales con el apoyo de las tericas fueran
las que disearan y plasmaran unos sistemas de registros sencillos, tiles y metodolgicamente correctos,
consensuando los cambios en su trabajo, las adaptaciones y las innovaciones; con este sistema se
pretende trabajar en los hospitales para que pasen de ser registros de papel a registros informativos.
C"R"C64R936IC"3 +4 ?8 R47I36R' +4 C"2I+"+5
Las condiciones que debe cumplir un registro para ser considerado un registro de calidad son:
Registro de la atencin y actividad de la planificacin as como la prestacin de cuidados a
pacientes.
Los sistemas de registro de enfermera deben ser eficaces, efectivos y eficientes.
Los criterios de calidad de un registro enfermero, deben evaluar como se da respuesta a las
necesidades del proceso asistencial, asegurando la calidad cientfico-tcnica, la satisfaccin del
paciente y del mismo enfermero, que permita el avance del conocimiento y de respuesta a las
necesidades de salud de la poblacin.
1. $'R@?> R47I36R"R
Responsabilidad jurdica; se debe registrar al menos: la evolucin y planificacin de cuidados de
enfermera, la aplicacin teraputica de enfermera y el grfico de constantes. La historia clnica es
el documento testimonial ante la autoridad judicial, es la documentacin legal de nuestros cuidados.
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Responsabilidad moral, por respeto a los derechos de los pacientes y a la contribucin del
desarrollo de la enfermera y su responsabilidad profesional.
Por razones asistenciales, sin duda el registro de toda la informacin referida al proceso del
paciente va a contribuir a la mejora de los cuidados que se presten y a la calidad de estos,
aumentando la calidad percibida por el paciente que constatar la continuidad de los cuidados
independientemente de cual sea el profesional que le atiende. Es imprescindible el registro para un
aseguramiento de la continuidad de los cuidados, pilar bsico en la calidad de los mismos.
nvestigacin, toda la informacin que proporciona la historia clnica puede ser la base para la
investigacin de los trabajos de enfermera, proporcionar datos para el anlisis estadstico que
permita conocer mejor la evidencia cientfica y la mejora continua de los cuidados, por tanto, los
cuidados deben estar recogidos en la historia clnica adems de servir como base para la mejora de
la calidad a travs de su anlisis y valoracin.
Gestin, el desarrollo de los registros permitir a los gestores determinar las cargas de trabajo, las
necesidades derivadas de estas y la adecuacin de los recursos asistenciales.
Formacin y docencia. Los registros en la historia clnica son una fuente de informacin para los
alumnos de enfermera y para su propia formacin.
2. $"R" @?> R47I36R"R
Para cumplir con el imperativo legal.
Mejorar la calidad cientfico-tcnica (el intercambio de la informacin que suministran unos buenos
registros mejora la calidad en la atencin prestada).
Lenguaje comn (metodologa); un lenguaje comn entre los profesionales, favorece la evolucin y
la mejora de la calidad asistencial, el desarrollo del conocimiento enfermero y facilita la inclusin en
los registros informticos.
Para disminuir la variabilidad de los cuidados, garantizando su continuidad.
Permitir la investigacin y docencia.
Para dar legitimidad y reconocimiento social e institucional.
3. C?"8+' :"= @?4 R47I36R"R
En todo el conjunto de actos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente y en todos los
espacios de atencin.
Si nos referimos al tiempo en el que deben iniciarse los registros afirmamos que la valoracin inicial
debe realizarse lo antes posible, su demora puede tener como consecuencia la omisin u olvido de
alguna anotacin; tenemos que tener en cuenta que lo que no se registra no existe.
!. C'' :"= @?4 R47I36R"R
Cuando se trate de formato en papel, se debe escribir de forma legible y ordenada, evitando
abreviaturas que no sean de uso generalizado, tachaduras.etc., podemos afirmar que unos
buenos registros denotan unos buenos cuidados, y viceversa unos registros defectuosos pueden
ser interpretados como una mala ejecucin de los cuidados, sobre todo con el paso del tiempo. Los
registros informatizados nos ayudan a salvar estas dificultades.
Utilizando metodologa comn (Valoracin patrones /de NANDA/NOC/NC) normalizando el trabajo
enfermero. (Proceso Atencin Enfermera) La inclusin de la metodologa y el esfuerzo por la
utilizacin de un sistema de lenguaje comn facilitar la comunicacin y el camino a los registros
informativos.
