PSICOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA

Es muy difcil realizar una adecuada definicin de la conciencia. Prueba de ello es la multitud de intentos
para hacerlo que podemos encontrar a lo largo de la historia. El vocablo, de origen latino, hace referencia
al conocimiento que acompaa a nuestras impresiones y acciones. Para Fish (1), la conciencia es un
estado de conocimiento de uno mismo y del entorno. Sutter la define como la sntesis que el individuo
realiza de sus actividades perceptivas, intelectuales, afectivas y motoras. Este ltimo concepto lo recoge,
en nuestro medio, Rojo Sierra (2), que define a la conciencia como una funcin potencial o funcin de
funciones, que se encargara de manejar el resto de funciones, relacionarlas entre s y darles un sentido.
Segn Rosenfeld es la totalidad de la vida psquica en un momento dado, definicin con la que estara
de acuerdo Jaspers (3). Bleuler, por su parte, realiz una propuesta poco comprometida, al enunciar que
la conciencia es indefinible y que es aquella cualidad que diferencia al hombre de la mquina.

Hasta el inicio de la aplicacin de las ciencias experimentales a la Neurologa, momento en que se
identific con la actividad cerebral, la conciencia era considerada como una realidad ontolgica separada
del cerebro o como un epifenmeno de cada una de las funciones mentales (Berrios, 1981) (4). Uno de
los mitos que se ha relacionado siempre con cierta concepcin romntica de la conciencia y que ha
servido de inspiracin a multitud de obras literarias, ha sido la idea de la existencia en la misma de un
lado oscuro, que en gran parte fue recogida por el desarrollo de la Psicologa Profunda, a partir del
concepto de inconsciente. En etapas ms recientes la conciencia tiende a ser considerada como un
complejo de unidades de informacin que tiene su base material en el cerebro.

Intentando hacer una sntesis y tras nombrar aquellas aportaciones histricas que creemos ms
sealadas, diremos que la conciencia es una propiedad del organismo, consistente en la capacidad para
conocer nuestras experiencias y las del mundo que nos rodea, junto a la posibilidad de darse cuenta de
la realidad interior y exterior. El trmino es usado por los clnicos referido a tres circunstancias: la
internalizacin de la experiencia, la reaccin intencionada hacia los objetos y el conocimiento del propio
yo.

DIMENSIONES DE LA CONCIENCIA

Muchas han sido tambin las clasificaciones de las partes en que podemos dividir a la conciencia.
Creemos adecuada aquella que distingue tres ejes principales: vigilancia/somnolencia, lucidez o
claridad/obnubilacin y conciencia de uno mismo.

Por vigilancia entendemos la facultad de permanecer deliberadamente alerta en lugar de estar
somnoliento o dormido. Esta facultad es fluctuante, nunca permanece de forma invariable. Los factores
que influyen en ella son el inters, la ansiedad, el miedo o la diversin. Tambin afecta a este eje la
situacin del entorno y la forma en que sta es percibida. Existen diferencias cualitativas para un mismo
nivel de vigilancia, que dependen de las variaciones de la atencin ante diferentes situaciones. La
atencin, de hecho, no es ms que la concentracin de la luz de la conciencia sobre un contenido
determinado.

Ha habido muchas clasificaciones de los grados o niveles de conciencia en los ltimos aos. Citaremos
slo la enunciada por Lindsay (5) ya que la consideramos la ms representativa. Habla de siete niveles
de conciencia diferentes, intentando clasificar en categoras lo que en realidad es un continuum y
correlaciona cada uno de ellos con sus hallazgos electroencefalogrficos:

Nivel I Hipervigilancia. Ritmo alfa desincronizado en el EEG.

Nivel II Vigilancia normal. Ritmo alfa menos desincronizado.

Nivel III Atencin flotante. Ritmo alfa algo desincronizado.

Nivel IV Somnolencia. Disminucin de ondas alfa y algunas ondas lentas.

Nivel V Sueo ligero. Desaparicin de ondas alfa y aparicin de ondas beta peridicas en forma
de husos.

Nivel VI Sueo profundo. Ondas delta de gran amplitud.

Nivel VII Coma. Grandes ondas lentas.


