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TRATAMENTO DE AVC POR ELETROACUPUNTURA

DISCUSSO
O acidente vascular cerebral (AVC) uma ocorrncia clnica de impacto sobre as
unidades e os servios de sade, quer seja pelo rande nmero de doentes quer pelos
astos relacionados com as tentativas de recupera!o "uncional neurol#ica que, via de
rera, vari$vel e de pequena monta%
A avalia!o do d"icit neurol#ico, reali&ado nas "ases iniciais e tardias do AVC, permite
certa previs!o sobre o rau de recupera!o esperado na evolu!o% Apesar da
necessidade de se de"inir o pron#stico "uncional em pacientes com acidente vascular
cerebral, com um d"icit motor inicial espec"ico, importante recon'ecer a nature&a
mltipla das vari$veis que podem determinar o nvel "uncional "inal%
A mel'ora "sica "uncional ocorre nos primeiros trs a seis meses, porm a recupera!o
tardia tambm pode ser observada de modo "req(ente (A)*+,-. et al%, /01/,
.A+)O2 3,V45A, /01/, .6437,C6 et al%, /018, 79O+),7:2 +,4)VA);, /01<)% Outros
autores a"irmam que seis meses ap#s o ictus, nen'uma recupera!o espont=nea ser$
obtida (;O>,. et al%, ?@@/)% )o entanto, na popula!o eral, n!o selecionada,
aproAimadamente ?@ a 8@B de pacientes com AVC tm recupera!o neurol#ica
completa (;+,.CA> et al%, /0D<, ;O>,. et al%, ?@@/)% Os pacientes com o mesmo
rau de envolvimento neurol#ico, que se submetem a um prorama de reabilita!o
completo, obtm recupera!o mel'or do que aqueles que n!o o "a&em (;O>,. et al%,
?@@/)% 5ambm verdade que os pacientes com mais de seis meses de evolu!o a
partir do ictus, quando j$ nen'uma recupera!o espont=nea adicional esperada,
podem apresentar mel'oras sini"icante depois de um prorama de reabilita!o
(73OCC2 7A:,+, /0D1)% 5ais an'os "uncionais s!o mais observados no desempen'o
de atividades de vida di$ria e na mobilidade% Eorm, at o presente, n!o '$ nen'uma
evidncia de que a reabilita!o mel'ore a recupera!o neurol#ica%
5odavia, como o objetivo "inal da reabilita!o alcanar uma recupera!o "uncional
seura, independente, satis"at#ria e de altos nveis "uncionais, mesmo nos
seuimentos a lono pra&o, acreditamos que sua aplica!o e a an$lise crtica dos dados
disponveis permitir!o um mel'or con'ecimento que certamente contribuir$ para a
redu!o dos custos totais da abordaem reabilitacional%
A eAperincia di$ria evidencia a possibilidade da mel'ora clnica e "uncional em aluns
casos crFnicos de lona evolu!o% *ependendo do estmulo aplicado, resultados como
os observados em nossa eAperincia clnica, podem ser alcanados%
A descri!o eletro"isiol#ica "oi usada para eAplicar o uso da acupuntura no couro
cabeludo% ,m /0D@, CC4AO descreveuGa para o tratamento das seq(elas do AVC
(CC4AO, /01?)%
A acupuntura escalpeana apareceu como um mtodo teraputico inovador capa& de
tratar doenas cerebrais ou viscerais relacionadas ao c#rteA cerebral% ,ste mtodo
consiste na introdu!o de aul'as no tecido subcut=neo do couro cabeludo em $reas
"uncionais correspondentes ao c#rteA cerebral (CC4AO, /01?, CC4AO, /01H)%
*e /0D@ at /0D<, alumas doenas como o AVC isqumico e suas seq(elas, a
'emorraia cerebral, a 'ipertens!o, a coria, a doena de EarIinson e a enurese
noturna em crianas "oram tratadas com esta tcnica (CC4AO, /01?, CC4AO, /01H)%
*esde /0D0, a Orani&a!o >undial de .ade (O>.) considera a paresia p#s AVC