Estandarizando planes y cuidados para el registro.
#. JC?A86' R47I36R"RK
Registrar la informacin de manera rpida, clara y concisa.
Recabar la informacin precisa sobre el estado de salud, que permite una ptima planificacin de
los cuidados, su revisin y la mejora del plan.
Facilitar la continuidad de los cuidados, garantizando la atencin compartida (informe ingreso/alta
enfermera).
Evitar la repeticin de los datos.
Facilitar datos a la investigacin.
Adecuar el registro a los tiempos asistenciales y cargas de trabajo.
Una regla tradicionalmente repetida nos dice que debemos registrar todo lo que precisemos comunicar,
para que esta comunicacin permita la continuidad de los cuidados adems su perduracin en el tiempo;
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documentando con precisin, sin prejuicios ni divagaciones, identificando a las personas que intervienen en
cada acto..etc. las caractersticas fundamentales de un registro es que aportan los datos que contribuyen a
la continuidad de los cuidados, aumentando as la calidad asistencial percibida tanto por el cliente interno
(profesionales de la salud) como la calidad percibida por el cliente externo (paciente o usuario) , perdurando
en el tiempo como herramienta de formacin e investigacin y como documentacin tico-legal de la
atencin prestada.
&. J@?I>8 +404 R47I36R"RK
"Los profesionales sanitarios tienen el +404R de complementar los protocolos, registros, informes,
estadsticas y dems documentacin asistencial o administrativa que guarden relacin con los
procesos clnicos.
*. C'8648I+' +4 2'3 R47I36R'3
La ley nos ofrece una orientacin de lo que debe contener cada registro o documento al referirse a
los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y evolucin clnica de
un paciente. Ahora bien, el respeto de la dignidad del paciente implica el derecho a que tome sus
propias decisiones (derecho a su autonoma) y en consecuencia, el derecho a su integridad y a lo
que se escribe sobre su cuidado. Eso es lo que significa el respeto a los derechos de los pacientes:
registrar tambin las materias que, en opinin de los pacientes son importantes. Cuando la
documentacin se pretende de calidad debe incorporar y estar de acuerdo con principios ticos por
lo que su contenido "revelar las esperanzas de los pacientes y reflejar como desean ser cuidados,
y como desean aparecer en la documentacin" (Krkkinen et al. 2005).
En este sentido si el registro no refleja de forma aproximada los cuidados prestados, el derecho del
paciente no se cumple, por la insuficiencia de informacin. No basta por tanto, con reflejar datos.
Deben incluirse las valoraciones del propio personal pero tambin aquellas informaciones aportadas
por los pacientes. Las informaciones se refieren a ideas, sentimientos, emociones y percepciones
que se obtienen de las propias declaraciones del paciente. Lo que estara en consonancia con el
paradigma humanstico hacia el que se encaminan los cuidados enfermeros. La constancia escrita
de los cuidados prestados, forma parte del cuidado mismo, de modo consustancial e imprescindible,
siendo necesario incorporar las opiniones, percepciones y sentimientos de los pacientes a los
registros, en muchas ocasiones trascribiendo literalmente sus palabras, evitando as prejuicios, para
que pueda hablarse de calidad.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cules son los factores que afectan el correcto llenado de las hojas de registros clnicos, por el personal
de enfermera del rea operativo-asistencial, del turno matutino del Hospital General de Zona #32 "Villa
Coapa
OBJETIVO GENERAL:
Conocer qu factores influyen en el personal de enfermera para realizar el llenado de la hoja de
registros clnicos en forma inadecuada.
'0;46IV'3 43$4C9FIC'35
Valorar si la enfermera conoce la importancia de la hoja de enfermera.
Conocer si existe capacitacin por parte de la supervisin de enfermera para instruir sobre el
llenado de la hoja de enfermera.
Constatar si la hoja de registros clnicos de enfermera cuenta con el espacio suficiente para las
anotaciones pertinentes.
Demostrar si la carga de trabajo es un factor que afecte el llenado adecuado de la hoja de
enfermera.
dentificar si el ndice enfermera- paciente es determinante para realizar el llenado inadecuado de la
hoja de registros clnicos.