La lucidez, claridad o brillo de la conciencia es la capacidad para darse cuenta de todas las
sensaciones, tanto internas como externas, presentes en el organismo en un momento determinado. Se
puede, a efectos prcticos, identificar con el sensorio y puede variar desde la completa claridad hasta la
obnubilacin. En este ltimo estado, como veremos posteriormente, una persona puede estar
completamente vigilante a pesar de poseer poca claridad en la conciencia.
La conciencia del propio yo hace referencia al conocimiento del propio ser en cuanto a su parte corporal,
su parte psquica y sus relaciones con el mundo circundante. Consiste en darse cuenta de la propia
actividad, unidad e identidad, junto a los lmites del propio yo.


EXPLORACION DE LA CONCIENCIA

La forma bsica de explorar la conciencia es mediante la observacin del comportamiento,
especialmente referido a los siguientes aspectos: evaluacin de la capacidad de atencin y de su grado
de mantenimiento, conducta motora, existencia de alteraciones patolgicas de la percepcin, del
pensamiento o del estado afectivo (es importante valorar la adecuada reactividad del mismo). La correcta
evaluacin de todos estos datos debe proporcionarnos un acercamiento de naturaleza sindrmica a la
alteracin de conciencia que es, en s misma, fcilmente identificable. Por ejemplo, sern muy
significativos de alteracin orgnica de conciencia: fluctuacin de la reactividad sensorial, agitacin
psicomotriz con ausencia total de cooperacin y labilidad afectiva. Posteriormente habremos de
continuar recabando informacin, ser fundamental averiguar la existencia de enfermedades previas,
tanto somticas como psquicas, el consumo de frmacos o txicos y la forma de inicio del trastorno:

Antecedentes mdicos o psiquitricos
Es necesario descartar la existencia de traumatismos craneoenceflicos, especialmente en las horas
previas al inicio del cuadro. Debe averiguarse tambin la presencia de otras alteraciones conocidas con
anterioridad, especialmente cardiovasculares, pulmonares, metablicas y endocrinas. Tambin es
importante conocer si existe algn trastorno conductual o algn diagnstico psiquitrico, as como la
existencia de antecedentes similares y la informacin disponible sobre los mismos.

Consumo de frmacos o txicos
Los frmacos ms frecuentemente relacionados con la patologa de la conciencia son los psicofrmacos,
aunque deben tenerse en cuenta muchos otros. En cuanto a los txicos, los ms frecuentemente
implicados son el alcohol y la herona.

Forma de inicio
Es un aspecto decisivo para orientar el trastorno de conciencia. Plum y Posner (6) en 1982 dividieron en
agudas y crnicas las alteraciones de conciencia:
Alteraciones agudas:
Obnubilacin y confusin mental Estupor
Delirio
Coma
Alteraciones subagudas o crnicas:
Demencia
Hipersomnia
Estado vegetativo
Mutismo acintico
Sndrome aptico
Sndrome de encerramiento
Muerte cerebral

La observacin y la realizacin de la historia clnica deben proporcionarnos un diagnstico de presuncin
acerca de la etiologa de la alteracin de la conciencia o, como mnimo, habernos clarificado si el origen
de la misma es orgnico o funcional, pero todos estos datos deben completarse con los procedentes del
examen fsico y de las pruebas de laboratorio. El primero consistir en una exploracin general,
fundamentalmente centrada en la esfera neurolgica (es necesario realizar una valoracin del grado de
reactividad ante estmulos sensoriales, que nos dar una idea de la profundidad de la alteracin). Las
pruebas de laboratorio rutinarias deben ampliarse, dentro de las limitaciones materiales, hacia aquello
que se sospeche (por ejemplo, determinar niveles de txicos o frmacos en sangre).