como uma condi!o clnica possvel de tratamento pela acupuntura%
Os trabal'os da literatura demonstramJ /) a e"ic$cia tanto da estimula!o sensorial
atravs de aul'as como da estimula!o eltrica em determinadas $reas do corpo e do
couro cabeludo na recupera!o "uncional de doentes com AVC audo ()A,.,+ et al%,
/00?, CK et al%, /008) no que di& respeito L mel'ora em diversos par=metros clnicos e
"uncionais2 ?) a redu!o dos custos operacionais dos doentes2 8) a avalia!o criteriosa
e cient"ica atravs de estudo duploGceo e H) a mensura!o clnica atravs de escalas
"uncionais e de imaem%
Apesar disso, s!o poucos os estudos controlados randomi&ados encontrados na
literatura, principalmente na $rea da acupuntura, na qual se observa predomnio de
relatos de casos considerados aned#ticos% Concordamos, portanto, com )A,.,+ et al%
(/00?) sobre a necessidade de estudos controlados, uma ve& que a mel'ora
espont=nea tambm pode ocorrer%
*este modo, no presente trabal'o tentamos veri"icar o e"eito da estimula!o eltrica
subGcut=nea no couro cabeludo, na recupera!o "uncional de doentes com AVC
isqumico, na sua "ase crFnica de evolu!o, quando a recupera!o espont=nea j$ n!o
esperada% Correlacionamos os ac'ados clnicos neurol#icos e "uncionais com as
alteraMes da N$rea "riaN, medida atravs da cintilora"ia de per"us!o cerebral (.E,C5)%
Assim como .O33.5+P> et al% (/00Q) estudamos pacientes adultos com AVC% A
escol'a do rupo et$rio (?@ a Q< anos) "oi baseada nos estudos de EOC9A.VAA+A et
al% (/00D), que demonstram que acima de D@ anos a maioria dessa popula!o tem
certo rau de incapacidade e dependncia, os pacientes com AVC tornamGse ent!o
mais dependentes e incapacitados ap#s o ictus%
*i"erentemente de .O33.5+P> et al% (/00Q), eAclumos os pacientes com AVC
'emorr$ico% Optamos por restrinir a nossa amostra apenas a pacientes com AVC
isqumico, para estudar uma popula!o mais 'omonea% Alm do que levamos em
conta a opini!o de v$rios mestres c'ineses que contraGindicam a reali&a!o de
acupuntura nos casos de AVC 'emorr$ico, devido ao risco potencial de aumento do
sanramento, mesmo considerando que este "enFmeno poderia ser minimi&ado%
5ambm eAclumos pacientes com 'emorraia subGaracnodea e com outras doenas e
"atores aravantes que poderiam tornar a nossa amostra ainda mais 'eteronea%
,Aclumos pacientes em uso de marcaGpasso cardaco de demanda, devido L sua
contra indica!o quando do uso de estimula!o eltrica%
Apesar da discord=ncia de opiniMes, consideramos importante a padroni&a!o dos
pontos de acupuntura, visando "acilitar a possibilidade de reprodu!o do estudo por
outros pesquisadores%
Ruanto ao tempo de aplica!o, seuimos .O33.5+P> et al% (/00Q) que recomendam a
dura!o de 8@ minutos para cada aplica!o% Optamos por reali&ar as sessMes duas
ve&es por semana, durante de& semanas%
Apesar do conceito de .O33.5+P> et al% (/00Q) de que a Nacupuntura placeboN
tambm pode representar um tipo de acupuntura, que quando aplicada poderia "alsear
os resultados, apesar disso, optamos por constituir um rupo controle com
Nacupuntura placeboN, da mesma "orma que )A,.,+ et al% (/00?)% .euindo a
metodoloia desses autores, tambm reali&amos o Ntratamento realN ap#s o "inal do
estudo%
Alm dos pontos da acupuntura cl$ssica, )A,.,+ et al% (/00?) tambm utili&aram a