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Relacionar si el desconocimiento de la norma para el llenado de la hoja de enfermera es un factor
determinante para realizarlo en forma correcta.
Determinar si el estado emocional (apata, insatisfaccin con el trabajo desempeado) de la
enfermera es un factor determinante para el llenado inadecuado de la hoja de enfermera.
Presentar al personal de enfermera del hospital general # 32 los resultados obtenidos.
DISEO METODOLGICO
6ipo de estudio5
Transversal
?ni)erso5
208 enfermeras del turno matutino del Hospital General de Zona #32 "Villa Coapa
'$4R"CI'8"2IE"CI<8 +4 V"RI"0243
VARABLES DEFNCN OPERACONALZACN TPO DE
VARABLE
Edad
Tiempo de vida de
una persona
18-25
26-35
36-45
46-55
CUANTTATVA
Sexo
Conjunto de
caracteres que
diferencias al
hombre de la mujer
Femenino
Masculino
CUALTATVA
Mximo grado de
estudios
Mximo nivel de
instruccin que ha
recibido una persona
para determinada
carrera o profesin
Auxiliar.
Tcnico.
Licenciatura.
Especialidad.
CUALTATVA
Categora
Cada uno de los
grados establecidos
en una profesin o
carrera.
Enf. Auxliar.
Enf. General.
Enf. Especialista
CUALTATVA
Antigedad en el
puesto
Tiempo transcurrido
desde que se
obtiene un empleo
0-5 aos.
6-10 aos.
11-15 aos.
17-20 aos.
Ms de 21 aos.
CUANTTATVA
Servicio rea en la que se
brinda atencin de
acuerdo a las
patologas de las
diferentes
especialidades
Ciruga general.
Medicina interna.
Gineco- obtetricia.
Pediatra
Recuperacin tocociruga
CUALTATVA
Afinidad por el
servicio
Que tanto le agrada
el servicio al
personal de
enfermera.
Nada
Poco
Mucho
CUALTATVA
Conocimiento sobre
importancia. del
llenado de HRCE
Conocimientos
sobre: aspectos
legales,
Morales,
asistenciales, de
Nada.
Regular.
Mucho.
CUALTATVA
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gestin,
asistenciales y de
investigacin

Capacitacin sobre
el llenado de la
HRCE
Talleres de
adiestramiento sobre
el manejo de HRCE
3 meses.
6 meses.
1 ao.
CUALTATVA
ndice enfermera
paciente.
Cantidad de
pacientes destinados
a cada enfermera
durante el turno.
Menos 1-3.
Entre 4-6.
Ms de 6
CUANTTATVA
Carga de trabajo Exceso de trabajo
durante la jornada
laboral
Si
No
CUALTATVA
Horario de llenado
de la hoja de
registros clnicos de
enfermera.
Momento de la
jornada laboral en
que la enfermera
realiza el llenado de
la hoja de registros
clnicos de
enfermera.
Al inicio de la jornada
laboral.
Durante la jornada laboral.
Despus de la jornada
laboral.
CUALTATVA
Tiempo de llenado
de la hoja de
enfermera.
Tiempo que la
enfermera (o) dedica
para realizar los
enfermera
5min.
10min.
15min.
CUANTTATVA
Estado emocional
Reaccin subjetiva
sobre la percepcin
del mundo influida
por diversos factores
Apata.
Tristeza.
Alegra.
Estrs.
Enojo.
Frustracin.
CUALTATVA
Criterios de inclusin5
Enfermeras del rea operativo-asistencial que manejan la Hoja de Registro Clnicos de Enfermera
en los servicios de gineco-obstetricia, medicina interna, urgencias, pediatra, recuperacin,
quirfano.
Criterios de e1clusin5
Enfermeras del servicio de terapia intensiva, consulta externa, medicina preventiva y enfermeras
quirrgicas, as como 18 jefes de servicio, supervisoras, pues no trabajan con la Hoja de Registro
Clnicos de Enfermera.
Enfermeras que no acepten colaborar llenando el cuestionario.
Instrumento de tra%a(o
Se elabor un cuestionario en base a los indicadores que nos da la operacionalizacin de las
variables estudiadas con 20 reactivos el cual se aplicar al personal de enfermera de los servicios
de medicina interna, gineco-obstetricia, urgencias, pediatra y quirfano.