PATOLOGIA DE LA CONCIENCIA

TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA

Obnubilacin
A pesar de que es un trastorno de la claridad, hemos decidido clasificarla en los trastornos cuantitativos
de la conciencia, siguiendo a Lishman, para el que la obnubilacin representa el estado menos severo
de deterioro de la conciencia en un continuum que ira desde el mximo grado de alerta al coma. Se
considera el ms leve estado de alteracin en el pensamiento, atencin, percepcin y memoria. El sujeto
presenta una reducida capacidad de captacin del entorno. Encajan en este estado tanto el inicio del
sueo normal como la alteracin leve de la conciencia, producto de una causa orgnica, aunque entre
ambas situaciones hay diferencias notables: por ejemplo, en la segunda de ellas, el sujeto puede estar
agitado o excitable, en lugar de la tranquilidad del sueo fisiolgico. El trmino obnubilacin es usado
pues, para un estado de alteracin de la conciencia (no de la vigilancia pero si de la claridad), con o sin
agitacin y con dificultad en la atencin y la concentracin. Puede encontrarse formando parte del dficit
cognitivo que puede observarse en la esquizofrenia y en general en aquellas situaciones que cursen con
deterioro cognitivo.

Somnolencia
Es el siguiente nivel en la prdida cuantitativa de la conciencia. El sujeto est todava despierto pero
puede quedarse dormido enseguida si se libra de estimulacin sensorial. Las acciones que puede
realizar son muy lentas, el habla es en mayor o menor grado disrtrica y subjetivamente est dormido.
Cuando este cuadro es debido a una causa patolgica no se le puede sacar de su estado tras
estimulacin y la entrevista con el paciente es imposible. Es frecuente tras sobredosificacin de
sustancias depresoras del SNC, aunque no es especfica de ninguna causa.

Sopor
Aqu el sujeto ya est inconsciente, aunque puede parecer mnimamente consciente, de forma
momentnea, ante estmulos de gran intensidad. Los reflejos y el tono muscular estn muy disminuidos y
la respiracin es lenta y profunda.

Coma
En este estado el sujeto no responde en absoluto a ningn estmulo, est profundamente inconsciente.
Si progresa, evoluciona a la muerte cerebral.


TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA CONCIENCIA

Suelen estar siempre asociados a cierto grado de alteracin de tipo cuantitativo que, a su vez, puede
variar a lo largo del tiempo. Es lo que se llama fluctuacin del nivel de conciencia, que es una propiedad
asociada a determinadas alteraciones de la misma. Es caracterstico en el delirium que el sujeto muestre
mayor desorientacin, alteracin del humor y de la percepcin, con ilusiones y alucinaciones durante la
noche, encontrndose con mayor lucidez durante la maana; tambin es frecuente observar momentos
de gran agitacin, con actividad alucinatoria y delirante seguidos de otros de relativa calma en los que
puede llegar a recuperarse en parte la orientacin y la capacidad atencional. Adems del delirium, la
fluctuacin est presente en otros cuadros, como la intoxicacin con determinadas drogas y algunos
tumores cerebrales.

Confusin-delirium
Confusin es un trmino imprecisamente definido y ampliamente manejado que hace referencia a la
incapacidad para distinguir lo real de lo imaginario, por lo que a menudo es identificado con el onirismo y
de hecho el sujeto confuso verbaliza con frecuencia contenidos imaginarios. Pero, parece ms adecuado
definir la confusin como la prdida de la capacidad para tener un pensamiento claro y coherente, ya que
es as como la entienden la mayor parte de los autores en la actualidad. Aparece normalmente en los
trastornos orgnicos, tanto agudos como crnicos, aunque tambin puede ocurrir en las psicosis
funcionales e incluso en los trastornos neurticos, acompaando a emociones intensas. El trmino
"estado confusional agudo" es usado normalmente como sinnimo de "psicosndrome orgnico agudo",
que la American Psychiatric Association en su Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales denomina "delirium" y que consiste en una reduccin en la claridad con que se percibe el
entorno. Lishman (7), en cambio, restringe el significado del trmino delirium a la alteracin de la
conciencia que cursa con anormalidades de la percepcin y el afecto. Berrios (4) resalta que el trmino
confusin fue introducido en las ltimas dcadas del siglo XIX y que haca referencia a un sndrome
general que se caracterizaba por pensamiento catico y alteracin cognitiva, del que el delirium era slo
una subcategora. As pues, hechas estas consideraciones adoptaremos la ausencia de distincin que
existe en las nuevas nomenclaturas entre estados confusionales y delirium.