estimula!o eltrica de baiAa "req(ncia de / a ?C& no couro cabeludo atravs de
quatro a cinco aul'as inseridas ao lono da lin'a do c#rteA motor, no lado do
'emis"rio isqumico% )o nosso estudo, optamos por abraner as $reas do c#rteA
sensitivo, assim como as diversas $reas de associa!o, baseados na eAperincia
clnicas de autores c'ineses, por acreditarmos que tais estmulos s!o capa&es de
promover um e"eito teraputico adicional% *i"erindo de outros autores, nosso objetivo
teraputico "oi o de promover o maior rau de mel'ora "uncional e neurol#ica
possveis, n!o nos restrinindo apenas ao "enFmeno motor da 'emiparesia% 9ulamos
que a associa!o de $reas importante e est$ "undamentada nos trabal'os j$
propostos pela neuroloia, nos quais "ica clara a participa!o de mais de uma $rea
ence"$lica na eAecu!o "inal da voli!o% ,stas projeMes s!o assim de"inidas con"orme
as mani"estaMes clnicas de cada doente%
*a mesma "orma que )A,.,+ et al% (/00?), tambm "i&emos quest!o da avalia!o dos
resultados ser eAecutada por NeAaminadores ceosN, isto que descon'eciam a
randomi&a!o e o tratamento recebido% As avaliaMes ceas "oram reali&adas antes do
incio do tratamento e ao "inal do mesmo, como preconi&ado por )A,.,+ et al% (/00?)
e .O33.5+P> et al% (/00Q)%
,scol'emos as escalas "uncionais j$ utili&adas na Clnica )eurol#ica do Cospital das
Clnicas da Saculdade de >edicina da Kniversidade de .!o Eaulo, porque os
Navaliadores ceosN j$ estavam "amiliari&ados com as escalas e elas j$ se encontram
validadas em nosso meio% C$ outras escalas "uncionais de qualidade de vida e de
atividades de vida di$ria utili&adas por outros autores%
A avalia!o da acupuntura no tratamento de seq(elas do AVC "oi relatada por )A,.,+
et al% (/00?) que comparam o e"eito da acupuntura manual associada com a
eletroacupuntura com um rupo controle para o tratamento da paralisia em pacientes
com AVC audo com um rupo controle submetido L "isioterapia )esse estudo
controlado randomi&ado, como o nosso, eles demonstram que a acupuntura e"ica&%
)A,.,+ et al% (/00?), tambm demostram que a tomora"ia computadori&ada pode
predi&er quais pacientes podem ter mais bene"cios do tratamento%
9$ 9OCA)..O) et al% (/008) demonstram que a eAcita!o sensorial por acupuntura
promove resultados "uncionais superiores L "isioterapia e L terapia ocupacional
convencionais em pacientes com AVC isqumico rave% Os pacientes tratados pela
acupuntura recuperam mais rapidamente e com um resultado "uncional mel'or que o
do rupo controle, com di"erenas estatisticamente sini"icantes no que di& respeito L
mobilidade, deambula!o e equilbrio% Conseq(entemente, '$ uma redu!o do
acompan'amento domiciliar de en"ermaem e de unidades de reabilita!o para o
cuidado destes pacientes, o que implica na redu!o direta dos custos calculada em
K.T?Q%@@@ por paciente%
CK et al% (/008) reali&am um estudo controlado randomi&ado para avaliar a e"ic$cia do
tratamento do AVC audo com acupuntura% Os ac'ados destes autores con"irmam os
nossos resultados e os de )A,.,+ et al% (/00?) e 9OCA)..O) et al% (/008) de que a
acupuntura e"ica& para a recupera!o de pacientes com AVC%
.O33.5+P> et al% (/00Q) comparam os e"eitos da acupuntura com um prorama de
reabilita!o para a recupera!o de pacientes com AVC na "ase subauda% ,les
demonstram os bene"cios do tratamento adicional com acupuntura para a recupera!o