"nLlisis
Se realizar una descripcin de las caractersticas de las variables incluidas en el estudio y se
llevar a cabo un anlisis bi-variado de acuerdo a las caractersticas de las variables.
CR'8'7R"".
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FECHA ACTVDAD
6 y 9 marzo nicio de elaboracin de protocolo de
investigacin. (titulo, planteamiento del
problema, justificacin)
10-13 marzo Elaboracin de marco terico : marco
conceptual, marco de referencia
13 marzo dentificacin, definicin y operacionalizacin de
variables
14, 17-20 de marzo Diseo metodolgico: Definir tipo de estudio,
poblacin , elaboracin de instrumento de
recoleccin de datos
23-27 marzo Ejecucin:
Recoleccin de datos (aplicacin de
cuestionarios al personal de enfermera del
Hospital General de Zona #32 "Villa Coapa)
30 marzo-17 abril Procesamiento y tabulacin de datos
20-22 abril Evaluacin:
Anlisis de resultados
Difusin de resultados
"spectos Hticos I legales
Se respetara la confidencialidad de los resultados
Se respetara la decisin de participar o no en la respuesta del cuestionario
R4C?R3'3.
Recursos humanos5
13 alumnos de la 32 generacin de Licenciatura en Enfermera
1 docente.
1 asesor.
Recursos materiales
Cuestionarios
Recursos tecnolgicos
Computadora
Can
nternet
R43?26"+'3.
V"RI"024 R"87'3 $'RC486";4
19-28 23%
EDAD 29-38 44%
39-48 25%
49-58 8%
GENERO FEMENNO 89%
MASCULNO 11%
M.. 18%
G.O. 13%
PEDATRA. 11%
SERVCO URGENCAS 26%
C.G. 11%
Qx. 6%
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RxTOCO 15%
AUXLAR 3%
NVEL DE TCNCO 55%
ESTUDOS LCENCATURA 41%
ESPECALDAD 1%
AUXLAR 36%
CATEGORA GENERAL 58%
ESPECALSTA 6%
0-5 AOS 48%
ANTGEDAD 6-11 AOS 18%
EN LA 12-17 AOS 16%
NSTTUCN 18-23AOS 15%
MAS DE 24 3%
MENOS DE 5 MESES 47%
ANTGEDAD 6-11 MESES 16%
EN EL 12-17MESES 8%
SERVCO MAS DE 18 MESES 29%
AGRADO NADA 0%
POR EL POCO 15%
SERVCO MUCHO 85%
C'8'CII486' 3I 33M
+4 8'R" 8' &*M
REQUSTOS A 4%
PARA EL B 1%
REGSTRO DE C 94%
ENFERMERA** D 1%
C"$"CI6"CI<8 3I #*M
8' !3M
C"+" C?"86' R4CI04 3 4343 !&M
& 4343 *M
C"$"CI6"CI<8 1 "N' !M
3?$4RVI3I<8 !3M
MPORTANCA DE HACER
CONSTAR MUCHO 97%
SU TRABAJO POR MEDO DE POCO 3%
LOS REGSTROS DE ENFERMERA NADA 0%
NDCE 1.-3 PACENTES 6%
ENFERMERA 4.-6 PACENTES 33%
PACENTE MAS DE 6 PACENTES 61%
LA CANTDAD DE PACENTES S 81%
AFECTA SU DESEMPEO
LABORAL NO 19%
MOMENTO DE LLENADO DE LA
AL NCO DE LA
JORNADA 50%
HOJA DE REGSTROS CLNCOS
DE DURANTE LA JORNADA 45%
ENFERMERA AL FNAL DE LA 5%
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JORNADA
TEMPO DEDCADO AL LLENADO 5 MN. 21%
DE LA HOJA DE REGSTROS 10 MN. 38%
CLNCOS DE ENFERMERA 15 MN 41%
ESPACO DE LA HOJA DE S 18%
ENFERMERA ES SUFCENTE NO 82%
SGNOS Y SNTOMAS 37%

MEDDAS
ASSTENCALES 27%
MEDCAMENTOS 11%
APARTADO DE ESPACO
NSUFCENTE PROCEDMENTO 5%
NOTA DE VALORACN 5%

RESPUESTA Y
EVOLUCN 5%
OBSERVACONES 5%
TODO 5%
BUENO 49%
AMBENTE LABORAL REGULAR 42%
MALO 9%
ALEGRE 65%
TRSTE 0%
ESTADO EMOCONAL ESTRESADO 29%
APTCO 0%
ENOJADO 1%
OTROS 5%
C"R7" +4 6R"0";' !2M
F"C6'R43 @?4 I864RFI4R48 48
42
?8IFIC"CI<8 +4
CRI64RI'3 21M
2248"+' "+4C?"+' +4 2"
:';" 43$"CI' I83?FICI4864 1!M
+4 48F4R4R9"
F"26" +4
C'8'CII486' .M
'6R'3 1!M
**
a) Grfica de signos vitales, administracin de medicamentos, procedimientos realizados
observados.