El cuadro clnico del delirium se repite de forma similar en todos los sujetos y es, hasta cierto punto,
independiente de la causa; por ello se consider una respuesta preformada del cerebro humano
prcticamente desde el inicio de su descripcin clnica, que podemos documentar en los comienzos del
siglo XIX, cuando Georget llam a este cuadro delirio agudo, aunque durante un tiempo se crey que
siempre se asociaba a cuadros febriles. Posteriormente, se denomin, entre otras: confusin alucinatoria
aguda, delirio confuso-onrico, reaccin exgena aguda y delirium. El trmino "reaccin exgena",
acuado a principios de siglo por Bonhoeffer (8), ha llegado hasta nuestros das, aunque se presta a
ciertos equvocos, ya que lo exgeno para l era lo externo al psiquismo, tanto el entorno como el propio
cuerpo, al que identificaba como causante de dichas reacciones psquicas. Tambin se les ha llamado
psicosis sintomticas, orgnicas, txicas, etc.

Las caractersticas comunes del cuadro clnico seran las siguientes: inicio rpido (en horas o dias), falta
de sistematizacin delirante, duracin relativamente corta y posibilidad de restitutio ad integrum. La
DSM-IV distingue cinco apartados para clasificar el delirium, segn sea debido a una causa general
mdica, a una intoxicacin, a una abstinencia, a mltiples etiologas o a causa no especificada. Viene
definido por cuatro criterios, los tres primeros son comunes, independientemente de la causa (que se
recoge en el cuarto criterio):

Alteracin de conciencia (claridad o percepcin del entorno reducida) con capacidad reducida para
centrar, sostener o cambiar la atencin.

Cambio de cognicin (como dficit mnsico, desorientacin, trastornos del lenguaje) o desarrollo de
alteraciones perceptivas que no guardan relacin con una demencia.

El trastorno se desarrolla en un corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar durante el curso del dia.

Estado crepuscular
Solemos referirnos con este trmino a una situacin de causa orgnica (normalmente de origen
epilptico), aunque tambin puede tener una etiologa psquica. Se caracteriza por un inicio y un final
bruscos, una duracin muy variable que puede ir desde pocas horas hasta varias semanas y la
posibilidad de que aparezcan actos violentos o explosivos recortados en el contexto de una conducta
tranquila.
El individuo suele presentar incoherencia, dificultades de comprensin y entorpecimiento perceptivo. En
ocasiones se pueden llegar a realizar actos complejos, incluso viajes, todo ello de modo semi-
automtico, acompaado siempre de amnesia prcticamente total de lo sucedido.
El estado crepuscular constituye una forma especial de alteracin de la conciencia que se ha intentado
definir con los trminos de estrechamiento, restriccin o disociacin. Con ste ltimo se pretende
describir la separacin existente entre los elementos cognitivos y los comportamentales, ya que mientras
los primeros han sido interrumpidos, los segundos aparentan normalidad, aunque en realidad se han
hecho automticos. Fish prefiere no emplear el trmino disociacin, ya que est provisto de gran carga
psicodinmica y sugiere la participacin de mecanismos inconscientes. Probablemente por esta razn no
es empleado de forma general para referirse a los estados crepusculares, aunque s que es
habitualmente aceptado para los de causa psicgena que, siguiendo las nomenclaturas actuales, se
clasifican como trastornos disociativos y que ocurren principalmente en el contexto de la histeria, aunque
pueden producirse en otras situaciones como, por ejemplo, tras una catstrofe.

Con los trminos de reduccin, restriccin o estrechamiento del campo de conciencia, se pretende
caracterizar el estado crepuscular como la concentracin de la actividad consciente sobre un solo objeto
o grupo de objetos, estando desenfocado y sin relieve todo lo que queda fuera. Rojo Sierra (9) opina, en
cambio, que el estrechamiento en la amplitud de la luz de la conciencia slo sera aplicable a la
patodinamia de los estados crepusculares psicgenos, mientras que en los orgnicos lo que ocurrira
sera un oscurecimiento heterogneo, en el que no habra ninguna vivencia que se impusiera de forma
deslumbrante.