da "un!o motora e das atividades de vida di$ria (AV*), evidenciando que s!o
estatisticamente sini"icantes quando comparados ao rupo controle% Os autores
tambm mostram que a acupuntura aumenta a recupera!o at mesmo quando o
tratamento iniciado trs meses depois do ictus%
)osso estudo "oi o primeiro a comparar a e"ic$cia da estimula!o eltrica no couro
cabeludo em "ases crFnicas de AVC isqumico% )ossos resultados "oram semel'antes
aos observados por outros investiadores (CK et al%, /008, )A,.,+ et al%, /00?,
9OCA)..O) et al%, /008) que avaliam a mel'ora clnica de capacidades "uncionais
ap#s o tratamento de eletroacupuntura nas "ases auda e subauda% )#s observamos
uma mel'ora nas medidas de avalia!o neurol#ica da )4C..% As escalas de avalia!o
"uncionais empreadas em nosso estudo n!o mostraram sensibilidade o bastante para
detectar pequenas modi"icaMes na "un!o% 5anto os pacientes assintom$ticos como
tambm os ravemente incapacitados "oram eAcludos do estudo% *este modo
mudanas dr$sticas n!o poderiam ocorrer%
Cabe ressaltar os coment$rios de 7O7A5C (/0D1), com os quais concordamos
plenamente, de que a avalia!o das capacidades "uncionais do paciente limitada no
sentido de "ornecer in"ormaMes quantitativas e n!o qualitativas% 5ais escalas de
avalia!o, in"eli&mente, n!o "ornecem in"ormaMes sobre a qualidade ou a mel'ora da
"un!o do lado a"etado, mas somente uma indica!o eral de que atividade o paciente
pode reali&ar como um todo, com ou sem a utili&a!o de seus membros a"etados% Alm
do mais, a avalia!o das atividades "uncionais n!o d$, por si s#, qualquer indica!o de
como as tare"as s!o e"etuadas, do quanto de cada atividade reali&ada com o lado
a"etado% ,stes tipos de escalas s!o projetados para avaliar a capacidade, por mais
anormal que esta possa ser, ao invs de avaliar a qualidade da "un!o, da a
di"iculdade na avalia!o da qualidade de mel'ora obtida%
:OK); et al% (/000) usam outras escalas "uncionais, a de Su'lG>eUer e a S4>
(Sunctional 4ndependence >easure), para a avalia!o da e"etividade da acupuntura
cl$ssica na mel'ora do padr!o motor em pacientes 'emiplicos p#s AVC cortical
isqumico% ,ncontram mel'ora estatisticamente sini"icante, mas, in"eli&mente, estas
escalas ainda n!o "oram validadas em nosso meio%
Acreditamos ser "undamental a avalia!o isolada de pequenos an'os "uncionais% )o
estudo de )A,.,+ et al% (/00?), mel'oras de pelo menos /@B podem ser observadas
em pelo menos duas de sete tare"as motoras nos pacientes que recebem acupuntura
real% Acreditamos que este tipo de mel'ora n!o poderia ter sido identi"icada, se
somente escalas rosseiras da avalia!o lobal dos pacientes "ossem reali&adas%
Outro aspecto a ser considerado na interpreta!o de nossos ac'ados "oi que uma
porcentaem de nossos pacientes j$ apresentava uma contaem m$Aima nas escalas
"uncionais, em todas as avaliaMes reali&adas% *este modo, an'os adicionais n!o
puderam ser evidenciados nesses pacientes%
)ovas investiaMes devem ser reali&adas empreando outras escalas capa&es de
discriminar pequenas variaMes da "un!o, inclusive a da qualidade de vida e a do nvel
de satis"a!o de paciente% )ossa observa!o clnica demonstrou que os pacientes do
rupo de controle in"ormaram mel'ora em sintomas subjetivos como a vertiem% 9$ o