b) dentificacin del paciente, horarios de medicamentos, estudios realizados, procedimientos y
observaciones.
c) A y B son correctas.
d) Ninguna es correcta.
RESULTADOS.
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FUENTE. CUESTONAROS REALZADOS POR LAS ESTUDANTES DE LA LC. EN ENFERMERA
AL PERSONAL DEL HOSPTAL GENERAL DE ZONA #32 "VLLA COAPA
CONCLUSIONES.
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De los resultados obtenidos podemos concluir:
Las grficas muestran que el 67% del personal de enfermera desconoce la Norma Oficial
Mexicana, mientras que el 33 % afirma conocerla, de la cual solo 6 personas la mencionaron
correctamente.
Por otra parte el 57% menciona que si recibe capacitacin constante sobre el llenado de la hoja
de registros clnicos de enfermera y el 43% menciona que no la recibe. Al comparar estos porcentajes nos
percatamos que existe desorganizacin en cuanto a la forma y el momento de brindar orientacin al
personal sobre el llenado adecuado en la hoja de enfermera.
En la ltima grfica muestra la opinin del personal de enfermera respecto a los factores que
afectan el llenado; el 42% del personal opin que es carga de trabajo, un 25% dijo que era la unificacin de
criterios, mientras que un 16% consider que era el espacio insuficiente y un 10% menciona que era falta de
conocimiento.
Analizando estos resultados podemos deducir que los principales factores que interfieren en el
correcto llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera son:
Como primer punto la carga de trabajo, seguido de la falta de unificacin de criterios por parte de las
supervisoras y jefas de piso, prosiguiendo con el descontrol con respecto a la capacitacin brindada al
personal y finalmente el desconocimiento de lineamientos establecidos en la Norma Oficial.
PROPUESTAS
Con base a lo concluido con la investigacin se propone lo siguiente:
Llevar a cabo una reunin, en donde se involucre a las supervisoras de los 3 turnos; en la
cual se tomen en cuenta la unificacin de criterios para el llenado de la hoja de registros
clnicos de enfermera y as pueda ser proporcionada al resto del personal de los diversos
turnos.
La realizacin de un curso-taller para el personal de enfermera cuyo contenido abarque los
temas ms relevantes de calidad de los registros de enfermera.
Capacitar al personal en un horario adecuado sin interferir en su horario de alimentos, de
modo que sea terico-prctico y de forma dinmica, proporcionando algn estimulo al
personal que asista a est.
Realizar material didctico como: rotafolios, trpticos o dpticos y formatos para dar a
conocer el llenado adecuado de la hoja de registros clnicos de enfermera.
Elaborar un listado de abreviaturas autorizadas y darlo a conocer al equipo multidisciplinario
para que se hable y se escribe un mismo lenguaje.
Actualizacin constante de los manuales de los registros clnicos de enfermera de forma
clara, colocarlos en lugares accesibles de tal forma que el personal se interese por ellos.
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13. Serrano, R. Saracbar, M. Daz MT. Majuelo,T. Narvaiza, MJ. Dnde Comienza la Calidad
Cientfica de los Documentos de Enfermera? El Reto de la Documentacin. Revista ROL
Enfermera, 1994; 191-2: 33-40.
14. Corrales, D. Repercusiones de la Evolucin de la Reforma de la Atencin Primaria en el Papel de
los Profesionales de Enfermera. Atencin Primaria. 1996.
15. Lpez Ruiz,J. Propuestas para el Desarrollo Profesional (). Enfermera Clnica. Vol.10, N3: 32-36.
16. Ven der Bruggen,H. Diagnostics nfirmiers et efficacit nfirmire. En: Actes des Journes dEtude.
Pars: AFER, 1994; 3-8.