Estupor
Es un estadio complejo cuyo principal signo es la reduccin o ausencia de funciones de relacin con el
entorno: movimiento y habla. El trmino debera ser reservado para el sndrome que cuenta con mutismo
y acinesia, en el que el sujeto no puede iniciar el habla o la accin a pesar de que parece estar despierto
e incluso alerta en ocasiones, aunque lo normal es que ocurra asociado a algn grado de obnubilacin
de conciencia. Diferenciamos el estupor orgnico y el psiquitrico. Este ltimo fue definido por Wing
como "la completa ausencia de cualquier movimiento voluntario en un estado de conciencia clara". Sin
embargo, una descripcin fenomenolgica del paciente estuporoso excluye la claridad de su conciencia,
ya que sta es imposible de inferirse mediante la observacin. El estupor psiquitrico puede aparecer en
la esquizofrenia, psicosis afectivas y en la histeria. La mejor forma de realizar el diagnstico diferencial
es mediante la realizacin de la historia clnica con una adecuada valoracin de los antecedentes y en
segundo lugar la exploracin fsica y las pruebas complementarias (en el estupor psiquitrico el sensorio,
la reactividad del mismo y los reflejos estn conservados y el EEG es normal). Las causas orgnicas de
estupor son lesiones dienceflicas, frontales y de los ganglios basales, entre otras. El mutismo
acintico es un trmino reservado por los neurlogos para describir un sndrome orgnico ms
estrechamente definido.


TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA DEL "YO"

Siguiendo a Serrallonga (10), pueden subdividirse en: trastornos de la conciencia del "yo" corporal,
trastornos de la conciencia del "yo" psquico y trastornos de la conciencia del "yo" circundante.

Trastornos de la conciencia del "yo" corporal

Anosognosia
Es la falta de conciencia sobre una parte del cuerpo, que generalmente se encuentra disminuida
o anulada funcionalmente. En realidad el trmino hace referencia a la ausencia de conciencia de
que existe una alteracin en dicha zona.

Miembro fantasma
Suele ocurrir en pacientes a los que se les ha amputado un miembro. Consiste en la falsa
percepcin del miembro amputado, sintiendo normalmente un intenso dolor en l.

Asomatognosia
Es la vivencia de desaparicin del propio cuerpo,la ausencia de reconocimiento del mismo.
Aparece en lesiones cerebrales, normalmente parietales (al igual que la anosognosia) o como
integrante de algn delirio en enfermos psicticos o depresivos.


Trastornos de la conciencia del "yo" psquico

Trastorno de la identificacin o de la identidad del "yo"
Se pueden definir como aquellas alteraciones que producen en el sujeto un concepto errneo acerca de
quin es y de cul es su historia. Es tpico de la esquizofrenia y de la demencia.


Trastorno del gobierno del "yo"
Se trata de una dificultad para percibir la sensacin de que se es capaz de dirigir los propios actos,
pensamientos y deseos. Ocurre en algunos pacientes esquizofrnicos.

Despersonalizacin
En este trastorno el sujeto siente una cierta extraeza hacia s mismo, notndose cambiado o distinto,
hasta el punto de que puede intentar comprobar su propia identidad. Roth (11) defini el sndrome de
despersonalizacin fbico-ansioso en 1959 en los siguientes trminos: prdida de la espontaneidad del
movimiento, del pensamiento y de los sentimientos junto a experiencia de conducta automtica. Fish
sugiri la existencia de tres tipos de despersonalizacin, cualitativamente diferentes, en los enfermos
orgnicos, psicticos y neurticos, siendo en estos ltimos ms destacable la vivencia de extraeza
frente a la de perplejidad o confusin que caracterizara a los dos primeros.

Trastornos de la conciencia del mundo circundante
Desrealizacin
Suele acompaar a la despersonalizacin y se refiere a la sensacin de extraeza
experimentada frente al mundo externo, que es percibido como distinto, no pudindolo
reconocer.

Asterognosia
Es el fracaso para reconocer objetos por el tacto. Sobreviene en las lesiones del cuerpo calloso.

Prosopagnosia
Es una rara forma de agnosia en la que existe una incapacidad para reconocer caras familiares
o, en general, aquellos estmulos que deberan evocar asociaciones en un determinado contexto.
Parece asociada a lesiones bilaterales del sistema visual central.