rupo teraputico in"orma sobre mel'ora durante atividades objetivas como na
amplitude de movimento, na "ora muscular, e principalmente que os movimentos
tornaramGse mais "$ceis para serem eAecutados%
Acreditamos que estes "enFmenos podem suerir uma redu!o na espasticidade que
n!o "oi avaliada diretamente atravs dessas escalas% Concordamos com 7O7A5C
(/0D1) que a espasticidade inter"ere no "uncionamento motor normal da 'emipleia do
adulto% )ovos estudos deveriam avaliar especi"icamente a espasticidade, incluindo a
an$lise de marc'a e os estudos eletroneuromior$"icos de super"cie%
)osso estudo demonstrou ainda que quanto mais precoce o tratamento com a
estimula!o eltrica no couro cabeludo, mel'ores os resultados obtidos% )os pacientes
crFnicos do AVC concordamos com os coment$rios de 34) et al% (/000) que a
acupuntura capa& de promover a recupera!o "uncional de pacientes com AVC%
)ossos ac'ados tambm evidenciaram mel'ores resultados nas "ases mais precoces do
AVC crFnico%
Concordamos com os coment$rios de )A,.,+ et al% (/00?) que a estimula!o eltrica
reali&ada nos pontos do couro cabeludo aumenta o "luAo san(neo cerebral em aluns
pacientes com AVC, mas n!o em controles normais% As alteraMes no "luAo san(neo
cerebral s!o produ&idas por mudanas na atividade neuronal metab#lica basal% *este
modo, acreditam assim como n#s, que as alteraMes do "luAo san(neo cerebral
possam servir como marcadores dos processos "isiol#icos que promovem as
alteraMes "uncionais nas estruturas parcialmente lesionadas% 7em lembrado por
)A,.,+ et al% (/00?), com os quais concordamos totalmente, nos 'ospitais c'ineses
que praticam a acupuntura de rotina em pacientes com AVC, esperamGse pelo menos
de duas a trs semanas ap#s o ictus de casos 'emorr$icos, para iniciar o tratamento
com acupuntura, a "im de proteer o paciente de possvel aumento no sanramento
cerebral%
Os padrMes de recupera!o espont=neos naturais seuem uma sucess!o estereotipada
de eventos, nos quais a recupera!o "uncional dos membros in"eriores ocorre de modo
mais completo e em "ases mais precoces, seuidos pelos membros superiores e m!os%
O retorno do tFnus muscular normalmente precede a recupera!o dos movimentos
volunt$rios% 9$ o controle proAimal precede o distal e os padrMes de movimento em
bloco, denominados sinersticos, precedem a "un!o motora isolada volicional
coordenada (5-45CC,33, /0</, ;O-3A)* et al%, /008)% ,m nosso estudo,
observamos o mesmo ac'ado% Eor outro lado, no nosso estudo 'ouve uma mel'ora
estatisticamente sini"icativa, especialmente do membro in"erior direito, ap#s o
tratamento proposto, mesmo na "ase crFnica%
)en'um paciente estudado em nossa casustica desistiu do tratamento% Sato que
suere que a aderncia ao tratamento "oi eAcelente (/@@B), assim como a aceita!o
do mtodo por parte dos pacientes%
)o desenvolvimento tecnol#ico da >edicina )uclear, o .E,C5 cerebral C>EAO,
marcado com 00m5c, um mtodo importante estabelecido em )euroloia,
Esiquiatria, >edicina 4nterna com o objetivo de dianosticar e acompan'ar distrbios
deenerativos do .istema )ervoso Central, particularmente se alum dano celular
"uncional estiver envolvido% *urante epis#dios isqumicos do AVC, o .E,C5 permite a
identi"ica!o das $reas a"etadas pelo processo celular deenerativo% Ruando sua
"un!o est$ diminuda ou completamente destruda, o aente radio"armacol#ico