17. Affara, FA. Utilidad del diagnstico de enfermera En: Diagnostics nfirmiers et efficacit nfirmire.
Pars: AFER, 1994; 9-18.
18. Lpez Ruiz,J. Propuestas para el Desarrollo Profesional (). Enfermera Clnica. Vol.10, N4: 31.
19. Silvia Garca Ramrez, Ana Mara Navo Marco, Laura Valentn Morganizo Normas bsicas para la
elaboracin de los registros de enfermera, Nure nvestigacin, n 28, Mayo-Junio 07.
20. Luis Rodrigo. De la teora a la prctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XX. Ed.
Masson. 1998.
21. Secretaria de salud. Evaluacin de la calidad de los servicios de enfermera. Junio 2003.
22. Revista de enfermera I!!, 2003, pgs. 115-116.
23. anual de "rocedimientos# $%cnico &dministrativas de los !ervicios, de Enfermera, MSS, Capitulo
16, Pg. 155-157.
24. Mndez, G., Morales, M. Escuela, De Enfermera del Instituto, Nacional de Cardiologa 'Ignacio
C(ve)*#
25. Hernndez Santos, C. E., +actores ,ue intervienen con el Cumplimiento de los registros de
Enfermera en el (ospital -ure) de %xico, Julio 2008, UAM, Mxico DF.
26. Mason Elizabeth J. "Normas de calidad de Enfermera", Editorial Doyma, 2
a
edicin, Barcelona
Espaa, 1988.
27. Maureen J.O. Brien, R.N M.S, "Comunicacin y relaciones en Enfermera", Editorial Manual
Moderno, Mxico, D.F. 1983.
28. Melonaleos-Michelson, "Manual de Enfermera", Editorial Mc Graw-Hill, nteramericana. Mxico D.F.
1986.
29. Henderson A. Virginia, "La Naturaleza de Enfermera", Editorial McGraw-Hill, nteramericana, 3
a

edicin, Espaa 1994.
30. hptt/www.oms.com.mx
31. http/www.salud.mx
32. http://www.enfermeria21.com/contenidos/documentos/verdocumento
Anexos
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NSTTUTO POLTCNCO NACONAL.
CENTRO NTERDSCPLNARO DE CENCAS DE LA SALUD.
UNDAD MLPA ALTA.
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA.
FECHA: ___________.EDAD: _____AOS SEXO: ________________. SERVCO:
____________________.NVEL DE ESTUDOS: ______________________
CATEGORA: _______________.
I836R?CCI'843: LEE CUDADOSAMENTE Y CONTESTA LO MAS HONESTAMENTE POSBLE, LAS
SGUENTES PREGUNTAS. (Los datos aqu recolectados se manejaran de manera confidencial, pues
sern tomadas exclusivamente para la elaboracin de nuestra prctica de investigacin)
1. Cunto tiempo lleva laborando como Enfermera en esta nstitucin?
2. Cunto tiempo tiene laborando en el servicio?
3. Qu tanto le agrada su servicio?
a) Nada.
b) Poco.
c) Mucho.
4. Conoce el nmero de la Norma Oficial del expediente clnico para el llenado de la hoja de
enfermera?
a) S Mencinelo___________________
b) NO
5. De acuerdo con la Norma oficial Mexicana, Cules son los mnimos requisitos que debe cumplir
un registro de enfermera?
e) Grfica de signos vitales, administracin de medicamentos, procedimientos realizados
observados.
f) dentificacin del paciente, horarios de medicamentos, estudios realizados, procedimientos y
observaciones.
g) A y B son correctas.
h) Ninguna es correcta.
6. Recibe capacitacin constante sobre el llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera?
a) Si. Cada cuanto tiempo:_____________
b) No.
7. Qu tan importante es hacer constar su trabajo por medio de anotaciones de enfermera?
a) Mucho.
b) Poco.
c) Nada.
8. Cuntos pacientes tiene a su cargo regularmente?
a) De 1-3
b) De 4- 6
c) Ms de 6

9. Considera que la cantidad de pacientes a su cargo afecta su desempeo laboral?
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a) Si.
b) No.
10. Durante qu momento de la jornada laboral realiza el llenado de la hoja de enfermera?
a) Al inicio de la jornada laboral.
b) Durante la jornada laboral.
c) Despus de la jornada laboral.
11. Cunto tiempo le dedica al llenado de la hoja de registros clnicos de enfermera?
a) 5 min.
b) 10 min.
c) 15 min.
12. Considera usted que el espacio de la hoja de registro clnicos de enfermera es suficiente para
realizar sus anotaciones?
a) Si
b) No En que apartado: ______________________________________
13. Cmo considera su ambiente laboral?
a) Bueno.
b) Regular.
c) Malo

14. Habitualmente, cul es estado emocional durante su jornada laboral?
a) Alegre.
b) Triste.
c) Estresado.
d) Aptico.
e) Enojada.
f) Otros. ____________________.
15. Cules crees que sean los factores que interfieren con el llenado adecuado de los registros
clnicos de enfermera?
______________________________________________________________________________________
_____________________________________.
Elabor: Gen. 32 Lic. En Enfermera.
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NSTTUTO POLTCNCO NACONAL
CENTRO NTERDSCPLNARO DE CENCAS DE LA SALUD
UNDAD MLPA ALTA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
0"34 +4 +"6'3.
No. EDAD SEXO SERVCO
NVEL DE
ESTUDOS CATEGORA 1 2
1 32 F PEDATRA TCNCO ESPECALSTA 9 AOS 4 MESES
2 35 F M.. LCENCATURA GENERAL 2 AOS 18 MESES
3 35 M M.. TCNCO AUXLAR 1 AO 3 MESES
4 34 M M.. TCNCO AUXLAR 1 AO 1 MESES
5 29 F URGENCAS LCENCATURA GENERAL MENOS DE 1 AO 1 MES
6 42 F URGENCAS TCNCO GENERAL 17 AOS 24 MESES
9 29 M URGENCAS LCENCATURA GENERAL 5 AOS 6 MESES
10 45 F URGENCAS AUXLAR 16 AOS 24 MESES
12 33 F URGENCAS LCENCATURA GENERAL 12 AOS 120 MESES
13 40 F URGENCAS GENERAL 8 AOS 24 MESES
15 40 F PEDATRA LCENCATURA ESPECALSTA 20 AOS 24 MESES
16 23 F M.. TCNCO GENERAL 1 AO 2 MESES
17 35 M M.. LCENCATURA GENERAL 3 AOS 10 MESES
18 19 M URGENCAS TCNCO GENERAL MENOS DE 1 AO 2 MESES
19 35 F URGENCAS TCNCO AUXLAR 14 AOS 3 MESES
20 37 F URGENCAS GENERAL 21 AOS 48 MESES
21 28 F URGENCAS LCENCATURA GENERAL MENOS DE 1 AO 4 MESES
22 35 F URGENCAS TCNCO GENERAL MENOS DE 1 AO 2 MESES
25 26 F QURFANO LCENCATURA GENERAL 6 AOS 36 MESES
26 35 M QURFANO LCENCATURA GENERAL 5 AOS 60 MESES
27 F PEDATRA POS-TCNCO ESPECALSTA 16 AOS 18 MESES
28 38 F M.. TCNCO AUXLAR 12 MESES
30 42 F G. O. LCENCATURA GENERAL 6 AOS 6 MESES
31 24 F C.GRAL. LCENCATURA AUXLAR MENOS DE 1 AO 4 MESES
32 53 F C.GRAL. TCNCO AUXLAR 2 AOS 3 MESES
33 24 F PEDATRA TCNCO AUXLAR MENOS DE 1 AO 2 MESES
34 41 F U.T.Q. TCNCO GENERAL 20 AOS 36 MESES
35 35 F U.T.Q. ESPECALSTA GENERAL MENOS DE 1 AO 2 MESES
36 37 F PEDATRA TCNCO GENERAL 15 AOS 1 MES
37 24 F U.T.Q. TCNCO GENERAL MENOS DE 1 AO 2 MESES
38 39 F PEDATRA TCNCO AUXLAR 6 AOS 18 MESES
39 36 F C.GRAL. LCENCATURA GENERAL 15 AOS 18 MESES
40 38 F C.GRAL. TCNCO GENERAL 17 AOS 2 MESES
41 50 F U.T.Q. LCENCATURA AUXLAR 17 AOS 6 MESES
42 30 F C.GRAL. LCENCATURA GENERAL 2 AOS MENOS DE 1 MES
44 25 F C.GRAL. LCENCATURA AUXLAR 1 AO 18 MESES
45 38 F U.T.Q. TCNCO GENERAL 6 AOS 3 MESES
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46 30 F G. O. LCENCATURA GENERAL 1 AOS 1 MES
47 41 F G. O. TCNCO GENERAL 5 AOS 12 MESES
48 47 F G. O. TCNCO GENERAL 25 AOS 9 MESES
49 25 F PEDATRA TCNCO AUXLAR MENOS DE 1 AO 2 MESES
50 27 F G. O. LCENCATURA AUXLAR 1 AOS 9 MESES
51 28 F G. O. LCENCATURA GENERAL 1 AO 1 MES
52 41 F G. O. TCNCO AUXLAR 18 AOS 24 MESES
53 32 M M.. TCNCO AUXLAR. 3 AOS 4 MESES.