liposolvel espec"ico n!o captado, erando assim uma Nimaem "riaN que
visuali&ada nos cortes tomor$"icos coronal, saital e transversal% O .E,C5 tambm
pode "ornecer in"ormaMes sobre o taman'o da les!o, condiMes de reper"us!o,
mudanas remotas e a capacidade do tecido acometido em manter o aente radioativo
por um perodo curto, que pode representar um indicador de vitalidade de tecido
(7O3-,+, /00Q)% Ainda possvel ter dados representativos de quanti"ica!o relativa
entre as projeMes de volumes di"erentes%
>uitos autores (3,, et al%, /01H, *,S,+ et al%, /01D, 7K.C),33 et al%, /010, CA:>A)
et al%, /010, 3AK),. et al%, /010, >OK)5V, /010, ;4K743,4 et al%, /00@, 34>7K+; et
al%, /00@, 34>7K+; et al%, /00/) mostram o possvel papel do .E,C5 como um
indicador til do pron#stico em pacientes com AVC isqumicos% 7aseados nestes
ac'ados, decidimos, ent!o, usar esta tecnoloia na tentativa de detectar, de modo
objetivo, modi"icaMes na $rea "ria ap#s a estimula!o eltrica do tecido subcut=neo do
couro cabeludo%
)ossos ac'ados, entretanto, n!o demonstraram modi"icaMes sini"icantes comparando
as imaens pr e p#sGtratamento no rupo de controle% .E,C5 n!o "oi o teste ideal
para quanti"icar a les!o cerebral devido aos aspectos subjetivos que est!o envolvidos
na interpreta!o dos dados% Aluns passos da avalia!o do .E,C5 n!o puderam ser
padroni&ados como tambm as in"luncias subjetivas, como a sele!o do corte
tomor$"ico ideal para an$lise, provavelmente devido L subjetividade da escol'a do
corte tomor$"ico a ser analisado% .uerimos para um estudo posterior, a continua!o
da avalia!o da an$lise da imaem erada pelo .E,C5, utili&ando o ,statistical
parametic mappin G mtodo totalmente automati&ado para an$lise piAel a piAel G
entre um rupo ou entre uma pessoa versus volunt$rios normais que j$ vem sendo
reali&ada sob a coordena!o do Ero"% *r% ;eraldo 7usatto, docente do *epartamento de
Esiquiatria da S>K.E% ,ste mtodo de an$lise de imaens tomor$"icas elimina o
subjetivismo e analisa todos os cortes em todos os =nulos%
Outro aspecto a ser investiado a aplicabilidade da acupuntura escalpeana e seus
bene"cios em pacientes audos, avaliando a mudana de pron#stico contra o rupo
controle%
Consideramos que embora a recupera!o "uncional perceptual possa acontecer de um
modo mais eApressivo nos primeiros trs a seis meses depois do incio do AVC (C4,+ et
al% /018, >,,+-A3*5, /018, 6O543A et al%, /01Q, ,;,36O et al%, /010), alum rau
de mel'ora ainda pode ser observado at um ano depois do ictus, ou com tempo de
evolu!o maior, con"orme demonstram os resultados obtidos no presente trabal'o ap#s
tratamento com estimula!o eltrica subcut=nea, por aul'amento% )o nosso estudo,
entretanto, observamos mel'ora na escala de avalia!o neurol#ica e n!o nas
"uncionais%
Concordamos com os coment$rios de .O33.5+P> et al% (/00Q) que a acupuntura
"ornece um bene"cio adicional aos pacientes com AVC% *emonstramos tambm que os
pacientes com AVC apresentam um potencial reabilitacional, mesmo nas "ases mais
avanadas e crFnicas da doena, que deve, sem dvida, ser eAplorado%
Os resultados obtidos at o momento do "ec'amento deste teAto apontam para uma
promissora aplica!o deste mtodo proposto como parte do arsenal teraputico
disponvel para a recupera!o de pacientes com seq(elas de AVC isqumico%