54 29 M M.. TCNCO AUXLAR. 14 AOS. 3 MESES.
55 24 F M.. LCENCATURA. GENERAL. 2 AOS. 6 MESES.
56 49 F PEDATRA POST TCNCO. ESPECALSTA. 12 AOS. 12 MESES
57 50 F C.GRAL. LCENCATURA. GENERAL. 9 AOS. 3 MESES.
58 28 F G. O. LCENCATURA. GENERAL. MENOR DE 1 AO 2 MESES.
59 38 F PEDATRA. TCNCO. GENERAL. 16 AOS. 2 MESES.
60 28 F QURFANO. LCENCATURA. GENERAL. 3 AOS. 6 MESES.
61 40 F QURFANO. TCNCO. AUXLAR. 2 AOS. 3 MESES.
62 26 F QURFANO. LCENCATURA. GENERAL. 2 AOS. 5 MESES.
63 45 F U.T.Q. TCNCO. AUXLAR. 22 AOS. 18 MESES
64 34 F U.T.Q. LCENCATURA. GENERAL. 11 AOS. 6 MESES.
65 42 F U.T.Q. TCNCO. GENERAL. 20 AOS. 3 MESES.
66 36 F U.T.Q. LCENCATURA. AUXLAR. 5 AOS. 24 MESES
67 33 F U.T.Q. GENERAL AUXLAR 9AOS 12 MESES
68 43 F PEDATRA LCENCATURA ESPECALSTA 18 AOS 36 MESES
69 30 F PEDATRA ESPECALSTA 9AOS 12 MESES
71 29 F URGENCAS LCENCATURA AUXLAR 7 AOS 36 MESES
72 31 F G. O. LCENCATURA GENERAL 2 AOS 6 MESES
73 29 F G. O. LCENCATURA AUXLAR 2 AOS 3 MESES
74 31 F M.. TCNCO GENERAL MENOR DE 1 AO 12 MESES
75 34 F M.. LCENCATURA AUXLAR 1 AO 8 MESES
76 45 F M.. TCNCO GENERAL 21 AOS 3 MESES
77 24 F M.. GENERAL MENOR DE 1 AO 1 MES
78 24 M M.. TCNCO AUXLAR MENOR DE 1 AO 2 MESES
79 39 M URGENCAS TCNCO AUXLAR 11 AOS 36 MESES
80 26 F URGENCAS LCENCATURA AUXLAR MENOS DE 1 AO 2 MESES
Autores:
Erika Basurto Jimnez
Claudia Basurto Madrigal
Alma Bautista Garca
Elizabeth Carranza Ramrez
Karen Susana Flores Alarcn
Claudia vett Gonzlez Medero
dopechk@hotmail.com
Karina Cecilia Hernndez Navarro
Erendida turbe Cruz
Verenice Luna Soto
Mara Leonor Marn Marn
Gabriela Mendoza Eleuterio
Norma Carina Navarrete Ruz
Yaracel Snchez Pez
Asesora acadmica: Elba Flores Muoz.
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Hospital general de zona #32 "Villa Coapa
nstituto Politcnico Nacional
Centro interdisciplinario de ciencias de la salud
Distrito Federal
Marzo-abril, 2009

Correcto Llenado Registros Clinicos Enfermeria

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